Las infecciones nosocomiales son un gran desafo para la seguridad del paciente.

Se estima que
en el ao 2002, un total de 1,7 millones de infecciones adquiridas en el hospital se produjo (4,5 por
cada 100 ingresos), 1 y casi 99.000 muertes como resultado de, o se asociaron con una infeccin
adquirida en el hospital, 1 toma de las infecciones adquiridas en el hospital el sexto lder causa de
muerte en los Estados Unidos 2 ; Datos similares se han registrado en Europa. 3 Los costos
estimados para el presupuesto de salud de EE.UU. son de $ 5 mil millones a $ 10 mil
millones. 4Aproximadamente un tercio o ms de las infecciones adquiridas en el hospital son
evitables. 5
Las infecciones causadas por bacterias gram-negativas tienen caractersticas que son de especial
preocupacin. Estos organismos son altamente eficientes en hasta la regulacin o la adquisicin
de los genes que codifican para los mecanismos de resistencia a los antibiticos, especialmente en
la presencia de presin de seleccin con antibiticos. Adems, tienen a su disposicin una gran
variedad de mecanismos de resistencia, a menudo utilizando mltiples mecanismos contra el
mismo antibitico o el uso de un nico mecanismo para afectar a mltiples antibiticos ( Figura
1 FIGURA 1 Mecanismos de resistencia de las bacterias Gram-negativas, y los antibiticos a
los que afecta.) . Para agravar el problema de la resistencia a los antimicrobianos de drogas es la
amenaza inmediata de una reduccin en el descubrimiento y desarrollo de nuevos
antibiticos. 6 Varios factores han contribuido a este descenso, incluyendo los crecientes desafos
de la deteccin de nuevos compuestos, los altos costos de capital y de largo tiempo necesaria para
el desarrollo de medicamentos, la creciente complejidad de disear y llevar a cabo los ensayos
clnicos definitivos, y la preocupacin por la reduccin de la longevidad de drogas debido a la
aparicin de resistencia. Como consecuencia de ello, una tormenta perfecta se ha creado con
relacin a estas infecciones: el aumento de resistencia a los medicamentos, a falta de desarrollo de
nuevos medicamentos.
TIPOS DE INFECCIONES
Las infecciones nosocomiales son ms comnmente asociados con los dispositivos mdicos
invasivos o procedimientos quirrgicos. Infecciones del tracto respiratorio inferior y del torrente
sanguneo son las ms letales; Sin embargo, las infecciones del tracto urinario son las ms
comunes.
Datos recientes de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria EE.UU. indican que las bacterias gram-
negativas son responsables de ms del 30% de las infecciones adquiridas en el hospital, y estas
bacterias predominan en los casos de neumona asociada a ventilacin mecnica (47%) y las
infecciones del tracto urinario (45% ). 7 En las unidades de cuidados intensivos (UCI) en los
Estados Unidos, las bacterias gram-negativas representan alrededor del 70% de este tipo de
infecciones, y datos similares se registraron en otras partes del mundo. 8 Una gama de organismos
gram-negativos son responsables de las infecciones adquiridas en el hospital, la familia
Enterobacteriaceae siendo el grupo ms comnmente identificada general (ver la tabla en el anexo
complementario , disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org). Por desgracia,
los organismos resistentes a mltiples frmacos, incluyendo Pseudomonas
aeruginosa,Acinetobacter baumannii, y de espectro extendido -lactamasas (BLEE) que producen
o carbapenemasas enterobacterias productoras, estn siendo cada vez ms informado de todo el
mundo.
Neumona
Neumona adquirida en el hospital es la infeccin ms comn adquirida en el hospital en peligro la
vida, y la mayora de los casos estn asociados con la ventilacin mecnica. La neumona
asociada a la ventilacin se produce en aproximadamente el 10 al 20% de los pacientes que estn
en ventiladores por ms de 48 horas, y se asocia con un aumento significativo en la duracin de la
estancia hospitalaria, la mortalidad y los costos. 9 organismos Gram-negativos predominan en la
neumona adquirida en el hospital , particularmente P. aeruginosa, A. baumannii , y las
enterobacterias. 8 Entre 1986 y 2003, las especies de Acinetobacter son los nicos organismos
gram-negativos que aumentaron significativamente como causa de neumona en las UCI de los
Estados Unidos. 8 Desafortunadamente, la resistencia de estos organismos a los antibiticos ,
sobre todo a los carbapenmicos, ha planteado importantes retos teraputicos. En una reciente
encuesta, el 26,4% de los 679 P. aeruginosa aislados y el 36,8% de 427 A. baumannii aislados de
que la neumona asociada a ventilacin mecnica causada eran resistentes a los carbapenmicos
(imipenem o meropenem). 7 Datos similares se han registrado en otras partes del mundo, con
pases como Grecia que observaron tasas de resistencia carbapenem de hasta el 85% entre los
aislamientos de la UCI. 10 Lo ms preocupante son los informes de infecciones causadas por
microorganismos que son resistentes a todos los antibiticos disponibles en la actualidad,
incluyendo las polimixinas. 11,12
Una entidad clnica ms reciente que los mdicos deben tener en cuenta es la neumona asociada
a la atencin de la salud - es decir, los casos de neumona adquirida en la comunidad por los
pacientes que han tenido contacto directo o indirecto con un mdico o centro de atencin a largo
plazo y son posteriormente hospitalizado. Estos pacientes son ms propensos a tener una
enfermedad coexistente y recibir el tratamiento antibitico emprico inactivos y estn en mayor
riesgo de muerte que los pacientes que tienen verdadera neumona adquirida en la
comunidad. 13,14, como consecuencia, los antibiticos con un espectro ms amplio de la cobertura
- en particular aquellos con actividad contra P. aeruginosa, otros bacilos gramnegativos
multirresistentes y resistente a los medicamentos Staphylococcus aureus 14 - deben ser
considerados para los pacientes que han definido los factores de riesgo y que presentan a la sala
de urgencias con neumona ( Tabla 1 TABLA 1 Factores de Riesgo para la Salud
asociadas con la atencin Infecciones e infeccin por bacterias resistentes a los medicamentos.). 15,16 A fin de
minimizar el uso excesivo de antibiticos de amplio espectro, se requiere ms investigacin para
determinar el valor predictivo cierto de cada uno de estos factores de riesgo de las bacterias
resistentes. 17 hospitalizacin reciente o exposicin a los antibiticos y la residencia en un centro
de cuidados a largo plazo deben considerarse los factores de riesgo ms importantes.
Adems de estar asociado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, neumona adquirida
en el hospital sospechoso en la UCI puede llevar al uso inadecuado de antibiticos, lo que
contribuye a la resistencia y el aumento de los efectos txicos y los costos de atencin de la salud
de drogas bacteriana. Para optimizar la adecuacin del uso de antibiticos, los mdicos deben ser
conscientes de los paradigmas de gestin para la neumona adquirida en el hospital ( Tabla
2 TABLA 2 Criterios de Diagnstico y Directrices de gestin para la neumona asociada a
respirador.). El diagnstico de la neumona asociada a la ventilacin sigue siendo un reto, sin patrn
de referencia de fcil obtencin. Adems de los criterios clnicos, la evaluacin microbiolgica es
importante para ayudar a guiar la terapia. Para los pacientes en quienes se sospecha de neumona
asociada a ventilacin mecnica, una muestra del tracto respiratorio inferior debe ser obtenido por
medio de la aspiracin endotraqueal, lavado broncoalveolar, o un cepillo protegido espcimen (en
funcin de los recursos disponibles) 18,19 para la microscopa y la cultura antes de antibiticos se
administran. Aunque cada mtodo de muestreo tiene sus limitaciones, el punto ms importante es
la obtencin de la muestra en el momento oportuno. Las tcnicas alternativas parecen estar
asociados con resultados similares, sobre la base de las recientes revisiones
sistemticas. 20,21 Cuando el paciente est gravemente enferma, la administracin de la terapia
antibitica emprica no debe ser retrasado debido al procedimiento de diagnstico. 15
Para ayudar al mdico tratante para determinar si un organismo cultivado significa la colonizacin o
infeccin, se ha recomendado que se obtuvieron cultivos cuantitativos, ya sea mediante la
medicin de las unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro o por clasificacin de la
proliferacin de bacterias como ligera, moderada, o fuerte (enfoque semiquantified). En el lquido
sometido a lavado broncoalveolar, un valor de corte de menos de 10 4 UFC por mililitro es ms
probable que indique la colonizacin; Sin embargo, esta informacin debe interpretarse en funcin
de la situacin clnica del paciente. Resultados de los cultivos cuantitativos son sujetos a la posible
variabilidad de muestreo, y no hay evidencia de que los cultivos cuantitativos, en comparacin con
los cultivos cualitativos, estn asociados con la reduccin de la mortalidad, la duracin de la
estancia en la UCI, la duracin de la ventilacin mecnica, o la necesidad de ajustar la terapia con
antibiticos. 20Sin embargo, los cultivos cuantitativos son ms tiles para diferenciar entre
colonizacin e infeccin real y por lo tanto son menos propensos a conducir a un tratamiento
antibitico innecesario. Biomarcadores Para mejorar an ms esa diferenciacin en los pacientes
con neumona asociada a ventilacin mecnica, que prometen se estn estudiando en
combinacin con los factores clnicos y microbiolgicos. Estos biomarcadores incluyen
procalcitonina, protena C-reactiva, y activacin del receptor soluble expresado en clulas
mieloides (sTREM-1). 22,23
Una vez que se ha realizado un diagnstico de la neumona, la terapia antibitica emprica debe
adaptarse a la ecologa microbiana de la institucin y la longitud de tiempo que el paciente se
encontraba en el hospital antes de una neumona. Con una hospitalizacin de 5 das o ms, en
comparacin con una estancia ms corta, el paciente est en mayor riesgo de infeccin con
patgenos ms resistentes y el tratamiento emprico con agentes antimicrobianos de amplio
espectro debe ser prescrito (vase la discusin del tratamiento abajo). La creciente evidencia
sugiere que la temprana, un tratamiento antibitico adecuado mejora los resultados, 24,25 y este
tipo de tratamiento, por lo tanto debe ser una meta; sin embargo, esta estrategia debe ir
acompaada de una evaluacin previa de diagnstico y terapia, generalmente dentro de 48 a 72
horas. En la mayora de los casos, la cobertura antibitica a continuacin, se puede reducir a un
rgimen ms especficos, basados en los resultados de los cultivos respiratorias o incluso
interrumpirse, si un diagnstico alternativo se identifica. 26 Cuando los cultivos respiratorias no
estn disponibles, la terapia debe adaptarse a los microorganismos causales ms probables para
la institucin dado, con un control riguroso para el fracaso clnico, recientemente definido como la
falta de mejora en la relacin de la presin parcial de oxgeno arterial y la fraccin inspirada de
oxgeno y la persistencia de la fiebre despus de 3 das de tratamiento. 27
Cuando se justifica la terapia antibitica definitiva, un curso relativamente corto (8 das) se debe
prescribir a los pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica sin complicaciones que
reciben tratamiento antibitico adecuado inicialmente. 28 Para los pacientes infectados por
microorganismos gramnegativos no fermentadores como P. aeruginosa , sin embargo, la tasa de
recada es mayor con la terapia de corta duracin, por lo que el curso ms largo de la terapia (15
das) se debe prescribir. Por ltimo, la importancia de las medidas preventivas para la neumona
asociada a la ventilacin merece una mencin especfica, en particular un enfoque incluido ( Tabla
3TABLA 3 Guas basadas en la evidencia para la prevencin de las infecciones adquiridas en
el hospital-.). 5 instituciones que se adhieren a las medidas reportan una significativa reduccin en
las tasas de neumona asociada a ventilacin mecnica. 9
Infeccin del torrente sanguneo
La infeccin de la corriente sangunea sigue siendo una ocurrencia en peligro la vida y se asocia
ms comnmente con la presencia de un catter vascular central, pero tambin puede estar
asociada con una infeccin gram-negativos en otras reas del cuerpo, tales como el pulmn, tracto
genitourinario, o abdomen. Aproximadamente el 30% de las infecciones del torrente sanguneo
nosocomiales en las UCI de los Estados Unidos se deben a microorganismos gram-
negativos, 8 aunque esta proporcin es menor cuando se examinan los datos de todo el hospital. 7
Dado un portal adecuado de entrada, casi cualquier organismo gram-negativa puede causar
infeccin del torrente sanguneo; Sin embargo, los organismos ms comunes incluyen especies de
Klebsiella, Escherichia coli , especies de Enterobacter, y P. aeruginosa . Como se describi
anteriormente para los organismos que causan la neumona adquirida en el hospital, la resistencia
es un problema emergente, sobre todo la resistencia contra las cefalosporinas de espectro
extendido y carbapenems. Por ejemplo, de sangre aislados de Klebsiella pneumoniae de los
hospitales en los Estados Unidos, el 27,1% (de 483 aislamientos probados) fueron resistentes a las
cefalosporinas de tercera generacin y un 10,8% (de 452 aislamientos probados) fueron
resistentes a los carbapenmicos. 7 Las tasas ms altas de resistencia se informa de algunas
partes de Europa. 10
El reto ms reciente ha sido la propagacin de carbapenemasas productoras de
Enterobacteriaceae. 30 La -lactamasa responsable de este fenotipo, tambin conocido
como K.pneumoniae carbapenemasas o KPC, confiere susceptibilidad reducida a todas las
cefalosporinas (incluyendo cefepima), monobactamas (aztreonam), y los
carbapenems. 30 carbapenemasas enterobacterias productoras ya han sido identificados en los
hospitales en al menos 20 estados de los Estados Unidos, as como en otras partes del mundo,
incluyendo Amrica del Sur, Israel, China, y, con menor frecuencia, Europa. 30 La relacin gentica
de las cepas causantes de brotes dentro y entre pases pone de relieve la importancia de un
estricto control de la infeccin para prevenir la difusin en curso. 31 Estos -lactamasas se
codifican en elementos genticos mviles, en su mayora plsmidos y transposones, lo que
probablemente explica su propagacin entre los gneros gram-negativas. Adems, a menudo
coexisten con otros genes de resistencia, incluyendo la ms extendida de las BLEE (el bla CTX-M-
15 genes), los determinantes de resistencia a aminoglucsidos, y los genes de resistencia a
quinolonas mediada por plsmidos ( qnrA y qnrB ),30 lo que deja el mdico, con pocas opciones
teraputicas. Como se ha descrito para los organismos gram-negativos no
fermentadores, K. pneumoniae cepas que son resistentes a todos los antibiticos disponibles en la
actualidad, incluyendo las polimixinas, se han reportado. 10
Al igual que con la neumona adquirida en el hospital, los retrasos en la administracin de un
tratamiento antibitico adecuado se asocian con un exceso de mortalidad entre los pacientes con
bacteriemia adquirida en el hospital, 32 aunque los datos reflejan las infecciones
predominantemente gram positivo. Los datos sobre el efecto clnico de la terapia inicial para la
infeccin del torrente sanguneo gram-negativos son ms heterogneas. Cobertura antibitica
emprica para las bacterias gram-negativas se debe considerar para los pacientes que estn
inmunodeprimidos, los de la UCI, los que tienen un catter femoral, aquellos con infeccin
bacteriana gram-negativa en otro sitio anatmico (sobre todo el pulmn, tracto genitourinario, o en
el abdomen) , y aquellos con otros factores de riesgo para organismos resistentes ( Tabla 1 ). Por
otra parte, los pacientes que se presentan en el hospital con sospecha de infeccin del torrente
sanguneo que tienen factores de riesgo asociadas a la atencin de salud deben ser tratados
inicialmente con antibiticos de amplio espectro empricos, en espera de los resultados de los
hemocultivos. 33 directrices detalladas para la gestin del centro vascular asociada a catter
infecciones del torrente sanguneo se han publicado recientemente. 34
Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas con catteres centrales es de suma
importancia. La adherencia a las intervenciones basadas en la evidencia ha demostrado ser un
gran xito ( tabla 3 ), 35 y en los hospitales de todo el mundo deberan adoptar dichas medidas
preventivas rentables. La evidencia tambin est surgiendo en apoyo de otras intervenciones,
como el uso de catteres impregnados con un antisptico, un antibitico, o ambos 36 o el uso de
apsitos impregnados con clorhexidina 37 ; sin embargo, cuando las intervenciones descritas para
las mejores prcticas se cumplen, el coste-efectividad de estas intervenciones es menos clara.
Infecciones del Tracto Urinario
Organismos Gram-negativos predominan en las infecciones urinarias adquiridas en el hospital, casi
todos los cuales estn asociados con el cateterismo uretral. Despus de que el segundo da de la
cateterizacin, se estima que el riesgo de bacteriuria aumenta en 5 a 10% por da. La mayora de
los casos de bacteriuria son asintomticos, y la gestin ms eficaz es la retirada del catter en
lugar de un tratamiento con antibiticos. En raros casos, las complicaciones locales y sistmicas
sobrevienen, y el tratamiento con antibiticos se debe iniciar para la bacteriuria asintomtica en
pacientes que van a someterse a ciruga urolgica o implantacin de una prtesis. 38 Dicha terapia
tambin debe ser considerado en pacientes inmunocomprometidos. Infeccin del torrente
sanguneo parece ser una complicacin de la infeccin del tracto urinario asociada a catter bien
definido pero raro. 39
Los datos recientes de los Estados Unidos indican que E. coli es el microorganismo gram negativo
etiolgico ms comn, seguido en orden decreciente de frecuencia por P. aeruginosa , especies de
Klebsiella, especies de Enterobacter, y A. baumannii . 7 Uropatgena E. coli cepas infectan el
tracto urinario a travs de una variedad de mecanismos, incluyendo adhesinas especializadas,
fimbrias, biofilm, y la aversin de las respuestas de acogida. 40 La aparicin de resistencia a
quinolonas y cefalosporinas de amplio espectro sigue siendo un desafo considerable, ya que estos
agentes se utilizan a menudo como terapia de primera lnea. Tradicionalmente, las BLEE tipo SHV
y de tipo TEM han predominado entre los organismos nosocomiales, y este sigue siendo el caso en
los Estados Unidos. La epidemiologa de ESBL est cambiando, sin embargo, y ESBL de tipo CTX-
M son cada vez ms comn en todo el mundo. En particular, CTX-M-15 es el ms extendido, y este
-lactamasa con frecuencia se ha asociado con un uropatgena E. coli clon conocido como
secuencia de tipo 131. 41 Desafortunadamente, los plsmidos portadores de estos genes de BLEE
a menudo llevan determinantes de resistencia dirigidas a fluoroquinolonas tambin. Para reducir la
morbilidad asociada con infecciones de las vas urinarias adquiridas en el hospital y prevenir la
diseminacin de microorganismos gramnegativos resistentes a los medicamentos, la adhesin a
las directrices de prevencin basadas en la evidencia es muy recomendable ( Tabla 3 ). Hasta que
se disponga de ms datos, no se recomienda el uso de antibiticos impregnados o catteres
urinarios recubiertos de plata.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
La importancia de conocer la sensibilidad antimicrobiana local para dirigir la terapia antibitica
emprica no se puede exagerar. Recomendaciones sobre el tratamiento emprico de las infecciones
adquiridas en los hospitales analizados aqu y el tratamiento definitivo para las infecciones
causadas por organismos gram-negativos resistentes a los medicamentos se presentan en la Tabla
4 TABLA 4 Terapia emprica recomienda cubrir los microorganismos gramnegativos que
causan las infecciones nosocomiales.y Tabla 5 TABLA 5Recomendado terapia definitiva para las infecciones
graves, incluida la VAP y las infecciones del torrente sanguneo, causadas por bacterias Gram-negativas resistentes
a los medicamentos., respectivamente.
