TCU - Saúde No Brasil

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO TC 032.
624/2013-1
1

GRUPO tagGrupo CLASSE V tagColegiado
TC n 032.624/2013-1 (Apensos: TC n 026.797/2013-5, n
013.625/2013-6, n 020.954/2013-1, n 021.349/2013-4, n
021.144/2013-3, n 013.021/2013-3, n 021.466/2013-0, n
020.750/2013-7, n 020.638/2013-2, n 021.046/2013-1, n
020.948/2013-1, n 021.066/2013-2, n 010.568/2013-1, n
021.200/2013-0, n 021.147/2013-2 e n 021.185/2013-1).
Natureza: Relatrio de Levantamento - FiscSade
rgo: Ministrio da Sade
Advogado constitudo nos autos: no h.

SUMRIO: RELATRIO SISTMICO DE FISCALIZAO
DA SADE FISCSADE. DADOS ORAMENTRIOS E
FINANCEIROS DA SADE. AVALIAO DO SISTEMA DE
SADE POR MEIO DE INDICADORES. AVALIAO DA
ASSISTNCIA HOSPITALAR NO MBITO DO SUS.
REALIZAO DE LEVANTAMENTOS DE AUDITORIA
PELAS SECRETARIAS DO TCU NOS 26 ESTADOS E NO DF.
APRESENTAO DO RESULTADO CONSOLIDADO DESSES
LEVANTAMENTOS. GRANDES TEMAS NA REA DE
SADE ACOMPANHADOS PELO TCU. APRESENTAO DE
TRABALHOS RECENTES REALIZADOS PELO TRIBUNAL
DE CONTAS DA UNIO NA REA DA SADE.
ENCAMINHAMENTO, PARA CINCIA E ADOO DAS
PROVIDNCIAS CABVEIS, DESTE RELATRIO, DO VOTO
E DO ACRDO ORA PROFERIDO AO CONGRESSO
NACIONAL, AO MINISTRIO DA SADE, AO MINISTRIO
PBLICO FEDERAL, CASA CIVIL DA PRESIDNCIA DA
REPBLICA, AOS TRIBUNAIS DE CONTAS ESTADUAIS,
AO CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS), AO
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE
(CONASS), AO CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS
MUNICIPAIS DE SADE (CONASEMS),
CONTROLADORIA-GERAL DA UNIO (CGU) E S
SECRETARIAS DE CONTROLE EXTERNO ESTADUAIS DO
TCU. AUTORIZAO PARA REALIZAO DO FISCSADE
2014. ARQUIVAMENTO DESTE PROCESSO.

RELATRIO

Apresento, a seguir, de forma sinttica, as consideraes efetuadas pela unidade tcnica:
1. INTRODUO
Por determinao da Presidncia do Tribunal de Contas da Unio, acolhendo sugesto do
Ministro Raimundo Carreiro efetuada na Sesso Plenria de 24/04/2013, iniciou-se a elaborao de
relatrios sistmicos e temticos sobre funes de governo especficas, visando aprimorar o controle

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO TC 032.624/2013-1
2

externo exercido pelo TCU e subsidiar os trabalhos das Comisses do Congresso Nacional e de suas
Casas Legislativas.
2. Essa iniciativa refora uma atuao do Tribunal cada vez mais focada em temas
considerados relevantes, a qual decorre de um processo que vem sendo construdo com sucesso pelas
ltimas gestes. Nesse sentido, foram criadas as secretarias especializadas em obras pblicas,
desestatizao e pessoal e, no incio de 2013, foi promovida a reestruturao da Secretaria-Geral de
Controle Externo, tendo sido criadas novas unidades especializadas em reas estratgicas ainda no
contempladas, como sade, educao, meio ambiente etc.
3. Conforme exposto pelo Presidente do TCU, Ministro Augusto Nardes, essa especializao,
alm de fornecer maior identidade s secretarias de controle e fiscalizao, conferir um maior foco de
atuao e favorecer a produo de relatrios setoriais sistmicos. Tais relatrios permitiro identificar
as situaes de risco e relevncia, bem como orientar a adoo de medidas que possibilitem aprimorar
os instrumentos de governana, gesto e desempenho da administrao pblica.
4. O Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade decorre de um levantamento de escopo
amplo, alinhado com o objetivo estratgico do Tribunal de atuar de forma seletiva e sistmica em reas
de maiores risco e relevncia. Alm disso, constitui um instrumento que pretende fornecer ao
Congresso Nacional informaes de modo estruturado sobre a situao da sade no Brasil e os
principais trabalhos do TCU na rea.
5. O Relatrio em tela traz a viso do Tribunal acerca da matria e busca ampliar a
divulgao de suas anlises e concluses sobre os relevantes temas fiscalizados para, alm do
Congresso Nacional, destinatrio principal deste trabalho, os gestores pblicos das trs esferas de
governo, demais rgos de controle, conselhos de sade, acadmicos, organismos nacionais e
internacionais, Poder Judicirio, Ministrio Pblico. Enfim, pretende-se que este trabalho seja
divulgado para todos aqueles que direta ou indiretamente esto afetos rea, a fim de que as
informaes aqui oferecidas sirvam de subsdio para as respectivas atuaes. Em ltima instncia,
busca-se difundir tais informaes para toda a sociedade brasileira, com o intuito de facilitar o
exerccio do controle social.
8. Cabe ressaltar que no se trata de diagnstico completo da situao da sade do Pas, mas
da compilao de trabalhos realizados pelo Tribunal em temas de grande relevncia na rea da sade,
alguns deles executados especialmente para este relatrio.
9. O Relatrio Sistmico est estruturado em sete captulos, dos quais destacamos os
seguintes:
a) Captulo 2 - Dados oramentrios e financeiros da sade:
a.1) contm uma anlise da execuo oramentria e do gasto tributrio da Funo Sade,
dos blocos de financiamento, da aplicao mnima em aes e servios de sade e das despesas
realizadas nas principais subfunes;
b) Captulo 3 - Avaliao do sistema de sade por indicadores:
b.1) apresenta os resultados do relatrio de levantamento que foi objeto do TC n
013.625/2013-6. Esse processo foi autuado com a finalidade de desenvolver modelo de avaliao do
sistema de sade no Brasil para compor o Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade, tendo sido
identificados os aspectos que devem ser avaliados e os indicadores que devem compor tal avaliao;
b.2) com vistas a subsidiar a construo de um modelo de avaliao prprio do TCU,
foram analisados diferentes modelos de avaliao existentes no mundo, os quais so adotados por
instituies como a Organizao Mundial de Sade (OMS), o Banco Mundial, a Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) e o prprio Ministrio da Sade (MS);
c) Captulo 4 - Tema em destaque no ano - Assistncia Hospitalar no SUS:
c.1) em 2013, foi escolhido como tema em destaque para compor o Relatrio Sistmico de
Fiscalizao da Sade a assistncia hospitalar no SUS, devido sua relevncia social e alta
materialidade dos gastos. Para fornecer um diagnstico abrangente dos principais problemas

3

relacionados a esse tema, foram realizados levantamentos de auditoria pelas secretarias do TCU nos 26
estados e no DF, cujo resultado consolidado (TC n 026.797/2013-5) apresentado nesse captulo;
c.2) foram visitados 116 hospitais federais, estaduais e municipais em todo o Brasil. Alm
da anlise documental, foram realizadas entrevistas com gestores das unidades visitadas e de
secretarias municipais e estaduais de sade e com representantes dos Ministrios Pblicos Federal e
estaduais, das Defensorias Pblicas e de conselhos profissionais, entre outros;
c.3) aps breve viso geral sobre a assistncia hospitalar, so apresentados os principais
problemas levantados nas seguintes reas:
- servios hospitalares (emergncia e internao);
- recursos humanos;
- medicamentos e insumos;
- equipamentos;
- estrutura fsica e apoio;
- comisso de controle de infeco hospitalar;
- sistemas informatizados;
d) Captulo 5 - Grandes temas acompanhados pelo TCU:
d.1) nos ltimos anos, o Tribunal de Contas da Unio realizou vrios trabalhos para avaliar
as deficincias e as oportunidades de melhoria da prestao de servios de sade populao. Nesse
captulo, so apresentadas questes para as quais o TCU expediu recomendaes ou determinaes
visando contribuir para o aprimoramento da sade pblica. Cabe destacar que, tendo em vista a
relevncia para a sociedade brasileira e a persistncia de falhas que precisam ser sanadas, tais questes
permanecem sendo acompanhadas pelo TCU;
d.2) os grandes temas selecionados so:
- no implantao efetiva do Carto Nacional de Sade;
- o fato de a Ateno Bsica ainda no ter logrado cumprir plenamente sua funo de
ordenadora do SUS;
- deficincia do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de sade;
- debilidade na regulao dos preos de medicamentos e nos correspondentes
procedimentos de aquisio;
- dificuldade no acesso aos servios de oncologia e atrasos na implementao da
Hemobrs;
e) Captulo 6 - Trabalhos recentes na rea da sade:
e.1) so apresentados os trabalhos mais recentes realizados pelo Tribunal na rea da sade,
os quais foram selecionados com base nos critrios de relevncia social do tema, alta materialidade e
impacto social dos respectivos resultados;
e.2) foram relacionadas as auditorias cujos objetos esto descritos a seguir:
- aquisio de medicamentos no DF (com dbito potencial de cerca de R$ 56 milhes) e
em Gois (dbito aproximado de R$ 36 milhes);
- Programa de Medicamentos Excepcionais nos Estados da Paraba, Sergipe e Mato
Grosso;
- aquisio de medicamentos por meio de emenda parlamentar nos Estados do Paran e
So Paulo;
- aquisio de insumos hospitalares no Estado de So Paulo. Essa auditoria foi realizada
em decorrncia da Operao Parasitas;
- Segunda Porta do SUS;
- terceirizao de aes e servios pblicos de sade.

4

2. DADOS ORAMENTRIOS E FINANCEIROS DA SADE
10. Neste captulo so apresentados os dados consolidados da execuo do oramento da sade
at o exerccio de 2012. Com relao ao exerccio de 2013, so apresentadas informaes relativas ao
Oramento da Unio e execuo parcial at 23/11/2013.
11. O financiamento das aes e dos servios de sade de responsabilidade das trs esferas
de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), sendo a Unio a principal financiadora. Os recursos so
transferidos para os fundos estaduais e municipais de maneira regular e automtica, conforme os
compromissos e as metas pactuadas nos Termos de Compromisso de Gesto. Atualmente, h seis
blocos de financiamento:
- Ateno Bsica;
- Mdia e Alta Complexidade;
- Assistncia Farmacutica;
- Vigilncia em Sade;
- Gesto do SUS;
- Investimentos em Sade.
12. Compete aos municpios gerir e executar as aes e os servios de sade, em especial as
aes relacionadas com a Ateno Bsica. O grfico a seguir mostra o percentual de execuo
oramentria das transferncias de recursos do oramento federal, na Funo Sade, no perodo de
2008 a 2012.
Grfico 1: Funo Sade - Percentual de Execuo Oramentria por Modalidade de Aplicao
(empenhado) (2008-2012)

2.1. Anlise da Execuo Oramentria e do Gasto Tributrio
13. Conforme registrado nas contas de governo do exerccio 2012, os valores liquidados no
mbito do Oramento Fiscal e da Seguridade Social (OFSS) do prprio exerccio e dos restos a pagar
no processados inscritos em exerccios anteriores, em valores absolutos e em percentuais do Produto
Interno Bruto (PIB), relativos Funo Sade, apresentam tendncia de crescimento, conforme mostra
a tabela a seguir.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
2008 2009 2010 2011 2012
Transferncias a municpios
Aplicao direta
Transferncias a estados e ao DF
Outros
Fonte: Siga Brasil

5

Tabela 1: Valores liquidados (OFSS+RPNP), Despesa realizada (OI) e Gasto Tributrio (2008 a
2012)
R$ milhes
Funo Sade
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB Valor %PIB
OFSS
No
exerccio.
44.553 1,47 49.733 1,54 55.787 1,48 63.966 1,54 71.617 1,63 285.655 1,54
RPNP 4.115 0,14 5.022 0,16 7.137 0,19 4.744 0,11 5.719 0,13 26.737 0,14
OI
4
7 0,00 8 0,00 17 0,00 67 0,00 77 0,00 175 0,00
Gast o Tribut rio
5
14.558 0,48 14.378 0,44 15.192 0,40 16.488 0,40 18.048 0,41 78.664 0,42
Total 63.233 2,09 69.141 2,13 78.133 2,07 85.264 2,06 95.461 2,17 391.231 2,10
Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (STN), Secret aria Receit a Federal (SRF), Depart ament o de Coordenao e Governana das Empresas
Estat ais (Dest ), Inst it uto Brasileiro de Geografia e Est at st ica (IBGE) e Siafi.
1
Percent uais calculados em relao ao PIB em cada exerccio, e ao acumulado do perodo na coluna "Total".
2
Valores liquidados no ano relat ivos ao orament o do prprio exerccio.
3
Valores liquidados no ano relat ivos a restos a pagar no processados inscritos em exerccios ant eriores.
4
Oramento de Invest iment o das Estat ais - Despesa realizada no exerccio.
5
Valores est imados de renncia de receit as relat iva a benefcios tribut rios concedidos.
14. Os gastos totais com a Funo Sade, considerando-se a dotao autorizada para o
Ministrio da Sade menos o valor destinado Previdncia de Inativos e Pensionistas da Unio
(Programa 0089), aumentaram, em valores nominais, de R$ 52,9 bilhes em 2008 para R$ 89,1 bilhes
em 2012. A proporo dos gastos em Sade em relao ao PIB
i
aumentou de 1,74% em 2008 para
2,02% em 2012.
15. Para o exerccio de 2013, a despesa aprovada na Lei Oramentria Anual (LOA) para o
Ministrio da Sade, acrescida dos respectivos crditos adicionais, foi da ordem de R$ 100,9 bilhes.
Desse total, R$ 7,2 bilhes destinavam-se Previdncia de Inativos e Pensionistas da Unio e
R$ 11,0 bilhes referem-se ao Programa de Gesto e Manuteno do Ministrio da Sade.
16. A execuo do valor previsto no Oramento de Investimentos das Empresas Estatais (OI),
aproximadamente R$ 77 milhes em 2012, diz respeito estruturao da Empresa Brasileira de
Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs) e ao suprimento de sangue e hemoderivados para o SUS.
17. Em 2012, a funo Sade foi responsvel por 12,36% do gasto tributrio federal. Houve
incremento de aproximadamente R$ 1,56 bilhes entre 2011 e 2012, correspondendo a 9,4% de
aumento nesse perodo. Do total de R$ 18,04 bilhes relacionados aos gastos tributrios em 2012,
48,5% referem-se a despesas mdicas do IRPF, 17,3% referem-se assistncia mdica, odontolgica e
farmacutica a empregados (IRPJ), 17% referem-se a medicamentos, 13,3% referem-se a entidades
sem fins lucrativos Assistncia Social e 3,7% referem-se a produtos qumicos e farmacuticos.
18. Vale destacar o aumento do gasto tributrio relacionado a despesas mdicas do IRPF, que
passou de R$ 7,71 bilhes em 2011 para R$ 8,75 bilhes em 2012 crescimento de 13,4% no perodo.
J os gastos relacionados a entidades sem fins lucrativos Assistncia Social e Medicamentos foram
6,3% maiores. O gasto relativo a medicamentos passou de R$ 2,89 bilhes em 2011 para R$ 3,07
bilhes em 2012, enquanto o dispndio relacionado s entidades sem fins lucrativos Assistncia
Social passou de R$ 2,25 bilhes em 2011 para R$ 2,4 bilhes em 2012.
19. O Grfico 2 a seguir reflete a evoluo da disponibilizao de recursos para a funo
Sade e a execuo oramentria nas subfunes tpicas em 2012. Os dados para 2013 no foram
inseridos no grfico, pois no estavam disponveis at o momento da concluso deste relatrio.

6

Grfico 2: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) nas subfunes tpicas
(2008-2012)
(R$ milhes)
Fonte: Secret aria do Tesouro Nacional (STN), Depart ament o de Coordenao e Governana das Empresas Est atais (Dest ) e consult as ao
Siafi.
Obs.: no mbito do OI - Despesa realizada e no OFSS - Valores liquidados no ano, considerou-se o oramento do prprio exerccio e os
rest os a pagar no processados inscrit os em exerccios ant eriores.
20. Os gastos relativos subfuno Assistncia Hospitalar e Ambulatorial aumentaram 65%
entre 2008 e 2012. Por outro lado, a participao dessa subfuno nos gastos totais da funo Sade
decaiu de 58% em 2009 para 54% em 2012.
21. Os dispndios relativos subfuno Ateno Bsica cresceram 70% entre 2008 e 2012. Em
virtude disso, sua participao nos gastos totais da funo Sade retornou ao patamar de 21%. Essa
subfuno foi a nica cuja participao cresceu em 2012.
22. Em 2013, a previso oramentria para a Subfuno 301 - Ateno Bsica continuou
crescendo: a dotao autorizada atingiu R$ 18,2 bilhes (5,2% superior a 2012), dos quais R$ 11,2
bilhes foram transferidos para os municpios at 27/11/2013, conforme dados constantes do Portal da
Transparncia.
23. Em 2012, a dotao das aes executadas em Ateno Bsica foi de cerca de R$ 17,3
bilhes, 31% superior dotao do ano de 2011 (R$ 13,2 bilhes). Desses R$ 17,3 bilhes, foram
executados R$ 14,4 bilhes, dos quais cerca de 95% foram distribudos entre o Piso de Ateno Bsica
- PAB Varivel (62%) e o PAB Fixo (33%). Isso indica que o gestor federal est priorizando o
financiamento da estratgia Sade da Famlia.
24. As despesas na Ateno Bsica so, em sua maioria, realizadas por meio de transferncias
a municpios. A partir de 2008, quando foram organizados os blocos de financiamento (Portaria n
204/2007), o montante envolvido nessa modalidade de aplicao passou de R$ 7,9 bilhes para R$
13,3 bilhes, em 2012. Os valores transferidos pelo Fundo Nacional de Sade (FNS) para municpios
mostram que, apesar da criao de inmeras estratgias financiadas no mbito do PAB Varivel, cerca
de 91% dos recursos abrangeram as estratgias do Programa Sade da Famlia (41%), Agentes
Comunitrios de Sade (33%), Sade Bucal (9%) e Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB) (8%).
25. As transferncias realizadas pelo bloco de financiamento da Ateno Bsica, observado o
regime de caixa, elevaram-se de R$ 8,3 bilhes em 2009 para R$ 13,3 bilhes em 2012, enquanto
aquelas do bloco de financiamento de Investimento na Rede de Servios de Sade (que inclui
investimentos na Ateno Bsica e nos demais nveis de ateno sade) tiveram um incremento de
R$ 53 milhes para R$ 1,1 bilho.

7

26. Em termos regionais, verificou-se uma variao nos recursos transferidos para a Ateno
Bsica, entre 2009 e 2012, de 48% na Regio Norte, cujos recursos per capita passaram de R$ 51,36
para R$ 76,16; 59% na Regio Nordeste, de R$ 58,21 para R$ 92,66; de 65% na Regio Sudeste, de
R$ 33,21 para R$ 54,90; de 58% na Regio Centro-Oeste, de R$ 42,29 para R$ 66,85; e de 63% na
Regio Sul, de R$ 38,93 para R$ 63,57.
Grfico 3: Ateno Bsica - transferncias per capita por regio (2009-2012)

Font e: Fundo Nacional de Sade

27. Segundo os dados apresentados, a Regio Nordeste mantm os maiores valores per capita,
seguida da Regio Norte, enquanto a Regio Sudeste segue em ltimo.
28. A dotao da subfuno Alimentao e Nutrio teve aumento de 101% entre 2008 e 2012,
perodo no qual sua participao nos gastos totais da funo oscilou entre 4% e 6%. A dotao com o
menor crescimento foi a da Vigilncia Sanitria (aproximadamente 2%). A participao dos gastos
dessa subfuno nos dispndios totais da funo Sade vem caindo desde 2008, quando foi de 0,6%,
tendo chegado a apenas 0,36% em 2012. Verificou-se tambm que os gastos em Vigilncia
Epidemiolgica cresceram 8% entre 2011 e 2012, o que significou a reverso da queda observada entre
2010 e 2011.
29. Cabe destacar que as subfunes Alimentao e Nutrio, Vigilncia Sanitria e Vigilncia
Epidemiolgica trabalham em conjunto, desenvolvendo aes voltadas para a ateno primria em
sade e contribuindo para a melhoria da sade da populao complementarmente Ateno Bsica.
30. A tabela a seguir demonstra a execuo oramentria da Funo Sade em 2012 e 2013.
Tabela 2: Funo Sade - execuo oramentria (2012 e 2013)
R$ milhes
Sade OFSS
Dotao
Atualizada
Empenho % Liquidado % Pago % RPNP %
2012 89.015 79.917 90% 71.617 80% 71.380 80% 8.300 9%
2013 (at 23/11) 93.651 76.112 81% 65.927 70% 65.482 70% - -
Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (STN), Depart amento de Coordenao e Governana das Empresas Est at ais (Dest) e Siafi.
Percent uais calculados em relao dotao at ualizada
Restos a pagar no processados inscritos ao final do exerccio.

31. Cabe destacar que, em 2012, 90% da dotao constante do Oramento Fiscal e da
Seguridade Social para a Funo Sade foram empenhados, 80,2% foram liquidados e pagos e 9,3%
foram inscritos em restos a pagar no processados (RPNP). Dos R$ 89.015 milhes previstos na
dotao sob comento, R$ 2,66 bilhes se referem a recursos destinados aplicao direta, R$ 3,19

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bilhes a transferncias fundo a fundo para os municpios e R$ 1,75 bilhes a transferncias fundo a
fundo para os estados e o Distrito Federal. Alm disso, R$ 430 milhes referem-se a recursos inscritos
em RPNP destinados a transferncias a instituies privadas sem fins lucrativos.
2.2. Blocos de Financiamento
32. Os recursos federais destinados s aes e aos servios de sade so organizados e
transferidos na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS 204/2007, estabeleceu os
seguintes blocos de financiamento: Ateno Bsica; ateno de mdia e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar; vigilncia em sade; assistncia farmacutica; e gesto do SUS.
Posteriormente, a Portaria GM/MS 837/2009 acrescentou o bloco investimentos na rede de servios de
sade.
33. O bloco da mdia e alta complexidade constitudo por dois componentes:
- Limite financeiro da mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar MAC;
- Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC.
34. Em 2012, as transferncias de recursos federais do SUS para a mdia e alta complexidade
representaram R$ 35,4 bilhes.
35. Os valores dos repasses financeiros para estados, DF e municpios, nos exerccios de 2012
e 2013 (at 27/11/2013), por bloco de financiamento, constam do Grfico 4 a seguir.
Grfico 4: Repasses financeiros por bloco de financiamento (2012 e 2013)

2.3. Aplicao Mnima em Aes e Servios de Sade
36. A Emenda Constitucional n 29/2000 obriga todos os entes federativos a aplicar um
percentual mnimo anual dos recursos financeiros pblicos no custeio da assistncia sade. A Lei
Complementar n 141/2012 define que a Unio deve aplicar, no mnimo, o montante correspondente
ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior acrescido do percentual correspondente variao
nominal do PIB ocorrida no ano anterior ao da lei oramentria anual.
37. Segue abaixo tabela com os detalhes dos montantes de recursos financeiros aplicados no
Setor Sade pela Unio, em conformidade com o preconizado no art. 5 da Lei Complementar n
141/2012. Como os dados para o exerccio de 2013 ainda no esto disponveis, apresentam-se os de
2012.
13.333
35.474
1.978
269
1.902
1.163
54.118
11.175
32.732
1.563
128
1.646 1.440
48.685
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
Ateno Bsica Mdia e Alta
Complexidade
Assistncia
Farmacutica
Gesto do SUS Vigilncia em
Sade
Investimentos Total Brasil
R
$

m
i
l
h
e
s

Repasses 2012
Repasses 2013 (at 27/11)
Fonte: Portal da Transparncia

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Tabela 3: Apurao do Mnimo Constitucional em Aes e Servios Pblicos de Sade
Discriminao das Despesas
Despesas Empenhadas
(R$ milhes)
Despesas com sade em 2012
(-) Encargos Previdencirios
(-) Juros e Encargos da Dvida
(-) Amortizao da Dvida
(-) Despesas custeadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da
Pobreza
86.816
(6.738)
(3)
(1)
0
Total 80.073
Fonte: Relat rio Resumido de Execuo Orament ria (RREO) de novembro e dezembro de 2012, p. 56.
Tabela 4: Mnimo Constitucional em Aes e Servios Pblicos de Sade - clculo do limite
Discriminao das Despesas
Despesas Empenhadas
(R$ milhes)
1. Despesas Empenhadas com Sade em 2011 72.356
2. Variao Nominal do PIB em 2011 (%) 9,89%
3. Valor Mnimo obrigatrio para gastos em sade em 2012 79.512
4. Despesas Empenhadas com Aes e Servios Pblicos de Sade em 2012 80.073
5. Variao % da Aplicao 10,67%
Fonte: Relat rio Resumido de Execuo Orament ria de novembro e dezembro de 2012, p. 56.
38. Em cumprimento ao disposto constitucionalmente, o Ministrio da Sade executou
R$ 72,35 bilhes e R$ 80,07 bilhes no custeio da sade nos exerccios de 2011 e 2012,
respectivamente. Verifica-se que houve um incremento de 10,67% no oramento da sade em 2012.
Considerando o que dispe o art. 5 da Lei Complementar n 141/2012 e que a variao nominal do
PIB foi de 9,89% em relao ao exerccio anterior, conclui-se que a Unio empenhou recursos
suficientes para cumprir a regra de aplicao mnima de recursos no Setor Sade.
39. Entretanto, cabe tecer algumas consideraes acerca dos valores includos em Restos a
Pagar. Nos termos do art. 24, 1 e 2, da Lei Complementar n 141/2012, as parcelas
correspondentes a cancelamentos ou prescries de restos a pagar devero necessariamente ser
aplicadas em aes ou servios pblicos de sade, sem prejuzo do valor definido como mnimo para o
exerccio.
40. O valor mnimo que deveria ser aplicado pela Unio nas aes e nos servios de sade no
exerccio de 2011 foi R$ 72,12 bilhes, de acordo com os critrios estabelecidos pela legislao.
Contudo, consta do Relatrio Resumido de Execuo Oramentria - RREO (bimestre novembro e
dezembro/2012) que as Despesas Empenhadas em Aes e Servios Pblicos de Sade em 2011
perfizeram o total de R$ 72,35 bilhes, tendo sido inscritos em Restos a Pagar R$ 8,42 bilhes, dos
quais R$ 512 milhes foram cancelados, R$ 5,26 bilhes foram pagos e R$ 2,65 bilhes esto no status
de Restos a Pagar no Processados a Pagar em 2013.
Tabela 5: Valores Inscritos em Restos a Pagar e Aplicao do Mnimo em Sade (2011)
Inscrio em Restos a Pagar referente s Aes e Servios Pblicos de Sade (R$ milhes)
1. Valores Inscritos em Restos a Pagar em 31.12.2011 8.426
2. (-) Restos a Pagar Cancelados em 2012 (512)
3. (=) Diferena 7.913
4. (-) Valores Pagos em 2012 5.264
5. (=) Valores no pagos at dezembro de 2012 2.649
Despesas Empenhadas e Valor M ni mo de Gastos em Sade (R$ milhes)
6. Despesas Empenhadas com Aes e Servios Pblicos de Sade em 2011 72.356
7. (-) Valor Mnimo para gastos em Sade em 2011 (72.128)
8. (=) Excesso sobre o Valor Mnimo em 2011 228
9. (-) Restos a Pagar cancelados at dezembro de 2012 (512)
10. (=) Supervit de gastos em Sade em 2011 (284)

10

41. Desse modo, embora o Ministrio da Sade tenha empenhado valor suficiente no exerccio
de 2011 para cumprir o dispositivo constitucional, destaca-se que R$ 512 milhes no foram
efetivamente aplicados em aes e servios de sade prestados populao at 31/12/2012. Por outro
lado, as despesas empenhadas em 2012 tiveram um excesso de R$ 561 milhes, o que seria suficiente
para suprir o valor no cumprido de 2011, de acordo com a regra estabelecida pela Lei Complementar
n 141/2012.
42. Do total empenhado em 2012, R$ 8,3 bilhes foram inscritos em restos a pagar no
processados. Cabe destacar que o cancelamento de parcela superior a R$ 560 milhes desses restos a
pagar poder resultar em descumprimento da regra do mnimo. O art. 24 da Lei Complementar n
141/2012 estabelece que, caso ocorra o cancelamento ou a prescrio desses restos a pagar, os valores
correspondentes devero ser efetivamente aplicados em aes e servios pblicos de sade at o
trmino do exerccio seguinte ao do cancelamento ou da prescrio, mediante dotao especfica para
essa finalidade, sem prejuzo do percentual mnimo a ser aplicado no exerccio correspondente. Tal
situao deve ser acompanhada pelo TCU, para evitar que os empenhos relacionados dotao de
compensao sejam novamente inscritos em restos a pagar, postergando indefinidamente o
cumprimento da regra do mnimo.
43. Por fim, considerando o teor dos artigos 3 e 4 da Lei Complementar n 141/2012, cabe
analisar o objeto das despesas includas pelo Ministrio da Sade na definio do valor total aplicado
em aes e servios de sade. Ao detalhar as rubricas que compuseram o total aplicado, o Relatrio
Resumido de Execuo Oramentria (RREO) informou o valor de R$ 1,45 bilho relativo a
saneamento bsico urbano, embora as disposies da Lei Complementar n 141/2012 apenas autorizem
a incluso de despesas relativas ao saneamento de domiclios ou pequenas comunidades, distritos
indgenas e quilombolas. H ainda outras controvrsias acerca da definio de aes e servios de
sade, que foram objeto de Consulta
ii
encaminhada ao TCU pela Comisso de Seguridade Social e
Famlia da Cmara dos Deputados, a qual ainda se encontra em exame nesta Corte de Contas.
44. Ademais, entre 2008 e 2012, R$ 20,4 bilhes, em valores atualizados, deixaram de ser
aplicados na Funo Sade, em relao ao que foi previsto nos oramentos da Unio, sendo R$ 9,6
bilhes somente em 2012. A tabela seguinte apresenta os valores oramentrios no executados nesse
perodo.
Tabela 6: Funo Sade - oramento no executado (2008-2012)
R$ milhes
Ano
Oramento
Autorizado
Executado
(empenhado)
Diferena
(valor no
aplicado)
IPCA*
(%)
IPCA
Acumulado
(ndice)
Diferena
Atualizada (val ores
no aplicados)
2008 56.736,42 54.111,77 -2.624,64 5,90 1.3187 -3.461,12
2009 64.328,37 62.908,26 -1.420,11 4,31 1.2452 -1.768,32
2010 69.790,94 67.327,78 -2.463,16 5,91 1.1938 -2.940,52
2011 80.873,97 78.536,90 -2.337,07 6,50 1.1271 -2.634,11
2012 95.903,83 86.806,27 -9.097,56 5,84 1.0584 -9.628,85
Total 367.633,53 349.690,98 -17.942,55 -20.432,92
Fonte: Siga Brasil e (*) Banco Cent ral - Indicadores Econmicos.
2.4. Despesas realizadas nas principais subfunes
45. Na tabela a seguir, so apresentados os valores executados nas principais subfunes
associadas Funo Sade.

11

Tabela 7: Funo Sade - despesa realizada nas principais subfunes (2012 e 2013)
R$ milhes
Subfuno
2012 2013
Despesa
Executada
Dotao
(Autorizada)
Despesa
Executada
(Empenhada at
23/11/2013)
301 Ateno Bsica 14.462,08 18.259,04 13.771,21
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 39.294,34 44.321,99 37.319,04
303 Suporte Profiltico e Teraputico 8.648,45 10.013,48 8.490,71
304 Vigilncia Sanitria 332,87 369,80 269,34
305 Vigilncia Epidemiolgica 3.722,04 4.585,81 3.009,38
306 Alimentao e Nutrio 385,82 481,16 413,46
46. As trs subfunes de maior materialidade foram a Assistncia Hospitalar e Ambulatorial
(302), a Ateno Bsica (301) e o Suporte Profiltico e Teraputico (303), que juntas
corresponderam a 78% dos valores executados na Funo Sade em 2012. A seguir, so apresentados
os principais resultados referentes a essas trs subfunes naquele ano e at 23/11/2013.
Grfico 5: Funo Sade - despesa realizada nas principais subfunes (2013)

2.4.1. Subfuno 302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial
47. A subfuno 302 abrange as aes destinadas cobertura de despesas relativas a
internaes hospitalares e ao tratamento ambulatorial, incluindo exames de laboratrio necessrios ao
diagnstico e tratamento de doenas. Tais despesas podem ter sido feitas por rgos da administrao
federal ou com base em contratos e convnios celebrados com pessoas ou entidades privadas ou
pertencentes a outros nveis de governo. Esses dispndios representaram 49% dos gastos totais da
Funo Sade em 2012, sendo que 87% desse montante foram executados por estados ou municpios.
Em 2013, a dotao autorizada foi R$ 44,3 bilhes e as despesas realizadas alcanaram R$ 37,3
bilhes at 23 de novembro daquele ano.
18.259
44.322
10.013
370
4.586
481
13.771
37.319
8.491
269
3.009
413
0 20.000 40.000
301 Ateno Bsica
302 Assistncia Hosp. e Ambulatorial
303 Suporte Profiltico e Teraputico
304 Vigilncia Sanitria
305 Vigilncia Epidemiolgica
306 Alimentao e Nutrio
R$ milhes
Execuo 2013 (at 23/11)
Autorizado 2013
Fonte: Siga Brasil.

12

Tabela 8: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfuno 302 (2012 e
2013)
R$ milhes
Ao
Despesa Executada
2012
2013
(at 23/11)
Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade (8585) 34.095,45 33.630,08
Ateno Sade nos Servios Ambulatoriais e Hospitalares do Ministrio da Sade (6127)
e Hospitais Universitrios (20G8)
1.171,87 232,24
Estruturao de Unidades de Ateno Especializada em Sade (8535) 831,30 434,96
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - Samu 192 (8761) 830,09 756,39
Assistncia Mdica qualificada e gratuita a todos os nveis da populao e desenvolvimento
de atividades educacionais e de pesquisa no campo da Sade - Servio Social Autnomo
Associao das Pioneiras Sociais (6148)
716,32 683,53
Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em
Oncologia INCA (8758)
279,70 286,61
Implantao, Construo e Ampliao de Unidades de Pronto Atendimento UPA (12L4) 264,21 63,38
Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em
Traumatologia e Ortopedia INTO (8759)
231,99 224,86
Outros (8933, 20AC, 8755, 20R4, 8721, 20B0, 125H, 20SP, 3869, 4324, 7833, 6175, 8739,
8752, 20QI)
873,29 1.006,97
Total 39.294,34 37.319,02
Fonte: Siga Brasil.
48. Cabe destacar a execuo oramentria da Ao 8585 - Ateno Sade da Populao
para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade, cujas despesas at 23/11/2013 correspondiam a
mais de 90% do total da Subfuno Assistncia Hospitalar e Ambulatorial.
2.4.2. Subfuno 301 Ateno Bsica
49. A subfuno 301 abrange as aes desenvolvidas para atender as demandas bsicas de
sade, tais como divulgao de medidas de higiene, acompanhamento domiciliar das condies de
sade da populao de baixa renda e outras medidas e aes preventivas ou curativas. Em 2012, esta
subfuno foi responsvel pela aplicao de 18% dos recursos da funo, sendo que 96% dos recursos
em tela foram transferidos para estados e municpios. Para o exerccio de 2013, a dotao autorizada
foi R$ 18,2 bilhes. At 23/11/2013, foram realizadas despesas no total de R$ 13,7 bilhes.
50. Dentre as aes oramentrias relacionadas a essa subfuno destacam-se as seguintes:
Piso de Ateno Bsica, construo e ampliao de Unidades Bsicas de Sade (UBS), Sade Bucal e
expanso e consolidao da Estratgia Sade da Famlia.
Tabela 9: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfuno 301 (2012 e
2013)
R$ milhes
Ao
Despesa Executada
2012 2013 (at 23/11)
Piso de Ateno Bsica Varivel - Sade da Famlia (20AD) e Fixo (8577) 12.550,15 12.147,10
Estruturao da Rede de Servios de Ateno Bsica de Sade (8581) 684,87 417,85
Construo e Ampliao de Unidades Bsicas de Sade UBS (12L5) 556,29 537,83
Assistncia Mdica e Odontolgica aos Servidores, Empregados e seus
Dependentes (2004) 342,78 344,73
Ampliao da Resolutividade da Sade Bucal na Ateno Bsica e
Especializada (8730) 171,95 197,18
Expanso e Consolidao da Estratgia de Sade da Famlia (8573) 94,57 49,44
Outros (6181, 20K5, 20B1, 6178, 6188, 6233, 8762, 8527, 20CW, 8215) 61,39 77,05
Total 14.462,08 13.771,18

13

2.4.3. Subfuno 303 Suporte Profiltico e Teraputico
51. A subfuno 303, que abrange as aes voltadas para produo, distribuio e suprimento
de drogas e produtos farmacuticos em geral, representou 10,8% dos gastos totais da funo Sade em
2012, dos quais 30% dos valores foram realizados com recursos transferidos para estados e
municpios. Para 2013, a dotao autorizada alcanou R$ 10 bilhes. At 23/11/2013, as despesas
realizadas atingiram R$ 8,4 bilhes.
Tabela 10: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfuno 303 (2012
e 2013)
R$ milhes
Ao
Despesa Executada
2012
2013
(at 23/11)
Apoio Financeiro para Aquisio e Distribuio de Medicamentos do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (4705)
4.082,14 4.325,83
Manuteno e Funcionamento das Farmcias Populares (8415) 1.498,35 0
Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos na
Ateno Bsica em Sade (20AE)
1.077,44 1.155,94
Atendimento Populao com Medicamentos para Tratamento dos
Portadores de HIV/AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis
(4370)
820,43 736,64
Ateno aos Pacientes Portadores de Doenas Hematolgicas (4295) 515,60 403,30
Participao da Unio no capital social - Empresa Brasileira de
Hemoderivados e Biotecnologia Hemobrs (09LP)
200,00 0
Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos para Programas de
Sade Estratgicos (4368)
113,45 111,19
Outros (2E47, 2522, 6516, 8636, 7690, 20AH, 20AI, 20K3, 20YR,
20YS)
340,96 1.757,78
Total 8.648,45 8.490,68
Fonte: Siga Brasil

3. AVALIAO DO SISTEMA DE SADE POR INDICADORES
52. Indicadores permitem medir e avaliar aspectos relacionados a um determinado conceito,
fenmeno, problema ou resultado de uma interveno na realidade (BRASIL, 2010). A principal
finalidade dos indicadores traduzir determinado aspecto de uma realidade dada (situao social) ou
construda (ao do governo), de modo a permitir sua observao e avaliao.
53. Este captulo tem como objetivo apresentar uma avaliao do sistema de sade brasileiro
por meio de indicadores. Para a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2000), Sistema de Sade o
conjunto de:
Todas as organizaes, instituies e recursos que so empregados na produo de
aes de sade. Uma ao de sade definida como qualquer esforo, na ateno sade individual,
no fornecimento de servios pblicos de sade ou nas iniciativas intersetoriais, cujo propsito
fundamental a melhora da sade.
54. Por conseguinte, a presente avaliao no tem como objeto apenas o Sistema nico de
Sade (SUS), que constitui o sistema pblico, analisa-se tambm o sistema privado, constitudo na sua
maior parte pelos planos de sade privados e pela sade suplementar.
3.1. Modelo de Avaliao
55. Avaliar um sistema de sade uma tarefa complexa, tendo em vista os diversos aspectos
que podem ser considerados. Diferentes modelos de avaliao foram propostos por instituies como a
OMS, o Banco Mundial, o Ministrio da Sade e a Organizao para a Cooperao e o

14

Desenvolvimento Econmico (OCDE). O modelo do Health Care Quality Indicators Project da
OCDE foi escolhido, pela Secex Sade, como arcabouo para o modelo de avaliao desenvolvido
pelo TCU, tendo em vista a possibilidade de comparao internacional do sistema brasileiro com o de
outros pases. Segundo a OCDE, o objetivo de longo prazo do projeto desenvolver indicadores que
reflitam um quadro robusto da qualidade da ateno sade, que possa ser relatado de forma
confivel entre os pases com dados comparveis (KELLEY e HURST, 2006).
56. Algumas adaptaes foram feitas no modelo da OCDE com o objetivo de aproxim- lo da
realidade brasileira. A Figura 1 abaixo representa o quadro conceitual do modelo adotado pela unidade
tcnica:

O bloco da situao de sade formado por medidas que procuram refletir o estado de sade da populao, partir de indicadore s de mortalidade, morbidade, funes humanas e bem-estar.
O bloco dos determinantes da sade tem como objetivo demonstrar os fatores que influenciam a sade da populao. A Lei Comple mentar 141/2012, que regulamentou a aplicao de recursos mnimos na sade exclui do conceito de gasto em sade as polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e

57. O bloco da situao de sade formado por medidas que procuram refletir o estado de
sade da populao, a partir de indicadores de mortalidade, morbidade, funes humanas e bem-estar.
58. J o bloco dos determinantes da sade tem como objetivo demonstrar os fatores que
influenciam a sade da populao. A Lei Complementar n 141/2012 excluiu do conceito de gasto em
sade as polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos. Dessa forma, optou-
se por avaliar os indicadores relacionados apenas com os determinantes comportamentais.
59. O bloco do desempenho do sistema de sade procura avaliar em que medida esse sistema
realiza de forma adequada suas funes. Para tanto, so medidos aspectos relacionados com a
eficincia e o acesso s aes e aos servios de sade e aos medicamentos.
60. O bloco da estrutura do sistema de sade avalia a disponibilidade de recursos financeiros,
humanos ou tecnolgicos para que esse sistema possa bem desempenhar suas funes.
61. Os indicadores que compem a presente avaliao foram selecionados a partir de sua
relevncia para o sistema de sade brasileiro, da confiabilidade dos dados e da possibilidade de
estabelecer uma comparao entre os resultados obtidos no Brasil com os de outros pases.
62. Infelizmente, alguns indicadores importantes no puderam ser calculados, tendo em vista
problemas relacionados com a disponibilidade ou confiabilidade dos dados. Cita-se o caso do Tempo
de Espera por procedimentos mdicos, como cirurgias e consultas. Tal indicador demonstraria quanto
tempo os brasileiros precisam esperar para poder ter acesso a determinado servio de sade. Porm, no
Brasil, no existem dados disponveis que permitam o clculo deste indicador, apesar de ele ser
calculado em outros pases. Tambm existem problemas graves decorrentes da subnotificao de
Figura 1: Representao grfica do modelo de avaliao proposto no levantamento
E
q
u
i
d
a
d
e

Situao de Sade
Determinantes da Sade
Es trutura do Sistema de Sade
Fora de Trabalho
Infraestrutura e
equipamentos
Financiamento
Desempenho do Sistema de Sade
Qualidade
Acesso s Aes e
Servios de Sade
Acesso aos
Medicamentos
Adequao Segurana Eficincia e Eficcia

15

bitos. Por exemplo, em alguns estados, existem informaes acerca de apenas 50% dos bitos que
ocorreram em determinado ano.
3.2. Resultados
63. A partir da anlise dos indicadores selecionados, a Secex Sade afirmou que:
a) o sistema de sade brasileiro tem melhorado de forma significativa nos ltimos anos.
Afinal, verificou-se o aumento da expectativa de vida, a reduo de indicadores de mortalidade, o
maior acesso s aes e servios de sade e o crescimento dos gastos pblicos;
b) contudo, nosso pas ainda se encontra distante dos padres observados nos pases
desenvolvidos que integram a OCDE;
c) o maior problema do sistema de sade no Brasil a desigualdade entre as regies do
pas. Enquanto alguns estados apresentam indicadores semelhantes aos dos pases desenvolvidos, a
performance de outros est mais prxima do desempenho dos pases africanos. Isso pode ser
observado, por exemplo, na esperana de vida ao nascer, que varia de 68 a 76 anos entre os estados. A
quantidade de mdicos em cada unidade federada tambm varia muito, indo de 0,71 at 4,09 mdicos
por 1.000 habitantes.
64. Em seguida, a unidade tcnica destacou alguns indicadores considerados relevantes:
a) entre 1990 e 2010, o Brasil reduziu a taxa de mortalidade infantil de 48,8 para 15,0
bitos por 1.000 nascidos vivos;
b) o Programa Nacional de Imunizao contribuiu significativamente para essa melhora,
pois atingiu coberturas de vacinao infantil prximas a 100%;
c) por outro lado, o pas apresenta a maior taxa de incidncia de Aids entre 35 pases cujos
dados foram analisados pela OCDE. No Brasil, so registrados 17,4 novos casos para cada 100.000
habitantes, enquanto nos pases membros daquela Organizao essa taxa de 1,4. Ademais, ao longo
da dcada de 2000, na maioria dos pases essa taxa declinou, enquanto no nosso pas ela permaneceu
praticamente constante;
d) o Brasil apresenta a maior proporo de partos cesreos entre 23 pases, principalmente
no mbito do SUS, no qual cresceu de 24% em 2000 para 40% em 2012.
3.3. Situao de Sade
3.3.1. Esperana de Vida ao Nascer
65. Em 2011, a esperana de vida do brasileiro era de 74,08 anos, o que demonstra a
continuidade da tendncia de crescimento significativo desse indicador. Afinal, em 1940, essa
expectativa era de 44,9 anos. Em 1991, ela passou para 66,9 anos e em 2001 atingiu 70,7 anos. Cabe
salientar que a esperana de vida ao nascer no mundo em 2011 era de 70 anos, tendo sido de 64 anos
em 1991.
66. A esperana de vida dos brasileiros apresenta uma ampla desigualdade entre as unidades
da Federao. Assim, o Distrito Federal e Santa Catariana apresentam esperana de vida acima de 76
anos, prxima da mdia dos pases da OCDE, que de 79,5 anos. J Alagoas apresenta a pior
esperana de vida (68,4 anos), quase uma dcada a menos. Por outro lado, cabe ponderar que Alagoas
foi o estado que apresentou o maior crescimento entre 2001 e 2011, tendo sido constatado um ganho
de 4,5 anos nesse perodo. Considerando a variao desde 1991, Alagoas apresentou o terceiro maior
crescimento, de 8,3 anos. Nessas duas dcadas, Pernambuco teve um crescimento de 8,7 anos e a
Paraba de 8,4.
67. O menor crescimento na esperana de vida nestes vinte anos foi registrado no Amap (4,0
anos), principalmente em funo do fraco desempenho observado na dcada de 1990, quando foi
constatado um crescimento de apenas 1,2 anos. O segundo menor crescimento desde 1990 foi do Rio
Grande do Sul, de 4,6 anos, mas ainda assim o estado possua em 2010 a terceira maior taxa.

16

68. A diferena na esperana de vida entre homens e mulheres, que em 1991 era de sete anos,
manteve-se no mesmo patamar em 2011. Tal fato no segue a tendncia observada em estudos
realizados nos pases da OCDE, onde se observou uma reduo na diferena entre os sexos, explicada
pela maior aproximao verificada nos comportamentos de risco e pelas menores taxas de mortalidade
por doenas cardiovasculares entre os homens.

3.3.2. Mortalidade por Grupos de Causas
69. O Ministrio da Sade classifica as causas dos bitos em sete grupos. O primeiro
corresponde s doenas do aparelho circulatrio. Segundo a OMS, essas doenas so a maior causa de
mortes no mundo, tendo provocado o falecimento de 17 milhes de pessoas em 2011, o que equivaleu
a mais de 30% do total de bitos registrados naquele ano (55 milhes de falecimentos). Dentre essas
doenas, que afetam o sistema circulatrio (vasos sanguneos e corao), destacam-se o enfarte de
miocrdio, a arritmia e o acidente vascular cerebral AVC.
70. No Brasil, em 2010, as doenas do aparelho circulatrio foram a causa mortis mais
frequente, tendo sido responsveis por 326.371 bitos, o que equivale a 31% do total de falecimentos
ocorridos naquele ano. Entre 2000 e 2010, o nmero de bitos causados por essas doenas cresceu 9%.
71. O segundo grupo corresponde s neoplasias, que foram a segunda causa mortis mais
frequente em 2010 (204.080 bitos). Cabe registrar que, entre 2000 e 2010, essas doenas
apresentaram o maior crescimento entre as causas de falecimentos (um incremento de 33%).
72. O terceiro grupo se refere s causas externas, que incluem homicdios, suicdios, acidentes
de trnsito e afogamentos. Elas foram a terceira maior causa mortis em 2010 (143.146), tendo
experimentado um crescimento de 21% na dcada de 2000. Segundo o IBGE (2010), esse incremento
64 66 68 70 72 74 76 78
Alagoas
Maranho
Pernambuco
Piau
Paraba
Roraima
Amap
Cear
Rio Grande do Norte
Sergipe
Rondnia
Tocantins
Acre
Amazonas
Par
Bahia
Brasil
Mato Grosso
Rio de Janeiro
Gois
Esprito Santo
Mato Grosso do Sul
Paran
So Paulo
Minas Gerais
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Distrito Federal
Esperana de vida ao nascer (2011)
Fonte: IBGE, 2012.
0 2 4 6 8 10
Aumento (1991-2011)
Grfico 6: Esperana de Vida ao Nascer Estados

17

tpico de pases que experimentaram um rpido processo de urbanizao sem a devida contrapartida
de polticas pblicas voltadas, particularmente, para a segurana e o bem-estar dos indivduos que
vivem nas cidades.
73. O quarto grupo compreende as doenas do aparelho respiratrio, cujos quantitativos de
bitos cresceram 16% entre 2000 e 2010, tendo atingido 135.888 casos no final desse perodo. O
quinto grupo rene as doenas infecciosas e parasitrias, cuja incidncia fatal sofreu uma reduo de
8% na dcada de 2000, tendo sido responsveis por 59.111 bitos em 2010. O sexto grupo se refere s
afeces originadas no perodo perinatal, cabendo destacar que o nmero de bitos causados por elas
experimentou a maior queda entre 2000 e 2010, uma reduo de 50%. Por fim, o stimo grupo contm
as demais causas definidas.

3.3.3. Mortalidade Prematura
74. O conceito de mortalidade prematura confere maior importncia aos bitos que ocorrem
nas faixas etrias mais novas e quantidade de anos que a pessoa poderia ter vivido. Visando definir
essa quantidade, utiliza-se o indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), que obtido pela
multiplicao do nmero de bitos de cada faixa etria pela quantidade de anos restantes at os 70
anos.
75. Em 2010, o Brasil teve um total de 7.253 anos perdidos por 100.000 habitantes, com uma
perda de 10.153 anos entre os homens e 4.434 entre as mulheres. Tal valor superou o correspondente
aos pases da OCDE, que foi de 4.689 para os homens e 2.419 para as mulheres.
76. Verificou-se que esse indicador apresenta grandes variaes quando calculado para as
unidades federadas. Santa Catarina apresentou o menor APVP, de 5.255, enquanto no Maranho esse
indicador registrou quase o dobro desse valor, 10.366.
77. As diferenas tambm so marcantes entre os gneros. Assim, por exemplo, Alagoas
apresentou o maior APVP para homens no pas, de 15.203, enquanto o indicador para as mulheres foi
Grupos de Causas bitos em 2010 Participao
Doenas infecciosas e
parasitrias
59.111 5%
Neoplasias 204.080 17%
Doenas do aparelho
circulatrio
373.043 31%
Doenas do aparelho
respiratrio
135.888 11%
Afeces originadas no
perodo perinatal
29.759 2%
Causas externas 143.146
12%
Demais causas 253.790 21%
Total 1.198.817 100%
Fonte: Fiocruz, correo, 2011.
Doenas infecciosas e parasitrias
Neoplasias
Doenas do aparelho circulatrio
Doenas do aparelho respiratrio
Afec. originadas no perodo perinatal
Causas externas
Demais causas definidas
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
2000 2002 2004 2006 2008 2010
Neoplasias (tumores)
Afec. perodo perinatal
Causas externas
Outras causas definidas
Fonte: Fiocruz,
correo, 2011.
Grfico 7: Evoluo do n de bitos por
grupos de causas
Grfico 8: bitos por grupos de causas (2010)

18

de 5.388, uma diferena de quase dez anos. J o Maranho registrou o maior APVP feminino (7.224),
equivalente a 53% do masculino (13.630).
78. As causas externas foram responsveis pela maior perda de anos potenciais de vida, 39%
do total de APVP, mesmo no sendo a principal causa de bitos. Isso ocorre porque as causas externas
preponderam nos bitos registrados nas faixas etrias mais novas, enquanto as doenas do aparelho
circulatrio se concentram nas faixas etrias mais velhas. Entre os estados, as causas externas foram
responsveis por 30% dos APVP em So Paulo, enquanto no Amap representaram quase 60% do total
de APVP.

0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000
Rssia
Mxico
Brasil
Hungria
Estados Unidos
Polnia
Repblica Eslovaca
Estnia
Chile
Nova Zelndia
Dinamarca
Repblica Tcheca
Reino Unido
Blgica
Canad
Irlanda
OCDE
Holanda
Portugal
Finlndia
Frana
Alemanha
ustria
Coria
Noruega
Austrlia
Eslovnia
Israel
Sucia
Grcia
Sua
Itlia
Espanha
Luxemburgo
Japo
Islndia
Mulheres
Fonte: OCDE Health Data, 2013; IBGE, 2010.
0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000
Homens
Grfico 9: APVP por 100.000 habitantes (2010)

19

Grupos de Causas
APVP 100.000
habitantes
Participao no
total de APVP
Doenas infecciosas e
parasitrias
461 7%
Neoplasias 896 14%
Doenas do aparelho
circulatrio
1.043 16%
Doenas do aparelho
respiratrio
378 6%
Causas externas
2.490 39%
Demais causas
definidas
1.138 18%
Total 6.406 100%
Neoplasias
Causas externas
Demais causas definidas
- 5.000 10.000
Maranho
Alagoas
Piau
Roraima
Paraba
Par
Amazonas
Rondnia
Pernambuco
Tocantins
Bahia
Sergipe
Cear
Amap
Acre
Mato Grosso
Gois
Brasil
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Esprito Santo
Rio Grande do Norte
Paran
Minas Gerais
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
So Paulo
Santa Catarina
Fonte: IBGE, 2010.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas externas Doenas do aparelho circulatrio
Neoplasias Demais causas definidas
Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho respiratrio
Grfico 10: APVP por 100.000 habitantes
Estados (2010)
Grfico 11: APVP por grupos de
causas de mortes (2010)
Grfico 12: APVP por grupos de causas - % - Estados (2010)

20

3.3.4. Mortalidade por Doenas Cardiovasculares
79. As doenas do aparelho circulatrio so divididas em trs subgrupos: isqumicas do
corao (infarto), cerebrovasculares (AVC) e as demais. Cada um representa aproximadamente 33%
do total de bitos causados pelas molstias integrantes desse grupo de doenas.
80. O Brasil, comparado com os pases cujos dados so acompanhados pela OCDE, apresenta
uma baixa taxa de mortalidade por doenas isqumicas e uma alta taxa devido s doenas
cerebrovasculares. Nos estados, a maior taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares
encontrada em Pernambuco (242 bitos por 100.000 habitantes do sexo masculino) e a menor no
Amap (127 falecimentos para cada 100.000 mulheres).
81. No Brasil, a diferena entre as taxas de mortalidade dos sexos masculino e feminino uma
das menores: a taxa feminina equivale a 61% da masculina. Nos demais pases, a taxa das mulheres
corresponde a 54% daquela verificada entre os homens. Entre os membros da OCDE, a menor
diferena est na Repblica Eslovaca, em que a taxa feminina representa 69% da masculina, e a maior
na Frana, onde a feminina corresponde a 38% da masculina.
82. A mortalidade devido a doenas isqumicas e ao AVC diminuiu em quase todos os pases
desde 1980. Segundo a OCDE (2011), a reduo da mortalidade pode ser atribuda, pelo menos em
parte, a uma diminuio constatada nos fatores de risco, como o tabagismo e a hipertenso. O
aperfeioamento do tratamento mdico do derrame tambm tm aumentado as taxas de sobrevivncia.

0 100 200 300 400 500
Rssia
Repblica Eslovaca
Estnia
Hungria
Repblica Checa
Finlndia
ustria
Nova Zelndia
Irlanda
Islndia
Mxico
Polnia
Estados Unidos
Sucia
Alemanha
Reino Unido
Canad
Eslovenia
Austrlia
Noruega
frica do Sul
Brasil
Sua
Itlia
Grcia
Dinamarca
Blgica
Israel
Luxemburgo
Chile
Espanha
Holanda
Portugal
Frana
Japo
Coria
Homens Mulheres
Fonte: OCDE Health Data, 2013.
Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes

0 50 100 150 200 250
Rssia
frica do Sul
Hungria
Repblica Eslovaca
Portugal
Repblica Checa
Brasil
Polnia
Eslovenia
Coria
Estnia
Grcia
Chile
Japo
Itlia
Luxemburgo
Finlndia
Mxico
Dinamarca
Reino Unido
Islndia
Sucia
Noruega
Blgica
Nova Zelndia
Alemanha
Espanha
Irlanda
ustria
Holanda
Austrlia
Frana
Sua
Israel
Canad
Estados Unidos
Homens Mulheres Fonte: OCDE Health Data, 2013.
Grfico 13: Taxa de Mortalidade das
Doenas Isqumicas do Corao (2010)
Grfico 14: Taxa de Mortalidade das
Doenas Cerebrovasculares (2010)

21

Doena do Aparelho
Circulatrio
bitos
Taxa por
100.000 hab.
Doenas isqumicas
do corao
99.955 52
Doenas
cerebrovasculares
99.732 52
Demais doenas do
ap. circulatrio
126.684 66
Total 326.371 171
Fonte: RIPSA-IDB, 2011.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1990 1995 2000 2005 2010
Brasil
Repblica Checa
Coria
Austrlia
Repblica Slovaca
Taxas de padronizadas pela idade
por 100.000 habitantes
0
50
100
150
200
250
1990 1995 2000 2005 2010
Brasi
Grcia
frica do Sul
Alemanha
Canad
Doenas isqumicas do corao
Doenas cerebrovasculares
Demais doenas do ap.
circulatrio
0 50 100 150 200 250 300
Pernambuco
Alagoas
Maranho
Rio de Janeiro
Piau
Tocantins
Paraba
Mato Grosso do Sul
So Paulo
Mato Grosso
Brasil
Sergipe
Par
Paran
Gois
Esprito Santo
Rondnia
Minas Gerais
Rio Grande do Sul
Bahia
Santa Catarina
Rio Grande do Norte
Cear
Amazonas
Acre
Amap
Roraima
Distrito Federal
Homens Mulheres
Fonte: RIPSA - IDB, 2011.
Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes.
Grfico 15: Evoluo da Taxa de
Mortalidade por Doenas Isqumicas
Mortalidade por Doenas Cerebrovasculares
Grfico 17: Taxa de Mortalidade por
Doenas do Cardiovasculares
Estados (2010)
Grfico 18: Mortalidade por Doenas
Cardiovasculares por Subgrupos (2010)

22

3.3.5. Mortalidade por Neoplasias
83. As neoplasias so a segunda maior causa de mortalidade no Brasil. Porm, nosso pas
ainda apresenta uma taxa de mortalidade abaixo daquela constatada nos demais pases estudados pela
OCDE (o Brasil tem uma taxa de mortalidade maior apenas que a do Mxico).
84. A unidade da Federao que apresentou as maiores taxas de mortalidade por neoplasias foi
o Rio Grande do Sul, com 113 bitos por 100.000 habitantes entre as mulheres e 157 entre os homens.
J Tocantins apresentou as menores taxas: 85 para as mulheres e 80 para os homens.
85. A taxa de mortalidade por neoplasias no Brasil manteve-se praticamente constante ao
longo da dcada de 2000, tendo variado de 102 para 107 bitos por 100.000 habitantes. Entre as 27
unidades da Federao, em dezesseis houve diminuio dessa taxa. As maiores redues ocorreram no
Acre (-17%), no Amazonas (-16%) e no Rio de Janeiro (-14%). Entre os outros onze estados em que
houve aumento da taxa, destacam-se Pernambuco (+41%), Tocantins (+21%) e Roraima (+13%).
86. A localizao mais comum das neoplasias no Brasil o pulmo, responsvel por 12% dos
bitos por neoplasias em 2010. Segundo a OCDE (2011), o fumo de tabaco a principal fator de risco
do cncer de pulmo. Em 1990, a localizao de maior peso nos bitos era o estmago. Porm, at
2010, esse tipo de cncer apresentou um aumento de 40%, enquanto os bitos ocasionados pelo cncer
de pulmo cresceram 116%. As localizaes que
apresentaram o maior aumento proporcional do
nmero de bitos entre 1990 e 2010 foram o cncer
de prstata, com 221%, e o cncer colorretal, com
188%.

0 100 200 300 400 500
Hungria
Estnia
Eslovenia
Repblica Eslovaca
Polnia
Repblica Checa
Rssia
Holanda
Frana
Coria
Dinamarca
Blgica
Luxemburgo
Espanha
Itlia
Portugal
Reino Unido
Irlanda
Japo
ustria
Noruega
South Africa
Alemanha
Chile
Canad
Austrlia
Islndia
Nova Zelndia
Grcia
Sua
Estados Unidos
Finlndia
Sucia
Israel
Brasil
Mxico
Homens Mulheres
0 50 100 150 200
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Paran
So Paulo
Rio de Janeiro
Amazonas
Minas Gerais
Brasil
Rio Grande do Norte
Distrito Federal
Esprito Santo
Gois
Cear
Rondnia
Mato Grosso do Sul
Bahia
Pernambuco
Amap
Paraba
Sergipe
Mato Grosso
Roraima
Acre
Par
Piaui
Maranho
Alagoas
Tocantins
Homens Mulheres
Neoplasias - OCDE (2010)
Neoplasias - Estados (2010)

23

3.3.6. Mortalidade por Causas Externas
87. As causas externas so o terceiro grupo de causas mais relevantes no Brasil. Este grupo
divido em alguns subgrupos, entre os quais os mais importantes so os homicdios, acidentes de
trnsito e suicdios. Na comparao com os pases que possuem dados na OCDE, o Brasil apresenta
uma taxa de mortalidade por causas externas elevada (a terceira maior taxa entre 34 pases). Porm,
observa-se que a taxa mais elevada apenas para os homens, enquanto a feminina semelhante
mdia dos demais pases.
88. Dentre os pases cujos indicadores foram analisados pela OCDE, somente a frica do Sul
no apresentou reduo nessa taxa entre 1990 e 2010. A mdia da diminuio observada nesse
indicador foi de 32%, enquanto no Brasil houve uma diminuio de 13%.
89. No que concerne distribuio geogrfica das causas externas, So Paulo apresentou a
menor taxa de mortalidade entre os homens em 2010 (94 bitos por 100.000 habitantes) e Alagoas
apresentou a maior mortalidade (209 bitos). Entre as mulheres, a menor taxa foi observada no
Maranho, com 19 bitos, e a maior no Esprito Santo e em Roraima, com 37 bitos.
90. Alm da grande diferena entre os estados observada em 2010, cabe destacar a evoluo da
taxa de mortalidade ao longo da dcada de 2000. Dos 27 estados, houve reduo dessa taxa em 11
deles. As maiores diminuies foram observadas em So Paulo (43%), Rio de Janeiro (26%) e
Roraima (26%), enquanto em outros estados a taxa praticamente dobrou de magnitude, como no Par
(110%), no Maranho (95%) e na Paraba (81%).
91. Os homicdios tiveram o maior impacto no crescimento da taxa de mortalidade no pas,
pois apresentaram um crescimento de 66% no nmero de bitos entre 1990 e 2010. Nesse perodo, sua
participao no total de causas externas passou de 32% para 37%. Porm, o crescimento do nmero de
homicdios no foi uniforme no pas. Na regio Sudeste, a taxa de mortalidade passou de 29,44 para
35,29 bitos por 100.000 habitantes entre 1990 e 2000 e atingiu 20,56 em 2010. J as regies Norte e
Nordeste apresentaram um crescimento constante da taxa entre 1990 e 2010: de 24,35 para 38,5 e de
17,74 para 35,37, respectivamente.

0
20
40
60
80
100
120
1990 1995 2000 2005 2010
Brasil
Repblica Checa
Mxico
Holanda
Portugal
60
80
100
120
140
160
180
200
220
2000 2002 2004 2006 2008 2010
Par
Alagoas
So Paulo
Rio de Janeiro
Brasil
Taxa padronizada pela idade por
100.000 habitantes
Mortalidade por Causas Externas - OCDE
Mortalidade por Causas Externas - Estados

24

0 100 200
Alagoas
Esprito Santo
Rondnia
Mato Grosso
Sergipe
Pernambuco
Paran
Bahia
Roraima
Par
Cear
Tocantins
Gois
Paraba
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Amap
Distrito Federal
Brasil
Amazonas
Rio Grande do Norte
Piau
Rio Grande do Sul
Acre
Maranho
Minas Gerais
Santa Catarina
So Paulo
Homens Mulheres Fonte: Fiocruz, correo, 2011.
0 50 100 150 200
Rssia
frica do Sul
Estnia
Brasil
Mxico
Coria
Eslovenia
Finlndia
Hungria
Polnia
Repblica Eslovaca
Chile
Repblica Checa
Estados Unidos
Blgica
Frana
Luxemburgo
Japo
ustria
Nova Zelndia
Noruega
Canad
Sucia
Portugal
Austrlia
Sua
Islndia
Irlanda
Alemanha
Dinamarca
Grcia
Israel
Itlia
Holanda
Reino Unido
Espanha
Homens Mulheres
Fonte: OCDE Health Data, 2013;
221
265
0 50 100 150
Alagoas
Esprito Santo
Par
Pernambuco
Bahia
Paraba
Amap
Rio de Janeiro
Sergipe
Rondnia
Paran
Cear
Amazonas
Gois
Mato Grosso
Distrito Federal
Brasil
Roraima
Mato Grosso do Sul
Rio Grande do Norte
Maranho
Tocantins
Acre
Rio Grande do Sul
Minas Gerais
So Paulo
Piau
Santa Catarina
Homens Mulheres
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
1990 1995 2000 2005 2010
Acidentes de transporte
Homicdios
Suicdios
Inteno indeterminada
Demais causas externas
Fonte: Ripsa-IDB,
2011.
Causas Externas - OCDE (2010)
Causas Externas - Estados (2010)
Homicdios - Estados (2010)
Grfico 26: Evoluo do Nmero de bitos
por Subgrupos de Causas Externas - Brasil

25

3.3.7. Mortalidade Infantil
92. A mortalidade infantil corresponde ao nmero de bitos de crianas de at um ano de idade
em relao a 1.000 nascidos vivos. Dos 39 pases cujos dados foram analisados pela OCDE, o Brasil
apresentou a quarta maior taxa: 15,0 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2010. A ttulo de comparao,
cabe destacar que apenas cinco pases apresentaram taxa maior do que 10,0 e 25 apresentaram taxa
menor do que 5,0.
93. Em 1990, o pas tambm apresentava a quarta maior taxa de mortalidade infantil entre os
39 pases, com 48,8 bitos por 1.000 nascidos vivos. Nestes 20 anos, o pas registrou uma reduo
anual mdia de 3,5% na taxa de mortalidade, a stima maior entre os 39 pases, cuja mdia foi de
2,77%. A maior reduo foi conseguida pela Turquia (de 51,5 para 7,8).
94. Entre os estados, Santa Catarina apresentou a menor taxa de mortalidade infantil em 2010
(11,18) e o Amap registrou a maior (25,41). Observou-se uma grande desigualdade entre as regies
do pas: a Regio Sul apresentou uma taxa de 11,58, o Sudeste de 13,43, o Centro-Oeste de 15,93, o
Nordeste de 19,09 e o Norte de 20,97.

0 10 20 30 40 50 60
ndia
frica do Sul
Indonsia
Brasil
Mxico
Turquia
China
Rssia
Chile
Estados Unidos
Repblica Eslovaca
Nova Zelndia
Hungria
Polnia
Canad
Reino Unido
Austrlia
ustria
Grcia
Irlanda
Holanda
Sua
Israel
Blgica
Frana
Dinamarca
Alemanha
Itlia
Luxemburgo
Estnia
Espanha
Noruega
Repblica Checa
Portugal
Eslovenia
Sucia
Finlndia
Japo
Islndia
0 10 20 30
Amap
Maranho
Par
Bahia
Piau
Amazonas
Tocantins
Acre
Mato Grosso
Rondnia
Alagoas
Paraba
Sergipe
Roraima
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Cear
Minas Gerais
Brasil
Gois
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Distrito Federal
So Paulo
Paran
Esprito Santo
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Grfico 27: Taxa de Mortalidade Infantil -
OCDE (2010)
Grfico 28: Taxa de Mortalidade Infantil -
Estados (2010)

26

3.3.8. Prevalncia de Diabetes
95. A diabetes uma doena crnica, caracterizada por altos nveis de glicose no sangue.
Pessoas com diabetes no diagnosticada ou controlada adequadamente apresentam maiores riscos de
desenvolver doenas cardiovasculares. A diabetes tem crescido em todo o mundo, tendo adquirido
propores epidmicas.
96. Segundo a Federao Internacional de Diabetes, o Brasil apresenta o quarto maior nmero
de diabticos no mundo: 13,4 milhes de pessoas j foram diagnosticadas com a doena e estima-se
que existam 6,1 milhes de pessoas ainda no diagnosticadas. A prevalncia da diabetes no pas
atingiria 10,52% nos adultos entre 20 e 79 anos, o que seria a 165 maior taxa entre 216 pases. Aduz-
se que a taxa mundial de 8,2%.
97. Cumpre destacar que pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em todas as capitais, no
ano de 2010, apontou uma taxa de prevalncia prxima quela acima mencionada (9,9%). Naquela
ocasio, Cuiab apresentou a maior taxa (11,9%) e Salvador a menor (6,9%).
98. A taxa de mortalidade por diabetes um dado que apresenta uma significativa
subnotificao no pas, pois, quando associada outra causa no bito, desconsiderada pelas
estatsticas nacionais, que registram apenas a causa bsica da morte. Em 2010, essa taxa foi de 28,8
bitos para cada 100.000 habitantes.

0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
Fonte: Diabetes Atlas, 2013 - IDF. Taxas padronizadas pela idade.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: RIPSA-IDB, 2011, dados declarados inqurito telefnico Vigitel, no padronizados pela idade.
Grfico 29: Taxa de Prevalncia de Diabetes - Adultos entre 20 e 79 anos (2012)
Grfico 30: Taxa de Prevalncia de Diabetes - Adultos com 35 anos ou mais - Capitais (2010)

27

3.3.9. Incidncia e Mortalidade por Aids
99. A incidncia de Aids refere-se ao nmero de novos casos de Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida, doena do sistema imunolgico humano causada pelo vrus HIV, a cada
100.000 habitantes. Segundo o Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/AIDS, 35,3 milhes
de pessoas vivem com HIV no mundo, sendo 600.000 no Brasil.
100. A dcada de 2000 assistiu a uma significativa reduo da incidncia de Aids no mundo: em
2012, estimou-se que teriam ocorrido 2,3 milhes de novas infeces pelo HIV, nmero esse que foi
33% menor do que os 3,4 milhes estimados em 2001. Porm, o Brasil no se enquadra nessa
tendncia, pois apresentou crescimento do nmero de novos casos de 31.064 para 34.217 nesse mesmo
perodo.
101. Dos 35 pases cujos dados acerca da incidncia da Aids so acompanhados pela OCDE, o
Brasil apresentou a maior taxa em 2010 (17,94 novos casos por 100.000 habitantes). A segunda maior
foi observada nos EUA (10,8) e a menor foi registrada na Turquia (0,1). Apenas em seis pases a taxa
de incidncia superou 2,0, dos quais quatro apresentaram reduo dessa taxa entre 2000 e 2010.
102. Cabe destacar que a maior reduo ocorreu na Espanha, de 7,2 para 1,8, e que somente o
Chile apresentou crescimento da taxa, de 3,3 para 4,2.
103. A taxa de mortalidade especfica por Aids no Brasil tambm se manteve inalterada durante
a dcada de 2000, tendo permanecido em torno de 6,7 bitos por 100.000 habitantes. Novamente, o
pas no acompanhou a tendncia mundial de reduo do nmero de bitos, de 2,3 milhes em 2005
para 1,6 milhes em 2012. Nesse perodo, no Brasil, eles aumentaram de 10.951 para 12.072.
104. Entre os estados, h significativa variao na taxa de incidncia de Aids. Por exemplo, em
2010, a maior taxa foi observada no Rio Grande do Sul (37,5 novos casos para cada 100.000
habitantes) e a menor no Acre (7,2).

0
4
8
12
16
20
Fonte: OCDE Health Data, 2013; RIPSA-IDB, 2011. Novos casos por 100.000 habitantes
0
5
10
15
20
25
30
35
40
AC TO PB RN AL PI CE SE MG BA GO MA DF SP RO PE AP MT MS BR PR PA ES RJ SC AM RR RS
Fonte: RIPSA-IDB., 2011 Novos casos por 100.000 habitantes
Grfico 31: Taxa de Incidncia de Aids - OCDE (2010)
Grfico 32: Taxa de Incidncia de Aids - Estados (2010)

28

105. A evoluo da taxa de incidncia ao longo das duas ltimas dcadas apresenta diferenas
quando so comparadas as unidades federadas. Apenas So Paulo e o DF apresentaram reduo dessa
taxa ao longo da dcada de 2000, sendo que aquele estado registrou um aumento de 16,66 em 1990
para um pico de 36,14 em 1998 e uma reduo posterior para 15,94 em 2010. Por outro lado, cinco
estados apresentaram estabilidade e em 21 houve crescimento. Cabe destacar que o Rio Grande do Sul
registrou um crescimento constante de 5,18 em 1990 para 32,51 em 2000 e 37,57 em 2010.
106. A Regio Sudeste registrou 78% dos novos casos de Aids em 1990, enquanto em 2010 tal
proporo foi reduzida para 56%. J a regio Sul aumentou sua participao de 9,6% para 20,4% e o
Nordeste de 7,5% para 12,9%.
107. Em 2010, a maior taxa de mortalidade ocorreu no Rio Grande do Sul: 13 bitos por
100.000 habitantes. A menor foi registrada no Cear (2,84). Quatro unidades da Federao
apresentaram reduo dessa taxa entre 2000 e 2010: Acre, Distrito Federal, Rio de Janeiro e So Paulo.
Nas demais, essa taxa cresceu. A maior reduo foi observada em So Paulo, de 11,4 para 6,9 bitos
por 100.000 habitantes, e o maior crescimento ocorreu no Amazonas, de 2,7 para 9,0.

0
5
10
15
20
25
30
35
1990 1994 1998 2002 2006 2010
Brasil Espanha
Portugal EUA
OCDE
Fonte: OCDE Health
Data, 2013; Ripsa-IDB,
2011. Novos casos por
100.000 habitantes.
0
10
20
30
40
50
1990 1994 1998 2002 2006 2010
Brasil
Esprito Santo
So Paulo
Rio Grande do Sul
Acre
Fonte: Ripsa-IDB, 2011.
Novos casos por 100.000
habitantes.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1990 1995 2000 2005 2010
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
-
2
4
6
8
10
12
14
2000 2002 2004 2006 2008 2010
Rio Grande do Sul
Amazonas
So Paulo
Cear
Brasil
Fonte: RIPSA-IDB,
2011. Taxa padronizada
pela idade por 100.000
habitantes
Grfico 33: Evoluo da Taxa de Incidncia
de Aids - OCDE
Grfico 34: Evoluo da Taxa de Incidncia
de Aids - Estados
Grfico 35: Evoluo da Proporo de
Novos Casos de Aids por Regio
Mortalidade por Aids - Estados

29

3.4. Determinantes da Sade
3.4.1. Consumo de Tabaco
108. O consumo do tabaco um dos principais fatores de risco para uma srie de molstias
crnicas, incluindo cncer, doenas pulmonares e doenas cardiovasculares. Segundo a OMS (2013b),
o tabaco mata at a metade de seus usurios, sendo responsvel pelo bito de cerca de seis milhes de
pessoas a cada ano, entre fumantes e no fumantes expostos fumaa. Apesar disso, seu uso comum
em todo o mundo.
109. Segundo a OMS, em 2011, o percentual de fumantes dirios de tabaco no Brasil era de
19% para os homens e 11% para as mulheres. A prevalncia de fumantes dirios varia
significativamente entre os pases. Nesse sentido, naquele ano, dos 34 pases analisados pela OMS, 13
apresentaram prevalncia inferior a 20%.
110. Em 1989, o IBGE, com fulcro nos resultados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio
do IBGE, concluiu que 34% dos brasileiros com 15 anos ou mais era fumante. Houve uma reduo
significativa da prevalncia de fumantes at 2003, quando, segundo a Pesquisa Mundial de Sade
(MONTEIRO, 2007), 22% dos brasileiros eram fumantes.
111. Em 2010, nova pesquisa apontou que as capitais onde mais se fuma so Rio Branco (20%),
So Paulo (19,6%) e Porto Alegre (19,5%). No Nordeste esto as capitais com menor prevalncia de
tabagismo entre seus moradores: Salvador (8,3%), So Lus (9,6%) e Aracaju (10,6%).

0 10 20 30 40 50 60
Rssia
China
Grcia
ustria
Turquia
Frana
Hungria
Polnia
Chile
Israel
Japo
Espanha
Alemanha
Repblica Checa
Itlia
Portugal
Blgica
frica do Sul
Sua
Argentina
Dinamarca
Holanda
Finlndia
ndia
Noruega
Brasil
Nova Zelndia
Austrlia
EUA
Canad
Islndia
Reino Unido
Mxico
Sucia
Homens Mulheres
Fonte: OMS, 2013.
0 5 10 15 20 25
So Paulo
Campo Grande
Porto Velho
Rio Branco
Belm
Porto Alegre
Goinia
Belo Horizonte
Boa Vista
Recife
Curitiba
Palmas
Florianpolis
Cuiab
Natal
Brasil
Macap
Joo Pessoa
Teresina
Manaus
Vitria
Distrito Federal
So Lus
Macei
Fortaleza
Rio de Janeiro
Aracaju
Salvador
Homens Mulheres Fonte: RIPSA-IDB, 2011
Grfico 37: Prevalncia do consumo dirio
de tabaco (%) - OMS (2011)
Grfico 38: Prevalncia de fumantes
atuais (%) Capitais (2010)

30

3.4.2. Consumo de lcool
112. O consumo abusivo de lcool est associado a numerosos problemas de sade, como
maiores riscos de doenas cardiovasculares, cirrose e neoplasias. O lcool tambm causa inmeros
problemas sociais, como acidentes de trnsito e violncia. Segundo a OMS, o uso abusivo de lcool
provoca 2,5 milhes de mortes anualmente em todo o mundo, sendo responsvel por 10% dos bitos
entre jovens de 15 a 29 anos.
113. Quando comparado com outros 39 pases cujos dados so pesquisados pela OCDE, o
Brasil apresenta o nono menor consumo de lcool por ano (7,1 litros per capita). Porm, entre 1990 e
2010, o pas apresentou o quarto maior crescimento desse consumo (36,5%).
114. Em 2010, o Ministrio da Sade observou que o consumo abusivo de lcool entre os
adultos nas capitais varia de 21,4% entre os homens de So Paulo a 37,1% em Natal. Acrescentou que
as oito capitais de maior prevalncia esto nas regies Nordeste e Norte. Em 2006 e 2012, a
Universidade Federal de So Paulo realizou o
Levantamento Nacional de lcool e Drogas, tendo
constatado que, nesse perodo, o nmero de adultos
que bebem regularmente cresceu de 45% para 54%.
Entre as mulheres, o crescimento foi de 29% para
39%. Entre os homens foi de 54% para 64%. A
pesquisa constatou ainda que, depois da Lei Seca, o
nmero de pessoas que relataram ter bebido e
dirigido caiu 21%.

