Anexo 03: PROTOCOLO DE SEGURANA NA PRESCRIO, USO E
ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS* Protocolo coordenado pelo Ministrio da Sade e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG
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PROTOCOLO DE SEGURANA NA PRESCRIO, USO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS
1. Finalidade Promover prticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de sade.
2. Justificativa Em todo o mundo, os eventos adversos no processo de assistncia sade so frequentes 1,2,3 . Em resposta a esse preocupante quadro, a Organizao Mundial de Sade OMS lanou, em 2004, o programa Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, que conclama todos os pases-membros a adotarem medidas para assegurar a qualidade e segurana da assistncia prestada nas unidades de sade 4 . Estudo realizado nos Estados Unidos da Amrica revela que cada paciente internado em hospital norte-americano est sujeito a um erro de medicao por dia, sendo registrados anualmente, nessas instituies, no mnimo 400.000 eventos adversos evitveis relacionados a medicamentos 1 . Esses eventos adversos podem verificar-se em todas as etapas da cadeia teraputica e sua ocorrncia aumenta consideravelmente os custos do sistema de sade 2,5-7 . Estima-se que os erros de medicao em hospitais provoquem mais de 7.000 mortes por ano nos Estados Unidos da Amrica, acarretando importantes custos tangveis e intangveis 8 . No Brasil ainda no esto disponveis estatsticas de bitos relacionados a erros de medicao. Diante da possibilidade de preveno dos erros de medicao e do risco de dano em funo da sua ocorrncia, torna-se relevante identificar a natureza e determinantes dos erros, como forma de dirigir aes para a preveno. As falhas no processo de utilizao de medicamentos so consideradas importantes fatores contribuintes para a reduo da segurana do paciente 3,9 . Considerando-se a preveno de erros, deve-se destacar o grupo de medicamentos chamados de potencialmente perigosos ou de alta vigilncia (high- alert medications), que possuem maior potencial de provocar dano no paciente quando existe erro na sua utilizao. Erros envolvendo esses medicamentos tm maior gravidade 9,10,11 , sendo necessria a adoo de protocolos especficos para 2
preveno 9-13 . Em pesquisa que analisou eventos adversos relacionados a medicamentos que ocorreram em hospital norte-americano de 1994 a 2000, foi observado que mais da metade dos eventos prevenveis que provocam danos nos pacientes envolvia anticoagulantes, opiceos e insulinas 11 . A incorporao de princpios para reduzir erros humanos minimizando os lapsos de memria, promovendo acesso a informaes sobre os medicamentos e desenvolvendo padres internos de treinamento reduz a probabilidade de falhas e aumenta a chance de intercept-las antes de resultar em prejuzo ao paciente. Nesse sentido, devem-se incluir estratgias como a padronizao de processos, o uso de recursos de tecnologia da informao, educao permanente e, principalmente, o acompanhamento das prticas profissionais em todas as etapas do processo que envolve o medicamento 14 . No Brasil, pesquisa bibliogrfica realizada na base de dados PubMed em 10 de abril de 2013, utilizando os termos medication errors e Brazil encontrou 74 artigos publicados entre 1978 a 2012, sendo 66 deles em instituies hospitalares e 08 em estabelecimentos de sade no hospitalares. Esses dados revelam a necessidade de maior estmulo pesquisa e publicao nacional nesse importante campo de investigao como forma de conhecer a situao da segurana do uso de medicamentos.
3. Abrangncia (mbito, ponto de cuidado, local de aplicao). O protocolo de segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos dever ser aplicado em todos os estabelecimentos que prestam cuidados sade, em todos os nveis de complexidade, em que medicamentos sejam utilizados para profilaxia, exames diagnsticos, tratamento e medidas paliativas.
4. Definies (vide Apndice)
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5. Prticas seguras para prescrio de medicamentos
As prescries, quanto ao tipo, classificam-se como: Urgncia/emergncia: quando indica a necessidade do incio imediato de tratamento. Geralmente possui dose nica; Pro re nata ou caso necessrio: quando o tratamento prescrito deve ser administrado de acordo com uma necessidade especfica do paciente, considerando-se o tempo mnimo entre as administraes e a dose mxima; Baseada em protocolos: quando so preestabelecidas com critrios de incio do uso, decurso e concluso, sendo muito comum em quimioterapia antineoplsica; Padro: aquela que inicia um tratamento at que o prescritor o interrompa; Padro com data de fechamento: quando indica o incio e fim do tratamento, sendo amplamente usada para prescrio de antimicrobianos em meio ambulatorial; e Verbal: utilizada em situaes de emergncia, sendo escrita posteriormente, em decorrncia, possui elevado risco de erros e dever ser restrita s situaes para as quais prevista.
Quanto origem, a prescrio pode ser: ambulatorial, hospitalar ou proveniente de outro tipo de estabelecimento de sade. Os medicamentos prescritos podem ser: medicamentos fabricados pela indstria (referncia, similar e intercambivel), magistrais ou farmacopeicos.
5.1 Intervenes
5.1.1 Itens de verificao para a prescrio segura de medicamentos
a) Identificao do paciente
A identificao do paciente na prescrio realizada em ambulatrio deve conter, no mnimo, as seguintes informaes: Nome completo do paciente; 4
endereo; e data de nascimento.
A identificao do paciente na prescrio hospitalar deve ser realizada em formulrio institucional e conter, no mnimo, as seguintes informaes: nome do hospital; nome completo do paciente; nmero do pronturio ou registro do atendimento; leito; servio; enfermaria/apartamento; e andar/ala.
Obs.: todos os itens da identificao do paciente nas prescries, tanto ambulatoriais quanto hospitalares, devem ser legveis.
A identificao do paciente na prescrio dever utilizar exclusivamente o nome completo do paciente. A utilizao do nome incompleto e do nome abreviado deve ser excluda da prtica cotidiana dos estabelecimentos de sade. Para os pacientes que so admitidos nas unidades de sade sem possibilidade de identificao (emergncias e situaes de catstrofes) devem-se adotar cdigos diferentes por paciente, acrescidos minimamente do nmero de pronturio ou registro de atendimento. Nessa situao, algum dispositivo deve ser utilizado, de forma que fique aderido ao corpo do paciente a codificao definida na unidade para identific-lo provisoriamente. A utilizao da abreviatura NI (no identificado) ou outra abreviatura para todos os pacientes nessas condies deve ser abolida, em virtude do risco de erro de medicao.
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b) Identificao do prescritor na prescrio
A identificao do prescritor dever ser realizada contendo o nome completo e nmero de registro do conselho profissional e assinatura. Esse registro poder ser manuscrito ou com a utilizao de carimbo contendo os elementos de identificao. A identificao do prescritor dever ser legvel para conferir autenticidade prescrio.
c) Identificao da instituio na prescrio
Na prescrio ambulatorial e hospitalar dever constar a identificao completa do estabelecimento de sade (nome, endereo completo e telefone), para que o paciente possa manter contato com os profissionais de sade para esclarecimentos de dvidas posteriores consulta.
d) Identificao da data de prescrio
A data da prescrio imprescindvel para conferir validade mesma. Em meio ambulatorial, a validade da prescrio deve ser definida e registrada na prpria prescrio, pelo prescritor. A data na prescrio imprescindvel para a dispensao e a administrao dos medicamentos, assegurando-se de que o que foi indicado est baseado na avaliao mdica do dia em que foi emitida a prescrio. A supresso da data na prescrio est relacionada ocorrncia de vrios erros de medicao, entre eles a permanncia da utilizao de medicamentos por tempo inadequado e a administrao de medicamentos sem indicao para a condio clnica atual do paciente.
