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ENDOCRINOLOGIA
Autor
Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS
Especialista en Endocrinología y Nutrición
Cristal-Piñor Hospitais
Orense
ENDOCRINOLOGIA
INTRODUCCION
Indice
Tipos de hormonas Regulación de la producción hormonal
Fisiología hormonal Mecanismo de acción de las hormonas
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INTRODUCCION
conjugación que las hace solubles en orina y bilis. Las hormo- MECANISMOS DE ACCION
nas esteroideas se reducen, hidroxilan y transforman en conju- DE LAS HORMONAS
gados de glucurónido y sulfato, los cuales son hidrolizados en
el aparato gastrointestinal y se reabsorben hacia la circula- Las hormonas tienen que unirse a un receptor para ejercer
ción sistémica. su acción. Estos se localizan dentro de la célula o en su mem-
brana:
REGULACION DE LA PRODUCCION
HORMONAL — Receptores intracelulares: receptores de la familia es-
teroidea (citosólicos)-tiroidea (nucleares) y de vitami-
La producción de la mayoría de las hormonas está regulada na A. Son proteínas reguladoras de la transcripción
de manera directa o indirecta por la actividad metabólica de la emparentadas con el oncogen viral erb A.
propia hormona a través de circuitos de retroalimentación po- — Receptores de membrana:
sitiva (por ejemplo, estimulación de la liberación de LH por es-
tradiol previa a la ovulación) y negativa. Así, las hormonas que • Familia de proteínas G: LH, TSH, PTH, adrenalina,
se producen como respuesta a hormonas hipofisarias actúan somatostatina, vasopresina, glucagón.
sobre el sistema hipotálamo-hipofisario a través de un meca- • Proteinkinasas: insulina, factor de crecimiento
nismo de retroalimentación, mientras que, por ejemplo, la PTH plaquetario, factor de crecimiento epidérmico.
e insulina se secretan como respuesta a señales de retroali- • Familia GH-prolactina.
mentación procedentes del calcio sérico y de la glucosa res- • Guanilato ciclasa: factor natriurético atrial.
pectivamente. • Canales iónicos: acetilcolina, ácido gamma ami-
nobutírico.
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Capítulo II
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PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
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ENDOCRINOLOGIA
22
— Favorece la absorción intestinal de calcio y fósforo.
— Hipercalciuria. 1
La somatostatina no inhibe:
— Prolactina
1. La agregación plaquetaria.
Estructura: 198 aminoácidos con tres puentes disulfuro. 2. GH.
Regulación: 3. TSH.
4. FSH y LH.
— Hipotalámica por el PIF (la dopamina). 5. El flujo esplácnico.
— Estimulan la secreción de prolactina: antagonistas de
la dopamina (butirofenonas, domperidona, benzamida,
sulpiride, metoclopramida), TRH, VIP, estrógenos (au-
mentan la liberación de prolactina e impiden su ac- 2
ción periférica). Es falso con respecto a la dopamina:
— Inhiben la liberación de prolactina: agonistas dopami-
nérgicos D2: levodopa, bromocriptina, apomorfina. 1. Disminuye la secreción de GH.
2. Disminuye la secreción de prolactina.
3. Disminuye la secreción de TSH.
Mecanismo de acción sobre: 4. Inhibe la liberación de ACTH.
5. Aumenta la liberación de GH.
— Hipotálamo: frena los pulsos de GnRH.
— Gónada: bloquea la acción de FSH y LH.
— Suprarrenal: aumenta la síntesis de andrógenos.
3
— ACTH
Sobre la TRH señalar la afirmación falsa:
Procede de la proopiomelanocortina.
Estimula la liberación de ACTH: estrés, tensión emocional, 1. Se localiza en el SNC, fundamentalmente en el hipotálamo.
2. Se localiza en páncreas y tracto gastrointestinal.
hipoglucemia (insulina), cirugía. 3. En sanos aumenta la TSH y la prolactina.
Inhibe la liberación de ACTH: los opiáceos. 4. En acromegálicos aumenta la GH.
Acciones: 5. Es un decapéptido.
— TSH o tirotropina 4
Estructura: Glucoproteína con una cadena alfa y una cadena ¿Cuál de los siguientes puede considerarse como el “factor liberador de la
beta-específica. prolactina”?:
Regulación: 1. ACTH.
2. VIP.
— La concentración de T3 y algo de T4, que actúa sobre 3. LHRH.
receptores hipotalámicos. 4. Dopamina.
— Feed-back negativo. 5. Vasopresina.
— Hipotalámica
— FSH y LH
5
Estructura glucoproteica. Secreción pulsátil.
¿Cuál de las siguientes hormonas no es una glucoproteína?:
FSH: favorece la síntesis de inhibina y favorece la esperma-
togénesis. 1. TSH.
LH favorece la síntesis de testosterona. 2. GH.
3. FSH.
4. LH.
Tests de exploración de la hipofisis anterior 5. Todas son glucoproteínas.
— Test de estimulación
Indicado sobre todo en el panhipopituitarismo, a veces en RESPUESTAS: 1: 4; 2: 1; 3: 5; 4: 2; 5: 2.
adenomas.
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PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
Las hormonas hipofisarias se estimulan con tres tests: que ocurre en situaciones de hipercalcemia e hipopotase-
mia).
— Test de TRH. Aumenta la TSH y la prolactina.
— Test de GnRH. Aumenta la FSH y la LH.
Test de exploración
— Test de hipoglucemia insulínica. Aumenta la GH y
ACTH conjuntamente. Los tests de estimulación son los más importantes.
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ENDOCRINOLOGIA
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1.er mes a 2 años
Tumores (glioma óptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi- 6
tis, trastornos “familiares” (Laurence-Moon- Bield, Prader-Willi). La exposición continua de la hipófisis a la GnRH produce (no en texto):
1. Aumento de FSH y LH.
2 a 10 años 2. Disminución de FSH y LH.
Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis 3. Aumento de TSH.
4. Aumento de GH.
(viral y desmielinizante). 5. Aumento de prolactina.
10 a 25 años
Tumores (craneofaringioma, tumores hipofisarios), traumatis-
mos (fracturas de la base de cráneo), hemorragia subaracnoidea, 7
aneurisma vascular, malformación arteriovenosa, enfermedades ¿Qué estímulos utilizaría para medir la reserva hipofisaria de prolactina?:
inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, leucosis).
1. Clonidina.
2. TRH.
Mayores de 25 años 3. Bromocriptina.
Enfermedad de Wernicke, tumores. 4. Sueño + ejercicio.
5. Arginina.
Clínica de la patología hipotalámica
En orden de frecuencia:
8
— Trastornos de la esfera sexual (hipogonadismo/puber-
Las siguientes sustancias estimulan la secreción de ADH, excepto una:
tad precoz).
— Diabetes insípida. 1. Nicotina.
— Trastornos psíquicos. 2. Etanol.
— Otros: obesidad, somnolencia, emaciación, bulimia o 3. Morfina.
4. Barbitúricos.
anorexia, termodisregulación, disturbios esfinterianos, 5. Vincristina.
dishidrosis. Sólo un 30% presentan clínica neurológi-
ca.
Tumores hipotalámicos 9
Craneofaringioma ¿Cuál de lo siguiente es cierto respecto a ADH?:
Clínica 10
Hipertensión intracraneal (cefaleas y vómitos), retraso de ¿Cuál de lo siguiente es falso respecto al craneofaringioma?:
crecimiento (en niños) y déficit visual (ceguera o déficit campi-
1. Puede producir síndrome de hipertensión intracraneal y hemia-
métricos), amenorrea o hipogonadismo (en adultos), deterioro nopsia bitemporal.
mental y cambios en la personalidad. Hiperprolactinemia y dia- 2. Puede producir retraso de crecimiento en niños.
betes insípida. 3. Aparece principalmente en adultos.
4. Deriva de restos embrionarios de la bolsa de Rathke.
Diagnóstico 5. Suele presentar calcificaciones en la Rx de cráneo.
Casi siempre en la infancia. Presencia de calcificaciones di-
fusas por encima de la silla turca en la Rx de cráneo (80% de RESPUESTAS: 6: 2; 7: 2; 8: 2; 9: 5; 10: 3.
los niños y <50% de los adultos).
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PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
Tratamiento Clínica
Cirugía (extirpando toda la cápsula del tumor, pues si no re- Pubertad precoz por la acción LH de la beta-HCG que sinteti-
cidiva), seguido de terapéutica sustitutiva hormonal. La radio- zan. Diabetes insípida.
terapia es poco eficaz.
Diagnóstico diferencial
Pronóstico Hiperplasia suprarrenal congénita.
Malo por su localización, naturaleza progresiva, y alta tasa Tratamiento
de recurrencias, a pesar de ser histológicamente benigno.
Frenar la pubertad (análogos de LHRH). Cirugía (alta mortali-
dad). Radioterapia. Quimioterapia si recurre.
Pinealoma
TABLA I
Etiología del hipopituitarismo
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ENDOCRINOLOGIA
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Clínica
Síndrome de Russell o síndrome diencefálico => lesión del 11
hipotálamo anterior por glioma del nervio óptico. Niños con El panhipopituitarismo se puede acompañar de todo lo siguiente, excepto:
emaciación progresiva pese a comer normal, hipercinesia, vó-
mitos, euforia y nistagmus. 1. Amenorrea.
2. Aumento de la diuresis.
3. Disminución del vello corporal.
PATOLOGIA DE LA HIPOFISIS ANTERIOR 4. Disminución de la intolerancia al frío.
5. Diabetes mellitus.
Hipopituitarismo
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Etiología del hipopituitarismo (tabla I) En los procesos hipofisarios lentamente destructivos, ¿qué fallo hormonal
suele ocurrir en primer lugar?:
Clínica de hipopituitarismo
El hipopituitarismo puede ser: parcial o completo (panhipo- 1. TSH.
pituitarismo: debe existir más del 90% de la glándula destrui- 2. GH y Gonadotropinas.
3. ACTH.
da). Clínica anodina y de aparición lenta (los síntomas no apa-
4. Prolactina.
recen hasta que se afecta al menos el 75% del lóbulo anterior 5. Ocurren todos simultáneamente.
de la hipófisis).
13
— Alteraciones visuales: alteración en la percepción de Ante un paciente en quien se diagnostica un adenoma hipofisario no fun-
cionante con panhipopituitarismo:
los colores (lo más precoz); cuadrantanopsia bitempo-
ral superior y después hemianopsia bitemporal. 1. Se iniciará tratamiento simultáneo con hidroaldosterona, tiroxina
— Déficit hormonales, de forma cronológica: y testosterona.
2. Se iniciará tratamiento con hidrocortisona, asociando tiroxina a
• Déficit de GH: En adultos: no produce clínica, sólo los 15 días.
atrofia cutánea y disminución de la densidad 3. Se iniciará tratamiento con testosterona para mejorar la libido y
ósea. En niños: retraso del crecimiento e hipoglu- animar al paciente.
cemia, sobre todo en aquellos casos de déficit 4. Se iniciará tratamiento con tiroxina.
5. Se demorará el tratamiento hasta que aparezca sintomatología
combinado de GH y cortisol. En diabéticos: dismi- clara de hipofunción hipofisaria.
nución de los requerimientos de insulina (fenóme-
no de Houssay). 14
• Déficit de FSH y LH: En mujeres jóvenes: Con respecto a la patología hipotálamo-hipofisaria, es falso que:
oligo/amenorrea, atrofia genital e infertilidad. En
1. La expansión supraselar de un adenoma puede producir hemia-
mujeres postmenopáusicas: clínica inaparente. En nopsia bitemporal.
varones: impotencia, atrofia testicular, regresión 2. En un panhipopituitarismo, ante situaciones de mínimo estrés
de los caracteres sexuales secundarios y disminu- (fiebre, extracción dentaria, etc.) se debe doblar la dosis de corti-
ción de la espermatogénesis con infertilidad. En coides.
ambos sexos: disminución de la libido con dismi- 3. Cuando hay una lesión hipofisaria exclusivamente, en un panhi-
nución del vello axilar y pubiano. popituitarismo, suelen encontrarse niveles detectables de prolac-
• Déficit de TSH: Hipotiroidismo sin bocio y clínica- tina, debido a que el PIF (factor inhibidor de prolactina) no puede
mente menos florido que el hipotiroidismo prima- actuar sobre las células lactotropas.
4. Un test agudo de GnRH, que no eleve los niveles de FSH y LH en
rio. En niños, retraso intelectual y estatural. sangre, no es diagnóstico seguro de fallo hipofisario.
• Déficit de ACTH: Insuficiencia adrenocortical sin 5. Los tumores son la causa más frecuente de hipopituitarismo.
hiperpigmentación ni datos de hipoaldosteronis-
mo. 15
En el panhipopituitarismo existe un déficit de secreción de todas excepto
• Déficit de prolactina: Carece de expresividad clí-
de una de las siguientes hormonas:
nica, excepto en el postparto, donde existe una
imposibilidad para la lactancia (primer síntoma 1. Aldosterona.
del síndrome de Sheehan). En algunos casos, el 2. Cortisol.
hipopituitarismo cursa con hiperprolactinemia, 3. Estradiol.
produciendo amenorrea (con gonadotropinas nor- 4. Testosterona.
males) y galactorrea, lo que indica que el defecto 5. Tiroxina.
primario puede ser hipotalámico o existir daño a
nivel del tallo hipofisario. La diferencia entre el RESPUESTAS: 11: 5; 12: 2; 13: 2; 14: 3; 15: 1.
hipopituitarismo de origen hipotalámico e hipofi-
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PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
sario es que el hipotalámico cursa con galacto- • Sustitución suprarrenal: hidrocortisona o predni-
rrea y amenorrea (por descenso de la secreción sona. Si se prevé una situación de estrés, se debe
de PIF y liberación de prolactina). aumentar la dosis. No es necesario el tratamiento
sustitutivo mineralcorticoide.
* Es raro el déficit de ADH en una enfermedad hipofisaria • Sustitución tiroidea: levotiroxina, de forma lenta y
primaria. Las lesiones del hipotálamo pueden causar una dia- progresiva.
betes insípida sin hipofunción de la parte anterior del hipotála- • Sustitución gonadal. Varón que no desea ser fér-
mo. til: enantato de testosterona (previamente se de-
be descartar neoplasia prostática). Mujer postme-
NOTA: Ya que la tiroxina acelera la degradación de cortisol nopáusica: no se sustituye. Mujer joven que no
y puede precipitar insuficiencia suprarrenal en paciente con desea fertilidad: preparados secuenciales con eti-
reserva hipofisaria limitada, la reposición de glucocorticoides nilestradiol, añadiendo medroxiprogesterona los
siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopituita- días 21 a 25 del ciclo. Mujer joven o varón joven
rismo. que desean fertilidad: LHRH o FSH/LH dependien-
do del nivel de la lesión.
Diagnóstico del hipopituitarismo
El déficit de GH o de prolactina no se trata en adultos. Si se
— Analítica general: hemograma, bioquímica en sangre, asocia una diabetes insípida se administrará DDAVP.
osmolaridad urinaria...
— Descartar tumor: Fondo de ojo/campimetría, radiogra- Adenomas hipofisarios
fía de la silla turca, TAC, RNM.
— Determinación de los valores basales de hormonas; Frecuencia
FSH, LH, estradiol y testosterona,TSH, T3 y T4, GH y Representan el 15% de los tumores intracraneales. Edad:
cortisol. 30-40 años. Sexo: sin diferencias en su distribución, salvo el
— Determinación de los valores hormonales tras estímu- prolactinoma que es más frecuente en las mujeres. Son la cau-
lo (test múltiple para estudio hipofisario): sa más frecuente de hipersecreción hipofisaria.
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ENDOCRINOLOGIA
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— A veces se asocia a MEN I; sobre todo prolactinoma.
— Secundarios a insuficiencia suprarrenal o a hiperpla- 16
sia suprarrenal congénita (raro). ¿Cuál de las siguientes entidades no se caracteriza por dar lugar a una in-
flamación crónica de la hipófisis?:
Diagnóstico
1. Sarcoidosis.
— Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y 2. Tuberculosis.
si procede tras estímulo). 3. Sífilis.
— Estudios de imagen: de elección RNM, de 2.a elección 4. Síndrome de Sheehan
TAC. 5. Histiocitosis.
Tratamiento
17
— Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma. Paciente con amenorrea-galactorrea de 2 años de evolución. Presenta brus-
— Fármacos: camente cefalea intensa, estupor, náuseas, vómitos, parálisis oculo-
motora externa derecha y signos meníngeos. Se ha mantenido afebril
• Bromocriptina: De elección en el prolactinoma. y el LCR es normal. Se debe sospechar prioritariamente:
Disminuye el tamaño tumoral en el prolactinoma,
y a veces en el adenoma no funcionante y en ade- 1. Rotura de aneurisma de sifón carotídeo derecho.
2. Meningitis vírica.
noma somatotropo.
3. Absceso parameníngeo.
• Lisuride, Pergolide, Quinagolida para el TTo del 4. Apoplejía hipofisaria.
prolactinoma. 5. Tromboflebitis del seno carotídeo derecho.
• Somatostatina: Reduce el volumen tumoral y dis-
minuye la secreción de GH en los adenomas so-
matotropos. 18
En un paciente con un adenoma hipofisario, no esperaría encontrar:
Los adenomas hipofisarios que se descubren por TAC o RNM
realizadas por otro motivo (incidentalomas hipofisarios), tras des- 1. Hemianopsia bitemporal.
2. Afectación de los pares craneales: III, IV, VI y VII.
cartar exceso hormonal, hipopituitarismo o síntomas estructurales,
3. Cefalea.
debe hacerse seguimiento con TAC o RNM cada 6 meses, después 4. Hiperfagia.
anualmente cada 2 años y, posteriormente, cada 2 a 5 años. No 5. Crisis parciales complejas.
suelen tener tendencia al crecimiento.
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PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
Clínica Tratamiento
— Lo más frecuente es que no dé clínica. — Si no da clínica: no tratamiento.
— Cuando da clínica: — Tratamiento sintomático de la cefalea.
• Lo más frecuente es que dé cefalea por her- — Si da clínica, sobre todo visual: cirugía.
niación de meninges, a veces hipertensión in-
tracraneal benigna -pseudotumor cerebral- Acromegalia
10%. Pico de edad
• Alteraciones visuales por arrastre del quiasma.
• En casos raros, cualquier déficit de cualquier hor- 30-50 años. Siempre es postpuberal (en prepúberes daría gi-
mona hipofisaria, incluso diabetes insípida. gantismo). No existe predisposición familiar, salvo en MEN I (sue-
• Raro que exista rinorrea de LCR (10%). le asociarse a prolactinoma, más que adenoma somatotropo).
TABLA II
Etiología de la acromegalia
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ENDOCRINOLOGIA
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Clínica de acromegalia
Los síntomas y signos más frecuentes son: crecimiento acro 21
y aumento de partes blandas (100%), alteraciones menstrua- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la acromegalia no es cierta?:
les (87%), hiperhidrosis y seborrea (a veces los primeros sín- 1. Existe hipertensión arterial con mayor frecuencia que en la pobla-
tomas) (82%), cefalea (70%): es el tumor hipofisario que con ción general.
más frecuencia da cefalea -por efecto hormonal y por efecto 2. Existe diabetes mellitus con mayor frecuencia que en la pobla-
compresivo-, neuropatía periférica (65%): parestesias en pies ción general.
y manos (síndrome del túnel carpiano), diabetes mellitus e in- 3. Podría esperarse una mayor frecuencia de neoplasias, sobre todo
tolerancia hidrocarbonada (60%), disminución de la libido e intestinales.
4. En mujeres excepcionalmente produce alteraciones menstruales.
impotencia (46%), manifestaciones cardiovasculares (34%),
5. Puede producir galactorrea.
hipertensión arterial (32%), bocio (32%), alteraciones de los
campos visuales (25%), galactorrea (mujeres)(20%), viscero-
megalia y maloclusión dentaria, aumenta la incidencia de her-
nia inguinal y umbilical, de pólipos intestinales y de cáncer de 22
colon. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones es más frecuente en el acromegá-
lico?:
Analítica
1. Galactorrea
Sangre 2. Disminución en la libido e impotencia.
3. Sed.
Calcio en sangre es normal. Si está aumentado pensar en 4. Cefaleas.
MEN I. Hiperfosfatemia 50% (elevado de forma paralela a la ac- 5. Complicaciones cardíacas.
tividad), por reabsorción tubular de fosfatos. Aumento de CPK en
50% de los casos. Hiperglucemia basal (por insulinorresistencia)
y elevación de la insulinemia. Intolerancia a la sobrecarga oral de 23
glucosa. Aumento de las proteínas plasmáticas.
En la acromegalia es frecuente observar:
Orina 1. Hiperfosfatemia.
2. Hipofosfatemia.
Hipercalciuria (60%): da litiasis renal. Aumento de hidroxi-
3. Hipercalcemia.
prolina en orina. 4. Hipocalcemia.
5. Hipernatremia.
Diagnóstico hormonal
— GH basal. No se correlaciona con el síndrome clínico
ni con el tamaño del tumor. Valores de GH mayores de 24
5 ng./ml. en varias determinaciones (es pulsátil). Ni-
Para el diagnóstico de acromegalia no es útil:
veles plasmáticos medios de GH a lo largo de 24 ho-
ras aumentados. 1. La sobrecarga oral de glucosa.
— Somatomedina C o IGF-I elevada. Sí se correlaciona 2. El estímulo con TRH.
con el síndrome clínico y con el tamaño del tumor. 3. La determinación de somatomedina C.
4. El estímulo con GHRH.
— Ausencia de supresión de GH tras sobrecarga oral de
5. La prueba de la L-dopa.
glucosa. Es lo más importante para el diagnóstico. En
acromegalia: no suprime e incluso aumenta GH. En
sujetos sanos: GH disminuye por debajo de 2 ng./ml.
Es muy sensible pero no específica. 25
La prueba de mayor valor para la confirmación de acromegalia es:
Condiciones asociadas a fallo en la supresibilidad de la GH
a la SOG sin acromegalia 1. Determinación de somatomedina C.
Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa, fallo re- 2. Respuesta de GH al test de estímulo con TRH.
nal, malnutrición calórico-proteica, anorexia nerviosa, síndro- 3. Respuesta de GH a una sobrecarga oral de glucosa.
4. Dos o tres determinaciones de GH al azar elevadas.
me de Turner, porfiria aguda intermitente, hepatopatía crónica, 5. Respuesta de GH al test de estímulo con GHRH.
período neonatal, adolescentes (especialmente altos).
— Test de TRH: en un 70% de los acromegálicos au- RESPUESTAS: 21: 4; 22: 4; 23: 1; 24: 4; 25: 3.
menta la GH más del 100%. En sujetos normales no
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PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
modifica los niveles de GH. Se utiliza como índice de lento de GH); durante este tiempo la morbimortalidad persiste
predicción de recidivas tras el tratamiento. elevada; riesgo de hipopituitarismo y mayor riesgo de cáncer
— Test de Gn-RH: poco útil. Aumenta la GH en un 20% óseo esfenoidal. Contraindicada cuando existen trastornos
de los acromegálicos. oculares (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversi-
— Test de L-dopa y bromocriptina (agentes dopaminér- bles por compresión del quiasma).
gicos): En acromegalia: en un 75% de casos dismi-
nuye a GH. Valorable cuando la caída es superior al Hiperprolactinemias
50%. En condiciones normales: estimula liberación Sexo
de GH.
Más frecuente en mujeres (la patología hipofisaria presenta
Diagnóstico de localización igual frecuencia en ambos sexos, excepto la hiperprolactinemia).
Es la patología hipofisaria más frecuente en la práctica clínica.
— Las radiografías convencionales y las tomografías
de la silla turca son patológicas en el 90% de los Definición
acromegálicos: balonamiento y erosión de las clinoi-
des anteriores o posteriores, adelgazamiento o rotu- Prolactina > 25 ng./ml. en varias determinaciones.
ra de las paredes de la silla turca, imagen de doble
Etiología (tabla III)
suelo.
— La TAC y la RNM ofrecen una mejor definición del ta- Acciones de la prolactina
maño tumoral y son necesarias para decidir la estrate-
gia terapéutica a seguir. — Inhibe la liberación de LH-RH.
— Inhibe la acción de FSH y LH.
Pronóstico — Inhibe la esteroidogénesis gonadal.
Las variables que más parecen influir en la severidad de la Protocolo diagnóstico en la hiperprolactinemia
enfermedad son: la edad del paciente (respuesta más agresiva
en los más jóvenes) y la duración del cuadro clínico. — Descartar la toma de fármacos. Quitarlos y ver si se
-Se relacionan con la actividad clínica: los niveles de soma- corrige.
tomedina C (mejor que los niveles basales de GH), el tamaño — Descartar un embarazo.
del tumor y el espesor de la almohadilla plantar. — Descartar un hipotiroidismo primario.
— Descartar un prolactinoma.
Tratamiento — Estudiar otras causas.
Quirúrgico Prolactinoma
Cirugía transesfenoidal, de elección. Normaliza la concen- Sexo
tración de GH al cabo de unas horas.
6 mujeres/1 hombre. EDAD: 20-40 años. Tamaño: Lo más
Tratamiento médico frecuente es que sean Microadenomas (< 10 mm.) que en el
90% se presentan en mujeres; mientras que el 60% de los ma-
— Somatostatina 211-955 u octreótido subcutánea cada croprolactinomas (>10 mm.) se presentan en varones.
8 horas. Disminuye la GH a niveles normales, disminu- Suelen presentarse aislados. Raramente asociados a MEN I.
ye el tamaño tumoral y tiene efecto analgésico (dismi-
nuye la cefalea). Como efecto secundario estimula la Clínica
litiasis biliar. Indicado como coadyuvante tras la radio-
— En mujeres suelen ser microadenomas, por eso la clí-
terapia o tras el fracaso de la cirugía.
nica es sólo por aumento de prolactina.
— Latreótido: Formulación depot que se administra cada
10-14 días. Potencia y efectos secundarios análogos a
• Amenorrea (70%) o ciclos irregulares, anovulato-
los dos del ostreótido.
rios o con fase luteínica alterada. Consecuencia
— Bromocriptina: Inconvenientes: se precisan dosis muy al-
de ello: infertilidad.
tas, los niveles de GH sólo se normalizan en el 20% de los
• Galactorrea (30-50%), sobre todo en la expresión
acromegálicos y no suele disminuir el tamaño tumoral.
del pezón. (No tiene relación la intensidad de la
galactorrea con las cifras basales de prolactina).
Radioterapia
• Disminución de la libido y de la frecuencia de la
Partículas alfa o neutrones. Tras la cirugía transesfenoidal, actividad sexual (por inhibición de la liberación hi-
cuando ésta no logra normalizar los niveles de GH. potalámica de LHRH y el hipoestrogenismo resul-
Inconvenientes: tarda en ser eficaz, meses o años (descenso tante).
1404
ENDOCRINOLOGIA
22
• Si el hipoestrogenismo es crónico: osteoporosis
(consecuencia importante), disminución de la libi- 26
do, sequedad y atrofia vaginal. Mujer de 51 años con acromegalia, intervenida hace 6 meses por vía tran-
• Los prolactinomas pueden aumentar, especialmen- sesfenoidal. Actualmente persiste clínica moderada, GH basal de 17
te los macroprolactinomas, durante el embarazo. ng./ml. y en la TAC se observan restos tumorales. ¿Cuál será la con-
ducta terapéutica en este caso?:
— En varones suelen ser macroadenomas ( > 10 mm): 1. Cirugía transesfenoidal nuevamente.
2. Cirugía transfrontal.
• Clínica local por compresión (más frecuente que 3. Tratamiento con bromocriptina.
en mujeres): cefalea, alteraciones visuales e hipo- 4. Abstención terapéutica.
pituitarismo. 5. Radioterapia convencional sobre hipófisis.
• Por aumento de la prolactina, hipogonadismo
hipogonadotrópico (80%). Suelen ser obesos que 27
responden mal a la dieta y bien al tratamiento
El hipogonadismo presente en la hiperprolactinemia, probablemente, sea
del tumor. Pueden presentar impotencia, dismi- debido a:
nución de la libido, oligospermia e infertilidad,
osteoporosis por disminución de la testosterona 1. Una inhibición de la secreción de gonadotropinas hipofisarias.
(por disminución de la LH-RH y por efecto masa), 2. A una inhibición de la secreción de GnRH, y a una acción inhibito-
ria directa sobre la gónada.
ginecomastia, rara (debida a que disminuye el 3. Un bloqueo en la acción periférica de las hormonas sexuales.
cociente testosterona/estradiol; la prolactina no 4. La aparición de una resistencia ovárica.
aumenta el tamaño de la mama), galactorrea 5. El tratamiento con bromocriptina.
(15-30%).
28
— El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente
en el MEN I, seguido de los productores de GH (acro- En relación con la existencia de galactorrea:
megalia).
1. Se acompaña siempre de amenorrea.
— Síndrome de Chiari-Frommel: Galactorrea-amenorrea 2. Es un signo patognomónico de la existencia de prolactinoma.
persistente postparto, sin evidencia de tumor hipofi- 3. Se asocia frecuentemente a hipercalcemia.
sario. 4. Es un hecho fisiológico cuando persiste dos años después del
— Síndrome de Ahumada del Castillo: Galactorrea-ame- parto.
norrea no asociada con embarazo. 5. Es necesario investigar si existen antecedentes de torma de fe-
— Síndrome de Forbes-Albright: Galactorrea-amenorrea notiacinas.
secundaria a un adenoma cromófobo hipofisario.
29
Diagnóstico de prolactinoma Mujer de 30 años con hipercolesterolemia que presenta oligomenorrea y
— Prolactina basal. Mayor valor que las pruebas de estí- galactorrea desde hace 2 años, con prolactina 85 ng./ml. La TAC cra-
mulo. Descartar otras causas de hiperprolactinemia. neal es normal. El paso siguiente de evaluación sería:
Los niveles de prolactina tienen relación con el tama- 1. Estudio de campo visual.
ño del tumor (a diferencia que la GH). Útiles para el 2. Pruebas de función tiroidea.
seguimiento terapéutico. 3. Determinar FSH y LH.
Etiología más probable en función de las cifras de pro- 4. Determinar prolactina tras estimulación con TRH.
lactina: 5. Tratamiento de prueba con bromocriptina.
1405
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
TABLA III
Etiología de hiperprolactinemia
— Fisiológica:
• Embarazo y lactancia (segunda causa más frecuente de hiperprolactinemia y primera causa de
hiperprolactinemia fisiológica).
• Sueño (en la fase NO REM, sobre todo fase III y IV).
• Estrés.
• Maniobras sexuales, estimulación del pezón.
• Recién nacido (hasta los 3 meses).
— Fármacos. Es la causa más frecuente de hiperprolactinemia no fisiológica.
• I. Bloqueadores de receptores dopaminérgicos.
- Benzamidas (metoclopropamida “Primperán”, sulpiride, domperidona).
- Fenotiacina (clorpromacina, perfenacina).
- Butirofenonas (haloperidol).
• II. Fármacos que deplecionan de dopamina al SNC: reserpina, alfa-metildopa.
• III. Fármacos con acción directa sobre las células lactotropas: TRH, estrógenos y otros anti-
conceptivos
• IV. Varios: cimetidina, verapamil, acetato de ciproterona (antiandrógeno), benzodiacepinas,
antidepresivos tricíclicos, opiáceos, anfetamina.
— Lesiones en región hipotálamo-hipofisaria:
• I. Hipotálamo: En esta región, cualquier lesión produce disminución de dopamina (que es un
inhibidor de la prolactina), por lo que aumenta la prolactina.
- Tumores: metástasis intracraneales, craneofaringioma.
- Irradiación craneal (radioterapia).
- Encefalitis.
- Cirugía (por sección del tallo hipofisario).
- Traumatismos.
• II. Lesiones hipofisarias.
- Prolactinoma (4.a causa más frecuente).
- Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).
- Tumores no funcionantes qu comprimen el tallo hipofisario.
- Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo hipofisario, por hiperpresión del
LCR.
- Hipofisitis linfocitaria.
— Otras causas:
• Hipotiroidismo primario (3.a causa más frecuente).
• Hipertiroidismo, más raro.
• Aumento de estrógenos: cirrosis, síndrome de Stein-Leventhal o poliquistosis ovárica, tumo-
res ováricos o suprarrenales que producen estrógenos.
• Insuficiencia renal crónica. No se corrige la hiperprolactinemia con diálisis. Sí se corrige con
trasplante
• Lesiones irritativas de la pared torácica (acto reflejo): herpes zoster, dermatitis atópica, trau-
matismos y quemaduras, mastectomía, mamoplastia, enfermedad fibroquística, toracotomía.
• Prolactina ectópica por tumores productores: carcinoma broncogénico, hipernefroma.
• Hiperprolactinemia idiopática.
1406
ENDOCRINOLOGIA
22
— Gonadotropinas basales: generalmente disminuidas
por la acción antigonadotropa de la prolactina. 31
— Rx lateral de cráneo, poco valor para microadenomas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
— TAC. El signo más típico de microadenoma es una hi-
podensidad intraselar de al menos 2 mm. Signos indi- 1. El prolactinoma es el más común de los adenomas hipofisarios
rectos de microadenoma son el aumento de la altura funcionantes.
de la hipófisis (hasta 9 mm), con borde superior con- 2. Los microprolactinomas dejados a su libre evolución suelen
transformarse en macroprolactinomas.
vexo y defectos de repleción (hipodensidades en su 3. Pueden ser causa de amenorrea primaria.
interior). 4. Los agonistas dopaminérgicos disminuyen los niveles de prolacti-
— RNM: Más sensible que la TAC en el diagnóstico de na en prácticamente todos los pacientes con hiperprolactinemia.
microadenomas 5. Pueden crecer durante el embarazo.
Tratamiento 32
Las mujeres suelen presentar microadenomas, con poca ten- El tratamiento quirúrgico de los macroprolactinomas realizado vía transes-
dencia al crecimiento. Por otra parte, el efecto nocivo más impor- fenoidal tiene como principal inconveniente:
tante de la prolactinemia es la infertilidad y la osteoporosis; por 1. Diabetes insípida postquirúrgica.
ello el tratamiento variará dependiendo de la edad: 2. Fístula postoperatoria de líquido cefalorraquídeo.
Mujer > 40 años: Abstención terapéutica (salvo si es un ma- 3. Hipopituitarismo yatrógeno.
croprolactinoma). Realizar cada año RNM, para control. 4. Yatrogenia sobre quiasma.
Mujer joven (< 40 años): Con riesgo alto de osteoporosis en el 5. Persistencia de prolactinemia.
tiempo o con deseo de embarazo): Bromocriptina. Es el tratamien-
to de elección del prolactinoma. Es muy eficaz: recuperan rápida- 33
mente los ciclos ovulatorios (entre 2 meses y 1 año), suprime la
Respecto a la hiperprolactinemia causada por prolactinoma es cierto que:
galactorrea y restaura la libido y la potencia sexual. Disminuye el
tamaño tumoral y reduce la prolactina sérica. Cuando se retira: en 1. Los valores de prolactina no tienen relación con el tamaño del tu-
un 20% de los prolactinomas la prolactina se mantiene baja y en mor.
el resto puede aumentar. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, 2. Puede asociarse al MEN II.
hipotensión ortostática (darlo por la noche e ir aumentando la do- 3. Ninguna de las pruebas de estimulación y supresión de prolacti-
na ha demostrado tener valor superior a las determinaciones ba-
sis, darlo con las comidas), somnolencia, estreñimiento. sales de prolactina.
Durante el embarazo: suspender la bromocriptina, salvo si es 4. La Rx simple de cráneo y las tomografías de silla turca siguen te-
un macroprolactinoma (que tendrá tendencia a crecer por los es- niendo un enorme valor en el screening del prolactinoma.
trógenos). El empleo de bromocriptina durante el embarazo no se 5. En mujeres son más frecuentes los macroprolactinomas que los
acompaña de una mayor riesgo de anomalías congénitas o feto- microprolactinomas.
patía. El control durante el embarazo se realizará con niveles de
prolactina y campimetrías. 34
Varón: Bromocriptina. Si no disminuye el tamaño o son macro-
El síndrome de Nelson cursa con:
adenomas muy invasivos, cirugía transesfenoidal.
La cirugía tiene una alta tasa de recidivas (40% a los 6 años 1. Producción ectópica de ACTH.
de la cirugía inicial). 2. Producción ectópica de MSH.
3. Adenoma hipofisario productor de ACTH.
— Factores de buen pronóstico tras la cirugía: 4. Enfermedad de Addison compensada.
5. Enfermedad de Cushing con pigmentación de piel y mucosas.
• Porcentaje de curaciones mayor del 75% en aque-
llos pacientes que presentan cifras de prolactina 35
previas a la cirugía menores de 200 ng./ml. La elevación de los niveles séricos de la subunidad alfa de la TSH es propia de:
• Corta evolución de los síntomas.
• Menor edad del paciente. 1. Tumores hipofisarios secretores de TSH.
• Observación de necrosis tumoral durante el acto 2. Síndrome de resistencia selectiva de las células tirotropas hipofi-
sarias a las hormonas tiroideas.
quirúrgico. 3. Tiroiditis autoinmunitaria atrófica.
— Factores de peor pronóstico tras la cirugía: 4. Tiroiditis de Hashimoto.
5. Deficiencias enzimáticas de la hormonosíntesis tiroidea.
• Sexo masculino.
• Existencia de macroprolactinomas.
• Presencia de extensiones laterales o de lesiones RESPUESTAS: 31: 2; 32: 5; 33: 3; 34: 3; 35: 1.
invasivas.
1407
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
La cirugía, combinada con la bromocriptina, la radioterapia o primario (niveles elevados de TSH) y síndrome de secreción
ambas, está indicada en los macroprolactinomas con extensión inapropiada de TSH que incluye:
supraselar y defectos campimétricos persistentes, sobre todo • síndrome de Refetoff o resistencia periférica de
en las pacientes que deseen embarazo. Si se produce una reci- hormonas tiroideas (es hereditario y cursa con eu-
diva tardía tras la cirugía, está indicada la bromocriptina. tiroidismo o hipotiroidismo).
NOTA: La normalización o el descenso de la prolactina sérica • resistencia hipofisaría a las hormonas tiroideas
no asegura que el tumor haya disminuido de tamaño, lo que obli- (clínica de hipertiroidismo).
ga a realizar exploraciones (TAC/RNM) periódicas de control.
También se están utilizando derivados de la bromocriptina: Adenoma productor de gonadotropinas
lisuride y pergolide y quinagolide. Suelen ser grandes. Segregan fundamentalmente FSH que
puede estar acompañada de subunidad alfa o de la subunidad
Otros adenomas hipofisarios de la LH, siendo rara la hipersecreción de LH aislada. Se diag-
Adenoma productor de ACTH nostican fundamentalmente en hombres de edad media con
función sexual normal, a veces con disminución de la libido,
Son microadenomas basófilos. Niveles de ACTH son norma- que consultan por alteraciones visuales y por cefalea. Se ha
les o ligeramente aumentados. Diagnóstico diferencial con en- descrito algún caso de pubertad precoz asociada a hiperpro-
fermedades que cursen con aumento de ACTH (con hiperpig- ducción de LH aislada. En las mujeres postmenopáusicas con
mentación): enfermedad de Addison, síndrome de Cushing ec- niveles fisiológicamente elevados de gonadotropinas, el diag-
tópico, síndrome de Nelson (hiperplasia o adenoma después nóstico preoperatorio es difícil (hacer test de TRH, que da una
de suprarrenalectomía). respuesta parcial). Las personas normales o con hipogonadis-
mo primario no tienen mayor secreción de FSH ante TRH.
Adenoma productor de TSH
Produce hipertiroidismo con valores elevados o inapropia- Adenoma NULL
damente normales de TSH. Existe elevación de la subunidad Son adenomas cromófobos. A veces liberan cadenas alfa de
alfa de la TSH. Diagnóstico diferencial con: hipotiroidismo las hormonas glicoproteicas.
TABLA IV
Test de Muller en la diabetes insípida
Individuos sanos Osm u > Osm p (2-4 veces) Aumento Osm u<9%
1408
ENDOCRINOLOGIA
22
PATOLOGIA DE LA NEUROHIPOFISIS
36
Diabetes insípida neurogénica o central ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de diabetes insípida
central?:
Etiología de la diabetes insípida neurogénica
1. Traumatismo craneal.
Primaria 2. Cirugía hipotálamo-hipofisaria.
3. Meningitis.
— Idiopática: atrofia de las neuronas del núcleo supraópti- 4. Tumores hipotálamo-hipofisarios.
co. Causa más frecuente de diabetes insípida. 40%. Ge- 5. Síndrome de Sheehan.
neralmente autoinmune (hasta en un tercio de casos). 37
— Hereditaria. Rara.
Señale lo falso en lo referente al desmopresin (dDAVP, 1 deamino, 8-D ar-
ginina vasopresina):
• Autosómica dominante: la más frecuente.
• Recesiva ligada a X. 1. Se administra por vía nasal.
• Autosómica recesiva en el síndrome DIDMOAD o 2. Sus efectos duran 12 a 24 horas.
3. Es el preparado de elección en el tratamiento de la diabetes insí-
síndrome de Wolfram. Asocia: diabetes insípida
pida central.
neurogénica, diabetes mellitus tipo I, atrofia óptica, 4. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia vascular perifé-
sordera, dilatación de vías urinarias, atonía uterina. rica o cardiopatía isquémica debido a sus efectos vasopresores.
5. Es un análogo de ADH.
Secundaria 38
— Tumores o granulomas hipotalámicos (25% del total). En relación a la diabetes insípida es falso:
2.a causa más frecuente. Como metástasis, linfomas, 1. La prueba de deshidratación se suspenderá cuando pierda un
sarcoidosis, enfermedad de Hand-Schuller-Christian 10% del peso corporal inicial.
(tríada: diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas). 2. Ha sido descrito un origen autoinmune en algunos casos de dia-
— Cirugía hipotálamo-hipófisis (20%) 3.a causa más fre- betes insípida central.
3. El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica comporta la
cuente. Puede ser transitoria o permanente, si se pro- utilización de diuréticos.
duce sección alta del tallo hipofisario. 4. La lisina vasopresina no es la hormona antidiurética natural hu-
— Traumatismos craneales (15%). Puede ser permanen- mana.
te o transitoria. 5. La poliuria de la diabetres insípida no respeta el sueño.
— En cualquier causa de hipopituitarismo: infecciosa, 39
vascular (aneurisma y síndrome de Sheehan).
Ante un paciente de 20 años sin particulares antecedentes, que acude por
poliuria y polidipsia de 6 litros/día sin más sintomatología y presenta
Clínica una osmolaridad urinaria de 250 mOsm/l.:
Para que se presente clínica, debe producirse la destrucción 1. Se iniciará tratamiento con desmopresina intranasal.
al menos del 85% de los núcleos hipotalámicos supraópticos. 2. Se practicará una sobrecarga oral de glucosa.
3. Se practicará una prueba de la sed.
En todos: 4. Se iniciará tratamiento con hidroclorotiacida.
5. Se remitirá al psiquiatra.
— Poliuria (más de 3 l/día, hasta de 10-20 litros). No res- 40
peta sueño (diagnóstico diferencial con potomanía). >
10 l./día, cuando falta totalmente la ADH. > 3-6 l./día Varón de 25 años con trasplante renal e historia de absceso intracerebral
cuando falta el 80% de la ADH. que nos es remitido para estudio de poliuria. Tras 12 horas de depriva-
ción hídrica y pérdida de 1 kg. de peso, la osmolaridad urinaria es de
— Polidipsia secundaria. Tienen predilección por agua fría. 120 mOsm/kg. en las 3 últimas horas. La osmolaridad plasmática es
— Tendencia a la deshidratación (si hay pérdida de con- de 320 mOsm/kg. Al final de la deprivación se le inyecta 1 microgramo
ciencia). de desmopresín vía subcutánea y a los 60 minutos la osmolaridad uri-
— Dilatación vesical y uretero-hidronefrosis por poliuria naria es de 121 mOsm./kg. El tratamiento de este paciente sería con:
crónica. 1. Desmopresín.
2. Pitresin tanato.
Presentación brusca, en días (diagnóstico diferencial con la 3. Hidroclorotiacida.
D.I. nefrogénica). 4. Clopropamida.
5. Demeclocilina.
Diagnóstico
— Disminución de la osmolaridad urinaria, < 290 mOsm/kg. RESPUESTAS: 36: 4; 37: 4; 38: 1; 39: 3; 40: 3.
(normal: 800 mOsm/kg.). Densidad urinaria muy baja <
1409
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
1010 (normal: 1.015-1.035). Osmolaridad plasmática nor- tra recogida entre los 30-60 min después de la inyec-
mal o ligeramente elevada. A veces hipernatremia (si no ción .
se garantiza un aporte adecuado de agua).
— ADH plasmática disminuida. • En los sujetos con función hipofisaria normal, tras
— Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (tabla la deshidratación la osmolalidad urinaria es dos a
IV): Tras suspender la ingesta líquida, se recogen cuatro veces mayor que la del plasma y aquélla
muestras de orina horarias, hasta que la osmolaridad no se eleva más de un 9% tras la inyección de va-
urinaria sea estable durante 3 horas consecutivas o sopresina.
el paciente haya perdido un 5% de su peso inicial; • En la polidipsia primaria concentran sólo ligera-
entonces se administra 5 Unidades de vasopresina mente la orina tras la deshidratación (siendo ma-
acuosa. Se mide la osmolalidad urinaria en la mues- yor que la plasmática) y el aumento en la concen-
TABLA V
Etiología de la secreción inadecuada de ADH
1. Neoplasias malignas: Causa más frecuente. Sobre todo, (80%) en carcinoma bronquial, sobre to-
do de células en avena (oat cells). Es el tumor que más frecuentemente produce hormonas-like
(excepto PTH). Otros carcinomas de páncreas o de duodeno, timoma, linfoma, próstata.
2. En todas las enfermedades pulmonares: síntesis local de ADH.
- Neumonías sobre todo las atípicas (la hiponatremia es muy típica en la neumonía atípica).
- Tuberculosis pulmonar, asma.
- Absceso pulmonar.
- Ventilación mecánica (respiración con presión positiva).
3. Enfermedades cardíacas, después de realizar comisurotomía en válvula mitral.
4. Enfermedades del SNC, que afectan al área hipotalámica.
- Tumores.
- Hemorragias subaracnoidea o hematoma subdural.
- Cirugía del SNC o traumatismos.
- Lupus eritematoso sistémico que afecta al SNC.
- Infecciones: meningitis, encefalitis.
- Síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens.
5. Fármacos:
• Clorpropamida estimula la secreción hipotalámica de ADH.
• Carbamacepina estimula la secreción hipotalámica de ADH.
• Clofibrato estimula la secreción hipotalámica de ADH.
• Clorotiacida, hidroclorotiacida, hidroflumetiacida.
• Ciclofosfamida, vincristina y vinblastina
• Otros: antidepresivos tricíclicos, fluoxetina y morfina.
6. Otras causas:
• Hipotiroidismo (SIADH discreto, retienen agua).
• Enfermedad de Addison.
• Porfiria aguda intermitente.
• Síndrome de Guillain-Barré.
1410
ENDOCRINOLOGIA
22
tración urinaria tras el suplemento de vasopresina
es menor 9%. 41
• En la diabetes insípida central completa la osmo- El SIADH puede agravarse por:
lalidad urinaria no aumenta por encima de la os-
molalidad del plasma en respuesta a la deshidra- 1. Carbonato de litio.
tación pero el aumento de la osmolaridad urinaria 2. Propranolol.
tras la ADH es mayor 9%, generalmente >50% si 3. Ciclofosfamida.
es completa. En la diabetes insípida parcial pue- 4. Difenilhidantoína.
den concentrar la orina en grados variables en 5. Suero salino hipertónico.
respuesta a la deshidratación, e incrementan su
osmolaridad urinaria al menos en un 10% des-
pués de la inyección de ADH.
42
• En la diabetes insípida nefrógena la osmolalidad
urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad De los siguientes datos, cuál no suele estar presente en un SIADH (síndro-
plasmática ni tras la deshidratación ni con la ad- me de secreción inadecuada de ADH):
ministración de ADH.
1. Edemas.
2. Hiponatremia dilucional.
Estas pruebas diagnósticas no se deben realizar en 3. Incapacidad para secretar agua libre.
caso de deficiencia tiroidea o adrenocortical no trata- 4. Secreción de renina suprimida.
das o en presencia de diuresis osmótica (por ej., dia- 5. Función renal normal.
betes mellitus mal controlada)
— En ocasiones el test de Muller (restricción hídrica+admi-
nistración de ADH) no permite diferenciar claramente la
polidipsia primaria de la D.I. parcial, teniendo que recu- 43
rrirse entonces a la determinación de la concentración ¿Cuál es el tumor que sintetiza con más frecuencia ADH ectópico?:
de ADH tras la infusión de suero salino hipertónico.
1. Carcinoma gástrico.
Tratamiento 2. Carcinoma bronquial de células en avena.
3. Carcinoma de colon.
— Desmopresina (vía intranasal cada 12-24 horas). De 4. Carcinoma de páncreas.
elección. Efecto antidiurético, aumenta el factor VIII 5. Carcinoma bronquial epidermoide.
de la coagulación. No efecto vasopresor.
— Vasopresina acuosa: (s.c. o i.m. cada 3-6 horas). En
pacientes operados o inconscientes.
— Pitresin oleoso (vía i.m., cada 24-72 horas). Efecto va- 44
sopresor (dolor abdominal, angor). Señale cuál de las siguientes drogas no debería usarse en caso de SIADH:
— Otros tratamientos menos eficaces que pueden em-
plearse en el tratamiento de la D.I. parcial son: clor- 1. Demeclociclina.
propamida (potencia el efecto de la ADH a nivel re- 2. Difenilhidantoína.
nal), carbamacepina y clofibrato (estimula la secreción 3. Carbamacepina.
hipotalámica de ADH) y tiacidas (poco útil). 4. Carbonato de litio.
5. Furosemida.
Diabetes insípida nefrogénica
Etiología
45
Primaria
En el SIADH ¿cuál de las siguientes medidas no es útil?:
Recesiva ligada al cromosoma X. Muy rara. Puede asociarse
a retraso mental. 1. Salino hipertónico.
2. Doxiciclina.
Secundaria 3. Carbonato de litio.
4. Furosemida.
— Patologías renales. Es insensible a la ADH por lesión 5. Restricción hídrica.
renal.
1411
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
1412
Capítulo III
TRAST ORNOS
DEL CRECIMIENT O
Indice
Factores que regulan el crecimiento Talla baja
Talla alta Enanismo hipofisario (déficit de GH)
1413
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
TABLA VI
Causas de talla baja
1414
ENDOCRINOLOGIA
22
- IA: No existe GH. Es por deleción del bra-
zo largo del cromosoma 17 (gen que con- 46
trola la GH). El tratamiento con GH exó- Los tumores que con mayor frecuencia producen enanismo hipofisario son
gena no es eficaz, porque crean anticuer- los:
pos contra ella.
- IB: GH deficiente. Sí responden al trata- 1. Craneofaringiomas.
mimiento con GH. 2. Adenomas cromófobos.
3. Oligodendrogliomas.
• Tipo II: Herencia autosómica dominante. 4. Pinealomas.
5. Astrocitomas.
• Tipo III: Herencia recesiva ligada al cromosoma X.
1415
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
1416
Capítulo IV
PAT OLOGIA
DEL TIROIDES
Indice
Introducción Tiroiditis
Bocio simple Nódulo tiroideo
Hipotiroidismo Carcinoma de tiroides
Tirotoxicosis-Hipertiroidismo
INTRODUCCION Metabolismo
Fundamentalmente por extracción secuencial de cada átomo
Fisiología
de yodo y obtención final del núcleo de tironina. Un 40% de la
Síntesis T4 se transforma, por monodesyodación en la posición 5 de su
anillo interno, en T3 inversa (rT3), que apenas tiene efectos
El tiroides es la única fuente de Tiroxina (T4) y produce un
metabólicos y aumenta generalmente con los factores que al-
20% de la Triyodotironina (T3), procediendo el 80% restante
teran la formación de T3. La segunda vía metabólica de las
de la desyodación periférica de la T4 (yodo 5’ del anillo externo
hormonas y sus metabolitos es la conjugación en el hígado. La
de la T4), principalmente en hígado y riñón.
T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida media
menor que ésta. La T4 es más abundante.
Transporte
Un 0’3% de la T3 y un 0’03% de la T4 circulan de forma li- Acciones
bre, constituyendo la fracción metabólicamente activa y el res-
Termogénesis
to se une a proteínas plasmáticas. La más importante es la
globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene mayor afi- Interacción con catecolaminas
nidad por la T4, seguida de la prealbúmina y en tercer lugar la
Aumentan el número de receptores betaadrenérgicos en
albúmina.
miocardio, músculo esquelético y tejido adiposo; disminuyen el
número de receptores alfaadrenérgicos en miocardio; podrían
Mecanismo de acción
modificar la sensibilidad a catecolaminas e imitar acciones de
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intranucleares. éstas.
1417
PATOLOGIA DEL TIROIDES
1418
ENDOCRINOLOGIA
22
— Bocio esporádico: en áreas no endémicas; más fre-
cuente en mujeres. 51
De las siguientes afirmaciones ¿cuál es falsa?:
Etiología
1. El tiroides es la única fuente de T4 y produce el 20% de la T3.
Generalmente no se conoce. Puede estar en relación con dé- 2. Las hormonas tiroideas se unen a receptores intranucleares.
ficit de yodo, sustancias bociógenas o defectos en la vía bio- 3. La TRH estimula la producción de prolactina.
sintética hormonal. Probablemente la disminución de la capa- 4. La T4 es más abundante que la T3 pero ésta es tres veces más
cidad tiroidea de secreción hormonal aumenta la respuesta de potente que la T4.
la glándula a concentraciones normales de TSH. 5. La calcitonina es una hormona peptídia producida en las células
Sustancias bociógenas: foliculares tiroideas, que actúa uniéndose a receptores de mem-
brana.
— Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca,
mijo, sorgo, etc.. y algunas aguas.
52
— Fármacos: litio (la más importante de las drogas po-
tencialmente bociógenas), ácido para-aminosalicílico, ¿Cuál de las siguientes causas no aumenta la TBG?:
fenilbutazona, resorcitol tópico, etionamida, isoniaci- 1. Embarazo.
da, etc. 2. Hepatitis infecciosa.
— Administración crónica de yodo: amiodarona, expecto- 3. Hepatopatía crónica.
rantes. 4. Cirrosis biliar.
5. Consumo de heroína.
Dishormogénesis: bocio familiar que aparece en la infancia
o adolescencia, asociado o no a hipotiroidismo. Cuatro grupos: 53
defecto de atrapamiento del yodo; alteración en la organifica-
ción del yodo por fallo de las peroxidasas: dentro de este gru- ¿Cuál es la afirmación verdadera?:
po se encuentra el síndrome de Pendred, en el que se asocia 1. El efecto Wolff Chaikoff consiste en la inducción de tirotoxicosis
bocio, con normofunción o hipotiroidismo, a sordera neurógena por la administración de yodo.
congénita; alteraciones en la síntesis o secreción de tiroglobu- 2. El fenómeno Jodbasedow consiste en la inducción de enferme-
lina; defecto de deshalogenasas. dad de Graves Basedow por josamicina.
3. El fenómeno Jodbasedow consiste en la inducción de tirotoxico-
Anatomía patológica sis por la administración de yodo.
4. El fenómeno Jodbasedow no se produce si el yodo se administra
Fases iniciales: hipertrofia uniforme, hiperplasia y aumento en fármacos (amiodarona, expectorantes, contrastes yodados).
de vascularización. Al progresar desaparece la uniformidad de 5. El fenómeno Jodbasedow y el efecto Wolff Chaikoff son idénti-
la arquitectura glandular. En ocasiones, involución uniforme cos.
con acúmulo de material coloide. Con mayor frecuencia estas
zonas se entremezclan con áreas de hiperplasia focal, con nó- 54
dulos separados por fibrosis. A veces zonas de hemorragia y La alteración más común en el síndrome eutiroideo enfermo es:
calcificación.
1. El descenso de T3.
Clínica 2. El aumento de TSH.
3. El descenso de TSH.
Puede desplazar tráquea y esófago, produciendo en ocasio- 4. El aumento de T4.
nes dificultad para respirar y tragar. Puede comprometer el re- 5. El aumento de T3.
torno venoso, lo cual se acentúa con la elevación de los brazos
(signo de Pemberton) y llegar a producir mareo y síncope. La
55
ronquera por compresión del nervio recurrente es menos fre-
cuente y sugiere neoplasia. La hemorragia de un nódulo puede ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
producir dolor y aumento de los síntomas compresivos. 1. El litio es bociógeno.
2. En el síndrome de Pendred existe sordera neurógena.
Diagnóstico 3. El bocio simple es la causa más frecuente de hipertiroidismo.
4. El bocio puede desplazar tráquea y esófago.
— Hormonas tiroideas y TSH normales. Cuando se desa- 5. El bocio endémico es secundario al déficit de yodo.
rrolla tejido autónomo, la TSH desciende y se aplana
la respuesta al estímulo con TRH.
— Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desvia- RESPUESTAS: 51: 5; 52: 3; 53: 3; 54: 1; 55: 3.
ción traqueal y la presencia de calcificaciones.
1419
PATOLOGIA DEL TIROIDES
— Ecografía: útil para determinar características y tama- estadios iniciales disminuye o desaparece el bocio; poca res-
ño del bocio y los nódulos. puesta con evolución prolongada.
— Gammagrafía: zonas hiper, normo e hipocaptantes.
Quirúrgico
En bocios retroesternales:
Si existen síntomas compresivos o sospecha de malignidad:
— Tomografía axial computarizada. tiroidectomía subtotal bilateral, seguido de tratamiento con le-
— Resonancia magnética nuclear. votiroxina para evitar recidiva.
— Si existe un nódulo dominante, debe descartarse malig-
nidad. Se estudia igual que el nódulo solitario, siendo Profilaxis
fundamental la punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Sal o agua yodada o inyección periódica de aceite yodado,
Tratamiento en áreas de déficit de yodo.
Médico HIPOTIROIDISMO
De elección tratamiento supresor (dosis que mantiene la
TSH por debajo de lo normal con T4 normal) con levotiroxina Enfermedad que afecta a un 2-4% de la población por enci-
(LT4). La captación de yodo radiactivo debe disminuir por deba- ma de los 60 años y a un 0’5-1% de la población general. Más
jo del 5%. Contraindicado si ya existe autonomía funcional. En frecuente en mujeres.
TABLA VII
Etiología del hipotiroidismo
— Hipotiroidismo primario:
• Disgenesias tiroideas: aplasia, hipoplasia, glándula ectópica.
• Dishormogénesis.
• Atrofia tiroidea ideopática.
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Tiroiditis silente (transitorio).
• Tiroiditis de De Quervain (transitorio).
• Ablación tiroidea: yodo radiactivo, cirugía, radiación de neoplasias cervicales (permanente o
transitorio).
• Fármacos: yodo, amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potásico, tiocianato, etc.
• Bociógenos.
• Déficit endémico de yodo.
• Infiltración: cistinosis, amiloidosis, sarcoidosis, linfoma, tuberculosis, histiocitosis X, metás-
tasis (raro).
• Tratamiento materno con radioyodo (en el recién nacido).
— Hipotiroidismo primario transitorio en el recién nacido:
• Enfermedad de Graves materna (también puede dar hipertiroidismo neonatal).
• Déficit materno de yodo.
• Exposición del feto o recién nacido a yodo.
• Prematuros.
• Idiopático.
— Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
— Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.
— Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).
1420
ENDOCRINOLOGIA
22
Etiología de hipotiroidismo (tabla VII)
El hipotiroidismo es de origen primario en el 95% de los ca- 56
sos. La causa más frecuente de hipotiroidismo congénito es la En cuanto al tratamiento del bocio simple no es cierto que:
disgenesia tiroidea, siendo la más frecuente la ectopia. 1. Puede no ser necesario y hacer únicamente seguimiento.
La causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la in- 2. El tratamiento supresor con LT4 es poco eficaz en bocios de larga
fancia es la enfermedad de Hashimoto. Las causas más fre- evolución.
cuentes en el adulto son el hipotiroidismo primario idiopático o 3. Nunca requiere cirugía ya que la función tiroidea es normal.
atrofia tiroidea idiopática y en 2.° lugar la ablación tiroidea, 4. Se debe realizar profilaxis en áreas endémicas de bocio.
con radioyodo o cirugía. 5. No se debe administrar levotiroxina si existe autonomía funcio-
El hipotiroidismo de origen autoinmune (enfermedad de nal.
Hashimoto y atrofia tiroidea ideopática) se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunes: anemia perniciosa, lupus eritematoso 57
sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, hepatitis cró-
Señalar la respuesta falsa en relación con la etiología del hipotiroidismo:
nica activa, cirrosis biliar primaria, vitíligo, miastenia gravis, diabe-
tes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo autoinmune 1. La causa más frecuente de hipotiroidismo neonatal es la disgene-
o hipoparatiroidismo idiopático, hipogonadismo autoinmune e hi- sia tiroidea, fundamentalmente la ectopia.
poparatiroidismo ideopático. Es más frecuente en el síndrome de 2. La causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infan-
Turner, el síndrome de Down y en acidosis tubular renal. La enfer- cia es la enfermedad de Hashimoto.
3. Las causas más frecuentes en el adulto son el hipotiroidismo au-
medad de Hashimoto puede asociarse a enfermedad de Graves. toinmune y en segundo lugar la ablación tiroidea.
La causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio es la en- 4. El tratamiento con amiodarona puede producir hipotiroidismo.
fermedad de Hashimoto. Las tiroiditis subaguda y silente, fárma- 5. El feto no tiene riesgo de presentar hipotiroidismo inducido por
cos, yodo y la supresión del tratamiento supresor con hormonas yodo.
tiroideas en pacientes previamente eutiroideos pueden producir
una fase de hipotiroidismo transitorio. El tratamiento ablativo
58
con radioyodo o cirugía puede producir hipotiroidismo transitorio
o permanente. Son especialmente susceptibles al hipotiroidismo El hipotiroidismo primario autoinmune puede asociarse a otras enfermeda-
producido por yodo (efecto Wolff-Chaikoff) los pacientes con en- des. De las siguientes ¿con cuál no se asocia?:
fermedad de Graves, sobre todo tras tratamiento con cirugía o 1. Anemia perniciosa.
radioyodo, con enfermedad de Hashimoto y el feto. 2. Artritis reumatoide.
3. Vitíligo.
Clínica 4. Hepatopatía crónica activa.
5. Trombocitosis esencial.
Infancia
Neonatal: afecta a 1/5.000 recién nacidos. Habitualmente
59
se manifiesta en los primeros meses. Síntomas: persistencia
de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somno- ¿Cuál de los siguientes síntomas no es producido por el hipotiroidismo en
lencia y problemas de alimentación. Más adelante presentan los niños?:
signos de cretinismo: talla corta, rasgos toscos con macroglo- 1. Talla alta.
sia, nariz chata y de base ancha, separación de los ojos, esca- 2. Macroglosia.
sez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteración del 3. Hernia umbilical.
desarrollo mental, retraso de la edad ósea, disgenesia epifisa- 4. Retraso puberal.
ria y retraso de la dentición. En niños más mayores puede pro- 5. Pubertad precoz.
ducir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal, pu-
bertad precoz y otros síntomas iguales a los del adulto. 60
Adultos El hipotiroidismo no produce:
1421
PATOLOGIA DEL TIROIDES
bres, deficiente relajación muscular en los reflejos tendinosos, siones presentan anticuerpos bloqueantes de la unión
síndrome del túnel carpiano, menorragia, a veces galactorrea de TSH. Los anticuerpos antitiroideos pueden ser po-
(el aumento de TRH estimula la prolactina), depresión, ataxia sitivos también en las tiroiditis, en la enfermedad de
cerebelosa, demencia (reversible), anemia normalmente nor- Graves y en población asintomática.
mocítica, en el 10% megaloblástica por déficit de B12. — Otras alteraciones: hipercolesterolemia, hipertriglice-
ridemia, aumento de transaminasas, aumento de CPK,
Diagnóstico hiponatremia.
— Se realiza screening para detectar hipotiroidismo con- Tratamiento
génito, determinando la TSH en sangre de talón entre
el tercer y quinto día. Útil la gammagrafía para filiar la Tratamiento sustitutivo con levotiroxina. La dosis se aumen-
etiología. ta de forma gradual, siendo esto fundamental en ancianos y
— TSH: determinación más útil en el diagnóstico. Está pacientes con cardiopatía. La dosis óptima se controla por la
elevada en el hipotiroidismo primario y normal o dis- clínica y la determinación de TSH, que debe ser normal, en el
minuida en el secundario y terciario. hipotiroidismo primario y de T4 en el hipotiroidismo hipofisario
— La T4 total y libre están disminuidas. La determina- o hipotalámico. Los niños requieren dosis alta en relación con
ción de T3 es poco útil, ya que puede ser normal inclu- la superficie corporal; se debe evitar sobredosificación, que
so en hipotiroidismos severos. Para diagnosticar hipo- podría producir aceleración de la edad ósea. En el hipotiroidis-
tiroidismo en pacientes en tratamiento con hormonas mo hipofisario o hipotalámico debe descartarse insuficiencia
tiroideas se determina la T4 total o libre y la TSH tras suprarrenal y, si ésta se asocia, iniciarse tratamiento con hi-
5 semanas sin tratamiento con levotiroxina o 10 días drocortisona antes que con levotiroxina, ya que podría desen-
si el tratamiento era con triyodotironina. Hipotiroidis- cadenarse una crisis suprarrenal aguda. Durante el embarazo
mo subclínico: estado asintomático, generalmente con puede ser necesario ajustar la dosis.
TSH elevada y hormonas tiroideas normales.
Coma mixedematoso
— Anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina y antipero-
xidasa (o anti TPO o anti microsomales): elevados con Aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. En oca- no tratado. Factores predisponentes: exposición al frío, infec-
TABLA VIII
Etiología de la tirotoxicosis
— Hipertiroidismo:
— Enfermedad de Graves-Basedow.
• Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer).
• Adenoma tóxico.
• Inducido por yodo (efecto Jodbasedow).
• Tumor trofoblástico: coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo.
• Aumento de secreción de TSH: adenoma pituitario productor de TSH, resistencia hipofisaria a
las hormonas tiroideas.
— Tirotoxicosis sin hipertiroidismo:
• Tirotoxicosis facticia.
• Tiroiditis subaguda de De Quervain.
• Tiroiditis silente o indolora: esporádica o postparto.
• Tejido tiroideo ectópico: estruma ovárico, metástasis funcionante de carcinoma folicular de ti-
roides.
• Fase tirotóxica de Enfermedad de Hashimoto.
1422
ENDOCRINOLOGIA
22
ciones, intervención quirúrgica, administración de sustancias
depresoras del sistema nervioso central, etc. 61
Tratamiento: medidas generales, hidrocortisona, levotiroxi- Señalar la respuesta falsa en relación con el diagnóstico de hipotiroidismo:
na sódica intravenosa.
1. El screening del hipotiroidismo congénito se realiza determinan-
TIROTOXICOSIS-HIPERTIROIDISMO do la TSH en sangre del talon, entre el tercer y quinto día.
2. Los anticuerpos antitiroideos sólo están elevados en pacientes
con hipotiroidismo autoinmune.
Producida por el exceso de hormonas tiroideas, bien por au-
3. La TSH es la determinación más útil en el diagnóstico de hipoti-
mento de producción por el tiroides (hipertiroidismo), aumento roidismo primario.
de liberación por fenómenos inflamatorios tiroideos, aumento 4. En el hipotiroidismo secundario y terciario existe un descenso de
de producción de origen extratiroideo o de origen facticio. T4 con TSH normal o disminuida.
Están aumentadas la T3, T4 o ambas, predominando general- 5. Para diagnosticar hipotiroidismo a una persona que está en trata-
mente el aumento de la T3, y la TSH disminuida, excepto en el miento con levotiroxina, se determinan TSH y T4 cinco semanas
hipertiroidismo producido por el aumento de dicha hormona. después de suspender el tratamiento.
Puede estar elevada la T3 con T4 normal (T3 toxicosis) en la 62
enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenoma
En los pacientes hipotiroideos pueden encontrarse las siguientes alteracio-
tóxico (causa más frecuente) y la T4 aumentada con T3 normal nes analíticas, excepto:
(T4 toxicosis) en el hipertiroidismo inducido por yodo o la tiro-
toxicosis asociada a enfermedad intercurrente severa. 1. Anemia normocítica.
2. Anemia macrocítica.
Etiología de la tirotoxicosis (tabla VIII) 3. Aumento de transaminasas.
4. Hiperlipemia.
Enfermedad de Graves-Basedow o de Parry 5. Hipernatremia.
Enfermedad de origen autoinmune y predisposición familiar 63
que causa más del 80% de los hipertiroidismos, caracterizada ¿Qué respuesta es cierta en relación con el tratamiento del hipotiroidismo?:
por bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa, mi-
1. En niños la sobredosificación retrasa la edad ósea.
xedema pretibial y acropaquías, manifestaciones que pueden 2. Durante el embarazo se debe mantener siempre una dosis estable.
aparecer combinadas o aisladas y evolucionar independiente- 3. La dosis de levotiroxina se aumenta de forma gradual, siendo es-
mente. Cursa con fases de exacerbación y remisión. Se presen- to fundamental en ancianos y pacientes con cardiopatía.
ta a cualquier edad, con mayor frecuencia en 3.a y 4.a décadas, 4. En pacientes con insuficiencia suprarrenal asociada se inicia el trata-
más común en mujeres. HLA más frecuentes: B8 y DRw3 en ra- miento con levotiroxina añadiéndose posteriormente la hidrocortisona.
za caucásica, Bw36 en japoneses, Bw46 en chinos. Los fami- 5. La dosis óptima se controla con la determinación de T3.
liares pueden tener enfermedad de Graves, enfermedad de 64
Hashimoto o tiroiditis crónica atrófica. Puede asociarse a las Señalar la respuesta falsa en relación con el coma mixedematoso:
enfermedades autoinmunes enumeradas en el hipotiroidismo
autoinmune y a parálisis periódica hipopotasémica. 1. Debe sospecharse en pacientes con mixedema pretibial.
2. Aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución.
Etiología 3. Las infecciones pueden desencadenarlo.
4. El tratamiento debe incluir hidrocortisona.
Probablemente varios factores. El hipertiroidismo se produ- 5. Se debe administrar levotiroxina sódica intravenosa.
ce por inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides (TSI) tipo 65
IgG o anticuerpos estimulantes del tiroides, TSAb, o inmuno- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la enfermedad de
globulinas inhibidoras de la unión de TSH, TBII. Son anticuer- Graves Basedow?:
pos contra el receptor tiroideo de TSH (TRAb). Pueden encon-
trarse también en familiares de pacientes, pacientes con oftal- 1. Es de origen autoinmune y predisposición familiar y causa más
mopatía sin hipertiroidismo y ocasionalmente en la enferme- del 80% de los hipertiroidismos.
2. Asocia bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa,
dad de Hashimoto.
mixedema pretibial y acropaquía, manifestaciones que evolucio-
nan paralelamente.
Anatomía patológica 3. Es más frecuente en la 3.a y 4.a décadas y predomina en mujeres.
— Tiroides: glándula aumentada de tamaño y vasculari- 4. En la raza caucásica se relaciona con los HLA B8 y DRW3.
5. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a parálisis
zación. Hipertrofia e hiperplasia con aumento de la al-
periódica hipopotasémica.
tura del epitelio y formación de pseudopapilas; infil-
tración linfocitaria.
— Oftalmopatía: infiltración de la órbita por linfocitos, RESPUESTAS: 61: 2; 62: 5; 63: 3; 64: 1; 65: 2.
células cebadas y plasmáticas, músculos orbitarios
1423
PATOLOGIA DEL TIROIDES
1424
ENDOCRINOLOGIA
22
• Antagonistas adrenérgicos: de elección el propra-
nolol. Mejoran las manifestaciones adrenérgicas 66
y reducen en cierta medida la conversión de T4 a Las manifestaciones cardiológicas pueden ser las más evidentes en ancia-
T3. Util como tratamiento coadyuvante hasta que nos con hipertiroidismo. ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es
son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo y producida por esta enfermedad?:
en la crisis tirotóxica.
• Yoduro y contrastes yodados (ácido iopanoico, 1. Fibrilación auricular.
ipodate sódico): Bloquean la liberación de hormo- 2. Cardiomegalia.
3. Roce de Means-Lerman.
nas tiroideas. Los contrastes además bloquean el 4. Insuficiencia cardíaca de alto gasto.
paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroi- 5. Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado.
deos. Utiles en la crisis tirotóxica, enfermedad
cardíaca grave y en controlar la tirotoxicosis, si 67
surge, tras administración de I 131. En pacientes Con respecto al tiroides en la enfermedad de Graves Basedow no es cierto que:
con Graves que van a ser tratados quirúrgicamen- 1. El bocio difuso constituye el síntoma más frecuente.
te se utiliza el lugol para disminuir la vasculariza- 2. La glándula está aumentada de tamaño y vascularización y pre-
ción de la glándula. senta hipertrofia, hiperplasia, aumento de la altura del epitelio
• Glucocorticoides: reducen la secreción de hormo- con formación de pseudopapilas e infiltración linfocitaria.
nas tiroideas y la conversión de T4 a T3. Util cuan- 3. La ausencia de bocio excluye el diagnóstico de enfermedad de
do se requiere rápido control de la tirotoxicosis. Graves Basedow.
5. El soplo tiroideo suele indicar hiperfunción.
— Tratamiento ablativo:
68
• Yodo radiactivo (I131): Efecto secundario: tenden- ¿Cuál de los siguientes síntomas no es producido por el hipertiroidismo?:
cia a producir hipotiroidismo, cuya frecuencia au-
1. Disnea.
menta con el tiempo (40-70% a los 10 años). La 2. Febrícula.
tiroiditis postradioyodo es rara, aparece a los 7- 3. Astenia.
10 días del tratamiento y produce excesiva libera- 4. Debilidad muscular de predominio proximal.
ción de hormonas tiroideas. En casos raros puede 5. Menorragia.
originar crisis tirotóxica. Para evitarlo se realiza 69
tratamiento previo con antitiroideos hasta norma-
lizar la función tiroidea. Puede exacerbar la oftal- Señalar la afirmación falsa en relación con el tratamiento del hipertiroidis-
mopatía, por lo que puede ser recomendable tra- mo por enfermedad de Graves Basedow:
tamiento con corticoides antes y después de su 1. El metimazol y el PTU inhiben la síntesis de hormonas tiroideas
administración. por bloqueo de las peroxidasa y además el PTU inhibe la conver-
• Cirugía: tiroidectomía subtotal. Previamente se sión periférica de T4 a T3.
normaliza la función tiroidea con antitiroideos y, 2. Los antitiroideos no son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas
sólo entonces, se añade lugol durante 10 días. desde el inicio del tratamiento.
Riesgos: hemorragia con posible obstrucción de la 3. Los antitiroideos atraviesan la placenta y pasan a la leche mater-
na, el PTU en menor proporción.
via aérea, infección de la herida, lesión del recu- 4. Los antitiroideos rara vez producen agranulocitosis, pero su apa-
rrente con parálisis de la cuerda vocal dando voz rición contraindica su empleo.
bitonal y, si es bilateral, dificultad respiratoria, hi- 5. El propranolol disminuye la producción de hormonas tiroideas.
poparatiroidismo, hipotiroidismo, ambos transito-
rios o permanentes. La recidiva del hipertiroidis- 70
mo es rara. Señalar la respuesta verdadera en relación con el tratamiento ablativo en
el hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow:
— Elección del tratamiento. 1. Pasados 3 años del tratamiento con I131, ya no produce hipotiroidismo.
2. Una vez hecho el diagnóstico, se administra inmediatamente tra-
En general, en niños, adultos y mujeres embarazadas, trata- tamiento con I131.
miento antitiroideo prolongado (12-24 meses, en niños más 3. No existe relación entre el tratamiento con radioyodo y la evolu-
prolongado). Puede intentarse en ancianos. Remisión prolonga- ción de la oftalmopatía.
da o definitiva en 1/3-1/2 de los pacientes tras suspender tra- 4. Previamente a la cirugía, y tras normalizar la función tiroidea con antiti-
tamiento. Aumentan las posibilidades de remisión el trata- roideos, se administra lugol para disminuir la vascularización tiroidea.
5. Tras el tratamiento quirúrgico la recidiva es frecuente.
miento prolongado, la disminución del bocio, la normalización
de las pruebas de función tiroidea y la negativización de los
anticuerpos antirreceptor. Indicaciones de tratamiento radical: RESPUESTAS: 66: 5; 67: 3; 68: 5; 69: 5; 70: 4.
recidiva, bocio de gran tamaño, toxicidad medicamentosa, fal-
1425
PATOLOGIA DEL TIROIDES
Suele presentarse en mayores de 50 años, con predominio Síntomas de hipertiroidismo con bocio difuso. Diagnóstico:
en mujeres. Producido por el desarrollo de tejido autónomo en T3 y T4 elevadas con TSH elevada o inapropiadamente normal;
un bocio multinodular de larga evolución. 1/4 de los pacientes adenoma hipofisario productor de TSH: elevación de la subuni-
aparentemente eutiroideos presentan test de TRH plano. La dad alfa de TSH, ausencia de respuesta con el test de TRH y
administración de yoduro a pacientes con bocio multinodular demostración radiológica de tumor hipofisario, generalmente
puede producir hipertiroidismo (efecto jodbasedow). macroadenoma; resistencia hipofisaria a las hormonas tiroi-
deas: subunidad alfa y respuesta al test de TRH normales.
Clínica
Tumores trofoblásticos
Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos intensos
que en el Graves, pudiendo predominar los síntomas cardio- Un 10-20% de los pacientes presentan hipertiroidismo por
vasculares y producirse hipertiroidismo apático o caquectizan- estímulo del tiroides por la beta hCG. Diagnóstico: T3 y T4 ele-
te. Puede producir síntomas compresivos. Tiroides: bocio de vadas con TSH suprimida y beta hCG muy elevada en sangre u
superficie nodular, que puede ser retroesternal. orina. Remite con la extirpación del tumor.
1426
ENDOCRINOLOGIA
22
tación tiroidea en la gammagrafía, existiendo captación en el
ovario. 71
En relación con el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Gra-
Fenómeno jodbasedow ves Basedow no es cierto que:
Típico en regiones con déficit de yodo al establecer medidas 1. En niños el tratamiento antitiroideo se prolonga más que en adultos.
para aumentar su ingesta o pacientes con bocio multinodular 2. El tratamiento prolongado aumenta las posibilidades de remisión
tratados con dosis altas de yoduro, fármacos que contienen yo- a largo plazo.
do (amiodarona, expectorantes), o a los que se administran 3. Tras la recidiva del hipertiroidismo está indicado el tratamiento
contrastes radiológicos con yodo. radical, previa normalización de la función tiroidea con tratamien-
to antitiroideo.
4. La cirugía es el tratamiento radical de elección en ancianos.
Complicaciones principales de la tirotoxicosis
5. Con bocio voluminoso o nódulo frío asociado, es preferible la ci-
Enfermedad cardíaca rugía como tratamiento radical.
1427
PATOLOGIA DEL TIROIDES
Etiología desconocida. Cualquier edad. Más frecuente en 80% son adenomas benignos. Alrededor del 80% son fríos y
mujeres. Se produce una fase de tirotoxicosis generalmente le- de ellos 15-20% son malignos. Más frecuentes en mujeres
ve de 2-5 meses seguida de eutiroidismo (3-6 semanas) y en tanto los nódulos benignos como los malignos, aunque la pro-
un 50% posteriormente hipotiroidismo (duración 2-3 meses), porción de nódulos malignos con respecto a los benignos es
que sólo en un 5% se hará permanente. Tiroides: glándula in- más alta en el hombre. Importante el antecedente de radiación
dolora de consistencia dura, ligera o moderadamente aumen- sobre cabeza, cuello o mediastino alto, ya que aparecen nódu-
tada de tamaño. Puede recidivar. Histología de tiroiditis cróni- los en el 20% de estos pacientes, entre 5 y 30 años tras la ra-
ca linfocitaria diferente de la enfermedad de Hashimoto. diación, siendo malignos en 1/3 de los casos (habitualmente
Diagnóstico: alteraciones hormonales según la fase, dismi- multicéntricos y a veces con metástasis al diagnóstico). El car-
nución de la captación de radioyodo, velocidad de sedimenta- cinoma suele ser papilar y con menor frecuencia folicular.
ción normal y en ocasiones elevación de los anticuerpos antiti- Factores que hacen sospechar malignidad: crecimiento re-
roideos. Diagnóstico definitivo con biopsia con aguja fina. Un ciente del nódulo, sobre todo si es rápido, sexo masculino, an-
4-8% de las mujeres la presentan tras el parto (tiroiditis post- tecedentes de radiación, nódulo solitario, consistencia dura
parto), diagnosticándose, en ocasiones, únicamente la fase hi- con ausencia de dolor, fijación a estructuras vecinas y adeno-
potiroidea. Puede recidivar tras los partos siguientes o inde- patías, que suelen aparecer en fases avanzadas, nódulos mix-
pendientemente de ellos. tos y fundamentalmente sólidos, nódulos fríos. En los niños los
1428
ENDOCRINOLOGIA
22
nódulos son poco frecuentes y son malignos en mayor propor-
ción que en los adultos. 75
Señalar la afirmación falsa:
Clínica
1. La etiología de la tiroiditis granulomatosa es viral mientras que la
Tumoración en cara anterior de cuello, que puede producir de la tiroiditis silente es desconocida.
síntomas compresivos. Con menor frecuencia el carcinoma 2. En ambas existe aumento de la velocidad de sedimentación glo-
puede presentar como manifestación inicial las adenopatías o bular y la captación tiroidea está disminuida.
masa en línea media por encima del istmo (nódulo de 3. En la fase de tirotoxicosis ambas pueden requerir tratamiento
Delphian). con propranolol no estando indicados los antitiroideos.
4. La tiroiditis subaguda no tiene relación con el parto ni recidiva.
Se trata con ácido acetil salicílico.
Diagnóstico 5. La tiroiditis de Riedel puede asociarse con fibrosis mediastínica y
Hormonas tiroideas retroperitoneal.
Punción aspiración con aguja fina (PAAF) 1. En niños el porcentaje de nódulos malignos es mayor que en
adultos.
Método de mayor valor diagnóstico. Técnica sencilla con es- 2. Son más frecuentes en mujeres tanto los benignos como los ma-
casas complicaciones. Eficacia diagnóstica mayor del 90%. lignos, pero la proporción de malignos es mayor en varones.
Permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los 3. Las radiaciones sobre cuello predisponen a la formación de nódu-
los, siendo los más frecuentes los benignos y, de entre los malig-
benignos, excepto en las lesiones con abundante celularidad o
nos, el carcinoma papilar.
foliculares, en las que es necesario demostrar la invasión vas- 4. La mayoría de los nódulos fríos son malignos.
cular o capsular en la pieza quirúrgica como criterios de malig- 5. Los nódulos quísticos son malignos con menor frecuencia que los
nidad. Carcinoma papilar: cuerpos de psamoma y células con sólidos o los mixtos.
núcleos grandes y claros con inclusiones intranucleares.
Carcinoma medular: células de citoplasma granular, con núcleo 78
excéntrico e inmunoperoxidasa positivas para calcitonina y a ¿Cuál de los siguientes factores no hace sospechar malignidad en un nódu-
menudo sustancia amiloide en el estroma. Puede dar falsos lo tiroideo?:
negativos y falsos positivos. 1. Sexo masculino.
2. Tratamiento previo con antitiroideos.
Gammagrafía 3. Crecimiento reciente del nódulo.
4. Antecedentes de radiación en cabeza, cuello y mediastino.
Los nódulos pueden ser fríos, calientes o isocaptantes. 5. Nódulo adherido.
Sólo un 20% de los nódulos fríos son malignos. Aunque los
nódulos malignos suelen ser fríos, pueden ser isocaptantes y 79
con menor frecuencia calientes. Respecto a la PAAF ¿cuál es la afirmación cierta?:
1. Tiene escaso valor diagnóstico.
Ecografía 2. Los cuerpos de psamona son diagnósticos de carcinoma medular.
Las lesiones sólidas o mixtas sugieren tumor, que puede 3. En las lesiones foliculares siempre distingue benignidad de ma-
ser benigno o maligno. Lo más frecuente es que los malig- lignidad.
4. La sustancia amiloide es típica del carcinoma folicular.
nos sean sólidos. Los nódulos quísticos son malignos con 5. Puede dar falsos positivos.
menor frecuencia. En los nódulos quísticos benignos la PA-
AF puede ser curativa. Importante para valorar el tamaño
del nódulo en el seguimiento y la respuesta al tratamiento RESPUESTAS: 75: 2; 76: 3; 77: 4; 78: 2; 79: 5.
supresor.
1429
PATOLOGIA DEL TIROIDES
Diagnóstico Diagnóstico
Ver nódulo tirioideo. Ver nódulo tiroideo.
Tratamiento Tratamiento
Tiroidectomía casi total. Durante la cirugía se revisan los Tiroidectomía total. Si la tiroidectomía es menos extensa y
ganglios linfáticos regionales, extirpándose si están afectados. se confirma el diagnóstico, se reinterviene. Si se retrasa la ci-
1430
ENDOCRINOLOGIA
22
rugía, tratamiento supresor previo. Administración de dosis
ablativa de radioyodo para destruir los restos tiroideos y las 80
metástasis. Tratamiento supresor con levotiroxina. Señalar la respuesta falsa:
Seguimiento (ver carcinoma papilar) 1. La calcitonina y el CEA se utilizan en el seguimiento del carcino-
ma medular.
Gammagrafía corporal total, tiroglobulina, radiografía de tó- 2. La determinación de calcitonina tras pentagastrina se utiliza en
rax. el screening de carcinoma medular en familiares de pacientes
diagnosticados de carcinoma medular familiar.
Pronóstico 3. En un paciente tiroidectomizado por carcinoma papilar que pre-
senta elevación de la tiroglobulina debe sospecharse la presen-
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, la superviven- cia de metástasis.
cia prolongada es frecuente. Empeora con lesiones de mayor 4. La tiroglobulina está elevada en pacientes con metástasis de car-
tamaño. cinoma medular.
5. La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico de carcinoma tiroideo.
Carcinoma de células de Hürthle 81
Variedad de carcinoma folicular, con evolución menos favo- Respecto al carcinoma papilar de tiroides, señalar la respuesta verdadera:
rable. 1. Es el más frecuente de los carcinomas tiroideos y el de mejor
pronóstico.
Carcinoma anaplásico 2. En niños no suele dar metástasis.
3. No requiere tratamiento supresor con levotiroxina.
a
5% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en la 6. - 4. Es más frecuente en varones mayores de 40 años.
7.a décadas de la vida, con proporción hombre:mujer 1:1’5. Es 5. Sólo metastatiza vía hematógena fundamentalmente a pulmón.
de crecimiento rápido y muy maligno, con gran capacidad de
82
invasión local. Los carcinomas foliculares y papilares pueden
Señalar la respuesta falsa en relación con el carcinoma folicular:
desdiferenciarse originando este tumor.
1. Es más frecuente en áreas de déficit de yodo.
Histología 2. Metastatiza vía hematógena.
3. La invasión vascular, capsular o ambas son criterios de malignidad.
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y 4. Requiere tiroidectomía total.
atipias celulares, predominando células gigantes multinuclea- 5. La supervivencia prolongada es excepcional.
res y en huso. La variante de células pequeñas puede confun- 83
dirse con el linfoma. La tinción inmunohistoquímica positiva
¿Qué afirmación es falsa con respecto al carcinoma medular?:
para queratina y vimentina confirma el diagnóstico.
1. Deriva de las células C parafoliculares.
Tratamiento 2. En un 20% es familiar con herencia autosómica dominante.
3. Los esporádicos suelen ser unicéntricos y afectan a pacientes
Paliativo. con mayor edad que los familiares, que con frecuencia son multi-
céntricos.
Pronóstico 4. Puede dar metástasis ganglionares pero no a distancia.
5. Tras el tratamiento quirúrgico se realiza tratamiento sustitutivo
Malo. Supervivencia media de 6 meses. con levotiroxina (mantener T4 y TSH normales).
Carcinoma medular 84
Respecto a los carcinomas tiroideos, señalar la falsa:
Deriva de las células C parafoliculares. 4-10% de los carci- 1. El anaplásico es el de peor pronóstico y puede proceder de la
nomas tiroideos. Relación hombre: mujer 1:1’2. En el 80% de desdiferenciación de un carcinoma papilar o folicular.
los casos es esporádico y en el 20% familiar, con herencia au- 2. El pronóstico del carcinoma medular es mejor en los asociados a
tosómica dominante, asociado a MEN 2a, MEN 2b o carcinoma MEN 2b.
medular aislado. Los hereditarios pueden diagnosticarse pre- 3. En una mujer con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto que
cozmente por screening con calcitonina tras pentagastrina, con presenta aumento del bocio y títulos altos de anticuerpos antiti-
frecuencia son multicéntricos o bilaterales y presentan un pico roideos se debe sospechar linfoma tiroideo.
de incidencia en la segunda década. Los esporádicos tienen la 4. El melanoma puede metastatizar a tiroides.
5. El pronóstico de los carcinomas papilar y folicular empeora con
máxima incidencia entre la 6.a-7.a décadas de la vida, suelen
tumores grandes.
ser unicéntricos y pueden tener metástasis en ganglios cervi-
cales al diagnóstico; suelen diagnosticarse tras la cirugía.
Metastatizan a distancia a pulmón, hueso, hígado y suprarre- RESPUESTAS: 80: 4; 81: 1; 82: 5; 83: 4; 84: 2.
nales.
1431
PATOLOGIA DEL TIROIDES
1432
Capítulo V
PAT OLOGIA
DE LAS PARATIROIDES
Indice
Introducción: PTH (Hormona paratiroidea) Hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo
1433
PATOLOGIA DE LAS PARATIROIDES
Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento. Aunque a veces el fósforo es normal, sobre todo si existe in-
Suelen ser sutiles. Puede asociarse ulcus duodenal, que en los ca- suficiencia renal.
sos de MEN 1 está relacionado con gastrinoma (síndrome de Está aumentada la producción de 1,25 hidroxi D3.
Zollinger Ellison). También se ha observado pancreatitis asociada.
Tratamiento
Manifestaciones reumatológicas Cirugía
Pseudogota, condrocalcinosis.
Indicaciones
Hipertensión arterial
Pacientes menores de 50 años, elevación del calcio sérico más
20-60% de los pacientes. Con frecuencia no mejora tras tra- de 0’25 a 0’40 mmol/l (1 a 1’6 mg/dl) por encima del límite supe-
tamiento quirúrgico. rior del valor normal de cada laboratorio, antecedente de un epi-
1434
ENDOCRINOLOGIA
22
sodio de hipercalcemia grave, disminución del aclaramiento de
creatinina en más de un 30% en relación con los controles de la 85
misma edad, litiasis renal, calciuria mayor de 400 mg/24 horas, En relación con la PTH, señalar la respuesta falsa:
reducción de la masa ósea en más de dos desviaciones típicas por
debajo de los valores normales. Tasa de éxitos mayor del 90%. 1. El déficit leve de magnesio aumenta la PTH, pero si es severo
disminuye su liberación.
2. La PTH intacta y los fragmentos aminoterminales son los biológi-
— Adenomas: se extirpa la glándula patológica tras ex- camente activos.
plorar las demás, para descartar la existencia de más 3. La determinación de PTH intacta es de gran utilidad para valorar
de una glándula afectada. Se tiene en cuenta la posi- la secreción glandular.
ble localización anómala. 4. La PTH se une a receptores de membrana.
— Hiperplasia: extirpación completa de tres glándulas y 5. A nivel del hueso sólo los osteoclastos tienen receptores para
parcial de la cuarta o paraidectomía total con tras- PTH.
plante de una porción de una de las glándulas a los 86
músculos del antebrazo. El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia y su
— Carcinoma: extirpación sin romper la cápsula. etiología más frecuente es:
1. Adenoma paratiroideo único.
Localización 2. Adenoma paratiroideo múltiple.
3. Carcinoma paratiroideo.
Lo más útil es la revisión de las glándulas por un cirujano 4. Hiperplasia paratiroidea.
experto. Si es necesario reintervenir, se utilizan: 5. Todas tienen una frecuencia similar.
87
— Ecografía: sensibilidad del 60-70%, muy útil en las le-
En relación con la sintomatología de hiperparatiroidismo, señalar la res-
siones próximas al tiroides, menos en las del medias-
puesta falsa:
tino.
— Tomografía computarizada: resultado similar pero más 1. La mayoría actualmente son asintomáticos.
útil con glándulas de localización mediastínica. 2. En los sintomáticos lo más frecuente es la litiasis, siendo los cál-
culos más frecuentes de oxalato cálcico.
— Resonancia magnética nuclear. 3. Las manifestaciones neuromusculares revierten con el tratamien-
— Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio: localiza to quirúrgico del hiperparatiroidismo.
la lesión en un 50%. 4. Puede asociarse con ulcus duodenal.
— Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso 5. La hipertensión se corrige siempre con el tratamiento quirúgico
selectivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas ad- del hiperparatiroidismo.
yacentes, con obtención de muestras para PTH. Gene- 88
ralmente es necesario utilizar varias pruebas. Señalar la afirmación falsa en relación con el diagnóstico del hiperparati-
roidismo:
Complicaciones 1. Produce elevación de la PTH intacta.
Persistencia de la hipercalcemia, hipoparatiroidismo y pará- 2. Es rara la normocalcemia pero puede presentarse.
lisis del recurrente. Puede producirse hipocalcemia por extirpa- 3. Produce hipofosfatemia aunque a veces el fósforo es normal.
4. La hipercalciuria es más importante que con hipercalcemias equi-
ción de todo el tejido paratiroideo, lesión de las paratiroides
valentes de origen tumoral.
sanas durante la intervención, reversible o permanente o 5. Está aumentado el 1,25 hidroxi colecalciferol.
“hambre ósea” tras el cese del efecto de la PTH. 89
Tratamiento médico En relación con la cirugía del hiperparatiroidismo, señalar la respuesta falsa:
1. Constituye el mejor método de localización de la o las glándulas
Generalmente es suficiente la hidratación adecuada. afectadas.
Pueden usarse fosfatos (excepto si el fósforo está aumentado), 2. Si la causa es un adenoma único se extirpa la glándula patológi-
bifosfonatos y, en mujeres postmenopausicas, estrógenos. No ca y se exploran las demás para descartar que estén afectadas.
es frecuente que sea necesario tratamiento urgente por hiper- 3. Tras la intervención puede producirse hipocalcemia por hambre
calcemia grave. Debe vigilarse periódicamente la posible apa- ósea o por hipoparatiroidismo.
rición de alteraciones renales u óseas que plantearían la nece- 4. En un paciente de 80 años sin repercusión del hiperparatiroidis-
sidad de tratamiento quirúrgico. mo e hipercalcemias leves no es necesaria la cirugía, pudiendo
ser suficiente la hidratación adecuada.
Otras causas endocrinológicas de hipercalcemia 5. Sus indicaciones son las mismas que en la hipercalcemia hipo-
calciúrica familiar.
Pueden producir hipercalcemia la tirotoxicosis, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. (Ver otros diagnósticos RESPUESTAS: 85: 5; 86: 1; 87: 5; 88: 4; 89: 5.
diferenciales en capítulo de metabolismo calcio-fósforo).
1435
PATOLOGIA DE LAS PARATIROIDES
1436
ENDOCRINOLOGIA
22
Tratamiento
— Calcio: intravenoso si es necesario en hipocalcemia 90
severa, vía oral en el tratamiento crónico. ¿Cuál de las siguientes patologías no es causa de hipercalcemia?:
— Vitamina D o calcitriol.
— Si existe hipercalciuria: diuréticos tiacídicos, que la 1. Síndrome de DiGeorge.
disminuyen. 2. Feocromocitoma.
3. Tirotoxicosis.
— Si los pacientes tratados presentan hipercalciuria: 4. Insuficiencia suprarrenal.
diuréticos... 5. Vipoma.
— En hipomagnesemia: aporte de magnesio.
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 91
En relación con las causas de hipoparatiroidismo no es cierto que:
Signos y síntomas de hipoparatiroidismo, con hipocalcemia
e hiperfosfatemia, por resistencia periférica a la PTH, que está 1. La causa más frecuente es la cirugía tiroidea y paratiroidea.
elevada. Hereditario. 2. El hipoparatiroidismo ideopático puede presentarse a cualquier
edad.
Tipos 3. Con frecuencia se debe a hemocromatosis.
4. En el alcoholismo crónico puede producirse por hipomagnesemia
Ia severa.
El más frecuente. Autosómico dominante. Alteración en el cro- 5. El hipoparatiroidismo transitorio neonatal suele recuperarse es-
mosoma 20. Fenotipo característico: osteodistrofia hereditaria de pontáneamente.
Albright (talla baja, cara redonda, braquidactilia, obesidad).
Pueden presentar calcificaciones y osificaciones ectópicas y gra- 92
do variable de retraso mental. Presentan anormalidad de la pro-
teína G estimuladora (Gs alfa) del receptor de PTH, pudiendo aso- El síndrome de DiGeorge no se caracteriza por:
ciarse, por dicha alteración, resistencia a la TSH (hipotiroidismo),
1. Agenesia del timo y paratiroides.
resistencia al glucagón (sin clínica), resistencia a la LHRH (hipo-
2. Malformaciones congénitas, vasculares y alteraciones del desa-
gonadismo) y resistencia a la ADH (diabetes insípida). Presentan rrollo.
una respuesta deficitaria del AMP cíclico urinario tras la adminis- 3. La mayor parte son esporádicos.
tración de PTH. Familiares de estos pacientes pueden presentar 4. Presentar anomalías en el cromosoma 19.
el fenotipo descrito, con respuesta del AMP cíclico urinario tras 5. Tener mayor riesgo de infecciones severas.
PTH exógena, calcemia y fosfatemia normales y niveles de pro-
teína Gs disminuidos: pseudopseudohipoparatiroidismo.
93
Ib El hipoparatiroidismo no produce:
Fenotipo normal. Respuesta reducida del AMP cíclico urina-
1. Pseudotumor cerebrii.
rio a la PTH exógena. Causa: defecto del receptor. Proteína Gs
2. QT corto en el electrocardiograma.
normal. 3. Cataratas.
4. Signo de Trousseau positivo.
Ic 5. Coreatetosis.
Fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright, asociado
a otras resistencias hormonales, como en el tipo Ia, pero con
94
proteína Gs normal y alteración de la adenilciclasa catalítica.
En el pseudohipoparatiroidismo Ia es falso que:
II
1. Es el más frecuente de los pseudohipoparatiroidismos.
Raro. Respuesta normal del AMP cíclico urinario tras la ad- 2. Es autosómico recesivo y presenta alteración en el cromosoma 19.
ministración de PTH, con disminución de respuesta fosfatúrica. 3. Los pacientes tienen talla baja.
Se ha descrito dicha alteración en pacientes con osteomalacia 4. Están disminuidos los niveles de proteína Gs y la respuesta del
por déficit de vitamina D, por lo que debe descartarse. AMPc urinario tras PTH.
5. Se trata con calcio y calcitriol.
Tratamiento
Igual que el del hipoparatiroidismo, aunque suelen requerir RESPUESTAS: 90: 1; 91: 3; 92: 4; 93: 2; 94: 2.
dosis menores de calcio y vitamina D.
1437
Capítulo VI
PAT OLOGIA
DE LAS GLANDULAS
SUPRARRENALES
Indice
Bioquímica y fisiología Feocromocitoma
Hiperfunción de la corteza suprarrenal Farmacoterapia con glucocorticoides
Hipofunción de la corteza suprarrenal
Médula (sistema APUD) La ACTH ejerce papel sólo permisivo . La regulación se lleva
a cabo por el sistema renina-angiotensina-aldosterona .
Catecolaminas.
HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA
Esteroidogénesis (ver figura 1) SUPRARRENAL
Regulación de la secreción de glucocorticoides
y andrógenos suprarrenales: Síndrome de Cushing
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal Etiología
La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH, ACTH-dependiente
que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya libe-
ración está controlada a su vez por CRH, la concentración plas- — Enfermedad de Cushing (causa endógena más fre-
mática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. Varios cuente en adultos): Por excesiva producción de ACTH
1438
ENDOCRINOLOGIA
22
de origen hipofisario (microadenoma) o de CRH de ori-
gen hipotalámico. 95
— Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico, Los mineralcorticoides son hormonas esteroideas que se producen en la
generalmente a partir de carcinoma pulmonar de células glándula suprarrenal:
en avena, otros: tumores del timo, páncreas u ovario,
carcinoma medular de tiroides o adenoma bronquial. 1. Fundamentalmente en la capa glomerulosa.
— Yatrogénico por administración de ACTH (raro). 2. Fundamentalmente en la capa reticular.
3. Fundamentalmente en la capa fascicular.
ACTH-independiente 4. En la médula suprarrenal.
5. Fundamentalmente en la capa reticular y fascicular.
— Yatrogénico por administración de corticoides (causa
más frecuente).
— Origen suprarrenal (25%): adenoma, carcinoma (causa 96
endógena más frecuente en la infancia), hiperplasia
macronodular, displasia micronodular pigmentada fa- La liberación de ACTH por la hipófisis no está controlada por:
miliar (suprarrenales pigmentadas, asociado a lesio-
1. CRH.
nes lentiginosas, nevus azules y mixomas cutáneos, 2. ADH.
mamarios y en aurícula) 3. Cortisol plasmático.
4. Ciclo sueño-vigilia.
Clínica 5. Renina.
Manifestaciones derivadas del exceso de
glucocorticoides
97
Intolerancia hidrocarbonada (diabetes mellitus en 20%),
La causa más frecuente de síndrome de Cushing es:
atrofia muscular, miopatía cortisólica proximal, osteoporosis,
hipercalciuria y litiasis renal, obesidad troncular, “cara de luna 1. Adenoma hipofisario secretor de ACTH.
llena”, “giba de búfalo”, fosas supraclaviculares llenas, poli- 2. Adenoma suprarrenal.
globulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia, estrías rojo vino- 3. Hiperplasia suprarrenal.
sas, fragilidad capilar, alteraciones psiquiátricas, detención del 4. Producción de ACTH ectópico.
crecimiento en niños, disminución de la actividad bactericida 5. Administración exógeno de corticoides.
de los leucocitos, potenciación de los efectos de mineralcorti-
coides y catecolaminas.
1439
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
(1)P450scc (20,22 desmolasa); (2)3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (delta5-delta4 isomerasa); (3)P450c21 (21
hidroxilasa); (4)P450c11 beta (11beta hidroxilasa); (5)P450c17 (17 alfa hidroxilasa); (6)P450c17 (17-20 liasa);
(7)P450c18 (18 hidroxilasa) ; (8)P450c18 (18 oxidasa)
suprime cortisol plasmático por debajo de 5 mcg./dl. o adrenal está mantenido aumenta sustancia S en
cortisoluria<30 mcg./día o eliminación de 17 hidroxi- sangre y/o 17OH corticoides en orina) . Ver tabla
corticoides < 3 mg./día . IX.
1440
ENDOCRINOLOGIA
22
Alcoholismo
Muy similar, pero las alteraciones se normalizan tras 3-4 se- 100
manas de abstinencia y suele haber alteración de la bioquími- Uno de los siguientes datos no es característico de hipercortisolismo:
ca hepática . 1. El cortisol plasmático medido a las 8 am. está significativamente
más elevado que el medido a las 4 pm.
Tratamiento 2. El cortisol libre en orina de 24 horas está aumentado.
3. El cortisol plasmático a las 8 am. tras administración de 1 mg. de
Enfermedad de Cushing dexametasona la noche anterior es mayor de 5 mcg./dl.
Cirugía transesfenoidal (80-90% de curaciones sin altera- 4. El cortisol plasmático tras 0,5 mg./6 horas de dexametasona du-
ción función hipofisaria). La recuperación del eje hipotálamo- rante 48 horas está elevado.
5. La eliminación de 17 hidroxiesteroides en orina está aumentada.
hipofiso-adrenal suele iniciarse a los 6-8 meses. En niños, bue-
nos resultados con irradiación hipofisaria. La suprarrenalecto-
mía bilateral está siendo abandonada, ya que implica insufi- 101
ciencia suprarrenal definitiva y en 10% aparece en los siguien- En el test de supresión fuerte con dexametasona para el diagnóstico etioló-
tes 10 años un síndrome de Nelson (tumor hipofisario produc- gico del síndrome de Cushing:
tor de ACTH y MSH con progresiva hiperpigmentación y ero-
1. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es su-
sión de la silla, requiere cirugía y radioterapia . prarrenal.
2. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es hi-
Cushing suprarrenal y ectópico pofisario.
3. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es ec-
Suprarrenalectomía bilateral en hiperplasia nodular y displa- tópico.`
sia micronodular; unilateral en adenoma; en carcinoma, cirugía 4. No es útil en el estudio del síndrome de Cushing.
y/o adrenolíticos (mitotane); en ectópico: cirugía y/o adrenolíti- 5. Se considera que existe supresión si el cortisol plasmático des-
cos. ciende por debajo del 75% del basal.
1441
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
TABLA IX
Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing
1442
ENDOCRINOLOGIA
22
Hiperplasia suprarrenal congénita ( HSC )
Herencia autosómica recesiva. 105
Debemos sospechar hiperaldosteronismo primario en un paciente hiperten-
El 90% se debe a déficit de la enzima 21 hidroxilasa so que presente:
(P450c21) (ver esquema de esteroidogénesis), estrechamente
ligado al locus HLA-B en el cromosoma 6. La forma clásica se 1. Hipertensión maligna.
caracteriza por exceso de andrógenos (pseudohermafroditismo 2. Hipopotasemia con hipopotasuria.
3. Hipopotasemia con hiperpotasuria.
femenino, virilización postnatal en niñas, precocidad isosexual
4. Hiperpotasemia con hipopotasuria.
en niños, aceleración de edad ósea), déficit de glucocorticoi- 5. Hiperpotasemia con hiperpotasuria.
des y mineralcorticoides (síndrome “pierde-sal” en 30-50%) y
aumento de ACTH (hiperpigmentación). En la forma no clásica
hay alteraciones menstruales, hirsutismo y acné. El diagnósti- 106
co se efectúa demostrando un aumento de 17-OH progestero- En el hiperaldosteronismo primario no encontramos:
na en sangre y pregnanetriol basal y tras estímulo con ACTH ,
aumento de niveles plasmáticos de DHEA-S y 17-OH cetoste- 1. Actividad de renina plasmática suprimida que no se estimula con
bipedestación ni deplecion de sodio.
roides en orina. El tratamiento consiste en administración de
2. Actividad de renina plasmática suprimida que se estimula con bi-
glucocorticoides (prednisona, hidrocortisona); si existe síndro- pedestación y depleción de sodio.
me pierde-sal, 9alfafludrocortisona y Cl Na; si genitales ambi- 3. Aumento de aldosterona que no se suprime en respuesta a ex-
guos, corrección quirúrgica antes del año . pansión de volumen o sobecarga de sodio.
El déficit de 11beta hidroxilasa ( P450c 11beta ), segundo en 4. Hipopotasemia.
frecuencia, se diferencia del anterior por la presencia de hiper- 5. Hiperpotasuria.
tensión e hipopotasemia por aumento de 11 deoxicorticosterona.
El déficit de 3beta-hidroxiesteroidedeshidrogenasa (gen localiza-
do en el cromosoma 1) ocasiona un aumento de delta-5 esteroi- 107
des (pregnenolona, 17-OH pregnenolona, DHEA) y sus metaboli- La aldosterona no está elevada en:
tos urinarios, lo que da lugar a crisis pierde sal, pseudohermafro- 1. Hiperaldosteronismo primario.
ditismo masculino y femenino y pubertad precoz. La forma tardía 2. Cirrosis hepática con ascitis.
produce irregularidades menstruales e hirsutismo en mujeres. 3. Insuficiencia cardíaca.
El déficit 17OH hidroxilasa (cromosoma 10) da lugar a pseu- 4. Síndrome de Bartter.
dohermafroditismo masculino e HTA. Los metabolitos elevados 5. Síndrome de Liddle.
son: 11 deoxicorticosterona y 18OH corticosterona.
Diagnóstico diferencial 108
Otras causas de hiperandrogenismo. El hiperandrogenismo La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es:
es una endocrinopatía común que puede presentarse clínica- 1. Déficit de 21 hidroxilasa.
mente con hirsutismo, amenorrea u oligomenorrea, infertilidad, 2. Déficit de 11 beta hidroxilasa.
acné, seborrea y virilización. El hallazgo más frecuente asocia- 3. Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.
do es el llamado ovario poliquístico androgénico. 4. Déficit de 17 hidroxilasa.
5. Déficit de 20,22 desmolasa.
Hiperandrogenismo de origen ovárico
Incluye el síndrome de Stein-Leventhal o enfermedad de ova- 109
rio poliquístico (EOP), que se transmite como un rasgo autosómi-
co dominante o ligado a X. Es la forma más común de anovula- En la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa, el
ción crónica en presencia de estrógenos. El hallazgo más fre- diagnóstico se realiza demostrando:
cuente es un ovario blanco, liso y esclerosado con una cápsula 1. 17 hidroxiprogesterona disminuida que aumenta tras estímulo
engrosada, quistes foliculares múltiples en diferentes fases de con ACTH.
atresia, hiperplasia de la teca y estroma y ausencia o escasez de 2. 17 hidroxiprogesterona elevada que aumenta tras estímulo con
cuerpos albicans. A veces, el ovario muestra hipertecosis, con ACTH.
hiperplasia del estroma y células lúteas cargadas de lípidos. 3. 17 hidroxiprogesterona disminuida que no se estimula con ACTH.
4. 17 hidroxiprogesterona elevada que desciende tras administrar
Existen múltiples teorías para explicar este trastorno. Una de ACTH.
ellas lo explica como una adrenarquía excesiva en niñas obesas. 5. 17 hidroxiprogesterona normal.
La elevación de andrógenos suprarrenales y la obesidad aumen-
ta la producción acíclica de estrógenos, fundamentalmente es-
trona, por la aromatización de la androstendiona fuera del ovario RESPUESTAS: 105: 3; 106: 2; 107: 5; 108: 1; 109: 2.
e induce una retroalimentación positiva sobre LH y negativa so-
1443
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
1444
ENDOCRINOLOGIA
22
coma. Puede haber una encefalopatía addisoniana. Constituye
una emergencia médica que debe tratarse de inmediato con hi- 110
drocortisona intravenosa a altas dosis y rehidratación intensiva Respecto al hiperandrogenismo de origen ovárico, señale la respuesta fal-
sa:
Hipoaldosteronismos selectivos
1. El ovario presenta múltiples quistes foliculares.
El déficit aislado de aldosterona se asocia al hiporreninismo
2. Es más frecuente en mujeres obesas.
(relación con insuficiencia renal y diabetes mellitus), a los defec- 3. La relación LH/FSH en plasma es menor de 2.
tos hereditarios en la biosíntesis de aldosterona (déficit de corti- 4. Puede asociarse a resistencia a insulina.
costerona metiloxidasa I yII), a la extracción quirúrgica de un 5. Puede producir problemas de fertilidad.
adenoma secretor de aldosterona, a la administración prolonga-
da de heparina, a algunas enfermedades del SNC y a la hipoten- 111
sión postural grave. Se presenta como incapacidad para aumen-
tar secreción de aldosterona en situaciones de restricción sali- Todas las siguientes son características de la insuficiencia suprarrenal, sal-
na, con hiperpotasemia (no en los déficit en biosíntesis) y pérdi- vo una:
da urinaria de sodio que se exacerban con restricción salina. El
tratamiento se basa en administración de 9alfa fludrocortisona. 1. Astenia y anorexia.
2. Náuseas y vómitos.
En el hiporreninismo puede asociarse furosemida y restricción
3. Hipopotasemia.
de sal. El pseudohipoaldosteronismo, debido a falta de respues- 4. Hipoglucemia.
ta renal a aldosterona, cursa con manifestaciones de hipoaldos- 5. Hipotensión.
teronismo con elevación de renina y aldosterona.
FEOCROMOCITOMA 112
Respecto a la insuficiencia suprarrenal primaria, una de las siguientes es
Tumores derivados de las células cromafines del sistema cierta:
simpático adrenal. Pico de incidencia en 3.a-4.a década, en am-
bos sexos. Suponen menos de 0.1% de pacientes con HTA 1. Los niveles de ACTH y cortisol están disminuidos.
diastólica mantenida. 90% en la médula adrenal (más frecuen- 2. Los niveles de cortisol están disminuidos y la ACTH está elevada.
3. Los niveles de cortisol están disminuidos pero aumentan tras es-
te en derecha) y 10% extraadrenales (la mayoría en abdomen,
tímulo con ACTH.
1% en tórax, 1% en vejiga urinaria, <1% en cuello). En adultos 4. Los niveles de cortisol están aumentados y los de ACTH disminui-
el 10% son bilaterales; en niños la cuarta parte son bilaterales dos.
y otra cuarta parte son extraadrenales. El 10% aparecen en la 5. Los niveles de ACTH y cortisol están aumentados.
infancia y un 10% son familiares. La mayoría son lesiones me-
nores de 10 cm. y con un peso menor de 100 g. (menor tamaño
113
los extraadrenales). Menos de 10% son malignos.
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria incluye:
Fisiopatología
1. Hidrocortisona.
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrena- 2. 9 alfa fludrocortisona.
lina (efecto alfa 1 y 2 adrenérgico) y adrenalina (alfa 1 y 2, beta 3. Sales de potasio.
1 y 2). La mayoría de extraadrenales secreta sólo noradrenali- 4. Dieta sin sal.
na, ya que la enzima metiltransferasa, que cataliza el paso de 5. Resinas de intercambio catiónico.
noradrenalina a adrenalina, sólo se halla en adrenales y órga-
no de Zuckerkandl. En raras ocasiones sólo producen adrenali- 114
na, especialmente cuando se asocian a MEN. El aumento de la
producción de dopamina y ácido homovanílico no es frecuente En una crisis addisoniana pueden presentarse todos, salvo uno de los si-
en las lesiones benignas. El feocromocitoma almacena y secre- guientes datos:
ta otros péptidos, como opiáceos endógenos, neuropéptido Y, 1. Deshidratación.
cromogranina A,VIP, serotonina, ACTH, somatostatina, alfa- 2. Hiperpotasemia.
MSH, calcitonina, PTH-like. 3. Alcalosis metabólica.
4. Hiponatremia.
Manifestaciones clínicas 5. Hipoglucemia.
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA,
hiperhidrosis, hipermetabolismo, hiperglucemia y headache RESPUESTAS: 110: 3; 111: 3; 112: 2; 113: 1; 114: 3.
(cefalea).
1445
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
Los episodios sintomáticos (paroxismos) se caracterizan por cagón (peligrosa). Otros: Cromogranina A, catecolami-
la tríada cefalea, sudoración y palpitaciones, así como HTA, nas intraplaquetarias.
que suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento.
Aproximadamente 60% padece HTA mantenida, si bien se Localización del tumor
observa labilidad de la TA y 50% de estos pacientes sufre cri-
— Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidi-
sis hipertensivas. Un 40% presenta elevación de la TA sólo du-
na) o I123 (de elección).
rante el ataque. Cuando el tumor secreta predominantemente
— TAC: identifica 95% de los adrenales >1 cm. o extraa-
adrenalina, la HTA puede alternar con períodos de hipotensión.
drenales >2 cm. en abdomen (preferible no usar con-
Otras manifestaciones traste).
— Otros:
Arritmias cardíacas, angina o infarto de miocardio, miocar-
diopatía catecolaminérgica, hipertrofia ventricular, nerviosis- • RNM.
mo, pérdida de peso, dolor abdominal o torácico, palidez, náu- • Aortografía abdominal (tras bloqueo alfa, cuando
seas y vómitos, debilidad, alteraciones visuales, estreñimiento, son negativas las exploraciones anteriores para
calor, disnea, parestesias, flushes, poliuria, polidipsia, mareo, identificar feocromocitomas abdominales extraa-
convulsiones, tinnitus, disartria, elevación del hematócrito, hi- drenales perfundidos por una gran arteria abe-
percalcemia, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de veji- rrante).
ga urinaria), fenomeno de Raynaud o livedo reticularis, midria- • Toma de muestras venosas a distintos niveles en
sis, retinopatía hipertensiva ... vena cava superior e inferior.
• Contraindicada aspiración percutánea con aguja
Factores desencadenantes de las crisis fina.
Presión en la vecindad del tumor, ejercicio, cambios postura-
les, relaciones sexuales, estornudos, Valsalva, hiperventilación, Tratamiento
micción, defecación, ciertos olores, ingesta de queso, cerveza, vi- Médico
no, angiografía, intubación, anestesia general, parto, drogas (be-
tabloqueantes, hidralazina, nicotina, tricíclicos, fenotiacinas, — En pacientes con HTA severa en quienes se sospecha
morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, droperidol, his- un feocromocitoma debe realizarse bloqueo alfa con
tamina, glucagón, ACTH y TRH). El estrés no suele desencadenar fentolamina. También puede emplearse nitroprusiato
las crisis, aunque pueden acompañarse de ansiedad. sódico. Puede utilizarse bloqueo beta para control de
arritmias pero sólo después de conseguido el bloqueo
Enfermedades asociadas alfa; b) Los pacientes que han tenido un IAM reciente,
miocardiopatía catecolaminérgica o feocromocitoma
5-10% hereditarios (autosómico dominante), aislado o en com- metastásico pueden requerir tratamiento médico pro-
binación con otras anomalías como neoplasia endocrina múltiple longado con fenoxibenzamina (bloqueante alfa de lar-
tipo 2a o 2b, neurofibromatosis de von Recklinghausen, heman- ga acción) y posteriormente betabloqueantes. Alfa-
gioblastomatosis cerebelo-retiniana de von Hippel-Lindau u otras metilrosina, un inhibidor de tirosina hidroxilasa, es útil
facomatosis. La incidencia de colelitiasis es 15-20%. en pacientes con feocromocitoma inoperable o metas-
tásico. En feocromocitoma maligno se ha empleado
Diagnóstico quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacar-
El diagnóstico de feocromocitoma se establece demostran- bazina. También se ha empleado MIBG-I131.
do el aumento de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y
orina: Quirúrgico
— Metanefrinas en orina de 24 h., catecolaminas libres Previo a cirugía es necesario un tratamiento preoperatorio
en orina de 24 h. de al menos 10-14 días con fenoxibenzamina. Debe evitarse el
— Acido vanilmandélico en orina 24 h. empleo de atropina. En centros especializados, la mortalidad
— Catecolaminas plasmáticas (1/3 de pacientes presen- operatoria del feocromocitoma es 2-3%.
ta niveles basales normales o mínimamente eleva-
dos). Las pruebas farmacológicas rara vez están indi-
Pronóstico
cadas.
— Test de supresión: clonidina (la más útil) o pentoli- La supervivencia a los cinco años después de la cirugía es >
nium no son capaces de suprimir niveles de catecola- 95% y la tasa de recidivas <10%. La liberación de catecolami-
minas en feocromocitoma . Fentolamina disminuye nas se normaliza aproximadamente una semana después de la
TA. cirugía. La extirpación completa cura la HTA en el 75% de los
— Test de provocación: prueba de provocación con glu- pacientes y en los demás casos puede controlarse con medi-
1446
ENDOCRINOLOGIA
22
das convencionales. La supervivencia a los cinco años del feo-
cromocitoma maligno es < 50% . 115
Respecto al feocromocitoma, señale lo falso:
FARMACOTERAPIA
CON GLUCOCORTICOIDES 1. 10% son extraadrenales.
2. 10% aparecen en la infancia.
Preparados de glucocorticoides: 3. 10% son malignos.
4. 10% presentan hipertensión.
5. 10% son familiares.
— Acción corta (hidrocortisona).
— Intermedia (prednisona, prednisolona, metilpredniso-
lona, triamcinolona, deflazacort).
— Prolongada (parametasona, betametasona, dexameta- 116
sona). La hormona producida de forma preferente por los feocromocitomas extra-
adrenales es:
En tratamientos crónicos, la mejor medida para reducir efec- 1. Adrenalina.
tos secundarios es administrar una dosis única de un esteroide 2. Noradrenalina.
de acción intermedia por la mañana a días alternos. Este cam- 3. Dopamina.
bio debe efectuarse una vez conseguido el efecto antiinflama- 4. ACTH.
torio o inmunosupresor deseado, comenzándose el tratamiento 5. Somatostatina.
con dosis diarias. La suspensión del tratamiento prolongado ha
de ser siempre gradual para evitar la aparición de una crisis
addisoniana . 117
Respecto al feocromocitoma es cierto que:
1. Todos los pacientes presentan siempre hipertensión.
2. La hipertensión puede alternar con hipotensión.
3. Las crisis hipertensivas se producen sólo en feocromocitomas
malignos.
4. Las crisis hipertensivas nunca se producen en feocromocitomas
malignos.
5. La hipertensión mantenida es rara.
118
Todos los siguientes factores pueden desencadenar crisis hipertensivas en
feocromocitomas, salvo:
1. Estrés.
2. Anestésicos.
3. Hiperventilación.
4. Nicotina.
5. Alcohol.
119
En el diagnóstico de feocromocitoma:
1. Las catecolaminas plasmáticas siempre están elevadas.
2. Las catecolaminas libres y metanefrinas en orina están elevadas.
3. Es siempre necesario realizar test de provocación.
4. El ácido vanilmandélico en orina está disminuido.
5. Se debe confirmar el diagnóstico con aspiración percutánea con
aguja fina.
1447
Capítulo VII
Indice
Fisiología y regulación de la función testicular Retraso de la pubertad
Fisiología y regulación de la función ovárica Precocidad sexual
Trastornos de la diferenciación sexual Anomalías de la función testicular en el adulto
1448
ENDOCRINOLOGIA
22
androstenodiona, andrógeno débil suprarrenal. En el
testículo se sintetiza una pequeña cantidad de estra- 120
diol. La testosterona consigue el desarrollo embrionario de:
TRASTORNOS DE LA 122
DIFERENCIACION SEXUAL El testículo prepuberal tiene un volumen de:
1. 1-2 ml.
El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de las es-
2. 4 ml.
tructuras müllerianas, que suprime el desarrollo de éstas 3. 5 ml.
(trompas de Falopio, útero y parte superior de vagina) y testos- 4. 6 ml.
terona, cuyos niveles alcanzan el máximo en las semanas 8.a- 5. 8 ml.
10.a y que estimula el desarrollo de estructuras wolffianas
(epidídimo, conductos deferentes y vesículas seminales). La
DHT induce la formación de uretra masculina, pene y escroto. 123
El sexo fenotípico está casi completado al final del primer tri- La DHT se sintetiza (señale la falsa):
mestre; al final del embarazo se forman los folículos ováricos y
descienden los testículos. 1. Directamente en el testículo.
2. A partir de testosterona, en tejidos periféricos.
3. Directamente en la hipófisis.
Alteraciones del sexo cromosómico 4. La mayor parte, en tejidos periféricos.
S. Klinefelter 5. Una mínima parte, en el testículo.
1449
PATOLOGIA GONADAL
1450
ENDOCRINOLOGIA
22
Alteraciones del sexo fenotípico
Pseudohermafroditismo femenino (PHF) 125
El síndrome de Turner:
Hiperplasia suprarrenal congénita
1. Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria.
Deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-beta-hidroxilasa y 3-beta- 2. La presencia de un cariotipo 46XX debe hacer dudar del diagnós-
hidroxiesteroide deshidrogenasa: Ver capítulo de glándula su- tico de síndrome de Turner.
prarrenal. 3. Se aconseja extirpar las estrías gonadales en la mayor parte de
los casos de síndrome de Turner.
Tumores virilizantes de ovario o 4. Es muy frecuente la presencia de datos de virilización.
de suprarrenal maternos 5. Se asocia a nevus múltiples, coartación de aorta, malformaciones
renales, hipoacusia, cicatrices queloideas, HTA e hipotiroidismo
Luteoma gestacional autoinmune, entre otras.
Alteraciones del desarrollo de estructuras müllerianas
126
— Síndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de
amenorrea primaria, después de la disgenesia gona- En el tratamiento del síndrome de Turner, no se utiliza:
dal. Hipoplasia o aplasia de vagina con útero patológi- 1. Estrógenos para lograr el desarrollo de los caracteres sexuales
co o ausente. 33% malformaciones renales. Otras: secundarios.
malformaciones óseas, síndrome de Kippel-Feil. 2. Estrógenos y gestágenos cíclicos sustitutivos una vez logrado el
desarrollo sexual.
Iatrogénico 3. GH para mejorar la talla adulta definitiva.
4. Extirpación de las cintillas gonadales cuando hay datos de virili-
Andrógenos, gestágenos androgénicos o dietilbestrol (raro) zación.
administrados a la madre. 5. Análogos de LHRH para retardar la aparición de la pubertad y
mejorar la talla final.
Pseudohermafroditismo masculino(PHM)
Anomalías de la síntesis de andrógenos 127
— Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de en- La frecuencia del síndrome de Turner en la población general es:
zimas comunes a las vías androgénicas y del cortisol: 1. 1/500.
20-22-desmolasa (paso de colesterol a pregnenolona; 2. 1/2.500.
hiperplasia suprarrenal lipoide), 3-beta-hidroxiesteroi- 3. 1/100.000.
de deshidrogenasa y 17-alfa-hidroxilasa (ver capítulo 4. 1/1 millón.
de glándula suprarrenal). 5. Variables.
— Defectos enzimáticos de la síntesis de testostero-
na:17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshi-
drogenasa (defecto enzimático más frecuente de la 128
síntesis de testosterona. Varones con genitales exter- Respecto al síndrome de Noonan no es cierto:
nos femeninos; en la pubertad, virilización parcial).
1. La mayor parte de las veces tienen cariotipo XO.
2. Es frecuente el retraso mental.
Deficiencia de 5-alfa-reductasa 3. Es más frecuente en varones que en mujeres.
Autosómica recesiva. Genitales externos ambiguos por ausen- 4. Suelen tener criptorquidia.
cia de DHT. Desarrollo de estructuras wolffianas, por la testoste- 5. Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo.
rona fetal, con ausencia de las müllerianas. Hábito corporal fe-
menino. Virilización variable en pubertad. Niveles normales de
129
testosterona para varón, con LH normal.
Respecto a la disgenesia gonadal pura, no es cierto:
Trastornos de los receptores de andrógenos 1. Pueden presentar un cariotipo 46 XX.
Testosterona normal o elevada, con LH alta por resistencia 2. Tienen estrías gonadales.
hipofisaria a T. Estrógenos más altos que en el varón normal. 3. Da lugar a hermafroditismo.
Azoospermia. Según el tipo de anomalía en el receptor: 4. Suelen tener talla normal.
5. Pueden tener un cariotipo 46 XY.
— Feminización testicular completa (síndrome de Mo-
rris): causa más frecuente de PHM y tercera de ame- RESPUESTAS: 125: 5; 126: 5; 127: 2; 128: 1; 129: 3.
norrea primaria en sujetos con fenotipo femenino. Au-
1451
PATOLOGIA GONODAL
TABLA X
Etiología del retraso de la pubertad
1452
ENDOCRINOLOGIA
22
sencia de genitales internos masculinos o femeninos,
salvo los testículos, que no descienden -”hernia ingui- 130
nal”-. No es una causa frecuente de genitales ambiguos:
— Feminización testicular incompleta: mucho menos fre-
cuente. 1. Hiperplasia suprarrenal congénita.
— Síndrome de Reifenstein: formas de PHM incompleto. 2. Disgenesia gonadal mixta.
— Síndrome del varón estéril: forma más frecuente de 3. Síndrome de Turner.
4. Hermafroditismo verdadero.
trastorno de los receptores. A veces sólo existe azoos- 5. Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
permia.
Yatrógeno
Ingesta materna de progestágenos. 133
RETRASO DE LA PUBERTAD Respecto al síndrome del testículo ausente, señale la falsa:
1. El cariotipo más frecuente es 46 XY.
Inicio de la pubertad más tarde de los 12 años las niñas y de 2. El testículo es en ocasiones rudimentario.
los 14 los niños. 3. Los genitales internos suelen ser femeninos por la ausencia de
factor inhibidor de las estructuras mullerianas.
Etiología: Tabla X 4. Los genitales externos pueden ser ambiguos.
5. Los genitales internos son variables.
La causa más frecuente es el retraso constitucional del cre-
cimiento y desarrollo, que, a diferencia de lo que ocurre en los
hipogonadismos hipogonadotropos, se acompaña de edad
ósea retrasada y generalmente de antecedentes familiares po- 134
sitivos. El diagnóstico diferencial se establece habitualmente Son causas de pseudohermafroditismo femenino:
sólo esperando la evolución. No son útiles los tests de estimu-
lación con gonadotropinas, que en general provocan hiporres- 1. Déficit de 21-hidroxilasa.
puesta en ambos cuadros. 2. Déficit de 11-beta-hidroxilasa.
La deficiencia aislada de gonadotrofinas o síndrome de 3. Déficit de 17-hidroxilasa.
4. Tumor ovárico virilizante materno.
Kallman o del Maestre de San Juan se hereda de forma recesi- 5. Luteoma gestacional.
va ligada al cromosoma X o autosómico dominante. Presentan
hábito eunucoide con testículos duros. Puede asociarse a
anosmia, defectos anatómicos de la línea media y criptorqui- RESPUESTAS: 130: 3; 131: 1; 132: 1; 133: 3; 134: 3.
dia. Variante leve: síndrome del eunuco fértil (FSH y esperma-
1453
PATOLOGIA GONADAL
togénesis conservadas). Tratamiento: testosterona para com- Tratamiento: En las mujeres, con objeto de producir y
pletar la virilización y, para lograr la fertilidad, FSH y HCG o mantener los caracteres sexuales secundarios y las mens-
bien pulsos de LHRH. truaciones se emplean estrógenos a los que luego se aso-
El síndrome de Prader-Willi asocia retinitis pigmentosa, cian gestágenos. En los varones, el tratamiento con testos-
enanismo, retraso mental, polidactilia y obesidad y el de terona inducirá el desarrollo sexual. En ambos sexos, si de-
Laurence-Moon-Biedl, hipotonía neonatal, retraso mental, talla sea la fertilidad, pueden ser útiles HCG y FSH o bien pulsos
corta y obesidad. de LHRH.
El síndrome de Turner es la causa más frecuente de hipogo-
nadismo primario en niñas. PRECOCIDAD SEXUAL
La amenorrea aislada, es decir, con resto del desarrollo se-
xual normal, aparece en el síndrome del ovario resistente a Precocidad isosexual
FSH (síndrome de Savage), la resistencia completa a andróge-
nos (con cariotipo XY), el ovario poliquístico y los defectos ana- En los niños, desarrollo sexual antes de los 9 años, y en las
tómicos, como ausencia de vagina o útero u obstrucción en el niñas, telarquía antes de los 8 años o menarquia antes de los 9
tracto de salida de la vagina. años. Es más frecuente en la mujer.
TABLA XI
Causas de pubertad precoz isosexual
— Verdadera:
• Idiopático.
• Lesión del SNC:
* Tumor: hamartoma, astrocitoma, glioma óptico o hipotalámico, pinealoma.
* Otras: quiste aracnoideo, granuloma, encefalitis, hidrocefalia, irradiación, quimioterapia,
traumatismo, epilepsia, retraso mental.
• Pseudopubertad precoz de larga evolución.
— Pseudopubertad precoz:
• En niños:
* Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21- y 11-hidroxilasas.
* Tumores de células intersticiales (de Leydig).
* Tumor secretor de hCG.
* Tumor suprarrenal: adenoma, carcinoma.
* Testotoxicosis familiar.
• En niñas:
* Quiste folicular.
* Tumor ovárico.
* Tumor suprarrenal: adenoma o carcinoma.
• En ambos sexos:
* Exposición a andrógenos o estrógenos.
* Síndrome de McCune-Albright.
* Hipotiroidismo primario.
— Incompleta:
• Pubarquía aislada.
• Telarquía aislada.
1454
ENDOCRINOLOGIA
22
En 90% de las niñas el origen es idiopático o constitucional,
ya sea familiar o esporádico. En los varones, el 70% se deben 135
a un tumor intracraneal; sólo 10% son idiopáticos. La causa más frecuente de amenorrea primaria es:
La velocidad de crecimiento se acelera, la edad ósea se
adelanta y la talla final suele reducirse. 1. Síndrome de Mayer-Rokitanski.
2. Disgenesia gonadal.
Activación prematura del sistema 3. Hiperplasia suprarrenal congénita.
4. Síndrome de Morris.
hipotálamo-hipofisario 5. Disgenesia gonadal mixta.
La secreción de gonadotropinas a niveles puberales, con va-
lores de LH mayores que FSH, da lugar a pubertad precoz ver-
dadera. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios se 136
acompaña de espermatogénesis en el niño y ovulación en la
niña. Tras estimulación con GnRH, obtenemos una respuesta En relación con el síndrome de Mayer-Rokitanski, señale la falsa:
puberal: marcada elevación FSH y, sobre todo, de LH. 1. Es la segunda causa en frecuencia de amenorrea primaria.
2. Se caracteriza por ausencia de útero y vagina.
Etiología: Ver tabla XI 3. Hasta un tercio de las pacientes tienen malformaciones renales.
4. FSH y LH están elevadas.
El tumor del SNC causante de pubertad precoz con mayor 5. Se puede asociar a malformaciones óseas.
frecuencia es el hamartoma. Los gliomas ópticos o hipotalámi-
cos a menudo se asocian a neurofibromatosis.
El tratamiento: Los análogos de GnRH (leuprolide, nafareli-
na, triptorelina), tras una fase inicial de estimulación, inhiben 137
la secreción de gonadotropinas, logrando detener el desarrollo Ante un pseudohermafroditismo masculino se deben descartar todas las si-
puberal y mejorar así el pronóstico de talla adulta. Posibles guientes, salvo:
efectos adversos: osteoporosis, ¿infertilidad en el varón? Otros
fármacos, como acetato de medroxiprogesterona o acetato de 1. Déficit de 21-hidroxilasa.
2. Déficit de 20-22 desmolasa.
ciproterona, no actúan sobre la edad ósea. 3. Déficit de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
4. Déficit de 17-alfa-hidroxilasa.
Pseudopubertad precoz (PPP) 5. Déficit de 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
No se activa de forma primaria el eje hipotálamo-hipofisa-
rio. Por ser independiente de la secreción de gonadotropinas,
en la niña se desarrollan caracteres sexuales secundarios sin
138
menstruaciones cíclicas ni ovulación y en el niño aparece viri-
lización sin espermatogénesis. FSH y LH presentan niveles y Se debe pensar en un retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo
respuesta a GnRH prepuberales. De forma secundaria sí se en un niño que:
puede activar el eje, dando lugar a la forma completa o verda- 1. Varón que inicia la pubertad más tarde de los 12 años.
dera; por ejemplo, niños que fueron tratados de forma crónica 2. Niña que inicia la pubertad mas tarde de los 10 años.
con andrógenos. 3. Presente un patrón de respuesta de LH y FSH a LHRH característi-
co de esta entidad.
Etiología: Ver tabla XI 4. Presente edad ósea retrasada.
5. Presente las gonadotropinas elevadas.
— En niños: La causa más frecuente es la hiperplasia su-
prarrenal congénita (deficiencias de 21- y 11-hidroxi-
lasas). Los tumores secretores de hCG como hepato-
ma, hepatoblastoma, teratoma, coriocarcinoma, ger- 139
minoma y otros producen pubertad precoz en el varón, En el síndrome de Kallman o del Maestre de San Juan no es cierto:
no en la mujer. En la testotoxicosis familiar aparece
maduración precoz de células de Leydig y germinales 1. Puede presentar herencia recesiva ligada al cromosoma X.
2. Puede presentar herencia autosómica dominante.
con LH y FSH prepuberales y se hereda de forma auto-
3. Con frecuencia se asocia a criptorquidia.
sómica dominante ligada al sexo. 4. Existe una variante leve en la que es posible la fertilidad.
— En niñas: La causa más frecuente es el quiste folicu- 5. Se suele asociar a otros defectos de hormonas hipofisarias.
lar. Tumores ováricos secretores de estrógenos son
los de la granulosa y de la teca entre otros. El síndro-
me de Peutz-Jeghers asocia poliposis intestinal, pig- RESPUESTAS: 135: 2; 136: 4; 137: 1; 138: 4; 139: 5.
mentación de mucocutánea y tumores ováricos.
1455
PATOLOGIA GONODAL
TABLA XII
Causas de precocidad heterosexual
— En niñas:
• Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-beta-hidroxilasa, 3-be-
ta-hidroxideshidrogenasa.
• Síndrome de Cushing.
• Tumores productores de andrógenos:
* Ováricos: arrenoblastoma, coriocarcinoma, disgerminoma, teratoma.
* Suprarrenales
• Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
• Andrógenos exógenos.
— En niños:
• Adenoma adrenal secretor de estrógenos.
• Deficiencia parcial de 11-hidroxilasa.
• Tumores testiculares feminizantes.
• Transformación periférica de andrógenos circulantes.
• Estrógenos exógenos.
— En ambos sexos: En el síndrome de McCune-Albright nos. Suele remitir espontáneamente, aunque a veces
(displasia fibrosa poliostótica y manchas café con le- persiste hasta la pubertad.
che) la pseudopubertad precoz es más frecuente en
niñas, secundario a quiste ovárico. Es poco frecuente Precocidad heterosexual
que el hipotiroidismo primario produzca pubertad pre-
Raro.
coz; la causa no está aclarada pero probablemente se
deba a la elevación de TRH. En el hipotiroidismo la
— En niños: Etiología: ver tabla XII. En el síndrome de
edad ósea está retrasada.
Peutz-Jeghers son relativamente frecuentes tumores
testiculares feminizantes.
Tratamiento: El de la causa primaria. Si no es posible, ace-
— En niñas: La causa más frecuente es la deficiencia de
tato de medroxiprogesterona.
21-hidroxilasa. El tumor virilizante más frecuente es el
arrenoblastoma, que es raro. En la tabla XII se seña-
P. P. incompleta
lan otras causas. Tratamiento: el de la causa subya-
— Pubarquía prematura aislada: antes de los 8 años en cente.
las niñas y de los 9 en los niños. Se debe a adrenar-
quía precoz, con elevación de DHEAS. Plantea diag- ANOMALIAS DE LA FUNCION TESTICULAR
nóstico diferencial con el inicio de pubertad precoz EN EL ADULTO
isosexual o, en las niñas, heterosexual (virilización).
— Telarquía precoz: aparece en niñas menores de 2 años
o bien mayores de 6 años. Se debe a aumento de la Las causas de hipoandrogenismo y esterilidad en el adulto
sensibilidad del tejido mamario a niveles normales de se clasifican según el nivel del eje hipotálamo-hipofiso-testicu-
estrógenos o bien a elevación transitoria de estróge- lar lesionado. Ver tabla XIII.
1456
ENDOCRINOLOGIA
22
A nivel hipotálamo-hipofisario
El síndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congénita 140
y la hiperprolactinemia cursan con hipogonadismo hipogonado- En una niña de 18 años con desarrollo sexual completo que sin embargo no
tropo secundario a la inhibición de LH y/o FSH. El tratamiento ha presentado menstruación se debe descartar (señale la falsa):
con andrógenos da lugar a virilización con esterilidad por su- 1. Síndrome de Savage (ovario resistente a FSH).
presión de gonadotropinas. 2. Síndrome de Turner.
3. Síndrome de ovario poliquístico.
A nivel testicular 4. Ausencia de vagina.
5. Cariotipo XY con resistencia completa a andrógenos.
Las etiología más frecuente de insuficiencia testicular pri-
maria en adulto son el síndrome de Klinefelter y la orquitis vi-
ral (parotiditis epidémica, virus ECHO, virus de coriomeningitis
linfocitaria y arbovirus grupo B son los más a menudo implica- 141
dos). Los traumatismos son la siguiente causa en frecuencia. No es cierto sobre los análogos de LHRH:
El varicocele aparece en 33% de varones estériles y es más
1. De forma aguda, estimulan las gonadotropinas, salvo en indivi-
frecuente en el lado izdo (85%).
duos prepuberales.
La aplasia de células germinales o síndrome de células de 2. De forma crónica, inhiben la secreción de FSH y LH.
Sertoli asocia epitelio germinal ausente, azoospermia, FSH 3. Consiguen detener el desarrollo puberal.
elevada, LH y testosterona normales. 4. Consiguen detener el avance de la edad ósea.
El síndrome de los cilios inmóviles se hereda de forma auto- 5. Están indicados en la pubertad precoz, ya sea central o periférica.
sómica recesiva y se debe a defecto en brazos de dineína de
los microtúbulos. En el síndrome de Kartagener se asocia a si-
tus inversus, sinusitis crónica y bronquiectasias.
142
La testotoxicosis familiar, señale la falsa:
1. Se presenta como una pubertad precoz verdadera.
2. Las células de Leydig y germinales maduran de forma indepen-
diente de las gonadotrofinas.
3. FSH y LH permanecen prepuberales.
4. Suele haber antecedentes familiares positivos.
5. Sin tratamiento, la talla final suele quedar comprometida.
143
No es causa de precocidad heterosexual:
1. Déficit de 21-hidroxilasa en la niña.
2. Síndrome de Cushing en la niña.
3. Síndrome de Peutz-Jeghers en el niño.
4. Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
5. Déficit de 21-hidroxilasa en el niño.
144
En un varón adulto que consulta por hipogonadismo hipergonadotropo, se
deben descartar todas salvo:
1. Síndrome de Klinefelter.
2. Macroprolactinoma.
3. Orquitis viral.
4. Varicocele.
5. Traumatismo testicular.
1457
PATOLOGIA GONODAL
TABLA XIII
Anomalías de la función testicular en el adulto
— A nivel hipotálamo-hipofisario.
• Enfermedades hipotalámicas o hipofisarias.
• Hemocromatosis.
• Síndrome de Cushing.
• Hiperplasia suprarrenal congénita.
• Hiperprolactinemia.
• Tratamiento con andrógenos.
• Obesidad masiva.
• Epilepsia temporal.
— A nivel testicular.
• Anomalías del desarrollo.
* Síndrome de Klinefelter.
* Varicocele.
* Criptorquidia.
* Aplasia de células germinales o síndrome de células de Sertoli.
* Síndrome de los cilios inmóviles.
• Defectos testiculares adquiridos.
* Orquitis viral (parotiditis epidémica, otros).
* Traumatismos.
* Radiación.
* Fármacos: ketoconazol, alcohol, digital, marihuana, heroína, espirolactona, cimetidina,
guanetidina, ciclofosfamida autoinmune.
* Enfermedades granulomatosas: lepra.
• Anomalías testiculares asociadas a enfermedades sistémicas.
* Cirrosis hepática.
* Insuficiencia renal crónica.
* Anemia falciforme.
* Desnutrición.
* Enfermedad de Hodgkin.
* Amiloidosis.
* Enfermedad severa.
* Enfermedad celiaca.
* Distrofia miotónica.
* Paraplejía.
• Resistencia androgénica
1458
Capítulo VIII
HIPOGLUCEMIAS
Indice
Definición de hipoglucemia Diagnóstico
Homeostasis de la glucosa Tratamiento
Sintomatología Insulinoma
Causas de hipoglucemia
1459
HIPOGLUCEMIAS
Somnolencia, hipotonía, cefalea, hipotermia, trastornos vi- Por exceso de utilización de glucosa
suales, pesadez mental, confusión, amnesia, pérdida de la ha- Hiperinsulinismo
bilidad motora fina, alteraciones del comportamiento, convul- Insulinoma, insulina exógena, sulfonilureas, anticuerpos an-
siones y coma. La parte del SN más susceptible a la hipogluce- tiinsulina o antirreceptor, quinina, pentamidina, disopiramida,
mia es la corteza cerebral, seguida de cerebelo, ganglios basa- shock endotóxico.
les, tálamo, hipotálamo, mesencéfalo, tronco cerebral, médula
espinal y por último nervios periféricos. Niveles adecuados de insulina
1460
ENDOCRINOLOGIA
22
TRATAMIENTO
145
A corto plazo
Todas las siguientes hormonas aumentan la gluconeogénesis hepática, salvo:
Administración oral de hidratos de carbono si síntomas le- 1. Glucagón.
ves; administración intravenosa de soluciones glucosadas al 2. Adrenalina.
10 o 50% hasta que el paciente sea capaz de comer si sínto- 3. Insulina.
mas más severos (los pacientes con exceso de utilización de 4. Cortisol.
glucosa necesitan grandes cantidades de glucosa intravenosa 5. Hormona de crecimiento.
para mantener el nivel de conciencia); si no es posible ingerir
alimentos y no se dispone de soluciones de glucosa puede
usarse glucagón 1 mg. intramuscular o subcutáneo; si hipoglu- 146
cemia severa y prolongada pueden usarse corticoides.
La causa más frecuente de hipoglucemia en pacientes hospitalizados es:
Tratamiento etiológico 1. Fármacos.
2. Insuficiencia renal.
Tratamiento dietético 3. Insuficiencia hepática.
Evitar ayuno, dietas ricas en proteínas y bajas en hidratos 4. Malnutrición.
de carbono en pseudohipoglucemia, tomas reducidas en hipo- 5. Sepsis.
glucemia alimentaria verdadera .
INSULINOMA 147
Respecto al test de ayuno, es cierto que:
Tumor de células beta de los islotes pancreáticos.
1. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en las primeras 24 ho-
Epidemiología ras.
2. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en el 2.° día de ayuno.
40-60 años, 60% mujeres, 90% solitarios y benignos, <1% 3. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en el 3.° día de ayuno.
extrapancreático, raramente > 2 cm. 4. La aparición de hipoglucemia en las primeras 24 horas es patog-
En lactantes y niños se debe distinguir de la adenomatosis nomónica de insulinoma.
difusa de las células beta o de la nesidioblastosis. 5. El test de ayuno es de poca utilidad en el diagnóstico del insuli-
noma.
Clínica
Hipoglucemia de ayuno de instauración lenta, predominio de 148
síntomas neuroglucopénicos, ↑peso por hiperinsulinismo cró-
nico e ingestas para evitar hipoglucemia. El tratamiento de una hipoglucemia puede incluir todos los siguientes, sal-
vo uno:
Diagnóstico bioquímico 1. Administración oral de carbohidratos.
2. Administración intravenosa de glucosa.
Test de ayuno de 72 horas: niveles elevados de insulina 3. Glucagón.
plasmática en relación con glucemia < 45 mg./dl., insulina/glu- 4. Corticoides.
cemia >0.3; proinsulina > 20% de insulina total. 5. Insulina.
Localización
— Arteriografía (sensibilidad 30 a 90%). 149
— Ecografía endoscópica (sensibilidad aproximadamen- Respecto a los insulinomas, es falso que:
te. 80%) o intraoperatoria (sensibilidad 90-95 %).
— TAC, RNM, ecografía. 1. El 90% son benignos.
2. Generalmente son mayores de 5 cm.
3. Producen síntomas fundamentalmente neuroglucopénicos.
Tratamiento 4. El diagnóstico bioquímico implica el hallazgo de hiperinsulinismo
— Quirúrgico (de elección): enucleación o, si no se encuen- en presencia de niveles de glucemia menores de 45 mg./dl.
tra el tumor, pancreatectomía escalonada (desde la cola hacia 5. El tratamiento de elección es quirúrgico.
la cabeza).
— Médico: diazóxido, octreótido; estreptozotocina y doxo-
rrubicina si maligno. RESPUESTAS: 145: 3; 146: 1; 147: 1; 148: 5; 149: 2.
1461
Capítulo IX
TRAST ORNOS
ENDOCRINOS MULTIPLES
Indice
Neoplasia endocrina múltiple (MEN) Síndromes poliglandulares autoinmunes
1462
ENDOCRINOLOGIA
22
— Hiperparatiroidismo: En 20%. Habitualmente hiperpla-
sia. 150
El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I incluye todos los si-
Neoplasia endocrina múltiple tipo IIB o síndrome guientes, excepto uno:
de neuromas mucosos múltiples
Alteración en cromosoma 10. Herencia autosómica domi- 1. Hiperparatiroidismo.
2. Tumores pancreáticos.
nante o esporádico. 3. Tumores hipofisarios.
Incluye carcinoma medular de tiroides de aparición tempra- 4. Tumores carcinoides.
na, feocromocitoma, neuromas mucosos (en punta de lengua, 5. Feocromocitoma.
bajo los párpados y en tubo digestivo), hábito marfanoide y no
hiperparatiroidismo.
151
SINDROMES PLURIGLANDULARES
El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II A se distingue del II B
AUTOINMUNES por la presencia de:
Tipo I 1. Hiperparatiroidismo.
Comienzo en la infancia. Herencia autosómica recesiva. No 2. Feocromocitoma.
3. Tumores pancreáticos.
se asocia a HLA. Se caracteriza por candidiasis mucocutánea, 4. Tumores hipofisarios.
hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. También puede 5. Carcinoma medular de tiroides.
haber distrofia del esmalte dental con hipoplasia de dientes y
uñas, vitíligo, queratinopatía, insuficiencia gonadal, disfunción
tiroidea y anemia perniciosa. 152
Tipo II (síndrome de Schmidt) En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II, el tumor que debe
extirparse en primer lugar es:
Aparición más tardía. Herencia autosómica dominante, aso-
ciado a HLA DR3 y/o DR4. Diabetes tipo I en 50%, enfermedad 1. Carcinoma medular de tiroides.
tiroidea autoinmune, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo, 2. Feocromocitoma.
alteraciones dermatológicas (vitíligo, alopecia total o areata), 3. Adenoma de paratiroides.
4. Cualquiera de ellos.
hipoparatiroidismo. Puede aparecer en 25% de pacientes con 5. El de mayor tamaño.
miastenia grave, y en un porcentaje mayor de los que además
tienen timoma.
153
Tipo III
En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I, el tumor pancreático
Incluye sólo alteración de dos glándulas endocrinas. más frecuente es:
1. Gastrinoma.
2. Insulinoma.
3. Vipoma.
4. Tumor productor de polipéptido pancreático.
5. Glucagonoma.
154
El síndrome pluriglandular autoinmune tipo Ii se caracteriza por todas las
siguientes afirmaciones, salvo una:
1. Aparición en la infancia.
2. Diabetes mellitus.
3. Enfermedad tiroidea autoinmune.
4. Hipogonadismo.
5. Vitíligo.
1463
ENDOCRINOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
B ARDIN , C. W.: «Current Therapy in Endocrinology and LAVIN, N.: «Manual of Endocrinology and Metabolism». Little,
Metabolism». Mosby. 1994. Brown and Company. 1994
FARRERAS ROZMAN: «Medicina Interna». Doyma. 1991. MAZZAFERRI, E. L. y SAMANN, N. A.: «Endocrine Tumors».
ISSELBACHER, K. J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J. D.; MARTIN, J. Blackwell Scientific Publications. 1993.
B.; FAUCI, A. S. y KASPER, D. L.: «Harrison. Principios de W ILSON , J . D. y F OSTER , D.W.: «Williams Textbook of
Medicina Interna». Interamericana. McGraw-Hill. 1994. Endocrinology». W. B. Saunders Company. 1992.
1464
Sección 22
INDICE
DE
MATERIAS
1465
INDICE DE MATERIAS
1466