0 5 10 15 20
Luxemburgo
ustria
Frana
Alemanha
Irlanda
Rssia
Repblica Checa
Estnia
Portugal
Espanha
Blgica
Hungria
Dinamarca
Eslovenia
Reino Unido
Austrlia
Polnia
Sua
Finlndia
Repblica Eslovaca
Nova Zelndia
Holanda
Coria
Chile
Estados Unidos
Canad
Grcia
Islndia
Japo
Sucia
Brasil
Itlia
Noruega
Mxico
frica do Sul
China
Israel
Turquia
ndia
0 10 20 30 40
Natal
Recife
So Lus
Aracaju
Belm
Salvador
Manaus
Macei
Cuiab
Teresina
Belo Horizonte
Florianpolis
Palmas
Vitria
Macap
Porto Velho
Goinia
Brasil
Boa Vista
Fortaleza
Distrito Federal
Joo Pessoa
Rio de Janeiro
Porto Alegre
Campo Grande
Rio Branco
Curitiba
So Paulo
Mulheres Homens
Fonte: Ripsa-IDB, 2011.
Grfico 39: Consumo de lcool - Litros
per capita - OCDE (2010)
Grfico 40: Prevalncia do Consumo
Abusivo de lcool - 18 anos ou mais -
Capitais (2010)

31

3.5. Desempenho do Sistema de Sade
3.5.1. Consultas Mdicas
115. Tendo em vista que o pas convive com um sistema pblico e outro privado, este ltimo
predominantemente composto por planos de sade, preciso conhecer os dados desses dois sistemas
para ter uma viso completa do desempenho do sistema de sade brasileiro como um todo. Porm,
considerando que o nmero de consultas mdicas marcadas por beneficirios de planos privados est
disponvel na Agncia Nacional de Sade apenas a nvel nacional, a unidade tcnica realizou a
comparao para os estados apenas no que concerne s consultas no mbito do SUS.
116. Em 2010, no Brasil houve 4,0 consultas mdicas por habitante, a quarta menor quantidade
entre 29 pases cujos dados foram compilados pela OCDE. Entre 2002 e 2010, nosso pas
experimentou um aumento de 3,3 para 4,0 no nmero de consultas mdicas por habitante, o quinto
maior crescimento proporcional entre os 29 pases acima referidos.
117. Naquele ano, observou-se uma elevada desigualdade entre o sistema de sade privado e o
Sistema nico de Sade - SUS. No primeiro modelo, foram realizadas 5,4 consultas por beneficirio,
j no mbito do SUS foram registradas 3,6 consultas.
118. Em 2010, tambm era desigual a distribuio geogrfica dessas consultas. No Norte, foram
realizadas 2,5 consultas por habitante, considerando apenas a populao dependente do SUS, j no
Sudeste houve 4,8 consultas per capita. Nordeste, Centro-Oeste e Sul registraram 2,7, 3,1 e 3,6
consultas. Os estados do Amap, Par e Piau apresentaram os piores desempenhos, com 2,1, 2,1 e 2,2
consultas por habitante da populao dependente do SUS. J So Paulo, Esprito Santo e Rio de
Janeiro realizaram 6,0, 4,2 e 3,8 consultas. Por fim, os estados de Roraima e Rondnia apresentaram o
maior crescimento no nmero de consultas por habitante, quando considerada a populao dependente
do SUS, mais do que dobrando esse quantitativo entre 2000 e 2010.

0,0 2,0 4,0 6,0
So Paulo
Esprito Santo
Rio de Janeiro
Paran
Rio Grande do Sul
Brasil
Minas Gerais
Mato Grosso
Rondnia
Maranho
Santa Catarina
Mato Grosso do Sul
Roraima
Alagoas
Distrito Federal
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Gois
Amazonas
Paraba
Acre
Cear
Tocantins
Bahia
Sergipe
Piau
Par
Amap
Populao dependente do SUS
Populao Total
Fonte: RIPSA-IDB,
2011, ANS, 2013
0 5 10 15
Japo
Coria
Hungria
Repblica Eslovaca
Repblica Checa
Alemanha
Rssia
Espanha
Blgica
Canad
Turquia
ustria
Frana
Polnia
Austrlia
Holanda
Luxemburgo
Eslovenia
Islndia
Estnia
Reino Unido
Dinamarca
Finlndia
Portugal
Estados Unidos
Brasil
Chile
Sucia
Mxico
Fonte: OCDE Health Data, 2013; Datasus, 2013; ANS, 2013.
Grfico 41: Consultas Mdicas por
Habitante - OCDE (2010)
Grfico 42: Consultas mdicas no SUS por
habitante - Estados (2010)

32

3.5.2. Internaes Hospitalares
119. O clculo das internaes hospitalares por habitante nos estados utilizou a mesma
metodologia empregada para as consultas mdicas, ou seja, foram consideradas apenas as internaes
no mbito do Sistema nico de Sade. J a comparao dos dados relativos ao Brasil com as
informaes dos demais pases considerou tanto o SUS quanto os planos privados de sade.
120. Em 2010, houve no Brasil 89,26 internaes hospitalares para cada 1.000 habitantes, o
terceiro menor quantitativo entre 36 pases cujos dados foram avaliados pela OCDE. Mais uma vez
observou-se uma elevada desigualdade entre os beneficirios de planos de sade privados com
cobertura para internao hospitalar e a populao dependente do SUS. No primeiro grupo, foram
realizadas 137 internaes por 1.000 habitantes, valor prximo mdia da OCDE. J no segundo
grupo, esse indicador caiu para 75,8.
121. Naquele ano, entre as unidades da Federao se verificou uma signi ficativa desigualdade.
Assim, em Sergipe foram realizadas 49,36 internaes por 1.000 habitantes da populao dependente
do SUS, j no Paran foram realizadas 95,45. Alis, os trs estados da Regio Sul estavam entre as
cinco unidades federadas com maior nmero de internaes. Por via de consequncia, a mdia do
nmero de internaes por 1.000 habitantes nos estados do Sul (85,63) superou largamente aquela
constatada no Nordeste (65,89).
122. significativo o fato de 22 dos 27 estados terem apresentado reduo desse indicador entre
2000 e 2010. O Brasil, como um todo, observou uma reduo de 5% na quantidade de internaes. O
estado com maior queda foi Sergipe, que viu essa quantidade cair de 132.318 para 90.081, o que
ensejou a queda do nmero de internaes por 1.000
habitantes da populao dependente do SUS de 78,56
para 49,36. J Roraima apresentou o maior
crescimento do indicador, de 29,2 para 74,4, seguido
por So Paulo, de 72,8 para 95,1.

0 50 100 150 200 250 300
ustria
Alemanha
Rssia
Hungria
Repblica Checa
Israel
Grcia
Repblica Eslovaca
Finlndia
Noruega
Estnia
Dinamarca
Eslovenia
Blgica
Sua
Frana
Sucia
Polnia
Austrlia
Luxemburgo
Nova Zelndia
Turquia
Islndia
Coria
Reino Unido
Itlia
Irlanda
Estados Unidos
Holanda
Portugal
Japo
Espanha
Chile
Brasil
Canad
Mxico
Fonte: OCDE Health Data, 2013; Ripsa-IDB, 2011; ANS, 2013.
0 20 40 60 80 100
Paran
So Paulo
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do Sul
Santa Catarina
Tocantins
Distrito Federal
Piau
Par
Esprito Santo
Brasil
Gois
Roraima
Minas Gerais
Rondnia
Acre
Bahia
Paraba
Mato Grosso
Pernambuco
Cear
Alagoas
Maranho
Rio Grande do Norte
Rio de Janeiro
Amap
Amazonas
Sergipe
Populao dependente do SUS
Populao Total
Fonte: RIPSA-IDB,
2011; ANS, 2013.
Grfico 43: Internaes hospitalares no SUS
por 1.000 habitantes Estados (2010)
Grfico 44: Internaes Hospitalares por
1.000 habitantes OCDE (2010)

33

3.5.3. Percentual de Partos Cesreos
123. Segundo a Organizao Mundial da Sade - OMS (2010), acima de certo limite, a
proporo de cesarianas no apresenta benefcios adicionais e pode provocar maiores taxas de
mortalidade e complicaes para a sade. Considerando ainda o maior custo desse procedimento, a
OMS recomenda que a taxa de cesarianas no seja superior a 15%.
124. O Brasil possui a maior taxa de cesarianas entre 23 pases cujos dados foram avaliados
pela OCDE. Cabe ressaltar que esse nmero apresenta tendncia de alta, pois era de 38% em 2000 e
passou para 52,34% em 2010. Contudo, cabe sopesar que nenhum dos pases analisados apresentou
proporo inferior a 15% e em todos se observou crescimento dessa taxa nos anos 2000.
125. H uma grande diferena entre a taxa no SUS e no setor suplementar. Por exemplo, em
2012, 40% dos partos realizados no sistema pblico foram cesarianas, enquanto 91% dos partos
cobertos por planos de sade privados foram cesreos (ANS, 2013). Note-se que, em 2000, a taxa no
SUS era de 24%.
126. Em 2010, a maior taxa de cesarianas
foi encontrada em Gois (65,2%) e a menor no
Amap (29,27%). No Norte e no Nordeste,
onde a cobertura dos planos de sade privados
menor, a proporo de partos cesreos foi
inferior constatada nos estados do Sul e do
Sudeste.
127. Considerando apenas os partos
realizados pelo SUS, em 2012, Esprito Santo,
Alagoas e Rio Grande do Norte apresentaram
as maiores propores de partos cesreos, entre
51% e 52%. J o Amap, o Maranho e Sergipe
apresentaram as menores taxas, entre 20% e
23%. O Rio de Janeiro foi o nico estado que
apresentou reduo da taxa de cesarianas desde
2000, de 27% para 24%.

0 10 20 30 40 50 60
Brasil
Turquia
Itlia
Coria
Hungria
Sua
ustria
Irlanda
Canad
Polnia
Luxemburgo
Espanha
Nova Zelndia
Reino Unido
Repblica Checa
Estnia
Frana
Blgica
Israel
Eslovenia
Sucia
Finlndia
Holanda
Fonte: OCDE Health Data, 2013; Ripsa-IDB, 2011.
0 20 40 60 80
Gois
Rondnia
Rio de Janeiro
Esprito Santo
So Paulo
Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Alagoas
Brasil
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Cear
Distrito Federal
Piau
Tocantins
Par
Bahia
Amazonas
Roraima
Sergipe
Maranho
Acre
Amap
Geral SUS Fonte: RIPSA-IDB, 2011; Datasus, 2013.
15%
25%
35%
45%
55%
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Alagoas
Rio de Janeiro
So Paulo
Brasil
Fonte: Datasus, 2013
Cesarianas no SUS
Grfico 46: Percentual de Partos
Cesreos Estados (2010)
Grfico 47: Percentual de Partos
Cesreos OCDE (2010)

34

3.5.4. Cncer de Mama Mamografia e Mortalidade
128. Acompanhando diretrizes internacionais, o Ministrio da Sade recomenda que todas as
mulheres entre 50 e 69 anos de idade se submetam a exames de mamografia pelo menos uma vez a
cada dois anos. Em 2011, por meio de pesquisa realizada nas capitais do pas, aquele Ministrio
constatou que 73,3% das mulheres teriam realizado exame de mamografia no perodo recomendado.
Tal percentagem supera a mdia de 27 pases cujos dados foram avaliados pela OCDE, que de
61,7%. Naquela oportunidade, o Brasil apresentou o stimo maior valor.
129. O nosso pas tambm apresentou uma baixa taxa de mortalidade devido ao cncer de mama
quando comparado com 36 pases avaliados por aquela Organizao. Em 2010, o Brasil registrou a
quarta menor taxa entre esses pases (19,4 em 100.000 habitantes), cuja mdia foi 26,17.
130. As maiores frequncias de mulheres entre 50 a 69 anos de idade que referiram ter realizado
exame de mamografia, nos ltimos dois anos, foram observadas em Vitria (85,9%), Salvador (82,2%)
e Curitiba (81,7%). As menores em Rio Branco (50,0%), Macap (61,0%) e Fortaleza (61,8%).

0 20 40 60 80 100
Holanda
Finlndia
Estados Unidos
Espanha
Frana
Dinamarca
Brasil
Israel
Eslovenia
Noruega
Reino Unido
Canad
Irlanda
Nova Zelndia
Itlia
Hungria
Luxemburgo
Coria
Islndia
Austrlia
Alemanha
Repblica Checa
Chile
Estnia
Japo
Turquia
Mxico
Repblica Eslovaca
Fonte: OCDE Health Data, 2013; Vigitel, 2012.
0 20 40 60 80 100
Vitria
Salvador
Curitiba
Belo Horizonte
Florianpolis
Porto Alegre
Goinia
Aracaju
So Paulo
Teresina
Brasil
Campo Grande
Natal
Cuiab
Palmas
Joo Pessoa
Distrito Federal
Recife
Macei
Rio de Janeiro
Porto Velho
Boa Vista
Manaus
So Lus
Belm
Fortaleza
Macap
Rio Branco
Fonte: Vigitel, 2012.
0
10
20
30
40
Fonte: OCDE Health Data, 2013. Taxas padronizadas pela idade em 100.000 habitantes
Grfico 48: Mulheres (50-69 anos) que
realizaram mamografia nos dois anos
anteriores OCDE (2010)
Grfico 49: Mulheres (50-69 anos) que
realizaram mamografia nos dois anos
anteriores - Capitais (2011)
Grfico 50: Mortalidade por cncer de mama entre as mulheres - OCDE (2010)

35

3.5.5. Programas de Vacinao
131. Segundo a OMS, a imunizao evita que cerca de 3 milhes de pessoas morram por ano de
difteria, ttano, coqueluche e sarampo. Porm, estima-se que 22,6 milhes de crianas em todo o
mundo ainda no tm acesso a vacinas bsicas.
132. O Programa Nacional de Imunizao completa 40 anos em 2013. Os principais resultados
desse programa gerenciado pelo Ministrio da Sade foram a erradicao de doenas como a
poliomielite e a reduo dos bitos causados por molstias imunoprevenveis. Em 2010, a cobertura
vacinal contra Difteria, Ttano e Coqueluche foi de 98% em 2010. Cabe destacar que a referida
cobertura aumentou de 37% em 1980 para 66% em 1990 e 98% em 2000.
133. De forma similar, em 2010, a vacina contra o sarampo teve cobertura de 99%, a qual
cresceu de 57% em 1980 para 78% em 1990 e 99% em 2000.
134. Em 2010, o Brasil tambm apresentou bom desempenho na vacinao de idosos contra a
influenza. A cobertura vacinal atingiu 79%, inferior apenas quela obtida pelo Mxico, considerados
29 pases cujos dados foram coletados pela OCDE. Entre os estados, as menores coberturas foram
observadas no Rio de Janeiro (73%), em So Paulo (72%) e no Rio Grande do Sul (76%), enquanto as
maiores foram constatadas em Rondnia (87%), no Amap (87%) e no Acre (86%).

0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Fonte: OCDE Health Data e PNI, 2013.
Grfico 51: Cobertura de Vacinao Infantil para Difteria, Ttano e Coqueluche (2010)
Grfico 52: Cobertura de Vacinao Infantil para Sarampo (2010)
Grfico 53: Cobertura de Vacinao contra Influenza em Idosos (2010)

36

3.5.6. Preo-Fbrica de Medicamentos
135. Em 2012, o TCU realizou Auditoria Operacional na Cmara de Regulao do Mercado de
Medicamentos (CMED), rgo responsvel pela definio do preo- fbrica dos medicamentos, que o
valor mximo pelo qual os laboratrios podem comercializar seus frmacos no Brasil.
136. Foi realizada comparao internacional do preo- fbrica dos 50 princpios ativos de maior
volume de comercializao em termos monetrios em 2010. Constatou-se que em 43 deles o Brasil
possua preo registrado acima da mdia internacional, em 23 o pas apresentava o maior preo entre
os pases pesquisados e em trs o preo aqui praticado era o menor. Entre as causas de tal distoro
foram citadas a impossibilidade de reviso dos preos a partir de critrios relacionados a mudanas na
conjuntura econmica ou internacional e a vinculao do ajuste anual inflao.
137. Adicionalmente, entre os 10 medicamentos mais vendidos, foram selecionados 6 que so
comercializados em regime de monoplio para realizar nova comparao de preos em 2013. Em
todos esses casos, o Brasil apresentou o maior preo- fbrica entre os pases analisados, que foram
escolhidos pela Secex entre os usados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para
fixar o preo.

-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
Fonte: vide seo de fonte de dados.
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
-
50
100
150
200
250
300
350
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
Grfico 54: Trastuzumabe Herceptin 440mg Grfico 55: Adalimumabe Humira 40mg
Grfico 56: Infliximabe Remicade 10mg/ml Grfico 57: Mesilato Imatinibe Glivec 400mg
Grfico 58: Etanercepte Enbrel 50mg Grfico 59: Rituximabe Mabthera 10mg/ml

37

3.6. Estrutura do Sistema de Sade
3.6.1. Mdicos
138. Em 2013, uma das questes que mais recebeu ateno no Brasil foi o Programa Mais
Mdicos, institudo a partir do diagnstico de que algumas regies do pas no contavam com mdicos
suficientes para garantir um atendimento adequado populao.
139. Segundo consta do estudo Demografia Mdica no Brasil, editado pelo Conselho
Regional de Medicina de So Paulo (2013), o pas contava em 2010 com 1,9 mdicos por 1.000
habitantes, o quinto menor quantitativo entre 37 pases cujos dados foram estudados pela OCDE. Alm
disso, foram constatadas graves distores na distribuio dos mdicos entre os estados. Em 2013, o
Distrito Federal e os estados do Rio de Janeiro e So Paulo apresentavam a maior taxa de mdicos por
1.000 habitantes (4,1, 3,6 e 2,6 respectivamente). J os estados do Maranho, Par e Amap contavam
com as menores taxas (0,7, 0,8 e 0,9, respectivamente).
140. Em 2013, a comparao entre as densidades mdicas nas capitais e no interior tambm
mostrou a existncia de graves distores. Nas capitais, havia 4,6 mdicos por 1.000 habitantes e no
interior do pas essa taxa caa para 1,1. Vitria (ES), Porto Alegre (RS) e Florianpolis (SC)
apresentavam as maiores taxas entre as capitais estaduais (11,0, 8,4 e 7,3). J as piores taxas eram as
de Macap (1,3), Rio Branco (1,8) e Manaus (1,9).

0 2 4 6 8
Grcia
Rssia
ustria
Noruega
Portugal
Sucia
Sua
Espanha
Alemanha
Itlia
Islndia
Repblica Checa
Dinamarca
Israel
Estnia
Austrlia
Frana
Repblica Eslovaca
Blgica
Holanda
Hungria
Luxemburgo
Reino Unido
Finlndia
Irlanda
Nova Zelndia
Eslovenia
Estados Unidos
Japo
Polnia
Mxico
Coria
Brasil
China
frica do Sul
ndia
Indonsia
Fonte: OCDE Health Data, CFM.
0 1 2 3 4 5
Distrito Federal
Rio de Janeiro
So Paulo
Rio Grande do Sul
Esprito Santo
Minas Gerais
Brasil
Santa Catarina
Paran
Gois
Mato Grosso do Sul
Pernambuco
Rio Grande do Norte
Sergipe
Paraba
Roraima
Tocantins
Mato Grosso
Bahia
Alagoas
Rondnia
Cear
Amazonas
Acre
Piau
Amap
Par
Maranho
Fonte: Cremesp, 2013.
Grfico 60: Mdicos por 1.000 Habitantes
Estados (2013) Grfico 61: Mdicos por 1.000 Habitantes
OCDE (2011)

38

141. Naquele ano, a densidade dos mdicos no interior era maior nos estados do Rio de Janeiro
(1,9), So Paulo (1,9) e Santa Catarina (1,5). Por outro lado, essa densidade era extremamente baixa no
Piau (0,06), em Sergipe (0,09) e em Alagoas (0,10). Tambm era grave a falta de mdicos em estados
como Amazonas e Par, de grande extenso territorial, que apresentavam taxas de 0,15 e 0,27. Cabe
destacar ainda que doze estados contavam com menos de 0,5 mdico por 1.000 habitantes no interior.
142. A distribuio dos mdicos seguia o porte dos municpios. Os 38 municpios com mais de
500 mil habitantes concentravam 47,91% dos postos de mdicos. J nos 1.302 municpios com at
cinco mil habitantes atuavam apenas 914 mdicos. Por conseguinte, caso se considerasse que nenhum
dos municpios contava com mais de um mdico, ainda assim 388 municpios no dispunham de um
nico mdico.
143. Tambm cabe considerar as diferenas entre os sistemas pblico e privado de sade no
Brasil. Segundo o Conselho Regional de Medicina de So Paulo - Cremesp (2011), naquele ano, para
cada 1.000 usurios de planos de sade, existiam 7,60 postos de trabalho mdico ocupados. Por outro
lado, para a populao dependente do SUS este ndice era de 1,95. preciso ressaltar que a quantidade
de postos de trabalho mdico ocupados diferente do quantitativo de mdicos, pois um mesmo
profissional pode ocupar mais de um posto de trabalho.
144. Entre os estados, os maiores ndices de postos de trabalho pblicos ocupados esto no Rio
de Janeiro (3,63), em So Paulo (3,04) e no Distrito Federal (2,79). Os menores so encontrados nos
estados do Par (0,89), Maranho (0,98) e Mato Grosso (1,18).

0 2 4 6 8 10 12 14 16
Bahia
Distrito Federal
Acre
Piau
Sergipe
Rio Grande do Sul
Tocantins
Gois
Paraba
Rio Grande do Norte
Paran
Minas Gerais
Mato Grosso do Sul
Par
Santa Catarina
Pernambuco
Alagoas
Mato Grosso
Espirito Santo
Brasil
Roraima
Maranho
So Paulo
Rondonia
Rio de Janeiro
Cear
Amap
Amazonas
Pblicos Privados
Fonte: Cremesp, 2011.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Esprito Santo
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Minas Gerais
Rio de Janeiro
Pernambuco
Paran
Gois
Paraba
Sergipe
Brasil
So Paulo
Rio Grande do Norte
Piau
Bahia
Alagoas
Mato Grosso
Par
Cear
Mato Grosso do Sul
Maranho
Tocantins
Rondnia
Roraima
Amazonas
Acre
Amap
Interior Capital Fonte: Cremesp, 2013.
Grfico 62: Mdicos por 1.000 Habitantes
Capital x Interior (2013)
Grfico 63: Postos de Trabalho Mdicos
Ocupados por 1.000 Habitantes - Pblicos x
Privados (2011)

39

3.6.2. Leitos Hospitalares
145. Em 2010, o Brasil possua 2,63 leitos hospitalares por 1.000 habitantes, o oitavo menor
quantitativo entre 40 pases cujos dados foram analisados pela Organizao para a Cooperao e o
Desenvolvimento Econmico. Em praticamente todos esses pases, observou-se uma tendncia de
reduo do nmero de leitos. A mdia dos pases membros daquela Organizao, que foi de 5,4 em
2000, caiu para 4,9 em dez anos. O Brasil tambm apresentou reduo do indicador, pois em 1995
havia 3,22 leitos por 1.000 habitantes.
146. Segundo a OCDE (2011), tal reduo se deveu em parte ao progresso da tecnologia
mdica, que permitiu um aumento do nmero de procedimentos que no necessitam de hospitalizao.
Nesse contexto, cabe destacar que a reduo do nmero de leitos hospitalares tem sido acompanhada,
em muitos pases, por uma reduo do nmero de internaes hospitalares e do tempo mdio de
permanncia nos hospitais.
147. Os estados que apresentaram o maior nmero de leitos por 1.000 habitantes foram Rio de
Janeiro (3,31), Rio Grande do Sul (3,05) e Distrito Federal (2,92). J as unidades federadas que
contavam com as menores quantidades de leitos eram: Amazonas (1,64), Amap (1,67) e Sergipe
(1,85). Entre 1990 e 2013, 23 das 27 unidades da Federao experimentaram reduo nesse indicador.
A maior diminuio ocorreu em Gois, de 5,93 para 2,91. J Rondnia apresentou o maior aumento
entre os quatro estados restantes, de 2,50 para 2,80.

0 5 10 15
Japo
Coria
ustria
Repblica Checa
Repblica Eslovaca
Frana
Luxemburgo
Sua
Holanda
Austrlia
Itlia
Portugal
Noruega
Irlanda
Reino Unido
Nova Zelndia
Brasil
Turquia
Chile
Indonsia
Fonte: OCDE Health Data, 2013; Datasus, 2013.
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0
Rio de Janeiro
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
Goias
Rondonia
Parana
Piaui
Santa Catarina
Paraiba
Brasil
Pernambuco
Sao Paulo
Mato Grosso do Sul
Rio Grande do Norte
Mato Grosso
Ceara
Espirito Santo
Minas Gerais
Para
Bahia
Maranhao
Alagoas
Acre
Tocantins
Roraima
Sergipe
Amapa
Amazonas
Fonte: Datasus, 2013.
Grfico 64: Leitos Hospitalares por 1.000
Habitantes - OCDE (2010)
Grfico 65: Leitos Hospitalares por 1.000
Habitantes - Estados (2013)

40

3.6.3. Equipamentos de Diagnstico
148. A seguir, so apresentados os dados relativos aos seguintes equipamentos de diagnstico:
mamgrafos, tomgrafos computadorizados; e equipamentos de ressonncia magntica.
149. Em 2010, no Brasil, havia 21,1 mamgrafos por milho de habitantes, o 11 valor entre 25
pases com dados na OCDE. A auditoria operacional realizada pelo TCU em 2009 j havia identificado
que a quantidade de mamgrafos disponveis para o SUS era suficiente para atender a populao-alvo
(mulheres entre 50 e 69 anos). Porm, foi verificada uma baixa produtividade dos mamgrafos
pblicos, cujas principais causas seriam a sua manuteno deficiente e a falta de profissionais para
oper-los. No caso dos tomgrafos computadorizados e dos equipamentos de ressonncia magntica, o
pas possua, naquele ano, quantidades inferiores quelas existentes em outros pases. No primeiro
caso, havia 14,1 aparelhos por um milho de habitantes, o que colocava o Brasil no 21 lugar entre 31
pases. No segundo caso, existiam 5,5 equipamentos de ressonncia magntica para cada milho de
habitantes, o que situava nosso pas no 25 entre 30 pases.
150. Cumpre destacar a diferena entre a quantidade de equipamentos ento existentes nos
sistemas pblico e privado, uma vez que a rede privada contava com 87% dos mamgrafos e
tomgrafos e 93% dos equipamentos de ressonncia magntica.
151. A desigualdade entre os estados tambm era significativa. Em 2013, as trs maiores
densidades de mamgrafos por um milho de habitantes estavam no Rio de Janeiro (32,7), no Distrito
Federal (31,5) e no Rio Grande do Sul (28,3). As trs menores no Amap (5,4), no Amazonas (9,2) e
em Roraima (10,2). No caso dos tomgrafos, nesse mesmo ano, as melhores taxas foram detectadas no
Distrito Federal (30,1 por um milho de habitantes), Rio de Janeiro (27,4) e Rio Grande do Sul (21,9).
J as menores taxas foram constatadas no Amazonas (7,9), Maranho (8,5) e Sergipe (8,6). Por fim, no
que concerne aos equipamentos de ressonncia magntica, em 2010, as melhores situaes foram
verificadas no Distrito Federal (18,6 para cada milho de habitantes), Rio de Janeiro (15,5) e Esprito
Santo (10,9), enquanto os piores ndices foram constatados no Amap (1,4), Maranho (1,9) e Alagoas
(2,1).
152. No existe uma definio internacionalmente aceita do nmero ideal de equipamentos. No
mbito do SUS, a Portaria do Ministrio da Sade n 1.101/2002 estabeleceu parmetros de cobertura
assistencial. Observados esses parmetros, Bahia, Pernambuco, Amap, Alagoas, Sergipe, Maranho e
Amazonas no possuam o nmero mnimo de tomgrafos. Alm disso, Maranho e Amap tambm
no possuam a quantidade mnima recomendvel de aparelhos de ressonncia magntica.

0
10
20
30
40
50
60
0
10
20
30
40
50
60
97
Grfico 66: Mamgrafos por milho de habitantes - OCDE (2010)
Grfico 67: Tomgrafos Computadorizados por milho de habitantes - OCDE (2010)

41

0
10
20
30
40
50
Fonte: OCDE Health Data (2010 ou ano mais recente) e CNES.
0
10
20
30
40
RJ DF RS SP MG GO SC BR MS RO ES MT PR PE BA PB SE AC PI TO AL CE RN MA PA RR AM AP
Disponveis ao SUS Apenas Rede Particular
Fonte: Datasus, 2013.
0
10
20
30
40
DF RJ RS SP PR MT SC RO GO BR MG ES MS PI PB RR AC CE TO PA RN BA PE AP AL SE MA AM
Disponveis ao SUS Apenas rede particular Fonte: Datasus, 2013.

0
5
10
15
20
DF RJ ES RS SC SP RO PR MT BR TO MG MS RR BA PB GO PE AM PA AC SE PI RN CE AL MA AP
Disponveis ao SUS Apenas rede particular Fonte: Datasus, 2013.
Grfico 68: Equipamentos de Ressonncia Magntica
por milho de habitantes - OCDE (2010)
Grfico 69: Mamgrafos por milho de habitantes - Estados (2013)
Grfico 70: Equipamentos de Ressonncia Magntica
por milho de habitantes - Estados (2010)
Grfico 71: Tomgrafos Computadorizados por milho de habitantes - Estados (2013)

42

3.6.4. Financiamento
153. Existem diferentes formas de comparar os gastos de cada pas com sade. Duas das mais
importantes so os dispndios sade per capita e como proporo do PIB. Se utilizarmos o primeiro
mtodo, em 2011, o Brasil apresentava um baixo gasto em sade quando comparado com os demais
pases. Entre 41 pases com dados na OCDE, nosso pas havia realizado o stimo menor gasto total
com sade per capita (R$ 2.384,83). Cabe destacar que os 34 pases membros daquela Organizao
gastaram R$ 7.597,75 naquele exerccio.
154. J se empregarmos o segundo mtodo, o Brasil apresentou um gasto total em sade de
8,9% do seu Produto Interno Bruto - PIB, o 18 entre os 41 pases acima citados. Por seu turno, os 34
membros da OCDE gastaram em mdia 9,3% dos respectivos PIB. Assim, apesar de o gasto per capita
ser baixo, nosso pas efetuou um gasto total em sade compatvel com seu PIB.
155. Entre 2000 e 2011, o Brasil apresentou um crescimento de 107% no gasto per capita em
sade. Os pases da OCDE, em virtude da crise econmica, reduziram o ritmo de crescimento do gasto
per capita em sade a partir de 2009. Enquanto, entre 2000 e 2009, o crescimento anual nesses pases
foi de 4,1%, entre 2009 e 2011, foi de apenas 0,2%. J o Brasil manteve o ritmo de crescimento do
gasto per capita em torno de 7% ao ano.
156. Apesar de o Brasil possuir um sistema pblico de sade universal e a Constituio Federal
de 1988 definir a sade como um direito de todos e um dever do Estado, de conhecimento geral que
o sistema pblico no tem capacidade para atender com qualidade toda a populao, o que fez com que
25% dos brasileiros recorressem a planos de sade privados. Aduz-se que o pas apresentava a terceira
menor participao do poder pblico nos gastos totais em sade (46%), enquanto os pases membros
da OCDE apresentavam participao dos gastos pblicos de 73%.
157. Ao analisar o gasto pblico das trs esferas de governo, a partir das despesas liquidadas,
constatou-se que na dcada de 2000 houve uma significativa reduo da participao dos gastos
federais no gasto pblico total em sade. Em 2000, o governo federal foi responsvel por 58% de todo
o gasto pblico, enquanto em 2010 sua participao foi de 45%. Paralelamente, os estados aumentaram
sua participao de 20% para 27% e os municpios de 21% para 28%.
158. A distribuio geogrfica do gasto pblico per capita em sade bastante desigual. Em
2010, considerando os recursos das trs esferas de governo, Roraima gastou R$ 876, o Acre R$ 863 e
Tocantins R$ 816. Os menores valores foram gastos no Par (R$ 397), no Maranho (R$ 436) e na
Bahia (R$ 476).

0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000
20.000
Pblico Privado Fonte: OCDE Health Data, 2013. Paridade do Poder de Compra.
Grfico 72: Gasto Total em Sade per capita em R$ - Pblico e Privado (2011)

43

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Fonte: OMS, 2013.
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
2000 2002 2004 2006 2008 2010
Canad
Itlia
Estados Unidos
Rep. Eslovaca
Brasil
Fonte: OMS. Paridade do
Poder de Compra
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2000 2002 2004 2006 2008 2010
Federal Estadual Municipal
Fonte: SIOPS.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000
Federal Estadual Municipal
Fonte: SIOPS.
Grfico 73: Gasto Total em Sade em relao ao PIB - % (2011)
Grfico 74: Evoluo do gasto total em
sade per capita em R$
Grfico 75: Evoluo do gasto pblico com
sade por esfera de governo - R$ milhes
Grfico 76: Gasto pblico das trs esferas de governo em sade per capita por estado

44

3.6.5. Cobertura dos Planos de Sade Privados e Gasto Tributrio
159. Na anlise de diversos indicadores, foi ressaltado o fato de o Brasil apresentar dois
sistemas de sade: um pblico e outro suplementar, constitudo pelos planos de sade privados. A
cobertura do sistema suplementar no equivalente em todos os estados, o que ocasiona diferenas
significativas na demanda pelo SUS.
160. No Brasil, 25% da populao possuem planos de sade privados. Os estados com maior
cobertura so So Paulo (44%), Rio de Janeiro (37%) e Esprito Santo (32%), todos da Regio
Sudeste, que possui cobertura de 38%. Cinco estados possuem cobertura inferior a 10%: Acre,
Maranho, Roraima, Tocantins e Piau. A cobertura nas Regies Norte e Nordeste de 11% e 12%,
respectivamente. No Sul de 24% e no Centro-Oeste de 19%.
161. Entre 2000 e 2012, houve um aumento de 57% no nmero de beneficirios, pois 18
milhes de pessoas aderiram aos planos de sade, o que ensejou um aumento da cobertura de 19% para
25%.
162. O fato de uma pessoa ser beneficiria de um plano de sade privado no significa que ela
no recorrer ao SUS para obter determinados servios. Os planos de sade no cobrem todos os
servios. Alm disso, alguns hospitais pblicos so referncia em determinados procedimentos, o que
faz com que mesmo os beneficirios de planos privados busquem atendimento nessas unidades.
163. Em 2011, 2% das internaes no SUS foram de beneficirios de planos de sade, o que
representou 3% do valor total pago pelas internaes (R$ 337.196.690,00).
164. Constatou-se um aumento do gasto tributrio do Governo Federal com a Funo Sade, ou
seja, houve um incremento nos gastos indiretos do governo realizados por intermdio do sistema
tributrio, como isenes, subsdios e outros benefcios tributrios. Em 2012, o gasto tributrio foi de
R$ 18,0 bilhes, enquanto em 2008 havia sido de R$ 14,5 bilhes, um aumento de 24%. Porm, seu
crescimento foi inferior ao do gasto direto na Funo Sade no mesmo perodo, que alcanou 59%,
tendo passado de R$ 48,7 bilhes para R$ 77,3 bilhes.

0% 10% 20% 30% 40% 50%
So Paulo
Rio de Janeiro
Esprito Santo
Distrito Federal
Minas Gerais
Brasil
Rio Grande do Sul
Paran
Santa Catarina
Mato Grosso do Sul
Pernambuco
Gois
Rio Grande do Norte
Amazonas
Mato Grosso
Sergipe
Rondnia
Cear
Alagoas
Bahia
Paraba
Par
Amap
Piau
Tocantins
Roraima
Maranho
Acre
Fonte: ANS, 2013.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2008 2009 2010 2011 2012
Gasto Direto
Gasto Tributrio
Fonte: TCU, 2013.
Grfico 77: Cobertura dos planos
de sade privados (2012)
Grfico 78: Evoluo do Gasto Tributrio
Federal na Funo Sade - R$ bilhes

45

TEMA EM DESTAQUE DO ANO: ASSISTNCIA HOSPITALAR NO SUS

165. A seguir, ser apresentado o resultado consolidado dos levantamentos sobre a assistncia
hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade que foram realizados no Distrito Federal e nos 26
estados. Os referidos levantamentos visaram elaborao de um diagnstico amplo dessa rea e
definio dos principais problemas existentes na assistncia hospitalar.
166. Durante a execuo desses trabalhos, foram visitados 114 hospitais federais, estaduais e
municipais em todo o Brasil, alm de dois hospitais classificados como entidades sem fins lucrativos.
A seleo desses hospitais observou o seguinte critrio: deveriam ser escolhidos hospitais gerais ou
prontos-socorros gerais pblicos que contassem com mais de cinquenta leitos e fossem relevantes para
o estado.
167. Dos 116 hospitais visitados, 110 (95%) possuem mais que cinquenta leitos. No total, as
unidades visitadas possuem 27.614 leitos, que representam aproximadamente 8% dos leitos
disponveis para o SUS.
168. Foram entrevistados gestores das unidades visitadas, secretrios de sade e representantes
dos Ministrios Pblicos Federal e estaduais, das defensorias pblicas e de conselhos profissionais.
Tambm foram utilizadas informaes apresentadas pelos hospitais e pelas secretarias de sade.
169. Por se tratar de um levantamento, a apresentao dos problemas encontrados tem como
objetivo expor um diagnstico abrangente e indicar possveis riscos na rea da assistncia hospitalar.
Constataes e evidenciaes mais robustas desses problemas devero ser feitas posteriormente, no
mbito de uma auditoria.
3.7. Viso geral
3.7.1. Assistncia hospitalar
170. Conforme disposto na Constituio Federal, as aes e servios pblicos de sade integram
uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, sendo uma das diretrizes desse
sistema o atendimento integral.
171. Nesse sentido, a Lei n 8.080/1990 (Lei Orgnica do Sistema nico de Sade SUS)
estabeleceu, como um dos princpios do SUS, a integralidade da assistncia. Esta ltima entendida
como o conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. Assim, o
atendimento sade que deve ser prestado pelo SUS envolve os servios oferecidos pelos diversos
nveis de ateno sade: Ateno Bsica, de Mdia e de Alta Complexidade.
172. Ressalta-se que esses nveis de ateno sade tambm podem ser classificados, conforme
a respectiva densidade tecnolgica, em ateno primria (menor densidade), secundria (densidade
intermediria) terciria (maior densidade tecnolgica), segundo consta do Anexo Portaria n
4.279/2010 do Ministrio da Sade.
173. O Decreto n 7.508/2011, que regulamenta a Lei n 8.080/1990, dispe que a Rede de
Ateno Sade o conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade
crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade.
174. O primeiro nvel de ateno sade, a Ateno Bsica, deve ser o contato preferencial dos
usurios do SUS, a principal porta de entrada e o centro de comunicao da Rede de Ateno Sade.
Nesse sentido, a Poltica Nacional de Ateno Bsica estabeleceu que:
a Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito
individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o
objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades.

46

175. A estratgia Sade da Famlia visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a
Ateno Bsica. As Unidades Bsicas de Sade UBS, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia
Nasf e os postos tradicionais de sade so as unidades de sade relacionadas a esse nvel de ateno.
176. O atendimento de mdia complexidade, conforme esclarece o documento do Ministrio da
Sade denominado O SUS de A a Z, envolve aes e servios que visam atender aos principais
problemas de sade e agravos da populao cuja prtica clnica demande disponibilidade de
profissionais especializados e uso de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico. J a alta
complexidade o conjunto de procedimentos que envolve alta tecnologia e alto custo, visa
proporcionar populao o acesso a servios qualificados e atua de forma integrada aos demais nveis
de ateno sade.
177. Os hospitais exercem um importante papel na rede de assistncia sade, pois neles esto
concentrados os servios de mdia e alta complexidade prestados pelo Sistema nico de Sade. Alm
da ateno especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam atendimento de urgncia e
emergncia quando h uma demanda espontnea (pacientes que procuram espontaneamente o hospital,
sem terem sido formalmente encaminhados por outra unidade de sade) ou referenciada (pacientes
enviados formalmente por outra unidade de sade).
178. Historicamente, a maioria da populao brasileira busca o hospital como primeira e
principal opo de atendimento mdico, o que configura o modelo de organizao de sade
denominado hospitalocntrico. Assim, no se busca a Ateno Bsica, que deveria ser a porta de
entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para essa forma de agir est o entendimento de que
os hospitais atendem de forma mais tempestiva e resolutiva. Esse entendimento corroborado pela
constatao de que em grande parte das unidades da Ateno Bsica faltam de mdicos e existem
dificuldades para marcar consultas ou referenciar pacientes para outras unidades de sade. Assim
sendo, nessas unidades, no se presta um atendimento resolutivo.
3.7.2. Rede hospitalar do Sistema nico de Sade
179. No Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES), esto registrados 6.740
hospitais dos tipos dia, especializado e geral. Em maro de 2013, havia 3.011 hospitais privados, 2.246
pblicos, 1.480 filantrpicos e 3 sindicais. Cabe ressaltar a existncia de hospitais pblicos que no
possuem leitos contratados pelo SUS, como, por exemplo, alguns hospitais das foras armadas e das
polcias militares.
Grfico 79: Quantidade de hospitais gerais, especializados e dia existentes no Brasil, por tipo de
prestador

Fonte: Minist rio da Sade. Cadast ro Nacional dos Est abelecimentos de Sade.
Dados de maro de 2013.

47

180. Em maro de 2013, segundo dados constantes do CNES, 5.856 estabelecimentos
prestavam atendimento de internao no mbito do SUS, sendo 3.087 pblicos, 1.456 filantrpicos,
1.311 privados e dois sindicais. Note-se que, alm dos hospitais, outros tipos de estabelecimentos,
como pronto socorro e unidade mista, prestam o servio de internao. Nesse sentido, o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, na Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria de 2009,
considerou como estabelecimento de sade com internao aquele que possua instalaes fsicas
especficas destinadas acomodao de pacientes para permanncia por um perodo mnimo de 24
horas. Assim sendo, os hospitais-dia no foram considerados nessa pesquisa como unidades com
internao.
181. Constatou-se, ainda, que 4.870 hospitais prestam atendimento de internao no mbito do
SUS (4.116 hospitais gerais, 652 especializados e 102 dia), sendo 2.185 pblicos, 1.419 filantrpicos,
1.264 privados e 2 sindicais.
Tabela 11: Nmero de estabelecimentos que prestam atendimento de internao no SUS
Ti po de estabeleci mento/ Ti po de prestador Pblico

Filantrpico Privado Sindicato Total
Centro de Ateno Psicossocial - CAPS 100 1 1 0 102
Centro de Parto Normal 7 3 1 0 11
Hospital Especializado 248 145 259 0 652
Hospital Geral 1.899 1.267 948 2 4.116
Hospital Dia 38 7 57 0 102
Pronto Atendimento 43 5 2 0 50
Pronto Socorro Especializado 21 1 7 0 29
Pronto Socorro Geral 51 3 5 0 59
Unidade Mista 680 24 31 0 735
Total 3.087 1.456 1.311 2 5.856
Fonte: Minist rio da Sade - CNES. Dados de maro de 2013.
Grfico 80: Principais prestadores do SUS em relao aos hospitais gerais e especializados

Fonte: Minist rio da Sade. Cadast ro Nacional dos Est abelecimentos de Sade.
Dados de maro de 2013.
182. Em 2012, segundo o CNES, foram realizadas 11.092.589 internaes no SUS. Cumpre
destacar que, entre 2010 e 2012, houve uma reduo de 2,34% na quantidade dessas internaes. Por

48

outro lado, cabe ponderar que, consoante nota tcnica disponvel no portal do CNES, esse quantitativo
aproximado, pois transferncias e reinternaes so computadas nesses valores.
Tabela 12: Evoluo do nmero de internaes hospitalares SUS por regio
Regio 2008 2009 2010 2011 2012
Norte 945.632 992.653 1.011.174 1.001.176 973.631
Nordeste 3.016.562 3.134.816 3.211.310 3.166.990 3.044.964
Sudeste 4.094.612 4.226.450 4.342.659 4.382.524 4.332.845
Sul 1.812.052 1.887.681 1.891.360 1.861.977 1.888.922
Centro-Oeste 874.745 887.209 901.462 868.904 852.227
Total 10.743.603 11.128.809 11.357.965 11.281.571 11.092.589
Fonte: Minist rio da Sade. Sist ema de Informaes Hospit alares do SUS (SIH/SUS)
1. Sit uao da base de dados nacional em 9/9/2013.
2. Dados de 2012 (at dezembro) sujeit os a ret ificao.
3. Valor aproximado das int ernaes, pois as t ransferncias e reint ernaes est o computadas.
183. At julho de 2013, o Sistema de Informaes Hospitalares - SIH registrou 6.365.762
internaes, das quais 47% ocorreram no mbito da administrao pblica e 43% em entidades sem
fins lucrativos.
Tabela 13: Nmero de internaes hospitalares SUS por esfera jurdica (2013)
Natureza jur dica da uni dade hos pitalar
Internaes hos pitalares SUS
(janeiro a jul ho de 2013)
% do total de internaes
(janeiro a jul ho de 2013)
Entidades sem fins lucrativos 2.763.104 43%
Administrao Pblica Estadual ou DF 1.373.550 22%
Administrao Pblica Municipal 1.175.228 18%
Demais Entidades Empresariais 532.606 8%
Administrao Pblica - Outros 264.862 4%
Administrao Pblica Federal 197.329 3%
Empresa Pblica ou Sociedade de Economia Mista 54.274 1%
No especificado ou ignorado 4.809 0%
Total 6.365.762 100%
Fonte: Minist rio da Sade. Sist ema de Informaes Hospit alares do SUS (SIH/SUS)
1. Sit uao da base de dados nacional em 9/9/2013.
2. Dados de 2012 (at dezembro) e 2013 (at julho) sujeitos a retificao.
3. Valor aproximado das int ernaes, pois as t ransferncias e reint ernaes est o computadas.
4. A part ir do processament o de julho de 2012, houve mudana na classificao da nat ureza e esfera/regime dos est abeleciment os. At maio de 2012 est as
informaes est o disponveis como nat ureza e regime. A part ir de junho de 2012, est o como nat ureza jurdica e esfera jurdica.
184. Segundo consta do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS e
considerando a Classificao Internacional das Doenas CID-10, os bitos de pacientes internados
no mbito do SUS em 2012 decorreram de problemas na gravidez, no parto e no puerprio (21%);
doenas do aparelho respiratrio (12%); doenas do aparelho circulatrio (10%); doenas do aparelho
digestivo (9%); leses, envenenamentos e outras consequncias de causas externas (9%); doenas
infecciosas e parasitrias (8%); doenas do aparelho geniturinrio (7%) e neoplasias (6%). Em relao
s internaes ocorridas no perodo de janeiro a julho de 2013, essas principais classificaes se
repetem.

49

3.8. Servios hospitalares
3.8.1. Emergncia
185. A superlotao das principais emergncias hospitalares do Brasil, com pacientes sendo
atendidos ou internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos, foi um problema
constatado no presente trabalho. Conforme relatado pelos gestores entrevistados, em 83% dos hospitais
visitados que possuem o servio de emergncia (87 de 105), sempre ou muitas vezes h, na
emergncia, pacientes em atendimento em quantidade superior de leitos oficiais. Em 64% desses
hospitais, os gestores afirmaram que a taxa de ocupao de emergncia sempre ultrapassa 100%. O
Grfico 81 a seguir apresenta a distribuio dessas respostas.
Grfico 81: Frequncia em que a taxa de ocupao dos leitos da emergncia ultrapassa 100%
nos hospitais visitados

Fonte: Quest ionrio aplicado aos gestores dos hospitais visitados.
Foram colhidas respost as de 104 dos 105 hospit ais que prestam servio de emergncia.
186. Ao responderem sobre a frequncia com que pacientes so alocados nos corredores das
unidades devido falta de leitos, os gestores de 47% dos hospitais visitados afirmaram que muitas
vezes ou sempre h essa situao na unidade (14% muitas vezes e 33% sempre).
187. Cabe destacar que as prprias equipes do TCU presenciaram essa situao de superlotao.
Assim, por exemplo:
a) em um dos hospitais visitados no estado do Amap, um paciente que tinha sofrido
Acidente Vascular Cerebral (AVC) aguardava h cinco horas, deitado em um banco no corredor, a
chegada de um mdico neurologista;
b) na Paraba, em alguns hospitais, havia dificuldade para transitar entre os leitos;
c) em um hospital universitrio localizado na cidade de Santa Maria (RS), havia pacientes
em macas na recepo da unidade;
d) no Distrito Federal e em Roraima, havia papis afixados nas paredes das unidades ou
nas macas para identificar o paciente. Em alguns casos no DF, esses leitos nos corredores eram
numerados em cartazes colados nas paredes, o que demonstra que essa situao de super lotao algo
j rotineiro (Distrito Federal).
188. A superlotao das emergncias hospitalares tambm foi constatada por outros rgos de
controle: conselhos profissionais, conselhos de sade e Ministrios Pblicos.
189. Os casos de superlotao das emergncias esto concentrados principalmente em grandes
hospitais. Um dos possveis motivos para esse fato que nesses hospitais a populao consegue obter
um atendimento mais resolutivo em comparao com aquele prestado por outras unidades de sade
(como unidades da Ateno Bsica e hospitais de mdio ou pequeno porte). Nesses grandes hospitais,

50

apesar da longa espera e das condies precrias, os pacientes, na maioria das vezes, conseguem
realizar consultas, exames, e, caso seja necessrio, aguardam por mais um longo tempo pela realizao
de cirurgias ou outros procedimentos mais complexos. Assim, as emergncias hospitalares so um
caminho mais curto, muitas vezes o nico, para alcanar o atendimento de sade.
190. Nesse sentido, ODwyer et. al. (2009) aponta que uma das causas da superlotao das
emergncias a baixa resolutividade da Ateno Bsica. Mesmo sem ter sido estabelecida uma relao
linear entre a utilizao da emergncia e a falncia da rede bsica, os servios de emergncia sero
utilizados como alternativa para o atendimento primrio, diante da ausncia de uma reviso ampla do
sistema de sade. Da mesma forma, Mendes (2012) afirma que:
a ausncia de resolutividade da APS em situaes de urgncia que, em grande parte,
leva a pletora de pessoas, sem urgncias ou com urgncias moderadas, aos grandes equipamentos
ambulatoriais e hospitalares, contribuindo para as filas e para os corredores cheios de pessoas.
191. Outra causa apontada pelos gestores hospitalares e especialistas entrevistados para o
problema da superlotao das emergncias o difcil acesso da populao aos servios prestados pela
Ateno Bsica.
192. Em 74% dos hospitais visitados que prestam o servio de emergncia, realizado
acolhimento com classificao de risco (uma forma de organizar a fila de atendimento de acordo com a
prioridade de cada caso). So utilizados diversos protocolos nessa priorizao do atendimento. No
protocolo de Manchester, por exemplo, os pacientes so classificados em vermelho, laranja, amarelo,
verde, azul ou branco, em ordem decrescente de prioridade.
193. Cabe destacar que 58% dos gestores dos hospitais visitados declararam que metade ou
mais dos pacientes atendidos na emergncia apresentavam problemas de baixa gravidade ou urgncia.
Isso significa que 50% ou mais dos pacientes que chegam aos servios de emergncia poderiam ter
seus problemas de sade resolvidos nas unidades de Ateno Bsica.
194. Alm da busca dos servios de emergncias pelos pacientes no graves, Mendes (op. cit.),
afirma que os sistemas de ateno em todo o mundo no esto em sintonia com as necessidades de
sade da populao, considerando a presena cada vez mais forte das condies crnicas no perfil
epidemiolgico. Nesse particular, o Brasil passa por um momento de transio (queda relativa das
condies agudas e aumento relativo das condies crnicas). Assim, segundo esse autor:
A razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste no enfrentamento
das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias
destinadas a responder aos momentos de agudizao das condies crnicas, normalmente
autopercebido pelas pessoas, por meio da ateno demanda espontnea, principalmente em
unidades de pronto atendimento ambulatorial (UPA) ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade
imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando elas,
insidiosa e silenciosamente, evoluem.
195. Destaca-se que o Brasil possui uma proporo de internaes por causas sensveis
Ateno Bsica superior desejada.
196. Segundo Alfradique et. al. (2009), no contexto internacional, esto sendo realizadas
investigaes sobre indicadores da atividade hospitalar que possam medir a efetividade da ateno
primria, sendo um deles o ambulatory care sensitive conditions, traduzido para o portugus como
condies sensveis ateno primria. Essas condies representam um conjunto de problemas de
sade para os quais a efetiva ao da ateno primria diminuiria o risco de internaes.
197. No Brasil, utiliza-se o conceito de internaes sensveis Ateno Bsica, que
corresponde ao conjunto de problemas para os quais a efetiva ao da Ateno Bsica diminuiria o
risco de internaes. Em nosso pas, o indicador Proporo de Internaes Sensveis Ateno Bsica
ISAB um dos componentes do ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade IDSUS.
Esse indicador mede a proporo das internaes mais sensveis Ateno Bsica em relao ao total
das internaes clnicas realizadas para residentes de um municpio. Assim, pode-se avaliar a
efetividade da Ateno Bsica.

51

198. O rol de causas das internaes sensveis Ateno Bsica desse indicador do IDSUS
baseado na lista brasileira de internaes por condies sensveis ateno primria constante da
Portaria SAS/MS n 221/2008. Segundo o Ministrio da Sade
iii
, foram selecionadas as causas em que
as aes de promoo, preveno, cura e reabilitao, em nvel primrio da ateno, conseguem, em
curto e mdio espaos de tempo, diminuir o nmero de internaes clnicas para tratar essas doenas.
Ainda conforme o Ministrio, um ndice de 28,6% de internaes sensveis Ateno Bsica em
relao a todas as internaes o parmetro para atribuir nota mxima a um municpio.
199. Ainda segundo o Ministrio da Sade, entre 2009 e 2011
iv
, foi constatada a proporo de
34,9% de internaes por causas sensveis Ateno Bsica. Importante ressaltar que, ao interpretar o
resultado desse indicador, deve-se ter em considerao que a sade possui diversos fatores
determinantes e condicionantes, tais como moradia, saneamento bsico, renda e educao. Assim, esse
resultado no pode ser atribudo exclusivamente resolutividade ou no da Ateno Bsica, que
apenas um dos fatores que deve ser considerado.
200. A cobertura da Ateno Bsica ainda baixa em muitas cidades brasileiras, principalmente
naquelas com uma grande populao. Segundo o Ministrio da Sade, em 2012, a cobertura das
equipes de Sade da Famlia (proporo da populao que estava atendida por essas equipes) ainda se
encontrava abaixo de 50% nos municpios com mais de cem mil habitantes, ao contrrio do que
ocorria nos municpios com at cem mil habitantes. Aduz-se que, em julho de 2013, consoante
informado pelo Departamento de Ateno Bsica DAB do Ministrio da Sade
v
, em apenas 9 das 27
capitais brasileiras a cobertura das equipes de Sade da Famlia superava os 50%.
201. Conclui-se que a cobertura da Estratgia Sade da Famlia nas cidades maiores, que
concentram os grandes hospitais, ainda baixa, o que aponta outra causa para que a populao acorra
diretamente aos servios de emergncia hospitalares mesmo que seja para tratar de enfermidades no
to graves. Por outro lado, cabe destacar que apenas uma alta cobert ura da Ateno Bsica no
suficiente para diminuir a demanda pelas emergncias hospitalares, sendo necessrio que os problemas
da populao sejam efetivamente resolvidos pela Ateno Bsica quando isso for possvel.
202. O atendimento realizado em horrio restrito, a ausncia de mdicos em perodo integral, a
estrutura precria e as dificuldades para referenciar pacientes (encaminh- los para outra unidade cujo
nvel de ateno sade seja mais complexo) so problemas enfrentados nas unidades da Ateno
Bsica que levam a populao a buscar atendimento nos hospitais.
203. Outra possvel causa para a superlotao das emergncias reside na dificuldade de acesso
da populao a consultas ambulatoriais com especialistas, exames de diagnstico e cirurgias eletivas.
ODwyer et. al. (op. cit.), relata que a falta de acesso ateno ambulatorial especializada e
ateno hospitalar com certeza impacta o atendimento de emergncia, que passa a ser a principal
forma de acesso para especialidades e tecnologias mdicas, transformando a emergncia em depsito
dos problemas no resolvidos.
204. Cabe destacar o elevado percentual de consultas de emergncias em relao ao total de
consultas realizadas no mbito do SUS. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estabeleceu que as consultas
de urgncia e emergncia devam corresponder a 15% do total de consultas mdicas programadas, as de
clnicas bsicas a 62,7% e as consultas especializadas a 22,3%. No entanto, segundo o Relatrio de
Gesto da Secretaria de Ateno Sade SAS do Ministrio da Sade referente ao exerccio de
2012, as consultas de emergncias realizadas nos diversos tipos de unidades de sade no mbito do
SUS corresponderam a 35,03% do total de consultas SUS. Nesse mesmo ano, as consultas bsicas
representaram 48,22% e as especializadas 16,74%. A participao das consultas de emergncia em
2012 em relao ao total de consultas foi maior que a observada nos anos de 2009 a 2011 (31,37%,
33,87%, e 33,40%, respectivamente). O Grfico 82 apresenta essa distribuio por tipo das consultas
realizadas no SUS nos anos de 2009 a 2012, bem como permite a comparao com o parmetro do
Ministrio da Sade.

52

Grfico 82: Evoluo da produo de consultas SUS - por tipo

Fonte: Minist rio da Sade. Relatrio de Gest o 2012 da Secret aria de At eno Sade.
205. A partir das consideraes acima expostas, a unidade tcnica entendeu que se a Ateno
Bsica cumprisse as suas funes na Rede de Ateno Sade (ser base, ser resolutiva, coordenar o
cuidado e ordenar as redes), a demanda por atendimentos nas emergncias hospitalares seria menor e,
consequentemente, o custo para o Sistema nico de Sade tambm seria reduzido.
206. A demora na resolutividade da situao do paciente atendido no servio de emer gncia
prolonga sua permanncia nesse setor e tambm pode ser apontada como uma das possveis causas da
superlotao. A insuficincia de leitos para internao ou realizao de cirurgias um dos fatores que
aumenta o tempo de permanncia dos pacientes na emergncia. Por falta desses leitos, o paciente
acaba internado na emergncia espera do devido encaminhamento ou referenciamento.
207. Segundo Bittencourt e Hortale (2009), a falta de leitos para internao pode ser
considerada a principal causa da superlotao e do atraso no diagnstico e no tratamento, que, por sua
vez, aumentam a taxa de mortalidade. Nesse sentido, outra situao crtica constatada no presente
trabalho foi a superlotao das salas vermelhas dos prontos-socorros, que so as alas de maior
gravidade da emergncia. Nessas salas, os pacientes em estado crtico recebem atendimento mdico
imediato e so estabilizados para posterior encaminhamento a outras reas. Verificou-se que pacientes
permanecem internados nessas salas por longos perodos espera, principalmente, de leitos de
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Assim, uma das principais causas da superlotao das salas
vermelhas a impossibilidade de transferncia dos seus pacientes devido carncia de leitos de UTI.
208. Nos 116 hospitais visitados, 59% dos gestores afirmaram que muitas vezes ou sempre h
leitos sendo utilizados para prestar atendimento acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28%
sempre, tendo sido a soma desses valores arredondada para 59%). Conforme se observou nas visitas e
entrevistas, o frequente exemplo dessa situao o de pacientes em salas de emergncia amarelas ou
vermelhas espera de leitos de UTI, como se ver nos exemplos a seguir:
a) em um hospital de Mato Grosso, a sala vermelha possua trinta leitos ocupados, embora
sua capacidade adequada fosse de cinco leitos. Nesse mesmo estado, o Conselho Regional de
Medicina, em novembro de 2012, identificou casos de pacientes internados h um ano aguardando
vagas na UTI;
b) em Pernambuco, a equipe presenciou um corpo embrulhado e colocado no cho de uma
sala vermelha que operava como UTI, enquanto era feita a troca de lenis do leito que tinha sido
utilizado, para que se pudesse receber um novo paciente;
c) em Alagoas e no Distrito Federal, gestores de alguns hospitais visitados relataram casos
de adaptao dos equipamentos dessas salas para suportar uma quantidade maior de pacientes. Essa
adaptao tambm foi constatada pelo Conselho Regional de Medicina de Sergipe;

53

d) em Pernambuco, um gestor entrevistado citou que a unidade possua uma quantidade de
unidades respiradoras trs vezes superior ao quantitativo de leitos de UTI, o que indicaria que esses
respiradores so utilizados em salas de emergncia, de modo a suprir a deficincia de leitos na UTI.
209. Cabe destacar que, apesar de muitas salas vermelhas possurem equipamentos semelhantes
aos de uma UTI, a utilizao delas como leitos de internao pode impedir o atendimento imediato de
outros pacientes que demandem um atendimento de emergncia. Alm disso, a assistncia prestada
pode no ser to adequada quanto aquela que seria ministrada em uma UTI.
210. Problemas com a regulao que no atua de maneira uniforme e completa na organizao
do fluxo de pacientes na rede de servios de sade tambm agravam a situao da superlotao das
emergncias. Auditoria operacional realizada por este Tribunal na Poltica Nacional de Regulao do
SUS
vi
, em 2009, evidenciou que o processo de regulao tem sua eficincia comprometida em virtude
dos seguintes fatores:
a) precria integrao na gesto dos diversos complexos reguladores;
b) no compartilhamento de informaes quanto disponibilidade de leitos;
c) ausncia de grade resolutiva que oriente as internaes hospitalares;
d) desconhecimento do processo de Tratamento Fora de Domiclio (TFD);
e) insuficiente divulgao da poltica de regulao assistencial do SUS para os usurios e
os profissionais de sade;
f) indisponibilidade ou disponibilidade parcial de funcionalidades requeridas nos sistemas
informatizados de regulao.
211. Alguns gestores hospitalares afirmaram que o represamento de pacientes na emergncia
em razo de dificuldades no referenciamento (encaminhamento dessas pessoas para outros servios de
referncia) prolonga a estada do paciente nesse setor e contribui para a sua lotao excessiva. Note-se
que 78% dos gestores dos hospitais visitados afirmaram que h problemas para encaminhar pacientes a
outras unidades.
212. As possveis causas para a superlotao das emergncias apresentadas neste trabalho so
semelhantes quelas apontadas pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo em
recente trabalho (CREMESP, 2013).
213. Conclui-se que a perda da qualidade na prestao do atendimento, a sobrecarga dos
profissionais das emergncias, a tenso na equipe assistencial e o consequente aumento da mortalidade
podem ser listados como alguns dos efeitos da superlotao das emergncias hospitalares no Brasil.
3.8.2. Internao
214. Mesmo considerando a tendncia de diminuio do nmero de leitos em muitos pases, o
Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de pases como Portugal,
Itlia, Argentina, Cuba e Frana, conforme a Organizao Mundial de Sade (OMS). Alm disso, os
dados por unidade federada demonstram que a maioria dos estados brasileiros possui uma quantidade
de leitos per capita inferior ao parmetro estabelecido pelo Ministrio da Sade. Ademais, foram
constatadas desigualdades regionais e regulao deficiente. Assim, mesmo em estados que atendem ao
parmetro estabelecido por aquele Ministrio, as equipes do TCU apontaram a existncia de pacientes
espera de leitos hospitalares.
215. A Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE, 2011)
apresentou dados sobre o nmero de leitos hospitalares por mil habitantes para determinados pases
que foram utilizados como indicadores dos recursos disponveis para a prestao dos servios.
Segundo a OCDE, nos ltimos dez anos, o nmero de leitos hospitalares per capita diminuiu em todos
os pases europeus, com exceo da Grcia e Turquia. Para os pases membros da Unio Europeia, em
mdia, o nmero de leitos por mil habitantes caiu 2% ao ano, diminuindo de 6,5 leitos por mil
habitantes em 2000 para 5,3 em 2010. Cabe destacar que essa diminuio no nmero de leitos tem sido
acompanhada por uma reduo no tempo mdio de permanncia e, em alguns pases, pela queda do
nmero de admisses e altas hospitalares.

54

216. Ainda assim, em 2013, o Brasil possua 2,51 leitos por mil habitantes, enquanto a mdia
dos pases membros da OCDE era de 4,8 leitos por mil habitantes e a dos pases membros da Unio
Europeia atingia 5,3. O quantitativo ento existente no Brasil s estava prximo ao da Turquia (2,5),
sendo menor que os valores de outros 35 pases, conforme exposto no Grfico 83 a seguir.
Grfico 83: Leitos hospitalares por mil habitantes comparativo Brasil x Pases Europeus

Fonte dos dados do Brasil: Minist rio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabeleciment os de Sade
(CNES). Perodo: agosto de 2013. IBGE Est imat ivas populacionais para o TCU. Perodo: junho de
2013. Para clculo do nmero dos leitos hospit alares, ut ilizou-se a soma dos leit os de internao com
os leitos complementares (SUS e no SUS).
Fonte demais pases: OECD (2012), Hospital beds in Health at a Glance: Europe 2012, OECD
Publishing. Informaes de alguns pases no incluem todos os hospit ais. Para Irlanda e Reino
Unido, os dados esto restrit os aos hospit ais pblicos ou com financiamento pblico.

217. Cabe destacar que, no clculo do nmero de leitos por mil habitantes para o Brasil, foram
considerados todos os leitos de internao e complementares (SUS e no SUS) e as estimativas
populacionais do IBGE. Conforme consta de nota tcnica do CNES, leitos de internao so os que

55

esto em um ambiente hospitalar e se encontram nas categorias de leitos cirrgicos, clnicos,
obsttricos, peditricos, hospital dia e outras especialidades. No so considerados leitos hospitalares
os de observao. J os leitos complementares esto localizados nas unidades de terapia intensiva ou
intermediria.
218. Em 2013, a Organizao Mundial de Sade - OMS tambm apresentou dados sobre a
quantidade de leitos hospitalares por habitante (OMS, 2013a). Segundo essa organizao, havia no
mundo, em mdia, 2,7 leitos por mil habitantes. Nas Amricas, essa mdia caa para 2,4 e na Europa
subia para 6,0. Cabe destacar que existem pequenas diferenas entre os dados da OCDE e os da OMS,
sendo que, para o Brasil, o dado apresentado na publicao da OMS de 2,3 leitos por mil habitantes.
219. Aduz-se que, no Brasil e em alguns pases europeus, a participao dos leitos privados no
total de leitos tem aumentado. Na Alemanha, por exemplo, essa participao aumentou de 23%, em
2002, para 30% em 2010. No Brasil, em 2013, 31% dos leitos no pertenciam ao SUS.
Grfico 84: Leitos por mil habitantes para alguns pases segundo a OMS

Fonte: Adapt ado da Organizao Mundial de Sade. Estadsticas sanitarias mundiales 2013
220. Segundo consta do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade - CNES, entre 2010
e 2013, houve uma diminuio no nmero de leitos no pas e na taxa de leitos por mil habitantes, como
se observa na tabela 14 abaixo.
Tabela 14: Evoluo no nmero de leitos
Leitos
1
2010
3
2011
3
2012
3
2013
3
SUS 359.968 356.596 352.830 348.392
No SUS 147.844 148.327 150.668 156.193
Total
2
507.812 504.923 503.498 504.585
Fonte: Minist rio da Sade. Cadast ro Nacional dos Est abelecimentos de Sade (CNES).
1. Soma dos leitos de int ernao com os leitos complementares.
2. Soma dos leitos SUS e no SUS.
3. Entre 2010 a 2012, considerou-se o ms de dezembro. Em 2013, ut ilizou-se o dado mais recent e disponvel durant e a
elaborao dest e relat rio (agost o).

56

221. Ao contrrio do que ocorre com os leitos no SUS (aqueles no disponibilizados para uso
no mbito do SUS), a oferta de leitos SUS no pas vem sofrendo reduo desde 2010, o que contribuiu
para a diminuio da quantidade de leitos existentes no pas. Em 2010, a soma dos leitos SUS de
internao e complementares atingiu 359.968. Entre esse ano e agosto de 2013, houve uma reduo de
11.576 leitos SUS (naquele ms, havia 348.392 leitos SUS). O grfico 85 abaixo apresenta essa
reduo.
Grfico 85: Oferta do nmero de leitos SUS

Fonte: Minist rio da Sade. Cadast ro Nacional dos Est abelecimentos de Sade (CNES).
*Leitos SUS = soma dos leitos de int ernao com os leitos complementares.
**Para os anos de 2010 a 2012, ut ilizou-se o perodo de dezembro. Para 2013, ut ilizou-se o dado
mais recent e disponvel durante a elaborao deste relatrio (agosto).
222. Entre 2010 e 2013, houve uma reduo da quantidade de todas as especialidades de leitos
de internao (cirrgicos, clnicos, obsttricos, peditricos e outras especialidades), com exceo dos
leitos localizados em hospitais dia.
223. O Ministrio da Sade, em seus comentrios ao relatrio preliminar elaborado pela Secex
Sade, apresentou justificativas para a reduo observada nos quantitativos de determinados tipos de
leitos, a saber:
a) leitos peditricos: a reduo seria justificada pelas aes de preveno e proteo;
b) leitos obsttricos: teria havido uma reduo no nmero de nascidos vivos;
c) leitos psiquitricos: a reduo teria ocorrido devido criao de servios substitutivos
aos hospitais especializados.
224. Considerando o objetivo deste trabalho, essas justificativas no foram analisadas pela
unidade tcnica.
225. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estabeleceu que devem existir de 2,5 a 3 leitos
hospitalares totais para cada mil habitantes. No clculo dessa estimativa, esse normativo considerou os
leitos SUS, os do Sistema de Ateno Mdica Supletiva SAMS (o Sistema de Sade Suplementar) e
os do Sistema de Desembolso Direto SDD (sistema privado em que os servios de sade so pagos
diretamente pelas pessoas), bem como a populao total do Brasil. Cabe destacar que o Ministrio da
Sade informou que, em sintonia com o que ocorre em pases que possuem acesso universal sade, a
meta que o pas alcance um mnimo de 3 leitos por mil habitantes. Alm disso, tambm conforme o
Ministrio da Sade, est em curso uma atualizao de alguns parmetros presentes na Portaria
GM/MS n 1.101/2002 acima citada.
226. Ao analisar os dados por regio, verifica-se que as Regies Norte e Nordeste no observam
o parmetro fixado pelo Ministrio da Sade, pois contam com 2,07 e 2,30 leitos por mil habitantes,
respectivamente.

57

Tabela 15: Leitos por mil habitantes por regio
Regio Leitos existentes
1
Populao Leitos
1
por mil habitantes
Norte 81.779 58.795.762 2,84
Nordeste 40.866 14.993.194 2,73
Sudeste 218.378 84.465.579 2,59
Sul 128.310 55.794.694 2,30
Centro-Oeste 35.252 17.013.560 2,07
Naci onal 504.585 201.062.789 2,51
Fonte: Minist rio da Sade - CNES. Perodo: agosto de 2013.
Fonte: IBGE Est imat ivas populacionais para o TCU. Perodo: junho de 2013.
1. Soma dos leitos de int ernao com os leitos complementares

227. Cumpre salientar tambm que, em agosto de 2013, 67% dos estados no possuam o
nmero mnimo de leitos por mil habitantes estimado pelo Ministrio da Sade. O mapa a seguir
apresenta a situao dos estados em relao ao parmetro fixado por aquele Ministrio.
Figura 2: Leitos por mil habitantes por unidade federada

Fonte: Minist rio da Sade - CNES (agosto/2013) e IBGE Est imat ivas populacionais para o TCU (junho/2013).
Obs.: Para clculo do nmero dos leit os hospitalares, ut ilizou-se a soma dos leit os de int ernao com os leitos
complementares (SUS e no SUS).
228. No presente trabalho, tambm foi calculada a proporo entre os leitos SUS e a populao
no beneficiria de plano de sade. Conforme dados de junho de 2013 da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), 49.231.643 pessoas so beneficirias de planos de assistncia mdica. No entanto,
nem todos esses planos cobrem a internao hospitalar.
229. Ao tabular esses dados, encontrou-se uma taxa de 2,29 leitos SUS para cada mil habitantes
sem plano de sade. Apesar de a Portaria GM/MS n 1.101/2002 no estabelecer um parmetro para

58

essa proporo (leitos SUS por populao sem plano de sade), observa-se que a taxa encontrada
menor que o parmetro estabelecido para a populao total quando so considerados todos os leitos
(2,5 a 3 leitos para cada mil habitantes).
230. A superlotao dos leitos de internao foi verificada pelas equipes do TCU em hospitais
visitados em muitas unidades da Federao. A ttulo de exemplos, cabe citar que:
a) em Alagoas, durante visita ao hospital de referncia estadual, foram observados
corredores lotados com pacientes em macas. Segundo a direo dessa unidade, sua taxa de ocupao
mdia atinge 162% (a quantidade de pacientes internados supera em 62% o nmero de leitos oficiais).
A carncia de leitos nesse estado foi confirmada por gestores da Secretaria Estadual de Sade;
b) em Sergipe, gestores entrevistados relataram que hospitais regionais localizados no
interior do estado no conseguem atender a demanda, o que contribui para a superlotao verificada
em algumas unidades hospitalares da capital;
c) no Paran, um gestor registrou ser difcil oferecer leitos condizentes com o grau de
complexidade demandado;
d) a carncia de leitos em determinadas regies dentro de um estado ou municpio foi
assinalada por gestores da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e das Secretarias
Estaduais de Sade do Rio de Janeiro e do Rio Grande do Sul.
231. Tambm foi detectada a ausncia de uma adequada regulao ou gesto dos leitos
existentes, como se observa nos seguintes exemplos:
a) em unidade no Amap, o paciente pode aguardar durante meses a realizao de uma
cirurgia eletiva;
b) na Paraba, foram constatados casos de pacientes que permanecem internados sem
previso para a realizao das respectivas cirurgias;
c) no Maranho, foi relatada a internao contnua de pacientes que necessitam de terapia
renal substitutiva;
d) no Piau, relatou-se a excessiva autonomia das clnicas de um hospital visitado, cujas
vagas nos leitos de enfermaria e UTI so, em regra, ocupadas conforme deciso dos seus
coordenadores.
232. A superlotao tambm restou consignada nas respostas obtidas nos questionrios
aplicados aos gestores dos hospitais visitados. Nesse sentido, 47% dos gestores dos 116 hospitais
afirmaram que muitas vezes ou sempre h pacientes alocados nos corredores da unidade (pacientes
acomodados em cadeiras, macas ou colches nos corredores por falta de leitos). A existncia de
quartos com quantidade de pacientes acima da capacidade mxima planejada foi apontada por 47 das
116 unidades, sendo que em 18% esse fato ocorre poucas vezes, em 12% sempre ocorre e 10%
acontece muitas vezes.
233. A dificuldade para referenciar pacientes para outra unidade, que contribui para a
superlotao e evidencia dificuldades na regulao e gesto dos leitos, foi confirmada por 78% das
unidades visitadas (91 do total de 116).
234. Por fim, a permanncia de pacientes em leitos aps a alta mdica, outro fato que demonstra
uma inadequada gesto dos leitos existentes, foi apontada pela maioria dos gestores das unidades com
as seguintes frequncias: 72% poucas vezes, 12% muitas vezes, e 7% sempre. Questes sociais
(pacientes abandonados pelas famlias ou que no conseguiriam obter cuidados necessrios em casa)
so as principais causas dessa situao, segundo a maioria dos entrevistados (gestores de 98 das 116
unidades). Outra causa seria a dificuldade para referenciar o paciente para outra unidade, que foi
apontada por gestores de 20 das 116 unidades.
235. Cabe destacar que gestores dos municpios de Marab (PA) e do Rio de Janeiro (RJ)
teceram crticas aos parmetros estabelecidos pela Portaria GM/MS n 1.101/2002. Aduz-se que, em
2010, o TCU, no mbito de auditoria realizada para avaliar o uso de mamgrafos no Pas,
recomendou
vii
Secretaria Executiva do Ministrio da Sade que atualizasse os parmetros da referida
portaria, tendo em conta as mudanas nos perfis demogrfico e epidemiolgico. Naquela oportunidade,

59

foi sugerido o estabelecimento de parmetros regionalizados e de metas mnimas de produtividade por
equipamento pblico. Nesse contexto, o Ministrio da Sade, em seus comentrios verso preliminar
deste relatrio, reconheceu que os parmetros da Portaria GM/MS n 1.101/2002 esto desatualizados
e informou que uma reviso desse normativo est em curso.
236. Conforme dados constantes do CNES, em agosto de 2013 havia 38.118 leitos de UTI, dos
quais 49,83% (18.993) estavam disponveis para utilizao no mbito do SUS. Observa-se que, apesar
de a maioria da populao brasileira ser usuria exclusiva do SUS, havia uma concentrao dos leitos
de UTI fora do Sistema nico de Sade. Cumpre ressaltar que essa concentrao de leitos fora do SUS
no foi observada em relao aos leitos de internao, pois, naquele ms, 71,11% deles eram
contratados pelo SUS.
237. Por outro lado, ainda conforme o CNES, o nmero de leitos de UTI SUS vem aumentando
nos ltimos anos. Em dezembro de 2010, eram 16.090, e em agosto de 2013 eram 18.993 leitos, um
aumento de aproximadamente 18%. Quanto ao tipo de prestador, verificou-se que 50% dos leitos de
UTI SUS estavam vinculados a prestadores pblicos, 37% a entidades filantrpicas e 13% a
estabelecimentos privados.
238. Segundo a Portaria GM/MS n 1.101/2002, a necessidade de leitos de UTI varia entre 4% e
10% do total de leitos hospitalares. Segundo dados do CNES, em agosto de 2013, 8% do total de leitos
hospitalares (SUS e no SUS) eram leitos de UTI (SUS e no SUS). Esse parmetro mnimo (entre 4%
a 10%) era observado em todos os estados e regies brasileiras, sempre considerados os leitos totais do
pas cadastrados no CNES (SUS e no SUS).
239. Contudo, considerando que 50,17% dos leitos de UTI do pas no pertencem ao Sistema
nico de Sade, a conformidade do nmero de leitos de UTI disponveis no pas com os parmetros da
Portaria GM/MS n 1.101/2002 (que utiliza a soma do nmero de leitos de UTI SUS e no SUS) deve
ser vista com extrema cautela. Afinal, a porcentagem de leitos de UTI sobre o total de leitos superior
nos leitos no SUS. Assim sendo, existe uma significativa diferena entre a porcentagem de leitos de
UTI SUS sobre o total de leitos SUS e a porcentagem de leitos de UTI no SUS sobre os leitos no
SUS. Alm disso, se forem considerados no clculo apenas os leitos SUS, os seguintes estados
possuam menos de 4% de leitos de UTI em relao ao total de leitos: Roraima, Par, Amap,
Maranho, Piau e Bahia.
240. A necessidade de vagas em leitos de UTI SUS foi observada na maioria dos 116 hospitais
visitados, uma vez que 59% dos gestores dessas unidades afirmaram que muitas vezes ou sempre h
leitos sendo utilizados para prestar atendimentos acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28%
sempre, sendo a soma de valores arredondada para 59%). Exemplo dessa situao era a existncia de
pacientes em salas amarelas ou vermelhas espera de leitos de UTI.
241. Gestores das Secretarias de Sade da Bahia, de Belo Horizonte, do Esprito Santo, de Mato
Grosso, do Rio Grande do Sul e de Sergipe relataram a insuficincia de leitos de UTI. Os Conselhos
Regionais de Medicina do Distrito Federal e de Mato Grosso tambm mencionaram a espera de leitos
de UTI por pacientes do SUS. Por fim, a alta demanda por leitos de UTI tambm foi citada pelas
Defensorias Pblicas de Gois, do Distrito Federal e de Mato Grosso.
242. Cabe ressaltar que a necessidade de leitos de UTI pode decorrer da inexistncia desse
recurso fsico, da falta de profissionais ou equipamentos e da gesto/regulao inadequada dos leitos
existentes.
243. Tendo em vista que os dados constantes do CNES poderiam no refletir adequadamente a
realidade dos hospitais pblicos, buscou-se levantar informaes sobre os leitos hospitalares
disponveis nos estabelecimentos visitados, bem como confrontar eventuais diferenas entre os leitos
existentes nessas unidades e os cadastrados no CNES. Nesse sentido, foram solicitadas s unidades
visitadas informaes sobre a quantidade de leitos existentes e de leitos indisponveis (bloqueados), em
diversas categorias (leitos cirrgicos, clnicos, crnicos, de cuidados intermedirios, peditricos,
obsttricos, UTI adulto, UTI peditrica e UTI neonatal). Cabe ressaltar que essas informaes no
foram prestadas por todos os hospitais visitados (107 dos 116 encaminharam esses dados).

