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Concepto FNP: facilitacin

neuromuscular propioceptiva
(mtodo Kabat-Knott-Voss)
U. Bertinchamp
El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los sioterapeutas Knott y Voss a
partir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevas
investigaciones en los mbitos de la neurosiologa, el aprendizaje motor y el anlisis del
movimiento (prctica basada en la evidencia). Sus mltiples principios de facilitacin y
de tratamiento, as como sus tcnicas especcas, permiten hacer las evaluaciones
especcas de los pacientes y de los tratamientos sioteraputicos en fase aguda y de
rehabilitacin en diversos mbitos mdicos: medicina del deporte, reumatologa,
traumatologa, ortopedia, pediatra, neurologa y geriatra.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Facilitacin propioceptiva y exteroceptiva;
Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitacin; Estiramiento; Coordinacin
Plan
Introduccin 1
Denicin 1
Principios de facilitacin 2
Esquemas 2
Estimulacin de los propioceptores 3
Estimulacin de los exteroceptores 4
Principios de tratamiento y losofa del concepto 4
Enfoque positivo 4
Movilizacin del potencial de reserva 5
Tratamiento integral del paciente 5
Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participacin 5
Aplicacin de un programa intensivo durante la sesin 5
Variacin de las actividades y de las posiciones 5
Tratamiento sin dolor 5
Tcnicas de tratamiento 5
Tcnicas para los agonistas 6
Tcnicas para los antagonistas 7
Tcnicas de estiramiento 7
Curso del tratamiento 8
Aplicaciones clnicas 8
En neurologa 8
Ergonoma 9
Ortopedia y traumatologa 9
Conclusin 9
Formacin en FNP 9
Introduccin
El concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos
entre los aos 1940-1965 por M. Kabat (mdico neur-
logo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se
desarroll con base en los conocimientos neurofisiol-
gicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE
[prctica basada en la evidencia]) de aquella poca (She-
rrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observaciones
y anlisis de los movimientos corporales en la prctica
deportiva. En su origen, el concepto fue desarrollado
para el tratamiento activo de pacientes afectados por
secuelas de poliomielitis. Despus evolucion por efecto
de las investigaciones en los campos del aprendizaje
motor, la neurofisiologa y la biomecnica, as como por
las observaciones y las experiencias clnicas. El concepto
puede aplicarse a todas las disciplinas en las que inter-
viene la fisioterapia (ortopedia, traumatologa, medicina
del deporte, reumatologa, geriatra, neurologa y pedia-
tra) y a pacientes con diversas afecciones.
El objetivo de este artculo es presentar las caracters-
ticas del concepto FNP y demostrar sus virtudes en
cuanto a las posibilidades de aplicacin.
Denicin
El concepto FNP tambin se conoce como mtodo
Kabat
[1]
, en alusin al nombre de uno de sus creado-
res, y por la sigla PNF que corresponde a la expresin
inglesa proprioceptive neuromuscular facilitation, cuyo
equivalente en espaol es facilitacin neuromuscular
propioceptiva.
Por facilitacin se entiende la accin de hacer que un
movimiento o una actividad sean ms fciles, en el
sentido de que el gesto pueda ser efectuado por el
paciente de forma ms coordinada desde el punto de
vista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y la
programacin, lo que debe permitir una adaptacin ms
precisa a la tarea y a la situacin en la que se desarrolla
tal actividad. As, la facilitacin tiene como objetivo
mejorar la respuesta motora mediante la estimulacin
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1 Kinesiterapia - Medicina fsica
de los receptores del sistema neuromuscular (nervios,
cerebro y msculos). Est dirigida a los propioceptores
corporales: por una parte a los interoceptores (receptores
musculares, tendinosos, articular) y, por otra, a los
exteroceptores (receptores cutneos, visuales, auditivos,
vestibulares). Por consiguiente, la FNP estimula el
sistema nervioso perifrico y central del paciente para
obtener una actividad funcional
[2]
.
La FNP no es slo un mtodo o tcnica de trata-
miento, sino ms bien un concepto teraputico. Con sus
principios de tratamiento y de facilitacin, en combina-
cin con tcnicas especficas, permite que el terapeuta
aplique un protocolo de tratamiento variado, bien
estructurado y con una adaptacin ptima a las necesi-
dades del paciente. La FNP es un concepto dinmico en
evolucin permanente y basado en los resultados de los
estudios cientficos en distintos mbitos
[2-6]
.
Principios de facilitacin
(Cuadro I)
Describen las herramientas necesarias para poner en
prctica de manera ptima la facilitacin de las activi-
dades
[7]
. Segn el principio de Beevor
[8, 9]
, el cerebro
no conoce msculos sino slo movimientos. Sir Charles
Sherrington afirm, en 1947, que el sistema nervioso es
un continuum sin partes aisladas
[3]
.
Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidad
lo confirman
[7, 10]
. La investigacin en el campo del
aprendizaje motor ha demostrado que cada movimiento
recurre a la estrategia para resolver un problema
[11]
.
Cada actividad se orienta hacia una tarea especfica:
coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras,
etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informa-
ciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva.
En la primera fase del movimiento predominan las
informaciones visuales, mientras que al final lo hacen
las informaciones propioceptivas
[11]
. Esta retroalimen-
tacin es tan importante para planificar el movimiento
como para adaptarlo al entorno con el fin de garantizar
cierta destreza. En resumen, un movimiento bien coor-
dinado es posible slo si el cerebro recibe suficientes
aferencias
[11]
. Todos los elementos se aplican al con-
cepto FNP.
Esquemas (Cuadro II)
Al estudiar la anatoma y analizar las actividades
deportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat
comprobaron que cada movimiento es tridimensional y
que incluye los siguientes componentes:
flexin/extensin: movimientos de gran amplitud;
abduccin/aduccin: movimientos de amplitud
media;
rotacin: movimientos de pequea amplitud.
La rotacin es el componente ms importante, pues
permite efectuar un movimiento armnico y coordi-
nado. A partir de esta comprobacin, los autores desa-
rrollaron esquemas de entrenamiento (bsicos)
tridimensionales para los miembros superiores, los
miembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara
[2]
.
Segn los objetivos de tratamiento, pueden efectuarse
por separado o de forma combinada. Estos movimientos
se hacen en la diagonal del cuerpo, definida del
siguiente modo: del hombro (articulacin glenohume-
ral) a la cadera opuesta (articulacin coxofemoral).
Segn las leyes de la biodinmica, el ser humano
desarrolla ms fuerza en esta diagonal
[2]
. Teniendo en
cuenta que cada persona tiene su propia diagonal, el
terapeuta debe respetarla durante la facilitacin de los
esquemas con el fin de obtener un movimiento econ-
mico y coordinado. Cada esquema se denomina segn
la posicin de llegada de los componentes de la articu-
lacin proximal: cadera, hombro, columna vertebral.
Los esquemas de la nuca, as como de los miembros
superiores e inferiores, influyen en la actividad muscular
del tronco mediante una irradiacin (cf infra).
Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y la
coordinacin intramuscular e intermuscular. En cambio,
para aprender o volver a aprender los movimientos de
la vida diaria, hay que entrenar actividades funcionales
en una situacin o un contexto real, ya que las varia-
ciones de sinergias para un movimiento son
numerosas
[11]
.
Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigieron
desde el principio que todos los movimientos y activi-
dades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo
Cuadro I.
Principios de facilitacin.
Estimulaciones propioceptivas
Esquemas del movimiento
Estimulacin tctil/contacto manual
Posicin del paciente
Posicin del terapeuta y su dinmica corporal
Resistencia ptima
Irradiacin. Desbordamiento de energa (overflow)
Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional
Coordinacin
Traccin/Aproximacin
Estimulaciones exteroceptivas
Estimulacin tctil
Retroalimentacin visual
Estimulacin verbal
Cuadro II.
Esquemas.
Miembros superiores:
Flex./Abd./Rot. lat.//Ext./Ad./Rot. med.
Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.
Observacin: el codo puede permanecer derecho, trabajar
de flexin a extensin o de extensin a flexin
Cintura escapular:
Elevacin anterior/Descenso posterior
Elevacin posterior/Descenso anterior
Miembros inferiores:
Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.
Flex./Abd./Rot. med.//Ext./Ad./Rot. lat.
Observacin: la rodilla puede permanecer derecha, trabajar
de flexin a extensin o de extensin a flexin
Cintura plvica:
Elevacin anterior/Descenso posterior
Elevacin posterior/Descenso anterior
Posibilidad de aplicacin: unilateral, bilateral
simtrica/asimtrica/recproca
Tronco: movimiento hacia la derecha
Flex./Inclinacin lat. derecha/Rot. hacia la derecha
Ext./Elongacin lat. derecha/Rot. hacia la izquierda
Esquema de la nuca: movimiento hacia la derecha
Flex./Inclinacin lat. derecha/Rot. hacia la derecha
Ext./Elongacin lat. derecha/Rot. hacia la izquierda
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2 Kinesiterapia - Medicina fsica
distintos aspectos. Por esta razn, un tratamiento
completo incluye la facilitacin de movimientos en la
camilla, en el suelo, en decbito supino, lateral y prono,
el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse del
suelo, sentado/parado, etc.), de la preparacin y de la
rehabilitacin para la marcha, as como el de subir y
bajar escaleras. Un paciente que depende de la silla de
ruedas ser entrenado para manejarla con el fin de que
adquiera la mayor independencia posible
[2]
.
Para facilitar los esquemas y los movimientos de
forma ptima se usan los principios siguientes, dirigidos
a estimular al mximo los propioceptores y
exteroceptores.
Estimulacin de los propioceptores
Resistencia
Varios autores
[12, 13]
han afirmado que una contrac-
cin muscular resistida aumenta la estimulacin corti-
cal. Adems, han comprobado que una actividad
muscular provocada por una resistencia es la facilitacin
propioceptiva ms eficaz. La magnitud de esta facilita-
cin est relacionada con la intensidad de la resistencia.
En FNP, la resistencia sirve para facilitar un movimiento
o un gesto, pero nunca un msculo solo (principio de
Beevor). Producida en la direccin opuesta al movi-
miento y en los tres planos del espacio, el objetivo es
facilitar la coordinacin inter e intramuscular para hacer
trabajar los grupos musculares en sus sinergias. La
resistencia se aplica con una intensidad ptima: adap-
tada a la situacin del paciente, su afeccin, su fuerza,
su estado general (dolores, espasticidad, cansancio) y en
funcin del objetivo (tipo de contraccin buscada:
dinmica concntrica, dinmica excntrica o isom-
trica); sirve para facilitar el aprendizaje de un movi-
miento por medio de actividades musculares armnicas
y coordinadas. Knott y Voss pusieron nfasis en el
hecho de que el terapeuta escoge movimientos que
tengan sentido para el paciente con el fin de estimular
el aprendizaje motor
[3, 7]
.
Para generar una resistencia ptima deben tenerse en
cuenta tres aspectos.
Estimulacin manual o tctil
Una caracterstica de la estimulacin manual/tctil en
FNP es la prensin lumbrical: el terapeuta usa los
msculos lumbricales, interseos y el oponente del
pulgar. Este agarre indoloro permite trabajar con el
pulpejo de los dedos, donde existen numerosos recepto-
res. As, el terapeuta puede obtener informaciones
cutneas y trficas tales como temperatura, consistencia
y calidad de la piel y calidad y localizacin de la
contraccin muscular. Este agarre tambin permite
estimular los receptores cutneos tctiles y los grupos
musculares. Se aplica en los msculos interesados, en
sentido opuesto a la direccin del movimiento.
Posicin del paciente
Debe ser confortable, segura, indolora y apta para la
actividad que se va a realizar, as como para las posibi-
lidades cognitivas, la edad y el desarrollo motor del
paciente. Para escoger la posicin del paciente hay que
tener en cuenta los aspectos biomecnicos: el efecto de
la gravedad, las palancas y los reflejos posturales en las
regiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. El
estado del sistema vestibular, el equilibrio, las reacciones
de equilibrio y la orientacin en el espacio tambin
cumplen un papel considerable para la facilitacin de
las actividades.
Dinmica corporal del terapeuta
Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en un
trabajo dinmico, el terapeuta se desplaza para permitir
que el paciente efecte la actividad solicitada. Para un
trabajo esttico, el terapeuta se estabiliza para permitir
que el paciente realice un trabajo de estabilidad. Tam-
bin es muy importante que el terapeuta se site siem-
pre en la diagonal del movimiento o paralelo a ste. Sus
cinturas escapular y plvica estn frente a la direccin
del movimiento; sus brazos y manos permanecen en
lnea con el movimiento. Esta posicin le permite
trabajar con una higiene postural ptima y representa
una estimulacin visual para el paciente.
Irradiacin y desbordamiento de energa
(overow)
En FNP suele aplicarse el trabajo indirecto sobre un
grupo muscular. Esto se hace por difusin (propagacin)
de la respuesta muscular desde las partes ms fuertes del
cuerpo hacia las ms dbiles. La irradiacin puede
dirigirse en sentido craneal-caudal, caudal-craneal,
distal-proximal, proximal-distal, derecha-izquierda o
izquierda-derecha
[4]
. La intensidad y la direccin de la
irradiacin se ajustan al estado y la constitucin fsica
del paciente
[14]
. Para usar el efecto de irradiacin de
una manera ptima, el terapeuta opone resistencia a un
grupo muscular fuerte y observa la reaccin muscular.
Segn el lugar y la intensidad, el terapeuta detecta con
precisin el sitio del cuerpo que necesita tratamiento.
