Ministerio de Salud y Deportes

Programa Nacional ITS/VIH/SIDA

2010

GUA DEL MANEJO
SINDROMICO DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL
Revisin y Actualizacin
Comit Tcnico








GUA DEL MANEJO SINDROMICO
DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL












2010




Gua del Manejo Sindrmico de las Infecciones de
Transmisin Sexual



Editor Institucional: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA
Unidad nacional de Epidemiologia
Direccin General de Servicios de
Salud
Ministerio de Salud y Previsin Social


Equipo de trabajo y Actualizacin: Dra. Carola Valencia Rivero
Dr. Freddy Flores Conde
Dr. Juan Vega Ticona
Dr. Daniel Cazas Aguirre
Dra. Rita Revollo



Equipo de consulta y validacin: Dra. Carola Valencia Rivero
Dr. Freddy Flores Conde
Dr. Juan Vega Ticona
Dr. Daniel Cazas Aguirre
Dra. Rita Revollo







Diseo y diagramacin:





Depsito Legal: N 4 - 1 - 518 01



MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Sonia Polo Andrade
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Nila Heredia Zapata
VICEMINISTRA DE SALUD

Sr.
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E
INTERCULTURALIDAD

Prof. Miguel Angel Rimba
VICEMINISTROS DE PROMOCIN DE LA
SALUD Y DEPORTES

Dr. Igor Pardo Zapata
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dr.
JEFE a.i. DE LA UNIDAD NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA


Dra. Carola Valencia Rivero
COORDINADORA NACIONAL PROGRAMA ITS VIH SIDA




PRESENTACION

Dentro del proceso de Reforma de Salud impulsado por el Ministerio de
Salud y Previsin Social, est contemplado el apoyo a los Servicios de
Salud a travs de la provisin de instrumentos normativos que
reglamenten y faciliten sus acciones.

Para tal efecto, se ha elaborado esta Gua de Manejo Sindrmico de
las Infecciones de Transmisin Sexual, que forma parte del conjunto de
documentos tcnicos que se han diseado para la prevencin y control
de las ITSs, y que constituyen una puerta de entrada al VIH/SIDA, la
misma permitir al personal de salud brindar una atencin no slo
clnica, sino tambin preventiva y educativa, a travs de intervenciones
de consejera.

Esta Gua, recoge la experiencia establecida en pases de la regin y de
profesionales del pas con muchos aos de ejercicio en la atencin de
personas con infecciones de transmisin sexual, posibilitando
adems, contar con un instrumento epidemiolgico que garantice la
recoleccin de datos para el Sistema Nacional de Informacin de
Salud (SNIS).

El Ministerio de Salud y Previsin Social, tiene la satisfaccin de
presentar la Gua del Manejo Sindrmico de las Infecciones de
Transmisin Sexual, que deber ser utilizada como INSTRUMENTO
NORMATIVO GENERAL EN BOLIVIA, en todo el Sistema de Salud,
incluidas las Instituciones Estatales, Organizaciones No
Gubernamentales, Instituciones de Seguridad Social y establecimientos
de salud dependientes de las Iglesias.





ANTECEDENTES

A nivel mundial, se reconoce el control y la prevencin de las Infecciones
de Transmisin Sexual (ITS) como elementos importantes en la
prevencin y control del VIH/SIDA. La epidemiologa de las
ITS/VIH/SIDA requiere la atencin desde diferentes campos de accin y
no solamente desde el punto de vista mdico-sanitario.

Hace algunos aos, se ha iniciado un proceso en la atencin integral al
problema planteado por la emergencia de las ITS/VIH/SIDA para
responder mejor a la diversidad de factores que intervienen en la
epidemiologa de estas enfermedades. Las dificultades en la atencin de
las infecciones de transmisin sexual, especialmente en aquellas
relacionadas con la baja disponibilidad de recursos tecnolgicos de
laboratorio y la insuficiente accesibilidad de las personas afectadas a
estos recursos, han generado la necesidad de buscar nuevas
modalidades en la atencin de las ITS que faciliten su diagnstico y
tratamiento sin el requerimiento de pruebas de laboratorio para confirmar
el diagnstico. En este sentido, el Proyecto Contra SIDA financiado por
USAID, inici un proceso en la aplicacin del enfoque sindrmico para
la atencin de las ITS en base a criterios establecidos por la OPS/OMS
y elabor un conjunto de manuales con este propsito, que han sido
aprobados por el Ministerio de Salud y Previsin Social (llamado as en
ese momento) como instrumentos nacionales de capacitacin para el
personal de salud.

Por otro lado, el MSD ha definido en el Plan Estratgico Multisectorial de
Salud, el desarrollo del SUMI, que brinda un conjunto de atenciones
gratuitas a la poblacin general que incluyen la atencin a las
infecciones de transmisin sexual en el primer nivel de la red de
servicios de salud. Se utilizar el enfoque sindrmico para mejorar la
calidad de esta atencin en el primer nivel facilitando el diagnstico para
asegurar el tratamiento oportuno y adecuado.

El enfoque sindrmico de las ITS, implica el agrupamiento de un
conjunto de sntomas y signos que presentan las infecciones en
sndromes. Un sndrome es causado por una o varias infecciones de
transmisin sexual y el tratamiento tienen una combinacin de frmacos
para las infecciones que presumiblemente conforman el sndrome
correspondiente.

En este sentido, se ha elaborado la Gua del Manejo Sindrmico de las
Infecciones de Transmisin Sexual, cuya actualizacin permitir:
primero, la capacitacin de personal del sector de salud para que
atiendan con ms efectividad a las personas afectadas por las ITS;
segundo, la extensin de cobertura y el mejoramiento de la calidad de la
atencin de las personas afectadas por estas infecciones y finalmente, la
disminucin del costo de la atencin. Este documento es una
actualizacin de la Gua del manejo sindromico de las ITS publicado en
el ao 2001.



















INDICE

Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Manejo sindrmico de casos de ITS.................................... 17
Etapas de la consulta por ITS...................................................................19
1. Recopilacin de la historia clnica.................................... 19
2. Examen fsico......................................................... 21
3. Diagnstico y tratamiento sindrmico de ITS. . . .. . . 23
Ulcera genital.................................................... 23
Flujo uretral ...................................................... 33
Flujo vaginal..................................................... 37
Dolor abdominal bajo ....................................... 43
Edema de escroto ........................................... 46
Bubn inguinal .................................................. 49
Conjuntivitis neonatal ...................................... 51
4. Educacin y orientacin ........................................ 54
Referencia y devolucin ........................................... 56
Suministro de informacin de ITS al SNIS ................. 57
Bibliografa ................................................................ 59
Anexos ....................................................................... 61




INTRODUCCIN
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son un problema de salud
pblica de gran importancia en la mayora de los pases del mundo.
Bolivia no est al margen de estas infecciones, se considera que la
incidencia de las ITS agudas es alta en muchos pases. Las fallas en el
diagnstico y el tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden
ocasionar graves complicaciones y secuelas, entre las que se incluyen la
infertilidad, la prdida fetal, el embarazo ectpico, el cncer anogenital y
la muerte prematura, as como infecciones en recin nacidos y lactantes.
Los costos de la atencin de una ITS, tanto a nivel individual como
nacional, pueden ser considerables.

Con la aparicin del VIH y del SIDA, el control de las ITS comenz a
atraer ms atencin. Existe una fuerte correlacin entre la diseminacin
de las ITS convencionales y la transmisin del VIH, y se ha demostrado
que tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan el riesgo de
transmisin sexual del VIH. Ms aun cuando el pas ha pasado de un
grado de epidemia incipiente del VIH a una epidemia concentrada.

La resistencia antimicrobiana de varios agentes patgenos transmitidos
sexualmente est aumentando, por lo que algunos tratamientos no son
eficaces. Aunque se dispone de nuevos frmacos como las
cefalosporinas de tercera generacin y las fluoroquinolonas.

El manejo sindrmico clasifica los principales daos a los rganos
genitales, segn los sntomas y signos clnicos que generan. Un
sndrome es un grupo de sntomas que aquejan a una persona y signos
que se observan durante su examen fsico. Un sndrome puede ser
causado por una o varias ITS.

Hay ms de veinte microorganismos que pueden transmitirse por la va
sexual y causar las ITS. Sin embargo, es limitado el nmero de
sndromes que generan. En la persona joven y adulta, estos sndromes
son:

Ulcera genital
Flujo uretral
Flujo vaginal
Dolor abdominal bajo
Edema de escroto
Bubn inguinal

Adicionalmente, en el(la) neonato(a) se genera un sndrome por ITS que
se transmite durante el parto por una madre infectada:

Conjuntivitis neonatal

El siguiente cuadro explica los signos y los sntomas de los siete
principales sndromes y su etiologa.























SINDROME SNTOMAS SIGNOS
Etiologa ms
comn en
Bolivia
Flujo vaginal
Flujo vaginal anormal
Picazn vaginal
Dolor al orinar
Dolor durante el acto
sexual
Flujo vaginal anormal
De la vagina:
Tricomonias
Candidias
Vaginosis
bacterian
Del cervix:
Gonorrea
Flujo uretral
Flujo por la uretra
Dolor al orinar
Necesidad de orinar
frecuentemente
Flujo por la uretra
Gonorrea
Clamidia
Ulcera genital
Llagas en regin
genital
Ulcera(s) genital(es)
Lesin(es) vesicular(es)
Sfilis
Chancroide(Chancro
blando)
Herpes genital
Dolor
abdominal
bajo
Dolor abdominal bajo
Dolor durante el acto
sexual
Dolor abdominal bajo
al palpar
Flujo vaginal anormal
Temperatura ms de
38 C
Gonorrea
Clamidia
Anaerobios mixtos
Edema de
escroto
Hinchazn y dolor de
escroto
Edema del escroto

Gonorrea
Clamidia
Bubn inguinal
Hinchazn dolorosa
de la ingle
Ganglios linfticos
inguinales hinchados
Abcesos fluctuantes
Ulceras

Linfogranuloma
venreo
Chancroide(Chancro
blando)
Conjuntivitis
neonatal
Neonato(a) < 1 mes
con ojos hinchados
y/o enrojecidos
Prpados hinchados
con secrecin
purulenta
Gonorrea
Clamidia

MANEJO SINDROMICO DE CASOS DE ITS

El objetivo del diagnstico sindrmico es de confirmar la presencia de
uno de estos siete sndromes en el(la) usuario(a) para tratar por la(s)
correspondiente(s) ITS, con cierto grado de confiabilidad sino se cuenta
con apoyo de laboratorio. Para el manejo sindrmico de casos de ITS, se
incluye slo los sndromes generados por las ITS que responden a
tratamientos y que tienen consecuencias graves si no se tratan. El
cuadro muestra que ms de una ITS frecuentemente generan un solo
sndrome; por lo cual el diagnstico sindrmico proporciona tratamiento
inmediato contra la combinacin de las ITS. Esto significa que, si estn
disponibles los medicamentos necesarios, el tratamiento sindrmico
curar a el(la) usuario/a de su(s) infeccin(es).

El SUMI ampliado provee medicamentos para las siguientes ITS: sfilis,
gonorrea, clamidia, tricomoniasis y candidiasis.

FLUJOGRAMAS

Existe un flujograma de procedimientos para cada uno de los siete
sndromes principales. El flujograma es un rbol de decisin-accin sirve
de gua para confirmar la presencia del sndrome por lo cual se debe dar
tratamiento a el(la) usuario(a). El primer paso es de utiliza los sntomas
de el(la) usuario(a) para identificar el posible sndrome de ITS
correspondiente. Despus, el(la) proveedor(a) de salud consulta el
flujograma pertinente y, a lo largo de la consulta, va tomando las
decisiones y acciones que en l se recomiendan.

Los flujogramas estn diseados grficamente para mejor comprensin.
Cada accin o decisin est enmarcada en una caja y tiene una o dos
rutas de salida hacia otra caja que encierra otra accin o decisin. La
primera caja (ovalada), en cada flujograma, es la caja del problema
clnico. Las siguientes cajas son las de decisin (hexagonal) y de accin
(rectangular).

ENTREVISTA

La entrevista se desarrolla a lo largo de toda la consulta, est presente
en cada uno de los pasos del manejo integral de las personas con
ITS.(Manejo integral de personas infectadas por las ITS), Ministerio de
Salud y Previsin Social Proyecto Contra SIDA USAID/Bolivia,
1998.(trasladar la referencia al final con numeracin)
Para usar cualquier flujograma en forma efectiva, es importante obtener
informacin especfica y veraz de el(la) usuario(a) que permite dirigir las
acciones y decisiones que se toman al seguir el flujograma. Con este
objetivo, se desarrolla la entrevista entre el(la) proveedor(a) de salud y
el(la) usuario(a) y se enmarca en las cuatro etapas de la consulta: la
recopilacin de la historia clnica, el examen fsico, el diagnstico y
tratamiento y la educacin y/u orientacin.

Es imprescindible entender que, aunque se tenga mucha experiencia en
la entrevista durante en la consulta, entrevistar a las personas que
tienen sntomas de ITS es diferente. Es necesario crear un ambiente de
confianza con las personas con sntomas de ITS para que ellos(as)
hablen de su vida personal y sexual. No lograr esto, podra llevar a las
personas a omitir informacin por considerarla delicada, o a tener
dificultad para responder con exactitud a las preguntas sobre sus
sntomas.

Por esto, el proveedor(a) de salud debe asegurar que la entrevista
durante la consulta por ITS:

Sea una intervencin confidencial, personalizada, humana,
respetuosa y sin juicios de valor.
Utilice lenguaje y trminos comprensibles a el(la) usuario(a).
Formule preguntas abiertas al inicio, siguiendo con preguntas
cerradas para ganar la confianza de el(la) usuario(a).
Contenga las siguientes tcnicas de una buena entrevista:
facilitacin, direccin, resumen y verificacin, comprensin,
asociacin.

Mucha gente cree que el tema de las ITS es estigmatizante; al mismo
tiempo pueden considerarlo un tema prohibido. Para poder trabajar
respetuosamente con las personas con ITS, el(la) proveedor(a) de salud
debe analizar sus propias actitudes hacia ellos(as) para asegurar que
algunos prejuicios personales no interfieran en sus relaciones
profesionales. Todo(a) proveedor(a) de salud debe tener una actitud
abierta y positiva en el manejo de casos de ITS.

ETAPAS DE LA CONSULTA POR ITS

1. Recopilacin de la historia
Durante la recopilacin de la historia clnica de una
persona con ITS, se recoge informacin sobre datos
personales, antecedentes patolgicos y no
patolgicos, factores de riesgo para contraer o
transmitir ITS.

Una recopilacin adecuada de la historia clnica
involucra los siguientes aspectos:

Buena comunicacin y confidencialidad
Formulacin adecuada de preguntas
Determinacin del motivo de la consulta
Identificacin de factores de riesgo
Recoleccin de antecedentes de enfermedades

Buena comunicacin y confidencialidad: Ayuda a ganarse la
confianza de la persona dando la bienvenida cuando entra al
consultorio, mirndola durante la entrevista, escuchndola
atentamente y siempre guardando el carcter privado y con-
fidencial de la atencin.

Formulacin adecuada de preguntas: Se formula preguntas
que recogen informacin general de el(la) usuario(a) (ej. edad,
estado civil, residencia, ocupacin de el(la) usuario(a) y de su
pareja, viajes, nmero de hijos(as), etc.) e informacin especfica
(ej. sntomas, problemas, etc.). Se debe estructurar las preguntas
en forma corts y respetuosa utilizando trminos y lenguaje
comprensible a el(la) usuario(a). Se debe utilizar los dos tipos de
preguntas: abiertas y cerradas. Las preguntas cerradas se
contestan en una palabra o frase y piden informacin precisa,
mientras que las preguntas abiertas se contestan de manera ms
larga y piden que la persona explique en sus propias palabras los
problemas que tiene o como se siente. Se comienza con la
historia clnica utilizando las preguntas abiertas y se termina
utilizando las preguntas cerradas.

Determinacin del motivo de la consulta: Se identifica los
sntomas y/o signos que motivaron la consulta.

Identificacin de factores de riesgo: Se recoge informacin
sobre el comportamiento sexual de el(la) usuario(a) utilizando
preguntas sencillas que buscan medir riesgo de la transmisin de
ITS.

La identificacin de factores de riesgo de la transmisin de una
ITS se basa en:

Datos personales (ej. Sexo, edad, estado civil,
ocupacin, identidad sexual, consumo de alcohol etc.)

Datos de su comportamiento sexual (ej. no uso del
condn, nmero de pareja(s).

Recoleccin de antecedentes de enfermedades: Se recolecta
antecedentes de ITS, antecedentes de tratamiento previo y
alergia a medicamentos.

2. Examen Fsico
Durante el examen es importante establecer una buena relacin
entre el(la) proveedor(a) de salud y el(la) usuario(a) y de respeto
mutuo. Es necesario considerar los siguientes aspectos:
Proporcionar un ambiente privado (Es recomendable
la presencia de personal de enfermera como apoyo
durante el examen)
Explicar el propsito del examen fsico
Demostrar delicadeza durante el examen
Percibir manifestaciones y expresiones del rostro
que demuestran sentimientos de incomodidad de
el(la) usuario(a) durante el examen.

Es importante contar con buena iluminacin y una mesa de
examen.

Examen Fsico del Hombre
Regin a examinar Propsito del examen
Boca Buscar placas blanquecinas y/o lceras
Cuello/cabeza
Buscar adenopatas cervicales, occipitales y
retro auriculares
Piel del trax anterior/
posterior y del abdomen
Buscar rash o erupcin cutnea
reas axilares e
inguinales
Buscar aumento en volumen de ganglios
linfticos
Miembros superiores e
inferiores
Buscar erupcin cutnea
Pubis Buscar parsitos en el vello pubiano
Pene
Buscar lceras, verrugas, vesculas, alteraciones
de color de la piel y flujo uretral
Escroto (testculos,
epiddimo)
Buscar irregularidad, edema, engrosamiento y
sensibilidad de los testculos y epiddimo
Ano Buscar lceras, verrugas, vesculas y exudado

Examen Fsico de la Mujer
Regin a examinar Propsito del examen
Boca Buscar placas blanquecinas y/o lceras
Cuello/cabeza
Buscar adenopatas cervicales, occipitales y
retro auriculares
Piel del trax anterior/
posterior
Buscar rash o erupcin cutnea
Abdomen
Realizar palpacin superficial y profunda en
bsqueda de embarazo o una tumoracin
reas axilares e inguinales
Buscar aumento en volumen de ganglios
linfticos
Miembros superiores e
inferiores
Buscar erupciones cutneas
Pubis Buscar parsitos en el vello pubiano
Vulva y en comisuras
interlabiales y en el rea
perivulvar
Buscar lceras, verrugas, vesculas, alteraciones
de color de la piel.
Ano y rea peri anal Buscar lceras, verrugas, vesculas y exudado

















3. Diagnstico y Tratamiento Sindrmico de ITS

ULCERA GENITAL

Definicin:
Es una solucin de continuidad de la superficie cutnea o de
una membrana mucosa.

En la consulta:
El(la) usuario(a) refiere presencia de llagas, heridas y/o
ampollas en los genitales.

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Ulcera
Genital.

Las ITS que producen el sndrome Ulcera Genital son:
a) Sfilis primaria (causada por el Treponema pallidum)
b) Chancroide (causado por el Haemophilus ducreyi)
c) Herpes genital (causado por el Herpes simplex
virus/Tipo I-II)

Si la persona presenta lcera(s) genital(es), este signo puede
corresponder a sfilis primaria y/o chancroide.

Las lceras pueden ser nicas o varias, indoloras o muy
dolorosas, de bordes regulares o irregulares, de consistencia
dura o blanda al tacto, fondo sucio o limpio.

Si la persona presenta lesiones vesiculares, este signo puede
corresponder a herpes genital. Las lesiones vesiculares son un
conjunto de pequeas ampollas agrupadas y dolorosas que
an no se han abierto. Si estas lesiones se han sobre infectado,
se pueden parecer a lceras.

Ulcera genital confirmada.
Tratar contra sfilis y chancroide:

Penicilina benzatnica 2.400.000 UI va
intramuscular, dosis nica; ms
Azitromicina 1 gr via oral, dosis nica.

Lesin(es) vesicular(es) confirmada(s).
Tratar como herpes genital:
Aciclovir, 400 mg por va oral, 3 veces al da por 5 das.
Adems, tratar los sntomas (fiebre, dolor, etc.) con
analgsicos.

En casos recurrentes, se refiere a el(la) usuario(a) a un
establecimiento de salud de segundo o tercer nivel.

Educar y orientar, si es necesario, a el(la) usuario(a) en base
a las recomendaciones establecidas en la Seccin:
Educacin y Orientacin.

Adicionalmente, se seala a el(la) usuario(a) afectado(a) con
herpes genital que, a pesar de que esta ITS no se cura, las
lesiones desaparecen aunque pueden volver a presentarse.
Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por
las lesiones y suspender las relaciones sexuales mientras las
lesiones no hayan desaparecido completamente o usar
condn para evitar la transmisin.





Tratar la Sfilis y
Chancroide
Educar
Orientar
Promover y entregar
condones
Atender a la(s)
pareja(s) sexual(es)
Ofrecer consejera y
prueba para el VIH
Indicar el regreso en
7 das
Anamnesis y
Examen Fsico
Dar atencin para Herpes Genital
Educar
Orientar
Ofrecer consejera y prueba para
el VIH
Promover y entregar
Condones
Educar
Orientar
Promover
y entregar
condones
ULCERA GENITAL




















El usuario refiere
presencia de llagas,
heridas o ulcera en los
genitales

Hay
ulceras?
Hay
lesin(es)
vesicular(
es)?
No
No
si si
ULCERA EN VARONES (fotografas)

ulcera


Vesculas


ULCERA EN VARONES (fotografas)




ULCERA EN VARONES (fotografas)




ULCERA EN MUJERES (fotografas)





ULCERA EN MUJERES (fotografas)





FLUJO URETRAL

Definicin:
Salida y/o descarga de material mucoso y/o purulento por
meato uretral

En la consulta:
El usuario refiere la salida de flujo por uretra, con o sin dolor al
orinar. En caso de no observar secrecin a simple vista, se
debe masajear suavemente la uretra desde la parte ventral del
pene en direccin al meato.

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Flujo Uretral.

Las ITS principales que producen el sndrome Flujo Uretral son:

a) Gonorrea (causada por la Neisseria gonorrhoeae)
b) Clamydia (causada por la Chlamydia trachomatis)

Flujo uretral confirmado.
Tratar como gonorrea y clamidia:

Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; ms
Azitromicina 1g va oral, dosis nica

Educar y orientar al usuario en base a las recomendaciones
establecidas en la Seccin: Educacin y Orientacin.




Anamnesis y Examen fisico:
Comprima el pene, si es
necesario
Utilizar el flujograma de
lcera genital o el que
corresponda
Tratar la Gonorrea y Clamidia
Educar
Orientar
Promover y entregar condones
Atender a la(s) pareja(s)
sexual(es)
Ofrecer consejera y prueba
para el VIH
Indicar el regreso en
7 das
Educar
Orientar
Promover y
entregar
condones
FLUJO URETRAL







NO NO


SI SI








El usuario refiere flujo
uretral con o sin dolor
Se
confirma
el flujo?
Hay
lceras?
u otras
lesiones
FLUJO URETRAL (fotografas)




FLUJO VAGINAL

Definicin:
Salida anormal de material mucoso y/o purulento por orifico
vaginal (en cuanto a cantidad, color y olor).

En la consulta:
La usuaria se queja de flujo vaginal anormal.

Es normal que las mujeres tengan algo de flujo vaginal. Este
fenmeno, que se conoce como flujo fisiolgico, puede ser ms
pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante y
despus del coito, durante el embarazo y lactancia.
Generalmente, las mujeres no buscan atencin para el flujo
fisiolgico. Solo se quejan de flujo vaginal cuando este es
diferente del comn o cuando sienten molestias, como dolor en
el abdomen bajo, mal olor y/o picazn vaginal.

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Flujo Vaginal.

Las principales ITS que producen el sndrome Flujo Vaginal
son:
a) Tricomoniasis genital (causada por Trichomonas
vaginalis)
b) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae)
c) Clamidiasis (causada por Chlamydia trachomatis)

El flujo vaginal anormal se presenta en las mujeres afecta- das
por una vaginitis (infeccin en la vagina), una cervicitis
(infeccin del cuello del tero) o ambas. Es difcil distinguir una
cervicitis de una vaginitis cuando no se puede hacer un
examen ginecolgico.
Ante la consulta de una mujer que refiere tener flujo vaginal
anormal, se pregunta si es sexualmente activa. Si la respuesta
es positiva, se pregunta lo siguiente:

a. Si su pareja sexual presenta flujo uretral
b. Si es menor de 21 aos
c. Si ha tenido relaciones sexuales con ms de una
persona en los tres meses anteriores
d. Si ha tenido relaciones sexuales con una pareja
nueva en los tres meses anteriores

Se considera cervicitis (para ITS) cuando la respuesta a la
primera pregunta (a) es afirmativa, o cuando dos o ms de las
siguientes respuestas (b, c y d) son afirmativas (presencia de
factores de riesgo).

Flujo vaginal con evaluacin de riesgo positivo (cervicitis
y vaginitis).
Tratar como cervicitis y vaginitis(gonorrea, clamidiasis y
tricomoniasis genital):

Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; ms
Azitromicina 1 g va oral, dosis nica; ms
Metronidazol 2 g va oral, dosis nica (o Tinidazol 2 g
va oral dosis nica. y

Adicionalmente, si existe picazn vaginal y/o flujo grumoso
tratar contra Candidiasis:

Clotrimazol 100 mg va vaginal, una vez al da, antes
de dormir, durante 7 das

Flujo vaginal con evaluacin de riesgo negativo
Tratar como vaginosis bacteriana:


Metronidazol 2 g va oral, dosis nica

Adems, si existe picazn y/o flujo grumoso de origen vaginal
tratar contra candidiasis:

Clotrimazol 100 mg va vaginal, una vez al da,
durante 7 das

Contraindicaciones en el embarazo: est contraindicado
utilizar:
Durante el primer trimestre: Metronidazol;
Durante todo el embarazo: Ciprofloxacina.

Durante el embarazo, se utiliza Eritromicina 500 mg va oral,
cuatro veces al da, cada seis horas, durante siete das, en
lugar de Ciprofloxacina. El Metronidazol solamente se utiliza a
partir del segundo trimestre, en caso necesario, de acuerdo a
dosis establecida.

Educar y orientar, a la usuaria en base a las
recomendaciones establecidas en la Seccin: Educacin y
Orientacin.

Adicionalmente, aconsejar a la usuaria que no debe consumir
bebida alcohlica mientras toma Metronidazol.









Tratar la Cervicitis y la
Vaginitis
Educar
Orientar
Promover y entregar
condones
Atender a la pareja Sexual
Ofrecer consejera y prueba
para el VIH
Indicar el regreso en
7 das
Tratar la Vaginitis
Educar
Orientar
Promover y entregar condones
FLUJO VAGINAL







NO




SI






*Su pareja presenta flujo uretral.
**Factores de riesgo: a) menor de 21 aos, b) ms de una pareja sexual en los tres
meses anteriores, y c) una pareja nueva en los tres meses anteriores.
La usuaria refiere tener
flujo vaginal anormal
Se queja de dolor
abdominal bajo, o
tiene pareja
sintomtica* o
presenta dos o ms
factores de riesgo**
FLUJO VAGINAL (fotografas)





Ulcera genital y Flujo Vaginal


FLUJO VAGINAL (fotografas)






Flujo Vaginal por Candidiasis



DOLOR ABDOMINAL BAJO

Definicin:
Dolor abdominal ubicado en hipogastrio o fosas iliacas, de tipo
clico, a veces urente o punzante de evolucin crnica.

En la consulta:
La usuaria refiere dolor en regin abdominal baja.

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Dolor
Abdominal Bajo.

Las principales ITS que producen el sndrome Dolor
Abdominal Bajo son:

a) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae)
b) Clamidiasis (causada por Chlamydia trachomatis)

Cuando una mujer se queja de dolor abdominal bajo, se
requiere de una cuidadosa valoracin de otros signos y
sntomas para descartar cuadros de emergencia que
necesiten atencin en hospital, como una amenaza de aborto
o embarazo ectpico. Por esto, al tomar la historia clnica, se
piden antecedentes de retraso o ausencia de la menstruacin
(Fecha de la Ultima Menstruacin (FUM)), parto reciente,
aborto reciente, o sangrado irregular de la vagina.

Si la usuaria se queja de dolor de abdomen bajo persistente y
se ha descartado cuadros de emergencia, este sntoma puede
corresponder a una Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
causada por ITS o bacterias anaerobias.

Dolor abdominal bajo confirmado sin cuadro de
emergencia.
Tratar contra Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) causado
por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y bacterias
anaerobias:

Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; ms
Azitromicina 1g va oral, dosis nica; mas
Metronidazol 500 mg va oral, dos veces al da, cada 12
horas, por 10 a 14 das

Contraindicaciones en el embarazo: est contraindicado
utilizar:
Durante el primer trimestre: Metronidazol.
Durante todo el embarazo: Ciprofloxacina

El Metronidazol solamente se utiliza a partir del segundo
trimestre del embarazo en caso necesario y de acuerdo a
dosis establecida.

Educar y orientar a la usuaria en base a las
recomendaciones establecidas en la Seccin: Educacin y
Orientacin.

Adicionalmente, aconsejar a la usuaria no consumir bebidas
alcohlicas mientras toma Metronidazol.











Hacer
seguimiento
si persiste el
dolor
Continuar tratamiento
DOLOR ABDOMINAL BAJO


















*El trmino Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) se refiere a la infeccin del aparato genital superior
femenino (tero, trompa y ovarios) causada por microorganismos que ascienden desde el cuello del tero.
La usuaria refiere
sufrir dolor abdominal
bajo
Realizar historia clnica;
anamnesis y examen fsico
Menstruacin
ausente/atrasada o
parto/aborto reciente; o
signo de rebote; o
abdomen en tabla;
o hemorragia vaginal.
vaginal?
Temperatura mayor
a 38C o dolor de
abdomen bajo
durante el examen o
flujo vaginal anormal?
Mejor?
Tratar contra EPI*
Educar
Orientar
Promover y entregar condones
Atender la(s) pareja(s) sexual(es)
Referir a un
Centro Hospitalario
Hacer seguimiento entre
48 y 72 horas, comprobando
si el dolor persiste
No
Si
Si
Si
No
Referir a un
centro
hospitalario
EDEMA DE ESCROTO

Definicin:
La inflamacin del epiddimo (epididimitis), que se manifiesta
por dolor y aumento de volumen testicular unilateral de inicio
agudo, acompaado en ocasiones con eritema.

En la consulta:
El usuario manifiesta hinchazn y/o dolor en el escroto.

Se deben identificar comportamientos y factores de riesgo
para la transmisin de ITS.

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Edema de
Escroto.

Las ITS que provocan este sndrome son:
a) Gonorrea causada por Neisseria gonorrhoeae)
b) Clamidiasis (causada por Chlamydia trachomatis)

Es necesario descartar algunos cuadros de emergencia que
requieren atencin en hospital, como son la torsin o trauma
testicular.

Edema de escroto confirmado sin cuadro de emergencia.
Tratar como gonorrea y clamidiasis:

Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; Ms
Azitromicina 1g va oral, dosis nica

Educar y orientar, al usuario en base a las recomendaciones
establecidas en la Seccin: Educacin y Orientacin.


Referir a un Centro
Hospitalario inmediatamente
Tratar contra Gonorrea y
Clamidia
Educar
Orientar
Promover y entregar condones
Atender a la(s) pareja(s)
sexual(es)
Ofrecer consejera y prueba
para VIH
Indicar el regreso en 7 das
EDEMA DE ESCROTO


















El usuario refiere hinchazn
y/o dolor en la regin del
escroto
Realizar historia clnica; anamnesis
y examen fsico
Se confirma el edema
y/o el dolor?
Rotacin o elevacin
de los testculos o
antecedentes de
trauma a los
testculos?
Si
No
Realizar educacin
al usuario
Promover y
entregar condones
Si
No
EDEMA DE ESCROTO (fotografas)









BUBON INGUINAL

Definicin:
Aumento de tamao localizado de los ganglios linfticos de la
regin inguinal, dolorosos y pueden ser fluctuantes.

En la consulta:
El(la) usuario(a) refiere hinchazn y dolor en la regin inguinal

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Bubn
Inguinal.

Las ITS que producen el sndrome Bubn Inguinal son:
a) Linfogranuloma venreo (causada por Chlamydia trachomatis)
b) Chancroide (causada por Haemophilus ducreyi)

Si el(la) usuario(a) presenta bubn inguinal doloroso y
fluctuante, este signo puede corresponder a linfogranuloma
venreo. Cuando la causa del bubn es linfogranuloma
venreo, casi nunca se presenta ulcera genital. Por otra parte,
el conjunto de un bubn y una lcera indica la presencia de
chancroide y requiere que el(la) proveedor(a) consulte y siga
el flujograma para el sndrome Ulcera Genital.

Bubn inguinal confirmado sin presencia de lcera genital.
Tratar como linfogranuloma venreo:

Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12
horas, durante 21 das.
Contraindicado en el embarazo y en menores de 16 aos

Educar y orientar, a el(la) usuario(a) en base a las
recomendaciones establecidas en la Seccin: Educacin y
Orientacin.
Tratar como Linfogranuloma Venreo
Educar
Orientar
Promover y entregar condones
Atender a la(s) pareja(s) sexual(es)
Ofrecer consejera y prueba para VIH
Indicar que regrese en 7 dias
BUBON INGUINAL


















El(la) usuario(a) refiere
hinchazn y dolor en la
regin de la ingle
Realizar historia clnica;
anamnesis y examen fsico

Tiene ganglios
linfticos inguinales
hinchados y dolorosos?
Tiene
lcera(s)?
Si
Si
No
No
Utilizar el
flujograma para
Ulcera Genital
Otra
enferm
edad
genital?
No
orientar
Realizar
educacin al
usuario
Promover
y entregar
condones

Si
Utilizar el flujograma
que corresponda
CONJUNTIVITIS NEONATAL

Definicin:
Inflamacin de la conjuntiva con presencia de exudado
purulento en un neonato (menor de un mes de edad).

En la consulta:
La madre refiere que el (la) bebe tiene los ojos hinchados y
enrojecidos y presencia de lagaas o pus.

Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Conjunti-
vitis Neonatal

Las principales ITS que provocan conjuntivitis neonatal son:
a) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae)
b) Clamidiasis (causada por Chlamydia trachomatis)

Si el neonato, menor de un mes de edad, presenta flujo
ocular purulento, este signo puede corresponder a una
conjuntivitis causada por ITS. Si es mayor de un mes, la causa
no es una ITS.

Conjuntivitis neonatal confirmada.
Tratar como gonorrea:

Ceftriaxona 50 mg/kg peso hasta un mximo de 125
mg, dosis nica, va intramuscular

Cuando no se dispone de Ceftriaxona, se utiliza:

Kanamicina 25 mg/kg peso hasta un mximo de 75
mg en dosis nica, va intramuscular; o
Espectinomicina 25 mg/kg peso hasta un mximo de
75 mg en dosis nica, va intramuscular

Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos
indicados, se limpia los ojos de el(la) neonato(a) con una
solucin salina o con agua limpia y se refiere inmediatamente
a un servicio de nivel superior para tratamiento, por el alto
riesgo de ceguera.

Limpiar los ojos del neonato(a) con una solucin salina o con
agua limpia, utilizando una torunda de algodn, limpia y nueva
para cada ojo. Se debe limpiar cada ojo desde el borde interno
hacia el externo. Despus, el prestador de servicio debera
lavarse las manos cuidadosamente.

Pedir a la madre que regrese con el(la) neonato(a) en tres
das.