60

244. Foi informada a existncia de 23.755 leitos, dos quais 2.389 (10%) estavam indisponveis
para uso. O maior percentual de bloqueios ocorria nas UTI adulto, onde 14% dos leitos estavam
indisponveis.
Tabela 16: Leitos existentes, disponveis e indisponveis para uso nos hospitais visitados
Ti pos de leitos
Leitos
existentes
1
Leitos dispon veis
Leitos indispon veis/
bl oqueados
Quanti dade
% em relao
ao total
Quanti dade
% em relao
ao total
Cirrgicos
2
7.828 7.261 93% 567 7%
Clnicos
2
7.039 6.298 89% 741 11%
Crnicos 474 432 91% 42 9%
Cuidados intermedirios 1.124 1.009 90% 115 10%
Peditricos
3
2.287 1.998 87% 289 13%
Obsttricos
3
2.111 1.847 87% 264 13%
UTI Adulto 1.836 1.581 86% 255 14%
UTI Peditrica 373 329 88% 44 12%
UTI Neonatal 683 611 89% 72 11%
Total 23.755 21.366 90% 2.389 10%
Fonte: Dados informados pelos hospit ais visit ados por meio de respost a a ofcio de requisio.
1. Foram solicit ados os dados apenas dos t ipos de leit os descritos na tabela. Desse modo, podem exist ir nos hospit ais out ros t ipos de leitos.
2. Exceto pedit rico e obst t rico.
3. Clnicos e cirrgicos.
245. A Regio Norte apresentava o maior percentual de bloqueio (15%), seguida da Sudeste
(14%). Na Regio Norte, os maiores percentuais estavam na UTI peditrica (28%) e nos leitos
peditricos (23%). Na Regio Sudeste, 51% dos leitos obsttricos estavam indisponveis.
246. Solicitou-se tambm que os hospitais informassem o motivo da indisponibilidade dos
leitos. A causa apontada como mais frequente foi a carncia de profissionais: 12% desses leitos
estavam bloqueados por falta de mdicos, 16% devido ausncia de enfermeiros e 18% em
decorrncia da inexistncia de algum outro profissional. Cabe destacar que um leito pode estar
bloqueado por mais de um motivo, inclusive pela falta de mais de um tipo de profissional. Problemas
de manuteno ou estrutura predial foram o segundo motivo apontado (18%). Em seguida, foram
citadas questes relacionadas a equipamentos (falta 11% e manuteno 7%).
Tabela 17: Motivos apontados pelos hospitais visitados para o bloqueio de leitos
Moti vo
1
para o bloqueio %
1
em relao ao total de leitos bl oqueados
2
Falta de mdicos 12%
Falta de enfermeiros 16%
Falta de outros profissionais 18%
Problemas de manuteno ou estrutura predial 18%
Falta dos equipamentos mnimos 11%
Problemas de manuteno de equipamentos 7%
Falta dos insumos mnimos 3%

61

Outros 16%
Fonte: Dados informados pelos hospit ais visit ados por meio de respost a a ofcio de requisio.
1. Um leito pode est ar bloqueado por mais de um mot ivo.
2. Foram solicit ados os dados apenas dos seguint es t ipos de leitos: cirrgicos, clnicos, crnicos, leitos de cuidados
int ermedirios, pedit ricos, obst tricos, UTI adult o, UTI pedit rica e UTI neonatal. Desse modo, podem exist ir nos hospitais
outros t ipos de leitos bloqueados.
247. A unidade tcnica considerou relevante o fato de que a no utilizao de leitos hospitalares
decorra da falta de profissionais. Cumpre ressaltar que os motivos falta de enfermeiros e falta de
outros profissionais foram citados com mais frequncia que a falta de mdicos.
248. O confronto entre os dados constantes do CNES e as informaes levantadas nos hospitais
visitados sobre a quantidade de leitos revelou uma diferena de aproximadamente 9% (2.237 leitos) a
mais no nmero de leitos cadastrados no CNES. Em princpio, isso parece indicar que os dados desse
sistema esto desatualizados.
249. La Forgia e Couttolenc (2009) afirmaram que:
A taxa de ocupao de leitos porcentagem do total de leitos-dia nos quais um leito
utilizado outro indicador comum de desempenho, porque reflete o nvel de utilizao dos recursos
existentes. A taxa desejvel de ocupao dos leitos entre 75% e 85% da capacidade. (...) Altas taxas
de ocupao, porm, no significam necessariamente desempenho hospitalar superior nem maior
eficincia.(...) Alm disso, altos nveis de ocupao podem resultar da superlotao (...).
250. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estipulou como sendo desejvel uma taxa de ocupao
de 80% a 85%. J a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) recomendou que essa taxa ficasse
entre 75% a 85% e ressaltou que uma taxa inferior a 75% indicaria baixa utilizao e ineficincia na
gesto hospitalar.
251. Em razo da importncia desse indicador, foram solicitadas aos hospitais visitados
informaes a respeito da taxa de ocupao verificada em 2012 e 2013. Considerando que nem todas
as unidades apresentaram a informao e foram excludos alguns dados inconsistentes, foram levados
em contas no presente trabalho dados relativos a 90 hospitais em 2012 e a 87 em 2013. Com fulcro
nessas informaes, calculou-se a mdia dos dados apresentados para os anos de 2012 e 2013 para
cada uma dessas unidades.
252. Segundo os dados informados pelos hospitais, 52% desses estabelecimentos apresentaram
em 2012 taxas de ocupao mdia superiores a 85%. Entre janeiro e junho de 2013, a maioria das
unidades esteve com uma taxa de ocupao superior a 85%. Ressalte-se que, entre as unidades com
taxas de ocupao acima de 85%, 18 apresentaram taxas superiores a 100% em 2012 e 17 em 2013.
Essas constataes evidenciam uma provvel superlotao, que ensejou uma utilizao constante de
leitos extras. Conclui-se, ento, que a maioria dos hospitais apresentou taxa mdia de ocupao fora
dos parmetros recomendados pela Portaria GM/MS n 1.101/2002.
Tabela 18: Taxa de ocupao mdia nas unidades visitadas
Taxa de ocupao
mdi a
2012
1
2013 (janeiro a junho)
1
Quanti dade de
uni dades
1
% em relao ao
total
1
Quanti dade de
uni dades
1
% em relao ao
total
1
Inferior a 80% 29 32% 28 32%
Entre 80 e 85% 14 16% 12 14%
Superior a 85% 47 52% 47 54%
Fonte: Dados informados pelos hospit ais visit ados por meio de repost a a ofcio de requisio.
Obs.: Foram ut ilizados dados de 90 unidades para o ano de 2012 e 87 unidades para o ano de 2013 (meses de janeiro a junho).
1. Algumas unidades no informaram os dados de t odos os meses solicit ados (janeiro a dezembro de 2012 e janeiro a junho de 2013), sendo
considerados, para o clculo da mdia, os dados dos meses apresent ados.

62

253. A taxa desejvel citada por La Forgia G. M e Couttolenc B. F. (op. cit.), entre 75% e 85%,
foi apresentada por 22 unidades (24%) em 2012. Destaca-se, ainda, o nmero considervel de unidades
com taxas mdias de ocupao inferiores a 75% (23%), o que pode indicar baixa utilizao de recursos
e ineficincia na gesto hospitalar.
254. Cabe ressaltar que os dados aqui apresentados devem ser interpretados levando em conta o
critrio de seleo dos hospitais visitados (95% dos hospitais visitados possuam mais de 50 leitos,
alm de serem relevantes para o estado). Afinal, em unidades de maior porte e resolutividade a taxa de
ocupao tende a ser maior, ao contrrio do que ocorre com unidades de pequeno porte e baixa
resolutividade.
255. Foram constatadas diferenas significativas entre as taxas de ocupao de algumas
unidades hospitalares visitadas. Por exemplo, em Alagoas, a equipe do TCU observou que, enquanto
um hospital de Macei estava superlotado, outros dois localizados a cerca de 50 km da capital estavam
praticamente vazios. Em Roraima, a equipe relatou que geralmente o hospital da capital tem demanda
por leito de internao superior oferta, enquanto outras duas unidades do estado tm uma quantidade
de leitos superior procura.
256. Em carter adicional, foram solicitados dados de 96 hospitais escolhidos aleatoriamente
entre os hospitais gerais pblicos cadastrados no CNES com mais de cinquenta leitos e que no haviam
sido selecionados para serem visitados pelas equipes de auditoria. Foram obtidas informaes sobre a
taxa de ocupao de 77 desses hospitais.
257. A maioria desses hospitais apresentou taxas de ocupao fora dos parmetros
recomendados pela Portaria GM/MS n 1.101/2002 (entre 80% e 85%). Em 2012, 62% dessas
unidades apresentaram taxas de ocupao menores que 80%, 22% taxas maiores que 85% e apenas
16% taxas entre 80% e 85%, ou seja, na faixa recomendada. Em 2013, a situao foi similar
verificada no ano anterior: 56% de taxas menores que 80%, 27% maiores que 80% e 17% entre 80% e
85%. Cabe ressaltar que os dados de 2013 no se referem ao ano todo.
258. Vale destacar, ainda, o alto percentual de unidades que apresentaram taxas de ocupao
menores que 75%: 53% em 2012 e 48% em 2013. Reitera-se que isso pode indicar baixa utilizao e
ineficincia na gesto hospitalar, porm, no se pode afirmar que essas sejam as causas das baixas
taxas de ocupao. Afinal, pode haver erros nos dados apresentados pelos hospitais e a Secex Sade
no investigou os motivos desse fenmeno.
259. Outro indicador que pode trazer informaes sobre o uso dos leitos nos hospitais o
Tempo Mdio de Permanncia - TMP. Conforme disposto na Portaria GM/MS n 1.101/2002, o TMP
um dos indicadores usados para definir o rendimento/produtividade de leitos em cada especialidade.
260. Para La Forgia G. M e Couttolenc B. F. (op. cit.), o TMP muda de acordo com a
severidade dos casos atendidos pela unidade, uma vez que os casos mais graves e crnicos geralmente
exigem internaes mais longas. Ainda consoante esses autores:
A qualidade do atendimento e a eficincia da gesto clnica tambm afetam o TMP.
Permanncias mais longas que o necessrio desperdiam recursos hospitalares e podem dificultar o
acesso a leitos por pacientes com condies mais graves ou at mesmo correndo risco de morte. No
existem evidncias de que TMP mais longos resultem em maior qualidade da ateno ou melhorem os
resultados em termos de sade. Alm disso, internaes longas, mas desnecessrias, podem inflar
artificialmente a taxa de ocupao dos leitos. (...) o case mix e o tamanho dos hospitais influenciam o
TMP. Hospitais de maior porte, federais e estaduais, em especial as unidades de ensino e referncia,
tratam casos mais graves do que unidades municipais e privadas menores.
261. Segundo os dados constantes do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS),
em 2012, a mdia de permanncia das internaes hospitalares do SUS atingiu 5,7 dias, sendo que a
maior mdia foi encontrada no Rio de Janeiro (9,2 dias).
262. Dados da OCDE apontaram que o tempo mdio de permanncia nos hospitais dos pases
europeus diminuiu de 8,2 dias em 2000 para 6,9 dias em 2010 (OCDE, 2012). Segundo essa
Organizao, vrios fatores explicam essa reduo, tais como, o uso de procedimentos cirrgicos

63

menos invasivos, as mudanas verificadas nos mtodos de tratamento e a expanso de programas de
alta precoce, os quais permitem que os pacientes recebam cuidados em casa. Cabe ressaltar que,
consoante apontado pelos autores acima mencionados, os hospitais da OCDE atendem uma populao
mais idosa que aquela tratada nos hospitais brasileiros. Logo, essa comparao deve ser relativizada.
263. Considerando os dados apresentados por 92 unidades, a mdia de permanncia nas
internaes atingiu 8,18 dias. No entanto, 41% desses hospitais apresentaram taxas mdias superiores a
oito dias. Esse elevado percentual de permanncias mais longas pode ser explicado pelo fato de que
essas unidades so, em sua grande maioria, hospitais com mais de cinquenta leitos e relevantes para o
estado. Afinal, consoante exposto acima, hospitais de maior porte, por tratarem de casos mais graves,
tendem a apresentar TMP maiores. Alm disso, h casos de pacientes internados aguardando longo
tempo por cirurgias ou transferncias.
264. Consoante afirmado pelo Ministrio da Sade, uma anlise mais aprofundada desses dois
ltimos indicadores deve levar em considerao diversos fatores, como porte e perfil assistencial dos
hospitais, alm da proporo de leitos destinados a pacientes com patologias crnicas. No entanto,
ainda conforme o prprio Ministrio, os extremos nos dois indicadores podem indicar ineficincia na
gesto hospitalar.
265. Diante do acima exposto, a unidade tcnica concluiu que os dados obtidos no presente
trabalho demonstraram que, alm de o pas possuir uma quantidade de leitos por habitante inferior a de
muitos pases, vrios estados brasileiros no possuam uma quantidade de leitos adequada. Mesmo
diante dessa situao, observou-se que, ao contrrio dos leitos no SUS, a oferta de leitos SUS vem
sendo reduzida nos ltimos anos. Alm disso, mesmo em estados que apresentavam uma proporo
adequada de leitos por habitante, foram constatadas situaes em que ficou patente a necessidade de
algum tipo de leito.
266. Cabe ressaltar que a existncia de leitos deve ser acompanhada por gesto e regulao
adequada, alm de uma distribuio geogrfica e entre especialidades que atenda s demandas da
populao. Nesse particular, foram levantados problemas, como, por exemplo, leitos bloqueados por
falta de pessoal, dificuldades em referenciar pacientes e taxas de ocupao fora dos parmetros
recomendados. Tais problemas podem ocasionar a prestao de servios de sade inadequados, a perda
da qualidade na prestao do atendimento e o aumento da morbidade e da mortalidade.
3.9. Recursos humanos
267. A questo dos recursos humanos na rea da sade tem gerado grande interesse e discusses
na sociedade brasileira, em funo, entre outras causas, das recentes reivindicaes sociais e das
polmicas relacionadas contratao de mdicos por meio do Programa Mais Mdicos, que visa
levar profissionais de medicina para regies onde existem os maiores dficits destes profissionais.
268. consenso entre profissionais e acadmicos que a gesto de recursos humanos se
apresenta como um dos grandes desafios no mbito do SUS. Essa percepo corroborada, por
exemplo, pelo conhecido fato de diversas regies do pas atualmente enfrentarem grandes dificuldades
relativas contratao de profissionais, mesmo com a oferta de altas remuneraes por parte de
estados ou municpios.
269. Na rea da sade, essa questo assume maior complexidade em funo das dimenses e
especificidades relacionadas composio e distribuio da fora de trabalho, formao e
qualificao profissional, concorrncia entre os mercados de trabalho pblico e privado, regulao
do exerccio profissional, s relaes tico-profissionais, s relaes de trabalho e aos vnculos
profissionais.
270. O problema ainda mais grave na rea de assistncia bsica, onde a carncia de
profissionais mais acentuada devido aos salrios e s condies de trabalho menos atrativas que so
oferecidas, especialmente, para os mdicos.
271. A ttulo de contextualizao, cabe apresentar alguns comparativos realizados pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), que ganharam visibilidade recentemente. Cabe esclarecer que

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a OMS no definiu uma taxa de mdicos por habitantes considerada ideal. Os dados apresentados por
essa Organizao visam apenas estabelecer um comparativo internacional entre os diversos pases
analisados.
272. Segundo dados divulgados em 20/5/2013 pela OMS, na abertura de sua assembleia anual,
em Genebra, havia no Brasil 17,6 mdicos para cada dez mil pessoas, taxa esta um pouco inferior
mdia do restante dos pases emergentes, que era 17,8, e mdia das Amricas, que superava 20
mdicos por dez mil habitantes.
273. A comparao com os pases ricos, principalmente com os europeus, revelava grandes
disparidades entre a situao do Brasil e a das economias desenvolvidas. Na Europa, havia 33,3
mdicos para cada dez mil habitantes, quase o dobro da taxa verificada no nosso pas. Alguns pases
do velho continente apresentavam realidade ainda mais distante da brasileira, tais como ustria (48,6
mdicos para cada dez mil habitantes), Sua (40,8), Blgica (37,8), Dinamarca (34,2) e Alemanha
(36,9).
274. Tambm possvel identificar no trabalho da OMS as diferentes realidades existentes no
Brasil. No Sudeste, por exemplo, a taxa era de 26 mdicos por dez mil habitantes, superior dos
Estados Unidos (24), Canad (20) e Japo (21). Por outro lado, na Regio Norte, a mdia era de 10
mdicos para cada 10 mil pessoas, abaixo da mdia nacional de pases como Trinidad e Tobago,
Tunsia, Tuvalu, Vietn, Guatemala, El Salvador ou Albnia. No Nordeste, a taxa era de doze mdicos
para cada dez mil pessoas, sendo que, em um dos seus estados, o Maranho, essa proporo chegava a
sete mdicos por dez mil habitantes, taxa equivalente da ndia ou do Iraque.
275. Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo (Cremesp) apresentaram, em dezembro de 2011, um documento intitulado
Demografia Mdica no Brasil, que apresentou dados sobre o nmero de mdicos registrados por
habitante. Esse estudo considerou como mdico registrado aquele que exercia uma atividade mdica,
no importando em qual rea ou tipo de estabelecimento, e que possua um registro ativo nos
Conselhos Regionais de Medicina.
276. Segundo consta desse trabalho, o Brasil possua 19,5 mdicos registrados por dez mil
habitantes (371.788 profissionais para 190.732.694 habitantes). Foi identificada uma grande
concentrao de mdicos ativos nas regies Sudeste (26,1 mdico por dez mil habitantes), Sul (20,3) e
Centro-Oeste (19,9). As regies Nordeste e Norte apresentavam, respectivamente, relao de 11,9 e
9,8 mdicos para cada dez mil habitantes.
277. O estudo destacou que determinados entes da Federao, como o Distrito Federal (40,2
mdicos por dez mil habitantes), Rio de Janeiro (35,7), So Paulo (25,8) e Rio Grande do Sul (23,1),
detinham nmeros prximos ou superiores a pases da Unio Europeia. Na outra ponta, estavam
estados do Norte (Amap e Par) e Nordeste (Maranho) com menos de dez mdicos por dez mil
habitantes, ndices comparveis aos dos pases africanos.
278. O estudo chama a ateno tambm para a elevada proporo de mdicos registrados por
habitantes em algumas capitais estaduais. O Esprito Santo tinha 21,1 mdicos registrados por dez mil
habitantes e sua capital Vitria contava com 104,1, ndice cinco vezes maior a mdia do estado.
Florianpolis tinha 64,4 mdicos para cada 10.000 habitantes enquanto em Santa Catarina essa taxa era
de 18,9. J em Minas Gerais havia 19,7 mdicos por dez mil habitantes enquanto Belo Horizonte
contava com 62,9. Por fim, a cidade de So Paulo tinha 43,3 mdicos registrados por dez mil
habitantes e o Estado de So Paulo tinha apenas 25,8. Aduz-se que Teresina (com 25,4 mdicos por
dez mil habitantes), Belm (30,9) e So Luiz (23,3) tambm ostentavam taxas muito superiores s
verificadas em seus respectivos estados: Piau (10,0), Par (8,3) e Maranho (6,8).
279. Sintetizando essas informaes, cabe ressaltar que nas capitais a taxa de mdicos
registrados por dez mil habitantes era de 42,2, contra 19,5 no pas como um todo. O que comprova a
reconhecida dificuldade enfrentada para fixar profissionais nas cidades do interior do pas, em especial
nas Regies Norte e Nordeste. Isso se deve principalmente ao fato de estas localidades normalmente
apresentarem estruturas precrias para o atendimento ao pblico e o desenvolvimento profissional, o

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que desestimula os profissionais de sade a ingressarem nos quadros dos hospitais pblicos dessas
regies. Soma-se isso o fato de as cidades do interior possurem uma infraestrutura urbana deficiente,
alm de poucas opes de lazer e educao, o que descortina um difcil quadro de captao de
mdicos, mormente os especialistas, mesmo que sejam oferecidos altos salrios aos contratados.
280. Nesse mesmo sentido, gestores de municpios mais distantes localizados em Gois
relataram a dificuldade para contratar e fixar profissionais, principalmente mdicos, mesmo com a
remunerao alta. Por via de consequncia, em Gois, a distribuio de mdicos bem desfavorvel,
pois 223 municpios possuem menos de um mdico para cada 1000 habitantes.
281. No presente levantamento, a Secex Sade buscou enfocar a questo dos recursos humanos
sob a percepo dos gestores que atuam em unidades hospitalares. Em especial, esses gestores foram
inquiridos sobre as dificuldades enfrentadas para prestar servios em funo da inadequao do quadro
de profissionais.
282. Deve-se observar que as respostas obtidas foram afetadas pela percepo particular dos
gestores entrevistados relativa quantidade e qualidade dos servios prestados ou que deveriam ser
prestados, bem como pela sua expectativa de melhoria dos servios em termos de tempestividade e
abrangncia. Ademais, provvel que alguns entrevistados tenham considerado o dficit do
quantitativo de profissionais em relao estrutura fsica da unidade, tendo indicado os quantitativos
necessrios para que o respectivo hospital atuasse no mximo de sua capacidade atual, no para
atender toda a demanda potencial referente a sua rea de abrangncia. Note-se que, via de regra, a
demanda potencial tende a ser bem superior capacidade fsica do estabelecimento.
283. Observou-se que 94 dos 116 hospitais nos quais foi aplicado o questionrio informaram
que seu quadro de profissionais apresentava dficit em relao ao que foi estimado para atender
demanda. Entre as unidades que apontaram a existncia de um dficit de pessoal, 41 consideraram que
a quantidade de profissionais estava muito abaixo da quantidade necessria e 53 que essa quantidade
estaria um pouco abaixo da necessria. O Grfico 86 a seguir apresenta a distribuio dessas respostas.
Grfico 86: Avaliao dos gestores dos hospitais visitados quanto quantidade de profissionais
da unidade em relao demanda

Fonte: Quest ionrio aplicado aos gestores dos 116 hospit ais visit ados.
Obs.: Foram colhidas 110 respost as nessa quest o.
284. Algumas unidades que consideraram adequada a quantidade de profissionais existente em
seus quadros, afirmaram que isso se dava em funo das horas extras pagas.
285. Um efeito imediato do quantitativo insuficiente de profissionais a no realizao de
procedimentos ou sua realizao em escala inferior capacidade da unidade e demanda. Exemplo
dessa situao o bloqueio de leitos em funo da carncia de profissionais. Cabe ressaltar que, em
alguns casos, o leito hospitalar est bloqueado por mais de um motivo, sendo que, no caso de falta de

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profissionais, a falta de mais de um tipo de profissional pode ser o motivo para o bloqueio de um nico
leito. Essa questo est retratada na tabela a seguir:
Tabela 19: Quantidade de leitos indisponveis por falta de profissionais nos hospitais visitados
Moti vo apontado Total de leitos indispon veis
% em relao ao total de leitos
indispon veis
Falta de mdicos 296 12%
Falta de enfermeiros 388 16%
Falta de outros profissionais 437 18%
Total 1.121 47%
Fonte: Dados informados por 107 dos 116 hospit ais visit ados por meio de repost a a ofcio de requisio.
1. Foram solicit ados os dados a respeito dos seguint es t ipos de leito: cirrgicos, clnicos, crnicos, leitos de cuidados
int ermedirios, pedit ricos, obst tricos, UTI adult o, UTI peditrica, e UTI neonat al.
2. Era possvel ao gestor apont ar mais de um mot ivo para o bloqueio do leito. Dessa forma, um leit o hospit alar pode estar
bloqueado por mais de um motivo, bem como pela falta de mais de um profissional.
286. Nas respostas obtidas, o principal motivo apontado para a indisponibilidade dos leitos foi o
nmero insuficiente de outros profissionais, entre os quais se destacam os tcnicos de enfermagem.
Das vinte unidades que estimaram a existncia de leitos bloqueados por falta de outros profissionais,
quinze registraram a existncia de poucos tcnicos de enfermagem.
287. Alm da falta de tcnicos em enfermagem, tambm foi destacada a ausncia de
enfermeiros. Foi mencionada ainda a carncia de fisioterapeutas, patologistas, psiclogos, assistentes
sociais e assistentes administrativos.
288. O resultado dessa pesquisa desperta ateno pelo fato de o dficit de mdicos atual
epicentro de notcias, debates, anlises e polticas pblicas ter sido apontado como menos impactante
para a existncia de leitos bloqueados que a insuficincia de profissionais de enfermagem, o que pode
demonstrar a necessidade de uma discusso mais ampla acerca da situao do quadro de pessoal que
atua na sade pblica do Brasil.
289. Algumas situaes especficas corroboram os nmeros apresentados acima. No Acre, um
hospital respondeu que oito leitos de UTI para adultos no estavam sendo utilizados por falta de
tcnicos em enfermagem. No Amazonas, a equipe de fiscalizao deste Tribunal identificou a seguinte
situao:
Nos hospitais que tambm funcionam como pronto socorro houve a tendncia de apontar
como mais gravosa a insuficincia nos quadros de enfermagem (enfermeiros, tcnicos de enfermagem
e auxiliar de enfermagem). No hospital com caracterstica de retaguarda (sem pronto atendimento), o
relato foi de falta de mdicos, seja em clnica geral ou especialista.
290. A carncia de profissionais de sade nas unidades hospitalares foi confirmada por outras
fontes. No Cear, por exemplo, o Conselho Regional de Medicina, aps vistoria realizada em 2013,
concluiu que as unidades de terapia intensiva de uma unidade estavam funcionando com 50% de sua
capacidade operacional devido falta de recursos humanos e equipamentos. Em Rondnia, a situao
foi considerada muito grave devido reduo substancial do quantitativo de profissionais ocorrida em
perodo recente. Um dos hospitais informou que, no ano de 2012, havia 79 mdicos e, em junho de
2013, esse quantitativo havia sido reduzido para 56 mdicos. Outra unidade informou que, em 2012,
contava com 89 mdicos e, em junho de 2013, passou a dispor de 77 mdicos. Alm disso, houve uma
reduo de nove enfermeiros e 32 tcnicos de enfermagem.
291. Em alguns estados, foi detectada a carncia de outros profissionais. Assim, no Acre e no
Par, havia necessidade de contratar mais profissionais no setor de limpeza e no refeitrio. J no
Distrito Federal, foi registrado dficit de profissionais na rea de lavanderia. Essas constataes
corroboram a percepo de que a carncia de pessoal atinge diversos servios e reas dos hospitais.

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292. Outra causa apontada para a carncia de recursos humanos foi uma suposta inadequao da
poltica de recursos humanos adotada pelos entes contratantes, devido ausncia de aes direcionadas
para fortalecer a carreira dos profissionais de sade. Alm disso, cabe destacar a existncia de muitos
servidores em vias de se aposentar nos prximos anos, conforme foi apontado, por exemplo, em
Rondnia, no Acre e na Bahia.
293. Nesse contexto, deve ser implementada com urgncia uma poltica permanente para
contratar novos servidores e substituir aqueles que se aposentam ou so exonerados. Como se tratar
mais adiante, alguns entes enfrentam obstculos decorrentes de restries oramentrias, devido
insuficincia de recursos para arcar com as despesas da sade ou a limitaes advindas da Lei de
Responsabilidade Fiscal (LRF).
294, As equipes do Tribunal constataram que os entes contratantes, em geral, no conseguem
compor seus quadros em razo da insuficincia de atrativos salariais, da inexistncia de aes de
valorizao e capacitao profissional e da precria infraestrutura ofertada aos profissionais em
algumas unidades de sade. Aduz-se que a concorrncia com o mercado privado, que muitas vezes
oferece melhores condies de trabalho, tem contribudo significativamente para a reduo do quadro
de profissionais da rede pblica.
295. A carncia de aes voltadas para o estabelecimento de uma adequada poltica de recursos
humanos confirmada por especialistas e representantes de conselhos de classe ouvidos pelas equipes
deste Tribunal. No estado de So Paulo, por exemplo, os auditores do TCU relataram que:
Tambm sob a tica dos especialistas entrevistados, a questo de recursos humanos
sobressaiu-se dentre os maiores problemas da assistncia hospitalar. As razes para o dficit no
quantitativo dos profissionais de sade, principalmente mdicos, residem, essencialmente, na falta de
uma adequada poltica de recursos humanos voltada para a valorizao da carreira. Alm das
questes salariais, os problemas remetem s condies de trabalho, ao aprimoramento, capacitao
e falta de concursos pblicos.
Em particular, os representantes do Cremesp e da rede municipal citaram que na cidade
de So Paulo existe grande dificuldade para fixar mdicos em regies da periferia, onde as condies
de segurana pblica so precrias e os ndices de periculosidade so altos. Embora no assegurem,
ponderam que este entrave poderia ser atenuado, no fosse a concepo elitista que se v na
formao do profissional mdico, no voltado para o atendimento assistencial no SUS, associado a
um maior reforo na segurana do profissional (e no somente patrimonial) pelo poder pblico.
296. Algumas vezes, a realidade do mercado de trabalho dos profissionais de sade varia
fortemente dentro do mesmo ente da Federao e a concorrncia por esses profissionais ultrapassa as
fronteiras municipais. Isso se deve tambm incipincia das aes relativas integrao entre entes e
regies de sade. Nesse sentido, foi apontada, no Estado de Gois, uma variao salarial entre os
municpios que chega a mais de 250%.
297. A situao de pleno emprego para os profissionais de nvel superior na rea da sade, o
conhecido corporativismo das instituies representativas desses profissionais, os interesses polticos
envolvidos e a mitificao do mdico por parte da populao acarretam diversas dificuldades no
mbito do sistema de sade. Uma dessas dificuldades a submisso da administrao contratante aos
interesses de categorias profissionais, que foi constatada em alguns estados. Em Sergipe, por exemplo,
foi relatado nas entrevistas que algumas categorias mdicas esto impondo aos hospitais condies
para trabalhar. Alm disso, no mbito desse estado, foi relatada a criao de sistema de regulao
prprio pelos mdicos, com a existncia de uma fila de atendimento para privilegiar, na ordem da
realizao de cirurgias eletivas, os pacientes atendidos nos consultrios particulares desses mdicos.
298. Verificou-se que, no mbito do SUS, comum existir uma ampla diversidade de vnculos
trabalhistas que abrangem os regimes estatutrios de cada ente, as requisies de servidores de outras
esferas, os contratos temporrios regidos por legislao especial e a contratao de profissionais por
meio de cooperativas de trabalho. Consequentemente, coexistem diversas formas de remunerao,

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decorrentes da diversidade de vnculos trabalhistas e das distintas jornadas de trabalho exercidas pelos
profissionais.
299. No presente levantamento, essa complexidade dificultou a elaborao de comparaes
entre as informaes colhidas acerca do pagamento de horas extras para contratao de profissionais
de sade. Afinal, so utilizadas distintas denominaes e definies de rubricas para realizar esse tipo
de pagamento. Percebeu-se, por exemplo, que algumas secretarias de sade consideravam plantes
mdicos como horas extras e outras no.
300. Em muitos casos, a diversidade de vnculos ocorre dentro da mesma unidade hospitalar,
como foi observado em unidades visitadas no Acre, na Bahia, no Rio de Janeiro, no Paran e em
Sergipe. No Rio de Janeiro, em especial, foi destacada a dificuldade para gerir esses servidores, devido
diversidade de remuneraes pagas a profissionais com qualificaes similares e fragilidade de
alguns vnculos.
301. No Cear, o Conselho Regional de Medicina informou a existncia de mdicos trabalhando
por servio prestado, ou seja, esses profissionais eram remunerados por procedimentos realizados ou
por horas que trabalhavam no estabelecimento de sade. Essa constatao expe a fragilidade do
vnculo trabalhista entre o contratante e o contratado.
302. Essa mesma situao foi verificada em Sergipe, onde a equipe deste Tribunal relatou a
existncia de pagamentos efetuados aos mdicos mediante RPA (registro de pagamento autnomo). A
referida equipe acrescentou que:
Todas as causas citadas no pargrafo anterior, em conjunto ou separadamente, podem
ser tidas como consequncias da flexibilizao exacerbada da relao de trabalho com os
profissionais de sade na rede hospitalar pblica do estado de Sergipe e no municpio de Aracaju/SE,
com crescente desvinculao do profissional da entidade para a qual presta seus servios. Essa
situao pde ser constatada por meio de entrevista em que se obteve a informao de que atualmente
os mdicos que trabalham nas unidades de sade em Sergipe, cujo gerenciamento feito pela
FHS/SE, no sabem quem que paga o seu salrio, se esta Fundao, se a Secretaria de Estado da
Sade, se o Ministrio da Sade, se o Fundo Estadual de Sade. Essa realidade no estado traz como
consequncia, por exemplo, a habitualidade no pagamento de horas extras e o crescente aumento de
seus valores, ou seja, o que deveria ser a exceo passa a ser a regra no atual sistema.
303. Outro exemplo de dificuldade verificada na gesto de pessoal no mbito de unidades
hospitalares foi observado no Paran. Cabe ressaltar que uma deciso da justia trabalhista declarou,
em primeira instncia, a nulidade dos contratos de trabalho de 186 mdicos que atuavam num hospital
situado naquele estado.
304. Diante do acima exposto, a unidade tcnica frisou que uma poltica de recursos humanos
inadequada ocasiona os seguintes problemas:
a) alta rotatividade dos mdicos;
b) desvalorizao da carreira dos profissionais de sade que atuam no setor pblico;
c) elevado grau de absentesmo desses profissionais;
d) no cumprimento da carga horria por parte desses profissionais;
e) dificuldades para controlar e punir atos praticados pelos profissionais de sade;
f) dificuldade para manter esses profissionais nos quadros dos hospitais pblicos,
principalmente quando se trata de mdicos especialistas;
g) perda de identificao do profissional com o estabelecimento e a populao alvo;
h) no atingimento dos objetivos das aes de capacitao e treinamento realizadas pelos
hospitais, em funo da alta rotatividade dos profissionais treinados.
305. Importa destacar que uma poltica de recursos humanos no fortalecida apenas pela
estabilizao do vnculo trabalhista entre os profissionais e os estabelecimentos. H uma gama de
variveis que a definem como uma poltica propriamente dita, que deve ser observada e acompanhada
tanto pelo planejamento quanto pelo processo de tomada de deciso.

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306. Por um lado, o estabelecimento de vnculos estatutrios tem o condo de fortalecer a
relao do profissional com a instituio de sade. Porm, por outro lado, a administrao de recursos
humanos pelo Estado no acompanha as tendncias de mercado em gesto de pessoas. Alm disso, o
sistema adotado pela Administrao muitas vezes permite que o funcionrio se acomode, devido
inexistncia de investimentos em treinamento e na avaliao dos resultados do trabalho.
307. Nesse contexto e considerando a existncia de comportamentos corporativistas da classe
mdica, alm da dificuldade e morosidade na aplicao de penalidade (comum aos regimes estatutrios
federais e estatuais), alguns gestores de unidades hospitalares so obrigados a conviver com
profissionais pouco comprometidos com a prestao dos servios.
308. O modelo de gesto de pessoas que no atende s demandas especficas da rea de sade
tem gerado dificuldades para alterar a lotao desses servidores. Isso ocasiona problemas de diversas
ordens, como a subutilizao de determinado equipamento de alto custo devido ausncia de tcnicos
para oper- los, ainda que existam profissionais aptos em outro hospital do mesmo estado e gesto.
Essa situao foi observada, por exemplo, em unidades visitadas no Estado do Rio de Janeiro.
309. Alm da existncia de profissionais com diferentes vnculos e jornadas de trabalho dentro
da mesma unidade de sade, verificou-se com frequncia que esses profissionais trabalhavam em mais
de uma instituio. Isso acarreta diversas dificuldades, como lembrou a equipe do TCU em Sergipe:
H bastante dificuldade das unidades hospitalares para compor escalas de profissionais
de sade, principalmente dos mdicos. Como boa parte desses profissionais no trabalham em apenas
uma determinada unidade hospitalar, acabam tendo vrios vnculos de emprego.
Essa situao traz inmeros problemas para os hospitais como tambm para os mdicos.
Do ponto de vista dos hospitais, esses ficam fragilizados na relao com esses profissionais, que s
querem trabalhar em regime de plantes e se organizam em cooperativas visando regulao dos
preos dos servios ofertados e melhores condies de trabalho. Como decorrncia da fragilidade do
vnculo, h elevado absentesmo, o que tem gerado o pagamento de muitas horas extras para
recompor as escalas de trabalho.
Do lado dos mdicos, o excesso de vnculos de trabalho acaba por desencadear problemas
de stress e de baixa qualidade de vida desses profissionais, o que pode comprometer a qualidade no
atendimento, com risco de erros mdicos. tambm comum se observar que, por conta desses
mltiplos vnculos, o cumprimento da jornada de trabalho no observado, s vezes porque isso at
seria humanamente impossvel.
310. Os problemas relacionados com os recursos humanos disponveis nos hospitais pblicos
no se restringem ao quantitativo insuficiente de trabalhadores. O elevado ndice de absentesmo
outro problema grave. Das 116 unidades visitadas em mbito nacional, em 73 (63% da amostra) foi
relatado que o elevado percentual de faltas, justificadas ou no, acarreta impactos substanciais na
prestao de servios das unidades de sade.
311. Nesse sentido, em duas das unidades visitadas no Distrito Federal foi registrado que o
absentesmo alto principalmente entre os enfermeiros, alcanando por vezes 30% da equipe escalada.
Em outro hospital, os profissionais de sade apresentavam em mdia 25% de absentesmo. Por fim, em
outra unidade visitada, foi registrada situao em que o absentesmo dos mdicos escalados para a
unidade neonatal teria atingido 50%.
312. Tal estado de coisas se deve, consoante afirmado em algumas entrevistas, ausncia de
compromisso e morosidade na instaurao e concluso de processos administrativos disciplinares.
Foi relatada, por um dos gestores de uma unidade visitada no Distrito Federal, a existncia de
corporativismo na concesso de atestados mdicos pelos profissionais de sade. Foi destacado, ainda,
que, por vezes, profissionais exigem folga na escala em determinado dia da semana, ameaando
utilizar atestado mdico caso o afastamento no seja concedido pela administrao do hospital. O
problema causado pelo elevado nmero de atestados apresentados por profissionais de sade tambm
foi detectado em Sergipe. Nesse estado, uma unidade relatou a apresentao de 1.580 atestados no
primeiro semestre de 2012.

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313. Cabe destacar que o trabalho na rea de sade, pelas suas especificidades, sujeita o
profissional a agravos prpria sade, tais como, adoecimentos frequentes e desgastes emocionais.
Isso se deve ao intenso ritmo de trabalho aliado a condies desfavorveis realizao das atividades.
Esse contexto contribui para uma maior quantidade de afastamentos e um alto ndice de absentesmo,
alm de comprometer a produtividade desses profissionais. No entanto, tambm h indcios de
descumprimento da carga horria por parte dos profissionais de sade de forma injustificada.
314. Cumpre frisar que a maioria das unidades visitadas em mbito nacional ainda no adotou o
controle de ponto eletrnico. Via de regra, so utilizados controles manuais (folha de ponto), sendo a
responsabilidade pela confirmao da veracidade das informaes atribuda chefia imediata do
profissional. Por vezes, a verificao da presena realizada apenas uma vez por ms, o que dificulta o
controle efetivo da assiduidade dos servidores e abre espao para o descompromisso com a jornada de
trabalho estipulada.
315. Constatou-se ser comum a existncia de arranjos que desvinculam o profissional de sua
jornada e do quantitativo de horas para o qual foi contratado. Nesses casos, o regime de trabalho
estabelecido em funo do nmero de pacientes atendidos ou procedimentos realizados. Exemplo
dessa situao foi verificada no Par, onde mdicos que deveriam cumprir uma jornada de quatro horas
atendiam dezesseis pacientes por dia, alegando estarem obrigados a atender um paciente a cada quinze
minutos. Nesse mesmo sentido, na Paraba, as unidades hospitalares estipularam um nmero de
atendimentos a serem realizados pelo profissional durante o perodo em que ele estiver no hospital, no
sendo exigido o cumprimento de carga horria especfica.
316. Tais procedimentos, alm de ensejar dificuldades para agendar procedimentos em horrios
cobertos pela escala, mas nos quais o mdico no est presente, tornam possvel fixar uma quantidade
de atendimentos inferior que seria possvel.
317. Chama ainda mais ateno uma prtica detectada pela equipe do TCU em Gois, a qual
permite que os profissionais realizem outras atividades durante sua jornada de trabalho, sendo
convocados caso haja necessidade de atendimento nos hospital contratantes, verbis:
Em relao ao controle de frequncia, os hospitais de [...] contam com registro
eletrnico, nos demais, manual. Em geral, no so controladas as frequncias dos mdicos, que
trabalham em regime de planto e, na maioria das vezes, vo aos hospitais, na medida da
necessidade, ou seja, chegou paciente necessitando de atendimento imediato, saem normalmente de
seus consultrios e hospitais e vo atender no hospital pblico.
318. Em que pese os questionamentos sobre a possibilidade e regularidade desses arranjos, eles
so adotados muitas vezes para manter o profissional nos quadros da unidade. Com relativa frequncia,
os hospitais permitem que seus mdicos cumpram as respectivas jornadas de forma concentrada em
determinados dias da semana, por exemplo, no caso do profissional que mora em uma cidade e
trabalha em outra apenas nos fins de semana. Tambm comum a flexibilizao informal da jornada, o
que pode at permitir o cumprimento da carga horria semanal estipulada, porm vrias vezes deixa o
atendimento da demanda por uma determinada especialidade ou por um servio a descoberto em
diversos turnos por semana.
319. At mesmo em hospitais onde o controle realizado por meio eletrnico, foram relatados
problemas referentes ao descumprimento da jornada por parte dos profissionais da sade.
320. Foram identificadas resistncias implantao de um controle mais efetivo das jornadas de
trabalho. Por exemplo, no Distrito Federal, foi relatado que na nica unidade de sade na qual se
passou a utilizar o ponto eletrnico houve um considervel nmero de solicitaes de aposentadorias
ou reduo da jornada de trabalho de quarenta para vinte horas. Evento similar ocorreu em uma
unidade visitada em Santa Catarina. No Estado do Rio de Janeiro, gestores entrevistados relataram a
resistncia a esse controle por parte dos conselhos de classe. Como consequncia dessa resistncia, em
alguns estados, como no Piau, foram identificados hospitais que possuem os equipamentos para
realizar o controle eletrnico de frequncia, mas no utilizam esse procedimento, sendo os controles
ainda realizados por meio de folha de ponto.

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321. Deve-se ressaltar que o no cumprimento da escala determinada ainda mais impactante
quando se trata de procedimentos que exigem a presena de diversos profissionais, como numa
cirurgia.
322. Ainda em relao ao controle da escala mdica, foi indagado aos gestores dos hospitais
visitados se era dada publicidade dessa escala. Verificou-se que a situao varia bastante em funo da
gesto e da rotina dos estabelecimentos, sendo que em 58 estabelecimentos (metade da amostra de 116
unidades visitadas) essa escala era divulgada ao pblico por meio de informes afixados nos
estabelecimentos ou por meio de avisos postados na internet.
323. A forma como essa publicidade deve ocorrer tem gerado questionamentos. Por exemplo,
em Gois, a escala mdica era fixada nos corredores internos da unidade, uma vez que, segundo seus
gestores, a divulgao na sala de espera estabeleceria preferncias e sobrecarregaria alguns
profissionais. J no Par, os gestores de uma das unidades visitadas informaram que foram orientados
pelo CRM no sentido de no expor a escala ao pblico. Por fim, uma unidade na Bahia apresentou
motivo diverso para no apresentar a escala ao pblico, verbis:
No exposta devido necessidade de se flexionar o horrio de alguns mdicos, a
exemplo do neurologista, que aproveitado de outra unidade e, assim, no pode cumprir a jornada
diariamente.
324. Observou-se que a visibilidade da escala tambm varia em funo da legislao de cada
ente e das peculiaridades operacionais dos estabelecimentos de sade, mas o assunto ganha grande
relevncia pelo fato de propiciar ao cidado usurio do SUS transparncia no atendimento mdico para
fins de controle social.
325. Cabe registrar que, em determinados estados e municpios, as restries impostas pela Lei
de Responsabilidade Fiscal contribuem para dificultar a admisso de mais profissionais de sade e, por
via de consequncia, criam bices ao preenchimento dos claros detectados nos seus quadros de
pessoal. Afinal, essa lei prev punies quando superado o denominado limite prudencial referente
ao limite do gasto total com pagamento de pessoal do Poder Executivo.
326. Nesse sentido, a Secretaria Municipal de Sade de Marab (PA) e a Secretaria Estadual de
Sade do Cear citaram os limites da LRF com um dos empecilhos para o aumento de seus respectivos
quadros de pessoal. Os gestores das unidades hospitalares de Santa Catarina tambm informaram que
a gesto dos recursos humanos esbarra nos limites impostos pela LRF e na burocracia para
contratao de pessoal. J no Paran, foi relatado que os limites legais em comento teriam impedido
a nomeao de profissionais habilitados em concurso pblico realizado em 2009, cujo prazo de
validade venceu em maro de 2013.
327. O ambiente de trabalho recebe impactos negativos decorrentes da inadequao do
quantitativo de profissionais, em especial no que concerne ao elevado absentesmo e rotina de
trabalho. Conforme relatos colhidos durante as visitas realizadas, conflitos entre profissionais de sade
e pacientes e seus acompanhantes so frequentes em hospitais gerais que sofrem com a sobrecarga de
demanda. Cabe destacar que, no Distrito Federal, durante a visita ao pronto-socorro de uma das
unidades hospitalares, a equipe do TCU testemunhou conflitos entre profissionais de sade e
acompanhantes de pacientes. Esta situao tambm foi constatada pelo Conselho Regional de
Medicina do Distrito Federal em trabalho realizado nos hospitais do DF.
328. Outra consequncia relevante da carncia de profissionais de sade nos hospitais o
elevado montante pago a ttulo de horas extras para esses profissionais. Por outro lado, tambm foi
constatado que as horas extras, em muitos casos, so utilizadas como uma remunerao adicional
ofertada pelas secretarias de sade visando atrair profissionais da rea mdica. Nestes casos, esses
valores passam a integrar a remunerao dos profissionais e, s vezes, constituem a maior parcela
dessa remunerao de forma praticamente fixa.
329. Conforme j informado, devido s limitaes relacionadas diversidade de legislaes e
denominaes das remuneraes pagas em funo da realizao de jornada e ao fato de o montante
desse tipo de remunerao variar fortemente entre estabelecimentos, a Secex Sade no pode traar um

72

panorama nacional sobre o assunto em tela. No entanto, cabe destacar algumas situaes identificadas
com base nas informaes obtidas por meio de ofcio de requisio direcionado s Secretarias de
Sade. No Distrito Federal, a questo das horas extras na maioria das unidades visitadas foi
mencionada como principal atenuante ao quantitativo de pessoal abaixo da demanda. No Acre, o
montante pago variou de forma significativa entre os hospitais: em um deles houve pagamentos
significativos, enquanto em outro no foram realizados esses pagamentos. No Maranho, foi registrado
um grande volume de pagamentos de horas extras. J no Estado do Rio de Janeiro, foi levantada a
questo da remunerao por meio de adicional por planto hospitalar:
De forma a minimizar o problema, os gestores buscam algumas solues para cobrir este
crescente dficit de profissionais. Uma delas efetuar a extenso da carga horria dos mdicos,
prtica utilizada pela Secretaria Municipal de Sade. Artifcio similar realizado pelos hospitais
federais que remuneram os plantes adicionais realizados pelos profissionais (adicional por planto
hospitalar APH).
330. Em Pernambuco, tambm foi registrado o pagamento de plantes extraordinrios pelo
estado, por meio de Recibo de Pagamento a Autnomo (RPA).
331. Constatou-se ainda que, muitas vezes, profissionais com formao em alguma
especialidade acabam prestando servios em outras reas, em funo do dficit de pessoal nos setores
de urgncia e emergncia dos estabelecimentos hospitalares. Por exemplo, no Distrito Federal, o
CRM-DF identificou que, em um dos hospitais fiscalizados, o pediatra que segundo o Conselho j
estaria sobrecarregado com a demanda do pronto socorro era o responsvel por dar assistncia na
sala de partos, em funo do grave dficit de neonatologistas.
332. Diante do acima exposto, a unidade tcnica afirmou que:
a) a concentrao de profissionais nos grandes centros, em detrimento das localidades
menores e mais afastadas, constitui um grande obstculo para a adequao da oferta de servios de
sade;
b) 81% das unidades hospitalares visitadas informaram que o quadro de profissionais
apresentava dficit em relao ao estimado para atender demanda;
c) o bloqueio de leitos por falta de profissionais foi o motivo mais assinalado pelos
hospitais visitados para a indisponibilidade de leitos hospitalares;
d) a ausncia de polticas consistentes de recursos humanos tem prejudicado a permanncia
de profissionais nas unidades para as quais foram designados. A sada desses profissionais tem
ocasionando o no cumprimento de jornada de trabalho e os pagamentos excessivos de horas extras ou
plantes.
3.10. Medicamentos e insumos
333. A gesto de medicamentos e outros materiais de consumo hospitalares apresenta inmeras
especificidades que fazem com que a aquisio, o armazenamento e a distribuio desses produtos
exijam substanciais e continuados investimentos em capacitao de pessoal, infraestrutura e mtodos
de trabalho, com vistas a garantir a adequada prestao dos servios das diversas especialidades
mdicas das unidades hospitalares.
334. O controle de medicamentos e insumos deve estar associado a rotinas e sistemas dinmicos
e interconectados, capazes de acompanhar em tempo integral as aquisies, o controle de estoque, a
distribuio e o consumo desses materiais. Falhas em uma destas rotinas acarretam riscos de
desabastecimento, que, por sua vez, acarretam restries de procedimentos e, consequentemente,
colocam em risco a vida de pacientes.
335. No questionrio aplicado nos 116 hospitais visitados, foi indagado qual era a percepo
dos gestores sobre a frequncia com que ocorriam restries na realizao de procedimentos em
funo da falta de medicamentos e insumos. Cinco unidades hospitalares responderam que essas
restries sempre ocorriam, vinte unidades afirmaram que esse problema ocorria muitas vezes,

73

sessenta e cinco responderam poucas vezes e 26 responderam que nunca houve tais restries,
conforme ilustrado pelo Grfico 87.
Grfico 87: Avaliao dos hospitais visitados quanto frequncia com que ocorrem restries na
realizao de procedimentos em funo da falta de medicamentos e insumos

336. Tambm foi formulada uma pergunta relativa quantidade de leitos que estavam
indisponveis para uso em funo da insuficincia de insumos mnimos para realizar procedimentos. O
quantitativo de leitos nessa situao foi considerado relativamente baixo, visto que foram apontados
apenas setenta leitos bloqueados por falta de insumos mnimos enquanto foram detectados mais de
2.300 leitos indisponveis. Dos setenta leitos bloqueados, quarenta esto localizados na Regio Norte.
Aduz-se que 34 leitos eram do tipo cirrgico e 21 leitos do tipo clnico.
337. A falta de insumos foi o motivo menos apontado como responsvel pela indisponibilidade
de leitos, mas o resultado no representa exatamente o cenrio indicado pelos relatos colhidos junto
aos gestores. Afinal, se por um lado o nmero de leitos indisponveis pelo motivo em tela reduzido,
por outro, foi constatada a adoo das seguintes medidas paliativas:
a) substituio frequente de materiais por outros menos adequados realizao de
determinados procedimentos ou tratamentos;
b) emprstimos entre unidades;
c) utilizao de estoques de farmcias locais;
d) aquisio direta de medicamentos pelas prprias unidades hospitalares.
338. A implementao dessas medidas possibilitou a manuteno do baixo ndice de leitos
bloqueados por falta de insumos, apesar de ter sido relatada a inadequao do quantitativo de diversos
materiais, tais como: medicamentos, reagente de laboratrio para exames, roupas hospitalares, gesso,
atadura, seringas, lancetas para teste do pezinho, filme de raios-X e mamografia, esparadrapos e fio
cirrgico. Tambm foi apontada a falta de instrumentos bsicos e indispensveis para a realizao de
procedimentos, tais como, tensimetro, glicosmetro, estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro,
oxmetro, umidificador, vacumetro, capacete acrlico UDE, bomba de infuso, rteses e prteses.
339. Ademais, foi frequentemente apontada a falta de itens de mobilirio, como suporte para
soro, camas, macas, mesas de cirurgia, cadeiras de roda, poltronas, mesas de cabeceira, poltronas para
acompanhantes e refrigerador para armazenar medicamentos. Nesse sentido, em 56 dos 116 hospitais
visitados (48% da amostra), foi observada a falta de instrumentos ou mobilirios bsicos destinados
prestao de servios da unidade.
340. A ampla cadeia de agentes e procedimentos envolvidos na gesto de medicamentos e
insumos expe o processo a uma gama de eventos de riscos, que vo desde a intempestiva
identificao dos baixos volumes de estoques at a perda de validade por falhas de distribuio desses
materiais e frmacos s unidades hospitalares.

74

341. Durante as entrevistas, as equipes do TCU solicitaram aos gestores que elencassem os
principais motivos, podia-se indicar mais de um, que ocasionaram a falta ou insuficincia de insumos e
medicamentos. Nas 116 unidades visitadas, foram obtidas as seguintes respostas:
a) 68 unidades (59% da amostra) apontaram falhas nos processos de licitao e compras,
que, via de regra, so centralizados pelas secretarias de sade
b) 21 (18%) indicaram falhas no gerenciamento do estoque central, que est sob a
responsabilidade da Secretaria de Sade;
c) 12 (10%) relataram falhas no gerenciamento do estoque local, que est sob
responsabilidade da prpria unidade hospitalar;
d) 11 (9%) registraram falhas na distribuio desses bens entre as unidades hospitalares;
e) 11 (9%) relacionaram a no entrega dos medicamentos pelos respectivos laboratrios
nos prazos estipulados;
f) 10 (9%) apontaram a falta de comunicao tempestiva de baixos nveis de estoque;
g) 6 (5%) relacionaram esses problemas perda de validade dos medicamentos;
h) 5 (4%) indicaram problemas no fornecimento de medicamentos pelo Ministrio da
Sade;
i) 26 (22%) identificaram outros motivos para a insuficincia de insumos nas unidades
hospitalares (planejamento deficiente da secretaria, atraso na aprovao do oramento, insuficincia de
recursos oramentrios, dificuldade para prever o consumo, falta de medicamentos no mercado,
imprevistos epidemiolgicos, m qualidade dos materiais adquiridos e determinao judicial para
fornecer produtos no padronizados ou que foram retirados de circulao.
342. Cumpre destacar que, durante os trabalhos de campo deste levantamento, foram colhidos
diversos relatos acerca da existncia de deficincias relativas aquisio de insumos e medicamentos,
em especial no que diz respeito elaborao de estimativas com base no consumo efetivo de material.
343. Sobre essa questo especfica, o TCU realizou auditoria com vistas a avaliar a
conformidade na aplicao de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federal
viii
.
Naquela oportunidade, foram identificadas irregularidades referentes a aquisies de medicamentos
com indcios de sobrepreo, realizadas no perodo de 1/01/2006 a 31/12/2011, no valor histrico total
de R$ 56 milhes.
344. O no recebimento de medicamentos e insumos no prazo fixado no processo de aquisio
foi apontado por gestores de unidades visitadas no Acre, na Bahia, em Gois, no Maranho, em
Sergipe e em Tocantins. No caso de Sergipe, foi relatado que, devido a atrasos verificados em
pagamentos anteriores, alguns fornecedores condicionavam novas entregas de produtos ao
recebimento de passivos decorrentes de mercadorias entregues, mas no pagas. Alm disso, algumas
licitaes tm sido desertas.
345. Gestores no Acre e no Mato Grosso do Sul apontaram, como uma dificuldade para gerir a
aquisio de medicamentos e insumos, a prescrio por mdicos de medicamentos no inseridos no rol
padro ou no protocolo geral estabelecido pelo Ministrio da Sade ou pela secretaria de sade local.
346. A inadequao dos processos de licitao, que foi registrada por alguns gestores, pode
acarretar o uso indevido de dispensas de licitao por motivo emergencial, que se apresenta com uma
prtica cotidiana e j institucionalizada no mbito de algumas unidades responsveis pela aquisio
destes materiais. Ademais, em decorrncia dessa inadequao, os prprios estabelecimentos de sade
tm recorrido frequentemente utilizao de procedimentos locais e alternativos para suprir a falta de
materiais e insumos. Assim, o que deveria servir apenas para evitar a paralisao de servios em casos
urgentes e imprevistos transformou-se em prtica integrada rotina de funcionamento dos hospitais.
347. Cabe citar a ttulo de exemplo que, visando resolver esse problema, no Distrito Federal,
por meio do Decreto Distrital n 31.625/2010, foi institudo o Programa de Descentralizao
Progressiva das Aes de Sade (PDPAS). Esse programa prev que elevados recursos, que superaram
os dezoito milhes de reais no ano de 2012, sejam administrados e executados pelas coordenaes de
sade s quais esto vinculados os hospitais do DF.

75

348. Os recursos do PDPAS possibilitam a aquisio direta de insumos, medicamentos e
servios, cuja demanda no esteja sendo suprida pela Secretaria de Sade do DF. Tais recursos so
executados de forma anloga utilizada no suprimento de fundos, ou seja, os valores so adiantados s
unidades hospitalares que executam as despesas e posteriormente prestam contas Secretaria.
349. A maioria dos gestores do DF confirmou o uso rotineiro dos recursos do PDPAS, em
funo das deficincias existentes nos processos de aquisio de materiais e servios. Nesse contexto,
as unidades de sade se tornaram dependentes desse programa e, simultaneamente, as referidas
deficincias so ocultas e permanecem sem soluo definitiva.
350. No Amap, por meio da Lei Estadual n 1.033/2006, foi criado um mecanismo similar.
351. Cabe registrar que a legalidade de tais mecanismos passvel de questionamentos. Afinal,
eles ensejam a fragmentao das compras de materiais e das contrataes de servios e, por via de
consequncia, podem ocasionar a no realizao das licitaes que deveriam ser efetivadas pela
secretaria estadual de sade.
352. Outras prticas que afetam o regular processo de abastecimento de insumos so as
requisies e os emprstimos de medicamentos entre hospitais da rede pblica, que ocorrem de modo
informal e muitas vezes sem o conhecimento das secretarias de sade. Por exemplo, gestores
entrevistados no Mato Grosso do Sul informaram que era prtica comum entre os hospitais parceiros,
principalmente os conveniados ao SUS, requisitar medicamentos entre si para posterior devoluo.
353. Os emprstimos e trocas entre unidades de sade dificultam o acompanhamento do
quantitativo de insumos disponvel na rede e, consequentemente, afetam a viso gerencial das
secretarias de sade.
354. Observou-se tambm a estocagem local de medicamentos em setores ou departamentos das
unidades hospitalares, as chamadas farmcias satlites, o que pode impedir o adequado controle de
materiais no mbito da prpria unidade hospitalar. Das unidades visitadas, 33 delas (28%) afirmaram a
existncia dessa forma de estocagem e de dificuldades para compartilhar os materiais estocados com
outras reas da prpria unidade.
355. Por outro lado, a estocagem de insumos em farmcias locais, localizadas em setores
especficos de servios hospitalares, tais como UTI e pediatria, facilita o regular funcionamento de
mdias e grandes unidades hospitalares. Todavia, alguns profissionais, por receio de futura escassez ou
em decorrncia da cultura de tratar o setor como unidade independente das demais reas do prprio
hospital, tendem a estocar, nas farmcias satlites, elevada quantidade de medicamentos e insumos.
Nesses casos, observa-se uma srie de impactos negativos administrao de materiais, a saber: perda
de informaes sobre o consumo mdio e a quantidade de produtos estocados, dificuldades para
controlar a validade de produtos e o aumento do nmero de extravios e furtos.
356. Aduz-se que, durante a visita realizada em unidade do Distrito Federal, observou-se a
estocagem de material em local inadequado, nos corredores de ligao entre setores da unidade,
situao essa que perdurava de longa data, segundo relatos do prprio responsvel pela unidade.
357. Tais prticas podem acarretar a realizao de compras antieconmicas e a perda de
informaes gerenciais por parte da secretaria de sade, com prejuzo para a melhoria e a integrao da
rede da assistncia hospitalar. Afinal, para garantir a continuidade do fornecimento de medicamentos e
insumos, bem como a tempestividade dos procedimentos relativos aquisio desses bens,
fundamental que o gestor da secretaria de sade conhea a demanda das unidades a serem abastecidas.
358. As equipes do TCU observaram que muitas unidades hospitalares e estoques centrais nas
secretarias de sade carecem de sistemas e procedimentos adequados para controlar as solicitaes, as
sadas e a distribuio de medicamentos. Destaca-se que 53% das unidades visitadas (62 de 116)
afirmaram no possuir instrumentos de gesto de medicamentos e insumos.
359. O nvel de implantao e utilizao de sistemas informatizados nos hospitais visitados
varia bastante. Enquanto, em alguns deles no foram informados problemas a respeito desses sistemas,
outras entidades hospitalares relataram que os sistemas no atendiam s suas necessidades, o que
tornava necessrio utilizar controles paralelos em planilhas de Excel. A referida inadequao dos

76

sistemas disponveis foi apontada, por exemplo, em Sergipe, em Pernambuco, no Tocantins e no
Distrito Federal.
360. Piores situaes foram detectadas em Gois, no Par e em Mato Grosso, onde algumas
unidades visitadas nem sequer possuam sistemas informatizados para controlar os medicamentos.
Cabe frisar que o gestor de um hospital visitado no Par relatou uma alta ocorrncia de desvio de
medicamentos do estoque, o que facilitado pelo controle deficiente dos frmacos.
361. Outro ponto crtico para a ocorrncia de desperdcios foi detectado na administrao dos
medicamentos aos pacientes. Basicamente, h trs sistemas de dosagem de frmacos:
a) Sistema de distribuio coletivo: o mais primitivo dos sistemas, mas ainda h hospitais
brasileiros que o adotam. Os medicamentos so distribudos por unidade de internao ou servio a
partir de uma solicitao da enfermagem (CARESTIATO; FERREIRA, 1996);
b) Sistema individual: o medicamento dispensado por paciente em cada perodo de 24
horas. dividido em indireto e direto. No indireto, a distribuio ocorre a partir da transcrio da
prescrio mdica, enquanto no direto no h transcrio, faz-se a cpia da prescrio
(CARESTIATO; FERREIRA, 1996);
c) Sistema unitrio: foi desenvolvido a partir da dcada de 60 por farmacuticos
hospitalares americanos, devido ao surgimento no mercado de novos e mais potentes medicamentos,
que podiam causar efeitos colaterais importantes (GOMES; REIS, 2003).
362. O sistema individual e, principalmente, o sistema unitrio claramente oferecem unidade
hospitalar melhores mecanismos para estimar seus consumos, identificar desperdcios e furtos, bem
como mensurar, ajustar e diminuir os custos relativos realizao de procedimentos mdicos.
363. Sobre a economia advinda do aperfeioamento do sistema de dispensao de
medicamentos, um dos gestores entrevistados no Distrito Federal relatou que, aps a implantao do
sistema individualizado na UTI da unidade, foi observada uma reduo de aproximadamente 30% nos
custos relativos ao consumo de remdios.
364. A adoo dos sistemas individual e unitrio necessitam da implementao prvia de
diversos procedimentos e rotinas, da aquisio de equipamentos, da capacitao e de espao fsico, o
que dificulta sua utilizao nas atuais condies de funcionamento da maioria das unidades
hospitalares pblicas. Em unidades visitadas no Mato Grosso do Sul, por exemplo, os gestores
entrevistados atriburam falta de pessoal a no dispensao de medicamentos em dose unitria.
365. Apesar de esse assunto no ter sido alvo de questo especfica nas entrevistas, verificou-se
que os hospitais visitados apresentam situao heterognea quanto adoo do sistema de dispensao
de medicamentos. A maioria das unidades hospitalares ainda no possui a infraestrutura necessria
para avanar alm do sistema de distribuio coletivo, o mais simples e menos econmico de todos,
restando como controle de sada de medicamentos apenas a apresentao da prescrio mdica,
estando o atendimento das solicitaes desvinculado de quaisquer anlises acerca da razoabilidade dos
quantitativos solicitados ou da existncia de justificativas acerca de sua necessidade.
366. A consequncia mais bvia e imediata da insuficincia de medicamentos e insumos a
restrio realizao de procedimentos. Nesse sentido, a equipe do TCU no Par ressaltou que:
Foram relatados casos de no realizao de cirurgias por falta de anestsico inalatrio
no centro cirrgico e fio para cirurgia vascular. Por sua vez, uma das unidades informou que sofre
restries na realizao de procedimentos em razo de falta de antibiticos, placas e parafusos para
cirurgias ortopdicas.
367. Outros efeitos dessa insuficincia so a realizao de procedimentos sem a segurana, a
durao e o conforto adequados, bem como as substituies de materiais por outros, o que acarreta
prejuzos e descontrole na gesto de insumos e medicamentos. Quando o procedimento ocorre com a
utilizao de material inadequado, duas situaes podem ser identificadas:
a) o procedimento realizado com material de maior custo ou qualidade, como no caso da
utilizao de medicamento com associao desnecessria a um segundo princpio ativo;

77

b) o procedimento realizado com material de custo inferior ao adequado, o que, por
vezes, pela quantidade utilizada, implica desperdcios e aumento do custo do procedimento, a exemplo
de utilizao de grande quantidade de esparadrapos de menor largura quando o correto seria utilizar
uma menor quantidade desse insumo com largura maior.
368. A utilizao de insumos ou medicamentos de baixo custo por falta do material adequado
foi mencionada pelos gestores entrevistados, que forneceram os seguintes exemplos: uso de
medicamento em comprimido pela falta do injetvel, uso de avental descartvel de manga curta pela
falta do avental de manga longa, utilizao de dipirona em vez de tramal, utilizao de atadura de
largura inferior ideal, utilizao de dois catteres centrais ao invs de apenas um com a especificao
adequada, utilizao de duas seringas de 10 ml em vez de uma de 20 ml e utilizao de medicamentos
com especificao abaixo da que seria recomendada para a situao do paciente.
369. Dos 116 hospitais visitados, 55 (47%) apontaram como poucas vezes, 8 (7%) como
muitas vezes e 2 (2%) como sempre, a frequncia com que ocorre a utilizao de insumos ou
medicamentos de baixo custo devido falta de produtos de maior custo.
370. Tambm foi detectada a utilizao de medicamentos e insumos de alto custo para substituir
materiais de baixo custo que se encontravam em falta. Essa situao foi relatada por 61 (53%)
estabelecimentos que apontaram como poucas vezes e por 10 (9%) que estimaram como muitas
vezes a frequncia desse tipo de ocorrncia. Os seguintes exemplos dessa situao foram citados:
utilizao da agulha de kits compostos por agulha e seringa, com o descarte da seringa, uso de soro de
200 ml ou 250 ml quando se poderia usar de 100 ml, utilizao de fitas micropore na falta do
esparadrapo, uso de fio cirrgico mais caro que o adequado, uso de luvas estreis (cirrgicas) no lugar
de luvas de procedimento e substituio de agulhas finas por agulhas grossas, o que dobra o tempo
necessrio para diluir o medicamento. Especificamente em relao aos medicamentos, foram
mencionadas a utilizao de apenas parcela do contedo de ampola de medicamento, a utilizao de
medicamento com concentrao ou combinao de princpios ativos no necessrios enfermidade do
paciente e o uso de produto injetvel em vez de produto por via oral.
371. Alm das consequncias para o paciente e a economicidade do procedimento, tais condutas
afetam negativamente as informaes relativas ao consumo de material que sero utilizadas para
estimar o quantitativo a ser adquirido nas prximas aquisies. Afinal, a secretaria de sade ter uma
superestimativa do consumo dos materiais que foram utilizados para substituir aqueles faltantes e,
simultaneamente, uma subestimativa dos insumos e medicamentos que estavam em falta. A
combinao dessas estimativas falhas contribui para a perpetuao das substituies indevidas.
372. Foram relatados, ainda, nos hospitais visitados, desperdcios de materiais atribudos aos
prprios servidores das unidades hospitalares. Foram mencionados os seguintes exemplos: utilizao
de esparadrapos para fixar cartazes e bolsas de soro, alteraes no uso de roupas que prejudicam sua
durabilidade, descarte de insumos no consumidos em sua totalidade, atuao negligente que leva
inutilizao de materiais e furtos de bens.
373. Note-se que, em 45 das 116 unidades visitadas (39%), os gestores afirmaram haver
desperdcios de medicamentos e insumos ocasionados pela realizao de prticas inadequadas ou
negligentes por parte dos profissionais. Dado o alto percentual em comento, bem como a importncia e
gravidade das situaes narradas, importa registrar alguns de gestores:
Sergipe
Em todas as unidades visitadas, foram apontados problemas relacionados ao desperdcio
de medicamentos e insumos que foram ocasionados por prticas inadequadas ou negligentes por parte
dos profissionais de sade, tais como: medicamentos que foram abertos e depois descartados
contendo ainda o resto do produto, anel de bisturi usado para cortar o soro, uso de luva no lugar do
garrote e erros na diluio e no preparo.

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Acre
Em duas das unidades visitadas (50%), foi informada a existncia de desperdcios de
medicamentos e insumos causados pela realizao de prticas inadequadas ou negligentes pelos
profissionais de sade. No Hospital A, foi descrita a situao de uso de esparadrapo para afixar
cartazes, bem assim o descarte de medicamento excedente no usado. J no Hospital C, foi relatada a
seguinte situao no setor de internao da unidade: uso de cloreto de sdio ao invs de gua para
injeo (diluente), acarretando perdas do cloreto de sdio; e existncia de quantidade de seringas
descartveis com diluente maior do que a demanda, a serem utilizadas nos pacientes. Salientou-se que
tais fatos foram informados diretora tcnica para fins de soluo do problema.
Minas Gerais
Com relao ao desperdcio de medicamentos e insumos, foram observadas, nas
unidades visitadas, pequenas ocorrncias relativas a desperdcios de materiais por parte dos prprios
servidores das unidades hospitalares e, em alguns casos, por parte de pacientes, tais como: utilizao
de esparadrapos e agulhas de seringas para fixao de cartazes, de bolsas de soro inadequadas, por
exemplo, o soro de 250 ml em vez de 100 ml, uso de fralda descartvel para no fechar a porta e de
lenol como toalha ou cortina.
Bahia
Trs das quatro unidades informaram haver desperdcio de medicamentos e insumos
ocasionado pela realizao de prticas inadequadas, tais como: utilizao de vrios filmes para
retirar uma chapa de Raio-X, desperdcio de soro para ministrar medicamentos e quando h falta de
insulina no mercado pessoas diabticas acorrem ao hospital para aplicar o medicamento.
Mato Grosso
Em dois dos hospitais visitados, os entrevistados relataram desperdcio de
medicamentos. Em um deles, mencionou-se a utilizao errnea do catter intravenoso, que ocasiona
a inutilizao do material, que no pode ser reutilizado. No outro, mencionou-se que o desperdcio
era mais frequente no passado, mas hoje devido apurao e responsabilizao, as ocorrncias
diminuram. De todo modo, relatou-se j ter sido encontrada, no lixo, nutrio enteral que deveria ter
sido dada ao paciente. Alm disso, eram utilizados pacotes de soro ou gaze estril com agulhas que
no eram estreis, por mero comodismo.
374. A equipe do TCU em Sergipe demonstrou o elevado impacto das deficincias na gesto de
medicamentos e insumos. Trabalho realizado pelo Tribunal naquele estado, no primeiro semestre de
2013
ix
, concluiu que falhas no controle do estoque de medicamentos e insumos contribuiram para a
existncia no almoxarifado da Secretaria Municipal da Sade de Aracaju de diversos itens com prazo
de validade vencido. O peso desses itens, que foi calculado pelo Ncleo de Suprimento (Nusup) da
Prefeitura Municipal de Aracaju (SE), em janeiro de 2013, atingiu 25.383 Kg de medicamentos, 6.250
Kg de materiais cirrgicos e odontolgicos e 571 Kg de leite e dietas. Logo, havia mais de 32
toneladas de materiais sem condies de uso.
375. Essas constataes foram objeto de trabalho especfico realizado por este Tribunal, no
tendo havido procedimentos especficos neste levantamento para detectar perda em estoques das
secretarias de sade. Entretanto, em conformidade com relatos dos gestores entrevistados acerca dos
controles de materiais nos hospitais, a Secex Sade entendeu haver elevados riscos de que desperdcios
desse tipo ocorram com considervel frequncia em vrios estados.
376. Adicionalmente, cabe ressaltar a possibilidade da ocorrncia de furtos, nos estoques
centrais e nas prprias unidades hospitalares, de materiais como filmes de radiologia, medicamentos e
roupas de cama. Segundo relatado no Distrito Federal, tais furtos ocorrem, em maior ou menor grau,
em vrias unidades hospitalares pblicas.
377. Note-se que, devido ao descontrole do estoque que foi relatado em alguns hospitais
visitados, os gestores dessas unidades e as respectivas secretarias de sade encontram muitas

79

dificuldades para calcular o volume de materiais de consumo furtado de unidades hospitalares e
identificar os responsveis por esses crimes.
378. Outra provvel consequncia das deficincias na gesto de insumos o aumento do
nmero de aes judiciais decorrentes da falta de medicamentos que deveriam ser ofertados pelas
secretarias de sade. No entanto, ressalva-se que esse aumento possui diversos outros motivos.
379. A judicializao da sade tem sido tema constante nos debates relativos rea da sade.
Devido sua relevncia, ela motivou a edio pelo Conselho Nacional de Justia (CNJ) da
Recomendao n 31, de 30/03/2010, cujo objetivo foi a adoo por parte dos tribunais de medidas
adequadas para subsidiar os magistrados na soluo das demandas judiciais que envolvem a sade.
380. O aumento da quantidade de aes judiciais propostas em face do Poder Pblico com o fito
de obter o fornecimento de medicamentos ou a realizao de cirurgias e procedimentos tem
preocupado os gestores da sade nas trs esferas. Os referidos gestores, muitas vezes, alegam que essa
interferncia despreza fluxos e protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente
onerosos e resulta numa inverso de prioridades nos gastos com medicamentos no mbito das polticas
pblicas, o que gera um grave impacto na programao anual de sade.
381. Essas alegaes esto em consonncia com as concluses de um estudo realizado pela
Advocacia Geral da Unio, por meio da Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade. Por meio desse
estudo, foi constatado que os gastos daquele Ministrio e de outros ent es federados, efetuados visando
cumprir decises judiciais, tiveram significativa materialidade entre 2005 e 2011 (BRASIL, 2012).
382. Para dar uma ideia da dimenso do problema apontado pelo estudo da AGU, pode-se citar
que o Estado de So Paulo, somente no ano de 2008, gastou R$ 400 milhes no atendimento s
demandas judiciais relacionadas sade. Esse gasto 567% maior que o observado em 2006, que foi
de R$ 60 milhes. Aduz-se que, em 2010, os gastos do estado em comento com a judicializao da
sade chegaram a quase setecentos milhes.
383. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministrio da Sade para atender
decises judiciais, por meio de depsito judicial ou repasses a estados e municpios para que esses
entes federados cumpram a deciso judicial, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de
R$ 22.106.700,00, em 2011, ltimo exerccio abrangido pelo trabalho. Isso equivale a um aumento de
1.406% em apenas cinco anos.
384. A alta demanda pela aquisio de medicamentos com base em decises judiciais foi
apontada, por exemplo, pelos representantes da Defensoria Pblica ou do Ministrio Pblico do
Maranho, de Sergipe, de Mato Grosso do Sul, de Gois e do Tocantins. A seguir, feita a transcrio
de alguns trechos dos relatrios das equipes do TCU que evidenciaram esse problema:
Maranho
Ademais, vislumbra-se o aumento do nmero de aes judiciais referentes aquisio de
medicamentos, inclusive, em entrevista pea 40, a defensora pblica afirmou que a principal
demanda da populao em relao assistncia hospitalar refere-se falta de medicamentos.
Sergipe
Durante a entrevista realizada com representantes da Defensoria Pblica do Estado de
Sergipe, foi informado que a maior demanda da populao na rea de sade com relao
solicitao de receiturio de medicamentos, seja em virtude do constante desabastecimento de
remdios no hospital, seja pela requisio pelos mdicos de medicamentos que no esto protocolados
na lista do Sistema nico de Sade. Os medicamentos mais demandados junto a esse rgo so
aqueles referentes a tratamento de glaucoma, controle de esquizofrenia, tratamento de hepatite C,
suplementao alimentar e medicamentos para quimioterapia.
O Ministrio Pblico do Estado de Sergipe tm ajuizado diversas aes civis pblicas em
que so relatados problemas com o desabastecimento de medicamentos, materiais e insumos em
hospitais do estado.

80

Mato Grosso do Sul
A Defensoria Pblica Estadual informou que, em Campo Grande/MS, h atendimento
dirio de cerca de 25 pessoas com variados tipos de demandas, em especial por medicamentos de alto
custo (os no relacionados pelo SUS) e de cirurgias ortopdicas eletivas, com indicao de rteses e
prteses (mesmo as autorizadas pelo SUS). Inclusive, nas aes judiciais t em-se pedido sequestro de
recursos pblicos para dar cumprimento s ordens judiciais no cumpridas.
Faltam alguns de alto custo, mas que so fornecidos quando h sentenas judiciais
determinando a compra dos mesmos. Alm disso, informou que a falta espordica de medicamentos ou
de equipamentos/materiais de consumo em municpios resolvida nas reunies da CIB (Comisso
Intergestora Bipartite).
Gois
Da mesma forma que nas internaes, comum a atuao do Ministrio Pblico
exigindo a aquisio de medicamentos de alto custo para o atendimento de algum paciente que
necessita.
Tocantins
Na rede hospitalar do Tocantins, notria tal ocorrncia diante das informaes
veiculadas na mdia local, tendo relevncia o papel exercido pela Defensoria Pblica Estadual, pelo
Ministrio Pblico Estadual e pelo Ministrio Pblico Federal no sentido de garantir a prestao dos
servios de sade nas unidades hospitalares aos usurios no padro de qualidade mnimo, assim
como na falta de medicamentos e materiais mdico-hospitalares que sofrem atualmente os hospitais
pblicos estaduais, conforme amplamente divulgado na mdia:
(...)
Apenas a Defensoria Pblica de Palmas ajuizou, segundo informao prestada na
entrevista realizada com a Defensora responsvel pela rea da sade de Palmas, no ltimo ano, mais
de 320 aes envolvendo a prestao deficitria ou inexistente do poder pblico aos usurios.
385. Uma consequncia dessas aes judiciais pode ser o aumento dos custos de aquisio, uma
vez que, na maioria das vezes, essas compras so realizadas por meio de dispensa de licitao e em
volumes pequenos, tendo em vista a necessidade de atender apenas os pacientes abrangidos pelas
decises judiciais.
386. Ademais, a judicializao alimenta um crculo vicioso do qual decorrem os
desabastecimentos em comento. Neste sentido, a equipe do TCU em Tocantins registrou que:
Segundo a atual Secretria de Sade do Estado do Tocantins, a judicializao impacta as
aes planejadas, tendo em vista que a urgncia imposta para o atendimento s determinaes
judiciais, seja pela natureza emergencial inerente prpria situao apresentada pelo paciente, seja
pelos exguos prazos estabelecidos pelo Poder Judicirio para o cumprimento de suas decises, cujos
efeitos so, normalmente, precipitados em virtude do deferimento de medidas liminares, causa
impacto e um revs, evidenciando, por conseguinte, o desajuste estrutural desencadeado pela
judicializao da sade.
387. Diante do exposto, a Secex Sade concluiu que:
a) a insuficincia de medicamentos e insumos foi observada no presente trabalho. Nesse
sentido, a restrio na realizao de procedimentos devido falta de insumos, mesmo com uma baixa
frequncia, foi relatada pela maioria dos hospitais visitados;
b) tambm foi bastante relatada a substituio de medicamentos e insumos, em especial, a
utilizao de medicamentos e insumos de alto custo para substituir materiais de baixo custo que se
encontravam em falta na unidade;
c) falhas no processo de licitao e compra foram os motivos mais apontados pelos
gestores de hospitais entrevistados para a falta ou insuficincia de medicamentos e insumos;

81

d) outro motivo relevante para esses problemas o desperdcio de medicamentos e
insumos, que foi confirmado em 39% das unidades visitadas;
e) a carncia de instrumentos de gesto na rea de medicamentos e insumos foi levantada
por 53% dos gestores dos hospitais visitados;
f) a falta de instrumentos e mobilirios bsicos foi relatada por 48% das unidades visitadas;
g) por fim, cabe destacar que muitos gestores demonstraram preocupao com a elevada
quantidade de aes judiciais cujo objeto foi a aquisio de medicamentos.
3.11. Equipamentos
388. A gesto e a utilizao eficazes de equipamentos produzem grande impacto na quantidade,
qualidade e tempestividade dos procedimentos realizados no mbito das unidades hospitalares. A
prestao de servios mdicos populao est estreitamente relacionada com a existncia de unidades
hospitalares bem equipadas, tanto no que se refere a equipamentos de alto custo, quanto no que diz
respeito a instrumentos, mobilirios bsicos, medicamentos e insumos. A questo se reveste ainda de
mais interesse devido aos altos custos de aquisio e manuteno de muitos desses equipamentos.
389. Entre os problemas detectados destacam-se o nmero insuficiente de equipamentos, o
dficit do quadro de profissionais capacitados para oper- los e a inadequao da estrutura fsica para
instalao e utilizao desses aparelhos.
390. A falta de equipamentos foi avaliada por meio dos questionrios aplicados nas 116
unidades hospitalares visitadas em mbito nacional. Naquela ocasio, em 89 estabelecimentos (77%
desses hospitais), foi informada a necessidade de algum equipamento inexistente na unidade. A relao
de equipamentos citados ampla e inclui mquinas de alto custo (mais de um milho de reais), que
normalmente s esto presentes em poucas unidades hospitalares, a exemplo de aparelhos de
ressonncia magntica, tomgrafos e mamgrafos.
391. Por meio do questionrio acima citado, tambm foi constatado que haveria 251 leitos
bloqueados em funo da falta dos equipamentos mnimos necessrios para o seu funcionamento, o
que corresponde a 11% dos leitos indisponveis. Cabe destacar que em Santa Catarina existiam 116
leitos indisponveis por esse motivo. No Amazonas, foram identificados 40 leitos nessa situao e no
Rio Grande do Sul havia 29 leitos no passveis de utilizao por causa dessa carncia de
equipamentos.
392. Observou-se que a falta de equipamentos mnimos atingia mais os leitos cirrgicos (143
bloqueios). Em segundo lugar, estavam os leitos clnicos (47) e em terceiro os de UTI adulto (23).
393. Alm dos equipamentos de alto custo, houve um expressivo nmero de relatos da ausncia
ou quantidade insuficiente de equipamentos cujos valores de aquisio esto na faixa dos quarenta a
cem mil reais (custo mdio), tais como ventiladores pulmonares, oxmetros, monitores e macas
ginecolgicas. Esses aparelhos possuem valores individuais relativamente baixos se comparados com
os equipamentos de diagnstico anteriormente citados, contudo essas mquinas mais baratas esto
presentes em maior nmero nos hospitais, uma vez que possuem como caracterstica a acomodao ou
o acompanhamento do estado clnico de pacientes. Assim, a falta ou a quantidade insuficiente desses
equipamentos implica risco direto manuteno da vida de pacientes em estado grave.
394. Foi relatada tambm a inadequao do quantitativo de equipamentos de baixo custo, como
itens de mobilirio para pacientes e acompanhantes, carro de anestesia e suporte de soro.
395. A ttulo de exemplo, so transcritos a seguir trechos dos relatrios elaborados pelas equipes
deste Tribunal:
Gois
H carncia de equipamentos em todos os hospitais visitados. Em Itumbiara, h falta de
ressonncia magntica, bomba de infuso e respiradouro; em Planaltina, capngrafo, carrinho de
anestesia, CPAP, bomba de infuso; em Porangatu, ultrassom, carrinho de anestesia, ventilador,
monitor multi-parmetro, respirador e capngrafo.

82

Acre
Ausncia de mquinas de hemodilise e dois respiradores na UTI; existncia de dois
respiradores danificados na UTI aguardando manuteno. Na oportunidade, foi mencionada a
existncia de projeto pr-aprovado pelo Ministrio da Sade para adquirir esses equipamentos de alto
custo.
Ausncia de 8 ventiladores nas enfermarias 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 11; de 8 ventiladores nas
enfermarias cirrgicas 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 11; de 3 ventiladores nas enfermarias peditricas 1 e 3.
Quatro num total de oito leitos no estavam funcionando por falta de respiradores.
Par
O Hospital A informou faltar autoclave, respirador, carrinho de anestesia, intensificador
de imagem, lavadora termo desinfeco, sterrard, raio x de 800 a 600k, ultrassom e tomgrafo. O
hospital B relatou a falta de Monitor, Ventilador, Tomgrafo e Raio-X. Por sua vez, o Hospital D
(Santarm) relatou a falta de mquina de lavar e secadora de grande preciso, centrfuga, tomgrafo
(a realizao de exames era terceirizada), ressonncia magntica, aparelho de ultrassom com doppler
e eco, alm de trs bisturis eltricos de grande preciso. Uma das unidades apontou a necessidade de
renovao de respiradores mecnicos e cmara de frios.
100% das unidades hospitalares visitadas informaram possuir equipamentos de alto custo
antigos ou desatualizados. Os equipamentos citados foram videolaparoscpio, raio X, autoclave e
equipamentos de lavanderia.
Uma das unidades informou haver mamgrafos no utilizados ou subutilizados devido
falta de reveladora e sala com refrigerao adequada.
396. Cumpre salientar a situao identificada em um dos hospitais visitados em Roraima, que
no possua os equipamentos mnimos para atender sua principal demanda, conforme se observa no
trecho extrado do relatrio elaborado pela equipe de fiscalizao do TCU naquele estado:
Segundo informaes colhidas, a unidade no possui desfibriladores, o que compromete
o atendimento de urgncias cardacas e outras; falta-lhe aparelho de ultrassom, embora seu principal
atendimento seja ginecolgico e obsttrico; no h monitor de parmetro, incubadora, bero
aquecido e equipamentos que deveriam guarnecer o centro cirrgico.
397. Em outra unidade hospitalar no mesmo estado, a situao no era diferente:
A ausncia de um aparelho de ultrassonografia torna precrios os exames de pr-natal
realizados no hospital. Em decorrncia da falta de balana peditrica, nos casos de recm-nascidos, a
enfermeira leva o beb para ser pesado na farmcia fora do hospital, em uma balana digital para
adultos.
398. Alm de Roraima, a falta de aparelho desfibrilador tambm foi detectada no Amap.
399. Em que pese a significativa gama de equipamentos citada pelos gestores das unidades
hospitalares como em falta ou com quantitativo insuficiente, vislumbra-se duas causas para estes
problemas: dificuldade para realizar a manuteno adequada desses aparelhos e falta de recursos para
adquirir e renovar os equipamentos hospitalares. Diante disso, buscou-se verificar a existncia de
contratos de manuteno, a adequao deles s necessidades das unidades e as medidas adotadas pelos
responsveis para efetuar a manuteno preventiva e corretiva desses equipamentos. Constatou-se que
52 unidades (45% dos hospitais) apontaram problemas relacionados ausncia de contratos de
manuteno dos equipamentos de alto custo ou a existncia de contratos com graves deficincias.
Desses 52 hospitais, 19 esto na Regio Nordeste, 12 na Regio Norte, 12 no Centro-Oeste, 7 na
Regio Sul e apenas 2 no Sudeste, consoante apresentado no Grfico 88 a seguir.

83

Grfico 88: Quantidade de hospitais visitados que declararam a existncia de problemas
relacionados ausncia ou deficincia de contratos de manuteno dos equipamentos de alto
custo por regio

400. Em relao s deficincias detectadas na execuo de alguns desses contratos, destacam-se
aquelas verificadas nos hospitais localizados nas Regies Norte e Nordeste. Assim, por exemplo, em
uma unidade no Acre, houve necessidade de esperar de oito a dez dias pela chegada de tcnicos para
consertar equipamentos. Em um hospital de Roraima, alguns servios de manuteno no so
prestados satisfatoriamente devido posio geogrfica do estado, que dificulta a logstica. Gestores
dos hospitais visitados no Piau apontaram a inexistncia de tcnicos especializados em equipamentos
de alto custo, o que impossibilita um atendimento tempestivo. Em uma unidade visitada em Sergipe, o
gestor citou que o fornecedor da mo de obra para a manuteno est muito distante do hospital, o que
contribui para a intempestividade do atendimento.
401. Aduz-se que em 32 estabelecimentos (28% dos 116 hospitais visitados), foi relatada a
existncia na unidade de equipamentos quebrados sem perspectiva de conserto.
402. A manuteno deficiente de equipamentos foi apontada como um dos motivos do bloqueio
de 162 leitos nas unidades visitadas (7% dos leitos que se encontravam indisponveis).
403. A adequao e a renovao do parque tecnolgico das unidades hospitalares so
dificultadas pela ausncia ou insuficincia de aes relacionadas ao inventrio patrimonial dos
equipamentos. A falta de informaes confiveis sobre a quantidade, o estado de conservao e o
tempo restante de vida til dos aparelhos impacta na contratao de servios de manuteno e no
planejamento, o que facilita a obsolescncia ou a indisponibilidade de equipamentos hospitalares.
404. No entanto, verificou-se que nem sempre o gestor do hospital estabelece canais que
possibilitem de forma tempestiva e qualificada a coleta de informaes acerca da obsolescncia, do
mau funcionamento ou da quebra de equipamentos localizados em sua unidade. A situao se agrava
ainda mais no nvel das secretarias de sade, nas quais a desinformao sobre as condies de
operao e a produtividade ocasiona a m distribuio de equipamentos e servios na rede de sade,
bem como impede o planejamento relativo aquisio, substituio e ao desfazimento de
equipamentos utilizados para prestar servios hospitalares.
405. O Distrito Federal, por exemplo, estabeleceu como meta para o exerccio de 2012 realizar
o levantamento patrimonial de todo o seu parque tecnolgico (equipamentos mdico-hospitalares da
Rede da SES-DF). No entanto, no ltimo relatrio de atividades apresentado em 2013, constou que
essa meta ainda no havia sido atingida.
406. A falta de conhecimento acerca da prpria infraestrutura fsica e tecnolgica restou
demonstrada nos casos das compras de equipamentos incompatveis com o porte das unidades que
receberam essas mquinas ou cuja demanda no justificaria sua aquisio. Em 27 hospitais (23% da
amostra), foi informada a existncia de equipamentos que no foram instalados ou eram subutilizados

84

devido inadequao da estrutura fsica da unidade a que se destinavam. Note-se que, devido ao longo
perodo de tempo transcorrido desde a aquisio de alguns desses equipamentos, provvel que eles j
estejam inutilizados ou exijam altos investimentos em consertos para serem postos em funcionamento,
o que consolida a perda de recursos pblicos.
407. Como exemplos de compras sem a adoo prvia de providncias imprescindveis,
podemos citar os seguintes casos:
a) no Distrito Federal, foram adquiridos equipamentos destinados a trs unidades da rede
hospitalar, visando instalao de Central de Material Esterilizado. Contudo, as estruturas fsicas das
unidades hospitalares que iriam receber esses aparelhos no foram previamente reformadas, o que
inviabilizou sua instalao. Diante disso, essas mquinas estavam estocadas em caixas nos corredores
das unidades e, at mesmo, na rea externa de um dos hospitais. Conforme relato de um dos gestores,
esses equipamentos permaneciam nessas caixas h trs anos, aguardando ajustes na estrutura fsica da
unidade necessrios instalao;
b) no Rio de Janeiro, em um dos hospitais visitados, havia equipamento de ultrassonografia
e lavadora ultrassnica encaixotados, sem instalao;
c) em uma unidade visitada no Mato Grosso do Sul, uma mquina de endoscopia no havia
sido instalada devido falta de sala especfica. Alm disso, um aparelho de hemodinmica novo no
foi instalado por falta de espao;
d) em Mato Grosso, uma autoclave no foi instalada porque a rede de energia no foi
previamente ampliada;
e) no Maranho, duas unidades do municpio de So Lus receberam equipamentos sem
necessidade.
408. Em 68 hospitais (59% da amostra), foi relatada a existncia de equipamentos obsoletos,
incluindo alguns de alto custo. Vrias consequncias negativas derivam da utilizao de equipamentos
nesse estado: realizao de procedimentos em nmero inferior ao que seria possvel, exposio de
pacientes e operadores radiao acima da devida, falta de conforto e segurana para o paciente,
elevados custos de manuteno e repetio de exames devido a resultados insatisfatrios. Nesse
sentido, gestores de um hospital no Paran relataram que os equipamentos de raio-X e
eletroencefalograma da unidade eram antigos e podiam prejudicar a qualidade do atendimento.
409. Diversos tipos de equipamentos foram citados pelos gestores dos hospitais visitados como
obsoletos, tais como: arco cirrgico, tomgrafo, aparelho de ressonncia, equipamento para realizar
dosagem individual de medicamentos e equipamentos da lavanderia (esses ltimos foram considerados
em situao crtica no Distrito Federal).
410. Foi indagado aos gestores dos hospitais qual era o impacto da falta ou insuficincia de
insumos nas restries de uso de equipamentos de alto custo. Em 15 unidades (13% do total), foi
informado que alguns equipamentos de alto custo no estavam sendo utilizados ou eram subutilizados
devido carncia de insumos.
411. Tambm foi perguntado qual era o impacto da inadequao do quantitativo de pessoal nas
restries de utilizao dos equipamentos. Em 26 hospitais (22% das unidades visitadas), foi
informado que havia equipamentos de alto custo que no eram utilizados ou estavam sendo
subutilizados em decorrncia da ausncia ou insuficincia de pessoal habilitado.
412. Cabe destacar que algumas boas prticas foram identificadas, a saber:
a) no Distrito Federal, servidores lotados nas unidades hospitalares so indicados para
conhecer e acompanhar os contratos de manuteno dos equipamentos e da estrutura fsica. Isso tem
propiciado a melhora da execuo contratual, segundo gestores entrevistados;
b) em Sergipe, tambm esto sendo adotadas aes para melhorar a gesto dos
equipamentos.
413. Entre as consequncias diretas dos problemas acima narrados esto a no realizao de
procedimentos ou sua realizao em quantitativo inferior capacidade da unidade e demanda e a

85

perda de qualidade e segurana do atendimento prestado. Nesse contexto, podem ocorrer equvocos e
diagnsticos clnicos intempestivos.
414. Deve-se considerar tambm o aumento de custos decorrente da repetio de exames, a qual
deriva da m qualidade dos resultados desses exames, e do aumento da frequncia das aes de
manuteno de equipamentos obsoletos. Alm disso, existem ainda gastos relativos aos insumos
utilizados pelos equipamentos antigos, que podem ser dispensados pelos aparelhos de gerao mais
recente. Por exemplo, alguns equipamentos modernos utilizam meios magnticos para registrar os
resultados de exames, o que diminui os respectivos custos operacionais.
415. Com fulcro nessas consideraes, a Secex Sade afirmou que a falta de equipamentos
adequados ainda um problema enfrentado por muitos hospitais. Um exemplo das consequncias
negativas dessa carncia foi o bloqueio de 251 leitos nas unidades visitadas.
416. Os gestores ouvidos apontaram as seguintes causas para esse problema: equipamentos
quebrados sem perspectiva de conserto, mquinas no instaladas ou subutilizadas devido
inadequao da estrutura fsica da unidade, aparelhos obsoletos e inexistncia de contratos de
manuteno ou celebrao desses contratos com graves deficincias.
3.12. Estrutura fsica e apoio
416. Gestores de 85 unidades hospitalares (73% do total) afirmaram que a estrutura fsica dessas
unidades no era adequada ao atendimento da respectiva demanda. Aduz-se que essa inadequao foi
apontada como um dos principais problemas pelos responsveis por 50% dos hospitais. No dizer dos
administradores, os principais problemas eram os seguintes:
a) mau estado de conservao do imvel ou estrutura antiga: prejudica a instalao de
novos equipamentos. Nesse sentido, 23% dos hospitais visitados relataram a existncia de
equipamentos de alto custo no utilizados ou subutilizados por ausncia de estrutura fsica adequada;
b) projeto arquitetnico ruim ou defasado;
c) o hospital ocupava um imvel que foi projetado com outros fins, tais como hotis ou
unidades administrativas;
d) problemas com a lavanderia (equipamentos velhos ou quebrados);
e) problemas nas instalaes hidrulicas, eltricas ou de gs.
417. Podem ser citados os seguintes exemplos de problemas derivados da falta de uma estrutura
fsica adequada:
a) no Piau, a equipe do TCU constatou a existncia de equipamentos de UTI neonatal e de
um tomgrafo adquiridos h mais de cinco anos e ainda no instalados devido falta de salas com
estrutura adequada;
b) em uma unidade visitada em Pernambuco, a estrutura antiga impedia a instalao de um
novo elevador, apesar de o existente se encontrar inoperante;
c) consoante exposto anteriormente, no Distrito Federal havia aparelhos novos, que
deveriam estar sendo utilizados na Central de Esterilizao de Materiais, mas que ainda no haviam
sido instalados e se encontravam armazenados em caixas havia trs anos, aguardando a realizao de
ajustes na estrutura fsica dos hospitais;
d) em um hospital visitado em Sergipe, equipamentos novos no eram utilizados por falta
de local adequado para sua instalao;
e) em uma unidade hospitalar localizada em Mato Grosso do Sul, a falta de uma sala
adequada impedia a instalao de uma mquina de endoscopia e um aparelho de hemodinmica novo.
418. Alguns gestores de unidades visitadas no Acre, no Distrito Federal, no Rio Grande do Sul e
em Rondnia relataram que a estrutura fsica de suas unidades no era compatvel com as normas da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Assim, por exemplo, no era respeitada a distncia
mnima entre os leitos ou a quantidade de leitos por quarto, uma vez que essas unidades atendiam mais
pacientes do que seria permitido por sua capacidade fsica.

86

419. Aduz-se que equipes do TCU, dos conselhos regionais de medicina e do Denasus
constataram a inadequao de hospitais localizados no Amap e em Sergipe s normas da Anvisa.
420. Por outro lado, vale ressaltar que a Resoluo Anvisa n 50/2002, que aprovou o
Regulamento Tcnico destinado ao planejamento, programao, elaborao, avaliao e
aprovao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, aplicvel a:
a) construes novas de estabelecimentos assistenciais de sade em todo o pas;
b) ampliaes ou reformas de estabelecimentos assistenciais de sade j existentes;
c) reformas de imveis anteriormente no destinados a estabelecimentos de sade.
421. Alm da inadequao da estrutura da unidade hospitalar, foi relatada a crescente demanda
por servios de sade. Por exemplo, a capacidade de uma unidade em Rondnia passou de 40 para
147. Essa situao uma das causas do atendimento ou da internao de pacientes em macas nos
corredores das emergncias hospitalares.
422. Mais da metade dos gestores entrevistados (59%) destacaram que os problemas de
manuteno ou estrutura predial contribuem significativamente para a indisponibilidade dos leitos
hospitalares. Segundo foi informado por esses administradores, havia 436 leitos bloqueados em
decorrncia dos problemas em tela, o que equivalia a 18% do total de leitos bloqueados. Os leitos mais
atingidos por essa deficincia eram os cirrgicos (186 leitos) e os clnicos (131).
423. Como exemplo dessa situao, pode ser citado o caso de uma unidade visitada em
Pernambuco, na qual havia pacientes provisoriamente acomodados nos corredores devido realizao
de reformas no imvel e a impossibilidade de bloquear leitos.
424. Cabe destacar que 29 hospitais (25% do total) afirmaram no possuir local adequado para
guardar cadveres, sendo que muitas dessas unidades queixaram-se da ausncia de refrigeradores. A
maioria desses estabelecimentos estava localizada nas Regies Norte (13 unidades) e Nordeste (9
unidades).
Grfico 89: Quantidade de hospitais por regio em que os gestores afirmaram no possuir local
adequado para a guarda de cadveres

425. A estrutura inadequada apresenta ainda uma outra faceta: em 22% das unidades visitadas,
localizadas nas Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, os gestores afirmaram que o servio de
lavanderia no estava adequado demanda existente.
426. Uma das possveis causas para os problemas detectados na estrutura fsica a inexistncia
de contratos de manuteno predial vigentes. Nesse sentido, apenas 49% das unidades (47 das 96 que
responderam a esse questionamento) afirmaram que haviam celebrados tais contratos e que eles ainda
estavam vigentes. Alm disso, 45% dessas unidades asseveraram que esses contratos no atendiam

87

todas as suas necessidades e 30% avaliaram como regular a tempestividade e a qualidade do
atendimento prestado no mbito dessas avenas.
427. Alm do exposto no pargrafo anterior, os gestores hospitalares apontaram como possveis
causas para a no adequao da estrutura fsica problemas nas licitaes e falta de recursos financeiros
para realizar as reformas necessrias.
428. Cabe ressaltar que muitos hospitais relataram possuir uma pequena equipe de manuteno
prpria (eletricista, bombeiro, carpinteiro etc.) que resolve os problemas mais urgentes.
429. Os problemas na estrutura fsica e na manuteno dos imveis geram efeitos negativos, tais
como: perda da qualidade do atendimento prestado, desconforto para pacientes e acompanhantes,
bloqueio de leitos, reduo da capacidade de atendimento hospitalar ou no prestao de atendimento,
ambiente propcio infeco hospitalar e aumento do tempo para atendimento da fila.
3.13. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
430. Conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.616/1998, o Programa de Controle de
Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente
com vistas reduo mxima possvel da incidncia das infeces hospitalares. Ainda segundo esse
normativo, para adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir uma Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
431. Em 96% dos hospitais visitados existia essa comisso. As unidades sem CCIH estavam
localizadas nas Regies Centro-Oeste (2), Norte (2) e Nordeste (1). Em dois hospitais, um localizado
no Mato Grosso e outro no Piau, essa comisso no foi instalada devido falta de pessoal.
432. Dos gestores que afirmaram possuir CCIH instalada, 96% declararam que essa comisso
estava ativa e 4% que ela no estava ativa. Assim, dos 116 hospitais visitados, 107 (92%) possuam a
comisso instalada e ativa e nove (8%) no a possuam ou ela no est ativa.
433. Foi perguntado aos gestores se teriam ocorrido, no ano anterior, problemas relacionados
infeco hospitalar que prejudicaram a qualidade do atendimento. Dos 114 hospitais que responderam
essa questo, 73% afirmaram que no houve tais problemas e 27% responderam que houve.
434. Em resposta a outro questionamento, quase 50% dos gestores entrevistados avaliaram
como regular, ruim ou pssimo o cumprimento das normas de controle de infeco pelos profissionais
das suas unidades, como pode ser observado no Grfico 90 a seguir.
Grfico 90: Cumprimento das normas de controle de infeco pelos profissionais segundo a
percepo dos gestores das unidades visitadas

Fonte: Quest ionrio aplicado a gestores dos 116 hospit ais visitados.

88

3.14. Sistemas informatizados
435. Para que exista uma gesto eficiente, importante que o gestor conhea profundamente a
organizao em que atua, assim como o ambiente em que ela opera. Ele deve avaliar possveis
impactos, buscar solues eficazes e identificar ameaas e oportunidades, por meio de ferramentas de
gesto e Tecnologia da Informao (TI).
436. A Tecnologia da Informao de extrema importncia para o processo de tomada de
deciso, pois a administrao hospitalar bastante influenciada pela disponibilidade e utilizao das
informaes fornecidas pela TI. Assim sendo, tais informaes precisam estar disponveis e serem
adequadas para viabilizar uma gesto eficiente e eficaz.
437. Verificou-se que 11% dos 116 hospitais visitados afirmaram no possuir sistema
informatizado e que 87% dos que possuem tal sistema alegaram enfrentar problemas na rea de TI, tais
como a instabilidade frequente da rede de computadores (principal problema dos hospitais, foi
apontado por 47% das unidades que possuem sistemas informatizados).
438. Outros problemas tambm foram relatados: velocidade de processamento insuficiente
(41%), inadequao do sistema ao atendimento prestado na unidade (36%), insero inadequada de
informaes nos sistemas (35%), falta de treinamento da equipe (34%), suporte tcnico inadequado
(31%) e dificuldades para utilizar os sistemas (14%). Observou-se, nos relatos dos gestores, que os
sistemas so de difcil manuseio, o que compromete o registro das informaes e prejudica a
confiabilidade da base de dados.
439. Aps analisar os relatrios apresentados pelas unidades estaduais, a Secex Sade concluiu
que a falta de estrutura de TI constitui a principal causa dos problemas relatados pelos gestores dos
hospitais. Por exemplo, no relatrio elaborado pela equipe do TCU no Paran, foi relatada a falta de
computadores em alguns hospitais:
De acordo com a diretoria do hospital, h um dficit de cerca de 100 computadores,
considerando as reas que sero iniciadas, tais como a UTI neonatal e a emergncia. Diversos
setores, principalmente as chefias, utilizam notebooks particulares.
440. Foi registrado ainda que alguns hospitais de Roraima no possuam acesso internet.
Nesse caso, a soluo encontrada pelos servidores foi acessar a internet por intermdio de lan houses
existentes na vizinhana das unidades.
441. Os gestores ouvidos tambm consideraram graves as constantes falhas de integrao dos
sistemas informatizados. Por exemplo, no Paran, os hospitais visitados alegaram que os sistemas
utilizados no abarcavam todas as atividades de hospital. Assim sendo, os gestores eram obrigados a se
valer de diversos sistemas, que no se comunicavam entre si ou se comunicavam de forma
insatisfatria. Esse problema prejudicava significativamente a consistncia do banco de dados e o
processo de tomada de decises dos hospitais.
442. Em resumo, diante dos dados levantados no presente trabalho, a unidade tcnica concluiu
que a Tecnologia da Informao, na maioria dos hospitais visitados, no fornecia o suporte adequado
para uma boa prestao dos servios. Considerando a elevada demanda e a necessidade de atendimento
tempestivo, no h como conceber a prestao de servios hospitalares sem a utilizao de sistemas
informatizados que auxiliem nas diversas tarefas desenvolvidas pelos hospitais.
3.15. Resultados
443. A verso preliminar do relatrio de levantamento foi remetida Secretaria Executiva do
Ministrio da Sade, com a finalidade de obter comentrios sobre as questes e os problemas ali
tratados. Tais comentrios agregaram informaes sobre a atuao daquele Ministrio na rea da
assistncia hospitalar, em especial no que concerne existncia de estratgias para enfrentar os
problemas existentes. Entre essas estratgias, destacam-se o Programa SOS Emergncia, oficializado
por meio da Portaria GM/MS n 1.663/2012, e as diretrizes da futura Poltica Nacional de Ateno
Hospitalar (minuta de portaria submetida consulta pblica no final de 2012 e ainda no publicada).

89

444. O Programa SOS Emergncia uma ao estratgica desenvolvida pelo Ministrio da
Sade, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios, para qualificar a gesto e o atendimento
a usurios do Sistema nico de Sade nas maiores e mais complexas portas de entradas hospitalares de
urgncia do SUS. O referido programa est implantado em 22 unidades hospitalares e alcanar, at o
final de 2014, as quarentas maiores emergncias hospitalares do pas.
445. De acordo com o estabelecido na Portaria GM/MS n 1.663/2012, os estabelecimentos
selecionados no mbito do programa em tela devero criar o Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar
(NAQH), alm de implantar mecanismos seguros de gesto do acesso pelo risco por meio do
acolhimento e da classificao desse risco. Existe a possibilidade de serem concedidos incentivos aos
estabelecimentos participantes com vistas ao pagamento de despesas com investimento e custeio.
446. J a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar, conforme consta de minuta de portaria
apresentada na Consulta Pblica do Ministrio da Sade n 19, de 1/11/2012, observar as seguintes
diretrizes:
a) regionalizao da ateno hospitalar com abrangncia territorial e populacional;
b) acesso regulado;
c) acolhimento com classificao de risco e atendimento a vulnerabilidades especficas;
d) monitoramento e avaliao de desempenho das aes gerenciais e assistenciais.
447. Aduz-se que a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar possui os seguintes eixos
estruturantes:
a) ateno hospitalar;
b) gesto para ampliar o acesso e a qualidade da ateno hospitalar;
c) formao, desenvolvimento e gesto da fora de trabalho;
d) financiamento;
e) contratualizao;
f) responsabilidade de cada esfera de gesto do SUS.
448. Cabe ressaltar que este trabalho no avaliou as estratgias apresentadas pelo Ministrio da
Sade para enfrentar os problemas encontrados, apenas apresentou um diagnstico abrangente da rea
da Sade, visando fornecer um instrumento capaz de orientar a escolha de futuros trabalhos de
auditoria a serem realizados por este Tribunal.
449. Alm das suas estratgias, o Ministrio da Sade apresentou informaes sobre
financiamento da sade, reduo do nmero e taxa de ocupao de leitos, entre outros. As informaes
consideradas relevantes pela Secex Sade no que concerne apresentao do diagnstico objeto des te
trabalho foram incorporadas ao relatrio.
450. Os hospitais so unidades de sade complexas, nos quais est concentrada a prestao dos
servios de mdia e alta complexidade. Ao buscar um diagnstico amplo dessa rea, o presente
levantamento de auditoria consolidou as informaes obtidas por meio de trabalhos realizados no
Distrito Federal e nos 26 estados. Alm da anlise documental e das entrevistas, foram realizadas
visitas a 116 hospitais do Sistema nico de Sade, que disponibilizam 27.614 leitos SUS.
451. O Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de muitos
pases, como Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e Frana, conforme dados da OMS. Alm disso, a
maioria dos estados brasileiros no possui a quantidade de leitos por habitantes recomendada pelo
Ministrio da Sade. Por fim, mesmo em estados que apresentam uma adequada proporo de leitos
por habitante, foi constatada a carncia de algum tipo de leito.
452. A superlotao das principais emergncias hospitalares do Brasil, com pacientes sendo
atendidos ou internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos, foi um problema
constatado no presente trabalho. Conforme relatado por seus gestores, 83% dos hospitais visitados que
possuem o servio de emergncia, sempre ou muitas vezes atendiam nesse servio uma quantidade de
pacientes que superava o quantitativo oficial de leitos.
453. Tambm foi observada pelas equipes do TCU a superlotao de algumas unidades de
internao. Essas constataes foram corroboradas pelos gestores de 47% dos 116 hospitais visitados,

90

os quais afirmaram que muitas vezes ou sempre h pacientes alocados nos corredores da unidade por
falta de leitos.
454. Foram apontados problemas e deficincias na gesto e na regulao dos leitos existentes,
tais como bloqueio de leitos em decorrncia da falta de pessoal ou de equipamentos essenciais e
dificuldades para referenciar pacientes.
455. Em relao aos recursos humanos, foram apresentados dados constantes de trabalhos
recentes da OMS, do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regional de Medicina do Estado
de So Paulo, que demonstram a distribuio desigual dos mdicos no Brasil. Ademais, em 81% dos
hospitais visitados, os gestores informaram que o quadro de profissionais apresentava d ficit em
relao ao que havia sido estimado para atender adequadamente a demanda.
456. Cabe destacar que a falta de profissionais foi o motivo mais frequente para o bloqueio de
leitos. Os hospitais visitados informaram a existncia de 1.121 leitos indisponveis por esse motivo,
sendo 437 por falta de outros profissionais, 388 por falta de enfermeiros e 296 por falta de mdicos.
Ressalva-se que um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo ou devido falta de mais de um
profissional.
457. Outros problemas tambm foram constatados no que concerne aos recursos humanos, tais
como o absentesmo e o pagamento excessivo de horas extras ou plantes em alguns estados.
458. Em relao disponibilidade e utilizao de medicamentos e insumos, foi constatado que:
a) na maioria dos hospitais visitados, alguns procedimentos no foram executados devido
falta de medicamentos e insumos hospitalares. Cabe destacar que a frequncia com que esse problema
ocorria variava muito de uma unidade hospitalar para outra;
b) havia a substituio de medicamentos e insumos inexistentes em determinados
momentos por outros que estavam disponveis. Esse procedimento tende a produzir impactos negativos
na sade dos pacientes, alm de ensejar com frequncia desperdcio de recursos pblicos;
c) havia carncia de instrumentos de apoio gesto de medicamentos e insumos;
d) ocorria o desperdcio de medicamentos e insumos, inclusive, em alguns casos, em
decorrncia da negligncia dos profissionais que atuavam nos hospitais;
e) as demandas judiciais visando ao fornecimento de determinados remdios de alto custo
era crescente.
459. Da mesma forma, foram identificados problemas no que se refere aos equipamentos
hospitalares, como por exemplo:
a) falta de equipamentos de alto custo;
b) bloqueio de leitos por falta ou manuteno inadequada de equipamentos;
c) existncia de equipamentos que no foram instalados devido inadequao da estrutura
fsica da unidade;
d) presena de equipamentos obsoletos;
e) ausncia ou deficincia de contratos de manuteno.
460. A maioria dos gestores das unidades hospitalares visitadas afirmou que a estrutura fsica
dessas unidades no era adequada ao atendimento de sua demanda.
461. Conforme foi relatado pelos gestores entrevistados, existiam Comisses de Controle de
Infeco Hospitalar em 96% das unidades de sade visitadas, porm, nem todas elas estavam ativas.
Ademais, esses administradores no avaliaram como totalmente adequado o grau de cumprimento
pelos funcionrios das normas relacionadas ao controle de infeces hospitalares.
462. Por fim, apesar da utilizao de sistemas informatizados pela maioria das unidades
visitadas, 87% desses hospitais alegaram haver problemas relacionados com os recursos de tecnologia
da informao.
463. Cumpre ressaltar que o levantamento de auditoria na assistncia hospitalar do SUS, ao
contrrio de uma auditoria tpica, no teve como objetivo evidenciar de maneira robusta os problemas
detectados, mas to somente identific- los. Desse modo, trabalhos posteriores, observada a jurisdio
deste Tribunal, podero aprofundar a anlise dos principais problemas aqui levantados.

91

4. GRANDES TEMAS ACOMPANHADOS PELO TCU
464. O Sistema nico de Sade tem o grande desafio de prestar assistncia sade para toda a
populao brasileira, assegurada a observncia aos princpios da universalidade, equidade e
integralidade. Na prtica, a Administrao Pblica dispe de um oramento limitado para atender uma
demanda crescente por diagnsticos e tratamentos, a qual incrementada pelo aumento do quantitativo
populacional, pela transio epidemiolgica, pelo aumento da longevidade e pelas inovaes
tecnolgicas.
465. Desde a sua implantao, com a Constituio de 1988, o SUS tem realizado diversos
avanos na prestao de servios de sade, pois ampliou o acesso assistncia sade para grande
parte da populao brasileira, que antes ou era excluda ou dependia da ao de instituies
assistenciais e filantrpicas. Entretanto, atualmente, a sade tem sido alvo de diversas discusses e
exigncias da populao brasileira.
466. Pesquisa domiciliar realizada junto s famlias brasileiras pelo Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada (Ipea), com a finalidade de conhecer suas percepes sobre os bens e servios
pblicos oferecidos em diversas reas, apontou que a populao almeja um acesso mais fcil, rpido e
oportuno aos servios de sade. Nesse sentido, as pessoas ouvidas apontaram a necessidade de
aumentar o nmero de mdicos e reduzir o tempo necessrio para marcar consultas ou obter
atendimento.
467. Cabe frisar ainda que, segundo essa pesquisa, a avaliao geral do SUS por aqueles que j
utilizaram seus servios bem mais positiva que a percepo expressa por aqueles que no o fizeram.
468. No se pode perder de vista que o SUS um sistema pblico de um pas de dimenses
continentais, que apresenta grandes diferenas demogrficas, socioeconmicas e culturais. Nesse
contexto, melhorar o acesso da populao s aes e aos servios de sade um constante desafio.
469. Estudos do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) destacam a ateno especial dedicada por
muitos acadmicos e organismos internacionais ao papel da sade, aqui entendida como condio sine
qua non para o desenvolvimento. Tais estudos destacam os seguintes efeitos que podem advir de uma
assistncia adequada sade da populao: aumento da renda dos indivduos, empregabilidade do
mais baixo estrato de renda da sociedade, melhoria da capacidade de aprendizado da populao e
incremento da expectativa de vida. Em sntese, a melhoria do nvel da sade da populao contribui
para o desenvolvimento socioeconmico do pas como um todo.
470. O Ministrio da Sade elaborou o ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade
(IDSUS) com vistas a avaliar o acesso e a qualidade dos servios de sade prestados no nosso pas. Em
2012, esse ndice demonstrou a magnitude das disparidades regionais e estaduais relativas ao acesso s
aes e aos servios pblicos de sade. Naquela ocasio, o Brasil possua um IDSUS de 5,47, numa
escala de 0 a 10. A Regio Sul teve pontuao de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28),
Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67). Entre os estados, os ndices mais altos estavam na regio Sul -
Santa Catarina (6,29), Paran (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Na sequncia, vinham Minas Gerais
(5,87) e Esprito Santo (5,79). As menores pontuaes foram as do Par (4,17), de Rondnia (4,49) e
do Rio de Janeiro (4,58).
471. Diante da relevncia do assunto, nos ltimos anos, o Tribunal de Contas da Unio realizou
vrios trabalhos, visando detectar deficincias e oportunidades de melhoria na prestao de servios
populao. A seguir, so apresentadas questes em relao s quais o TCU expediu recomendaes ou
determinaes, visando contribuir para aprimorar a sade pblica, que continuam em
acompanhamento, tendo em vista sua relevncia para a sociedade brasileira e a persistncia de falhas
que precisam ser sanadas.
472. Tais questes so as seguintes:
a) no implantao efetiva do Carto Nacional de Sade;
b) o fato de a Ateno Bsica ainda no ter logrado cumprir plenamente sua funo de
ordenadora do SUS;
c) ressarcimento incompleto ao SUS pelas operadoras de planos de sade;

92

d) regulao deficiente dos preos de medicamentos e procedimentos de aquisio;
e) dificuldade para acessar os servios de oncologia;
f) atrasos na implementao da Hemobrs.
473. A tabela a seguir apresenta dados oramentrios e financeiros relativos s subfunes
oramentrias relacionadas com essas questes.
Tabela 20: Grandes temas acompanhados pelo TCU - execuo financeira
R$ milhes
Subfuno e Ao
2012
(Execuo)
2013
Oramento
autorizado
Execuo
(at 23/11)
Ateno Bsica (Subfuno 301) 14.462,08 18.259,04 13.771,21
Suporte Profilt ico e Teraputico (Subfuno 303) 8.648,45 10.013,48 8.490,68
Assistncia Hospitalar e Ambulatorial (Subfuno
302)
Ao 8758 - Aperfeioamento, Avaliao e
Desenvolvimento de Aes e Servios
Especializados em Oncologia - INCA
Ao 7833 - Implantao de Centros de Alta
Complexidade em Oncologia - Cacon 290,90 311,77 294,43
Informao e Inteligncia (Subfuno 183)
Ao 6.152 - Implantao do Carto Nacional do
Sistema nico de Sade 30,93 75,39 40,18
Fonte: Siga Brasil.
474. O montante devido a ttulo de ressarcimento a ser efetuado pelas operadoras de sade ao
SUS, se exigido e efetivamente recuperado, reforar o caixa do Sistema nico de Sade. Segundo
dados da Agncia Nacional de Sade (ANS), em 2011 foram arrecadados R$ 71,3 milhes e at
setembro de 2013 R$ 107,21 milhes.
475. O montante de recursos destinados Hemobrs expressivo, o que demonstra a
necessidade de continuar o acompanhamento que vem sendo realizado pelo Tribunal.
Tabela 21: Hemobrs - oramento autorizado (2012 e 2013)
Programa* Ao
Oramento
2012
Oramento
2013
2055
1H00 - Implantao da Indstria de Hemoderivados e
Biotecnologia - Hemobrs (PE) 258.004.762 292.682.452
2015
146V - Aquisio de Equipamentos para o Desenvolvimento e
Incorporao de Processos e Produtos Hemoderivados e
Biotecnolgicos 1.687.153 6.785.837
0807 3286 - Instalao de Bens Imveis 150.000 100.000
0807
4102 - Manuteno e Adequao de Bens Mveis, Veculos,
Mquinas e Equipamentos 2.650.000 179.263
0807
4103 - Manuteno e Adequao de Ativos de Informt ica,
Informao e Teleprocessamento 1.346.800 1.595.500
Total 263.838.715 301.343.052
Fonte: Lei Orament ria Anual LOA 2012 e 2013.
*Programa: 2055 - Desenvolvimento Produt ivo; 2015 - Aperfeioament o do Sistema nico de Sade (SUS); 0807 - Programa de Gest o e
Manut eno de Infraestrut ura de Empresas Est at ais Federais.
4.1. Carto SUS
476. O Carto Nacional de Sade (Carto SUS), que est previsto nos normativos do SUS desde
a segunda metade da dcada de 1990, tem sido anunciado como uma ferramenta fundamental para

93

possibilitar o controle da execuo descentralizada dos servios diante do carter nacional e nico do
sistema pblico de sade.
477. O Carto SUS, uma iniciativa do Ministrio da Sade, possui dois objetivos principais:
a) alimentar adequadamente a base de usurios do Sistema nico de Sade, o que
possibilitar identificar o gestor de sade responsvel e o conjunto de servios de ateno sade
acessados por esses usurios;
b) registrar os dados dos atendimentos prestados, disponibilizando informaes confiveis
para os agentes responsveis pela formulao de polticas pblicas de sade. Pretende-se, assim,
melhorar a gesto do SUS e a qualidade dos atendimentos prestados ao pblico.
478. O Ministrio da Sade destinou recursos oriundos do projeto Reforsus, financiado pelo
Banco Interamericano de Desenvolvimento, para custear as aes necessrias implantao do Carto
SUS. Contudo, tais aes foram praticamente paralisadas no primeiro semestre de 2003, tendo sido
alegada a necessidade de migrar os sistemas proprietrios para software livre, no obstante o
Ministrio fosse proprietrio de todo o cdigo fonte produzido por essas empresas no mbito do
projeto piloto.
479. Em seguida, por meio da Portaria SAS/MS n 174/2004, foi determinado que nos
procedimentos ambulatoriais e hospitalares que exigissem autorizao prvia houvesse
obrigatoriamente a identificao dos usurios por meio do nmero do Carto SUS. Com isso, as
instituies de sade pblicas e conveniadas passaram a cadastrar os usurios que no pudessem
informar o nmero do carto no ato do atendimento. Para tanto, foi adotada uma numerao provisria
que resultou na proliferao de cadastros duplicados, um dos maiores problemas enfrentados pelo
Cadastro Nacional de Usurios do SUS na atualidade.
480. Nos anos seguintes ao trmino do projeto piloto, no houve evoluo significativa na
implantao do Carto SUS, apesar do grande volume de gastos efetuados no mbito da Ao
Oramentria 6.152. Em 2006, foi instituda a Comisso de Reviso do Projeto do Carto Nacional de
Sade para realizar diagnstico da situao do Projeto Carto SUS e elaborar plano de reorientao
para sua implantao.
481. Entre 2007 e 2008, por intermdio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), o
Ministrio da Sade contratou a Fundao Getlio Vargas para realizar novo diagnstico da situao
do Carto SUS. As concluses apresentadas foram semelhantes s da Comisso de Reviso instaurada
anteriormente, tendo sido destacado que o Carto SUS havia se restr ingido ao cadastramento dos
usurios, j que o sistema de pronturio eletrnico, constante do projeto original, no havia sido
desenvolvido, assim como no havia interfaces com outros sistemas de informaes em sade, exceto
para troca de alguns dados bsicos. Alm disso, estimaram-se em aproximadamente 27% as
duplicidades existentes no cadastro nacional.
482. Tambm foi apontado que cidades como Belo Horizonte, Braslia e So Paulo utilizavam
sistemas prprios de cadastramento e emisso de cartes, independentes e sem integrao com o
cadastro nacional, e que os equipamentos e cartes adquiridos no mbito do projeto piloto haviam sido
abandonados. Foram relatadas as seguintes causas para o insucesso desse projeto:
a) ausncia de benefcios do Carto SUS perceptveis pelos cidados e profissionais de
sade;
b) expanso no planejada;
c) emisso centralizada do carto pelo Ministrio da Sade e dificuldade para entregar o
carto definitivo ao seu proprietrio;
d) problemas na transmisso dos cadastros para a base de dados federal;
e) ausncia de responsveis pelo Carto nas Secretarias de Ateno Sade (SAS/MS) e
de Vigilncia em Sade (SVS/MS), ambas do Ministrio da Sade;
f) falta de apoio do Ministrio da Sade implantao do Projeto em alguns municpios;

94

g) rejeio dos mdicos utilizao do Terminal de Atendimento do SUS, devido
possibilidade de aperfeioamento dos mecanismos de controle e avaliao em relao ao cumprimento
de horrio de trabalho e qualidade do atendimento;
h) encerramento do contrato de manuteno dos equipamentos adquiridos pelo Ministrio.
483. Diante desse panorama, o Projeto do Carto Nacional de Sade foi includo em
levantamento
x
realizado pelo TCU no incio de 2009 em razo de sua relevncia para o
desenvolvimento do SUS. Ademais, a materialidade dos recursos pblicos aplicados desde o incio do
projeto contrastava com a ausncia de resultado das aes de implantao do Carto.
484. Nesse primeiro levantamento, foram identificados riscos como:
a) transformao do Carto SUS em apenas um cadastro de usurios e seus domiclios;
b) sucateamento e obsolescncia dos equipamentos adquiridos no projeto piloto do Carto
SUS;
c) utilizao do nmero do Carto SUS para fraudar internaes e procedimentos de alto
custo;
d) perda do conhecimento adquirido no treinamento ministrado sobre a operao do
sistema do Carto SUS e deslocamento dos recursos humanos treinados para outras atividades.
485. Posteriormente, em 2011, foi realizado novo levantamento
xi
pelo TCU, que abordou o
aspecto da legalidade das contrataes envolvidas no mbito do Carto Nacional de Sade, o desenho
da soluo (reformulada aps tentativas iniciais sem sucesso de implantao) e o cronograma de
implantao.
486. Durante a realizao dos trabalhos, foram encontradas algumas limitaes, como:
a) demora na obteno de resposta para os Ofcios de Requisio encaminhados ao
Ministrio da Sade;
b) baixa qualidade das respostas obtidas, caracterizadas por evasivas ou informaes
insuficientes em quantidade e detalhamento, o que dificultou a realizao das anlises necessrias;
c) baixa qualidade da documentao existente sobre o projeto do Carto Nacional de
Sade;
d) longo perodo de tempo transcorrido desde o incio do projeto Carto SUS, ocorrido no
final da dcada de 1990.
487. Naquela oportunidade, foi analisada uma amostra dos processos referentes ao do
Carto Nacional de Sade, tendo sido identificados indcios de irregularidades, tais como:
a) indcios de desvio de finalidade, consubstanciados na ocorrncia de pagamentos
estranhos aos objetivos precpuos da ao do Carto Nacional de Sade;
b) adeso irregular ata de registros de preos para contratar empresa para prestar servios
especializados de consultoria tcnica, suporte tcnico e treinamento nas plataformas Red Hat
Enterprise Linux e JBoss;
c) aquisio de licenas de software em quantidade maior do que seria necessrio e do que
era utilizado pelo rgo;
d) celebrao de convnios cujos objetos seriam, a princpio, melhor executados mediante
contratos;
e) realizao de licitao para contratar bens e servios de informtica na modalidade
concorrncia, no na modalidade prego, com previso de contratao por homem/hora, no por
produtividade.
488. Atualmente, o Ministrio da Sade tem realizado aes com o intuito de implantar o
Carto SUS na plenitude das funcionalidades previstas. A primeira dessas aes foi a reformulao do
marco regulatrio, por meio da edio de trs portarias no ano de 2011.
489. Em consulta ao Portal da Transparncia, foram identificados os seguintes gastos diretos
realizados no mbito da Ao Governamental 6.152 Carto Nacional de Sade, demonstrados na
tabela 22 a seguir.

95

Tabela 22: Valor total dos gastos diretos realizados no mbito da
Ao Oramentria 6.152 Carto Nacional de Sade
Exerccio Val or (R$)
2004 10.786.693,74
2005 27.559.268,04
2006 34.501.471,54
2007 40.406.616,71
2008 11.216.273,73
2009 42.782.145,58
2010 38.893.583,17
2011 5.978.686,36
2012 23.197.893,04
2013* 19.749.859,92
Total 255.072.491,83
Fonte: Portal da Transparncia (*at julho/2013)

490. Em 2012, a Lei Oramentria Anual LOA incluiu no mbito da Ao 6.152 Carto
Nacional de Sade, dotao no valor total de R$ 151 milhes, com o fito de custear aes relativas
capacitao de equipes do Programa Sade da Famlia, aquisio de soluo para regularizar a
situao do cadastro nacional de usurios do Carto SUS, aquisio de 109 milhes de unidades do
carto (mdia), melhoria das telecomunicaes, aquisio de licenas para expandir o banco de dados e
estruturar as Unidades Bsicas de Sade para acessar os sistemas do Carto SUS e impresso do
carto. A citada Lei tambm destinou R$ 116 milhes para a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Posteriormente, a LOA 2013 alocou R$ 75.390.000,00 para a ao relativa ao Carto Nacional de
Sade.
491. A Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade (SGEP/MS)
analisou a capacidade da infraestrutura de tecnologia de informao (comunicao, armazenamento e
processamento dos dados) disponvel para o Projeto Carto SUS em todo o pas. Simultaneamente,
avaliou a demanda atual e a previso de crescimento dessa demanda nos prximos anos, coletou
informaes sobre o processo de modernizao dos hospitais federais, reviu o planejamento do projeto
para implantao do Carto com todas as suas funcionalidades e analisou o plano de capacitao de
recursos humanos para a gesto do Projeto Carto SUS.
492. Entretanto, no foram apresentadas alternativas para resolver ou mitigar os problemas
resultantes de operaes com o Carto SUS nos municpios onde no h disponibilidade de conexo
rede mundial de computadores em tempo integral. Tambm no foram descritos os sistemas de
informaes a serem desenvolvidos ou adaptados para o processo de compensao financeira entre os
municpios que atendem usurios de outras localidades no mbito da Programao Pactuada e
Integrada ou para o ressarcimento ao SUS. Por fim, precisa ser solucionado o problema da duplicidade
de cadastros na base nacional de usurios do SUS.
493. Recentemente, visando reforar o controle sobre os pagamentos de internaes no mbito
do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade expediu a Portaria GM/MS n 1.905/2013, por meio
da qual foi determinado que as informaes de pacientes internados no SUS sejam obrigatoriamente
checadas junto base de dados do Carto Nacional de Sade. A medida entrou em vigor em fevereiro
de 2014.

96

494. As expectativas em torno do Carto SUS se justificam pelos significativos impactos
positivos que ele pode gerar no SUS. No entanto, apesar da recente retomada das aes do projeto, tais
benefcios ainda no foram alcanados.
4.2. Ateno Bsica
495. No Brasil, a Ateno Bsica, tambm denominada ateno primria, um conjunto de
aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno
da sade. Seu principal objetivo desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade
e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades, conforme
disposto na Portaria GM/MS n 2.488/2011.
496. Segundo consta do Plano Nacional de Sade para o quadrinio 2012-2015, a estratgia de
ampliao da Ateno Bsica o principal instrumento para garantir o acesso da populao a servios
de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade. Esse
entendimento se baseia em evidncias de que os sistemas orientados pelos princpios da ateno
primria em sade alcanam melhores resultados, maior satisfao dos usurios, maior equidade e
menores custos.
497. Dados estatsticos revelam que pases orientados para a ateno primria apresentam
melhores resultados em contraposio queles que oferecem uma maior gama de especialistas. Entre
os indicadores que demonstram essa vantagem comparativa, podem ser destacados os seguintes:
a) melhores taxas de mortalidade geral, por doena cardaca e infantil;
b) melhores taxas de deteco precoce de cnceres, como os localizados no clon-retal, na
mama ou no tero;
c) menor nmero de crianas com baixo peso ao nascer e maior expectativa de vida em
todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos.
498. Cabe reiterar que, alm de propiciar a melhoria da sade, as aes vinculadas Ateno
Bsica tambm esto relacionadas a menores custos totais para o sistema de sade. Nesse sentido,
estudiosos dos sistemas de sade avaliam que uma ateno primria que se responsabilize por 80% dos
problemas de sade de uma populao e resolva 95% deles condio fundamental para a viabilidade,
inclusive financeira, dos sistemas pblicos de sade (CAMPOS, 2007).
499. Tais constataes foram corroboradas em relatrios da Organizao Mundial de Sade
(OMS, 2008), que salientam a necessidade de reduzir o enfoque desproporcionado em cuidados
tercirios especializados, frequentemente referidos como hospitalcentrismo. Nesse sentido, a maioria
dos pases da OCDE tem realizado esforos para diminuir a dependncia de especialistas e tecnologias
hospitalares, de forma a manter os custos sob controle, alm de acelerar a mudana dos cuidados
prestados no hospital especializado para os cuidados primrios.
500. A unidade tcnica, com fulcro nas pesquisas por ela desenvolvida, concluiu que a Ateno
Bsica deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e constituir o contato preferencial dos
usurios, a principal porta de entrada e o centro de comunicao da Rede de Ateno Sade.
501. O Programa Sade da Famlia a principal estratgia do Ministrio da Sade para
reorientar o modelo assistencial a partir da Ateno Bsica. Essa reorientao deve ser
operacionalizada mediante a implantao em unidades bsicas de sade de equipes multiprofissionais,
que so responsveis por acompanhar um nmero definido de famlias localizadas em rea geogrfica
delimitada. Essas equipes, que executam aes de promoo da sade, preveno, recuperao,
reabilitao de doenas e agravos mais frequentes e de manuteno da sade da comunidade, so
compostas, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes
comunitrios de sade. Quando ampliadas, tambm contam com um dentista, um auxiliar de
consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo
acompanhamento de mil famlias de uma determinada rea, ou seja, cerca de 3.000 a 4.500 pessoas

97

(Portaria GM/MS n 1.886/1997). Cabe frisar que essas pessoas passam a ter corresponsabilidade pelo
cuidado sade.
502. No mbito do SUS, a administrao municipal deve garantir a Ateno Bsica em sade.
Os gestores dos sistemas locais de sade so responsveis pela organizao e execuo das aes de
sade em unidades de sade prprias em seu territrio. Ao Ministrio da Sade compete:
a) definir e rever periodicamente, de forma pactuada, na Comisso Intergestores Tripartite,
as diretrizes da poltica;
b) garantir o aporte de recursos federais para compor o financiamento da Ateno Bsica;
c) fornecer apoio institucional aos gestores dos estados, do Distrito Federal e dos
municpios no processo de qualificao e consolidao da Ateno Bsica.
503. Diante da relevncia desse tema, em 2009, o TCU realizou auditoria operacional
xii
com o
objetivo de avaliar a gesto dos recursos federais repassados aos municpios para a execuo das
principais estratgias da Ateno Bsica. Essa auditoria apontou:
a) deficincias nos sistemas de planejamento dos municpios;
b) falhas na disponibilizao aos usurios da Estratgia Sade da Famlia de servios
especializados (apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar);
c) deficincias no processo de capacitao continuada dos profissionais da Estratgia
Sade da Famlia;
d) inconsistncias no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), utilizado
para calcular os valores a serem repassados para o custeio das equipes, e no Sispacto, que a base das
informaes utilizadas no acompanhamento dos indicadores de sade dos municpios no mbito do
Pacto pela Sade;
e) falta de equipamentos e insumos necessrios para a realizao dos trabalhos das equipes
de Ateno Bsica;
f) dificuldades para atrair ou fixar profissionais na Ateno Bsica;
g) precarizao das relaes de emprego entre a administrao pblica e os membros das
Equipes de Sade da Famlia (ESF);
h) no cumprimento da carga horria semanal de quarenta horas, prevista na Poltica
Nacional de Ateno Bsica, que foi normatizada pela Portaria GM/MS n 648/2006. Esse
descumprimento era mais frequente entre os mdicos;
i) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados do trabalho
desenvolvido pelas ESF;
j) falhas no desenvolvimento das atividades de promoo da sade, tais como a ausncia de
realizao regular de aes educativas de promoo da sade pelas ESF.
504. Por outro lado, foi constatado que as atividades desenvolvidas pelas ESF estavam
interferindo positivamente na evoluo de indicadores sensveis Ateno Bsica.
505. Importa destacar que, quando da realizao dessa fiscalizao, a Portaria GM/MS n
648/2006 regulava a Poltica Nacional de Ateno Bsica. Posteriormente, a Portaria GM/MS n
2.488/2011 revisou as normas nacionais da Ateno Bsica.
506. poca dessa auditoria, foram constatadas diversas falhas no sistema de planejamento das
aes de sade, sendo que dos 56 municpios visitados durante a realizao dos trabalhos, pelo menos
28 apresentaram algum tipo de problema relacionado ao planejamento local. Essas deficincia s
prejudicaram o pleno alcance dos objetivos da Poltica Nacional de Ateno Bsica.
507. Nesse contexto, foi recomendado ao Ministrio da Sade que desenvolvesse aes
estratgicas de capacitao voltadas para a elaborao do Plano Municipal de Sade, inc luindo a
redao de roteiro simplificado para subsidiar os gestores locais quando da feitura desse Plano.
Tambm foi recomendado que o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) desenvolvesse
mecanismos eletrnicos de insero de dados relativos aos contedos bsicos de cada Plano Municipal
de Sade, inclusive seus objetivos e metas, de modo que os rgos de fiscalizao, controle social e

98

demais interessados tivessem acesso s informaes de sade levantadas pelos municpios. Entretanto,
essas recomendaes ainda no foram implementadas.
508. Uma das causas apontadas para a dificuldade para atrair e fixar profissionais na Ateno
Bsica foi a precariedade do vnculo empregatcio desses profissionais. Em vrios municpios
visitados, encontraram-se casos de membros de equipe que haviam assinado contratos temporrios sem
direito a frias e dcimo terceiro salrio, alm de Agentes Comunitrios de Sade sem a carteira de
trabalho assinada. Essa precarizao do vnculo empregatcio prejudica o desenvolvimento das
atividades das equipes porque contribui para a instabilidade e desmotivao dos profissionais e, por via
de consequncia, interfere negativamente na fixao do profissional na equipe. Importa ressaltar que o
desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao garante a
continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. Nesse sentido, um dos
fundamentos da poltica de Ateno Bsica.
509. Cabe reiterar que foi constatado o no cumprimento, especialmente pelos mdicos, da
carga horria semanal de quarenta horas prevista na Portaria GM/MS n 648/2006, ento em vigor.
Esse problema tambm foi detectado em outras fiscalizaes realizadas pelo Tribunal, a exemplo
daquelas que ocorreram nas Prefeituras de Arame, Buriticupu, Pao do Lumiar e So Jos de Ribamar,
todas no Estado do Maranho
xiii
. Note-se que, tendo em vista a dificuldade enfrentada por muitos
municpios para fixar os mdicos que integram as equipes da Estratgia Sade da Famlia, a Portaria
GM/MS n 2.488/2011 flexibilizou a carga horria desses profissionais.
510. O TCU apontou, ainda, a ausncia de um mecanismo que impea o cadastramento de um
mesmo profissional em diversos estabelecimentos de sade distantes entre si, tendo em vista que a
localizao geogrfica dessas unidades inviabilizaria o cumprimento da jornada de trabalho contratada.
511. Segundo informaes constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade -
CNES, em agosto de 2013, havia 318.429 mdicos distribudos nas Regies Norte (4,3%), Nordeste
(18%), Sudeste (54,6%), Sul (15,5%) e Centro-Oeste (7,6%). A distribuio desses profissionais por
regio e unidade da Federao tambm reflete as diferenas existentes entre os setores pblico e
privado (que compem 71% da rede privada).
512. No CNES so disponibilizadas informaes sobre a infraestrutura e o funcionamento dos
estabelecimentos e sobre os profissionais de sade que atuam em todas as esferas. A baixa
confiabilidade dos dados de alguns sistemas informatizados do Ministrio da Sade, inclusive do
CNES, j foi mencionada em diversos trabalhos do TCU. Nesse particular, cabe ressaltar que a
responsabilidade pela alimentao de alguns desses sistemas foi distribuda pelos mais de cinco mil
municpios, o que pode comprometer a qualidade das informaes relacionadas oferta de mdicos,
equipamentos e estabelecimentos nas unidades da Federao.
513. Em auditoria sobre a jornada de trabalho dos mdicos do SUS realizada pela Secex-RO
xiv
,
tambm foram constatadas inconsistncias nos dados do CNES. Por exemplo, havia registros de
mdicos com carga horria total superior a sessenta horas semanais. A Secex-MA tambm verificou a
necessidade de verificar e atualizar regularmente os dados existentes nos sistemas do Datasus, com
nfase no CNES.
514. Pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Medicina, em conjunto com o Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CFM & CREMESP, 2011), ressaltou as diferenas
regionais e estaduais existentes na distribuio de postos de trabalho ocupados por mdicos no SUS,
alm das diferenas em relao ao setor privado. Segundo o Relatrio, ao mapear postos de trabalho
ocupados por mdicos nos estabelecimentos de sade pblicos e privados, estamos diante de uma
demografia mdica ainda mais excludente que a verificada nas desigualdades regionais.
515. Tal afirmao corroborada pelos seguintes dados:
a) para cada mil usurios de planos de sade no Pas, na poca havia 46.634.678 pessoas
nessa condio, existiam 7,60 postos de trabalho mdico ocupados. J no caso dos postos ocupados
nos estabelecimentos pblicos, cujo pblico-alvo era composto por 144.098.016 pessoas, esse ndice
caa para 1,95;

99

b) as Regies Norte e Nordeste contavam com menos de 1,5 mdicos para cada mil
usurios do SUS, enquanto na Regio Sudeste esta razo chegava a quase trs mdicos;
c) a distribuio nos estados chegava a extremos. Enquanto no Rio de Janeiro e em So
Paulo, havia mais de trs postos ocupados por mil usurios do servio pblico, no Maranho e no Par
existia menos de um mdico por mil usurios do SUS.
516. O conhecimento do quantitativo e da distribuio dos mdicos condio sine qua non
para o adequado planejamento e controle das aes de sade. Segundo a Associao Mdica Brasileira
(AMB), h algum tempo gestores afirmam que faltam mdicos, porm no respondem quantos, onde e
em quais as especialidades. Assim sendo, para entender melhor a realidade dos mdicos no pas, essa
associao realizou o Censo Mdico AMB 2013, cujos resultados ainda no esto disponveis.
517. Recentemente, com a finalidade de formar recursos humanos na rea mdica para o SUS e
reduzir as desigualdades regionais na rea da sade, foi inst itudo, por meio da Medida Provisria n
621/2013, posteriormente convertida na Lei n 12.871/2013, o Programa Mais Mdicos. Na exposio
de motivos da referida medida provisria, argumentou-se que o Brasil possui 359.691 mdicos ativos,
o que equivale a 1,8 mdicos para cada mil habitantes. Esse ndice inferior ao de outros pases latino-
americanos com perfil socioeconmico semelhante ou de pases que tm sistemas universais de sade,
tais como: Canad (2,0 mdicos para cada mil habitantes), Reino Unido (2,7), Argentina (3,2), Uruguai
(3,7), Portugal (3,9), Espanha (4,0) e Cuba (6,7).
518. Cabe destacar que, em 2012, o Ministrio da Sade j havia criado o Programa de
Valorizao dos Profissionais da Ateno Bsica (Provab), com dois objetivos principais:
a) estimular a formao do mdico para o atendimento da real necessidade da populao
brasileira;
b) induzir a instalao desse profissional nas localidades com maior carncia de servios
de sade.
519. A fiscalizao realizada pelo TCU tambm relatou a existncia dos seguintes problemas:
a) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados da Estratgia
Sade da Famlia;
b) as metas estabelecidas para as atividades a serem desenvolvidas pelas equipes no
derivavam de um planejamento prvio, o que ensejava o estabelecimento de metas subestimadas;
c) falta de estrutura adequada para a coordenao de Ateno Bsica;
d) falta de interao entre o gestor municipal, a coordenao municipal e as equipes;
e) inexistncia de mecanismos que possibilitassem aferir o impacto das aes das equipes
nas comunidades;
f) falhas no monitoramento e na avaliao do Pacto pela Sade;
g) erros na metodologia de clculo dos indicadores e na alimentao do Sispacto
(aplicativo disponvel na internet que informa as metas pactuadas);
h) divergncias entre os indicadores calculados pelo Ministrio da Sade e os estimados
pelos municpios. As metas e os resultados dos indicadores no refletiam adequadamente a realidade
municipal, o que, alm de prejudicar a elaborao de um diagnstico real da situao da sade naquele
ente federado, diminua a confiabilidade dos bancos de dados nacionais.
520. Em seguida, o Tribunal verificou, quando do monitoramento das determinaes e
recomendaes expedidas no mbito da auditoria operacional
xv
, que o Ministrio da Sade priorizou o
repasse de recursos para melhorar a infraestrutura de Unidades Bsicas de Sade nas quais as equipes
de Sade da Famlia e Sade Bucal j estavam atuando, o que atendeu recomendao constante do
Acrdo n 1.188/2010 - Plenrio.
521. Cabe destacar que, aps a auditoria operacional realizada pelo TCU, houve um aumento de
cerca de 11% no nmero de Equipes de Sade da Famlia, que passou de 31.153 em dezembro de 2009
para 34.679 em julho de 2013. As Equipes de Agentes Comunitrios (EAC) tiveram um incremento de
385 equipes nesse mesmo perodo, tendo sido observada uma diminuio a partir de dezembro de
2012Error! Reference source not found.. J os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)

100

tiveram aumento de mais de 200%, passando de 1.058 em dezembro de 2009 para 2.291 em julho de
2013.
Grfico 91: Evoluo do nmero de equipes de Sade da Famlia

Fonte: Minist rio da Sade/Dat asus - CNES

Grfico 92: Evoluo do nmero de equipes de Agentes Comunitrios de Sade

31.153
32.523
33.372
33.859
34.679
29.000
30.000
31.000
32.000
33.000
34.000
35.000
2009/Dez 2010/Dez 2011/Dez 2012/Dez 2013/Jul
3738
4045
4332
4457
4123
3200
3400
3600
3800
4000
4200
4400
4600

101

Grfico 93: Evoluo do nmero de equipes do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia

522. Conforme dados constantes do portal eletrnico do Departamento de Ateno Bsica da
Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em julho de 2013, 55,73% da populao
brasileira estavam cobertos por Equipes da Sade da Famlia - ESF. Em 2009, esse percentual era de
50,69%.
523. No tocante execuo oramentria, houve, nos anos de 2009 a 2012, incrementos anuais
nos valores liquidados nas aes Piso de Ateno Bsica Varivel, Piso de Ateno Bsica Fixo e
Expanso e Consolidao da Estratgia de Sade da Famlia. Foram liquidados, aproximadamente,
R$ 8 bilhes em 2009, R$ 9 bilhes em 2010, R$ 11 bilhes em 2011 e R$ 12 bilhes em 2012.
524. Desde a realizao da auditoria operacional, houve avanos no processo de avaliao dos
trabalhos das equipes da Estratgia Sade da Famlia. A Portaria GM/MS n 1.654/2011 instituiu o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB) e o
Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Ateno
Bsica Varivel (PAB Varivel). Esse normativo foi alterado parcialmente, em 2013, pela Portaria
GM/MS n 535/2013, que, entre outras medidas, inseriu os Ncleos de Apoio Sade da Famlia como
equipes de Ateno Bsica no PMAQ-AB. Assim, esse novo normativo estabeleceu que as equipes de
Ateno Bsica contratualizadas ou de sade bucal e os NASF passavam a participar do PMAQ-AB.
525. As principais diretrizes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica (PMAQ-AB) so as seguintes:
a) construir parmetros de comparao entre as equipes;
b) estimular um processo contnuo e progressivo de melhoria dos padres e indicadores de
acesso e qualidade que abranja gesto, processo de trabalho e resultados alcanados pelas equipes;
c) envolver, mobilizar e responsabilizar os gestores dos trs entes federativos, as equipes
de sade da Ateno Bsica e os usurios num processo de mudana de cultura de gesto e
qualificao da Ateno Bsica.
526. Consoante estatudo na Portaria GM/MS n 866/2012, os municpios e o Distrito Federal
devero solicitar, por meio de formulrio eletrnico, a abertura de processo de avaliao externa. Caso
isso no seja feito, as equipes desses entes federados sero descredenciadas do PMAQ-AB. Segundo
informaes disponveis no portal eletrnico
xvi
do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade, at novembro de 2013, 16.300 equipes j haviam solicitado
essa avaliao.
527. Observa-se que, com a instituio do PMAQ-AB, foram implementadas melhorias na
superviso e avaliao dos trabalhos das equipes da Estratgia Sade da Famlia, com destaque para
1058
1415
1661
2046
2291
0
500
1000
1500
2000
2500

102

a instituio do incentivo financeiro varivel de acordo com o desempenho, que um Componente de
Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel).
528. Aps a auditoria realizada pelo TCU, houve uma srie de mudanas nos instrumentos de
pactuao. O Decreto n 7.508/2011, que regulamentou a Lei n 8.080/1990, estabeleceu um novo
instrumento de colaborao entre os entes federativos: o Contrato Organizativo de Ao Pblica de
Sade (COAP). Nesse contrato, so definidas responsabilidades, indicadores e metas de sade.
529. Em relao ao financiamento da Ateno Bsica, o TCU verificou a existncia de falhas
referentes contrapartida estadual para o custeio da Estratgia Sade da Famlia, as quais ainda
persistem atualmente. Em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, o financiamento da
Ateno Bsica deve ser tripartite, sendo responsabilidade comum a todas as esferas de gesto
contribuir com esse financiamento. Assim, compete s secretarias estaduais de sade destinar recursos
estaduais para compor o financiamento tripartite.
530. A auditoria realizada na Ateno Bsica tambm detectou a falta de insumos e
medicamentos necessrios para o trabalho das equipes, alm da ausncia de materiais que seriam
utilizados pelos Agentes Comunitrios de Sade. A insuficincia de recursos, que foi relatada como
sendo a principal causa desse desabastecimento, decorreria da escassez de recursos municipais e da
ausncia de contrapartida estadual. Adicionalmente, foi constatada a disponibilizao insuficiente de
servios especializados e de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar aos usurios da
Estratgia Sade da Famlia.
531. Portanto, a Secex Sade concluiu que, apesar de o Ministrio da Sade estar envidando
esforos para melhorar esse importante nvel de ateno no SUS, a Ateno Bsica ainda no logrou
cumprir plenamente sua funo de ordenadora do sistema de sade.
4.3. Ressarcimento ao SUS
532. A Constituio de 1988 criou o Sistema nico de Sade pblico e universal, ao mesmo
tempo em que previu que a assistncia sade livre iniciativa privada. Assim, desde a sua
concepo, o SUS coexiste com um crescente e consolidado mercado de planos e seguros privados de
sade.
533. Muitas vezes, uma parcela da populao, apesar de possuir planos privados, recorre ao
Sistema nico de Sade para obter acesso a servios mdicos ou hospitalares. Nesse caso, as
operadoras de planos de sade devem ressarcir aos cofres pblicos os valores gastos para prestar
servios previstos nos respectivos contratos.
534. De acordo com estimativas populacionais do IBGE e informaes da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS), em 2012, cerca de 25% da populao brasileira possua planos de sade. A
maior parcela desses usurios se encontrava na Regio Sudeste (37%) e a menor na Regio Norte
(10,81%). No Grfico 94, pode-se verificar o crescimento da parcela da populao que contrata planos
e seguros de sade privados.

103

535. Segundo dados disponveis no portal eletrnico da ANS, as internaes pelo SUS de
beneficirios de planos de sade apresentaram crescimento considervel, tendo passado de 101.747 em
2001 para 222.944 em 2011. Nesse mesmo perodo, as despesas com essas internaes aumentaram de
R$ 61 milhes para R$ 337 milhes.
536. Alm disso, considerando o grande nmero de queixas de usurios contra as operadoras de
planos de sade, que alegadamente se negaram a prestar o atendimento devido, o ressarcimento ao
SUS pode assumir um carter preventivo e desestimular a adoo de tais prticas pelas operadoras.
537. Diante desse panorama, em 2008, o TCU realizou auditoria
xvii
com o objetivo de avaliar a
sistemtica adotada pela ANS com vistas a obter o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de sade
dos servios prestados a pacientes beneficirios de planos de sade.
538. O achado mais significativo dessa fiscalizao foi que os procedimentos ambulatoriais
(que abrangem desde a administrao de vacinas e a realizao de exames, consultas mdicas ou
pequenas cirurgias, at a quimioterapia, a hemodilise e o fornecimento de rteses e prteses) no
eram considerados para fins de ressarcimento, em especial os procedimentos de mdia e alta
complexidade. A ANS, portanto, s exigia o ressarcimento dos procedimentos realizados quando das
internaes hospitalares, contrariando o disposto no art. 32 da Lei n 9.656/1998.
539. A partir do confronto dos nmeros relativos ao ressarcimento decorrente do processamento
das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) com estudo realizado pela ANS a fim de verificar o
montante passvel de ressarcimento relativo s Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais de Alta
Complexidade (APAC), estimou-se, poca da auditoria, que os valores passveis de ressarcimento
das APAC representavam mais de quatro vezes o que ento era efetivamente ressarcido por meio das
cobranas das AIH, j considerando o significativo percentual de impugnaes apresentadas pelas
operadoras de sade que so julgadas procedentes.
540. Dados apresentados no relatrio de auditoria revelaram que os valores despendidos, de
2003 a 2007, para pagar os atendimentos ambulatoriais de alto custo, processado por meio das APAC,
superavam os das AIH em mais de R$ 10 bilhes. Aplicando-se o percentual passvel de cobrana das
APAC encontrado a partir do estudo elaborado pela ANS (aproximadamente 6%), ter-se- ia um
potencial de ressarcimento ao SUS, nos exerccios de 2003 a 2007, da ordem de R$ 2,6 bilhes, se
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Sudeste Norte
Brasil Nordeste
Sul Centro-Oeste
Fonte: SIB/ANS.
Grfico 94: Evoluo do percentual da populao assegurada por planos privados de sade

104

consideradas a mdia e a alta complexidade, e de R$ 1,3 bilho, se considerada apenas a alta
complexidade.
541. Alm da falta de processamento das APAC, tambm foram constatadas outras questes
que limitavam indevidamente o ressarcimento ao SUS. Entre essas questes cabe destacar a
necessidade de alterar a sistemtica utilizada para comparar a base de dados do SUS com as
informaes sobre os beneficirios de planos de sade constantes do Sistema de Informaes de
Beneficirios da ANS (SIB). Restou demonstrada a necessidade de aplicar filtros mais eficientes,
visando diminuir o nmero de notificaes desnecessrias e cobranas indevidas, as quais ensejavam
um alto ndice de deferimento das impugnaes apresentadas pelas operadoras de sade.
542. Alm dos problemas acima citados, a auditoria ressaltou que a demora no processamento
das informaes e na cobrana do ressarcimento devido acabava por inviabilizar ou protelar o
recebimento dos valores pelo SUS. Essa demora tambm estava relacionada ao fato de as operadoras
de sade sistematicamente ingressarem em juzo contestando a constitucionalidade da cobrana, apesar
de o STF, em deciso liminar, haver garantido a validade do art. 32 da Lei n 9.656/1998.
543. Somados aos fatores acima narrados, observou-se na ANS uma limitao quantitativa dos
seus recursos humanos, a fragilidade dos seus controles internos, a falta de interao entre os diversos
sistemas utilizados pela agncia e a ausncia de uma poltica de segurana da informao adequada.
544. Em outro plano, a tabela utilizada pela ANS para calcular os valores a serem ressarcidos ao
SUS, a Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos, no era um efetivo instrumento
regulatrio, pois no desestimulava o uso da rede SUS pelas operadoras de planos de sade.
545. Diante desse contexto, apesar de a ANS j estar adotando medidas para minimizar as
fragilidades apontadas, foram feitas recomendaes e determinaes a essa agncia com o fito de
aprimorar o ressarcimento ao SUS.
546. Em 2013, a Secex Sade verificou que a Agncia Nacional de Sade Suplementar tem
adotado outras providncias para melhorar o desempenho do processo de ressarcimento ao SUS. A
melhoria pode ser constatada em especial pelo crescimento das receitas realizadas, que em 2011
perfizeram o montante de R$ 82,8 milhes, valor prximo ao total arrecadado no perodo de 2004 a
2010. Efeito semelhante ocorreu em relao aos valores inscritos em dvida ativa.
547. Nos grficos a seguir, observa-se o aumento da quantidade de AIH cobradas para fins de
ressarcimento, dos valores envolvidos, da receita realizada no perodo de 2000 a setembro de 2013 e
dos valores inscritos em dvida ativa. De acordo com a ANS, a ampliao do quantitativo de AIH
analisadas e cobradas, com o consequente crescimento dos valores arrecadados, foi possvel a partir do
incremento da equipe encarregada de efetuar esse servio, da contratao de servidores temporrios e
da efetivao de melhorias nos fluxos de trabalho. Entretanto, o nmero de servidores temporrios
ainda seria insuficiente para atender s necessidades da Gerncia de Ressarcimento ao SUS.
Grfico 95: Evoluo da quantidade de AIHs cobradas (por vencimento)

0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
180.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: ANS.

105

Grfico 96: Evoluo do valor de AIHs cobradas (por vencimento R$ milhes)

Grfico 97: Evoluo das receitas realizadas (total arrecadado R$ milhes)

Grfico 98: Evoluo da inscrio em Dvida Ativa (quantidade AIH enviada)

0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: ANS.
-
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: ANS.
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: ANS.

106

Grfico 99: Evoluo da Inscrio em Dvida Ativa (valor total enviado R$ milhes)

548. No obstante o incremento dos nmeros apresentados, algumas questes ainda dificultam o
alcance dos resultados esperados pela ANS. Assim, por exemplo, ainda no ocorreu a implantao do
processo eletrnico de ressarcimento (que estava prevista para o incio de 2009) nem esto sendo
ressarcidas as despesas efetuadas pelo SUS para prestar atendimentos ambulatoriais de alto custo.
Alm disso, por ocasio da auditoria, foram constatados problemas na gesto de tecnologia da
informao da ANS, em especial quanto aos procedimentos de contratao e gesto contratual.
549. A agncia declarou que sua capacidade de processamento permite a anlise apenas das
AIH, cuja frequncia tem experimentado um aumento crescente. Assim sendo, ela no dispe dos
meios necessrios para processar as APAC. Essa situao s ser resolvida quando a ANS puder
ampliar sua infraestrutura e seus recursos humanos ou logsticos. Para realizar tal ampliao, a agncia
depende da liberao de recursos oramentrios e da autorizao dos Ministrios da Sade e do
Planejamento, Oramento e Gesto para realizar concurso pblico. Desse modo, ainda no haveria
prazo para o processamento de APAC.
550. Representantes da Associao de Servidores da ANS ressaltaram a ausncia de integrao
entre as atividades de ressarcimento e regulao nessa agncia. Na opinio dos servidores, o
ressarcimento ao SUS existe em razo da incapacidade, por parte das operadoras de planos de sade,
de manter uma rede conveniada adequada o que obriga os beneficirios a recorrerem rede pblica.
Nesse sentido, os dados do ressarcimento ao SUS poderiam ser aproveitados pela ANS para planejar a
adoo de medidas de regulao da atuao dessas operadoras. Apesar de esses aspectos no terem
sido analisados pela auditoria do TCU, a unidade tcnica avaliou que existe uma relao direta entre
essa narrativa e a no utilizao dos sistemas informatizados da agncia como ferramentas gerenciais.
551. Em relao ao prazo demandado para processar o ressarcimento, a ANS informou que tem
mantido tratativas com o Datasus sobre o envio das bases e a aplicao de filtros. A partir do
lanamento do 41 Aviso de Beneficirios Identificados, ocorrido em dezembro de 2012, teria sido
alcanada uma diferena temporal de dois anos entre a realizao do batimento e os meses de
competncia do atendimento identificado.
552. Tambm houve a reviso dos prazos para impugnao das AIH pelas operadoras de sade
e do tempo de anlise estipulado para a deciso das impugnaes e dos recursos apresentados, em
conformidade com o disposto nas Resolues Normativas - RN n 217/2010 e n 253/2011.
553. Adicionalmente, estaria sendo pleiteado s operadoras de sade que permitissem ANS
consultar seus sistemas. Caso essa consulta seja efetivamente implantada, em vez de as operadoras
remeterem cpias dos contratos dos beneficirios por ocasio das impugnaes, a ANS consultar o
sistema e de l extrair todas as informaes necessrias.
554. Tendo em vista o prazo prescricional para a cobrana dos valores devidos ao SUS a ttulo
de ressarcimento por parte das operadoras, tem sido dada prioridade ao processamento e cobrana
-
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: ANS.

