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FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA DE ANTIBITICOS EN

OTITIS MEDIA AGUDA





Monografa presentada por:
HUMBERTO ESTEBAN REY HERRERA


Noveno semestre
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA


20 de junio de 2014





INTRODUCCIN



La Otitis Media Aguda (OMA) es una afeccin frecuente en el grupo etario
peditrico con una distribucin ms o menos equitativa a nivel mundial. (1,3) El
gran nmero de visitas al centro de salud, la demanda de antibiticos, (14) las
complicaciones y el impacto de la enfermedad en la familia justifican el estudio de
la misma, en prevencin, diagnstico y manejo. Para cada una de las actividades
clnicas con respecto a la enfermedad, es necesario comprender los mecanismos
fisiopatolgicos e inmunognicos que dan origen a la infeccin y cuyo
conocimiento posibilita su tratamiento; as, este documento abordar una pequea
parte del gran espectro que significa la Otitis Media Aguda / Enfermedad por
Neumococo no invasiva, para ofrecer parmetros farmacolgicos que impacten
positivamente en la quimioterapia y as disminuir la carga de enfermedad y las
variables que de ella pueden ser inferidas.
















OBJETIVOS


General

Describir parmetros farmacolgicos necesarios en el tratamiento
quimioterpico de la OMA


Especficos

Describir aspectos generales de los frmacos ms utilizados en OMA
Describir el mecanismo de accin de los principales antibiticos utilizados
en OMA
Describir e interpretar la resistencia de microorganismos en OMA, en
funcin de la farmacocintica














GENERALIDADES - DEFINICIONES

La farmacocintica es un concepto farmacolgico que engloba el movimiento
(cintica) del frmaco medicamento, en este caso- desde su administracin hasta
la llegada al sitio de accin. Por extensin, comprende los procesos de absorcin,
distribucin y eliminacin, teniendo en cuenta que las concentraciones tericas o
cualquiera alcanzada, depende de un equilibrio cintico entre estos tres procesos.
La farmacodinamia es el proceso mediante el cual un medicamento alcanza su
objetivo, diana o receptor a nivel microscpico y ejerce una actividad, que
generalmente es la de optimizar o ralentizar una respuesta usual del cuerpo; no
tan precisamente es esta respuesta, en el caso de los antibiticos. El efecto
farmacolgico, es la respuesta mensurable y muchas veces visible y macroscpica
de un frmaco, derivado de su mecanismo de accin. En el caso de los
antibiticos, esta respuesta sera la destruccin de la pared celular bacteriana o la
inhibicin del crecimiento celular bacteriano, por ejemplo. (17)
La Otitis Media Aguda y las infecciones respiratorias altas son causa frecuente de
consulta en pediatra, (3, 18) ms en los primeros aos de vida. Estas infecciones
son mayoritariamente de origen viral; sin embargo, en la OMA se reconocen tres
grmenes protagnicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis. Estos microorganismos producen enfermedad del odo
medio ms frecuentemente antes del ao de nacido y se estima que un 95 % de
los nios ha tenido por lo menos una OMA a los dos aos. (14)
El tratamiento antibitico de la OMA depende especficamente de la resistencia
antibitica, que deriva a su vez del perfil de serotipos de microorganismos
prevalentes en el medio y de la exposicin previa a antibiticos y el fracaso del
tratamiento ante este, de la correcta absorcin y distribucin en los tejidos
corporales de la correcta unin a la diana farmacolgica y su efecto destructor o
inhibitorio.
Teniendo en cuenta la etiologa de la OMA, el tratamiento antibitico est
justificado ya que el porcentaje de resolucin espontneo del cuadro frente a
etiologa neumocccica es baja; no as frente a otras etiologas, lo que implica la
posibilidad, tambin, de diferir el tratamiento antibitico teniendo en cuenta los
perfiles de prevalencia y resistencia ya mencionados. Estudios de casos y
controles en Europa (20) establecen que hasta 50 % de los pacientes se curan
clnicamente de OMA, sin antibiticos. La gua de diagnstico y tratamiento de la
Academia Americana de Pediatra del ao pasado, establece criterios de gravedad
que ameritan tratamiento antibitico: Menores de dos aos, con factores de riesgo
de resistencia (exposicin previa a antibiticos) y enfermedad grave (medida con
fiebre mayor a 39 grados centgrados, por ejemplo). (29)
Uno de los parmetros que mide con ms linealidad la resistencia a los
antibiticos es la concentracin inhibitoria mnima de una cepa de determinada
especie, para cierto frmaco; es la variable ms utilizada a la hora de seleccionar
una terapia antibitica, en general. De la concentracin inhibitoria mnima y su
correcta utilizacin por parte del clnico, depende el resultado clnico en gran
medida. Sin embargo, la compresin de esta relacin ha venido aumentando en
los ltimos tiempos con la consiguiente elaboracin de nuevas herramientas que
pronostiquen eficazmente el xito del tratamiento. (23) Un buen tratamiento
antibitico adems, debe tener en cuenta la erradicacin bacteriolgica del
germen, el costo del medicamento, la seguridad de este, su eficacia y la
posibilidad de mayor adherencia al tratamiento, ya sea por medicamentos que se
administren por menos tiempo o que tengan una va de administracin ms
cmoda o en el caso de la edad peditrica, que no tengan un sabor desagradable,
en caso de va de administracin oral. (22)
En la farmacoterapia de las infecciones, se consideran para medir y pronosticar la
eficacia del tratamiento tres aspectos fundamentales: El cociente inhibitorio
(Cmax / CMI), el rea bajo la curva / CMI, durante 24 horas y el tiempo de
exposicin, por encima de la CMI plasmtica y tisular. Diferentes antibiticos son
ms eficaces procurando aumentar uno de estos parmetros ms que otro; el
cuadro 1 menciona algunos de ellos.