Las indicaciones de este trabajo indirecto son mltiples:
disminucin del dolor por aumento de la circulacin
sangunea y relajacin muscular, trabajo de la sensibili-
dad profunda y prueba de la actividad muscular
involuntaria.
Estiramiento preparatorio
Un msculo produce una mejor respuesta motora si
antes de contraerse es estirado (estiramiento preparato-
rio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en los
deportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antes
de que hagan un movimiento rpido o de fuerza
(smash)
[2, 5]
. En FNP, este estiramiento forma parte de la
facilitacin de un movimiento. Se efecta del siguiente
modo: en el sentido inverso del movimiento, en los tres
componentes especficos del movimiento (el ms
importante de los cuales es la rotacin) y sobre todos los
msculos sinrgicos de los miembros y del tronco.
El estmulo de estiramiento puede ir seguido por un
reflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movi-
miento (estiramiento) o a sostener una contraccin
muscular durante un movimiento (reestiramiento)
[2]
.
Sincronismo
Se define por el desenvolvimiento y la adaptacin de
la velocidad de un movimiento
[7]
. Cada secuencia es
esencial para un movimiento bien coordinado o una
actividad especfica. La inervacin de los msculos
distales depende ms bien de las vas laterales de la
mdula espinal y la de los msculos proximales de las
vas mediales. Tan slo el pensamiento de querer efec-
tuar un movimiento inicia el proceso de coordinacin
de agonistas y antagonistas
[15]
. Segn la finalidad de un
movimiento, el sincronismo se produce en sentido
proximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal
(agarrar un vaso). En cambio, la estabilizacin del
tronco durante la anticipacin de un movimiento se
realiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott et
al
[16]
afirman que la coordinacin de movimiento para
los miembros inferiores se produce en el plano frontal
de proximal a distal y en el plano sagital de distal a
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3 Kinesiterapia - Medicina fsica
proximal. A efectos de estimular la plasticidad del
cerebro para la diversidad del sincronismo, es esencial
trabajar actividades mltiples. Un mtodo especfico
para su entrenamiento es el sincronismo para el nfasis
(timing for emphasis)
[2]
. Estabilizando activamente
contra resistencia algunos componentes de un movi-
miento o un esquema, se estimula especialmente un
componente dbil. Para este procedimiento, las tcnicas
de eleccin son el reestiramiento o la tcnica que
combina isotona/inversin de los agonistas. As, por
ejemplo, puede ponerse nfasis en el movimiento de la
pelvis al pasar el paciente del decbito supino al dec-
bito lateral.
Los principios que han sido descritos hasta aqu
estimulan sobre todo los propioceptores de los mscu-
los. Con la traccin y la aproximacin, se estimulan
ms bien los propioceptores capsuloligamentosos
[1, 3]
.
Traccin o decoaptacin
La traccin, aplicada sobre todo para la facilitacin en
un trabajo dinmico, se usa ms bien para facilitar los
movimientos contra la gravedad.
Aproximacin o coaptacin articular
Se usa ms bien para la facilitacin de un trabajo de
estabilidad (esttico). Puede efectuarse de dos maneras:
rpida y despus sostenida o bien lenta y sostenida.
En FNP, la traccin y la aproximacin se realizan en
el eje del miembro o del tronco, y siempre se aplican en
combinacin con una resistencia muscular. En muchas
situaciones, traccin y decoaptacin se usan combina-
das. Por ejemplo: el terapeuta pide a un paciente que
est de pie que busque una taza en un armario. Con la
intencin de estabilizar la bipedestacin, el terapeuta
produce una aproximacin en la cintura plvica, en
direccin a la base de sustentacin. En paralelo, trac-
ciona el miembro superior (en direccin a la mano) para
facilitar el movimiento del brazo contra la gravedad.
Estimulacin de los exteroceptores
Aparte de la estimulacin tctil, se hace mediante
retroalimentacin visual y estimulacin verbal.
Retroalimentacin visual
Sirve para optimizar el trabajo muscular y la
irradiacin
[2-5, 7, 11]
. Para esto, el terapeuta le pide al
paciente que siga el movimiento con la mirada. En el
caso de un paciente con alteraciones del equilibrio,
tambin es posible que el paciente use los ojos para
compensar la falta de estabilidad, fijando un punto en
la sala con el fin de estabilizarse durante las actividades.
La entrada visual aumenta la excitabilidad de las moto-
neuronas responsables del movimiento. El contacto
visual entre el fisioterapeuta y el paciente tambin es
importante para producir una retroalimentacin de los
esfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un paciente
ciego, con gran disminucin visual o con un campo de
visin reducido no siempre aprovecha esta estimulacin.
En algunas situaciones es preferible pedirle al paciente
que cierre los ojos, pues el movimiento compensatorio
de la cabeza puede perturbar la coordinacin del tronco
y de los miembros (casos clnicos).
Estimulacin verbal
Sirve para explicar los ejercicios y motivar al pacien-
te
[17]
. Se distinguen tres tipos de orden verbal: prepara-
toria (explicacin del movimiento a efectuar), de accin
(corta y precisa durante el movimiento) y correctiva
(correccin del movimiento). La longitud de las frases
depende del estado cognitivo del paciente y de la lesin
que padece (por ejemplo, afasia).
La entonacin de la voz del fisioterapeuta cambia
segn el objetivo: calmada en caso de relajacin, din-
mica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso.
La sincronizacin entre la facilitacin manual y la orden
verbal es imperativa.
Principios de tratamiento
y losofa del concepto (Cuadro III)
Sirven para evaluar las capacidades del paciente y
construir el tratamiento. Welling exige que se respeten
la movilizacin y el uso de las reservas del paciente y la
orientacin hacia sus propios recursos
[7]
.
Enfoque positivo
Cualquier persona desea mejorar su situacin, pero
no todos se sienten motivados por un tratamiento o un
entrenamiento
[4]
. En este contexto, un aspecto del
enfoque positivo puede ser una actitud positiva del
terapeuta respecto al paciente y al resultado del trata-
miento. La evaluacin del paciente mediante la Clasi-
ficacin Internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud (CIF)
[18]
(Fig. 1) es una herra-
mienta complementaria. La evaluacin interdisciplinar
de las capacidades del paciente en su mbito sociocul-
tural (contexto) permite crear un excelente punto de
partida para el tratamiento. Segn el enfoque positivo,
primero se evaluarn las capacidades del paciente y
Cuadro III.
Principios de tratamiento.
Enfoque positivo
Movilizacin del potencial de reservas (recursos)
Tratamiento integral del paciente
Tratamiento funcional
Aplicacin de un programa intensivo
Variacin de las actividades y de las posiciones
Sin provocar dolor
Evaluacin y definiciones de los objetivos de tratamiento
Reevaluacin permanente
Problema de salud
(trastorno o enfermedad)
Actividad Participacin
Factores ambientales Factores personales
Funciones
orgnicas
y estructuras
anatmicas
Figura 1. Clasicacin Internacional del Funcionamiento, de
la Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamiento
y de la discapacidad
[18]
. Interaccin entre los componentes de
la CIF.
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4 Kinesiterapia - Medicina fsica
despus las discapacidades. En paralelo, el terapeuta
concienciar y valorizar al paciente respecto a su
potencial fsico y emocional. Demostrar al paciente lo
que puede hacer a pesar de su enfermedad o su disca-
pacidad forma parte de esta valorizacin. Esto se usa
tambin para ganar la colaboracin y la motivacin del
paciente. Los objetivos del tratamiento se definen en
conjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso.
Sin perder de vista la independencia del paciente,
tambin forma parte de este trabajo la proposicin de
mtodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos.
Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitacin
de los dolores a travs del tratamiento indirecto (cf
supra), las posiciones indoloras y la seleccin de activi-
dades que motiven al paciente.
Movilizacin del potencial de reserva
Cada ser humano tiene un potencial latente en el
sistema nervioso central. Durante el tratamiento se
intenta hacer salir las reservas fsicas y psquicas del
paciente con el fin de mejorar sus capacidades moto-
ras
[4]
. El entrenamiento de las actividades en distintos
contextos y situaciones y desde diferentes puntos de
vista tiene suma importancia. En primer lugar se indi-
can ejercicios simples y se buscan las irradiaciones.
Comenzar una actividad con el lado sano ayuda al
paciente a comprender la tarea con mayor facilidad y
promueve el aprendizaje motor. Estudios en el campo de
las neurociencias han revelado que el trabajo en modo
bimanual mejora la fuerza y disminuye el dolor. Pensar
junto con el paciente sobre las posibilidades del entre-
namiento tambin ayuda a encontrar nuevos recursos.
Tratamiento integral del paciente
No debe olvidarse que una enfermedad puede llevar
a otra. Un trabajo de forma integral implica el trata-
miento del paciente en todos sus aspectos. Varias
investigaciones, primero en monos y despus en el ser
humano, han revelado que la representacin en el
cerebro de una parte del cuerpo disminuye si esa parte
del cuerpo no se usa
[10]
. Para evitar esto, el objetivo no
es slo tratar una articulacin lesionada sino, por el
contrario, integrarla en las actividades de la vida diaria.
Indicar posiciones y ejercicios tiles y significativos
aumenta la motivacin y la colaboracin del paciente y
repercute de forma positiva en el resultado del
tratamiento.
Tratamiento funcional: trabajo
de actividad y participacin
Los objetivos de los pacientes siempre son funciona-
les: caminar, subir las escaleras, vestirse, lavarse, etc.
Adems, la prctica clnica y los estudios han demos-
trado que cuando el paciente no consigue integrar un
movimiento a una actividad funcional, perder las
nuevas adquisiciones. Para esto, durante la misma
sesin, un trabajo selectivo siempre va seguido por otro
de integracin con el fin de estimular distintos centros
cerebrales
[2, 3, 5, 7, 11]
.
Ejemplo: la tonificacin de los miembros superiores
con los esquemas uni o bilateral se complementa con
juego de pelota, tendido de la ropa, limpieza de venta-
nas, etc.
Aplicacin de un programa intensivo
durante la sesin
Esto no implica provocar un cansancio muscular. Al
contrario, el terapeuta intenta trabajar siempre al lmite
del potencial del paciente a nivel fsico y psquico. El
programa se completa con un protocolo de ejercicios a
domicilio, de fcil integracin en la vida diaria.
Variacin de las actividades
y de las posiciones
Trabajar en distintas posiciones de partida estimula el
sistema vestibular y la orientacin en el espacio. Variar
los grupos musculares y el tipo de trabajo muscular
(concntrico, excntrico y esttico) en distintas posicio-
nes de partida impide el cansancio de algn grupo
muscular y favorece su recuperacin. Un programa
interesante y variado atraer la atencin del paciente,
aumentar su concentracin y estimular su motiva-
cin. Referirse a las diversas etapas del desarrollo
motor
[6]
(Cuadro IV) puede ayudar a estructurar la
sesin. Trabajar una actividad en distintos contextos y
situaciones ambientales aumenta la integracin de las
capacidades del paciente y estimula el aprendizaje.
Ejemplo: entrenamiento del traslado: silla silla.
Debe hacerse en terapia, en el cuarto de bao, en el
restaurante, en la cocina y en el jardn. En un centro de
readaptacin, este tipo de entrenamiento forma parte
del trabajo pluridisciplinario.
Tratamiento sin dolor
El dolor impide un movimiento o un gesto coordina-
do
[19, 20]
. Para facilitar un movimiento bien coordi-
nado, por tanto, es imperativo no provocar dolor con el
agarre manual, la resistencia demasiado fuerte o la
posicin.
Tcnicas de tratamiento
(Cuadro V)
Son herramientas especficas destinadas a lograr un
resultado especfico
[7]
. Algunas sirven para tratar una
estructura anatmica: el estiramiento muscular, la
tonificacin de un grupo muscular, la mejora de la
coordinacin inter e intramuscular (trabajo en el sitio de
la lesin, CIF
[18]
). Otras sirven para aprender un movi-
miento (trabajo de actividades y participacin, CIF
[18]
),
entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistas
y a los antagonistas. La implementacin se hace con
ayuda de los principios de tratamiento. Un terapeuta
entrenado usa en el mismo tratamiento una combina-
cin de distintas tcnicas.
Cuadro IV.
Fases del control motor. Aplicable para el anlisis de las
estrategias de los movimientos y la planicacin del tratamiento.
Movilidad Capacidad para iniciar un movimiento
y alcanzar las amplitudes totales del movi-
miento
Estabilidad Capacidad para mantener la posicin frente
a una resistencia (la gravedad)
Movilidad
controlada
Capacidad para conciliar la estabilizacin
y un movimiento/ademn. As, la musculatura
proximal se encuentra a menudo en un estado
de estabilidad dinmica
Habilidad Capacidad para avanzar o desplazarse. Es la fase
ms desarrollada en la motricidad. Cuanto ms
pequea es la base de sustentacin y/o ms alto
se encuentra el centro de gravedad (posicin
vertical), ms dinmica es la estabilizacin
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5 Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas para los agonistas
Iniciacin rtmica
Por definicin, se trata de la facilitacin de un movi-
miento rtmico unidireccional a travs de la amplitud
deseada del movimiento. En primer lugar, el terapeuta
hace el movimiento/ademn de forma pasiva y rtmica,
adaptando la orden verbal y colocndose en la diagonal
del movimiento. A continuacin, el paciente es cada vez
ms activo en la realizacin del movimiento/ademn; el
terapeuta gua y facilita el movimiento con sus prensio-
nes. Luego, el terapeuta opone de forma progresiva una
resistencia al movimiento, cuya vuelta al punto de
partida siempre se hace de modo pasivo. Al final, el
paciente hace por s solo el movimiento. Los objetivos
de esta tcnica son mltiples: el aprendizaje o la inicia-
cin de un movimiento/ademn, la mejora de la coor-
dinacin y la percepcin de un movimiento, la
normalizacin de la velocidad y la amplitud de un
movimiento (mayor o menor).
Debido a que la vuelta del movimiento al punto de
partida siempre se hace en modo pasivo, el paciente
tambin aprende a relajarse. Debe destacarse que el
inicio de un movimiento no se basa slo en una esti-
mulacin tctil y que los factores de motivacin desem-
pean un papel importante
[11]
. As, esta tcnica puede
usarse para producir una transferencia en una situacin
real, por ejemplo el paso de la posicin sentada a la
bipedestacin para ir a buscar el peridico o una botella
de agua.
Replicacin
[2, 7]
Es otra tcnica que le permite al paciente aprender
una actividad funcional o la posicin de llegada (termi-
nal) de una actividad o un ademn. Permite al terapeuta
evaluar la capacidad del paciente para mantener una
contraccin cuando los msculos agonistas estn en
posicin corta. Se lleva a cabo segn las etapas siguien-
tes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en la
posicin de llegada, luego le pide al paciente que
mantenga esta posicin, primero contra resistencia
manual y despus sin sta. A continuacin, el terapeuta
le solicita al paciente que se relaje y mueve el
miembro/el paciente un poco ms lejos de la posicin
de llegada, en direccin a la posicin de partida. Le pide
al paciente que se mueva contra resistencia manual
hasta la posicin de llegada y que all se mantenga. Con
cada repeticin, el terapeuta acerca al paciente un poco
ms hacia la posicin de partida y le pide que vuelva
activamente contra resistencia a la posicin de llegada.
Para obtener la mejor respuesta motora, es importante
respetar los principios de facilitacin: la resistencia
adecuada y la traccin para facilitar el movimiento, y la
aproximacin para la estabilidad. La estimulacin visual
puede ser un factor importante para facilitar la orienta-
cin en el espacio o la compensacin de una disminu-
cin de la sensibilidad profunda. Una orden verbal
adaptada sirve para motivar al paciente o para corregir
el movimiento. La replicacin es una tcnica ideal para
los entrenamientos de las actividades de la vida diaria
(AVD) o para la higiene postural.
Inversin de los agonistas o combinacin
de isotona
[2]
Permite trabajar alternativamente la combinacin de
los tres tipos de contraccin muscular: concntrica,
excntrica y esttica sin relajacin muscular. Segn el
objetivo que se persigue, esta alternancia entre trabajo
concntrico, excntrico y esttico en el mismo grupo
muscular puede hacerse con cualquier amplitud de
movimiento. El trabajo esttico, efectuado en cualquier
momento del movimiento, aumenta el reclutamiento
neuromuscular. Si la intencin es hacer un trabajo
dinmico, se recomienda aadir una traccin para la
estabilidad de la coaptacin.
Para la facilitacin, el terapeuta conserva las prensio-
nes manuales en el mismo sitio. Los objetivos de
tratamiento para esta tcnica son mltiples: mejorar la
coordinacin intra e intermuscular, mejorar el control
activo de una amplitud de un movimiento, mejorar la
fuerza muscular, aumentar la resistencia muscular,
producir una actividad funcional o mejorar la percep-
cin de un movimiento. Esta tcnica es ideal para
trabajar en cadena cerrada, por ejemplo, en transferen-
cia de la posicin sentada a la bipedestacin.
Estiramiento
Es una estimulacin complementaria para la muscu-
latura. Cuando se aplica al principio del movimiento
sobre la musculatura pasiva colocada en tensin (estira-
miento inicial), sirve para facilitar la iniciacin o el
arranque de un movimiento. Si se aplica sobre un
msculo contrado o durante el movimiento (estira-
miento repetido), sirve para aumentar la conciencia
corporal y motora del paciente y tambin para mejorar
la coordinacin del movimiento. Se puede usar igual-
mente para promover un sincronismo muscular normal.
Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente que
presenta una debilidad de los elevadores de la mano
inicia el movimiento con una elevacin del hombro.
Para estimular el desarrollo del movimiento distal-
proximal, el terapeuta efecta un estiramiento de toda
la cadena muscular y le imprime un estiramiento
adicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeuta
provoca una resistencia esttica para todo el esquema,
pero efecta varios estiramientos para el componente
distal, seguidos por una resistencia y reforzados por una
estimulacin verbal. Despus de tres a cuatro repeticio-
nes, imprime un estiramiento ms para todo el esquema
y hace efectuar todo el movimiento contra resisten-
cia
[2]
. Hay que tener la precaucin de que el movi-
miento se inicie en posicin distal. El estiramiento
repetido se aplica sobre msculos agonistas ya contra-
dos. Es importante sincronizar la facilitacin tctil con
la orden verbal.
Las contraindicaciones para los estiramientos son las
inestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, la
osteoporosis y las debilidades musculares con valores
inferiores a 3.
La base neurofisiolgica del estiramiento que se aplica
en FNP todava no ha sido completamente explicada.
Chan
[21]
, Conrad y Meyer
[22]
demuestran que el reflejo
de estiramiento consta de dos partes: la primera es el
reflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignifi-
cante para la funcin. La segunda parte del estira-
miento, tambin denominada respuesta funcional del
estiramiento, tiene un intervalo de latencia ms prolon-
gado pero produce una contraccin funcional muy
eficiente. Si el estiramiento va seguido por una resisten-
cia manual adaptada al movimiento deseado, influye en
Cuadro V.
Tcnicas.
Tcnicas para los agonistas Tcnicas para los
antagonistas
Iniciacin rtmica Inversin dinmica
Replicacin Contraer/Relajar
Inversin de los agonistas Sostener/Relajar
Estiramiento Estabilizacin invertida
Sostener
E 26-075-B-10 Concepto FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva (mtodo Kabat-Knott-Voss)
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
la calidad de la contraccin muscular voluntaria y
mejora la respuesta motora
[21, 23, 24]
. Hay quienes se
preguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNP
no depende slo de la viscoelasticidad de los tejidos.
Para encontrar la respuesta son necesarias ms
investigaciones.
Sostener
[2, 4]
Esta tcnica implica ensear al paciente a mantener
una posicin con cierta amplitud de movimiento.
Adems, sirve para mejorar la percepcin de una posi-
cin o para trabajar la parada y el inicio de una activi-
dad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarse
en una silla. A medio camino, el terapeuta le pide al
paciente que detenga el movimiento para verificar si la
silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca.
Este sostenimiento puede hacerse en cualquier
momento del movimiento.
El paciente se mueve activamente o contra resistencia
manual del terapeuta en una posicin dada. A conti-
nuacin, el terapeuta aplica una resistencia en los tres
componentes del movimiento, en ocasiones combinada
con una aproximacin para estimular la estabilidad de
esta posicin. Al mismo tiempo da una orden verbal
para mantener la posicin solicitada. Segn la intensi-
dad de la resistencia, se obtiene una irradiacin hacia
otras partes del cuerpo.