107

dos procedimentos e internaes mais recentes, de modo a minimizar possveis questionamentos
judiciais das operadoras.
555. Portanto, apesar de ter sido constatada uma evoluo da ANS no que tange informao
estratgica, o qual se consubstancia, por exemplo, na utilizao de dados extrados dos sistemas
informatizados para formular indicadores e na incluso de aes de modernizao dos sistemas no
Contrato de Gesto firmado pela agncia, verifica-se que perdura o desafio de obter o ressarcimento
devido ao SUS e de regular de forma adequada o mercado de planos e seguros de sade.
4.4. Medicamentos
556. O setor farmacutico possui uma grande relevncia para a sociedade, tendo em vista que
um dos pilares de sustentao do direito sade, alm de ser um dos setores em que o Governo investe
considervel montante de recursos. Em 2012, foram gastos cerca de R$ 8 bilhes na s ubfuno 303
Suporte Profiltico e Teraputico, que abrange as aes voltadas para a produo, a distribuio e o
suprimento de drogas e produtos farmacuticos em geral. Esse montante representou 10,8% dos gastos
totais da Funo Sade naquele ano, sendo que 30% desse valor foi transferido para estados e
municpios.
4.4.1. Farmcia Bsica
557. A ao Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos na Ateno Bsica
em Sade, tambm conhecida como Farmcia Bsica, tem por objetivo promover o acesso da
populao a medicamentos e a insumos estratgicos.
558. O modelo adotado para a assistncia farmacutica bsica o da gesto descentralizada, em
que cabe aos municpios adquirir e dispensar medicamentos, sob a coordenao dos estados. O
Governo Federal responsvel por coordenar a ao dos estados. Alm disso, a Unio financia uma
parte das aes empreendidas por estados e municpios, por meio de transferncias fundo a fundo para
esses entes federados, que devem entregar uma contrapartida.
559. Em 2010, o TCU realizou auditoria operacional
xviii
com o objetivo de analisar a
implantao e operacionalizao da assistncia farmacutica bsica, tendo avaliado a eficincia da
gesto dos recursos pelos entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministrio da
Sade. Foram constatados diversos problemas, a saber:
a) a gesto inadequada da assistncia farmacutica por estados e municpios gerava riscos
de desabastecimento de determinados medicamentos;
b) poderia haver desperdcio de recursos pblicos, devido eventual expirao do prazo de
validade de medicamentos comprados em excesso. A seleo e a programao de compras no mbito
municipal carecia de sistematizao, sendo recorrente a falta de alguns medicamentos e a sobra de
outros;
c) o armazenamento dos medicamentos se mostrou inapropriado, o que gerava risco de
perdas em virtude das condies inadequadas de temperatura e umidade e da frgil segurana que
tornava possvel a ocorrncia de furtos. Alm disso, eram precrios os controles dos fluxos dos
medicamentos, o que possibilitava a ocorrncia de desvios, desde o recebimento dos produtos na
Central de Abastecimento Farmacutica at sua dispensao ao paciente na Unidade Bsica de Sade;
d) os governos estaduais e municipais no realizavam um planejamento sistematizado da
assistncia farmacutica;
e) os governos estaduais no desempenhavam suas atribuies definidas na Poltica
Nacional de Medicamentos, pois no auxiliavam nem coordenavam os municpios, no prestavam
cooperao tcnica, no orientavam quanto aos processos de aquisio, no apoiavam a organizao de
consrcios intermunicipais nem coordenavam os processos de compras;
f) os planos de sade no contemplavam a assistncia farmacutica.

108

560. Tais problemas eram agravados pela desarticulao verificada entre os rgos do
Ministrio da Sade no que se refere ao monitoramento e avaliao e pela falta de uma poltica que
direcionasse as aes, definisse diretrizes e estabelecesse instrumentos e formas de cooperao entre as
unidades. Desse contexto, resultava a fragmentao das aes, as sobreposies em algumas reas e as
lacunas em outras.
561. A ttulo de exemplo concreto desses problemas ocorreu no Programa Nacional de
Suplementao de Ferro, no mbito do qual verificou-se a existncia de excesso e vencimento do
medicamento sulfato ferroso que se encontrava em estoque nos municpios.
562. Aps a atuao do TCU, o Ministrio da Sade adotou as seguintes medidas:
a) tornou obrigatria a utilizao do Sistema de Apoio Construo do Relatrio de
Gesto (SARGSUS) e liberou o acesso pblico a esse sistema;
b) avaliou a Poltica Nacional de Suplementao de Ferro e descentralizou recursos para a
aquisio dos suplementos, com o fito de ampliar o acesso e promover o uso racional do sulfato
ferroso na preveno da anemia;
c) entabulou negociaes com os entes federados para estabelecer uma norma que defina o
rol de informaes mnimas sobre a gesto da Assistncia Farmacutica Bsica que devero constar do
Sistema Nacional de Gesto da Assistncia Farmacutica (Hrus).
563. Espera-se que a implementao das medidas propostas pelo TCU contribua para a
efetividade do processo de monitoramento e avaliao da aplicao dos recursos repassados pelo
Governo Federal para a assistncia farmacutica bsica. Por fim, cabe destacar que o incio da
implementao de vrias dessas medidas estava previsto para o incio em 2013.
4.4.2. Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
564. A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) o rgo do governo
federal responsvel pelo controle dos preos do setor farmacutico no pas. A regulao do mercado de
medicamentos de extrema importncia, tendo em vista a presena de fatores que possibilitam o
exerccio do poder de mercado pelos laboratrios, tais como: a baixa elasticidade-preo da demanda
devido essencialidade dos medicamentos; o reduzido poder decisrio dos consumidores, j que os
mdicos influenciam as escolhas e a proteo patentria que garante o monoplio para determinados
medicamentos.
565. Estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (SILVEIRA et. al.)
apontou que os dois principais gastos das famlias com sade estavam ligados aquisio de
medicamentos e ao pagamento de mensalidades de planos ou seguros de sade. Portanto, uma
regulao efetiva, que imponha limites ao exerccio do poder de mercado pelos laboratrios e impea a
prtica de preos abusivos, muito importante para a populao.
566. Diante da relevncia do setor farmacutico, a Administrao Pblica estabeleceu que:
a) necessria uma autorizao para comercializar remdios;
b) deve haver uma prescrio mdica;
c) podem ser definidas restries para a publicidade e a propaganda de remdios;
d) deve ser fixado pelo governo o preo mximo que laboratrios e farmcias podem
cobrar pelos produtos vendidos ao consumidor.
567. Fiscalizaes realizadas pelo Tribunal verificaram a existncia de distores em alguns
preos fixados pela CMED, que se mostraram bastante superiores aos praticados nas compras pblicas.
Alm disso, identificou-se que vrios gestores pblicos encontravam dificuldades para consultar a
tabela com os preos mximos. Nesse contexto, o TCU realizou auditoria operacional
xix
na CMED,
com o objetivo de avaliar se a atuao regulatria do rgo efetivamente reduzia os efeitos das falhas
de mercado, evitando a prtica de preos abusivos. Com esse objetivo, foram comparados preos
registrados em compras governamentais no Brasil e em outros pases que tambm realizam algum tipo
de controle dos preos.

109

568. Constatou-se que nas compras pblicas so praticados preos significativamente inferiores
aos registrados pela CMED. Por exemplo, o princpio ativo Captopril 25mg chegou a ser vendido para
a Administrao Pblica por R$ 0,0115, enquanto seu maior preo na tabela CMED de R$ 1,1869,
ou seja, uma variao de mais de 10.221%
569. Por outro lado, quando foram comparados os preos no Brasil e no exterior dos 50
princpios ativos mais comercializados no ano de 2010, verificou-se que os preos cobrados no nosso
pas superavam a mdia internacional para 43 deles. Ademais, para 23 desses frmacos, o Brasil
apresentava o maior preo e para trs o menor preo. Para adquirir os medicamentos analisados foram
gastos R$ 6,1 bilhes, sendo que R$ 1,1 bilho poderiam ter sido economizados caso os preos
mximos tivessem sido equivalentes mdia internacional.
570. Quando comparao ficou restrita aos 27 medicamentos mais novos, registrados a partir
de 2010, constatou-se que para 21 deles o preo brasileiro estava abaixo da mdia internacional, em 3
era o maior preo e em oito era o menor. O fato de medicamentos registrados mais recentemente
possurem preos mximos mais coerentes com o mercado internacional explica-se por algumas falhas
identificadas no modelo regulatrio brasileiro, entre as quais se destacam a impossibilidade de reviso
dos preos a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou internacional e a
vinculao do ajuste anual inflao.
571. Um exemplo de medicamento cujo preo no Brasil supera os valores cobrados no exterior
o Trastuzumabe (medicamento Herceptin do laboratrio Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.),
utilizado no tratamento do cncer de mama. Considerando que o Herceptin vendido no Brasil apenas
na concentrao de 440mg, enquanto na maioria dos pases encontrada somente a concentrao de
150mg, foi utilizada a proporo entre as duas concentraes, que de 1 para 0,34. Deve ser registrado
que laboratrio que produz o Trastuzumabe tem monoplio protegido por patente.
Grfico 100: Comparao Internacional de Preos-Fbrica:
Trastuzumabe Herceptin 440mg (preo unitrio em R$)

572. Por meio de consulta ao Banco de Preos em Sade (BPS) e ao Sistema Integrado de
Administrao de Servios Gerais (Siasg) sobre as compras do Trastuzumabe 440mg realizadas desde
janeiro de 2012, a Secex Sade verificou que os preos praticados continuavam superiores mdia
internacional, com exceo de uma aquisio em dezembro de 2012, como pode ser observado no
Grfico 101Grfico 101. Essa foi uma compra excepcional, pois o Ministrio da Sade adquiriu um
grande quantitativo (19.047 unidades), tendo o valor da aquisio (R$ 3.423,20) ficado abaixo da
mdia de preos mximos praticados no mbito internacional (R$ 4.513,62).
573. Cabe destacar que, dos 67 registros constantes do BPS e do Siasg, 20% das compras foram
realizadas pelo valor da Tabela CMED (R$ 9.206,00 em 2012 e R$ 9.454,57 em 2013), considerado
bem acima da mdia internacional.
-
2.000,00
4.000,00
6.000,00
8.000,00
10.000,00
CMED Nova
Zelndia
Australia EUA Mdia Itlia Frana Grcia
Fonte: Auditoria Operacional na CMED - Acrdo 3016/2012-TCU-Plenrio

110

574. A atuao da CMED no observa o disposto na Lei n 10.742/2003, segundo a qual o
poder de mercado deve ser considerado no clculo do fator de preos relativos intrassetor. Tambm se
mostra necessrio instituir uma sistemtica padronizada para alimentar a Tabela CMED e rever os
registros atuais, de forma a tornar a informao mais acessvel e confivel.
575. Entre os principais pontos do modelo que precisam ser alterados, destaca-se a
impossibilidade de reviso dos preos a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura
econmica ou internacional. Mesmo que os preos fixados no momento da entrada do medicamento no
mercado brasileiro sejam baixos em comparao com o mercado internacional, ao longo do tempo
esses preos sofrem distores em decorrncia da sua vinculao com a inflao. Considerando que o
comportamento dos preos dos frmacos influenciado por fatores diversos, necessria uma
flexibilidade maior na reviso desses valores.
Grfico 101: Comparao do preo-fbrica registrado pela CMED e do preo-fbrica mdio
internacional com preos de aquisies cadastradas no BPS e no Siasg

576. O TCU recomendou que o Ministrio da Sade revisse o modelo regulatrio, que
definido por lei, visando corrigir as falhas acima apontadas. Paralelamente, determinou CMED que
implantasse uma nova metodologia de clculo do fator de preos relativos intrassetor e elaborasse uma
nova tabela de divulgao dos preos-fbrica isenta das distores identificadas. Adicionalmente,
determinou a adoo de uma sistemtica padronizada de alimentao dos dados, de modo a permitir a
correta consulta e anlise de preos dos frmacos registrados.
577. No intuito de aprimorar a regulao do mercado de medicamentos, a CMED instituiu um
Grupo Tcnico no mbito do seu Comit Tcnico-Executivo, com vistas criao da nova
metodologia de clculo do Fator de Preos Relativos Intrassetor.
578. Concomitantemente, tramita no Senado Federal o Projeto de Lei n 102/2013, que altera a
Lei n 10.742/2003, que definiu as normas de regulao para o setor farmacutico, criou a CMED e
alterou a Lei n 6.360/1976. Um dos principais objetivos desse Projeto de Lei o aperfeioamento dos
procedimentos e critrios hoje utilizados com o fito de coibir prticas anticoncorrenciais quando da
fixao de preos de medicamentos. Nesse sentido, o referido Projeto altera o art. 41, 4, I, da Lei n
10.742/2003, para determinar que a parcela do fator de ajuste de preos relativos intrassetor seja
calculada com base no poder de mercado, que definido nos termos do art. 36, 20, da Lei n
12.529/2011.
579. Esse projeto de lei vai ao encontro da recomendao do TCU ao Ministrio da Sade para
que articulasse junto Presidncia da Repblica a possibilidade de apresentar ao Poder Legislativo
proposta de reviso do modelo regulatrio de ajuste dos preos dos medicamentos previsto na Lei n
2.000,00
3.000,00
4.000,00
5.000,00
6.000,00
7.000,00
8.000,00
9.000,00
10.000,00
jan-12 abr-12 ago-12 nov-12 fev-13 jun-13 set-13
BPS e SIASG CMED Media internacional
Fonte: Anvisa, BPS e Siasg e Auditoria Operacional
na CMED - Acrdo 3016/2012-TCU-Plenrio

111

10.742/2003, de forma a desvincular tal ajuste da inflao e passar a considerar revises peridicas a
partir de critrios como comparao internacional, variao cambial e custo dos diferentes tratamentos.
Ressalta-se, inclusive, que na justificativa para a apresentao do referido projeto de lei, foi citada a
deliberao do TCU em que so reveladas fragilidades graves na capacidade do sistema de regulao
dos preos de medicamentos para enfrentar prticas anticoncorrenciais dos produtores, fragilidades
essas que decorrem de lacunas existentes na prpria redao da lei atualmente em vigor.
580. Alm disso, segundo informaes prestadas pela CMED, estariam sendo adotadas trs
relevantes medidas: implantao do Sistema de Acompanhamento do Mercado de Medicamentos
(Sammed), qualificao da base de dados e melhorias na publicao da lista de preos.
581. Em 2012, foi implantado o Sammed, que substituiu outros trs sistemas menores que
controlavam o processo de pleito de preos, a insero e a alterao cadastrais das apresentaes e a
publicao das listas de preos no portal da Anvisa.
582. Tambm foram disponibilizadas na pgina eletrnica da Anvisa, na rea relacionada
CMED, informaes quanto necessidade de negociar preos quando da aquisio de medicamentos,
uma vez que o preo fbrica regulamentado pela CMED apenas um balizador mximo. Por meio de
ofcios enviados a Comisso Intergestores Tripartite, ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade e
ao Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, os gestores foram alertados sobre a
obrigao de realizar uma pesquisa prvia e efetiva de preos no mercado, j que a aquisio de
medicamentos por preos inferiores aos registrados na lista da CMED no os isenta de possveis
sanes, diante da possibilidade de superdimensionamento dos preos fbrica constantes da lista, que
pode no refletir os descontos efetivamente praticados pela indstria. Os gestores tambm foram
orientados sobre a necessidade de verificar a aplicao do Coeficiente de Adequao de Preos e da
iseno de ICMS.
583. Portanto, constatou-se que a instituio do modelo regulatrio brasileiro representou um
avano significativo nos parmetros de preos, uma vez que o Pas vinha de longa data com a prtica
de preos livres no setor farmacutico, o que ensejou elevao expressiva dos mesmos. Entretanto,
preciso avanar ainda mais, j que se observam falhas no modelo como ele foi desenhado, o que tem
permitido a prtica de preos em nveis bem acima daqueles praticados no mercado internacional.
4.5. Hemobrs
584. A criao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs),
vinculada ao Ministrio da Sade, visou garantir o fornecimento de medicamentos hemoderivados ou
produzidos por biotecnologia aos pacientes do SUS, mediante a produo interna a partir do
fracionamento de plasma, em consonncia com o disposto na Poltica Nacional de Sangue,
Componentes e Hemoderivados, instituda pela Lei n 10.205/2001.
585. Tem sido apontada a dificuldade encontrada para fornecer fatores de coagulao em
quantidade suficiente para viabilizar os tratamentos de pacientes hemoflicos. Mundialmente, estaria
ocorrendo a reduo do nmero de doadores, em decorrncia, entre outros fatores, do maior rigor na
triagem clnica e sorolgica. Alm disso, a melhora do atendimento aos pacientes hemoflicos gera
maior demanda do produto, com o consequente aumento do seu custo.
586. A aquisio da tecnologia para fracionamento industrial de plasma permitir ao Brasil
produzir hemoderivados em prazo mais curto e menos oneroso para o pas do que se optasse por
desenvolver sua prpria tecnologia. Assim, espera-se que a anunciada produo dos hemoderivados no
Brasil aumente a disponibilidade desses produtos, sobretudo do Fator VIII de coagulao, que o mais
crtico em relao s quantidades produzidas versus as utilizadas. Num segundo momento, pretende
alcanar a auto-suficincia.
587. Segundo a Hemobrs, o atendimento demanda brasileira por hemoderivados se
apresentaria conforme demonstrado na Tabela 23 a seguir. Percebe-se que a imunoglobulina,
hemoderivado mais demandado no mundo, e o Fator VIII, hemoderivado mais caro e necessrio aos
hemoflicos, so os que permanecero com menor atendimento de demanda.

112

588. Em relao imunoglobulina, o problema seria universal a demanda bem superior
oferta, pois h cerca de 130 doenas que so ou podem ser tratadas com ela e sua produo depende da
disponibilidade de plasma, o que foge ao controle das indstrias. Nenhum pas autossuficiente em
imunoglobulina, sendo os Estados Unidos da Amrica e o Canad seus maiores consumidores per
capita.
Tabela 23: Cobertura de atendimento da demanda brasileira por hemoderivados
Produto
Situao atual fracionamento realizado pelo
LFB (Laboratoire Franais Du
Fractionnemente et des Biotechnologies
contratada pela Hemobrs)
(1.509 litros de plas ma/ ano)
Situao futura, quando a fbrica esti ver
operando em sua capaci dade mxi ma
(500 mil litros de pl asma/ano)
albumina 50% 100%
imunoglobulina
40% baseado no quantitativo
adquirido pelo MS
60% baseado no consumo dos
hospitais do SUS
fator VIII 3% 9%
fator IX 33% 100%
complexo prot. --- 100%
von Willebrand --- 100%
Fonte: Hemobrs.
589. Segundo a Hemobrs, em 2013, o Brasil comprou 600 milhes de UI/ano do Fator VIII.
Em 2017, devero ser 700 milhes. Quando a fbrica desse hemoderivado estiver produzindo com sua
capacidade plena s sero produzidas 65 milhes UI/ano. Para ampliar essa produo e atingir a
autosuficincia, seria necessrio multiplicar por 9 o nmero de doaes de sangue, o que a Hemobrs
entende ser improvvel.
590. Apesar de ter sido criada em 2004 e de ter entrado em funcionamento em 2005, a
Hemobrs ainda no conseguiu cumprir seu objetivo, qual seja produzir hemoderivados. A principal
causa desse atraso reside na demora verificada na transferncia de tecnologia, que vem sendo
postergada por diversos motivos.
591. O TCU tem fiscalizado a situao da Hemobras, desde o acompanhamento
xx
das
contrataes do processo de transferncia de tecnologia de produo de hemoderivados a partir do
fracionamento industrial de plasma sanguneo at a realizao das obras para construo da
Empresa
xxi
.
592. Em 2006, a Hemobrs celebrou contrato com a empresa Laboratoire Franais Du
Fractionnemente et des Biotechnologies (LFB S/A)
xxii
, cujo objeto foi transferncia de tecnologia de
produo de hemoderivados a partir do fracionamento industrial de plasma sanguneo. No curso do
respectivo processo licitatrio, a LFB ofereceu preo acima do valor mximo que a Hemobrs estaria
disposta a pagar como parte fixa do preo da transferncia de tecnologia de hemoderivados e no
surgiram outros pretendentes para a licitao. Cabe frisar que essa contratao foi acompanhada no s
pelo TCU, mas tambm pelo Ministrio Pblico Federal.
593. Esses trmites do processo licitatrio fracassado e os procedimentos realizados visando
posterior contratao por dispensa de licitao ocasionaram um atraso inicial que no pode ser
imputado Hemobrs, porquanto derivado de motivos alheios atuao da empresa pblica.
594. Todavia, o mesmo no pode se dizer quanto ao atraso verificado na execuo das obras em
Goiana (PE). A conduo do processo licitatrio relativo construo do Bloco da Cmara Fria sem a

113

devida cautela pela Hemobrs levou anulao desse certame e gerou problemas na execuo do
contrato firmado aps a realizao de novo certame.
595. Em outra fase do empreendimento, a atuao do Tribunal resultou em uma reduo de R$
10,6 milhes no valor contratado. Essa diminuio se deveu aos seguintes fatores:
a) falhas na fixao dos preos dos itens de administrao local, instalao, manuteno e
apoio do canteiro de obras: geraram uma reduo de aproximadamente R$ 2,3 milhes;
b) identificao de preos distintos para servios idnticos: a planilha contratual foi revista
e houve uma diminuio de aproximadamente R$ 2,9 milhes;
c) reduo do valor contratado para os servios de cimbramento ou escoramento das obras:
no valor de aproximadamente R$ 5,4 milhes.
596. Cabe ressaltar que o valor total dessa reduo supera o valor original do contrato de
transferncia de tecnologia para produzir quatro hemoderivados, que foi firmado pela Hemobrs e pelo
LFB (R$ 8,5 milhes). Posteriormente, foi celebrado o aditivo contratual n 1/2010 que incluiu o
fracionamento de plasma.
597. Essas irregularidades contriburam para o indesejado atraso no processo de transferncia de
tecnologia, porquanto ele impactado pelo ritmo da execuo da unidade fabril da Hemobrs. Assim
sendo, a Secex Sade frisou que os gestores da referida empresa pblica devem se cercar da mxima
cautela e acompanhar ainda mais de perto os processos e procedimentos administrativos realizados,
cuidando para que eles no representem empecilho ou motivo de adiamento da efetiva produo de
hemoderivados no pas. Afinal, muitos pacientes do SUS dependem desses hemoderivados, cuja
aquisio consome significativa parcela dos recursos destinados sade.
598. No final de outubro de 2012, a Hemobrs assinou contrato com a empresa Baxter,
produtora de hemoderivados, cujo objeto a transferncia de tecnologia da produo do fator VIII
recombinante, obtido por engenharia gentica, que dispensa o plasma humano.
599. A transferncia de tecnologia para a produo de hemoderivados uma questo delicada,
que envolve rgidos protocolos de segurana. No caso vertente, questes burocrticas ou relativas s
diferenas climticas existentes entre a Frana e o Brasil tambm dificultaram a transferncia de
tecnologia.
600. Tendo em vista a relevncia dessa questo para a populao, alm da materialidade dos
recursos envolvidos, a unidade tcnica avaliou ser essencial que o acompanhamento desse tema pelo
TCU seja mantido.
4.6. Oncologia
601. No Brasil, seguindo a tendncia mundial, a taxa de mortalidade por cncer est
aumentando. Dados epidemiolgicos apresentados pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca) apontam
que, depois das doenas cardiovasculares, o cncer o grupo de doenas que mais mata no Brasil.
602. Observa-se em nosso pas um processo de transio com importantes mudanas no perfil
das enfermidades que acometem a populao, sendo que, a partir de 1960, as doenas infecciosas e
parasitrias deixaram de ser a principal causa de mortes, sendo substitudas pelas doenas do aparelho
circulatrio e pelas neoplasias. O aumento da taxa de mortalidade por cncer pode estar relacionado ao
processo de envelhecimento da populao mundial, maior eficincia no registro de dados estatsticos
pelos rgos de sade dos pases em desenvolvimento e maior exposio da populao a fatores de
risco.
603. O crescimento da incidncia de cncer tem se refletido no aumento do nmero de
tratamentos ambulatoriais, das taxas de internaes hospitalares e dos recursos pblicos demandados
para custear os tratamentos. A Tabela 24 apresenta a evoluo dos gastos por modalidade teraputica
oncolgica, segundo dados fornecidos pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade
(SAS/MS).

114

Tabela 24: Gastos por modalidade teraputica oncolgica
R$ milhes
Modali dades
teraputicas
1999 2009 2011 2012 (estimati va)
Cirurgia oncolgica* 87 172,91 173,95** 176,01**
Radioterapia 77 163,72 349,87 361,17
Quimioterapia 306 1.228,41 1.417,47*** 1.480,06
Iodoterapia 0,048 4,15 4,82 5,52
Total 470,5 1.569,19 1.946,11 2.022,76
Fonte: Not a Tcnica 221/2013 - CGAPDC/DAET/SAS/MS.
*S procedimentos cirrgicos oncolgicos de alta complexidade
** Sem Ort opedia/Neurocirurgia/Ofalt mologia
***Com os recursos gastos com o Glivec a part ir de abril/2011 (compra centralizada pelo MS)
604. Cabe destacar que no foram computados os gastos federais com procedimentos cirrgicos
de mdia complexidade realizados em hospitais, com Intercorrncias clnicas de Doentes
Oncolgicos e com o Tratamento clnico de doentes oncolgicos.
605. Diante desse quadro, o TCU realizou auditoria operacional
xxiii
para avaliar a
implementao da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica no que concerne economicidade,
eficincia, eficcia, efetividade e equidade. As anlises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede
de ateno oncolgica insuficiente para possibilitar um acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico
e ao tratamento de cncer.
606. As principais carncias identificadas esto relacionadas realizao dos tratamentos de
radioterapia. Tambm foi constatado que preciso melhorar a estrutura para realizar tempestivamente
cirurgias oncolgicas e tratamentos de quimioterapia, em especial, quando se consideram as condies
existentes em determinadas unidades da Federao.
607. Alm disso, por meio de pesquisas realizadas com especialistas na rea, de entrevistas
desenvolvidas durante os trabalhos de campo e da anlise da documentao existente sobre o assunto,
verificou-se que as condutas diagnsticas e teraputicas ofertadas aos pacientes do SUS no estavam
sendo periodicamente atualizadas. Mais de 80% dos oncologistas que participaram da pesquisa do
TCU afirmaram que existiam exames para diagnstico e condutas teraputicas validados pela
comunidade cientfica e importantes para os tratamentos que no estavam sendo custeados pelo SUS.
608. Tambm foi constatada a existncia de uma quantidade insuficiente de mdicos de
determinadas especialidades que so fundamentais para a prestao de assistncia oncolgica de
qualidade. Somam-se a isso as limitaes e deficincias da Ateno Bsica em sade que dificultam a
identificao precoce de casos suspeitos de cncer e colaboram para a ocorrncia de uma grande
quantidade de diagnsticos tardios da doena. Essas constataes demonstram a necessidade de serem
adotadas medidas com o objetivo de fomentar a formao e capacitao dos profissionais que atuam na
ateno primria e diretamente na assistncia oncolgica.
609. Cabe destacar ainda a carncia de indicadores confiveis de tempestividade dos
atendimentos e de sobrevida dos pacientes tratados. Os dados que poderiam ser utilizados para o
clculo desses indicadores esto disponveis nos sistemas de coleta de dados via faturamento das
Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais (APAC) e no Registro Hospitalar de Cncer organizado
pelo Instituto Nacional do Cncer INCA. No entanto, esses indicadores, considerados fundamentais
para o aperfeioamento das decises gerenciais e o estmulo melhoria contnua da prestao dos
servios oncolgicos, no so calculados.
610. Desse modo, restaram evidenciadas as seguintes causas das dificuldades para o acesso
assistncia oncolgica:
a) incipincia do sistema de regulao de acesso de pacientes;

115

b) carncia de profissionais, em especial de mdicos patologistas e oncologistas;
c) estrutura deficiente da rede de sade de mdia complexidade, que a responsvel pela
realizao de procedimentos de diagnstico oncolgico;
d) preveno deficiente do cncer;
e) despreparo da ateno primria para rastrear precocemente os casos de cncer e
encaminh- los para a ateno especializada.
611. Aps a realizao dessa auditoria, foi editada a Lei n 12.732/2012, que estabeleceu o
prazo mximo de sessenta dias, contados a partir da data do diagnstico em laudo patolgico, para o
incio do primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada. O marco inicial do
referido tratamento a realizao da cirurgia ou da primeira sesso de radioterapia ou quimioterapia.
612. Considerando a necessidade de reordenar os servios oncolgicos no mbito do SUS e de
qualificar a gesto pblica por meio da definio de diretrizes nacionais para a preveno e o controle
do cncer, o Ministrio da Sade revisou a Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer na
Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS. Com essa finalidade,
foi publicada a Portaria GM/MS n 874/2013, por meio da qual foi estabelecido o fluxo de
atendimento, que deve ser regulado pelos gestores.
613. A Portaria SAS/MS n 741/2005, que define os critrios de infraestrutura, recursos
humanos e tipos de servios que devem ser observados nos estabelecimentos especializados no
tratamento oncolgico e estabelece parmetros mnimos de produo anual para cada estabelecimento,
tambm est sendo revista. Atualmente, est prevista a realizao anual de 4.200 procedimentos de
quimioterapia, 600 cirurgias e 40.500 campos de radioterapia.
614. Em atendimento s recomendaes do TCU, foi verificado o nmero de estabelecimentos
habilitados. Em 2013, existiam 277 servios habilitados em oncologia (cirurgia oncolgica,
radioterapia e quimioterapia), sendo que em 2011 havia 269. Os investimentos nessa rea foram
ampliados de R$ 1,9 bilho em 2010 para R$ 2,4 bilhes em 2012. Esse aumento decorreu, em larga
medida, da incluso de onze novos procedimentos cirrgicos na tabela do SUS e do fato de ter sido
triplicado o valor pago por dirias de internao para quimioterapia de pacientes com leucemia.
615. No Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas no
Transmissveis (DCNT) 2011 a 2022, foram propostas vrias metas nacionais relacionadas ao
cncer, tais como:
a) aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos;
b) ampliar a cobertura de exame preventivo de cncer de colo uterino em mulheres de 25 a
64 anos;
c) tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer.
616. O Governo Federal tambm lanou um conjunto de medidas para fortalecer o Programa
Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama. A ttulo de exemplo, cabe citar as
seguintes iniciativas:
a) Qualificao Nacional em Citopatologia;
b) Programa Nacional de Qualidade em Mamografia;
c) Servio de Referncia para o Diagnstico de Cncer de Mama;
d) Servio de Referncia para o Diagnstico e o Tratamento de Leses Precursoras do
Cncer do Colo de tero;
e) Mamografia Mvel.
617. O Ministrio da Sade elaborou o Plano de Expanso da Radioterapia no Sistema nico de
Sade, institudo por meio da Portaria GM/MS n 931/2012 e publicado em fevereiro de 2013, o qual
previu a implementao de oitenta solues de radioterapia at 2015. Com esse desiderato, devero ser
investidos mais de R$ 500 milhes, inclusive na implantao de uma fbrica no Brasil.
618. Os elevados tempos de espera para a realizao dos diagnsticos e dos tratamentos de
cncer podem produzir consequncias graves para os pacientes, como a diminuio das suas chances
de cura e do tempo de sobrevida. Alm disso, um tratamento realizado tardiamente pode prejudicar a

116

qualidade de vida dos doentes, aumentar os gastos com tratamentos mais caros e prolongados e
incrementar os custos previdencirios decorrentes do prolongado afastamento desses pacientes do
trabalho.
619. No stio eletrnico do Inca, em mdulo do RHCNet, possvel estabelecer o intervalo de
tempo entre a primeira consulta e o incio do tratamento em cada hospital e por estado, nos anos com
dados j registrados. O SISCAN verso em plataforma web que integra os sistemas de informao do
Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e do Programa Nacional de Controle do
Cncer de Mama outro sistema que registra as informaes sobre os casos confirmados de cncer e
o primeiro tratamento ministrado aos pacientes. Nesse sistema, no Mdulo de gerenciamento do
tempo entre o diagnstico e o tratamento das neoplasias malignas, os gestores devem monitorar a
situao dos pacientes que esto na fila de espera para o tratamento, com vistas a cumprir o prazo
estabelecido na lei federal para o incio do tratamento.
620. A responsabilidade por coletar e manter as informaes atualizadas referentes ao Sistema
RHC, conforme estabelecido nas normas tcnico-operacionais preconizadas pelo Ministrio da Sade,
do estabelecimento de sade habilitado no SUS. J a anlise dos dados e a emisso de relatrios
sobre a situao do tratamento do cncer nos estabelecimentos de sade esto a cargo do Ministrio da
Sade e do Inca. Contudo, constatou-se que os hospitais no tem informado os dados relativos aos
pacientes por eles tratados, o que dificulta a anlise da sobrevida e da qualidade da assistncia.
621. Do acima exposto, a unidade tcnica concluiu que para viabilizar o acesso tempestivo aos
servios oncolgicos necessrio vencer muitos desafios. Espera-se que a adoo das medidas
propostas pelo TCU possa contribuir para a garantia do acesso universal da populao assistncia
oncolgica, o que ensejar a melhoria das condies de tratamento e dos ndices de cura dos pacientes.
4.7. Mamografias
622. O cncer de mama representa um grave problema de sade pblica em todo o mundo,
devido sua alta incidncia, morbidade (quantidade de pessoas que adquiriram a doena), mortalidade
(quantidade de pessoas que faleceram em decorrncia da doena) e seu elevado custo de tratamento.
Na atualidade, o segundo tipo de cncer mais comum no mundo e o de maior incidncia entre
mulheres. Estima-se que em 2012 e 2013 tenham surgido no Brasil 53 mil novos casos por ano.
623. O controle do cncer de mama foi uma das prioridades do Ministrio da Sade no
Programa Mais Sade Direito de Todos 2008-2011. Atualmente, seu combate continua tendo destaque
entre as aes promovidas por aquele Ministrio, como demonstrou o lanamento, em maro de 2012,
do Plano de Fortalecimento das Aes de Preveno e Qualificao do Diagnstico e Tratamento dos
Cnceres do Colo do tero e da Mama.
624. A mamografia o mtodo utilizado para detectar e diagnosticar as doenas da mama. Cabe
destacar que o mtodo mais efetivo para obter um diagnstico precoce dessas doenas.
625. Em 2009, por solicitao do Congresso Nacional, o TCU realizou auditoria operacional
xxiv
,
com o objetivo de avaliar em que medida o quantitativo de equipamentos, insumos e profissionais
disponveis para realizar mamografias eram adequados ao atendimento da populao e quais os
principais aspectos que afetavam a quantidade de mamografias realizadas.
626. Concluiu-se que a limitao da oferta de exames de mamografia resultava da combinao
de vrios fatores, como a manuteno deficiente dos mamgrafos e dos equipamentos de revelao e a
falta de pessoal. Restou evidenciada a dissociao entre o planejamento dos investimentos na aquisio
de novos mamgrafos e o posterior financiamento de seu custeio. Dessa foram, no eram considerados
os custos fixos posteriores. Constatou-se, ainda, a ocorrncia de falhas na emisso, pelo Ministrio da
Sade, de pareceres relativos aquisio de mamgrafos, o que acarretava a aquisio de
equipamentos inadequados estrutura do estabelecimento onde eles seriam usados ou s reais
necessidades da localidade beneficiada.
627. Os registros constantes do CNES sobre o quantitativo e a localizao dos mamgrafos nos
estabelecimentos de sade apresentaram vrias inconsistncias. Por exemplo, havia registros de

117

equipamentos que nunca existiram, foram transferidos para outras unidades ou estavam desativados,
sem que o Ministrio da Sade tivesse conhecimento dessas situaes. Tambm foi verificado o
registro de mamgrafos em uso, sem produo correspondente no Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS, e de estabelecimentos com produo de exame de mamografia
registrada que no dispunham de mamgrafos cadastrados no CNES. Alm disso, as informaes
sobre os quantitativo e as especialidades dos profissionais que operavam ou utilizavam os mamgrafos
no estavam atualizadas.
628. O monitoramento das providncias adotadas para atender deliberao do TCU verificou
melhorias na prestao dos servios de mamografia, a comear pela instituio do Programa Nacional
de Qualidade em Mamografia. Em consonncia com os dados constantes do CNES, houve um
aumento de 29,65% no nmero de mamgrafos disponveis para o SUS que estavam em uso e de
43,6% na quantidade de exames de mamografia realizados. A partir das informaes do SIA/SUS,
comprovou-se que a realizao de exames aumentou em todas as regies do pas, com exceo de
Roraima, da Bahia e do Distrito Federal, que apresentaram produo inferior verificada em 2009.
629. A mdia de exames realizados por aparelho tambm apresentou uma melhora. Quando da
auditoria e do monitoramento, os mamgrafos apresentaram uma produo mdia de, respectivamente,
6,6 e 8,3 exames para cada mamgrafo existente; 6,9 e 8,7 para cada mamgrafo em uso; e 11,1 e 12,3
para cada mamgrafo existente em uso e com produo, conforme exposto no Grfico 102 a seguir.

Grfico 102: Mdia de exames por mamgrafo
630. Utilizando o critrio estabelecido pela Portaria GM/MS n 1.101/2002, que preconiza a
proporo ideal de um mamgrafo para cada 240.000 habitante, a unidade tcnica constatou por
ocasio do monitoramento que:
a) o nmero de mamgrafos existentes era suficiente para atender a populao, com
exceo do Amap;
b) considerando apenas os mamgrafos em uso com produo, havia dficit de
equipamentos tambm no Acre, Par, Maranho, Rio Grande do Norte e Distrito Federal;
c) Roraima, Rondnia, Tocantins, Cear, Paraba, Mato Grosso e Esprito Santo que,
anteriormente tinham dficit de mamgrafos em uso com produo, no se encontravam mais nessa
situao. Contudo, esse dado no pode ser considerado isoladamente, pois a produo de exames em
Roraima registrada no SIA/SUS equivalia a apenas 42% da produo registrada anteriormente,
enquanto no estado do Cear a quantidade de exames realizados aumentou 93%.
631. Na tabela a seguir, a coluna I refere-se ao ms de fevereiro de 2012 e a coluna II situao
encontrada quando da realizao da auditoria em 2009.
6,6
6,9
11,1
8,3
8,7
12,3
0
2
4
6
8
10
12
14
Mamgrafos existentes Mamgrafos em uso Mamgrafo existente em uso e
com produo
Auditoria Monitoramento
Fonte: Ministrio da Sade - CNES e SIA

118

Tabela 25: Cobertura assistencial dos mamgrafos
UF
Populao/
240.000
(A)
Mamgrafos
Existentes
(B)
Df.(-)/
Sup.(+) de
mamgrafos
existentes
(C = B - A)
Mamgrafos
em uso
(D)

Df.(-)/
Sup.(+) de
mamgrafos
em uso
(E = D - A)
Mamgrafos
em uso com
produo
(F)
Df.(-)/
Sup.(+) de
mamgrafos
em uso com
produo
(G = F - A)
I II I II I II
AC 3,109942 3 0 -2 3 0 -3 2 -1 -3
AM 14,74328 30 15 9 28 13 6 19 4 3
AP 2,851288 2 -1 1 2 -1 1 2 -1 -1
PA 32,0358 43 11 0 40 8 -1 22 -10 -10
RO 6,568563 15 8 7 14 7 5 10 3 -2
RR 1,917354 2 0 0 2 0 0 2 0 -1
TO 5,83705 16 6 9 15 9 9 8 2 -1
NORTE 67,06328 111 43 25 104 37 18 65 -2 -14
AL 13,09743 39 26 20 35 22 17 26 13 8
BA 58,73973 135 76 54 128 69 50 102 43 18
CE 35,54231 51 15 6 48 12 5 38 2 -4
MA 27,69067 46 18 12 43 15 10 25 -3 -5
PB 15,79715 27 11 2 26 10 0 16 0 -8
PE 36,93711 75 38 25 69 32 20 56 19 7
PI 13,0847 33 20 14 33 20 14 25 12 6
RN 13,32774 31 18 12 29 16 11 12 -1 -1
SE 8,707579 24 15 15 23 14 14 15 6 8
NORDESTE 222,9244 461 238 159 434 211 140 315 92 28
DF 10,87499 21 10 3 20 9 2 8 -3 -2
GO 25,33632 83 58 31 81 56 29 42 17 10
MS 10,32309 25 15 17 25 15 16 19 9 6
MT 12,8164 37 24 21 34 21 18 19 6 -2
CENTRO-
OESTE
59,3508 166 107 72 160 101 65 88 29 12
ES 14,7794 29 14 11 27 12 9 19 4 -1
MG 82,20292 250 168 148 238 156 139 192 110 64
RJ 67,13616 149 82 80 141 74 76 88 21 6
SP 173,2799 460 287 256 437 264 243 307 134 68
SUDESTE 337,3984 888 551 494 843 506 466 606 269 136
PR 43,80145 120 76 66 112 68 63 86 42 21
RS 44,72096 182 137 101 180 135 98 129 84 52
SC 26,32106 92 66 45 92 66 45 73 47 25
SUL 114,8435 394 279 211 384 269 205 288 173 97
NACIONAL 801,5804 2.020 1218 960 1.925 1123 893 1.362 560 258
Fonte: Ministrio da Sade CNES.

119

632. O Ministrio da Sade informou que os parmetros de cobertura assistencial no mbito do
SUS, estabelecidos na Portaria GM/MS n 1.101/2002, esto sendo revisados pelo Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle (DRAC/SAS/MS) daquele Ministrio. Alm disso, os
estabelecimentos aptos a receberem novos equipamentos sero indicados a partir do mapeamento dos
vazios assistenciais na rea de oncologia. Essa nova sistemtica, que demanda maior planejamento por
parte do rgo, tende a ser mais efetiva para o atendimento s necessidades de alocao de
mamgrafos. Adicionalmente, as propostas para aquisio de mamgrafos esto restritas apenas s
instituies que participam do Programa de Servio de Referencia de Diagnstico de Cncer de Mama.
633. Foram estabelecidos cdigos diferentes para os exames de mamografia bilateral para
rastreamento (02.04.03.018-8) e mamografia unilateral para diagnstico (02.04.03.003-0), o que
possibilita distinguir os exames realizados como preveno. Tambm foi includo na Tabela de
Equipamentos do CNES um cdigo para a processadora.
634. Visando aprimorar o sistema, em fevereiro de 2012, foi alterada a crtica 0031 - Servios
Prprios SUS sem Equipamentos SUS. Passou-se a questionar quando for informada a prestao do
Servio 121 - Servio de Diagnstico por Imagem e as Classificaes 012 - Mamografia e 013 -
Mamografia por Telemedicina e no existir o equipamento 02 - Mamografia de Comando Simples, 03
- Mamografia com Estereotaxia ou 17 - Mamgrafo Computadorizado.
635. Com a finalidade de suprir o dficit de mdicos para emitir laudos de radiologia, o
Ministrio da Sade celebrou acordo com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz tendo por objeto a
emisso de laudos de mamografia distncia. Inicialmente, sero atendidos at 180 mamgrafos. Essa
centralizao da emisso de laudos permitir diminuir a quantidade de profissionais necessrios para o
trabalho em cada estabelecimento, alm de homogeneizar a avaliao e facilitar o controle de
qualidade dos exames.
636. J com o fito de minimizar a carncia de profissionais aptos a operar os mamgrafos, o
Ministrio da Sade realizou cursos de formao de tcnicos de radiologia.
637. Cumpre destacar que o Denasus realizou auditorias nos estabelecimentos que
apresentavam inconsistncias na proporo entre a quantidade de mamografias realizadas e o
quantitativo de equipamentos em uso. Aquele Departamento concluiu que ainda existiam distores
no sanadas nos registros da produo de mamografias. Tais distores decorriam dos seguintes
motivos:
a) registro de unidades cuja produo superava as respectivas capacidades instaladas;
b) cobranas de mais de uma mamografia bilateral para rastreamento com intervalo inferior
a um ano. Em alguns casos, tais cobranas se referiam a exames que teriam sido realizados no mesmo
dia na mesma paciente;
c) desatualizao do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade.
638. Essas constataes foram enviadas aos Componentes Municipais de Auditoria, para que
esses rgos realizem fiscalizaes com o fito de apurar eventuais irregularidades.
639. Apesar das melhorias observadas, foram detectadas algumas falhas recorrentes,
especialmente no que se refere ao teor dos pareceres tcnicos emitidos pela Secretaria de Ateno
Sade - SAS do Ministrio da Sade, cuja anlise continua sem abranger os requisitos tcnicos e os
documentos comprobatrios necessrios para garantir o funcionamento dos novos equipamentos.

120

5. TRABALHOS RECENTES NA REA DA SADE
640. A seguir, so apresentadas informaes sobre grandes questes de sade pblica que foram
acompanhadas pelo Tribunal nos ltimos anos por meio de fiscalizaes. A seleo desses trabalhos
foi feita com base na relevncia social do tema, na alta materialidade e no impacto social dos
resultados das auditorias.
5.1. Medicamentos
5.1.1. Auditoria de conformidade sobre a aplicao de recursos federais na compra de
medicamentos no Distrito Federal
641. Diante da relevncia da aquisio de medicamentos no mbito do SUS, o Tribunal realizou
auditoria para avaliar a conformidade na aplicao de recursos federais transferidos ao Governo do
Distrito Federal (GDF) para a aquisio de medicamentos no perodo de 2006 a 2011
xxv
.
642. Reitera-se que a fixao de preos mximos a serem praticados na aquisio de
medicamentos de responsabilidade da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED),
instituda pelo art. 5 da Lei n 10.742/2003, a quem compete editar anualmente tabelas contendo os
preos registrados de diversos princpios ativos.
643. Conforme exposto anteriormente, as informaes da CMED devem servir de subsdios
para o gestor quando da pesquisa de preos, uma vez que representam o valor mximo que os
laboratrios e as distribuidoras esto autorizados a praticar na comercializao de seus produtos, tanto
nas negociaes efetuadas com o setor pblico quanto com o setor privado. Isso significa que nenhum
fabricante ou fornecedor de medicamento pode vender ou mesmo ofertar um princpio ativo por valor
acima do constante em tabela estabelecida por resoluo da Cmara de Regulao do Mercado de
Medicamentos.
644. Contudo, a consulta Tabela CMED no suficiente. Conforme foi indicado em trabalho
anterior
xxvi
do TCU, possvel haver superdimensionamento de preos- fbrica registrados nessa
tabela, o que torna imprescindvel realizar pesquisa de preos prvia licitao.
645. Por outro lado, embora a Tabela CMED no constitua o parmetro mais adequado para o
referenciamento de preos em aquisies pblicas, ela ainda um referencial vlido para o clculo de
eventuais sobrepreos em compras governamentais, sobretudo no caso dos medicamentos sujeitos a
monoplio. Nesse caso, as deficincias metodolgicas dos preos-fbrica, na prtica, acarretam a
utilizao de critrios conservadores para o clculo de dbitos.
646. Destaca-se que a Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos estabeleceu, por
meio da Resoluo n 4/2006 a obrigatoriedade de as empresas distribuidoras e produtoras de
medicamentos aplicarem o Coeficiente de Adequao de Preos (CAP) quando venderem
determinados frmacos para entes da administrao pblica direta e indireta da Unio, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municpios. A lista dos medicamentos sujeitos ao desconto obrigatrio, que
definida mediante comunicado da Secretaria-Executiva da CMED, atualmente contm 219
apresentaes. Cabe destacar que nas aquisies realizadas a partir de demandas judiciais, o CAP
aplicado para qualquer medicamento (devendo o poder pblico comprovar formalmente a existnc ia da
ao judicial, por ser essa a condio para que faa jus ao desconto).
647. Em conformidade com os normativos da CMED, foi estabelecido o Preo Mximo de
Venda ao Governo (PMVG), que obtido a partir da incidncia do CAP sobre o Preo Fbrica dos
medicamentos. Dito de outra forma, foi definido um desconto mnimo obrigatrio a ser aplicado pelas
distribuidoras e laboratrios quando suas vendas tiverem como destinatria a Administrao Pblica
Direta e Indireta da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
648. Independentemente da incidncia ou no do CAP, deve ser observado se o medicamento
foi isentado do pagamento do ICMS pelo Conselho Nacional de Poltica Fazendria, nos termos dos

121

Convnios Confaz n 87/2002 e n 54/2009. As tabelas CMED mais recentes, que constam do site da
Anvisa, indicam sobre quais medicamentos nelas relacionados incide o ICMS e CAP.
649. Quando o valor de um remdio no est limitado ao Preo Mximo de Venda ao Governo
(PMVG), seu custo em caso de venda Administrao Pblica deve ter como limite mximo o Preo
Fbrica, que definido anualmente pela CMED/Anvisa/MS para vigorar de 1 de abril de determinado
exerccio at 31 de maro do exerccio subsequente. Esse entendimento consta da Orie ntao
Interpretativa Anvisa n 2, de 13/11/2006, cujo teor foi ratificado pelo Tribunal de Contas da Unio,
mediante o Acrdo n 1.437/2007 - Plenrio.
650. Para aferir o preo mximo aceito pelo governo na aquisio de um determinado
medicamento tambm so utilizados os registros no Banco de Preos em Sade (BPS). Esse banco
um sistema informatizado que registra, armazena e disponibiliza, por meio da internet, os preos de
medicamentos e produtos para a sade que foram adquiridos pelas instituies pblicas e privadas
cadastradas no sistema. Os preos so inseridos pelas prprias instituies adquirentes e representam
os valores pagos no momento da compra daqueles bens. Deve ser registrado que o TCU j expediu
determinaes ao Ministrio da Sade com o intuito de fortalecer o Banco de Preos em Sade como
instrumento de transparncia e referncia de preos dos medicamentos adquiridos pela Administrao
Pblica.
651. Para a realizao dessa auditoria, formularam-se questes sobre os seguintes pontos:
a) observncia dos preos de referncia oficiais, constantes da Tabela da CMED e do
Banco de Preos em Sade (BPS);
b) aspectos relacionados a possveis restries competitividade nos processos licitatrios;
c) amparo normativo das dispensas de licitao;
d) execuo contratual das aquisies;
e) conformidade dos respectivos registros pblicos.
652. Os resultados dessa fiscalizao demonstraram que alguns medicamentos foram adquiridos
por valores superiores aos preos mximos fixados pela CMED, devido inadequao dos
procedimentos e critrios estabelecidos para a pesquisa de preos de medicamentos. Foi constatado o
descumprimento dos parmetros do Preo de Fbrica, do Preo Mximo de Vendas ao Governo, para
os medicamentos sujeitos ao Coeficiente de Adequao de Preos, e do Desconto do ICMS, para os
frmacos contemplados no Convnio Confaz n 87/2002. Isso gerou prejuzos para os cofres pblicos e
ensejou o enriquecimento ilcito das empresas contratadas para fornecer os produtos. Tambm foi
constatada a existncia de irregularidades nos processos de aquisio e pagamento que tiveram entre
seus objetos medicamentos isentos de ICMS.
653. A anlise da desonerao do ICMS na nota fiscal foi um importante foco do trabalho
realizado pelo TCU, uma vez que a iseno desse tributo, que est prevista nos Convnios Confaz n
87/2002 e n 26/2003, foi desconsiderada em aquisies efetuadas pelo Distrito Federal, conforme
verificado em levantamento de auditoria
xxvii
anteriormente realizado no DF. O principal achado em
relao a essa matria refere-se simulao de desonerao do ICMS por parte de empresas licitantes,
por meio da apresentao de proposta de preos com o valor do imposto j incorporado na respectiva
composio. Posteriormente, quando da emisso de nota fiscal, a empresa identifica a proposta como
sendo valor lquido e aplica pela segunda vez a alquota, desonerando na nota fiscal, para concluir a
simulao do procedimento de iseno determinado na norma legal.
654. Foi detectada tambm a omisso dos editais quanto obrigatoriedade de iseno do ICMS
nos casos aplicveis. Isso dificulta a verificao do cumprimento da norma e afeta a possibilidade de
comparar os preos das propostas entre si e com os referenciais de preos mximos a serem praticados
nas vendas para o governo. Nesse contexto, verificou-se a potencial quebra de isonomia no julgamento
de certames licitatrios e aquisies em valores superiores aos limites fixados pela Lei n 10.742/2003,
pelo Decreto n 4.766/2003, pelas Resolues CMED n 2/2004 e n 4/2006 e pelo Acrdo n
1.437/2007 - Plenrio.

122

655. A referida auditoria tambm buscou verificar se a Secretaria da Sade do Distrito Federal
estava inserindo no Banco de Preos em Sade BPS as informaes sobre as compras de
medicamentos, conforme havia sido determinado no Acrdo n 1.457/2009 - 2 Cmara.
656. O BPS vem adquirindo confiabilidade e importncia como instrumento para estimar os
preos de medicamentos adquiridos pela administrao pblica. Nesse contexto, a incluso pelos entes
contratantes de dados corretos na citada base fundamental para o desenvolvimento e a fidedignidade
dessa ferramenta.
657. Cabe frisar que o sucesso da iniciativa ensejou a adoo do Banco de Preos em Sade
como modelo para instrumentos similares nos pases da Mercosul, na Bolvia, no Chile, no Caribe, no
Mxico, no Panam e na Repblica Dominicana (nesses trs ltimos pases, como referncia de preos
de medicamentos para o combate Aids). Entretanto, observou-se a ausncia de registro no Banco de
Preos em Sade (BPS) das aquisies de medicamentos no realizadas por meio do sistema
Comprasnet.
658. A fiscalizao em tela tambm produziu os seguintes achados:
a) exigncias e prticas restritivas ao carter competitivo de certames licitatrios realizados
para adquirir medicamentos, as quais acarretaram a efetivao de compras antieconmicas para a
administrao;
b) compra de medicamentos por valores superiores ao ofertado pela licitante vencedora na
fase de lances;
c) aquisies de quantitativos superiores aos limites mximos estipulados nos respectivos
editais ou atas de registro de preos;
d) ausncia dos pressupostos fticos e jurdicos necessrios para justificar a aquisio de
medicamentos por meio de contratao direta;
e) nota fiscal com CNPJ diverso do constante na proposta da empresa e nos documentos
oramentrios e financeiros emitidos;
f) no aplicao de multa por atrasos na entrega de medicamentos pelas contratadas.
659. Nos processos fiscalizados, a Secretaria de Sade do Distrito Federal (SES/DF) adotou
procedimentos incompatveis com o ordenamento jurdico vigente, em especial no tocante
verificao da razoabilidade e economicidade das propostas. Alm disso, foram detectadas algumas
prticas restritivas competitividade, tais como, exigncias indevidas de documentao na fase de
habilitao, inabilitao de licitantes sem justificativa comprovada nos autos e reestimativa de preos
aps a apresentao das propostas. Nesse contexto, a legalidade dessas contrataes foi afetada, restou
facilitada a ocorrncia de potenciais conluios nas licitaes e na fixao do valor das contrataes.
660. Observou-se que as dispensas de licitao constituram uma prtica cotidiana e
institucionalizada no mbito da SES/DF, no obstante existirem diversos relatrios de auditoria
solicitando providncias para eliminar as causas dessas dispensas.
661. O volume de recursos federais fiscalizados alcanou o montante de R$ 761.463.221,32, o
que demonstra a materialidade desses valores. Em decorrncia dos achados dessa auditoria, o Tribunal
determinou a audincia dos gestores responsveis por irregularidades e falhas, a adoo de
providncias por parte do Fundo Nacional de Sade para recuperar os valores considerados irre gulares
ou instaurar as competentes tomadas de contas especiais e a implementao de medidas corretivas pela
SES-DF.
662. A unidade tcnica estimou que os principais benefcios potenciais dessa fiscalizao so a
expectativa de melhora dos processos internos relacionados aquisio de medicamentos e a
recuperao de valores pagos indevidamente a fornecedores e distribuidores de medicamentos. O valor
dos benefcios para o Errio foi estimado em R$ 56.125.232,51.

123

5.1.2. Auditoria de conformidade sobre pagamentos efetuados sem efetiva desonerao de ICMS
em Gois
663. O problema da no desonerao do ICMS tambm foi relatado no Estado de Gois. No
segundo semestre de 2012, a Secretaria de Controle Externo do TCU naquele Estado (Secex/GO)
concluiu a anlise e a instruo de mrito de vrias Tomadas de Contas Especiais (TCE), que tratavam
de dbitos verificados em compras de medicamentos de alto custo que utilizaram recursos federais do
Fundo Nacional de Sade (FNS). Note-se que as respectivas licitaes foram realizadas pela Secretaria
de Estado da Sade de Gois (SES/GO).
664. Visando esclarecer essa situao, foi realizada auditoria de conformidade
xxviii
, que
demonstrou a no desonerao do ICMS e a conseqente inobservncia dos editais das licitaes
quando do faturamento dos medicamentos. Tambm no foi observado o disposto no Convnio ICMS
n 87/2002 - Confaz, que conferiu, nas aquisies efetuadas pela administrao pblica, iseno do
referido tributo a diversos medicamentos de alto custo. Em suma, os editais das licitaes levadas a
efeito pela SES/GO rezavam que os preos ofertados deveriam incluir todos os impostos, inclusive o
ICMS. Posteriormente, a empresa contratada deveria faturar pelo preo apresentado na licitao e
demonstrar no documento fiscal a desonerao referente iseno do imposto.
665. Diferentemente do exigido nos editais e contratos, as empresas, ao faturarem os
medicamentos, elevavam o valor apresentado na licitao na proporo da alquota do ICMS e, no
documento fiscal, retiravam tal imposto. Essa prtica caracterizou, na verdade, uma simulao da
desonerao, pois o valor referente iseno do imposto continuava a constar dos preos, o que fazia
com que a iseno no gerasse preos mais baixos para a administrao pblica.
666. A ttulo de exemplo, pode-se considerar uma situao hipottica: um medicamento
adjudicado pelo preo de R$ 100,00, deveria ser objeto de desonerao do ICMS em 17% quando do
faturamento, o que faria com que o valor a ser pago pela administrao fosse de R$ 83,00. Ocorre que
as empresas aumentavam no documento fiscal esse valor ofertado de R$ 100,00 para R$ 120,48.
Assim, ao desonerarem o valor equivalente aos 17% de ICMS o preo a ser pago pelo Poder Pblico
continuava R$ 100,00.
667. Diante de tal constatao e devido grande quantidade de contratos, medicamentos e
responsveis, foi instaurada uma TCE para cada licitao realizada na modalidade prego, como forma
de obter maior eficincia processual. Assim sendo, foram autuadas 33 TCE, com dbito aproximado de
R$ 36 milhes.
668. Deve ser ressaltado que cpias desses processos foram encaminhadas aos Ministrios
Pblicos Estadual e Federal, o que deu origem operao tarja preta, no mbito da qual 12 prefeitos
do Estado de Gois foram detidos devido a suspeitas de fraude em aquisies de medicamentos.
5.1.3. Auditoria de conformidade no Programa de Medicamentos Excepcionais, entre 2007 e
2011, no Estado da Paraba.
669. A Secretaria de Controle Externo do TCU no Estado da Paraba (Secex-PB) realizou
auditoria de conformidade
xxix
na Secretaria de Sade daquele Estado (SES/PB), com o objetivo de
verificar a regularidade da aplicao dos recursos federais repassados ao ente federativo no mbito do
Programa de Medicamentos Excepcionais, entre 2007 e 2011, relativamente aos seguintes aspectos:
a) iseno fiscal relativa ao ICMS prevista para a aquisio dos mencionados bens;
b) forma de escolha e efetiva contratao dos respectivos fornecedores;
c) preos de aquisio;
d) registros e controles de estoques;
e) distribuio desses medicamentos populao.
670. Entre os principais achados dessa auditoria podem ser citados:

124

a) aquisio de medicamentos excepcionais por preos acima do Preo Mximo de Venda
ao Governo (PMVG), o que contraria o disposto no art. 28 da Portaria n 2.577/2006 e no art. 48 da
Portaria n 2.981/2009, ambas do Ministrio da Sade;
b) no observncia da iseno do ICMS quando da licitao e contratao do fornecimento
de medicamentos excepcionais, o que viola o disposto no Convnio CONFAZ n 87/2002;
c) justificativa ou fundamentao legal insuficientes para dispensas ou inexigibilidade de
licitaes para adquirir medicamentos do componente especializado da assistncia farmacutica;
d) ausncia ou precariedade do registro e do controle de estoque da SES/PB;
e) perda de medicamentos do setor de estoque da SES/PB, por desaparecimento ou
expirao de validade, sem adoo de providncias para apurar os fatos;
f) emprstimos e doaes de medicamentos excepcionais a outros rgos ou entidades sem
respaldo legal nem processo administrativo;
g) inexistncia de mecanismos externos implementados pelos gestores da SES/PB para
fiscalizar a atuao do setor responsvel pelo registro e controle do estoque de medicamentos do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF);
h) ausncia de planejamento das aquisies de medicamentos do CEAF, o que acarretava
descontinuidade na dispensao de frmacos.
671. Deve ser registrado que a Secretaria de Controle Externo do TCU no Estado de Sergipe
(Secex-SE) tambm realizou auditoria com o mesmo objetivo. Diante de indcios de que a Secretaria
de Estado da Sade de Sergipe (SES/SE) adquiriu medicamentos do Componente Especializado de
Assistncia Farmacutica por preos acima do PMVG, no observou a iseno de ICMS quando da
licitao e contratao do fornecimento desses medicamentos e tambm no aplicou o redutor CAP, o
processo foi convertido em Tomada de Contas Especial
xxx
, ainda no apreciado definitivamente pelo
TCU.
672. No Estado do Mato Grosso, a Secex-MT realizou auditoria
xxxi
e verificou o vencimento do
prazo de validade de medicamentos de alto custo adquiridos pela Secretaria de Estado da Sade
(SES/MT) com recursos federais. Entre as causas das perdas desses medicamentos podem ser citados:
a) mau gerenciamento dos estoques;
b) compras desnecessrias;
c) recebimento de frmacos com prazos de validade bastante curtos;
d) sistemtica de distribuio que no observa as regras de armazenagem.
673. As perdas de medicamentos identificadas entre novembro/2012 e abril/2013 alcanaram
R$ 646.652,48, sendo R$ 434.107,33 de medicamentos enviados pelo Ministrio da Sade e
R$ 212.545,15 de medicamentos adquiridos pelo Estado do Mato Grosso com recursos federais.
674. Em atuao especfica no municpio de Vrzea Grande/MT
xxxii
, a Secex-MT identificou
irregularidades no processo de aquisio de medicamentos pela respectiva Secretaria Municipal de
Sade, tais como:
a) ausncia de aposio de data na liquidao das notas fiscais;
b) falta de exigncia de um prazo de validade adequado para os medicamentos adquiridos;
c) ausncia de iseno de ICMS e de aplicao do CAP;
d) problemas diversos nos processos licitatrios;
e) falta de alimentao do Banco de Preos em Sade;
f) preos praticados pela administrao acima do referencial CMED e do padro de compra
da administrao pblica registrado no BPS.
675. Considerando a relevncia dessas irregularidades, o TCU determinou a adoo de medidas
corretivas.

125

5.1.4. Auditoria de conformidade sobre aquisio de medicamentos por meio de emenda
parlamentar
676. A Secex-PR realizou auditoria
xxxiii
nos municpios de Engenheiro Beltro, Imbituva, Nova
Laranjeiras, Nova Prata do Iguau e Vitorino, com o objetivo de avaliar a regularidade da aplicao
dos recursos da Poltica de Assistncia Farmacutica, que foram descentralizados por meio de
convnios firmados pelo Ministrio da Sade.
677. Alm dos recursos disponibilizados regularmente pelos entes financiadores, os municpios
auditados tambm haviam sido beneficiados por emendas parlamentares para adquirir medicamentos
utilizados na assistncia farmacutica bsica, cujos recursos foram transferidos por meio de convnios.
678. A referida auditoria verificou a ocorrncia de aquisies de medicamentos em quantidades
muito superiores demanda dos municpios, irregularidades na execuo das licitaes, pagamentos
antecipados, emisso de notas fiscais em desacordo com as normas e desvios de recursos realizados
por meio de pagamento de medicamentos no entregues pelas empresas contratadas.
679. Tambm foi constatado que os convnios firmados a partir da liberao dos recursos das
emendas parlamentares alteraram significativamente os valores disponveis para a poltica de
assistncia farmacutica dos municpios auditados, principalmente para aqueles de menor populao,
cujo incremento chegou a cerca de oito vezes o valor original do programa, como no caso de Vitorino,
no qual o recurso per capita disponibilizado aumentou dos R$ 8,82/habitante habituais para
R$ 58,27/habitante.
680. A gravidade dos achados resultou na instaurao de diversas tomadas de contas especiais,
alm de alertas ao Ministrio da Sade, Anvisa e aos municpios auditados.
681. O principal resultado deste trabalho foi a revogao, pelo Ministrio da Sade, da
sistemtica de liberao de emendas parlamentares para compra de medicamentos, em razo da
distoro causada no prprio Programa de Assistncia Farmacutica daquele Ministrio.
682. Ainda como resultado dessa fiscalizao, foi realizada parceria com o Ncleo Estadual de
Sade do Paran, para buscar a devoluo integral dos recursos de dezessete convnios
(R$ 2.260.000,00) e a instaurao de processos de tomada de contas especial para 28 convnios (R$
3.300.000,00). Por meio da Advocacia Geral Unio, foi realizado o bloqueio cautelar dos bens dos
gestores municipais e das empresas distribuidoras de medicamentos envolvidos nessas irregularidades.
683. A Secex (SP) tambm realizou auditoria
xxxiv
com o objetivo de verificar a regularidade na
execuo de convnios firmados com o Ministrio da Sade, no exerccio de 2010, para adquirir
medicamentos para a assistncia farmacutica bsica nos municpios de Blsamo, Cndido Rodrigues,
Monte Alegre do Sul e Tuiuti, todos localizados no Estado de So Paulo.
684. Quando do julgamento dessa auditoria, o TCU expediu recomendaes, em ateno ao
princpio da eficincia, para que os municpios, entre outras medidas, elaborassem uma metodologia
para programar a aquisio dos medicamentos. Nessa metodologia, devem ser considerados o perfil
epidemiolgico local, as doenas prevalentes, o consumo da populao, informaes referentes a
sazonalidades, os estoques mnimos e mximos, o tempo de reposio e as demandas no atendidas.
Por fim, devem ser aperfeioados os editais de licitao para a aquisio de medicamentos, inclusive
no que concerne aos requisitos relacionados aos aspectos qualitativos e verificao da legislao
sanitria.
5.1.5. Auditoria de conformidade sobre os procedimentos licitatrios para aquisio de insumos
hospitalares, no perodo de 2004 a 2008, em certos hospitais de So Paulo, aps a Operao Parasitas
685. O Congresso Nacional solicitou ao TCU que apurasse denncia ento sob investigao do
Ministrio Pblico Estadual, na denominada Operao Parasitas. Em atendimento a essa demanda, a
Secex (SP) realizou auditoria
xxxv
com o fito de avaliar a legalidade dos procedimentos licitatrios
realizados visando adquirir insumos hospitalares, no perodo de 2004 a 2008. Os referidos certames,
que envolveram recursos federais, deveriam atender s necessidades dos Hospitais Estaduais Ipiranga

126

e Prola Byington (Centro de Referncia da Sade da Mulher) e Municipal Crmino Caricchio
(Tatuap), alm do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE).
686. No mbito dessa auditoria, foram realizadas anlise documental, entrevistas com
integrantes das reas envolvidas e coleta de preos de aquisies de medicamentos e insumos
hospitalares em bancos de dados de compras da Administrao Pblica.
687. A maior parte dos recursos fiscalizados foi registrada na Secretaria Municipal de Sade de
So Paulo SMS/SP. Tambm se verificou que parte dos recursos transferidos pelo Ministrio da
Sade, no mbito do SUS, na modalidade fundo a fundo, foi repassada autarquia hospitalar
municipal, para que ela promovesse, dentro de suas competncias e na condio de ente dotado de
autonomia financeira e administrativa, as aes necessrias ao suprimento de medicamentos para as
unidades hospitalares.
688. A referida auditoria constatou que as pesquisas de mercado realizadas pelas Secretarias de
Sade estadual e municipal apresentavam deficincias, tais como ausncia de pesquisa de preos ou
cotao de um nico fornecedor, o que contrariava o princpio essencial das licitaes de selecionar a
oferta mais vantajosa administrao e facilitava a prtica de ato antieconmico, caracterizado pelo
sobrepreo em aquisies da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo - SES/SP e da SMS/SP.
689. Nesse contexto, observou-se que as falhas na definio da aceitabilidade dos preos eram
comuns. Foram identificadas, ainda, no mbito da Secretaria Municipal de Sade, falhas concernentes
aos processos de pagamentos (notas fiscais sem identificao de marca ou procedncia e atrasos nas
entregas sem a necessria aplicao das penalidades previstas) e inconsistncias nos registros dos
valores repassados pela SMS/SP a sua autarquia.
690. Diante disso, o TCU determinou a adoo de medidas corretivas. A Secex-SP j realizou o
monitoramento dessas medidas, que ainda no foi apreciado pelo TCU.
5.2. Segunda Porta do SUS
691. O tema da realizao de atendimentos privados em hospitais de natureza pblica, tambm
conhecido como Dupla Porta do SUS, h muito vem sendo debatido nos meios de comunicao
social, na Academia, em instncias deliberativas e no Poder Judicirio. Nesses debates, verifica-se a
existncia de manifestaes contrrias e de defensores desse modelo de gesto.
692. Os defensores do modelo, representados principalmente por administradores das
instituies hospitalares que tm adotado a gesto de atendimentos privados, alegam a necessidade de
obter recursos adicionais para complementar o financiamento das instituies, realizar os
investimentos necessrios para atualizar e manter a capacidade instalada, financiar projetos de
pesquisa e melhorar a qualidade dos servios prestados pelos hospitais. Assim, o financiamento
pblico supostamente insuficiente para os servios de sade justificaria a busca por recursos
complementares fora do Sistema e dos oramentos pblicos (RODRIGUES, 2003).
693. Por outro lado, aqueles contrrios a esse tipo de gesto argumentam ser impossvel a
existncia de um servio assistencial privado em um hospital de natureza pblica, mantido
principalmente por meio de recursos pblicos, os quais so utilizados para fazer frente ao seu custeio
geral, ao pagamento de pessoal e aos investimentos (BAHIA, 2011). Alm disso, a implantao desse
modelo originaria outra porta de acesso para os servios prestados pelo hospital, com maior rapidez no
atendimento e o oferecimento de condies diferenciadas de acomodao. Essa dupla porta de entrada
iria de encontro ao acesso igualitrio ao SUS, garantido no art. 196 da Constituio Federa l e no 1
do art. 2 da Lei n 8.080/1990. Adicionalmente, o estabelecimento de condies diferenciadas de
atendimento tambm seria contrrio ao princpio constitucional da impessoalidade, que rege a
Administrao Pblica (TEIXEIRA e PATRCIO, 2010).
694. Outro argumento contrrio que no seria cabvel reduzir a capacidade operacional
hospitalar disponvel para os pacientes do SUS, diante da crescente demanda por servios hospitalares
pblicos e da reduzida estrutura atual desses servios. Nesse sentido, cabe destacar que, em 2005, no
Brasil, o nmero de leitos disponveis para os usurios do SUS era de 1,8 para cada mil habitantes,

127

enquanto que, para os pacientes da rede privada, essa relao era de 2,9 para cada mil beneficirios. Da
mesma forma, a rede de atendimento privada, em comparao com a rede do SUS, dispunha de sete
vezes mais aparelhos de ressonncia magntica, cinco vezes mais mamgrafos, quatro vezes mais
litotripsores e tomgrafos computadorizados e duas vezes mais aparelhos de radioterapia e medicina
nuclear (SANTOS, UG e PORTO, 2008).
695. Os argumentos contrrios a esse modelo de gesto tem sensibilizado o Ministrio Pblico,
que tem ajuizado diversas aes civis. Tambm tem ocorrido manifestaes contrrias de entidades
representativas, como o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo e o Conselho
Nacional de Sade.
696. Importa destacar a inexistncia de normas gerais que autorizem a prestao adicional de
servios privados no mbito dos hospitais de natureza pblica, como forma de arrecadao direta de
recursos, seja por meio de contratos com operadoras de planos de sade, seja pelo pagamento direto
por pacientes particulares. Assim sendo, deve ser aplicado o Principio da Legalidade, que restringe a
atuao dos gestores pblicos apenas ao que a lei permite, ao contrrio do que ocorre em relao ao
setor privado. Alm disso, princpios constitucionais impem aos gestores a supremacia do interesse
pblico no direcionamento da Administrao, de forma que os servios pblicos oferecidos devem
atender estritamente a sua finalidade.
697. Cumpre esclarecer que a oferta de servios privados de forma sistemtica em hospitais de
natureza pblica no se confunde com os atendimentos pelo SUS de pacientes que eventualmente
possuam planos privados de sade, uma vez que esses atendimentos encontram fulcro no princpio da
universalidade desse sistema. Consoante exposto anteriormente, o atendimento de pacientes de planos
de sade privados em hospitais do SUS acarreta para as operadoras dos planos de sade o dever de
ressarcir ao Fundo Nacional de Sade o valor das despesas relativas aos servios de sade prestados
aos respectivos contratados, de acordo com o disposto no art. 32 da Lei n 9.656/1998. Note-se que os
valores arrecadados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), relativos ao ressarcimento
ao SUS em tela, so transferidos para o Fundo Nacional de Sade - FNS, no para as instituies que
prestaram os atendimentos.
698. Algumas normas especficas tem sido editadas, com o fito de regulamentar casos especiais.
Assim, por exemplo, portarias conjuntas dos Ministrios da Sade e da Educao tm incentivado os
hospitais de ensino a atenderem apenas pacientes do SUS, colocando essa conduta como uma condio
para o recebimento de incrementos financeiros. Nesse sentido, a Portaria Interministerial MS-MEC n
2.400/2007, que estabeleceu os requisitos para a certificao de unidades hospitalares como hospitais
de ensino, determina no seu art. 7, inc. XII, alnea a, que os hospitais pblicos devem assumir o
compromisso de dedicar a totalidade dos seus leitos ativos e procedimentos praticados ao SUS, sendo
asseguradas as condies de equilbrio econmico- financeiro no convnio com o gestor local do SUS.
699. Ressalta-se que, apesar de falar em equilbrio econmico- financeiro, a mencionada portaria
no define em que medida esse equilbrio acontecer. Ademais, a garantia da preservao desse
equilbrio somente poder ocorrer quando houver o conhecimento da necessidade de financiamento de
uma instituio, o que exige a realizao prvia de um estudo aprofundado.
700. A unidade tcnica aduziu que o Decreto n 7.082/2010, que instituiu o Programa Nacional
de Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais (REHUF), e sua portaria regulamentadora
(Portaria Interministerial MEC-MS-MP n 883/2010) tambm estabeleceram que os hospitais
universitrios federais integrantes desse programa tm como objetivo, no campo da assistncia
sade, garantir a oferta da totalidade da capacidade instalada para o SUS.
701. Cumpre reiterar que os normativos gerais atualmente existentes no regulamentam esse
tipo de gesto de forma suficiente. Assim, apesar das normas especficas existentes, que podem servir
de base para a discusso desse tema, faltam normas estabelecendo um modelo de gesto mista em
hospitais de natureza pblica onde ocorram atendimentos privados. Tais normas devem regulamentar a
prtica de atendimentos privados nessas instituies, estabelecer os devidos limites e impor regras de
organizao e controle.

