Dr Pedro Snchez * Dr J. I. Quemada * * Servicio de Dao Cerebral, Hospital Aita Menni, Guipzcoa, Espaa.
Desde la perspectiva de la nosologa psiquitrica la afeccin ms prevalente en las personas que han sufrido una lesin cerebral son los cambios en la personalidad. Los familiares son los primeros en reflejarlo: "mi hija ya no es la misma", "mi marido ahora se comporta como si fuera un nio", etc. Aparecen rasgos de personalidad nuevos u otros que s estaban presentes pero se exageran hasta la caricatura. No est clara la neurobiologa de estos trastornos pero sus efectos son con frecuencia devastadores: cambios de rol social y conflictos en su entorno familiar y laboral. En los ltimos aos se ha impuesto el diagnstico de Trastorno orgnico de la personalidad para describir todos estos cambios. En nuestra prctica clnica desde un Servicio de Dao Cerebral, esta categora diagnstica nos ha terminado resultando excesivamente laxa, acomodaticia y de contornos conceptuales borrosos. Nos hemos embarcado en el anlisis de los conceptos de personalidad y de Trastornos de la personalidad (orgnicos y no orgnicos) para tratar de comprender mejor la esencia de esta categora diagnstica. La personalidad es una entidad que los clnicos manejamos de manera intuitiva. Curiosamente, es uno de los escasos trminos que es usado tanto en mbitos profesionales y en el habla comn sin que su significado vare un pice. Esta excepcin es sospechosa y seala el hecho de que es un trmino confuso y por el que los psiquiatras pasamos de puntillas y sin hacer ruido, no sea que alguien nos obligue algn da a acotar su significado (excusaremos al lector a pasar por tan embarazosa situacin en la que muchos nos encontramos). Y paradjicamente se trata de una palabra que aparece en nuestro vocabulario con extraordinaria frecuencia. En la prctica clnica lidiamos con mayor o menor xito con un gran nmero de nuestros pacientes categorizados como trastornos de la personalidad. La psiquiatra actual vuelve a entender la esquizofrenia desde el punto de vista kraepeliniano como una entidad que termina en el defecto esquizofrnico, defecto que, se sobreentiende, afecta a la personalidad. En la entrevista clnica dedicamos una buena parte de ella a indagar sobre la personalidad premrbida del paciente, y nunca de nos olvidamos de los rasgos de personalidad de ste a la hora de entender cmo aqullos han podido contribuir a la gnesis del trastorno actual y al mantenimiento o resolucin del mismo. Nos encontramos con un concepto clave en nuestra disciplina y para el que carecemos de una definicin satisfactoria. En los manuales diagnsticos (vase DSM IV) se pasa por encima de este problema dndose por sobreentendido su significado, o en el mejor de los casos se acude a tautologas. As, en el apartado para el equivalente del Trastorno orgnico de personalidad en el DSM IV -Tabla 1- (Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica) ste es definido como alteracin permanente de la personalidad que se considera un efecto fisiolgico directo de la enfermedad mdica. O en el captulo de los trastornos de personalidad evita el engorroso problema de definir la personalidad acudiendo al, en principio, ms cmodo concepto de rasgos de personalidad. ste es el primer obstculo que hemos debido de afrontar a la hora de trabajar en el contenido clnico de esta entidad diagnstica, pues en funcin de lo que consideremospersonalidad, entenderemos qu aspectos estarn afectados por el agente lesional y delimitar los criterios diagnsticos de este trastorno. El segundo obstculo es la relacin del trastorno orgnico de la personalidad (o su equivalente en el DSM IV: Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica) con el grupo de los llamados Trastornos de la personalidad que la clasificacin americana engloba en el eje II. Por ello vamos a dedicar una escueta revisin histrica sobre el concepto de personalidad que a modo de "vista de pjaro" nos ayude a situar en su contexto el trastorno orgnico de la personalidad. Tabla 1. Criterios diagnsticos del DSM IV para el Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica. A.- Alteracin persistente de la personalidad que representa un cambio del patrn caracterstico de personalidad previo del individuo. (En los nios, la alteracin comprende una marcada desviacin en los patrones habituales de conducta del nio con una duracin mnima de un ao). B.- Existen evidencias a partir de la historia, el examen fsico o los hallazgos de laboratorio de que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C.- La alteracin no se explica mejor a partir de otro trastorno mental (incluyendo otro trastorno mental debido a enfermedad mdica). D.- La alteracin no ocurre exclusivamente durante el transcurso de un delirium y no cumple criterios de demencia. E.- La alteracin es causa de malestar clnico significativo o deterioro social, ocupacional o en otras importantes reas de funcionamiento. Especificar tipo: Tipo lbil: Si la caracterstica predominante es la labilidad afectiva. Tipo desinhibido: Si la caracterstica predominante es un pobre control de impulsos como por ejemplo, indiscreciones sexuales, etc. Tipo agresivo: Si la caracterstica predominante es la conducta agresiva. Tipo aptico: Si la caracterstica predominante es una marcada apata e indiferencia. Tipo paranoide: Si la caracterstica predominante es la suspicacia o la ideacin paranoide. Otro Tipo: Si la caracterstica predominante no es ninguna de las citadas, por ejemplo: cambio de personalidad asociada a epilepsia. Tipo combinado: Si predominan ms de una de las caractersticas en el cuadro clnico. Tipo sin especificar.
