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<< Trasplante Alognico o alo-TPH

El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos o alo-TPH supone la sustitucin de los


precursores de las clulas sanguneas del paciente por los de un individuo sano compatible a nivel
de los antgenos de histocompatibilidad HLA, generalmente un hermano o, si ello no es posible, un
donante voluntario que no sea familiar del paciente pero que sea HLA compatible. Por otra parte,
los precursores se pueden obtener de la mdula sea, de la sangre o de un cordn umbilical.
El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos (alo-TPH) es el nico tratamiento con
capacidad de curacin demostrada de la LMC. Hasta la introduccin de los inhibidores de la
protena tirosincinasa, era el tratamiento de eleccin para los pacientes menores de 55 aos que
tenan un hermano compatible y para los menores de 40 aos con un donante no familiar.
En la actualidad, en vista de la elevada capacidad de Imatinib para conseguir respuestas
citogenticas, el alo-TPH no debe realizarse de entrada en ningn caso y se reserva como
tratamiento para los pacientes jvenes que no responden a los inhibidores de tirosincinasa.
Utilidad de la prueba de antigenemia cuantitativa (en leucocitos) en el diagnstico de
infeccin activa por citomegalovirus
Introduccin

El citomegalovirus (HHV-4) es un virus perteneciente a la familia Herpetoviridae,
subfamilia Betaherpesvirinae, presenta simetra icosahdrica con 162 capsmeros y envoltura
lipdica. Su ADN es de doble banda, de 235 Kb y codifica aproximadamente 200 protenas (16).
La viremia por CMV es un marcador de infeccin diseminada, la cual es de difcil diagnstico
clnico.
Los mtodos de deteccin de la viremia incluyen el aislamiento viral, la deteccin de cido nucleico
y la determinacin de antgenos. Por ser los leucocitos los mejores portadores del virus (32), la
deteccin rpida de antgenos tempranos del CMV por tcnicas inmunolgicas en stos, es un
indicador de infeccin activa (6,34).


Epidemiologa
El CMV es uno de los parsitos humanos ms exitosos (17); la incidencia en la mayora de
poblaciones en pases subdesarrollados es mayor del 90%; puede transmitirse en la poblacin va
vertical u horizontal, y durante las infecciones primarias, reinfecciones y/o reactivaciones, estas
ltimas producidas por su capacidad de permanecer latente en leucocitos y en algunas clulas
epiteliales (18,25,32).
En cuanto a los mecanismos ms comunes de transmisin (18), cabe citar: va intrauterina,
perinatal, postnatal, post transfusin sangunea y post transplante (1, 7). Dada la terapia
inmunosupresora, la reactivacin del CMV en transplantados es casi siempre un hecho (4,29,30).
En transplante de rganos slidos en seropositivos, se detecta con mayor frecuencia la
reactivacin del CMV en el rgano donado, mientras que en transplante de mdula sea (TMO), se
detecta con mayor frecuencia la reactivacin del CMV del receptor (19, 16, 39).
El CMV se ha asociado como agente causal de rechazos de rganos transplantados y de
enfermedad de rechazo injerto contra husped en TMO (16, 24, 27, 36).
En los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, el CMV es la infeccin
viral oportunista ms frecuente, se presentan casos severos de pneumonitis, coriorretinitis e
infeccin diseminada (12, 31). Se ha demostrado un alto porcentaje de transmisin por contacto
sexual entre hombres homosexuales (16, 18).
Del 20 al 60% de los receptores de transplantes y del 25 al 90% de los pacientes con sida, pueden
desarrollar infeccin activa por CMV (24).


Reinfeccin, reactivaciones y recurrencia.
Reinfeccin: implica que el paciente se infecta de nuevo con una cepa diferente a la de la infeccin
primaria.
Reactivacin: el virus que se encuentra en estado latente y sin aplicarse (no se detecta ARm viral),
inicia un nuevo ciclo de replicacin, con produccin de virus, aunque no necesariamente con
sintomatologa.
Persistencia: el virus se replica constantemente aunque en baja tasa, siempre se puede detectar
ARm viral, se ha determinado este estado de persistencia principalmente en pacientes con sida.
En cuanto a las reactivaciones, pueden darse en seropositivos, inclusive hasta de dos cepas
latentes diferentes. Se ha observado que el proceso, es edad dependiente, as que la probabilidad
de reactivaciones baja casi a cero despus de los 30 aos de edad (16).
Estudios genticos han demostrado reinfeccin an con la misma cepa de la infeccin primaria, lo
que corrobora que la seropositividad no implica proteccin.
Clnicamente es imposible diferenciar una infeccin primaria, de una reinfeccin o de una
reactivacin. Los cuadros clnicos ms importantes, se especifican en el Cuadro 1.
Cuadro 1
Cuadros clnicos ms frecuentemente asociados a CMV

a- Mononucleosis infecciosa (nios, adultos, jvenes)
b- Enfermedad citomeglica (infeccin intrauterina)
c- Pneumonitis (infeccin perinatal)
d- Corioretinitis (sida)
e- Sndrome post-transfusin (neonatos)

El diagnstico de laboratorio del CMV puede realizarse por varias tcnicas (8, 16, 32, 36) entre
ellas:
1. Aislamiento en cultivo celular a partir de muestras de orina, saliva o leucocitos; el mayor
inconveniente de esta tcnica es el tiempo requerido, que puede llegar inclusive de 22 a 56 das.
Este mtodo puede realizarse en nuetro pas, en laboratorios especializados.
2. Diagnstico histolgico: observando las inclusiones de "ojo de pjaro" en cortes de tejido,
patognomnicas de infeccin citomeglica. Es un mtodo muy especfico, pero poco sensible.
3. Observacin del agente por microscopa electrnica o inmunomicroscopa: no es una tcnica
que se puede utilizar de rutina en hospitales nacionales, adems morfolgicamente los
herpetoviridae son similares.
4. Hibridacin o Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR): sirve para identificar el ADN o el
ARNm viral (37). Aunque es la tcnica ms utilizada en pases desarrollados, todava en los
hospitales nacionales no contamos con esta tecnologa; adems, la interpretacin de demostracin
de ADN de virus que producen infecciones latentes es conflictiva (13, 33).
5. Determinacin de antgenos virales por inmunofluorescencia (IFA) o ELISA de captura, en
biopsia fludos o leucocitos (antigenemia).
6.Diagnstico serolgico: es quizs la tcnica que presenta mayores problemas de interpretacin
(23), por los siguiente aspectos:

6.1 Una IgG positiva slo tiene inters epidemiolgico, ya que persiste de por vida
luego de la infeccin primaria.
6.2 La IgM persiste por 3 o 4 meses post-infeccin primaria, pero no se eleva en
reactivaciones en personas inmunocompetentes (16).
6.3 Las personas inmunodeficientes pueden dar falsos negativos por IgG, ya que
presentan ttulos muy bajos. Contrario a lo observado en inmunocompetentes los
inmunosuprimidos no elevan IgM en la primoinfeccin, pero s luego de
reactivaciones; probablemente su sistema inmune necesite de un estmulo mayor (16).
6.4 Puede darse transferencia pasiva de IgG en transfusiones.
6.5 La seropositividad no implica proteccin ni de una reinfeccin ni de una reactivacin.
6.6 Es prcticamente imposible distinguir serolgicamente una reinfeccin de una
reactivacin.
La tcnica de determinacin de antgenos virales por inmunofluorescencia en leucocitos
(antigenemia), es una tcnica propuesta por van der Bij y colaboradores a finales de los aos 80
(37); permite detectar antgenos tempranos virales en leucocitos, principalmente la pp65
(14, 22, 33).
Es una tcnica con un 90% de sensibilidad y un 96% de especificidad, que correlaciona muy bien
con las manifestaciones clnicas y con el pronstico del paciente (4, 37).
Se han realizado varios estudios comparando la tcnica de antigenemia, con las tcnicas de "shell
vial", PCR e hibridacin, y han demostrado que existe muy buena correlacin entre antigenemia y
enfermedad activa por CMV, demostrada por cultivo o determinacin directa del ADN viral
(9, 11, 13, 26, 33, 35).
Quizs su mayor ventaja sea el tiempo necesario para obtener los resultados: de 4 a 6 horas.
La tcnica cuantitativa en polimorfonucleares, se puede utilizar para monitorear pacientes antes,
durante y despus del tratamiento con ganciclovir o foscamet (15, 22, 27, 36).
El diagnstico por antigenemia es ideal para detectar citomegalovirus activo en receptores de
transplantes y en individuos con infeccin o enfermedad por VIH (5,19).
En pacientes post-transplante de rganos slidos se recomienda cada 2 semanas los primeros 3
meses y mensualmente por 6 a 12 meses (33).
En pacientes sidticos o bien post-transplante de mdula sea, se recomienda una vez por
semana cuando se sospeche clnicamente la infeccin (fiebre por 3 das o ms, artralgia,
leucopenia, trombocitopenia, aumento de enzimas hepticas o pneumonitis inexplicable) (22, 27).
La muestra requerida para el anlisis, debe ser de 6 a 10 ml de sangre total heparinizada, y es
necesario que el procedimiento de la muestra se lleve a cabo dentro de las 2 primeras horas post-
recoleccin, el 80% de la tasa de deteccin puede disminuir si la muestra se procesa despus de 6
horas de la recoleccin (5, 28).
En cuanto a la tcnica en s, se puede realizar tanto cuantitativa en polimorfonucleares separados
con Dextran PM 70000 (21) o bien cualitativa en linfocitos separados con Ficoll-Hipaque (38).
La determinacin de antgenos se puede llevar a cabo por inmunofluorescencia (IFA) o
inmunoperoxidasa (IPA), si se usa la inmunoperoxidasa en leucocitos totales, hay que eliminar la
actividad peroxidasa endgena producidas por los eosinfilos, con un pretratamiento con metanol-
H
2
O
2
(14). Sin embargo, se obtienen mejores resultados con la IFA. Se puede utilizar adems el
sistema avidina-biotina o fosfatasa alcalina para el marcaje.
La interpretacin se basa en el conteo del nmero de leucocitos positivos por 200.000 leucocitos
estudiados (20):
a) Negativo: 0 (cero) leucocitos positivos.
b) Positivo dbil: de 1 a 10 leucocitos positivos
c) Positivo: de 10 a 49 leucocitos positivos
d) Altamente positivo: 50 o ms leucocitos positivos.
Los resultados positivos dbiles pueden esperarse durante etapas tempranas de las reactivaciones
o durante el tratamiento antiviral (2, 5). Un aumento en la antigenemia implica infeccin activa; una
disminucin correlaciona muy bien con eficacia del tratamiento y por el contrario, antigenemia
altamente positivas an despus de tratamiento indican resistencia a ste (24).
En el Hospital Nacional de Nios, hemos estado utilizando la tcnica de antigenemia para el
diagnstico de infeccin aguda por CMV; hasta el momento hemos procesado 70 muestras, de las
cuales 12 (17%) se reportaron altamente positivo, 13 (19%) como positivo, 7 (10%) positivo dbil y
38 (54%) negativo.
En nuestro Hospital utilizamos la prueba de antigenemia nicamente en pacientes seropositivos
por VIH, pacientes post transplante, principalmente de mdula sea y en pacientes cuya
sintomatologa sugiera al mdico una posible infeccin aguda por CMV.
De los resultados obtenidos, todos los casos reportados como altamente positivo, corresponden a
pacientes seropositivos por VIH, con reactivaciones del CMV. Dentro de los reportados positivo, la
mayora de casos (75%), corresponden a pacientes post transplante de mdula sea con
reactivacin viral y el 25% restante a infecciones primarias por CMV, diagnosticados como tales
por ser IgG e IgM anti-CMV negativas.
Los casos dbil positivo, no mostraron ningn patrn epidemiolgico en especial, pero al 50% de
estos pacientes, cuando se les repeta el examen una semana despus, estaban positivos o
altamente positivos, lo que indica que los resultados obtenidos en la primera muestra, se deban
probablemente a etapas tempranas de infeccin.
Los resultados negativos se asociaron con no infeccin por CMV, no reactivacin del virus o
tratamientos exitosos con ganciclovir. Es importante anotar que en aquellos casos altamente
positivos, tratados con ganciclovir, a partir del da 2 del tratamiento, el conteo del nmero de
clulas positivas decae drsticamente hasta llegar a negativizarse.


Conclusiones
La tcnica de antigenemia cuantitativa para el diagnstico de infeccin activa por CMV, es
altamente sensible y especfica, puede darnos un estimado de la carga viral y puede utilizarse para
monitoreo del tratamiento antiviral.
En pacientes con sida o transplantados, es una prueba ideal para el diagnstico de reactivaciones
del CMV, incluso antes de la aparicin de sntomas, lo que permite instaurar la terapia antes de la
reactivacin clnica.
Ya que est demostrado que la serologa no la podemos utilizar para el diagnstico de
reactivaciones o reinfecciones del citomegalovirus, la antigenemia es la prueba diagnstica de
eleccin en estos casos; adems, correlaciona muy bien otras tcnicas moleculares por PCR e
hibridacin y tiene la ventaja de no requerir equipo tan valioso y sofisticado, por lo que es posible
realizarla en nuestros hospitales.


Resumen
Se discute en este trabajo la importancia de la prueba de antigenemia para el diagnstico de
infeccin activa por citomegalovirus (CMV).
Se presenta una revisin de los principales aspectos involucrados en la transmisin del virus, as
como ventajas y desventajas de la mayora de tcnicas utilizadas en el diagnstico del CMV,
especificando las ventajas que presenta la antigenemia en cuanto a especificidad, sensibilidad,
tiempo y correlacin con la clnica del paciente; adems, la utilidad de la prueba en el monitoreo de
la terapia antiviral.

INTRODUCCIN
El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN de la familia Herpesviridae. En la poblacin general, la
infeccin por CMV tiene una gran prevalencia que aumenta con la edad, infectndose hasta dos
tercios de los individuos y persistiendo de forma latente en el organismo del husped de forma
indefinida. Mientras que en la poblacin general esta infeccin se presenta de manera asintom-
tica o mnimamente sintomtica en forma de sndrome mononuclear, en la poblacin de pacientes
sometidos a trasplante renal la infeccin por CMV puede derivar en una gran variedad de
manifestaciones clnicas y de afectacin de diversos rganos que se asocian con una morbilidad y
una mortalidad significativas. La administracin de frmacos inmunosupresores para la prevencin
del rechazo inmunolgico est directamente relacionada con el aumento del riesgo de
enfermedad por CMV, concretamente con el uso de terapias de induccin y de derivados del cido
micofenlico1-3.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad por CMV son inespecficas, por lo que se hace
necesaria la utilizacin de tcnicas microbiolgicas ms especficas para el diagnstico. Sin
embargo y aunque las tcnicas para la deteccin del CMV han mejorado de forma sustancial en la
ltima dcada, su interpretacin se hace difcil, por lo que es preciso poner en contexto estas
tcnicas, la situacin clnica del paciente y el tipo de muestra analizada. En este sentido, aunque el
aislamiento del CMV podra parecer definitivo para el diagnstico de un determinado cuadro
clnico, ste podra estar causado por otros microorganismos. Por otro lado, la histologa
constituira el diagnstico definitivo, pero en la gran mayora de los casos esto no es posible.
INFECCINENFERMEDAD
Un aspecto importante a tener en consideracin es la diferencia que existe entre infeccin y
enfermedad por CMV.


Infeccin por citomegalovirus
Implica la deteccin del virus CMV en el organismo mediante cultivos, tcnicas de biologa
molecular o la confirmacin del contacto con el virus mediante tcnicas serolgicas
(seropositividad a IgG).
Para el diagnstico de infeccin reciente o primoinfeccin, es necesario la seroconversin con
aparicin de anticuerpos IgM anti-CMV, un incremento de cuatro veces o ms del ttulo de IgG
preexistente o la deteccin del virus mediante cultivos o tcnicas de biologa molecular en
pacientes previamente no infectados.
Hablamos de infeccin activa en aquellos pacientes con serologa positiva IgG que presentan datos
de replicacin activa del virus detectada mediante cultivos o tcnicas de biologa molecular. En
caso de serologa positiva sin datos de replicacin del virus, se tratara de una infeccin
latente4,5 (Grado de recomendacin: basado en consenso).


Enfermedad por citomegalovirus
Para su diagnstico, precisa que se aada a la evidencia de infeccin por CMV la presencia de
sntomas clnicos compatibles. Segn los sntomas clnicos, podemos distinguir entre el sndrome
viral-mononuclear y la enfermedad invasiva. El sndrome viral consiste en un cuadro febril
inespecfico, acompaado con frecuencia de leucopenia. Cuando la enfermedad produce una
afectacin de uno o ms rganos en forma de neumonitis, hepatitis, enterocolitis, encefalitis,
coriorretinitis, etc., hablamos de enfermedad invasiva6-9 (Grado de recomendacin: basado en
consenso).


DIAGNSTICO PRETRASPLANTE
Se realiza mediante serologa CMV IgG y constituye la base fundamental para estratificar el riesgo
de infeccin y/o enfermedad y planificar las estrategias de prevencin.
Mediante la determinacin de IgG anti-CMV, clasificamos tanto a los donantes como a los
receptores de un trasplante renal en seropositivos o seronegativos.
Un aspecto importante a tener en cuenta es la necesidad de confirmar la seronegatividad del
receptor en el momento del trasplante, ante la posibilidad de su seroconversin desde la ltima
determinacin de anticuerpos previa al trasplante8 (Grado de recomendacin: basado en
consenso).

DIAGNSTICO POSTRASPLANTE
Cultivos
Mediante el cultivo en fibroblastos humanos, el CMV puede ser aislado a partir de muestras de
distintos orgenes, como sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, lavados bronquiales o biopsias de
tejidos. Sin embargo, el tiempo prolongado que se necesita para el crecimiento en el medio de
cultivo que, dependiendo de los casos, puede llegar a ser de hasta 6 semanas, impide que se
utilice en la prctica clnica habitual.
La deteccin del antgeno temprano del CMV en medios de cultivo (cultivos de Shell-vial),
utilizando anticuerpos monoclonales dirigidos contra este antgeno en muestras de sangre, orina,
etc., indica replicacin temprana del virus en las clulas. Los resultados de esta tcnica
habitualmente, se obtienen en un plazo de 2 a 3 das. Actualmente, esta tcnica ha sido
desplazada por los nuevos mtodos diagnsticos disponibles10.


Serologa para citomegalovirus (IgM/IgG)
En la actualidad, no se considera de utilidad clnica la utilizacin de la serologa para el diagnstico
de la enfermedad por CMV en el postrasplante renal11,12 (Grado de recomendacin: basado en
consenso).


Antgeno pp65 de citomegalovirus
La tcnica conocida como antigenemia de CMV consiste en la deteccin de la protena pp65 en
leucocitos polimorfonucleares neutrfilos de sangre perifrica, mediante anticuerpos
monoclonales dirigidos contra este antgeno. La sensibilidad y la especificidad de esta tcnica para
el diagnstico de infeccin por CMV es alta y tiene una buena correlacin con la viremia12-16.
La mayor limitacin de la tcnica es la falta de criterios estndar para la interpretacin de un
mismo resultado entre laboratorios, al depender de un observador experimentado para su
interpretacin. Otros inconvenientes son la necesidad de un tiempo corto para el procesamiento
de la muestra, y ser una tcnica manual y laboriosa. Por el contrario, es un mtodo diagnstico de
bajo coste econmico en relacin con las tcnicas de biologa molecular, como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR). Esta tcnica no es interpretable en el caso de presentar el paciente
una neutropenia de menos de 1000 n/ucl11,14. Aunque no existe un consenso extendido, es ms
importante la tendencia de la antigenemia que un punto de corte concreto. Por otro lado, los
criterios de positividad son distintos para la infeccin que para la sospecha de enfermedad por
CMV. El resultado se expresa en nmero de neutrfilos positivos para el Ag pp65 de cada 100.000.
Para el diagnstico de infeccin, un Ag pp65 CMV > 1 cel/100.000 neutrfilos es significativo. Para
la enfermedad por CMV, el punto de corte vara segn la serologa del paciente; si el paciente es
seronegativo, el diagnstico de enfermedad se hara si el Ag pp65 es >_ 1 cel/100.000 neutrfilos.
En el caso de ser seropositivo, el diagnstico de enfermedad se realizara con Ag pp65 > 10
cel/100.000 neutrfilos (tabla 1).
La aplicacin de esta tcnica tiene fundamentalmente tres utilidades. La primera, tal como se ha
mencionado previamente, es el diagnstico de infeccin-enfermedad. La segunda es el
tratamiento anticipado como criterio para empezar el tratamiento. Y terce-ra, para monitorizar la
respuesta al tratamiento ya instaurado11,17-19 (Grado de recomendacin: dbil).
Carga viral-Reaccin en cadena de la polimerasa-Citomegalovirus
Actualmente, la PCR constituye la tcnica de eleccin en el diagnstico de la infeccin por CMV, al
ser una tcnica ms sensible que la antigenemia. Sin embargo, existe una dificultad a la hora de
definir la negatividad de la PCR e instaurar por tanto los puntos de corte para establecer el
diagnstico, al poderse detectar ADN viral en pacientes sin enfermedad activa12,20-25.
En general, podemos decir que se trata de una tcnica objetiva y rpida, aunque el equipo
necesario tiene un alto coste.
Las tcnicas de PCR las podemos dividir en cualitativas o cuantitativas, y en comerciales
automatizadas o caseras. Adems, dependiendo de si la reaccin en cadena se detecta de forma
inmediata o tras 12-24 horas, la PCR es tiempo real o convencional, respectivamente (tabla 2).
La muestra utilizada puede ser sangre total que ofrece una mayor sensibilidad y proporciona un
reflejo ms real de la infeccin-enfermedad por CMV o plasma, que tiene como ventajas una ms
fcil realizacin de la tcnica y una mayor automatizacin. Existen diversas tcnicas comerciales
automatizadas, como el COBAS AMPLICOR, LightCycler (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), el
sistema de captura hbrida (Digene Corporation, Gaithersburg, MD) o el Abbott RealTime CMV
assay (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois), para la realizacin de la PCR cuantitativa. Sin
embargo, con frecuencia se realizan diversas tcnicas no comerciales o caseras en el laboratorio
de microbiologa, lo que implica que las cargas virales entre los distintos ensayos nos sean
comparables por las diferencias en el diseo de la tcnica. Las ventajas respecto a las tcnicas
comerciales son un menor riesgo de contaminacin o una mayor rapidez en la obtencin del
resultado. Bien sea una tcnica comercial o casera, se recomienda que la PCR sea cuantitativa a
tiempo real25,26.
Cualquier valor positivo de PCR de CMV se considera indicativo de infeccin. Aunque cualquier
grado de positividad debe poner en alerta sobre el desarrollo de enfermedad, se sugieren como
resultados sospechosos de enfermedad > 500 copias en plasma en receptores de trasplante renal
seronegativos (R-) y > 1000 en plasma en seropositivos (R+). Sin embargo, la cintica de replicacin
viral es ms importante que un valor nico y aislado de carga viral. Para comparar los resultados
de carga viral en sangre total respecto a plasma, es necesario conocer la equivalencia (10 veces
ms en sangre respecto al plasma); 500 cp/ml en plasma equivalen a 5000 cp/ml en sangre
total27,28 (tabla 3) (Grado de recomendacin: dbil).
La utilidad de estas tcnicas es, por un lado, el diagnstico de la infeccin por CMV (siendo de
eleccin frente a la antigenemia) y, por otro, la monitorizacin en la terapia anticipada19,29-
31 (Grado de recomendacin: fuerte).
Puede utilizarse en la monitorizacin del tratamiento, pero existe una dificultad en el momento de
definir la negatividad de la PCR, sugirindose suspender el tratamiento con < 500 cp/ml31 (tabla 3)
(Grado de recomendacin: dbil).
La propuesta de cronograma de monitorizacin sera:
1. Terapia anticipada: -Quincenal hasta el tercer mes. -Mensual hasta el 6. mes. -Posteriormente
individualizada.
2. Profilaxis primaria.

3. Postratamiento. (Grado de recomendacin: basado en consenso).
pp67-cido ribonucleico mensajero
La protena pp67 es una protena del CMV que indica una replicacin viral activa. La tcnica
NucliSENS (bioMrieux) es una tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NASBA) que detecta
el cido ribonucleico mensajero que codifica la protena pp67. Se trata de una tcnica cualitativa,
menos sensible que las tcnicas de PCR de ADN y no se recomienda en el trasplante de rganos
slidos11,32.
Genotipo gB
Mediante esta tcnica se analiza el genotipo del gen que codifica la glucoprotena (gB) de la
envuelta del virus. Existen cuatro tipos: genotipo gB 1 a 4. El ms frecuente es el genotipo gB2.
Aunque pueden existir otras cepas por coinfeccin a lo largo del tiempo, no parece tener
relevancia ni relacin con la clnica33.
Enfermedad invasiva
En casos de antigenemia negativa o falta de respuesta al tratamiento emprico para el diagnstico
definitivo de enfermedad invasiva, puede ser necesario la realizacin de otras pruebas o biopsias
que incluyen la identificacin de cuerpos de inclusin, antgeno viral o ADN viral por
inmunohistoqumica o PCR. Esta circunstancia acontece con relativa frecuencia en los casos de
enfermedad invasiva del tracto digestivo11,26(Grado de recomendacin: dbil).
TEST DE SENSIBILIDAD ANTIVIRAL
Tcnicas fenotpicas
Determinan la concentracin de antiviral que inhibe la replicacin del virus. Se trata de un proceso
lento que precisa de unas cuatro semanas para la obtencin de los resultados. Existen tres
tcnicas: la reduccin de placa, la inhibicin de sntesis proteica y la
citometra de flujo14,26 (Grado de recomendacin: basado en consenso).
Tcnicas genotpicas
Detectan mutaciones en los genes UL54 y UL97 del CMV, aunque no existe una clara correlacin
con las tcnicas fenotpicas.
El gen UL97 es esencial para la fosforilacin del ganciclovir a su forma activa. El gen UL54 es la
diana de accin de los frmacos antivirales. Una mutacin a este nivel puede conferir una
resistencia al ganciclovir, al foscarnet y al cidofovir. La mayora de las mutaciones de estos genes
se encuentran asociadas.
Se recomienda el estudio de estas mutaciones en los casos de no respuesta al
tratamiento14,26 (Grado de recomendacin: basado en consenso).
CONCEPTOS CLAVE
1. En la enfermedad por CMV, a los datos de infeccin viral se debe aadir la existencia de
sntomas clnicos compatibles.
2. La indicacin de las tcnicas serolgicas de CMV en trasplante renal es la clasificacin de los
donantes y receptores en seronegativos o seropositivos, y no en el diagnstico de infeccin activa
o enfermedad por CMV.
3. La antigenemia de CMV (pp65), aunque de utilidad en el diagnstico de infeccin activa, en el
tratamiento anticipado y en la monitorizacin del tratamiento, tiende a ser relegada a favor de las
tcnicas de biologa molecular (PCR).
4. En la actualidad, la tcnica de eleccin para el diagnstico de la infeccin por CMV es la PCR
cuantitativa a tiempo real.
5. Tanto para la tcnica de antigenemia como para la PCR cuantitativa, es ms importante la
tendencia en el tiempo que una determinacin aislada.
Lo bsico

La extraccin de ADN (cido desoxirribonucleico) es un proceso vital con muchas
aplicaciones cientficas. En la investigacin y la medicina, sus usos incluyen
secuenciacin del ADN, la deteccin de los virus y las bacterias, y la investigacin de
enfermedades y trastornos con base gentica. En el campo de la ciencia forense, es
utilizado para la identificacin de los muertos y los vivos, as como el anlisis de la
escena de crimen. A pesar de sus resultados sofisticados, la extraccin de ADN es en
realidad muy simple, y las tcnicas de extraccin bsicas funcionan igual de bien en un
laboratorio de investigacin o en casa. La extraccin de ADN comienza con la
obtencin de una muestra de ADN. Dado que todos los organismos vivos contienen
ADN, las opciones disponibles para la muestra son prcticamente infinitas, y la
eleccin por lo generalse relaciona directamente con el tema del objeto de estudio. El
ADN humano es fcil de obtener por pequeos toques en el interior de la mejilla con
un hisopo de algodn. Las muestras de plantas pueden ser adquiridas cortando una
seccin del material de origen.
Extraccin en el laboratorio
Una vez que la muestra es obtenida, se debe degradar para obtener el material gentico
que se encuentra dentro de las clulas individuales. En el laboratorio, la muestra
normalmente se coloca en un dispositivo llamado tubo Eppendorf. Una solucin
especial es aadida al tubo, a continuacin, y el tubo se coloca en un bao de agua
caliente. El propsito de la solucin es lisar (romper) la estructura celular del material.
Contiene dos ingredientes fundamentales: un detergente especialmente diseado y una
enzima llamada proteinasa K. Una vez en el bao de agua caliente, el detergente corroe
la membrana celular de la muestra y la membrana nuclear que rodea el material
gentico de la clula. Una vez que estas membranas son alteradas, la proteinasa K
degrada una protena llamada histona, que envuelve al ADN. El tubo Eppendorf se
retira del bao de agua, y una solucin de sal concentrada se aade para agrupar la
protena indeseada y los restos celulares. El tubo se coloca en una pequea centrfuga,
en donde la fuerza centrfuga deja el ADN difundido en una capa de la solucin por
encima del exceso de material ms pesado. A continuacin, el ADN se retira y se coloca
en otro tubo. Se agrega alcohol isoproplico y se mezcla cuidadosamente. Este proceso
hace que el ADN de la solucin se agrupe en filamentos visibles. Entonces, el material
se coloca otra vez en la centrfuga para forzar a las hebras de ADN a juntarse. El
alcohol se retira y el ADN se deja secar. Una vez que se haya completado el proceso, la
muestra de ADN resultante podr ser almacenada y utilizada para cualquiera de sus
muchos propsitos.
La extraccin de ADN requiere una serie de etapas bsicas. En primer lugar tienen que
romperse la pared celular y la membrana plasmtica para poder acceder al ncleo de la
clula. A continuacin debe romperse tambin la membrana nuclear para dejar libre el
ADN. Por ltimo hay que proteger el ADN de enzimas que puedan degradarlo y para
aislarlo hay que hacer que precipite en alcohol.