Afiliacin Folio

NOMBRE: CURP:
FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO: JURISDICION:
(de nacimiento) (de nacimiento)
MUNICIPIO: EDAD: SEXO:
(de nacimiento)
OCUPACION:
ESCOLARIDAD:
(Actual o ltimo ao aprobado)
RESIDENCIA ACTUAL
Calle y Nmero Colonia Estado Jurisdicin Sanitaria
Municipio Localidad
TIPO DE MUNICIPIO: Municipio prioritario TB Municipio poblacin indgena Municipio muy alta migracin
Municipio de alta marginacin Municipio migracin Municipio arranque parejo en la vida
TIEMPO DE RADICAR EN DOMICILIO ACTUAL: Menos de 1 ao De 1 a 5 aos Ms de 5 aos
Clave de la Unidad Estado Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad
Institucin Nombre (Hospital, Clnica, Centro de Salud, Otros)
Nombre del Mdico Notificante Unidad de Adscripcin
Fecha de inicio de signos y sntomas
Signos y sntomas:
Mtodo de diagnstico: 1 = Baciloscopia, 2 = Cultivo, 3 = Histopatologa, 4 = Clnico, 5 = Radiolgico.
6 = Epidemiolgico, 7 = Clnico Epidemiolgico, 8 = Otros, 9 = Ignorado
Resultado de baciloscopia: 1 = BK + (una cruz), 2 = BK ++ (dos cruces), 3 = BK +++ (tres cruces),
1 =Baciloscopia, 2 = Cultivo, 3=Histopatologa, 4 = BK - (Negativo), 5 = Positivo, 6 = No se realiz, 7 = Muestra inadecuada, 8 = De 1 a 9 bacilos, 9 = Ignorado.
4 = Rx de trax, 5 = TAC de crneo, 6 = PCR, Resultado de cultivo y PCR: 1 = Positivo, 2 = Negativo, 9 = Ignorado.
7 = Citoqumico de LCR, 8 = Otros, Resultado para Rx de Trax, TAC de crneo, Histopatologa y Citoqumico de LCR: 1 = Con datos
Especifique: sugestivos de TB, 2 = Sin datos sugestivos de TB, 9 = Ignorado.
Resultado de otro: 1= Positivo, 2 = Sugestivo, 3 = Negativo.
Fecha de resultado Fecha de solicitud ESTUDIO RESULTADOS
Da Mes Ao Da Mes Ao
Da Mes Ao
Apellido Paterno Apellido materno Nombre (s)
Da Ao Mes
Aos Meses Dias M F





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II



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S

III

L
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B
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R
A
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O
R
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O