La personalidad: otro gato de Cheshire? Histricamente, los autores que se han acercado a este problema se han situado en una de las dos posiciones tradicionales. La primera es la perspectiva nomottica. Este modelo concibe a la personalidad como un constructo abstracto, no individual. La intencin de los que investigan desde la perspectiva nomottica es aislar unidades fundamentales de la personalidad. Conociendo stas, ser posible determinar cada personalidad particular sin tener que recurrir a la persona en su totalidad. Desde este modelo, la variacin individual no explicada se debera a la ignorancia de variables independientes (unidades fundamentales) que no han sido contempladas en el modelo explicativo. La otra perspectiva es la ideogrfica que trata de resaltar la individualidad. Para los autores que se sitan en este modelo, esta individualidad sera el resultado de la interrelacin dinmica entre el temperamento y el ambiente dando lugar a un individuo original e irrepetible. En definitiva, mientras el primer modelo trata de resaltar lo que hay de comn entre las personas, la ideogrfica lo hace en lo que hay de nico y singular. Como es sabido, dentro del concepto de personalidad se han manejado dos conceptos: temperamento y carcter. Temperamento se refiere a aquellas tendencias o aspectos de la personalidad que vienen determinadas por la herencia o por factores biolgicos. Frente a ello se halla el concepto de carcter que se refiere a la personalidad o rasgos de ella que estn determinados por el ambiente, es decir, de la interaccin entre el individuo y su perimundo. No obstante, existe una segunda concepcin de carcter que se utiliza en el mundo anglosajn y que se refiere a aspectos morales, es decir, de cmo el individuo ha asimilado las leyes morales y preceptos de la sociedad en la que vive. El primer modelo de personalidad (ver Tabla 3 para un resumen de los distintos modelos histricos), fue propuesto hace 25 siglos por los griegos. Hipcrates, basado en la teora de los cuatro elementos de Empdocles, caracteriz los cuatro temperamentos bsicos: colrico, melanclico, sanguneo y flemtico que correspondera a un exceso de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema respectivamente. Galeno, siglos despus modific y divulg esta primera aproximacin a la personologa cientfica. Tabla 3. Modelos de personalidad a lo largo de la historia. 1.- Doctrina humoral: Hipcrates-Galeno. 2.- Psiquiatra descriptiva: - Kraepelin: personalidades mrbidas. - Jaspers: perspectiva fenomenolgica ideogrfica. - K. Schneider: primera clasificacin de Trastornos de la personalidad.
