EL EFECTO PLACEBO

MITO O CIENCIA?






















Carlos Lpez Borgooz, julio 2006




AGRUPACIN ASTRONMICA DE CASTELLDEFELS
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INDICE
1. I ntroduccin:
2. Qu es el efecto placebo?
3. Tenemos herramientas para demostrar que existe, o que
no existe, el efecto placebo?
3.1. Medicina Basada en la evidencia y Revisiones sistemticas, objetivos
3.2. Medicina Basada En La Evidencia, un trmino inapropiado
3.3. Ensayos clnicos, meta-anlisis
3.4. Falta de pruebas de eficacia vs pruebas de falta de eficacia
3.5. Control de calidad en ensayos clnicos
3.6. Significacin estadstica vs significacin clnica. La magnitud del efecto. La
solidez de la prueba. El tamao de la muestra y la potencia del estudio.
3.7. Variables primarias y secundarias. Ensayos prospectivos y retrospectivos
3.8. Estudios piloto
3.9. Jerarqua de la demostracin

4. Por lo tanto: Es lo mismo el Placebo, que el Efecto
placebo? Utilizacin cientfica del placebo
4.1. En resumen: Para qu sirve el placebo?

5. Comits ticos y de seguridad
5.1. La declaracin de Helsinki

6. Entonces, Existe el efecto placebo, o no?

7. Efecto placebo y cncer

8. Podra ser negativo creer que existe el efecto placebo,
hasta que no est definitivamente demostrada su
existencia?

9. El Efecto placebo y las medicinas alternativas

10. Existe el efecto placebo en los animales?








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1. I NTRODUCCI N

Amalia arranc aquel panfleto pegado en la pared, presa de una
irritacin como la que slo afecta a las personas dotadas de un fuerte
temperamento. Caminbamos a paso rpido por una calle cntrica; la
noche era inclemente, haca viento y amenazaba lluvia. Tenamos
prisa y sin embargo, no pudo evitar detenerse.

- Elaboramos su Carta Astral, escriban a tal y cual
apartado de correos.... Pero es que nadie ve esto? Nadie
con autoridad es capaz de escribir a ese apartado de correos y
acabar con estas estafas? Lo siento, pero me pone de muy mal
humor comprobar que en pleno siglo XXI, hay tanta gente que
cae en las redes de estos desaprensivos.

Estaba realmente fuera de sus casillas

- Y eso si lo hacen, por lo menos, en persona! Pero si
anuncian por la tele que son capaces de adivinar el futuro
echando las cartas por telfono!

Amalia haba estudiado una de esas ingenieras interminables, en las
que da la sensacin de que quien consigue acabar con xito, adquiere
con cierta garanta una capacidad para ver el mundo bajo una
perspectiva racional, lgica y hasta cierto punto simple. Estaba
orgullosa de saber que, calculando adecuadamente la carga de los
pilares, esos puentes o rascacielos imposibles, no iban a caerse. Ante
todos aquellos que manifestbamos constantemente nuestra
admiracin, no paliada por la costumbre, de que aquellos enormes
aviones fueran capaces de volar de forma tan elegante, le gustaba
manifestar su frialdad: todo era cuestin de obtener el empuje
suficiente de los motores. A ms masa, ms empuje se necesitaba.
Eso era todo.

El mundo, desde luego, era obstinadamente matemtico.

A estas alturas de su vida, nada le pona ms nerviosa que la
irracionalidad; creo que soportaba bien la equivocacin (a veces
incluso las mas), pero no la mentira. Soportaba la incultura, como
una enfermedad a erradicar con esfuerzo, pero nunca la vio reida
con el sentido comn. Admiraba a tantos amigos que cada da le
enseaban algo, a pesar de no haber pisado nunca la Universidad;
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pero no soportaba a los cientficos que a pesar de su formacin,
parecan renunciar a todo lo aprendido, cayendo a veces en las redes
del engao y la pseudociencia.

- Mi querido amigo, sola decirles, eso que usted afirma no
necesita nada ms que una demostracin. Demustrelo y le
creer!

Era una pesadilla para cualquier persona que creyera en la existencia
de fantasmagricos extraterrestres (o jurara que haba tenido
contacto con espritus) y tuviera la mala suerte de coincidir junto a
ella, por ejemplo, en la mesa de una boda, o en cualquier acto social.
Era realmente vehemente.

- Demustrelo, amigo, demustrelo!

En sus ideas polticas era igualmente apasionada; de nuevo aluda a
la necesidad de demostracin cuando los polticos presentaban sus
propuestas para combatir el calentamiento global, la amenaza de las
antenas de telefona mvil o que s yo que otras cuestiones que
despertaban un vivo inters en la sociedad, o eran tenidas por
temibles amenazas, sin haber obtenido una mnima demostracin
experimental.

Crea en el mtodo cientfico y se senta orgullosa de l (Por eso no
encuentro novio, porque lo aplico a la bsqueda del hombre de mi
vida, deca jocosamente).

Amalia era fra, desapasionada y desde luego, no crea en fantasmas.
Crea en la realidad palpable... demostrable.

Un da me llam con una cierta preocupacin.

- Mi madre no esta bien. Est desinhibida, como alocada.
Tiene un comportamiento anormal. No parece mi madre. Estoy
muy preocupada; nunca lo haba estado tanto

La adoraba. Jams se olvidaba de la llamada diaria, estuviera donde
estuviera, y desde luego no faltaba fin de semana alguno a su cita, el
domingo a la hora de la merienda, para recordar casi siempre las
mismas cosas, de cuando una era joven y la otra, una nia.

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En estos das, Doa Sara, siempre tan amable, pero siempre tan
prudente, pareca haber cambiado su carcter; s, A los 75!

Le recomend la visita a un neurlogo que ejerca en uno de los
principales centros hospitalarios universitarios de la ciudad.

Es quien me merece ms confianza, Amalia

Cmo no, Doa Sara cumpli estrictamente las indicaciones de los
especialistas, y pronto obtuvimos las malas noticias que todos
esperbamos y nunca quisimos adelantar.

- Seora, puede ir a recoger el volante para la prxima visita

Cuando Amalia quiso acompaarla (Doa Sara siempre se liaba con
los papeles), el doctor le detuvo. No, Amalia, usted no. Las
noticias, las malas noticias, se las reservaron a ella.

Durante las siguientes semanas, Amalia, a quien procuraba ver con
ms frecuencia que antes, cambi su carcter, que de apasionado se
convirti en ansioso. La simpata y la espontaneidad, se
transformaron en irritabilidad y desconfianza.

Amalia no se resignaba. -Hay que hacer ms pruebas! No vamos a
conformarnos! Y yo le apoyaba en su decisin; rendirse era la ltima
opcin.

Sin embargo yo sospechaba que algo haba cambiado entre nosotros;
la confianza haba casi desaparecido por completo. Yo ya no era
alguien en quien apoyarse en los momentos ms difciles; alguien en
quien desahogarse cuando la fachada imperturbable ya no poda
sostenerse.

En realidad nada haba ya imperturbable, ni siquiera la fachada. Y es
que el dolor la consuma, por lo menos eso era lo que pensaba yo.
Era incapaz de acertar a explicarme como andaban las cosas con
Doa Sara, a quien yo apreciaba ms, probablemente, de lo que yo
mismo me imaginaba antes de ese triste otoo, que ola a tragedia.

Cuando tras la segunda opinin de un especialista, absolutamente
coincidente en el pesimismo, Amalia me dijo que ya no quera ir a
ningn otro hospital, pens que la desesperanza se haba apoderado
8
al fin de ella, a lo que intent objetar que no todo estaba perdido.
Por qu no ir a Madrid, o a Amrica, donde probablemente tendran
ms experiencia en este tipo de tumores inusuales?

- No voy a ir a Madrid, ni a ningn sitio. Estamos bien
aqu. Por favor, djanos tranquilas a partir de ahora. De
verdad, no te necesitamos

El golpe fue ms duro por lo inesperado. El mazazo cay sobre m con
crueldad; Amalia se haba transformado por completo. El duelo
anticipado, tal vez, haba acabado con ella, derribando por entero su
personalidad.

Y dej de verla, efectivamente, durante algunas semanas. La verdad
es que al principio no dejaba de pensar en ella, y en el dolor
insufrible. Cmo lo sobrellevara yo, llegado el momento? Sera
ms fuerte? Seguira siendo yoal final?


II


De todo cuanto sucedi aquellos das, lo que ms impacto me produjo
fue el siguiente encuentro con Amalia, plida, ojerosa, delgada. A
Doa Sara, que la acompaaba, casi no la poda reconocer.

Salan de la consulta de un curandero cuyo anuncio habamos
despreciado juntos unas semanas antes. Imposicin de manos
pona. Curamos el acn, la hipertensin, los juanetes y el cncer.
Aromaterapia y reflexologa.

Intent forzar una cara ajena a cualquier tipo de sorpresa, pero no
poda haber secretos entre nosotros; por lo menos, no de ese tipo.
Una mirada cargada de ira, que yo apreci injusta, se fij firmemente
en mis ojos, a pesar de todo. Qu culpa tena yo de pasar por ah
justo en ese momento y descubrirlo, tal vez a mi pesar?

No pudimos cruzar ni una palabra, pero yo s que despus de todo, la
ira no se descargaba sobre m, sino sobre ella misma, sobre su
situacin, sobre su impotencia. Pareca decirme que s, que lo haba
intentado todo y que, por descontado, yo tambin lo hara, en su
caso.
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Todo eso me dijo, con solo una mirada. No pude menos que
reflexionar; Es que no podemos mantenernos firmes en nuestras
convicciones ms profundas, llegado el momento de la verdad? La
desesperacin nos hace irracionales, pens. Cuntos aos tendrn
que pasar para que podamos deshacernos de la influencia del mito?
Es que se impondr algn da la razn?


III


Haba transcurrido ya un ao desde la desaparicin de Doa Sara, y
por primera vez me atrev a comentar el suceso con Amalia, de nuevo
llena de vigor, de energa y de entusiasmo, por fin resignada ante la
prdida irreparable.

-Pero, De verdad creste que haba cado en las redes de los
farsantes? Yo? Qu mal lo pas cuando te vi ah mirndome con esa
cara, acusndome slo con los ojos...!

-Yo... Intent defenderme, pero no pude. Ella se rea, por fin,
hacindome tambin feliz a m.

-No ha nacido el sanador que me engae, Ni en los peores
momentos! A m... Ser posible que pensaras eso? De tu mejor
amiga?

-Amalia, yo.... No haba forma de intervenir en la escena.

-Curanderos contra el cncer! Te parece un buen nombre para una
sociedad cientfica? Pero que poco me conoces! Yo hacindole caso
a un curandero! Como se te ocurra decir eso de m a los colegas,
sufrirs las consecuencias, Y ya sabes cmo me las gasto!

-Pero bueno, yo al...

-Qu te crees que haca con sus recetas? Tirarlas a la basura!! El
muy tonto, cada vez le preguntaba a mi madre Cmo le ha sentado
el tratamiento a esta enferma? Y mi madre cada vez le responda
Muy bien!! Usted s que sabe lo que yo necesito. Yo pensaba que
el zumo tropical que le di a mi madre cada da durante aquella
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temporada, debera tener realmente propiedades fantsticas
porque... Realmente se encontraba mejor despus de cada visita!!
Debera dedicarse yo misma al curanderismo despus de mi
descubrimiento? Ja, Ja!

La verdad es que entonces s que no pude evitarlo Eso hacas? Y
por qu la llevaste a ese sinvergenza, si no creas en l ni siquiera
en los peores momentos?

-Parece mentira que hagas esa pregunta, t que te las das de listo...
a mi madre le sentaban fenomenal, aquellas visitas; y yo hubiera
pagado (incluso a aquel timador) lo que fuera y me habra humillado
hasta donde hubiera hecho falta. T tal vez no, porque eres un poco
agarrao, pero chico, el placebo es el placebo. No sabes cmo mejor
mi madre solo con desearlo!

Y Amalia, por fin, sentenciaba Del efecto placebo, de eso viven
todos esos farsantes! Pero Qu podemos hacer si la sugestin
humana juega a su favor?.

En un primer momento, asent y pens que s, que todos vivan del
efecto placebo y que despus de todo era una suerte ser racional y
tener amigas que tambin lo fueran.


IV


Sin embargo, a partir de aquel momento le dediqu algn tiempo a
eso del Efecto Placebo; El Efecto Placebo! Al fin y al cabo pareca
estupendo eso de poder mejorar de una enfermedad slo con
desearlo; eso de engaar a la enfermedad pareca una habilidad
digna de estudio, de reflexin.

Pero Doa Sara ya no estaba con nosotros. Realmente ese efecto
placebo le haba alterado el curso normal de la enfermedad? Al fin y
al cabo, No pareca haber sido tan til!

Me pregunt si el Efecto placebo exista en realidad, a pesar de que
cuanto ms racionales eran mis amigos o muchas de las personas
que se atrevan a escribir sobre el tema, ms le achacaban cualquier
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posible mejora observada en cualquier paciente, tratado de cualquier
forma, para cualquier enfermedad

Dnde estara esa hormona, ese fluido, que se libera con los deseos
de vivir y que ataca a los tumores o las bacterias que causan
enfermedades o que es capaz de regenerar un hgado daado por la
hepatitis?

No sera ese efecto tanto o ms fantasmagrico que los aliengenas
o los propios espritus? No sera igual de irracional que la propia
homeopata?

Empec a preguntarme si los charlatanes vivan del efecto placebo
o si en realidad de lo que vivan es de la creencia de muchas
personas de que el efecto placebo existe, de que basta desearlo para
curarse o, sobre todo, de que si uno vive engaado, puede vivir
mejor.

Pero la mentira nunca me pareci que pudiera ser la respuesta...


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2. QU ES EL EFECTO PLACEBO?

Denominamos Efecto Placebo al efecto beneficioso que ciertas
sustancias que en principio carecen de cualidades teraputicas,
pueden producir en enfermos que creen que se les est tratando con
medicamentos eficaces.

Concretamente, el diccionario de la Real Academia de la Lengua
Espaola define Placebo como sustancia que, careciendo por s
misma de accin teraputica, produce algn efecto curativo en el
enfermo, si este la recibe convencido de que esta sustancia posee
realmente tal accin.

La explicacin de este fenmeno sera que el organismo humano,
especialmente el cerebro, dispondra de una capacidad autocurativa
capaz de mejorar el estado del enfermo slo con desearlo, o slo
creyendo que realmente ste estara siendo tratado con una terapia
eficaz. Teoras mentalistas, como veremos, o sencillamente liberacin
de determinadas hormonas (endorfinas) podran estar en la base de
este efecto.

Algunos autores han propuesto que los niveles de cortisol, una
hormona relacionada con el stress, podra estar en la base de la
reduccin de mortalidad en enfermos afectados por cncer tratados
con terapias alternativas y tal vez tambin en algunas
manifestaciones del efecto placebo. Segn esta teora, una terapia
psicosocial podra ayudar a reducir los niveles de dicha hormona y
contribuir con ello a mejorar el estado del paciente. Podra la
administracin de placebo contribuir a la reduccin de los niveles de
stress y con ello reducir los de cortisol y con ello prolongar la vida de
los pacientes con cncer?

Igualmente se han atribuido efectos beneficiosos a las ganas de
vivir de enfermos afectados de graves enfermedades, como el
cncer; si bien este fenmeno, no formara parte del denominado
efecto placebo, si formara parte de una serie de aspectos de la
influencia de la mente sobre el organismo que podramos considerar
relacionados.

Y es que existe mucha literatura a disposicin de quien quiera
profundizar; se ha escrito a favor de la existencia del efecto placebo y
pero tambin muchos estudios han rechazado esa posibilidad.
14

El efecto placebo es un concepto cuya existencia se defiende
habitualmente entre todos aquellos que de una forma u otra
defienden posiciones intelectuales a favor del desarrollo de un
pensamiento crtico en la sociedad. Muchos intelectuales
comprometidos con el mtodo cientfico y con la necesidad de aportar
pruebas para poder defender cualquier tipo de informacin, atribuyen
a este efecto buena parte del pretendido xito de prcticas curativas
no convencionales, o alternativas.

Por ejemplo, Amalia, el personaje imaginario protagonista de nuestro
breve relato de introduccin, es una persona fra, desapasionada y
muy escptica: defiende la demostracin hasta sus ltimas
consecuencias y por ello rechaza de plano las prcticas
pseudocientficas: astrologa, tarot, curanderismo Ninguna de ellas
ha demostrado ningn tipo de veracidad!

Su opinin es clara: Los curanderos son unos estafadores! Sus
enfermos mejoran gracias al efecto placebo!. No resulta
sorprendente que Amalia acepte la existencia de ese efecto
probablemente sin exigir un alto grado de rigor a la demostracin de
la existencia de ese efecto? Es igual de racional rechazando la
homeopata y aceptando la existencia del efecto placebo?

El perfil de nuestro personaje, Amalia, no resulta inhabitual en
nuestro entorno: el rechazo hacia las prcticas mdicas no basadas
en la ciencia, se convierte habitualmente en una aceptacin
entusiasta del efecto curativo del placebo Con suficiente evidencia?

En numerosas pginas escpticas y racionalistas de Internet, se
pueden apreciar intensos esfuerzos por explicar lo potente del efecto
placebo, con el fin de desprestigiar prcticas teraputicas no basadas
en el mtodo cientfico
1
.

Carl Sagan, eminente astrnomo, genial divulgador de la ciencia y
una de las figuras clave en la difusin del pensamiento crtico como
base para el desarrollo intelectual y social de la humanidad, public a
finales de los aos 90 su libro El mundo y sus demonios
2
.

1
www.skepdic.com, por ejemplo.
2
Sagan, Carl: El mundo y sus demonios. La ciencia como una luz en la oscuridad (The
Demon-Haunted World). Traduccin: Dolors Udina. Editorial Planeta, Barcelona 2000 (1
Edicin, 1997).
15

En esta obra, que podemos considerar de referencia, el autor repasa
diversos temas en los que la irracionalidad parece imponerse en
nuestros das y defiende de manera entusiasta el papel de la razn
como nica gua del ser humano para desembarazarse de la
oscuridad, y de los demonios que en ella habitan; una verdadera
apuesta por la libertad de la especie humana y por su capacidad para
decidir su futuro de forma responsable.

La existencia de vida extraterrestre (y las correspondientes visitas a
la Tierra de seres de otros mundos, no siempre bienintencionadas), el
horscopo o el mito de Adn y Eva son revisados bajo un punto de
vista estrictamente racional, escptico. Adems, algunos otros
preocupantes puntos de vista acerca de la educacin cientfica de
nuestros jvenes o del papel que los medios de comunicacin pueden
jugar en la creacin de un verdadero espritu crtico en la poblacin
del siglo XXI, se ponen tambin de manifiesto.

A partir de la pgina 258 de la versin espaola de 2000, tras
explicar estadstica y racionalmente que diversas tcnicas alternativas
al mtodo cientfico, como la oracin o la ciruga psquica, empleadas
para curar enfermedades no pueden sencillamente ser eficaces,
Sagan nos propone dos explicaciones para el aparente xito
reportado en algunas de dichas tcnicas milagrosas:

La primera, por supuesto, las curaciones espontneas que
parecen debidas al efecto del milagro y no son ms que fruto del
azar, por un afortunado y desconocido cmulo de circunstancias
favorables, no siendo tan improbables estadsticamente.

La segunda, como no, el efecto placebo:

La curacin por la Fe puede ayudar en enfermedades placebo o
mediatizadas por la mente: un malestar en espalda y rodillas ()
asma, ceguera, falso embarazo (). No es sorprendente que la
apelacin a un estado mental llamado Fe pueda aliviar los sntomas
causados, al menos en parte, por otro estado mental quiz no muy
diferente.

Incluso, el autor nos presenta ejemplos realmente sorprendentes:

16
La fiesta anual de la cosecha (Harvest Moon Festivals) es
importante en las comunidades chinas tradicionales de Norteamrica.
En la semana precedente a la fiesta, la tasa de mortalidad de la
comunidad cae un 35%. En la siguiente semana sube un 35%. Los
grupos de control no chinos no marcan este efecto. Se podra pensar
que se debe a los suicidios pero slo se cuentan las muertes debidas
a causas naturales () En un estudio ms detallado result que las
fluctuaciones de la tasa de mortalidad ocurran exclusivamente entre
mujeres de 75 aos o ms: como la fiesta lunar de la cosecha est
presidida por las mujeres ms ancianas de las casas, eran capaces de
postergar la muerte para ejercer las responsabilidades ceremoniales.
Se encuentra un efecto similar entre los hombres judos las semanas
dedicadas a la Pascua juda, una fiesta en la que los ancianos juegan
un papel central, y, de modo parecido, en todo el mundo por
cumpleaos, ceremonias de graduacin y cosas parecidas

Los seres humanos seran capaces de influir en la fecha de su propia
muerte, para poder atender adecuadamente cuestiones tan banales
como un cumpleaos!

Es evidente que la existencia de ese poder de la mente no es
analizado bajo la misma perspectiva escptica que otras cuestiones;
algunas afirmaciones pueden incluso parecer un tanto frvolas.
Estamos realmente dispuestos a aceptar fcilmente que las personas
puedan alterar a voluntad la fecha de su muerte? Se trata sin duda
de una afirmacin extraordinaria, completamente contraria a
nuestras percepciones cotidianas, en las que la muerte se aparece
como un hecho inevitable.

En efecto, parece existir la amenaza de que el rechazo a prcticas
teraputicas fraudulentas nos haga caer en brazos de creencias que si
bien pueden ser convenientes para la argumentacin en contra de
aquellas, tal vez no sean suficientemente contrastadas por la razn.

Sin duda, es pronto por nuestra parte para decidir si dichos efectos
son verdaderos o no, ya que intentaremos analizarlo a lo largo de las
pginas posteriores a esta introduccin, pero lo que s es cierto es
que nos encontramos con cierta frecuencia que desde posiciones
racionalistas, escpticas, se le concede un cierto pbulo a la
existencia de ese efecto placebo, probablemente con poco
merecimiento.

17
En realidad, se dira que la clebre Navaja de Occam, que nos debe
inclinar a elegir la ms explicacin ms sencilla ante la aparicin de
experiencias sorprendentes, no juega precisamente a favor de ese
supuesto efecto beneficioso de la psique. Es ms sencillo pensar que
la mente humana es capaz de retrasar la propia muerte del individuo,
que pensar en otros motivos que justifiquen ese fenmeno?

Ante la irracionalidad de la homeopata, la acupuntura u otras
tcnicas similares, muchos prefieren la idea de que el cerebro
encierra algunos secretos que podran explicar xitos aparentes de
esas prcticas fraudulentas. Cambiamos un mito por otro, o
realmente tenemos esas propiedades innatas en nuestra mente?

En realidad, Sagan propuso dicho ejemplo, el de la mortalidad de las
abuelas chinoamericanas en las fiestas de la cosecha, con cierta
legitimidad, ya que dicho estudio, elaborado por P. Philips y G. Smith,
fue publicado en 1990 en una de las ms prestigiosas revistas
mdicas, el Journal of the American Medical Association (JAMA)
3
. En
aquellos aos, Gary Smith, uno de los autores, escriba desde La
Jolla, en California.

Sin embargo, recientemente, se ha publicado en diferentes
publicaciones de carcter cientfico diferentes estudios que analizan
nuevamente el fenmeno al que dio publicidad Carl Sagan en su obra
y que desmienten las conclusiones encontradas en su momentos: las
matriarcas chino-americanas no retrasan su muerte cuando les llega
la hora. De hecho podramos decir que se trat de una precipitacin,
pues se trataba de una afirmacin demasiado increble como para no
ser tratada con prudencia Aunque nos sirviera para atacar otras
irracionalidades, ms peligrosas tal vez!

Lo ms sorprendente del caso, es que el propio Gary Smith, esta vez
desde el Departamento de Economa del Pomona College, tambin en
California public en 2004 una revisin de su propio estudio (en la
revista Psycosomatic Medicine
4
) en la que negaba su anterior
afirmacin, concluyendo que los datos no soportaban la hiptesis de

3
Phillips DP, Smith DG. Postponement of death until symbolically meaningful occasions.
Journal of the American Medical Association 1990; 263: 194751.
4
Gary Smith Asian-American Deaths Near the Harvest Moon Festival Psychosomatic
Medicine 66:378-381 (2004). Otros trabajos similares el mismo autor accesibles en Internet
desde la direccin http://www.economics.pomona.edu/GarySmith/badSign.pdf.
18
que las mujeres chino-americanas son capaces de prolongar su vida
ante acontecimientos sociales inminentes.

Similares conclusiones se pueden encontrar en el trabajo publicado,
tambin en JAMA, en diciembre de 2004 por Young y Hade
5
, en la
que de nuevo se niega que existan datos que apoyen que los
pacientes con cncer sean capaces de alargar su vida para poder vivir
acontecimientos a los que conceden una especial importancia en sus
vidas. Tambin Skala et Al
6
, llegaron a conclusiones similares en el
mismo ao 2004.

Curiosamente el artculo de Phillips y Smith en JAMA en el que se
propuso esa capacidad de posponer la fecha de la muerte, fue citado
en trece ocasiones con posterioridad a su publicacin mientras que su
refutacin slo en tres. Parece que nos interesa ms la existencia de
poderes ocultos en la mente que la inexistencia de los mismos!

El nivel del debate no es pequeo y el de los participantes en el
mismo tampoco. La prueba de ello es que el mismsimo Carl Sagan
acept los primeros estudios con tanto convencimiento como para
publicarlos en una de sus obras ms ledas.

Sin embargo, por otra parte, el encaje de este tipo de goles puede no
ser irrelevante Multitud de defensores del mentalismo se apoyan en
El mundo y sus demonios para demostrar que los seres humanos
son capaces de realizar prodigios en su salud con solo desearlo!

Sin ir ms lejos, en los Annals of the New York Academy of Sciences
se public en 2004 un artculo de Oakley Ray, de Nashville en
Tennessee, en el que se presentaba La revolucionaria ciencia de la
Psicoendoneuroinmunologa
7
. Esta nueva ciencia incorpora ideas,
sistemas de creencias, esperanzas y deseos, as como bioqumica,

5
Donn C. Young y Erinn M. Hade,Holidays, Birthdays, and Postponement of Cancer Death
Journal of the American Medical Association. 2004;292:3012-3016.
6
Judith A. Skala y Kenneth E. Freedland Death Takes a Raincheck. Psycosomatic Medicine
66:382-386 (2004)
7
The Revolutionary Health Science of Psychoendoneuroimmunology: A New Paradigm for
understanding Health and Treating Iones Annals of the New York Academy of Sciences
2004; 1032: 35-51. Se puede leer un resumen en:
http://www.annalsnyas.org/cgi/content/abstract/1032/1/35. Otras obras del mismo autor
accesibles por Internet: How the Mind Hurts and Heals the Body, Oakley Ray, Ph.D.,
Vanderbilt University; American Psychologist, Vol. 59, No. 1
(http://www.apa.org/journals/releases/amp59129.pdf).
19
fisiologa y anatoma. A medida que cambiamos nuestros
pensamientos, cambiamos nuestro cerebro y por tanto nuestra
biologa y nuestro cuerpo.

Curiosamente, este artculo publicado en 2004, haca referencia al
artculo de Phillips y Smith de 1990, pero no a las refutaciones
posteriores.

Probablemente muchos se preguntarn por qu ese suspenso de la
razn ante una afirmacin tan fantstica como la de que las matronas
orientales (o los judos ante las fiestas de Pascua, teora tambin
publicada) son capaces de alargar su vida para poder disfrutar de las
fiestas.

Por qu el efecto placebo es prestigioso entre los escpticos? No
era muy racional considerar que afirmaciones tan extraordinarias
necesitaban una afirmacin tambin extraordinaria?

Por ejemplo, cuando Phillips, Jarvinen, Abramson y Phillips
encontraron un incremento de mortalidad en torno a las festividades
navideas
8
, no se les ocurri proponer como explicacin ms sencilla
otra que la de que las familias se retrasaban en la bsqueda de ayuda
mdica durante los periodos vacacionales. Nadie intent encontrar un
efecto mentalista que asociara las fiestas a melancola y mortalidad,
por ejemplo.

Por otra parte, tenemos otras posiciones en relacin con el efecto
placebo y al poder de la mente sobre la salud: desde los defensores
de medicinas alternativas que directamente se olvidan por completo
de la existencia del mismo, hasta los mentalistas que atribuyen
directamente poderes casi mgicos a la mente. Sin ir ms lejos, ya
hemos introducido el tema de la psicoendoneuroinmunologa, que
cuenta con abundante bibliografa en la red de Internet para quien
quiera profundizar.

No es el objetivo de este librito el forjar una opinin concreta acerca
de la existencia o no del efecto placebo, como repetiremos a lo largo
del mismo. En cualquier caso parece imposible demostrar la

8
David P. Phillips; Jason R. Jarvinen; Ian S. Abramson y Rosalie R. Phillips: Cardiac mortality is higher
around Christmas and New Years than at any other time. The holidays as a risk factor for death.
Circulation 2004; 110: 3781-3788, una publicacin de la American Heart Association. Se puede ver su
texto completo en: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/110/25/3781.
20
inexistencia del mismo ya que, en primer lugar, podra ser posible un
efecto beneficioso en unas patologas y no en otras; sera posible
pensar que el efecto existe pero que no es fcil de demostrar.

Despus de todo, no es impensable que la secrecin interna de
hormonas ante diversos acontecimientos, al igual que la secrecin de
jugos gstricos ante la observacin del alimento, pueda ejercer un
efecto orgnico. Lo que sencillamente proponemos es que la
existencia de dicho efecto beneficioso debe ser probado exactamente
igual que otras afirmaciones contrarias a la evidencia cotidiana. Se
debe probar su existencia, y no al revs: no debemos aceptar sin
ms que existe y dejar el trabajo de demostrar lo contrario a los
escpticos.

Naturalmente que no es nuestra intencin incluir en el saco del
efecto placebo una actitud positiva frente a la enfermedad o una
clara intencin de hacer todos los esfuerzos necesarios para intentar
curarse; no es lo mismo curarse sencillamente porque crees que te
estn curando, o aplazar tu muerte un par de semanas para ir a una
fiesta, que cumplir al pie de la letra el tratamiento que te imponen los
mdicos. Esto ltimo s parece obvio que puede tener un efecto
favorable sobre la supervivencia.

El optimismo y el carcter del paciente pueden alterar la percepcin
que pueden tener las personas que rodean al enfermo.
Evidentemente, no es lo mismo reducir el dolor con pastillas de
azcar que engaan al paciente, que no declarar pequeos dolores
que te molestan pero no te imposibilitan la vida y que transmitiran a
los familiares la sensacin de mejora. No es lo mismo no dar la lata
a tus familiares, dando una falsa sensacin de curacin, que curarse
con desearlo. No es lo mismo curarte de forma temprana por un
efecto de tu propia mente que ser sufrido, desear que termine el
dolor e intentar convencer a tu entorno de que Ya no duele.

Naturalmente, una actitud positiva por parte de los enfermos puede
ayudar a conseguir una recuperacin ms rpida o ms completa en
mltiples procesos patolgicos, en muchas enfermedades, ya que les
ayudar a alimentarse mejor, cumplir los tratamientos estrictamente
y no adoptar actitudes autodestructivas, pero desde luego estos
fenmenos no entran dentro del estudio del efecto placebo.

21
Tampoco consideramos que deba ser incluido en esta revisin acerca
del efecto de la mente en la propia salud, el denominado Efecto del
Perro de los Baskerville, aunque entendemos que no est de ms
mencionarlo para que los lectores puedan llegar a sus propias
conclusiones con ms informacin. Este efecto, de nombre
sorprendente, hace referencia a la mayor mortalidad cardiovascular
que puede registrarse ante situaciones de especial stress. Esta
afirmacin no sera por s misma del todo sorprendente, y sera
admisible racionalmente y digna de intentar ser demostrada.

Sin embargo, s entra en el mbito de lo increble cuando Incluimos
entre las situaciones de stress el vivir en un da asociado a mala
suerte! El stress psicolgico podra ser la causa de un incremento
en la mortalidad!

Si bien este efecto fue propuesto en la prestigiossima publicacin
British Medical Journal en 2001 por Phillips et al
9
, segn el cual los
asiticos residentes en California padecan mayor incidencia de
muertes en los das 4 de cada mes, numerosas contestaciones han
puesto tambin en entredicho incluso esta influencia, racionalmente
algo ms entendible, de la mente sobre la mortalidad. Por ejemplo,
las objeciones planteaban que no se ha detectado una reduccin de
mortalidad en los das asociados a buena suerte en esas mismas
comunidades, y otras que ni siquiera se ha explicado por qu existen
tambin picos de mortalidad en otros das no asociados a mala
suerte.

Por otra parte, la atencin psicosocial a enfermos con cncer tambin
podra considerarse un tema indirectamente relacionado con la
existencia del efecto placebo. Si bien no trata de engaar a los
pacientes, hacindoles creer que estn siendo bien tratados, s trata
de aplicar tcnicas que pueden aumentar su optimismo y
cumplimentacin de los tratamientos. Ello s podra suponer una
influencia sobre la fisiopatologa de enfermedades orgnicas, lo que
podra abrir la puerta a nuevas investigaciones. Desarrollaremos este
tema en el apartado especfico dedicado al cncer y el placebo.


9
D. P. Phillips, G. C. Liu, K. Kwok, J. R. Jarvinen, W. Zhang, I. S. Abramson: The Hound of the
Baskervilles effect: natural experiment on the influence of psychological stress on timing of death.
British Medical Journal 2001;323:1443-1446 (22-29 December).
22
Resulta especialmente destacable la gran confusin que reina en la
sociedad entre el efecto placebo, por una parte, y la utilizacin de
placebos, por otra, en la investigacin mdica, especialmente en la
que se lleva a cabo con pacientes reales (lo que denominamos
investigacin clnica). Si cualquiera de nosotros introduce el trmino
placebo en un buscador de Internet, encontrar miles de
referencias, entre las cuales deber hacer un verdadero esfuerzo para
diferenciar las que tratan del efecto placebo en su aspecto ms
mgico, ms irracional, con las que tratan acerca de dichas tcnicas
de investigacin, a las que debemos buena parte de los xitos
teraputicos modernos.

A modo de simple introduccin, explicaremos que en nuestros das,
es habitual comparar la eficacia de las terapias mdicas con la
eficacia de sustancias que sabemos que son inocuas, es decir, con
placebos. En la vida real, sabemos que los enfermos, sea cual sea su
dolencia, pueden evolucionar favorablemente por muchos motivos:
porque la enfermedad remite por s sola, porque el enfermo no lo
estaba tanto, y por supuesto tambin por causas naturales que
pueden ser desconocidas (incluso se reportan casos de remisiones
espontneas de cnceres). Por lo tanto es muy til comparar los
tratamientos que creemos que pueden ser eficaces con otros falsos,
que nos permiten descontar todas las curaciones espontneas que
se daran por igual aunque el enfermo no fuera tratado. A esas falsas
sustancias curativas se les denomina placebos, y slo nos sirven
para eso, para controlar el efecto real de las nuevas terapias.

Como veremos con detalle, el placebo se utiliza en la investigacin
clnica para poder comparar la eficacia del nuevo tratamiento. Si en el
grupo de pacientes en el que se ha administrado el placebo, muestra
una tasa de curacin No tiene por qu atribuirse al efecto placebo
tal y como se ha definido en el primer prrafo, es decir como un
efecto de la mente sobre la curacin de las enfermedades!

No tenemos por qu pensar que los enfermos se han
autosugestionado y curado solos, sino, tal vez, que existe una tasa de
curaciones espontneas debidas a mltiples factores!

Supongamos que intentamos verificar la eficacia de un producto
qumico que lanzado a la atmsfera, supuestamente provoca lluvia
artificial. Parecera lgico disear algn plan que nos permitiera
23
demostrar dicha accin, que podra ser muy beneficiosa en pocas de
sequa. Para ello, probablemente utilizaramos ese novedoso sistema
en das alternos sobre una determinada zona. Para estar seguros de
que los investigadores no llevan a cabo ningn tipo de fraude, les
daramos envases con dos tipos de polvo, el A y el B, siendo uno de
ellos el producto activo y el otro un polvo de apariencia idntica, pero
inactivo (por ejemplo, polvos de harina).

Los investigadores lanzaran en das alternos los compuestos
qumicos y recogeran posteriormente la estadstica: con el producto
A (que result ser el producto activo), llovi el 30% de los das, y con
el B (la harina), slo el 15%. En este caso, se aceptara que el
producto a prueba sera eficaz, pero nadie pensara que la harina
proyectada a la atmsfera tendra una cierta eficacia para provocar la
lluvia

Al fin y al cabo haba provocado lluvia el 15% de los das!

Sencillamente, todos admitiramos que el 15% de los das sera la
tasa normal de pluviosidad en esa zona. De igual forma, si se curan el
15% de pacientes que consumen polvos de azcar, no tenemos por
qu atribuir ese poder curativo a esa sustancia inactiva, debido al
efecto que ejerce sobre la mente o Sin embargo muchos defienden
tal posibilidad, y aportar un poco de informacin acerca de tal
creencia es el objeto de este trabajo.

El efecto placebo supondra la existencia de un efecto positivo
basado en la accin psicolgica de creer que se est siendo tratado
con un buen tratamiento. Y ese efecto es el que someteremos a
debate en el presente documento ya que algunos autores han
relacionado este efecto con la liberacin de ciertas hormonas o la
activacin neuronal de determinadas rea del cerebro y otros
niegan absolutamente tal posibilidad.

Conviene por lo tanto tener cuidado al valorar los datos que se
ofrecen por ejemplo en Internet, en los cuales la confusin entre
estos dos trminos es total, y no digamos en la conversacin
coloquial habitual.

Hay quien atribuye un efecto placebo incluso a los animales!

24
25
3. TENEMOS HERRAMI ENTAS PARA DEMOSTRAR QUE
EXI STE, O QUE NO EXI STE, EL EFECTO PLACEBO?

La respuesta es positiva: Naturalmente que tenemos herramientas!
Y muy eficaces!

Sin embargo, la demostracin cientfica siempre conlleva un esfuerzo.
Y no me refiero nicamente al esfuerzo de estudiar, o al de dedicar
un tiempo valioso a revisar nmeros u otros conceptos abstractos,
poco habituales en la conversacin habitual.

Me refiero al esfuerzo de creer en nuestro propio conocimiento! En
definitiva, al esfuerzo de confiar en nosotros mismos y en nuestra
capacidad de pensar y en el resultado de nuestras propias
conclusiones, obtenidas mediante la aplicacin del pensamiento
crtico. Conclusiones obtenidas tras la aplicacin de un pensamiento
formal, que ha resultado muy exitoso en los ltimos siglos de intenso
desarrollo cientfico.

Las herramientas fundamentales de las que disponemos para
demostrar si el efecto placebo existe o no, son de tipo estadstico y
suponen la aplicacin de los mtodos de investigacin que los
mdicos utilizan para demostrar la validez de cualquier tratamiento
mdico.

No vamos a confiar en las normas que han propiciado el desarrollo
de la medicina de los ltimos aos del siglo XX?

El avance de las tcnicas de diagnstico y tratamiento propiciados en
los ltimos decenios han propiciado xitos objetivamente
incuestionables como la erradicacin de enfermedades (viruela), la
aparicin de tratamientos eficaces contra enfermedades infecciosas
implacables (como el SIDA) o la divulgacin de hbitos preventivos
ante enfermedades silentes que evitan millones de eventos mortales
al ao, como la Hipertensin Arterial.

Estamos hablando de las tcnicas de investigacin clnica.

En los ltimos aos, se ha despertado en numerosos estamentos
profesionales relacionados con la salud, y especialmente entre los
mdicos, una elogiable intencin de encontrar una nueva forma de
26
tomar decisiones teraputicas y preventivas, adoptando una
metodologa que pretende sustituir la intuicin, las experiencias
personales, el principio de autoridad y tambin todas aquellas
habilidades difcilmente definibles que conforman lo que en ocasiones
se denomina el arte de la medicina.

Esta metodologa aparta radicalmente la medicina cientfica de las
prcticas pseudocientficas como la homeopata, la acupuntura u
otras an ms extravagantes. Hablaremos de ellas ms adelante.

As, desde los ltimos aos del siglo XX, una nueva corriente racional,
crtica y eminentemente cientfica trata de imponerse, introduciendo
nuevas elementos de juicio en la prctica clnica. Es lo que ha venido
a denominarse, la medicina basada en la evidencia (MBE).

La medicina basada en la evidencia, trata de introducir conceptos
estadsticos y epidemiolgicos en la prctica clnica habitual, con el fin
de ayudar a los tcnicos sanitarios, especialmente a los mdicos, a
decidir basndose en el pensamiento crtico, promoviendo
nicamente aceptar como un hecho, todo aquello que est
debidamente probado.

Y es que, en realidad, muchas de aquellas verdades aceptadas
hasta ahora como tales durante mucho tiempo, no resisten en la
actualidad un anlisis ni siquiera superficial. A veces, los tratamientos
eficaces dejan de serlo cuando se analizan con cuidado y tambin
ocurre que tratamientos despreciados como ineficaces, podran haber
salvado muchas vidas en caso de haberse analizado con profundidad.

De nuevo, la ciencia se aparta de la pseudociencia... Cuntas
supercheras quedan al descubierto cuando se aplica el pensamiento
racional? No nos gustara que todas las prcticas mdicas se
sometieran a estos principios? Incluso la imposicin de manos!!
Pero no cambiemos de tema...

El mtodo cientfico, aplicado correctamente a la medicina, puede
mejorar sustancialmente la eficacia y la eficiencia de los sistemas
sanitarios, beneficiando a todos en uno de los aspectos de nuestra
vida que ms nos preocupa: el cuidado de la salud, introduciendo
tambin criterios farmacoeconmicos, con el fin de optimizar (por lo
menos reducir), el elevadsimo coste de la sanidad pblica de los
pases ms desarrollados. Como contribuyentes, tambin es un tema
27
fundamental de preocupacin la utilidad que se da a nuestros
impuestos, y el mtodo cientfico, el pensamiento crtico y la medicina
basada en demostraciones pueden ayudarnos a estar un poco ms
tranquilos en relacin a ese asunto.

Por otra parte, la sustitucin del mtodo emprico por otro mtodo
cientfico nos puede ayudar a eliminar ciertos mitos, que sin haber
sido nunca debidamente probados, son tenidos por ciertos y
condicionan en ocasiones la prctica mdica. No slo nos referimos a
la prctica pseudocientfica, o al timo que deliberadamente y con
nimo de lucro pudiera llevarse a cabo por desaprensivos, sino
tambin a prcticas cientficas tradicionales, de eficacia difcil de
demostrar hasta la aparicin de estas tcnicas podramos decir...
modernas.

Nos proponemos como objetivo revisar la funcin y los fundamentos
de la Medicina Basada en la Evidencia, revisar algunas tcnicas de
investigacin clnica y por ltimo reflexionar un poco acerca de si
estas herramientas, nuevas, nos permiten arrojar alguna luz sobre
las cuestiones relacionadas con el placebo y las curaciones
sorprendentes que se le atribuyen.





















28
3.1. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y REVISIONES
SISTEMTICAS. OBJETIVOS.

Una revisin sistemtica es un estudio con detenimiento de todas las
pruebas encontradas por todos los grupos investigadores que las han
buscado, en relacin con la eficacia de una determinada prctica
teraputica. Ms all de las conclusiones de un determinado estudio,
una revisin sistemtica pretende acercarnos a las conclusiones que
podemos obtener de todos los estudios realizados en el mundo que
son localizables por los autores de dicha revisin.

Las revisiones sistemticas son una de las mejores armas para la
aplicacin del pensamiento racional a la medicina; es decir, son una
herramienta muy utilizada por los partidarios de la Medicina Basada
en la Evidencia.

Las revisiones sistemticas, como su nombre indica, siguen unas
estrictas normas, basadas en consensos de expertos, que garantizan
que las conclusiones que ofrecen, son las mejores disponibles. La
medicina basada en la evidencia, basada en parte en dichas
revisiones, se convierte as en la mejor herramienta de las que
disponemos para ayudarnos a tomar decisiones. La medicina basada
en la evidencia es una magnfica ayuda para la aplicacin del
pensamiento crtico a la ciencia de la medicina y por lo tanto puede
ayudarnos a resolver algunas de las preguntas planteadas al principio
de este texto.

Sin embargo, muy a menudo se interpreta de forma discutible el
objetivo de las revisiones sistemticas, herramientas fundament ales
en el ejercicio de la racionalidad aplicada a la medicina.

En realidad, la medicina basada en la evidencia no tiene como
objetivo el decirnos lo que tenemos que hacer, sino ayudarnos a
decidir basndonos en el pensamiento crtico, en hechos confirmados
y en una informacin suficiente como para hacerlo con fundamento.

Pero las consultas de los mdicos de los Sistemas Nacionales de
Salud (especialmente las de Medicina de Familia) estn saturadas, el
tiempo que pueden dedicar los facultativos a cada uno de sus
enfermos es insuficiente y la medicina basada en la evidencia se ha
convertido en ciertas ocasiones en una especie de fast-food de la
29
literatura cientfica; muy frecuentemente, las conclusiones de las
revisiones se consideran una Gua de Prcticas Teraputicas, algo que
no pretenden ser...

En la actualidad, en muchas ocasiones se concede a dichas revisiones
sistemticas la autoridad para dictaminar lo que est probado y lo
que no. Autoridad para decidir lo que se puede, incluso lo que se
debe hacer, y lo que no.

Lamentablemente, creemos que de esta forma, la aplicacin de la
medicina basada en la evidencia no est incrementando siempre
(como era de esperar y de desear), la capacidad crtica de nuestros
mdicos, cuando ste es su objetivo real. Antes al contrario, parece
que hemos sustituido un principio de autoridad, tradicional, por otro
nuevo, en el que se confa ciegamente, como si fuera capaz de dar
todas las respuestas.

Pero al igual que el Cdigo Penal, por ejemplo, debe ser interpretado
caso a caso por un juez, igualmente una revisin sistemtica basada
en la evidencia debera ser analizada y adaptada a las diferentes
circunstancias, a los diferentes pacientes. La medicina basada en la
evidencia no puede sustituir al sentido comn, ni al conocimiento del
paciente y del entorno que posee el mdico.

Pero en estos tiempos nos empieza a llegar la amenaza de la
medicina defensiva, tal vez como consecuencia de una pervertida
relacin mdico-paciente que empezamos a importar de pases como
Estados Unidos, donde sta alcanza su mxima expresin.

La medicina defensiva, aquella que se basa en hacer aquello que
est aceptado con el fin de prevenir posibles complicaciones legales
en cuanto a reclamaciones por parte de pacientes insatisfechos, se
basa a menudo en la utilizacin de la medicina basada en la evidencia
como patrn del que el mdico no debe apartarse si no quiere tener
problemas.

Cuando utilizamos la medicina basada en la evidencia como gua
teraputica, perdemos el sentido de todo el cuerpo de informacin
basado en demostraciones, ya que toda esta informacin es utilizada
como una herramienta no para pensar ms, sino para pensar menos;
30
lo que dice la Revisin, es lo que vale. Si hacemos lo que dice la
Revisin, nadie nos podr acusar de una mala prctica

Para qu pensar, si nos ofrecen la decisin en bandeja?

Ninguna base de datos, por bien realizada que est, podr sustituir a
la decisin humana, aunque s podr constituirse en una fiel aliada
para adoptar las Decisiones del Mdico Basadas en el Pensamiento
Crtico.

Por otra parte, la Medicina Basada en la Evidencia requiere no slo la
disposicin a utilizar el pensamiento crtico y los necesarios
conocimientos mdicos, sino tambin conocimientos aplicados a
encontrar la mejor fuente de informacin, y lo que es ms
importante, los conocimientos necesarios para ser capaces de evaluar
estas fuentes de informacin adecuadamente, lo que no siempre
resulta fcil dado el ingente caudal de datos que se ponen en
nuestros das a nuestra disposicin.

31
3.2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, UN TRMINO NO
DEL TODO APROPIADO

Para empezar, consideramos que el trmino Medicina Basada en la
Evidencia, que se impone en castellano, es fruto de una
desafortunada traduccin del ingls (Evidence Based Medicine), que
una publicacin como esta, destinada a la promocin del pensamiento
crtico, debe combatir con energa.

En efecto, si bien el trmino evidence es bastante concreto en
ingls, el trmino evidencia es un trmino muy ambiguo en
castellano.

Por un aparte, segn el diccionario de la RAE, Evidencia (en su
primera acepcin) significa Certeza clara y manifiesta de la que no
se puede dudar Exactamente lo contrario de lo que
pretendemos!!

Observemos que tambin en el lenguaje coloquial, algo evidente es
precisamente aquello que no necesita demostracin, lo cual no casa
de ninguna manera con la medicina basada en la evidencia Nosotros
no queremos una medicina basada en certezas, de las que no se
puede dudar. stas, sencillamente, no existen.

Debemos reconocer, por otra parte, que en el leguaje jurdico
Evidencia significa tambin Prueba determinante en un proceso, lo
que podra apoyar su utilizacin metafrica en el proceso que se
sigue contra un determinado tratamiento o prueba diagnstica. Pero
no creemos que esta acepcin se corresponda con el uso comn en
castellano; algo evidente, en castellano, no es algo demostrado,
sino algo que salta a la vista por lo claro que es.

Opinamos que, por lo tanto evidencia es un trmino confuso, y que
puede incluso significar exactamente lo contrario de lo que se
propone la expresin medicina basada en la evidencia. Consideramos
que una expresin como Medicina basada en demostraciones o
incluso mejor Medicina Basada en la Racionalidad, en los datos o
incluso en el pensamiento crtico, sera ms ajustada a los objetivos
y propuestas de esta corriente de pensamiento cientfico, ya que, por
otra parte, las demostraciones no son siempre factibles en medicina.

32
Creemos que Evidence tiene un significado distinto en Ingls del
asignado a evidencia en castellano, ya que en cualquier diccionario
este trmino aparece traducido como sinnimo de facts (datos,
hechos), o Proof, (prueba), que se corresponde mucho mejor con el
sentido de la expresin.

Sin embargo, en esta revisin, seguiremos empleando el trmino
medicina basada en la evidencia con el fin de no generar confusiones,
ya que se encuentra tan ampliamente difundido que probablemente
hayamos llegado tarde para proponer una alternativa en castellano.



33
3.3. ENSAYOS CLNICOS, METANLISIS

El ensayo clnico, y el meta-anlisis, son las principales clases de
estudios buscados por los autores que intentan llevar a cabo una
revisin sistemtica. Las revisiones sistemticas se basan (por lo
menos en buena parte) en buscar por el mundo la mayor proporcin
posible de este tipo de estudios, estudiar su calidad y su
homogeneidad, compararlos, sumarlos y hallar conclusiones
derivadas de tanto esfuerzo.