Tcnicas para los antagonistas
Inversin dinmica
Consiste en trabajar con un movimiento dinmico
alternando los esquemas agonistas y antagonistas, sin
permitir la relajacin muscular durante la inversin del
movimiento
[2-5]
. Respetando el enfoque positivo, el
terapeuta empieza con el movimiento/diagonal ms
fuerte. Al final del movimiento, el terapeuta cambia el
agarre (para el miembro inferior se usa primero el agarre
distal y para el miembro superior, el agarre proximal)
sin permitir una relajacin de la tensin muscular. Una
vez que el paciente ha terminado el componente distal
del movimiento (actividad del esquema antagonista), el
terapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia para
el esquema antagonista. Es imperativo que el paciente
efecte el movimiento en sentido distal-proximal
(sincronismo) para lograr un movimiento coordinado.
Segn los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibras
musculares lentas o rpidas), el trabajo puede hacerse a
distintas velocidades y amplitudes
[2]
. Se puede pedir al
paciente que cierre los ojos para estimular la percepcin
y la sensibilidad profunda.
Los objetivos del tratamiento son: mejorar las ampli-
tudes activas y pasivas de un movimiento, la fuerza
muscular, la resistencia y la coordinacin intra e inter-
muscular mediante la estimulacin de las sinergias.
Estabilizacin invertida
[2-6]
Es una tcnica para trabajar la estabilizacin. Se trata
de las contracciones isotnicas alternadas entre agonis-
tas y antagonistas con el fin de mantener una posicin
ms o menos esttica. Con el fin de mejorar la fuerza,
la resistencia muscular, la estabilidad y el equilibrio, el
terapeuta facilita la coordinacin intra e intermuscular.
Realizacin: en la posicin deseada, el terapeuta
opone una resistencia en 3D en una diagonal, adaptn-
dola a la respuesta muscular del paciente con el fin de
obtener un trabajo muscular que garantice la estabili-
dad. El paciente intenta moverse, pero el terapeuta le
opone una resistencia mayor. A continuacin, el tera-
peuta cambia sus prensiones, una tras otra, con el
propsito de oponer una resistencia a los antagonistas.
El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas y
antagonistas sin permitir que se produzca una relajacin
muscular durante la modificacin. Respetando el enfo-
que positivo, se empieza con el esquema ms fuerte y se
termina con el esquema ms dbil para permitir la
irradiacin desde un grupo muscular a otro. Por esta
razn, es importante que no se produzca una relajacin
muscular al cambiar de resistencias. Durante una
secuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localiza-
cin de la resistencia con la finalidad de lograr una
estabilidad general. Segn la afeccin y las deficiencias
del paciente, la tcnica puede efectuarse con o sin
aproximacin o traccin. La orden verbal es: mantenga
la posicin. Por supuesto, fijar un punto visual puede
aumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojos
o la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinacin.
Tcnicas de estiramiento
En el campo de la investigacin
[25, 26]
se ha visto que
para la ganancia de la amplitud articular, el estiramiento
por grupo muscular (sinergias) es ms eficaz que el
estiramiento aislado de cada msculo. En FNP se usan
dos tcnicas.
Contraer-relajar
Esta tcnica se define por una contraccin dinmica
concntrica de la musculatura hipoextensible, seguida
por una relajacin y un movimiento pasivo o activo de
los antagonistas en la nueva amplitud. La investigacin
ha revelado que el movimiento activo es el ms eficaz
para usar la nueva amplitud a largo plazo
[2, 26]
. Los
objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoex-
tensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas
del movimiento. La tcnica se realiza de la siguiente
manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los
msculos hipoextensible en tensin y lo aplica de forma
pasiva o activa contra resistencia hasta el lmite del
movimiento. A continuacin, modifica los agarres para
resistir el movimiento tridimensional antagonista y le
pide al paciente una contraccin muscular activa con
resistencia a todos los componentes, sobre todo a la
rotacin. Segn necesidad, se aade una traccin o una
coaptacin con el fin de estimular el componente
capsuloligamentoso. Si advierte algn cansancio, el
terapeuta pide al paciente que se relaje mientras dismi-
nuye su resistencia de forma gradual. Conservando la
posicin, le da tiempo al paciente de relajarse por
completo. A continuacin, el terapeuta cambias sus
agarres (primero distal y luego proximal) para el
esquema antagonista y le indica al paciente de ir ms
lejos en el movimiento contra la resistencia. El procedi-
miento se repite varias veces con el fin de aumentar al
mximo la amplitud. Tras haber aumentado la movili-
dad, el terapeuta puede aplicar las tcnicas de inversin
dinmica o de inversin de los agonistas para trabajar la
coordinacin con la nueva amplitud.
Sostener-relajar
Es la tcnica de eleccin para los pacientes fornidos o
que presentan dolor. Se define por la contraccin
muscular esttica de la musculatura hipoextensible,
seguida de relajacin y trabajo activo en la nueva
amplitud. El objetivo es lograr la relajacin para dismi-
nuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible
con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares
activas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activa
hasta el lmite del movimiento o del dolor y se le pide
que se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva
el componente distal en la posicin del esquema anta-
gonista. Despus modifica el agarre proximal y resiste en
Concepto FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva (mtodo Kabat-Knott-Voss) E 26-075-B-10
7 Kinesiterapia - Medicina fsica
los tres componentes del movimiento, sobre todo en
rotacin, el esquema antagonista. El terapeuta pide al
paciente que mantenga la posicin (contraccin esttica
de la musculatura hipoextensible). La intensidad de la
resistencia es tal que el empuje debe ajustarse al poten-
cial del paciente, es decir, la respuesta muscular del
paciente no debe provocar ningn movimiento: con-
traccin esttica. La orden verbal es: Permanezca en
esta posicin!
[2]
.
Durante el sostenimiento no hay ninguna inten-
cin de movimiento y la relajacin de la contraccin
muscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en la
diagonal y presta atencin a que el paciente pueda
realmente relajarse. A continuacin, el paciente se
mueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevo
lmite. Se efectan varias repeticiones en funcin del
dolor y de la respuesta del paciente. Despus de haber
conseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puede
aplicar las tcnicas de inversin dinmica o de inversin
de los agonistas.
La gran diferencia entre ambas tcnicas es que en el
sostener-relajar el terapeuta coloca el componente
distal de forma pasiva y da la orden verbal para una
actividad esttica.
