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Assistncia Pr-Natal
Assistncia Pr-Natal
Manual de Orientao
DIRETORIA
Presidente
Edmund Chada Baracat
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Sudeste
Srgio Pereira da Cunha
Vice-Presidente Regio Norte
Rosival de Jesus Nassar de Souza
Vice-Presidente Regio Sul
Cesar Pereira Lima
Apoio
Associao Mdica Brasileira
Conselho Federal de Medicina
Assistncia Pr-Natal
Assistncia Pr-Natal
Manual de Orientao
Editor
Carlos Augusto Alencar Jnior
Autores
Abs Mahmed Amed
Amadeu Ramos da Silva Filho
Carlos Augusto Alencar Jnior
Clia Regina Trindade
Edson Gomes Tristo
Colaboradores
Colaboradores
Lus Flvio de Andrade Gonalves
Maria Nice Caly Kulay
Prescilla Chow Lindsey
Assistncia Pr-Natal
Apresentao
MANUAL ASSISTNCIA PR-NATAL
Entre as propostas da atual Diretoria, uma delas era promover a atualizao permanente de todos os tocoginecologistas, quer
atravs de Cursos, Jornadas ou Congressos, quer por meio de um
programa efetivo de Educao Continuada.
Para atingir este objetivo, conclamamos as Comisses Nacionais Especializadas a elaborarem Manuais de Orientao, que pudessem, de maneira prtica, ser utilizados por todos os nossos
associados.
Assim, com muito orgulho que apresentamos o Manual de
Orientao de Assistncia Pr-Natal. Nele, o colega encontrar
condutas atualizadas que representam o consenso da Comisso
Nacional Especializada de Assistncia Pr-Natal da FEBRASGO.
Esperamos que este Manual venha preencher uma lacuna, auxiliando o tocoginecologista na sua prtica diria, e tornando-se o
seu companheiro no acompanhamento da gestao, evento este to
importante na vida das mulheres e na formao das famlias.
Assistncia Pr-Natal
Prlogo
com grande satisfao que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o Manual de Assistncia Pr-Natal da FEBRASGO. fruto de um rduo trabalho da Comisso Nacional Especializada de Assistncia Pr-Natal
que durou mais de um ano. Nosso objetivo foi oferecerlhes um Manual simples, de fcil manipulao, que pudesse ser til aos colegas em sua prtica diria. Procuramos enunciar princpios consensuais, aspectos polmicos foram propositalmente excludos.
Acreditamos ser a Assistncia Pr-Natal adequada a
mola mestra para o sucesso da gestao. Esperamos que,
por intermdio do estmulo e orientao aos colegas, possamos estar contribuindo para a melhoria da qualidade
de vida da grvida e de seus filhos.
Assistncia Pr-Natal
NDICE
Organizao do Atendimento Pr-Natal ........................................ 11
Aconselhamento Pr-Concepcional .............................................. 13
Modificaes Fisiolgicas da Gravidez .......................................... 16
Limitao Medicamentosa em Obstetrcia ..................................... 25
Assistncia Bsica Pr-Natal ........................................................ 30
Nutrio na Gravidez Normal e em Situaes Especiais ................. 36
Tratamento das Intercorrncias Gravdicas ................................... 42
Ultra-sonografia Obsttrica .......................................................... 44
Avaliao da Vitalidade Fetal na Gestao Normal ......................... 52
Avaliao da Maturidade Fetal ..................................................... 56
Gestao Mltipla ...................................................................... 62
Doena Hemoltica Perinatal ....................................................... 64
Crescimento Intra-uterino Restrito ............................................... 71
Hipertenso Arterial .................................................................... 76
Oligoidrmnio ............................................................................ 86
Polidrmnio ............................................................................... 88
Rotura Prematura das Membranas Ovulares ................................. 91
Hemorragia da Primeira Metade da Gravidez ................................ 95
Hemorragia da Segunda Metade da Gravidez ................................ 98
Diabetes Mellitus ........................................................................102
Infeco do Trato Urinrio ..........................................................106
Cardiopatia Materna ...................................................................109
Patologias da Tireide ................................................................ 112
Preveno e Tratamento do Trabalho de Parto Prematuro .............115
Doenas Sexualmente Transmissveis e Gravidez ..........................122
Acompanhamento da Grvida HIV+ ............................................132
Medidas Pr-natais de Incentivo ao Aleitamento Materno ..............136
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Assistncia Pr-Natal
Aps o incio do pr-natal todo esforo necessita ser feito para permitir que o
controle peridico, oportuno e contnuo das grvidas, seja assegurado. Esta medida
pode ser facilitada pela participao da gestante nas atividades desenvolvidas pela unidade de sade.
A estrutura fsica da instituio precisa ser adequada e funcional, propiciando condies favorveis de trabalho aos profissionais e agradveis s pacientes. Alm disso,
todos os equipamentos e instrumentos necessrios ao atendimento obsttrico e ginecolgico devem estar disponveis.
A estrutura da unidade precisa, ainda, permitir o acesso aos exames laboratoriais
obrigatrios, aos exames especializados, quando pertinentes, e oferecer gratuitamente
medicamentos bsicos s gestantes.
Para que o acompanhamento da paciente se faa de forma adequada torna-se
necessria a existncia de mecanismos que permitam o registro das grvidas e mtodos
estatsticos que avaliem as aes de sade prestadas pela instituio. Com isso, tornase possvel o acompanhamento sistematizado da gravidez, do parto e do puerprio, por
meio da coleta e da anlise dos dados obtidos em cada consulta.
O material utilizado para registro das pacientes, atendimento e acompanhamento
estatstico so:
a) Ficha de atendimento perinatal: registro individual e, de preferncia, numerado
(pronturio) dos dados de acompanhamento mdico da gestao, do parto, do puerprio
e do recm-nascido.
b) Carto da gestante: registro dos principais dados do acompanhamento pr-natal
que devem permanecer em poder da gestante e essenciais quando da necessidade de
referncia e contra-referncia da grvida.
c) Mapa de registro dirio: registro de todas as aes prestadas diariamente na instituio.
Por fim, h necessidade de um servio efetivo de referncia e contra-referncia
que proporcione clientela, quando necessrio, acesso aos diversos nveis de complexidade do sistema de sade. Ao ser encaminhada a paciente necessita levar consigo
uma referncia formal na qual conste o motivo do encaminhamento, os dados clnicos
de interesse e seu carto da gestante. Na contra-referncia devero constar os dados
relativos ao atendimento, principalmente os relacionados aos exames realizados, os diagnsticos propostos, os tratamentos realizados e as recomendaes sugeridas. Aps
o parto, preciso assegurar-se do retorno da purpera e do recm-nascido ao servio
de sade de origem, de posse de toda a informao necessria ao seguimento e notificao da equipe de sade.
Os mtodos estatsticos utilizados devem avaliar a qualidade da assistncia prnatal e identificar os problemas da instituio e da prpria populao-alvo, visando,
com isso, a adoo de estratgias que permitam melhorar a assistncia pr-natal.
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Assistncia Pr-Natal
ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL
A gestao um perodo de inmeras modificaes fisiolgicas para adequar o
organismo materno s exigncias de formao e desenvolvimento fetal. A gravidez transcorrer de forma harmnica se ocorrer num organismo saudvel, controlado em suas
doenas crnicas e quanto a agentes e/ou fatores agressivos. Assim, o aconselhamento
pr-concepcional deve ser baseado na anlise de um amplo grupo de informaes prestadas pelos genitores e em medidas que minimizem as intercorrncias e complicaes.
HEREDITARIEDADE: A importncia da histria familiar est principalmente
na consanginidade, na incidncia de anomalias genticas e de malformaes congnitas. Nestes casos de grande significado a orientao de um geneticista.
IDADE: A gestao em idade inferior a 16 anos ou acima de 35 anos incorre em
maior risco. As adolescentes tm dificuldades com as adaptaes fisiolgicas necessrias gestao, tendo risco de complicaes srias com a alimentao inadequada,
excessivo ganho de peso, doena hipertensiva especfica da gestao, parto prematuro
e desajuste emocional. A gestao acima de 35 anos sofre aumento na incidncia de
hipertenso arterial crnica, diabetes e anomalias genticas.
HISTRIA OBSTTRICA: Merece ateno a histria de complicaes obsttricas. No aborto habitual deve ser verificada a presena de malformao uterina,
alm da investigao gentica dos genitores e do material do aborto. Na ocorrncia de
malformaes prvias do tubo neural recomenda-se o emprego de 4 mg de cido flico
ao dia nos 2 meses que antecedem gestao. Na insuficincia stmo-cervical recomendada a circlagem do colo uterino por volta da 14a semana. Na histria de trabalho
de parto prematuro prvio deve-se atentar para o risco de reincidncia, recomendando-se a administrao de betametasona ou dexametasona 12 mg a cada 24 horas durante 48 horas, devendo repetir 12 mg/24 horas a cada semana, durante o perodo da
26a a 34a semana, no intuito de melhorar a condio pulmonar, evitar a ocorrncia de
micro-hemorragia cerebral e de enterocolite necrotizante do rcem-nascido, caso venha a ocorrer novo parto prematuro. Gestante com histria de doena hipertensiva
especfica da gestao e de diabetes gestacional deve ser orientada quanto ao risco de
parto prematuro e de perda fetal, a necessidade de uma alimentao adequada, no
engravidar com peso corporal elevado, controle do ganho de peso gestacional, realizar
atividade fsica regular, pr-natal rigoroso com ateno para nveis pressricos semanais aps a 20a semana de gestao, glicemia de jejum e ps-prandial mensal e com
teste de tolerncia glicose entre 24 e 28 semanas de gestao. Na histria de doena
hemoltica perinatal necessrio acompanhamento intensivo e criterioso. A grande
multpara tem maior risco de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e
rotura uterina. Em captulo parte sero abordados, entre outros temas: doena hemoltica
perinatal, hipertenso arterial, diabetes e prematuridade.
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Aconselhamento Pr-Concepcional
OCUPAO: O ambiente de trabalho dos genitores importante quanto ao contato com produtos txicos como arsnico, chumbo, xido de carbono, manuseio de
agrotxicos e irradiao radiolgica que podem repercutir com degenerao do
trofoblasto, aborto, restrio de crescimento, malformao ssea, microcefalia, deficincia mental, microftalmia, catarata, leses de pele, bito fetal.
DROGAS LCITAS OU ILCITAS: O uso de muitas drogas lcitas (medicamentos) contra-indicado durante a gestao pelo risco de malformao fetal, leso
auditiva, renal, heptica e neurolgica, alm da farmacodependncia do recm-nascido.
Entre estas drogas destacam-se: alguns antibiticos, quimioterpicos, sedativos,
antidepressivos, antifngicos, antiinflamatrios, barbitricos, anticoagulantes orais,
hipoglicemiantes orais, cido retinico, toxina botulnica. tambm de muita importncia a dependncia qumica de drogas lcitas como lcool e tabaco. Drogas ilcitas como
maconha, cocana, crack, morfina e LSD esto associadas com maior incidncia de
doenas de transmisso sexual (principalmente AIDS e hepatite) pelo pouco cuidado
pessoal, promiscuidade e uso de drogas injetveis. Freqentemente estas gestaes so
acompanhadas de malformao fetal, abortamento, doenas infecto-contagiosas, desnutrio materna e fetal, baixo peso ao nascer, restrio do crescimento intra-uterino,
parto prematuro e sndrome de abstinncia do recm-nascido.
DOENAS SISTMICAS CRNICAS: A existncia de cardiopatia,
vasculopatia, pneumopatia, insuficincia renal, hepatopatia, doenas endcrino-metablicas, coagulopatia, doenas auto-imunes (como lpus eritematoso sistmico e artrite
reumatide, sndrome do anticorpo antifosfilpide, esclerose sistmica, dermatomiosite)
exige, por parte do obstetra a orientao de que indevida a gestao na doena grave.
H exigncia de um bom controle pr-gestacional e grande possibilidade de ocorrer
aborto, parto prematuro espontneo ou indicado, restrio do crescimento intra-uterino,
leso fetal por medicamentos maternos de uso crnico, bito fetal e materno. Por outro
lado, de extrema importncia o ponto de vista do especialista, que acompanha a
paciente em sua doena de base, quanto ao peso de uma gestao sobre as condies
clnicas maternas, alm de acompanhar a gestante com consultas em curtos intervalos
durante toda a gestao; num dilogo constante com o obstetra.
PREVENO DE DOENAS INFECTO-CONTAGIOSAS: A futura gestante deve ser investigada quanto presena de doenas infecto-contagiosas de graves
repercusses para o feto. Entre elas, destacam-se rubola, toxoplasmose, AIDS e hepatite B. Deve ser feita pesquisa de IgM e IgG para rubola e toxoplasmose. O resultado ideal para a futura gestante IgG positivo com IgM negativo; que traduz contato
anterior sem doena em atividade. Se na pesquisa de toxoplasmose IgG e IgM esto
negativos a futura gestante deve ser orientada para evitar contato com o toxoplasma
presente principalmente em secrees e dejetos de animais domsticos e carnes cruas
ou mal cozidas. Quando a pesquisa de rubola mostra IgG e IgM negativos est indicada
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Assistncia Pr-Natal
dose nica da vacina MMR 0,5 ml por via subcutnea. A gestao s deve ocorrer 4
meses aps a administrao desta vacina. Em reas de alta incidncia de hepatite B recomenda-se a vacinao prvia gestao para as mulheres com IgG e IgM negativos;
principalmente as que trabalham em rea biomdica (medicina, odontologia, enfermagem,
laboratrio de anlises clnicas, banco de sangue, higienizao de instalaes laboratoriais
e hospitalares), adolescentes, recm-nascidos e prostitutas. A vacina antittano est indicada
antes ou durante a gestao; com administrao intramuscular a cada 2 meses, num total
de 3 doses; e uma dose de reforo a cada 10 anos. Vacinas para sarampo e caxumba
esto contra-indicadas na gestao. Podem ser administradas durante a gravidez, em
situaes de extrema necessidade, vacinas para febre amarela, poliomielite e tuberculose. As parasitoses intestinais tambm devem ser tratadas antes da gestao para evitar a
expoliao de nutrientes. Quanto s doenas sexualmente transmissveis (DST) devemos
atentar para a pesquisa de sfilis, dos vrus HIV e da hepatite B; alm das vulvovaginites
(detectadas ao exame fsico, bacterioscopia com colorao pelo mtodo de gram e na
colpocitologia). Toda DST deve ser tratada antes da gravidez e sempre que ocorrer durante a gestao. Se a paciente for HIV positiva est teoricamente contra-indicada a
gestao. Caso venha a engravidar deve atender a um rigoroso acompanhamento prnatal que inclui a presena de um infectologista e o uso de, pelo menos, zidovudina (AZT)
na dose de 200 mg por via oral a cada 8 horas a partir de 14 semanas de gestao.