Las polimixinas (colistina y polimixina B) son una clase de antibiticos ms viejo que ha visto un
resurgimiento de su uso en los ltimos aos y merece una mencin. Descubierto en la dcada de
1940, Polimixinas tienen especificidad para lipopolisacridos en la membrana celular externa de las
bacterias gram-negativas. Organismos intrnsecamente resistentes a Polimixinas incluyen Serratia,
Proteus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia y Flavobacterium. Su uso se ve
obstaculizada inicialmente por la nefrotoxicidad y luego disminuy rpidamente con la llegada de
los antibiticos ms nuevos. Sin embargo, esta clase de antibiticos ha sido reintegrado como una
opcin teraputica clave para microorganismos resistentes al carbapenem,
particularmente P. aeruginosa, A. baumannii y carbapenemasas enterobacterias productoras
( Tabla 4 ).Todava es un desafo para determinar la dosificacin apropiada, ya que las polimixinas
nunca se sometieron al proceso de desarrollo de medicamentos rigurosa ahora esperamos de
nuevos agentes antimicrobianos. 42 A pesar de los datos in vitro sugieren que la actividad
antimicrobiana de la colistina es dependiente de la concentracin pico en la sangre y que su
eficacia podra ser reforzada por la administracin una vez al da, la seleccin de mutantes
resistentes a la colistina, el nuevo crecimiento, y aumento de la toxicidad en un modelo animal se
han reportado con esta frecuencia de dosificacin. 43,44 Por lo tanto, de dos a cuatro dosis
divididas por da Actualmente recomendada.
Agentes Recientemente licencia con actividad contra las bacterias gram-negativas incluyen la
tigeciclina, que es un antibitico de glicilciclina parenteral, y doripenem, que es un carbapenem
parenteral que parece tener actividad similar a la de meropenem. La tigeciclina, un derivado de la
minociclina con un espectro de actividad ms amplio, est aprobado para el tratamiento de la piel
complicadas, de los tejidos blandos, e infecciones intraabdominales. Actividad in vitro de la
tigeciclina contra una gama de organismos gram-negativos molestos, incluyendo productoras de
ESBL y carbapenemasas productoras de Enterobacteriaceae, especies de Acinetobacter, y ,
Stenotrophomonas maltophiliase ha informado ( P. aeruginosa y especies de Proteus son
intrnsecamente resistentes a la droga).La experiencia clnica con el tratamiento de estas bacterias
resistentes a mltiples frmacos es limitada, sin embargo. Las concentraciones urinarias de
tigeciclina son bajos, por lo que no es adecuado para el tratamiento de infecciones del tracto
urinario. Por otra parte, se ha demostrado ser inferior a imipenem-cilastatina en el tratamiento de la
neumona asociada a la ventilacin en un ensayo aleatorizado, doble ciego. 45 Dado su rpido
movimiento de la sangre a los tejidos despus de la administracin, los niveles sricos pico
tigeciclina son bajos (0,63 g por mililitro) con la dosificacin estndar (una dosis de 100 mg de
carga seguida de 50 mg cada 12 horas). Por lo tanto, su uso para la infeccin del torrente
sanguneo debido a los organismos con una concentracin inhibitoria mnima de 1 g por mililitro o
ms sigue siendo limitado y requiere precaucin. 46
Todava hay mucho debate sobre el papel de la terapia combinada frente a la monoterapia para las
infecciones por gram-negativas. Los resultados de estudios anteriores y meta-anlisis son difciles
de interpretar, pero la evidencia ms reciente est empezando a aclarar esta cuestin. Para el
tratamiento emprico, la terapia de combinacin mejora la probabilidad de que se est
administrando un frmaco con actividad in vitro contra el organismo sospechado (a menudo
definido como terapia apropiada). 47 Este efecto es ms pronunciado en las instituciones con una