Estos estudios son por lo tanto una de las herramientas en las que se
basa la medicina basada en la evidencia para facilitar la toma de
decisiones bien informadas.

Un ensayo clnico (EC) es bsicamente un experimento en el que se
contrastan dos hiptesis; una de ellas es normalmente la que
propone que un tratamiento es superior a otro, y se opone a la
segunda hiptesis, la que propone la igualdad entre ambos.

De forma resumida supone, como veremos con cierto detalle,
comparar la eficacia de un tratamiento bien con otro tratamiento que
ya ha demostrado eficacia previamente, bien con un placebo. Es
decir, para introducir un nuevo tratamiento, ya sea farmacolgico o
no farmacolgico, se considera lgico comparar este nuevo
tratamiento con los tratamientos existentes hasta el momento; si
tenemos nuevos tratamientos eficaces, tendremos que comprobar
que sean ms eficaces que aquellos ya disponibles en la actualidad
(No siempre lo nuevo es lo ms eficaz). O por lo menos, que sea tan
eficaz como el anterior y aporte alguna ventaja, como una mayor
comodidad de uso, menos efectos secundarios, mayor seguridad, etc.
Si no existiera un tratamiento alternativo, si no tenemos NADA con lo
que comparar, sencillamente es cuando compararemos el nuevo
tratamiento con un placebo (Ya hemos hablado de la utilidad de esa
comparacin).

Un meta-anlisis consiste en la suma de todos los ensayos clnicos
disponibles, con el fin de aumentar la potencia del estudio (ms o
menos, el nmero de pacientes estudiados, ampliaremos este
concepto ms adelante). Los ensayos clnicos (EECC) que se
incorporan a un meta-anlisis deben ser homogneos en cuanto a
diseo y debe esperarse que lo sean tambin en cuanto a resultados,
como tambin veremos.
34

Todo ello quiere decir que, lgicamente, no se podrn reunir en un
meta-anlisis estudios que incorporen diferentes tipos de pacientes, o
que empleen dosis muy diferentes del frmaco en estudio. Podemos
esperar, en condiciones similares de experimentacin, que el mismo
tratamiento, administrado a pacientes similares durante un perodo
de tiempo similar, proporcionar resultados similares.

En caso contrario debemos estudiar la causa de esta discrepancia,
pero en cualquier caso ser difcil extraer conclusiones!

Los meta-anlisis suelen representarse grficamente para facilitar la
interpretacin de sus resultados; no son grficos fciles de entender
a la primera vez que uno se enfrenta a ellos, pero permiten de un
vistazo captar una gran cantidad de informacin para las personas
habituadas a interpretarlos.

Ensayos Clnicos (I)

La investigacin clnica, aquella que se realiza en seres humanos, se
desarrolla en diferentes etapas, o fases.

Los ensayos clnicos pueden ser de fase I, de fase II, de fase III y de
Fase IV. Veamos las caractersticas de cada uno de estos ensayos:

Fase I: Pretenden asegurar la seguridad de un determinado
tratamiento, y se llevan a cabo en voluntarios sanos. Sencillamente
se trata de comprobar que efectivamente, tal y como se cree, el
tratamiento no es txico, antes de iniciar estudios ms complejos.
Lgicamente se llevan a cabo en instituciones expertas, con
voluntarios muy bien monitorizados, para detectar lo antes posible
cualquier posible consecuencia negativa del tratamiento.

Fase II: Pretenden encontrar la dosis ms adecuada (aquella que
maximiza el efecto con una tasa aceptable de efectos adversos). Para
ello se divide a los sujetos, a veces ya pacientes, en varios grupos y
se administra a cada uno de ellos una dosis creciente del tratamiento
farmacolgico que queremos estudiar. Aquella dosis que parece
obtener el mximo de eficacia con un mnimo de efectos adversos,
ser la dosis elegida. En caso de duda, siempre se tiende a escoger la
dosis ms baja posible, para continuar en las siguientes fases de la
investigacin.
35

Fase III: Intentan demostrar la eficacia definitiva del tratamiento en
grupos suficientemente amplios de pacientes, y son los que ms nos
interesan en cuanto al objetivo de mostrar los efectos del placebo, el
principal de este trabajo. Para llevar a acabo estos estudios, se
utilizan grupos grandes de pacientes, divididos en dos grupos para
poder compararlos entre s (placebo u otros tratamientos). Son
estudios complejos y requieren fuertes inversiones en tiempo,
esfuerzo y dinero. Deben ser dirigidos por profesionales, no
nicamente expertos en el campo de la medicina hacia el que vaya
dirigido el tratamiento, sino tambin en la realizacin de ese tipo de
estudios.

Los ensayos clnicos incluidos en meta-anlisis diseados para revisar
sistemticamente la evidencia disponibl e de un determinado
tratamiento, suelen ser de Fase III.

Hablaremos extensamente de ellos en los siguientes captulos.

Los ensayos de la Fase IV se realizan despus de que el organismo
nacional de registro de medicamentos haya aprobado un
medicamento para su distribucin o comercializacin. Estos ensayos
pueden incluir investigacin destinada a explorar un efecto
farmacolgico especfico, a establecer la frecuencia de reacciones
adversas o a determinar los efectos de la administracin a largo plazo
de un medicamento. Los ensayos de la fase IV pueden tambin estar
diseados para evaluar un medicamento en una poblacin que no se
ha estudiado adecuadamente en las fases de precomercializacin
(como los nios o los ancianos) o para establecer una nueva
indicacin clnica para un medicamento.

A menudo consisten en una recogida de datos, para constatar la
seguridad en condiciones reales de uso, en la prctica diaria. Es decir,
sencillamente de tabular datos de centenares o miles de pacientes
reales intentando encontrar si genera un exceso de efectos adversos.

Debemos tener en cuenta que en la investigacin clnica de un
medicamento pueden ser incluidos hasta la Fase III unos cuantos
miles de pacientes, tal vez 10,000, pero que en las fechas siguientes
a su lanzamiento el mismo puede llegar a centenares de miles, si no
a millones. Un efecto secundario que aparezca una vez en cada
36
10,000 pacientes slo puede ser detectado despus de su
lanzamiento!

El ensayo clnico (II)

El Ensayo Clnico compara habitualmente dos grupos de pacientes
(algunas veces ms), que, como hemos ya dicho, slo se diferencian
entre s por su exposicin al tratamiento experimental. Es decir, unos
estn sometidos al mismo y los otros no. Al ser el tratamiento
experimental lo nico que diferencia a ambos grupos, podemos
deducir que las diferencias en las tasas de curacin, o en las de
efectos secundarios, sern nicamente debidas al tratamiento
experimental.

No es la intencin de este artculo la de suplantar a los magnficos
manuales de bioestadstica en los que el lector interesado puede
aprender mucho ms acerca de la tcnica del Contraste de Hiptesis
o acerca de la Teora que subyace a la prctica del Ensayo Clnico.

El objetivo de este trabajo es presentar algunas reflexiones acerca de
la necesidad de interpretacin que la evidencia necesita de nuestra
parte para ser realmente til y la inutilidad de una aceptacin no
crtica de las conclusiones aparentes de la misma, especialmente de
forma aplicada al concepto del placebo (y del efecto placebo) y su
significado clnico.

Para ello revisaremos algunas de las caractersticas de los ensayos
clnicos, revisaremos algunos de los pasos elementales de su diseo y
ejecucin. Posteriormente revisaremos ejemplos reales de EECC.
Plantearemos preguntas y algunas opciones de respuesta.

Intentaremos fomentar el debate, nunca obtener conclusiones (para
no ser del todo incoherentes). Las conclusiones, como siempre, son
responsabilidad individual de cada uno de nosotros.

Criterios de inclusin y exclusin vs contraindicaciones

Los criterios de inclusin y exclusin de los pacientes que van a
participar en un EC, deben ser meticulosamente definidos en el
diseo del estudio. Los criterios de inclusin,son aquellas
caractersticas que debe cumplir un paciente para poder participar o
37
no en un ensayo clnico. Los criterios de exclusin, lgicamente, son
aquellos que en ningn caso deben cumplir los pacientes.

Los objetivos de los criterios de inclusin y exclusin son los
siguientes:

Evitar que sean incluidos en el ensayo clnico pacientes para
los que pueda esperarse que el tratamiento sea nocivo o
neutro. Igualmente, se puede intentar que los pacientes que
entren en el ensayo sean aquellos en los que se espera ms
eficacia (por razones ticas evidentes y para aumentar la
probabilidad de un resultado positivo, que al fin y al cabo es lo
que se desea cuando se emprende el trabajo).

Homogeneizar la muestra; esto significa que los pacientes
deben ser comparables entre ellos. Normalmente
intentaremos conseguir el predominio de un determinado
perfil de pacientes con patologas muy semejantes. Otra
opcin consiste en conseguir que la muestra sea lo ms
representativa posible de la poblacin, para lo cual tambin
tendremos que imponer unos criterios de inclusin y exclusin
estrictos.

En caso de no ser as, (si la muestra no est bien seleccionada) ante
un resultado negativo nunca sabramos si el fallo se debe a un
subgrupo de pacientes en los que el tratamiento no es eficaz o a que
realmente el tratamiento no es eficaz en ninguno de los grupos. Por
ejemplo, a la hora de evaluar un nuevo medicamento
antihipertensivo, podemos incluir en el estudio pacientes con
hipertensin leve o moderada, pero no grave (o al contrario).
Podemos pensar que el medicamento no mostrar eficacia en los
enfermos ms graves (o lo contrario) y por ello no los incluiremos en
el estudio. Por otra parte si metemos enfermos con cualquier nivel de
gravedad, podra ser difcil la interpretacin de los resultados.

El nivel de homogeneizacin de la muestra, debera mantener un
equilibrio entre lo que suponen unos criterios de inclusin demasiado
estrictos y otros demasiado amplios; cuando los criterios y la
homogeneizacin son demasiado precisos, corremos el riesgo de no
acertar en el subgrupo donde la eficacia va a ser superior. Por otra
parte, corremos el riesgo de crear un grupo de estudio que slo
represente a un sector muy pequeo de pacientes reales (en otras
38
palabras, que la muestra sea muy poco representativa de la
poblacin), con lo que la utilidad prctica de los resultados puede ser
reducida en la prctica real.

Si la muestra no es homognea, la interpretacin de resultados
puede ser imposible. Unos criterios demasiado amplios pueden
permitir incluir en el estudio subgrupos de pacientes muy diferentes
entre s; ante un resultado negativo nunca estaremos seguro de si
acertamos en el subgrupo adecuado.

Unos criterios de inclusin muy estrictos pueden provocar que sea
muy lento el ritmo de inclusin de pacientes en el estudio, hacindolo
inviable en la prctica. Podemos tener la mala suerte de escoger
unos criterios que sean cumplidos por muy pocos pacientes!

Ello supone la existencia de un motivo poco cientfico que nos
puede forzar a abrir la mano, ampliando los criterios de inclusin
(hacindolos menos restrictivos y permitiendo la entrada en el
estudio a ms pacientes) haciendo posible el estudio, haciendo
posible que pueda acabarse. Buscar criterios de inclusin no
demasiado estrictos puede hacer ms fcil encontrar pacient es que
los cumplan, acelerando el reclutamiento de los mismos.

En realidad, la experiencia nos muestra que ningn ensayo clnico es
mejor, que aquel que puede llevarse a cabo en la vida real, aunque
ste no sea el ptimo que idealmente habamos imaginado, pero que
es imposible de llevar a la prctica

Asegurar la tica del estudio; evitar la entrada de menores
de edad o de personas que no puedan dar su consentimiento
a participar (cuestin especialmente espinosa en los ensayos
clnicos que pretenden demostrar la eficacia de tratamientos
en psiquiatra o pediatra por ejemplo, o para pacientes con
enfermedades terminales).

Como podemos observar, en primer lugar, un criterio por el que se
excluye a un paciente de un ensayo clnico no es necesariamente una
contraindicacin del tratamiento (situacin en la que esperamos que
el tratamiento sea perjudicial), pero a veces s lo es.

39
Las causas por las que se decide excluir de un EC una determinada
circunstancia de un paciente, pueden ser variadas: ticas,
estadsticas, clnicas Es fcil diferenciar entre todos los casos?

Tabla 1: Ejemplo de criterios de inclusin y exclusin para un EC.

Inclusin
Pacientes mayores de 18 aos
Pacientes con presin arterial sistlica esencial por encima de 160
mmHg
Pacientes tratados con IECAS, pero no tratados con anterioridad al
inicio del estudio
Pacientes con monitorizacin ambulatoria de la Presin arterial
Pacientes en tratamiento con sistemas que permitan comprobar el
cumplimiento de la terapia
Pacientes tratados al menos con dos antihipertensivos

Exclusin
Pacientes mayores de 80 aos
Pacientes con patologa psiquitrica
Pacientes con patologa oncolgica
Pacientes incluidos en otros ensayos clnicos
Pacientes con presin arterial sistlica superior a 220 mmHg
Pacientes tratados con diurticos
Pacientes con valores elevados de glucosa y colesterol

Habitualmente, los criterios de inclusin condicionan la posterior
aprobacin de las condiciones de uso de un medicamento por las
autoridades sanitarias, que en definitiva es lo que se persigue con la
realizacin de estos estudios.

Por ejemplo, si en un ensayo se excluyeron los enfermos ms graves,
la aprobacin de la comercializacin de ese medicamento, tras un
resultado positivo de ese ensayo, se limitar a los pacientes menos
graves (Normalmente), intentando que la poblacin a la que se dirige
el estudio sea representativa de la muestra en la que mostr su
eficacia..

Lgicamente, en teora, la aprobacin de la aplicacin de un
determinado tratamiento por parte de las autoridades sanitarias de
un pas debera quedar restringida a los pacientes con el mismo perfil
40
que los que han sido incluidos en el ensayo clnico, ya que no
disponemos de la demostracin de que los pacientes que no han sido
incluidos en el ensayo clnico sern beneficiados por dicho
tratamiento.

Sin embargo podemos encontrarnos problemas como los siguientes:

Los criterios de inclusin a menudo se escogen para
conseguir una muestra homognea de pacientes; por
ejemplo, en un EC para estudiar pacientes con demencia
vascular, y no es ms que un ejemplo, pueden seleccionarse
pacientes con demencia que han sufrido un infarto cerebral
previamente.

Un infarto cerebral (tambin denominado ICTUS) consiste en la
obstruccin de una arteria del cerebro, lo que conlleva lgicamente la
muerte de una cierta cantidad de clulas cerebrales. Una de las
posibles consecuencias de ello, es la demencia.

Si un paciente demente ha padecido un infarto recientemente, es
muy probable que la causa sea esa (y no otra de las posibles causas
de demencia). Ello nos ayuda a aumentar la probabilidad de que la
causa de la demencia sea realmente vascular, con lo que los
resultados sern interpretables y tendrn un mayor significado
clnico. PERO DE NINGUNA FORMA SIGNIFICA QUE LOS PACIENTES
CON DEMENCIA VASCULAR SIN INFARTO PREVIO NO VAYAN A
BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO, en caso de un resultado positivo,
y estos, lgicamente tambin existen.

En caso de un resultado positivo, Debera permitirse el uso del
tratamiento a los pacientes con demencia que NO han sufrido un
infarto previo? Si bien estos pacientes no han participado en el
ensayo clnico, el sentido comn le dictar a muchos mdicos que
seguramente s deberan ser tratados. Pero tal vez a otros no

Podra proponerse que debera llevarse a cabo un segundo EC en
estos pacientes, lo cual sin duda es cierto. Pero, hasta que este
ensayo se lleve a cabo, Deben los mdicos tratar a sus pacientes
con ese tratamiento nuevo? Quin debe pagar la realizacin de ese
nuevo EC? La industria propietaria del medicamento podra objetar
que ya existe evidencia suficiente y que no sera tica la comparacin
41
con placebo. Qu ocurre si nadie considera interesante invertir la
cantidad de dinero necesaria para llevar a cabo ese ensayo clnico?

Los pacientes, cada vez ms influyentes en las decisiones que afectan
a su propia salud, por otra parte, pueden decidir que s, que quieren
ser tratados con ese medicamento, etc.

En algunas ocasiones, sin embargo, los criterios de exclusin,
impiden participar en un ensayo clnico a pacientes en los que se
teme que el tratamiento pueda tener consecuencias negativas; por
ejemplo, habitualmente los pacientes con lcera duodenal no pueden
participar en ensayos clnicos en los que se pongan a prueba
medicamentos antiinflamatorios. (medicamentos que pretenden
aliviar el dolor y la inflamacin, como la aspirina, el ibuprofeno, el
diclofenaco, etc)

Evidentemente en este caso s debemos abstenernos de utilizar el
tratamiento, incluso en el caso de un resultado positivo, hasta que
tengamos ensayos clnicos que demuestren la seguridad de un
antiinflamatorio en esos pacientes, con dolencias gastrointestinales.

Es siempre fcil saber si un criterio de inclusin (o exclusin) ha sido
impuesto por razones de seguridad o por el contrario slo con el fin
de de homogeneidad de la muestra?

La respuesta es claramente que no, especialmente para los no
especialistas, ya que consideraciones ticas deben tambin ser
tenidas en cuenta.

Obviamente, la administracin sanitaria debe poner orden en tanta
complejidad y autorizar el uso de los medicamentos en aquellas
condiciones ms favorables para los pacientes, que hayan
demostrado eficacia y seguridad, liberando del peso de esa decisin a
cada uno de los mdicos. Sin embargo, una nica norma no podr
nunca sustituir a las infinitas posibilidades que pueden presentarse en
pacientes reales, que han sufrido un infarto con o sin demencia, que
les ha repetido o no en las ltimas 3 horas y media y a los que ya se
les aplic por primera vez o no el tratamiento NO EXISTE UN
ENSAYO CLNICO PARA CADA TIPO DE ENFERMO.

Tengamos en cuenta que estos ensayos tienen una duracin,
habitualmente de varios aos y un costo de varios millones de
42
euros, por lo que la tentacin de responder: Que se desarrolle
otro ensayo!, debe ser evitada en muchos casos.

Como hemos planteado anteriormente, se ha criticado en ocasiones a
los seguidores de la medicina basada en la evidencia, la promocin de
ensayos clnicos con criterios de inclusin muy restrictivos, con el fin
de encontrar un resultado positivo en grupos de pacientes muy
concretos, excesivamente concretos, hasta el punto de no
representar ms que a un pequeo porcentaje de la muestra normal
de pacientes en la consulta diaria.

Habitualmente se destinan a los ensayos clnicos muchos recursos,
econmicos y humanos; estos estudio son llevados a cabo en los
mejores hospitales y en esas condiciones se puede diagnosticar
perfectamente a qu grupo concreto pertenece un paciente.

Sin embargo, cuando no es fcil discernir, en la clnica diaria, sin los
medios y recursos asignados al EC, si un paciente pertenece o no a
ese grupo, en la prctica ese tratamiento se acaba aplicando a todos
los pacientes, por si acaso o ante la duda de que beneficie tambin
a otros subgrupos.

Un ejemplo de ello pueden ser los ensayos clnicos llevados a cabo
con las sustancias antisecretoras gstricas (como la ranitidina o el
omeprazol, sustancias que reducen la secrecin cida del estmago),
con el fin de demostrar su accin protectora y preventiva ante la
agresin a la mucosa digestiva de los antiinflamatorios ms
habituales.

En estos ensayos clnicos, el medicamento se puede comparar en
pacientes que consumen un determinado antiinflamatorio, no muy
daino (para que no sea muy difcil evitar el dao y se pueda obtener
un resultado positivo) pero no demasiado inocuo (para que no se
desarrolle una nfima cantidad de problemas digestivos que impidan
un resultado positivo). Es decir, unos pacientes toman el
antiinflamatorio (ni demasiado potente ni demasiado poco) ms el
protector y otros toman el antiinflamatorio ms un placebo.

Ante un resultado positivo de ese ensayo, Debe ese tratamiento
emplearse ante cualquier antiinflamatorio?

43
El sentido comn puede recomendarnos que si el protector est
protegiendo frente a un antiinflamatorio, tendr un efecto beneficioso
frente a cualquier otro, pero sin duda, la magnitud del efecto
protector ser diferente.

De nuevo, nunca tendremos un ensayo diferente del ese protector
para cada uno de los posibles antiinflamatorios, as que al final, como
siempre, el mdico decide. En efecto, slo el profesional de la
medicina puede actuar, siempre en base a la informacin de que
dispone, sin acudir nicamente al ensayo clnico.





44
3.4. FALTA DE PRUEBAS DE EFICACIA VS PRUEBAS DE FALTA
DE EFICACIA

Los ensayos clnicos no son ms que la ltima etapa de la
investigacin clnico-teraputica. Con anterioridad a los ensayos
clnicos, las terapias farmacolgicas se desarrollan primero mediante
simulaciones en el ordenador (en muchos casos), experimentos in
vitro despus, y en animales de experimentacin ms tarde.

Slo cuando contamos con slidos indicios de eficacia, obtenidos tras
un minucioso diseo de la molcula, y una slida experimentacin en
el laboratorio que nos permite elaborar una hiptesis de un
mecanismo de accin, se somete un frmaco a la exposicin de unos
pocos voluntarios sanos (fase I). Posteriormente, tras comprobar la
seguridad, intentamos encontrar la dosis adecuada que optimiza la
eficacia minimizando los efectos adversos (fase II) y tras ese paso
nos lanzamos a la aventura del fase III, ensayo en el que
habitualmente participan centenares de pacientes (si no millares) y
que supone una verdadera apuesta, pues a menudo, somos
conscientes de las pocas oportunidades de las que disponemos para
obtener el ansiado resultado positivo.

Un resultado positivo que ciertamente, se presenta en pocas
ocasiones, a pesar de que a esta fase slo llegan los tratamientos con
ms probabilidades de xito. Solamente llegan a la fase III
tratamientos que han demostrado eficacia en cultivos celulares, en
animales y en las primeras fases de la investigacin clnica

Tratamientos de los que estamos casi seguros de antemano que son
eficaces y que sin embargo no consiguen resultados positivos en los
ensayos clnicos definitivos, en la fase III. Supone esto un
contrasentido?

En realidad no; la ausencia de eficacia en los ensayos clnicos no
significa necesariamente que un tratamiento no la posea. Un
tratamiento eficaz puede que no demuestre eficacia en el ensayo
clnico, debido a posibles problemas como los siguientes:


Es suficiente el tamao de la muestra?
Hemos homogeneizado bien la muestra?
Hemos escogido el subgrupo correcto?
45
La gravedad media de los pacientes era demasiado
elevada? (Fallecan en gran proporcin en los dos grupos?)
Los pacientes eran demasiado leves? (Se curaban en gran
proporcin en ambos grupos?)
Excluimos pacientes con caractersticas que afectaban al
resultado? (pacientes hipertensos o hiperlipdicos, fumadores
o consumidores de aspirina, o)
Hemos elegido la indicacin correcta? (Demencia Vascular
vs Alzheimer, Esofagitis vs lcera Duodenal o Gstrica)
Tratamientos concomitantes con ms influencia de la que
cremos?
?

A pesar de ello, los ensayos clnicos, se disean con la finalidad de
obtener resultados positivos, y un resultado no positivo siempre es
una sorpresa. Un resultado no positivo, debe (idealmente)
estimularnos a disear un mejor ensayo clnico, resolviendo los
posibles problemas del anterior. UN RESULTADO NO POSITIVO NO
INDICA NECESARIAMENTE FALTA DE EFICACIA.

Obviamente, puede aducirse que ante la falta de demostracin de
eficacia no puede recomendarse la aplicacin clnica de un
tratamiento; sin embargo, varios factores deben ser tenidos en
cuenta:

De qu indicios de eficacia previos al EC fallido disponemos?
Hemos establecido, al menos, la seguridad del tratamiento
con anterioridad?
Existen tratamientos alternativos con eficacia ms
demostrada?
La patologa es tan grave que permite asumir el riesgo de
administrar un tratamiento seguro y probablemente eficaz?
Es tico intentarlo?
Cul es la magnitud del fracaso del tratamiento en el EC
fallido? Ha fracasado en todas las variables estudiadas, slo
en algunas de ellas o slo en la variable principal?

Hablaremos en prximos captulos de la esclavitud de la significacin
estadstica, y cmo esta se considera muchas veces un umbral
inamovible en la decisin clnica, a menudo sin considerar
debidamente la significacin clnica que acompaa a los datos
estadsticos.
46

3.5. EL CONTROL DE CALIDAD EN LOS ENSAYOS CLNICOS

Creemos conveniente aclarar algunos aspectos relativos al control
de calidad de los Ensayos clnicos. Existen normas internacionales
(como las CONSORT) que se encargan de ello, aunque no siempre se
tienen en cuenta a la hora de evaluar los hechos demostrados en
ellos, en la prctica cotidiana.

Queremos decir, que no en todas las ocasiones se tiene en cuenta, a
la hora de evaluar las conclusiones de un ensayo clnico o de
aceptar las conclusiones basadas en la evidencia, la calidad de los
ensayos que fueron evaluados y que arrojan esas conclusiones.

Y eso s que afecta e nuestras intenciones y objetivos!

Aceptamos como vlidas, a menudo, conclusiones extradas de
ensayos clnicos que no aprueban un control de calidad
internacional. Sin embargo, podemos pensar que ms vale un ensayo
clnico malo que las apariencias observacionales o que nada.

Desde luego preferimos un mal ensayo clnico que el soporte
tcnico de la aromaterapia o los milagros de Ftima !!