Curso del tratamiento
La situacin del paciente se evala segn los princi-
pios de tratamiento/ filosofa del concepto FNP con
inclusin de la CIF. Como se ha descrito en los dos
ltimos puntos, no slo se apunta al diagnstico de la
afeccin, sino que adems se hace una evaluacin global
en el contexto sociocultural del paciente. Por tomar el
caso de Suiza, en los hospitales y centros de rehabilita-
cin esta evaluacin se hace a menudo de forma multi-
disciplinaria. Segn la afeccin y las deficiencias que
presenta el paciente, se aplican cada vez ms cuestiona-
rios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad de
vida, riesgo de cada, ndice de dolor, etc. Para docu-
mentar la situacin del paciente se usa ms bien un
lenguaje positivo; por ejemplo: el paciente consigue
caminar con bastn en su domicilio, pero necesita
sostn para ir de compras. La actividad fue adquirida,
pero todava necesita ayuda en lo que respecta a parti-
cipacin (caminar en otro contexto). Con base en esta
evaluacin del paciente y considerando las fases del
control motor, se determinan los objetivos del trata-
miento (Cuadro IV).
Para iniciar las actividades, el terapeuta usa a menudo
la estrategia descrita por Shumway y Woolacott
[16]
(aprendizaje motor): primero se descomponen los
distintos elementos de una actividad. A continuacin, se
procede a entrenar cada componente con medios tera-
puticos especficos y adaptados al paciente y sus
necesidades: eleccin de las posiciones de partida,
variaciones de contexto, tcnicas especficas, principios
de facilitacin (esquemas, traccin o aproximacin,
etc.). Se vuelve a hacer una evaluacin del tratamiento
efectuado (para ver si los principios de facilitacin se
aplican de forma razonable y provechosa para el
paciente con el fin de obtener un resultado ptimo) o
de las actividades previstas. Deben preferirse las evalua-
ciones mensurables y validadas: amplitud en grados,
distancia de la marcha en metros, duracin de la mar-
cha, etc. Estos resultados hacen que el terapeuta y el
paciente puedan evaluar los progresos alcanzados. Para
el paciente representa una motivacin y para el tera-
peuta, un ndice til respecto a la adaptacin de la
conducta de tratamiento.
Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopia
de rodilla presenta, en la rodilla, una rigidez en flexin
de 15. Camina con dos bastones en carga completa.
Durante las fases de oscilacin y de apoyo, no consigue
estirar la rodilla por completo. Una valoracin ms
profunda revela que el paciente tiene una contractura
de los isquiotibiales y una debilidad del cudriceps. El
tratamiento comienza preparando la musculatura con
un trabajo indirecto de los miembros inferiores en
distintas posiciones de partida. Luego contina con un
trabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar los
isquiotibiales con la tcnica de sostener-relajar o
contraer-relajar. Le sigue una tonificacin del cudriceps
con la tcnica de inversin de los agonistas en cadena
cerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinacin
entre agonistas y antagonistas, el tratamiento se com-
pleta con la tcnica de inversin de los antagonistas. En
el transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estas
actividades en distintas posiciones y durante diferentes
traslados tiles para el paciente. A continuacin, trabaja
con relacin a la marcha en diversos terrenos (la activi-
dad) y contextos (exterior, escaleras). El programa de
ejercicio a domicilio incluye estas acciones y de este
modo completa el tratamiento.
Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios de
facilitacin (resistencia ptima, aproximacin, contacto
visual y verbal, etc.) para estimular al mximo los
propioceptores y exteroceptores del paciente. Antes y
despus de cada sesin/intervencin se hace un anlisis
de los resultados del tratamiento con el fin de determi-
nar el curso del tratamiento: amplitud articular, exten-
sibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc.
Aplicaciones clnicas
Este artculo muestra que el concepto FNP es tanto
una tcnica como una conducta de tratamiento, posible
de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional,
actividades y participacin, cualquiera que sea la edad
de los pacientes. Adems, el uso de la FNP no se limita
a un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicable
a todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitacin
postoperatoria y postraumtica, tratamientos a domicilio
y la prevencin, por ejemplo, la ergonoma.
En neurologa
El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y
a las ocupaciones profesionales o recreativas del
paciente tiene a menudo objetivos teraputicos. La
preparacin de una pizza en bipedestacin puede servir
para seguir varios objetivos de tratamiento.
Estabilizacin del tronco
Si el problema del paciente es una falta de estabilidad
del tronco, el terapeuta facilitar la estabilizacin del
tronco en extensin usando la aproximacin, la resis-
tencia, el sostn o la replicacin mientras el paciente
practica sus actividades.
Integracin del hemicuerpo afectado
por una hemiasomatognosia
En caso de hemiasomatognosia, el terapeuta usar
ms bien la estimulacin visual. Consiste en colocar
objetos en el lado afectado, mientras se estimula al
paciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado de
la lesin con el fin de buscar los ingredientes para la
pizza.
Aumento de la amplitud activa
del movimiento
La evaluacin demuestra que el paciente slo hace
pequeos movimientos repetidos y que no logra achatar
E 26-075-B-10 Concepto FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva (mtodo Kabat-Knott-Voss)
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
la masa. En esta situacin, el terapeuta aplica una
iniciacin rtmica destinada a mostrar toda la amplitud
del movimiento. Con el propsito de trabajar la coordi-
nacin y la tonificacin de los movimientos antagonis-
tas, el terapeuta aplicar ms bien la tcnica de la
inversin dinmica. Colocar distintos objetos alrededor
o ms o menos alejados de la masa permite crear
referencias visuales. Por consiguiente, el paciente deber
hacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuanto
ms lateralmente al paciente se coloquen los objetos,
ms se trabajar la rotacin del tronco.
Tonicacin de los msculos de las manos
Si el paciente presenta debilidad de los msculos de
la mano, se ha de preparar la musculatura mediante un
pivote, insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en el
sitio de la lesin). A continuacin, se le pedir que
amase la masa (actividad). El ejercicio en el domicilio
(participacin) consiste, por ejemplo, en preparar otra
pizza y decorarla con ingredientes cortados a mano.
Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano y
recoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza.
Verticalizacin del paciente
En el caso de un parapljico que debe ser verticali-
zado, el paciente puede preparar la pizza en esta posi-
cin. En funcin de las posibilidades ortostticas, l
mismo puede variar la duracin de la verticalizacin.
Ergonoma
En este campo hay muchas posibilidades: cargar una
lavadora, evaluacin y adaptacin del lugar de trabajo,
entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aqu
un ejemplo de una sesin de entrenamiento de higiene
postural de la espalda. El objetivo es facilitar los movi-
mientos para recoger objetos del suelo. El terapeuta
opone una resistencia manual sobre la pelvis para
facilitar la extensin lumbar y la flexin de las caderas
y las rodillas. Una resistencia manual suplementaria en
la cintura escapular facilita el enderezamiento de la
parte superior del cuerpo en esta posicin. Segn las
deficiencias del paciente y la actividad que se busca, el
terapeuta puede aplicar la tcnica de inversin de los
agonistas con el fin de trabajar la tonificacin de los
miembros inferiores y pedir al paciente que recoja un
objeto del suelo. Si el paciente presenta un problema de
estabilizacin segmentaria en la regin lumbar, el
terapeuta intenta trabajar la coordinacin del movi-
miento: trabajo del msculo transverso con la estimula-
cin manual, aplicar la tcnica de la estabilizacin
invertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar un
esquema del miembro superior (movilidad sobre estabi-
lidad). A continuacin, el terapeuta trabaja sobre las
actividades profesionales y diarias especficas (cargar
objetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con el
fin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, una
evaluacin y una adaptacin del sitio de trabajo tam-
bin forman parte del tratamiento del paciente.