e) Legibilidade
Problemas na legibilidade da prescrio podem comprometer a comunicao entre prescritor e paciente e entre prescritor e demais profissionais de sade, sendo 6
geradora importante de erros de medicao, sobretudo, a troca de medicamentos com nomes parecidos. Quando a prescrio possui medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilncia, os erros ocasionados pela legibilidade inapropriada podem ser graves, e at fatais 22,23 . Recomenda-se a utilizao de prescries digitadas e eletrnicas como forma de melhorar a legibilidade das mesmas. Nesses casos, recomenda-se, para a impresso, o uso de formulrios sem pauta, para evitar erros de medicao ocasionados pelo encontro das linhas com letras e nmeros da prescrio. O uso de impresso frente e verso para prescrio no recomendado, pelo elevado risco de omisso (no cumprimento integral da prescrio). A utilizao de prescrio pr-digitada uma opo que pode diminuir alguns tipos de erros de medicao 9 . A prescrio manual pode levar a elevado nmero de erros 9,13 , ainda que parte delas possa ser legvel. A prescrio carbonada no recomendada. Se o estabelecimento de sade no tiver alternativa prescrio carbonada, deve-se verificar a legibilidade da informao que consta na segunda via. Nesse caso, sugere-se a utilizao do papel j carbonado produzido em grfica para assegurar a adequada legibilidade e segurana da prescrio. preciso, ainda, ateno aos novos tipos de erros de prescrio, que podem ser ocasionados devido alterao na forma de prescrio (manuscrita, digitada, pr-digitada e eletrnica).
f) Uso de abreviaturas
Recomenda-se que os medicamentos sejam prescritos sem o uso de abreviaturas, pois seu uso aumenta a chance de erro de medicao 23-25 . Caso seja indispensvel em meio hospitalar, a instituio deve elaborar, formalizar e divulgar uma lista de abreviaturas padronizadas, de modo a promover a adequada comunicao entre os membros da equipe de sade. Essa lista no deve conter abreviatura de unidades (U) e unidades internacionais (UI), utilizao de frmulas qumicas (KCl, NaCl, KMnO4 e outras) e nomes abreviados de medicamentos (HCTZ, RIP, PEN BEZ, MTX, SMZ-TMP e outros). 7
As abreviaturas U e UI significando unidades e unidades internacionais, respectivamente, so consideradas as mais perigosas de todas, pois podem levar administrao de doses 10 ou 100 vezes maior do que a prescrita 24-26 . Desta maneira, deve-se abolir o uso de abreviaturas U e UI, escrevendo a palavra unidade por extenso no lugar de U ou unidade internacional no lugar de UI. Caso exista padronizao de abreviatura para via de administrao, preferir o uso de EV (para endovenosa) em vez de IV (intravenosa), em funo do risco de erro de interpretao do IV como IM, sobretudo quando associado a pouca legibilidade da prescrio.
g) Denominao dos medicamentos
Os medicamentos devem ser prescritos utilizando-se a denominao comum brasileira e em sua ausncia a denominao comum internacional. Quanto denominao de fitoterpicos, observar a determinao da Denominao Comum Brasileira de Fitoterpicos ou, quando omisso, utilizar a denominao botnica acrescida da parte da planta utilizada. A utilizao de cdigos ou codinomes utilizados para medicamentos durante a fase de ensaios clnicos no devem ser utilizados para nominar medicamentos utilizados em estabelecimentos de sade. Quando prescrito medicamento objeto de ensaio clnico, este deve ser identificado como tal, a partir do emprego da expresso ensaio clnico.
h) Prescrio de medicamentos com nomes semelhantes
Medicamentos cujos nomes so reconhecidamente semelhantes a outros de uso corrente na instituio devem ser prescritos com destaque na escrita da parte do nome que os diferencia 6,25 , e pode ser utilizada letra maiscula ou negrita. Exemplos de nomes semelhantes: DOPAmina e DOBUtamina; ClorproPAMIDA e ClorproMAZINA; VimBLASTina e VinCRIStina. 8
Os membros da Comisso de Farmcia e Teraputica e/ou do Ncleo de Segurana do Paciente do estabelecimento de sade devero organizar lista de medicamentos com nomes semelhantes e/ou embalagens parecidas selecionados no estabelecimento de sade e que possam ser fonte de erros, para divulgao entre os profissionais da instituio. i) Expresso de doses
O sistema mtrico dever ser adotado para expressar as doses desejadas. As unidades de medidas no mtricas (colher, ampola, frasco) devem ser eliminadas das prescries, quando utilizadas isoladamente para expressar a dose. A utilizao da forma farmacutica (ampola, frasco, comprimido e outros) na prescrio deve ser acompanhada de todas as informaes necessrias para a dispensao e administrao segura. A unidade de medida deve ser claramente indicada; e quando se tratar de microgramas, este deve ser escrito por extenso. Ao prescrever doses ou volumes com nmeros fracionados (por exemplo: 2,5mL), observar nas duas vias da prescrio se a vrgula est bem posicionada e clara, para evitar erro de dose, no qual a dose de 2,5 mL seja interpretada como 25 mL. No utilize ponto em substituio vrgula, pois aumenta o risco de erro. Para definir a concentrao de um medicamento, o uso do zero antes da vrgula ou ponto deve ser evitado, pois pode gerar confuso e erro de 10 vezes na dose prescrita. Exemplo: recomenda-se prescrever "500mg" em vez de "0,5g", pois a prescrio de 0,5g pode ser confundida com "5g".
5.1.2 Indicao, clculos de doses e quantidades dos medicamentos
a) Alergias
Deve-se registrar com destaque na prescrio as alergias relatadas pelo paciente, familiares e/ou cuidadores.O registro do relato de alergia na prescrio subsidia adequada anlise farmacutica das prescries e os cuidados de enfermagem, reduzindo, assim, a chance da dispensao e administrao de medicamento ao qual o paciente alrgico. 9
Em hospitais que utilizam pronturios e prescries eletrnicas, as alergias do paciente devem ser registradas no sistema eletrnico e constar em todas as prescries emitidas para o paciente.
b) Informaes importantes
O prescritor dever registrar na prescrio qualquer informao que considere relevante para que a assistncia ao paciente seja segura e efetiva, considerando-se os mltiplos atores no processo assistencial e a necessidade de informao completa, clara e precisa. importante ressaltar que nas prescries ambulatoriais, devero ser registradas todas as orientaes sobre como utilizar o medicamento, bem como as recomendaes no farmacolgicas devem constar tambm na prescrio.
c) Padronizao de medicamentos
O estabelecimento de sade deve ter uma lista de medicamentos selecionados/padronizados considerando-se critrios de efetividade, segurana e custo. A padronizao deve ser homologada, publicada e divulgada a todos os profissionais do estabelecimento de sade. Recomenda-se que o estabelecimento de sade elabore uma relao de medicamentos por especialidade, em consonncia com a padronizao da instituio, de forma a permitir mais familiaridade do prescritor com indicao, contraindicao, doses, reaes adversas, entre outros aspectos relacionados aos medicamentos 27 . A prescrio de medicamentos que j esto selecionados e padronizados no estabelecimento de sade aumenta a segurana do uso, em virtude da maior familiaridade dos prescritores, farmacuticos e equipe de enfermagem com esses medicamentos. Outros benefcios da padronizao de medicamentos ainda observados so relacionados a racionalizao do estoque, rastreabilidade e poltica de compras.