Empezamos a darnos cuenta de que la medicina basada en la
evidencia, no trata de hacernos pensar menos, sino de ayudarnos a
tomar nuestras propias decisiones.
47
LISTA DE COMPROBACIN CON LOS 21 PUNTOS QUE INCLUYEN LA INFORMACIN
NECESARIA PARA LA EVALUACIN DE UN ENSAYO CLNICO CONTROLADO
TTULO SUB
APARTADO
DESCRIPCIN DE QU SE
INFORMA?
EN QU
PGINA?
Ttulo
Resumen
Introduccin
A Identificar el estudio como un ensayo aleatorizado
7
.
Utilizar un formato estructurado
8,9

Presentar las hiptesis definidas, los objetivos clnicos el
subgrupo planificado o los anlisis covariados
10
.
A a
Mtodos Protocolo Describir
La poblacin de estudio, junto con los criterios de inclusin
o exclusin.
Las intervenciones planificadas con sus fechas
Medidas primarias y secundarias de resultados y las
diferencias mnimas ms importantes; e indicar cmo se ha
calculado el tamao de la muestra.
Exposicin y mtodos de los anlisis estadsticos,
detallando los principales anlisis comparativos y si fueron
completados con intencin de tratar.
Reglas de detencin definidas prospectivamente.
a a
A Asignacin Describir:
La unidad de aleatorizacin (por ejemplo, individual,
grupo, geogrfica)
Mtodo utilizado para generar el programa de asignacin
Mtodo de ocultacin de asignacin y coordinacin de
asignaciones.
Mtodo para separar el generador del gestor de
asignaciones.
A a
A Enmascaramiento Descripcin del mecanismo (por ejemplo, cpsulas,
tabletas); similitud en las caractersticas de tratamiento
(por ejemplo, aspecto, sabor); control del programa de
asignaciones (posicin del cdigo durante el ensayo y
cuando se rompe); evidencia de ocultamiento con xito
entre los participantes, la persona que se encarga de la
intervencin, evaluadores de resultados y analistas de
datos.
A a
Resultados Flujo y
seguimiento de
participantes
Proporcionar un diagrama, resumiendo el flujo de
participantes, el nmero y programa de asignacin de
aleatorizacin, intervenciones y medidas para cada uno de
los grupos aleatorizados
A a
a Anlisis Especificar el efecto estimado de la intervencin sobre las
medidas primarias y secundarias, incluyendo una
estimacin de puntos y una medida de precisin (intervalo
de confianza).
Especificar los resultados en nmeros absolutos, cuando sea
factible (ejemplo 10/20, no 50%).
Presentar un resumen de datos y una descripcin adecuada
y las estadsticas deductivas detalladas para permitir un
anlisis alternativo y la reproduccin del ensayo.
Describir las variables de pronstico por grupo de
tratamiento y cualquier mtodo de ajuste.
Describir las desviaciones del protocolo del estudio, segn
se ha planificado, junto con las causas por las que se han
producido.
a a
Comentarios A Facilitar interpretacin especfica de los datos del estudio,
incluyendo origen de los sesgos e imprecisiones (validez
interna) y discusin de la validez externa, incluyendo,
cuando sea posible, las medidas de tipo cuantitativo.
Ofrecer una interpretacin de tipo general de los datos, a la
luz de la totalidad de la evidencia disponible.
a a
48


Qu es ms vlido, un EC que suspende la escala CONSORT por su
baja calidad, o la experiencia clnica de toda una vida? Seremos
igual de rgidos al evaluar un EC de acupuntura que uno de una
tcnica que usamos con frecuencia? Es que algn EC de acupuntura
est bien diseado?

La decisin, como siempre, en manos del mdico.

En realidad, un aspecto interesante de la reflexin que estamos
llevando a cabo, es que las decisiones, por ms cientficas que sean,
nunca estarn exentas de una cierta carga de subjetividad, que no
tiene por qu despreciarse, por otra parte.

Pensemos que seguramente consideraremos de manera diferente un
ensayo de baja calidad que revolucione el conocimiento que tenemos
de una determinada enfermedad, y cambie por completo lo que
creamos saber, que el ensayo que confirme lo que ya suponamos
con anterioridad. Seguramente (probablemente con razn) seremos
ms indulgentes, a la hora de atribuir credibilidad, con el segundo.
Vamos a despreciar nuestra experiencia vital sin nuestra propia
reflexin?

La plena objetividad es imposible en medicina y seguramente en la
ciencia, por mucho que intentemos acotar el margen de error y
aplicar un mtodo basado en las demostraciones.

De todas formas, los mdicos que se dedican a la prctica clnica casi
nunca tienen tiempo o herramientas para evaluar debidamente la
calidad de un ensayo clnico, por lo que confiar en las revisiones
sistemticas y otras guas y recomendaciones basadas en las pruebas
es sin duda una buena opcin Pero no lo es todo, ni mucho
menos!.



49
3.6. SIGNIFICACIN ESTADSTICA VS SIGNIFICACIN
CLNICA. LA MAGNITUD DEL EFECTO. LA SOLIDEZ DE LA
PRUEBA. EL TAMAO DE LA MUESTRA Y LA POTENCIA DEL
ESTUDIO.

Un ensayo clnico compara nicamente una muestra de pacientes con
otra, aunque sus resultados deben extrapolarse despus a toda la
poblacin de seres humanos con sntomas similares. Evidentemente,
los resultados de un determinado ensayo estn sujetos a un
determinado margen de error debido al azar y a lo necesariamente
reducido de la muestra.

Por una parte, podra darse el caso de que un tratamiento eficaz no
mostrara su eficacia por mala suerte (o por error de diseo) en un
determinado ensayo e igualmente al revs; no es impensable que en
un determinado ensayo clnico, podran curarse ms pacientes en el
grupo experimental que en el grupo placebo, sencillamente por azar,
aunque nosotros lo asignaramos equivocadamente al efecto del
tratamiento puesto a prueba.

Al primer tipo de error se le puede denominar tambin un falso
negativo y al segundo un falso positivo.

Por ello, la bioestadstica trata de medir la probabilidad de error,
tratando de acotarlo, de minimizarlo, en la consciencia de que nunca
seremos capaces de eliminarlo por completo. A la vez que nos da el
resultado de un ensayo clnico, la ciencia estadstica nos permite
calcular el margen de error que debemos aceptar en la expresin de
dichos resultados. Es decir, trata de acotar cual es la probabilidad de
encontrarnos ante un falso positivo y la de encontrarnos ante un falso
negativo.

Habitualmente se asume que es peor el error de un falso positivo que
el de un falso negativo; es decir, habitualmente la metodologa del
Ensayo Clnico prefiere encontrarse ante un tratamiento eficaz que no
consigue demostrar eficacia que ante uno ineficaz que sea aceptado
como eficaz, sencillamente por error.

En efecto, queremos estar muy seguros de no obtener falsos
positivos, aunque la posibilidad de un falso negativo no nos parece
tan funesta. Un tratamiento que no tiene xito en un ensayo, an
siendo eficaz, puede volver a intentarlo, mientras que un tratamiento
50
positivo ser incorporado a la prctica clnica y difcilmente ser
destronado, pues nadie tendr inters en ello. No es tan atractivo
intentar demostrar que tratamientos aceptados como eficaces no lo
son en realidad, que intentar encontrar nuevos tratamientos!!
(Especialmente para la industria farmacutica, que financia la
inmensa mayora de estos ensayos).

Denominamos significacin estadstica, o riesgo alfa, a la probabilidad
de encontrarnos ante un falso positivo en un ensayo clnico, mientras
que denominamos riesgo beta, a la probabilidad de encontrarnos ante
un falso negativo.

Llamamos Potencia del estudio a (1 beta), lo que viene a
representar la robustez del estudio.

El riesgo alfa que se suele aceptar en los ensayos clnicos es de un
5% mientras que es habitual aceptar riesgos beta del 10-20%.
Habitualmente, esa significacin estadstica (riesgo alfa) se expresa
como un nmero decimal denominado p, que deber ser menor, por
lo que decimos, a 0,05.

Lgicamente, la magnitud de los errores depende del tamao de
la muestra, siendo menores cuando mayor es el nmero de
pacientes incluidos en el estudio (Que es cuando, por otra parte, la
muestra se parece ms a la poblacin y por lo tanto los resultados
que se obtengan en ella son ms crebles y aplicables
universalmente).

Imaginemos un experimento en el que lanzamos una moneda 10
veces y en 6 ocasiones nos sale cara, y en 4 ocasiones nos sale cruz.
Difcilmente pensaremos que la moneda es defectuosa, y
atribuiremos la pequea diferencia de caras y cruces en relacin a lo
que esperamos, 5 caras y 5 cruces, al azar.

Si lanzamos la misma moneda 1000 veces y obtenemos 600 caras y
400 cruces, difcilmente ahora pensaremos que dicha diferencia es
debida a la suerte, y pensaremos que existe un efecto que altera el
resultado previsto (500 y 500).

Fijmonos que el tamao del efecto es el mismo en ambos
experimentos (3 caras vs 2 cruces), la moneda es la misma, y sin
embargo hemos encontrado conclusiones opuestas simplemente
51
alterando el tamao de la muestra. Lo que intuitivamente nos parece
lgico, estadsticamente tiene una expresin matemtica; as,
solemos creernos los resultados de los ensayos clnicos nos dicen
que la p<0,05, sin pensar demasiado acerca de lo arbitrario de dicho
valor. Por qu un 5% y no un 5,5%? un 4%?

Evidentemente algn valor hay que tomar, pero resulta llamativo
observar como, independientemente de la gravedad de la
enfermedad, de la ausencia o no de tratamientos alternativos o de
cualquier otra circunstancia, aceptemos con muchsima frecuencia, o
casi siempre, el mismo valor, ese 5% que nos esclaviza.

Un tratamiento que haya obtenido un resultado positivo con una
p<0,05 ser aceptado como eficaz, mientras que un resultado con
una p>0,05 no lo ser.

Por ello, la bsqueda de esa p significativa es el objetivo principal
de los diseadores de EECC.

Como hemos visto, el incremento de la muestra de pacientes nos
permite reducir las errores alfa y beta, y por ello habitualmente los
ensayos que incorporan un gran nmero de pacientes son ms
valorados que los ensayos ms reducidos. (Con posterioridad
comprobaremos que recientemente se ha demostrado que los
grandes ensayos contienen menos errores que los pequeos).

Por otra parte, no cabe duda de que una muestra amplia de pacientes
tiene ms probabilidad de asemejarse a la poblacin de individuos
que pretende representar; no podemos olvidar que un ensayo clnico
pretende extrapolar los resultados encontrados en una muestra ms
o menos amplia, a toda la humanidad, que representa la poblacin
total que nos interesa. Lgicamente, el estudio ser mejor cuanto
ms parecida sea esa muestra a la poblacin general y ello se
consigue con una muestra amplia.

Sin embargo, suele repararse poco frecuentemente, en que un
nmero excesivo de pacientes incluidos puede enmascarar un efecto
teraputico muy pequeo.

Pongamos por ejemplo un estudio, que compar dos medicamentos
en la prevencin de eventos cardio y cerebrovasculares.

52
Se incluyeron en el estudio ms de 19,000 pacientes (n=9,500 con
un antiagregante vs n=9500 con el otro). La media de seguimiento
de los pacientes fue de 1,91 aos, por lo que en total se
contabilizaron 35,000 aos de seguimiento!

En dicho estudio, se obtuvo un resultado positivo para uno de ellos,
ya que en el grupo de pacientes que recibi dicho medicamento, el
que denominaremos 1, 939 eventos en 17,600 aos de seguimiento
contra 1031 eventos en 17,500 aos en el grupo del 2, con una
p=0,043 Positiva, por lo tanto!

Un anlisis algo ms profundo de los datos nos muestra que no
existieron diferencias en ambos grupos en mortalidad y que
deberamos tratar a 200 pacientes durante un ao con el tratamiento
1 (en vez de con el tratamiento 2) para prevenir un solo evento
vascular.

La diferencia entre ambos tratamientos fue solamente del 8% y
No hubiera sido significativa de no incluir en el ensayo a esos 20,000
pacientes !!!

Es este un ensayo muy robusto o por el contrario se trata de
demostrar una magnitud del efecto muy pequea y por lo tanto
existi la NECESIDAD de incluir muchsimos pacientes en el ensayo?

El coste del medicamento 1 es varias veces superior al del
medicamento 2. Debe el sistema pblico de salud prevenir el riesgo
cardiovascular con uno o con otro tratamiento?

De nuevo la medicina basada en la evidencia no puede darnos la
respuesta, aunque la p sea menor que el 5%. La decisin deber ser
ms meditada y, como siempre, tomada de forma individual, caso a
caso. Probablemente la respuesta no ser la misma si la pregunta se
plantea en un pas, rico que en uno pobre, en uno en el que existe un
fuerte reembolso del gasto en medicamentos por parte de la
Seguridad Social o en un pas en el que el paciente corra con todos
los gastos. No tomaremos la misma decisin en un enfermo
polimedicado que en uno que no lo est. No tomaremos la misma
decisin en un enfermo con un elevado nmero de factores de riesgo
que en uno con una probabilidad baja de sufrir un evento. Nunca dos
pacientes van a ser iguales.

53
En realidad un tratamiento muy eficaz, debera ser capaz de
demostrar eficacia en una cifra razonable de pacientes, as que hasta
cierto punto, los ensayos pequeos con significacin estadstica
deberan ser en muchos casos tan valiosos ( si no ms) como los
ensayos grandes, aunque de nuevo deberamos estudiar cada caso.

Evidentemente la potencia de un ensayo con muchos pacientes
siempre es superior a un ensayo con pocos pacientes, pero debemos
entender que los promotores de los ensayos clnicos siempre utilizan
la mnima cantidad de pacientes que necesitan para obtener un
resultado positivo. Un paciente adicional en un Ensayo Clnico supone
(en el ao 2005) entre 1,000 y 12,000 euros, en funcin del ensayo,
y por lo tanto nadie incluye en un estudio a ms pacientes de los
estrictamente necesarios. Por lo tanto, un macro ensayo puede
indicar, adems de robustez, escaso efecto clnico.

Hay que dejar bien claro que en los ensayos de prevencin (como es
el caso del mencionado ensayo), las muestras debern ser grandes
obligatoriamente, pues tratan de observar reducciones de sucesos
que (por suerte) suelen aparecer en pocas ocasiones.

En efecto, los ensayos que tratan de evaluar si un tratamiento evita
la aparicin de eventos indeseables, como un ictus, o infarto cerebral
especialmente si se realiza con poblacin sana, o slo con algn
factor de riesgo (prevencin primaria) juegan con un suceso que slo
afecta a 2 de cada mil habitantes cada ao (lo cual es mucho o poco
segn como se mire, claro).

Un tratamiento muy eficaz que evitara La mitad! de dichos trgicos
eventos, evitara 10 casos en 10,000 pacientes, lo que da una idea de
la magnitud del ensayo que hace falta para demostrar dicha eficacia.

Adems de todo lo dicho nos gustara reflexionar acerca de la
esclavitud antes mencionada ante una p<0,05. Siempre la misma?

Pensamos que no deberamos exigir la misma p a un ensayo
comparativo en una patologa que no tiene otro tratamiento eficaz, en
el que probablemente la inclusin de pacientes sea difcil en una
enfermedad infrecuente (en la que los enfermos, desgraciadamente,
tengan poco que perder) que en la comparacin de un nuevo
tratamiento con otro ms antiguo y barato que SABEMOS que es
eficaz y eficiente.
54

Sin embargo, y aunque parezca increble, generalmente se exige en
ambos casos el dichoso 5%: se le exige un 5% a un tratamiento
nuevo frente a otro que ya es efectivo y se le exige un 5% al nico
tratamiento existente en el mundo, con indicios de eficacia, capaz de
prevenir incapacidades asociadas a enfermedades muy graves.

Es por ello que a menudo se introduce en la terminologa de la
medicina basada en la evidencia lo que denominamos significacin
clnica: un tratamiento puede obtener en una comparacin una
superioridad estadsticamente significativa, pero de una magnitud tan
pequea, conseguida a partir de un nmero tan elevado de pacientes,
que su significacin clnica (su importancia) puede ser muy escasa.

Como vemos, no todo es la p.

El trmino NNT (Needed Number to Treat o Nmero de pacientes a
tratar) nos indica de una manera intuitivamente sencilla la cantidad
de pacientes que necesitamos tratar para obtener un caso favorable
en la prctica clnica habitual.

Un NNT bajo, nos muestra una alta magnitud del efecto, y por lo
tanto una elevada Significacin clnica.

Sera sensato asumir una menor significacin estadstica en el caso
de una elevada significacin clnica?

Si un tratamiento parece capaz de evitar una muerte o una
discapacidad por cada 10 pacientes en los que se aplica, No
debemos ponerlo en prctica aunque la significacin estadstica sea,
por ejemplo, del 94% (p=0,06)? Tengamos en cuenta que este tipo
de tratamientos tal vez sea destinado a enfermedades muy raras,
aunque graves, de forma que es difcil encontrar pacientes y llevar
acabo ensayos robustos con ellos.

En enfermedades raras podra darse el caso de que fuera imposible
reunir suficientes pacientes para conseguir esa p<0,05 en un
tratamiento que se presupone eficaz por otro tipo de datos
experimentales.

Probablemente sera conveniente adaptar el nivel de significacin
estadstico al nivel de significacin clnica de un determinado
55
tratamiento, ya que, igualmente, antes de sustituir un tratamiento
eficaz y seguro, deberamos tener una seguridad no del 95% sino tal
vez del 96, 97,98 del 99% de que realmente el nuevo es ms
seguro y eficaz.

En cualquier caso, el mdico debera tener en cuenta todos estos
aspectos antes de tomar una decisin.

En un ensayo de terapias oncolgicas con grandes indicios de tener
un efecto positivo, Sera tico plantear estudios doble ciego,
proporcionando placebo a algunos pacientes, o deberemos plantear
estudios observacionales, administrando el producto a todos los
pacientes (que tienen poco que perder debido a lo grave de su
enfermedad) y comparando los efectos con series histricas?
Lgicamente todo ello se tiene en cuenta en la investigacin clnica
moderna, que se lleva a cabo con las terapias farmacolgicas y no
farmacolgicas, que podemos calificar de cientficas.

56
3.7. VARIABLES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS. ENSAYOS
PROSPECTIVOS Y RETROSPECTIVOS

Se dice en ocasiones, que lo ptimo es enemigo de lo bueno.
Hasta qu punto deberamos aceptar este principio en la medicina
basada en la evidencia?

A esta pregunta, habitualmente se responder, con lgica, de que el
nivel exigido a la demostracin, al hecho, debe ser muy elevado.
Cul es el nivel de demostracin que un clnico necesita para aplicar
un determinado tratamiento? Podemos demonizar a quien considera
demostrado, o con indicios suficientes, una prctica que otros
consideramos no suficientemente contrastada?

Cundo un indicio debera ser suficiente como para adoptar una
decisin, a falta de una prueba definitiva si es que sta puede
existir?

En ocasiones, indicios o tendencias favorables en ENSAYOS CLNICOS
fallidos nos ayudan a decidir la realizacin de nuevos ensayos
clnicos, ya que a los promotores de los mismos esos resultados les
convencen de la eficacia de los tratamientos, de forma que se ven
capaces de continuar la inversin en medios, en tiempo y en
esfuerzo. Sin embargo, un nivel de demostracin que al promotor del
ensayo clnico le anima a seguir investigando, puede no ser suficiente
para que una tcnica o tratamiento se considere aplicable en la
prctica clnica.

Un ejemplo claro de ello lo constituye la discrepancia entre los
resultados en las variables primarias y secundarias de un EC.

Un experimento se disea con el fin de encontrar la respuesta a una
pregunta, no a varias. De hecho, el contraste de hiptesis que supone
todo EC supone una conclusin, no varias.

A la hiptesis que intentamos demostrar mediante un ensayo clnico,
le denominamos Variable principal del estudio.

Esta hiptesis debe ser escogida tambin con gran cuidado, ya que el
estudio se considerar positivo o no en funcin de que esa hiptesis
pueda ser confirmada o no. Estrictamente hablando, ninguna otra
conclusin podr extraerse del EC.
57

Tabla II: Ejemplos de variables principales

* Tasa de mortalidad del grupo de tratamiento vs el grupo placebo
* Tasa de recuperacin total del grupo de tratamiento vs el grupo
placebo segn una escala
* Tasa de recuperacin total del grupo de tratamiento vs el grupo
placebo segn otra escala diferente
* Proporcin de pacientes que se recuperan un 10% (segn una
escala o segn otra diferente)
* Reduccin media de la presin arterial en uno y otro grupo
* Valor final medio de la presin arterial en uno y otro grupo

Habitualmente tendremos tendencia a escoger aquellas variables
principales que tengan ms probabilidades de poder confirmarse, con
el fin de que el ensayo obtenga un resultado positivo, que es lo que
se pretende en todo EC.

En algunos casos, de nuevo, una variable principal tiene poco sentido
clnico, pero es la que optimiza el nmero de pacientes a incluir. A
veces la variable principal no es ms que la variable secundaria de un
ensayo anterior, que ha salido bien, mientras que la principal sali
mal. (Independientemente de ser la de mayor significado clnico)

En otras ocasiones, la variable principal es tan concreta, que nos
oculta informacin valiosa. Por ejemplo, ante una enfermedad que
puede ser mortal, qu debemos preguntar: Qu tratamiento
consigue reducir la mortalidad o qu tratamiento consigue una mayor
tasa de curacin total? O bien, qu tratamiento reduce ms la
gravedad media de los pacientes? Los resultados de un tratamiento
eficaz, pueden ser diferentes dependiendo de la variable que se elija.

Recordemos que la hiptesis a contrastar debe ser una y slo una.
Pensemos que en ocasiones un tratamiento eficaz en conseguir la
recuperacin completa en los pacientes no muy graves, puede ser
ineficaz en reducir la mortalidad de los ms graves. La eleccin de la
variable principal inadecuada puede resultar en un ensayo fallido.
Qu decisin debemos adoptar ante un tratamiento que ha
fracasado en su intento de reducir la mortalidad (variable principal)
pero que ha mostrado capacidad para curar totalmente a ms
58
pacientes que el placebo en el mismo ensayo clnico, siendo esta
variable la secundaria?

Se trata de una circunstancia real, que se ha dado en la investigacin
clnica reciente.

La respuesta a esa pregunta es: deber disearse un nuevo ensayo
clnico que tenga como variable principal esa que ahora nos parece
ms plausible Y qu hacer en los prximos aos, hasta disponer de
los nuevos datos?

De nuevo, en opinin de los autores debera entrar en escena la
decisin individual: Es seguro el tratamiento? Es barato? Tenemos
indicios de eficacia obtenidos de otros ensayos u otras indicaciones
relacionadas?

Sin embargo, la medicina basada en la evidencia sera taxativa: ese
tratamiento no debe ser utilizado hasta que la variable principal no
sea positiva.

Segn algunos crticos de la medicina basada en la evidencia, se
podra defender (de forma jocosa) que Cristbal Coln nunca
descubri Amrica, ya que la hiptesis principal de su viaje no era la
de descubrir el nuevo mundo, sino la de viajar a Catay. Claro que los
mismos defensores de la medicina basada en la evidencia responden
que ante un primer ensayo con una variable principal fallida, los que
viajaron posteriormente a Amrica, buscando realmente Amrica (en
este caso s era la variable principal), encontraron de nuevo que
efectivamente estaba all.

Igualmente, algunos crticos de la medicina basada en la evidencia
han publicado en revistas prestigiosas, obviamente en tono irnico,
que no puede recomendarse el uso de paracadas para evitar lesiones
en las personas que saltan desde los aviones, pues nunca se ha
llevado a cabo un ensayo doble ciego en esta materia; entre otras
cosas porque nunca se conseguiran voluntarios para el grupo control
(el grupo que saltara sin paracadas). Por ello, esos autores
proponen utilizar el sentido comn y la experiencia en aquellos casos
en los que la medicina basada en la evidencia no pueda darnos
soluciones mejores.


59

Un estudio prospectivo es aquel en el que la variable principal del
estudio, y el diseo, se preespecifica antes de comenzar el
reclutamiento de pacientes. Es el modelo ms slido, ya que los
investigadores pueden comprobar en la prctica que se cumple
aquello que haba sido previsto.

Al igual que cuando jugamos al billar tiene ms valor una carambola
difcil, cuando hemos sido capaces de explicar previamente CMO la
bamos a hacer (lo que demuestra que la suerte no ha sido
determinante), igualmente se le pide a un ensayo clnico positivo que
su variable principal haya sido designada con anterioridad al ensayo.

Por otra parte, un resultado positivo en una variable en la que no lo
esperbamos, puede ser un signo de que el resultado ha sido
obtenido gracias al azar. Ello es especialmente as, si lo que
esperbamos que fuera positivo, no lo ha sido. Pensemos de nuevo
en el billar; si la carambola que anunciamos no se produce, pero a
cambio se produce otra de forma diferente podemos estar casi
seguros de que ha sido cuestin de suerte.

Es por ello, que un resultado positivo inesperado, debe comprobarse
en un nuevo ensayo. Ello ha sucedido en diversas ocasiones, cuando
un producto estudiado como vasodilatador mostr una eficacia
extraordinaria para conseguir erecciones en los consumidores
varones: lo que en principio se tom como un efecto adverso, se
revel en nuevos ensayos como un magnifico tratamiento contra la
disfuncin erctil. Igualmente, algunos tratamientos contra la
Hiperplasia Benigna de la Prstata han demostrado un efecto positivo
en el crecimiento del cabello

Los estudios retrospectivos, por su parte, son aquellos en los que se
utiliza una base de datos preexistente a la designacin de la variable
principal. Este tipo de estudios se consideran menos slidos (aportan
menos evidencia) puesto que se podra sospechar que se ha elegido
dicha variable analizando a posteriori qu es lo que ha salido bien.