Ortopedia y traumatologa
En estos campos las indicaciones tambin son mlti-
ples. Un esguince del tobillo requiere un trabajo de
propiocepcin intenso y progresivo con relacin a la
posicin en carga. Un esquema del tronco aplicado en
posicin sentada con los pies apoyados sobre un baln
estimula las reacciones de equilibrio del paciente
mediante un trabajo indirecto. Variaciones de balanceo
permiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies,
en plano estable o inestable) con una base de sustenta-
cin baja. Las tcnicas y principios de facilitacin
mltiples, alternando la estabilizacin y la movilizacin,
permiten estimular los propioceptores y las contraccio-
nes musculares (concntrica, excntrica, esttica).
Conclusin
Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y
enriquecido por publicaciones e investigaciones de
fisioterapeutas de diversos pases, hoy este concepto de
tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en
todos los campos de la fisioterapia. Los resultados de los
trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en
trminos de bienestar para el paciente. Futuros trabajos
podran suministrar otros datos que permitan mantener
este concepto vigente y con resultados de alta calidad.
Sus mltiples aplicaciones lo convierten en un
mtodo interesante desde el punto de vista del bajo
coste en trminos de materiales, aunque es necesario
que lo aplique un terapeuta experimentado.
Formacin en FNP
El concepto FNP forma parte de la formacin bsica
de los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo el
mundo. La formacin de posgrado puede hacerse de
distintas maneras: grupos de trabajo regional, jornadas
de formacin por tema, cursos bsicos y avanzados o
una formacin de varios meses en una institucin de
prestigio.
La asociacin internacional de instructores en FNP
(IPNFA) organiza y dicta cursos de formacin. Organi-
zada en varios pases, vela por la calidad de los cursos.
Una vez al ao, organiza un congreso para presentar las
actualidades respecto a la investigacin y la formacin.
Bibliografa
[1] Nol-Ducret F. Mthode de Kabat. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Kinsithrapie, 26-060-C-10, 2001 : 18p.
[2] Beckers D, Buck M, Adler S. PNF in practice: an illustrated
guide. Berlin: Springer Verlag; 2008.
[3] Knott M, Voss DE. Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation: patterns and techniques. Philadelphia: Harper
and Row; 1968.
[4] Hedin S. PNF - Grundverfahren und funktionelles Training:
Extremitten, Rumpf und Nacken, Mattentraining,
Gangschulung, ADL. Mnchen: Urban and Fischer Verlag;
2002.
[5] Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Propriozeptive
Neuromuskulre Fazilitation: Bewegungsmuster und
Techniken. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag; 1988.
[6] Sullivan P, Markos PD, Minor MA. PNF ein Weg zum
Therapeutischen ben. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag;
1985.
[7] Horst R, Berlin I, Fischer N, Heidmann M, Kurzyca S,
Schulte M, et al. PNF Therapiekonzepte in der
Physiotherapie. Stuttgart: Thieme; 2008.
[8] Beevor CE. The Croonian lectures on muscular movements
and their representations in the central nervous system. In:
Payton OD, Hirt S, Newton RA, editors. Scientic basis for
neurophysiologic approaches to therapeutic exercise: an
anthology. Philadelphia: FADavis; 1978.
[9] Kabat H. Studies on neuromuscular dysfunction, XIII, new
concepts and techniques of neuromuscular reeducation for
paralysis. Perm Found Med Bull 1950;8:121-43.
[10] Ploughman M. A review of brain neuroplasticity and
implications for the physiotherapeutic management of stroke.
Physiother Can 2002;54:164-76.
.
Concepto FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva (mtodo Kabat-Knott-Voss) E 26-075-B-10
9 Kinesiterapia - Medicina fsica
[11] Mulder T, Hochstenbach J. Motor control and learning:
implications for neurological rehabilitation. In:
Greenwood R, editor. Handbook of neurological
rehabilitation. Hillsdale: Erlbaum; 2010.
[12] Gellhorn E. Proprioception and the motor cortex. Brain 1949;
72:35-62.
[13] Loofbourrow G, Gellhorn E. Proprioceptive modication of
reex patterns. J Neurohphysiol 1949;12:435-46.
[14] Grzebellus M, Schfer C. Irradiation aus biomechanischer
Sicht. Krankengymnastik Zeitschrift fr Physiotherapeuten
1998;9:1489-94.
[15] Ghez C, Krakauer J. The organisation of movement. In:
Kandel E, Schwarz JH, Jessell TM, editors. Principles of
neural science. NewYork: McGraw-Hill; 2000.
[16] Shumway-Cook A, Woolacott M. Motor control: theory and
practical applications. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2001.
[17] Johansson CA, Kent BE, Shepard KF. Relationship between
verbal command volume and magnitude of muscle
contraction. Phys Ther 1983;63:1260-5.
[18] OMS. Classication internationale du fonctionnement, du
handicap et de la sant. CIF; 2001.
[19] Hislop HJ. Pain and exercise. Phys Ther Rev 1960;40:98-106.
[20] Fischer E. Factors affecting motor learning. Am J Physiother
Med Rehabil 1967;46:511-9.
[21] Evarts E, Tannji J. Gating of motor cortex reexes by pri- or
instruction. Brain Res 1974;71:479-94.
[22] Conrad B, Meyer Lohmann J. The long loop transcortical load
compensating reex. Trends Neurosci 1980;3:269-72.
[23] Chan C. Neurophysiological basis underlying the use of
resistance to facilitate movement. Physiother Can 1984;36:
335-41.
[24] Hammond P. The inuences of prior instruction to the subject
on an apparently involuntary neuromuscular response.
J Physiol 1956;132:17-8.
[25] Schuback B, Hooper J, Salisbury L. A comparison of a
self-stretch incorporating proprioceptive neuromuscular
facilitation components and a therapist-applied PNF-
technique on hamstring exibility. Physiotherapy 2004;90:
151-7.
[26] Sahrmann MJ, Cresswell AG, Rick S. PNF Stretching,
mechanisms and clinical implications. Sport Med 2006;11:
929-39.
Para saber ms
Sites de lAssociation internationnale des instructeurs en PNF :
www.ipnfa.org (international) www.ipnfa.ch (suisse)
U. Bertinchamp, PT, MPTSc., IPNFA-advanced instructor (ullabertinchamp@hotmail.com).
Avenue de Rochettaz 7, CH-1009 Pully, Suisse.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bertinchamp U. Concept PNF : facilitation proprioceptive
neuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-075-B-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
clnico
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