3.- Constitucionalistas: - Kretschmer: pcnicos, atlticos, astnicos y displsicos. - Sheldon: endomrficos, ectomrficos y mesomrficos. 4.- Psicoanlisis: -Modelos clsicos: +Freud-Abraham: fundamentos tericos. +Reich: carcter entendido como conjunto de mecanismos de defensa. +Jung, Adler: aspectos sociales de la personalidad. +Psicologa interpersonal: Fromm, Horney, Sullivan. -Modelos actuales: +Psicologa del yo. +Escuela de relaciones objetales. +Propuestas de Kernberg y Kohut. 5.- Escuelas cognitivo-conductuales: -Pavlov. -Beck: personalidad entendida como conjunto de esquemas cognitivos. 6.- Construcciones estadsticas: -Eysenck: tres dimensiones de personalidad. -Costa, McGrae y Widiger: modelo de los cinco grandes factores. 7.- Modelos neurobiolgicos o temperamentales: Clonninger. Ya en nuestra poca, los tericos procedentes de la psiquiatra descriptiva se caracterizaron por intentar hallar personalidades mrbidas que pudieran conducir a la enfermedad psiquitrica. Sus modelos de personalidad no llegan a ser sistemticos en el sentido de intentar clasificar la totalidad de personalidades posibles en una serie discreta de categoras. As Kraepelin describe la "disposicin ciclotmica" que predispondra a la psicosis manaco-depresiva y el "temperamento autista" que lo hara a la demencia precoz. Jaspers siguiendo un modelo ms ideogrfico entiende la personalidad como la totalidad de las conexiones comprensibles o relaciones de sentido existentes en la vida psquica individual. Aos ms tarde, Kurt Schneider determina una serie de personalidades patolgicas en su "Psicopatologa clnica". No las entiende como precursoras de enfermedad mental sino como entidades independientes, proponiendo de esta manera la base para la clasificacin actual de los trastornos de la personalidad. Otro de los modelos que en su momento alcanz gran popularidad fue el constitucionalista. Kretschmer, el constitucionalista de mayor influencia en su poca redujo la personalidad al biotipo y al temperamento, eliminado toda influencia que el ambiente pudiera ejercer sobre sta. Propuso que las personas podan agruparse en cuatro tipos bsicos: pcnico, atltico, astnico y displsico. A cada biotipo se asociaba una personalidad especfica y aadi que algunos biotipos se asociaban especialmente a ciertas enfermedades psiquitricas: as la personalidad pcnica estaba predispuesta a la psicosis manaco- depresiva y la astnica a la esquizofrenia. Sheldon realiz una aproximacin similar aunque basada en aos de investigacin. Segn este autor existan tres tipos morfolgicos: endomrficos, ectomrficos y mesomrficos que se asociaban con el predominio corporal de los tejidos procedentes de las hojas embrionarias respectivas. Cada biotipo se relacionaba con un temperamento caracterstico que denomin: viscerotona, cerebrotona y somatotona respectivamente. Una de las aproximaciones tericas que ms influencia tuvo en el estudio contemporneo de la personalidad y que an disfruta es la que pertenece a los modelos psicodinmicos. Freud estableci los fundamentos de todo el armazn terico del psicoanlisis y Abraham contribuy a su teora completando los estadios del desarrollo libidinal. No obstante, ninguno de los dos intentaron construir una sistemtica de los tipos de personalidad. Wilhelm Reich, aos ms tarde, concibi la personalidad como la cristalizacin de un conjunto particular de mecanismos de defensa que se haban ido adquiriendo a lo largo del desarrollo libidinal mediante la resolucin neurtica de los conflictos psicosexuales en edades tempranas de la vida. As determin una serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres orales, anales y flicos. Otros autores pertenecientes a la esfera del psicoanlisis aunque disidentes con el modelo inicial trataron de reconducir la personologa hacia los aspectos ms sociales del funcionamiento personal: Adler y Jung dieron los primeros pasos en este sentido abriendo el camino a los autores de la orientacin interpersonal. Entre las propuestas ms recientes de la escuela psicoanaltica podemos citar a los pertenecientes a la Psicologa del Yo que destacan el hecho de que el carcter pueda determinarse a partir de energas instintivas que son independientes de los conflictos psicosexuales y de sus resoluciones. Otras aportaciones actuales proceden de las concepciones de Kernberg, psicoanalista procedente de la escuela de relaciones objetales, afincado en EEUU y con aportaciones originales y la psicologa del self de Kohut, pero estos dos ltimos se centran ms en los trastornos de personalidad que en trazar una personologa propia. Otro grupo importante que trat de abordar el problema de la personalidad es el de los autores que se adscribieron al modelo cognitivo-intelectual. Pavlov, el primero de ellos, delimita tres rasgos que tipificaran el tipo de respuesta para un estmulo determinado. Correlacion estos modos de reaccin con tipos respectivos de sistemas nerviosos tendiendo as un puente entre cerebro y personalidad. Segn este autor, los tres rasgos tipo seran: grado de excitacin o inhibicin que es capaz de soportar el organismo ante estmulos, equilibrio entre los procesos de