Cuando encontramos un resultado positivo, en una variable
inesperada, decimos que ese resultado positivo es post-hoc. Un
resultado post-hoc no es tan determinante como un resultado
prospectivo, por las razones que hemos visto.

60
Sin embargo, Debemos despreciar dichos anlisis? La verdad es que
no; una buena base de datos puede proporcionar mucha informacin,
en un plazo muy inferior al tiempo necesario para conseguir un
ensayo prospectivo y desde luego con un coste muy inferior.

Qu hacer si un frmaco destinado a obtener un efecto
antihipertensivo muestra un efecto positivo en disfuncin erctil?
Vamos a despreciar esa informacin? En esos casos podramos decir
que se impone la realizacin de un nuevo ensayo clnico, con el
mismo principio activo, en la que la disfuncin erctil sea, esta vez s,
la variable principal.

Un anlisis realizado en una base de datos a la que previamente los
investigadores no han tenido acceso, siguiendo todos los pasos
correspondientes a la definicin del protocolo, etc, como si se tratara
de un estudio prospectivo, supone una fuente de demostracin
similar a la del ensayo clnico, si realmente no se conoce
previamente, insistimos, esa base de datos (con el fin de no escoger
la variable que ya se sabe que ha salido bien). La nica diferencia
con un ensayo clnico (pequea o grande, segn opiniones) sera que
a la hora de introducir los pacientes, se utilizaran los datos ya
existentes

61
3.8. ESTUDIOS PILOTO

Como hemos visto, la decisin de iniciar un ensayo clnico es
realmente una apuesta arriesgada Vamos a invertir tanto dinero
para un ensayo que tal vez tenga un resultado negativo?

Generalmente supone una buena opcin el tantear previamente el
resultado de un ensayo en lo que denominamos un ensayo piloto.

Un ensayo piloto es aquel que se realiza con una muestra reducida
(entre 20 60 pacientes, por ejemplo) con la intencin de ver si se
detectan diferencias entre los grupos (activo y placebo) y el tamao
de dicha diferencia. Son muy tiles para decidirse a tomar la decisin
definitiva: si con 60 pacientes no vemos diferencias, mejor no nos
arriesgamos con una muestra mayor de pacientes. Por otra parte, si
detectamos una diferencia, el tamao que detectemos nos puede
servir para hacer un buen clculo de la muestra que necesitamos
para alcanzar un resultado positivo en el ensayo grande definitivo
Tal vez nos puede servir para cambiar la variable principal que
habamos escogido, si los resultados no satisfacen!

ticamente, un ensayo piloto es aceptable cuando existe realmente la
intencin de utilizar los datos en futuras investigaciones, ya que por
s solo no permite extraer conclusiones vlidas, por lo que
normalmente no debera llevarse a cabo.

62
3.9. LA JERARQUA DE LA DEMOSTRACIN; ENSAYOS
CLNICOS VS METAANLISIS

Un ensayo clnico supone una demostracin? No es infrecuente
encontrar un tratamiento sometido a varios ensayos clnicos, todos
ellos fallidos, que sin embargo alcanza una demostracin significativa
al sumar los resultados de todos ellos.

No es raro que un ensayo clnico sea fallido porque el tratamiento
puesto a prueba alcance una p= 0,07. Es habitual, en estos casos,
comentar cosas como: Qu lstima! Si llegamos a incluir 50
pacientes ms en el estudio, nos sale una p significativa.
Evidentemente se trata de una aseveracin con poco sentido, pues
nadie sabe lo que hubiera pasado en esos pacientes. Sin embargo, no
puede evitarse el pensar que con la misma diferencia teraputica
entre tratamiento y placebo, un error en el clculo de los pacientes
necesarios puede hacer que un ensayo no alcance la deseada p.

Es ms eficaz el medicamento en cuestin si incluimos ms
pacientes en el estudio? Evidentemente. No: el tratamiento es el
mismo. Sin embargo, como ya hemos visto, un ensayo ms robusto
permite encontrar un resultado estadsticamente significativo a partir
de diferencias teraputicas menores.

Qu ocurre si un medicamento alcanza una p=0,07 (recordemos que
eso supone un riesgo de falso positivo de slo un 7%) en cuatro
ensayos diferentes, comparables entre ellos?

Podemos pensar:

a) Que el medicamento no es eficaz, pues no ha alcanzado
nunca una p<0,05
b) Que el frmaco es eficaz, pero que los promotores nunca
han empleado los recursos suficientes como para disear
ensayos con un nmero suficiente de pacientes.

Ante esta situacin, es muy probable que al sumar los pacientes de
todos los ensayos, s se alcance la necesaria significacin estadstica.
Podemos, en ese caso dar por demostrada una eficacia en un
medicamento que no dispone de ni un solo ensayo clnico positivo?
Estamos hablando de unos casos muy reales!

63
Un meta-anlisis consiste en una evaluacin de la eficacia de un
producto obtenida a partir de la suma de los pacientes de todos los
ensayos clnicos que puedan considerarse comparables entre s.

Recordemos que un ensayo fallido puede deberse a la ineficacia del
producto, pero tambin a un nmero insuficiente de pacientes

Por otra parte, podemos pensar que ante los datos de un nico
ensayo clnico, podemos estar ocultando los datos de otros ensayos,
con resultados no tan positivos. Los resultados del mejor ensayo
clnico pueden no representar los datos de la eficacia de un
determinado medicamento. No ser mejor sumar los datos de
TODOS los ENSAYOS CLNICOS independientemente de que sean
positivos o negativos?

Esa es la finalidad del meta-anlisis, por lo que en principio un meta-
anlisis debera representar la primera posicin en una clasificacin
de demostraciones; representa la mxima jerarqua de evidencia.

Sin embargo tambin al analizar meta-anlisis tenemos que tener
nuestras precauciones; hemos puesto un ejemplo ideal de cuatro
ensayos clnicos fallidos pero homogneos, con el mismo nivel de
significacin estadstica, etc. Qu ocurre ante dos ensayos de
resultados incompatibles entre s?

Supongamos que uno de ellos atribuye ms mortalidad al tratamiento
a prueba y el otro le atribuye reduccin de mortalidad (ejemplo
real) La suma algebraica de ambos resultados nos da positiva.
Supone eso una demostracin de eficacia?

Evidentemente que no!!

Se espera que el mismo tratamiento utilizado en la misma indicacin,
en enfermos semejantes, suponga un beneficio similar en ambos
grupos. Ante dos ensayos de resultados contradictorios, o por lo
menos no homogneos, deberemos preguntarnos acerca de la fuente
de dicha discrepancia. Tal vez uno de ellos, ms moderno, incorpora
nueva tecnologa teraputica no disponible en el anterior. Tal vez uno
de ellos era un ensayo de baja calidad

En efecto, en el caso de resultados no homogneos en un meta-
anlisis deberemos ser cautos en la interpretacin Pero eso no
64
significa que el dato positivo de un nico EC, al ser necesariamente
homogneo consigo mismo est libre de ambigedad!

En definitiva, las revisiones sistemticas se basan en cuidadosos
meta-anlisis para determinar si existen demostraciones de
beneficios que avalen la utilizacin de determinadas terapias. Estas
revisiones se esfuerzan en determinar los datos relativos a la
significacin estadstica, las conclusiones de los revisores en cuanto a
la significacin clnica y todos los datos referentes a antecedentes,
grado de homogeneidad de los ensayos clnicos incluidos en los meta-
anlisis, estudios no incluidos en la revisin y las causas de la no-
inclusin e incluso informacin relativa a la calidad de los ensayos
incluidos.

Las revisiones sistemticas explicitan, incluso, los datos relativos a
los posibles conflictos de inters de los revisores.

Todo ello, supone un gran caudal de informacin que las nuevas
tecnologas ponen a nuestro alcance y del que debemos felicitarnos.
Pero no debemos olvidar que su objetivo no es el de explicarles a los
mdicos cual es la decisin correcta, sino facilitarles una toma de
decisiones bien informada y sobre todo, basada en el pensamiento
crtico.

65
4. POR LO TANTO: ES LO MISMO EL PLACEBO, QUE
EL EFECTO PLACEBO?: UTILIZACIN CIENTFICA
DEL PLACEBO.

Aunque no existe ninguna definicin formal de placebo con la que
todos los mdicos e investigadores estn de acuerdo, en los ensayos
clnicos los placebos son en general los tratamientos control con
una apariencia similar a los tratamientos de estudio, pero sin
sus componentes esenciales. En definitiva se trata de algo que
aparenta ser un medicamento pero que en realidad no lo es,
como un comprimido de azcar, por ejemplo.

Ya hemos dicho, que habitualmente se alude al efecto placebo como
un supuesto efecto psicolgico producido por un falso medicamento,
que cura a una cierta proporcin de pacientes. Sin embargo, en la
medicina basada en la evidencia, en realidad, el significado del
placebo est lejos de ese sentido, que algunos incluso podran
considerar un tanto esotrico. El grupo placebo es aquel grupo que
nos sirve de control, para comparar el tratamiento que queremos
probar, SIEMPRE QUE NO EXISTA UNA ALTERNATIVA MEJOR.

En efecto, si nicamente probramos un medicamento, por ejemplo,
en un grupo de pacientes y observramos curacin en un 80%, nunca
podramos estar seguros de que esa alta tasa curacin ha sido debida
al medicamento si no utilizamos un grupo (control), no expuesto al
mismo. Podra ser que la curacin atribuida a ese medicamento fuera
en realidad la tasa normal de curacin espontnea, sin necesidad de
tratamiento alguno.

Por ello, comparamos el tratamiento a prueba, con un grupo
control. Ese grupo control es un grupo en que aplicamos el
tratamiento habitual hasta ahora, y en el caso de que no exista nada
comparable al nuevo tratamiento, aadimos un placebo, es decir, una
sustancia inerte, que NO TIENE EFECTO TERAPUTICO.

Ningn efecto !!

Aclaremos que TODOS los pacientes que participan en un estudio
deben recibir el MEJOR TRATAMIENTO DISPONIBLE que se conozca,
con la nica diferencia del tratamiento que ponemos a prueba. En
algunos casos, tal vez exista ya un tratamiento previo aceptado como
66
eficaz; en ese caso deberemos comparar el nuevo tratamiento con el
antiguo, con el fin de demostrar que aporta ms eficacia. En ese caso
no utilizaremos nunca un placebo.

En el caso de que no exista nada previo comparable, y slo en ese
caso, usaremos un placebo... Slo en ese caso!! (Ya puedo ver las
quejas de los crdulos: Los cientficos engaan a los pacientes!!)

Lgicamente, puede ser tico comparar dos tratamientos existentes
cuando se espera que uno de ellos sea superior, pero no ser tico
comparar un tratamiento con placebo, cuando otro tratamiento ha
demostrado ya eficacia en esa patologa. En realidad, cuando
comparamos un tratamiento contra placebo, lo estamos comparando
contra nada.

Contra nada !

Sin embargo entendamos que el grupo placebo ha obtenido el mejor
tratamiento disponible, ADEMS DEL PLACEBO. Por ello tienen a
veces tasas sorprendentemente altas de curacin!!

En el caso del infarto cerebral, o ictus, que estamos utilizando como
ejemplo en varias ocasiones a lo largo de este trabajo, a los enfermos
incluidos en ensayos clnicos (a todos) se les controla la ventilacin,
el nivel de glucemia, la presin arterial y muchas constantes vitales,
actuando sobre muchas de ellas y ADEMS se les administra el
placebo o la sustancia experimental.

Por ello no sorprende que el grupo placebo tenga altas tasas
de curacin, sin necesidad de recurrir a supuestas habilidades
no demostradas del cerebro humano!!


67
4.1. EN RESUMEN: PARA QU SIRVE EL PLACEBO?

El placebo, cuando hablamos de medicina basada en la evidencia,
slo sirve por lo tanto para ayudar a enmascarar el tratamiento.
Muchos ensayos de buena calidad, incorporan la tcnica doble-
ciego, es decir, que en ellos, ni el experimentador ni el enfermo
conocen si estn tratando (o son tratados) con el placebo o con la
sustancia activa (o supuestamente activa). El placebo, de apariencia
IDNTICA a la del tratamiento activo, es necesario para enmascararlo
para permitir que el EC pueda ser realmente doble-ciego.

El grupo placebo, nos permite descontar de la eficacia del
tratamiento a prueba, las curaciones debidas a los cuidados
normales, pero no sirve (necesariamente) para evaluar el supuesto
grado de curacin producido por la sugestin.

La tcnica del doble ciego es utilizada en los ensayos clnicos de ms
calidad, siempre que sea posible por la propia naturaleza del estudio,
ya que supone una garanta de que no se van a manipular los
resultados del estudio para que este obtenga los resultados positivos
que se espera de todos ellos.

La tcnica de ocultamiento de la medicacin, con el fin de mantener
el doble ciego, es muy compleja. El placebo debe fabricarse de forma
que sea absolutamente indistinguible del medicamento activo. Debe
simularse la apariencia, la textura, e incluso el sabor. En ocasiones,
sera conveniente incluso imitar los posibles efectos secundarios
esperados para el principio activo; todo es vlido cuando se trata de
estar bien seguros de que nadie no autorizado va a saber qu
tratamiento est siendo administrado a cada paciente.

En el caso de que se administren comprimidos, por ejemplo, los
destinados al placebo imitarn cualquier marca que pudiera identificar
a uno y otro grupo.

El placebo nos sirve para comparar grupos, para nada ms!!

Sin embargo, es tan importante esta circunstancia, esta comparacin,
que supone una pesadilla para aquellas personas que disean y
ejecutan un ensayo clnico: el placebo debe ser fabricado, etiquetado,
distribuido siempre con mximas garantas de que no se rompe la
confidencialidad, lo cual supone un considerable esfuerzo.
68

La calidad de la asignaci n aleatoria de pacientes y la calidad del
cegamiento de los investigadores, junto con el consentimiento
informado, son algunas de las principales garantas que debe ofrecer
un ensayo clnico!

Es tan importante el cegamiento, que debemos tomar todas las
medidas a nuestro alcance para que de ninguna manera se pueda ni
siquiera sospechar.

En algunos casos, se ha podido adivinar qu pacientes haban sido
asignados al grupo placebo y cuales no, sencillamente atendiendo al
perfil de efectos adversos El placebo no los tiene, pero a veces los
medicamentos s! Por ejemplo, si en un grupo de pacientes se
advierte un incremento de la tos seca, seguramente estar tomando
inhibidores de la ECA; si aparecen casos de edema maleolar,
calcioantagonistas. Son efectos secundarios muy conocidos

Para evitar este efecto, se ha propuesto la utilizacin de placebos
activos, es decir, sustancias que imitan los efectos adversos de los
medicamentos que ponemos a prueba; todo ello con el fin de
mantener el cegamiento.

En estos estudios, de mxima calidad en cuanto al enmascaramiento
del tratamiento y del placebo, parece que se ha detectado en
ocasiones una reduccin de la eficacia de los tratamientos habituales;
es como si al enmascarar de verdad ambos grupos, encontrramos
que los medicamentos que creamos que eran tiles con ensayos no
tan bien diseados, tal vez no lo sean tanto. Eso nos enseara la
importancia de disear los ensayos clnicos con la mxima rigor
posible, especialmente en relacin con todo aquello que tiene algo
que ver con el enmascaramiento.

Los partidarios de la existencia del Efecto Placebo, proponen que
esta circunstancia prueba la existencia de dicho efecto, pues
consideran que se demuestra que al tener efectos secundarios el
enfermo est ms seguro de estar siendo tratado y la menor
diferencia de eficacia entre tratamientos se debe a que la eficacia
del placebo se incrementa Aunque podra ser que lo que ocurre es
que al no poder diferenciar los grupos, no tenemos tendencia a
sobrevalorar la eficacia de los medicamentos (o la falta de ella),
permitiendo que sta se aprecie mejor, en su justa medida!
69

A tal efecto, se realiz un interesante estudio (Moncrieff J, Wessely S,
Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:
CD003012. DOI: 10.1002/14651858.CD003012.pub2) en el que se
compar la eficacia de un tratamiento antidepresivo tricclico, de
reconocida eficacia, en comparacin con uno de estos placebos
activos; efectivamente la diferencia no fue tanta entre ambos
tratamientos, como en otros estudios en los que se utilizaron
placebos convencionales. La verdad es que en estos casos no se
puede saber si la reduccin de la diferencia es debida al incremento
de eficacia del placebo o sencillamente a que en la vida real tiende a
sobreestimarse la eficacia de los pacientes que tienen efectos
secundarios; el buen enmascaramiento nos habra permitido, segn
esta segunda interpretacin, reducir la eficacia estimada
inicialmente en los medicamentos puestos a prueba.

El cegamiento absoluto es fundamental, como vemos. En 2001 se
public un meta-anlisis de cientos de estudios en los que se
demostr taxativamente que los ensayos debidamente cegados y
aleatorizados obtenan mejores resultados que aquellos que no lo
eran. Observemos como incluso aquellas afirmaciones que parecen
obvias son a menudo sometidas a demostraciones con el fin de que
nada o casi nada sea aceptado sencillamente por intuicin, en el
mbito cientfico.

Slo en algunos casos de enfermedades muy graves, como ciertos
tipos de patologas de tipo oncolgico, puede entenderse que ante un
determinado caso de un tratamiento con muy buenos indicios de
eficacia, ste se emplee sin comparar con un placebo, ya que siempre
sera difcilmente admisible que en aras de la investigacin se privara
de un tratamiento beneficioso (o al mneos con gran probabilidad de
ser beneficioso) a un paciente. Igualmente, las investigaciones acerca
de intervenciones quirrgicas, o vacunas, dificultan el uso de
placebos como comparacin (lo que da alas a aquellos que poniendo
en grave riesgo la salud pblica renuncian a la utilizacin de las
mismas, pero eso corresponde a otro debate).

Nada podra justificar eso, y los comits ticos as como los comits
de seguridad se encargan de impedirlo, como veremos a
continuacin.

70
De hecho, la pauta nmero 11 de las Pautas ticas internacionales
para la investigacin biomdica en seres humanos, proponen que el
placebo slo puede utilizarse:
* Cuando no existe una intervencin de efectividad comprobada;
* Cuando la omisin de una intervencin de efectividad comprobada
expondra a los sujetos, a lo sumo, a una molestia temporal o a un
retraso en el alivio de los sntomas;
* Cuando el uso de una intervencin de efectividad comprobada como
control no producira resultados cientficamente confiables y el uso de
placebo no aadira ningn riesgo de dao serio o irreversible para
los sujetos.

71
5. COMITS TICOS, COMITS DE SEGURIDAD

5.1.LA DECLARACIN DE HELSINKI

Tras la Segunda Guerra Mundial, las noticias acerca de las
atrocidades cometidas conmovieron al mundo. La comunidad
cientfica internacional, especialmente, fue especialmente sensible a
las noticias llegadas acerca de supuestos experimentos cientficos
llevados a cabo en seres humanos, en los que stos fueron sometidos
a vejaciones y tormentos inimaginables, en nombre de un desarrollo
cientfico carente de cualquier consideracin tica. Cientficos de todo
el mundo clamaron a favor de una ci encia humanizada, tica y que en
ningn caso pudiera tolerar que volvieran a repetirse hechos tan
vergonzosos realizados en su nombre. Nunca ms los seres humanos
deban ser utilizados como cobayas.

Si bien todos podemos estar de acuerdo en la conveniencia de probar
los nuevos tratamientos mdicos, con el fin de asegurarnos de su
eficacia y seguridad, seguramente todos tambin lo estaremos en que
no se debe utilizar a seres humanos en estudios cientficos sin que el
beneficio que esperamos extraer de la investigacin justifiquen
suficientemente las molestias que se les pueden causar a las
personas que participan en ellos.

La primera vez que se estableci un cdigo tico para regular las
prcticas cientficas practicadas sobre seres humanos, fue en 1946,
tras las condenas dictadas contra los cientficos que ejercieron
aquellas abominables prcticas sobre seres humanos, bajo la excusa
perversa del progreso cientfico, durante el juicio de Nuremberg.
Posteriormente, an se dieron claros ejemplos perversos de
investigacin cientfica, como aquellos en los que se enga a
pacientes (negros) hacindoles creer que estaban siendo tratados
contra la sfilis, cuando era mentira, con el fin de estudiar la evolucin
de la enfermedad; tambin se dieron casos de un orfanato en el que
se inocul el virus de la hepatitis a los nios enfermos con el fin de
evaluar la historia natural de la enfermedad Con la excusa de que
en aquel sitio la contraeran de igual forma aunque no se les
inyectara el virus voluntariamente!
72
El redactado de la declaracin de Helsinki es el siguiente:

El gran peso de la evidencia ante nosotros demuestra que algunos tipos de experimentos
mdicos, en humanos, cuando se mantienen dentro de lmites bien definidos, satisfacen por
lo general la tica de la profesin mdica.
Los protagonistas de la prctica de experimentos en humanos justifican sus puntos de vista
basndose en que tales experimentos dan resultados provechosos para la sociedad, que no
pueden ser procurados mediante otro mtodo de estudio. Todos estn de acuerdo, sin
embargo, en que deben conservarse ciertos principios bsicos para poder satisfacer
conceptos morales, ticos y legales.
1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere
decir que la persona envuelta debe tener capacidad legal para dar su consentimiento;
debe estar situada en tal forma que le permita ejercer su libertad de escoger, sin la
intervencin de cualquier otro elemento de fuerza, fraude, engao, coaccin o algn
otro factor posterior para obligar a coercer, y debe tener el suficiente conocimiento y
comprensin de los elementos de la materia envuelta para permitirle tomar una decisin
correcta. Este ltimo elemento requiere que antes de aceptar una decisin afirmativa
del sujeto sometible al experimento debe explicrsele la naturaleza, duracin y
propsito del mismo, el mtodo y las formas mediante las cuales se conducir, todos los
inconvenientes y riesgos que pueden presentarse, y los efectos sobre la salud o persona
que pueden derivarse posiblemente de su participacin en el experimento.
El deber y la responsabilidad para determinar la calidad del consentimiento recaen sobre
el individuo que inicia, dirige o toma parte en el experimento. Es un deber personal y
una responsabilidad que no puede ser delegada a otra persona con impunidad.
2) El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructferos para el
bien de la sociedad, que no se puedan procurar mediante otros mtodos o maneras de
estudio, y no debe ser escogido al azar ni ser de naturaleza innecesaria.
3) El experimento debe ser diseado y basado en los resultados obtenidos mediante la
experimentacin previa con animales y el pleno conocimiento de la historia natural de la
enfermedad u otro problema bajo estudio de modo que los resultados anticipados
justifiquen la realizacin del experimento.
4) El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimiento y dao
innecesario sea fsico o mental.
5) Ningn experimento debe ser conducido donde hay una razn a priori para asumir
que puede ocurrir la muerte o dao irreparable: menos, quizs, en aquellos
experimentos donde los realizadores del mismo tambin sirvan como sujetos de
experimentacin.
6) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia
humanitaria del problema a ser resuelto por el experimento.
7) Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades ptimas para proteger
al sujeto envuelto de la ms remota posibilidad de lesin, incapacidad o muerte.
8) El experimento debe ser conducido nicamente por personas cientficamente calificadas.
El grado ms alto de tcnica y cuidado deben ser requeridos durante todas las etapas
del experimento, bien de quienes lo conducen as como de los que toman parte de ste.
9) Durante el curso del experimento el sujeto humano debe tener la libertad de poner fin a
ste, si ha llegado al estado fsico o mental donde la continuacin del experimento le
parece imposible.
10) Durante el curso del experimento el cientfico que lo realiza debe estar preparado para
interrumpirlo en cualquier momento, si tiene razones para creer en el ejercicio de su
buena fe, habilidad tcnica y juicio cuidadoso que la continuacin del experimento
puede resultar en lesin, incapacidad o muerte para el sujeto bajo experimentacin

73
En 1964 se redact la declaracin de Helsinki por parte de la
Asamblea Mdica Mundial; en la actualidad, es el principal cdigo que
regula el diseo y desarrollo de ensayos clnicos, y su contenido es el
siguiente:

A. I NTRODUCCI ON
1. La Asociacin Mdica Mundial ha promulgado la Declaracin de Helsinki como
una propuesta de principios ticos que sirvan para orientar a los mdicos y a otras
personas que realizan investigacin mdica en seres humanos. La investigacin
mdica en seres humanos incluye la investigacin del material humano o de
informacin identificables.
2. El deber del mdico es promover y velar por la salud de las personas. Los
conocimientos y la conciencia del mdico han de subordinarse al cumplimiento de
ese deber.
3. La Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial vincula al mdico con
la frmula velar solcitamente y ante todo por la salud de mi paciente, y el Cdigo
Internacional de tica Mdica afirma que: El mdico debe actuar solamente en el
inters del paciente al proporcionar atencin mdica que pueda tener el efecto de
debilitar la condicin mental y fsica del paciente.
4. El progreso de la medicina se basa en la investigacin, la cual, en ltimo
trmino, tiene que recurrir muchas veces a la experimentacin en seres humanos.
5. En investigacin mdica en seres humanos, la preocupacin por el bienestar de
los seres humanos debe tener siempre primaca sobre los intereses de la ciencia y
de la sociedad.
6. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es mejorar
los procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos, y tambin comprender
la etiologa y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores mtodos
preventivos, diagnsticos y teraputicos disponibles deben ponerse a prueba
continuamente a travs de la investigacin para que sean eficaces, efectivos,
accesibles y de calidad.
7. En la prctica de la medicina y de la investigacin mdica del presente, la
mayora de los procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos implican
algunos riesgos y costos.
8. La investigacin mdica est sujeta a normas ticas que sirven para promover el
respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos
individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son vulnerables y
necesitan proteccin especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de
los que tienen desventajas econmicas y mdicas. Tambin se debe prestar
atencin especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por s
mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presin, a los que no se
beneficiarn personalmente con la investigacin y a los que tienen la investigacin
combinada con la atencin mdica.
9. Los investigadores deben conocer los requisitos ticos, legales y jurdicos para la
investigacin en seres humanos en sus propios pases, al igual que los requisitos
internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito tico, legal o jurdico
disminuya o elimine cualquiera medida de proteccin para los seres humanos
establecida en esta Declaracin.
74
B. PRI NCI PI OS BASI COS PARA TODA I NVESTI GACI ON MDI CA
10. En la investigacin mdica, es deber del mdico proteger la vida, la salud, la
intimidad y la dignidad del ser humano.
11. La investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los principios
cientficos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento
de la bibliografa cientfica, en otras fuentes de informacin pertinentes, as como
en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando
sea oportuno.
12. Al investigar, hay que prestar atencin adecuada a los factores que puedan
perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar tambin del bienestar de los animales
utilizados en los experimentos.
13. El proyecto y el mtodo de todo procedimiento experimental en seres humanos
debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para
consideracin, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobacin, a un
comit de evaluacin tica especialmente designado, que debe ser independiente
del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se
sobreentiende que ese comit independiente debe actuar en conformidad con las
leyes y reglamentos vigentes en el pas donde se realiza la investigacin
experimental. El comit tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El
investigador tiene la obligacin de proporcionar informacin del control al comit,
en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador tambin debe
presentar al comit, para que la revise, la informacin sobre financiamiento,
patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de inters e
incentivos para las personas del estudio.
14. El protocolo de la investigacin debe hacer referencia siempre a las
consideraciones ticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los
principios enunciados en esta Declaracin.
15. La investigacin mdica en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por
personas cientficamente calificadas y bajo la supervisin de un mdico
clnicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer
siempre en una persona con capacitacin mdica, y nunca en los participantes en la
investigacin, aunque hayan otorgado su consentimiento.
16. Todo proyecto de investigacin mdica en seres humanos debe ser precedido
de una cuidadosa comparacin de los riesgos calculados con los beneficios
previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participacin de
voluntarios sanos en la investigacin mdica. El diseo de todos los estudios debe
estar disponible para el pblico.
17. Los mdicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigacin en
seres humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han
sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera
satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los
riesgos que implican son ms importantes que los beneficios esperados o si existen
pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos.
18. La investigacin mdica en seres humanos slo debe realizarse cuando la
importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el
individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son
voluntarios sanos.
19. La investigacin mdica slo se justifica si existen posibilidades razonables de
que la poblacin, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus
resultados.
75
20. Para tomar parte en un proyecto de investigacin, los individuos deben ser
participantes voluntarios e informados.
21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigacin a
proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar
la intimidad de los individuos, la confidencialidad de la informacin del paciente y
para reducir al mnimo las consecuencias de la investigacin sobre su integridad
fsica y mental y su personalidad.
22. En toda investigacin en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir
informacin adecuada acerca de los objetivos, mtodos, fuentes de financiamiento,
posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador,
beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del
experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la
investigacin y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a
represalias. Despus de asegurarse de que el individuo ha comprendido la
informacin, el mdico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el
consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se
puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y
atestiguado formalmente.
23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigacin, el
mdico debe poner especial cuidado cuando el individuo est vinculado con l por
una relacin de dependencia o si consiente bajo presin. En un caso as, el
consentimiento informado debe ser obtenido por un mdico bien informado que no
participe en la investigacin y que nada tenga que ver con aquella relacin.
24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhbil fsica o mentalmente de
otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el
consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente.
Estos grupos no deben ser incluidos en la investigacin a menos que sta sea
necesaria para promover la salud de la poblacin representada y esta investigacin
no pueda realizarse en personas legalmente capaces.
25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un
menor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la
investigacin, el investigador debe obtenerlo, adems del consentimiento del
representante legal.
26. La investigacin en individuos de los que no se puede obtener consentimiento,
incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar slo si la condicin
fsica/mental que impide obtener el consentimiento informado es una caracterstica
necesaria de la poblacin investigada. Las razones especficas por las que se
utilizan participantes en la investigacin que no pueden otorgar su consentimiento
informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para
consideracin y aprobacin del comit de evaluacin. El protocolo debe establecer
que el consentimiento para mantenerse en la investigacin debe obtenerse a la
brevedad posible del individuo o de un representante legal.
27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones ticas. Al publicar los
resultados de su investigacin, el investigador est obligado a mantener la
exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados
negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposicin del
pblico. En la publicacin se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones
institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre
investigaciones que no se cian a los principios descritos en esta Declaracin no
deben ser aceptados para su publicacin.
76
C. PRI NCI PI OS APLI CABLES CUANDO LA I NVESTI GACI ON MEDI CA SE
COMBI NA CON LA ATENCI ON MEDI CA
28. El mdico puede combinar la investigacin mdica con la atencin mdica, slo
en la medida en que tal investigacin acredite un justificado valor potencial
preventivo, diagnstico o teraputico. Cuando la investigacin mdica se combina
con la atencin mdica, las normas adicionales se aplican para proteger a los
pacientes que participan en la investigacin.
29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo
deben ser evaluados mediante su comparacin con los mejores mtodos
preventivos, diagnsticos y teraputicos existentes. Ello no excluye que pueda
usarse un placebo, o ningn tratamiento, en estudios para los que no hay
procedimientos preventivos, diagnsticos o teraputicos probados [a fin de aclarar
ms la posicin de la AMM sobre el uso de ensayos controlados con placebo, la AMM
public en octubre de 2001 una nota de clarificacin del prrafo 29, que se incluye
al final].
30. Al final de la investigacin, todos los pacientes que participan en el estudio
deben tener la certeza de que contarn con los mejores mtodos preventivos,
diagnsticos y teraputicos probados y existentes, identificados por el estudio.
31. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin que
tienen relacin con la investigacin. La negativa del paciente a participar en una
investigacin nunca debe perturbar la relacin mdico-paciente.
32. Cuando en la atencin de un enfermo los mtodos preventivos, diagnsticos o
teraputicos probados han resultado ineficaces o no existen, el mdico, con el
consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos
preventivos, diagnsticos y teraputicos nuevos o no comprobados, si, a su juicio,
ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento.
Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su
seguridad y eficacia. En todos los casos, esa informacin nueva debe ser registrada
y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas
pertinentes de esta Declaracin.

NOTA DE CLARIFICACION DEL PARRAFO 29 DE LA DECLARACION DE
HELSINKI DE LA AMM
La AMM expresa su preocupacin porque el prrafo 29 de la Declaracin de Helsinki
revisada (octubre 2000) ha dado lugar a diferentes interpretaciones y posible
confusin. Se debe tener muchsimo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en
general, esta metodologa slo se debe emplear si no se cuenta con una terapia
probada y existente. Sin embargo, los ensayos con placebo son aceptables
ticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se
cumplen las siguientes condiciones:
- Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, su uso es necesario
para determinar la eficacia y la seguridad de un mtodo preventivo, diagnstico o
teraputico o;
- Cuando se prueba un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico para una
enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos
adversos graves o dao irreversible para los pacientes que reciben el placebo.
Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaracin de Helsinki, en
especial la necesidad de una revisin cientfica y tica apropiada.

77
Con el fin de asegurar que la investigacin clnica, que por definicin
se lleva a cabo sobre seres humanos, se cia a estrictas normas
coherentes con la tica y que en ningn caso se van a causar
sufrimientos gratuitos, innecesarios, existen Comits ticos de
Investigacin Clnica que se encargan de aprobar la realizacin de
los estudios que se proponen utilizar seres humanos como sujetos de
los mismos. Cada hospital que lleve a cabo inestigacin clnica debe
tener su propio comit, aunque para la aprobacin de estudios que
involucran a muchos centros, existen comits regionales que facilitan
la gestin de la obtencin de los permisos.

En la composicin de los comits ticos se tiene en cuenta que no
todos los miembros del mismo sean cientficos, para evitar sesgos a
favor del inters puramente tcnico del estudio; sin embargo algunos
de los miembros del comit si debern serlo, para asegurar que
existe un adecuado conocimiento de los objetivos y beneficios del
mismo.

Cuestiones como la del consentimiento informado (la aceptacin del
paciente a participar en el estudio, tras obtener suficiente informacin
acerca de los posibles riesgos o incomodidades) o una equilibrada
relacin entre el beneficio y el riesgo del ensayo estn en la base de
la necesidad de un buen funcionamiento de los Comits de tica.
Efectivamente, uno de los objetivos fundamentales, como ya hemos
visto, debe ser que ningn paciente sea sometido a un sufrimiento
injustificable.

Segn la legislacin espaola, un Comit tico de Investigacin
clnica:

1. Deber evaluar la idoneidad del protocolo en relacin con los objetivos del
estudio y la justificacin de los riesgos y molestias previsibles en funcin de
los beneficios que se esperan para los sujetos y la sociedad.
2. Evaluar la idoneidad del equipo investigador para la realizacin del estudio,
teniendo en cuenta su experiencia y capacidad investigadora en funcin de
sus obligaciones asistenciales y de otros posibles compromisos con otros
protocolos de investigacin previamente adquiridos
3. Valorar tambin la informacin escrita sobre las caractersticas del ensayo
que se dar a los posibles sujetos de la investigacin, o a sus representantes
legales, la forma en que se proporcionar dicha informacin y el tipo de
consentimiento que se pretende obtener del sujeto (escrito o verbal ante
testigos).
4. Comprobar la previsin de la compensacin y del tratamiento que se
ofrecer a los sujetos participantes en caso de lesin o muerte atribuibles al
78
ensayo clnico y del seguro o indemnizacin para cubrir las posibles
responsabilidades tanto del promotor como del investigador.
5. Conocer y evaluar la compensacin econmica que el promotor ofrecer a
los investigadores y a los sujetos de la investigacin por su participacin en
la misma.
6. Realizar el seguimiento del ensayo clnico desde su inicio hasta la recepcin
del informe final.

Los comits de tica son estrictos y realmente suponen un importante
filtro, incluso demasiado estricto en ocasiones, para la realizacin de
ensayos clnicos. Sin embargo, los intereses comerciales que se
siguen de los resultados de los estudios hacen que debamos ser muy
cautelosos, puesto que la industria farmacutica podra forzar la
realizacin de estudios clnicos en su afn de obtener la aprobacin
de nuevos medicamentos de eficacia similar a los ya existentes. Es
tico probar la eficacia de un medicamento muy similar a otro que ya
lo demostr en el pasado? Qu tamao debe tener la diferencia de
eficacia prevista para que sea tico intentarlo?

La utilizacin de placebos en la investigacin clnica supone tambin
una fuente de conflictos ticos, puesto que supone que estamos
evitando emplear tratamientos que creemos que son eficaces, o que
por lo menos tienen una cierta probabilidad de serlo, con el fin de
probar definitivamente la eficacia de los mismos. Hasta cuando es
tico seguir administrando placebos a pacientes, cuando existen
slidos indicios de un determinado tratamiento experimental es
eficaz? Qu grado de demostracin es suficiente?

Queremos decir que los conflictos ticos pueden derivar tanto de la
duda de que el beneficio que se espera sea relevante (tanto como
para molestar a seres humanos intentando demostrarlo), como de la
duda de que sea tico administrar placebos en vez de los
tratamientos que se presumen como eficaces; dicho de otra forma, a
veces nos encontramos con que no es tico el estudio porque nos
parece que el tratamiento es demasiado efectivo como para seguir
investigando y en otras que el tratamiento es demasiado poco
efectivo como para seguir investigando. Son cuestiones que suponen
una gran responsabilidad, y eso es especialmente importante en los
tratamientos destinados a enfermedades incurables hasta el
momento de la decisin.

Los comits ticos prestarn muchsima atencin a que un Ensayo
Clnico est bien diseado, es decir, que sea adecuado para conseguir
79
los resultados y objetivos que se propone. De otro modo, tambin el
sacrificio, pequeo o grande, podra considerarse intil.

Cada centro hospitalario dispone de un comit tico, y es
absolutamente obligatorio obtener el dictamen favorable de los
mismos antes de iniciar ningn tipo de ensayo, ni siquiera aquellos
que son de tipo experimental, aquellos que no suponen ningn tipo
de intervencin en los pacientes. Ni siquiera cuando nicamente
pretendemos observar a los pacientes y registrar la incidencia de
efectos secundarios, podemos actuar al margen de los comits ticos
de los hospitales.

Ni siquiera cuando no existe un placebo en la investigacin clnica!

Un buen ensayo clnico no debe nicamente obtener la aprobacin del
comit tico, sino que debe disear una slida estructura de comits
directivos y de seguridad que garanticen el correcto desarrollo del
estudio y sobre todo, detenerlo si se demuestra que ya no es tica la
utilizacin del placebo Bien porque el tratamiento se demuestre tan
eficaz que debe empezar a utilizarse inmediatamente en todos los
pacientes bien porque, al contrario, se presume que al no ser eficaz
no justifica el seguir investigando con seres humanos!

En realidad, la investigacin clnica cumple unos criterios muy
exigentes no slo en relacin con la seguridad de los procedimientos
cientfico-teraputicos, sino en relacin a los criterios ticos que
deben regir la investigacin, especialmente cuando estamos hablando
de la utilizacin de placebos.

Podemos estar igualmente seguros de dichas garantas en el caso de
las pretendidas demostraciones de eficacia de las terapias
alternativas, pseudocientficas? Por supuesto que al estar al margen
de los sistemas de farmacovigilancia establecidos, dichas terapias no
se encuentran obligadas a seguir estos requerimientos.

Evaluar un ensayo clnico es lento y pesado; comprobar, mediante la
aplicacin de la escala CONSORT la calidad de un ensayo no es algo a
lo que rutinariamente se sometan ensayos clnicos irrelevantes, como
los que se llevan a cabo con las medicinas alternativas

80
Sin embargo, lgicamente, esta falta de criterios ticos no es fcil
que lleguen a la opinin pblica y seguramente es objeto de otro
tratado.

Para finalizar, podemos tambin hablar acerca de los Comits de
seguridad, que tambin tienen un papel esencial en la investigacin
clnica. Cuando la intervencin en un ensayo aleatorio controlado est
diseada para prevenir o posponer un resultado letal o
discapacitante, el investigador puede minimizar los efectos dainos
de los estudios de control por placebo solicitando la supervisin de los
datos de la investigacin a un Data and Safety Monitoring Board
(DSMB) (Comit de Supervisin de Datos y Seguridad)
independiente. Una de sus funciones es proteger a los sujetos de
reacciones adversas previamente desconocidas; otra consiste en
evitar la exposicin prolongada innecesaria a una terapia inferior. El
comit puede cumplir esta ltima funcin por medio de un anlisis
intermedio de eficacia para asegurar que el ensayo no continuar
ms all del punto en que se demuestre que una terapia en
investigacin es efectiva. Normalmente, al comienzo de un ensayo
aleatorio controlado se establecen criterios para adelantar su trmino
(normas o pautas de terminacin).

En algunos casos, se requiere que el DSMB realice clculos
condicionados de potencia, diseados para determinar la
probabilidad de que un ensayo clnico particular en algn momento
demuestre que la terapia que se investiga es efectiva. Si aquella
probabilidad es muy baja, se espera que el DSMB recomiende la
terminacin del ensayo clnico, ya que no sera tico continuar ms
all de este punto.

En la mayora de las investigaciones en seres humanos es innecesario
designar un DSMB. Con el objeto de asegurar el seguimiento para la
deteccin temprana de hechos adversos en la investigacin, el
patrocinador o el investigador principal nombra a un individuo
responsable para que aconseje, si es necesario, el cambio de sistema
de seguimiento de eventos adversos o del proceso de consentimiento
informado o, incluso, para considerar la terminacin del estudio

Podemos encontrar mucha ms informacin acerca de las garantas
ticas y de seguridad que deben rodear un ensayo clnico en las
Pautas ticas internacionales para la investigacin biomdica en
seres humanos preparadas por el Consejo de Organizaciones
81
Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) en colaboracin con
la Organizacin Mundial de la Salud.
(http://www.cioms.ch/pautas_eticas_internacionales.htm).


82
83
6. PERO, DESPUS DE TODO, EXISTE EL EFECTO
PLACEBO, O NO?

Es capaz el individuo humano de intervenir en su propia curacin en
base a su esfuerzo personal? Influye en algo las ganas de vivir
que un enfermo tenga en el curso de su enfermedad? Puede la
sugestin, o el convencimiento de que se est siendo tratado con el
mejor tratamiento posible, tener un efecto beneficioso sobre
enfermedades de todo tipo, ya sean infecciosas, degenerativas o
vasculares?

Hoy, como hemos visto, y gracias en buena medida al desarrollo de la
Medicina Basada en la Evidencia disponemos de medios para facilitar
el hallazgo de la respuesta a varias de estas preguntas. En nuestros
das, un adecuado estudio (basado en un ensayo clnico o en un
meta-anlisis) nos puede permitir desechar o aceptar definitivamente
algunas de estas creencias, algunas de ellas fuertemente arraigadas,
tanto entre el pblico como entre algunos profesionales sanitarios.

Efectivamente, a menudo las herramientas necesarias para la
correcta comprensin de lo que se considera probado, no estn al
alcance de todos los profesionales de la medicina, muchos de ellos
con una deficiente formacin bioestadstica y todos ellos con una
excesiva carga asistencial, que no propicia el ejercicio de la reflexin.

Ms difcil an lo tiene la poblacin no profesional en la sanidad, o sin
estudios medios y superiores.

El objetivo de este ensayo, sera el de proporcionar ciertas
herramientas destinadas a que el lector pueda por s mismo adoptar
una postura en relacin a este tema, que es muy debatido en foros
cientficos del ms alto nivel.

De forma coherente al espritu de la coleccin a la que pertenece
este libro intentaremos analizar el problema desde una perspectiva
racional, sin prejuicios, aunque lgicamente con toda la humildad y la
prudencia requerida cuando estamos hablando de cuestiones que
estn lejos de tener una demostracin definitiva.

84
No pretendemos forjar una opinin determinada, pero s
nos gustara creer que hemos aportado algo a que el lector
tenga alguna opinin, sea sta la que fuere.

La existencia del efecto placebo, contrariamente a lo que suele
pensarse, est lejos de estar demostrada. Incluso podemos afirmar
que las fuentes ms completas de informacin nos indican que no
existe en absoluto, a pesar de que a diario, como veremos,
numerosos cientficos se esfuerzan en demostrar que s existe.

Una supuesta capacidad autocurativa del cuerpo humano,
proporcionada a travs de mecanismos psicolgicos desconocidos,
debemos reconocer que nos produce ms rechazo previo que
aceptacin. Pensamos firmemente, por otra parte, que la carga de la
prueba, la obligacin de demostrar, no reside en quienes afirman que
no existe, sino en los que s creen en su efecto beneficioso.
Afirmaciones extraordinarias requieren demostraciones
extraordinarias

La colaboracin Cochrane, tal y como ella misma se presenta, es una
organizacin internacional que se propone ayudar a tomar decisiones
sanitarias bien fundamentadas. Para ello, prepara, actualiza y
promueve el acceso a revisiones sistemticas de los efectos de las
intervenciones de la atencin sanitaria. Es una organizacin sin nimo
de lucro, establecida como una compaa y registrada como una
institucin benfica en el Reino Unido.

Declaracin de Intenciones de la Colaboracin Cochrane
La Colaboracin Cochrane es una organizacin internacional que se propone ayudar a tomar
decisiones sanitarias bien fundamentadas. Para ello, prepara, actualiza y promueve el acceso
a revisiones sistemticas de los efectos de las intervenciones de la atencin sanitaria. Es una
organizacin sin nimo de lucro, establecida como una compaa y registrada como una
institucin benfica en el Reino Unido con el nmero 1.045.921.

Principios
Las actividades de la Colaboracin Cochrane se basan en diez principios clave:

Colaboracin, promoviendo una buena comunicacin tanto externa como interna, toma
de decisiones abierta y trabajo en equipo.
Basar su desarrollo en el entusiasmo individual involucrando y dando apoyo a personas
con formaciones diferentes, con experiencias diversas y procedencias diferentes.
Evitar la duplicacin mediante una buena gestin y coordinacin para llegar a la mxima
economa de esfuerzos.
Minimizar los sesgos gracias a una variedad de estrategias como son el rigor cientfico, la
participacin ms amplia posible o evitando conflictos de inters.
85
Actualizacin permanente de las revisiones Cochrane asumiendo el compromiso de
asegurar que stas identificarn e incorporarn la nueva evidencia que vaya apareciendo.
Esforzarse por producir material relevante promoviendo la evaluacin de las
intervenciones sanitarias a partir de resultados que sean claves para quienes deben tomar
decisiones.
Promover el acceso a la Colaboracin mediante una amplia diseminacin de sus
productos, aprovechando las alianzas estratgicas y asegurando una poltica de precios, un
contenido y unos medios adecuados para cubrir las necesidades de los usuarios en todo el
mundo
Asegurar la calidad al estar abierto y sensible a las crticas, aplicar los adelantos de
ndole metodolgica y desarrollar sistemas para mejorar la calidad.
Continuidad, al asegurar que se mantenga y renueve la responsabilidad de los revisores,
los procesos editoriales y las funciones clave.
Facilitar una amplia participacin en las actividades de la Colaboracin al minimizar
obstculos para las contribuciones y al estimular la diversidad.

La Colaboracin Cochrane cuanta con el mximo prestigio a nivel
internacional y su independencia y rigor cientfico estn ms all de
toda duda, constituyendo hoy en da probablemente la base de datos
ms fiable de Medicina basada en la evidencia que podemos
encontrar en todo el mundo.

La Colaboracin Cochrane estudi en una de sus
revisiones sistemticas el efecto placebo ni ms ni
menos que en 156 ensayos clnicos que incluyeron 46
afecciones clnicas diferentes.

En dichos estudios se compar el empleo de un
placebo con la no utilizacin de ningn tratamiento,
comparacin fundamental para poder descubrir si los
placebos tienen algn efecto sobre la curacin de
enfermedades o no lo tienen

Los resultados de este estudio (que podemos encontrar en:
Hrbj artsson A, Gtzsche PC: Intervenciones placebo para todas
las afecciones clnicas (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.)

demostraron que No hubo pruebas de que las intervenciones
placebo, en general, tengan efectos clnicamente importantes.
86
Debido al sesgo no se pudo distinguir con claridad un posible
efecto pequeo para los resultados continuos informados por
los pacientes, especialmente el dolor.

Debemos fijarnos en que se valor precisamente si exista un Efecto
Placebo, es decir, si los enfermos se curaban ms por el hecho de
creer que estaban siendo tratados.

En realidad, los resultados del estudio mostraron que no haba
diferencias entre los dos grupos, lo que apuntara en contra de la
existencia del denominado Efecto placebo. En efecto, las
conclusiones del estudio dejan bien claro que los enfermos no
encuentran diferencia alguna entre ser tratado por principios activos
falsos (a pesar de creer que estaban siendo tratados por principios
activos verdaderos), o no ser tratados en absoluto.

Fijmonos en el rigor de los estudios seleccionados y la transparencia
y claridad de la metodologa empleada en este estudio:

Tipos de estudios
Se consideraron para su inclusin ensayos clnicos aleatorios con un grupo placebo
y un grupo ningn tratamiento. Se tomaron en consideracin ensayos paralelos y
cruzados (cross-over) en cualquier idioma, as como estudios no publicados,
siempre que la metodologa y los resultados estuvieran accesibles en forma escrita.
Los ensayos se excluyeron si los pacientes se asignaron mediante un mtodo
cuasialeatorio, por ejemplo, el da del mes o la fecha de nacimiento. Los ensayos
tambin se excluyeron si estaba claro que la persona que evalu los resultados
objetivos era consciente de las asignaciones a los grupos o si la tasa de abandono
excedi el 50%.
Tipos de participantes
Pacientes con un problema de salud, definido de una forma amplia como cualquier
enfermedad somtica o psiquitrica o cualquier sntoma. Tambin se incluyeron
ensayos que probaron el efecto profilctico del placebo en un contexto clnico en
participantes sanos.
Los ensayos se excluyeron si involucraron participantes sanos afectados por alguna
dolencia, por ejemplo dolor, en un contexto experimental, no clnico o pacientes a
los que se les pag un honorario.
Tipos de intervencin
De forma pragmtica se defini una intervencin placebo como cualquier
intervencin que fuera denominada de forma clara con un placebo en un informe
del ensayo (mediante el empleo del trmino placebo o un trmino anlogo, por
ejemplo, un tratamiento simulado, falso, ficticio, no especfico o ningn
tratamiento).
Se excluyeron los ensayos con intervenciones llamadas placebos, pero no se
excluyeron ensayos cuando fue muy probable que la llamada intervencin placebo
87
tuviera un efecto que no estuviera relacionado slo con el ritual de tratamiento (por
ejemplo, las tcnicas de movimiento para el dolor postoperatorio).
Los grupos control ningn tratamiento incluyeron pacientes que no recibieron
intervenciones placebo. Se incluyeron ensayos en los cuales el placebo y los grupos
control ningn tratamiento recibieron el mismo tratamiento bsico.