128

702. Diante desse cenrio, o TCU realizou, por Solicitao do Congresso Nacional,
levantamento
xxxvi
para avaliar a prestao, no mbito do SUS, de servios a particulares e usurios de
planos de sade de forma diferenciada. Concludo esse levantamento, foi promovida uma auditoria
xxxvii

para verificar se a prestao de atendimentos privados em hospitais de natureza pblica resultava na
ocorrncia de nvel diferenciado de qualidade entre os atendimentos pblicos e privados, a exemplo da
concesso de facilidades ou preferncias no agendamento de consultas. Tambm foi averiguado se
haveria diferenas nas instalaes, nos equipamentos e nos leitos alocados para cada um dos dois tipos
de atendimento.
703. Foi identificada a prtica sistemtica da gesto de atendimentos privados nos Hospitais de
Clnicas de Porto Alegre (HCPA), So Paulo (HSP) e das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HCFMUSP). Essas instituies possuem personalidades jurdicas
diferenciadas que permitiram o inicio da prtica de atendimentos privados, mesmo antes da instituio
do SUS, sob o argumento de que era necessrio obter mais recursos para custear as despesas com
manuteno, investimentos e atividades de ensino e pesquisa.
704. A equipe de auditoria relatou que as diferenas na qualidade das condies de hotelaria e
de acesso dos pacientes eram inerentes ao modelo de gesto adotado nessas instituies, as quais
possuam enfermarias diferenciadas para acomodar os pacientes atendidos no regime privado, bem
como disponibilizavam para esses pacientes quartos com menos leitos e itens de comodidade distintos.
705. Cumpre destacar que, alm dos aspectos histricos relacionados prtica de atendimentos
privados nas instituies auditadas, no existem estudos que avaliem o impacto da interrupo da
arrecadao de receitas oriundas dos servios privados de sade. Diante disso, no bojo dessa auditoria,
foi analisada a contribuio dos recursos advindos dos atendimentos privados. Foram observadas
fragilidades nos controles contbeis existentes, ausncia de transparncia referente aplicao dessas
receitas e inadequao dos sistemas de contabilizao de custos. Ademais, verificou-se a inexistncia
de estudos sobre as necessidades oramentrias dessas instituies, de modo que, mesmo com o
incremento dos recursos obtidos por elas nos ltimos anos, no se pde avaliar o impacto das receitas
privadas para a manuteno de suas atividades.
706. Por fim, a equipe de auditoria avaliou os controles institudos sobre a prtica desses
servios. Foram apontadas fragilidades nos controles existentes e falhas nos mecanismos de
transparncia, ambos necessrios para estabelecer limites de produo e definir regras para a atuao
dos profissionais envolvidos.
707. Essa auditoria no foi ainda apreciada pelo Tribunal.
5.3. Terceirizao de aes e servios pblicos de sade
708. A terceirizao de aes e servios pblicos de sade uma medida amplamente adotada
pelos entes estaduais e municipais. Cada vez mais, hospitais pblicos, unidades bsicas de sade,
centrais de diagnstico, equipes da Sade da Famlia, entre outros servios, tm seu gerenciamento
transferido para entidades privadas qualificadas como Organizaes Sociais e Organizaes da
Sociedade Civil de Interesse Pblico ou mediante Parcerias Pblico-Privadas. Isso no significa que o
Pas caminha rumo ao Estado Mnimo ou que os agentes privados iro substituir as instituies
pblicas. O Estado continua sendo responsvel pela garantia da prestao de tais servios, sempre
visando que os cidados tenham seus direitos atendidos com qualidade e eficincia.
709. Os defensores desse modelo afirmam que os servios prestados por tais entidades so mais
flexveis e eficientes. Por outro lado, os crticos da terceirizao alegam que essas medidas seriam
inconstitucionais e no observariam os princpios do SUS.
710. Desde a sua normatizao em 1998, o modelo das organizaes sociais tem sido alvo de
controvrsias ideolgicas, jurdicas e tcnicas. Alm de a constitucionalidade desse modelo ter sido
questionada, alguns de seus pontos especficos receberam diferentes interpretaes, a saber:
a) natureza jurdica do contrato de gesto;
b) participao complementar da iniciativa privada no SUS;

129

c) se haveria terceirizao de atividades finalsticas;
d) discricionariedade na qualificao das organizaes sociais;
e) se haveria necessidade de licitar para escolher a organizao social que celebraria o
contrato de gesto;
f) se tais entidades deveriam realizar concurso pblico e processo licitatrio.
711. O Ministrio da Sade regulou a relao do SUS com os prestadores de servios de sade
privados por meio da Portaria MS/GM n 1.034/2010. Naquela oportunidade, foi definido que os entes
pblicos poderiam complementar a oferta por meio da utilizao de servios privados de assistncia
sade, desde que fossem previamente comprovadas a necessidade de complementar os servios
pblicos de sade e a impossibilidade de ampliar esses servios.
712. Nesse contexto, o TCU realizou auditoria
xxxviii
para examinar em que medida os entes
governamentais estavam exercendo suas funes de superviso de forma efetiva. No obstante a
contratao de tais entidades haver sido realizada nos mbitos estadual e municipal, sendo portanto de
responsabilidade do gestor local, a competncia do Tribunal para fiscalizar esses ajustes fundou-se na
utilizao de recursos federais para pagar os servios de sade prestados pelos agentes privados.
713. Deve ser ressaltado que a fiscalizao realizada pelo TCU no entrou no mrito da
constitucionalidade da terceirizao, a qual objeto de ADIN n 1.923 que ora tramita no Supremo
Tribunal Federal.
714. Foram fiscalizadas as Secretarias Estaduais de Sade da Bahia, da Paraba e de So Paulo e
as Secretarias de Sade dos Municpios de Araucria, Curitiba, Rio de Janeiro, Salvador e So Paulo.
715. A auditoria analisou o processo decisrio acerca da terceirizao, se foram realizados
estudos que demonstraram que a transferncia do gerenciamento das unidades de sade era a melhor
opo e se o controle social atuou. Nenhum dos entes fiscalizados demonstrou a existncia de tais
estudos ou apresentou critrios tcnicos e objetivos que comprovassem que a gesto terceirizada traria
melhores resultados.
716. Esses estudos tambm seriam importantes para subsidiar o clculo dos custos necessrios
para executar o contrato e, por extenso, do valor que seria transferido para as organizaes sociais.
Alm disso, com base nesses estudos deveriam ter sido formuladas as metas e os indicadores que iriam
fundamentar a avaliao dos resultados alcanados. Porm, muitos entes pblicos apenas utilizaram
sries histricas da performance do prprio hospital terceirizado, sem considerar possveis ganhos de
eficincia nem as peculiaridades de um modelo de gesto significativamente diferente.
717. A qualificao e a seleo das organizaes sociais devem ser realizadas a partir de
critrios objetivos, buscando definir as entidades mais aptas a gerirem os servios de sade. Apesar de
no ser exigida a realizao de procedimento licitatrio, faz-se necessrio um chamamento pblico que
promova a igualdade entre os postulantes e a transparncia das decises para a sociedade. Embora os
entes fiscalizados realizassem tal procedimento, observou-se que, em muitos casos, ele carecia de
objetividade, sendo qualificadas e selecionadas entidades a partir de critrios subjetivos. Por fim, cabe
destacar que, em diversos chamamentos, houve a participao de apenas uma organizao social.
718. Cabe abordar ainda a qualidade e a adequao das metas e dos indicadores estabelecidos
nos contratos de gesto, que so essenciais para avaliar a atuao das organizaes sociais pelas
autoridades pblicas. A unidade tcnica apontou que, em muitos casos, os indicadores no possuam os
atributos necessrios para garantir a efetividade da avaliao. Alm disso, foram identificados
contratos cujos indicadores no abrangiam todas as dimenses necessrias para permitir uma viso
ampla do desempenho dos agentes privados.
719. O TCU tambm identificou algumas irregularidades, tais como:
a) terceirizao da regulao do acesso aos servios de sade no Estado de So Paulo, que
uma atividade exclusiva do poder pblico;
b) alguns entes federados no celebraram contratos de gesto com organizaes sociais,
mas firmaram contratos administrativos com empresas privadas para gerenciar unidades pblicas de
sade, o que carece de fundamentao legal;

130

c) na Paraba, uma parte dos recursos que deveriam ter sido aplicados em aes e servios
de sade foram desviados para financiar o fundo estadual de apoio ao empreendedorismo;
d) o controle exercido por alguns entes era falho, as equipes encarregadas desse controle
eram reduzidas e seus membros no possuam a qualificao necessria;
e) as prestaes de contas no eram submetidas a um exame adequado e tempestivo, o que
facilitava o desvio de recursos pblicos;
f) os resultados alcanados eram verificados de forma superficial, inclusive devido s
falhas nas metas e nos indicadores;
g) os conselhos de sade eram ignorados em diversos entes fiscalizados.
720. Verificou-se que, nos ltimos quinze anos, estados e municpios vm intensificando a
transferncia para organizaes sociais do gerenciamento de hospitais, unidades bsicas de sade e
centros de diagnsticos. Tem ocorrido a cesso de edifcios, mobilirio, equipamento e servidores
pblicos, mediante a celebrao de contratos de gesto, visando conferir maior flexibilidade e
eficincia a esses servios. Nesse contexto, em alguns entes da Federao, as organizaes sociais j
respondiam por uma parcela importante da prestao de servios de sade, chegando a atuar na oferta
desses servios de forma preponderante, no mais complementar.
721. Contudo, muitos entes federados no se prepararam adequadamente para assumir as novas
atribuies e realizaram as transferncias sem deter as condies necessrias para supervisionar de
forma adequada os contratos de gesto.
722. Dessa forma, h necessidade de mudar a forma de atuao da administrao pblica, que
deixa o papel de principal executora para se concentrar nas funes de planejamento, desenho da
poltica, regulao, controle e avaliao. Caso os estados e municpios transfiram o gerenciamento das
unidades pblicas de sade para entidades privadas sem estarem devidamente preparados para
supervisionar a execuo dos contratos de gesto, haver graves riscos de piora na qualidade dos
servios e de desvios e desperdcio de recursos pblicos.
723. As determinaes e recomendaes exaradas pelo TCU no Acrdo n 3.239/2013 -
Plenrio buscam aprimorar a atuao da administrao pblica no processo de contratao de
organizaes sociais. Com esse desiderato, devem ser utilizados critrios tcnicos e objetivos ao longo
das diferentes etapas dessa contratao e deve-se buscar a ampliao do controle social no
planejamento e na fiscalizao das contrataes em tela.
724. Assim sendo, foi fixado prazo para que o Ministrio da Sade elabore normativo para
regulamentar a participao de organizaes sociais no SUS, em especial, no que concerne
transferncia do gerenciamento de unidades pblicas de sade para essas organizaes. Alm disso,
aquele Ministrio deve orientar os gestores federais, estaduais e municipais acerca dos entendimentos
da Corte de Contas no sentido de que:
a) responsabilidade do Poder Pblico garantir que os servios terceirizados sejam
prestados na quantidade e qualidade apropriados;
b) deve ser realizado estudo prvio detalhado que fundamente a transferncia do
gerenciamento dos servios de sade para organizaes sociais. Deve ser demonstrado que essa a
melhor opo para a Administrao Pblica.
725. O Tribunal se manifestou ainda no sentido de que:
a) a qualificao de entidades sem fins lucrativos como organizaes sociais deve ocorrer
por meio de processo objetivo;
b) os critrios para a concesso ou recusa do ttulo devem ser demonstrados nos autos do
respectivo processo administrativo;
c) a escolha dessas entidades, sempre que for possvel, deve se dar por meio de
chamamento pblico.
726. Ressalta-se, ainda, o entendimento do TCU de que os Conselhos de Sade devem
participar das decises relativas terceirizao dos servios de sade e da anlise da prestao de
contas das organizaes sociais. A par disso, os contratos de gesto devem prever metas e indicadores

131

de qualidade e produtividade, com os atributos necessrios para garantir a efetividade da avaliao dos
resultados alcanados. Finalmente, o Tribunal considerou que a avaliao dos resultados atingidos
deve ser feita por uma comisso formada por especialistas da rea correspondente.
5.4. Falta de tempestividade na aplicao de recursos da sade em municpios do estado
do Rio Grande do Sul - RS
727. Desde a sua criao, o SUS vem passando por importantes mudanas, em especial em
razo do processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para
estados e municpios. Alm da regulamentao do financiamento do Sistema nico de Sade pelas trs
esferas de governo, a consolidao do SUS passa pelo fortalecimento da gesto municipalizada, que
constitui estratgia fundamental para assegurar o acesso integral da populao promoo, proteo e
recuperao da sade. Note-se que esse fortalecimento depende do adequado planejamento das aes
de sade.
728. Tendo em vista que um levantamento anterior identificou elevados saldos financeiros, sem
aplicao, em determinados Blocos de Financiamento Federais concedidos para o Rio Grande do Sul, a
Secretaria de Controle Externo do TCU naquele estado (Secex-RS) realizou, em 2013, auditoria
xxxix

com o objetivo de avaliar a tempestividade na aplicao dos recursos federais do SUS transferidos aos
municpios do Rio Grande do Sul, bem como a consistncia das informaes lanadas nos sistemas de
apoio ao acompanhamento e controle da gesto e da execuo financeira desses recursos.
729. A partir de informaes extradas dos sistemas de controle e gesto do SUS, foram
identificadas as aes em sade que possuam saldo financeiro elevado quando comparado com o
volume de recursos recebidos no exerccio de 2012. A partir dessa seleo, foram solicitados
esclarecimentos a 52 municpios gachos.
730. A auditoria identificou a existncia de volume significativo de recursos federais destinados
sade que no tinham sido aplicados de maneira tempestiva. Apenas nos 52 entes selecionados,
estimou-se que R$ 89 milhes poderiam ter sido aplicados em benefcio da populao de forma mais
clere.
731. Verificou-se, ainda, que algumas aes especficas tm recebido menor prioridade no que
diz respeito utilizao de recursos financeiros pelos gestores municipais, tais como PAB-Fixo,
Farmcia Bsica Fixa, Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, Teto Financeiro do Bloco da
Vigilncia Sanitria, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), Educao em Sade e
Incentivo ao Programa DST/AIDS.
732. No que se refere Ateno Bsica, constatou-se a existncia de saldos remanescentes, em
31/12/2012, no montante de R$ 47 milhes nos municpios analisados (recursos do PAB-Fixo,
Programa Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade). Ressalte-se que a Ateno Bsica a
porta de entrada do SUS, onde deve ser resolvida a maior parte dos problemas de sade da populao.
A adequada estruturao da rede de Ateno Bsica e a resolutividade do atendimento prestado por
essa rede melhoram as condies de sade dos pacientes, diminuem os custos de tratamento e
minimizam a procura pelas emergncias dos hospitais. Dessa forma, a no aplicao de recursos
financeiros significativos que foram disponibilizados visando melhorar a Ateno Bsica agrava a
reconhecida carncia de servios oferecidos populao.
733. A Vigilncia em Sade, por sua vez, constitui um processo contnuo e sistemtico que visa
implementar medidas de sade pblica para proteger a sade da populao, prevenir e controlar riscos,
agravos e doenas e promover a sade. Assim, a existncia de recursos financeiros no utilizados nessa
rea representa a reduo ou a no realizao de aes e programas, o que resulta na fragilizao do
carter preventivo das aes de sade financiadas pelo Governo Federal.
734. A unidade tcnica destacou, no mbito da Vigilncia em Sade, a existncia de saldos de
cerca de R$ 11 milhes, ao final de 2012, relativos ao componente Incentivo Programa DST/AIDS,
que se contrape ao fato de o Rio Grande do Sul ter apresentado a maior taxa de incidncia de AIDS
do Brasil, em 2010.

132

735. Os esclarecimentos prestados pelos municpios indicam que os recursos transferidos so,
em muitos casos, suficientes para realizar as aes programadas. Assim sendo, avalia-se que a no
aplicao desses recursos decorre de deficincias no planejamento e na execuo das aes
programadas na rea da sade e da inadequao do dimensionamento e da alocao dos recursos pelo
Ministrio da Sade. Alm disso, a auditoria identificou inconsistncias nas informaes registradas
pelos municpios gachos nos sistemas de apoio ao controle e ao monitoramento da gesto do SUS.
736. Nesse contexto, o Tribunal recomendou ao Ministrio da Sade que utilizasse instrumentos
de controle com vistas a identificar situaes de no aplicao de recursos financeiros transferidos e
que, em articulao com a Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul, orientasse os gestores
municipais de sade para buscar aperfeioar o planejamento e a execuo das aes de sade
financiadas pela Unio, visando compatibilizar as necessidades da poltica de sade e a oferta de
servios de sade com as disponibilidades financeiras.
6. Concluso
737. A Constituio Federal estabeleceu a universalidade do acesso, a integralidade da ateno
e a igualdade da assistncia a todos, alm de dispor que as aes e os servios pblicos de sade
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema nico de Sade (SUS), com
direo nica em cada esfera de governo.
738. O SUS tem o grande desafio de assegurar o cumprimento desses princpios constitucionais,
dispondo de um oramento limitado para fazer frente ao progressivo aumento da demanda por
diagnsticos e tratamentos. Esse incremento na demanda decorre, fundamentalmente, do crescimento
populacional, da transio epidemiolgica, do aumento da longevidade e das inovaes tecnolgicas.
739. Os gastos totais com a Funo Sade aumentaram, em valores nominais, de R$ 52,9
bilhes, em 2008, para R$ 89,1 bilhes em 2012. Nesse mesmo perodo, a proporo dos gastos em
sade em relao ao PIB aumentou de 1,74% para 2,02%. Apesar do crescimento dessas despesas,
discute-se um eventual subfinanciamento do setor de sade, a partir da comparao desses gastos
como aqueles realizados por pases que possuem modelos pblicos de atendimento universais.
740. Cabe registrar que, nos ltimos cinco anos, deixaram de ser aplicados na Funo Sade
R$ 20,4 bilhes, em valores atualizados, em relao ao que fora previsto nos oramentos da Unio,
sendo R$ 9,6 bilhes somente no exerccio de 2012.
741. Diante disso, a unidade tcnica concluiu que a Unio empenhou recursos suficientes para
cumprir a regra de aplicao mnima de recursos no setor sade. Todavia especial ateno deve ser
dada aos valores inscritos em restos a pagar, cujo cancelamento ou prescrio pode ocasionar o
descumprimento dessa regra. Tal situao deve ser acompanhada pelo TCU, a fim de evitar que os
empenhos relacionados dotao de compensao sejam novamente inscritos em restos a pagar,
postergando indefinidamente o cumprimento da regra aplicao mnima em sade.
742. De forma a contribuir para que a sociedade e o Congresso Nacional obtenham uma viso
robusta acerca da situao da sade no Brasil, o Tribunal procurou desenvolver metodologia de
avaliao do sistema de sade brasileiro por meio de indicadores, a partir do que existe de mais
moderno na literatura mundial. A avaliao dos sistemas de sade constitui tarefa complexa, tendo em
vista as diversas dimenses e perspectivas que podem ser consideradas. Tal avaliao preconiza a
utilizao de indicadores como mecanismos necessrios para se conhecer os diferentes aspectos da
ateno sade.
743. A partir da anlise dos indicadores apresentada neste Relatrio, a Secex Sade constatou
que o sistema de sade brasileiro apresenta graves desigualdades quando se compara o sistema pblico
com o privado ou quando se analisa a situao das diversas regies do Brasil no mbito do SUS. Tais
desigualdade podem ser observada em todos os blocos do modelo de avaliao, desde a estrutura do
sistema de sade at a situao da sade da populao.
744. O modelo proposto pela unidade tcnica deve ser visto como um passo inicial de um
processo de desenvolvimento contnuo, que demanda aprimoramentos ao longo do tempo e a

133

incorporao de novos indicadores em futuras avaliaes. Entre esses novos indicadores, cabe destacar
aqueles que no puderam ser calculados neste momento em razo da indisponibilidade de dados,
como, por exemplo, os relativos ao tempo de espera por procedimentos mdicos, cirurgias e consultas,
que j esto disponveis em diversos pases.
745. No que se refere Assistncia Hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, o
Tribunal realizou amplo diagnstico em 116 hospitais do SUS, que renem 27.614 leitos, em todos os
estados da Federao. Foram identificados problemas graves, complexos e recorrentes, tais como:
a) insuficincia de leitos;
b) superlotao de emergncias hospitalares;
c) carncia de profissionais de sade;
d) desigualdade na distribuio de mdicos no Pas;
e) falta de medicamentos e insumos hospitalares;
f) ausncia de equipamentos ou existncia de equipamentos obsoletos, no instalados ou
sem manuteno;
g) estrutura fsica inadequada;
h) insuficincia de recursos de tecnologia da informao.
746. Verificou-se que o aumento das aes judiciais, impetradas com o objetivo de garantir o
fornecimento de medicamentos e a realizao de cirurgias e procedimentos, tem preocupado os
gestores da sade nas trs esferas de governo. Segundo esses gestores, muitas vezes, o Poder Judicirio
despreza fluxos e protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente onerosos e
provoca a inverso de prioridades nos gastos com medicamentos, o que gera um grave impacto na
programao anual de sade.
747. O Tribunal tem acompanhado sistematicamente os grandes temas da rea da sade, dentre
os quais, destacam-se os seguintes:
a) a implantao e manuteno do Carto SUS esto previstas nos normativos do SUS
desde a segunda metade da dcada de 1990. Entre janeiro de 2004 e julho de 2013, foram investidos
recursos da ordem de R$ 225 milhes, no entanto, no foram atingidos os objetivos propostos. Cumpre
ressaltar que as expectativas em torno de sua implementao se justificam pelos significativos
benefcios que ela pode gerar;
b) o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de sade dos valores gastos para
atender aos associados a estes planos foi objeto de auditoria realizada pelo Tribunal. Constatou-se que
os procedimentos ambulatoriais (administrao de vacinas, realizao de exames, consultas mdicas,
pequenas cirurgias, quimioterapia, hemodilise e fornecimento de rteses e prteses) no eram objeto
de considerao para fins de ressarcimento, em especial os procedimentos de mdia e alta
complexidade. A ANS exigia o ressarcimento apenas dos procedimentos realizados durante as
internaes hospitalares, em desacordo com que foi estabelecido pela lei. A auditoria do TCU estimou
que os valores a serem ressarcidos ao SUS atingiriam R$ 2,6 bilhes, apenas no perodo de 2003 a
2007. Apesar da adoo de diversas medidas corretivas adotadas pela Agncia Nacional de Sade,
perdura o desafio de obter ressarcimento devido ao SUS. Por fim, cabe destacar que foram detectadas
falhas na regulao do mercado de planos e seguros de sade;
c) a regulao do mercado de medicamentos muito relevante. Auditoria realizada pelo
Tribunal verificou distores em alguns preos fixados pela CMED, que se mostraram em patamares
bastante superiores aos praticados nas compras pblicas. Do mesmo modo, uma comparao com
preos internacionais realizada pela equipe de auditoria apontou que, em 86% da amostra analisada, o
valor registrado no Brasil era superior mdia internacional. Possveis causas dessa distoro seriam
as falhas existentes no modelo regulatrio brasileiro, a exemplo da impossibilidade de rever os preos
em decorrncia de mudanas na conjuntura econmica ou internacional e da vinculao do ajuste anual
inflao. Em decorrncia das recomendaes efetuadas pelo Tribunal, medidas foram adotadas pela
CMED para aprimorar a regulao do mercado de medicamentos. Apesar dos avanos observados, a

134

unidade tcnica ressaltou que essa questo ainda demanda um acompanhamento por parte da Corte de
Contas.
748. Os trabalhos de fiscalizao mencionados neste Relatrio foram realizados com o objetivo
de concretizar a misso constitucional deste Tribunal e de assegurar a observncia dos princpios da
legalidade, eficincia, legitimidade e economicidade na gesto dos recursos pblicos na rea da sade.
Nesse sentido, o Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade visa atingir os seguintes objetivos:
a) fornecer ao Congresso Nacional e sociedade informaes estruturadas sobre a situao
da sade no Brasil;
b) constituir insumo para o planejamento das aes de controle externo, de modo que nas
edies subsequentes desse Relatrio possam ser observadas a evoluo e o impacto das polticas
pblicas de sade avaliadas.
6.1. Proposta de encaminhamento
749. Diante do acima exposto, a Secex Sade props:
a) enviar, para cincia, cpia do acrdo que vier a ser adotado, bem como do relatrio e
voto que o fundamentarem ao Congresso Nacional; Comisso Mista de Planos, Oramentos Pblicos
e Fiscalizao (CMO); s Comisses de Seguridade Social e Famlia (CSSF) e de Fiscalizao
Financeira e Controle (CFFC) da Cmara dos Deputados; s Comisses de Assuntos Sociais (CAS) e
de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalizao e Controle (CMA) do Senado Federal; ao
Ministrio da Sade; ao Ministrio Pblico Federal; Casa Civil da Presidncia da Repblica; aos
Tribunais de Contas estaduais; aos Conselhos Nacional de Sade (CNS), Nacional de Secretrios de
Sade (Conass) e de Secretrios Municipais de Sade (Conasems); Controladoria-Geral da Unio
(CGU) e s Secretarias de Controle Externo estaduais do TCU;
b) autorizar a elaborao do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade 2014;
c) encerrar o presente processo, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno
do TCU.
7. Instruo complementar
750. Atendendo minha solicitao, a unidade tcnica elaborou uma instruo complementar
com informaes adicionais e dados atualizados do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade,
cujos principais pontos esto sintetizados a seguir.
7.1. Dados oramentrios e financeiros da Sade
751. Abaixo so apresentados os dados relativos execuo oramentria da Unio na Funo
Sade (aplicao direta e transferncias), no perodo de 2002 a 2013 (Fonte: Siga Brasil, LOA -
Despesa Execuo - por UO, atualizao em 31 de janeiro de 2014):
Funo Sade: Execuo Oramentria da Unio aplicao direta e transferncias
Valores liquidados (2002-2013)

Ano
Transferidos a
estados e DF
Transferidos a
municpios
Outras
transferncias
(exterior,
instituies
privadas sem fins
lucrativos)
Aplicaes diretas TOTAL
2002 2.987.704.713,00 9.338.188.635,00 454.293.405,00 11.678.767.558,00 24.458.954.311,00
2003 4.436.069.070,00 10.168.118.661,00 417.996.529,00 11.345.690.336,00 26.367.874.596,00
2004 7.170.842.610,00 12.839.786.647,00 864.843.849,00 11.391.895.587,00 32.267.368.693,00
2005 8.764.014.913,00 13.974.760.708,00 804.467.985,00 11.972.414.909,00 35.515.658.515,00

135

2006 10.463.340.158,00 15.979.842.260,00 910.784.696,00 11.480.364.274,00 38.834.331.388,00
2007 11.122.265.335,00 19.593.080.721,00 843.918.474,00 11.704.650.270,00 43.263.914.800,00
2008 12.778.792.875,00 21.632.522.192,00 788.938.539,00 12.305.350.823,00 47.505.604.429,00
2009 14.785.281.892,00 24.176.261.552,00 807.718.073,00 15.195.248.951,00 54.964.510.468,00
2010 15.276.564.858,00 27.124.604.188,00 718.020.587,68 16.348.537.327,00 59.467.726.960,68
2011 14.794.948.693,00 33.879.081.074,00 912.017.347,00 21.279.168.003,00 70.865.215.117,00
2012 15.257.066.126,17 34.865.465.438,00 671.968.071,00 21.107.628.289,00 71.902.127.924,17
2013 15.494.985.938,91 36.745.096.908,31 1.529.462.027,82 23.512.730.841,72 77.282.275.716,76

7.2. Avaliao do sistema de sade por indicadores
752. A seguir, so apresentadas informaes atualizadas sobre a esperana de vida ao nascer em
pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) (Fonte: OCDE
Health Data, 2013):

Es perana de vi da ao nascer
(anos)
Sua 82,8
Japo 82,7
Itlia 82,7
Espanha 82,4
Islndia 82,4
Frana 82,2
Austrlia 82,0
Sucia 81,9
Israel 81,8
Noruega 81,4
Pases Baixos 81,3
Nova Zlndia 81,2
Luxemburgo 81,1
ustria 81,1
Reino Unido 81,1
Coreia 81,1
Canad 81,0
Alemanha 80,8
Grcia 80,8
Portugal 80,8
Finlndia 80,6

136

Irlanda 80,6
Blgica 80,5
Eslovnia 80,1
OCDE 80,1
Dinamarca 79,9
Estados Unidos 78,7
Chile 78,3
Repblica Checa 78,0
Polnia 76,9
Estnia 76,3
Eslovquia 76,1
Hungria 75,0
Turquia 74,6
Mxico 74,2
China 73,5
Brasil 73,4
Indonsia 69,3
Rssia 69,0
ndia 65,5
frica do Sul 52,6

Esperana de vida ao nascer (anos)
OCDE (2010)

Fonte: OCDE Health Data, 2013
753. Nos grficos abaixo, so apresentadas informaes relativas a consultas mdicas e
internaes hospitalares relacionadas aos grupos Planos de Sade Privados e Populao dependente
do SUS (Fonte: Datasus, ANS e Rede Interagencial de Informaes para a Sade - Ripsa):

137

Consultas mdicas por habitante
(2010)

Internaes hospitalares por 1.000
habitantes (2010)

7.3. Tema em destaque do ano: Assistncia Hospitalar no SUS
754. Foram tabulados os seguintes percentuais de respostas dadas aos questionrios aplicados
durante a execuo dos trabalhos de auditoria:

% DAS UNIDADES
VISITADAS
PRINCIPAIS PROBLEMAS APONTADOS PELOS GESTORES
RECURSOS HUMANOS
81% Apresentam dficit no quadro de profissionais (mdicos, enfermeiros e outros)
81%
A falta de profissionais o principal mot ivo para bloqueio de leitos (47% do total de leitos
bloqueados)
63% Absentesmo dos profissionais provoca impactos substanciais prestao de servios
MEDICAMENTOS E INSUMOS
(ex.: remdios; roupas hospitalares; ataduras; seringas; fios cirrgicos)
56% Falta ou insuficincia por falhas na licitao (ex.: deficincias na estimat iva de quantitativos)
53% Carncia de instrumentos de gesto (controles de solicitao, sada e distribuio)
48% Falta de instrumentos ou mobilirios bsicos para prestao dos servios
39% Desperdcio por prticas inadequadas dos profissionais
EQUIPAMENTOS
(ex.: monitores; ventiladores pulmonares; tomgrafos; mamgrafos)
77% Bloqueio de leitos por falta de equipamentos mnimos (11% do total de leitos bloqueados)
59% Atendimento inadequado em razo de equipamentos antigos ou desatualizados
45% Ausncia ou deficincia de contratos de manuteno
22%
Equipamentos de alto custo no utilizados ou subutilizados em razo da ausncia ou
insuficincia de profissionais
ESTRUTURA FSICA E MANUTENO PREDIAL
73% Estrutura fsica inadequada e/ou falta de manuteno predial
59% Principal motivo para bloqueio de leitos (18% do total de leitos bloqueados)
45% Contrato de manuteno predial no atende a todas as necessidades da unidade
25% No possuem local adequado para guarda de cadveres

138

% DAS UNIDADES
VISITADAS
PRINCIPAIS PROBLEMAS APONTADOS PELOS GESTORES
23% Equipamentos de alto custo novos e sem uso por inadequao de estrutura/manuteno
SISTEMAS INFORMATIZADOS
87% Apresentam deficincias de tecnologia da informao
11% No possuem sistemas informat izados
47% Instabilidade frequente da rede de computadores
36% Inadequao do sistema informatizado ao atendimento prestado pela unidade
35% Insero inadequada de informaes nos sistemas
31% Suporte tcnico inadequado

755. No estudo realizado pela Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade, denominado
Interveno Judicial na sade pblica: Panorama no mbito da Justia Federal e Apontamentos na
seara das Justias Estaduais (pea 19 do TC 026.797/2013-5), foi registrado que o Estado de So
Paulo, somente no ano de 2008, utilizou R$ 400 milhes no atendimento s demandas judiciais de
sade. Esse gasto 567% maior do que o dispndio observado em 2006, que foi de R$ 60 milhes. J
no ano de 2010, os gastos do estado em comento com a judicializao chegaram a quase R$ 700
milhes.
756. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministrio da Sade para atender s
decises judiciais, realizados por meio de depsito judicial ou repasses a estados e municpios para que
estes cumprissem as determinaes judiciais, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de
1.406% em apenas seis anos.
757. A maior parte dos gastos determinados por via judicial se referiu aquisio de
medicamentos, cujo valor saltou de R$ 7,6 milhes em 2006 para R$ 244 milhes em 2011. Note-se
que o total de gastos do Ministrio da Sade passou de R$ 2,6 milhes em 2005 para R$ 266 milhes
em 2011. De acordo com o estudo, o cumprimento das decises judiciais pela Unio se deu das
seguintes formas:
a) aquisio pelo prprio Ministrio do medicamento ou insumo pleiteado;
b) depsito do valor necessrio aquisio pelo prprio paciente do medicamento ou
tratamento mdico demandado;
c) repasse aos estados ou municpios de parcela do valor do medicamento ou tratamento,
quando o paciente por eles atendido.

139

Evoluo dos gastos federais com medicamentos e insumos para cumprimento
de decises judiciais (2005-2011)

7.4. Grandes temas acompanhados pelo TCU
758. Em conformidade com o Voto condutor do Acrdo n 1.613/2012 - 1 Cmara, exarado
nos autos do TC n 032.238/2011-8, at 2012 haviam sido gastos cerca de R$ 350 milhes na
implementao do Carto Nacional de Sade (Carto SUS), cuja concluso estava prevista para 2016.
759. Segundo consta da instruo desse mesmo TC n 032.238/2011-8 (pea 31), os principais
riscos e limitaes para a consecuo do projeto do Carto so:
a) deficincias de infraestrutura de TI em municpios;
b) necessidade de novos sistemas e adaptao dos existentes, para viabilizar a incluso do
nmero do carto em suas rotinas;
c) impossibilidade de utilizar dados do Carto para realizar a compensao financeira entre
os municpios e o SUS, por falta de sistemas de informao adequados;
d) duplicidade de cadastros (estimada em 27% do total de usurios do SUS);
e) comprometimento dos prazos estabelecidos para o projeto, devido a falhas na definio
de metas e responsabilidades.
760. Em relao Ateno Bsica, foram tabulados os seguintes dados referentes aos entes
federativos visitados (18 estados e 56 municpios):

% dos entes visitados Achados da auditoria
66% Dificuldade para atrair ou fixar os profissionais de sade
65%
Insuficincia de recursos financeiros para custeio do Programa Sade da
Famlia
52%
Falta de condies para encaminhamento dos pacientes para atendimento
especializado ou de urgncia
52% Falta de materiais bsicos
50% Ausncia de planejamento exigido em norma
45% Falta de aplicao de recursos pelo governo estadual

140

761. No que se refere ao ressarcimento ao SUS, cabe registrar que no relatrio da auditoria
realizada em 2008 (pea 12 do TC n 023.181/2008-0) estimado um potencial de R$ 2,6 bilhes, para
o perodo de 2003 a 2007, caso fossem processadas as Autorizaes de Procedimento de Alto Custo
(APAC) que permanecem sem cobrana at o momento. Tal nmero foi projetado pela equipe de
auditoria a partir de um estudo da prpria Agncia Nacional de Sade (ANS), que indicava um
percentual prximo de 5% de ressarcimento devido em relao aos valores registrados no Sistema de
Informaes Ambulatoriais de Sade (SIA/SUS). Assim, todavia essa cifra no reconhecida pela
Agncia.
762. A atual gesto da ANS afirmou que o estudo realizado no seria consistente, pois:
a) no SIA consta o valor global, que se refere a consultas simples, exames. Assim,
preciso selecionar o que relativo s APAC;
b) ademais, h procedimentos para os quais no possvel individualizar o paciente, uma
vez que, nas APAC, os procedimentos simples so informados em pacote.
763. Diante disso, a ANS apresentou um novo estudo, no qual estimou o ressarcimento relativo
a procedimentos de APAC em R$ 654 milhes (nos exerccios de 2008 a 2010), em valores
atualizados. Essa questo ainda est passvel de anlise pelo TCU, no mbito de recurso apresentado
pela ANS contra o Acrdo n 2.879/2012 - Plenrio, exarado no TC n 009.174/2012-5, que ainda no
foi apreciado.
764. No que concerne Hemobrs, cabe ressaltar, com fulcro na instruo de pea 46 do TC n
008.749/2011-6 e no Acrdo n 766/2010 - Plenrio, que seu objetivo reduzir a dependncia externa
do Brasil na produo dos seis hemoderivados de maior consumo mundial, como exposto na tabela a
seguir:

765. A imunoglobulina o hemoderivado mais demandado no mundo. J o fator VIII o mais
caro e necessrio aos hemoflicos. Os dois apresentaram os menores nveis de atendimento s
respectivas demandas.
766. A demanda de imunoglobulina bem superior oferta em todo o mundo. Afinal, por um
lado, 130 doenas so ou podem ser tratadas com ela. Por outro lado, sua produo depende da
disponibilidade de plasma e, por via de consequncia, foge ao controle das indstrias. Nenhum pas
autossuficiente em imunoglobulina, sendo que os EUA e o Canad so seus maiores consumidores per
capita. Segundo a Hemobrs, a situao tende a piorar, pois deve ser demonstrado em 2013 que a
imunoglobulina um bom tratamento para as formas iniciais da doena de Alzheimer. Portanto, o
atendimento de 60% da demanda implica que pelo menos os pacientes cujas doenas s podem ser
tratadas com imunoglobulina recebero o remdio.
767. Em 2013, o Brasil comprou 600 milhes de UI/ano do fator VIII e em 2017 dever adquirir
700 milhes de UI/ano. A fbrica da Hemobrs, quando estiver operando com sua capacidade plena, s
produzir 65 milhes UI/ano. Assim sendo, para atingir a autossuficincia, seria necessrio multiplicar
por nove ou dez o nmero de doaes de sangue, o que a Hemobrs entende ser improvvel. No
entanto, em 31/10/2012, foi assinado contrato com a empresa Baxter, cujo objeto a transferncia de

141

tecnologia da produo do fator VIII recombinante, obtido por engenharia gentica, o que acarreta a
dispensa do plasma humano.
768. A importncia estratgica da Hemobrs deriva fundamentalmente dos seguintes fatores:
a) mercado internacional oligopolizado: atualmente, 6 grandes empresas atendem aos
mercados;
b) as empresas adotam um comportamento anti-concorrencial nas licitaes;
c) a oferta de matria prima (sangue) limitada e est, fora do controle das indstrias;
d) a demanda mundial bem superior oferta.
7.5. TRABALHOS RECENTES NA REA DA SADE
769. Na auditoria realizada no Rio Grande do Sul, que visou averiguar a falta de tempestividade
na aplicao de recursos da sade em municpios daquele estado, foi avaliada a evoluo da aplicao
do Mnimo em Sade pelos estados, no perodo de 2006 a 2012 (Fonte: Sistema de Informaes sobre
Oramentrias Pblicos em Sade - SIOPS). De acordo com a Lei Complementar n 141/2012, os
estados e o Distrito Federal devem aplicar anualmente, em aes e servios pblicos de sade, no
mnimo 12% dos impostos estaduais. Esses valores esto transcritos na tabela a seguir:
PERCENTUAL (%) DE APLICAO DOS IMPOSTOS ESTADUAIS EM SADE
Es tado 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
AC 13,77 13,82 14,34 17,23 17,43 16,24 16,31
AL 12 12 12,2 12,12 12,34 11,93 NI
AP 12,93 13,74 13,91 12,03 12,03 12,99 12,54
AM 23,47 22,17 19,21 23,23 20,67 22,18 21
BA 12,17 12,63 12,77 13,89 13,67 13,44 12,19
CE 14,21 12,14 14,36 15,8 16,11 15,51 13,77
DF 16,56 20,25 17,49 14,38 13,37 16,04 15,5
ES 10,43 9,88 10,24 11,8 12,77 12,48 13,24
GO 12,9 12,3 12,87 13,13 12,16 14,62 12,12
MA 11,17 11,77 12,06 12,61 12,03 12,23 12,45
MT 11,07 11,9 11,24 11,66 12,28 12,07 12,67
MS 12,25 13,46 12,98 14,78 14,92 13,94 12,06
MG 13,2 13,3 12,19 14,67 13,3 12,29 12,03
PA 12,74 12,61 12,77 12,44 12,48 12,4 13,54
PB 12,91 12,72 12,49 16,03 13,73 12,03 13,45
PR 11,55 9,22 9,79 9,76 9,98 9,74 9,94
PE 13,24 14,11 14,8 15,81 17,64 15,73 15,74
PI 13,48 13,71 12,16 10,06 11,07 9,88 11,64
RJ 10,37 10,92 12,63 12,15 12,09 12,22 12,1
RN 14,43 17,53 16,52 16,34 15,28 15,57 14,15
RS 5,4 5,8 6,53 7,24 7,62 8,04 9,71
RR 12,1 12 12,78 12,58 14,71 12 12,13
RR 13,22 13,64 14,95 12,32 13,78 14,13 14,16
SC 13,09 13,35 12,47 12,14 12,04 12,09 12,14
SP 12,8 13,07 13,46 12,66 12,63 12,83 12,43
SE 11,11 12,44 12,7 12,65 13,02 12,69 12,77
TO 13,52 14,74 13,79 15,67 17,24 18,72 18,48
o Relatrio.

142

Anexo I - Notas

i
Para calcular a proporo dos gastos em Sade em relao ao Produto Interno Bruto, foi considerado
o PIB de R$ 3,032 trilhes, em 2008, e de R$ 4,403 trilhes, em 2012 (Fonte: IBGE).
ii
TC n 046.061/2012-6.
iii
ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade IDSUS: Ficha tcnica dos indicadores.
iv
TC n 041.351/2012-6, pea 35.
v
Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php.
vi
TC n 014.541/2009-6, Acrdo n 1.189/2010 Plenrio.
vii
Acrdo n 247/2010 - Plenrio, item 9.1.1.
viii
TC n 009.469/2012-5, Acrdo n 2.451/2013 Plenrio.
ix
TC n 004.308/2013-1.
x
TC n 002.088/2009-2, Acrdos n 2.788/2009 - Plenrio e n 1.089/2010 - Plenrio.
xi
TC n 032.238/2011-8, Acrdo n 1.613/2012-1 Cmara.
xii
TC n 014.485/2009-5, apensado ao TC n 009.017/2009-2, Acrdo n 1.188/2010 - Plenrio.
xiii
TC n 015.697/2011-8, Acrdo n 822/2012 - Plenrio.
xiv
TC n 031.408/2011-8, Acrdo n 4.052/2012 - 1 Cmara.
xv
TC n 011.842/2012-1, Acrdo n 3.130/2013 - Plenrio.
xvi
<http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/avaliacaoexterna/solicitacoes_realizadas.php>.
xvii
TC n 023.181/2008-0, Acrdo n 502/2009 - Plenrio e TC n 009.174/2012-5, Acrdo n
2.879/2012 - Plenrio.
xviii
TC n 011.290/2010-2, Acrdo n 1.459/2011 - Plenrio; Monitoramento: Acrdo n 130/2013 -
Plenrio.
xix
xx
TC n 008.749/2011-6.
xxi
TC n 009.033/2009-6, Acrdo n 3.031/2009 - Plenrio; TC n 002.573/2011-3, Acrdo n
579/2013 - Plenrio.
xxii
Contrato Hemobrs n 22/2007, Concorrncia n 1/2006.
xxiii
xxiv
Auditoria: TC n 011.587/2009-1, Acrdo n 247/2010 - Plenrio; Monitoramento: TC n
011.807/2012-1, Acrdo n 1.953/2012 - Plenrio.
xxv
xxvi
xxvii
xxviii

143

xxix
TC n 019.588/2011-9, Acrdo n 1.154/2013 - Plenrio, retificado pelo Acrdo n 2.196/2013 -
Plenrio.
xxx
TC n 044.524/2012-9.
xxxi
xxxii
TC n 031.017/2011-8, Acrdo n 1.574/2013 - 2 Cmara.
xxxiii
xxxiv
TC n 024.140/2011-2, Acrdo n 73/2012 - 2 Cmara.
xxxv
xxxvi
TC n 027.944/2008-9, apensado ao TC n 006.181/2008-7.
xxxvii
TC n 013.912/2012-7.
xxxviii
xxxix
TC n 017.404/2013-4, Acrdo n 7.391/2013 - 1 Cmara.

144

Anexo II Referncias Bibliogrficas

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1

VOTO

I - Introduo

Cuida-se do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade, tambm denominado
FiscSade, cuja elaborao resultou de um levantamento de escopo amplo e alinhado com o objetivo
estratgico do Tribunal de atuar de forma seletiva e sistmica em reas que apresentam maiores risco e
relevncia.
2. A elaborao deste Relatrio visou obter elementos para aprimorar o controle externo
exercido pelo TCU e subsidiar os trabalhos das Comisses do Congresso Nacional e de suas Casas
Legislativas. Apesar de no se tratar de um diagnstico completo da situao da sade do Pas, avalio
que informaes muito relevantes foram obtidas e que novos trabalhos podem e devem ser realizados
com o fito de aprofundar e complementar as anlises ora empreendidas.
3. Em sntese, trata-se de um primeiro trabalho, cujos resultados permitiram levantar os
problemas mais srios enfrentados pelo setor da sade e definir temas cujo estudo deve ser
aprofundado em futuras auditorias.
4. Considerando que o Relatrio que antecede e fundamenta este Voto contm uma anlise
detalhada das questes apontadas neste levantamento, a qual seria inconveniente repetir neste
momento, tratarei a seguir, de forma sinttica, apenas dos pontos considerados mais relevantes.
5. No poderia encerrar esta introduo sem antes louvar a iniciativa do Ministro Raimundo
Carreiro, que props a este Plenrio a elaborao de relatrios sistmicos e temticos sobre funes de
governo especficas. Tambm quero cumprimentar o Presidente desta Casa, Ministro Augusto Nardes,
pela implementao dessa proposta. Tenho certeza de que os resultados deste trabalho comprovam que
vale a pena investir nesse tipo de levantamento.

II Estrutura do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade

6. O presente relatrio est estruturado em cinco captulos, alm da introduo e da
concluso. Os mencionados captulos so os seguintes:
a) Dados oramentrios e financeiros da sade: nele so analisadas a execuo
oramentria e a renncia tributria da Funo Sade, os blocos de financiamento, a aplicao mnima
em aes e servios de sade e as despesas realizadas nas principais subfunes.
b) Avaliao do sistema de sade por indicadores: so apresentados os resultados do
levantamento realizado com a finalidade de desenvolver um modelo de avaliao do sistema de sade,
tendo sido identificados aspectos que devero ser avaliados e indicadores que comporo tal avaliao;
c) Tema em destaque no ano - Assistncia Hospitalar no SUS: em 2013, a assistncia
hospitalar no SUS foi escolhida como o tema a ser analisado com maior profundidade neste Relatrio.
Essa escolha se deveu relevncia social e alta materialidade dos gastos efetuados nos hospitais que
prestam servios aos usurios do Sistema nico de Sade. Com vistas a traar um diagnstico
abrangente dos principais problemas relacionados a esse tema, foram realizados levantamentos de
auditoria pelas secretarias do TCU nos 26 estados e no DF, cujo resultado consolidado apresentado
nesse captulo;
d) Grandes temas acompanhados pelo TCU: nos ltimos anos, o Tribunal de Contas da
Unio realizou vrios trabalhos visando detectar deficincias e oportunidades de melhoria da prestao
de servios de sade populao. Nesse captulo, so apresentados os resultados desses trabalhos,
inclusive no que concerne s recomendaes ou determinaes. Cabe destacar que as questes
abordadas nesses processos continuam sendo acompanhadas pela Corte de Contas;


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e) Trabalhos recentes na rea da sade: nessa parte do Relatrio, so apresentados
trabalhos recentes realizados pelo Tribunal na rea da sade, que foram selecionados com base nos
critrios de relevncia social do tema, alta materialidade e impacto dos respectivos resultados.

III Dados oramentrios e financeiros da Sade

7. O financiamento das aes e dos servios de sade de responsabilidade das trs esferas
de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), sendo que a Unio responde pela maior parte dos
recursos utilizados por esse sistema.
8. Os recursos financeiros so transferidos para os fundos estaduais e municipais de maneira
regular e automtica, conforme os compromissos e as metas pactuadas nos Termos de Compromisso
de Gesto. Atualmente, h seis blocos de financiamento: Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade,
Assistncia Farmacutica, Vigilncia em Sade, Gesto do SUS e Investimentos em Sade.
9. Cabe frisar que compete aos municpios gerir e executar as aes e prestar os servios de
sade, em especial aqueles relacionados com a Ateno Bsica. Assim sendo, a Unio tem transferido
para esses entes federados praticamente a metade dos recursos federais aplicados em Sade.
10. Outra constatao relevante se refere ao aumento dos gastos federais totais com a Funo
Sade, que, considerando-se a dotao autorizada para o Ministrio da Sade menos o valor destinado
Previdncia de Inativos e Pensionistas da Unio (Programa 0089), passaram, em valores nominais,
de R$ 52,9 bilhes em 2008 para R$ 89,1 bilhes em 2012. Em decorrncia desse acrscimo, a
proporo dos gastos federais em Sade em relao ao PIB aumentou de 1,74% em 2008 para 2,02%
em 2012.
11. Cabe salientar ainda que, em 2012, 90% da dotao constante do Oramento Fiscal e da
Seguridade Social para a Funo Sade foram empenhados, 80,2% foram liquidados e pagos e 9,3%
foram inscritos em restos a pagar no processados (RPNP).
12. Cumpre abordar tambm a questo do mnimo constitucionalmente estabelecido para a
aplicao no setor de sade. A Emenda Constitucional n 29/2000 obriga todos os entes federativos a
aplicar um percentual mnimo anual de recursos financeiros pblicos no custeio da assistncia sade.
A Lei Complementar n 141/2012 define que a Unio deve aplicar, no mnimo, o montante
correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior acrescido do percentual
correspondente variao nominal do PIB ocorrida no ano anterior ao da lei oramentria anual.
13. Em cumprimento a esses dispositivos, o Ministrio da Sade empenhou despesas no valor
de R$ 72,35 bilhes e R$ 80,07 bilhes no custeio da sade nos exerccios de 2011 e 2012,
respectivamente. Considerando que o aumento verificado entre esses dois exerccios atingiu 10,67% e
que a variao nominal do PIB nesse perodo foi de 9,89%, conclui-se que a Unio empenhou valores
suficientes para cumprir a regra de aplicao mnima de recursos no setor Sade.
14. Entretanto, ressalto que, segundo consta do Relatrio Resumido de Execuo Oramentria
- RREO (bimestre novembro e dezembro/2012), as Despesas Empenhadas em Aes e Servios
Pblicos de Sade em 2011 perfizerem o total de R$ 72,35 bilhes, tendo sido inscritos em Restos a
Pagar R$ 8,42 bilhes, dos quais R$ 512 milhes foram cancelados, R$ 5,26 bilhes foram pagos e R$
2,65 bilhes esto no status de Restos a Pagar no Processados a Pagar em 2013. Assim, devido ao
cancelamento em 2012 desses empenhos no valor de R$ 512 milhes, a regra da aplicao mnima em
sade teria sido desrespeitada em 2011. Por outro lado, as despesas empenhadas em 2012 tiveram um
excesso de R$ 561 milhes, o que suficiente para suprir o valor no cumprido em 2011, de acordo
com a regra estabelecida pela Lei Complementar n 141/2012.
15. Por fim, considerando o teor dos artigos 3 e 4 da Lei Complementar n 141/2012, foi
analisado o objeto das despesas includas pelo Ministrio da Sade na definio do valor total aplicado
em aes e servios de sade. Ao detalhar as rubricas que compuseram o total aplicado, o Relatrio
Resumido de Execuo Oramentria (RREO) informou o valor de R$ 1,45 bilho relativo a
saneamento bsico urbano, embora as disposies da Lei Complementar n 141/2012 apenas autorizem


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a incluso de despesas relativas ao saneamento de domiclios ou pequenas comunidades, distritos
indgenas e quilombolas. H ainda outras controvrsias acerca da definio de aes e servios de
sade, que foram objeto de Consulta encaminhada ao TCU pela Comisso de Seguridade Social e
Famlia da Cmara dos Deputados, a qual ainda se encontra em exame nesta Corte de Contas.

IV Avaliao do sistema de sade por meio de indicadores

16. Avaliar um sistema de sade uma tarefa complexa, tendo em vista os diversos aspectos
que podem ser considerados. Diferentes modelos de avaliao foram propostos por instituies como a
OMS, o Banco Mundial, o Ministrio da Sade e a Organizao para Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (OCDE). O Health Care Quality Indicators Project, da OCDE, foi escolhido como
arcabouo para o modelo de avaliao desenvolvido pelo TCU, tendo em vista a possibilidade de
comparao internacional do sistema brasileiro com o de outros pases.
17. Segundo a OCDE, o objetivo de longo prazo do projeto o desenvolvimento de
indicadores que reflitam um quadro robusto da qualidade da ateno sade que possa ser relatado
de forma confivel entre os pases com dados comparveis (KELLEY e HURST, 2006).
18. Os indicadores foram calculados a partir de bases de dados do Ministrio da Sade, da
OCDE, da OMS, da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e de outras instituies ligadas
sade. A partir da anlise dos indicadores selecionados, pode-se afirmar que o sistema de sade
brasileiro tem melhorado de forma significativa nos ltimos anos, com aumento da expectativa de
vida, reduo de indicadores de mortalidade, maior acesso s aes e servios de sade e crescimento
dos gastos pblicos. Porm, o pas ainda se encontra distante dos padres observados nos pases
desenvolvidos membros da OCDE. O maior problema do sistema de sade no Brasil a desigualdade
entre as diferentes regies do pas. Enquanto alguns estados apresentam indicadores semelhantes aos
dos pases desenvolvidos, outros esto muito mais prximos dos pases africanos.
19. A avaliao do sistema de sade brasileiro no se restringe ao Sistema nico de Sade,
mas a sade de forma geral, envolvendo tanto o sistema pblico quanto o privado. Esta escolha mais
ampla se justifica tambm em virtude do objetivo de comparar o sistema brasileiro com o de outros
pases, que se apresentam numa grande variedade de modelos. Assim, no clculo dos indicadores,
sero utilizados como parmetros a populao total e os servios prestados pelas redes pblica e
suplementar (planos de sade privados).
20. Cumpre esclarecer que:
a) o bloco da situao de sade formado por indicadores que procuram refletir o estado
de sade da populao. So avaliados a mortalidade, a morbidade, as funes humanas e o bem-estar;
b) o bloco dos determinantes da sade se refere a fatores que influenciam a sade da
populao. Considerando que a Lei Complementar n 141/2012 excluiu do conceito de gasto em sade
as despesas relacionadas com determinantes sociais e econmicos, foram avaliados apenas os
determinantes comportamentais;
c) o bloco do desempenho do sistema de sade procura avaliar em que medida esse sistema
realiza de forma adequada suas funes. Para tanto, so avaliados aspectos relacionados com a
eficincia e o acesso s aes e aos servios de sade e aos medicamentos;
d) o bloco da estrutura do sistema de sade avalia os recursos financeiros, humanos ou
tecnolgicos que esto disponveis para esse sistema.
21. Os indicadores em tela foram selecionados com base na sua relevncia para o sistema de
sade brasileiro, na confiabilidade dos dados e na possibilidade de comparar os resultados obtidos no
Brasil com os de outros pases. Infelizmente, alguns indicadores importantes no puderam ser
calculados, tendo em vista problemas relacionados com a disponibilidade ou confiabilidade dos dados.
Cita-se o caso do Tempo de Espera por procedimentos mdicos, como cirurgias e consultas. Tal
indicador demonstraria quanto tempo os brasileiros precisam esperar para poder ter acesso a
determinado servio de sade. Porm, no Brasil, no existem dados disponveis que permitam o


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clculo deste indicador, apesar de ele ser calculado em outros pases. Tambm existem problemas
graves decorrentes da subnotificao de bitos. Por exemplo, em alguns estados, existem informaes
acerca de apenas 50% dos bitos que ocorreram em determinado ano.
22. A partir da anlise dos indicadores selecionados, a Secex Sade afirmou que o sistema de
sade brasileiro tem melhorado de forma significativa nos ltimos anos. Verificou-se o aumento da
expectativa de vida, a reduo de indicadores de mortalidade, o maior acesso s aes e servios de
sade e o crescimento dos gastos pblicos. Contudo, o Brasil ainda se encontra distante dos padres
observados nos pases desenvolvidos que integram a OCDE.
23. O exame dos indicadores tambm apontou que as desigualdades existentes entre as regies
brasileiras. Enquanto alguns estados apresentam indicadores semelhantes aos dos pases
desenvolvidos, a performance de outros est mais prxima do desempenho de pases em fase de
desenvolvimento. Isso pode ser observado, por exemplo, na esperana de vida ao nascer, que varia de
68 a 76 anos entre os estados. A quantidade de mdicos em cada unidade federada tambm varia
muito, indo de 0,71 at 4,09 mdicos por 1.000 habitantes.

4.1. Bloco da situao de sade
24. O bloco da situao de sade est presente nos diferentes modelos de avaliao analisados.
Ele formado por medidas que procuram refletir o estado de sade da populao, principalmente a
partir de indicadores de mortalidade, morbidade, funes humanas e bem-estar. A morbidade refere-se
ocorrncia de sintomas, doenas, traumas e deficincias. O estado funcional est relacionado com
ocorrncia de limitao ou restrio na realizao de atividades cotidianas tpicas. O bem-estar envolve
a qualidade de vida associada ao bem-estar fsico, mental e social dos indivduos. E a mortalidade
relaciona-se com o padro e as tendncias da ocorrncia de bitos na populao.
4.1.1. Esperana de vida ao nascer

25. A esperana de vida ao nascer, alm de medir o nvel de mortalidade de uma populao,
considerada uma sntese da qualidade de sade e vida de pases e regies. Em 2011, a esperana de
vida do brasileiro era de 74,08 anos, tendo sido observado um crescimento significativo na segunda
metade do Sculo XX, pois em 1940 era de 44,9 anos.
26. A diferena na esperana de vida entre os homens e as mulheres, que em 1991 era de sete
anos, manteve-se no mesmo patamar em 2011. Tal fato no segue a tendncia observada em estudos
dos pases da OCDE, em que se observou uma reduo na diferena entre os sexos, explicada pela
maior aproximao no comportamento de risco e pelas menores taxas de mortalidade por doenas
cardiovasculares entre os homens (OCDE, 2011). A esperana de vida ao nascer no mundo em 2011
era de 70 anos, tendo sido de 64 anos em 1991. J a diferena entre homens e mulheres que era de
cinco anos em 1991, reduziu para quatro anos em 2011.

4.1.2. Mortalidade infantil

27. A mortalidade infantil corresponde ao nmero de bitos de crianas de at um ano de idade
em um determinado ano. Tal indicador estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o primeiro
ano de vida e reflete, de maneira geral, as condies de desenvolvimento socioeconmico e
infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponveis para ateno
sade materna e da populao infantil. Segundo a Rede Interagencial de Informaes para a Sade -
Ripsa (2008), costuma-se classificar o valor da taxa como alto (50 por mil ou mais), mdio (20 a 49) e
baixo (menos de 20).
28. Entre 1990 e 2010, o Brasil reduziu a taxa de mortalidade infantil de 48,8 para 15,0 bitos
por 1.000 nascidos vivos. O Programa Nacional de Imunizao contribuiu significativamente para essa
melhora, pois atingiu coberturas de vacinao infantil prximas a 100%.


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29. Dos 39 pases com dados de mortalidade infantil na OECD Health Data, o Brasil
apresentou a quarta maior taxa, com quinze bitos por 1.000 nascidos vivos em 2010. Apenas cinco
pases apresentaram taxa maior do que dez e 25 apresentaram taxa menor do que cinco. Em 1990, o
pas tambm apresentava a quarta maior taxa de mortalidade infantil entre os 39 pases, com 48,8
bitos por 1.000 nascidos vivos. Nestes vinte anos, o pas teve uma reduo anual mdia de 3,5% na
taxa de mortalidade, a stima maior reduo entre os 39 pases, cuja mdia foi de 2,77%. A maior
reduo ocorreu na Turquia, cuja taxa de mortalidade foi reduzida de 51,5 em 1990 para 7,8 em 2010.
30. Entre as unidades da federao, Santa Catarina apresentou a menor taxa de mortalidade
infantil em 2010 (11,18). A maior taxa foi observada no Amap (25,41). Novamente observou-se uma
grande desigualdade entre as regies do pas: a Regio Sul apresentou uma taxa de 11,58, o Sudeste de
13,43, o Centro-Oeste de 15,93, o Nordeste de 19,09 e o Norte de 20,97.

4.1.3. Causa mortis

31. Um dos problemas encontrados no clculo dos indicadores de mortalidade foi a
subnotificao de bitos em alguns dos estados da federao. O arquivo Indicadores e Dados Bsicos
2011, do Departamento de Informtica do SUS (Datasus), apresenta as informaes retiradas do
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Porm, os dados do sistema so bastante
divergentes do documento Tbuas Abreviadas de Mortalidade, do IBGE (2013). Enquanto o Instituto
registrou um total de 1.227.303 bitos no pas em 2010, o Ministrio da Sade apontou a ocorrncia de
1.054.063 bitos.
32. A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) corrige o registro de bitos do SIM, por meio da
busca ativa de bitos e nascimentos. A correo da subnotificao realizada para cada combinao de
faixa etria, sexo e unidade da federao. Em cada uma dessas combinaes, calculada a proporo
de bitos classificados em cada um dos captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-10).
A multiplicao dessas propores pela quantidade de bitos corrigidos pelo Busca Ativa gera as
quantidades de bitos corrigidos e redistribudos nos captulos. Porm, mesmo aps esta correo,
ainda h uma grande subnotificao para alguns estados, como, por exemplo, o Maranho, que
apresenta um nmero de bitos corrigido equivalente a 71% do quantitativo apurado pelo IBGE.
33. O Sistema de Informaes sobre Mortalidade de extrema importncia para que o
Ministrio da Sade, estados e municpios conheam as principais causas de bito no pas, sendo
imprescindvel para o planejamento das aes e dos servios de sade. Das 27 unidades da federao,
em apenas 11 a quantidade de registros de bitos do SIM supera 80% do nmero de mortes
computadas pelo IBGE. Cabe destacar que todos esses 11 estados esto localizados nas regies Sul,
Sudeste e Centro-Oeste.
34. Segundo dados compilados pela OMS, as doenas cardiovasculares so a primeira causa de
mortes no mundo, tendo provocado 17 milhes de bitos em 2011, ano em que houve um total de 55
falecimentos. Exemplos dessas doenas que afetam o sistema circulatrio (vasos sanguneos e corao)
so o enfarte do miocrdio, a arritmia e o AVC. No Brasil, as referidas doenas ocuparam o primeiro
lugar entre as causa mortis mais frequente, tendo causado 31% das mortes ocorridas em 2010.
35. Em 2010, as neoplasias foram a segunda causa mortis mais frequente (17%), tendo
observado um crescimento de 33% nos dez anos anteriores. Ainda assim, o pas apresentou uma taxa
de mortalidade (121 bitos por 100.000 habitantes para as mulheres e 132 para os homens) inferior a
dos demais pases estudados pela OCDE (124 e 208, respectivamente). Ademais, a taxa de mortalidade
brasileira superou apenas a do Mxico.
36. Entre as unidades da federao, o Rio Grande do Sul apresentou as maiores taxas de
mortalidade por neoplasias (113 bitos por 100.000 habitantes entre as mulheres e 157 entre os
homens). Por outro lado, Tocantins apresentou as menores taxas: 85 para as mulheres e 80 para os
homens.


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37. A localizao mais comum das neoplasias no Brasil era o pulmo, cujo cncer foi
responsvel por 12% dos bitos em 2010. Segundo a OCDE (2011), o tabagismo o principal fator de
risco do cncer de pulmo, sendo que as maiores taxas de mortalidade foram observadas nos pases do
centro e leste europeu, onde a prevalncia de fumantes maior. Destaco que a localizao das
neoplasias sofreu uma mudana significativa, uma que em 1990, a localizao de maior peso nos
bitos era o estmago.
38. Em 2010, as chamadas causas externas, com destaque para homicdios, acidentes de
trnsito e suicdios, responderam por 12% dos bitos ocorridos no Brasil. Cumpre destacar que esse
tipo de causa mortis tende a incrementar a mortalidade prematura, pois se concentra nas faixas etrias
mais jovens.
39. O conceito de mortalidade prematura foi introduzido por Dempsey, em 1947, com o
objetivo de quantificar as perdas sociais, polticas, intelectuais, econmicas, pessoais e familiares
acarretadas pelas mortes que ocorrem prematuramente, ou seja, antes da idade definida pela
expectativa de vida ao nascimento. Um dos indicadores usados para estimar a mortalidade prematura
o relativo aos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), que, em sntese, determina quantos anos as
pessoas faleceram antes do esperado.
40. Os dados consolidados pela OCDE demonstraram que o Brasil apresentava uma taxa de
mortalidade por causas externas elevada (a quarta maior taxa entre 36 pases). Cabe destacar que essa
taxa era elevada apenas para os homens, enquanto o ndice relativo populao feminina era
semelhante mdia dos pases avaliados.

4.2. Bloco dos determinantes de sade
41. O bloco dos determinantes da sade tem como objetivo demonstrar os fatores que
influenciam a sade da populao. A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/1990) estabelece como
determinantes e condicionantes de sade a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educao, a atividade fsica, o transporte, o lazer e o acesso aos bens
e servios essenciais.
42. Diversos modelos tm sido propostos para obter uma viso de conjunto desses
determinantes gerais da sade e de sua interao. O Projeto Proadess (Proposta de Avaliao de
Desempenho do Sistema de Sade), do Ministrio da Sade, incorporou a dimenso dos determinantes
de sade a partir do pressuposto de que as condies sanitrias da populao sofrem o impacto de
fatores sociais, econmicos e ambientais, que podem intervir de forma importante nos resultados do
desempenho do sistema de servios de sade.
43. No mbito desse Projeto:
Os determinantes de sade abrangem os efeitos combinados dos meios fsicos e sociais
sobre os indivduos e as comunidades. A sade dos indivduos e da populao influenciada por
fatores de diferentes ordens entre os quais se incluem: o lugar onde vivemos, as condies ambientais,
os fatores genticos, a renda dos indivduos e o nvel educacional e a rede de relaes sociais.
44. A Lei Complementar n 141/2012, que regulamentou a aplicao de recursos mnimos na
sade, excluu do conceito de gasto em sade as polticas pblicas que atuam sobre determinantes
sociais e econmicos. Dessa forma, neste trabalho, optou-se por avaliar indicadores relacionados
apenas com os determinantes comportamentais (consumo de tabaco e lcool).

4.2.1. Consumo de tabaco entre adultos

45. O consumo do tabaco um dos principais fatores de risco para uma srie de doenas
crnicas, incluindo cncer, doenas pulmonares e cardiovasculares. Segundo a OMS, o tabaco mata at
metade de seus usurios, sendo responsvel pelo bito de cerca de seis milhes de pessoas a cada ano.
Mais de cinco milhes dessas mortes resultam do uso direto do tabaco. Aduzo que mais de 600.000
no fumantes expostos fumaa tambm falecem todos os anos.


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46. Segundo dados da OMS, no Brasil, o percentual de pessoas que fumam diariamente atinge
19% para os homens e 11% para as mulheres. Ressalto que, dos 34 pases cujos dados foram
analisados pela OMS, em 13 o percentual de fumantes dirios inferior a 20%.
47. Segundo a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio do IBGE, em 1989, cerca de 34%
dos brasileiros com 15 anos ou mais era fumante. Houve uma reduo significativa da prevalncia de
fumantes at 2003, quando, segundo a Pesquisa Mundial de Sade, 22% dos brasileiros eram
fumantes. As capitais onde mais se fuma so Rio Branco (20%), So Paulo (19,6%) e Porto Alegre
(19,5%). No Nordeste esto as capitais com menor prevalncia de tabagismo entre seus moradores:
Salvador (8,3%), So Lus (9,6%) e Aracaju (10,6%).

4.2.2. Consumo de lcool entre adultos

48. O consumo abusivo de lcool est associado a numerosos problemas de sade, como
doenas cardiovasculares, cirrose e neoplasias. O lcool tambm uma das causas de acidentes de
trnsito e casos de violncia.
49. Segundo a Organizao Mundial da Sade, o consumo de bebidas alcolicas considerado
abusivo quando supera 2 doses dirias para homens e 1 dose para mulheres. A OMS tambm informou
que o uso abusivo de lcool causa 2,5 milhes de mortes anualmente em todo o mundo, sendo
responsvel por 10% dos bitos de jovens de 15 a 29 anos.
50. Quando comparado com outros 39 pases cujos dados foram analisados pela OCDE em
2010, o Brasil apresentou o nono menor consumo de lcool por ano (7,1 litros per capita). Porm
nosso pas ostentou o quarto maior crescimento proporcional do consumo entre 1990 e 2010 (36,5%).
51. Naquele ano, observou-se uma variao significativa do consumo per capita nos estados
brasileiros (21,4% entre os homens de So Paulo e 37,1% em Natal). Aduz-se que as oito capitais de
maior prevalncia estavam localizadas nas regies Nordeste e Norte.
52. A Universidade Federal de So Paulo realizou o Levantamento Nacional de lcool e
Drogas em 2006 e 2012. Nesse perodo, o nmero de adultos que bebem regularmente cresceu de 45%
para 54%. Entre as mulheres, esse quantitativo passou de 29% para 39% e entre os homens de 54%
para 64%. A pesquisa constatou ainda que, depois da edio da Lei Seca, o nmero de pessoas que
relataram ter bebido e dirigido no ltimo ano caiu 21%.

4.3. Bloco do desempenho do sistema de sade

53. O bloco do desempenho do sistema de sade procura avaliar em que medida esse sistema
realiza de forma adequada suas funes. Com esse intuito, so avaliados aspectos relacionados com a
eficincia, o acesso s aes e aos servios de sade e o acesso aos medicamentos.
54. Neste levantamento, foram analisados apenas indicadores cujos dados estavam disponveis
em sistemas de informaes nacionais. Por conseguinte, no foram efetivadas avaliaes que
demandavam a aplicao de questionrios ou a realizao de trabalhos de campo.

4.3.1. Consultas mdicas e internaes hospitalares

55. Entende-se por consulta mdica o contato com mdico generalista ou especialista ocorrido
em consultrio, clnica, ambulatrio de hospital ou na casa do paciente. Em 2010, o Brasil registrou
4,0 consultas mdicas por habitante, o quarto menor valor entre 29 pases com dados na OCDE.
Observou-se uma significativa desigualdade entre os pacientes que tinham plano de sade privado e
aqueles que dependiam do SUS. No primeiro modelo, foram realizadas 5,4 consultas por beneficirio e
no segundo 3,6 consultas.


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56. Entre 2002 e 2010, o pas apresentou um aumento de 3,3 para 4,0 no nmero de consultas
mdicas por habitante, o quinto maior crescimento proporcional entre os 29 pases acima citados. O
maior crescimento ocorreu na Turquia (de 3,2 para 7,3).
57. Na comparao entre os estados quanto s consultas realizadas no SUS em 2010, mais uma
vez observou-se uma desigualdade entre as regies do pas. Assim, enquanto no Sudeste foram
realizadas 4,8 consultas por habitante, no Norte, houve 2,5 consultas por habitante. J o Nordeste, o
Centro-Oeste e o Sul registraram 2,7, 3,1 e 3,6 consultas per capita, respectivamente.
58. Em 2010, considerando os servios prestados pelos convnios e pelo SUS, o Brasil teve
89,26 internaes hospitalares por 1.000 habitantes, o terceiro menor valor entre 36 pases com dados
na OCDE. Considerados apenas os beneficirios de planos de sade privados com cobertura para
internao hospitalar, foram realizadas 137 internaes por 1.000 habitantes, valor prximo mdia da
OCDE. Por outro lado, considerando somente os pacientes que dependem do SUS, houve 75,8
internaes.
59. Entre as unidades da Federao tambm se verificou uma significativa desigualdade.
Enquanto em Sergipe foram realizadas 49,36 internaes no SUS por 1.000 habitantes da populao
dependente desse sistema, no Paran foram realizadas 95,45. Saliento que os trs estados da Regio
Sul encontravam-se entre as cinco unidades federadas com maior nmero de internaes no pas em
2010. A mdia do nmero de internaes por 1.000 habitantes nos estados do Sul foi de 85,63,
enquanto no Nordeste essa mdia atingiu 65,89.

4.3.2. Vacinao

60. Segundo a OMS, a imunizao contra difteria, ttano, coqueluche e sarampo evita entre 2 a
3 milhes de mortes todos os anos. Porm, 22,6 milhes de crianas em todo o mundo ainda no tm
acesso a vacinas bsicas.
61. O Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade completou 40 anos em 2013,
tendo conquistado a erradicao de doenas como a poliomielite e a reduo dos bitos por doenas
imunoprevenveis. O sucesso desse programa pode ser avaliado a partir da evoluo da cobertura
vacinal contra doenas como a difteria, o ttano e coqueluce que passou de 37% em 1980 para 98% em
2010. Nesse mesmo sentido, a cobertura contra o sarampo passou de 57% em 1980 para 99% em 2010.
62. O Brasil tambm teve bom desempenho na vacinao de idosos contra a influenza. Em
2010, a cobertura vacinal atingiu 79%, tendo sido inferior apenas cobertura constatada no Mxico,
entre 29 pases com dados na OCDE. Entre os estados, as menores coberturas foram observadas no Rio
de Janeiro (73%), em So Paulo (72%) e no Rio Grande do Sul (76%), enquanto as maiores foram
detectadas em Rondnia (87%), Amap (87%) e Acre (86%).

4.4. Bloco da estrutura do sistema de sade

63. O bloco da estrutura do sistema de sade avalia a disponibilidade de recursos financeiros,
humanos ou tecnolgicos para que o Sistema de Sade possa desempenhar suas funes. Neste
trabalho, foram consideradas as seguintes dimenses deste bloco: fora de trabalho em sade,
infraestrutura, equipamentos e financiamento. No foram avaliadas a liderana nem a governana,
cujos dados no estavam disponveis em sistemas de informaes nacionais.

4.4.1. Quantidade de mdicos atuando no Brasil

64. Em 2013, uma das questes que mais atraiu a ateno foi a contratao temporria de
mdicos estrangeiros pelo SUS. O Programa Mais Mdicos do Ministrio da Sade foi institudo a
partir do diagnstico de que algumas regies do pas no contavam com mdicos suficientes para
atender de forma adequada a populao. Alm disso, foi apontada uma grave desigualdade na sua


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distribuio, tanto entre as unidades da federao quanto dentro delas, com concentrao desses
profissionais nas capitais.
65. Os indicadores neste trabalho consideram a quantidade de mdicos por 1.000 habitantes.
Dependendo da situao sob exame, podem ser considerados os mdicos registrados nos conselhos
de medicina, os mdicos praticantes constantes da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais) do
Ministrio do Trabalho e Emprego ou os mdicos cadastrados no Cadastro Nacional de
Estabelecimento em Sade (CNES).
66. O registro no conselho de medicina uma condio essencial para o exerccio lcito da
profisso. Contudo, um profissional registrado nesse conselho pode no estar exercendo a medicina. A
Rais uma declarao obrigatria para todos os empregadores do territrio nacional. J o CNES teve
sua importncia maximizada pela Portaria SAS/MS n 134/2011, a qual estabeleceu que o repasse de
recursos pblicos deve ser realizado com base nas informaes constantes desse cadastro.
67. Tendo em vista esse contexto, a unidade tcnica optou por utilizar a base de dados do
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp), que realizou uma pesquisa
denominada Demografia Mdica no Brasil. J a populao considerada foi aquela informada pelo
IBGE.
68. Em 2010, o Brasil contava com 1,9 mdicos por 1.000 habitantes, o quinto menor
quantitativo entre 37 pases cujos dados foram estudados pela OCDE. Alm disso, foram constatadas
graves distores na distribuio dos mdicos entre os estados. Em 2013, o Distrito Federal e os
estados do Rio de Janeiro e So Paulo apresentavam a maior taxa de mdicos por 1.000 habitantes
(4,1, 3,6 e 2,6, respectivamente). J os estados do Maranho, Par e Amap contavam com as menores
taxas (0,7, 0,8 e 0,9, respectivamente).
69. Em 2013, a comparao entre as densidades mdicas nas capitais e no interior tambm
mostrou a existncia de graves distores. Nas capitais, havia 4,6 mdicos para cada grupo de 1.000
habitantes, enquanto no interior do pas essa taxa caa para 1,1. Naquele ano, Vitria (ES), Porto
Alegre (RS) e Florianpolis (SC) apresentavam as maiores taxas entre as capitais estaduais (11,0, 8,4 e
7,3). J as piores taxas eram as de Macap (1,3), Rio Branco (1,8) e Manaus (1,9).
70. Em 2013, a densidade dos mdicos no interior era maior no Rio de Janeiro (1,96), em So
Paulo (1,88) e em Santa Catarina (1,49). Por outro lado, os nmeros eram extremamente baixos no
Piau (0,06), em Sergipe (0,09) e em Alagoas (0,10). Tambm se mostrava grave a falta de mdicos em
estados como Amazonas e Par, de grande extenso territorial, que apresentavam taxas 0,15 e 0,27.
Por fim, cabe destacar que doze estados contavam com uma taxa de mdicos por 1.000 habitantes no
interior inferior a 0,50.
71. A distribuio dos mdicos segue o porte dos municpios. Os 38 municpios com mais de
quinhentos mil habitantes concentravam 47,91% dos postos de mdicos. No outro extremo, nos 1.302
municpios com at cinco mil habitantes, havia apenas 914 mdicos. Por conseguinte, caso se
considere que nenhum dos municpios contava com mais de um mdico, 388 municpios no
dispunham de um nico mdico.
72. Tambm cabe destacar as diferenas detectadas entre os sistemas pblico e privado de
sade no Brasil. Em 2011, para cada 1.000 usurios de planos de sade, existiam 7,60 postos de
trabalho mdico ocupados. Por outro lado, para a populao dependente do SUS este ndice era de
1,95. preciso ressaltar que a quantidade de postos de trabalho mdico ocupados diferente do
quantitativo de mdicos, pois um mesmo profissional pode ocupar mais de um posto de trabalho.
73. Entre os estados, os maiores ndices de postos de trabalho pblicos ocupados esto no Rio
de Janeiro (3,63), em So Paulo (3,04) e no Distrito Federal (2,79). Os menores so encontrados nos
estados do Par (0,89), Maranho (0,98) e Mato Grosso (1,18).


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4.5. Concluses sobre os indicadores

74. Com base nas consideraes acima expendidas e nas anlises constantes do Relatrio que
antecede este Voto, verificou-se que um dos maiores problemas do sistema de sade no Brasil a
desigualdade entre as unidades federadas. Enquanto alguns estados apresentam indicadores
semelhantes aos dos pases desenvolvidos, outros esto muito mais prximos dos pases pobres. Isso
pode ser observado, por exemplo, na esperana de vida ao nascer e na quantidade de mdicos por
1.000 habitantes. Constatou-se, ainda, relevantes disparidades entre os sistemas pblico e privado.
75. So preocupantes os dados relativos quantidade de mdicos em determinados estados,
principalmente no interior. Tais localidades tambm sofrem com a falta de leitos e equipamentos de
diagnstico, o que prejudica o acesso s aes e a servios de sade, tais como consultas mdicas e
internaes. O acesso ao tratamento adequado fica ainda mais prejudicado devido ao preo dos
medicamentos, que, muitas vezes, no so fixados em patamares prximos mdia internacional.
Aduz-se que tal situao pior quando se trata de frmacos produzidos em regime de monoplio,
quando o preo cobrado no Brasil supera o valor estabelecido em outros pases.
76. Os dados referentes mortalidade por causas externas cresceram significativamente em
alguns estados, principalmente nas regies Norte e Nordeste, enquanto outras unidades da federao
tm conseguido reduzir tais taxas de mortalidade. No geral, a quantidade total tem se mantido
constante e em nveis que demandam uma ateno especial das autoridades pblicas.
77. Por outro lado, preciso ressaltar que o Brasil tem melhorado seu desempenho em
diversos indicadores, nos quais vem obtendo mdia superiores a de muitos outros pases. Como
principais xitos, podem ser citados a significativa queda da mortalidade infantil e os expressivos
incrementos da cobertura vacinal de crianas e idosos (que em alguns casos atingiram percentuais
muito prximos dos 100%). Cumpre destacar ainda o incremento dos investimentos efetuados pelas
trs esferas de governo, o que tem colaborado para melhorar alguns indicadores relacionados com a
estrutura do sistema de sade.

V Tema em destaque: a assistncia hospitalar no mbito do SUS

78. Em cada edio anual do FiscSade ser analisado um tema em destaque. Neste ano, foi
avaliada a assistncia hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade. Com esse objetivo, foram
realizados levantamentos no Distrito Federal e nos 26 estados, cujos resultados foram consolidados no
relatrio elaborado pela unidade tcnica.
79. Visando traar um diagnstico amplo da assistncia hospitalar no SUS, foram visitados
114 hospitais federais, estaduais e municipais em todo o Brasil. Adicionalmente, a equipe encarregada
desses levantamentos foi a dois hospitais administrados por entidades sem fins lucrativos.
80. A seleo desses hospitais adotou os seguintes critrios: hospitais gerais ou prontos-
socorros gerais pblicos, com mais de cinquenta leitos disponibilizados para o SUS e que fossem
relevantes para o estado.
81. Considerando que, em 2013, existiam 5.208 hospitais gerais e 417 prontos-socorros gerais,
o quantitativo de instituies visitadas correspondeu a 2% do total de entidades existentes. Por outro
lado, como se deu preferncia aos hospitais maiores, o nmero de leitos disponibilizados para o SUS
nesses hospitais (27.614) correspondeu a 8,6% do total de leitos disponveis para esse sistema de sade
(321.340).
82. Optou-se pelos hospitais e prontos-socorros gerais, no por hospitais especializados,
devido necessidade de elaborar um diagnstico abrangente da rea hospitalar. J a definio do
nmero de leitos teve por base a Consulta Pblica do Ministrio da Sade n 19, realizada no dia
1/11/2012, no mbito da qual foi discutida a minuta de portaria que aprovar a Poltica Nacional de
Ateno Hospitalar. Conforme consta do 2 do art. 5 dessa minuta, os hospitais devem contar com,
no mnimo, cinquenta leitos. A exigncia no sentido de que os hospitais fossem relevantes para a rede


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estadual de sade est diretamente relacionada com a busca pela identificao dos principais
problemas existentes na assistncia hospitalar.
83. Alm das entrevistas com os gestores das unidades visitadas, foram ouvidos
administradores das secretarias de sade e representantes do Ministrio Pblico, das defensorias
pblicas e de conselhos profissionais. Tambm foram utilizadas informaes apresentadas pelos
hospitais e pelas secretarias de sade.
84. Foram avaliadas as seguintes reas: servios hospitalares, recursos humanos,
medicamentos e insumos, equipamentos, estrutura fsica e apoio, Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH) e sistemas informatizados.