excitacin-inhibicin y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro. Aaron Beck, desde un punto de vista cognitivo, entiende la personalidad como un conjunto particular de "esquemas cognitivos" con el que el individuo selecciona y organiza la experiencia y que se plasman en una serie de estrategias emocionales y de conducta habituales que caracterizan cada personalidad particular. Uno de los abordajes ms influyentes en la actualidad es el de las construcciones estadsticas. El desarrollo de tcnicas estadsticas de gran potencia tales como el anlisis factorial permiti la aparicin de estos modelos. Los autores pertenecientes a este modelo intentan identificar las dimensiones bsicas de la personalidad mediante anlisis matemticos. De esta manera, ciertos rasgos, comportamientos o sntomas previamente definidos se correlacionaran en patrones o agrupaciones de primer orden. Estas agrupaciones, a su vez, se agruparan en cada caso de manera especfica en agrupaciones de segundo orden que tendran un significado psicolgicamente comprensible y que se acercaran al concepto de personalidad. Aunque ha habido varios investigadores de esta lnea, el ms influyente ha sido Eysenck que determin las famosas tres dimensiones de personalidad que se manifiestan matemticamente de manera ortogonal: neuroticismo- estabilidad emocional, introversin-extroversin y psicoticismo- normalidad. Cada una de estas dimensiones sera un continuum sobre el que se situara cada individuo en particular. Eysenck, al igual que Pavlov va ms all y correlaciona cada dimensin con un rea funcional cerebral intentando dar un fundamento biolgico a su modelo de personalidad. As el modelo de neuroticismo se relacionara con el sistema lmbico, la introversin con el sistema reticular activador ascendente y el psicoticismo con la funcin endocrina andrognica. Otro famoso modelo estadstico y dimensional de la personalidad es el de los "cinco factores" o "big-five" propuesto por Costa, McGrae y Widiger. Segn este modelo, la personalidad se situara en torno a cinco ejes o dimensiones: neuroticismo, extroversin, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad. Este modelo se basa en el anlisis estadstico de palabras del lenguaje popular que describen los rasgos de personalidad. Estos modelos estadsticos resultan insatisfactorios para resolver el problema de la personalidad y categorizar el conjunto de los trastornos de la misma, sin embargo se trata del abordaje con mayor rigor metodolgico, abriendo nuevos caminos para la investigacin. Los modelos neurobiolgicos o temperamentales son otra de las respuestas modernas al estudio de la personalidad. Estos modelos comparten la idea de que las disposiciones temperamentales y mecanismos biolgicos son fundamentales para comprender la personalidad. Entre los diversos autores destaca Clonninger quien comparte los postulados de este grupo con el de la investigacin estadstica. As, elabora un modelo en el que se establecen tres disposiciones de rasgos que tendran una base gentica: la bsqueda de la novedad, la evitacin del dao y la dependencia de la recompensa. Las distintas combinaciones que se daran entre estas tres disposiciones fundamentales configuraran cada patrn de conducta y estilos de personalidad particular. Pero adems, este autor proporciona una base neurofisiolgica para cada disposicin: el sistema dopaminrgico estara bajo las conductas de bsqueda de novedad, el serotoninrgico en el de la evitacin del dao y el adrenrgico en el de la dependencia de recompensa. Como el lector puede observar, las soluciones propuestas para solucionar el "problema de la personalidad" son incontables. Es imposible encontrar una definicin que resuelva todos las cuestiones que plantea este trmino y sea aceptada por todos los sectores cientficos. La personalidad, trmino que es utilizado con familiaridad por profesionales y legos nos resulta un concepto til y cmodo en el lenguaje comn. Sin embargo, cuando centramos nuestra atencin en l sus lmites van hacindose cada vez ms borrosos. Al igual que se ha dicho con otros conceptos psicolgicos conflictivos (por ej.: conciencia), la personalidad se comporta como el gato de Cheshire: cuanto ms nos fijamos en ella, ms se difumina llegando un momento en que solo nos queda de ella su sonrisa burlona. Como ha sealado Eysenck, la personalidad es el trmino psicolgico ms amplio y menos definible. Despus de este frustrante viaje por la historia del concepto de la personalidad, permanece la necesidad de definir la personalidad. A pesar de conocer la limitacin de cualquier definicin, sta sigue siendo necesaria, especialmente para propsitos heursticos. Nosotros hemos optado por la definicin que propone T. Millon entendida como un patrn complejo de caractersticas psicolgicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difciles de cambiar, y se expresan automticamente en casi todas las reas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrnsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biolgicos y aprendizajes, y en ltima instancia comprenden el patrn idiosincrtico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo.
Los trastornos de personalidad y su relacin con el trastorno orgnico de personalidad. Si problemtico resulta encontrar una definicin satisfactoria y aceptada universalmente de personalidad, an lo es ms sobre sus trastornos en los que ni siquiera hay consenso sobre el trmino que los debe denominar. Siempre se haban citado casos de personas con conductas anmalas y que vulneraban las normas de conducta de la sociedad. Fue Kurt Schneider el primero en sistematizar una clasificacin de los trastornos de personalidad (Psicopatologa clnica) y de proporcionar una base conceptual para su comprensin y clasificacin. Para Schneider, las personalidades anormales son una desviacin estadstica de la normalidad. Por lo tanto, y en sus propias palabras "no son algo morboso". Separa as el conjunto de los trastornos de la personalidad del resto de los trastornos psiquitricos ya que entre las personalidades psicopticas y las normales solo hay una diferencia de grado a diferencia de con la enfermedad, en la que la diferencia es cualitativa. Como seala E. Baca citando a Huber y Gross "Es evidente la concomitancia de esta concepcin de los trastornos de personalidad con las ideas psicoanalticas y an con las antipsiquitricas de Szasz por una parte, y por otra, el frreo mantenimiento de la concepcin cientfico-natural de la enfermedad". Frente a la concepcin estadstica schneideriana, Millon 15 se centra en el desajuste social y propone tres criterios para evaluar la severidad del trastorno: la primera es la poca estabilidad en situaciones de estrs, la segunda es la inflexibilidad adaptativa y la tercera es la tendencia a promover crculos viciosos o autodestructivos. Todos estos rasgos estn presentes en cada individuo en grados diferentes y lo que diferenciara a los trastornos de personalidad sera el grado de severidad de cada uno de los rasgos. Otto Kernberg 9 define los trastornos de personalidad como "constelaciones de rasgos de carcter anormales o patolgicos de suficiente intensidad como para conducir a una alteracin significativa en el funcionamiento intrapsquico y/o interpersonal". Kernberg, acenta de esta manera los factores intrapsquicos en la definicin de estos trastornos. John Gunderson, siguiendo modelos psicoanalticos organiza los trastornos de personalidad en un continuum. En una de sus extremos estara la normalidad y en el extremo patolgico estaran los trastornos de espectro que se relacionaran estrechamente con la patologa psictica del eje I (Trastornos esquizotpico, paranoide y depresivo). Se puede decir, en consecuencia, que la tendencia de la psiquiatra contempornea es a concebir los trastornos de personalidad de manera distinta al resto de los trastornos psiquitricos. A diferencia de stos, no son aprehendidos mediante el modelo mdico de enfermedad. Derivada de esta concepcin, los trastornos de personalidad se sitan en un continuum en uno de cuyos extremos se halla la normalidad. No obstante, ni siquiera hay consenso en este punto. Algunos autores han insistido en disfunciones neurofisiolgicas que se hallan bajo los trastornos de personalidad (Eysenck, Clonninger, Siever y Davis, etc...) e incluso grupos que tratan de aplicar el modelo mdico (rescatar al dominio de la enfermedad en palabras de Baca), como Bernardo y Roca 16 en nuestro pas. Sin embargo, los trastornos orgnicos de personalidad distan mucho de ser asimilables al grupo de los trastornos primarios de la personalidad y por varias razones. La primera es porque el trastorno orgnico de la personalidad irrumpe en la personalidad previa del paciente modificndola. No es por tanto una desviacin estadstica de la normalidad sino una transformacin cualitativa. Deben ser entendidos, en consecuencia, atendiendo al modelo mdico (sin olvidar los hallazgos lesionales que frecuentemente les acompaan). En segundo lugar, las personas que sufren una transformacin de su personalidad por una causa mdica, experimentan una constelacin de rasgos de personalidad patolgicos que se agrupan en una serie de sndromes que difieren en su contenido con respecto a los trastornos primarios de personalidad. Aunque algunos de los rasgos patolgicos, tomados aisladamente puedan recordar a aqullos, los grupos de sntomas en los que van englobados s son distintos.