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d) Doses
O clculo das doses de medicamentos fonte importante de erros graves e este problema pode ser minimizado com a familiaridade do prescritor com o medicamento e com a conferncia do clculo. Recomenda-se que as doses prescritas sejam conferidas pelo prescritor antes da assinatura da prescrio, tendo como referncia o melhor nvel de evidncia cientfica disponvel. Para medicamentos cujas doses so dependentes de peso, superfcie corporal e clearance de creatinina, recomenda-se que o prescritor anote tais informaes na prescrio, para facilitar a anlise farmacutica e a assistncia de enfermagem. Preconiza-se que a farmcia disponibilize, em meio hospitalar, o maior nmero possvel de medicamentos prontos para uso (dose unitria) e que dispensem a manipulao prvia administrao. Deve-se implantar a dupla checagem (na farmcia e no momento do recebimento pela enfermagem) das doses prescritas principalmente para medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilncia. Nova dupla checagem deve ser feita pela enfermagem antes da administrao do medicamento. A dupla checagem particularmente importante para medicamentos prescritos em Pediatria, Oncologia e Unidades de Tratamento Intensivo, principalmente no momento da administrao. A prescrio ambulatorial dever trazer a quantidade total de unidades farmacuticas do medicamento prescrito, que dever ser dispensada para o tratamento proposto. As quantidades mximas de medicamentos prescritas devem obedecer legislao vigente.
5.1.3 Durao do tratamento
A prescrio dever conter informao sobre a durao do tratamento, procurando evitar, dessa maneira, que o(s) medicamento(s) possa(m) ser consumido(s) continuamente sem indicao. 11
Quando ambulatorial, a prescrio de medicamentos de uso crnico dever indicar a durao do tratamento, pois necessrio estabelecer um prazo para que o paciente seja reavaliado pelo mdico. A expresso "uso contnuo" ou usar sem parar, sem prazo para o paciente ser reavaliado, no deve ser utilizada em prescries ambulatoriais.
5.1.4 Utilizao de expresses vagas
Expresses vagas como usar como de costume, usar como habitual, a critrio mdico,se necessrio (sem indicao de dose mxima, posologia e condio de uso), uso contnuo e no parar devem ser abolidas das prescries. Quando for preciso utilizar a expresso se necessrio, deve-se obrigatoriamente definir: Dose; posologia; dose mxima diria deve estar claramente descrita; e condio que determina o uso ou interrupo do uso do medicamento.
Exemplo: paracetamol comprimido de 500mg uso oral. Administrar 500mg de 6 em 6h, se temperatura igual ou acima de 37,5C. Dose mxima diria 2 gramas (quatro comprimidos de 500mg).
5.1.5 Posologia, diluio, velocidade, tempo de infuso e via de administrao
a) Posologia
Recomenda-se que a posologia desejada para o medicamento seja prescrita observando-se as doses mximas preconizadas e a comodidade do paciente. Dentro do possvel, recomenda-se prescrever medicamentos com menor nmero de doses dirias, para maior comodidade do paciente e menores riscos de erro de administrao. A utilizao de um menor nmero de doses dirias, facilita a adeso do paciente ao tratamento. 12
b) Diluio
Para medicamentos de uso endovenoso, intramuscular, subcutneo e em neuroeixo e plexos nervosos, a prescrio dever conter informaes sobre diluente (tipo e volume), velocidade e tempo de infuso (para endovenosos). A reconstituio e diluio dos medicamentos etapa importante e que gera impacto sobre a estabilidade e at mesmo sobre a efetividade do medicamento, pois em alguns casos a incompatibilidade leva diminuio ou perda da ao farmacolgica do medicamento.
c) Velocidade de infuso
A velocidade de infuso est associada a reaes adversas clssicas, tal como a sndrome do homem vermelho, que ocorre com a infuso rpida de vancomicina. indispensvel, portanto, a definio da velocidade de infuso na prescrio, considerando-se a melhor evidncia cientfica disponvel, assim como as recomendaes do fabricante do medicamento, evitando-se a ocorrncia de eventos adversos passveis de preveno.
d) Via de administrao
A via de administrao deve ser prescrita de forma clara, observando-se a via de administrao recomendada pelo fabricante, para o medicamento. O uso de abreviaturas para expressar a via de administrao dever ser restrito somente s padronizadas no estabelecimento de sade.
5.1.6 Modificao da prescrio atual ou vigente
Em prescries hospitalares, o prescritor dever se certificar de que as alteraes na prescrio foram feitas de forma clara, legvel e sem rasuras. O prescritor dever fazer as alteraes na primeira e segunda via da prescrio. 13
A suspenso ou alterao na prescrio de um medicamento somente na via disponvel para a enfermagem pode: Acarretar erro na dispensao; e Aumentar o risco de erro de administrao. Em meio ambulatorial, nunca deve ser feita modificao ou rasura na mesma receita. Caso seja necessria alguma alterao na teraputica, nova receita dever ser emitida e a anterior suspensa.
5.1.7 Prescries verbais
As prescries verbais devem ser restritas s situaes de urgncia/emergncia, devendo ser imediatamente escritas no formulrio da prescrio aps a administrao do medicamento. A prescrio verbal deve ser validada pelo prescritor assim que possvel. Quando a ordem verbal for absolutamente necessria, o prescritor deve falar o nome, a dose e a via de administrao do medicamento de forma clara. Quem recebeu a ordem verbal deve repetir de volta o que foi dito e ser confirmado pelo prescritor antes de administrar o medicamento.
5.1.8 Pontos de transio do paciente
Na admisso do paciente em unidades de sade devero ser relacionados quais medicamentos o paciente estava usando antes da internao, objetivando-se avaliar a necessidade da continuidade ou suspenso do uso dos mesmos (conciliao medicamentosa). Os pacientes devem ser orientados a no permanecerem com seus medicamentos na unidade hospitalar, em virtude do risco de utilizao de doses duplicadas, quando administradas pela equipe de enfermagem e paralelamente por cuidador (acompanhante) ou pelo prprio paciente e ainda pelo risco do uso de medicamentos no indicados para a condio clnica atual do paciente. No mbito ambulatorial, chama-se de ponto crtico quando ocorre transio do paciente entre os nveis de ateno (primrio, secundrio ou tercirio), sendo fundamental a realizao dos encaminhamentos resolutivos entre as diferentes 14
unidades de sade e que a ateno bsica seja a coordenadora do cuidado do usurio. Para tal, o prescritor dever elaborar detalhado histrico farmacoteraputico do paciente, podendo contar com a colaborao do farmacutico, que dever fazer a conciliao dos medicamentos. Na transferncia do paciente entre leitos, entre duas unidades de uma mesma instituio hospitalar e entre instituies hospitalares distintas, as seguintes aes devem ser realizadas: Encaminhar resumo da internao e o pronturio atualizado e organizado (transferncia interna), bem como resumo de alta (em caso de transferncia externa, como forma de melhor orientar a nova equipe que prestar assistncia ao paciente. O prescritor dever elaborar detalhado histrico do plano teraputico medicamentoso do paciente, podendo, para isso, contar com a participao do farmacutico.
Importante:
Os pontos de transio dos pacientes no hospital, da admisso alta, ou mudana de local de internao, so considerados crticos, pois, frequentemente, nessas mudanas, ocorre expressivo nmero de erros de medicao, devido a informaes incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos pacientes, ocasionando principalmente a omisso ou duplicidade de dose. Nos pontos de transio, especialmente na alta hospitalar, o paciente dever receber uma prescrio contendo todos os medicamentos de que far uso e as recomendaes necessrias continuidade do tratamento, sendo recomendvel a participao do farmacutico com orientaes para o uso seguro e racional dos medicamentos prescritos.
5.1.9 Prescrio segura de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia
As unidades de sade devero divulgar a sua lista de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia que constam na relao de 15
medicamentos selecionados na instituio, indicando as doses mximas desses medicamentos, a forma de administrao (reconstituio, diluio, tempo de infuso, via de administrao), a indicao e a dose usual. O nmero de apresentaes e concentraes disponveis de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia, especialmente anticoagulantes, opiceos, insulina e eletrlitos concentrados (principalmente cloreto de potssio injetvel),deve ser limitado. As doses dos medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia devero ser conferidas com dupla checagem na fase dos clculos para prescrio e anlise farmacutica da prescrio para dispensao.