Cuadro 1. Modelo farmacodinmico de distintos antimicrobianos (tomado de Aguilar-Morales y
cols.)


RESISTENCIA

El concepto de Concentracin Preventiva de Mutantes (CPM) es reciente e indica
la concentracin de medicamento que es capaz de prevenir una mutacin de
primer paso; esto con el fin de medir la probabilidad de diseminacin o no de
bacterias resistentes a determinado antibitico. La capacidad de mantenerse
eficaz en el tiempo un antibitico precede al desarrollo de resistencia bacteriana,
en el momento en el que la concentracin del frmaco es muy baja (cerca de la
CMI) y esto es dependiente del balance entre absorcin, distribucin y eliminacin.
La Ventana de Seleccin de Mutantes (VSM) es el rango de concentraciones
plasmticas debajo de la CPM y la CMI, que es la variable ms importante en
cuanto a diseminacin de organismos resistentes (1).
Dada la manera en que se interpreta usualmente la CMI, es esperable que
muchos de los antibiticos que se formulan se incluyan en la VSM, evitando la
prevencin de aparicin de cepas resistentes. Los antibiticos betalactmicos
tienen su CPM muy cercana a su CMI, por lo cual superan fcilmente la VSM y se
consigue disminuir la resistencia (no aumentan su actividad con la concentracin
creciente sino con tiempo sobre la CMI, como s lo hacen los macrlidos [cuadro 2
y 3]).


Cuadro 2. Farmacodinamia plasmtica de antibiticos orales frente a S. Pneumoniae (tomado de
Aguilar-Morales y cols.)


Cuadro 3. Resumen farmacodinmico para varios antibiticos contra S. pneumoniae, H. influenzae
y M. catarrhalis del Alexander Project 1995 (datos combinados de Europa y Estados Unidos,
tomado de Drusano y cols.)


PERFILES DE ACCIN FARMACOCINCITA Y FARMACODINMICA

A pesar de que estudios clnicos confirmaron recientemente en modelos animales
que el parmetro farmacodinmico que ms se relaciona con los resultados
clnicos y bacteriolgicos es el Cmx / CMI, (11) a continuacin se har una
mencin sucinta de cada uno de ellos, mencionando de primero al grupo que
contiene el antiobitico bandera para el tratamiento de esta infeccin, la
amoxicilina. (29)

