ANAMNESIS ADULTO MAYOR

1. Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________ Fecha: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: _________ Telfono: ___________________
Domicilio particular: _______________________________________________________________
Institucionalizado: No ___

Si ___

Comuna: ___________________

Dnde?: ____________________________________________________________________

Sector:

Rural ___

Urbano ___

Nacionalidad:

Chilena

Idioma/s:

Espaol

Sexo:

Lateralidad:

Diestro

Zurdo

Escolaridad:

Enseanza Bsica

I hasta ______ao

Enseanza Media

I hasta ______ao

Enseanza Tcnica

I hasta ______ao

Extranjera: ___________________________________________
Ingls

Otros: _______________________________________________
Ambidiestro

Zurdera Familiar

Enseanza Superior

I hasta ______ao

Alfabetizado (lee y escribe)

Si ___

No ___ obs.: _________________________________________

Profesin/oficio: ________________________________

Aos de ejercicio laboral: ____

Ocupacin actual: _______________________________

Remunerada:

Dependencia econmica:

Si ___

Estado civil:

Soltero/a

No ___

Si ___

No ___

De: ______________________
Casado/a

Viudo/a

Hijos:

Si N___

Divorciado/a

Convive

2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge: ______________________

No

Nombre(s) Hijo(s):_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Ocupacin Hijo(s): _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nietos:

Si

No

N ___

Edades: _____________________________________________

Vive:

Solo ____

con: _______________________________________________________________

Asiste:

Solo ____

Acompaado de: __________________________ Parentesco: ________________

3. Motivo de Consulta
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
HTA _____ aos de evolucinDiabetes Tipo I

II ______aos evolucin

Epilepsia

TEC

Artritis

Artrosis

Tras. Motor

Forma de desplazamiento:

Tras. Sensorial

Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar)

indep. ___

Obesidad
Tras. Psiquitrico

dep. ___

Cadas

ACV

Enf. Cardaca

Incontinencia urinaria

Otro: _________________________________

Tiempo de evolucin: __________________________________________________________________________________________

b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___

Lentes ___

Placa dentaria ___

Muletas ___

Silla de ruedas ___

Otra: ___________________________

c) Hbitos de Consumo Nocivos:

Tabaco:

Frecuencia:

mensual _____

espordico _____

Aos de consumo: ______

Alcohol:

Frecuencia:

diaria _____
diaria _____

semanal _____
semanal _____

mensual _____

espordico _____

Aos de consumo: ______

Drogas:

Frecuencia:

diaria _____

semanal _____

mensual _____

espordico _____

Aos de consumo: ______

d) Tratamientos (causa / lugar):

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
e) Medicamento(s):
Nombre

Fecha Prescripcin

Indicado por

Horario de adminidtracin

__________________________

_____/_____/_____

_____________________

_____________________

__________________________

_____/_____/_____

_____________________

_____________________

__________________________

_____/_____/_____

_____________________

_____________________

__________________________

_____/_____/_____

_____________________

_____________________

__________________________

_____/_____/_____

_____________________

_____________________

Administracin independiente:

Si

No

Administrado por: ______________________________________________

Conoce sus dosis?

Si

No

Conoce sus horarios?

f) Cirugas:

Si

No

Cul? ______________________________________________________

Cundo? ______________________________

Si

No

Lugar: __________________________________________________________

5. Situacin de Salud
Percepcin de salud:

Muy mala

Mala

Regular

Buena

Muy buena

Frente a qu problemas de salud consulta habitualmente al mdico? ___________________________________________________

Suele utilizar remedios caseros?

Si

No

En qu situaciones? ____________________________________________

Suele comprar remedios sin receta? Si

No

En qu situaciones? ____________________________________________

Confa en las opiniones de los profesionales de la salud? ____________________________________________________________

A quin consulta habitualmente frente a un problema de salud? _______________________________________________________

6. Antecedentes Psicosociales
Personalidad:
Premrbida:

Buen carcter

Mal carcter

Carcter cambiante

Otros antecedentes: ___________________________________________________________________________________________

Cambios de carcter despus de la enfermedad:

Si

Apata ___

Ansiedad ___

Lab.emocional ___

Indiferencia ___

No

Cul? ______________________________________
Depresin ___

Irritabilidad ___

Impulsividad ___

Psicolgicos:
Se ha sentido sin nimo o deprimido ltimamente?

Si

No

Con qu frecuencia? _________________________________

En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se ha sentido angustiado o ansioso ltimamente?

Si

No

Con qu frecuencia? ________________________________

En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se siente apoyado y comprendido por su familia?

Si

No

Porqu? __________________________________________

Familiares:
Cmo es la relacin con su cnyuge? ____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus hijos? ______________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus nietos? _____________________________________________________________________________
Mantiene contacto con otros familiares? Cmo? ___________________________________________________________________
Participa de reuniones familiares? Cmo? ________________________________________________________________________
Participa en la toma de decisiones a nivel familiar? __________________________________________________________________
Se siente valorado por su familia? _______________________________________________________________________________
Sociales:
Tiene amigos?

Si

No

Cmo comparte con ellos? __________________________________________________________

Con qu frecuencia comparte con sus amistades? __________________________________________________________________

Participa en alguna agrupacin social? De qu tipo? ________________________________________________________________
Con qu frecuencia? _________________________________________________________
Qu actividades recreativas desarrolla? ___________________________________________________________________________
Con qu frecuencia?__________________________________________________________
Le gustara desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa?

Si

No

Qu tipo de actividad le gustara desarrollar? ______________________________________________________________________

Por qu no lo ha realizado hasta ahora? __________________________________________________________________________
7. Actividades de la vida diaria (AVD)
Es capaz de comer:

Solo

Con ayuda de: _________________

Con asistencia total de: __________________

Es capaz de baarse o ducharse:

Solo

Con ayuda de: _________________

Con asistencia total de: __________________

Es capaz de vestirse:

Solo

Con ayuda de: _________________

Con asistencia total de: __________________

Puede salir de compras solo?

Si

No

Maneja su propio dinero?

Si

No

Por qu? _______________________________________________________

Realiza algn tipo de actividad fsica? Si

No

De qu tipo? ____________________________________________________

Por qu? _______________________________________________________

Tiempo: ________ minutos

Frecuencia: _________ v/ semana

Suele leer revistas o libros?

Si

No

Frecuencia: ______________________________________________________

Suele leer, escuchar o ver noticias?

Si

No

Frecuencia: ______________________________________________________

8. Trastorno(s) Fonoaudiolgico(s) Previo(s)

Ha consultado antes a un fonoaudilogo?

Si

Cundo?__________________________

Recibi tratamiento:

No

Porqu? __________________________________________________
Si

No

Duracin: __________________________

9. Sugerencias e Indicaciones
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
10. Observaciones
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre Evaluador: ____________________________________________________________________________________________