Obs. Para o acesso lista completa de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia de uso hospitalar e ambulatorial, recomenda-se o acesso no stio eletrnico e endereo eletrnico abaixo: site: www.ismp-brasil.org link: www.ismp-brasil.org/faq/medicamentos potencialmente perigosos.php
5.1.10 Suporte eletrnico para prescrio
Recomenda-se a utilizao de programa informatizado para prescrio de medicamentos com suporte clnico que fornea minimamente informaes sobre:
Doses mximas para medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilncia e/ou com ndice teraputico estreito; Interaes medicamentosas clinicamente significativas; Alergias; Apresentaes e concentraes padronizadas disponveis na instituio.
Importante:
Prescries pr-digitadas podem aumentar a segurana no uso de medicamentos e devem ser adotadas quando possvel. 16
Utilizar para impresso formulrio sem pauta, pois as linhas podem encobrir pontos e vrgulas ou transformar 0 em 8, aumentando, assim, a possibilidade de erros. Quando se implantar novo sistema de prescrio na unidade de sade (prescries pr-digitadas, eletrnicas e outras), o prescritor, farmacutico e enfermeiro devem acompanhar o processo de prescrio para identificar e corrigir erros decorrentes do uso do novo sistema.
5.1.11 Outras informaes importantes para a prescrio segura
O prescritor dever conhecer a histria clinica e os medicamentos de que o paciente faz uso e concili-los com a nova prescrio, procurando evitar duplicidades, interaes, doses inadequadas e outras discrepncias, podendo nessa etapa contar com o suporte do farmacutico. Para apoiar a deciso de prescrever, utilizar fontes de informao sobre medicamentos atualizadas e baseadas nos melhores nveis de evidncia cientfica. Na prescrio para uso ambulatorial, quando necessrio, dever ser registrado na prescrio o tempo que o paciente dever permanecer em observao no estabelecimento de sade aps a administrao do medicamento. Caso exista a suspeita de reaes adversas a medicamentos ou a ocorrncia de erros ou eventos adversos no processo assistencial, estes devem ser notificados ao Ncleo de Segurana do Paciente/Gerncia de Riscos do estabelecimento de sade. A compreenso das informaes da prescrio e aes que possibilitem esclarecimentos aos pacientes sobre riscos de medicao e medidas de preveno deve ser garantida por aes colaborativas entre prescritores, farmacuticos e enfermeiros. As atividades clnicas dos farmacuticos devem ser incentivadas, pois podem diminuir os erros de prescrio e medicao em geral e tm embasamento em evidncia cientfica comprovada 1,28 .
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5.2 Procedimento operacional padro da prescrio por via de administrao
Para o adequado cumprimento da prescrio, todas as informaes devero estar claras e completas, em cada item prescrito. Em prescries eletrnicas, recomenda-se que o cadastro do medicamento permita somente a prescrio das vias de administrao descritas na literatura e pelo fabricante, o que aumenta a segurana, impedindo administrao por via errada. Recomenda-se que os medicamentos devam ser prescritos conforme estrutura a seguir 29 :
ESTRUTURA DA PRESCRIO DE MEDICAMENTOS USO ORAL Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + posologia + via de administrao + orientaes de uso Exemplo: captopril 25mg comprimido. Administrar 50mg de 8/8h por via oral, 1h antes ou 2h depois de alimentos. USO TPICO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + via de administrao + posologia + orientaes de uso Exemplo: Permanganato de potssio 1:60.000 soluo. Aplicar compressas em membro inferior direito 3 vezes/dia, aps o banho. USO ENDOVENOSO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via de administrao + velocidade de infuso + posologia + orientaes de administrao e uso Exemplo: anfotericina B 50mg frasco-ampola. Reconstituir 50mg em 10mL de gua destilada e rediluir para 500mL de soluo glicosada 5%. Uso endovenoso. infundir 35 gotas/min., 1 vez/dia. Administrar em 5 horas. USO INTRAMUSCULAR Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via de administrao + posologia + orientaes de 18
administrao e uso Exemplo: intramuscular com diluio: ceftriaxona 1g, frasco-ampola. Diluir 1g em 3,5 mL de lidocana 1%. Fazer a soluo obtida, via intramuscular profunda (regio gltea) de 12/12h; intramuscular sem diluio: vitamina K (fitomenadiona) 10mg/mL, ampola. Fazer 1mL via intramuscular profunda (regio gltea), 1x ao dia. USO SUBCUTNEO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + volume + via de administrao + posologia + orientaes de administrao e uso Subcutneo sem diluio: heparina sdica 5.000 unidades internacionais/0,25mL, ampola. Fazer 0,25mL subcutnea de 12/12h. USO INTRATECAL Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via de administrao + posologia + orientaes de administrao e uso Uso Intratecal com diluio: citarabina 100mg, frasco-ampola. Diluir 100mg em 5mL de soluo fisiolgica 0,9%. Infundir 1,5mL intratecal, 1x/dia. Diluir imediatamente antes do uso. No reaproveitar o restante da soluo para uso intratecal. USO INALATRIO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + via + dose (medicamento e diluente) + posologia + orientao de uso. Exemplo: bromidrato de fenoterol 5mg/mL, soluo para inalao. Fazer aerosol com 5 gotas diludas em 3 mL de soluo fisiolgica 0,9% de 6/6h. Nebulizar e inalar at esgotar toda a soluo.
5.3 Monitoramento e indicadores para prescrio segura de medicamentos
O processo da prescrio deve estar padronizado e com o respectivo procedimento operacional padro escrito, atualizado, validado, divulgado e disponvel em local de fcil acesso; As prescries devem ser revisadas por farmacutico antes de serem dispensadas; 19
Os erros de prescrio devem ser notificados ao Ncleo de Segurana do Paciente.
5.3.1 Indicador
Nome do indicador Taxa de erros na prescrio de medicamentos. Objetivo do indicador Monitorar a ocorrncia de erros na atividade de prescrio de medicamentos. Frmula do indicador n medicamentos prescritos com erro x 100 n total de medicamentos prescritos Periodicidade mnima de verificao Mensal Explicao da frmula N de medicamentos prescritos com erro: so os medicamentos prescritos faltando dose, forma farmacutica, via de administrao, posologia, tempo de infuso, diluente, volume, velocidade de infuso, e abreviaturas contraindicadas. N total de medicamentos prescritos: so todos os medicamentos prescritos em um determinado perodo de tempo. Fonte de Informao Prescrio (eletrnica, pr-digitada ou manual), protocolos clnicos e diretrizes teraputicas. Coleta de dados Elaborar planilha para registro do nmero total de erros de prescrio e o nmero de medicamentos prescritos, utilizando a classificao de erros de prescrio. Totalizar os dados e aplicar a frmula. Observaes Em farmcias com sistemas informatizados, estespodero ser preparados para emitir relatrio com as informaes necessrias para a aplicao da frmula do indicador. Responsvel Farmacutico.
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6. Prticas seguras para distribuio de medicamentos
Os sistemas de distribuio de medicamentos em hospitais podem ser classificados em: Coletivo; Individualizado; Misto; Dose unitria; Sistema automatizado. O tipo de sistema de distribuio adotado tem relao direta com a frequncia de erros. O sistema coletivo caracterizado pela distribuio dos medicamentos por unidade de internao ou servio, mediante solicitao da enfermagem para todos os pacientes da unidade. Implica a formao de subestoques de medicamentos nas unidades, os quais ficam sob responsabilidade da equipe de enfermagem. A reposio feita periodicamente, em nome da unidade, por meio de requisies enviadas farmcia. IMPORTANTE: Esse sistema de distribuio de medicamentos considerado inseguro e DEVE ser abolido dos estabelecimentos de sade.
O sistema individualizado caracterizado pela distribuio dos medicamentos por paciente, de acordo com a prescrio mdica, geralmente para um perodo de 24 horas de tratamento. Esse sistema se mostra mais seguro que o sistema coletivo, entretanto, menos seguro que o sistema por dose unitria. O Sistema misto caracterizado pela combinao dos sistemas coletivo e individualizado coexistindo: Sistema Individualizado utilizado nas unidades de internao, ocorrendo de forma parcial ou integral, mediante prescrio, Sistema Coletivo: utilizado nos servios de radiologia, endoscopia, urgncia, ambulatrios, entre outros, mediante requisio. Importante: O Sistema misto mantm riscos elevados associados distribuio coletiva. Recomenda-se aos estabelecimentos de sade o sistema de dose unitria. 21
O sistema de distribuio por dose unitria consiste na distribuio dos medicamentos com doses prontas para a administrao de acordo com a prescrio mdica do paciente. A dose do medicamento embalada, identificada e dispensada pronta para ser administrada, sem necessidade de transferncias, clculos e manipulao prvia por parte da enfermagem antes da administrao ao paciente. Nas unidades de internao so estocados apenas os medicamentos para atendimento de emergncias e as doses necessrias para suprir as 24 horas de tratamento dos pacientes. Nesse sistema, os medicamentos tambm podero ser dispensados por horrio de administrao, reduzindo a quantidade e variedade de medicamentos nas unidades de internao. O sistema automatizado pode ser caracterizado por unidades de dispensao eletrnica capazes de realizar o atendimento de 100% das prescries mdicas ou conforme rotina da instituio como suporte ao sistema de dose unitria, substituindo o estoque da unidade de internao para a dispensao das primeiras doses, alm dos medicamento controlados, de urgncia e itens prescritos no regime se necessrio.
6.1 Intervenes A farmcia tem, entre suas importantes funes, a dispensao dos medicamentos e deve assegurar que os medicamentos estejam disponveis para administrao ao paciente no tempo adequado, na dose correta, assegurando a manuteno das caractersticas fsicas, qumicas e microbiolgicas, contribuindo para o uso seguro dos mesmos. A farmcia dever possuir estrutura organizada, bem como processos de trabalho escritos e difundidos que promovam a preveno, identificao e reduo de erros de prescrio e dispensao. A farmcia deve contar com recursos humanos capacitados e em nmero suficiente para realizar a contento suas atividades.
6.1.1 Itens de verificao para a distribuio segura de medicamentos
Para garantir maior segurana ao processo de dispensao e o adequado fluxo de trabalho, o ambiente destinado dispensao deve: 22
Ser reservado; Contar com fluxo restrito de pessoas; e Ser tranquilo, sem fonte de interrupo e distrao (tais como televiso, rdio e outras). Os ambientes da farmcia onde so armazenados e dispensados os medicamentos devem ser limpos, organizados, bem iluminados e com adequado controle e registro de temperatura, umidade e controle de pragas. A dispensao segura nos estabelecimentos de sade dever ser precedida pelas seguintes atividades: Seleo; Padronizao; Aquisio; Recebimento; Armazenamento; Fracionamento; e Identificao segura dos medicamentos.
O nmero de apresentaes e concentraes de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia, padronizados na instituio, deve ser restrito e suas doses mximas estabelecidas e divulgadas. O estabelecimento de sade dever realizar aes de educao permanente, de forma sistemtica e registrada, para farmacuticos e auxiliares de farmcia, com foco na segurana do uso de medicamentos, envolvendo os processos de: seleo, padronizao, armazenamento, fracionamento, anlise farmacutica da prescrio e dispensao dos medicamentos. O estabelecimento de sade dever manter farmacuticos e auxiliares de farmcia em nmero suficiente para permitir a dispensao segura de medicamentos.
6.1.2 Estratgias para dispensao segura relacionadas ao armazenamento
23
O ambiente no qual realizada a dispensao de medicamentos deve possuir as condies adequadas (temperatura, iluminao, umidade, rudo) para o armazenamento e dispensao segura de medicamentos.
a) Restricao de acesso
Medidas de restrio de acesso devero ser estabelecidas, para o armazenamento de produtos que possibilitam riscos elevados de troca (em virtude de similaridade de nomes e apresentao), bem como os medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilncia e aqueles com sons, grafias e embalagens semelhantes.
b) Procedimento Operacional
A farmcia deve possuir procedimento operacional atualizado que contemple a validao/conferncia do armazenamento do produto certo, no local certo. Esse procedimento dever ser realizado de forma contnua e sistemtica, com registro de execuo, propiciando segurana aos processos de armazenamento e dispensao de medicamentos, sobretudo aps devoluo de medicamentos. O controle de medicamentos sob controle especial deve seguir legislao especfica. O processo de dispensao de medicamentos deve possuir procedimento operacional de padro escrito, homologado, atualizado e de conhecimento de todos os profissionais da farmcia.
c) Boas Prticas de Armazenamento
A farmcia deve seguir as Boas Prticas de Armazenamento de Medicamentos e possuir padres atualizados que definam regras para o armazenamento, privilegiando a segurana do processo de dispensao. Pode-se lanar mo de ordenamento alfabtico e/ou por forma farmacutica associado identificao, com etiquetas coloridas dos medicamentos com elevado risco de troca e os potencialmente perigosos/alta vigilncia. 24
Deve-se identificar os locais de armazenamento de medicamentos que apresentam grafias e sons semelhantes, com etiquetas de alerta que proporcionem a escrita de parte do nome do medicamento com letras maisculas e em negrito, destacando-se a diferena entre nomes parecidos, como, por exemplo: LAMIvudina; ZIDOvudina 6,30 .
d) Centrais de Abastecimento Farmacutico (CAF) ambulatorial
importante assegurar prticas adequadas para a distribuio dos medicamentos das Centrais de Abastecimento Farmacutico (CAF) para as unidades de sade a fim de evitar erros, seguindo as boas prticas de distribuio de medicamentos. Toda a movimentao de medicamentos deve ser realizada por um eficiente sistema de controle de estoque, preferencialmente eletrnico, que garanta a correta identificao do medicamento, lote, validade e quantidade, permitindo a sua rastreabilidade; Os medicamentos devem ser corretamente separados, organizados, identificados e realizada a dupla checagem, evitando-se erros; Quando necessrio manter estoques de medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilncia, estes devero ser corretamente identificados, diferentemente dos demais; O transporte deve ser feito de modo correto e seguro, observando-se aspectos tcnicos tais como aqueles necessrios para o transporte de termolbeis; Durante o recebimento dos medicamentos na unidade de sade, nova conferncia deve ser feita, considerando-se a identificao do medicamento, lote, validade, quantidade e sua integridade fsica.
6.1.3 Estratgias para dispensao segura relacionadas prescrio
25
Realizar a anlise farmacutica das prescries (Portaria GM/MS 4283/2010), priorizando aquelas que contm antimicrobianos e medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia, observando-se concentrao, viabilidade, compatibilidade fsico-qumica e farmacolgica dos componentes, dose, dosagem, forma farmacutica, via e horrios de administrao, devendo ser realizada antes do incio da dispensao e manipulao. Com base nos dados da prescrio, devem ser registrados os clculos necessrios ou manipulao da formulao prescrita, verificando-se a aplicao dos fatores de converso, correo e equivalncia, quando for o caso, sendo checados e assinados pelo farmacutico. Recomenda-se, para auxilio ao farmacutico no processo de anlise da prescrio, a utilizao de programa informatizado com suporte teraputico que incorpore adequado conjunto de verificaes automatizadas em prescries, tais como: Triagem para duplicidade teraputica; Alergias; Interaes medicamentosas; Intervalos de dose adequados; Alerta para doses superiores s mximas; Alertas para nomes semelhantes, entre outros.
Fontes de rudos e distraes devem ser reduzidas (conversas) e eliminadas (televiso, msica, uso de telefones celulares e fixos) no momento da anlise e dispensao dos medicamentos e o ambiente de dispensao deve ser restrito a essa atividade. Preconiza-se adotar o uso de rtulos diferenciados, notas em sistema informatizado e cartazes de alerta no local de armazenamento e dispensao de medicamentos com elevada propenso a trocas. Recomenda-se a implantao de sistemas seguros, organizados e eficazes de dispensao para reduzir a ocorrncia de erros, privilegiando a dispensao por dose individualizada e unitria, com controle por cdigo de barras ou equivalente superior, de modo a assegurar a rastreabilidade do lote, fabricante e validade dos medicamentos e produtos para a sade. 26
Em farmcias ambulatoriais e hospitalares, as etapas de recebimento da prescrio, separao e dispensao dos medicamentos ao paciente devem ser realizadas com dupla conferncia dos medicamentos em ambiente exclusivo para essa finalidade. Deve-se elaborar e disponibilizar procedimentos operacionais atualizados para a dispensao de medicamentos, com destaque especial para os medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia. A dispensao deve ser restringida por meio de ordem verbal exclusivamente para situaes de urgncia e emergncia, devendo a prescrio do medicamento ser entregue na farmcia imediatamente aps a normalizao da situao que gerou a ordem. Nesses casos, o profissional da farmcia que ouviu a ordem verbal dever repetir o que escutou para certificar-se da informao, procedendo dispensao e registrando sua ocorrncia em formulrio especfico.
6.2 Procedimento operacional padro para dispensao de medicamentos
Para dispensao segura de medicamentos deve-se seguir os seguintes procedimentos: O farmacutico deve analisar as prescries antes do incio da separao dos medicamentos, conferindo se todos os elementos de identificao da instituio, do paciente, do prescritor e a data esto disponveis. Analisar os medicamentos prescritos, evitando que possveis erros de prescrio se tornem erros de dispensao; Solucionar todas as dvidas, porventura existentes, diretamente com o prescritor, especialmente aquelas relacionadas grafia mdica, eliminando interpretao ou deduo do que est escrito; Analisar os medicamentos prescritos considerando-se os seguintes aspectos: dose, forma farmacutica, concentrao, via de administrao, posologia, diluente, velocidade de infuso, tempo de infuso, indicao, contraindicao, duplicidade teraputica, interao medicamento-medicamento e medicamento-alimento e possveis alergias; O auxiliar de farmcia no dever separar simultaneamente prescries diferentes; 27
Manter a organizao do ambiente de dispensao, assegurando-se suficiente espao e instrumentos de trabalho que permitam a manuteno dos medicamentos devidamente separados por prescrio e por paciente, at a sua dispensao, evitando-se que medicamentos prescritos e dispensados para um paciente sejam entregues a outros. Para essa finalidade podero ser utilizados carros de medicao ou embalagens plsticas identificadas; Realizar a conferncia dos medicamentos separados para dispensao, verificando se as informaes disponveis no rtulo dos medicamentos so iguais s da prescrio. Identificar os medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia e fazer meticulosa reviso da prescrio e dispensao deles; Verificar se na prescrio existem medicamentos com nomes ou embalagens semelhantes, dedicando especial ateno conferncia dos mesmos; Realizar a conferncia final da prescrio com o resultado da dispensao, utilizando, sempre que possvel, o auxlio de dispositivos eletrnicos, tais como cdigo de barras; O farmacutico deve revisar as prescries de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia. Para a dispensao ambulatorial, realizar orientao e aconselhamento do paciente previamente dispensao dos medicamentos, objetivando identificar e interceptar erros. Ao dispensar medicamentos para o paciente, conferir e identific-los, especialmente aqueles de embalagem semelhante, usando identificadores que possam diferenci-los, como, por exemplo, cores diferentes. Realizar o registro escrito, em pronturio, das intervenes farmacuticas realizadas. Deve existir restrio formal e registro da dispensao de medicamentos por ordem verbal. Os medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia devem ser identificados de forma diferenciada dos medicamentos em geral no armazenamento e dispensao. A dupla checagem dos medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia dispensados deve ser feita na farmcia estabelecimento de sade. 28
6.3 Monitoramento e indicadores para a dispensao segura
A farmcia deve registrar e notificar erros de dispensao ao Ncleo de Segurana do Paciente.
6.3.1Indicador
Nome do indicador Taxa de erros na dispensao de medicamentos. Objetivo do indicador Monitorar a ocorrncia de erros na atividade de separao/dispensao de medicamentos para atendimento ao paciente. Frmula do indicador n medicamentos dispensados com erro x 100 n total de medicamentos dispensados Periodicidade mnima de verificao Mensal Explicao da frmula N de medicamentos dispensados com erro de omisso, concentrao/forma farmacutica erradas ou medicamento errado. So erros de omisso quando o medicamento prescrito, mas nenhuma dose (unidade) dispensada ou o nmero de doses dispensadas menor que o prescrito. So erros de concentrao/forma farmacutica quando o medicamento dispensado em concentrao diferente (maior ou menor) ou forma farmacutica diferente daquela prescrita. O erro chamado medicamento errado ocorre quando prescrito um medicamento e dispensado outro, podendo estar associado a medicamentos com nome ou pronncia similares, sendo possvel a troca no momento da dispensao N total de medicamentos dispensados: todos os medicamentos dispensados em determinado perodo de 29
tempo. Fonte de informao Prescrio mdica ou odontolgica (eletrnica, transcrita ou manual) Coleta de dados Elaborar planilha para registro do nmero total de medicamentos dispensados e dos medicamentos dispensados com erro de omisso, concentrao, forma farmacutica e medicamento errado Observaes Em farmcias com sistemas informatizados, este podero ser preparados para emitirem relatrio com as informaes necessrias para a aplicao da frmula do indicador. Responsvel Farmacutico
30
7. Prticas seguras na administrao de medicamentos
A administrao de medicamentos um processo multi e interdisciplinar, que exige conhecimento tcnico e prtica. Para a administrao segura, so necessrios conhecimentos sobre Farmacologia, Anatomia, Fisiologia, Microbiologia e Bioqumica 31 . A dimenso dos erros relacionados administrao de medicamentos foi apresentada em estudo realizado em 2006 em quatro hospitais brasileiros, tendo sido evidenciado que 1,7% dos medicamentos administrados foi diferente dos medicamentos prescritos; 4,8% das doses administradas diferiam das prescritas; 1,5% dos medicamentos foi administrado em vias diferentes das prescritas;0,3% dos pacientes recebeu medicamentos no autorizados ou no prescritos; quase 2,2% dos medicamentos foram administrados uma hora antes do previsto e 7,4% mais de uma hora depois do prescrito 32 . A etapa de administrao a ltima barreira para evitar um erro de medicao derivado dos processos de prescrio e dispensao, aumentando, com isso, a responsabilidade do profissional que administra os medicamentos. Um erro na administrao de medicamento pode trazer graves consequncias aos pacientes, devendo-se observar: A ao; As interaes; e Os efeitos colaterais.
7.1 Intervenes
7.1.1 Itens de verificao para administrao segura de medicamentos
A equipe de enfermagem tem seguido tradicionalmente os cinco certos na administrao de medicamentos e, mais recentemente, foram introduzidos mais dois certos, configurando-se em os sete certos na administrao de medicamentos: I. Paciente certo; II. Medicamento certo; III. Via certa; 31
IV. Hora certa; V. Dose certa; Foram includos: VI. Documentao certa (Registro certo); e VII. Razo.
Recente artigo identifica nove certos para administrao de medicamentos: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, registro certo, ao certa, forma certa e resposta certa 33 . Os nove certos no garantem que os erros de administrao no ocorrero, mas segui-los pode prevenir significativa parte desses eventos, melhorando a segurana e a qualidade da assistncia prestada ao paciente durante o processo de administrao de medicamentos.