La definicin actual de los Trastornos orgnicos de personalidad. Como el lector habr podido apreciar, el camino que nos habamos propuesto en un principio ha resultado poco til. Ni el concepto de personalidad, ni el de los trastornos primarios de la personalidad nos han resultado tiles a la hora de entender qu es lo que les pasa a nuestros pacientes y cmo afrontar esos cambios. Por esta razn estamos ahora otra vez en el punto de partida. Desgraciadamente faltan en los tratados de psiquiatra y neuropsiquiatra definiciones y conceptos que enmarquen este trastorno. Las dos nicas fuentes en la actualidad son las dos grandes clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-IV). De su lectura enseguida se puede apreciar dos estilos marcadamente diferentes. La clasificacin americana se limita a definir el trastorno orgnico de personalidad (cambio de personalidad segn su terminologa) como un cambio de los rasgos de personalidad previos que se supone debido a una causa orgnica. Sin ms se sigue de una clasificacin de los posibles subtipos del cambio de personalidad. La clasificacin de la OMS (Tabla 2), se compromete ms en la definicin entendiendo el trastorno orgnico de personalidad como una alteracin significativa en los patrones habituales de conducta premrbidos y, a continuacin, hace una descripcin detallada de posibles alteraciones en la que se mezclan disfunciones de la esfera afectiva, del control de los impulsos, de la esfera instintiva, del lenguaje, problemas de ndole cognoscitivo y neuropsicolgico e, incluso, sntomas psicticos. Tabla 2. Criterios diagnsticos de la CIE-10 para el Trastorno orgnico de personalidad Este trastorno se caracteriza por una alteracin significativa de las formas habituales de comportamiento premrbidos. Estas alteraciones afectan siempre en profundidad a la expresin de las emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados exclusivamente en el rea de la planificacin de probables consecuencias sociales y personales, como en el llamado sndrome del lbulo frontal. No obstante se sabe que este sndrome se presenta no solo en las lesiones del lbulo frontal, sino tambin en lesiones de otras reas circunscritas del cerebro. Pautas para el diagnstico Un diagnstico definitivo se basa, adems de en los claros antecedentes u otra evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral, en la presencia de dos o ms de los siguientes rasgos: a) capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran largos periodos de tiempo o gratificaciones mediatas; b) alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional, simpata superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jbilo) y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata; c) expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales tales como robar comportamientos sexuales inadecuado, comer vorazmente o no mostrar preocupacin por su higiene y aseos personales); d) trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o una preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general abstracto (por ejemplo, la religin, el "bien y el mal"), o ambos a la vez; e) marcada alteracin del ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como la circunstacialidad, "sobre-inclusividad", pegajosidad e hipergrafia, y f) alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual). Es en este punto donde quienes suscriben este artculo encuentran el origen de su incomodidad con este diagnstico. El trastorno orgnico de personalidad debe ser entendido, de acuerdo a las modernas clasificaciones, como un cambio en la personalidad (o los rasgos de personalidad) que se manifiesta en una serie de contenidos tales como vienen descritos en los subtipos del DSM-IV o los rasgos definidos en la CIE-10. El primer problema es la propia definicin: Concebir el cambio de personalidad como "una alteracin persistente de la personalidad" (DSM- IV) o "alteracin significativa de las formas habituales de comportamiento premrbido" (CIE-10) es una afirmacin difcil de rebatir pero aporta escasa informacin por tratarse de trminos tautolgicos. Pero pasando por alto esta primera dificultad, los problemas reales aparecen cuando tratamos de desmenuzar los contenidos de lo que supone esa modificacin de la personalidad premrbida. Empecemos por uno de los subtipos recogidos en la DSM-IV y en la CIE-10: el subtipo lbil caracterizado por la labilidad emocional. Se trata de un fenmeno que, aunque descrito ya desde comienzos de nuestro