Antibiticos que actan segn el tiempo por encima de la CMI (t > CMI)
Este modelo enuncia que ciertos antibiticos son ms eficaces cuando su
concentracin tisular o plasmtica tarda ms tiempo por encima de la CMI. Por lo
general, el aumento en la concentracin de estos medicamentos, medido en
mltiplos de la CMI, no aumenta dramticamente la efectividad de la accin, como
se evidencia con los betalactmicos en el cuadro 2. Se document en un estudio
con nios con OMA en el que se utiliz betalactmicos, macrlidos (excepto
azitromicina) y clotrimazol, un 80 - 85 % de eficacia clnica y bacteriolgica cuando
la concentracin del frmaco era mayor a la CMI por ms de 40 45 % del
intervalo entre dos dosis de administracin de esos medicamentos. (1)

Antibiticos que actan dependiendo del cociente inhibitorio (Cmx / CMI)
Los antibiticos que se ajustan a este perfil, dependen del nmero de veces que
se aumente la concentracin plasmtica por encima de la CMI. Secundariamente,
aumentar tambin el rea bajo la curva, lo que otorgar a estos medicamentos
un efecto postantibitico ms marcado. Se ha documentado que los antibiticos
macrlidos aumentan la eficacia conforme aumenta el cociente inhibitorio y los
aminoglucsidos son mejores conforme aumenta la concentracin pico, en cuanto
a mediciones del efecto farmacolgico se refiere. La correlacin entre eficacia y
cociente inhibitorio es lineal en estos medicamentos: Se acepta que un cociente
mayor de 10 es un excelente predictor de eficacia y un cociente entre 8 y 10, es
muy bueno en prevencin de aparicin de cepas mutantes. (1)

Antibiticos que actan dependiendo del rea Bajo la Curva sobre la CMI en 24
horas (ABC / CMI)
Este perfil mide la exposicin total (tiempo sobre la CMI ms concentracin pico)
de un germen ante un antibitico. (24) Existen muchos modelos experimentales
que establecen eficacia con una relacin ABC/CMI > 25 para infecciones leves y
moderadas y de ABC/CMI > 125 para infecciones severas y pacientes
inmunocomprometidos. (1) Para la azitromicina y las fluoroquinolonas, valores
mayores a 30 se han asociado a eficacia y menores a este, a fracaso teraputico
por recrecimiento bacteriano.


RELACIN ENTRE ERRADICACIN BACTERIOLGICA Y XITO
TERAPUTICO

Es lgico y esperable pensar que el porcentaje de erradicacin bacteriolgica
(como la lograda con Ceftriaxona [3]) durante el perodo de tratamiento tiene
relacin directa con el resultado clnico favorable o desfavorable al final del
tratamiento, incluyndose en ellos, las recadas clnicas y la utilizacin de otra
terapia antibitica. Por tanto, uno de los blancos tanto en la prctica clnica como
para propsitos investigativos que deben ser utilizados para medir pronstico es la
persistencia bacteriolgica, cuantificada con timpanocentesis. Se ha demostrado
en estudios (1) que utilizaron doble timpanocentesis que los nios con persistencia
bacteriolgica durante el tratamiento tienen tres veces ms probabilidad de
recada clnica que aquellos que demostraron erradicacin bacteriolgica durante
el mismo.



CONCLUSIONES


La eficacia de un medicamento est influenciada por gran cantidad de variables de
las cuales la ciencia ha permitido dilucidar apenas algunas; con las cuales, no
obstante, se han podido elaborar complejos esquemas de tratamiento derivados
de la creatividad del ser humano y de la sinergia con que todo este conocimiento
se permite actuar en simultneo. Los antibiticos no son ajenos a estas reflexiones
y el conocimiento minucioso de elementos bsicos dentro de la farmacologa como
lo son el tiempo de vida media, la concentracin plasmtica mxima y el
porcentaje de absorcin slo por mencionar algunos, han permitido construir y
descubrir conceptos nuevos y tiles para patologas con una gran carga de
enfermedad, como la Otitis Media Aguda. De esto, inferimos que la utilizacin de
un solo parmetro (CIM) en la cotidianidad es una prctica inadecuada; el juicio
clnico debera incluir todas las herramientas expuestas para as otorgar al
paciente el mejor tratamiento utilizando los recursos de los que disponemos, que
siempre sern limitados, por cuanto siempre quedar algo ms por saber.
















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