Y

G
A
B
I
N
E
T
E

IV
TB 04-I
1 = Caso nuevo,
2 = Reingreso, Tarjeta binacional 1 = S, 2 = No, 1 = Pulmonar, 2 = Menngea, 3 = Instestinal, 1 = Pulmonar, 2 = Menngea y SNC,
3 = Recada, 1 = E.U.A., 9 = Ignorado. peritoneo, 4 = sea, 5 = Renal, 6 = Genito- 3 = Instestinal, peritoneo, 4 = sea,
4 = Fracaso, Hoja de referencia 2 = Guatemala, En caso afirmativo urinario, 7 = Piel, 8 = Ojo, 9 = Odo, 10 = 5 = Renal, 6 = Genitourinario, 7 = Piel,
5 = Otros, 3= Belice, indique el ao de Glndula Tiroides, 11 = Glndula Suprarrenal, 8 =Ojo, 9 = Odo, 10 = Glndula Tiroides,
9 = Ignorado. Otro documento. 4 = Otro diagnstico: 12 = Ganglionar, 13 = Miliar, 14 = Pleural, 11 = Glndula Suprarrenal, 12 = Ganglionar,
15 = Otras, 16 = SNC, 98 = Mixta 13 = Miliar, 14 = Pleural, 15 = Otras
Lugar de deteccin: Bsqueda activa: Si fue Reclusorio:
1 = Consulta Externa, 1 = Casa-casa, 2 = Laboratorio mvil, Fecha de ingreso al Reclusorio: Fecha de notificacin:
2 = Pesquisa, 3 = Examen de 3 = Reclusorio, 4 = Asilo, 5 = Escuela,
contactos, 4 = Hospitalizacin, 9 = Otro. Si seleccion otro en bsqueda Fecha de inicio de estudio:
5 = Reclusorio, 6 = Bsqueda activa, Especifique: Nombre del Reclusorio:
activa, 9 = Ignorado. Fecha de trmino de estudio:
Enfermedades asociadas: Fecha de diagnstico:
1 =VIH/SIDA, 2 = Alcoholismo,
3 = Diabetes, 4 = Desnutricin,
5 = Cirrosis heptica, 6 = Neoplasias, * 1 = S, 2 = No
7 = Insuficiencia Cardiaca, 8 = EPOC, ** 1 = Positivo,
9 = Edema Agudo Pulmonar, 2 = Negativo
11 = Mixta, 96 = Otras, Especifique:
97 = Ninguna, 99 = Ignorado (Puede-
seleccionar ms de una opcin)
Tuvo contacto con alguna persona que padezca o padeciera tuberculosis: 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado
En caso afirmativo, indicar el lugar:
ESTADO MUNICIPIO LOCALIDAD
Tiene cicatriz de BCG?: 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. Fecha de vacunacin con BCG:
Le aplicaron PPD?: 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. Resultado: 1 = Reactor, 2 = No reactor
Inici tratamiento: 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. Fecha de inicio de tratamiento:
Esquema de tratamiento: 1 = Primario acortado, 2 = Retratamiento primario, 3 = Retratamiento estandarizado, 4 = Retratamiento individualizado, 5 = Otro
Especifique: , 9 = Ignorado
Nmero de contactos declarados:
* 1 = Masculino, **En caso de que el paciente sea menor de un ao registrar en edad: 00 y para *** 1 = PPD, 2 = BAAR,
los pacientes menores de 10 aos registrar un cero antes de la edad, ejemplo:si 3 = Cultivo, 4 = Radiografa, 5 = Clnico,
el paciente tiene nueve aos registrar 09. 6 = Cicatriz de BCG.
& De acuerdo a la Modificacin de la NOM-006-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud.
Nota: Este apartado no es obligatorio para todos los casos; slo se llenar cuando se sospeche farmacorresistencia al momento del diagnstico.
Se realiz estudio de susceptibilidad antimicrobiana: 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado. Si la respuesta es s, indicar el resultado en cada uno de los frmacos:
Isoniacida: Rifampicina: Pirazinamida: Estreptomicina: Etambutol:
Opciones de resultado para cada uno de los frmacos 1 = Sensible, 2 = Resistente, 3 = No realizado, 9 = Se ignora
Otros frmacos: 1 = Protionamida, 2 = Kanamicina, 3 = Amikacina, 4 = Capreomicina, 5 = Ofloxacina, 6 = Ciprofloxacina, 7 = Etionamida.
Fue analizado por el Comit Estatal de Farmacorresistencia: 1 = S, 2 = No, 9 = Ignorado.
SI NO SI
2 = Femenino
FIRMA DEL MEDICO NOTIFICANTE
CASO QUIMIOPROFILAXIS
&
EXAMINADO***
SI SI NO SI
Da
Da Mes Ao
Mes Ao
EN
TRAT. *
DIA MES
Ao
Da Mes Ao
Tipo de
paciente:
Documento de
referencia de caso:
Ao
Indicar el pas
de origen:
Padeci tuberculosis
anteriormente:
Ao Da Mes
Ao Da Mes
Da Mes Ao
SEXO* EDAD**
M F
NOMBRE Y FIRMA DEL EPIDEMIOLOGO JURISDICCIONAL
NO NOMBRE
RESULTADO **
FECHA DE RESULTADO
VIH/SIDA
DIABETES
AO
SE OFERT
LA PRUEBA? *
ENFERMEDAD
DESNUTRICIN
ALCOHOLISMO
DROGAS I.V.
AO DE
DIAG.
OTRA
Localizacin de la
enfermedad mixta:
Da Mes
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V
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S

VI


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B
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A
D



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I
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I
A
N
A

VII
Localizacin de la
enfermedad: