HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA

Estado de gravedad aparente : No aparenta estado de gravedad
Edad aparente : 30 aos
Signo(s) destacado(s) : Sin signos destacados

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:

Hora y fecha : 05/05/2014 - 9:30 am
Nombre y Apellido : Machaca Vera Erika
Edad : 38 aos
Raza : Mestiza
Religin : Catlico
Estado civil : Casada
Grado de Instruccin : Superior
Ocupacin : Docente
Lugar de nacimiento : Chiclayo
Procedencia : P. JLO . calle Morope 246. Urb San Lorenzo
Fecha de ingreso : 02/05/2014
Persona responsable : Manuel Liza Carvallo (esposo) 978025815
Tipo de anamnesis : Directa Confiable

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
FUR : 12 de agosto de 2013
FPP : Regla de Wahl: 22 de mayo del 2014
Regla de Naegele: 19 de mayo del 2014
Edad gestacional : Conociendo FUR: 37 semanas y 6 dias
Conociendo la AU (33cm): 37.7 semanas
Ultimo control pre natal : 27 de abril de 2014
Controles Pre Natales: : Sin complicaciones
Caractersticas: I Trimestre: paciente refiere que present
nauseas, asco a la comida y toleraba poco
alimento.
II Trimestre: las nuseas desaparecieron, ya
toleraba la comida. El embarazo transcurri con
normalidad.
III Trimestre: paciente no refiere ninguna
molestia.
Frmula obsttrica : G1 P0000
Motivo de consulta : Sangrado vaginal
Tiempo de enfermedad : 6 horas
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Sntomas y signos principales : Asintomtica
Descripcin cronolgica:
6 horas a.i.: Paciente refiere que mientras se encontraba en el Hospital Naylmap,
dejando anlisis present sangrado vaginal en regular cantidad (1/8 de vaso) de color
rojo oscuro; donde es ingresada por emergencia al respectivo nosocomio
encontrndose con una P.A. 140/70, la paciente niega cefalea, mareos, epigastralgias,
nauseas, vmitos, ni contracciones uterinas; pero eliminacin de tapn mucoso,
derivndola hacia el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo para su diagnostico y
posterior tratamiento
Funciones Biolgicas:
Apetito : Conservado
Deposiciones : 1 deposicin cada 2 das
Sed : Conservada
Diuresis : 4 veces/ da ( no disuria, ni tenesmo vesical)
Sueo : Alterado (desde que inici gestacin)
Variacin Ponderal : Peso antes del embarazo = 46 kg
Peso en el ltimo CPN = 55.5 Kg
Talla = 1.45 m.
IMC: 21,87

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores : Niega
Contacto con personas
enfermas
: Niega
Aspecto socioeconmico
Vivienda : Material Rustico
Vestimenta : Aseada, con grado de conservacin aceptable.
Habitaciones : Dos habitaciones
Ocupaciones
anteriores
:
Servicios Bsicos
Luz elctrica
Agua potable
Desage

Si (x) No ( ) Otro :
Si (x) No ( ) Otro :
Si (x) No ( ) Otro :
Crianza de animales o
mascotas
: Niega
Hbitos nocivos : Alcohol (-) Tabaco (-)
Hacinamiento : No
Deporte y Ejercicio : No refiere
Medicacin habitual : Alergia a la penicilina
Personas con quien
vive
: Esposo y Mam

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico :
Prenatales : Sin complicaciones
Natales : Parto vaginal, no refiere la edad gestacional.
Lactancia y alimentacin
complementaria
: Sin problemas
Desarrollo psicomotor : Comportamiento y desenvolvimiento en el medio
familiar adecuado, refiere mantener buenas
relaciones interpersonales con los miembros de su
familia.

GINECOLGICOS
Menarqua : A los 12 aos
FUR : 12/09/2013
Rgimen catamenial : Regular cada 30 das. Sangrado: 5 das. Regular
cantidad. Utiliza 5 toallas al da.
Inicio de Vida Sexual: : 19 aos
Preferencias sexuales : Heterosexual
Frecuencia de RS : Cada 3 das aprox.
Nmero de parejas sexuales : 1 pareja
Alteraciones : Niega
Mtodos AC : Mtodo de barrera (preservativo), anticonceptivos
orales
Conductas de riesgo : Niega

OBSTETRICOS
EG : Conociendo FUR: 37 semanas y 6 dias
Conociendo la AU (33cm): 37.7 semanas
FPP : Regla de Wahl: 22 de junio del 2014
Regla de Naegele: 19 de junio del 2014
UP (ltimo parto) : NINGUNO
Ultimo CPN : 8(JLO) y 4(Naylamp)
Detalles sobre embarazos
previos
: Abortos: 4 semanas y 22 semanas
Complicaciones Obsttricas: : Sin complicaciones
Frmula Obsttrica: : G3 P0 P0 A2 V0

CONTROLES DE ANTIGUAS GESTACIONES
N
Gestacin
Fecha de semana
de gestacin
Sexo Peso Lugar Observaciones


CONTROL PRENATAL ACTUAL
Da / mes
Edad
Gestacional
peso PA
Altura
Uterina
Presentaci
n
Latidos
Cardiacos
19/11/13
23/12/13
17/01/14
17/02/14
21/03/14
29/04/14
12 semanas
14 semanas
17 semanas
21 semanas
25 semanas
30 semanas
60kg
82kg
65kg
67kg
70kg
71kg
110/70
110/80
110/70
120/70
100/80
120/80
17 cm
20 cm
23 cm
15 cm
27 cm
35 cm
------------
------------
------------
------------
-------------
Ceflica
144
138
145
140l/min
140l/min
148l/min

PATOLOGICOS
Inmunizaciones : Antitetnica
Enfermedades
Eruptivas
:
Niega
Alergia a
medicamentos,
alimentos
:
Niega
Antecedentes de
enfermedades
:
HTA (-), DM (-)
Traumatismos : Niega
Intervenciones
Quirrgicas
:
LU: abortos
Transfusiones : Niega
Hospitalizaciones
anteriores
:
Niega
Medicacin actual :

3.2 FAMILIARES
Padre : Vivo, HTA (+); Diabetes (-);Hepatitis (-); TBC (-),
Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cncer (-),
alergias (-);
Madre : Ca. Cervis
Hermanos : 2 hermanos de padre y madre, aparentemente
sanos.
Esposo : Aparentemente sano
Abuelo paterno : HTA
Abuela paterna : No refiere
Abuelos maternos : No refiere

III. EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Frecuencia Cardiaca : 84 latidos x min.
Presin Arterial : 140/90 mmHg.
Temperatura : 36.6C

APRECIACION GENERAL
Estado general : Despierta, colaborador.
Fascies : No caractersticas
Actitud : Decbito Dorsal pasivo
Estado de Nutricin : Regular estado nutricional
Estado de hidratacin : Regular estado de hidratacin
Estado de conciencia : Despierta ,activa, OTEP

PIEL Y FANERAS
Piel : Color trigueo, normotrmica, elstica, estras
gravdicas, telangiectasias consistencia delgada,
turgente, no cianosis, palidez (+/+++), no ictrica,
no equimosis, petequias en miembros superiores e
inferiores, no erupciones.
Sistema Piloso : Cabello color negro, delgado, lacio, de buena
consistencia, implantacin y distribucin de
acuerdo a la edad y al sexo. No hirsutismo ni
alopecia.
Uas : Rosadas, de forma redondeada y consistencia dura.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Presencia de edemas (+/+++), en ambos miembros inferiores en las piernas hasta la
regin de la rodilla)

SISTEMA LINFATICO:
No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

APARATO LOCOMOTOR:
Articulaciones de caractersticas normales, no limitacin funcional ni dolor a la
movilidad.

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA
Crneo:
Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin.
Cara :
Forma ovalada, simtrica., pigmentaciones
Ojos :
Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos
Cejas: Pobladas, rectas.
Prpados: Simtricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni entropin.
Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados.
Esclertica: Blancas. Sin ictericia ni hemorragia.
Conjuntivas: Plidas. Sin congestin ni petequias.
Crnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones.
Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin,
responden al reflejo directo y consensual.
Agudeza visual, campo visual y fondo de ojo: No evaluado
Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin: presentes
Nariz :
Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin
perforacin de Tabique nasal.
Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)
Maxilares digitopresin (-)
Odos:
Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin
deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz
normal, sin secreciones.
Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpacin.
Boca y garganta:
Labios: Delgados simtricos. Sin edema, cambios de coloracin ni lesiones.
Mucosa bucal y encas no plidas, hmedas, sin ulceraciones, petequias ni
varices.
Lengua: Lnea media, simtrica y hmeda. Sin ulceras, lesiones ni atrofia
papilar.

b. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simtrico y en la lnea media. Sin
deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni
cambios de coloracin.
Cadenas Ganglionares : No palpacin de ganglios
Tiroides : No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular.
c. MAMAS:
Simtricas, de tamao mediano, paciente refiere que han aumentado de tamao. No
se aprecian ulceraciones ni retracciones cutneas. A la palpacin no se detectan
masas o ndulos.
AREOLA
Hiperpigmentada, con presencia de corpsculos de Morgagni, presencia de areola
secundaria
Pezn
Aumentado de tamao, no presenta ninguna secrecin.

a. TRAX Y PULMONES

Inspeccin : Trax simtrico, respiracin abdominal espontnea
con frecuencia respiratoria 18 resp/min. , rtmica
de amplitud conservada, ritmo respiratorio
normal, no presencia de tiraje, no se observa
circulacin colateral.
Palpacin : Vibraciones vocales conservadas en ambos
hemitrax y amplexacin conservada en pices y
bases.
Percusin : Sonoridad conservadas en ambos hemitrax
Auscultacin : Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax..

b. CARDIOVASCULAR

Inspeccin : No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque
de punta, ni deformacin precordial.
Palpacin : No se palpa choque de punta.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos ritmicos. Soplos sistlicos, pero
ausencia de diastlicos
Pulsos perifricos : Perceptibles en arterias radial, popltea y pedia.

c. ABDOMEN:
Inspeccin :
Abdomen globuloso ocupado por tero grvido.
No se evidencia estras media, no circulacin
colateral. Lnea Bruna
Auscultacin :
Ruidos hidroareos presentes. Latidos cardiacos
fetales 144 por minuto.
Percusin : Sonoridad conservada.
Palpacin : No se palpan visceromegalias. Altura uterina de
31cm Se palpa cabeza fetal.

d. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO:

Inspeccin : No se evidencia lesiones.
Puo percusin Lumbar : Negativa.
Puntos Renoureterales : Negativo Bilateral

e. NEUROLGICO:

Estado de conciencia: : Despierto ,en relacin con el medio

Funciones Nerviosas Superiores
Habla y lenguaje : Si habla.
Gnosia : Alcanzado en su desarrollo por el
paciente.
Praxia : Alcanzado en su desarrollo por el paciente
Memoria : Alcanzado en su desarrollo por el paciente
Juicio y Razonamiento : Alcanzado en su desarrollo por la paciente
Clculo : Alcanzado en su desarrollo por el paciente



Funcin Motora
Movimientos activos y fuerza
muscular

:

Conservado.
Movimientos pasivos y tono
muscular

:

Conservada
Trofismo : Conservado
Movimientos involuntarios
:
Ausentes
Estacin de pie y marcha
:
Conservado
Reflejos osteotendinosos

: Conservados
Funcin sensitiva:
Sensibilidad superficial
o Tacto leve : Presente
o Dolor : Presente
o Temperatura : Presente
Sensibilidad Profunda :
o Postural Conservada
o Presin Conservada
o Peso Conservada
Pares cranelaes
I : No posible evaluar
II : Agudeza visual conservada, campos
visuales conservados, fondo de ojo no
evaluado.
III, V, VI : Motilidad ocular extrnseca e intrnseca
conservadas. Reflejo pupilar conservado
.Pupilas isocricas, fotorreactivas.
V :
o Sensibilidad facial : Conservada
o Reflejo corneal : Presente
o Reflejo maseteriano Presente
o Sensibilidad Presente
VII : Simetra facial. Mmica facial conservada.
Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de
la lengua no evaluados.
VIII : Rama coclear y vestibular conservados
IX : vula en posicin central, paladar blando
mvil. Sentido del gusto en 1/3 posterior
de la lengua no evaluado.
X : No presenta problemas para la deglucin y
fonacin. Sentido del gusto en 1/3
posterior de la lengua no evaluado.
XI : Fuerza muscular del trapecio y del
esternocleidomastoideo conservado.
XII : Lengua mvil, ausencia de atrofia, o
fasciculaciones.

f. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

Tacto vaginal : Incorporacin: 50%
Dilatacin: 1cm
Estacin: -4
Membranas integras
Ha eliminado tapn mucoso
tero : Grvido
Altura Uterina : 32 cm
Presentacin : Ceflico
Situacin : Longitudinal
Posicin : Izquierda
LCF : 144 latidos por minuto


RESUMEN:

Paciente de 30 aos de edad con embarazo de 37 semanas y 6 das por
ecografa del I trimestre con HIE, que fue referida de H. Naylamp por sangrado
vaginal, llevando sus controles aqu en el hospital ms de 6 CPN, es llevada por
emergencia para hospitalizacin para una posible cesrea.
Ingresa con los siguientes datos: P.A.: 120/80, F.C.: 68 x, F.R.: 18x, T: 36.5 C;
AU: 33 cm; situacin fetal: longitudinal; presentacin fetal: ceflica; FCF: 148 x;
DU presente.
I. DATOS BSICOS Y LISTA DE PROBLEMAS:
1. Gestante de 37 semanas y 6 das por ecografa
2. Trabajo de parto: fase latente
3. Antecedentes de aborto
4. Antecedente de cistitis intersticial
II. EXAMENES AUXILIARES
Ecografa
Hemograma completo
Grupo y factor
Tiempo de coagulacin y sangra
Perfil heptico
Examen de orina completo
Urocultivo
III. DIAGNSTICO:
Gestante de 37 semanas y 6 das
Mala historia obsttrica

IV. PLAN TERAPEUTICO:
Reposo relativo
Dieta liquida
Control de DU y signos vitales
NaCl 9/1000 > 20 gotas
Ecografa

V. EVOLUCIONES:

16/06/2014: (9:10 a.m.)
Pulso: 90 lpm FR: 18 rpm PA: 120/ 80 mmHg T
o
: 36.2C
Paciente de 30 aos que ingresa por contracciones uterinas y mala historia obsttrica
por emergencia con diagnstico de: Gestacin de 37 semanas y 6 dias y Mala historia
obsttrica
S: Paciente mujer de 30 aos presenta dolor abdominal
O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lcida, orientada en tiempo,
espacio y persona, decbito dorsal electivo
Abdomen: tero grvido A.U.: 33 cm.; D.U: negativo; M.F.: Presentes; FCF: 136 x.
A: Evolucin estacionaria
P: De acuerdo a evolucin
Reposo relativo
Dieta liquida
Control de DU y signos vitales
NaCl 9/1000 > 20 gotas
Ecografa

16/06/2014: (11:35 p.m.)
Paciente con dilatacin completa; AP: -2, Membranas intrergas. DU 3/10 minutos pasa
a sala de expulsivo
11:40pm: se produce RAM con liquido meconial fluido sin mal olor
11:42pm se produce parto espontaneo ceflico de recin nacido vivo sexo femenino;
peso de 3780gr; talla de 56 cm; permetro ceflico de 35cm; permetro torcico de
34cm; APGAR: 9 (1MINUTO) y 9 (5MINUTOS), se clampa el cordn y se le entrega al
personal de neonatologa
11:55pm: se produce alumbramiento tipo Schutz con placenta y membranas ovulares
completas de 20x20x2cm con cordn umbilical de implantacin excntrica trivascular
(2A-1V) de 60 cm
11:59pm: se realiza episiorrafia por planos con hilo 2/0 sangrado aporximado de 200cc
00:10am: paciente estable pasa a sala de puerperio con las siguientes indicaciones
1. Reposo relativo
2. Dieta completa
3. CSVc/6h
4. NaCl 9/1000 + oxitocina 20UI + metrodinazol 2g x 20 gotas
5. Paracetamol 300 mg VO ; VO/6horas

VI. RESULTADOS DE LABORATORIO E IMAGEN

A. ECOGRAFA :

16/06/14
Hora 9:27 am
FETO: nico vivo activo en longitudinal ceflico izquierdo
Tono fetal conservado movimientos respiratorios presentes.
FPE: 147x
DBP: 92.71 EG: 37 semanas 5 dias
CC: 327.95 EG: 37 semanas 2 dias
CA:332.15 EG: 37 semanas 1 dia
L.F: 76.69 EG:39 semanas 1dia..X:37 semanas y 6 dias
Placenta: Corporal Posterior GIII
ILA: 96
Peso: 3346 g
PDF: 8/8

B. ANLISIS LABORATORIALES:

16/06/14

Ex. orina completo:
COLOR: amarillo
APESTCO: ligeramente turbio
pH: acido
Densidad: 1020
Leucocitos: 1-2 x campo
Cel. epiteliales: escasas
Bacterias: escasas
Urocultivo: Negativo

Bioqumica
Glucosa: 118
Creatinina: no hay reactivo
Urea 17.5
cido rico: 5.7 (elevado)

Hemograma Completo
Leucocitos: 7470.00
Eritrocitos: 3.85
Hto: 36%
Hb: 12
Plaquetas: 217.000
Grupo y RH: A positivo
Abastonados: 0%
Eosinofilos: 1%
Linfocitos: 18%
Segmentados: 74%
Basfilos: 00%
Monocitos: 7%

Perfil de Coagulacin
Tiempo de coagulacin: 6 min
Tiempo de Sangra: 2 min

MALA HISTORIA OBSTETRICA
Entendemos por "mala historia obsttrica" a ese grupo de embarazadas que han
presentado embarazos sin conseguir llegar a tener hijos. Se trata de pacientes con
mltiples abortos, prdidas fetales en semanas avanzadas de gestacin, embarzaos
que han terminado de forma muy complicada para madre e hijo, etc.
Detrs de estos casos se ocultan muchas veces problemas de salud no diagnosticados
(enfermedades autoinmunes, alteraciones de la coagulacin, etc)
Son un grupo de pacientes con caractersticas muy especiales, pues normalmente
desean quedarse embarazdas pero presentan gran ansiedad debido al temor de
desarrollar complicaciones.
Existen pocas unidades especficas para este tipo de embarazadas.
Antecedente de mala historia obsttrica. Para su estudio es requisito fundamental,
descartar otras causas secundarias que expliquen y justifiquen cada uno de los eventos
patolgicos; siendo razonable y opcional estudiar a aquellas pacientes que debuten
con el evento obsttrico adverso en su embarazo actual, o bien que cuenten con tan
slo un episodio previo.