siglo, solo ha comenzado a ser tenido en cuenta a partir de los estudios de depresin en pacientes con ACV hace quince aos. Fueron varios autores ingleses (House y Allman) quienes destacaron este trastorno al que denominaron emocionalismo. La definicin de emocionalismo, segn Allman 20 , es un incremento en la tendencia al llanto (o raramente a la risa), con episodios de llanto que aparecen de manera brusca y sin prdromos y estn fuera del control voluntario normal. Estos episodios ocurren con mayor frecuencia, intensidad o en circunstancias que, antes, estaran fuera de lugar. Los pacientes menos graves solo realizaran las muecas de emocin pero sin llanto en situaciones apropiadas para esa respuesta ( y que pueden ser controladas socialmente) y los ms graves llegarn a llorar ante mnimos estmulos (Andersen y cols). Se ha observado una respuesta eficaz al tratamiento con distintos frmacos. En la actualidad se propone el tratamiento con ISRS (Andersen y cols). En la prctica clnica se observa que esta respuesta adems de eficaz es extremadamente rpida ya que aparece cuando se alcanzan niveles plasmticos estables del frmaco (Snchez y Quemada). Esto ha hecho pensar a algunos autores que la fisiopatologa de este trastorno se basa en una alteracin de los circuitos serotoninrgicos que controlan la expresin emocional (Andersen y cols 21 ). En consecuencia nos hallamos, en el caso del subtipo lbil del trastorno de personalidad, frente a un trastorno con una psicopatologa definida, con una hiptesis fisiopatolgica robusta y con una respuesta al tratamiento eficaz y especfica. No vemos en consecuencia razn para incluirlo como uno de los tipos del trastorno orgnico de personalidad sino como una entidad aparte que debe ser reconocida y tratada de manera individualizada. Si seguimos buceando en los subtipos de este cuadro, enseguida nos topamos con un conjunto de conductas cuya caracterstica comn se centra en una prdida en la capacidad de controlar los impulsos que con anterioridad al dao cerebral disfrutaba el paciente. Se trata del subtipo desinhibido. Hablamos por ejemplo de la incapacidad de refrenar la expresin de ciertas conductas en sociedad; la satisfaccin inmediata de necesidades personales; la disminucin de la tolerancia a las molestias de la vida diaria que se manifiesta en el frecuente sntoma de la irritabilidad; o algunas conductas agresivas que pueden tener su origen en la prdida de la capacidad previa para refrenarse. Son todas conductas que sugieren que la facultad de control de los propios impulsos del paciente se ha visto mermada. Todava carecemos de una hiptesis que explique el conjunto de estos fenmenos. Las hiptesis fisiopatolgicas propuestas se basan en disfunciones en las funciones ejecutivas ejercidas por el cortex prefrontal y un dficit de la funcin serotoninrgica. Los abordajes teraputicos de hallan an en fase de experimentacin, pero las estrategias de modificacin de conducta, las tcnicas de reestructuracin cognitiva y los ensayos con frmacos serotoninrgicos estn abriendo una alternativa eficaz para el manejo de este problema. En cualquier caso, parece conveniente desgajar a estos cuadros del trastorno de personalidad en aras a proseguir en su conocimiento e investigacin y, en segundo lugar, para disear estrategias de tratamiento que sean tiles para nuestros pacientes. Sigamos adelante y vamos a dar a parar al subtipo aptico. Por apata se ha entendido tradicionalmente la falta o disminucin de las emociones. Por extensin se inclua la actitud de indiferencia frente al entorno. Cuando se comenz a utilizar este trmino en el siglo pasado, hizo su aparicin otro que designaba la parlisis de la voluntad. Se trataba de la abulia (ver Berrios) y con el se haca referencia a los pacientes que se mostraban inactivos, sin iniciativa, con una disminucin de la facultad volitiva. Sin embargo el concepto de voluntad desaparece en el siglo XX y con l se va difuminando el de la abulia. Con el paso del tiempo el trmino apata ha sustituido a aqul a la hora de designar esta conducta caracterizada por la falta de actividad, de inters por las cosas, la ausencia de respuesta emocional. En los ltimos aos, se ha cobrado de nuevo inters este trastorno y un autor americano, Marin ha intentado redefinir la apata. Marin trata de definir la apata como la disminucin de la conducta dirigida hacia un fin de acuerdo al contexto cultural y la edad de cada uno. De esta manera se propone una definicin operativa que delimita un signo