I. Paciente certo Deve-se perguntar ao paciente seu nome completo antes de administrar o medicamento e utilizar no mnimo dois identificadores para confirmar o paciente correto. Nessa etapa, importante que o profissional faa perguntas abertas e que necessitam de mais interao paciente-profissional, tal como: Por favor, diga-me o seu nome completo? Alm disso, importante verificar se esse paciente corresponde ao: Nome identificado na pulseira; Nome identificado no leito; Nome identificado no pronturio.
Importante: caso o paciente apresente baixo nvel de conscincia, impossibilitando-o de confirmar o nome completo, a equipe assistencial dever conferir o nome do paciente descrito na prescrio com a pulseira de identificao, devendo, ainda, associar pelo menos mais dois identificadores diferentes 34 .
Outra estratgia que auxilia a evitar a administrao de medicamentos ao paciente errado, existir norma interna do estabelecimento de sade que evite, 32
dentro do possvel, que dois pacientes com o mesmo nome fiquem internados simultaneamente no mesmo quarto ou enfermaria.
II. Medicamento certo
Conferir se o nome do medicamento que tem em mos o que est prescrito. O nome do medicamento deve ser confirmado com a prescrio antes de ser administrado. Conhecer o paciente e suas alergias. Conferir se ele no alrgico ao medicamento prescrito. Identificar os pacientes alrgicos de forma diferenciada, com pulseira e aviso em pronturio, alertando toda a equipe 34 . Todos os fatos descritos pelo paciente/cuidador ou observado pela equipe, sejam eles reaes adversas, efeitos colaterais ou erros de medicao, devem ser registrados em pronturio e, notificados.
Importante: alguns medicamentos so associaes. Nesses casos, necessrio conhecer a composio dos medicamentos para identificar se o paciente no alrgico a algum dos componentes do medicamento.
III. Via certa
Identificar a via de administrao prescrita. Verificar se a via de administrao prescrita a via tecnicamente recomendada para administrar determinado medicamento. Lavar as mos antes do preparo e administrao do medicamento. Verificar se o diluente (tipo e volume) foi prescrito e se a velocidade de infuso foi estabelecida, analisando sua compatibilidade com a via de administrao e com o medicamento em caso de administrao de por via endovenosa. Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos para a sade utilizados para sua administrao (seringas, cateteres, sondas, equipos, e outros). 33
Identificar no paciente qual a conexo correta para a via de administrao prescrita em caso de administrao por sonda nasogstrica, nasoentrica ou via parenteral. Realizar a antissepsia do local da aplicao para administrao de medicamentos por via parenteral. Esclarecer todas as dvidas com a superviso de enfermagem, prescritor ou farmacutico previamente administrao do medicamento. Esclarecer as dvidas de legibilidade da prescrio diretamente com o prescritor.
Importante: Informaes sobre compatibilidade de medicamentos e produtos para a sade utilizados na administrao de medicamentos, devero estar disponveis em manual ou em base de dados para consulta no local do preparo ou pode-se consultar o farmacutico.
IV. Hora certa
Preparar o medicamento de modo a garantir que a sua administrao seja feita sempre no horrio correto, para garantir adequada resposta teraputica. Preparar o medicamento no horrio oportuno e de acordo com as recomendaes do fabricante, assegurando-lhe estabilidade. A antecipao ou o atraso da administrao em relao ao horrio predefinido somente poder ser feito com o consentimento do enfermeiro e do prescritor.
V. Dose certa Conferir atentamente a dose prescrita para o medicamento. Doses escritas com zero, vrgula e ponto devem receber ateno redobrada, conferindo as dvidas com o prescritor sobre a dose desejada, pois podem redundar em doses 10 ou 100 vezes superiores desejada. Certificar-se de que a infuso programada a prescrita para aquele paciente. 34
Verificar a unidade de medida utilizada na prescrio, em caso de dvida ou medidas imprecisas (colher de ch, colher de sopa, ampola), consultar o prescritor e solicitar a prescrio de uma unidade de medida do sistema mtrico. Conferir a velocidade de gotejamento, a programao e o funcionamento das bombas de infuso contnua em caso de medicamentos de infuso contnua. Realizar dupla checagem dos clculos para o preparo e programao de bomba para administrao de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia. Medicaes de uso se necessrio devero, quando prescritas, ser acompanhadas da dose, posologia e condio de uso. Solicitar complementao do prescritor em caso de orientaes vagas, tais como fazer se necessrio, conforme ordem mdica ou a critrio mdico, para possibilitar a administrao.
Importante: No devero ser administrados medicamentos em casos de prescries vagas como: fazer se necessrio, conforme ordem mdica ou a critrio mdico.
VI. Registro certo da administrao
Registrar na prescrio o horrio da administrao do medicamento. Checar o horrio da administrao do medicamento a cada dose. Registrar todas as ocorrncias relacionadas aos medicamentos, tais como adiamentos, cancelamentos, desabastecimento, recusa do paciente e eventos adversos.
VII. Orientao correta
Esclarecer dvidas sobre a razo da indicao do medicamento, sua posologia ou outra informao antes de administr-lo ao paciente junto ao prescritor. 35
Orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento est sendo administrado (nome), justificativa da indicao, efeitos esperados e aqueles que necessitam de acompanhamento e monitorizao. Garantir ao paciente o direito de conhecer o aspecto (cor e formato) dos medicamentos que est recebendo, a frequncia com que ser ministrado, bem como sua indicao, sendo esse conhecimento til na preveno de erro de medicao.
VIII. Forma certa
Checar se o medicamento a ser administrado possui a forma farmacutica e via administrao prescrita. Checar se forma farmacutica e a via de administrao prescritas esto apropriadas condio clnica do paciente. Sanar as dvidas relativas forma farmacutica e a via de administrao prescrita junto ao enfermeiro, farmacutico ou prescritor. A farmcia deve disponibilizar o medicamento em dose unitria ou manual de diluio, preparo e administrao de medicamentos, caso seja necessrio realizar a triturao e suspenso do medicamento para administrao por sonda nasogstrica ou nasoentrica 34 .
IX. Resposta certa
Observar cuidadosamente o paciente, para identificar, quando possvel, se o medicamento teve o efeito desejado. Registrar em pronturio e informar ao prescritor, todos os efeitos diferentes (em intensidade e forma) do esperado para o medicamento. Deve-se manter clara a comunicao com o paciente e/ou cuidador. Considerar a observao e relato do paciente e/ou cuidador sobre os efeitos dos medicamentos administrado, incluindo respostas diferentes do padro usual, Registrar todos os parmetros de monitorizao adequados (sinais vitais, glicemia capilar.). 36
7.1.2 Intervenes especficas
Instituir a prtica de dupla checagem por dois profissionais, para os clculos de diluio e administrao de medicamentos potencialmente perigosos ou medicamentos de alta vigilncia. REMOVER do estoque das unidades de internao os eletrlitos concentrados (especialmente cloreto de potssio injetvel) e bloqueadores neuromusculares. Devero permanecer nas unidades de internao APENAS os medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilncia que sejam absolutamente necessrios assistncia ao paciente.