Estos resultados deberan hacernos abandonar la idea de la
existencia de ese extrao mecanismo mental de autocuracin.

El efecto placebo no existe!! Aqu acaba todo?

Efectivamente, las conclusiones de este macroestudio sugieren la
inexistencia del efecto placebo.

A pesar de ello, resultan sorprendentes algunas de las crticas
aparecidas a este estudio, como la reciente The placebo is powerful:
Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from
randomized clinical trials,
(Wampold BE, Minami T, Tierney SC, Baskin TW, Bhati KS.,
J Clin Psychol 61: 835-854, 2005)

Para los autores de este artculo, tambin una revisin de varios
estudios, la constatacin de que los placebos son tan eficaces como
las psicoterapias aceptadas, demuestra que los placebos son activos.
Pero nosotros nos planteamos: No sera ms lgico pensar al revs?

Si comparamos el placebo con una terapia y no encontramos
diferencias, lo ms lgico es pensar que el tratamiento no es eficaz
O deberemos pensar que es el placebo el que es activo?
Lgicamente los autores se basan en la demostracin previa de la
eficacia de la psicoterapia, pero no nos parece convincente. Parece
claramente un ejercicio de creer en las pruebas que demuestran lo
que ya creas previamente, ms que en las que demuestran lo
contrario.

Eso es una prctica comn en la ciencia y tambin entre los que
somos partidarios de la aplicacin de las pruebas a la medicina
Nos cuesta aceptar aquellas pruebas que demuestran lo contrario
de lo que creamos!!

88
A pesar de todo ello, algunos datos del estudio de Hrbj artsson y
Gtzsche an sin contradecir este principio, parecen incluir cierta
confusin.

El estudio encontr que en algunos casos s exista diferencia
en la percepcin de los pacientes, es decir, que apareca un
efecto positivo (moderado) en los casos de estudios dedicados
a terapias contra el dolor, como ya hemos visto.

A pesar de que no se observaron efectos estadsticamente
significativos de las intervenciones placebo en otras ocho afecciones
clnicas que se investigaron en tres ensayos o ms: nuseas, hbito
de fumar, depresin, sobrepeso, asma, hipertensin, insomnio y
ansiedad, si se observaron reducciones del dolor en aquellos
pacientes tratados con placebos contra sus afecciones dolorosas.

Entonces, existe una contradiccin? Es eficaz el placebo en
el tratamiento del dolor?

En absoluto podemos estar seguros ni siquiera de ello;
debemos tener en cuenta que el dolor es una percepcin
absolutamente subjetiva. La nica manera de valorarlo, por lo
menos de manera frecuente, es sencillamente preguntndole
al paciente su propia percepcin del dolor que sufre.

Este tipo de evaluaciones son necesariamente difciles de investigar:
la tcnica del doble-ciego no es fcil de aplicar, o es imposible. Los
pacientes que no han sido tratados saben que no han sido tratados
por lo que pueden tener tendencia a minusvalorar su mejora clnica
con el paso del tiempo. Por el contrario, los pacientes a los que s se
les aplica algn tratamiento, pueden desear curarse, con lo que sus
afecciones dolorosas pueden disminuir aparentemente.

Hasta el momento de aplicar una medida objetiva del dolor de un
paciente, Cmo demostrar que la reduccin en la percepcin del
dolor no es debida la efecto placebo sino sencillamente a una
percepcin diferente del mismo dolor?

En ensayos realizados para demostrar el efecto teraputico de los
ms modernos tratamientos contra el dolor, se utilizaron escalas de
89
dolor en las que los pacientes puntan del 1 al 10 su percepcin del
dolor en cada momento.

En la revisin de Serrano-Atero y otros publicada en la Revista de la
Sociedad Espaola del Dolor (9:94-108, 2002), se analizan los
medios ms utilizados para la valoracin del dolor. Naturalmente que
se describen medios objetivos (Registro directo de nervios perifricos,
potenciales evocados, tomografa de emisin de positrones, etc), pero
los mismos autores describen que los medios ms utilizados son los
subjetivos (Escalas numricas donde 0 equivale a ausencia de dolor y
10 a dolor de mxima intensidad, escalas de 4 intervalos o incluso
analgicas, donde el paciente valora sobre una lnea donde est su
nivel de dolor). Por supuesto que se trata de unos buenos mtodos
para comparar la eficacia de un tratamiento contra el placebo, pues
las mismas cargas de subjetividad recaen sobre todos los pacientes,
los que reciben placebo y los que reciben el medicamento, pero nos
ponen de manifiesto cuan subjetiva es la evaluacin del dolor en
estos momentos. No hay un mtodo que pueda utilizarse en un gran
nmero de pacientes que sea mejor.

Sin embargo esta medida no es utilizable en estudios de placebos
contra ningn tratamiento, pues en este caso, la subjetividad no es la
misma en ambos casos!! Los sujetos del estudio, los pacientes,
siempre saben si se les administra un tratamiento o no se les
administra. Fcilmente, aquellos que reciban algo como pueden tener
tendencia a pensar que su dolor se ha reducido algo, aunque siga
siendo el mismo. Los pacientes que no reciben ningn tratamiento es
ms difcil que tengan una percepcin favorable de la evolucin de su
dolor.

No parece mucha casualidad, dadas las circunstancias, de que slo
quepa atribuir utilidad al placebo en los estudios que estn
relacionados con la percepcin de dolor?

Recientemente, en el ao 2004, una publicacin diaria espaola
publicaba la siguiente noticia:

Algunos especialistas estn investigando la posibilidad de llegar a
tratar determinadas enfermedades mediante la combinacin de
frmacos con placebo, lo que implicara menos efectos secundarios.

En el verano de 1986 (sic!), un equipo de investigadores britnicos
90
descubri por
casualidad un nuevo tratamiento contra la dolorosa inflamacin que
suele
ocurrir tras la extraccin de las muelas del juicio. El tratamiento
consista
en aplicar masajes en las mejillas con una sonda de ultrasonido. Los
resultados de este estudio controlado fueron asombrosos. La
inflamacin se redujo en un
35%. Y no precisamente por el poder curativo del ultrasonido. Sin
informar
previamente a los pacientes ni al cirujano dental, los investigadores
manipularon el aparato de ultrasonido de tal forma que pareca estar
encendido cuando en realidad estaba apagado.

Charlotte Feinmann, Malcolm Harris y sus colaboradores, de la
University
College y del Middlesex Medical School de Londres, llegaron a la
conclusin de que estaban ante un ejemplo ms -impresionante en
este caso- del gran poder de
sugestin de ciertos procedimientos.

Nos servira un estudio como este para opinar favorablemente, en
realidad, acerca del efecto psicolgico favorable que ejerce el creer
que a uno se le est administrando un tratamiento eficaz, aunque
esto no sea cierto?

Fijmonos en la necesidad de aplicar las tcnicas que hemos revisado
con anterioridad; sin duda, aunque se trata de un estudio simptico,
en primer lugar podemos comprobar que NO SE TRATA de un estudio
controlado con placebo. Qu hubiera pasado si a un grupo
comparable de enfermos, no se les aplica NINGN TRATAMIENTO, NI
SIQUIERA PLACEBO? El estudio no nos da la respuesta a eso. Por
supuesto el estudio no es doble ciego, los investigadores saben a
quien le estn aplicando el tratamiento y a quien no (por otra parte
las implicaciones ticas de dicho estudio mereceran una larga
discusin)

Efectivamente, no es oro todo lo que reluce!

Curiosamente, sacando provecho de las posibilidades de bsqueda de
informacin que las nuevas tecnologas nos ofrecen, nos atrevimos a
investigar (Muy por encima, no te creas) los antedencentes de los
91
investigadores de la University
College y del Middlesex Medical School de Londres

En el artculo nos dan esa referencia, para generar confianza a travs
de una institucin de mucha reputacin. Sin embargo, al introducir en
Google el nombre de Charlotte Feinmann, nos aparecen muy pocas
referencias, una de ellas haciendo eco de su participacin en un
programa dedicado a fenmenos paranormales, concretamente en el
apartado dedicado al poder de la sugestin. Casualidad? Realmente,
el uso y abuso de los medios de comunicacin nos obliga a estar muy
al tanto de las noticias que se publican en ellos.

No est de ms recordar en este momento, para finalizar estos
apartados la existencia de los denominados placebos activos, ya
comentados en prrafos anteriores. Estas sustancias, sin efecto
teraputico, ya que son placebos, imitan los efectos secundarios de
los tratamientos activos que tratan de enmascarar, de tal manera que
es muy difcil distinguir de ninguna forma qu pacientes toman uno y
otro, consiguindose un cegamiento absoluto.

Parece que estas sustancias parecen disminuir la diferencia de
eficacia con el tratamiento activo, en algunos estudios realizados para
comprobar la eficacia de antidepresivos (sustancias que provocan
algunos efectos adversos que seran reconocibles en ensayos doble-
ciego), en ningn caso puede afirmarse que supongan una
demostracin de la existencia de un efecto de autosugestin
reforzado Tal vez si pueden reducir la sobreestimacin del efecto
positivo en los pacientes tratados con la sustancia activa!

Como ya hemos visto, as como disponemos de magnficos
esfingomanmetros que miden la reduccin de la presin arterial, o
endoscopias que delatan el grado de curacin de una lcera gstrica,
la nica forma de evaluar el dolor es preguntndole al paciente si su
dolencia es mayor o menor que antes de iniciarse el tratamiento.

En esos casos, s es posible que las ganas de curarse de los
pacientes exageren la curacin debida al placebo; ante la
pregunta de Le duele menos ahora?, probablemente el
paciente tenga tentacin de decir que s aunque el problema
no haya disminuido. Casualmente, Las terapias
alternativas muy frecuentemente demuestran su eficacia,
nicamente en la disminucin del dolor!!
92


En cualquier caso, no se trata (o no tiene por qu tratarse) de una
curacin por sugestin, o por ningn otro mecanismo ms o menos
milagroso, sino el resultado de una evaluacin subjetiva de la
eficacia.


Sin embargo, siempre se dice, por los partidarios de la existencia de
un efecto placebo real, que las endorfinas, hormonas de tipo
proteico, denominadas opiodes endgenos es posible que ejerzan
un efecto de mejora del dolor de tipo fisiolgico en estos pacientes,
que no slo se tratara de una cuestin de percepcin del dolor o de
ganas de tener menos dolor.

En efecto, las endorfinas tienen mltiples receptores distribuidos en
diferentes sistemas del organismo y parecen poder ejercer un efecto
analgsico. Puede la mente o la creencia de que un tratamiento va a
ser beneficioso en la reduccin del dolor, inducir un incremento en los
niveles circulantes de estas hormonas y con ello reducir realmente el
dolor (y no slo la percepcin o la disposicin a soportar mejor el
mismo dolor)?

Para evaluar este posible efecto, dos investigadores norteamericanos
de la Universidad de California en S. Francisco obtuvieron ayuda de
dos entidades pblicas dependientes del Instituto Nacional de la
Salud de Estados Unidos (NIH) para llevar a cabo en 1977 un
ingenioso experimento. Solicitaron voluntarios expertos en la
extraccin de muelas que participaran en el mismo. A los pacientes
incluidos en el estudio, se les administr morfina, un conocido
analgsico, naloxona o placebo. La naloxona es precisamente un
antagonista de los opiceos; es empleado en la clnica diaria para
antagonizar algunos efectos adversos de los opiceos, cuando se
administra de forma simultnea. Se trata de alguna manera de
administrar el opiceo para la analgesia, por ejemplo, y tambin de
un supresor del mismo producto, para contrarrestar efectos adversos.
La administracin de naloxona, por lo tanto reduce (al menos en
parte), el efecto analgsico de los opiodes...
Como se esperaba, una tercera parte de los pacientes que recibieron
placebo mostraron una reduccin del dolor; ello como sabemos es
normal, ya que el dolor puede aliviarse espontneamente. Sin
embargo, los investigadores admininistraron posteriormente naloxona
93
a esos mismos pacientes: todos informaron de que el dolor haba
vuelto. La naloxona antagonizaba no solo el efecto de los opiodes,
sino tambin del placebo! [Grevert P, Albert LH, Goldstein A: Partial
antagonism of placebo analgesia by naloxone).
Este estudio parecera sugerir el papel de opioides endgenos, como
las endorfinas, en la analgesia inducida por placebos. Una analgesia
fisiolgica real, incluso antagonizable con naloxona.
Casi todas las referencias al papel de las endorfinas en el efecto
placebo se refieren a este estudio, poco potente, complejo y que ya
tiene casi 30 aos de antigedad, aunque ha sido republicado
posteriormente. (Lancet. 1978 Dec 23-30;2(8104-5):1385,( Pain
1983;16:129-143))
Otro estudio desarrollado con neuroimagen (Tomografa
computerizada, Resonancia magntica nuclear) ha mostrado que los
placebos pueden activar las mismas zonas del cerebro activadas por
los tratamientos activos. Este sera el caso para el papel de los
placebos de dopamina en los ensayos clnicos desarrollados en
pacientes sanos, as como en otro en los que se utiliz placebos de
cafena (como analgsico) o antidepresivos.

Estamos muy lejos de conocer cmo el condicionamiento previo del
paciente podra reproducir las respuestas biolgicas esperadas en el
tratamiento activo, especialmente cuando el paciente no sabe cuales
son esas respuestas esperadas.

No deja de ser sorprendente, que el autor (F. Haour) de una revisin
acerca del efecto placebo aparecida en el ao 2005 en la revista
francesa Medical Science, (revista indexada y registrada en Pubmed,
la biblioteca cientfica nacional de los Estados Unidos) nos proponga
dos teoras fundamentales para explicarlo (tanto en personas como
en animales):

La primera, que propone que el efecto placebo no es ms que un
reflejo condicionado y la mentalista basada en las expectativas de
los pacientes. Para apoyar estas slidas teoras, Qu estudios
tenemos? Pues de nuevo tenemos, en primer lugar el estudio de 1978
en pacientes con dolor de muelas, el estudio de la activacin del
cerebro en pacientes sanos y el placebo de cafena como analgsico.

Realmente parece que no existe mucho ms, de una mnima solidez,
donde agarrarse para demostrar que los placebos tienen un efecto
real sobre la curacin de enfermedades.
94

Tambin la relacin del cortisol y la adrenalina sobre el estado fsico
de los seres humanos ha sido profundamente estudiada, tanto bajo
un punto de vista racional y cientfico, como desde el punto de vista
irracional, cuando no inmoral, planteando a los enfermos falsas
ilusiones de prolongacin de la supervivencia. Hablaremos de estos
estudios un poco ms adelante.

95
7. EFECTO PLACEBO Y CNCER

Hemos considerado oportuno incluir en esta revisin un apartado
especial a la relacin entre el efecto placebo y el cncer, en primer
lugar porque muchos tipos de cncer representan hoy un ejemplo
tpico de enfermedad incurable sobre la que se buscan soluciones
desesperadas. Pero como todos sabemos el cncer no es hoy una
enfermedad incurable pero tampoco es, ni mucho menos, una
enfermedad completamente conocida: es ms, muchos mecanismos
fisiopatolgicos son todava, por desgracia, desconocidos..

Muchas personas recurren cuando son diagnosticadas, y en ocasiones
desahuciadas, a curanderos de todo tipo. Puede el efecto placebo
ayudar de alguna manera a estas personas? Puede estar justificada
la bsqueda de terapias alternativas, no contrastadas cientficamente,
con el objetivo de que al menos el efecto placebo consiga una mejora
en los pacientes?

Estara justificada la bsqueda alternativa de remedios cuando la
medicina cientfica ya no puede hacer nada? Evidentemente no
juzgaremos la actitud de los pacientes, por completo comprensible en
todos los casos, sino la de las autoridades que deben o no poner
freno a estas prcticas tan extendidas.

Gise `le Chvetzoff e Ian F. Tannock, del Instituto nacional del Cncer
de los Estados Unidos, estudiaron esta cuestin y para ello recogieron
los datos de 47 ensayos clnicos realizados en pacientes con cncer.
Todos estos ensayos fueron llevados a cabo mediante la metodologa
doble ciego, y fueron controlados. Precisamente intentaron averiguar
si en los pacientes tratados con placebo se podan observar efectos
teraputicos diferentes de los esperables sin llevar a cabo tratamiento
alguno.

Sus objetivos eran prudentes, y se plantearon que si bien no era
esperable que el efecto placebo tuviera un efecto sobre la reduccin
del tamao del tumor, si poda darse un efecto benfico sobre la
reduccin del dolor, la ganancia de peso u otras variables
relacionadas con la calidad de vida.

De los siete ensayos clnicos que reportaron datos relativos a la
reduccin del dolor, slo en dos de ellos se obtuvo una mejora en el
nivel medio de dolor en el grupo placebo.
96

De los 6 que aportaron datos acerca de la ganancia de peso, no se
obtuvo beneficio alguno como tampoco se obtuvo ningn beneficio en
ninguno de los 10 ensayos clnicos que evaluaron la calidad de vida
de los pacientes.

De los pacientes tratados con placebo, y tal como era de prever, slo
el 2,7% obtuvieron una reduccin del tamao del tumor, medido
segn las normas de la Organizacin Mundial de la Salud.
Evidentemente, ese pequeo porcentaje de mejoras inesperadas
podan ser atribuidas, como hemos explicado en otros captulos,
desde a errores diagnsticos (mediciones equivocadas) hasta a
cualquier otra causa que pudiera beneficiar a los pacientes,
incluyendo algunas que todava no hemos identificado. (Motivos
inexplicados, Que no inexplicables!)

En ningn EC, la proporcin de pacientes tratados con placebo que
mejor su situacin de dolor, apetito, ganancia de peso o calidad de
vida, super el 27% (tasa de enfermos que redujeron la toma de
analgsicos).

Evidentemente, tal y como recogen las conclusiones del estudio,
dichos logros no pueden ser atribuidos al efecto placebo, ya que son
absolutamente compatibles con lo que hubiera ocurrido en caso de no
haber existido ningn tratamiento en absoluto. Puede encontrarse la
siguiente publicacin en. [J Natl Cancer Inst 2003;95:1929]. El
texto completo est disponible gratuitamente en la base de datos de
PUBMED (www.pubmed.org).

Tal y como el mismo estudio recoge, sera importante (y una gran
noticia) determinar que realmente existe esa respuesta favorable al
tratamiento con placebo en algunos individuos, por lo menos, ya que
muchos de los tratamientos activos empleados, tienen unos graves
efectos secundarios y aportan en ocasiones tasas muy reducidas de
eficacia. Sera estupendo, poder sustituirlos por tratamientos inocuos,
que proporcionaran beneficios, aunque fueran psicolgicos.

Lamentablemente, el pensamiento crtico no parece admitir esa
posibilidad, evidentemente muy atractiva, a partir de los datos
disponibles.

97
Naturalmente, esto no significa, por muchas de las razones que
hemos visto y otras que veremos a continuacin, que el uso del
placebo pueda sustituirse por la ausencia de tratamiento, ya que el
placebo es necesario para configurar el grupo control en muchos
ensayos.

Sin embargo este estudio si puede ser eficaz para evitar dos prcticas
criticables:

Tratar intencionadamente a los pacientes con placebo, con el
fin de engaarles y hacerles creer que estn siendo tratados de
enfermedades con pocas alternativas teraputicas
Considerar que el cerebro humano contiene algn tipo de
capacidad oculta para curar enfermedades nicamente a travs
de la sugestin, las ganas de vivir o nada similar. La creencia
en este tipo de ideas puede representar un peligro para algunos
pacientes en quienes pueden sustituirse terapias mdicas
basadas en el mtodo cientfico por prcticas basadas en
oscuros mtodos de autocuracin.

Este mtodo basado en la revisin de mltiples estudios nos defiende
con su objetividad de la informacin sesgada que nos puede llegar en
relacin a un determinado estudio que pueda haber obtenido
resultados favorables a ese supuesto Efecto Placebo. Las actuales
conclusiones que presentamos fueron obtenidas tras el anlisis de
numerosos estudios, si no todos los relevantes.

Estos resultados no deben sorprendernos, de todas formas; De qu
manera iba el cerebro a facilitar la curacin de un Infarto de
Miocardio o a eliminar el virus del HIV de un paciente infectado?

Insistimos Deben ser los defensores de la existencia de ese
supuesto efecto placebo lo que nos den la respuesta a esta pregunta.!

Sin embargo basta dar una ligera ojeada a INTERNET para encontrar
mltiples referencias a un supuesto efecto maravilloso que puede
curar el cncer gracias al efecto placebo.

Resulta sorprendente que no est perfectamente claro de
que un placebo que realmente curara el cncer dejara
inmediatamente de ser un placebo para convertirse en un
tratamiento activo!!
98

En Diciembre de 2004 se public un estudio en JAMA que trataba de
arrojar conclusiones definitivas acerca de si los pacientes con cncer
eran capaces de posponer su muerte como consecuencia de unas
ganas de vivir extraordinarias, o ante la proximidad de eventos como
vacaciones o cumpleaos (Donn C. Young, Herrn Hade. Holidays,
Birthdays, and posponement of Cancer Death. JAMA Vol. 292 No 24,
December 22/29, 2004). Concretamente se analiz la muerte de ms
de un milln de personas en Ohio, incluyendo ms de 300,000
muertes por cncer. Se consider la posible reduccin de la tasa de
mortalidad la semana previa a la Navidad, el da de accin de gracias
o el cumpleaos de cada uno de los enfermos.

La mortalidad no fue diferente la semana posterior de la semana
anterior a ninguno de esos acontecimientos; los hombres negros
mostraron un incremento la semana anterior al Da de Accin de
Gracias mientras que las mujeres murieron con ms frecuencia la
semana antes de su cumpleaos; nicamente se observ una
tendencia, no significativa (p=0,06) a reducir la mortalidad la semana
antes del cumpleaos en el total de pacientes, lo que parecera
indicar que los hombres se mueren ms despus del cumpleaos y
las mujeres antes Ningn dato consistente ni relevante.

Sin embargo, expresiones tales como El placebo representa la fuerza
curativa de la naturaleza pueden ser encontradas en la red slo con
probar en Google con Placebo effect, cancer.

A pesar de estos decepcionantes resultados en la bsqueda de
remedios autocurativos para el cncer, la bsqueda de tratamientos
alternativos a los convencionales, un tanto agresivos y molestos,
aunque cada vez ms eficaces, ha sido relativamente intensa. Desde
octubre de 1989, fecha en la que Spiegel public en Lancet su estudio
acerca de la reduccin de mortalidad en 86 mujeres afectadas por
cncer de mama (todas ellas tratadas con terapia convencional) e
incluidas en terapias de grupo, hipnosis y otras tcnicas de apoyo
psicosocial, se ha escrito mucho acerca de este asunto, que podra
presentar un ejemplo de influencia de la mente sobre el desenlace
orgnico/biolgico de una enfermedad tan grave.

Dicha influencia parecera reservar un destacado papel a la
psicoterapia en el tratamiento del cncer. En dicho estudio, la
reduccin de mortalidad no fue el objetivo principal del estudio, lo
99
cual a pesar de los alentadores resultados recomendaba la
confirmacin de los datos en nuevos estudios. En efecto, en este
estudio original, lo nico que se pretenda inicialmente era demostrar
una mejora en la calidad de vida de las pacientes, por lo que el
hallazgo de una reduccin en la mortalidad fue un tanto inesperado

Varios investigadores se pusieron manos a la obra, incluido el mismo
Spiegel. l mismo ayud en el estudio que Goodwin y otros
colaboradores publicaron en el New England Journal of Medicine en
diciembre de 2001, que concluy que la psicoterapia de grupo para
mujeres con cncer de mama metasttico mejoraba la calidad de
vida, pero no la cantidad es decir, no aumentaba la supervivencia. En
este estudio, de sofisticado diseo y anlisis de resul tados, que se
llev a cabo en varios centros de Canad, se aplic una terapia de
grupo que enfatiz la creacin de una nueva red de soporte social,
alentando a expresar la emocin y a confrontar temas existenciales.
El estudio, una vez ms, demostr que s poda mejorar la percepcin
de dolor de los pacientes.

Naturalmente el estudio concluy que existen terapias que pueden
aliviar el sufrimiento de los pacientes, lo cual es sumamente
importante; algunos expertos podran plantear que tal vez es ms
importante que prolongar una vida llena de sufrimiento.
Naturalmente que podra discutirse si el tipo de psicoterapia escogida
era la ms indicada, etc, pero en definitiva los datos de este estudio,
y varios posteriores, nos llevan a pensar que si bien podemos hacer
mucho por ayudar a sobrellevar la enfermedad con la ayuda de la
psicoterapia, lo que no resulta sorprendente, parece ms complicado
aceptar que la mente puede ayudar a incrementar la esperanza de
vida de los pacientes.

David Kissane y otros colaboradores del Memorial Sloan-Kettering
Center de Nueva York, llegaban recientemente a las mismas
conclusiones (Noviembre 2004) en el Journal of Clinical Oncology: La
terapia de grupo cognitivo-existencial no prolonga la supervivencia en
mujeres con cncer de mama en estados iniciales.