Si despus de tres das, los ojos de el(la) recin nacido(a)
an supuran:
Tratar como clamidiasis:

Eritromicina (suspensin) 50 mg/kg peso/da va oral,
divido en cuatro dosis por da, cada 6 horas, por 10 a
14 das.

Pedir a la madre que regrese con el(la) neonato(a) en siete
das. Si persiste la supuracion, referir a nivel superior
inmediatamente. Si evidencia mejora: Seguir el resto del
flujograma.

Prevenir la conjuntivitis neonatal:
Al nacer, limpiar los ojos de el(la) neonato(a) utilizando una
torunda de algodn, limpia y nueva para cada ojo; aplicar
unguento oftlmico de gentamicina al 0. 3% en el saco
conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos de el(la)
neonato(a) generalmente estn hinchados al nacer y puede
ser difcil abrirlos. Es necesario abrir bien los ojos para no
colocar la pomada en los prpados, sino, en los sacos
conjuntivales.

Educar y orientar a la madre en base a las
recomendaciones establecidas en el Seccin: Educacin y
Orientacin.




























CONJUNTIVITIS NEONATAL


















Neonato con exudado
ocular purulento
Realizar historia clnica;
anamnesis y examen fsico

Tranquilizar a la
madre
Aconsejarle que
regrese si no mejora
Tiene hinchazn palpebral,
ojos enrojecidos (bilateral o
unilateral) con flujo ocular
purulento?
Tratar al neonato contra Gonorrea
Tratar a la madre y su pareja contra Gonorrea y Clamidia
Educar a la madre
Orientar a la madre
Promover y entregar condones a la madre
Ofrecer consejera y prueba para VIH
Indicar el retorno a los 3 das para evaluar al neonato
Mejoro?
Tratar al nio contra Clamidia
Indicar el regreso a los 7 das para
evaluacin y seguimiento al nio
Referir a un
Centro
Hospitalario
inmediatamente

Mejoro?
Continuar tratamiento hasta
concluir. Tranquilizar y orientar a la
madre
Continuar tratamiento hasta concluir.
Tranquilizar y orientar a la madre
Si
Si
Si
No
No
No
4. Educacin y Orientacin

La educacin y orientacin de la persona afectada con ITS son
esenciales como parte de la consulta, para promover la adopcin de
prcticas sexuales seguras (uso correcto y consistente del condn,
fidelidad mutua y abstinencia) y para orientar a su(s) pareja(s)
sexual(es) que podra(n) estar expuesta(s) al riesgo de la transmisin
de ITS/VIH-Sida

El objetivo de la educacin es que la persona afectada con ITS luego
de recibir tratamiento adecuado, pueda prevenir nuevas infecciones y
su transmisin a otras personas.

El (la) educador(a) debe hacer hincapi en:

El peligro de los comportamientos de riesgo, incluso el riesgo
de contraer infeccin por VIH;
La variedad de comportamientos de riesgo, incluso las
relaciones sexuales sin penetracin y los beneficios del uso
correcto y consistente del condn como medida de prevencin.
La necesidad de que la persona afectada por ITS cumpla el
tratamiento recomendado, recibiendo la dosis indicada, sin
suspender la medicacin cuando los signos y sntomas
comienzan a disminuir o desaparecer.
La referencia de la(s) pareja(s) sexual(es) al servicio de salud
para que reciba(n) un diagnstico y tratamiento.

Los siguientes son algunos mensajes educativos que una persona con
ITS debe recibir y comprender:

Las ITS como el VIH son prevenibles.
Las ITS/VIH se transmiten a travs de contacto sexual.
Las ITS pueden tener complicaciones si no son tratadas
adecuadamente.
El cumplimiento del tratamiento es necesario para curar la
infeccin.
Podra mantenerse relaciones sexuales estando con trata-
miento para ITS, utilizando el condn para evitar la transmisin
a la(s) pareja(s).
Es importante referir a la(s) pareja(s) al servicio de salud para
que reciba un diagnstico y tratamiento y as evitar el riesgo de
contagio desde la misma y/o el riesgo de complicaciones en
l(ella).
Es importante adoptar prcticas sexuales ms seguras
incluyendo el uso correcto del condn.
Es importante regresar a la consulta si no existe mejora del
problema

La orientacin se hace cuando el(la) usuario(a) requiere de un apoyo
mayor para responder o actuar positivamente a los mensajes de la
educacin sobre ITS. El objetivo de la orientacin es ayudar al/la
usuario/a a resolver los problemas o barreras que impiden cambiar
sus actitudes y/o comportamientos para disminuir su riesgo de adquirir
una ITS.

Durante la sesin de orientacin, el(la) orientador(a) debe:

Escuchar atentamente a el(la) usuario(a)
Respetar la dignidad de el(la) usuario(a)
Aceptar diferencias en la sexualidad
Enfatizar que la orientacin es confidencial
Conversar sobre sus necesidades de apoyo
Brindar la informacin adecuada a sus necesidades
Ayudar a el(la) usuario(a) a realizar una valoracin de su
riesgo de contraer ITS
Ofrecer mayor entrenamiento en el uso correcto del condn y
como negociar el uso con su pareja
Reconocer las barreras con relacin al uso del condn con
su(s) pareja(s) y encontrar estrategias que faciliten romper
estas barreras (por ejemplo el uso de lubricantes, tipos de
preservativos, etc).
Escuchar y tratar de entender los sentimientos y/o razones
que expone el(la) usuario(a) como dificultades en tomar de-
cisiones o acciones que contribuyan a disminuir su riesgo de
infectarse con ITS
Elaborar conjuntamente un plan de prevencin, acorde a las
posibilidades de el/la usuario/a para cumplir el mismo y
protegerse de la transmisin de ITS, incluyendo el VIH.
Ofrecer apoyo a los esfuerzos de el(la) usuario(a) para tomar
decisiones y resolver problemas.


REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Aunque el manejo sindrmico de las ITS est diseado para poder
resolver la mayora de los problemas causados por estas patologas
en el primer nivel, es necesario en algunos casos referir a el(la)
usuario(a) a un establecimiento con un nivel de atencin de mayor
complejidad para resolver el problema que manifiesta (por ejemplo, la
situacin de dolor abdominal bajo, conjuntivitis neonatal, edema de
escroto y VIH/sida).

Para la referencia y contra referencia se deben utilizar los formularios
correspondientes al Sistema Nacional de Salud vigente, descrito en
los Anexos


SUMINISTRO DE INFORMACION SOBRE ITS AL SNIS

Los casos nuevos de sndromes causados por Infecciones de
Transmisin Sexual (ITS) diagnosticados en establecimientos de salud
de primer nivel (sin laboratorio) se registrarn en el formulario:
Informe de Morbilidad para la Vigilancia Epidemiolgica del
Sistema Nacional de Informacin de Salud (SNIS), en la Seccin B:
Morbilidad para la Vigilancia Pasiva, en las casillas correspondientes
a:
Mujer con Ulcera Genital
Hombre con Ulcera Genital
Hombre con Flujo Uretral.

El registro de casos nuevos de los sndromes causados por las ITS, se
realizar segn definiciones establecidas por OPS/OMS/CDC/
ONUSIDA. Se detallan a continuacin:

Mujer con Ulcera Genital
Ulcera en labios, mayores o menores, vagina o recto.

Hombre con Ulcera Genital
Ulcera en el pene, escroto o recto.

Hombre con Flujo Uretral
Flujo uretral, con dolor al orinar (disuria) o sin dolor al orinar.


















BIBLIOGRAFIA

1. Centers for Disease Control (CDC), MMWR. Sexually
Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Atlanta, Georgia,
USA 2006.

2. Centers for Disease Control (CDC), U.A. Department of Health
& Human Services. Pautas de tratamiento. Traduc. 1989;
Atlanta, Georgia EUA 1991. (Cambiar por 1999)

3. Instituto Tecnolgico de Santo Domingo. Entrenamiento en el
Manejo Sindrmico de las Enfermedades de Transmisin
Sexual. Santo Domingo, 1995. (Cambiar por 2004)

4. Secretara Nacional de Salud, Direccin Nacional de la Mujer y
el Nio Salud Sexual y Reproductiva. Segunda edicin,
Bolivia, 1996.

5. Population Reports. Control de las Enfermedades de
Transmisin Sexual. Serie L, No. 9, Baltimore, Maryland, EUA,
junio 1993. (Cambiar por 1995)

6. Infectious Diseases Society of America. Sexually transmit- ted
Diseases treatment guidelines. Atlanta, Georgia USA, 1993.
(Cambiar por 1998)

7. King K. Holmes. Sexually transmitted diseases. Segunda
edicin. EUA, 1990.

8. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Atencin a los
pacientes con enfermedades de transmisin sexual. Serie de
Informes Tcnicos: 810, Ginebra 1991.

9. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Jorge Snchez y col.
SIDA, Epidemiologa, Diagnstico, Tratamiento y Control de la
Infeccin VIH/SIDA. Ministerio de Salud del Per, 1994.

10. World Health Organization and Joint United Nations Pro- gram
on HIV/AIDS. Working Group on Global HIV/AIDS Surveillance.
Guidelines for Sexually Transmitted Infec- tions Surveillance.
1999.

11. World Health Organization. Flowcharts for Syndromic Care
Management of STD. 1995

12. World Health Organization Organizacin Panamericana de la
Salud. Atencin de ETS. 1995 18A, 1999/001.

13. Ministerio de Salud y Previsin Social Proyecto Contra SIDA,
USAID Bolivia, Manejo integral de personas afectadas por las
enfermedades de transmisin sexual, Bolivia 1998.

14. OMS; Infecciones de Transmisin Sexual y otras Infecciones
del tracto reproductivo. Singapur, 2005.

15. SUMI ampliado 2009. MSD


















ANEXOS

























FICHA DE REFERENCIA DE USUARIOS(AS) CON ITS

(Incluir la boleta de referencia y contra referencia)
































FICHA DE ATENCION DE USUARIO(A) REFERIDO(A) POR UNA
ITS Orientacin para el seguimiento
(CONTRAREFERENCIA)

(Incluir la boleta de referencia y contra referencia)






























PREGUNTAS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLNICA

1. PREGUNTAS GENERALES
Cul es su nombre?
Qu edad tiene?
Cuntos hijos tiene?
Domicilio actual?
Ha estado de viaje en los ltimos 10 aos?
Cul es su ocupacin?

2. RAZON DE LA CONSULTA
Todos(as) los(as) usuarios(as)
Por qu viene Ud. a la consulta?
Cundo comenzaron sus molestias?
Cmo comenzaron sus molestias?
Ha usado algn medicamento luego del inicio de sus
molestias?
Usuarios(as) con lceras
La lcera es dolorosa?
Tiene dolor o ha aparecido una hinchazn en la ingle?
Usuarias
Tiene dolor en la parte baja de su abdomen?
Tiene dolor en sus relaciones sexuales?
Tiene flujo vaginal?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Noto alguna anormalidad en su ltima menstruacin
Tiene sangrado vaginal?
Est usando algn mtodo anticonceptivo?
Hacer preguntas sobre gravidez y paridad

3. HISTORIA SEXUAL
Cundo fue su ltima relacin sexual?
Esa persona tena sntomas y/o signos de ITS?
Tuvo relaciones sexuales con otra persona
anteriormente, cundo?
Esa persona tena sntomas y/o signos de ITS?
Con cuntas personas tuvo sexo en los
ltimos 3 meses?
En los ltimos 3 meses ha tenido alguna pareja sexual
nueva?
Tiene alguna pareja sexual estable?
Cundo fue su ltima relacin sexual con esa pareja?
Esa persona tena sntomas y/o signos de ITS?
Es Ud. casado(a) o conviviente?
Us condn en su ltima relacin sexual?
Ud. o su pareja han usado condn alguna vez?

4. ANTECEDENTES MEDICOS
Historia de ITS anteriores
Ha tenido alguna ITS anteriormente y cul?
Recibi tratamiento esa vez?
Tratamientos y alergias
Ha usado algn medicamento luego del inicio de las
molestias, cul?
Est usndolo actualmente?
Ha mejorado con ese medicamento?
Es alrgico a algn medicamento?
Alguna vez le dijeron que no deba tomar algn
medicamento?