7.2 Procedimento operacional padro para administrao de medicamentos 35,36
Implementar a prtica de verificao dos nove certos da terapia medicamentosa. Certificar-se de que as informaes sobre o processo de medicao estejam documentadas corretamente. Somente administrar medicamento se as dvidas forem esclarecidas. Estabelecer protocolos institucionais de administrao de medicamentos e atualiz-los periodicamente. Utilizar materiais e tcnicas asspticas para administrar medicamentos por via intravenosa e para outras vias que exijam esse tipo de tcnica. Registrar, conforme protocolo da instituio, todas as aes imediatamente aps a administrao do medicamento. O enfermeiro deve supervisionar o preparo e a administrao de medicamentos realizados por tcnicos e auxiliares de enfermagem. Seguir o protocolo da instituio quanto ao preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administrao do medicamento. Em casos de preparo de pacientes para exames ou jejum, no administrar nem adiar a administrao de doses sem discutir conduta com o prescritor. Registrar adequadamente a omisso de dose e comunicar ao enfermeiro. 37
Adequar os horrios de administrao dos medicamentos rotina de uso j estabelecida pelo paciente antes da internao, sempre que possvel. Evitar, dentro do possvel, interaes medicamento-medicamento e medicamento-alimento quando realizar o aprazamento de medicamentos. Discutir a preveno das interaes medicamentosas com a equipe multiprofissional (mdico, farmacutico e nutricionista). Seguir o protocolo institucional quanto verificao das prescries na passagem de planto. Seguir o protocolo institucional quanto aos cuidados para que no haja a administrao de medicamentos suspensos pelo mdico. Padronizar o armazenamento adequado e a identificao completa e clara de todos os medicamentos que esto sob a guarda da equipe de enfermagem. Monitorar a temperatura da geladeira de acondicionamento de medicamentos, observando-se o parmetro mnimo e mximo de temperatura diariamente, dirimindo dvidas com o farmacutico. Organizar local adequado para o preparo de medicamentos, preferencialmente sem fontes de distrao e que permita ao profissional concentrar-se na atividade que est realizando. A instituio deve disponibilizar e atualizar guias de preveno de incompatibilidades entre frmacos e solues e guias de diluio de medicamentos. Solicitar reviso por um colega sempre que calcular doses para medicamentos potencialmente perigosos ou medicamentos de alta vigilncia. Fazer consultas ao farmacutico e em fontes de informaes atualizadas e idneas em caso de dvidas sobre o nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (ex: seringas milimetradas) para medir doses com exatido. Seguir os sistemas de identificao do paciente e do leito ou sala de medicao estabelecidos nos protocolos institucionais. 38
Padronizar equipamentos como bombas de infuso, limitando a variedade de opes. Seguir a prescrio de enfermagem para o uso de bombas de infuso para administrao segura de medicamentos. levar ao local, no horrio de administrao de medicamentos, apenas o que est prescrito a um nico paciente, no fazendo uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes. Preparar o medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja recomendao especial do fabricante para procedimento diferente. Manter registro adequado dos frascos de medicamentos preparados que sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, nome do responsvel pelo preparo e validade). Administrar medicamento por ordem verbal somente em caso de emergncia, utilizando mtodo de dupla checagem para administrao com registro por escrito da ordem verbal. Registrar corretamente a administrao do medicamento prescrito no pronturio do paciente, certificando que foi administrado ao paciente e evitando a duplicao da administrao do medicamento por outro profissional. Informar ao paciente e famlia sobre eventuais incidentes relacionados terapia medicamentosa, registrando-os em pronturio e notificando-os Gerncia de Riscos e/ou ao Ncleo de Segurana do Paciente. Comunicar ao paciente qual o medicamento est sendo administrado e qual a sua ao no momento da administrao. Devolver farmcia as sobras de medicamentos no administrados pois estoques de medicamentos nas enfermarias so fonte importante de erros de administrao 37 .
39
7.3 Monitoramento e indicador para a administrao segura de medicamento
Os eventos adversos relacionados administrao de medicamentos devem ser notificados ao Ncleo de Segurana do Paciente.
7.3.1Indicador
Nome do indicador Taxa de erros na administrao de medicamentos. Objetivo do indicador Monitorar a ocorrncia de erros na atividade de administrao de medicamentos para atendimento ao paciente. Frmula do indicador
n medicamentos administrados com erro de omisso x 100 n total de medicamentos administrados Periodicidade mnima de verificao Mensal. Explicao da frmula N de medicamentos prescritos mas no administrados (erro de omisso): so os itens prescritos mas no administrados (checados). N total de medicamentos administrados: todos os medicamentos prescritos em um determinado perodo de tempo. Fonte de Informao Registros de enfermagem na prescrio mdica ou odontolgica (eletrnica, transcrita ou manual). Coleta de dados Elaborar planilha para registro do nmero total de medicamentos prescritos mas no administrados dividido pelo nmero total de medicamentos prescritos. Totalizar os dados e aplicar a frmula. Responsvel Enfermeiro.
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7.4 Estratgias de monitoramento e indicadores gerais para o uso seguro de medicamentos O processo de uso dos medicamentos (prescrio, dispensao e administrao) deve estar devidamente descrito em procedimentos operacionais padro, atualizados e divulgados para os profissionais do estabelecimento de sade. O estabelecimento de sade deve possuir rotina para transferncia interna e externa de pacientes e que contemple a segurana no processo de utilizao dos medicamentos na transio do paciente. O estabelecimento de sade deve proporcionar aos profissionais de sade, anualmente, educao permanente e treinamento em uso seguro de medicamentos. O estabelecimento de sade deve possuir poltica de incentivo melhoria da segurana do uso de medicamentos, centrado no trabalho em equipe, notificao e ambiente no punitivo.
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APNDICE
Para fins desse protocolo sero adotadas as seguintes definies:
4.1. Uso seguro de medicamentos: inexistncia de injria acidental ou evitvel durante o uso de medicamentos. A utilizao segura engloba atividades de preveno e minimizao dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos 15 . 4.2. Erro de medicao: qualquer evento evitvel que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso inadequado de medicamento quando o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de sade, de paciente ou do consumidor, podendo ou no provocar dano ao paciente. Os erros de medicao podem ser relacionados prtica profissional, produtos usados na rea de sade, procedimentos, problemas de comunicao, incluindo prescrio, rtulos, embalagens, nomes, preparao, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitoramento e uso de medicamentos 15,16 . 4.3. Erro de prescrio: erro de medicao que ocorre durante a prescrio de um medicamento, em decorrncia tanto de redao da prescrio, como do processo de deciso teraputica. O erro deciso teraputica pode surgir de um desvio no intencional de padres de referncia, como: conhecimento cientfico atual, prticas normalmente reconhecidas, especificaes tcnicas dos medicamentos e legislao sanitria 17 . Um erro de prescrio pode estar relacionado seleo do medicamento (considerando-se as indicaes, as contraindicaes, as alergias, as caractersticas do paciente, as interaes medicamentosas e outros fatores), a dose, a concentrao, o esquema teraputico, a forma farmacutica, a via de administrao, a durao do tratamento e orientaes de utilizao, assim como pela ausncia de prescrio de um medicamento necessrio para tratar uma doena j diagnosticada ou para impedir os incidentes com outros medicamentos 18 . 4.4. Erros de dispensao: pode ser definido como um desvio na interpretao da prescrio, cometido pela equipe da farmcia quando da realizao da dispensao de medicamentos para as unidades de internao ou na farmcia 45
ambulatorial 1,19 . Incluem tambm erros relacionados s normas e legislao. Podem ser classificados em: erros de contedo, erros de rotulagem e erros de documentao 20 . 4.5. Erros de administrao: erro decorrente de qualquer desvio no preparo e administrao de medicamentos de acordo com a prescrio mdica, da no observncia das recomendaes ou guias do hospital ou das instrues tcnicas do fabricante do produto. Considera-se, ainda, que no h erro se o medicamento for administrado de forma correta, mesmo que a tcnica utilizada contrarie a prescrio mdica ou os procedimentos do hospital 21 .