5.1. Superlotao das emergncias hospitalares

85. Durante as visitas realizadas, foram identificados diversos problemas, dentre os quais se
destaca a superlotao das principais emergncias hospitalares do Brasil. Foi constatado que pacientes
estavam sendo atendidos ou internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos.
Nas entrevistas, os gestores informaram que em 64% dos hospitais visitados sempre ocorre a
superlotao. Alm disso, em 19% dessas unidades, a demanda supera frequentemente a capacidade do
hospital.
86. Os casos de superlotao das emergncias, que tambm foram constatados pelos conselhos
profissionais ou de sade e pelos Ministrios Pblicos, esto concentrados principalmente em grandes
hospitais. Afinal, nesses hospitais a populao consegue obter um atendimento mais resolutivo em
comparao com aquele prestado por outras unidades de sade (como unidades da Ateno Bsica e
hospitais de mdio ou pequeno porte). Nesses grandes hospitais, apesar da longa espera e das
condies precrias, os pacientes, na maioria das vezes, conseguem realizar consultas, exames, e, caso
seja necessrio, aguardam por mais um longo tempo pela realizao de cirurgias ou outros
procedimentos mais complexos. Assim, as emergncias hospitalares so um caminho mais curto,
muitas vezes o nico, para alcanar o atendimento de sade.
87. Outra causa apontada pelos gestores hospitalares e especialistas entrevistados para o
problema da superlotao das emergncias o difcil acesso da populao aos servios prestados pela
Ateno Bsica. Nesse sentido, 58% dos gestores dos hospitais visitados declararam que metade ou
mais dos pacientes atendidos na emergncia apresentavam problemas de baixa gravidade ou urgncia.
Isso significa que mais da metade dos pacientes que chegam aos servios de emergncia poderiam ter
seus problemas de sade resolvidos nas unidades de Ateno Bsica.
88. As afirmaes dos gestores hospitalares foram corroboradas pelo Ministrio da Sade,
segundo o qual, entre 2009 e 2011, 34,9% das internaes hospitalares se deveram a causas sensveis
Ateno Bsica.
89. A cobertura da Ateno Bsica ainda baixa em muitas cidades brasileiras, principalmente
naquelas com uma grande populao. Segundo o Ministrio da Sade, em 2012, a cobertura das
equipes de Sade da Famlia (proporo da populao que estava atendida por essas equipes) ainda se
encontrava abaixo de 50% nos municpios com mais de cem mil habitantes, ao contrrio do que
ocorria nos municpios com at cem mil habitantes. Aduz-se que, em julho de 2013, consoante
informado pelo Departamento de Ateno Bsica DAB do Ministrio da Sade, em apenas 9 das 27
capitais brasileiras a cobertura das equipes de Sade da Famlia superava os 50%.
90. Conclui-se que a cobertura da Estratgia Sade da Famlia nas cidades maiores, que
concentram os grandes hospitais, ainda baixa, o que aponta outra causa para que a populao acorra
diretamente aos servios de emergncia hospitalares mesmo que seja para tratar de enfermidades no
to graves. Por outro lado, cabe destacar que apenas uma alta cobertura da Ateno Bsica no
suficiente para diminuir a demanda pelas emergncias hospitalares, sendo necessrio que os problemas
da populao sejam efetivamente resolvidos pela Ateno Bsica quando isso for possvel.


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91. Alm da busca dos servios de emergncias pelos pacientes que no se encontram em
condies graves, especialistas afirmam que os sistemas de ateno em todo o mundo no esto em
sintonia com as necessidades de sade da populao, considerando a presena cada vez mais forte das
condies crnicas no perfil epidemiolgico. Nesse particular, o Brasil passa por um momento de
transio (queda relativa das condies agudas e aumento relativo das condies crnicas).
92. Outra possvel causa para a superlotao das emergncias reside na dificuldade de acesso
da populao a consultas ambulatoriais com especialistas, exames de diagnstico e cirurgias eletivas.
Nesse contexto, constatou-se um elevado percentual de consultas de emergncias em relao ao total
de consultas realizadas no mbito do SUS. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estabeleceu que as
consultas de urgncia e emergncia deveriam corresponder a 15% do total de consultas mdicas
programadas, as de clnicas bsicas a 62,7% e as consultas especializadas a 22,3%.
93. No entanto, segundo o Relatrio de Gesto da Secretaria de Ateno Sade SAS do
Ministrio da Sade referente ao exerccio de 2012, as consultas de emergncias realizadas nos
diversos tipos de unidades de sade no mbito do SUS corresponderam a 35,03% do total de consultas
SUS. Nesse mesmo ano, as consultas bsicas representaram 48,22% e as especializadas 16,74%.
Acrescento que a participao das consultas de emergncia em 2012 em relao ao total de consultas
foi maior que a observada nos anos de 2009 a 2011 (31,37%, 33,87%, e 33,40%, respectivamente).
94. Constatou-se, ainda, que a insuficincia de leitos para internao ou realizao de cirurgias
aumenta o tempo de permanncia dos pacientes na emergncia dos hospitais. Por falta desses leitos, o
paciente acaba internado na emergncia espera do devido encaminhamento, o que tende a provocar
atrasos no diagnstico e no tratamento e, por via de consequncia, aumenta a taxa de mortalidade.
95. Nesse contexto, 59% dos gestores dos hospitais visitados afirmaram que muitas vezes ou
sempre h leitos sendo utilizados para prestar atendimento acima de sua complexidade (30% muitas
vezes e 28% sempre, tendo sido a soma desses valores arredondada para 59%).
96. Essa afirmao corroborada pela existncia constante das salas vermelhas nos prontos-
socorros. Nessas salas, os pacientes em estado crtico recebem atendimento mdico imediato e so
estabilizados para posterior encaminhamento a outras reas. Verificou-se que pacientes permanecem
internados nessas salas por longos perodos espera, principalmente, de leitos de Unidade de Terapia
Intensiva (UTI). Cabe destacar que, apesar de muitas salas vermelhas possurem equipamentos
semelhantes aos de uma UTI, a utilizao delas como leitos de internao pode impedir o atendimento
imediato de outros pacientes que demandem um atendimento de emergncia. Alm disso, a assistncia
prestada pode no ser to adequada quanto aquela que seria ministrada em uma UTI.
97. Por fim, cumpre ressaltar que problemas na regulao do sistema de sade agravam a
situao da superlotao das emergncias. Assim, por exemplo, 78% dos gestores dos hospitais
visitados afirmaram que h problemas para encaminhar pacientes a outras unidades.
98. Auditoria operacional realizada por este Tribunal na Poltica Nacional de Regulao do
SUS, em 2009, evidenciou que a eficcia da regulao tem sido comprometida pela precria integrao
na gesto dos diversos complexos reguladores, pelo no compartilhamento de infor maes quanto
disponibilidade de leitos, pela ausncia de grade resolutiva que oriente as internaes hospitalares,
pelo desconhecimento do processo de Tratamento Fora de Domiclio (TFD), pela insuficiente
divulgao da poltica de regulao assistencial do SUS para os usurios e os profissionais de sade e
pela indisponibilidade ou disponibilidade parcial de funcionalidades requeridas nos sistemas
informatizados de regulao.

5.2. Quantidade de leitos hospitalares

99. Em 2013, a OMS informou que o Brasil possua uma quantidade de leitos hospitalares por
habitante inferior a de pases como Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e Frana. Alm disso, os dados
por unidade federada demonstravam que a maioria dos estados brasileiros possua uma quantidade de
leitos per capita inferior ao parmetro estabelecido pelo Ministrio da Sade. Finalmente, foram


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constatadas desigualdades regionais e locais. Assim, mesmo em estados que atendiam ao parmetro
estabelecido por aquele Ministrio, as equipes do TCU apontaram a existncia de pacientes espera de
leitos hospitalares.
100. Em 2011, a Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE)
informou que, nos dez anos anteriores, o nmero de leitos hospitalares per capita diminuiu em todos
os pases europeus, com exceo da Grcia e da Turquia. Nos pases membros da Unio Europeia, o
nmero de leitos por mil habitantes caiu, em mdia, 2% ao ano, tendo passado de 6,5 leitos por mil
habitantes em 2000 para 5,3 em 2010. Cabe destacar que essa diminuio no nmero de leitos tem sido
acompanhada por uma reduo no tempo mdio de permanncia e, em alguns pases, pela queda do
nmero de admisses e altas hospitalares.
101. Em 2013, o Brasil possua 2,51 leitos por mil habitantes, enquanto a mdia dos pases
membros da OCDE era de 4,8 leitos por mil habitantes e a dos pases membros da Unio Europeia
atingia 5,3. O quantitativo ento existente no Brasil s estava prximo ao da Turquia (2,5), sendo
inferior ao que foi registrado em outros 35 pases.
102. Em 2013, segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, havia no mundo 2,7 leitos
para cada mil habitantes. Nas Amricas, essa mdia caa para 2,4 e na Europa subia para 6,0. Cabe
destacar que existem pequenas diferenas entre os dados da OCDE e os da OMS, sendo que, para o
Brasil, o dado apresentado na publicao da OMS de 2,3 leitos por mil habitantes.
103. Constatou-se que, no Brasil e em alguns pases europeus, a participao dos leitos privados
no total de leitos tem aumentado. Na Alemanha, por exemplo, essa participao aumentou de 23%, em
2002, para 30% em 2010. No Brasil, em 2013, 31% dos leitos no estavam disponveis para o SUS.
104. A oferta de leitos SUS vem sendo reduzida desde 2010, o que tem contribudo para a
diminuio do nmero total de leitos existentes no Brasil. Naquele ano, havia 359.968 leitos
disponveis para o Sistema nico de Sade, j em agosto de 2013, esse quantitativo havia cado para
348.392.
105. Entre 2010 e 2013, houve uma reduo da quantidade de todas as especialidades de leitos
de internao (cirrgicos, clnicos, obsttricos, peditricos e outras especialidades), com exceo dos
leitos localizados em hospitais dia. Sobre essa diminuio, o Ministrio da Sade alegou que a reduo
da quantidade de leitos peditricos seria justificada pelo xito das aes de preveno e proteo, que a
diminuio do nmero de nascidos vivos teria provocado o decrscimo do nmero de leitos obsttricos
e que a criao de servios substitutivos aos hospitais especializados teria ensejado a queda no total de
leitos psiquitricos.
106. Segundo a Portaria GM/MS n 1.101/2002, deve haver 2,5 a 3 leitos hospitalares totais
para cada mil habitantes. Verificou-se que, em 2013, as Regies Norte e Nordeste no observavam o
parmetro fixado pelo Ministrio da Sade, pois contavam com 2,07 e 2,30 leitos por mil habitantes,
respectivamente. Alm disso, em agosto de 2013, 67% dos estados no possuam o nmero mnimo de
leitos por mil habitantes estimado pelo Ministrio.
107. Dentro do contexto geral de falta de leitos, cumpre analisar com especial ateno a questo
dos leitos de UTI. Conforme dados constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade -
CNES, em agosto de 2013, havia 38.118 leitos de UTI, dos quais 49,83% (18.993) estavam
disponveis para utilizao no mbito do SUS. Observou-se que, apesar de a maioria da populao
brasileira ser usuria exclusiva do SUS, havia uma concentrao dos leitos de UTI fora do Sistema
nico de Sade. Cumpre ressaltar que essa concentrao de leitos fora do SUS no foi observada em
relao aos leitos de internao, pois, naquele ms, 71,11% deles eram contratados pelo SUS.
108. Por outro lado, ainda conforme o CNES, o nmero de leitos de UTI SUS vem aumentando
nos ltimos anos. Em dezembro de 2010, eram 16.090, e em agosto de 2013 eram 18.993 leitos, um
aumento de aproximadamente 18%. Quanto ao tipo de prestador, verificou-se que 50% dos leitos de
UTI SUS estavam vinculados a prestadores pblicos, 37% a entidades filantrpicas e 13% a
estabelecimentos privados.


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109. Segundo a Portaria GM/MS n 1.101/2002, a necessidade de leitos de UTI varia entre 4% e
10% do total de leitos hospitalares. Segundo dados do CNES, em agosto de 2013, 8% do total de leitos
hospitalares (SUS e no SUS) eram leitos de UTI (SUS e no SUS). Esse parmetro mnimo (entre 4%
a 10%) era observado em todos os estados e regies brasileiras, sempre considerados os leitos totais do
pas cadastrados no CNES (SUS e no SUS).
110. Contudo, considerando que 50,17% dos leitos de UTI do pas no pertenciam ao Sistema
nico de Sade, a conformidade do nmero de leitos de UTI disponveis no pas com os parmetros da
Portaria GM/MS n 1.101/2002 deve ser vista com extrema cautela. Afinal, se forem considerados
apenas os leitos SUS, os seguintes estados possuam menos de 4% de leitos de UTI em relao ao total
de leitos: Roraima, Par, Amap, Maranho, Piau e Bahia.
111. A carncia de leitos de UTI SUS foi observada em 59% dos 116 hospitais visitados. Nesse
mesmo sentido, se manifestaram gestores das Secretarias de Sade da Bahia, de Belo Horizonte, do
Esprito Santo, de Mato Grosso, do Rio Grande do Sul e de Sergipe, alm de representantes dos
Conselhos Regionais de Medicina do Distrito Federal e de Mato Grosso.
112. A necessidade de uma quantidade maior de leitos de UTI pode decorrer da inexistncia
desse recurso fsico, da falta de profissionais ou equipamentos ou da regulao inadequada dos leitos
existentes. Cumpre destacar que, dos 23.755 leitos existentes nos hospitais visitados, 2.389 (10% do
total) estavam indisponveis para uso. O maior percentual de bloqueios ocorria nas unidades de
tratamento intensivo de adultos, onde 14% dos leitos estavam indisponveis.
113. Ouvidos a respeito, os gestores dos hospitais visitados informaram que a carncia de
profissionais era a causa principal desses bloqueios: 12% desses leitos estavam indisponveis por falta
de mdicos, 16% devido ausncia de enfermeiros e 18% em decorrncia da inexistncia de algum
outro profissional. Problemas de manuteno ou estrutura predial foram o segundo motivo apontado
(18%). Em seguida, foram citadas questes relacionadas a equipamentos (falta 11% ou manuteno
inadequada 7%). Cabe salientar que um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo, inclusive
pela falta de mais de um tipo de profissional.

5.3. Taxa de ocupao hospitalar e tempo mdio de internao

114. A Portaria GM/MS n 1.101/2002 estipulou como sendo desejvel uma taxa de ocupao
de 80% a 85%. J a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) recomendou que essa taxa ficasse
entre 75% a 85% e ressaltou que uma taxa inferior a 75% indicaria baixa utilizao e ineficincia na
gesto hospitalar.
115. Segundo os dados informados pelos hospitais visitados, 52% desses estabelecimentos
apresentaram em 2012 taxas de ocupao mdia superiores a 85%. Entre janeiro e junho de 2013, a
maioria das unidades esteve com uma taxa de ocupao superior a 85%. Ressalte-se que, entre as
unidades com taxas de ocupao acima de 85%, 18 apresentaram taxas superiores a 100% em 2012 e
17 em 2013. Essas constataes evidenciam uma provvel superlotao, que ensejou uma utilizao
constante de leitos extras, e permitem concluir que a maioria dos hospitais apresentou taxa mdia de
ocupao fora dos parmetros recomendados pela Portaria GM/MS n 1.101/2002.
116. Por outro lado, 23% das unidades apresentaram taxas mdias de ocupao inferiores a
75%, o que pode indicar baixa utilizao de recursos e ineficincia na gesto hospitalar.
117. Cabe ressaltar que os dados aqui apresentados devem ser interpretados levando em conta o
critrio de seleo dos hospitais visitados. Afinal, em unidades de maior porte e melhor resolutividade
a taxa de ocupao tende a ser maior, ao contrrio do que ocorre com unidades de pequeno porte e
baixa resolutividade.
118. Foram constatadas diferenas significativas entre as taxas de ocupao das unidades
hospitalares visitadas. Por exemplo, em Alagoas, a equipe do TCU observou que, enquanto um
hospital de Macei estava superlotado, outros dois localizados a cerca de 50 km da capital estavam
praticamente vazios. Em Roraima, a equipe relatou que geralmente o hospital da capital tem demanda


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por leito de internao superior oferta, enquanto outras duas unidades do estado tm uma quantidade
de leitos superior procura.
119. Outro indicador relevante para se aferir o uso dos leitos nos hospitais o Tempo Mdio de
Permanncia - TMP. Segundo o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS, em 2012, a mdia de
permanncia das internaes hospitalares do SUS atingiu 5,7 dias, sendo que a maior mdia foi
encontrada no Rio de Janeiro (9,2 dias).
120. Dados da OCDE apontaram que o tempo mdio de permanncia nos hospitais dos pases
europeus diminuiu de 8,2 dias em 2000 para 6,9 dias em 2010. Vrios fatores explicariam essa
reduo, tais como, o uso de procedimentos cirrgicos menos invasivos, as mudanas verificadas nos
mtodos de tratamento e a expanso de programas de alta precoce, os quais permitiriam que os
pacientes recebessem cuidados em casa. Cabe ressaltar que os hospitais dos pases avaliados pela
OCDE atendem uma populao mais idosa que aquela tratada nos hospitais brasileiros. Logo, essa
comparao deve ser relativizada.
121. Nas unidades visitadas, a mdia de permanncia nas internaes atingiu 8,18 dias. No
entanto, 41% desses hospitais apresentaram taxas mdias superiores a oito dias. Esse elevado
percentual de permanncias mais longas pode ser explicado pelo grande porte dessas unidades, que
atendem casos mais graves. Alm disso, h casos de pacientes internados aguardando por cirurgias ou
transferncias.
121. Consoante afirmado pelo Ministrio da Sade, uma anlise mais aprofundada desses dois
ltimos indicadores deve levar em considerao diversos fatores, como porte e perfil assistencial dos
hospitais, alm da proporo de leitos destinados a pacientes com patologias crnicas. No entanto,
ainda conforme o prprio Ministrio, os extremos nos dois indicadores podem indicar ineficincia na
gesto hospitalar.
5.4. Recursos humanos
122. A gesto de recursos humanos um dos grandes desafios no mbito do SUS. Na rea da
sade, essa questo assume maior complexidade em funo das dimenses e especificidades
relacionadas composio e distribuio da fora de trabalho, formao e qualificao profissional,
concorrncia entre os mercados de trabalho pblico e privado, regulao do exerccio profissional, s
relaes tico-profissionais, s relaes de trabalho e aos vnculos profissionais.
123. O problema ainda mais grave na rea de assistncia bsica, onde a carncia de
profissionais mais acentuada devido aos salrios e s condies de trabalho menos atrativas,
especialmente, para os mdicos.
124. Segundo dados divulgados pela OMS, no incio de 2013, havia no Brasil 17,6 mdicos
para cada dez mil pessoas, taxa um pouco inferior mdia do restante dos pases emergentes, que era
17,8, e mdia das Amricas, que superava 20 mdicos por dez mil habitantes. J na Europa, havia
33,3 mdicos para cada dez mil habitantes e alguns pases do velho continente apresentavam
realidades ainda mais distantes da brasileira, tais como ustria (48,6 mdicos para cada dez mil
habitantes), Sua (40,8), Blgica (37,8), Dinamarca (34,2) e Alemanha (36,9).
125. A OMS tambm apontou as diferentes realidades existentes no Brasil. No Sudeste, por
exemplo, a taxa era de 26 mdicos por dez mil habitantes, superior dos Estados Unidos (24), Canad
(20) e Japo (21). Por outro lado, na Regio Norte, havia 10 mdicos para cada 10 mil pessoas, abaixo
da taxa de pases como Trinidad e Tobago, Tunsia, Tuvalu, Vietn, Guatemala, El Salvador ou
Albnia. No Nordeste, a taxa era de doze mdicos para cada dez mil pessoas, sendo que, em um dos
seus estados, o Maranho, essa proporo chegava a sete mdicos por dez mil habitantes, taxa
equivalente da ndia ou do Iraque.
126. Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo (Cremesp) apresentaram, em dezembro de 2011, um documento intitulado
Demografia Mdica no Brasil, que apresentou dados sobre o nmero de mdicos registrados por
habitante. Esse estudo considerou como mdico registrado aquele que exercia uma atividade mdica,


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no importando em qual rea ou tipo de estabelecimento, e que possua um registro ativo nos
Conselhos Regionais de Medicina.
127. Segundo consta desse trabalho, o Brasil possua 19,5 mdicos registrados por dez mil
habitantes (371.788 profissionais para 190.732.694 habitantes). Foi identificada uma grande
concentrao de mdicos ativos nas regies Sudeste (26,1 mdico por dez mil habitantes), Sul (20,3) e
Centro-Oeste (19,9). As regies Nordeste e Norte apresentavam, respectivamente, relao de 11,9 e
9,8 mdicos para cada dez mil habitantes.
128. O estudo destacou que determinados entes da Federao, como o Distrito Federal (40,2
mdicos por dez mil habitantes), Rio de Janeiro (35,7), So Paulo (25,8) e Rio Grande do Sul (23,1),
detinham nmeros prximos ou superiores a pases da Unio Europeia. Na outra ponta, estavam
estados do Norte (Amap e Par) e Nordeste (Maranho) com menos de dez mdicos por dez mil
habitantes, ndices comparveis aos dos pases africanos.
129. O estudo tambm chamou a ateno para a elevada proporo de mdicos registrados por
habitantes em algumas capitais estaduais. Assim, por exemplo, enquanto o Esprito Santo tinha 21,1
mdicos registrados por dez mil habitantes, sua capital Vitria contava com 104,1. Florianpolis tinha
64,4 mdicos para cada 10.000 habitantes e em Santa Catarina essa taxa era de 18,9. J em Minas
Gerais havia 19,7 mdicos por dez mil habitantes e Belo Horizonte contava com 62,9. Por fim, a
cidade de So Paulo tinha 43,3 mdicos registrados por dez mil habitantes e o Estado de So Paulo
tinha apenas 25,8. Aduz-se que Teresina (25,4 mdicos por dez mil habitantes), Belm (30,9) e So
Luiz (23,3) tambm ostentavam taxas muito superiores s verificadas em seus respectivos estados:
Piau (10,0), Par (8,3) e Maranho (6,8).
130. Em sntese, nas capitais a taxa de mdicos registrados por dez mil habitantes era de 42,2,
contra 19,5 no pas como um todo. O que comprova a reconhecida dificuldade enfrentada para fixar
profissionais nas cidades do interior do pas, em especial nas Regies Norte e Nordeste. Isso se deve
principalmente ao fato de estas localidades normalmente apresentarem estruturas precrias para o
atendimento ao pblico e o desenvolvimento profissional, o que desestimula os profissionais de sade
a ingressarem nos quadros dos hospitais pblicos dessas regies. Soma-se a isso o fato de as cidades
do interior possurem uma infraestrutura urbana deficiente, alm de poucas opes de lazer e educao,
o que descortina um difcil quadro de captao de mdicos, mormente os especialistas, mesmo que
sejam oferecidos altos salrios aos contratados.
131. No mbito deste trabalho, constatou-se a existncia de dficits no quadro de pessoal de 94
das 116 instituies visitadas, sendo que os gestores de 41 hospitais consideraram que a quantidade de
profissionais estava muito abaixo da necessria. Os administradores das outras 53 unidades afirmaram
que essa quantidade estaria um pouco abaixo da adequada.
132. Um efeito imediato do quantitativo insuficiente de profissionais a no realizao de
procedimentos ou a sua realizao em escala inferior capacidade da unidade e demanda. Tambm
ocorre o bloqueio de leitos devido ao nmero insuficiente de profissionais.
133. Foi destacada a carncia de enfermeiros e de tcnicos em enfermagem, sendo que, em
alguns casos, essa falta foi considerada pelos gestores mais grave que a insuficincia do quadro de
mdicos. Tambm foi mencionado, com menos nfase, o quantitativo insuficiente de outros
profissionais (fisioterapeutas, patologistas, psiclogos, assistentes sociais e assistentes
administrativos).
134. Essa constatao pode demonstrar a necessidade de uma discusso mais ampla acerca da
situao do quadro de pessoal que atua na sade pblica do Brasil, fugindo um pouco do debate
restrito ao quadro de mdicos.
135. A suposta inadequao da poltica de recursos humanos adotada pelos entes contratantes,
devido ausncia de aes direcionadas para fortalecer a carreira dos profissionais de sade, foi
apontada como uma causa relevante para a carncia de recursos humanos nesse setor. Os entes
contratantes, em geral, no conseguem compor seus quadros em razo da insuficincia de atrativos
salariais, da inexistncia de aes de valorizao e capacitao profissional e da precria infraestrutura


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ofertada aos profissionais em algumas unidades de sade. Aduz-se que a concorrncia com o mercado
privado, que muitas vezes oferece melhores condies de trabalho, tem contribudo significativamente
para a reduo do quadro de profissionais da rede pblica.
136. Algumas vezes, a realidade do mercado de trabalho dos profissionais de sade varia
fortemente dentro do mesmo ente da Federao e a concorrncia por esses profissionais ultrapassa as
fronteiras municipais. Isso se deve tambm incipincia das aes relativas integrao entre entes
federados e regies de sade. Nesse sentido, por exemplo, foi apontada, no Estado de Gois, uma
variao salarial entre os municpios que chega a mais de 250%.
137. Verificou-se que, no mbito do SUS, comum existir uma ampla diversidade de vnculos
trabalhistas que abrangem os regimes estatutrios de cada ente, as requisies de servidores de outras
esferas, os contratos temporrios regidos por legislao especial e a contratao de profissionais por
meio de cooperativas de trabalho. Consequentemente, coexistem diversas formas de remunerao,
decorrentes da diversidade de vnculos trabalhistas e das distintas jornadas de trabalho exercidas pelos
profissionais.
138. Em muitos casos, a diversidade de vnculos ocorre dentro da mesma unidade hospitalar,
como foi observado no Acre, na Bahia, no Paran e em Sergipe. No Rio de Janeiro, em especial, foi
destacada a dificuldade para gerir esses servidores, devido diversidade de remuneraes pagas a
profissionais com qualificaes similares e fragilidade de alguns vnculos.
139. Nesse contexto, deve ser avaliada com urgncia a implementao de uma poltica
permanente para contratar novos servidores e substituir aqueles que se aposentam ou so exonerados.
Essa no ser uma tarefa fcil, pois alguns entes enfrentam obstculos decorrentes de restries
oramentrias e das limitaes advindas da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF).
140. Alm do quantitativo insuficiente de trabalhadores, os gestores dos hospitais tm de lidar
com um elevado ndice de absentesmo. Em 73 das 116 unidades visitadas, foi relatado que o elevado
percentual de faltas, justificadas ou no, acarreta impactos substanciais na prestao dos servios. Essa
situao estaria sendo agravada pela suposta ausncia de compromisso dos profissionais (mdicos e
enfermeiros principalmente) e pela morosidade na instaurao e concluso de processos
administrativos disciplinares.
141. Cabe destacar que o trabalho na rea de sade, pelas suas especificidades, sujeita o
profissional a agravos prpria sade, tais como, adoecimentos frequentes e desgastes emocionais.
Isso se deve ao intenso ritmo de trabalho aliado a condies frequentemente desfavorveis realizao
das atividades. Esse contexto contribui para uma maior quantidade de afastamentos e um alto ndice de
absentesmo, alm de comprometer a produtividade desses profissionais. No entanto, tambm h
indcios de descumprimento da carga horria por parte dos profissionais de sade de forma
injustificada.
142. A maioria das unidades visitadas ainda no adotou o controle de ponto eletrnico. So
utilizados controles manuais (folha de ponto), sendo a responsabilidade pela confirmao da
veracidade das informaes atribuda chefia imediata do profissional. Por vezes, a verificao da
presena realizada apenas uma vez por ms, o que dificulta o controle efetivo da assiduidade dos
servidores.
143. Tambm se constatou ser comum a existncia de arranjos que desvinculam o profissional
de sua jornada e do quantitativo de horas para o qual foi contratado. Nesses casos, o regime de trabalho
estabelecido em funo do nmero de pacientes atendidos ou procedimentos realizados. Exemplo
dessa situao foi verificada no Par, onde mdicos que deveriam cumprir uma jornada de quatro horas
atendiam dezesseis pacientes por dia, alegando estarem obrigados a atender um paciente a cada quinze
minutos. Nesse mesmo sentido, na Paraba, as unidades hospitalares estipularam um nmero de
atendimentos a serem realizados pelo profissional durante o perodo em que ele estiver no hospital, no
sendo exigido o cumprimento de carga horria especfica.


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144. Tais condutas, alm de ensejar dificuldades para agendar procedimentos em horrios
cobertos pela escala, mas nos quais o mdico no est presente, tornam possvel fixar uma quantidade
de atendimentos inferior que seria possvel.
145. Em que pese os questionamentos sobre a possibilidade e regularidade desses arranjos, eles
so adotados muitas vezes para manter o profissional nos quadros da unidade. Com relativa frequncia,
os hospitais permitem que seus mdicos cumpram as respectivas jornadas de forma concentrada em
determinados dias da semana. Tambm comum a flexibilizao informal da jornada, o que pode at
permitir o cumprimento da carga horria semanal estipulada, mas deixa o atendimento da demanda por
uma determinada especialidade ou por um servio a descoberto em diversos turnos por semana. Deve-
se ressaltar que o no cumprimento da escala determinada ainda mais impactante quando se trata de
procedimentos que exigem a presena de diversos profissionais, como numa cirurgia.
146. O ambiente de trabalho recebe impactos negativos decorrentes da inadequao do
quantitativo de profissionais, em especial no que concerne ao elevado absentesmo e rotina de
trabalho. Conforme relatos colhidos durante as visitas realizadas, conflitos entre profissionais de sade
e pacientes e seus acompanhantes so frequentes em hospitais gerais que sofrem com a sobrecar ga de
demanda.
147. Outra consequncia relevante da carncia de profissionais de sade nos hospitais o
elevado montante pago a ttulo de horas extras para esses profissionais. Por outro lado, tambm foi
constatado que as horas extras, em muitos casos, so utilizadas como uma remunerao adicional
ofertada pelas secretarias de sade visando atrair profissionais da rea mdica. Nestes casos, esses
valores passam a integrar a remunerao dos profissionais e, s vezes, constituem a maior parcela
dessa remunerao de forma praticamente fixa.
148. Constatou-se ainda que, muitas vezes, profissionais com formao em alguma
especialidade acabam prestando servios em outras reas, em funo do dficit de pessoal nos setores
de urgncia e emergncia dos estabelecimentos hospitalares.
149. Com fulcro nessas consideraes, pode-se concluir que a concentrao de profissionais nos
grandes centros, em detrimento das localidades menores e mais afastadas, constitui um grande
obstculo para a adequao da oferta de servios de sade respectiva demanda. Alm disso, a falta
de pessoal est disseminada no sistema de sade, uma vez que 81% das unidades hospitalares visitadas
informaram que o quadro de profissionais apresentava dficit em relao ao estimado para atender
demanda. Como decorrncia dessa situao, o bloqueio de leitos por falta de profissionais foi o motivo
mais assinalado pelos hospitais visitados para a indisponibilidade de leitos hospitalares.
150. Por fim, cabe consignar que a ausncia de polticas consistentes de recursos humanos tem
prejudicado a permanncia de profissionais nas unidades para as quais foram designados. A sada
desses profissionais tem ocasionando o no cumprimento de jornada de trabalho e o pagamento
excessivo de horas extras ou plantes.
5.5. Medicamentos e outros insumos
151. A gesto de medicamentos e outros materiais de consumo hospitalares apresenta inmeras
especificidades que fazem com que a aquisio, o armazenamento e a distribuio desses produtos
exijam substanciais e continuados investimentos em capacitao de pessoal, infraestrutura e mtodos
de trabalho, com vistas a garantir a adequada prestao dos servios das diversas especialidades
mdicas das unidades hospitalares.
152. O controle de medicamentos e insumos deve estar associado a rotinas e sistemas dinmicos
e interconectados, capazes de acompanhar em tempo integral as aquisies, o controle de estoque, a
distribuio e o consumo desses materiais. Falhas em uma destas rotinas acarretam riscos de
desabastecimento, que, por sua vez, acarretam restries de procedimentos e, consequentemente,
colocam em risco a vida de pacientes.
153. Cabe ressaltar que os gestores de 25 dos 116 hospitais visitados responderam que a falta de
medicamentos e insumos restringia a realizao de procedimentos ou cirurgias em suas unidades. Os


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demais administradores apontaram que tais restries ocorriam raramente ou no aconteciam. Aduz-se
que a referida falta seria responsvel pela indisponibilidade de 70 leitos num universo de 27.614, o que
corresponde a 0,25% dos leitos bloqueados.
154. Assim, numa primeira aproximao, constatou-se que o impacto da falta de medicamentos
e insumos no parece ser to relevante. Contudo, deve-se ter em mente que esse impacto relativamente
reduzido tambm decorre da adoo pelos hospitais de diversas medidas paliativas, tais como a
substituio frequente de materiais por outros menos adequados realizao de determinados
procedimentos ou tratamentos, os emprstimos entre unidades, a utilizao de estoques de farmcias
locais e a aquisio direta de medicamentos pelas prprias unidades hospitalares.
155. A implementao dessas medidas possibilitou a manuteno do baixo ndice de leitos
bloqueados por falta de insumos, apesar de ter sido relatada a inadequao do quantitativo de diversos
materiais.
156. A ampla cadeia de agentes e procedimentos envolvidos na gesto de medicamentos e
insumos expe o processo a uma gama de eventos de riscos, que vo desde a intempestiva
identificao dos baixos volumes de estoques at a perda de validade dos frmacos devido a falhas na
sua distribuio. Durante os trabalhos de campo deste levantamento, foram colhidos diversos relatos
acerca da existncia de deficincias relativas aquisio de insumos e medicamentos, em especial no
que diz respeito elaborao de estimativas com base no consumo efetivo de material.
157. Sobre essa questo especfica, o TCU realizou auditoria com vistas a avaliar a
conformidade na aplicao de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federal. Naquela
oportunidade, foram identificadas irregularidades referentes a aquisies de medicamentos com
indcios de sobrepreo, realizadas no perodo de 1/01/2006 a 31/12/2011, no valor histrico total de
R$ 56 milhes.
158. Tambm foram detectados os seguintes problemas:
a) no recebimento de medicamentos e insumos no prazo fixado no processo de aquisio;
b) alguns fornecedores condicionavam novas entregas de produtos ao recebimento de
passivos decorrentes de mercadorias entregues, mas no pagas. Alm disso, algumas licitaes tm
sido desertas;
c) prescrio por mdicos de medicamentos no inseridos no rol padro ou no protocolo
geral estabelecido pelo Ministrio da Sade ou pela secretaria de sade local;
d) uso indevido de dispensas de licitao por motivo emergencial, que se apresenta com
uma prtica cotidiana e j institucionalizada no mbito de algumas unidades responsveis pela
aquisio destes materiais;
e) requisies e emprstimos informais de medicamentos entre hospitais da rede pblica,
muitas vezes sem o conhecimento das secretarias de sade. Isso dificulta o acompanhamento do
quantitativo de insumos disponvel na rede e, consequentemente, a viso gerencial dessas secretarias;
f) estocagem local de medicamentos em setores ou departamentos das unidades
hospitalares, as chamadas farmcias satlites, o que torna mais difcil o adequado controle de materiais
no mbito da prpria unidade hospitalar. Das unidades visitadas, em 33 (28% da amostra) havia essa
forma de estocagem. Note-se que a estocagem de insumos em farmcias locais, situadas em setores
especficos de servios hospitalares, tais como UTI e pediatria, facilita o regular funcionamento de
mdias e grandes unidades hospitalares. Todavia, alguns profissionais, por receio de futura escassez ou
em decorrncia da cultura de tratar o setor como unidade independente das demais reas do prprio
hospital, tendem a estocar, nas farmcias satlites, elevada quantidade de medicamentos e insumos.
Nesses casos, observa-se uma srie de impactos negativos sobre a administrao de materiais, a saber:
perda de informaes sobre o consumo mdio e a quantidade de produtos estocados, dificuldades para
controlar a validade de produtos e o aumento do nmero de extravios e furtos;
g) muitas unidades hospitalares e estoques centrais nas secretarias de sade carecem de
sistemas e procedimentos adequados para controlar as solicitaes, as sadas e a distribuio de


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medicamentos. Destaca-se que 53% das unidades visitadas afirmaram no possuir instrumentos de
gesto de medicamentos e insumos, inclusive no que concerne utilizao de sistemas informatizados;
h) foram constatadas falhas nos sistemas de dosagem de frmacos, as quais facilitam a
ocorrncia de desperdcios e furtos. Visando dimensionar o impacto desse problema, pode-se citar que
o aperfeioamento do sistema de dispensao de medicamentos utilizado na UTI de um hospital no DF
gerou uma economia de aproximadamente 30% na aquisio e reposio de remdios.
159. Uma consequncia negativa desses problemas o elevado desperdcio. A ttulo de
exemplo, pode-se citar que, no primeiro semestre de 2013, uma equipe de auditoria do TCU detectou a
existncia no almoxarifado da Secretaria Municipal da Sade de Aracaju de diversos itens com prazo
de validade vencido. O peso desses itens, que foi calculado pelo Ncleo de Suprimento (Nusup) da
Prefeitura Municipal de Aracaju (SE), em janeiro de 2013, atingiu 25.383 Kg de medicamentos, 6.250
Kg de materiais cirrgicos e odontolgicos e 571 Kg de leite e dietas. Logo, havia mais de 32
toneladas de materiais sem condies de uso.
160. Adicionalmente, cabe ressaltar a possibilidade de ocorrerem furtos, nos estoques centrais e
nas prprias unidades hospitalares, de materiais como filmes de radiologia, medicamentos e roupas de
cama. Devido ao descontrole do estoque que foi relatado em alguns hospitais visitados, os gestores
dessas unidades e as respectivas secretarias de sade encontram muitas dificuldades para calcular o
volume de materiais de consumo furtado de unidades hospitalares e identificar os responsveis por
esses crimes.

5.6. A judicializao da sade

161. Outra consequncia das deficincias na gesto de frmacos o aumento do nmero de
aes judiciais decorrentes da falta de medicamentos que deveriam ser ofertados pelas secretarias de
sade. No entanto, ressalva-se que esse aumento possui diversos outros motivos.
162. A chamada judicializao da sade tem sido tema constante nos debates relativos a essa
rea. Devido sua relevncia, ela motivou a edio pelo Conselho Nacional de Justia (CNJ) da
Recomendao n 31, de 30/03/2010, cujo objetivo foi a adoo por parte dos tribunais de medidas
adequadas para subsidiar os magistrados na soluo das demandas judiciais que envolvem a sade.
163. O aumento da quantidade de aes judiciais propostas em face do Poder Pblico com o fito
de obter o fornecimento de medicamentos ou a realizao de cirurgias e procedimentos te m
preocupado os gestores da sade nas trs esferas. Os referidos administradores, muitas vezes, alegam
que essa interferncia despreza fluxos e protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos
extremamente onerosos e resulta numa inverso de prioridades nos gastos com medicamentos no
mbito das polticas pblicas, o que gera um grave impacto na programao anual de sade.
164. Essas alegaes esto em consonncia com as concluses de um estudo realizado pela
Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade. Por meio desse estudo, foi constatado que os gastos
daquele Ministrio e de outros entes federados, efetuados visando cumprir decises judiciais, tiveram
significativa materialidade entre 2005 e 2011. Assim, por exemplo, o Estado de So Paulo, somente no
ano de 2008, gastou R$ 400 milhes no atendimento s demandas judiciais relacionadas sade. Esse
gasto 567% maior que o observado em 2006, que foi de R$ 60 milhes. Aduz-se que, em 2010, os
gastos do estado em comento com a judicializao da sade chegaram a quase setecentos milhes.
165. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministrio da Sade para atender
decises judiciais, por meio de depsito judicial ou repasses a estados e municpios para que esses
entes federados cumpram a deciso judicial, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de
1.406% em apenas cinco anos.
166. Uma consequncia dessas aes judiciais pode ser o aumento dos custos de aquisio, uma
vez que, na maioria das vezes, essas compras so realizadas por meio de dispensa de licitao e em


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volumes pequenos, tendo em vista a necessidade de atender apenas os pacientes abrangidos pelas
decises judiciais.
167. Com fulcro nessas consideraes, pode-se concluir que:
a) a insuficincia de medicamentos e insumos foi observada no presente trabalho. Por outro
lado, a restrio na realizao de procedimentos devido falta de insumos era pouco frequente;
b) tambm foi relatada a substituio de medicamentos e insumos, em especial, a utilizao
de materiais de alto custo para substituir aqueles de baixo custo que se encontravam em falta na
unidade;
c) falhas no processo de licitao e compra foram os motivos mais apontados pelos
gestores de hospitais entrevistados para a falta ou insuficincia de medicamentos e insumos;
d) outro motivo relevante para esses problemas era o desperdcio de medicamentos e
insumos, que foi confirmado em 39% das unidades visitadas;
e) a carncia de instrumentos de gesto na rea de medicamentos e insumos foi levantada
por 53% dos gestores dos hospitais visitados;
f) a falta de instrumentos e mobilirios bsicos foi relatada por 48% das unidades visitadas;
g) por fim, cabe destacar que muitos gestores demonstraram preocupao com a elevada
quantidade de aes judiciais cujo objeto foi a aquisio de medicamentos.
5.7. Equipamentos
168. A gesto e a utilizao eficazes de equipamentos produzem grande impacto na quantidade,
qualidade e tempestividade dos procedimentos realizados no mbito das unidades hospitalares. A
prestao de servios mdicos populao est estreitamente relacionada com a existncia de unidades
hospitalares bem equipadas, tanto no que se refere a equipamentos de alto custo, quanto no que diz
respeito a instrumentos, mobilirios bsicos, medicamentos e insumos. A questo se reveste ainda de
mais interesse devido aos altos custos de aquisio e manuteno de muitos desses equipamentos.
169. Entre os problemas detectados nesse particular destacam-se o nmero insuficiente de
equipamentos, o dficit do quadro de profissionais capacitados para oper- los e a inadequao da
estrutura fsica para instalao e utilizao desses aparelhos.
170. Em 89 hospitais visitados (77% da amostra), foi informada a necessidade de algum
equipamento inexistente na unidade, inclusive mquinas de alto custo (mais de um milho de reais),
que normalmente s esto presentes em poucas unidades hospitalares, a exemplo de aparelhos de
ressonncia magntica, tomgrafos e mamgrafos. Tambm foi constatado que haveria 251 leitos
bloqueados em funo da falta dos equipamentos mnimos necessrios para o seu funcionamento, o
que corresponde a 11% dos leitos indisponveis. Observou-se que a falta de equipamentos mnimos
atingia mais os leitos cirrgicos (143 bloqueios). Em segundo lugar, estavam os leitos clnicos (47) e
em terceiro os de UTI adulto (23).
171. Alm dos equipamentos de alto custo, foi relatada a ausncia ou quantidade insuficiente de
equipamentos cujos valores de aquisio esto na faixa dos quarenta a cem mil reais (custo mdio).
Esses aparelhos possuem valores individuais relativamente baixos se comparados com os
equipamentos de diagnstico anteriormente citados, contudo essas mquinas mais baratas esto
presentes em maior nmero nos hospitais, uma vez que possuem como caracterstica a acomodao ou
o acompanhamento do estado clnico de pacientes. Assim, a falta ou a quantidade insuficiente desses
equipamentos implica risco direto para a manuteno da vida de pacientes em estado grave.
172. Foi relatada tambm a inadequao do quantitativo de equipamentos de baixo custo, como
itens de mobilirio para pacientes e acompanhantes, carro de anestesia e suporte de soro.
173. Foram apontadas duas causas principais para a carncia de equipamentos: dificuldades
enfrentadas para realizar a manuteno adequada desses aparelhos e falta de recursos para adquirir e
renovar os equipamentos hospitalares.
174. Constatou-se que 52 unidades (45% dos hospitais) apontaram problemas relacionados
ausncia de contratos de manuteno dos equipamentos de alto custo ou a existncia de contratos com


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graves deficincias, em especial demora no atendimento. Desses 52 hospitais, 19 esto na Regio
Nordeste, 12 na Regio Norte, 12 no Centro-Oeste, 7 na Regio Sul e apenas 2 no Sudeste. Aduz-se
que em 32 estabelecimentos (28% dos 116 hospitais visitados), foi relatada a existncia na unidade de
equipamentos quebrados sem perspectiva de conserto.
175. A manuteno deficiente de equipamentos foi apontada como um motivo para o bloqueio
de 162 leitos nas unidades visitadas (7% dos leitos que se encontravam indisponveis).
176. Esse quadro se torna ainda mais complicado em decorrncia da ausncia ou insuficincia
de aes relacionadas ao inventrio patrimonial dos equipamentos. A falta de informaes confiveis
sobre a quantidade, o estado de conservao e o tempo restante de vida til dos aparelhos impacta na
contratao de servios de manuteno e no planejamento, o que facilita a obsolescncia ou a
indisponibilidade de equipamentos hospitalares. A situao se agrava ainda mais no nvel das
secretarias de sade, nas quais a desinformao sobre as condies de operao e a produtividade
ocasiona a m distribuio de equipamentos e servios na rede de sade, bem como impede o
planejamento relativo aquisio, substituio e ao desfazimento de equipamentos utilizados para
prestar servios hospitalares.
177. A falta de conhecimento acerca da prpria infraestrutura fsica e tecnolgica restou
demonstrada nos casos das compras de equipamentos incompatveis com o porte das unidades que
receberam essas mquinas ou cuja demanda no justificaria sua aquisio. Em 27 hospitais (23% da
amostra), foi informada a existncia de equipamentos que no foram instalados ou eram subutilizados
devido inadequao da estrutura fsica da unidade a que se destinavam. Note-se que, devido ao longo
perodo de tempo transcorrido desde a aquisio de alguns desses equipamentos, provvel que eles j
estejam inutilizados ou exijam altos investimentos em consertos para serem postos em funcionamento,
o que consolida a perda de recursos pblicos.
178. Em 68 hospitais (59% da amostra), foi relatada a existncia de equipamentos obsoletos,
incluindo alguns de alto custo, o que pode ensejar a realizao de procedimentos em nmero inferior
ao que seria possvel, a exposio de pacientes e operadores radiao acima da devida, a falta de
conforto e segurana para o paciente, elevados custos de manuteno e a repetio de exames devido a
resultados insatisfatrios.
179. A utilizao de equipamentos de alto custo tambm estava sendo impactada pela carncia
de insumos (em 15 das 116 unidades) e pela inadequao do quantitativo de pessoal habilitado (em 26
dos hospitais visitados).
180. As principais consequncias desses problemas so as seguintes:
a) no realizao de procedimentos ou sua realizao em quantitativo inferior capacidade
da unidade e demanda;
b) perda de qualidade e segurana do atendimento prestado, o que pode ocasionar
equvocos ou diagnsticos clnicos intempestivos;
c) aumento de custos decorrente da repetio de exames, a qual deriva da m qualidade dos
resultados desses exames;
d) aumento da frequncia das aes de manuteno de equipamentos obsoletos;
e) gastos relativos aos insumos utilizados pelos equipamentos antigos, que podem ser
dispensados pelos aparelhos de gerao mais recente.
5.8. Estrutura fsica dos hospitais
181. Gestores de 85 unidades hospitalares (73% do total) afirmaram que a estrutura fsica dessas
entidades no era adequada ao atendimento da respectiva demanda. Aduz-se que essa inadequao foi
apontada como um dos principais problemas pelos responsveis por 50% dos hospitais. No dizer dos
administradores, os principais problemas eram os seguintes:
a) mau estado de conservao do imvel ou estrutura antiga: prejudica a instalao de
novos equipamentos. Nesse sentido, 23% dos hospitais visitados relataram a existncia de
equipamentos de alto custo no utilizados ou subutilizados por ausncia de estrutura fsica adequada;


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b) projeto arquitetnico ruim ou defasado;
c) o hospital ocupava um imvel que foi projetado com outros fins, tais como hotis ou
unidades administrativas;
d) problemas com a lavanderia (equipamentos velhos ou quebrados);
e) problemas nas instalaes hidrulicas, eltricas ou de gs.
182. Mais da metade dos gestores entrevistados (59%) destacaram que os problemas de
manuteno ou estrutura predial contribuam significativamente para a indisponibilidade de leitos
hospitalares. Havia 436 leitos bloqueados em decorrncia dos problemas em tela, o que equivalia a
18% do total de leitos bloqueados. Os leitos mais atingidos por essa deficincia eram os cirrgicos
(186 leitos) e os clnicos (131).
183. Cabe destacar que 29 hospitais (25% do total) afirmaram no possuir local adequado para
guardar cadveres, sendo que muitas dessas unidades queixaram-se da ausncia de refrigeradores. A
maioria desses estabelecimentos estava localizada nas Regies Norte (13 unidades) e Nordeste (9
unidades).
184. A estrutura inadequada apresenta ainda uma outra faceta: em 22% das unidades visitadas,
localizadas nas Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, os gestores afirmaram que o servio de
lavanderia no estava adequado demanda existente.
185. Uma das possveis causas para os problemas detectados na estrutura fsica era a
inexistncia de contratos de manuteno predial vigentes. Nesse sentido, apenas 49% das unidades (47
das 96 que responderam a esse questionamento) afirmaram que haviam celebrados tais contratos e que
eles ainda estavam vigentes. Alm disso, 45% dessas unidades asseveraram que esses contratos no
atendiam todas as suas necessidades e 30% avaliaram como regular a tempestividade e a qualidade dos
servios prestados no mbito dessas avenas.
186. Problemas nas licitaes e falta de recursos financeiros para realizar as reformas
necessrias tambm foram apontados como possveis causas para a no adequao da estrutura fsica.
187. Os problemas na estrutura fsica e na manuteno dos imveis geravam efeitos negativos,
tais como: perda da qualidade do atendimento prestado, desconforto para pacientes e acompanhantes,
bloqueio de leitos, reduo da capacidade de atendimento hospitalar ou no prestao de atendimento,
ambiente propcio infeco hospitalar e aumento do tempo para atendimento da fila.
5.9. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
188. Conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.616/1998, o Programa de Controle de
Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas, deliberada e sistematicamente,
com vistas reduo mxima possvel da incidncia das infeces hospitalares. Para a adequada
execuo do PCIH, os hospitais devero constituir uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH).
189. Em 96% dos hospitais visitados existia essa comisso. As unidades sem CCIH estavam
localizadas nas Regies Centro-Oeste (2), Norte (2) e Nordeste (1). Em dois hospitais, essa comisso
ainda no havia sido instalada devido falta de pessoal. Dos gestores que afirmaram possuir CCIH
instalada, 96% declararam que essa comisso estava ativa. Assim, dos 116 hospitais visitados, 107
(92%) possuam a comisso instalada e ativa e nove (8%) no a possuam ou ela no est ativa.
190. Em 73% dos 114 hospitais visitados, no houve problemas relacionados infeco
hospitalar que prejudicaram a qualidade do atendimento. Por fim, quase 50% dos gestores
entrevistados avaliaram como regular, ruim ou pssimo o cumprimento das normas de controle de
infeco pelos profissionais das suas unidades.
5.10. Sistemas informatizados
191. A Tecnologia da Informao TI de extrema importncia para o processo de tomada de
deciso, pois a administrao hospitalar bastante influenciada pela disponibilidade e utilizao das


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informaes fornecidas por essa tecnologia. Assim sendo, tais informaes precisam estar disponveis
e serem adequadas para viabilizar uma gesto eficiente e eficaz.
192. Verificou-se que 11% dos 116 hospitais visitados afirmaram no possuir sistema
informatizado. Alm disso, 87% das unidades que possuem tal sistema alegaram enfrentar problemas
na rea de TI, tais como instabilidade frequente da rede de computadores, que foi apontada como o
principal problema por 47% das unidades que possuam sistemas informatizados.
193. Tambm foram apontados os seguintes problemas: velocidade de processamento
insuficiente (41% dos hospitais), inadequao do sistema ao atendimento prestado na unidade (36%),
insero inadequada de informaes nos sistemas (35%), falta de treinamento da equipe (34%),
suporte tcnico inadequado (31%) e dificuldades para utilizar os sistemas (14%), o que compromete o
registro das informaes e prejudica a confiabilidade da base de dados.
194. Com espeque nos dados levantados no presente trabalho, pode-se concluir que a
Tecnologia da Informao, na maioria dos hospitais visitados, no fornecia o suporte adequado para
uma boa prestao dos servios. Considerando a elevada demanda e a necessidade de atendimento
tempestivo, a prestao de servios hospitalares ficava muito prejudicada pela no utilizao de
sistemas informatizados que efetivamente auxiliassem nas diversas tarefas desenvolvidas pelos
hospitais.
5.11. Informaes complementares encaminhadas pelo Ministrio da Sade
195. A verso preliminar do relatrio de levantamento foi remetida Secretaria Executiva do
Ministrio da Sade, com a finalidade de obter comentrios sobre as questes e os problemas ali
tratados. Tais comentrios agregaram informaes sobre a atuao daquele Ministrio na rea da
assistncia hospitalar, em especial no que concerne existncia de estratgias para enfrentar os
problemas existentes. Entre essas estratgias, destacam-se o Programa SOS Emergncia, oficializado
por meio da Portaria GM/MS n 1.663/2012, e as diretrizes da futura Poltica Nacional de Ateno
Hospitalar (minuta de portaria submetida consulta pblica no final de 2012 e ainda no publicada).
196. O Programa SOS Emergncia uma ao estratgica desenvolvida pelo Ministrio da
Sade, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios, para qualificar a gesto e o atendimento
a usurios do Sistema nico de Sade nos maiores hospitais de urgncia do SUS. O referido programa
est implantado em 22 unidades hospitalares e alcanar, at o final de 2014, as quarentas maiores
emergncias hospitalares do pas.
197. Os estabelecimentos selecionados no mbito desse programa devero criar o Ncleo de
Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH), alm de implantar mecanismos seguros de gesto do acesso
por meio do acolhimento e da classificao do risco. Podem ser concedidos incentivos aos
estabelecimentos participantes com vistas ao pagamento de despesas com investimento e custeio.
198. J a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar, conforme consta de minuta de portaria
apresentada na Consulta Pblica do Ministrio da Sade n 19, de 1/11/2012, observar as seguintes
diretrizes: regionalizao da ateno hospitalar com abrangncia territorial e populacional, acesso
regulado, acolhimento com classificao de risco e atendimento a vulnerabilidades especficas e
monitoramento e avaliao de desempenho das aes gerenciais e assistenciais.
199. Aduz-se que a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar possui os seguintes eixos
estruturantes: ateno hospitalar, gesto para ampliar o acesso e a qualidade da ateno hospitalar,
formao, desenvolvimento e gesto da fora de trabalho, financiamento, contratualizao e
responsabilidade de cada esfera de gesto do SUS.
200. Alm das suas estratgias, o Ministrio da Sade apresentou informaes sobre outras
questes, como financiamento da sade, reduo do nmero de leitos e respectiva taxa de ocupao.


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5.12. Sntese dos resultados do levantamento realizado nos hospitais

201. O Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de muitos
pases, como Portugal, Itlia, Argentina, Cuba e Frana, conforme dados fornecidos pela OMS. Alm
disso, a maioria dos estados brasileiros no possui a quantidade de leitos por habitantes recomendada
pelo Ministrio da Sade. Por fim, mesmo em estados que apresentam uma adequada proporo de
leitos por habitante, foi constatada a carncia de algum tipo de leito.
202. Em 83% dos hospitais visitados, restou comprovada a superlotao dos respectivos setores
de emergncia. Tambm foi observada em 47% dessas entidades a superlotao das unidades de
internao.
203. Foram apontados problemas e deficincias na gesto e na regulao dos leitos existentes,
tais como bloqueio de leitos em decorrncia da falta de pessoal ou de equipamentos essenciais e
dificuldades para referenciar pacientes.
204. Em relao aos recursos humanos, foram apresentados dados constantes de trabalhos
recentes da OMS, do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regional de Medicina do Estado
de So Paulo, que demonstram a distribuio desigual dos mdicos no Brasil. Ademais, em 81% dos
hospitais visitados, os gestores informaram que o quadro de profissionais apresentava dficit em
relao ao que havia sido estimado para atender adequadamente a demanda.
205. A falta de profissionais foi o motivo mais frequente para o bloqueio de leitos. Os hospitais
visitados informaram a existncia de 1.121 leitos indisponveis por esse motivo, sendo 437 por falta de
outros profissionais, 388 por falta de enfermeiros e 296 por falta de mdicos. Ressalva-se que um
leito pode estar bloqueado por mais de um motivo ou devido falta de mais de um profissional.
206. Outros problemas constatados foram o absentesmo e o pagamento excessivo de horas
extras ou plantes em alguns estados.
207. Em relao disponibilidade e utilizao de medicamentos e insumos, foi constatado que
alguns procedimentos no foram executados devido falta de medicamentos e insumos hospitalares. A
frequncia com que esse problema ocorria variava muito de uma unidade hospitalar para outra. Alm
disso, havia a substituio de medicamentos e insumos inexistentes por outros que estavam
disponveis. Esse procedimento, alm de produzir impactos negativos na sade dos pacientes, gerava
desperdcio de recursos pblicos.
208. Tambm verificou-se que havia carncia de instrumentos de apoio gesto de
medicamentos e insumos, ocorria o desperdcio de medicamentos e insumos, inclusive, em alguns
casos, em decorrncia da negligncia dos profissionais que atuavam nos hospitais e as demandas
judiciais visando ao fornecimento de determinados remdios de alto custo eram crescentes.
209. Foram identificados os seguintes problemas no que se refere aos equipamentos
hospitalares: falta de equipamentos de alto custo, bloqueio de leitos por falta ou manuteno
inadequada de equipamentos, existncia de equipamentos que no foram instalados devido
inadequao da estrutura fsica da unidade, presena de equipamentos obsoletos e ausncia ou
deficincia de contratos de manuteno. Alm disso, a maioria dos gestores das unidades hospitalares
visitadas afirmou que a estrutura fsica dessas unidades no era adequada ao atendimento de sua
demanda.
210. Existiam Comisses de Controle de Infeco Hospitalar em 96% das unidades de sade
visitadas, porm, nem todas elas estavam ativas. Ademais, os administradores desses hospitais no
avaliaram como adequado o grau de cumprimento pelos funcionrios das normas relacionadas ao
controle de infeces hospitalares.
211. Em 87% das unidades visitadas, havia problemas relacionados com os recursos de
tecnologia da informao.
212. Cumpre ressaltar que o levantamento de auditoria na assistncia hospitalar do SUS, ao
contrrio de uma auditoria tpica, no teve como objetivo evidenciar de maneira robusta os problemas


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detectados, mas to somente identific- los. Desse modo, trabalhos posteriores, observada a jurisdio
deste Tribunal, podero aprofundar a anlise dos principais problemas aqui levantados.
VI - Grandes temas acompanhados pelo TCU
213. O Sistema nico de Sade tem o grande desafio de prestar assistncia sade para toda a
populao brasileira, assegurada a observncia aos princpios da universalidade, equidade e
integralidade. Nesse contexto, a Administrao Pblica dispe de um oramento limitado para atender
uma demanda crescente por diagnsticos e tratamentos, a qual incrementada pelo aumento do
quantitativo populacional, pela transio epidemiolgica (diminuio dos casos agudos e aumento das
doenas crnicas), pelo aumento da longevidade e pelas inovaes tecnolgicas.
214. Desde a sua implantao, com a Constituio de 1988, o SUS tem realizado diversos
avanos na prestao de servios de sade, dentre os quais se destaca a ampliao da assistncia
sade para grande parte da populao brasileira. Entretanto, atualmente, a sade tem sido alvo de
diversas discusses e exigncias da populao brasileira. Pesquisa domiciliar realizada pelo Instituto
de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), com a finalidade de conhecer as percepes sobre os bens e
servios pblicos oferecidos em diversas reas, apontou que a populao almeja um acesso mais fcil,
rpido e oportuno aos servios de sade. Nesse sentido, as pessoas ouvidas apontaram a necessidade
de aumentar o nmero de mdicos e reduzir o tempo necessrio para marcar consultas ou obter
atendimento. De positivo, foi constatado que a avaliao geral do SUS por aqueles que j utilizaram
seus servios bem mais positiva que a percepo expressa por aqueles que no o fizeram.
215. No se pode perder de vista que o SUS um sistema pblico de um pas de dimenses
continentais, que apresenta grandes diferenas demogrficas, socioeconmicas e culturais. Por via de
consequncia, melhorar o acesso da populao s aes e aos servios de sade um constante
desafio.
216. Estudos do Ministrio da Sade destacam que a sade considerada uma sine qua non
para o desenvolvimento. Afinal, a assistncia adequada sade da populao favorece o aumento da
renda dos indivduos, a empregabilidade do mais baixo estrato de renda da sociedade, a melhoria da
capacidade de aprendizado da populao e o incremento da expectativa de vida. Em sntese, a melhoria
do nvel da sade da populao contribui para o desenvolvimento socioeconmico do pas como um
todo.
217. Diante disso, aquele Ministrio elaborou o ndice de Desempenho do Sistema nico de
Sade (IDSUS) com vistas a avaliar o acesso e a qualidade dos servios de sade. Em 2012, esse
ndice demonstrou a magnitude das disparidades regionais e estaduais existentes em nosso pas.
Naquela ocasio, o Brasil possua um IDSUS de 5,47, numa escala de 0 a 10. A Regio Sul teve
pontuao de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67).
Entre os estados, os ndices mais altos estavam na regio Sul - Santa Catarina (6,29), Paran (6,23) e
Rio Grande do Sul (5,90). Na sequncia, vinham Minas Gerais (5,87) e Esprito Santo (5,79). As
menores pontuaes foram as do Par (4,17), de Rondnia (4,49) e do Rio de Janeiro (4,58).
218. Consciente da relevncia desse assunto, o Tribunal de Contas da Unio realizou vrios
trabalhos, visando detectar deficincias e oportunidades de melhoria na prestao de servios
populao. A seguir, sero apresentadas algumas auditorias consideradas muito relevantes.

6.1. Carto SUS

219. O Carto Nacional de Sade, conhecido como Carto SUS, est previsto nos normativos
desde a segunda metade da dcada de 1990. Sua implementao visa consecuo de dois objetivos
principais. O primeiro se refere alimentao adequada da base de usurios do Sistema nico de
Sade, o que possibilitar identificar o gestor de sade responsvel e o conjunto de servios de ateno
sade prestado a esses usurios. J o segundo est relacionado com o registro dos dados dos
atendimentos prestados e a disponibilizao de informaes confiveis para os agentes responsveis


27

pela formulao de polticas pblicas de sade. Pretende-se, assim, melhorar a gesto do SUS e a
qualidade dos atendimentos prestados ao pblico.
220. O Ministrio da Sade destinou recursos oriundos do projeto Reforsus, financiado pelo
Banco Interamericano de Desenvolvimento, para custear as aes necessrias implantao do Carto
SUS. Contudo, tais aes foram praticamente paralisadas no primeiro semestre de 2003, tendo sido
alegada a necessidade de migrar os sistemas proprietrios para software livre. Contudo, cabe ressaltar
que o Ministrio era proprietrio de todo o cdigo fonte produzido no mbito do projeto piloto.
221. Em seguida, por meio da Portaria SAS/MS n 174/2004, foi determinado que nos
procedimentos ambulatoriais e hospitalares que exigissem autorizao prvia houvesse
obrigatoriamente a identificao dos usurios por meio do nmero do Carto SUS. Com isso, as
instituies de sade pblicas e conveniadas passaram a cadastrar os usurios que no sabiam informar
o nmero do carto no ato do atendimento. Foi adotada uma numerao provisria, o que resultou na
proliferao de cadastros duplicados, considerada hoje como um dos maiores problemas enfrentados
pelo Cadastro Nacional de Usurios do SUS.
222. Nos anos seguintes ao trmino do projeto piloto, no houve evoluo significativa na
implantao do Carto SUS, apesar do grande volume de gastos efetuados. Em 2006, foi instituda a
Comisso de Reviso do Projeto do Carto Nacional de Sade, que foi incumbida de apresentar um
diagnstico da situao desse Projeto e elaborar um plano para sua implantao.
223. Entre 2007 e 2008, por intermdio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), o
Ministrio da Sade contratou a Fundao Getlio Vargas para realizar novo diagnstico da situao
do Carto SUS. As concluses apresentadas foram semelhantes s da Comisso de Reviso instaurada
anteriormente, quais sejam:
a) o Carto SUS se tornou um mero cadastro dos usurios, j que o sistema de pronturio
eletrnico, constante do projeto original, no havia sido desenvolvido;
b) no havia interfaces com outros sistemas de informaes em sade, exceto para troca de
alguns dados bsicos;
c) foram estimadas em aproximadamente 27% as duplicidades existentes no cadastro
nacional;
d) cidades como Belo Horizonte, Braslia e So Paulo utilizavam sistemas prprios de
cadastramento e emisso de cartes, independentes e sem integrao com o cadastro nacional. Os
equipamentos e cartes adquiridos no mbito do projeto piloto haviam sido abandonados.
224. Foram relatadas as seguintes causas para o insucesso desse projeto: ausncia de benefcios
do Carto SUS perceptveis pelos cidados e profissionais de sade, expanso no planejada, emis so
centralizada do carto pelo Ministrio da Sade e dificuldade para entregar o carto definitivo ao seu
proprietrio, problemas na transmisso dos cadastros para a base de dados federal, ausncia de
responsveis pelo Carto nas Secretarias de Ateno Sade (SAS/MS) e de Vigilncia em Sade
(SVS/MS), ambas do Ministrio da Sade, falta de apoio do Ministrio da Sade implantao do
Projeto em alguns municpios e encerramento do contrato de manuteno dos equipamentos adquiridos
pelo Ministrio.
225. Tambm foi apontada a rejeio dos mdicos utilizao do Terminal de Atendimento do
SUS, devido ao receio por esses profissionais do aperfeioamento dos mecanismos de controle e da
avaliao do cumprimento da jornada de trabalho e da qualidade do atendimento.
226. Diante desse panorama, o Projeto do Carto Nacional de Sade foi includo em
levantamento realizado pelo TCU no incio de 2009 em razo de sua relevncia para o
desenvolvimento do SUS. Aduz-se que a materialidade dos recursos pblicos aplicados desde o incio
do projeto contrastava com a ausncia de resultado.
227. Nesse primeiro levantamento, foram identificados riscos como: transformao do Carto
SUS em apenas um cadastro de usurios e seus domiclios, sucateamento e obsolescncia dos
equipamentos adquiridos no projeto piloto, utilizao do nmero do Carto SUS para fraudar
internaes e procedimentos de alto custo e perda do conhecimento adquirido no treinamento


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ministrado sobre a operao do sistema do Carto SUS e deslocamento dos recursos humanos
treinados para outras atividades.
228. Posteriormente, em 2011, foi realizado novo levantamento pelo TCU, que abordou o
aspecto da legalidade das contrataes efetuadas no mbito do Carto Nacional de Sade, o desenho
reformulado da soluo e o cronograma de implantao. Foi analisada uma amostra dos processos
referentes ao do Carto SUS, tendo sido identificadas questes relevantes, tais como:
a) indcios de desvio de finalidade, consubstanciados na ocorrncia de pagamentos
estranhos aos objetivos precpuos do Carto Nacional de Sade;
b) adeso irregular ata de registros de preos para contratar empresa para prestar servios
especializados de consultoria tcnica, suporte tcnico e treinamento;
c) aquisio de licenas de software em quantidade maior do que seria necessrio;
d) celebrao de convnios cujos objetos seriam melhor executados mediante contratos;
e) realizao de licitao para contratar bens e servios de informtica na modalidade
concorrncia com previso de contratao por homem/hora, no por produtividade.
229. Atualmente, o Ministrio da Sade tem realizado aes com o intuito de implantar o
Carto SUS na plenitude das funcionalidades previstas. A primeira dessas aes foi a reformulao do
marco regulatrio, por meio da edio de trs portarias no ano de 2011.
230. Em 2012, a Lei Oramentria Anual LOA incluiu no mbito da Ao 6.152 Carto
Nacional de Sade, dotao no valor total de R$ 151 milhes, com o fito de custear aes relativas
capacitao de equipes do Programa Sade da Famlia, aquisio de soluo para regularizar a
situao do cadastro nacional de usurios do Carto SUS, aquisio de 109 milhes de unidades do
carto (mdia), melhoria das telecomunicaes, aquisio de licenas para expandir o banco de dados e
estruturar as Unidades Bsicas de Sade para acessar os sistemas do Carto SUS e impresso do
carto. Posteriormente, a LOA 2013 alocou R$ 75.390.000,00 para a ao relativa ao Carto Nacional
de Sade.
231. A Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade (SGEP/MS)
analisou a infraestrutura de tecnologia de informao (comunicao, armazenamento e processamento
dos dados) disponvel para o Projeto Carto SUS em todo o pas. Simultaneamente, avaliou a demanda
atual e a previso de crescimento dessa demanda nos prximos anos, coletou informaes sobre o
processo de modernizao dos hospitais federais, reviu o planejamento do projeto para implantao do
Carto com todas as suas funcionalidades e analisou o plano de capacitao de recursos humanos para
a gesto do Projeto Carto SUS.
232. Entretanto, no foram apresentadas alternativas para resolver ou mitigar os problemas
resultantes de operaes com o Carto SUS nos municpios onde no h disponibilidade de conexo
rede mundial de computadores em tempo integral. Tambm no foram descritos os sistemas de
informaes a serem desenvolvidos ou adaptados para o processo de compensao financeira entre os
municpios que atendem usurios de outras localidades no mbito da Programao Pactuada e
Integrada ou para o ressarcimento ao SUS. Por fim, precisa ser solucionado o problema da duplicidade
de cadastros na base nacional de usurios do SUS.
233. Recentemente, visando reforar o controle sobre os pagamentos de internaes no mbito
do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade expediu a Portaria GM/MS n 1.905/2013, por meio
da qual foi determinado que as informaes de pacientes internados no SUS sejam obrigatoriamente
checadas junto base de dados do Carto Nacional de Sade. A medida entrou em vigor em fevereiro
de 2014.
6.2. Ateno Bsica
234. No Brasil, a Ateno Bsica ou ateno primria, um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade. Seu principal
objetivo desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas


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e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades, conforme disposto na Portaria
GM/MS n 2.488/2011.
235. Segundo consta do Plano Nacional de Sade para o quadrinio 2012-2015, a ampliao da
Ateno Bsica o principal instrumento para garantir o acesso da populao a servios de qualidade,
com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade. Afinal, existem
evidncias de que os sistemas orientados pelos princpios da ateno primria alcanam melhores
resultados, maior satisfao dos usurios e maior equidade com menores custos. Tais evidncias
consistem principalmente em melhores taxas de mortalidade geral, por doena cardaca e infantil,
melhores taxas de deteco precoce de cnceres, como os localizados no clon-retal, na mama ou no
tero e menor nmero de crianas com baixo peso ao nascer e maior expectativa de vida em todas as
faixas de idade, exceto aos 80 anos.
236. Cabe acrescentar que uma ateno primria que se responsabilize por 80% dos problemas
de sade de uma populao e resolva 95% deles condio fundamental para a viabilidade, inclusive
financeira, dos sistemas pblicos de sade. Tais constataes foram corroboradas em relatrios da
Organizao Mundial de Sade, que salientam a necessidade de reduzir o enfoque desproporcionado
em cuidados tercirios especializados, frequentemente referidos como hospitalcentrismo. Nesse
sentido, a maioria dos pases da OCDE tem realizado esforos para diminuir a dependncia de
especialistas e tecnologias hospitalares, de forma a manter os custos sob controle, alm de acelerar a
mudana dos cuidados prestados no hospital especializado para os cuidados primrios.
237. No se pode olvidar tambm que a Ateno Bsica deve ser o contato preferencial dos
usurios, a principal porta de entrada e o centro de comunicao da Rede de Ateno Sade. Nesse
sentido, o Ministrio da Sade implementou o Programa Sade da Famlia, que a principal estratgia
para reorientar o modelo assistencial a partir da Ateno Bsica.
238. Com essa finalidade, foi estabelecido que nas unidades bsicas de sade deve haver
equipes multiprofissionais, que so responsveis por acompanhar mil famlias localizadas em rea
geogrfica delimitada. Essas equipes executam aes de promoo da sade, preveno, recuperao,
reabilitao de doenas e agravos mais frequentes e de manuteno da sade da comunidade. Elas so
compostas, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes
comunitrios de sade. Quando ampliadas, tambm contam com um dentista, um auxiliar de
consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental.
239. No mbito do SUS, a administrao municipal deve garantir a Ateno Bsica em sade.
Os gestores dos sistemas locais de sade so responsveis pela organizao e execuo das aes de
sade em unidades prprias localizadas em seu territrio. Ao Ministrio da Sade compete definir e
rever periodicamente, de forma pactuada, na Comisso Intergestores Tripartite, as diretrizes da
poltica; garantir o aporte de recursos federais para compor o financiamento da Ateno Bsica e
fornecer apoio institucional aos gestores dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no processo
de qualificao e consolidao da Ateno Bsica.
240. Em 2009, o TCU realizou auditoria operacional, com o objetivo de avaliar a gesto dos
recursos federais repassados aos municpios para a prestao da Ateno Bsica, a qual apontou:
a) deficincias nos sistemas de planejamento dos municpios, em especial em 28 dos 56
municpios visitados;
b) falhas na disponibilizao aos usurios da Estratgia Sade da Famlia de servios
especializados (apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar);
c) deficincias no processo de capacitao continuada dos profissionais da Estratgia
Sade da Famlia;
d) inconsistncias no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), utilizado
para calcular os valores a serem repassados para o custeio das equipes, e no Sispacto, que a base das
informaes utilizadas no acompanhamento dos indicadores de sade dos municpios no mbito do
Pacto pela Sade;


30

e) falta de equipamentos e insumos necessrios para a realizao dos trabalhos das equipes
de Ateno Bsica;
f) dificuldades para atrair ou fixar profissionais na Ateno Bsica;
g) precarizao das relaes de emprego entre a administrao pblica e os membros das
Equipes de Sade da Famlia (ESF);
h) no cumprimento da carga horria semanal de quarenta horas, prevista na Poltica
Nacional de Ateno Bsica, que foi normatizada pela Portaria GM/MS n 648/2006. Esse
descumprimento era mais frequente entre os mdicos;
i) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados do trabalho
desenvolvido pelas ESF;
j) falhas no desenvolvimento das atividades de promoo da sade, tais como a ausncia de
realizao regular de aes educativas de promoo da sade pelas ESF.
241. Por outro lado, foi constatado que as atividades desenvolvidas estavam interferindo
positivamente na evoluo de indicadores sensveis Ateno Bsica. Nesse contexto, foi
recomendado ao Ministrio da Sade que desenvolvesse aes estratgicas de capacitao voltadas
para a elaborao do Plano Municipal de Sade, incluindo a redao de roteiro simplificado para
subsidiar os gestores locais quando da feitura desse Plano. Tambm foi recomendado que o
Departamento de Informtica do SUS (Datasus) desenvolvesse mecanismos eletrnicos de insero de
dados relativos aos contedos bsicos de cada Plano Municipal de Sade, inclusive seus objetivos e
metas, de modo que os rgos de fiscalizao, controle social e demais interessados tivessem acesso s
informaes de sade levantadas pelos municpios. Entretanto, essas recomendaes ainda no foram
implementadas.
242. Uma das causas apontadas para a dificuldade para atrair e fixar profissionais na Ateno
Bsica foi a precariedade do vnculo empregatcio desses profissionais. Em vrios municpios
visitados, encontraram-se casos de membros de equipe que haviam assinado contratos temporrios sem
direito a frias e dcimo terceiro salrio, alm de Agentes Comunitrios de Sade sem a carteira de
trabalho assinada.
243. Foi constatado o no cumprimento, especialmente pelos mdicos, da carga horria semanal
de quarenta horas prevista na Portaria GM/MS n 648/2006, ento em vigor. Note-se que,
considerando a dificuldade enfrentada por muitos municpios para fixar os mdicos que integram as
equipes da Estratgia Sade da Famlia, a Portaria GM/MS n 2.488/2011 flexibilizou a carga
horria desses profissionais. Posteriormente, em 2012, o Ministrio da Sade criou o Programa de
Valorizao dos Profissionais da Ateno Bsica (Provab), com dois objetivos principais: estimular a
formao do mdico para o atendimento da real necessidade da populao brasileira e induzir a
instalao desse profissional nas localidades com maior carncia de servios de sade.
244. A fiscalizao realizada pelo TCU tambm relatou a existncia dos seguintes problemas:
a) falhas no acompanhamento e na avaliao das aes e dos resultados da Estratgia
Sade da Famlia;
b) as metas estabelecidas para as atividades a serem desenvolvidas pelas equipes no
derivavam de um planejamento prvio, o que ensejava o estabelecimento de metas subestimadas;
c) falta de estrutura adequada para a coordenao de Ateno Bsica;
d) falta de interao entre o gestor municipal, a coordenao municipal e as equipes;
e) inexistncia de mecanismos que possibilitassem aferir o impacto das aes das equipes
nas comunidades;
f) falhas no monitoramento e na avaliao do Pacto pela Sade;
g) erros na metodologia de clculo dos indicadores e na alimentao do Sispacto;
h) divergncias entre os indicadores calculados pelo Ministrio da Sade e os estimados
pelos municpios, o que, alm de prejudicar a elaborao de um diagnstico real da situao da sade,
diminua a confiabilidade dos bancos de dados nacionais.


31

245. O Tribunal verificou, quando do monitoramento das determinaes e recomendaes
expedidas, que o Ministrio da Sade priorizou o repasse de recursos para melhorar a infraestrutura de
Unidades Bsicas de Sade nas quais as equipes de Sade da Famlia e Sade Bucal j estavam
atuando, o que atendeu recomendao constante do Acrdo n 1.188/2010 - Plenrio.
246. Cabe destacar que, aps a auditoria operacional realizada pelo TCU, ocorreram diversos
avanos, a saber:
a) aumento de cerca de 11% no nmero de Equipes de Sade da Famlia (passou de 31.153
em dezembro de 2009 para 34.679 em julho de 2013);
b) incremento de 385 Equipes de Agentes Comunitrios (EAC);
c) aumento de mais de 200% na quantidade de Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF), que passou de 1.058 em dezembro de 2009 para 2.291 em julho de 2013;
d) segundo o Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do
Ministrio da Sade, em julho de 2013, 55,73% da populao brasileira estavam cobertos por Equipes
da Sade da Famlia - ESF. Em 2009, esse percentual era de 50,69%;
e) entre 2009 e 2012, houve incrementos anuais nos valores liquidados nas aes Piso de
Ateno Bsica Varivel, Piso de Ateno Bsica Fixo e Expanso e Consolidao da Estratgia
de Sade da Famlia. Foram liquidados, aproximadamente, R$ 8 bilhes em 2009, R$ 9 bilhes em
2010, R$ 11 bilhes em 2011 e R$ 12 bilhes em 2012;
f) o processo de avaliao dos trabalhos das equipes da Estratgia Sade da Famlia foi
aperfeioado. A Portaria GM/MS n 1.654/2011 instituiu o Programa Nacional de Melhoria do Acesso
e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado
Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel). Esse normativo foi
alterado parcialmente, em 2013, pela Portaria GM/MS n 535/2013, que, entre outras medidas, inseriu
os Ncleos de Apoio Sade da Famlia como equipes de Ateno Bsica no PMAQ-AB. Cabe
destacar ainda que a Portaria GM/MS n 866/2012 tornou compulsria a realizao de uma avaliao
externa dos trabalhos realizados pelas equipes acima citadas. Em cumprimento a esse dispositivo, at
novembro de 2013, 16.300 equipes j haviam solicitado essa avaliao;
g) foram aperfeioados os instrumentos de pactuao. O Decreto n 7.508/2011, que
regulamentou a Lei n 8.080/1990, estabeleceu um novo instrumento de colaborao entre os entes
federativos: o Contrato Organizativo de Ao Pblica de Sade (COAP). Nesse contrato, so definidas
responsabilidades, indicadores e metas de sade.
247. Por outro lado, o TCU verificou a existncia de falhas referentes contrapartida estadual
para o custeio da Estratgia Sade da Famlia que ainda persistem. O financiamento da Ateno
Bsica deve ser tripartite, sendo responsabilidade comum a todas as esferas de gesto contribuir com
esse financiamento. Assim, compete s secretarias estaduais de sade destinar recursos estaduais para
compor o financiamento tripartite.
248. A auditoria tambm detectou a falta de insumos e medicamentos necessrios para o
trabalho das equipes, alm da ausncia de materiais que seriam utilizados pelos Agentes Comunitrios
de Sade. A insuficincia de recursos, relatada como sendo a principal causa desse desabastecimento,
decorreria da escassez de recursos municipais e da ausncia de contrapartida estadual. Adicionalmente,
foi constatada a disponibilizao insuficiente de servios especializados e apoio diagnstico e
teraputico, ambulatorial e hospitalar aos usurios da Estratgia Sade da Famlia.
249. Diante do acima exposto, conclui-se que, apesar do esforo demonstrado pelo Ministrio
da Sade, a Ateno Bsica ainda necessita de aperfeioamentos para cumprir plenamente sua funo
de ordenadora do sistema de sade.
6.3 Ressarcimento ao SUS
250. A Constituio de 1988 previu que a assistncia sade livre iniciativa privada. Assim,
o SUS coexiste com um crescente e consolidado mercado de planos e seguros privados de sade.
Nesse contexto, uma parcela da populao, apesar de possuir planos privados, recorre eventualmente


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ao Sistema nico de Sade para obter acesso a servios mdicos ou hospitalares. Nesse caso, as
operadoras de planos de sade devem ressarcir aos cofres pblicos os valores gastos para prestar a
essas pessoas os servios previstos nos respectivos contratos.
251. A quantidade de servios prestados aos detentores de planos de sade significativa, uma
que, de acordo com o IBGE e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em 2012, cerca de
25% da populao brasileira possua tais planos. A maior parte desses usurios se encontrava na
Regio Sudeste (37%) e a menor na Regio Norte (10,81%).
252. Cabe considerar tambm que, segundo a ANS, as internaes pelo SUS de beneficirios de
planos de sade apresentaram crescimento considervel, tendo passado de 101.747 em 2001 para
222.944 em 2011. Nesse mesmo perodo, as despesas com essas internaes aumentaram de R$ 61
milhes para R$ 337 milhes.
253. Em 2008, o TCU realizou auditoria com o objetivo de avaliar a sistemtica adotada pela
ANS com vistas a obter o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de sade dos servios prestados a
pacientes beneficirios de planos de sade. O achado mais significativo dessa fiscalizao foi que os
procedimentos ambulatoriais (desde a administrao de vacinas e a realizao de exames, consultas
mdicas ou pequenas cirurgias at a quimioterapia, a hemodilise e o fornecimento de rteses e
prteses) no eram considerados para fins de ressarcimento. A agncia s exigia o ressarcimento dos
procedimentos realizados quando das internaes hospitalares, contrariando o disposto no art. 32 da
Lei n 9.656/1998.
254. A unidade tcnica confrontou o valor ressarcido com base nas Autorizaes de Internao
Hospitalar (AIH) com o montante passvel de ressarcimento relativo s Autorizaes de Procedimentos
Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), que foi estimado pela ANS. Com fulcro nessa
comparao, ela estimou que os valores correspondentes s APAC representavam mais de quatro vezes
o que era efetivamente ressarcido por meio das cobranas das AIH.
255. Constatou-se que os valores despendidos, de 2003 a 2007, para pagar os atendimentos
ambulatoriais de alto custo, que deveriam ter sido ressarcidos com espeque nas APAC, superavam os
montantes recebido a partir das AIH em mais de R$ 10 bilhes. Aplicando o percentual passvel de
cobrana das APAC encontrado a partir do estudo elaborado pela ANS, havia um potencial de
ressarcimento ao SUS, nos exerccios em tela, de R$ 2,6 bilhes, se consideradas a mdia e a alta
complexidades, e de R$ 1,3 bilho, se considerada apenas a alta complexidade.
256. Alm da falta de processamento das APAC, tambm foram constatados outras questes,
dentre as quais se destacam as seguintes:
a) necessidade de alterar a sistemtica utilizada para comparar a base de dados do SUS
com as informaes constantes do Sistema de Informaes de Beneficirios da ANS (SIB). Deviam ser
utilizados filtros mais eficientes, visando diminuir o nmero de notificaes desnecessrias e
cobranas indevidas, as quais ensejavam um alto ndice de deferimento das impugnaes apresentadas
pelas operadoras de sade;
b) a demora no processamento das informaes e na cobrana do ressarcimento devido
protelava, ou mesmo inviabilizava, o recebimento dos valores pelo SUS. Essa demora tambm estava
relacionada ao fato de as operadoras de sade sistematicamente ingressarem em juzo contestando a
constitucionalidade da cobrana, apesar de o STF, em deciso liminar, haver garantido a validade do
art. 32 da Lei n 9.656/1998;
c) a ANS possua uma quantidade muito limitada de recursos humanos, seus controles
internos apresentavam fragilidades, no havia interao entre os diversos sistemas utilizados pela
agncia nem uma poltica de segurana da informao adequada;
d) a Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos, utilizada pela ANS para
calcular os valores a serem ressarcidos ao SUS, no desestimulava o uso da rede SUS pelas operadoras
de planos de sade.


