Bleuler fue un psiquiatra pionero que estudió con Charcot y dirigió el hospital de Burghölzli. Acuñó términos como esquizofrenia, autismo y ambivalencia. Facilitó el acceso del psicoanálisis en su hospital y estuvo involucrado en los primeros años del movimiento psicoanalítico. Aunque tuvo dudas sobre el énfasis de Freud en la sexualidad y se distanció del establecimiento psicoanalítico, siguió admirando las contribuciones de Freud a la psiquiatría. Defini
Bleuler fue un psiquiatra pionero que estudió con Charcot y dirigió el hospital de Burghölzli. Acuñó términos como esquizofrenia, autismo y ambivalencia. Facilitó el acceso del psicoanálisis en su hospital y estuvo involucrado en los primeros años del movimiento psicoanalítico. Aunque tuvo dudas sobre el énfasis de Freud en la sexualidad y se distanció del establecimiento psicoanalítico, siguió admirando las contribuciones de Freud a la psiquiatría. Defini
Bleuler fue un psiquiatra pionero que estudió con Charcot y dirigió el hospital de Burghölzli. Acuñó términos como esquizofrenia, autismo y ambivalencia. Facilitó el acceso del psicoanálisis en su hospital y estuvo involucrado en los primeros años del movimiento psicoanalítico. Aunque tuvo dudas sobre el énfasis de Freud en la sexualidad y se distanció del establecimiento psicoanalítico, siguió admirando las contribuciones de Freud a la psiquiatría. Defini
tomando a Bleuler, el legado de muchos psiquiatras de otras pocas, que habiendo sido figuras eminentes, apenas son reconocidos actualmente y que han dejado antecedentes de ideas que forman parte de las teoras psicoanalticas y psiquitricas del presente. Fue Bleuler con su concepcin aperturista, quien, desde el mbito de la Psiquiatra, abri las puertas al Psicoanlisis. Bleuler (Zurich, 1857-1939) estudi en Pars con Charcot y luego volvi a Suiza. Trabaj en varios hospitales psiquitricos y fue director del hospital de Burghlzli desde 1898 hasta 1927. Fue una figura dominante entre los psiquiatras de su poca. Se lo describe como enigmtico y evitativo, gran clnico, observador, investigador imaginativo con una enorme experiencia clnica. Convirti el Hospital de Burghlzli en un centro de renombre internacional a nivel de la investigacin de las enfermedades mentales. Siguiendo a Charcot, fue de los pioneros en ordenar los imprecisos diagnsticos de las enfermedades psicolgicas y elabor una nomenclatura que result muy influyente. Las palabras que acu: esquizofrenia, ambivalencia y autismo, quedaron incorporadas al vocabulario psiquitrico. Facilit el acceso del psicoanlisis en su hospital. Pidi a Jung que preparara un informe para los mdicos sobre La Interpretacin de los Sueos de Freud. Poco despus de acabar la 1 guerra mundial, en 1923, en la 4 edicin de su tratado, Bleuler incluy la siguiente formulacin: La angustia est relacionada de algn modo con la sexualidad, hecho que conocemos desde hace mucho pero que Freud fue el primero en dejar ms claro. (Bleuler, 1911). En 1906 Jung escribi a Freud que si bien al principio Bleuler se resista, en este momento est completamente convertido. Fue un comentario prematuro. Durante algn tiempo Bleuler perteneci al grupo freudiano. En 1908 estuvo presente en un pequeo congreso internacional en Salzburgo (1er congreso de un grupo que se llamaba Amigos del Psicoanlisis, con gente de Viena, Zurich, Berln, Budapest, Londres y Nueva York) en que se leyeron trabajos de Jung, Adler, Ferenczi, Abraham, Jones y Freud. El objetivo de la reunin era promover una cooperacin ms estrecha, y se decidi la fundacin de la primera publicacin psicoanaltica, con Bleuler y Freud como directores y Jung como editor. La relacin entre Bleuler y Freud era amigable aparentemente, aunque distante. Bleuler, si bien apasionado por las ideas de Freud, tena dudas en cuanto a si el nfasis en la sexualidad estaba realmente justificado. Esto, sumado a la idea de Bleuler de que Freud estaba creando una maquinaria poltica muy controlada, hizo que fluctuara en su actitud respecto al establishment psicoanaltico que se iba formando. En 1911 renunci a la recin creada Asociacin Psicoanaltica Internacional y le dijo a Freud, en relacin a la frase quien no est con nosotros, est contra nosotros, que ese todo o nada era en su opinin necesario para las comunidades religiosas y til para los partidos polticos, pero para la ciencia le pareca daino. Freud sigui manteniendo contacto con Bleuler pero lo denunciaba en sus cartas a ntimos. A Ferenczi le escribi que le pareca insufrible. (Gay, 1988). Aunque distanciado de Freud, Bleuler fue uno de los firmantes (en 1928 y en 1930) cuando se hizo la campaa a favor de la concesin del premio Nobel a Freud. Era ambivalente en su relacin con Freud: no acordaba con muchas de sus ideas pero admiraba su aporte a la Psiquiatra. Dice en el prefacio de su Tratado: Un aspecto importante del intento de perfeccionar y ampliar los conceptos de la Psicopatologa es la aplicacin de las ideas de Freud a la Demencia Precoz. Estoy seguro de que todo lector se da cuenta de cun grande es nuestra deuda respecto a este autor. (Bleuler, 1911). 61 Bleuler: un pionero Liliana Elstein Su enorme experiencia y observacin lo llev a estar convencido de que para definir la esquizofrenia era ms importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y desenlace. La defini como un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crnico y a veces est marcado por ataques intermitentes y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa pero que no permite una completa restitutio ad integrum. (Bleuler, 1911). La enfermedad, segn Bleuler, se caracteriza por un tipo especfico de alteracin del pensamiento, los sentimientos y la relacin con el mundo exterior. La spaltung de las funciones psquicas en complejos independientes compromete la unidad de la personalidad, estando dominada sta ya sea por uno u otro de tales complejos. Es una nueva manera de entender la enfermedad: ms que detallar una causa, un cuadro sintomtico y un curso, describe una entidad estructural. Recalca que la anormalidad fundamental comn a este grupo de psicosis es esa disociacin de las diferentes funciones psquicas, sntoma esencial y patognomnico. De ah el nombre de la enfermedad. Y hace un enfoque psicoanaltico de los sntomas esquizofrnicos: conserva de los primeros trabajos de Freud la importancia de la afectividad en la regulacin, direccin y perturbacin de la vida psquica y del pensamiento. Utiliza el concepto de complejo emocional para designar un conjunto de representaciones, de recuerdos, de ideas, de impulsiones, centradas sobre una experiencia afectiva. Los complejos constituyen en su accin sobre el pensamiento (mecanismos de condensacin, desplazamiento, simbolizacin, represin) y sobre la conducta del sujeto, en sus luchas, el factor que motiva realmente la vida psquica. La represin de un complejo desagradable no le impide, como demostr Freud, ejercer su accin sobre el despliegue del pensamiento y de las acciones. La originalidad de Bleuler est precisamente aqu: todo aquello que para autores anteriores pareca deberse al azar o a la lesin, se convierte en expresin de un movimiento psicolgico: deseo en particular sexual aversin, temor, negacin, de una realidad penosa, reaccin ante un acontecimiento vivido o esperado, ante una relacin interpersonal, ante un medio especfico. (Bleuler, 1911). Bleuler da innumerables ejemplos de estos mecanismos a partir de la observacin de pacientes. Establece una ordenacin de los sntomas en primarios o fisigenos y secundarios o psicgenos, siendo los primeros los que surgen del propio proceso patolgico y los segundos los que empiezan a operar cuando la psique enferma reacciona ante algunos procesos internos o externos. Los sntomas primarios seran los fenmenos parciales necesarios de la enfermedad y traducen la alteracin funcional del cerebro. En cambio, los sntomas secundarios pueden estar ausentes o cambiar sin que vare el proceso patolgico, y son consecuencia de la escisin de las asociaciones. Representan el esfuerzo para adaptarse a una situacin intolerable (realidad frustrante y presin de los deseos). Esta clasificacin fue muy criticada, por considerarse que tal concepcin no permita afirmar ante un sntoma concreto si era parte del trastorno fundamental o de la estructura reaccionante. Bleuler hizo una segunda divisin (con sentido ms pragmtico que terico) entre sntomas fundamentales y accesorios. Los primeros estn en todos los casos y los segundos pueden faltar en algunas etapas o durante toda la enfermedad. No hay una coincidencia entre la primera clasificacin y la segunda: ciertos sntomas accesorios (estados manaco-depresivos, perturbaciones somticas) forman parte de los trastornos primarios mientras que la mayor parte de los sntomas fundamentales son de gnesis secundaria. En cuanto a la etiopatogenia de la enfermedad, Bleuler habla de la intervencin de una perturbacin generadora que baa todo el cuadro. La manifestacin de esta perturbacin primera puede reconocerse en los diferentes sntomas esquizofrnicos, en la desaparicin de la capacidad de regulacin de la sntesis conciente de la instancia superior y directriz de la personalidad. Hay una representacin-fin que est en la base de la cadena asociativa en el pensamiento lgico. No se trata de una idea aislada, sino que existe una jerarqua infinitamente complicada de ideas (objetivos menores que se subordinan a la idea del objetivo final). En la esquizofrenia, dice Bleuler, se pierde esa jerarqua, esa direccin que ejerce la representacin- fin. Equivale, en el sujeto normal, a la desaparicin voluntaria o fisiolgica de la accin directiva del Yo. Hay una especie de asociacin libre, donde cada complejo se manifiesta de forma autnoma, sin integracin suficiente. En la persona sana, los complejos psquicos se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado. Esto falla en la esquizofrenia, donde adems, los complejos parecen prescindir de uno o ms de sus componentes esenciales; a veces slo estn representados por algunas ideas truncadas. As, el proceso de asociacin opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. (Bercherie, 1980). 62 Se entiende entonces la particularidad de los sntomas fundamentales de la esquizofrenia: 1. Trastornos de asociacin (despropsitos, bizarreras, obstrucciones, estereotipias). 2. Trastornos de la afectividad (indiferencia, modulacin anormal, labilidad afectiva, actualidad de emociones antiguas, displicencia). Hay una especie de ataxia emocional donde se manifiesta el sometimiento de la conciencia a la ley de los complejos. 3. Ambivalencia afectiva (amor-odio), volitiva (querer y no querer hacer algo), intelectual (pensar y decir algo y su inversa). 4. Autismo (predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad). Existe un punto fundamental que diferencia la esquizofrenia de los cuadros orgnicos: no hay alteracin primaria de la percepcin, orientacin, memoria, sensaciones, conciencia, motilidad. Estas funciones simples estn intactas y si parecen perturbadas es por la alteracin de los procesos afectivos y de asociacin. Son estas ltimas las funciones simples alteradas. La relacin con la realidad (autismo), sera una funcin compuesta que est alterada. No hay una prdida de la realidad generalizada, sino slo en algunas cuestiones que amenazan contradecir los complejos. El autismo podra coincidir con el autoerotismo de Freud (sin tener en cuenta la teora de la sexualidad): predominancia del deseo sobre la percepcin de la realidad. Vive en un mundo interno subjetivo. 1 (Garrab, 1992). Otras funciones compuestas alteradas son la atencin, la voluntad, la actividad y el comportamiento. No est alterada la inteligencia; la demencia esquizofrnica es producto del deterioro de las otras funciones. Del autismo parten muchos de los sntomas accesorios: alucinaciones, ideas delirantes, perturbaciones accesorias de la memoria, despersonalizacin, alteraciones del lenguaje y la escritura, algunos sndromes agudos como los estados crepusculares u onricos y los sntomas catatnicos (estupor, mutismo, estereotipia, amaneramiento, catalepsia, hiperquinesia, negativismo, obediencia automtica ecolalia, ecopraxia, automatismos espontneos, impulsividad. Otros sntomas accesorios son los somticos: alteraciones enceflicas, endocrinas, cardiovasculares, hematolgicas, glandulares, exocrinas, metablicas, respiratorias, neurolgicas, sensoriales, etc. Bleuler considera que no hay estudios tiles sobre las deformidades fsicas en la esquizofrenia. Parece haber menos que en la idiotez y en las epilepsias y ms que en las personas sanas. En cuanto a la naturaleza de la perturbacin generadora (etiologa de la enfermedad), surgida a partir de una disfuncin psicolgica, sera efecto de una afeccin orgnica del cerebro: dficit negativo que engendra el surgimiento positivo de los sntomas. Esa disfuncin primaria es una perturbacin de las asociaciones, un debilitamiento que dificulta la sntesis mental, creando el aislamiento de los complejos, que se independizan e interfieren unos sobre otros. Bleuler no desecha, como vemos, la idea de una lesin orgnica. Sin embargo mantiene una posicin ambivalente al respecto. 2 (Garrab, 1992). En la segunda parte de su tratado, Bleuler distingue cuatro subgrupos de psicosis esquizofrnicas basndose en una descripcin sintomatolgica tradicional: a) forma paranoide-sistema delirante de temtica persecutoria mstica, mesinica, megalomanaca. Es el grupo que responde mejor al anlisis psicopatolgico que funda la sntesis de la enfermedad (autismo con rico contenido, perturbacin afectiva sin dficit). b) Catatona-conjunto de trastornos psicomotores que oscilan entre el estupor, inmovilidad, negativismo y movimientos estereotipados por una parte y las crisis de excitacin psicomotriz por otra. c) Hebefrenia-empobrecimiento psquico progresivo que afecta la esfera intelectual y afectiva. d) forma simple o esquizofrenia latente-signos discretos de debilitamiento asociativo. No se observan las manifestaciones secundarias de la enfermedad. Se descubre esta modalidad en muchos psicpatas, alcohlicos, toxicmanos, vagabundos, mendigos, excntricos, etc. Personas irritables, bizarras, morosas, replegadas, exageradamente puntillosas, fanticas o soadoras extremas, resultan a veces afectas de una esquizofrenia latente. (Bercherie, 1980). Bleuler, al considerar el cuadro clnico como secundario y no creer pertinente prejuzgar acerca del grado de perturbacin primaria, da una enorme importancia a la teraputica sobre todo a nivel de los aspectos psicolgico y social: lucha contra el autismo para lograr un mayor contacto con la realidad y los cuidados que ya se promovan en los tratamientos morales clsicos. 63 Para concluir quiero resaltar las aportaciones, a mi juicio, ms relevantes de este eminente psiquiatra, pionero en el reconocimiento del psicoanlisis como herramienta fundamental en la comprensin y tratamiento de las enfermedades mentales. En 1906, Bleuler utiliza el trmino de esquizofrenia (grupo de las esquizofrenias) para sustituir el de demencia precoz de Kraepelin por considerar que no se trata de una verdadera demencia sino de una pseudodemencia, resultante de la accin combinada del trastorno de las asociaciones, de la discordancia afectiva y de la evasin autstica. Dice que no siempre es juvenil ni precoz en el desarrollo del proceso patolgico y su aparicin en el estadio terminal no es un criterio unitario del grupo. Este es uno de los aspectos revolucionarios de la concepcin de Bleuler y que le otorga su modernidad: no hace hincapi en el curso y evolucin de la enfermedad, sino que plantea una idea de estructura psicopatolgica. Otro aspecto revolucionario que ser un antecedente para el psicoanlisis es la idea de Bleuler de que hay un proceso que provoca directamente los sntomas primarios, mientras que los secundarios se deberan al intento de adaptacin a los trastornos primarios: el delirio como tentativa de curacin, de reinvestimiento libidinal de la realidad exterior. Asimismo hay que destacar que Bleuler fue un pionero en la aplicacin de los conceptos psicoanalticos a esta enfermedad mental. Tambin podramos decir que fue pionero en la crtica al absolutismo de la comunidad cientfica: se separ de Freud por considerar que no era tolerante con las corrientes psicoanalticas que se opusieran a sus propuestas. En 1919 public un libro: El pensamiento autstico-indisciplinado en Medicina y sus desarrollos en que dice que el pensamiento mdico es en gran parte irreal, desprovisto de lgica, que toma los deseos por realidades y no admite contradiccin. Ante el gran escndalo por usar la palabra autstico; la tuvo que reemplazar por otra. Plantea de alguna manera la contraposicin de modelos mdico y psiquitrico psicolgico. Liliana Elstein Can Targa, 29 08320 Masnou 93 555 99 21 lielstein@hotmail.com Notas 1. Observacin de Bleuler: El autismo es anlogo a lo que Freud llama autoerotismo. Pero para Freud erotismo y libido tienen un significado mucho ms amplio que para las dems escuelas. El autismo expresa el lado positivo de lo que Janet llama negativamente prdida del sentido de la realidad, denominacin que no podemos aceptar sin examen porque circunscribe al sntoma de una manera muy general. El sentido de la realidad no falta completamente en el esquizofrnico. No le falta ms que para ciertas cosas que estn en contradiccin con sus complejos. Los esquizofrnicos prueban cada vez que para ellos el sentido de la realidad no est perdido, que slo est abolido relativamente para ciertos contactos. Bleuler, (1911). 2. Otra observacin: La esquizofrenia es una afeccin fisigena, es decir, de base orgnica, pero posee no obstante tal superestructura psicgena que la gran mayora de los sntomas manifiestos de esta afeccin, como las alucinaciones, las ideas delirantes y toda la manera de comportarse del enfermo, conciernen a factores y mecanismos psicolgicos La esquizofrenia tiene en comn con las psicosis orgnicas, por una parte, la existencia de sntomas que derivan directamente de un proceso cerebral; y con las neurosis, por la otra, la evolucin de sntomas psicgenos sobre la base de una constitucin particular. Informe de Bleuler en el congreso de mdicos alienistas y neurlgos de Francia y pases de lengua francesa. Pars 1926. Garrab (1992). Bibliografa BERCHERIE, P. (1980). Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber psiquitrico. Buenos Aires: Manantial, 1986. BLEULER, E. (1911). Demencia Precoz. El grupo de las Esquizofrenias. Buenos Aires: Lumen-Horm, 1993. GARRAB, J. (1992). La noche oscura del ser. Una historia de la esquizofrenia. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1996. GAY, P. (1988). Freud. Una vida de nuestro tiempo. Barcelona: Paids, 1990. 64