NEOPLASIAS: Portadoras de neoplasias em fase de tratamento no devem procriar, principalmente sob radioterapia ou quimioterapia. Os riscos recaem sobre as ms
condies fsicas para as necessidades de uma gestao, possibilidade de severas
malformaes fetais, abortamento e parto prematuro. Por outro lado, antes de engravidar,
a mulher deve verificar, em consulta ginecolgica, se apresenta leso mamria, tumorao
plvica ou leso de colo uterino, vagina e vulva. Para isto basta uma consulta ginecolgica
correta com anamnese ampla, exame fsico completo e colpocitologia onctica. A
propedutica complementar (colposcopia, bipsia, ultra-sonografia mamria ou plvica e
mamografia) est indicada apenas diante de suspeita de doena, a partir da avaliao
clnica adequada. Diante do diagnstico de qualquer leso infecciosa, proliferativa, prneoplsica ou neoplsica, a gestao deve aguardar o tratamento completo (medicamentoso,
cirrgico, quimioterpico e/ou radioterpico) e s ocorrer sob adequadas condies fsicas e emocionais; sendo contra-indicada aps neoplasia hormnio-dependente.
Por fim, o casal que objetiva engravidar deve realizar, alm de uma consulta ginecolgica abrangente, ao menos os seguintes exames: hemograma, glicemia de jejum, tipagem
sangnea, fator Rh, VDRL, IgG e IgM para toxoplasmose e rubola, Hbs-Ag, pesquisa
de HIV 1 e 2 e colpocitologia onctica. Caso a consulta ginecolgica, o exame fsico ou
qualquer destes exames laboratoriais bsicos mostrem anormalidades ou fatores de risco
as investigaes complementares especficas devem ser esgotadas e seguidas de tratamento adequado antes da gestao.
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Assistncia Pr-Natal
ente mais importante para o crescimento fetal. Esse hormnio , em grande parte, responsvel pelo estado diabetognico da gravidez, caracterizado por excessiva liberao de insulina, associado diminuio da ao insulnica em nvel celular. Outros hormnios implicados nesta elevao da insulina plasmtica so o cortisol livre, estrgeno e
progesterona.
A placenta no s produz hormnios que alteram o metabolismo materno, como
tambm controla o transporte de nutrientes para o compartimento fetal. A glicose materna atravessa a placenta por difuso facilitada, os aminocidos so transportados ativamente, mediante um gradiente de concentrao, o glicerol e os cetocidos, em proporo com os nveis sangneos maternos.
Embora o transporte de glicose materna para o feto preencha as necessidades
primrias de nutrientes do feto em desenvolvimento, pode ser transportado excesso de
glicose, resultando em hiperinsulinismo fetal.
METABOLISMO HIDROSSALINO - O aumento total de sdio durante a gravidez, acumulado no organismo materno, estimado em 900-950 mEq (25 g Na, 60 g
NaCl) com um acmulo mdio de 4 mEq/dia. Avalia-se que a ingesto de sdio de
aproximadamente 100 mg por dia durante a gravidez. O crescimento fetal, o aumento do
lquido amnitico e a expanso do lquido extracelular so os principais responsveis pelo
aumento na reteno de sdio. Mais de 60% deste aumento fica distribudo no compartimento materno. A concentrao de sdio est na dependncia da funo renal.
O sistema renina-angiotensina na gravidez estimula a secreo de aldosterona que,
por sua vez, previne a perda de sdio pela urina. Alm disto, a angiotensina II um
potente vasoconstritor que ajuda a manter a presso sangnea e, provavelmente, tem
algum efeito na excreo de sdio. Durante a gravidez a renina produzida em vrios
locais, alm do rim materno. O miomtrio, crio, feto e lquido amnitico tambm so
fontes produtoras de renina. A concentrao de angiotensina II permanece aumentada
durante toda a gestao e nem sempre h um aumento paralelo de renina.
A aldosterona, produzida pela supra-renal, age estimulando a reabsoro de sdio
no ducto coletor, aumenta a excreo de potssio e interfere no equilbrio acido-bsico
pelo aumento na excreo de hidrognio inico e, assim, regenera o bicarbonato. A
concentrao de aldosterona plasmtica eleva-se gradualmente podendo aumentar at
20 vezes no final da gravidez, quando atinge seu pico mximo.
2 - ALTERAES HEMODINMICAS
Por volta da 10a semana o rendimento cardaco comea a aumentar atingindo um
plat de at 40% acima da linha basal na 20a semana de gravidez, isto se deve ao
aumento do volume plasmtico e da freqncia cardaca. A posio e o tamanho do
corao se modificam devido ao aumento da presso intra-abdominal, eleva-se o di17
afragma e o corao deslocado para cima e para esquerda com rotao anti-horria
no seu maior eixo. O tamanho do corao aumenta cerca de 10%.
A capacidade cardaca aumenta em cerca de 80 ml devido ao aumento do volume e
tambm hipertrofia/hiperplasia do msculo cardaco. No raro encontrar-se uma pequena coleo lquida no pericrdio, durante a gravidez. Por essa razo fica difcil o diagnstico da cardiomegalia patolgica no exame clnico ou de raio X. O ritmo cardaco e os
achados eletrocardiogrficos so alterados devido a estas modificaes. A freqncia do
pulso aumenta cerca de 15 batimentos por minuto, do incio ao final da gravidez.
A conjuno destes dados modificam, freqentemente, a ausculta cardaca;
hiperfonese da primeira bulha, terceira bulha facilmente audvel em cerca de 80% das
gestantes aps a 20a semana de gravidez, sopro pulmonar mediossistlico presente
em mais de 90% das gestantes no ltimo trimestre pela ejeo de sangue do ventrculo
direito no tronco pulmonar e que desaparece logo aps o parto. Sopro diastlico raro
e geralmente tem conotao patolgica.
A presso sangnea cai discretamente durante a gravidez, devido reduo da
resistncia vascular perifrica total sob a ao de hormnios vasodilatadores. Ocorre
uma pequena mudana na presso arterial sistlica, mas a reduo da presso
diastlica mais acentuada (5 a 10 mmHg), entre a 12a semana e a 26a semana de
gestao. A presso arterial diastlica volta a aumentar no terceiro trimestre (aproximadamente na 36a semana).
A presso venosa basicamente no se altera durante a gestao, mas aumenta significativamente nos membros inferiores, particularmente quando a paciente se encontra sentada ou em decbito dorsal. A compresso causada pelo tero na veia cava inferior e a
presso exercida pelo polo fetal sobre a ilaca comum pode resultar em diminuio do
retorno sangneo ao corao. Esta reduo do rendimento cardaco leva queda da
presso sangnea e causa edema nas extremidade inferiores. A presso venosa retorna
ao normal quando a paciente permanece em decbito lateral. Finalmente, a presso venosa, nos membros inferiores, cai imediatamente aps a sada do feto.
Assistncia Pr-Natal
estrutura ssea da plvis materna e a dilatao muito mais intensa no ureter direito do
que no esquerdo, porque, entre outras razes que sero discutidas neste capitulo, a compresso do ureter esquerdo amortecida pelo sigmide. A dilatao de todo o sistema
coletor causa uma grande estase urinria e o volume residual pode chegar a 200 ml.
FUNO RENAL - O aumento dos hormnios maternos, juntamente com os
placentrios, destacando: hormnio adrenocorticotrfico, hormnio antidiurtico,
aldosterona, cortisol, hormnio gonadotrfico corinico, paralelamente ao aumento do
fluxo plasmtico, modificam a funo renal. Observa-se uma queda da resistncia vascular
ao nvel dos rins semelhantemente ao que ocorre com a circulao perifrica. A filtrao
glomerular aumenta cerca de 50% e comea nas primeiras semanas da gravidez permanecendo elevada at o seu fim, voltando aos nveis pr-gestacionais por volta da 20a semana
ps-parto. Com o aumento do fluxo plasmtico glomerular aumenta tambm o clearance
de creatinina, que chega a ser 50% superior ao da mulher no-grvida prximo da 32a
semana, e, a partir dai, vai diminuindo at o termo, atingindo nveis semelhantes aos prgestacionais no final da gestao. A concentrao plasmtica de creatinina de 0,5 0,2
mg/dL e a de uria de 18 1,5 mg/dL.
Ocorre, cedo na gravidez, aumento na excreo de glicose, variando ao longo das
24 horas do dia ou periodicamente no dia a dia. Esta intermitncia est relacionada com os
nveis de acar no sangue e tambm com o estgio da gravidez.
Aminocidos e vitaminas hidrossolveis so encontrados em quantidades muito maiores na urina da mulher grvida do que da no-grvida. No ocorre aumento da proteinria
na gravidez normal, a taxa na mulher no-grvida situa-se entre 100 e 300 mg/24 hs que
a mesma da gestante. A gravidez induz uma reduo relativa de cido rico, refletindo uma
mudana na funo renal com queda na reabsoro tubular de cido rico. O limite
superior de cido rico de 5 mg/dL.
BEXIGA - O crescimento uterino leva compresso da bexiga deslocando-a para
cima e achatando-a. A presso que o tero exerce sobre a bexiga aumenta a freqncia
das mices. Ocorre uma intensificao no aporte sangneo para este rgo e uma queda
acentuada no tonos, aumentando sua capacidade que pode chegar at 1.500 ml. Aumenta
tambm o resduo urinrio na bexiga (na mulher no-grvida cerca de 15 ml e na grvida
de aproximadamente 60 ml). Para compensar a deformao da bexiga (reduo de sua
capacidade), ocorre um aumento no tamanho da uretra e, com a finalidade de preservar a
conteno urinria, um incremento na presso mxima intra-uretral. Estas alteraes podem persistir por at 3 meses aps o parto.
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6 - ALTERAES HEMATOLGICAS
VOLUME SANGNEO - O aumento impressionante do volume circulatrio
materno uma das mais notveis alteraes fisiolgicas da gravidez. Sob a influncia
do sistema renina-angiotensina-aldestorona, o volume sangneo comea a aumentar
precocemente j no primeiro trimestre, alcanando um plat por volta da 30a semana de
gestao, aproximadamente 50% a mais do que o volume pr-conceptual. O mecanismo deste aumento complexo e parece ser mediado pela ao do estrgeno e da
progesterona. O aumento adicional de volume compensa tambm a perda sangnea
no parto que, em mdia, de 500-600 ml, no parto vaginal, e aproximadamente 1.000
ml na cesariana.
SRIE VERMELHA - Coincidentemente com o aumento do volume circulatrio, ocorre um aumento de 20 a 40% na massa eritroctica, com ou sem administrao
de ferro suplementar, mas o aumento maior quando se administra ferro. Por conta da
mudana na relao entre a concentrao de eritrcitos e o volume plasmtico o
hematcrito cai at o final do segundo trimestre, quando o aumento da srie vermelha
se torna sincronizado com o aumento do volume plasmtico. O hematcrito estabilizase ou pode at aumentar discretamente. Finalmente, pode observar-se a simulao de
uma anemia na gravidez normal mesmo com as reservas de ferro e folato mantidas
dentro da normalidade.
FERRO - O ferro um elemento essencial que est presente em todas as clulas
vivas do organismo. A maior poro de ferro corpreo na espcie humana encontrada nos complexos de ferro-porfirina (hemoglobina e mioglobina). O depsito total de
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Assistncia Pr-Natal
7 - ALTERAES DERMATOLGICAS
A grande maioria das gestantes apresenta algum grau de escurecimento da pele.
A causa exata no conhecida e, at o presente momento, no se pde comprovar que
o aumento da concentrao srica do hormnio melancito-estimulante seja o responsvel. O estrgeno tem a propriedade de estimular a melanognese em mamferos. Tambm se observa cloasma em porcentagem considervel das mulheres que tomam anticoncepcionais orais. A hiperpigmentao evidente j no incio da gravidez. Esta alterao mais intensa, principalmente, em determinadas reas como arola, mamilo,
perneo, vulva e umbigo. A linha alba, normalmente hipopigmentada, torna-se
hiperpigmentada passando a chamar-se linha nigra. Cloasma observado com freqncia na segunda metade da gravidez.
Nevo pigmentado ou benigno pode ser encontrado em algumas mulheres. Durante a gravidez estes tumores tornam-se maiores e mais escuros, s vezes podem ser
confundidos com melanoma.
Hirsutismo leve, especialmente da face, no raro na gestao. Observa-se, no
primeiro trimestre, crescimento de plos na face, mas podem estar envolvidos tambm
braos, pernas e abdome. A provvel causa seria o aumento da secreo dos hormnios adrenocorticotrfico, dos adrenocorticosterides e dos andrgenos ovarianos.
Por outro lado, observam-se diversos graus de perda de plos do couro cabeludo, que se inicia nos primeiros meses aps o parto. Acredita-se que essa alterao seja
de origem endcrina. Em geral, o cabelo retorna a seu ciclo normal, anterior gestao,
com crescimento completo de 6 a 15 meses aps o parto.
A imensa maioria das gestantes apresenta estrias que surgem na segunda metade
da gravidez. Os fatores predisponentes so raciais e genticos e os fatores que as desencadeiam so basicamente: (1) estiramento e distenso da pele, se bem que somente
a distenso isolada nem sempre produz estrias e (2) componentes hormonais, particularmente adrenocorticosterides e os estrgenos placentrios, considerados promotores da rotura das fibras colgenas e elsticas da derme.
As estrias so permanentes, mas com o tempo, a cor prpura ir desaparecer,
tornando-as menos evidentes.
Admite-se que os altos nveis de estrgeno circulantes so os responsveis pelas
alteraes vasculares cutneas na gravidez. So observados: aranha vascular, eritema
palmar, edema e hemangiomas.
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So freqentes as infiltraes, por aumento da permeabilidade vascular, nas plpebras, mos e tornozelos. Devem ser diferenciadas do edema de origem cardaca,
renal, heptica e o causado pela hipertenso induzida pela gravidez.
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Assistncia Pr-Natal
Assistncia Pr-Natal
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Assistncia Pr-Natal
Altura
(cm)
Peso
(Kg)
NOMOGRAMA DE JELLIFE
Porcentagem do peso
ideal / altura (%)
A - peso baixo
B - peso normal
C - sobrepeso
Esse padro utilizado na primeira consulta para calcular o percentual de peso ideal
para a altura, dispensando a determinao desta altura nas consultas subseqentes.
Instrumental:
Balana de adultos, com antropmetro.
Nomograma com altura, peso e percentagem peso ideal/altura.
Grfico de percentagem de peso ideal/altura em relao idade gestacional em
semanas.
Forma de procedimento:
Aferir o peso, a altura e a idade gestacional. Em seguida, calcular a percentagem do
peso em relao ao peso ideal, usando o Nomograma: marcar com uma rgua o nmero
equivalente altura (na 1a coluna do nomograma) e o peso (na 2a coluna) at chegar ao
percentual de peso correspondente (na 3a coluna do nomograma). Finalmente, marcar no
grfico ao lado o ponto que corresponde ao percentual encontrado da idade gestacional.
A posio desse ponto no grfico indica o estado nutricional da gestante. Se o ponto
estiver entre as curvas que se iniciam no percentual de 95% e 115% do peso padro para
a altura, significa adequado estado nutricional. Se o ponto ficar abaixo da curva do percentual
de 95%, significa peso insuficiente para a altura, trata-se de gestante de risco, pesquisar
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Semanas de Gestao
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Assistncia Pr-Natal
Altura (m2)
Classificao
Baixo peso
Peso normal
12,5 a 18 kg
11 a 16 kg
Sobrepeso
Obesidade
07 a 15,5 kg
07 kg
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VITAMINAS LIPOSSOLVEIS
VITAMINA A - Experincias em animais mostram que sua ausncia determina a
reabsoro do embrio ou defeitos na embriognese. Alm disso, admite-se sua influncia como agente antiinfeccioso. Ela indispensvel para o bem estar dos tecidos
epiteliais, reveste os canais sem glndulas e as passagens das vias gastrointestinais, urinria
e respiratria. A deficincia pode levar microcefalia, anomalias oculares e distrbios
visuais. encontrada nas verduras, frutas, leite e seus derivados. As necessidades dirias so estimadas em 2700 UI.
VITAMINA D - fundamental no metabolismo do clcio e do fsforo.
Termoestvel, forma-se pela ao dos raios solares sobre a provitamina D ou dos raios
ultravioleta sobre o ergosterol, o colesterol ou os leos vegetais. As necessidades dirias so avaliadas entre 400 a 800 UI.
VITAMINA E - conhecida como vitamina antiesterilidade ou vitamina sexual. Os
trabalhos na espcie humana no demonstraram, de forma conclusiva, seus benefcios
na esterilidade e na preveno do abortamento. termoestvel, encontrando-se em
grande quantidade no trigo, na aveia e, tambm, na gema do ovo, no leite, na manteiga,
nos vegetais frescos, nas frutas e na carne. Suas necessidades dirias esto oradas
entre 5 e 10 mg.
VITAMINA K - tambm chamada de anti-hemorrgica. Sua ausncia impossibilita a formao da trombina. Suas fontes naturais so vegetais - espinafre, alface, batata,
tomate - leos vegetais, gema de ovo, carne de porco, fgado e frutas. A necessidade
diria de 65 mcg.
VITAMINAS HIDROSSOLVEIS
CIDO ASCRBICO OU VITAMINA C - termolbel, sendo encontrada principalmente nas frutas ctricas. Sua deficincia na gravidez pode levar ao abortamento,
morte do concepto ou escorbuto. Admite-se, tambm, certa relao com o descolamento
prematuro da placenta. A dieta da gestante no deve conter menos de 100 mg de cido
ascrbico, aconselhando o Council on Food and Nutrition 150 mg nos trs ltimos
meses.
NIACINA, CIDO NICOTNICO OU VITAMINA PP - As necessidades de
cido nicotnico elevam-se na gravidez de 20 a 25 mg. encontrado nas vsceras dos
animais, no fgado, nas leveduras e nas castanhas.
CIDO FLICO - indispensvel hematopoese e tem ao sobre os organismos em crescimento. Durante a embriognese importante para preveno das ano38
Assistncia Pr-Natal
malias abertas do tubo neural. Sua diminuio, na gravidez, pode condicionar anomalias
megaloblsticas. As necessidades mdias dirias so em torno de 2 mg. As principais
fontes so as mesmas do complexo B.
PIRODIXINA, ADERMINA OU VITAMINA B6 - Parece exercer efeito na
melhoria da hipermese da grvida. Est presente nas diversas carnes, na levedura da
cerveja, nos ovos e, em menor proporo, nos vegetais verdes. A necessidade diria
de 2,2 mg.
VITAMINA B12 - Como o cido flico, age sobre a formao das hemcias e dos
leuccitos. Sua ausncia na dieta conduz tambm anemia perniciosa, perturbaes
nervosas e alteraes no crescimento. As necessidades dirias oram em torno de 2,2
micrograma. Suas fontes so as mesmas do complexo B.
TIAMINA, ANEURINA OU VITAMINA B1 - Quando carente pode conduzir
polineurite e, possivelmente, pela ao na musculatura lisa, favorece constipao atnica,
pielite, colelitase e poli-hipossistolia uterina. As necessidades dirias so oradas em
1,5 e 3,0 mg. As principais fontes so a carne de porco, o amendoim cru, a levedura e
a cerveja, as castanhas, as ervilhas, a soja, o feijo branco e o po integral.
SAIS MINERAIS
CLCIO - O clcio o quinto elemento mais abundante no corpo, localizando-se,
em sua maior parte, no osso. Ocorre em pequena quantidade no lquido extracelular e,
em grau menor, na estrutura e no citoplasma das clulas dos tecidos moles. elemento
essencial para a integridade funcional dos nervos e msculos. Tem grande influncia
sobre a excitabilidade e a liberao de neurotransmissores. necessrio para a contrao muscular, funo cardaca, integridade das membranas e coagulao sangnea.
Trs fatores controlam a concentrao plsmtica de ons clcio: hormnio paratireide
(PTH), calcitonina e vitamina D. A ingesto de clcio varia de 1,5 a 2 g/dia, sendo o
valor do clcio plasmtico de 10 mg/dl.
FSFORO - O fsforo est ligado ao clcio no tocante formao dos ossos.
essencial para muitos outros tecidos, especialmente os nervosos. A insuficincia de fsforo e clcio pode predispor o recm-nascido ao raquitismo. Sintomas como insnia,
inquietao, alteraes musculares, dores lombares e movimentos fetais aumentados
podem ser causados por pequenas deficincias de clcio e fsforo. O fsforo encontrado no leite, queijo e peixe. A necessidade diria de 1.200 mg.
IODO - A deficincia de iodo na alimentao materna determina hipertofria da
tireide fetal, como tambm retardo mental e fsico. encontrado no leo de fgado,
39
VCT = 35 a 40 kcal/kg/dia
VCT = 30 a 35 kcal/kg/dia
VCT = 20 a 25 kcal/kg/dia
Assistncia Pr-Natal
final da gestao, pois reduzem o peso fetal, elevam o nmero de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional e podem predispor cetonemia.
O VCT deve ser distribudo em seis refeies (trs principais e trs lanches): 20%
no desjejum, 35% no almoo, 30% no jantar e 15% nos trs lanches.
A composio dos alimentos deve ser distribuda, em mdia, 50% de carboidratos,
20% de protenas totais e 30% de gorduras.
Nas diabticas, deve-se fazer suplementao de 30 a 60 mg de ferro elementar
(principalmente se a hemoglobina materna for < 11 g/dl), 400 mg de folatos e 0,5 1 g
de clcio. Os adoantes artificiais no-calricos podero ser utilizados com moderao.
O ganho ponderal recomendado durante a gestao varia de acordo com o IMC
na ocasio do diagnstico, conforme esquema:
IMC < 20 kg/m2
-> 13 a 16 kg
2
IMC 20-25 kg/m -> 10 a 13 kg
IMC > 25 kg/m2
-> 07 a 11 kg
NUTRIO EM PACIENTES GRVIDAS COM INSUFICINCIA RENAL
Recomenda-se que pacientes com insuficincia renal recebam uma soluo balanceada com aminocidos e que o aporte protico dirio seja reduzido para 0,8 g/
dia. Estas protenas devem ser de origem animal como carne, clara de ovo e derivados. As de origem vegetal como legumes, frutas e verduras so de baixo valor biolgico. O leite deve ser evitado devido quantidade de fsforo, apesar de ser muito
rico em aminocidos essenciais. Deve-se garantir a uma ingesta calrica de 35 kcal/
kg/dia que pode ser feita s custas de hidratos de carbono, mel, marmelada e goiabada. O sal deve ser oferecido em torno de 1 g/dia.
Em pacientes grvidas transplantadas deve haver restries em carboidratos,
diminuindo os efeitos colaterais devido ao uso de corticides.
41
42
Assistncia Pr-Natal
VARIZES
As varizes so resultantes de predisposio congnita e intensificam-se quando a
gestante permanece em p por tempo prolongado.
A gravidez um fator agravante das varizes preexistentes ou participando da formao das mesmas por aumento da presso venosa.
Os sintomas produzidos variam desde uma mancha leve at dilatao mais intensa
das veias, formando um cordo verrucoso, com mal-estar, dor local ou nos membros
inferiores e com formao de edema.
O tratamento, na gravidez, consiste em medidas profilticas: elevar os membros
inferiores e uso de meias compressivas. A cirurgia contra-indicada e s dever ser
realizada em casos graves e extremos.
HEMORRIDAS
As hemorridas geralmente aparecem na gravidez e, quando presentes, provocam
exacerbao e recidiva dos sintomas, tumefao, dor e sangramento, decorrentes do
retorno do sangue que est obstrudo pelo aumento da presso nas veias hemorroidrias.
O tratamento baseia-se em: uso tpico de cremes anestsicos, calor local e laxantes.
Quando ocorre trombose, deve-se realizar drenagem com anestesia local, retirando-se
o trombo hemorroidrio.
CIMBRAS
So contraes espasmdicas intensas e, s vezes, dolorosas de um grupo de
msculos, principalmente dos membros inferiores, que pode acometer as gestantes a
partir da 2 metade da gestao.
A sua incidncia varivel de 20-25%. O nvel de sintomatologia varia de leve a
intenso, podendo levar a edema local. desencadeada por posturas inadequadas, tipos
de salto de sapatos usados ou por movimentos bruscos. A origem indefinida podendo
ser hormonal, neurolgica, postural ou hidroeletroltica. O tratamento consiste no uso
de vitaminas B, clcio, miorrelaxantes, fisioterapia e, s vezes, calor local. O resultado
teraputico poder apenas aliviar os sintomas e o processo poder regredir somente
aps o parto.
43
Ultra-Sonografia Obsttrica
ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA
A ultra-sonografia (USG) o mtodo de investigao complementar mais utilizado em obstetrcia, no-invasivo e sem efeitos colaterais ou teratognicos descritos at o
momento e, apesar do fascnio que exerce sobre a gestante e seus familiares, deve ser
utilizado na medida das necessidades estabelecidas pelo clnico, para auxili-lo na conduo do pr-natal, jamais substitu-lo nas visitas peridicas ou funcionar como um
escudo protetor a permitir desleixos na boa conduo clnica de um pr-natal.
A correta utilizao do exame ultra-sonogrfico deve possibilitar durante a
gestao:
O estudo detalhado da implantao e desenvolvimento do saco gestacional e embrio a partir da 5a semana aps o ltimo perodo menstrual.
A determinao do nmero de sacos gestacionais e embries.
O estudo do nmero de placentas e membranas nos casos de gestaes mltiplas.
A estimativa da idade gestacional.
O diagnstico pr-natal de anomalias congnitas.
A avaliao do posicionamento, estrutura e funo placentria.
A investigao de episdios hemorrgicos na gestao.
A execuo de procedimentos invasivos diagnsticos (bipsia de vilo corial,
amniocentese e cordocentese) ou teraputicos (transfuses intra-uterinas, derivaes
do trato urinrio, etc.).
O acompanhamento do crescimento fetal.
A avaliao da vitalidade fetal.
A avaliao dos rgos plvicos e suas alteraes (malformaes mllerianas,
tumoraes, etc.)..
So requisitos bsicos indispensveis a serem exigidos pelo mdico assistente
para que um laudo de exame ultra-sonogrfico possa ser confivel:
O adestramento especfico na rea obsttrica de um profissional qualificado.
A utilizao de equipamento de alta resoluo de imagem.
Fornecimento de dados da maneira mais completa e abrangente para a poca da
realizao do exame.
A disponibilidade do profissional para discutir com o clnico acerca de elementos
do laudo.
A postura tica adequada do ultra-sonografista frente gestante e ao mdico assistente.
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Assistncia Pr-Natal
45
Ultra-Sonografia Obsttrica
Assistncia Pr-Natal
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Ultra-Sonografia Obsttrica
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Assistncia Pr-Natal
Ultra-Sonografia Obsttrica
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Assistncia Pr-Natal
51
Assistncia Pr-Natal
54
Assistncia Pr-Natal
peso fetal e do volume de lquido mnico devem ser realizadas mesmo em gestantes
consideradas normais.
MENSURAO DA ALTURA UTERINA
A palpao mensuradora da altura uterina, cuidadosa e obedecendo rigorosamente tcnica, mtodo clnico valioso para a estimativa do peso fetal e do volume de
lquido amnitico. Apreciando o fundo uterino no evolver da prenhez, podemos suspeitar de bebs menores (os pequenos para a idade gestacional e os com crescimento
restrito) ou maiores (os grandes para a idade gestacional e os macrossmicos).
Apesar da crena mundialmente difundida de que a ultra-sonografia seja o padro-ouro na avaliao do peso do produto conceptual, a regra de Johnson continua
sendo mtodo clnico de valor, mesmo nos dias atuais.
Regra de Johnson: Peso fetal = 155 x (AU K)
AU: altura uterina mensurada
K (depende da altura da apresentao fetal): 11 (insinuada), 12 (fixa) ou 13 (alta e mvel)
A propedutica clnica de avaliao da vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestao normal, em virtude de ser simples, de custo baixssimo, acessvel
grande maioria das grvidas, no-invasiva, no-agressiva e eficaz. Os elementos apurados em anamnese e exame clnico simples, minuciosos e bem sistematizados, continuam
sendo os fundamentos orientadores do toclogo no rastreamento do comprometimento
do bem-estar fetal. Somente quando esgotados os recursos clnicos, e na suspeita de
sofrimento fetal, que o obstetra deve encaminhar a grvida para propedutica mais
sofisticada com o objetivo de diagnosticar a condio de sade do produto conceptual.
55
Assistncia Pr-Natal
1O TUBO
2O TUBO
3O TUBO
Lquido amnitico
Soro Fisiolgico
lcool a 95%
1,00 ml
0,00 ml
1,00 ml
0,75 ml
0,25 ml
1,00 ml
0,50 ml
0,50 ml
1,00 ml
1o tubo
(bolhas)
Sim
No
Sim
2o tubo
(bolhas)
3o tubo
(bolhas)
Sim
No
Sim/No
Sim
No
No
Assistncia Pr-Natal
< 5%
imaturo
5 -10%
intermedirio
10 30 %
Maduro
30%
hipermaturo
59
% de escamas crneas
28 30
30 a 32
32 a 34
34 a 36
36 a 38
> 38
> 41
0 a 10
10 a 15
15 a 20
20 a 30
30 a 40
> 40
Descamao em
mosaico
Assistncia Pr-Natal
61
Gestao Mltipla
GESTAO MLTIPLA
O tero materno tem caracterstica de abrigar uma nica gestao de cada vez,
porm existem momentos em que ocorrem implantaes mltiplas dentro deste rgo e
aumentam os coeficientes de mortalidade perinatal.
A incidncia de gravidezes monozigticas fixa, em torno de 0,5%; a dizigtica
sofre a influncia de fatores como a hereditariedade e gira em torno de 0,5 a 1,5% de
todas as gestaes. O estudo clssico de Hellin (1895) determinou a incidncia dependente de uma frmula:
n= 1:80
Gemelar
Trigemelar
Gest. Qudrupla
Gest. Quntupla
1:80
1:6400
1:512000
1:40960000
62
Assistncia Pr-Natal
63
64
Assistncia Pr-Natal
Rh negativo Du positivo
TS do companheiro
Rh (-)
Repetir mensal
Pr-natal normal
CI Positivo
1:8
<1:8
Mau passado obsttrico
CI (-)
Imunoglobulina
Ps-parto se:
Rn Rh (+) CD (-)
Procedimento Invasivo
Quadro 1 Conduta na grvida Rh negativo
66
Assistncia Pr-Natal
Procedimento Invasivo
Amniocentese
Espectrofotometria
(Grfico de Liley Modificado)
Zona Inferior
Repetio
com 4 sem
Cordocentese
Rh (-) Du (+)
Rh (+)
Coombs Direto (-)
Rh (-)
Pr-Natal Normal
Repetir Cordo
Em 4 sem.
Rh (-) Du (+)
Rh (+)
Coombs direto (+)
Parto a termo
Ht
30
Cordo em 4 sem
Parto com maturidade
pulmonar fetal
Ht < 30
TIU
Parto 34 sem.
67
USG - Hidropisia
TIU
Parto 32 a 34 sem.
Zona 3
0,3
0,25
0,2
Zona 2
0,15
0,1
Zona 1
0,05
0
15
18
25
29
35
40
Assistncia Pr-Natal
Coombs direto, gasimetria, servindo ainda para fins teraputicos. Est indicada nos
casos com histria obsttrica de perdas sucessivas, espectrofotometria na zona 2 ou 3
do grfico de Liley, comprometimento precoce, hidropisia fetal.
A conduta em face do resultado da cordocentese depender da tipagem sangnea
fetal, dos nveis de Ht/Hb, da idade gestacional e do Coombs direto (CD).
Feto Rh (-) Du (-) - Pr-natal normal.
Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) com CD (-) - Repetio da cordocentese em 4
semanas e acompanhamento ultra-sonogrfico. Se no houver mudanas resoluo da
gestao no termo.
Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) e CD (+) - Nestes casos a conduta depender dos
nveis hematimtricos e da idade gestacional:
Hb > 10 g% / Ht > 30% - Repetir procedimento em 3 a 4 semanas, se no houver
mudanas resoluo da gestao com maturidade pulmonar fetal presente.
Hb 10 g% / Ht 30% ou hidropisia fetal ultra-sonografia - Indica-se transfuso intra-uterina, que pode ser realizada pelas tcnicas intra-peritoneal, pouco utilizada
atualmente, ou intra-vascular, com melhores resultados, na tentativa de corrigir a anemia
grave do concepto. Como o processo hemoltico continuo, pode haver necessidade
de repetir o procedimento algumas vezes. Resoluo da gestao com 32 a 34 semanas. Nas pacientes submetidas investigao invasiva indica-se corticide para acelerar a maturidade pulmonar fetal, a partir de 26 semanas de gestao, respeitando-se as
contra-indicaes.
Na preveno da doena hemoltica perinatal a gestante com fatores Rh (D) e Du
negativos e Coombs indireto negativo deve:
Evitar, quando possvel, amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilo.
Receber, se disponvel, 300 mcg de imunoglobulina anti-D, intra-muscular, na 28a
semana de gestao.
Evitar o emprego de ocitcicos e manobras no parto.
Realizar de imediato o clampeamento do cordo umbilical.
Receber imunoglobulina anti-D, dentro de 72 horas, aps:
Parto de neonato Rh (+) e CD negativo _ 300 mcg de imunoglobulina IM (independente de ter sido realizada laqueadura tubria).
Abortamento de primeiro trimestre, ameaa de abortamento, gestao ectpica e
neoplasia trofoblstica gestacional na dose de 50 mcg
Abortamentos tardios - 300 mcg
Procedimentos invasivos _ amniocentese, bipsia de vilo corial, cordocentese _
300 mcg.
Hemorragias do 2o e 3o trimestres: 300 mcg, repetindo aps 12 semanas.
69
70
Assistncia Pr-Natal
71
72
Assistncia Pr-Natal
tabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidramnia e CIUR com oligoidramnia.
CIUR sem oligoidramnia
Feto pequeno normal A anatomia fetal, o padro de crescimento e o estudo
funcional atravs das provas de vitalidade no revelam alterao aguda. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. Nestes casos a conduta
deve ser expectante com controle ecogrfico do crescimento e da vitalidade fetal. No
h indicao para interrupo profiltica da gestao.
CIUR com defeito congnito Indica-se a cariotipagem fetal. A conduta deve ser
conservadora. Habitualmente se considera que no h necessidade do uso de provas
de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada pela condio materna e no
pelas condies fetais.
CIUR com suspeita de insuficincia placentria A suspeita surge quando
estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra, entre outras
alteraes, um doppler de artria umbilical nos limites da normalidade ou francamente
patolgico. Nestes casos, a conduta depender da idade gestacional, resultado das
provas de vitalidade fetal e condies de berrio que variam conforme a instituio .
Acompanhar com doppler semanal, cardiotocografia (CTG) 2x/semana e ultrasonografia (USG) para avaliao do ndice de lquido amnitico (ILA).
> 34 semanas Doppler normal, CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal.
< 34 semanas
< 34 semanas
Doppler Normal
Evoluo normal
Doppler alterado
Doppler alterado
sem distole zero ou reserva diastle zero ou reserva
CTG patolgica
Internamento
Corticide
Doppler 2x/semanas/agravamento
CTG diria normal
ILA semanal normal
Parto
74
Parto
Assistncia Pr-Natal
CIUR com oligoidramnia Esta associao deve-se a duas causas: existncia de um defeito congnito ou insuficincia placentria. No 1 caso a conduta deve
ser semelhante aos casos sem oligoidramnia. Na insuficincia placentria recomenda-se:
>34 semanas Resoluo da gestao
< 34 semanas
< 34 semanas
Internamento
Corticide
CTG / PBF / Doppler
Patolgico
Normal
Cordocentese (estudo gentico)
Normal
Parto
Patolgico
Acompanhamento
rigoroso
VIA DE PARTO Em linhas gerais indica-se o parto vaginal no CIUR sem sinais
de sofrimento fetal CTG, PBF e doppler.
A cesrea poder estar indicada nas seguintes condies:
CIUR com condio fetal aceitvel, porm com maus antecedentes obsttricos
(mortes fetais anteriores)
CIUR em fase de adaptao fetal hipxia (centralizao inicial, ILA normal,
hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentao anmala
CIUR em fase de descompensao fetal (distole zero ou reversa com CTG
alterada ou PBF patolgico) independente das condies obsttricas
CIUR com malformaes capazes de gerar distcias mecnicas (ex: teratomas
volumosos)
Agravamento da condio clnica materna (ex: lpus eritematoso sistmico, patologias renais, pulmonares, cardacas).
75
Hipertenso Arterial
HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso arterial (HA) a doena que mais freqentemente complica a gravidez, acometendo de 5 a 10% das gestantes, sendo responsvel por uma taxa importante de morbimortalidade perinatal e materna. Nos grandes centros urbanos do nosso
pas hoje a causa mais importante de morte materna.
O diagnstico precoce e preciso e o tratamento adequado so fundamentais para
que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais. Os objetivos do
manejo da hipertenso arterial, na gravidez, so:
1 - Proteger a me dos efeitos deletrios da hipertenso, especialmente da hemorragia cerebral.
2 - Minimizar a prematuridade.
3 - Manter uma perfuso tero-placentria adequada, reduzindo a hipxia, o crescimento intra-uterino restrito e o obiturio perinatal.
A observncia do modo correto da tomada da presso arterial (PA), bem como o
critrio para rotular-se uma gestante como hipertensa, devem ser padronizados da seguinte forma:
1- Registrar a PA com a paciente na posio sentada, com o brao na horizontal e a
artria braquial ao nvel do corao.
2- Aferir a PA diastlica pelo 4 rudo de Korotkoff.
3- As alteraes da PA devem ser confirmadas por pelo menos duas medidas com
intervalo de seis horas.
4- No utilizar como PA basal aquela obtida no 2 trimestre em razo da diminuio
da resistncia perifrica.
5- Quando desejar-se a presso arterial mdia (PAM) utilizar a equao de Burton:
Presso Sistlica + 2x Presso Diastlica
3
CLASSIFICAO
A classificao mais utilizada para os estados hipertensivos na gravidez uma
modificao daquela proposta, em 1990, pelo National High Blood Pressure Education
Working Group:
1 - DOENA HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GESTAO (DHEG)
2 - HIPERTENSO CRNICA
3 - HIPERTENSO CRNICA COM PR-ECLMPSIA SOBREPOSTA
76
Assistncia Pr-Natal
4 - HIPERTENSO TRANSITRIA
1. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG)
CLASSIFICAO
1 - Pr-eclmpsia leve
2 - Pr-eclmpsia grave
3 - Eclmpsia
FATORES ETIOLGICOS
Extrnsecos
1- RAA - mais comum na raa negra.
2 - IDADE - mais freqente abaixo dos 20 e acima dos 35 anos.
3 - NVEL SCIO-ECONMICO - quanto mais baixo maior a incidncia.
4 - OBESIDADE - maior prevalncia nas obesas, ou que se tornaram obesas na
gestao.
5 - HIPERTENSO ARTERIAL - a associao com DHEG pode variar de 15% at
50% nas portadoras de nefropatias.
6 - ANTECEDENTE FAMILIAR - ocorre um significativo aumento da DHEG em
gestantes cujas mes apresentaram a doena.
Intrnsecos ou Obsttricos
1 - PRIMIPARIDADE - incide mais nas primigestas.
2 - GESTAES COM MAIOR MASSA PLACENTRIA
- gestao mltipla
- coriomas
- macrossomia fetal
- isoimunizao pelo fator Rh
3 - SOBREDISTENSO UTERINA
- polidrmnio
4 - GRAVIDEZ ECTPICA AVANADA
A DHEG uma complicao exclusiva da gestao humana, apresentando, ainda
nos dias de hoje, etiologia desconhecida, com um indicador importante apontando para
o fator imunolgico.
Alm da elevao dos nveis pressricos sangneos, caracteriza-se pela presena
de proteinria e edema generalizado iniciado aps a 20a semana. Os quadros atpicos
de pr-eclmpsia podem apresentar qualquer um desses trs elementos, em adio
hemlise, trombocitopenia e elevao das enzimas hepticas relacionadas com a
sndrome HELLP, descrita por Weinstein em 1985, que traduz fator de agravo pela
deteriorao das funes orgnicas maternas, exigindo resoluo imediata da gravidez.
77
Hipertenso Arterial
Quadros clnicos sugestivos da DHEG iniciados antes da 20a semana devem ser
investigados para:
coriomas
alfa talassemia
doena renal
hidropisia fetal
REPERCUSES HEMODINMICAS
Resistncia perifrica aumentada
Proteinria
Reduo da presso coloidosmtica
Intravascular baixo
Hemoconcentrao
Dbito cardaco diminudo
Ativao plaquetria
Estmulo simptico
Isquemia placentria
PRINCIPAIS ALTERAES ORGNICAS E FUNCIONAIS
RINS - Glomeruloendoteliose proteinria, oligria, alterao da funo renal
(nveis plasmticos normais de at 20 mg/100 ml para a uria, 0,8 mg/100 ml para a
creatinina e 4,5 mg/100 ml para o cido rico).
FGADO Necrose periportal hemorragias subcapsulares com distenso da
cpsula de Glison, dor epigstrica ou no hipocndrio direito com eventual rotura heptica, elevao das enzimas.
CREBRO Edema e hemorragia difusa irritabilidade do SNC, cefalia,
escotomas e diplopia, crise convulsiva e coma. As alteraes do SNC so responsveis
por 60% dos bitos na paciente eclmptica.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Vasoconstrio, hemorragias
subendocrdicas hipertenso arterial, disseco da aorta, insuficincia cardaca.
RETINA Edema e hemorragias descolamento da retina
VASOS SANGNEOS Hiperplasia da camada mdia, deposio de fibrina,
vacuolizao do endotlio e tromboses aumento da permeabilidade capilar,
trombocitopenia, coagulao intra-vascular disseminada.
PLACENTA Isquemia e enfartes Reduo da superfcie de trocas - levando ao RCIU, ao sofrimento fetal crnico, prematuridade e descolamento prematuro de
placenta. Alterao significativa na placenta da DHEG a ausncia da 2a onda de penetrao trofoblstica que deveria ocorrer aps a 16a semana quando as artrias espiraladas
perderiam progressivamente seu tecido msculo esqueltico tornando-se vasos de baixa resistncia e alta capacitncia, o que reflete-se por persistncia da incisura diastlica
na dopplervelocimetria.
78
Assistncia Pr-Natal
79
Hipertenso Arterial
80
Assistncia Pr-Natal
7 Fundoscopia
8 - Avaliao da vitalidade e da maturidade fetal (vide captulos especficos)
9 - Corticoterapia - betametasona 12 mg/dia por 2 dias, seguido de 12 mg/dia por
1dia a cada 7 dias at a 34a semana.
10 - Elevao da presso coloidosmtica nas pacientes em anasarca e/ou protenas sricas baixas.
Plasma 300 ml/dia + 20 mg de furosemida IV a cada 100 ml de plasma perfundido
Albumina humana 150 ml/dia + 20 mg de furosemida IV a cada 50 ml de albumina
perfundida.
11 - Sinais premunitrios de eclmpsia presentes:
Hidralazina 5 mg IV, seguido de 10 mg IV a cada 20 minutos, doses suficientes
para manter a PA diastlica entre 90 e 100 mmHg.
Sulfato de magnsio hepta-hidratado (Esquema de Pritchard)
Dose de ataque = 14 gramas
20 ml de soluo a 20% = 4 g - IV em 5 minutos
(8 ml de soluo a 50% + 12 ml de gua destilada)
20 ml de soluo a 50% = 10 g - IM profundo
10 ml em cada ndega
Manuteno - Aps cada 4 a 6 horas, durante 24 horas 10 ml a 5% (5g) - IM
profundo, 5 ml em cada ndega.
Pode-se usar o sulfato de magnsio segundo o esquema de Zuspan:
Sulfato de magnsio hepta-hidratado (Esquema de Zuspan)
Dose de ataque = 4 g (20 ml de soluo a 20%) IV
Dose de Manuteno = 1g/hora em infuso contnua IV
Em ambos os esquemas a manuteno somente dever ser mantida se:
- o fluxo urinrio for 25 ml/hora
- o reflexo patelar estiver presente
- a freqncia respiratria for > 14 mrpm
* Manter preparado 10 ml de gluconato de clcio a 10% para uso IV em caso
de depresso respiratria.
* No utilizar bloqueadores dos canais de clcio pelo risco do sinergismo
com o on magnsio.
12 - Interrupo da gestao - O quadro clnico da pr-eclmpsia tende a ser
evolutivo, todo o esquema teraputico utilizado promove um controle dbil e instvel,
devemos ter em mente que o nico tratamento definitivo a interrupo da gestao
que poder ocorrer por:
a) Indicao materna
deteriorao das funes orgnicas
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Hipertenso Arterial
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Assistncia Pr-Natal
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Hipertenso Arterial
2. HIPERTENSO CRNICA
a hipertenso arterial (HA) crnica de qualquer etiologia (idioptica, renal,
feocromocitoma, doena do colgeno) encontrada numa gestante antes da 20a semana
de gravidez, no-complicada com mola hidatiforme ou hipertireoidismo. A HA encontrada aps a 6a semana de puerprio tambm sugestiva de um quadro crnico.
As caractersticas clnicas incluem evidncias de nefropatia de base com elevao
dos nveis de uria e creatinina, alteraes de fundo de olho (hemorragias, exsudatos e
cruzamentos arteriovenosos patolgicos) e/ou presena de diabetes melito. No mais
das vezes, o nvel de informao capaz de corroborar com o diagnstico de HA crnica
ou essencial muito pobre.
Em virtude da HA h uma vasoconstrio das artrias radiais e espirais do miomtrio,
resultando em placentas pequenas e precocemente senescentes que so responsveis
por uma alta taxa de morbimortalidade fetal, podendo atingir 50% quando a PA diastlica
inicial for > 120 mmHg.
CONDUTA
1. Dieta hiperproteica e hipossdica
2. Avaliao da necessidade da manuteno de terapia anti-hipertensiva prvia,
pois, em alguns casos, em razo da reduo da resistncia vascular promovida pelo
quadro hormonal da gravidez, esta torna-se desnecessria por algum perodo ou mesmo durante toda a gestao. No caso de manter-se terapia prvia ou iniciar-se uso de
droga para o tratamento da HA crnica, deve-se proscrever os inibidores da enzima de
converso por serem potencialmente teratognicos, diurticos, para no alterar a volemia,
e, quando da indicao para o uso de betabloqueadores, deve-se dar preferncia queles com atividade simpaticomimtica intrnseca (ex.: pindolol), para no reduzir a perfuso
tero-placentria. Outras drogas hipotensoras como metildopa, verapamil, bloqueadores
dos canais de clcio, prazosin, hidralazina podem ser utilizadas em doses adequadas a
cada gestante, quando os nveis diastlicos forem > 100 mmHg.
3. Repouso em decbito lateral esquerdo por 1 hora nos perodos ps-prandiais e
durante o sono noturno, com o intuito de incrementar a perfuso renal e fluxo teroplacentrio.
4. Avaliao clnica e obsttrica a cada 2 semanas
5. Avaliao laboratorial da funo renal a cada 4 semanas
6. Uso de aspirina na dose de 50 a 100 mg/dia a partir da 12a semana de gestao,
podendo ser descontinuada a partir da 26a, caso seja possvel uma avaliao das artrias uterinas pela dopplervelocimetria, e esta no demonstrar persistncia da incisura
diastlica.
7. Avaliao vitalidade e maturidade fetal (vide captulos especficos)
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Assistncia Pr-Natal
INTERRUPO DA GESTAO
Indicao materna
1. Agravamento da hipertenso
2. Deteriorao da funo renal
3. Pr-eclmpsia grave sobreposta
4. Insuficincia cardaca
Indicao fetal
1. Maturao pulmonar fetal estabelecida
2. Crescimento fetal ausente
3. Vitalidade fetal comprometida
3. HIPERTENSO CRNICA COM PR-ECLMPSIA SOBREPOSTA
O prognstico materno e fetal so mais reservados, exigindo rigoroso controle das
funes orgnicas maternas e do crescimento e vitalidade fetal.
A elevao do cido rico e proteinria acentuada podem sugerir a sobreposio
das duas molstias.
4. HIPERTENSO TRANSITRIA (GRAVDICA)
a ocorrncia de um quadro hipertensivo induzido pela gravidez, que ocorre no
final da gestao, durante o trabalho de parto ou nas primeiras 24 horas de puerprio,
desaparecendo nos primeiros 10 dias do ps-parto. No se acompanha de sinais ou
sintomas de pr-eclmpsia ou de alteraes que caracterizem vasculopatia hipertensiva.
A recorrncia em gestaes sucessivas preditiva de hipertenso crnica futura.
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Oligoidrmnio
OLIGOIDRMNIO
A oligoidramnia, caracterizada pela acentuada reduo do volume de lquido
amnitico, incide em 3,9 a 5,5% das gestaes. diagnosticada sempre que o volume
mnico inferior a 250 ml entre a 21a e a 42a semana gestacional.
As principais causas so a rotura prematura das membranas, a insuficincia
placentria e a presena de anomalias congnitas fetais. A desidratao materna tambm tem sido responsabilizada pela diminuio do volume mnico. Em poucas oportunidades a etiologia desconhecida e a oligoidramnia rotulada como idioptica.
A hipoperfuso placentria provavelmente a causa determinante da associao
da oligoidramnia com as sndromes hipertensivas, o tabagismo e a posmaturidade.
Embora vrias anormalidades morfolgicas possam estar vinculadas ao quadro,
so as alteraes do trato gnito-urinrio fetal as principais responsveis pela reduo
do volume mnico, especialmente a agenesia renal bilateral, as displasias renais e a
obstruo do trato urinrio fetal.
comum sua associao com a restrio do crescimento intra-uterino, cardiotocografia anteparto no reativa, partos abdominais, baixos ndices de Apgar e bitos perinatais.
Relaciona-se, freqentemente, com resultado perinatal desfavorvel, seja em virtude da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecnico provocado
sobre o concepto pela diminuio do volume mnico. Dentro desta ltima causa podemos relacionar os seguintes fatores: presso contnua sobre o feto, provocando alteraes msculo-esquelticas; adeses entre o mnio e as partes fetais, determinando graves deformidades, inclusive amputao; desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compresso funicular, principalmente no transcorrer do trabalho de parto.
Quanto mais precoce a instalao do quadro mais grave tende a ser o prognstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e a presena de anomalias congnitas. Tmse evidenciado, na oligoidramnia principiada no incio do segundo trimestre, mortalidade perinatal acima de 80%.
Clinicamente a patologia ser suspeitada quando a altura uterina for inferior quela
esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando associada diminuio da movimentao fetal e fcil percepo das pequenas partes fetais palpao
obsttrica. No diagnstico diferencial devemos lembrar a restrio do crescimento intrauterino e a subestimao da idade gestacional.
O diagnstico ultra-sonogrfico ser efetuado atravs da anlise subjetiva ou semiquantitativa dos vrios bolses de lquido amnitico. A avaliao subjetiva permite diagnosticar a oligoidramnia quando h ausncia de colees adequadas de lquido, principalmente ao nvel da regio cervical e dos membros fetais. As tcnicas semiquantitativas
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Assistncia Pr-Natal
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Polidrmnio
POLIDRMNIO
A polidramnia tem sido arbitrariamente definida como o acmulo de lquido
amnitico em volume superior a 2000 ml no momento da resoluo da gravidez. Acredita-se que esteja presente em 0,4% a 1,5% das gestaes, embora sua freqncia
possa ser influenciada pela definio e o mtodo diagnstico utilizados.
Distingue-se uma forma aguda, quando seu aparecimento rpido, por vezes com
instalao em tempo inferior a 24 horas e de ocorrncia bastante rara, e outra crnica,
com desenvolvimento mais lento no transcorrer da prenhez e mais freqente no terceiro
trimestre gestacional.
Alia-se a algumas patologias, destacando-se o diabetes melito, as infeces congnitas (como sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes), a doena hemoltica
perinatal e a gemelaridade. tambm reconhecida sua relao com as anomalias congnitas fetais. Aceita-se ser de aproximadamente 20% o percentual de conceptos acometidos por alteraes morfolgicas na presena da polidramnia. As principais so as
que acometem o sistema nervoso central, o trato gastrointestinal, o corao e o sistema
msculo esqueltico.
Em 7% dos casos o excesso de lquido amnitico est associado hidropisia fetal,
de origem imunolgica ou no. A positividade do Coombs indireto aponta para a causa
imunolgica. A alterao no-imunolgica est relacionada presena de infeces
congnitas, anomalias cromossmicas e malformaes estruturais, principalmente cardacas.
tambm citada sua relao com as patologias placentrias, como os corioangiomas. Apesar do predito, em 34% a 63% das vezes a polidramnia rotulada como
sendo idioptica.
A morbimortalidade perinatal est aumentada em decorrncia de sua associao
com anomalias congnitas, prematuridade, alteraes cromossmicas, prolapso de cordo, descolamento prematuro da placenta ou por causa da patologia materna
determinante do quadro, especialmente a isoimunizao pelo fator Rh e o diabetes melito.
Vale destacar, tambm, a relao existente com a macrossomia fetal, mesmo na ausncia de diabetes materno.
O resultado perinatal parece estar intimamente vinculado presena de anomalias
fetais. No existindo alteraes morfolgicas o prognstico neonatal seria favorvel, a
menos que ocorresse alguma intercorrncia, como o descolamento prematuro da placenta ou o prolapso de cordo. Parece haver, tambm, relao entre a maior intensidade da polidramnia e a piora do resultado perinatal. A probabilidade de se descobrir um
problema significante na polidramnia discreta de cerca de 15%. Nos casos moderados ou graves uma causa definitiva evidenciada em mais de 90% das pacientes.
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Assistncia Pr-Natal
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Polidrmnio
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Assistncia Pr-Natal
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Assistncia Pr-Natal
Entre a 34a e a 37a semana ser instituda a teraputica ativa mediata, quando
aguardamos 24 horas, aps o momento da rotura, para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, sem aumentar em demasia os riscos infecciosos, diminuir a incidncia e
gravidade da sndrome da membrana hialina, pelo aumento dos nveis sricos do cortisol
fetal, o que enseja a liberao do surfactante pulmonar.
Entre 24 e 34 semanas a conduta conservadora ser adotada, em virtude da elevada incidncia da doena da membrana hialina e da hemorragia intraventricular, diretamente relacionadas prematuridade e principais causas da morte neonatal. Nesta fase
expectante, a presena da infeco materna e/ou fetal, do sofrimento fetal ou a instalao do trabalho de parto determinaro que a resoluo da gravidez seja efetivada.
O estabelecimento, com certeza, da idade gestacional essencial e todo esforo
dever ser feito para que este dado possa ser obtido com segurana. A data da ltima
menstruao, as avaliaes obsttricas no pr-natal e os exames ultra-sonogrficos prvios, especialmente os realizados em poca precoce da prenhez, devero ser cuidadosamente pesquisados. ideal, tambm, realizar avaliao ecogrfica no internamento.
Cuidadosa biometria e estimativa do volume de lquido amnitico, atravs do ndice de
lquido amnitico, devero ser efetuadas.
Durante a conduta conservadora enfatiza-se a necessidade do repouso. Observao diria das caractersticas do lquido, especialmente quanto ao aspecto, odor e cor,
dever ser efetuada. O pulso e a temperatura materna sero mensurados 4 vezes por
dia. Tambm ser obrigatrio vigiar-se a presena do aumento da sensibilidade uterina.
A ocorrncia da temperatura materna maior ou igual a 38oC, na ausncia de outras
causas que justifiquem a febre, permitiro firmar o diagnstico da corioamnionite.
Laboratorialmente temos preconizado a realizao de leucogramas, proteina-Creativa e velocidade de hemossedimentao a cada 2/3 dias. Vale ressaltar, entretanto,
que estes exames so relativamente pouco especficos, esto elevados nas pacientes em
incio de trabalho de parto e somente devero ser valorizados se associados a outros
parmetros clnicos.
Em casos suspeitos de infeco, onde o diagnstico no possa ser clinicamente
confirmado, a colheita de lquido por amniocentese, para realizao de Gram e cultura,
poder ser de valor e exitosa na maioria das pacientes.
Na vigilncia do bem-estar fetal preconizamos a realizao diria da cardiotocografia anteparto, complementada pelo perfil biofsico fetal e a dopplerfluxometria. As
alteraes cardiotocogrficas podem, tambm, estar relacionadas a maior risco de infeco neonatal. A ausncia de aceleraes e a presena de taquicardia podem sugerir
a presena da septicemia neonatal. Nos casos com cardiotocografia suspeita temos
utilizado o perfil biofsico fetal, valorizando, de maneira especial, a presena dos movi-
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Assistncia Pr-Natal
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ABORTO RETIDO
Caracteriza-se pela interrupo da gestao com permanncia do produto
conceptual na cavidade uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, colo imprvio,
regresso dos fenmenos gravdicos e reduo do volume uterino em relao idade
gestacional.
Conduta: curetagem uterina.
ABORTO INFECTADO
Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presena de ovo ntegro ou
no, quadro hemorrgico varivel. Associa-se, habitualmente, manipulao uterina.
Pode apresentar secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao, calor local e febre, comprometimento varivel do estado geral.
Na dependncia do estdio clnico pode ser dividido em:
Grau 1: o mais freqente, a infeco est limitada ao contedo da cavidade uterina.
Grau 2: A infeco j se expande pelve ( pelviperitonite ).
Grau 3: Peritonite generalizada e infeco sistmica com grave comprometimento
do estado geral com coagulao intra-vascular disseminada, insuficincia renal, falncia
de mltiplos rgos e choque sptico.
Conduta: 1) Fluidoterapia para estabilizao hemodinmica;
2) Antibioticoterapia. Vrios esquemas podem ser utilizados visando a cobertura
da infeco polimicrobiana. Sugere-se a associao de penicilina cristalina (5.000.000
UI EV 4/4 horas), gentamicina (1 mg/kg peso IM ou EV 8/8 horas) e metronidazol (500
mg EV 6/6 horas) ou clindamicina (600 mg EV 6/6 horas);
3) Tratamento cirrgico. Na dependncia da gravidade do quadro clnico podem
ser empregados: a) curetagem uterina aps estabilizao hemodinmica e pelo menos 2
horas de teraputica antibitica; b) drenagem de fundo de saco (culdotomia) nas infeces com colees purulentas restritas pelve; c) laparotomia com histerectomia e
anexectomia bilateral e drenagem da cpula vaginal e da cavidade abdominal. A
histerectomia se justifica na ausncia de resposta aos tratamentos anteriores, com a
persistncia do quadro de choque sptico.
PRENHEZ ECTPICA
Consiste na implantao do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais freqente a
prenhez tubria na sua poro ampular. Clinicamente pode caracterizar-se pelo atraso
menstrual (nem sempre evidente), acompanhado de sangramento genital discreto a
moderado, com dor plvica intermitente na fase inicial, evoluindo para dor contnua e
intensa, com sinais de irritao peritoneal. As repercusses hemodinmicas podem ser
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Assistncia Pr-Natal
discretas, apenas com lipotmia, at quadros graves com choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento intra-cavitrio.
Conduta: O tratamento conservador utilizando metotrexato restrito s gravidezes ectpicas incipientes e ntegras, com dimetro inferior a 5 cm e com embrio sem
vitalidade. Diante de quadro hemorrgico secundrio rotura da prenhez ectpica o
tratamento ser cirrgico.
DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Caracteriza-se pela degenerao trofoblstica ocorrida aps uma gestao tpica
ou ectpica, podendo apresentar-se como: mola hidatiforme, corioadenoma destruens
e coriocarcinoma.
O quadro clnico pode apresentar sangramento uterino intermitente, de leve a
moderado, volume maior que o esperado para a idade gestacional, ausncia de
batimentos cardacos e de embrio (nas formas completas), hipermese, cistos
tecalutenicos, estes conseqentes aos altos nveis de gonadotrofina corinica humana.
A complementao diagnstica dada pela ultra-sonografia e a confirmao pelo
exame histopatolgico do material curetado.
O tratamento nos casos de mola hidatiforme ser firmado apenas pela curetagem
uterina e acompanhamento seriado dos nveis de gonadotrofina. Nos casos de
corioadenoma destruens, nos coriocarcinomas e naqueles com diagnstico de mola
hidatiforme sem regresso dos nveis hormonais, o tratamento cirrgico (histerectomia)
poder estar indicado e a quimioterapia ser provavelmente necessria e a paciente
dever ser encaminhada a centro especializado no tratamento.
PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR
O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecolgico na busca de leses do trato
genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, laceraes, plipos,
neoplasias, varizes rotas, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.
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Assistncia Pr-Natal
O diagnstico diferencial deve ser feito com placenta prvia, rotura uterina,
polidrmnio agudo, sndrome de sofrimento de vsceras ocas ou macias, rotura de vasa
prvia ou seio marginal da placenta e trabalho de parto prematuro.
A conduta ser baseada em:
1- Amniotomia
2- Venclise e fluidoterapia
3- Tipagem sangnea
4- Resoluo da gestao pela via mais rpida quando o feto estiver vivo. Tratandose de feto morto a escolha da via de parto depender do estgio de dilatao cervical e
das condies clnicas maternas
5- Controle da diurese
6- Monitorizar o estado hematolgico e de coagulabilidade materna (hemograma,
plaquetas, fibrinognio, produtos de degradao da fibrina e tempo de atividade da
protrombina)
7- Transfuso de concentrados de hemcias, plaquetas e plasma fresco, quando indicados.
As pricipais complicaes so o choque hipovolmico, a insuficincia renal aguda,
a insuficincia crdio-respiratria, a coagulopatia e a necrose do lobo posterior da hipfise
(Sndrome de Sheehan).
A mortalidade materna chega a atingir 1,7% dos casos. O prognstico mais
sombrio quando existe hipertenso grave, postergao da interrupo da gravidez ou
alguma complicao clnica associada ao DPP. A mortalidade fetal pode chegar a 100%
em casos graves, 65% nos moderados e 25% nos leves. A prematuridade aumenta
ainda mais a mortalidade perinatal.
INSERO BAIXA DA PLACENTA (PLACENTA PRVIA)
Placenta inserida no segmento inferior do tero, at 7 cm do orifcio interno, aps
a 28 semana. A incidncia gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestaes.
Pode ser classificada em:
1. Placenta prvia total: recobre totalmente o orifcio interno do colo uterino.
2. Placenta prvia parcial: recobre parcialmente o orifcio interno do colo uterino.
3. Placenta prvia marginal: a borda placentria margeia o orifcio interno do colo
uterino.
4. Placenta prvia lateral: a placenta est implantada no segmento do tero sem alcanar o orifcio interno do colo.
Tem como principais fatores predisponentes:
a) Multiparidade: principalmente quando h perodo interpartal curto.
a
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Assistncia Pr-Natal
As hemorragias dos ltimos meses somente em pouco mais de um tero dos casos
tm origem nas inseres viciosas da placenta, sendo necessrio o diagnstico diferencial com as seguintes entidades: rotura do seio marginal, insero velamentosa do cordo, descolamento prematuro da placenta, carcinoma da crvice e da vagina, plipos,
tumores da vulva e discrasias sangneas.
PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR
O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da segunda metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecolgico na busca de leses do trato
genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, laceraes, plipos,
neoplasias, varizes rotas, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.
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Diabetes Mellitus
DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus uma doena de ao sistmica, crnica e evolutiva
caracterizada por alteraes no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdeos.
A incidncia de 2 a 3% de todas as gestaes, sendo que, em 90% dos casos,
trata-se do diabetes tipo gestacional.
O binmio diabetes-gravidez tem grandes conseqncias tanto para a gestante quanto para o feto. A gravidez diabetognica principalmente no segundo
trimestre da gestao. Hoje em dia, com a ao de uma equipe multidisciplinar
(obstetra, diabetlogo e pediatra), houve uma reduo considervel da
morbiletalidade tanto materna quanto fetal.
O diabetes mellitus pode ser classificado:
1 - Tipo 1: condicionado a fatores genticos, doena auto-imune e psagresses virticas, sendo considerada como insulino-dependente;
2 - Tipo 2: condicionado herana familiar (gentica), precipitado por gestaes, cirurgias, traumas e obesidade, requerendo somente tratamento com dieta e, se necessrio, insulina. Incide em aproximadamente 80% dos casos;
3 - Diabetes gestacional: definido como intolerncia aos carboidratos,
de graus variados de intensidade, com incio ou diagnstico durante a gravidez,
podendo persistir ou no aps o parto.
Outras classificaes foram descritas. A mais importante foi a de Priscilla
White (Quadro 1), modificada ao longo do tempo, relacionando o prognstico da
gestao e do concepto com a gravidade do diabetes. H, tambm, a classificao de Pedersen, que simplificou em pacientes com sinais de mau prognstico e
pacientes com bom prognstico. Os fatores de mau prognstico so: acidose,
pr-coma, coma, toxemia gravdica, pielonefrite, negligncia e falta de leitos hospitalares.
Atualmente, se mantivermos a paciente normoglicmica a maior parte do
tempo da gravidez, teremos um prognstico materno e fetal muito melhor. Quanto
mais avanada a doena, mais difcil manter a normoglicemia e, conseqentemente, pior o prognstico tanto materno como fetal.
As complicaes passveis de acometer a gestao de uma diabtica so: 1)
Abortos e partos prematuros, 2) DHEG, 3) Polidrmnio, 4) Malformaes fetais,
5) Macrossomia fetal, 6) Mortalidade materna e 7) Mortalidade perinatal, principalmente por prematuridade. Lembrar que a maturao pulmonar de fetos gerados em regime de descontrole glicmico ocorrer mais tardiamente.
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Assistncia Pr-Natal
103
Diabetes Mellitus
metade da gestao.
6) A hemoglobina glicosilada servir como fator prognstico para possveis
malformaes. A hemoglobina glicosilada mostra o equilbrio glicmico integrado durante o tempo de circulao da molcula de hemoglobina, ou seja, 120 dias. Se a
hemoglobina glicosilada estiver aumentada, significa que o controle da glicemia j estava
alterado h aproximadamente 10 semanas e com isso ocorrer uma maior chance de
malformaes.
O screennig dever ser feito por intermdio da glicemia de jejum que ter o valor
de corte de 85 mg/dl segundo o Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG). Se
o valor for superior a 85 mg/dl, dever ser realizado um teste de sobrecarga proposto
por Pedersen, que consiste na ingesto de 50 gramas de dextrosol e a mensurao da
glicemia aps 60 minutos; se a glicemia ultrapassar 140 mg/dl, considera-se a gestante
com alterao glicmica e, a partir disto, realiza-se o Teste de Tolerncia Oral Glicose
(TTOG). O maior empecilho ao teste de Pedersen a dificuldade de realizao, pois a
paciente deve ingerir o dextrosol e ficar em repouso por 60 minutos. Corre-se o risco
da paciente ter vmitos e reiniciar o teste sem o devido jejum, no ocorrer o repouso
necessrio e, o pior, ter-se a certeza da colheita no tempo certo, 60 minutos. Todos
estes empecilhos podero alterar o significado do exame.
Se forem encontrados dois resultados da glicemia de jejum acima de 105 mg/dl,
considera-se a paciente com diabetes gestacional, segundo o EBDG. O resultado do
teste de Pedersen superior a 200mg/dl tambm permite diagnosticar o diabetes. Nas
pacientes encaminhadas ao TTOG o encontro de dois ou mais resultados alterados
permite firmar o diagnstico.
Existem duas linhas principais de diagnstico para o TTOG:
Jejum
60 min.
120 min.
180 min.
NNDG
105 mg/dl
195 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
CeC
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
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Assistncia Pr-Natal
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Assistncia Pr-Natal
Assistncia Pr-Natal
CARDIOPATIA MATERNA
A cardiopatia a quarta causa de mortalidade materna, sendo a primeira em mortes maternas no obsttricas. Nos pases da Europa Ocidental e Amrica do Norte est
ocorrendo uma diminuio da mortalidade materna por todas as causas. Esta tendncia
favorvel decorrente, principalmente, do controle das causas no-cardacas de mortalidade materna, especialmente a doena hipertensiva especfica da gestao, as hemorragias e a infeco, que ainda respondem, no Brasil, por 33% dos bitos. Alm
disto, os avanos nas tcnicas diagnsticas e na conduta teraputica tornaram a gestao possvel para as mulheres cardiopatas que eram proibidas de engravidar. Associouse, tambm, a melhoria da cirurgia nas cardiopatas durante a gravidez. No Brasil, a
partir da dcada de setenta, iniciou-se o implante de prteses valvares biolgicas, diminuindo o uso crnico dos anticoagulantes orais, apesar da maior durabilidade das prteses
mecnicas sobre as biolgicas. A cirurgia cardaca teve um progresso importante no
que tange segurana de sua realizao, pois aumentaram as indicaes eletivas de
algumas cardiopatias cirrgicas que at ento somente eram realizadas em casos de
extrema urgncia.
A incidncia e a etiologia das cardiopatias na gestao so dependentes de aspectos geogrficos e scio-econmicos. No Brasil, a cardiopatia reumtica a mais freqente na gestao, seguida da cardiopatia chagsica e da congnita.
Com relao influncia da cardiopatia na gestao, os autores descrevem que
no ocorre um maior nmero de abortamentos na grande maioria das cardiopatias,
enquanto o trabalho de parto prematuro est vinculado gravidade da cardiopatia.
Enfatize-se que quanto mais grave a doena, mais precoce o parto. A presena do
crescimento intra-uterino restrito est aumentada nas gestantes com cardiopatias cianticas
e nas classes funcionais III e IV (vide quadro). Com relao aos recm-nascidos existe
incremento no ndice de mortalidade perinatal.
Sobre a influncia do ciclo gravdico puerperal sobre a cardiopatia, a literatura
concorda no aumento da gravidade nas cardiopatas com grau funcional III e IV. Estas
pacientes, especialmente as com prole constituda, devem ser desaconselhadas a
engravidar, a no ser que a cardiopatia possa ser previamente corrigida por cirurgia.
O ideal para uma cardiopata seria o planejamento de uma futura gravidez, pesando-se os riscos da interao entre a gravidez e a cardiopatia. Esta avaliao deve ser
realizada por um cardiologista ou clnico experiente e todos os perigos acarretados pela
gravidez devem ser expostos, discutindo-se sobre o desejo e os riscos desta gravidez
com a gestante e seu parceiro. Infelizmente a grande maioria das cardiopatas j nos
procuram grvidas.
A indicao para a concepo ou a esterilizao definitiva depender do grau
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Cardiopatia Materna
Classe Funcional
Caractersticas
Prognstico
Classe I
Favorvel
Classe II
Favorvel
Classe III
Desfavorvel
Classe IV
Desfavorvel
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Assistncia Pr-Natal
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Patologias da Tireide
PATOLOGIAS DA TIREIDE
Dentre as doenas associadas gestao merecem destaque as afeces da tireide,
quer pela sua relativa freqncia nos servios especializados, quer pelas repercusses
materno-fetais que delas podem advir. As patologias tireoideanas (hipertireoidismo,
hipotireoidismo, bcios e neoplasias) incidem na gestao numa freqncia de 1 a 2%.
Os hormnios tireoideanos circulam 85% ligados globulina ligadora de tireotrofina
(TBG), 15% pr-albumina e menos de 1% livre, que a frao ativa. O aumento dos
estrgenos placentrios estimula a maior produo de TBG, produzindo fisiologicamente uma elevao das medidas de T4 e T3 totais. A frao livre dos hormnios, no
entanto, permanece estvel. Portanto, para se estudar os hormnios tireoideanos, durante a gestao, torna-se necessrio a dosagem dos hormnios livres.
Independentemente do estado tireoideo materno h o desenvolvimento do eixo
hipotlamo-hipfise-tireide fetal e da tireide fetal, que comea a concentrar iodo a
partir da 12a semana.
HIPERTIREOIDISMO
Sua incidncia gira em torno de 0,25%. Tem como causa principal, em 95% dos
casos, a doena de Graves. As outras causas incluem: ndulos txicos solitrios,
bcio multinodular txico, tireoidite de Hashimoto e neoplasia trofoblstica gestacional.
As principais repercusses sobre a gestao so a maior incidncia de
abortamentos, de recm-nascidos prematuros e de baixo peso, alm do aumento da
mortalidade perinatal.
O diagnstico clnico difcil, pois sintomas como taquicardia, pele quente, sopro sistlico, intolerncia ao calor e mesmo o bcio so comuns em ambos os estados. O diagnstico laboratorial feito pela determinao dos hormnios livres
circulantes, principalmente o T4 livre. As provas isotpicas como a cintilografia e a
marcao com iodo radioativo devem ser evitadas.
O tratamento de escolha, na gravidez, o clnico, base de tionamidas
(propiltiouracil e metimazol), utilizando-se a menor dosagem possvel capaz de manter a paciente eutireoidea, diminuindo, com isso, a possibilidade de efeito nocivo ao
feto. Dentre as tionamidas d-se preferncia ao propiltiouracil (PTU), por apresentar
menos efeitos colaterais. O PTU diminui a sntese dos hormnios tireoideanos e bloqueia a converso perifrica do T4 em T3. A dose inicial gira em torno de 100 a
300 mg/dia. O efeito colateral mais grave a agranulocitose, que surge em 0,2% das
pacientes. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal.
Trabalho recente, no entanto, sugere que tanto o PTU quanto o metimazol so igualmen-
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Assistncia Pr-Natal
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Patologias da Tireide
doena na fase reprodutiva, quer pelo elevado nmero de ciclos anovulatrios nestas
pacientes. A patologia surge com mais freqncia devido destruio do tecido tireoideo,
seja pela doena auto-imune, seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia.
As manifestaes clnicas so semelhantes s da no gestante. Pode ou no haver
bcio. Os nveis de T4 e T3 total podem estar baixos ou nos nveis normais, mas,
quando corrigidos pela TBG, esto baixos. Os nveis de TSH so altos em todos os
casos, exceto nos associados ao hipopituitarismo, sendo o melhor parmetro para avaliao do hipotireoidismo.
O tratamento compreende a reposio adequada dos hormnios tireoideanos,
utilizando-se exclusivamente a levotiroxina, em dose mdia de 100 mg. A necessidade
da droga aumenta na gestao, como tambm diante do incremento do peso corpreo,
de infeco e do stress. Os nveis de TSH devem ser checados a cada 3 a 4 semanas
at que a reposio apropriada seja atingida. Aps o controle novas avaliaes devem
ser realizadas a cada trimestre.
As pacientes hipotireoideas controladas toleram bem o estresse, tal como o trabalho de parto e a cirurgia. Sedativos e analgsicos, quando necessrios, devem ser administrados com cautela devido ao seu baixo metabolismo .
No puerprio devemos manter o tratamento de substituio e a lactao deve ser
incentivada, pois as quantidades de hormnios transferidas ao recm-nascido
correspondem quelas que naturalmente passariam em purpera eutireoidea.
NDULOS TIREOIDEANOS E CNCER
A maioria dos bcios identificados durante a gestao so difusos. O desenvolvimento de um ndulo solitrio mais sugestivo de malignidade, embora apenas 10%
deles sejam malignos. O carcinoma de tireide, quando associado gravidez, no tem
seu prognstico alterado, no influenciando, tambm, no prognstico da gestao.
Para finalizar necessrio lembrar que o sucesso na conduo da gestao em
paciente tireoidopata somente ser obtido com equipe multidisciplinar bem familiarizada
com as alteraes fisiolgicas e patolgicas da glndula no ciclo grvidico-puerperal.
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Assistncia Pr-Natal
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Assistncia Pr-Natal
117
que suas contraes so mais freqentes e intensas a dilatao cervical j est presente
tornando as tentativas de toclise ineficientes.
Outros indicadores como a corticotropina, beta-gonadotrofina corinica, prolactina
e estriol so referidos como marcadores do trabalho de parto prematuro mas no so
utilizados por sua baixa especificidade e sensibilidade.
Identificar as mulheres susceptveis e, quando possvel, adotar medidas preventivas constitui o desiderato maior da moderna obstetrcia. Entretanto, nem sempre podemos atuar em sua plenitude.
As ms condies scio-econmicas representam a causa maior da interrupo
pr-termo, sobretudo nos pases em desenvolvimento. A preveno, nestes casos,
deciso e vontade poltica governamental.
As medidas preventivas iniciam-se antes da gestao, se possvel na adolescncia.
1. Educao sexual: orientar as adolescentes dos riscos das doenas sexualmente transmissveis, ensinando e incentivando o uso obrigatrio do condom.
2. Tratar doenas pr-existentes: correo das cardiopatias congnitas, tratamento das anemias e estados carenciais, identificar e tratar a hipertenso arterial, o
diabetes mellitus, as infeces crnicas, o lpus eritematoso, etc.
3. Diagnstico das anomalias uterinas: teros duplos ou septados; miomas
preenchendo a cavidade endometrial e alargamento stmico devem ser avaliados e, se
possvel, corrigidos antes da gravidez, sobretudo em mulheres com histria de parto
pr-termo.
Ocorrida a gravidez devemos oferecer assistncia pr-natal da melhor qualidade,
se possvel desde o primeiro trimestre. Consultas peridicas multiprofissionais (obstetra, enfermeira, nutricionista, assistente social, psicloga) e multidisciplinar (cardiologista,
clnico geral, nefrologista, diabetlogo, etc.) e, na dependncia do maior ou menor risco
gestacional, mensais, quinzenais ou semanais.
Em face de elementos denunciadores da possibilidade do incio do trabalho de
parto, sobretudo o aumento da atividade uterina e modificaes da crvice uterina, com
membranas ntegras, a conduta se alicera na idade gestacional e na provvel causa
etiolgica.
Em geral recomendamos:
- Repouso fsico, no necessariamente no leito, mas evitar os afazeres domsticos e/
ou profissionais e abstinncia sexual.
- Metrossstoles presentes 2 ou mais a cada 10 minutos e colo apresentando apagamento inferior a 80% com dilatao inferior a 4 cm adotamos repouso no leito, sedao
com diazepnicos e hidratao.
- Persistindo a atividade uterina e piora das condies cervicais, em gestaes com
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Assistncia Pr-Natal
O nico inconveniente no uso do sulfato de magnsio que a sua dose teraputica est
muito prxima da dose txica, com a conseqente depresso cardiorespiratria. A permanente monitorizao da diurese horria, freqncia respiratria e reflexo patelar torna-se necessria.
Iniciar a administrao por via endovenosa com 4 gramas (40 ml de soluo a
10%). O ritmo da injeo dever ser lento, evitando-se o enrubescimento facial e/ou
vmitos. Continuar a infuso acrescentando-se 200 ml do sulfato de magnsio a 10%
(10 ampolas de 20 ml) em 800 ml de soluo glicosada a 5% gotejando a razo de 100
ml/h at cessarem as contraes ou tornar-se irreversvel o trabalho de parto. Se aps
a descontinuidade do tratamento as contraes reiniciarem, nova administrao pode
ser repetida. Recomenda-se, tambm, o emprego de bombas de infuso.
3) Antinflamatrios no-esterides
As drogas deste grupo inibem a ao da enzima ciclo oxigenase e, em conseqncia, a sntese das prostaglandinas, sobretudo das PGF2 e PGE2, estimuladoras das
contraes uterinas. A mais utilizada tem sido a indometacina no esquema inicial de 100
mg por via retal (supositrio) e 25 mg via oral a cada 6 horas como dose de manuteno. Tem sido associado ao da indometacina, quando utilizada aps a 31a semana
gestacional, um aumento na incidncia da hemorragia periventricular e a falncia da
funo renal no perodo neonatal. Estes efeitos parecem ser maiores quando o medicamento usado at 48 horas do parto. Outro efeito a constrio do canal arterial
observada em 70% dos conceptos quando usada em torno da 31a semana. Aps a
suspenso da droga os ecocardiogramas demonstraram normalizao da velocidade do
fluxo sangneo no canal arterial. Por essas razes a indometacina deve ser usada, nos
tratamentos de longa durao, com seguimento semanal do ecocardiograma fetal.
4) Outros tocolticos
Os bloqueadores do canal de clcio, como a nifedipina, pela sua atividade relaxante
sobre a fibra uterina, tm sido recomendados e usados em alguns centros. Parecem ter
boa eficcia e poucos efeitos sobre o feto; todavia mais investigaes devem ser feitas.
Atosiban, antagonista da ocitocina, e o xido ntrico, potente relaxante uterino,
necessitam de melhores estudos.
B. Amadurecimento pulmonar
A sndrome de angstia respiratria do recm-nascido, presente em torno de 70%
dos fetos nascidos entre 28 e 30 semanas de gravidez, representa a causa mais importante no obiturio neonatal. A partir da 37a semana sua ocorrncia rara, graas
adequada produo dos surfactantes pulmonares que revestem os alvolos, reduzem a
tenso superficial e impedem, por conseqncia, o colabamento dessas estruturas durante a respirao.
Os glicocorticides aumentam a sntese desses surfactantes e devem ser adminis120
Assistncia Pr-Natal
trados gestante quando indicadores sinalizam para a interrupo espontnea da gravidez ou quando necessitamos indicar induo ou cesariana eletiva antes do termo. Atualmente a corticoterapia est indicada nas gestaes ameaadas de interrupo entre
26 a 34 semanas de durao. Alm da reduo da incidncia da sndrome de angstia
respiratria do recm-nascido, a sndrome da membrana hialina, outros efeitos benficos so observados com o uso dos glicocorticides. Dentre eles, o decrscimo na
freqncia de hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, persistncia do canal arterial e a displasia broncopulmonar.
O esquema mais utilizado: betametasona ou dexametasona 12 mg IM por dia por
dois dias seguidos. O efeito benfico observado quando o parto ocorre de 24 horas a
7 dias aps a administrao da segunda dose. Se o parto no ocorrer repete-se novamente 12 mg IM a cada semana at a 34a semana.
CONDUTA DIANTE DO FRANCO TRABALHO DE PARTO PR-TERMO
Nos partos induzidos ou nos fracassos de inibio contrtil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao mximo as possveis complicaes, como a asfixia e o
trauma. Nos fetos em apresentao plvica com peso estimado entre 1.000 e 2.000
gramas a melhor conduta o parto cesreo. Na apresentao de vrtice, no havendo
sofrimento fetal, a melhor soluo o parto por via transplvica.
Algumas recomendaes tornam-se necessrias na conduo do parto vaginal:
- Monitorar o batimento cardio-fetal.
- Evitar o uso de drogas depressoras do sistema nervoso central.
- Retardar a rotura da bolsa amnitica, o feto pr-termo sensvel ao contato com a
crvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. O polo ceflico, pelo seu pequeno volume, cria espaos por onde pode se prolapsar o cordo umbilical.
- No perodo expulsivo devemos realizar ampla episiotomia, permitindo fcil passagem fetal pelo assoalho plvico, reduzindo risco de injuria cerebral.
- Se for necessrio, a anestesia loco-regional bilateral com bloqueio dos pudendos
deve ser realizada.
- O desprendimento do polo ceflico dever ser cuidadoso e poder ser ajudado
aplicando-se um frcipe baixo.
Numerosas interrogaes permanecem ainda sem respostas. A estabilizao na incidncia de fetos nascidos em gestaes que no alcanaram o seu final permanece elevada
em nosso pas, sobretudo entre as populaes mais carentes. A extenso a todas as mulheres dos cuidados pr-natais, aliados melhor qualidade de vida, representa o maior
desafio no prximo milnio obstetrcia de uma nao que pretende ser justa e civilizada.
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Assistncia Pr-Natal
ulceraes.
Aps perodo de latncia de seis a oito semanas, caso no diagnosticada na fase
primria, ocorre o secundarismo da sfilis, caracterizado por micropoliadenopatia generalizada, adinamia, mal estar geral, febre, cefalia, artralgias e manifestaes tegumentares:
mculas (rosola), ppulas hipertrficas (condiloma plano), com predileo por tronco,
raiz dos membros superiores, palmas e plantas, alm de descamao. Nas mucosas
podem aparecer placas e eroses. possvel o surgimento de alopcia, principalmente
de couro cabeludo, sobrancelhas e clios.
A sfilis primria, a latente e a secundria, com menos de um ano de evoluo,
receberam, em conjunto, a denominao de sfilis recente e, com mais de um ano, sfilis
adquirida tardia. A tardia, com comprometimento neurolgico, constitui a neurosfilis.
O diagnstico da sfilis pode ser: Clnico - pelo cancro duro, na sfilis primria,
quando as reaes sorolgicas ainda podem ser negativas; e pelas leses j citadas na
sfilis secundria. Laboratorial _ na fase primria da sfilis, por pesquisa direta do
Treponema pallidum em microscopia de campo escuro de material colhido no cancro
duro na fase primria da sfilis, e, na secundria, no material de condiloma plano e placas
mucosas.