mayor prevalencia de organismos resistentes a mltiples frmacos. Los antibiticos seleccionados
para la combinacin, sin embargo, tienen que adaptarse a los datos de susceptibilidad locales, ya
que los beneficios se pueden perder en la presencia de una alta resistencia cruzada, como a las
fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera generacin. Cuando se conocen las
susceptibilidades antibiticas de los organismos infecciosos, la monoterapia y el tratamiento
combinado tienen resultados similares, incluidas las tasas de aparicin de resistencias y la
recurrencia de la infeccin. 48 Las excepciones incluyen la monoterapia con aminoglucsidos
paraP. aeruginosa , que es inferior a cualquier otro rgimen de monoterapia, y, posiblemente, la
monoterapia para los pacientes que tienen fibrosis qustica. Por lo tanto, se recomienda el
tratamiento combinado institucin a la medida para el tratamiento emprico de las infecciones
graves adquiridas en el hospital gram-negativas, seguido de de-escalada a la monoterapia una vez
que se han determinado las susceptibilidades. Aunque los mdicos han preferido histricamente
terapia dual para graves infecciones por pseudomonas, los datos apoyan la terapia con un solo
frmaco, siempre y cuando un -lactmicos activo puede ser elegido.
Otras estrategias usadas actualmente para tratar infecciones por gramnegativos multirresistentes
incluyen infusin prolongada (de 3 a 4 horas) o la infusin continua de -lactmicos y antibiticos
en aerosol para el tratamiento de la neumona asociada a la ventilacin. Estas estrategias son
particularmente tiles para las infecciones causadas por organismos resistentes a mltiples
frmacos ( Tabla 5 ). Por ejemplo, de acuerdo con los datos farmacocinticos y farmacodinmicos
en pacientes hospitalizados, prolongando la infusin de -lactmicos como cefepime, piperacilina-
tazobactam, y los carbapenems significativamente mejora bactericida consecucin de destino (es
decir, el tiempo por encima de la concentracin inhibitoria mnima durante por lo menos 50% a
cefepime y piperacilina-tazobactam y 40% para los carbapenemes), especialmente para los
organismos con una concentracin inhibitoria mnima elevada (de 8 a 16 mg por mililitro). 49 Por
otra parte, la aparicin de la resistencia se ha impedido en modelos in vitro. 50 Los datos clnicos
para la prolongacin de la infusin -lactmicos siguen siendo escasos, con algunos estudios
retrospectivos muestran mejores resultados, pero los resultados de los ensayos prospectivos son
menos consistentes. Antibiticos nebulizados tales como tobramicina, amikacina, y intento de
colistimetato de sodio para minimizar la toxicidad sistmica y mejorar la entrega de frmaco en el
sitio de la infeccin. Para los casos severos o refractarios de neumona o las causadas por
organismos altamente resistente a los medicamentos, los antibiticos nebulizados dados como
adyuvante de los antibiticos sistmicos deben ser considerados como una opcin
teraputica (Tabla 5 ). toxicidad respiratoria, tales como broncoespasmo se ha reportado, y pueden
ser disminuido o impedido por la administracin de broncodilatadores antes de la dosificacin. Por
otra parte, un reciente Alimentos y alerta Administracin de Drogas inform a los mdicos sobre la
importancia de utilizar aerosol colistimetato de sodio al poco tiempo de preparacin para prevenir la
toxicidad pulmonar de forma activa la colistina. Los estudios futuros deben centrarse en la
determinacin de los beneficios clnicos y la seguridad de los antibiticos nebulizados y prolongado
de la infusin -lactmicos, especialmente para las infecciones causadas por bacterias gram-
negativas no fermentadores.