En el editorial mensual de la misma publicacin Pamela Goodwin
escriba acerca de los grupos de soporte en el cncer de mama, que
un resultado negativo puede ser positivo, revisando todo lo publicado
acerca de ese tema. Su optimismo se basa en que a pesar de que las
tcnicas psicosociales no parecen alargar la supervivencia si han
100
demostrado mejorar la vida de los pacientes lo cual resulta, como ya
hemos mencionado, de crucial importancia. Es un editorial
interesante en cuanto resume en pocos prrafos la evolucin de la
cuestin desde el artculo original de Spiegel en Lancet (1989). Si
bien no hemos encontrado la ansiada influencia de la mente en la
supervivencia, s hemos encontrado un mtodo para mejorar la
autoestima, a la vez que reducir la ansiedad y la depresin.

De todas formas, hay ms investigacin en marcha, y algunos
autores proponen que aunque no pueda demostrarse un incremento
en la vida media, o mediana, s pueda tal vez conseguirse un
incremento de la expectativa de vida en algunos pacientes bajo
determinadas condiciones Dicha propuesta ser difcil de demostrar
ante la dificultad de utilizar grupos de control.

Spiegel y colaboradores, 15 aos despus de su estudio, desde la
Universidad de Stanford sigue trabajando en esta cuestin y la
consulta de su trabajo puede ser muy interesante para los seguidores
de la influencia de la mente sobre las enfermedades orgnicas.
Concretamente, la medida de la influencia del cortisol y otras
hormonas sobre el nivel de stress y su consecuente influencia sobre
la mortalidad, sigue siendo uno de los objetivos principales de su
investigacin.

Como siempre, la prudencia debe de todas formas guiar nuestra
actuacin en estas cuestiones; ya es posible encontrar en la red toda
clase de remedios para solucionar casi todos los problemas en base a
regular los niveles de cortisol. Mtodos de determinacin de niveles
en sangre, para ganar peso, para perderlo e incluso, cmo no, para
extender la vida


101
10. PODR A SER NEGATI VO CREER QUE EXI STE EL
EFECTO PLACEBO, HASTA QUE NO EST
DEFI NI TI VAMENTE DEMOSTRADA SU EXI STENCI A?

Hay un primer aspecto que no por evidente debe dejarse de lado; si
no se ha demostrado su existencia, la racionalidad nos obliga a no
creer en l.

La creencia en la existencia de un efecto placebo podra tener un
componente pernicioso, por otra parte. Esa falsa creencia en una
supuesta capacidad extraordinaria del ser humano de sobreponerse
por s mismo a las enfermedades, muy difcil de explicar, nos lleva en
muchas ocasiones a creer... Que est justificado engaar a los
enfermos y a dejarnos engaar nosotros mismos!

Muchas personas cultivadas, incluso muchos mdicos, creen
realmente que el Efecto Placebo existe, y que si una persona cree
que se va a curar, tiene muchas ms posibilidades de curarse. Por
ello, Por qu no administrarle sustancias que sabemos que no son
eficaces, si no le van a hacer dao? El efecto placebo actuar y el
enfermo mejorar!!

Este fenmeno se da incluso en personas con un fuerte componente
racional, e incluso escptico. Las terapias alternativas no funcionan!,
suelen proclamar, Todo se debe al efecto placebo!

Recuerdo el caso de alguien que incluso lleg a explicarme que el
efecto de los placebos era tan notable, que incluso podan
identificarse algunos placebos que funcionaban mejor que otros... En
qu se diferenciara eso de un medicamento? A una sustancia que
funciona mejor como placebo que otra, deberamos considerarla un
medicamento, y no un placebo. De hecho, la habramos comparado
con un placebo y habra dado ms eficacia. Entonces? Recordemos
una vez ms, que un placebo es una sustancia que por definicin no
ejerce un efecto. Si lo ejerce, ya no es un placebo.

En la actualidad, la poblacin se encuentra absolutamente abrumada
ante una oferta absolutamente esperpntica de terapias naturales,
alternativas, orientales tradicionales... Desde la aromaterapia a la
reflexologa pasando por algo tan peregrino como... La
chocolaterapia! S, esta tcnica est basada en el tratamiento con
102
chocolate de diferentes dolencias que azotan a nuestros cansados
cuerpos. Decenas de estafadores, por no decir cientos o miles,
cumplen diariamente en cada gran ciudad con su triste profesin,
engaando a diestro y siniestro a enfermos que acuden a ellos a por
un atisbo de esperanza.

Y todo ello con el beneplcito de los ms racionales... S, ya s que
no hace nada, pero por lo menos es un placebo.

Si nos convenciramos de que el fantasmagrico Efecto Placebo no
tiene ninguna influencia beneficiosa sobre los enfermos,
probablemente no tendramos ya motivo para tolerar a curanderos,
sanadores y homepatas. Si acabramos con esa creencia,
probablemente los mdicos no hablaran de todos estos timos como
de medicinas complementarias: Mientras no se abandonen las
terapias cientficas, que el enfermo visite a quien quiera!.

Abandonar la fe en el efecto placebo nos hace comprender, de
momento, que la demostracin, o por lo menos los indicios
razonables basados en una experiencia cientfica es la base de la
decisin responsable, especialmente en el mbito sanitario.

Ya ha llegado la hora de que asumamos la responsabilidad que
nuestro intelecto comporta: somos responsables de nuestra salud y
no podemos confiar en fuerzas desconocidas, como la de la
voluntad, para esperar de ellas la curacin de nuestras dolencias.

La ciencia, la observacin y los remedios eficaces que derivan de
estas prcticas fruto de la mayor revolucin intelectual que ha
experimentado la humanidad nos darn la clave para mejorar, poco a
poco, nuestra calidad de vida. Eso s, con esfuerzo y con
permanentes ganas de superacin. Sin milagros!

La libertad y la ciencia andan de la mano; seamos libres, confiemos
en nosotros mismos y en lo que sabemos para tomar las mejores
decisiones, y no nos dejemos chantajear por los mercaderes de la
esperanza, ignorantes en el mejor de los casos, mentirosos sin
entraas a menudo.

Para qu necesitamos creer en el efecto placebo? Tengmoslo claro,
las terapias alternativas, No hacen nada! Ni siquiera aportan un
efecto placebo!
103
9. EL PLACEBO Y LAS MEDICINAS ALTERNATIVAS.

En el mbito del escepticismo militante suele resultar irritante la
tibieza con la que algunas revisiones sistemticas prestigiosas
tratan los repetidos fracasos en los ensayos clnicos de las terapias
alternativas que se someten a la investigacin clnica cientfica. Sin
embargo, debemos ser conscientes que no es la misin de la
medicina basada en la evidencia la de demostrar la ineficacia, de los
tratamientos alternativos sino la de intentar encontrar eficacia, por el
bien de todos.

Sin embargo, lamentablemente, se suceden los fracasos en esa
bsqueda. A pesar de ello, nunca un revisor podr determinar la
INEFICACIA de una terapia como la acupuntura o la homeopata.
nicamente se limitar a constatar que NO HA ENCONTRADO
EFICACIA y probablemente animar a seguir buscando.

Evidentemente podemos criticar, en los estudios a los que se
someten las terapias alternativas complementarias la falta de
una pauta de investigacin que incorpore las etapas previas de la
experimentacin con animales, primero ratas y despus simios,
clnica en humanos (Fases I, II y III), los estudios dosis-respuesta y
todo aquello que previamente a la investigacin en humanos debe
tenerse por demostrado. Y por supuesto los postulados ticos, que
muy a menudo se echan de menos.

Y qu decir de la evaluacin de la calidad CONSORT !

Cuando ni siquiera tenemos un mecanismo de accin conocido,
resulta realmente duro encontrar la forma de recomendar una terapia
con esta escassima base documental.

Sin embargo, debemos recordar siempre que el hecho de que an no
hayamos encontrado vida en Marte, no significa que no exista. Por
supuesto, no podemos afirmar que existe vida, pero tampoco
podemos afirmar lo contrario. De la misma forma, lo ms que una
revisin sistemtica basada en la evidencia podr sentenciar en
relacin con una terapia alternativa, sin ensayos clnicos positivos, es
que no se ha podido encontrar eficacia y no puede recomendarse el
tratamiento en la actualidad, pero nunca algo parecido a que el
tratamiento es ineficaz.

104
Por lo tanto, nunca ser lo mismo no recomendar el uso de una
terapia alternativa, algo relativamente fcil, a recomendar evitar
una determinada terapia alternativa, algo que supone un nivel
mucho ms alto de compromiso y conocimiento.

Un cientfico honrado puede que crea que no tiene derecho a
recomendar no usar un tratamiento: slo puede limitarse a no
recomendar usarlo, que no es lo mismo los pseudocientficos sin
duda se aprovecharn de ello.

Podemos aportar algo ms de luz sobre este asunto, examinando
algunos de los estudios que se nos presentan y que intentan
demostrar la eficacia de estas terapias (Homeopata, acupuntura,
reflexoterapia u otras). En primer lugar, considerando toda la
tecnologa que se encuentra detrs de un ensayo clnico, como hemos
visto, sera conveniente preguntarnos si realmente podemos
considerar que habitualmente los estudios realizados con las
pretendidas terapias alternativas cumplen los requerimientos de
calidad establecidos para otras terapias convencionales.

La vituperada ciencia oficial considera necesaria la existencia de
una metodologa muy precisa, que puede ser considerada incluso
excesiva en algunos casos, pero que nos garantiza la seriedad y el
rigor de las conclusiones extradas de sus investigaciones. Nada de
eso se necesita para demostrar la validez de estas propuestas
teraputicas, a menudo un tanto estrambticas.

Examinemos una serie de problemas asociados a la utilizacin, no
solo a la demostracin de su eficacia, de estas terapias, en algunos
casos en relacin al empleo de placebos utilizados para comparacin
entre grupos:

Homeopata: Resulta divertido constatar que las
concentraciones de los principios activos contenidos en estos
compuestos son tan bajas, que a menudo resulta altamente
improbable que lo que se administra a los pacientes contenga
NI UNA SOLA MOLCULA del mismo. Expresndolo con otras
palabras, la concentracin de principio activo contenida en
agua del grifo o en cualquier otra sustancia sera semejante a
la de los envases de medicamentos homeopticos que se nos
venden en establecimientos autorizados. Entonces, Qu
podramos utilizar como placebo para controlar su eficacia? El
105
mismo compuesto homeoptico, ya que no contendra
principio activo, sera el mejor placebo.

Sin duda una interesante comparacin: un medicamento homeoptico
contra l mismo, ya que no tiene sustancia activa. Si el placebo
ejerciera un importante efecto psicolgico, sin duda ste sera igual
en ambos grupos de pacientes, pues ambos ingieren el mismo
compuesto.

Ms difcil de explicar resultara que uno de ellos tuviera mejor
resultado que el otro grupo.

En definitiva, la comprobacin de la eficacia de la homeopata por los
medios descritos resulta imposible. No hace falta saber mucho de
filosofa de la ciencia para conocer que muchos pensadores han
identificado precisamente esta imposibilidad de refutar una tesis lo
que hace que un pensamiento no pueda ser considerado cientfico; es
decir, no es cientfico aquello que es imposible de refutar. Es
cientfica la homeopata? Debemos seguir alimentando los intentos
de algunos para que esta disciplina sea incluida entre las acadmicas?

Algunos autores se han hecho eco de esta realidad. Qu dice al
respecto la Colaboracin Cochrane?

En una revisin publicada en 2004 en la biblioteca electrnica
Cochrane
(http://www.cochrane.org/colloquia/abstracts/baltimore/MarylandB07
.htm), los Dres. Jonas, Shasha, Anderson y Lyons, de la oficina de
Medicina Alternativa del Instituto Nacional de la Salud de los Estados
Unidos (NIH) analizaron la calidad general de numerosos estudios de
intervencin comparativos con homeopata. Concretamente revisaron
todos aquellos estudios publicados en Ingls entre 1945 y 1995.
Deba tratarse de estudios prospectivos que utilizaran cualquier tipo
de evaluacin de la eficacia de la terapia homeoptica.

Slo 59 estudios cumplieron las condiciones necesarias para la
revisin, a pesar de lo poco restrictivo de las mismas, como puede
comprobarse, y el largo periodo de inclusin.

De esos estudios, slo el 29% fueron comparativos con placebo;
del total de estos estudios, slo el 32% mostraron beneficio para el
106
tratamiento, mientras que el 39% no mostraron efecto alguno. El 2%
mostraron perjuicios asociados al uso de homeopata.

La conclusin del estudio mostraba que la investigacin clnica de la
homeopata ha sido hasta ahora basada en tcnicas inadecuadas,
muestras de pacientes pequeas, estudios unicntricos y sin
replicacin.

De ninguna manera podemos obtener conclusiones de una
investigacin de esa calidad, despus de todo lo que hemos visto!

De todas formas lo que no se podr achacar a las agencias
gubernamentales es falta de apertura para aceptar esos tratamientos,
lo cual demuestra hasta qu punto es superior la ciencia basada en el
mtodo, en el pensamiento crtico, a la pseudociencia Existen
grandes esfuerzos cientficos para intentar demostrar ese efecto, pero
no puede conseguirse xito!!.

En ningn caso, por lo tanto, se rechaza esas prcticas simplemente
por prejuicios de la ciencia oficial. No se puede hacer ms por
ellos.!

Otro estudio, presentado en 1996 en la misma organizacin por
Cucherat et al
(http://www.cochrane.org/colloquia/abstracts/adelaide/adelO119.htm
), mostr que la mayora de estudios carecan de una variable
principal pre-especificada, con lo cual los posibles resultados positivos
podan deberse a resultados encontrados al azar tras mltiples
comparaciones tras la finalizacin de los estudios.

Recordemos el ejemplo el billar: la carambola es vlida, sobre todo si
decimos previamente cmo se va a conseguir. Ya hemos hablado en
su momento de lo que representan las variables retrospectivas o
post-hoc Buscando carambolas afortunadas?

En septiembre de 2005 Jan Vandenbroucke, de la Universidad de
Leiden, public en Lancet (Volume 366, Issue 9487, 27 August 2
september, pages 726-732) el artculo Homeopathy and the growth
of truth, que inclua el anlisis de (ni ms ni menos) 220 ensayos
clnicos, 110 de ellos homeopticos y 110 convencionales.

107
En este interesante artculo se muestra como en todos los casos, los
ensayos clnicos ms pequeos en nmero de pacientes y de menor
calidad, muestran resultados ms favorables a los tratamientos que
se someten a la prueba, tanto en la medicina convencional como en
la homeopata.

Restringiendo el anlisis a los ms grandes y de mayor calidad, por
este motivo, se demuestra que los ensayos clnicos convencionales
muestran por trmino medio un beneficio, mientras que los ensayos
homeopticos no muestran ninguna diferencia con el tratamiento
placebo. (OR 0,88 CI 0,65-1,19).

Este artculo tiene un doble, o triple, inters, ya que muestra por una
parte el sesgo que afecta a los ensayos pequeos y mal realizados,
de los que debemos desconfiar sistemticamente (en cualquier tipo
de terapia), y por otra parte la inutilidad de las terapias
homeopticas, y la importancia de controlar adecuadamente los
ensayos clnicos.

Egger et al, en su comentario de este mismo estudio, publicado
igualmente en el mismo nmero de Lancet titula su artculo Are the
clinical effects of homeopathy placebo effects? () Como hemos
indicado en varios prrafos anteriores, este autor usa el supuesto
efecto placebo para desacreditar la homeopata. Tras un trabajo tan
arduo destinado a demostrar la ineficacia de la homeopata, parece
que aceptamos (en un nuevo ejemplo) la existencia del efecto
placebo sin ni siquiera un minuto de reflexin, a pesar de que, como
hemos visto, su existencia est lejos, muy lejos, de estar
demostrada. Este estudio vena a contrarrestar el efecto del meta-
anlisis publicado en Febrero de 1991 en el British Medical Journal
por Kleijnen et al, en el que se atribua una tendencia favorable que
legitimaba una investigacin ulterior, en base precisamente a
ensayos clnicos bien diseados.

La crtica a este demoledor trabajo, que rechaza de forma
abrumadora la eficacia de la terapia homeopata, merece ser
resaltada; Cathy Wong, defensora de la homeopata, en la pgina
web http://www.altmedicine.about.com resume las principales
razones para rechazar las conclusiones del estudio:

108
1) Todos los pacientes homeopticos reciban tratamientos idnticos,
y no tratamientos personalizados, cuando, en realidad, no existe la
Homeopata Clnica

Curiosamente, lo que supone una fortaleza en la Medicina Basada en
la Evidencia (la homogeneidad de las muestras), resulta una debilidad
para los homepatas, que parecen basar su credibilidad en la
imposibilidad de comparar tratamientos. Segn estas crticas, a cada
paciente se le proporciona un tratamiento diferente en funcin de los
sntomas, que son muy diferentes aunque sean producto de la misma
enfermedad. Por lo visto, debemos confiar no en la demostracin de
la eficacia de los tratamientos sino en la habilidad del homepata
para adaptarse a cada paciente, haciendo, insistimos, los
tratamientos imposibles de comparar entre s.

Estos puntos de vista, desde luego vuelven a dejar a la homeopata
fuera del mtodo cientfico, pues admiten la imposibilidad de
comprobar la veracidad de sus afirmaciones.

Pero la conclusin que Wong extrae a todo esto es sencillamente que
no tenemos que fiarnos de quien no sabe de Homeopata, es decir, de
quien no dice que es un remedio sensacional para casi todo.

Pero sobre todo, no digamos que la homeopata funciona como
consecuencia del efecto placebo Sencillamente no funciona! Lo
verdaderamente importante de estos estudios es que ni siquiera
existe una apariencia de eficacia No hace falta recurrir al placebo
para explicar un aparente beneficio.

La homeopata no tiene efecto apreciable sobre los pacientes
tratados, basndonos en las tcnicas modernas de investigacin
clnica, aunque evidentemente otras tcnicas de investigacin no
cientfica puedan llegar a conclusiones diferentes.

Acupuntura: De nuevo nos encontramos con dificultades.
Cmo saber si esta tcnica es eficaz?

Comparndola con un placebo, como siempre.

Sin duda deberamos acudir a un acupuntor falso, que fuera
colocando las caractersticas agujas de este tratamiento al azar, para
comparar despus el resultado con pacientes tratados por
109
acupuntores profesionales. Un proceso que alberga muchas
dificultades, comenzando por las ticas. Podemos aplicar pinchazos
al azar a pacientes, con el fin de demostrar la eficacia de una terapia
que no nos explica su mecanismo de accin? Cmo se garantiza la
asignacin aleatoria de los pacientes? Cmo el doble ciego?

De nuevo debemos inventar un nuevo sistema para averiguar su
eficacia clnica.

Existen estudios de acupuntura cont rolados con placebo?

Desde luego que s los hay; tambin en este caso, los vituperados
cientficos oficiales han hecho lo posible para encontrar eficacia en
estas tcnicas, intentando comprobar si las tcnicas aparecidas hace
tanto tiempo y etc, etc son realmente eficaces. En las bases de datos
publicadas encontramos un ejemplo sorprendente de la necesidad de
investigar con placebo. Efectivamente, la acupuntura se ha evaluado
como tratamiento en los pacientes que padecen un ictus (un infarto
cerebral). En los estudios en los que el tratamiento acupuntor se
compar con placebo (s, s, con acupuntura falsa), no se detect un
efecto beneficioso.

Sin embargo, al comparar estudios abiertos, no comparados con
placebo, con enfermos no tratados con acupuntura en otros
estudios s se obtuvo beneficio. (Zhang SH, Liu M, Asplund K, Li L.
Acupuncture for acute stroke. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003317.pub2. DOI:
10.1002/14651858.CD003317.pub2.).

Una vez ms se pone de manifiesto la importancia de controlar los
pacientes con un grupo placebo para poder encontrar el efecto
diferencial. No nos sirve comparar los enfermos tratados con
acupuntura hoy, con una serie de enfermos tratados hace un ao en
otro centro, en condici ones diferentes. Ni siquiera con la media de los
enfermos registrados en un ao en un hospital. El placebo nos sirve
para comparar diferentes grupos de enfermos, unos tratados y otros
no No para curarlos!. No podemos renunciar de ninguna manera a
la comparacin con un grupo tratado con placebo siempre que
ticamente sea aceptable.

Tampoco se ha encontrado demostracin de la utilidad de la
acupuntura en patologas como la depresin, a pesar del fuerte
110
carcter psicolgico de esta enfermedad, es decir, de lo subjetivo de
la percepcin de eficacia. Se ha evaluado el efecto de la acupuntura
versus el placebo, representado por acupuntura falsa. (Smith CA, Hay
PPJ. Acupuncture for depression. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004046.pub2. DOI:
10.1002/14651858.CD004046.pub2)

En realidad no hay pruebas del beneficio de la acupuntura en estudios
controlados, ni siquiera en el tratamiento del dolor de espalda,
dolencia que sera una firme candidata a ello (Green S, Buchbinder R,
Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD005319. DOI:
10.1002/14651858.CD005319.)

Otras medicinas alternativas, como la moxibustin, la cromoterapia o
la aromaterapia muestran grandes dificultades para ser evaluadas en
estudios comparativos con placebo, lo que en definitiva limita la
posibilidad de demostrar eficacia. Ya hemos visto la importancia de
poder defender la eficacia de un tratamiento en un mismo estudio,
frente a un grupo de pacientes tratados con placebo.

111
10. EL EFECTO PLACEBO EN ANI MALES

En algunas ocasiones, los partidarios de la existencia del efecto
placebo han intentado presentar la existencia de un presunto efecto
en los animales como demostracin de su teora.

Segn eso, incluso los animales tratados tendran una mayor
tendencia a la curacin cuando son tratados con placebos y ello
demostrara la existencia de dicho efecto, pues los animales seran
capaces de activar su propia curacin, incluso sin ningn tipo de
condicionamiento psicolgico. No deja de ser sorprendente pensar en
animales que mejoran de sus dolencias porque creen que son bien
tratados

Realmente se utiliza el placebo en la investigacin animal?

La respuesta es naturalmente afirmativa. Efectivamente se emplean
placebos en la investigacin animal, a pesar de que los motivos por
los que se emplea son absolutamente lgicos y racionales; la
necesidad de un control con el que comparar y la necesidad de tener
una metodologa ciega tambin rige la experimentacin animal
(evidentemente el doble ciego no tiene sentido aqu, ya que
evidentemente el animal no sabe si est siendo tratado con placebo o
con principio activo).

En los animales, las comparaciones con el grupo placebo pueden ser
incluso ms rigurosas, pues podemos comparar el grupo de animales
tratados con varios placebos:

Efecto de un tratamiento en ratas que han padecido un
traumatismo
Efecto de un tratamiento en ratas sin traumatismo
Efecto de un placebo en ratas con y sin traumatismo
Efecto del traumatismo sin tratamiento

El cdigo tico que rige en los estudios con animales, tambin limita
la experimentacin, evitando daos innecesarios en los mismos. Sin
embargo la utilizacin de placebos no supone las mismas dificultades
ticas que en los seres humanos, y aporta tiles ventajas y muchas
posibilidades a la obtencin de conocimientos.

112
En la experimentacin con animales se desarrollan los denominados
modelos experimentales. Es decir, que en ellos se pueden provocar
determinadas patologas para determinar en las primeras etapas de
la investigacin de nuevas terapias, la eficacia de las mismas. Los
modelos experimentales tienen que ser validados
internacionalmente, ya que deben demostrar que imitan fielmente la
patologa humana que intentan reproducir o, en general, que son
tiles para extraer conclusiones. Una vez publicados y aceptados, es
de gran utilidad emplearlos, pues nos permiten comparar
tratamientos en circunstancias patolgicas idnticas Algo que no es
posible en seres humanos!

Por ejemplo, la oclusin de la arteria cerebral media es un modelo
aceptado para producir ictus en las ratas, as como determinadas
pruebas de esfuerzo son aceptadas para evaluar el efecto de
antidepresivos. Si empleamos esos modelos en un nmero elevado
de animales, podremos reproducir exactamente las circunstancias y
obtener conclusiones reproducibles con facilidad.

La investigacin con animales, como decamos, utiliza tambin el
placebo como control (al igual que en los humanos) pero resulta
disparatdo atribuirles un efecto placebo. Incluso en los animales
podemos llevar a cabo ms controles que en los humanos, gracias al
empleo de modelos experimentales. Por ejemplo, podemos comparar
el efecto de un determinado medicamento con el de un placebo, pero
tambin podremos establecer ciertas comparaciones adicionales:

Podremos comparar a animales manipulados pero a los que no se les
ha causado la patologa a investigar (animales sham) con animales
en los que s se ha inducido la patologa (tratados o no con el
medicamento) para comprobar el efecto del stress en los mismos.
Esto supone un nuevo nivel de control, no ejecutable en humanos,
comparable a un segundo placebo.

En muchos trabajos experimentales con animales, de hecho, se evita
la expresin placebo, siendo esta sustituida por salino.
Efectivamente es absurdo el uso de una expresin que denota
complacencia en esas circunstancias, pero probablemente debera
ser sustituida tambin en humanos, para eliminar malentendidos.

Si aceptamos lo disparatado de la existencia de un efecto placebo
psicolgico en los animales, pero entendemos la utilidad de su
113
empleo en la investigacin, seguramente entenderemos mejor el
papel de los placebos tambin en la investigacin clnica, en seres
humanos. Sin embargo es muy habitual observar como los
defensores de teoras mentalistas confunden a los lectores crdulos
hacindoles creer que si el placebo existe en los animales, cmo no
va a existir tambin en los seres humanos, lo que como hemos visto,
no resiste ni siquiera una reflexin muy superficial.

Ejemplos de utilizacin de placebos y animales sham en la
investigacin preclnica. (Figs 1 y 2)