O diagnstico sorolgico pode ser realizado por reaes no-treponmicas, sendo a mais utilizada a do VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
Deve ser solicitada, compulsoriamente, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal e, quando negativa, repetida a cada trimestre.
A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primria da sfilis, mas pode ser
negativa. Na secundria, positiva em praticamente todas as pacientes. Quando positiva,
deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle do tratamento.
As sorologias treponmicas, reaes de imunofluorescncia (FTA-ABS) e de microhemaglutinao para Treponema pallidum (M.H.ATP), ambos testes confirmatrios, so
altamente sensveis para o diagnstico, mas no para controle de cura.
Os espiroquetas podem atingir a placenta, levando endarterite e proliferao das
clulas do estroma, aumento na resistncia das artrias uterinas e umbilicais. A placenta
macroscopicamente pesada, espessa e plida.
O treponema atravessa a placenta e atinge o feto, mas no ocorrem habitualmente
manifestaes clnicas das infeces sifilticas antes da 18a semana de gestao por
imunoincompetncia fetal antes desta poca. Isto no significa que o feto no esteja
sendo comprometido. importante termos em mente que a sfilis materna pode resultar
em infeco fetal, em qualquer estgio da gestao, ocasionando abortamentos tardios,
prematuridade, bitos fetais e sfilis neonatal congnita.
No feto, o espiroqueta compromete os pulmes (pneumonia alba de Virchow), o
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fgado (cirrose hipertrfica), bao e pncreas, com edema, ascite e hidropisia, alm de
osteocondrite de ossos longos em especial fmur, tbia e rdio. O recm-nascido pode
apresentar ictercia com petquias ou prpura, linfoadenopatia, pneumonia, miocardite
e nefrose. A morbidade e mortalidade fetal e neonatal so elevadas.
Tratamento:
1) Sfilis adquirida recente (menos de um ano): penicilina benzatina 2.400.000 U/
IM (1.200.000 U em cada glteo). Repetir aps sete dias, em um total de 4.800.000 U.
2) Sfilis adquirida tardia (mais de um ano), penicilina benzatina 2.400.000 U/IM
semanalmente, por trs semanas (dose total de 7.200.000 U).
3) Neurosfilis: penicilina cristalina 2 a 4.000.000 U/EV 4/4h por 15 dias.
Nos casos de contra-indicao ao uso de penicilina (alergia comprovada), podemos utilizar o estearato de eritromicina (500 mg/VO 6/6 h por 15 dias na sfilis recente
e 30 dias na tardia). Infelizmente, a eritromicina trata a me, mas no previne a sfilis
congnita; portanto, o feto deve ser considerado como no-tratado. ideal promoverse o tratamento de desensibilizao materna penicilina.
CANCRO MOLE
Cancro mole ou cancride doena de transmisso exclusivamente sexual, ocasionado pelo bacilo Gram-negativo Haemophilus ducreyi. Aps perodo de incubao
de dois a cinco dias, surgem lceras mltiplas, com bordas irregulares, dolorosas, com
fundo recoberto por exsudato purulento, ftido, devido infeces secundrias. Acometem habitualmente a genitlia, podendo se estender regio perianal. Ocasiona comprometimento dos linfonodos inguino-crurais, podendo ocorrer fistulizao espontnea
dos mesmos.
O diagnstico laboratorial feito pelo exame direto de material colhido das bordas da lcera ou dos linfonodos, por aspirao, e submetido avaliao pelo Gram. Os
bacilos Gram-negativos apresentam-se aos pares ou em cadeias paralelas.
A cultura, mais sensvel, de difcil realizao e as reaes de Ito e Reenstierna, de
leitura tardia, so pouco utilizadas.
A pesquisa do Treponema pallidum em microscopia de campo escuro deve ser
realizada pela associao relativamente freqente do cancride com o cancro duro.
Na gestao, o cancride no costuma apresentar riscos para o feto ou para o
recm-nascido, salvo pelas infeces secundrias ou concomitncia com sfilis.
Tratamento:
1) estearato de eritromicina 500 mg/VO 6/6 h por 10 dias ou
2) ceftriaxona 250 mg/IM, em dose nica ou
3) azitromicina, 1,0 g/VO dose nica (duas cpsulas de 500mg) ou
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Assistncia Pr-Natal
Assistncia Pr-Natal
urinria, podem ocorrer. Menos freqentemente a viremia pode ocasionar pneumonia, hepatite e encefalite.
O tempo mdio para desaparecimento dos sintomas de duas a quatro semanas.
A ocorrncia da forma primria, na gestao, embora rara, pode determinar
abortamento espontneo, restrio de crescimento intra-uterino e trabalho de parto
prematuro.
O modo de transmisso perinatal mais comum do vrus se d quando da passagem
do feto pelo canal do parto. O risco de contaminao fetal de 50% no herpes genital
primrio e de 1 a 5% no recorrente.
Recomenda-se o parto cesreo quando a primeira infeco ocorre no final da
gestao e toda vez que houver leses herpticas ativas, mesmo nas formas assintomticas
e recorrentes. Nos casos de rotura das membranas, com mais de quatro horas, a cesrea
no traz benefcios.
O diagnstico fundamentalmente clnico, baseado na anamnese e exame das
leses. Laboratorialmente pode ser feito:
1) Citologia pela colorao de Papanicolaou pode revelar os corpsculos de
incluses virais de Tzank
2) Cultura isolamento do vrus em cultura de tecido
3) PCR Pesquisa do DNA viral
O tratamento preconizado o de medidas gerais, como banhos locais, anestsicos
tpicos e analgsicos. Na primo-infeco, a administrao do aciclovir na dose de 200
mg/VO 5x/dia por 10 dias poder ser realizada.
Nas formas recorrentes, aciclovir tpico pode ser utilizado, embora com benefcios no muito evidentes.
PAPILOMAVRUS HUMANO HPV
Infeco de transmisso freqentemente sexual, ocasionada pelo papilomavrus
humano, que j apresenta mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de
alto, mdio ou baixo risco, de acordo com o potencial oncognico.
Pode se apresentar clinicamente sob forma de leses verrucosas vegetantes,
macroscopicamente visveis, denominados condilomas acuminados e que aumentam muito em nmero e tamanho durante a gestao, provavelmente pelo grande aumento da
vascularizao da genitlia na gravidez, sendo observados na regio vulvar, perineal e
perianal, alm de vagina e colo do tero.
Muitas vezes, no observamos leses condilomatosas e o diagnstico feito pelas
alteraes citolgicas sugestivas da presena do vrus, confirmadas pela vulvoscopia,
colposcopia e bipsia. Em outras situaes, o diagnstico feito pelas tcnicas de
captura hbrida e PCR.
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O tratamento feito com medidas de higiene local, banhos e cremes com antibiticos quando coexistem infeces secundrias.
Nas leses verrucosas pode ser aplicado cido tricloractico (ATA) a 50 ou 80%,
topicamente, duas a trs vezes por semana.
A ablao com laser, crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as
leses se tornam muito volumosas, pode-se praticar a exciso cirrgica com
eletrocautrio, criocirurgia, laser ou cautrio de alta freqncia.
A utilizao de soluo de podofilina e cremes citostticos, a exemplo do 5fluorouracil, contra-indicada na gestao.
Se, no momento do parto, existirem leses grandes, infectadas secundariamente
ou que possam apresentar hemorragia, optamos pela cesrea.
O risco de papilomatose de laringe no recm-nascido, por contaminao durante
o parto, muito pequeno e de per se no indicao de cesrea.
Aps o parto a tendncia das leses diminuir em nmero e tamanho, podendo
ficar indetectveis macroscopia. Entretanto, estas pacientes devem ser acompanhadas clnica, citolgica e colposcopicamente.
HEPATITE B
Endmica em algumas regies do mundo como sia e frica, a infeco aguda
mais comum do fgado, bem como responsvel pela sua seqela mais sria, a hepatite
crnica, que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular.
Dos adultos infectados, aproximadamente 90% evoluem para a cura completa e 5
a 10% para a infeco crnica. J dos recm-nascidos infectados, 70 a 90% tornam-se
infectados cronicamente.
Estes nmeros tornaram praticamente obrigatrio o rastreamento sorolgico prnatal para a hepatite B.
O contato com sangue contaminado a forma mais comum de contgio, acometendo com maior freqncia pacientes que receberam transfuso de sangue e derivados, usurios de drogas endovenosas e profissionais da sade.
O vrus tambm encontrado na saliva, secrees vaginais e smen, sendo assim,
doena sexualmente transmissvel, sendo esta a outra forma mais freqente de contaminao. A transmisso neonatal ocorre pela aspirao e contato do feto no momento do
parto com secrees cervicais, vaginais, sangue e lquido amnitico e, do recm-nascido, com o leite materno. A transmisso transplacentria rara.
O diagnstico pode ser feito clnica e laboratorialmente.
Aps perodo de incubao de 50 a 180 dias, a doena evolui para a fase
prodrmica, caracterizada por febre baixa, anorexia, nuseas e vmitos, fadiga, mialgias
e artralgias. Aps 5 a 10 dias, estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictrica e, em
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Assistncia Pr-Natal
colpocitolgico e colposcpico.
A propedntica laboratorial, alm da rotina do pr natal de baixo risco, deve
incluir exames de avaliao imunolgica (carga viral, CD4, CD8 ), funo renal e heptica
(principalmente pelo uso freqente de anti-retrovirais), sorologia para toxoplasmose,
rubola, citomegalia, herpes, hepatites, pesquisa de Tbc (PPD ou Mantoux) e de DST
(lues, gonorria, infeco por clamdia ou micoplasma, HPV). De forma geral, so realizados mensalmente hemograma e provas de funo heptica (TGO, TGP, bilirrubinas
e fosfatase alcalina), e cada 2 a 3 meses, os de estado imunolgico (carga viral e CD4 ).
Se os testes sorolgicos para infeces (em especial lues) forem negativos na primeira
consulta, devem ser repetidos a cada 3 meses.
Medidas para reduo da taxa de transmisso vertical na gestao.
Assistncia pr-natal adequada, levando melhora das condies clnicas maternas, com a menor carga viral possvel e sem depresso imunolgica.
Uso de teraputica anti-retroviral - a escolha do esquema depende principalmente do estadiamento clnico, da carga viral e do CD4, com tendncia atualmente de se
fazer tratamento semelhante ao da mulher no-grvida, sempre discutindo riscos/benefcios com a paciente. Em todas as gestantes, o AZT deve ser prescrito, seja em
monoterapia ou associado a outros anti-retrovirais, pela comprovada eficcia da reduo (em cerca de 70%) do risco de transmisso do HIV para o concepto. O esquema
preconizado inclui a grvida (na gestao, a partir da 14a semana e durante o trabalho
de parto) e o recm-nascido (at 6 semanas de vida). Durante a gravidez, a dose diria
de 500-600 mg, VO, dadas nas 2 ou 3 refeies, at incio do trabalho de parto.
Imunizao (ativa e passiva) - em estudo
Evitar comportamentos de risco: manter uso de condom, diminuir nmero de
parceiros, no fumar, no usar drogas ilcitas EV
Evitar procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese).
PARTO
Embora este seja um manual de pr-natal, alguns aspectos relacionados parturio,
por complementarem a assistncia pr-natal, sero abordados. Existem controvrsias
at hoje sobre qual a melhor via de parto para a gestante HIV+. Vrios trabalhos na
literatura mostram menor taxa de transmisso vertical em RN de cesrea, quando comparada aos de parto vaginal, mas sem avaliar adequadamente as demais variveis, como
o estadiamento clnico materno.
Medidas para reduo da transmisso vertical durante o trabalho de parto (quando presente) e o parto (tanto vaginal como cesrea) so importantes:
Uso de AZT, na primeira hora de trabalho de parto, 2 mg/kg/h, EV. Dose mni134
Assistncia Pr-Natal
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Assistncia Pr-Natal
mamilo-arola;
4. mamilo invertido ou umbilicado: no se protrai com exerccios nem se projeta para
a frente. o oposto do mamilo protruso. Estes dois ltimos, se no forem diagnosticados com antecedncia e no receberem uma ateno direta do mdico e da grvida,
dificilmente se prestaro ao ato de amamentar.
PRINCIPAIS CUIDADOS COM AS MAMAS DURANTE O PR-NATAL
Durante o exame fsico, o mdico deve:
Demonstrar como se faz a compresso para a sada do colostro a partir do terceiro
ms de gravidez, como medida profiltica para a desobstruo dos canais lactferos;
Explicar a respeito do tamanho dos seios e seu aumento com o decorrer da gestao, bem como esclarecer que o tamanho menor ou maior no tem influncia direta
sobre a produo do leite. Qualquer tipo de seio, tem condies de produzir quantidade suficiente para a nutrio do futuro recm-nascido.
leos ou cremes base de lanolina e vitaminas A e D funcionam como hidratante,
fortalecendo a pele da mama e abdome, mas no so recomendados para aplicao na
arola e mamilos, j que esta regio rica em glndulas sebceas e os medicamentos
podero bloquear a secreo das mesmas, fragilizando o local. Diariamente quando a
gestante fizer a expresso do seio, o colostro extravasado dever secar espontaneamente neste local, fortalecendo a pele.
O uso de absorventes mamilares deve ser desestimulado, pois eles acabam impedindo a transpirao mamilar, prejudicando o local que deveriam proteger.
Durante o banho, no usar sabonetes perfumados no mamilo e arola, nem realizar
frices com lcool, pois estas substncias removem a camada protetora de gordura
natural, predispondo a problemas posteriores como as fissuras mamilares.
Usar constantemente sutis, mantendo os seios firmes. Realizar frices mamilares,
a partir de 24 semanas, aps o banho, com massagens leves por meio de toalha felpuda.
Este atrito visa o fortalecimento local da pele.
A exposio do seio aos raios solares durante aproximadamente l5 minutos dirios parece receber ao benfica dos raios infravermelhos, contribuindo para o fortalecimento da pele e mamilos. Em regies de pouco sol, o uso da lmpada de infravermelho
parece alcanar os mesmos resultados.
AES ESPECIAIS NOS MAMILOS INVERTIDOS E PLANOS
As pacientes portadoras desse tipo de mamilo devero atuar constantemente sobre
eles durante toda a gravidez, visando adequ-los amamentao. Para tanto, devero:
realizar diariamente as manobras de Hoffmann, que consistem na trao radial da
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