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257. Diante desse contexto, apesar de a ANS j estar adotando medidas para minimizar as
fragilidades apontadas, foram feitas recomendaes e determinaes a essa agncia com o fito de
aprimorar o ressarcimento ao SUS.
258. Em 2013, a Secex Sade verificou que a Agncia Nacional de Sade Suplementar tem
adotado providncias para melhorar o processo de ressarcimento ao SUS, o que provocou um
crescimento expressivo das receitas realizadas, que em 2011 perfizeram o montante de R$ 82,8
milhes, valor prximo ao total arrecadado em todo o perodo de 2004 a 2010. Efeito semelhante
ocorreu em relao aos valores inscritos em dvida ativa.
259. De acordo com a ANS, a ampliao do quantitativo de AIH analisadas e cobradas, com o
consequente crescimento dos valores arrecadados, derivou do incremento da equipe encarregada de
efetuar esse servio, da contratao de servidores temporrios e da efetivao de melhorias nos fluxos
de trabalho. Entretanto, o nmero de servidores temporrios ainda seria insuficiente para atender
plenamente as necessidades da Gerncia de Ressarcimento ao SUS.
260. Entretanto, alguns problemas dificultavam o alcance dos resultados esperados pela ANS.
Afinal, ainda no foi implantado o processo eletrnico de ressarcimento, o que estava previsto para
ocorrer no incio de 2009, no esto sendo ressarcidas as despesas efetuadas pelo SUS para prestar
atendimentos ambulatoriais de alto custo e existem falhas na gesto de tecnologia da informao da
ANS, em especial quanto aos procedimentos de contratao e gesto contratual.
261. Ouvida a respeito, a agncia declarou que:
a) sua capacidade de processamento permitiria apenas a anlise das AIH, cuja frequncia
tem experimentado um aumento crescente. Assim sendo, ela no dispe dos meios necessrios para
processar as APAC. Essa situao s ser resolvida quando a ANS puder ampliar sua infraestrutura e
seus recursos humanos ou logsticos. Para isso, ela depende da liberao de recursos oramentrios e
da autorizao dos Ministrios da Sade e do Planejamento, Oramento e Gesto para realizar
concurso pblico. Desse modo, ainda no haveria prazo para o incio do processamento de APAC;
b) tem mantido tratativas com o Datasus sobre o envio das bases e a aplicao de filtros. A
partir do lanamento do 41 Aviso de Beneficirios Identificados, ocorrido em dezembro de 2012, teria
sido alcanada uma diferena temporal de dois anos entre a realizao do batimento e os meses de
competncia do atendimento identificado;
c) foram revistos os prazos para impugnao das AIH pelas operadoras de sade e para a
respectiva deciso pela agncia, em conformidade com o disposto nas Resolues Normativas - RN n
217/2010 e n 253/2011;
d) est sendo pleiteado s operadoras de sade que permitam ANS consultar seus
sistemas. Caso essa consulta seja efetivamente implantada, em vez de as operadoras remeterem cpias
dos contratos dos beneficirios por ocasio das impugnaes, a ANS consultar o sistema e de l
extrair todas as informaes necessrias;
e) tendo em vista o prazo prescricional para a cobrana dos valores devidos ao SUS a ttulo
de ressarcimento por parte das operadoras, tem sido dada prioridade ao processamento e cobrana
dos procedimentos e internaes mais recentes, de modo a minimizar possveis questionamentos
judiciais das operadoras.
262. Sopesados os achados da auditoria e os esclarecimentos prestados pela ANS, conclui-se
que a atuao da agncia apresentou uma evoluo significativa, contudo o desafio de obter o
ressarcimento devido ao SUS persiste.
6.4. Medicamentos
263. O setor farmacutico possui uma grande relevncia para a sociedade, alm de ser um dos
setores em que o Governo investe considervel montante de recursos. Em 2012, foram gastos cerca de
R$ 8 bilhes na subfuno 303 Suporte Profiltico e Teraputico, que abrange as aes voltadas para
a produo, a distribuio e o suprimento de drogas e produtos farmacuticos em geral. Esse montante


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representou 10,8% dos gastos totais da Funo Sade naquele ano, sendo que 30% desse valor foi
transferido para estados e municpios.
6.4.1. Farmcia Bsica
264. A ao Promoo da Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos na Ateno
Bsica em Sade, tambm conhecida como Farmcia Bsica, visa promover o acesso da populao a
medicamentos e insumos estratgicos. Para a implementao dessa ao foi adotada a gesto
descentralizada, em que cabe aos municpios adquirir e dispensar medicamentos, sob a coordenao
dos estados. O Governo Federal responsvel por coordenar a ao dos estados. Alm disso, a Unio
financia uma parte das aes empreendidas por estados e municpios, por meio de transferncias fundo
a fundo para esses entes federados, que devem entregar uma contrapartida.
265. Em 2010, o TCU realizou auditoria operacional com o objetivo de analisar a implantao e
operacionalizao da assistncia farmacutica bsica, tendo avaliado a eficincia da gesto dos
recursos pelos entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministrio da Sade. Foram
constatados diversos problemas, a saber:
a) a gesto inadequada da assistncia farmacutica por estados e municpios gerava riscos
de desabastecimento de determinados medicamentos;
b) poderia haver desperdcio de recursos, devido eventual expirao do prazo de validade
de medicamentos comprados em excesso. A seleo e programao de compras no mbito municipal
careciam de sistematizao, sendo recorrente a falta de alguns medicamentos e a sobra de outros.
Como exemplo, pode-se citar o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, no qual houve o
vencimento do medicamento sulfato ferroso que se encontrava em estoque nos municpios;
c) o armazenamento dos medicamentos se mostrou inapropriado, o que gerava risco de
perdas em virtude das condies inadequadas de temperatura e umidade e da frgil segurana que
tornava possvel a ocorrncia de furtos. Alm disso, eram precrios os controles dos fluxos dos
medicamentos, o que possibilitava a ocorrncia de desvios, desde o recebimento dos produtos na
Central de Abastecimento Farmacutica at sua dispensao ao paciente na Unidade Bsica de Sade;
d) os governos estaduais e municipais no realizavam um planejamento sistematizado da
assistncia farmacutica;
e) os governos estaduais no desempenhavam suas atribuies definidas na Poltica
Nacional de Medicamentos, pois no auxiliavam nem coordenavam os municpios, no prestavam
cooperao tcnica, no orientavam quanto aos processos de aquisio, no apoiavam a organizao de
consrcios intermunicipais nem coordenavam os processos de compras;
f) os planos de sade no contemplavam a assistncia farmacutica.
266. Tais problemas eram agravados pela desarticulao verificada entre os rgos do
Ministrio da Sade no que se refere ao monitoramento e avaliao e pela falta de uma poltica que
direcionasse as aes, definisse diretrizes e estabelecesse instrumentos e formas de cooperao entre as
unidades. Diante disso, foi constatada a fragmentao das aes, as sobreposies em algumas reas e
as lacunas em outras.
267. Aps a atuao do TCU, o Ministrio da Sade adotou as seguintes medidas:
a) tornou obrigatria a utilizao do Sistema de Apoio Construo do Relatrio de
Gesto (SARGSUS) e liberou o acesso pblico a esse sistema;
b) avaliou a Poltica Nacional de Suplementao de Ferro e descentralizou recursos para a
aquisio dos suplementos, com o fito de ampliar o acesso e promover o uso racional do sulfato
ferroso na preveno da anemia;
c) entabulou negociaes com os entes federados para estabelecer uma norma que definisse
as informaes mnimas sobre a gesto da Assistncia Farmacutica Bsica que devero constar do
Sistema Nacional de Gesto da Assistncia Farmacutica (Hrus).


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268. A implementao das medidas propostas pelo TCU deve contribuir para a efetividade do
monitoramento e da avaliao da aplicao dos recursos repassados pelo Governo Federal para a
assistncia farmacutica bsica.
6.4.2. Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
269. A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) o rgo do governo
federal responsvel pelo controle dos preos do setor farmacutico no pas. A regulao do mercado de
medicamentos de extrema importncia, tendo em vista a presena de fatores que possibilitam o
exerccio do poder de mercado pelos laboratrios, tais como: a baixa elasticidade-preo da demanda
devido essencialidade dos medicamentos; reduzido poder decisrio dos consumidores, j que os
mdicos influenciam as escolhas, e proteo patentria que garante o monoplio para a fabricao de
determinados medicamentos.
270. Estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada apontou que os dois
principais gastos das famlias com sade estavam ligados aquisio de medicamentos e ao
pagamento de mensalidades de planos ou seguros de sade. Portanto, uma regulao efetiva, que
impea a prtica de preos abusivos, muito importante para a populao.
271. Diante da relevncia do setor farmacutico, a Administrao Pblica estabeleceu que
necessria uma autorizao para comercializar remdios, deve haver uma prescrio mdica e a
publicidade e a propaganda de remdios podem sofrer restries. Alm disso, o governo fixa o preo
mximo que laboratrios e farmcias podem cobrar pelos produtos vendidos ao consumidor.
272. Fiscalizaes realizadas pelo Tribunal verificaram distores em alguns preos fixados
pela CMED, que se mostraram bastante superiores aos praticados nas compras pblicas. Alm disso,
identificou-se que vrios gestores pblicos encontravam dificuldades para consultar a tabela com os
preos mximos. Nesse contexto, o TCU realizou auditoria operacional na CMED, com o objetivo de
avaliar se a atuao regulatria do rgo efetivamente reduzia os efeitos das falhas de mercado e, por
via de conseqncia, evitava a prtica de preos abusivos. Com esses objetivos, foram comparados
preos registrados em compras governamentais no Brasil e em outros pases que tambm realizam
algum tipo de controle dos preos.
273. Constatou-se que nas compras pblicas so praticados preos significativamente inferiores
aos registrados pela CMED. Por exemplo, o princpio ativo Captopril 25mg chegou a ser vendido para
a Administrao Pblica por R$ 0,0115, enquanto seu maior preo na tabela CMED de R$ 1,1869,
ou seja, uma variao de mais de 10.221%. Por outro lado, quando foram comparados os preos no
Brasil e no exterior dos 50 princpios ativos mais comercializados no ano de 2010, verificou-se que os
preos cobrados no nosso pas superavam a mdia internacional para 43 deles. Ademais, para 23
desses frmacos, o Brasil apresentava o maior preo e para trs o menor preo. Para adquirir os
medicamentos analisados foram gastos R$ 6,1 bilhes, sendo que R$ 1,1 bilho poderiam ter sido
economizados caso os preos mximos tivessem sido equivalentes mdia internacional.
274. Quando a comparao ficou restrita aos 27 medicamentos mais novos, registrados a partir
de 2010, constatou-se que para 21 deles o preo brasileiro estava abaixo da mdia internacional, em
trs era o maior preo e em oito era o menor. O fato de medicamentos registrados mais recentemente
possurem preos mximos mais coerentes com os vigentes no mercado internacional explica-se pela
no reviso dos preos a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura econmica ou
internacional, pela no considerao da amortizao dos investimentos realizados pelos laboratrios
para desenvolver os remdios e pela vinculao do ajuste anual inflao.
275. Um exemplo de medicamento cujo preo no Brasil supera os valores cobrados no exterior
o Trastuzumabe (medicamento Herceptin do laboratrio Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.),
utilizado no tratamento do cncer de mama. Deve ser registrado que o laboratrio que produz esse
remdio tem monoplio protegido por patente. Por meio de consulta ao Banco de Preos em Sade
(BPS) e ao Sistema Integrado de Administrao de Servios Gerais (Siasg) sobre as compras do
Trastuzumabe realizadas desde janeiro de 2012, a Secex Sade verificou que os preos praticados


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continuavam superiores mdia internacional, com exceo de uma aquisio em dezembro de 2012.
Essa foi uma compra excepcional, pois o Ministrio da Sade adquiriu um grande quantitativo (19.047
unidades), tendo o valor da aquisio (R$ 3.423,20) ficado abaixo da mdia de preos mximos
praticados no mbito internacional (R$ 4.513,62). Cabe destacar ainda que, dos 67 registros constantes
do BPS e do Siasg, 20% das compras foram realizadas pelo valor da Tabela CMED (R$ 9.206,00 em
2012 e R$ 9.454,57 em 2013), considerado bem acima da mdia internacional.
276. A unidade tcnica apontou que a atuao da CMED no observava o disposto na Lei n
10.742/2003, segundo a qual o poder de mercado deve ser considerado no clculo do fator de preos
relativos intrassetor. Alm disso, era necessrio instituir uma sistemtica padronizada para alimentar a
Tabela CMED e rever os registros atuais, de forma a tornar a informao mais acessvel e confivel.
Por fim, era preciso rever os preos a partir de critrios relacionados a mudanas na conjuntura
econmica ou internacional. Mesmo que os preos fixados no momento da entrada do medicamento no
mercado brasileiro sejam baixos em comparao com o mercado internacional, ao longo do tempo
esses preos sofrem distores em decorrncia da sua vinculao com a inflao. Considerando que o
comportamento dos preos dos frmacos influenciado por fatores diversos, necessria uma
flexibilidade maior na reviso desses valores.
277. O TCU recomendou que o Ministrio da Sade revisse o modelo regulatrio, definido por
lei, visando corrigir as falhas acima apontadas. Paralelamente, determinou CMED que implantasse
uma nova metodologia de clculo do fator de preos relativos intrassetor e elaborasse uma nova tabela
de divulgao dos preos- fbrica isenta das distores identificadas. Adicionalmente, determinou a
adoo de uma sistemtica padronizada de alimentao dos dados, de modo a permitir a consulta e a
anlise de preos dos frmacos registrados.
278. No intuito de aprimorar a regulao do mercado de medicamentos, a CMED instituiu um
Grupo Tcnico no mbito do seu Comit Tcnico-Executivo, com vistas a criar a nova metodologia de
clculo do Fator de Preos Relativos Intrassetor. Concomitantemente, tramita no Senado Federal o
Projeto de Lei n 102/2013, que altera a Lei n 10.742/2003, que definiu as normas de regulao para o
setor farmacutico, criou a CMED e alterou a Lei n 6.360/1976. Um dos principais objetivos desse
Projeto de Lei aperfeioar procedimentos e critrios hoje utilizados com o fito de coibir prticas
anticoncorrenciais quando da fixao de preos de medicamentos. Nesse sentido, o referido Projeto
altera o art. 41, 4, I, da Lei n 10.742/2003, para determinar que a parcela do fator de ajuste de
preos relativos intrassetor seja calculada com base no poder de mercado, que definido nos termos do
art. 36, 20, da Lei n 12.529/2011.
279. Esse projeto de lei atende a recomendao do TCU ao Ministrio da Sade para que
articulasse junto Presidncia da Repblica apresentao ao Poder Legislativo de proposta de reviso
do modelo regulatrio de ajuste dos preos dos medicamentos, de forma a desvincular tal ajuste da
inflao e passar a considerar revises peridicas a partir de critrios como comparao internacional,
variao cambial e custo dos diferentes tratamentos. Ressalta-se que na justificativa para a
apresentao do referido projeto, foi citada a deliberao do TCU em que so reveladas fragilidades
graves no sistema de regulao dos preos de medicamentos.
280. Alm disso, segundo a CMED, em 2012, foi implantado o Sistema de Acompanhamento
do Mercado de Medicamentos (Sammed), que substituiu outros trs sistemas menores que controlavam
o pleito de fixao de preos, a insero e a alterao cadastrais das apresentaes e a publicao das
listas de preos no portal da Anvisa. Isso teria permitido a qualificao da base de dados e a
implementao de melhorias na publicao da lista de preos. Por fim, teriam sido disponibilizadas na
pgina eletrnica da Anvisa, na rea relacionada CMED, informaes quanto necessidade de
negociar preos quando da aquisio de medicamentos, uma vez que o preo fbrica regulamentado
pela CMED apenas um balizador mximo. Por meio de ofcios enviados a Comisso Intergestores
Tripartite, ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade e ao Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade, os gestores foram alertados sobre a obrigao de realizar uma pesquisa prvia e
efetiva de preos no mercado. Afinal, a aquisio de medicamentos por preos inferiores aos


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registrados na lista da CMED, por si s, no os isenta de possveis sanes, diante da possibilidade de
superdimensionamento dos preos fbrica constantes da lista, que pode no refletir os descontos
efetivamente praticados pela indstria. Os gestores tambm foram orientados a verificar a aplicao do
Coeficiente de Adequao de Preos e da iseno de ICMS.
281. Constatou-se que a instituio do modelo regulatrio representou um avano significativo
nos parmetros de preos, uma vez que o Pas vinha de longa data com a prtica de preos livres no
setor farmacutico, o que ensejou a elevao expressiva dos mesmos. Entretanto, preciso avanar
mais, j que se observam falhas no modelo como ele foi desenhado, o que tem permitido a prtica de
preos em nveis bem acima daqueles praticados no mercado internacional.
6.5. Hemobrs
282. A criao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs),
vinculada ao Ministrio da Sade, visou garantir o fornecimento de medicamentos hemoderivados ou
produzidos por biotecnologia aos pacientes do SUS, mediante a produo interna a partir do
fracionamento de plasma, em consonncia com o disposto na Poltica Nacional de Sangue,
Componentes e Hemoderivados, instituda pela Lei n 10.205/2001.
283. Hoje, existem muitas dificuldades para fornecer fatores de coagulao em quantidade
suficiente para viabilizar os tratamentos de pacientes hemoflicos. A uma, porque o nmero de
doadores est diminuindo. A duas, porque a melhora do atendimento aos pacientes hemoflicos gerou
uma maior demanda do produto.
284. A aquisio da tecnologia para realizar o fracionamento industrial de plasma permitir ao
Brasil, num primeiro momento, produzir hemoderivados em prazo mais curto e de forma menos
onerosa para o pas do que se optasse por desenvolver sua prpria tecnologia. Numa segunda fase,
pretende-se alcanar a auto-suficincia.
285. Segundo a Hemobrs, a imunoglobulina, hemoderivado mais demandado no mundo, e o
Fator VIII, o produto mais caro e necessrio aos hemoflicos, permanecero com menor atendimento
interno da demanda. A demanda de imunoglobulina supera a oferta, pois h cerca de 130 doenas que
so ou podem ser tratadas com ela e sua produo depende da disponibilidade de plasma, o que foge
ao controle das indstrias. Nenhum pas autossuficiente em imunoglobulina, sendo os Estados
Unidos da Amrica e o Canad seus maiores consumidores per capita.
286. Em 2013, o Brasil comprou 600 milhes de unidades do Fator VIII. Em 2017, devero ser
adquiridas 700 milhes. Quando a fbrica brasileira desse hemoderivado estiver produzindo com sua
capacidade plena, ela s produzir 65 milhes de unidades por ano. Assim, para atingir a
autosuficincia, seria necessrio multiplicar por 9 o nmero de doaes de sangue, o que a Hemobrs
entende ser improvvel.
287. Apesar de ter sido criada em 2004 e de ter entrado em funcionamento em 2005, a
Hemobrs ainda no conseguiu cumprir seu objetivo. A principal causa desse atraso reside na demora
verificada na transferncia de tecnologia, que vem sendo postergada por diversos motivos.
287. O TCU tem fiscalizado a situao da Hemobras, desde a celebrao do contrato de
transferncia de tecnologia de produo de hemoderivados a partir do fracionamento industrial de
plasma sanguneo, firmado em 2006 com a empresa Laboratoire Franais Du Fractionnemente et des
Biotechnologies (LFB). O primeiro processo licitatrio fracassou, pois a LFB pediu uma quantia
superior ao valor mximo que a Hemobrs estaria disposta a pagar como parte fixa do preo e no
surgiram outros pretendentes para a licitao.
288. Os trmites do processo licitatrio fracassado e os procedimentos realizados visando
posterior contratao por dispensa de licitao ocasionaram um atraso inicial que no pode ser
imputado Hemobrs, porque derivou de motivos alheios atuao dessa empresa pblica. Todavia, o
mesmo no pode se dizer quanto ao atraso verificado na execuo das obras da fbrica de
hemoderivados, que estar sediada em Goiana (PE). A conduo do processo licitatrio relativo


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construo do Bloco da Cmara Fria sem a devida cautela levou anulao desse certame e gerou
problemas na execuo do contrato firmado aps a realizao de nova licitao.
289. A atuao do Tribunal resultou na reduo de R$ 10,6 milhes no valor contratado, tendo
em vista que foram detectadas falhas na fixao dos preos dos itens de administrao local,
instalao, manuteno e apoio do canteiro de obras, cuja correo gerou um decrscimo de R$ 2,3
milhes; foram identificados preos distintos para servios idnticos, o que ensejou a reviso da
planilha contratual e a diminuio de R$ 2,9 milhes, e foi reduzido o valor contratado para os
servios de cimbramento ou escoramento das obras, o que ensejou uma economia de R$ 5,4 milhes.
290. Ressalto que o valor total dessa reduo supera o valor original do contrato de
transferncia de tecnologia para produzir quatro hemoderivados, que era de R$ 8,5 milhes.
Posteriormente, foi celebrado o aditivo n 1/2010 que incluiu o fracionamento de plasma no objeto
dessa avena.
291. Essas irregularidades contriburam para o indesejado atraso no processo de transferncia de
tecnologia, porquanto ele diretamente impactado pelo ritmo da execuo da unidade fabril da
Hemobrs.
292. Cumpre destacar que, no final de outubro de 2012, a Hemobrs assinou contrato com a
empresa Baxter, produtora de hemoderivados, visando transferncia de tecnologia da produo do
fator VIII recombinante, obtido por engenharia gentica, que dispensa o plasma humano. Dessa forma,
a produo do fator VIII no dependeria mais apenas da doao de sangue.
293. Tendo em vista a relevncia dessa questo para a populao, alm da materialidade dos
recursos envolvidos, entendo ser essencial que o acompanhamento desse tema pelo TCU seja mantido.
6.6. Oncologia
294. Observa-se em nosso pas um processo de mudanas no perfil das enfermidades. A partir
de 1960, as doenas infecciosas e parasitrias deixaram de ser a principal causa de mortes, sendo
substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias. O aumento da taxa de
mortalidade por cncer pode estar relacionado ao processo de envelhecimento da populao, maior
eficincia no registro de dados estatsticos pelos rgos de sade e maior exposio das pessoas a
fatores de risco.
295. O crescimento da incidncia de cncer gerou o aumento do nmero de tratamentos
ambulatoriais, das taxas de internaes hospitalares e dos recursos pblicos demandados para custear o
combate a essa doena.
296. Diante desse quadro, o TCU realizou auditoria operacional para avaliar a implementao
da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica no que concerne economicidade, eficincia, eficcia,
efetividade e equidade. As anlises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de ateno
oncolgica insuficiente para possibilitar um acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao
tratamento de cncer.
297. As principais carncias identificadas esto relacionadas realizao dos tratamentos de
radioterapia. Tambm foi constatado que preciso melhorar a estrutura para realizar tempestivamente
cirurgias oncolgicas e tratamentos de quimioterapia, em especial, quando se consideram as condies
existentes em determinadas unidades da Federao. Alm disso, por meio de pesquisas realizadas com
especialistas na rea, de entrevistas desenvolvidas durante os trabalhos de campo e da anlise da
documentao existente sobre o assunto, verificou-se que as condutas diagnsticas e teraputicas
ofertadas aos pacientes do SUS no estavam sendo periodicamente atualizadas. Mais de 80% dos
oncologistas que participaram da pesquisa do TCU afirmaram que existiam exames para diagnstico e
condutas teraputicas validados pela comunidade cientfica e importantes para os tratamentos que no
estavam sendo custeados pelo SUS.
298. Foi observada a existncia de uma quantidade insuficiente de mdicos de determinadas
especialidades que so fundamentais para a prestao de assistncia oncolgica de qualidade. Somam-
se a isso as limitaes e deficincias da Ateno Bsica em sade que dificultam a identificao


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precoce de casos suspeitos de cncer e colaboram para a ocorrncia de uma grande quantidade de
diagnsticos tardios da doena. Essas constataes demonstram a necessidade de serem adotadas
medidas com o objetivo de fomentar a formao e capacitao dos profissionais que atuam na ateno
primria e diretamente na assistncia oncolgica.
299. Cabe destacar ainda a carncia de indicadores confiveis de tempestividade dos
atendimentos e de sobrevida dos pacientes tratados. Os dados que poderiam ser utilizados para o
clculo desses indicadores esto disponveis no sistema de faturamento das Autorizaes de
Procedimentos Ambulatoriais (APAC) e no Registro Hospitalar de Cncer organizado pelo Instituto
Nacional do Cncer INCA. No entanto, esses indicadores no so calculados.
300. Desse modo, restaram evidenciados os seguintes problemas: incipincia do sistema de
regulao de acesso de pacientes; carncia de profissionais, em especial de mdicos patologistas e
oncologistas; estrutura deficiente da rede de sade de mdia complexidade, que a responsvel pela
realizao de procedimentos de diagnstico oncolgico; preveno deficiente do cncer e
despreparo da ateno primria para rastrear precocemente os casos de cncer e encaminh- los para a
ateno especializada.
301. Aps a realizao dessa auditoria, foi editada a Lei n 12.732/2012, que estabeleceu o
prazo mximo de sessenta dias, contados a partir da data do diagnstico em laudo patolgico, para o
incio do primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada. O marco inicial do
referido tratamento a realizao da cirurgia ou da primeira sesso de radioterapia ou quimioterapia.
302. Considerando a necessidade de reordenar os servios oncolgicos no mbito do SUS e de
qualificar a gesto pblica por meio da definio de diretrizes nacionais para a preveno e o controle
do cncer, o Ministrio da Sade revisou a Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer na
Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS. Com essa finalidade,
foi publicada a Portaria GM/MS n 874/2013, por meio da qual foi estabelecido o fluxo de
atendimento, que deve ser regulado pelos gestores.
303. A Portaria SAS/MS n 741/2005, que define os critrios de infraestrutura, recursos
humanos e tipos de servios que devem ser observados nos estabelecimentos especializados no
tratamento oncolgico e estabelece parmetros mnimos de produo anual para cada estabelecimento,
tambm est sendo revista. Atualmente, est prevista a realizao anual de 4.200 procedimentos de
quimioterapia, 600 cirurgias e 40.500 campos de radioterapia.
304. Em atendimento s recomendaes do TCU, foi verificado o nmero de estabelecimentos
habilitados. Em 2013, existiam 277 servios habilitados em oncologia (cirurgia oncolgica,
radioterapia e quimioterapia), sendo que em 2011 havia 269. Os investimentos nessa rea foram
ampliados de R$ 1,9 bilho em 2010 para R$ 2,4 bilhes em 2012. Esse aumento decorreu, em larga
medida, da incluso de onze novos procedimentos cirrgicos na tabela do SUS e do fato de ter sido
triplicado o valor pago por dirias de internao para quimioterapia de pacientes com leucemia.
305. No Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas no
Transmissveis (DCNT) 2011 a 2022, foram propostas vrias metas nacionais relacionadas ao
cncer, tais como, aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos, ampliar a
cobertura de exame preventivo de cncer de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos e tratar 100%
das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer.
306. O Governo Federal tambm adotou um conjunto de medidas, dentre as quais destacam-se o
fortalecimento do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, a
instituio da Qualificao Nacional em Citopatologia, o lanamento do Programa Nacional de
Qualidade em Mamografia, a implementao dos Servios de Referncia para o Diagnstico de
Cncer de Mama e para o Diagnstico e o Tratamento de Leses Precursoras do Cncer do Colo de
tero e a implantao da Mamografia Mvel.
307. No mesmo sentido, o Ministrio da Sade elaborou o Plano de Expanso da Radioterapia
no Sistema nico de Sade, institudo por meio da Portaria GM/MS n 931/2012 e publicado em
fevereiro de 2013, o qual previu a implementao de oitenta solues de radioterapia at 2015. Com


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esse desiderato, devero ser investidos mais de R$ 500 milhes, inclusive na implantao de uma
fbrica no Brasil.
308. Os elevados tempos de espera para a realizao dos diagnsticos e tratamentos de cncer
podem produzir consequncias graves para os pacientes, como a diminuio das suas chances de cura e
do tempo de sobrevida. Alm disso, um tratamento realizado tardiamente pode prejudicar a qualidade
de vida dos doentes, aumentar os gastos com tratamentos mais caros e prolongados e incrementar os
custos previdencirios decorrentes do prolongado afastamento desses pacientes do trabalho.
309. No stio eletrnico do Inca, possvel determinar o intervalo de tempo decorrido entre a
primeira consulta e o incio do tratamento em cada hospital e por estado, nos anos com dados j
registrados. O SISCAN, que integra os sistemas de informao do Programa Nacional de Controle do
Cncer do Colo do tero e do Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama, registra
informaes sobre os casos confirmados de cncer e o primeiro tratamento ministrado aos pacientes.
No Mdulo de gerenciamento do tempo entre o diagnstico e o tratamento das neoplasias malignas
desse sistema, os gestores devem monitorar a situao dos pacientes que esto na fila de espera para o
tratamento, com vistas a cumprir o prazo estabelecido na lei federal para o incio do tratamento.
310. A responsabilidade por coletar e manter as informaes atualizadas, conforme estabelecido
nas normas tcnico-operacionais elaboradas pelo Ministrio da Sade, do estabelecimento de sade
habilitado no SUS. J a anlise dos dados e a emisso de relatrios sobre a situao do tratamento do
cncer nos estabelecimentos de sade esto a cargo do Ministrio da Sade e do Inca. Contudo,
constatou-se que os hospitais no tm informado os dados relativos aos pacientes por eles tratados, o
que dificulta a anlise da sobrevida e qualidade da assistncia.
311. Do acima exposto, conclui- se que ainda necessrio vencer muitos desafios. Nesse
contexto, a adoo das medidas propostas pelo TCU pode contribuir para garantir o acesso universal
da populao assistncia oncolgica, o que ensejar a melhoria das condies de tratamento e dos
ndices de cura dos pacientes.
6.7. Mamografias
312. O cncer de mama representa um grave problema de sade pblica em todo o mundo,
devido sua alta incidncia, morbidade (quantidade de pessoas que adquiriram a doena), mortalidade
(quantidade de pessoas que faleceram em decorrncia da doena) e seu elevado custo de tratamento.
Na atualidade, o segundo tipo de cncer mais comum no mundo e o de maior incidncia entre
mulheres. Estima-se que em 2012 e 2013 tenham surgido no Brasil 53 mil novos casos por ano.
313. O controle do cncer de mama, uma das prioridades do Ministrio da Sade, foi um dos
objetivos do Programa Mais Sade Direito de Todos 2008-2011. Atualmente, o combate a essa doena
continua tendo destaque entre as aes promovidas por aquele Ministrio, como demonstrou o
lanamento, em maro de 2012, do Plano de Fortalecimento das Aes de Preveno e Qualificao do
Diagnstico e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e da Mama.
314. A mamografia o mtodo mais efetivo para detectar e diagnosticar as doenas da mama.
Em 2009, por solicitao do Congresso Nacional, o TCU realizou auditoria operacional, com o
objetivo de avaliar em que medida o quantitativo de equipamentos, insumos e profissionais disponveis
para realizar mamografias eram adequados ao atendimento da populao e quais os principais aspectos
que afetavam a quantidade de mamografias realizadas.
315. Concluiu-se que a limitao da oferta de exames de mamografia resultava da combinao
da manuteno deficiente dos mamgrafos e equipamentos de revelao, da falta de pessoal e da
dissociao entre o planejamento dos investimentos na aquisio de novos mamgrafos e o posterior
financiamento de sua operao. Dessa foram, no eram considerados os custos fixos posteriores
compra desses aparelhos. Alm disso, foram constatadas falhas na emisso pelo Ministrio da Sade
de pareceres relativos aquisio de mamgrafos, o que acarretava a compra de equipamentos
inadequados estrutura do estabelecimento onde eles seriam usados ou s reais necessidades da
localidade beneficiada. Por fim, foram detectadas inconsistncias nos registros constantes do CNES


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sobre o quantitativo e a localizao dos mamgrafos nos estabelecimentos de sade. Estavam
registrados equipamentos que nunca existiram, foram transferidos para outras unidades ou estavam
desativados, sem que o Ministrio da Sade tivesse conhecimento dessas situaes. Tambm foi
verificado o registro de mamgrafos em uso, sem produo correspondente no Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS, e de estabelecimentos com produo de exame de mamografia
registrada que no dispunham de mamgrafos cadastrados no CNES. Alm disso, as informaes
sobre os quantitativos e as especialidades dos profissionais que operavam ou utilizavam os
mamgrafos no estavam atualizadas.
316. Durante o monitoramento das providncias adotadas para atender deliberao do TCU, a
unidade tcnica verificou que houve melhorias na prestao dos servios em tela, a comear pela
instituio do Programa Nacional de Qualidade em Mamografia. Em consonncia com os dados
constantes do CNES, houve um aumento de 29,65% no nmero de mamgrafos disponveis para o
SUS que estavam em uso e de 43,6% na quantidade de exames de mamografia realizados. A partir das
informaes do SIA/SUS, comprovou-se que a realizao de exames aumentou em todas as regies do
pas, com exceo de Roraima, da Bahia e do Distrito Federal, que apresentaram produo inferior
verificada em 2009. A mdia de exames realizados por aparelho tambm apresentou uma melhora.
Quando da auditoria e do monitoramento, os mamgrafos apresentavam uma produo mdia de,
respectivamente, 6,6 e 8,3 exames para cada mamgrafo existente; 6,9 e 8,7 para cada mamgrafo em
uso e 11,1 e 12,3 para cada mamgrafo existente em uso e com produo.
317. Tendo em vista o critrio estabelecido pela Portaria GM/MS n 1.101/2002, que preconiza
a proporo ideal de um mamgrafo para cada 240.000 habitante, a unidade tcnica constatou por
ocasio do monitoramento que o nmero de mamgrafos existentes era suficiente para atender a
populao, com exceo do Amap. Considerando apenas os mamgrafos em uso com produo, havia
dficit de equipamentos tambm no Acre, Par, Maranho, Rio Grande do Norte e Distrito Federal.
318. Cabe ressaltar que Roraima, Rondnia, Tocantins, Cear, Paraba, Mato Grosso e Esprito
Santo, que anteriormente tinham dficit de mamgrafos em uso com produo, no se encontravam
mais nessa situao, com destaque para o Cear onde a quantidade de exames realizados aumentou
93%.
319. Cientificado das concluses dessa auditoria, o Ministrio da Sade informou que estava
adotando as seguintes providncias:
a) os parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS, estabelecidos na Portaria
GM/MS n 1.101/2002, esto sendo revisados pelo seu Departamento de Regulao, Avaliao e
Controle (DRAC/SAS/MS);
b) os estabelecimentos aptos a receberem novos equipamentos sero indicados a partir do
mapeamento dos vazios assistenciais existentes na rea de oncologia. Essa nova sistemtica, que
demanda maior planejamento por parte do rgo, tende a ser mais efetiva para o atendimento s
necessidades de alocao de mamgrafos;
c) as propostas para aquisio de mamgrafos s podero ser apresentadas pelas
instituies que participam do Programa de Servio de Referencia de Diagnstico de Cncer de Mama;
d) foram estabelecidos cdigos diferentes para os exames de mamografia bilateral para
rastreamento (02.04.03.018-8) e unilateral para diagnstico (02.04.03.003-0), o que possibilita
distinguir os exames realizados como preveno;
e) foi includo na Tabela de Equipamentos do CNES um cdigo para a processadora;
f) em fevereiro de 2012, foi alterada a crtica 0031 - Servios Prprios SUS sem
Equipamentos SUS. Agora, quando for informada a prestao do Servio 121 - Servio de Diagnstico
por Imagem e as Classificaes 012 - Mamografia e 013 - Mamografia por Telemedicina e no existir
o equipamento 02 - Mamografia de Comando Simples, 03 - Mamografia com Estereotaxia ou 17 -
Mamgrafo Computadorizado, essa suposta falha ser questionada pelo sistema;
g) visando suprir o dficit de mdicos para emitir laudos de radiologia, o Ministrio
celebrou acordo com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz tendo por objeto a emisso de laudos de


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mamografia distncia. Inicialmente, esto sendo atendidos at 180 mamgrafos. Essa centralizao
da emisso de laudos permitir diminuir a quantidade de profissionais necessrios para o trabalho em
cada estabelecimento, alm de homogeneizar a avaliao e facilitar o controle de qualidade dos
exames;
h) com o fito de minimizar a carncia de profissionais aptos a operar os mamgrafos, o
Ministrio realizou cursos de formao de tcnicos de radiologia.
320. O Denasus realizou auditorias nos estabelecimentos que apresentavam inconsistncias na
proporo entre a quantidade de mamografias realizadas e o quantitativo de equipamentos em uso,
tendo concludo que ainda existiam distores no sanadas nos registros da produo de mamografias,
as quais decorreriam do registro de unidades cuja produo superava as respectivas capacidades
instaladas, de cobranas de mais de uma mamografia bilateral para rastreamento com intervalo inferior
a um ano e da desatualizao do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade. Essas constataes
foram enviadas aos Componentes Municipais de Auditoria, para que esses rgos realizem
fiscalizaes com o fito de apurar eventuais irregularidades.
321. Apesar das melhorias observadas, foram detectadas algumas falhas recorrentes,
especialmente no que se refere ao teor dos pareceres tcnicos emitidos pela Secretaria de Ateno
Sade - SAS do Ministrio da Sade, cuja anlise continua sem abranger os requisitos tcnicos e os
documentos comprobatrios necessrios para garantir o funcionamento dos novos equipamentos.
Assim sendo, essa questo deve continuar a ser acompanhada pelo TCU.
VII - Trabalhos recentes na rea da sade
322. A seguir, sero apresentados os achados e as principais concluses de algumas auditorias
na rea de sade, que foram selecionadas devido a sua materialidade e relevncia.
7.1. rea de medicamentos
7.1.1. Auditoria de conformidade sobre a aplicao de recursos federais na compra de
medicamentos no Distrito Federal
323. Diante da relevncia da aquisio de medicamentos no mbito do SUS, o Tribunal realizou
auditoria para avaliar a conformidade na aplicao de recursos federais transferidos ao Governo do
Distrito Federal (GDF) para a aquisio de medicamentos no perodo de 2006 a 2011, envolvendo
recursos federais no montante de R$ 761.463.221,32.
324. Reitera-se que os preos mximos a serem praticados na aquisio de frmacos so fixados
pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED), que edita anualmente tabelas
contendo tais valores para diversos princpios ativos. As informaes da CMED devem subsidiar o
gestor, contudo, a simples consulta a essas tabelas no suficiente. Afinal, possvel haver
superdimensionamento de preos- fbrica registrados por essa Cmara, o que torna imprescindvel
realizar pesquisa de preos prvia licitao. Por outro lado, essas tabelas so um referencial vlido
para o clculo de eventuais sobrepreos em compras governamentais, sobretudo no caso dos
medicamentos sujeitos a monoplio. Nesse caso, as deficincias metodolgicas dos preos- fbrica
acarretam a utilizao de critrios conservadores para o clculo de dbitos.
325. Destaca-se que a Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos estabeleceu, por
meio da Resoluo n 4/2006, a obrigatoriedade de as empresas distribuidoras e produtoras de
medicamentos aplicarem o Coeficiente de Adequao de Preos CAP, que um redutor de preos,
quando venderem determinados frmacos para entes da administrao pblica direta ou indireta da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. Dessa forma, foi estabelecido o Preo
Mximo de Venda ao Governo (PMVG), que obtido a partir da incidncia do CAP sobre o Preo
Fbrica dos medicamentos.


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326. A lista dos medicamentos sujeitos ao desconto obrigatrio atualmente contm 219
apresentaes. Cabe enfatizar que nas aquisies realizadas a partir de demandas judiciais, o CAP
aplicado para qualquer medicamento.
327. Independentemente da incidncia ou no do CAP, o medicamento pode ter sido isentado
do pagamento do ICMS pelo Conselho Nacional de Poltica Fazendria, nos termos dos Convnios
Confaz n 87/2002 e n 54/2009. As tabelas CMED mais recentes, que constam do site da Anvisa,
indicam sobre quais medicamentos nelas relacionados incide o ICMS e o CAP.
328. Quando o valor de um remdio no est limitado ao Preo Mximo de Venda ao Governo
(PMVG), seu custo em caso de venda Administrao Pblica deve ter como limite mximo o Preo
Fbrica, que definido anualmente pela CMED. Esse entendimento consta da Orientao
Interpretativa Anvisa n 2, de 13/11/2006, ratificada pelo Acrdo n 1.437/2007 - Plenrio.
329. Para aferir o preo mximo aceito pelo governo na aquisio de um determinado
medicamento tambm so utilizados os registros constantes do Banco de Preos em Sade (BPS), que
registra, armazena e disponibiliza, por meio da internet, os preos de medicamentos e produtos para a
sade que foram adquiridos pelas instituies pblicas e privadas cadastradas no sistema. Os preos
so inseridos pelas prprias instituies adquirentes e representam os valores pagos no momento da
compra daqueles bens. Deve ser registrado que o TCU determinou ao Ministrio da Sade que
fortalea o BPS como instrumento de transparncia e referncia de preos dos medicamentos
adquiridos pela Administrao Pblica.
330. Na auditoria sob comento, foram analisados a observncia dos preos de referncia
oficiais, constantes da Tabela da CMED e do Banco de Preos em Sade (BPS); os aspectos
relacionados a possveis restries competitividade nos processos licitatrios; o amparo normativo
das dispensas de licitao; a execuo contratual das aquisies e a conformidade dos respectivos
registros pblicos.
331. Os resultados dessa fiscalizao demonstraram que alguns medicamentos foram adquiridos
por valores superiores aos preos mximos fixados pela CMED, devido inadequao dos
procedimentos e critrios estabelecidos para a pesquisa de preos de medicamentos. Foi tambm
constatado o descumprimento dos parmetros dos Preos de Fbrica e Mximo de Vendas ao Governo,
no caso dos medicamentos sujeitos ao Coeficiente de Adequao de Preos, e do Desconto do ICMS
para os frmacos contemplados no Convnio Confaz n 87/2002. Isso gerou prejuzos para os cofres
pblicos e ensejou o enriquecimento ilcito das empresas contratadas para fornecer os produtos. Por
fim, foi verificada a existncia de irregularidades nos processos de aquisio e pagamento que tiveram
entre seus objetos medicamentos isentos de ICMS.
332. A anlise da desonerao do ICMS na nota fiscal foi um importante foco do trabalho
realizado pelo TCU, uma vez que a iseno desse tributo foi desconsiderada em aquisies efetuadas
pelo Distrito Federal. Constatou-se a simulao de desonerao do ICMS por empresas licitantes, que
apresentaram propostas de preos com o valor do imposto j incorporado na respectiva composio.
Posteriormente, quando da emisso de nota fiscal, a empresa identifica a proposta como sendo valor
lquido e aplica pela segunda vez a alquota, desonerando na nota fiscal, para concluir a simulao do
procedimento de iseno determinado na norma legal.
333. Foi apontada tambm a omisso dos editais quanto obrigatoriedade de iseno do ICMS
quando fosse o caso, o que dificulta a verificao do cumprimento da norma e afeta a possibilidade de
comparar os preos das propostas entre si e com os referenciais de preos mximos a serem praticados
nas vendas para o governo. Nesse contexto, verificou-se a potencial quebra de isonomia no julgamento
de certames licitatrios e aquisies em valores superiores aos limites fixados pela Lei n 10.742/2003,
pelo Decreto n 4.766/2003, pelas Resolues CMED n 2/2004 e n 4/2006 e pelo Acrdo n
1.437/2007 - Plenrio.
334. A referida auditoria tambm buscou verificar se a Secretaria da Sade do Distrito Federal
estava inserindo no Banco de Preos em Sade BPS as informaes sobre as compras de
medicamentos, conforme havia sido determinado no Acrdo n 1.457/2009 - 2 Cmara.


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Anteriormente, havia sido observada a ausncia de registro no BPS das aquisies de remdios no
realizadas por meio do sistema Comprasnet.
335. Foram produzidos os seguintes achados:
a) prticas restritivas ao carter competitivo de certames licitatrios, as quais acarretaram a
efetivao de compras antieconmicas para a administrao. A ttulo de exemplo dessas prticas,
podem ser citadas exigncias indevidas de documentao na fase de habilitao, inabilitao de
licitantes sem justificativa comprovada nos autos e reestimativa de preos aps a apresentao das
propostas;
b) compra de medicamentos por valores superiores ao ofertado pela licitante vencedora na
fase de lances;
c) aquisies de quantitativos superiores aos limites mximos estipulados nos respectivos
editais ou atas de registro de preos;
d) ausncia dos pressupostos fticos e jurdicos necessrios para justificar a aquisio de
medicamentos por meio de contratao direta. As dispensas de licitao constituram uma prtica
cotidiana e institucionalizada no mbito da Secretaria de Sade do DF, apesar de diversos relatrios de
auditoria terem solicitado providncias para eliminar as causas dessas dispensas;
e) nota fiscal com CNPJ diverso do constante na proposta da empresa e nos documentos
oramentrios e financeiros emitidos;
f) no aplicao de multa por atrasos na entrega de medicamentos pelas contratadas.
336. Nesse contexto, a legalidade dessas contrataes foi afetada e restou facilitada a ocorrncia
de potenciais conluios nas licitaes e na fixao do valor das contrataes. Assim sendo, o Tribunal
determinou a audincia dos gestores responsveis por irregularidades e falhas, a adoo de
providncias por parte do Fundo Nacional de Sade para recuperar os valores considerados irregulares
ou instaurar as competentes tomadas de contas especiais e a implementao de medidas corretivas pela
Secretaria de Sade do Distrito Federal.
7.1.2. Auditoria de conformidade sobre pagamentos efetuados sem efetiva desonerao de
ICMS em Gois
337. A no desonerao do ICMS tambm foi relatada em Gois. No segundo semestre de 2012,
a Secretaria de Controle Externo do TCU naquele Estado (Secex/GO) concluiu a anlise e a instruo
de mrito de vrias Tomadas de Contas Especiais (TCE), que tratavam de dbitos verificados em
compras de medicamentos de alto custo, realizadas pela Secretaria de Estado da Sade de Gois
(SES/GO), que utilizaram recursos federais do Fundo Nacional de Sade (FNS).
338. Visando aprofundar a anlise dessas questes, foi realizada auditoria de conformidade, que
demonstrou a no desonerao do ICMS e a conseqente inobservncia dos editais das licitaes
quando do faturamento dos medicamentos. Tambm no foi observado o disposto no Convnio ICMS
n 87/2002 - Confaz, que conferiu, nas aquisies efetuadas pela administrao pblica, iseno do
referido tributo a diversos medicamentos de alto custo. Em suma, os editais das licitaes levadas a
efeito pela SES/GO rezavam que os preos ofertados deveriam incluir todos os impostos, inclusive o
ICMS. Posteriormente, a empresa contratada deveria faturar pelo preo apresentado na licitao e
demonstrar no documento fiscal a desonerao referente iseno do imposto.
339. Diferentemente do exigido nos editais e contratos, as empresas, ao faturarem os
medicamentos, elevavam o valor apresentado na licitao na proporo da alquota do ICMS e, no
documento fiscal, retiravam tal imposto. Essa prtica caracterizou, na verdade, uma simulao da
desonerao, pois o valor referente iseno do imposto continuava a constar dos preos, o que fazia
com que a iseno no gerasse preos mais baixos para a administrao pblica.
340. Diante de tal constatao e devido grande quantidade de contratos, medicamentos e
responsveis, foi instaurada uma TCE para cada licitao realizada na modalidade prego, como forma
de obter maior eficincia processual. Assim sendo, foram autuadas 33 TCE, com dbito aproximado de
R$ 36 milhes. Alm disso, cpias desses processos foram encaminhadas aos Ministrios Pblicos


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Estadual e Federal, o que deu origem operao tarja preta, no mbito da qual 12 prefeitos do
Estado de Gois foram detidos devido a suspeitas de fraude em aquisies de medicamentos.
7.1.3. Auditoria de conformidade no Programa de Medicamentos Excepcionais, entre 2007
e 2011, no Estado da Paraba
341. A Secretaria de Controle Externo do TCU no Estado da Paraba (Secex-PB) realizou
auditoria de conformidade na Secretaria de Sade daquele Estado (SES/PB), com o objetivo de
verificar a regularidade da aplicao dos recursos federais repassados ao ente federativo no mbito do
Programa de Medicamentos Excepcionais, entre 2007 e 2011. Foram averiguadas a iseno fiscal do
ICMS na aquisio dos mencionados bens, a forma de escolha e a efetiva contratao dos respectivos
fornecedores, os preos de aquisio, os registros e os controles de estoques e a distribuio desses
medicamentos populao.
342. Foram constatadas a aquisio de medicamentos por valores acima do Preo Mximo de
Venda ao Governo (PMVG), a no observncia da iseno do ICMS, a existncia de justificativas ou
fundamentaes legais insuficientes para dispensas ou inexigibilidades de licitaes, a ausncia ou
precariedade do registro e do controle de estoque da SES/PB, a perda de medicamentos que estavam
no estoque da SES/PB (desaparecidos ou com prazo de validade expirado, sem a adoo de
providncias para apurar os fatos), a ocorrncia de emprstimos e doaes de medicamentos a outros
rgos ou entidades sem respaldo legal nem processo administrativo, a inexistncia de mecanismos
externos para fiscalizar o setor responsvel pelo registro e controle do estoque de medicamentos do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e a ausncia de planejamento das
aquisies de medicamentos do CEAF.
343. Diante disso, o TCU determinou a adoo das providncias cabveis.

7.1.4. Auditoria de conformidade na aquisio e estoque de medicamentos de alto custo em
Mato Grosso

344. Em Mato Grosso, a Secex-MT realizou auditoria e verificou o vencimento do prazo de
validade de medicamentos de alto custo adquiridos pela Secretaria de Estado da Sade com recursos
federais. As principais causas dessas perdas foram o mau gerenciamento dos estoques, a realizao de
compras desnecessrias, o recebimento de frmacos com prazos de validade bastante curtos e a
sistemtica de distribuio que no observava as regras de armazenagem. O valor dos frmacos que
foram descartados entre novembro/2012 e abril/2013 alcanou R$ 646.652,48, sendo R$ 434.107,33
em medicamentos enviados pelo Ministrio da Sade e R$ 212.545,15 em remdios adquiridos pelo
Estado com recursos federais.
345. Em atuao especfica no municpio de Vrzea Grande (MT), a unidade tcnica do TCU
identificou irregularidades na aquisio de medicamentos pela respectiva Secretaria Municipal de
Sade, tais como no aposio de data na liquidao das notas fiscais, falta de exigncia de um prazo
de validade adequado para os medicamentos adquiridos, ausncia de iseno de ICMS e de aplicao
do CAP, falta de alimentao do Banco de Preos em Sade (BPS) e pagamento de preos superiores
ao referencial CMED e aos valores registrados no BPS.
346. Considerando a relevncia dessas irregularidades, o TCU determinou a adoo de medidas
corretivas.
7.1.5. Auditoria de conformidade sobre a aquisio de medicamentos por meio de emenda
parlamentar
347. A Secex-PR realizou auditoria nos municpios paranaenses de Engenheiro Beltro,
Imbituva, Nova Laranjeiras, Nova Prata do Iguau e Vitorino, com o objetivo de avaliar a regularidade


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da aplicao dos recursos da Poltica de Assistncia Farmacutica, que foram descentralizados por
meio de convnios firmados pelo Ministrio da Sade.
348. Alm dos recursos disponibilizados regularmente pelos entes financiadores, os municpios
auditados tambm haviam sido beneficiados por emendas parlamentares para adquirir medicamentos
utilizados na assistncia farmacutica bsica, cujos recursos foram transferidos por meio de convnios.
349. A referida auditoria verificou a ocorrncia de aquisies de medicamentos em quantidades
muito superiores demanda dos municpios, irregularidades na execuo das licitaes, pagamentos
antecipados, emisso de notas fiscais em desacordo com as normas e desvios de recursos realizados
por meio de pagamento de medicamentos no entregues pelas empresas contratadas.
350. Tambm foi constatado que os convnios firmados a partir da liberao dos recursos das
emendas parlamentares alteraram significativamente os valores disponveis para a poltica de
assistncia farmacutica dos municpios auditados, principalmente para aqueles de menor populao,
cujo incremento chegou a oito vezes o valor original do programa.
351. A gravidade dos achados dessa auditoria ensejou a adoo das seguintes medidas:
a) revogao, pelo Ministrio da Sade, da sistemtica de liberao de emendas
parlamentares para compra de medicamentos, em razo da distoro causada no prprio Programa de
Assistncia Farmacutica daquele Ministrio;
b) celebrao pelo TCU de parceria com o Ncleo Estadual de Sade do Paran, para
buscar a devoluo integral dos recursos de dezessete convnios, no total de R$ 2.260.000,00, e
instaurao de tomadas de contas especiais para 28 convnios, no montante de R$ 3.300.000,00;
c) bloqueio cautelar pela Advocacia Geral Unio dos bens dos gestores municipais e das
empresas distribuidoras de medicamentos envolvidos nessas irregularidades;
d) expedio de alertas ao Ministrio da Sade, Anvisa e aos municpios auditados.
7.1.6. Auditoria de conformidade sobre os procedimentos licitatrios para aquisio de
insumos hospitalares, no perodo de 2004 a 2008, em certos hospitais de So Paulo, aps a Operao
Parasitas
352. O Congresso Nacional solicitou ao TCU que apurasse denncia at ento sob investigao
do Ministrio Pblico Estadual de So Paulo, na denominada Operao Parasitas. Em atendimento a
essa demanda, a Secex (SP) realizou auditoria com o fito de avaliar a legalidade dos procedimentos
licitatrios realizados visando adquirir insumos hospitalares no perodo de 2004 a 2008. Os referidos
certames, que envolveram recursos federais, deveriam atender s necessidades dos Hospitais Estaduais
Ipiranga e Prola Byington (Centro de Referncia da Sade da Mulher) e Municipal Crmino
Caricchio (Tatuap), alm do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE).
353. A maior parte dos recursos fiscalizados foi originalmente repassada para a Secretaria
Municipal de Sade de So Paulo SMS/SP. Verificou-se que, posteriormente, parte dos recursos
transferidos pelo Ministrio da Sade, no mbito do SUS, na modalidade fundo a fundo, foi repassada
autarquia hospitalar municipal, para que ela promovesse, dentro de suas competncias e na condio
de ente dotado de autonomia financeira e administrativa, as aes necessrias ao suprimento de
medicamentos para as unidades hospitalares.
354. Por meio dessa auditoria, o TCU constatou: ausncia de pesquisa de preos, cotao de um
nico fornecedor, falhas na definio da aceitabilidade dos preos, existncia de notas fiscais sem
identificao de marca ou procedncia, atrasos nas entregas sem a aplicao das penalidades previstas
e inconsistncias nos registros dos valores repassados pela SMS/SP para sua autarquia.
355. Diante disso, o TCU determinou a adoo de medidas corretivas. A Secex-SP j realizou o
monitoramento dessas medidas, que ainda no foi apreciado pelo TCU.


47

7.1.7. Terceirizao de aes e servios pblicos de sade
356. A terceirizao de aes e servios pblicos de sade amplamente adotada pelos entes
estaduais e municipais. Hospitais pblicos, unidades bsicas de sade, centrais de diagnstico, equipes
da Sade da Famlia, entre outros servios, tm seu gerenciamento transferido para entidades privadas
qualificadas como Organizaes Sociais ou da Sociedade Civil de Interesse Pblico ou mediante
Parcerias Pblico-Privadas.
357. Os defensores desse modelo afirmam que os servios prestados por tais entidades so mais
flexveis e eficientes. Por outro lado, os crticos da terceirizao alegam que essas medidas seriam
inconstitucionais e no observariam os princpios do SUS.
358. O Ministrio da Sade regulou a relao do Sistema nico de Sade com os prestadores de
servios de sade privados por meio da Portaria MS/GM n 1.034/2010. Naquela oportunidade, foi
definido que os entes pblicos poderiam complementar a oferta de atendimentos por meio da utilizao
de servios privados de assistncia sade, desde que fossem previamente comprovadas a necessidade
dessa complementao e a impossibilidade de esses entes ampliarem as respectivas capacidades
operacionais.
359. Nesse contexto, o TCU realizou auditoria para examinar em que medida os entes
governamentais estavam exercendo suas funes de superviso de forma efetiva. No obstante a
contratao de tais entidades haver sido realizada nos mbitos estadual e municipal, sendo portanto de
responsabilidade do gestor local, a competncia do Tribunal para fiscalizar esses ajustes fundou-se na
utilizao de recursos federais para pagar os servios de sade prestados pelos agentes privados.
360. Deve ser ressaltado que essa auditoria no avaliou a constitucionalidade da terceirizao, a
qual objeto da ADIN n 1.923 que ora tramita no Supremo Tribunal Federal.
361. Foram fiscalizadas as contrataes das Secretarias Estaduais de Sade da Bahia, da Paraba
e de So Paulo e as Secretarias de Sade dos Municpios de Araucria (PR), Curitiba (PR), Rio de
Janeiro (RJ), Salvador (BA) e So Paulo (SP).
362. Os principais achados dessa auditoria foram os seguintes:
a) foi analisado o processo decisrio sobre a terceirizao, tendo sido avaliado se foram
realizados estudos para demonstrar que a transferncia do gerenciamento das unidades de sade era a
melhor opo. Constatou-se que nenhum dos entes fiscalizados demonstrou a existncia de tais estudos
ou apresentou critrios tcnicos e objetivos para comprovar que a gesto terceirizada traria melhores
resultados;
b) os mencionados estudos deveriam ter subsidiado o clculo dos custos necessrios para
executar o contrato e o valor que seria transferido para as organizaes sociais. Alm disso, com base
neles deveriam ter sido formuladas as metas e os indicadores que permitiriam avaliar os resultados
alcanados. Porm, muitos entes pblicos apenas utilizaram sries histricas da performance do
prprio hospital terceirizado, sem considerar possveis ganhos de eficincia nem as peculiaridades de
um modelo de gesto significativamente diferente;
c) a qualificao e a seleo das organizaes sociais devem ter sido realizadas a partir de
critrios objetivos, que permitiriam escolher as entidades mais aptas para gerirem os servios de sade.
Apesar de no ser exigida a realizao de procedimento licitatrio, seria necessrio realizar um
chamamento pblico que promovesse a igualdade entre os postulantes e a transparncia das decises
para a sociedade. Embora os entes fiscalizados tenham realizado tal procedimento, em muitos casos,
ele carecia de objetividade, tendo sido qualificadas e selecionadas entidades a partir de critrios
subjetivos. Por fim, cabe destacar que, em diversos chamamentos, houve a participao de apenas uma
organizao social
d) em muitos casos, os indicadores no possuam os atributos necessrios para garantir a
efetividade da avaliao. Alm disso, foram identificados contratos cujos indicadores no abrangiam
todas as dimenses necessrias para permitir uma viso ampla do desempenho dos agentes privados.
e) a terceirizao da regulao do acesso aos servios de sade ocorrida no Estado de So
Paulo seria ilegal, porque essa uma atividade exclusiva do poder pblico;


48

f) alguns entes federados no celebraram contratos de gesto com organizaes sociais,
mas firmaram contratos administrativos com empresas privadas para gerenciar unidades pblicas de
sade, o que carece de fundamentao legal;
g) na Paraba, uma parte dos recursos que deveriam ter sido aplicados em aes e servios
de sade foram desviados para financiar o fundo estadual de apoio ao empreendedorismo;
h) o controle exercido por alguns entes era falho, as equipes encarregadas desse controle
eram reduzidas e seus membros no possuam a qualificao necessria;
i) as prestaes de contas no eram submetidas a um exame adequado e tempestivo, o que
facilitava o desvio de recursos pblicos;
j) os resultados alcanados eram verificados de forma superficial, inclusive devido s
falhas nas metas e nos indicadores;
k) os conselhos de sade eram ignorados em diversos entes fiscalizados.
363. Nos ltimos quinze anos, estados e municpios vm intensificando a transferncia para
organizaes sociais do gerenciamento de hospitais, unidades bsicas de sade e centros de
diagnsticos. Tem ocorrido a cesso de edifcios, mobilirio, equipamento e servidores pblicos,
mediante a celebrao de contratos de gesto, visando conferir maior flexibilidade e eficincia a esses
servios. Nesse contexto, em alguns entes da Federao, as organizaes sociais j respondem por uma
parcela importante da prestao de servios de sade, chegando a atuar na oferta desses servios de
forma preponderante, no mais complementar. Contudo, muitos entes federados no se prepararam
adequadamente para assumir as novas atribuies e realizaram as transferncias sem deter as
condies necessrias para supervisionar de forma adequada os contratos de gesto.
364. Com espeque nessas consideraes, por meio do Acrdo n 3.239/2013 Plenrio, o TCU
exarou recomendaes e determinaes no sentido de que:
a) a qualificao de entidades sem fins lucrativos como organizaes sociais deve ocorrer
por meio de processo objetivo;
b) a escolha dessas entidades, sempre que for possvel, deve ocorrer por meio de
chamamento pblico
c) os critrios para a concesso ou recusa do ttulo devem ser demonstrados nos autos do
respectivo processo administrativo;
d) deve ser realizado estudo prvio detalhado que fundamente a transferncia do
gerenciamento dos servios de sade para as organizaes sociais e demonstre que essa a melhor
opo para a Administrao Pblica;
e) os contratos de gesto devem prever metas e indicadores de qualidade e produtividade,
com os atributos necessrios para garantir a efetividade da avaliao dos resultados alcanados;
f) a avaliao dos resultados atingidos deve ser feita por uma comisso formada por
especialistas da rea correspondente;
g) deve ser ampliado o controle social no planejamento e na fiscalizao dessas
contrataes;
h) os Conselhos de Sade devem participar das decises relativas terceirizao dos
servios de sade e da anlise da prestao de contas das organizaes sociais;
i) foi fixado prazo para que o Ministrio da Sade elabore normativo para regulamentar a
participao de organizaes sociais no SUS, em especial, no que concerne transferncia do
gerenciamento de unidades pblicas de sade para essas organizaes;
j) aquele Ministrio deve orientar os gestores federais, estaduais e municipais acerca dos
entendimentos da Corte de Contas no sentido de que cumpre ao Poder Pblico garantir que os servios
terceirizados sejam prestados na quantidade e qualidade apropriados.


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7.1.9. Falta de tempestividade na aplicao de recursos da sade em municpios do Rio
Grande do Sul - RS
365. O Sistema nico de Sade marcado pela descentralizao das responsabilidades, das
atribuies e dos recursos para estados e municpios. A consolidao do SUS passa pelo
fortalecimento da gesto municipalizada, que constitui estratgia fundamental para assegurar o acesso
integral da populao promoo, proteo e recuperao da sade. Note-se que esse fortalecimento
depende do adequado planejamento das aes de sade, o que inclui a aplicao regular e tempestiva
dos recursos financeiros disponveis.
366. Foram identificados elevados saldos financeiros, sem aplicao, em determinados Blocos
de Financiamento Federais concedidos para o Rio Grande do Sul. Diante disso, em 2013, o TCU
realizou auditoria com o objetivo de avaliar a tempestividade na aplicao dos recursos federais do
SUS transferidos a 52 municpios gachos e a consistncia das informaes lanadas nos sistemas de
apoio ao acompanhamento e controle da gesto e da execuo financeira desses recursos.
367. A auditoria identificou a existncia de volume significativo de recursos federais destinados
sade que no tinham sido aplicados de maneira tempestiva. Nos 52 municpios selecionados, R$ 89
milhes poderiam ter sido aplicados em benefcio da populao de forma mais clere. Verificou-se,
ainda, que algumas aes especficas tm recebido menor prioridade no que diz respeito utilizao de
recursos financeiros pelos gestores municipais, tais como PAB-Fixo, Farmcia Bsica Fixa, Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador, Teto Financeiro do Bloco da Vigilncia Sanitria, Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), Educao em Sade e Incentivo ao Programa DST/AIDS.
368. No que se refere Ateno Bsica, constatou-se a existncia de saldos remanescentes, em
31/12/2012, no montante de R$ 47 milhes nos municpios analisados (recursos do PAB-Fixo,
Programa Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade). Reitero que a Ateno Bsica a porta
de entrada do SUS, onde deve ser resolvida a maior parte dos problemas de sade da populao. Dessa
forma, a no aplicao de recursos financeiros significativos que foram disponibilizados visando
melhorar a Ateno Bsica agrava a reconhecida carncia de servios oferecidos populao.
369. A Vigilncia em Sade, por sua vez, constitui um processo contnuo e sistemtico que visa
implementar medidas de sade pblica para proteger a sade da populao, prevenir e controlar riscos,
agravos e doenas e promover a sade. Assim, a existncia de recursos financeiros no utilizados nessa
rea representa a reduo ou a no realizao de aes e programas, o que resulta na fragilizao do
carter preventivo das aes de sade financiadas pelo Governo Federal.
370. Os esclarecimentos prestados pelos municpios indicam que os recursos transferidos so,
em muitos casos, suficientes para realizar as aes programadas. Assim sendo, avalia-se que a no
aplicao desses recursos decorre de deficincias no planejamento e na execuo das aes
programadas na rea da sade e da inadequao do dimensionamento e da alocao dos recursos pelo
Ministrio da Sade. Alm disso, a auditoria identificou inconsistncias nas informaes registradas
pelos municpios gachos nos sistemas de apoio ao controle e ao monitoramento da gesto do SUS.
380. Assim sendo, o Tribunal recomendou ao Ministrio da Sade que utilizasse instrumentos
de controle com vistas a identificar a no aplicao de recursos financeiros transferidos.
Adicionalmente, esse Ministrio deveria, em articulao com a Secretaria da Sade do Estado do Rio
Grande do Sul, orientar os gestores municipais de sade com vistas a aperfeioar o planejamento e a
execuo das aes de sade financiadas pela Unio.
VIII - Concluso
381. A Constituio Federal estabeleceu a universalidade do acesso, a integralidade da ateno
e a igualdade da assistncia a todos, alm de dispor que as aes e os servios pblicos de sade fazem
parte de uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema nico de Sade (SUS), com
direo nica em cada esfera de governo.


50

382. Para assegurar o cumprimento desses princpios constitucionais, o SUS deve atender uma
demanda crescente por diagnsticos e tratamentos, a qual decorre do crescimento populacional, da
transio epidemiolgica, do aumento da longevidade e das inovaes tecnolgicas.
383. Os gastos totais com a Funo Sade aumentaram, em valores nominais, de R$ 52,9
bilhes, em 2008, para R$ 89,1 bilhes em 2012. Nesse mesmo perodo, a proporo dos gastos em
sade em relao ao PIB aumentou de 1,74% para 2,02%. Apesar desse crescimento, discute-se a
existncia de um subfinanciamento do setor de sade, a partir da comparao desses gastos como
aqueles realizados por pases que possuem modelos pblicos de atendimento universais.
384. Cabe registrar que, nos ltimos cinco anos, deixaram de ser aplicados na Funo Sade
R$ 20,4 bilhes, em valores atualizados, em relao ao que fora previsto nos oramentos da Unio,
sendo R$ 9,6 bilhes somente no exerccio de 2012.
385. Com fulcro na anlise da contabilidade da Unio, conclui-se que foram empenhados
valores suficientes para cumprir a regra de aplicao mnima de recursos no setor sade. Todavia,
especial ateno deve ser dada aos valores inscritos em restos a pagar, cujo cancelamento posterior ou
prescrio pode ocasionar o descumprimento dessa regra.
386. A avaliao dos sistemas de sade constitui tarefa complexa, tendo em vista as diversas
dimenses e perspectivas que podem ser consideradas. Ciente disso e com vistas a elaborar um
diagnstico da situao da sade no Brasil, o Tribunal desenvolveu uma metodologia de avaliao por
meio de indicadores, a partir do que existe de mais moderno na literatura mundial.
387. A partir da anlise desses indicadores, constatou-se que o sistema de sade brasileiro
apresenta graves desigualdades quando se compara o sistema pblico com o privado ou quando se
analisa a situao das diversas regies do Brasil no mbito do SUS. Tais desigualdades podem ser
observadas em todos os blocos do modelo de avaliao, desde a estrutura do sistema de sade at a
situao da sade da populao.
388. O modelo de avaliao proposto deve ser visto como o passo inicial de um processo de
desenvolvimento contnuo. Logo, h necessidade de aprimor-lo, inclusive por meio da incorporao
de novos indicadores, alguns dos quais no puderam ser calculados neste momento em razo da
indisponibilidade de dados.
389. No que se refere Assistncia Hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, o
Tribunal realizou amplo diagnstico em 116 hospitais do SUS, que renem 27.614 leitos, em todos os
estados da Federao. Foram identificados problemas graves, complexos e recorrentes, tais como,
insuficincia de leitos; superlotao de emergncias hospitalares; carncia de profissionais de sade;
desigualdade na distribuio de mdicos no Pas; falta de medicamentos e insumos hospitalares;
ausncia de equipamentos ou existncia de equipamentos obsoletos, no instalados ou sem
manuteno; estrutura fsica inadequada e insuficincia de recursos de tecnologia da informao.
390. O aumento da quantidade de aes judiciais impetradas com o objetivo de garantir o
fornecimento de medicamentos e a realizao de cirurgias e procedimentos tem preocupado os
gestores da sade nas trs esferas de governo. Segundo esses administradores, muitas vezes, o Poder
Judicirio despreza fluxos e protocolos existentes, impe a realizao de tratamentos extremamente
onerosos e provoca a inverso de prioridades nos gastos com medicamentos, o que gera um grave
impacto na programao anual de sade.
391. O Tribunal tem acompanhado sistematicamente os grandes temas da rea da sade, dentre
os quais, destacam-se os seguintes:
a) implantao e manuteno do Carto SUS: esto previstas nos normativos do SUS desde
a segunda metade da dcada de 1990. Apesar de o Governo Federal ter aportado recursos vultosos
(entre janeiro de 2004 e julho de 2013, foram investidos R$ 225 milhes), ainda no foram atingidos
os objetivos propostos;
b) ressarcimento ao Sistema nico de Sade pelas operadoras de planos de sade dos
gastos efetuados pelo SUS para atender aos associados a estes planos: foi objeto de auditoria realizada
pelo Tribunal. Foi constatado que os procedimentos ambulatoriais (administrao de vacinas,


51

realizao de exames, consultas mdicas, pequenas cirurgias, quimioterapia, hemodilise e
fornecimento de rteses e prteses) no eram considerados para fins de ressarcimento, em especial os
procedimentos de mdia e alta complexidade. A ANS exigia o ressarcimento apenas dos
procedimentos realizados durante as internaes hospitalares, em desacordo com que foi estabelecido
pela lei. A auditoria do TCU estimou que os valores a serem ressarcidos ao SUS atingiriam R$ 2,6
bilhes, apenas no perodo de 2003 a 2007. Apesar da adoo de diversas medidas corretivas pela
Agncia Nacional de Sade, perdura o desafio de obter o ressarcimento devido ao SUS. Por fim, cabe
destacar que foram detectadas falhas na regulao do mercado de planos e seguros de sade;
c) regulao do mercado de medicamentos: auditoria realizada pelo Tribunal verificou
distores em alguns preos fixados pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos
(CMED), que estavam em patamares bastante superiores aos praticados nas compras pblicas.
Ademais, uma comparao com preos internacionais apontou que, em 86% da amostra analisada, o
preo registrado no Brasil era superior mdia internacional. Uma possvel causa dessa distoro de
preos seriam as falhas existentes no modelo regulatrio brasileiro, a exemplo da impossibilidade de
rever os preos em decorrncia de mudanas na conjuntura econmica ou internacional e da
vinculao do ajuste anual inflao. Em decorrncia das recomendaes efetuadas pelo Tribunal, a
CMED adotou providncias para aprimorar a regulao do mercado de medicamentos. Apesar dos
avanos observados, essa questo ainda demanda um acompanhamento por parte da Corte de Contas.
392. Este trabalho foi realizado com o objetivo de concretizar a misso constitucional deste
Tribunal e assegurar a observncia dos princpios da legalidade, eficincia, legitimidade e
economicidade na gesto dos recursos pblicos na rea da sade. Nesse sentido, buscou-se fornecer ao
Congresso Nacional e sociedade informaes estruturadas sobre a situao da sade no Brasil, alm
de gerar insumos para o planejamento das aes de controle externo. Por fim, pretende-se, nas edies
subseqentes desse Relatrio, observar a evoluo e o impacto das polticas pblicas de sade ora
avaliadas.
393. Antes de encerrar este Voto, quero enaltecer o trabalho desenvolvido pela Secretaria de
Controle Externo da Sade e pelas secretarias de controle externo nos estados, que coletaram e
analisaram um volume significativo de dados, o que permitiu a confeco de um diagnstico
abrangente e fundamentado da situao da sade no Brasil.
394. Considerando que h necessidade de dar continuidade s avaliaes ora iniciadas, julgo
pertinente autorizar desde j a a elaborao do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade 2014.
395. Finalmente, tendo em vista que os objetivos colimados por este processo foram atingidos,
avalio que ele deve ser encerrado, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno do TCU.
Diante do exposto, VOTO por que seja adotada a deliberao que ora submeto a este
Colegiado.

TCU, Sala das Sesses Ministro Luciano Brando Alves de Souza, em 26 de maro de
2014.

BENJAMIN ZYMLER
Relator


1

ACRDO N 693/2014 TCU Plenrio

1. Processo n TC 032.624/2013-1.
1.1. Apensos: TC n 026.797/2013-5, n 013.625/2013-6, n 020.954/2013-1, n 021.349/2013-4, n
021.144/2013-3, n 013.021/2013-3, n 021.466/2013-0, n 020.750/2013-7, n 020.638/2013-2, n
021.046/2013-1, n 020.948/2013-1, n 021.066/2013-2, n 010.568/2013-1, n 021.200/2013-0, n
021.147/2013-2 e n 021.185/2013-1
2. Grupo I Classe de Assunto: V Levantamento de Auditoria
3. Interessado: Ministrio da Sade.
4. rgo: Ministrio da Sade (vinculador).
5. Relator: Ministro Benjamin Zymler.
6. Representante do Ministrio Pblico: no atuou.
7. Unidade Tcnica: Secretaria de Controle Externo da Sade (SecexSaude).
8. Advogado constitudo nos autos: no h.

9. Acrdo:
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Levantamento de Auditoria realizado com
vistas a traar um diagnstico da rea da sade no Brasil, o qual ser posteriormente apresentado ao
Congresso Nacional, a diversos rgos governamentais e a entidades que atuam nessa rea.
ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da Unio, reunidos em Sesso do
Plenrio, diante das razes expostas pelo Relator, em:
9.1. considerar cumpridos os objetivos colimados por este processo;
9.2. autorizar a elaborao do Relatrio Sistmico de Fiscalizao da Sade 2014, o qual
versar, entre outros temas, sobre a distribuio dos recursos federais para as demais unidades
federadas, o atendimento de pessoas em estados distintos daqueles onde residem e a forma de
contabilizao dos custos incorridos em custeio ou investimento;
9.3. enviar, para cincia e adoo das providncias cabveis, cpia deste Acrdo, bem
como do Relatrio e do Voto que o fundamentaram:
9.3.1. ao Congresso Nacional;
9.3.2. Comisso Mista de Planos, Oramentos Pblicos e Fiscalizao (CMO);
9.3.3. Comisso de Seguridade Social e Famlia (CSSF) da Cmara dos Deputados;
9.3.4. Comisso de Fiscalizao Financeira e Controle (CFFC) da Cmara dos
Deputados;
9.3.5. Comisso de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal;
9.3.6. Comisso de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalizao e Controle
(CMA) do Senado Federal;
9.3.7. Casa Civil da Presidncia da Repblica;
9.3.8. ao Ministrio da Sade;
9.3.9. ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS Denasus;
9.3.10. ao Ministrio Pblico Federal;
9.3.11. Controladoria-Geral da Unio (CGU);
9.3.12. Defensoria Pblica da Unio;
9.3.13. aos Tribunais de Contas estaduais;
9.3.14. ao Conselho Nacional de Sade (CNS),
9.3.15. ao Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass);
9.3.16. ao Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems);
9.3.17. ao Conselho Federal de Medicina;
9.3.18. aos Conselhos Regionais de Medicina;
9.4. encerrar o presente processo, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno


2

do TCU.

10. Ata n 9/2014 Plenrio.
11. Data da Sesso: 26/3/2014 Ordinria.
12. Cdigo eletrnico para localizao na pgina do TCU na Internet: AC-0693-09/14-P.
13. Especificao do quorum:
13.1. Ministros presentes: Augusto Nardes (Presidente), Valmir Campelo, Walton Alencar Rodrigues,
Benjamin Zymler (Relator), Aroldo Cedraz, Raimundo Carreiro, Jos Jorge, Jos Mcio Monteiro e
Ana Arraes.
13.2. Ministros-Substitutos presentes: Marcos Bemquerer Costa e Weder de Oliveira.

(Assinado Eletronicamente)
JOO AUGUSTO RIBEIRO NARDES
BENJAMIN ZYMLER
Presidente Relator

Fui presente:

PAULO SOARES BUGARIN
Procurador-Geral

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