Remifentanil

213
4AEBAJ=E
Co-responsave| pe|o CLT/S8A - 8ento Gona|ves - HUCFF/ UFP[
Dlretor Clentlllco da SALP[
Rcna|dc Ccnte|as de O||ze|a V|nage*
O Cloridrato de Remifentanila ou, como mais simplesmente co-
nhecido, Remifentanil, um agonista sinttico do receptor opiide , apre-
sentando todas as caractersticas da classe dos opiides derivados da
fenilpiperidina, isto analgesia intensa, relativa estabilidade hemodinmica,
depresso respiratria, rigidez muscular, nuseas, vmitos e prurido. Foi
identificado inicialmente como GI 87084B, descrito em 1990, e a estratgia
usada para conceb-lo, de forma que apresentasse potncia semelhante
aos demais opiides e tivesse sua ao encerrada atravs de metabolizao
por esterases no especficas, foi semelhante, por exemplo, estratgia
utilizada para conseguir o mesmo efeito com o bloqueador beta esmolol, ou
seja, a introduo de uma unio metil-ster no anel da piperidina, fazendo
com que a molcula passasse a ser hidrolisada por esterases no especfi-
cas nos tecidos e no plasma. Portanto, o Remifentanil difere das demais
substncias de sua classe, empregadas na anestesia, por apresentar carac-
tersticas farmacocinticas que contrastam com os outros opiides que es-
to associados, quando utilizados em doses anestsicas timas, a um pro-
longamento de seus efeitos e uma recuperao lenta ocasionada por acu-
mulao e redistribuio no organismo, possuindo uma metabolizao dife-
rente de todas as outras. Alm da metabolizao diferenciada, os metablitos
Anestesia Venosa
214
produzidos possuem uma atividade extremamente baixa, no exercendo
aes efetivas sobre rgos e sistemas
1-3
. (Figura 1)
Estudos com objetivo de avaliar a capacidade de reverso do
Remifentanil pela naloxona confirmaram que essa reverso ocorre de for-
ma semelhante aos outros opiides
4
.
Em julho 1996, a agncia reguladora para utilizao de medicamen-
tos dos Estados Unidos (FDA) liberou o uso da droga no territrio norte-
americano, configurando-se como uma das drogas mais rapidamente libe-
radas aps ter sido sintetizada. Essa velocidade na aprovao do uso do
Remifentanil fez com que, diferentemente do que normalmente ocorre, so-
mente de 1997 em diante comeassem a surgir os resultados de trabalhos
clnicos em grande escala envolvendo a substncia, tanto nos Estados Uni-
dos como na Europa.
Com a continuao dos estudos, houve a comprovao de que o
Remifentanil no se liga de forma significativa a outros subtipos de recep-
tores opiides, principalmente os mais estudados nesta relao, os recepto-
res e , inclusive com alguns estudos demonstrando que no existem
evidncias de que essa ligao ocorra. Da mesma forma, no existem evi-
dncias de que o Remifentanil possua qualquer afinidade por outros recep-
tores ou canais inicos, alm da que possui pelos receptores opiides
3
.
A apresentao feita em p liofilizado, acondicionado em frascos
ampolas e deve ser reconstitudo imediatamente antes de sua utilizao
venosa. Depois de reconstitudo, permanece estvel por 24 horas, podendo
ser utilizado em infuses contnuas com soluo de glicose a 5%, Ringer
Lactato ou Soro Fisiolgico a 0,9%.
Figura 1 Estrutura do Remifentanil (GI87084B).O grupo cido
propanico metil-ster na posio 1 da estrutura do anel da piperidina que
hidrolisado no sangue e tecidos est destacado
1
.
Remifentanil
215
Farmacocintica do Remifentanil
- Introduo
A alta velocidade no incio e no trmino da ao do Remifentanil faz
com que seja especialmente bem visto para o uso atravs de infuso cont-
nua, tornando possvel a antecipao e rpida resposta s alteraes no
per-operatrio, de acordo com a demanda dos pacientes, principalmente
por apresentar caractersticas no acumulativas, mesmo em infuses pro-
longadas.
Isto contrasta significativamente com os outros opiides, quando a
utilizao em doses analgsicas timas prejudicada pela preocupao
com a acumulao, redistribuio e, conseqentemente, com os efeitos
adversos.
Tradicionalmente os opiides agonistas do receptor , como, por exem-
plo, fentanil e alfentanil, possuem uma ampla distribuio, com significativa
captao pelo tecido adiposo e pelos tecidos pouco perfundidos. Conse-
qentemente, aps a interrupo da infuso desses opiides, com a
redistribuio pelo compartimento central, efeitos adversos podero ocor-
rer, notadamente, depresso respiratria, bradicardia e hipotenso, o que
ir requerer vigilncia e monitorizao constantes no perodo ps-operat-
rio.
Se essa caracterstica favorece o Remifentanil, deve-se levar em
considerao que, como os outros membros de sua classe, ele produz alte-
raes hemodinmicas durante a anestesia, proporcionando diminuio de
at 15 a 20% da presso arterial, com um grau moderado de bradicardia
5
.
Esses efeitos, em pacientes hemodinamicamente compensados previamente,
podem ser benficos, diminuindo o sangramento per-operatrio, porm, em
pacientes com o equilbrio hemodinmico comprometido, podem levar a
aumento da instabilidade circulatria. Ainda, pela sua alta velocidade de
ao, pode ser muito til para o controle de alteraes hemodinmicas, nos
momentos da intubao traqueal e inciso da pele
6
.
O Remifentanil possui potncia analgsica aproximadamente oito
vezes superior ao do alfentanil em infuso contnua
7
, mas com um incio de
ao semelhante. Devido a sua potncia, pode tanto ser titulado ao final da
anestesia, para proporcionar analgesia ps-operatria com respirao es-
pontnea, como tambm pode causar perda da conscincia. Como os de-
mais opiides, pode produzir rigidez muscular e depresso respiratria.
Anestesia Venosa
216
- Distribuio
A distribuio do Remifentanil pode ser descrita por teorias utilizan-
do dois
7, 8
ou trs modelos de compartimento farmacocintico
9
. Ambos os
modelos, tanto de dois como de trs compartimentos, descrevem um com-
partimento central, a circulao sanguea, uma perfuso rpida pelos teci-
dos, atravs dos quais o Remifentanil distribudo rapidamente. Junto a
isso, h os compartimentos perifricos que compreendem o tecido adiposo
e outros tecidos menos perfundidos, nos quais a droga ir ser distribuda
mais lentamente. (Figura 2)
A farmacocintica do Remifentanil foi estudada por vrios pesqui-
sadores, tendo Egan e colaboradores publicado, em 1993, um estudo com
dez voluntrios saudveis, com idade entre 18 e 40 anos, que mostra, em
infuses de 1 a 8 g/kg/min, sinais de uma distribuio como a que ocorre
em modelo de dois compartimentos na primeira hora de infuso. J com a
infuso ultrapassando a primeira hora, o modelo de trs compartimentos
parece demonstrar de forma mais fiel o que ocorre na distribuio.
A lipossolubilidade do Remifentanil menor do que a do fentanil
e do sufentanil, sendo similar a do alfentanil. Apesar da distribuio
para o segundo compartimento ser muito rpida, a distribuio para o
terceiro compartimento relativamente limitada, sendo aproximadamente
de 5% do disponvel no compartimento central, isto , do total dispon-
vel, empregado na infuso
10
. Isso contrasta com o que ocorre com os
demais opiides, principalmente quando so administrados por perodos
prolongados, quando uma quantidade significativa da droga acumula-se
no terceiro compartimento
11,12
. Conseqentemente, podem ser obser-
vados sinais clnicos de redistribuio desses opiides aps a interrup-
o da infuso dos mesmos.
Figura 2 O diagrama acima mostra a distribuio e eliminao
conforme o modelo de trs compartimentos
9
.
Remifentanil
217
O volume total de distribuio tambm menor com o Remifentanil,
devido a sua menor lipossolubilidade em comparao com os demais opiides.
Enquanto o Remifentanil apresenta o Volume de Distribuio (VD) de 0,39
0,25 l.kg
-1
, o alfentanil, por exemplo, apresenta o VD de 0,52 0,l.kg
-1
.
Devido ainda a sua baixa lipossolubilidade, ocorre rpida passagem pela
barreira hematoenceflica, acarretando rpido equilbrio entre as concen-
traes no sangue e no crebro.
Aproximadamente 70% da dose do Remifentanil liga-se s prote-
nas plasmticas, dos quais 66% esto ligados a glicoprotena cida-a
1
?Esse
grau moderado de ligao s protenas plasmticas tambm contrasta com
os demais opiides que apresentam uma ligao com as protenas do plas-
ma mais intensa, podendo ultrapassar a 90%
13
.
- Metabolismo
A rpida hidrlise do Remifentanil por esterases no especfi-
cas no sangue e nos tecidos responsvel pelo seu perfil farma-
cocintico nico e vantagens clnicas associadas. Como observamos
anteriormente, a responsabilidade por esse mecanismo de meta-
bolizao a existncia de um grupo metil-ester, o que torna a hidrlise
possvel pelas esterases no especficas. Aps a hidrlise, a molcula
da droga dividida em dois metablitos: o principal, GR 90291, um
cido carboxlico, denominado cido remifentanil, que ocorre em con-
centrao superior a 95% do produto da metabolizao; apresenta uma
potncia de 1:270 a 1:4600 menor do que a do Remifentanil e tem
uma meia-vida de eliminao que varia de 88 a 137 minutos, sendo
recuperado na urina sem sofrer transformao em concentrao apro-
ximada de 88%. O outro produto do metabolismo, que ocorre por
dealquilao da molcula do Remifentanil, em torno de 2%, o
metabolito conhecido como GR 94219, decorrente de N-dealquilao,
e que at o momento, de acordo com os estudos disponveis, aparente-
mente no possui efeitos significativos em relao aos efeitos do
opiide. Alm desses metablitos, aproximadamente 1,5% do
Remifentanil utilizado excretado pela urina, sem sofrer metaboli-
zao
5
.
Na figura abaixo, observamos as duas vias de metabolizao do
Remifentanil e seus metablitos:
Anestesia Venosa
218
- Eliminao
As caractersticas de eliminao do Remifentanil podem ser des-
critas atravs de taxas de declnio bi ou tri-exponenciais, refletindo a eli-
minao atravs de, respectivamente, dois ou trs compartimentos. As
meias-vidas dos componentes exponenciais individuais so: t

0,94
0,57 minutos a 1,96 0,57 minutos
5,9
; t

, 5,3 1,5 minutos a 14,4 7.8

minutos
9,14
, e quando um terceiro componente detectado, t

, 25 minu-
tos
15
a 137 minutos
9
. A contribuio de um terceiro compartimento para
as caractersticas farmacocinticas do Remifentanil pequena, aproxi-
madamente 5%.
A meia-vida de eliminao do remifentanil de 3,8 a 8,3 minutos.
Diante da opinio crescente de que a meia-vida terminal de eliminao no
reflete, de modo adequado, a curva de diminuio da concentrao de dro-
gas que tm a sua distribuio e eliminao estudadas atravs de trs com-
partimentos farmacocinticos complexos
16
, acredita-se que a meia-vida
contexto-dependente (meia-vida contexto-sensitivo ou ainda meia vida sen-
Remifentanil
219
svel ao contexto, isto , o tempo necessrio para que a concentrao
sangnea de uma droga, no compartimento central, diminua 50% aps a
interrupo de uma infuso programada, para manter uma concentrao
plasmtica constante por um determinado perodo de tempo) seja mais efi-
ciente para demonstrar o comportamento do Remifentanil. A meia-vida
contexto-dependente do Remifentanil de 3 a 5 minutos, portanto, menor
do que a meia-vida de eliminao.
Westmoreland e colaboradores
9
apresentam resultados de anlises
computadorizadas de meias-vidas contexto-dependentes de remifentanil,
sufentanil, alfentanil e fentanil. Aps infuses contnuas, 240 minutos mos-
tram que as meias-vidas contexto-dependentes desses agentes foram de:
3,65 minutos, 33,9 minutos, 58,5 minutos e 262,0 minutos respectivamente,
demonstrando que o Remifentanil apresenta um perfil, quando comparado
aos demais opiides, de ausncia de acmulo, quando infundido por tempo
prolongado. Em 1995, um novo estudo, dessa vez realizado por Kapila e
colaboradores, veio corroborar esses resultados, observando-se um grupo
de 30 pacientes submetidos a infuses de trs horas de durao
17
.
A baixa lipossolubilidade do Remifentanil significa que ele rapida-
mente atingir o equilbrio atravs da barreira hematoenceflica. Os efeitos
do Remifentanil no EEG so pareados com a sua concentrao arterial.
Durante a anestesia, velocidade de ao, durao curta e rpida
eliminao permitem fcil titulao da taxa de infuso, tornando o contro-
le dos nveis de anestesia pareados com as necessidades individuais dos
pacientes a cada momento da cirurgia. O estado de equilbrio rapida-
mente alcanado aps o incio da infuso ou alterao da taxa desta.
Aproximadamente, 80% do equilbrio na infuso alcanado entre 5 e 8
minutos
10
.
O rpido e previsvel trmino da ao do Remifentanil, assim como
a sua caracterstica no acumulativa, a despeito do tempo de infuso ou da
dose utilizada, fazem com que seja necessria a sua continuidade at o final
da cirurgia. Em longas infuses existem relatos, prprios aos opiides, de
taquifilaxia, com necessidade do aumento da taxa de infuso, principalmen-
te em infuses que se prolonguem por perodos superiores a 3 5 ho-
ras
18,19
. Outro fenmeno observado, comum aos opiides de grande potn-
cia e durao mais curta, o efeito hiperalgsico que comea a ser melhor
estudado e parece estar relacionado interrupo sbita do efeito analg-
sico do opiide sem que haja nenhuma outra oferta de bloqueio dos recep-
tores nociceptivos.
Anestesia Venosa
220
Quadro comparativo entre os opiides
Farmacodinmica do Remifentanil
- Introduo
De uma maneira geral, todos os opiides agonistas dos receptores
possuem efeitos semelhantes, portanto, a compreenso da farmacodinmica
essencial para determinar e comparar suas potncias. A potncia dos
opiides freqentemente relacionada potncia da morfina, a qual, por
Figura 4 Representao grfica mostrando que o os efeitos do
Remifentanil no EEG acompanham sua concentrao arterial.
(Egan e colaboradores, 1994)
15
FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL REMIFENTANIL
LATNCIA 1 2 minutos 1 3 minutos 30 segundos 30 segundos
PICO DE AO 3 4 minutos 5 6 minutos 1 2 minutos 1 minuto
DURAO 30 minutos 30 minutos 15 minutos 5 10 minutos
EQUIVALNCIA
100 g 15 g 750 g 10 g
DE DOSES
Remifentanil
221
sua vez, referida normalmente aps uma nica injeo. O primeiro pro-
blema que observamos que os opiides podem tanto ser utilizados atravs
de injeo nica como podem ser infundidos continuamente, inclusive atra-
vs de programaes de infuso alvo-controlada, com o objetivo de atingir
uma determinada concentrao alvo ou uma concentrao ideal para atin-
gir o efeito desejado
20
. Podemos observar que, devido as formas de utiliza-
o dos opiides, a potncia poder variar de acordo com o modo de admi-
nistrao da droga, sendo ento prefervel considerar que a potncia do
opiide determinada pela sua capacidade de promover alvio da dor. Po-
rm, como alvio da dor muito subjetivo, vrias outras formas de determi-
nar a potncia dos opiides tm sido utilizadas, como, por exemplo: a capa-
cidade de supresso do espectro no EEG, incluindo a perda da conscincia;
a inibio de movimentos inciso da pele ou ainda atravs do grau de
depresso respiratria que pode causar. A dose/concentrao necessria
para essas mensuraes de efeitos varia de opiide para opiide, mas a
potncia relativa dos diferentes opiides parece variar de forma uniforme,
seja qual for a forma de medida utilizada.
O Remifentanil produz efeito analgsico que aumenta de acordo
com a elevao da dose utilizada. Estudado em voluntrios, aps uma nica
injeo o Remifentanil, mostrou ser de 20 a 30 vezes mais potente do que
o alfentanil
5
. Da mesma forma que o alfentanil, o aumento da potncia
analgsica segue uma linha paralela ao aumento da depresso respiratria.
A capacidade do Remifentanil induzir a perda da conscincia tambm foi
comparada com o alfentanil, em um estudo duplo cego que mostrou que
50% da dose efetiva necessria para perda da conscincia com o
Remifentanil era de 12 g.kg
-1
e com o alfentanil era de 176 g.kg
-1
, con-
firmando a maior potncia do Remifentanil com o alfentanil, quando utiliza-
do em uma nica dose
21
.
- Efeitos Hipnticos
O Remifentanil, quando administrado em dose nica, como nico
agente de induo em pacientes sem pr-medicao, nas doses de 4-6 g.kg
-1
,
produz inconscincia em 50 a 70% desses pacientes. Nessas doses, porm,
o Remifentanil causa alta incidncia de rigidez muscular e apnia, tornan-
do a tcnica desaconselhvel. O sinergismo do Remifentanil com outras
drogas hipnticas muito til, proporcionando perda da conscincia rpida
e suave. Utilizado com o Isoflurano, o Remifentanil, em doses que alcancem
Anestesia Venosa
222
uma concentrao sangunea de 1,37 ng.ml
-1
(equivalente a uma taxa de
infuso de aproximadamente 0,07g.kg
-1
min
-1
), diminui a CAM deste anest-
sico inalatrio em 50%. Da mesma forma, alcanando concentraes
plasmticas de 4,5 ng.ml
-1
(equivalente a uma taxa de infuso de 0,2 g.kg
-
1
.min
-1
) somado ao propofol, em infuso alvo-controlada para alcanar uma
concentrao plasmtica de 2 g.ml
-1
, produz inconscincia e analgesia sufi-
cientes para atenuar a resposta hemodinmica inciso da pele e com menos
alteraes hemodinmicas como hipotenso e bradicardia, quando utilizado
com propofol, em infuso alvo-controlada para atingir concentrao de 4
g.ml
-1
. Portanto, a administrao do Remifentanil, quando feita com outras
drogas, deve ser cuidadosa e as doses de ambos devem ser bem tituladas e
diminudas para que se evite a incidncia de efeitos colaterais e at mesmo
para conteno de custos, otimizando a utilizao das drogas.
- Efeitos Respiratrios
Como j foi dito anteriormente, da mesma forma que outros opiides,
a administrao do Remifentanil resulta em depresso respiratria e au-
mento da resistncia de vias areas, efeitos esses que so dose-dependen-
tes. No havendo estmulos externos, uma infuso de 0,05 a 0,1g.kg
-1
.min
-1
causou diminuio de 50% do volume minuto em voluntrios que respira-
vam com uma concentrao de 8% de CO
2
inspirado
22
. Certamente, como
tambm ocorre com outros opiides, a intensidade da depresso respirat-
ria resultante da administrao do Remifentanil depende no s da dose,
mas tambm de outros fatores, como idade, estado fsico, presena de dor
e outros estmulos. A primeira vantagem do Remifentanil sobre os demais
opiides que, sendo utilizado durante anestesia, com o paciente em venti-
lao controlada e com doses clnicas que realmente produzam depresso
respiratria, permite que em 10 minutos, em mdia, aps a interrupo da
infuso, o paciente respire espontaneamente e adequadamente sem riscos
de ocorrer nova queda da respirao. Se houver necessidade, a depresso
respiratria prontamente revertida pela naloxona
22
.
- Efeitos Circulatrios
Em comum com os outros opiides, o Remifentanil tambm provoca
hipotenso e bradicardia. Doses de at 2 g.kg
-1
produzem alteraes mnimas
na presso arterial sistmica e na freqncia cardaca
5
. Comparado ao alfentanil
Remifentanil
223
como droga indutora, sem outras drogas associadas, doses menores ou iguais a
10 g.kg
-1
de Remifentanil e 200 g.kg
-1
do alfentanil produzem efeitos seme-
lhantes, ou seja, causam uma diminuio de 10 a 40% da presso arterial sistlica
e diminuio semelhante na freqncia cardaca
22
. Em todos os estudos, as
variaes hemodinmicas parecem ser dose-dependentes. Ocasionalmente, ocor-
reram maiores diminuies, do que o esperado, na presso arterial, quando
outras drogas eram utilizadas, como, por exemplo, o propofol ou o tiopental,
devido ao sinergismo que leva diminuio da freqncia cardaca de17 a
23%
23
sendo revertida pela administrao de atropina. A diminuio da pres-
so arterial no foi maior do que a encontrada com o propofol utilizado isolada-
mente
24
. A utilizao do Remifentanil no resulta em liberao de histamina
em doses de at 5 g.kg
-1

25
. A infuso de Remifentanil na dose de 1
g.kg
-1
.min
-1
demonstrou abolir a resposta ao estresse (avaliado atravs das
concentraes inalteradas da adrenalina e da noradrenalina) aps esternotomia.
Efeitos Sobre o Tecido Muscular
A rigidez muscular um efeito farmacolgico conhecido dos opiides.
O Remifentanil provoca uma rigidez muscular intensa, quando usado como
droga nica, em doses altas na induo da anestesia, maior do que a obser-
vada tanto com o fentanil como com o alfentanil
26
, devido a isso, seu uso,
nessas circunstncias, no deve ser recomendado. Quando comparado em
doses eqipotentes, a incidncia e severidade da rigidez muscular so se-
melhantes entre o Remifentanil e o alfentanil
27
. No h relatos de que
doses menores que 2 g.kg
-1
, quando administradas em perodo superior a 1
minuto, tenham causado rigidez muscular. Acredita-se que o mecanismo da
induo da rigidez muscular por opiides envolva receptores no tronco ce-
rebral e gnglios da base, sendo revertida pela naloxona
26, 27
. A administra-
o de doses menores do Remifentanil com a utilizao de um opiide con-
vencional, como o tiopental ou o propofol, para induzir a anestesia, no
produz rigidez muscular significativa.
Efeitos no Sistema Nervoso Central
O Remifentanil causa supresso do EEG na dependncia da dose utili-
zada, como j vimos anteriormente. Seus efeitos sobre o fluxo sangneo cere-
bral so semelhantes aos relatados com os outros opiides, sendo utilizado com
sucesso em pacientes com aumento de presso intracraniana submetidos a
Anestesia Venosa
224
cirurgias
28
. A velocidade do fluxo sangneo cerebral diminui significativamente,
em pacientes que recebem doses altas (doses de 5 g.kg
-1
seguidas de infuso
de 3 g.kg
-1
.min
-1
), mas no se alterou com doses moderadas (doses de 2 g.kg
-
1
seguidas de infuso de 1 g.kg
-1
.min
-1
). Entretanto, mostra uma normalizao
mais rpida do fluxo sangneo cerebral e do EEG do que os outros opiides.
Estudos em seres humanos, utilizando Remifentanil e xido Nitroso, revelaram
que a reatividade vascular cerebral ao CO
2
era mantida intacta e o fluxo sangu-
neo cerebral era semelhante ao encontrado em anestesias com isoflurano/N
2
O
ou com fentanil/ N
2
O
29
. Ostapkovich e colaboradores demonstraram que paci-
entes sob anestesia com remifentanil/ N
2
O apresentavam padres ao EEG se-
melhantes a pacientes sedados com midazolam
30
. Convulses no foram relata-
das durante a administrao da droga em seres humanos.
Uso Clnico do Remifentanil
- Uso em Adultos
A utilizao do Remifentanil como droga nica no , de maneira
geral, considerada como vivel na induo de anestesia geral. Entretanto,
seu uso em combinao com N
2
O, tiopental ou propofol, para a induo de
anestesia geral, avaliado por alguns estudos que demonstraram a sua
capacidade de reduzir a dose do hipntico necessria para proporcionar
perda da conscincia
32, 33
.
A infuso de bolus do Remifentanil (2 g.kg
-1
), seguida de infuso
contnua de 25 g.kg
-1
.min
-
1
com tiopental (25 a 100 mg) leva perda da
conscincia na maioria dos pacientes de cirurgias eletivas
32
. O uso do
propofol (1mg.kg
-1
) combinado com bolus de Remifentanil (1g.kg
-1
) e
infuso contnua com doses de 0,5 a 1g.kg
-1
.min
-1
, proporcionam perda da
conscincia em um tempo mdio de 4 minutos
34
. Para abolio dos reflexos
durante a intubao traqueal, comparaes de doses do Remifentanil de-
monstraram que a dose de 1g.kg
-1
, em injeo nica (bolus), superior
dose de 0,5g.kg
-1
, com o objetivo de diminuir a resposta hemodinmica
intubao
34
. Estudo comparativo realizado por Philip e colaboradores mos-
trou que a injeo de 1 g.kg
-1
, seguida de infuso de 0,5 g.kg
-1
.min
-1
. de
Remifentanil era mais eficiente do que 20 g.kg
-1
, seguido de infuso de
2g.kg
-1
.min
-1
do alfentanil em controlar a resposta hemodinmica provocada
pela intubao traqueal
33
. A capacidade do Remifentanil em interagir de
forma a potencializar drogas hipnticas foi demonstrada tambm em inves-
Remifentanil
225
tigaes que avaliaram a necessidade de isoflurano, atravs da observao
da diminuio da CAM
35
. A concentrao de remifentanil 1,2 ng.ml
-1
dimi-
nuiu a CAM do isoflurano em 50 %, sem maiores diminuies at se alcan-
ar a concentrao de 32 ng.ml
-1
, concentrao esta elevada para a prtica
clnica, sugerindo a existncia de um efeito teto na diminuio da CAM do
isoflurano, como ocorre com o alfentanil e o fentanil
36, 37
.
A induo com o Remifentanil pode dispensar a injeo inicial
(bolus), sendo iniciada apenas com a infuso contnua. Essa forma de
utilizao torna a induo mais lenta e suave, sem que ocorra, na maioria
das vezes, bradicardia intensa e mesmo hipotenso, observadas quando
utilizadas as dose em bolus. Alguns estudos referem que a utilizao do
glicopirrolato ou da atropina, previamente ao incio da administrao do
remifentanil, principalmente quando este utilizado em bolus, reduz a
incidncia de bradicardia. A eliminao do bolus na induo da anestesia
evita ainda a depresso respiratria abrupta, a ocorrncia de rigidez mus-
cular e a perda de reflexos e da conscincia subitamente.
Para a manuteno da anestesia aps a intubao traqueal, a infuso
dever ser titulada de acordo com as necessidades inerentes a cada paci-
ente e com a anestesia empregada. Quando infundido continuamente com
outros anestsicos, como o propofol, a dose deve ser reduzida para preve-
nir efeitos sinrgicos com potencial risco de depresso cardiocirculatria.
O Remifentanil pode ser utilizado tambm como adjunto na sedao
de pacientes submetidos a cirurgias sob anestesia regional. Existem relatos
de sedao com o Remifentanil durante a realizao de bloqueios oftlmi-
cos, em doses de 0,2 g.kg
-1
.min
-1
mas, concomitantemente, esses estudos
mostraram uma incidncia de depresso respiratria em 14 % dos pacien-
tes submetidos tcnica, o que torna seu uso, nessas situaes, pelo menos
com essa dose, preocupante. Durante procedimentos em que anestesia re-
gional foi realizada, com sedao associada ao Remifentanil em doses de
0,05 a 1 g.kg
-1
.min
-1
, a sedao alcanada foi satisfatria, sem a ocorrn-
cia de depresso respiratria ou rigidez muscular. Para que sejam evitadas
essas complicaes, a dose de Remifentanil pode ser ainda menor (0,01 a
0,05 g.kg
-1
.min
-1
), quando associada ao midazolam, este tambm em doses
muito reduzidas. Apesar de ser til associado ao midazolam, esta associa-
o apresentou uma incidncia maior de nuseas e vmitos do que a asso-
ciao propofol/midazolam.
O trmino de ao rpido significa tambm um final de analgesia
rpido e sem resduo analgsico no ps-operatrio. H necessidade de oferta
Anestesia Venosa
226
analgsica antes do despertar do paciente, que pode ser feita atravs de
anti-inflamatrios, analgsicos/anti-trmicos, cetamina e opiides em bai-
xas doses ou ainda com infiltrao ou bloqueios utilizando anestsicos lo-
cais. importante que todas as medidas analgsicas devam ser efetivadas
alguns minutos, entre 20 a 30, antes do despertar do paciente, pois este, ao
despertar, no ter qualquer efeito analgsico residual do Remifentanil.
Alguns estudos demonstram uma atividade hiperalgsica do
Remifentanil, que pode ser abolida ou atenuada com a utilizao de anal-
gsicos potentes antes ou durante a anestesia, mesmo no neuro-eixo. Das
drogas utilizadas para diminuir esse efeito hiperalgsico, a cetamina tem
demonstrado uma eficcia importante, utilizada tanto por via peridural (de
30 a 50 mg) como por via venosa, em baixas doses (de 0,5 a 1 mg.kg
-1
),
antes da induo da anestesia. A utilizao do Remifentanil no ps-opera-
trio tambm uma opo aventada. A maior dificuldade com essa tcnica
a necessidade de cuidados intensivos na monitorizao do paciente, o que
no rotineiramente fcil de se obter em todas as salas de recuperao
ps-anestsica
38
.
Outro aspecto importante a ocorrncia de tolerncia ao opiide,
acarretando taquifilaxia durante seu uso prolongado, ocorrncia especial-
mente observada e estudada com a utilizao do Remifentanil em cirurgias
que ultrapassam a durao de 5 horas. Algumas investigaes tm obser-
vado que a utilizao de outros opiides e da cetamina, em baixas doses,
antes da induo ou ao longo da anestesia, diminui e posterga essas ocor-
rncias
39-41
. Pelas caractersticas do Remifentanil, importante que o pe-
rodo ps-operatrio seja visto como uma outra etapa da anestesia, em que
teremos de lidar com uma situao que nos diz respeito diretamente e que
no poderemos simplesmente consider-la como um perodo ps-anest-
sico, sem qualquer relao com a anestesia. O uso do Remifentanil traz de
volta para o anestesiologista a responsabilidade maior nesse perodo, que
proporcionar conforto ao paciente, analgesia e equilbrio hemodinmico que,
na maioria das situaes, est comprometido pela dor e pelas conseqn-
cias que essa dor provoca em todo o organismo, no ps-operatrio
38
.
Seu uso em cirurgias ambulatoriais mostrou um despertar rpido e
suave, como seria de se esperar, inclusive quando comparado ao alfentanil.
Alm dessa caracterstica, menos pacientes do grupo do Remifentanil res-
ponderam ao estmulo cirrgico, quando comparados ao grupo do alfentanil.
Tremores esto diminudos na anestesia com Remifentanil, quando com-
parada anestesia com fentanil ou alfentanil, sendo que a incidncia de
Remifentanil
227
nuseas e/ou vmitos no apresentou diferena significativa, porm mui-
to diminuda com a associao do propofol anestesia
42
.
O Remifentanil pode ser usado sob ventilao espontnea, desde que
sejam obedecidas as normas bsicas para a utilizao de opiides, ou seja, a
dose deve ser bem titulada e a monitorizao constante. Naturalmente no
h espao, quando existe a inteno da manuteno da ventilao espont-
nea, para a utilizao de injeo em bolus do Remifentanil. As doses
usadas so bastante baixas, sendo observados os primeiros sinais de depres-
so respiratria a partir da dose de 0,125 g.kg
-1
.min
-1
e a dose correspon-
dente a ED
50
para depresso respiratria est estimada em 0,087 g.kg
-1
.min
-
1
. Na dependncia da droga adjunta utilizada, a depresso respiratria pode
estar mais ou menos associada, sendo, ento, muito importante a monitorizao
constante e a titulao seqencial da dose tima empregada
43
.
O uso do Remifentanil em neurocirurgia apresenta um perfil seme-
lhante ao do fentanil, sendo to eficiente quanto este em abolir as respostas
aos estmulos neurocirrgicos. Entretanto, existe uma crescente necessida-
de de aumento da infuso ao longo do tempo cirrgico e de resgate com
isoflurano, com aumento da concentrao deste, nos pacientes que rece-
bem fentanil.
O uso do Remifentanil associado ao N
2
O, em regime de hiper-
ventilao com hipocapnia, mostrou ser uma tcnica adequada para
neurocirurgia, por apresentar efeitos irrelevantes na circulao cerebral e
oferecer um despertar rpido, suave e sem riscos de depresso respiratria
e, conseqentemente, hipercapnia, com as alteraes circulatrias cere-
brais esperadas que podem ocorrer no ps-operatrio, quando outros opiides
sujeitos redistribuio so utilizados.
Uso Clnico em Crianas
O perfil farmacocintico do Remifentanil, nas crianas, no parece
apresentar diferenas significativas do perfil em adultos, numa correlao
de peso-corrigido. O primeiro estudo realizado para avaliar a farmacocintica
em crianas foi feito em 1995 por Davis e colaboradores, com 13 crianas
de 2 a 12 anos
44
. Nesse estudo, aps a induo da anestesia, comeou a
ser infundida, por uma veia perifrica, uma dose de 5 g.kg
-1
.min
-1
. A
farmacocintica do Remifentanil foi ento estudada com anlise
espectromtrica de cromatografia de massa de amostras de sangue colhi-
das seqencialmente at 240 minutos. Foi observado na maioria das crian-
Anestesia Venosa
228
as (11/13) que a farmacocintica do Remifentanil era caracterizada por
uma depurao plasmtica alta (45,3 16,9 ml.min
-1
.kg
-1
), similar aos valo-
res peso-corrigidos encontrados nos adultos.
Diferentemente do que ocorre com os outros opiides, o Remifentanil
possui uma depurao plasmtica maior em crianas com idade entre 2 e
6 meses, quando comparada a dos adultos.
Um estudo clssico, com 129 crianas submetidas a cirurgias de
estrabismo, das quais 68 receberam Remifentanil associado ao xido
nitroso, em bolus inicial de 1 g.kg
-1
, seguido de infuso de 1 g.kg
-1
min
-1
,
demonstrou que o Remifentanil to eficiente quanto o alfentanil,
isoflurano ou propofol para proporcionar anestesia satisfatria com esta-
bilidade hemodinmica e rpida recuperao
45
. Munoz e colaboradores,
em estudo comparando a infuso de Remifentanil em crianas e adultos,
necessria para suprimir as respostas cardiovasculares inciso da pele,
mostrou que a concentrao necessria nas crianas era de, pelo menos,
duas vezes a necessria em adultos
46
. Apesar desses resultados, aceita-
se, de forma geral, que as doses apropriadas para anestesia, em crianas
com idade entre 2 e 12 anos, so semelhantes s doses recomendadas
aos adultos. Alguns estudos avaliaram a utilizao do Remifentanil em
situaes especficas: Davis e colaboradores estudaram o uso do
Remifentanil, comparando-o ao fentanil, em crianas submetidas a
adenoidectomia e amigdalectomia, em regime ambulatorial. No grupo em
que foi usado o Remifentanil, a extubao foi mais rpida, mas com ocor-
rncia de dor mais intensa no ps-operatrio
47
. O pesquisa realizada por
Galinkin e colaboradores estudou crianas com menos de 9 semanas de
vida submetidas piloroplastia, demonstrando que o uso do Remifentanil/
N
2
O no levava ocorrncia de apnia, o que ocorria no grupo anestesiado
com halotano
48
. Nas cirurgias oftlmicas para correo de estrabismo,
houve menor incidncia de hipoxemia no ps-operatrio e no foi neces-
srio o uso de naloxona, que foi utilizada em 20 % das crianas em que o
fentanil foi utilizado, da mesma forma que a incidncia de nuseas e v-
mitos foi menor tambm no grupo do Remifentanil
49,50
.
Uso Clnico em Pacientes Geritricos
Estudos clnicos tm mostrado que os pacientes geritricos so mais
sensveis aos efeitos do Remifentanil do que os pacientes mais jovens,
observao que consistente com a experincia clnica de outros opiides
51
.
Remifentanil
229
A farmacocintica est alterada quando comparada ao paciente adulto jo-
vem, ocorrendo diminuio tanto da depurao plasmtica (33%) quanto
do volume de distribuio (25%) do Remifentanil, que aumenta com a
idade do paciente
52, 53
. O paciente idoso apresenta uma lentificao da pas-
sagem do Remifentanil pela barreira hemato-enceflica e, conseqente-
mente, um retardo no incio de ao.
Apesar de a droga ser bem tolerada no paciente idoso, a incidncia
de efeitos adversos cardiovasculares (hipotenso, hipertenso ou bradicardia)
um pouco mais alta do que em pacientes jovens, o que reflete a maior
sensibilidade desse grupo aos opiides. Em pacientes geritricos, saud-
veis, com idade superior a 70 anos, o Remifentanil atinge maiores concen-
traes do que no paciente adulto jovem. Essas concentraes mais eleva-
das, combinadas com a maior sensibilidade do idoso aos opiides, pode
resultar em hipotenso inicial
52
.
Mesmo apresentando a depurao plasmtica reduzida (29ml.min
-
1
.kg
-1
) comparada depurao dos adultos jovens (39ml.min
-1
kg
-1
), o des-
pertar ocorre em aproximadamente 10 minutos aps a interrupo da infu-
so. A anestesia pode ser iniciada e mantida preliminarmente com uma
infuso calculada em 50 % da dose terica, para um paciente jovem, com o
mesmo peso, e ajustada de acordo com a necessidade individual de cada
paciente a cada momento cirrgico.
Um estudo, comparando anestesia com Remifentanil/N
2
O e isoflurano/
N
2
O/fentanil, em pacientes submetidos a laminectomias, mostrou que o pri-
meiro grupo apresentava despertar mais rpido, com menor efeito psicomotor
residual, porm com maior incidncia de nuseas e vmitos
54
. A utilizao
associada ao xido nitroso mostrou um tempo de recuperao duas vezes
maior, em pacientes com mais de 60 anos, comparada a pacientes com idade
inferior a esta, com uma mesma mdia na velocidade de infuso
55
.
Uso Clnico em Situaes Especiais
- No Paciente Obeso
A obesidade sempre representa um problema para o clculo da
dose ideal de anestsicos, com a restrio ventilatria causada pelo peso
do paciente tendendo a agravar a depresso respiratria inerente a dro-
gas depressoras da respirao. Junto a isso, o volume de sangue circulante
est aumentado no obeso, apesar de grandes quantidades retidas no teci-
Anestesia Venosa
230
do adiposo estarem mal perfundidas. Com infuses prolongadas ou utili-
zao de doses repetidas, ocorre acmulo no tecido adiposo e subseqen-
te toxicidade, devido redistribuio aps a interrupo da infuso. Por-
tanto, sempre podem ser esperadas alteraes na farmacocintica e na
farmacodinmica das mais variadas drogas nos pacientes obesos. Com-
paraes feitas com pacientes cirrgicos obesos e no obesos indicaram
alteraes na farmacocintica do Remifentanil em pacientes obesos, re-
lacionando melhor as doses ao peso ideal do que ao peso total (ou real) do
paciente
56
.
Os efeitos adversos encontrados nos pacientes obesos no diferem
de forma significativa dos encontrados nos no obesos, quando doses cal-
culadas pelo peso ideal so utilizadas. Quando da utilizao de doses maio-
res, so observadas as alteraes relacionadas sobredose da droga, ou
seja, hipotenso e bradicardia, e, no perodo ps-operatrio, nuseas, vmi-
tos e a ocorrncia de tremores.
Na Paciente em Trabalho de Parto
A anestesia peridural considerada, at os dias de hoje, como o
padro ouro para anestesiar gestantes cuja proposta inicial o parto por
via baixa. Variaes, como a associao da raquianestesia com a anestesia
peridural vm ganhando espao, porm, em situaes especficas, a utiliza-
o tanto da peridural como da anestesia combinada raque/peridural po-
dem estar contra-indicadas ou podem ser inexeqveis.
Alguns estudos foram feitos com o objetivo de avaliar a capacidade
do Remifentanil em produzir anestesia na gestante, como tambm existem
alguns relatos em que a droga foi usada como agente opcional para analgesia,
pela impossibilidade de utilizao de outra tcnica ou ainda como opo
para se conseguir realizar o bloqueio peridural em pacientes pouco coope-
rativas, que foram ento sedadas com o Remifentanil para que o bloqueio
pudesse ser efetivado
57
. Foram feitos ainda relatos de anestesia geral em
parturientes com patologias graves, como cardiopatias e tumor intracraniano,
que foram anestesiadas com infuso contnua de Remifentanil para reali-
zao de cesareana
58-60
.
A depurao plasmtica do Remifentanil na gestante maior do
que a observada em adultos e, como os outros opiides, atravessa rapida-
mente a barreira placentria, (com uma relao da concentrao na veia
umbilical/artria uterina de 0,88 0.78), mas rapidamente metabolizado
Remifentanil
231
ou redistribudo pelo feto (relao concentrao na artria umbilical/veia
umbilical de 0.29 0.07)
61
.
A utilizao de doses bem tituladas, com monitorizao constante dos
sinais vitais da me no mostraram alteraes significativas da respirao nem
nas gestantes nem nos fetos, no havendo informaes na literatura de neces-
sidade de uso regular de antagonistas quando da utilizao do Remifentanil
nessas situaes, uma vez respeitadas as caractersticas da droga. Mesmo
assim, prudente a interrupo da infuso do Remifentanil pelo menos 15
minutos antes do nascimento. Estudos que perseguiram a observao da dose
ideal para analgesia de parto observaram que h uma faixa bastante larga na
possibilidade da utilizao com resposta varivel na analgesia. Doses que vari-
aram desde a injeo em bolus de 0,2 0,8 g.kg
-1
foram utilizadas com infu-
ses que variaram de 0,025 0,20 g.kg
-1
.min
-1
, quando foram observadas,
com as doses maiores, sonolncia e queda na saturao de oxignio oximetria
de pulso, que rapidamente eram revertidas com a diminuio das doses. No
foram observadas alteraes no pH medido no cordo umbilical, sem sinais,
portanto, de acidose fetal. Doses maiores ainda foram associadas maior inci-
dncia de nuseas, alteraes do equilbrio e da viso nas gestantes.
Segundo o que se observa nos estudos disponveis com a utilizao
da tcnica que oferece analgesia controlada pela paciente, a analgesia
satisfatria conseguida com um consumo mdio de 0,07 g.kg
-1
.min
-1
e
com uma injeo em bolus de 0,4 g.kg
-1
, administrada mais lentamente,
ao longo de um minuto
62, 63
.
Utilizao no Paciente com Insuficincia Heptica
A farmacocintica e a farmacodinmica do Remifentanil no esto
alteradas no paciente com insuficincia heptica, pois no dependem da
metabolizao heptica. Esses pacientes que receberam tanto doses bai-
xas como doses altas de Remifentanil, apresentaram concentraes
plasmticas semelhantes a dos pacientes sem disfuno heptica, inclusive
com a depurao plasmtica de ambos os grupos tambm semelhantes
64
.
A recuperao da depresso respiratria causada pelo Remifentanil
semelhante em pacientes com e sem insuficincia heptica, porm
Dershwitz e colaboradores, em estudo com voluntrios portadores de insu-
ficincia heptica, relataram ter encontrado depresso respiratria e anal-
gesia com concentrao plasmtica 40 % menor do que a observada em
indivduos sem insuficincia heptica
65
.
Anestesia Venosa
232
- Utilizao no Paciente com Insuficincia Renal
Como no paciente com insuficincia heptica no ocorrem altera-
es significativas na farmacocintica e na farmacodinmica tambm no
ocorre no paciente com insuficincia renal, em contraste com o que acon-
tece com os outros opiides. Portanto, o uso do Remifentanil nesses paci-
entes mantm a previsibilidade dos efeitos e no provoca acumulao ao
final da infuso, com a meia-vida de eliminao semelhante nos pacientes
com e sem insuficincia renal (4,1 0,8 minutos para os pacientes sem
insuficincia renal e 4,5 0,7 minutos para os pacientes com insuficincia
renal)
66
.
No entanto, infuses muito prolongadas, utilizadas em cirurgias de
longa durao ou mesmo em regimes de sedao utilizados em terapia in-
tensiva, o metablito GR 90291, (cido remifentanil), que possui parte de
sua excreo por via renal, pode ter sua meia-vida de eliminao prolonga-
da. A importncia clnica desse acmulo no est estabelecida, acreditan-
do-se que seja apenas uma constatao farmacocintica na insuficincia
renal, e simulaes feitas com programas de computador, com dose de
infuso de 2 g.kg
-1
.min
-1
, em um perodo de 12 horas, no mostraram o
metablito em concentrao suficiente para produzir qualquer efeito opiide
significativo
67
. importante ter em mente que, mesmo com o acmulo do
metablito, este cerca de 4600 vezes menos potente do que o Re-
mifentanil
68
. Aps a hemodilise foi observada pequena diminuio na de-
purao plasmtica e um prolongamento da meia-vida de eliminao do
Remifentanil, provavelmente devido a reduo do volume de distribuio,
com pouco significado clnico
67
.
O Remifentanil apresenta ainda, como efeitos no sistema urinrio,
diminuio da excreo do hormnio anti-diurtico e reteno urinria
Efeitos Adversos e Complicaes
Estudos de avaliao toxicolgica foram feitos em animais de labo-
ratrio, utilizando cobaias, ratos, coelhos e ces, com doses at 2500 vezes
maiores que as recomendadas para uso em bolus em seres humanos, na
prtica clnica (2 g.kg
-1
). Os efeitos adversos observados com o
Remifentanil durante os estudos de segurana pr-clnicos foram os mes-
mos previsveis, que podem ocorrer com os demais opiides, como o fentanil
ou o alfentanil. Portanto, de forma semelhante aos demais opiides, o
Remifentanil
233
remifentanil, quando administrado em grandes doses, por via venosa, pro-
voca depresso respiratria severa e, se os animais no forem ventilados
artificialmente, ocorrer a morte.
Doses administradas por via venosa, de aproximadamente 25 vezes
as doses necessrias para produzir analgesia em seres humanos, foram
infundidas por duas semanas em ratos (5 g.kg
-1
.min
-1
), causando um au-
mento reversvel na glicose plasmtica de at 54%. Esse efeito no ocor-
reu em outros animais, da mesma forma em ratos, quando outros analgsi-
cos foram utilizados pelo mesmo perodo de tempo.
O nico achado toxicolgico consistente associado administrao
do Remifentanil foi micro-hemorragia reversvel, identificada no crebro
de ces, mas no em ratos. Estudos adicionais em animais de experimen-
tao indicaram que hipxia e anxia podem causar danos nos capilares
da vasculatura cerebral e subseqentes hemorragias. Nesses estudos que
verificaram as micro-hemorragias cerebrais em ces foram identificados
alguns ces que, recebendo o Remifentanil, tornaram-se hipxicos por
depresso respiratria sem suporte ventilatrio imediato e adequado. Nos
ces ventilados adequadamente no foram observadas as micro-hemor-
ragias
69
.
Os estudos que avaliaram pr-clinicamente cacinogenicidade no
demonstraram efeitos associados a alteraes celulares com esse tipo de
ocorrncia.
Em relao mutagenecidade, no existem evidncias de que o
Remifentanil, usado nas doses clinicamente indicadas, apresente qualquer
efeito de toxicidade gentica.
Sobre o desenvolvimento embrionrio e reproduo, a exposio de
ratos a doses altas do Remifentanil, de 5 mg.kg
-1
, portanto, cerca de 5000
vezes a dose preconizada em bolus em seres humanos, por um perodo de
4 a 10 semanas, causou degenerao testicular e hipoespermia que regrediu
2 semanas aps a interrupo da infuso. A possibilidade do Remifentanil
ser responsvel por infertilidade em pacientes do sexo masculino no
mensurvel e irrelevante devido a utilizao de doses baixas na prtica clnica
e a exposio ser por curto perodo de tempo. No existem evidncias de que
o Remifentanil possa provocar infertilidade em mulheres, alterar o sistema
reprodutivo ou mesmo a lactao. No existem evidncias de que o
Remifentanil possa ser excretado atravs do leite materno.
Como a formulao do Remifentanil possui glicina, este inapro-
priado para uso tanto no espao subaracnide como no peridural. A utili-
Anestesia Venosa
234
zao de glicina nesses locais pode causar dor, agitao e perda da fun-
o motora.
A tolerncia aguda ao Remifentanil, que mais aparente do que
com outros opiides, pelo seu incio de ao, distribuio, metabolizao e
eliminao muito rpidos, faz com que, a partir de um determinado momen-
to da infuso, haja necessidade do aumento da dose utilizada. A ocorrncia
dessa tolerncia com conseqente necessidade do aumento da dose duran-
te a infuso assunto ainda controverso, apesar de esperado e j relaciona-
do ao uso do Remifentanil. Aparentemente, de acordo com alguns obser-
vadores, a partir de tempos que podem variar entre 3 a 5 horas de infuso,
comea a ser observada a necessidade em se aumentar a concentrao do
Remifentanil
70-72, 73,74
.
Outro aspecto que merece ateno quando da utilizao do
Remifentanil a analgesia no perodo ps-operatrio, quando a ocorrncia
de hiperalgesia pela descontinuao sbita da analgesia oferecida pelo
opiide pode ocasionar dor de grande intensidade, comprometendo a esta-
bilidade dos sistemas do paciente no ps-operatrio. importante ter sem-
pre em mente que a analgesia, quando o Remifentanil utilizado, deve ser
iniciada antes da interrupo da infuso do opiide
75, 76
.
Sendo uma droga relativamente recente, o nvel de satisfao medi-
do, em estudo muticntrico envolvendo 123 anestesiologistas italianos que
realizaram um total de 1295 anestesias em pacientes classificados como
ASA I IV, apresentou os seguintes resultados:
- satisfao na induo da anestesia: 64,7% consideraram o
Remifentanil como uma droga tima enquanto 32,2% considera-
ram como boa;
- na manuteno da anestesia, 60,6% consideraram a droga como
tima e 34,7% a consideraram boa;
- para o despertar, as opinies foram: 55,9% consideraram o
Remifentanil como uma tima droga e 36,2% a consideraram
boa.
Os efeitos adversos mais incidentes nesse estudo foram: tremores,
em 14,5% pacientes; nuseas e vmitos ps-operatrios, em 7,7% , assim
como rigidez muscular na induo em 4,1% e agitao em 4,5% dos paci-
entes
77
.
Os efeitos adversos e complicaes do Remifentanil so inerentes a
sua prpria classe farmacolgica, comportando-se como um tpico agonista
dos receptores . Podem ser observados, portanto: diminuio ou perda da
Remifentanil
235
conscincia, bradicardia, hipotenso, nuseas, vmitos, tremores, rigidez
muscular e depresso respiratria. Os dados disponveis atualmente indi-
cam ser o Remifentanil uma droga bem tolerada para o uso clnico, sendo
seus efeitos adversos limitados ao curto espao de tempo necessrio para
interromper a infuso ou adequ-la dose necessria para aquele paciente,
naquele determinado momento.
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