observable y, en consecuencia, medible. El autor trata de aplicar esta definicin a los campos habitualmente examinados por un psiquiatra: el emocional, el cognoscitivo y el del comportamiento. As, la apata sera definida como la disminucin de los concomitantes cognoscitivos, emocionales y comportamentales de la conducta dirigida hacia un fin. Segn Marin 25 , la disminucin de la conducta dirigida hacia un fin se debe a una disminucin de la motivacin y no a otras causas como pudieran ser problemas motores. Por lo tanto, se observa que el autor bebe en las fuentes de la psicologa de la motivacin. Motivacin y apata seran los extremos de una dimensin de la conducta o de la personalidad (tanto en lo referente a la definicin, los mecanismos psicolgicos y los fisiopatolgicos que podran subyacer a ambos extremos). Para este autor, la apata puede presentarse como signo en varios trastornos psiquitricos y neuropsiquitricos o bien como un sndrome cuando predomina en el cuadro. Incluso ha propuesto una serie de criterios para el diagnstico del sndrome de apata. Se han propuesto adems una serie de explicaciones fisiopatolgicas acerca de este trastorno. Desde el punto de vista neuroqumico, se ha sealado dficit dopaminrgico en la gnesis de apata 25 . En relacin a las reas cerebrales implicadas, se ha implicado a cuatro localizaciones: a) lesiones unilaterales en la circunvolucin del cngulo y reas motoras mesiales y suplementarias b) accidente cerebro-vascular hemisfrico derecho c) lesiones bilaterales de la amgdala y de los lbulos temporales anteriores y d) lesiones del lbulo frontal (Marin y cols). Parece que en este caso debemos aplicar el mismo principio que en los casos anteriores. La apata se trata de un fenmeno bien delimitado y que incluso se ha propuesto su inclusin en los manuales diagnsticos cuando se trata del sntoma predominante en un paciente. Es por ello que nos parece conveniente desgajarlo del grupo del trastorno orgnico de personalidad para entenderlo como una entidad autnoma. El subtipo agresivo del trastorno orgnico de personalidad, en nuestra opinin, no resiste el mnimo escrutinio. La agresividad es un sntoma omnipresente en muchos de las enfermedades psiquitricas y es la va final comn de varios trastornos de diversa ndole. Hablar de un trastorno agresivo de la personalidad parece una humorada que pocos aceptaran. Lo mismo ocurre con el subtipo paranoide en el que se incluye un aumento de la suspicacia o ideas paranoides. En este ltimo caso nos hallamos ante un trastorno psictico de base orgnica para el que ya hay una categora diagnstica aparte. No vamos a seguir ms para no consumir la paciencia del lector. Empezamos este trayecto intentando comprender mejor el trastorno orgnico de personalidad y al final nos hemos quedado sin nada tangible. Sin embargo las quejas de nuestros pacientes y sus familias siguen ah: "mi marido ha cambiado", "nuestro hijo ya no es el mismo que era antes"...
Conclusiones: y ahora, qu? Hemos intentado demostrar al lector las incongruencias conceptuales y prcticas que a nuestro parecer encierra el concepto del Trastorno orgnico de personalidad. Englobar dentro de una nica categora el conjunto de cambios que se producen en algunos pacientes tras sufrir un dao cerebral cualquiera que sea su origen es reducir hasta la caricatura todos estos cambios tan complejos. El trastorno orgnico de personalidad incluye una serie de alteraciones psicopatolgicas y fisiopatolgicas tan heterognea que le hace perder su utilidad en la clnica cotidiana del dao cerebral. Para comprender lo que pasa a estos pacientes es necesario acercarse a las quejas que nos presentan y los cambios que observamos con una serie de categoras diagnsticas que delimiten ms certeramente la naturaleza de dichos cambios, en vez de concebirlos como "su personalidad ha sufrido una transformacin". Por otro lado, desterrar la categora de Trastorno orgnico de personalidad es una condicin sine qua non para disear estrategias de tratamiento que mejoren la situacin de estas personas y de su entorno. De paso, evitaremos el doble nihilismo teraputico que conlleva este diagnstico: por ser orgnico y por ser trastorno de la personalidad. En nuestra prcica clnica nos est resultando ms til, tanto conceptualmente como en el terreno prctico, considerar subsndromes (aptico, desinhibido, lbil,...) para los que diseamos estrategias de tratamiento farmacolgico y rehabilitaciones especficas.
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