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CIRUGIA
TORACICA
Y MAMA
Autor
Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
Cirujano Torácico
Facultativo Especialista de Area
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
CIRUGIA T ORACICA Y
MAMA
Capítulo I. TRAQUEA
Capítulo VI. TRAUMATISMOS TORACICOS
Consideraciones anatómicas
Malformaciones congénitas Introducción
Neoplasias primarias Lesiones de la pared torácica
Traumatismos Lesiones del pulmón
Lesiones de la tráquea y bronquios
Capítulo II. PARED TORACICA Lesiones de corazón y grandes vasos
Malformaciones congénitas Lesiones del diafragma
Tumores Lesiones del esófago
Síndrome del estrecho torácico superior
Diafragma Capítulo VII. TRASPLANTE PULMONAR
Capítulo III. PLEURA Trasplante pulmonar
Neumotórax
Capítulo VIII. CIRUGIA DE LA MAMA
Hemotórax
Quilotórax Alteraciones del desarrollo y de la
fisiología
Derrame pleural neoplásico
Tumores benignos y enfermedades
Empiema relacionadas
Tumores Tumores malignos
Cirugía reconstructora y estética
Capítulo IV. MEDIASTINO
Consideraciones anatómicas BIBLIOGRAFIA
Enfisema mediastínico INDICE DE MATERIAS
Hemorragia mediastínica
Síndrome de la vena cava superior
Mediastinitis
Quistes y tumores
Tratamiento quirúrgico de la Miastenia
gravis
Técnicas de abordaje quirúrgico
Capítulo V. PULMON
Tratamiento quirúrgico de procesos
inflamatorios
Neoplasias
Cirugía del tromboembolismo pulmonar
Capítulo I
TRAQ UEA
Indice
Consideraciones anatómicas Neoplasias primarias
Malformaciones congénitas Traumatismos
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TRAQUEA
presencia o ausencia de calcio no supone aquí un criterio de mas, mioblastoma de células granulosas, lipomas y tiroides ec-
benignidad. Su clínica es de disnea, tos, hemoptisis y estridor. tópico.
Todo ello debido a ulceración, inflamación y hemorragia en las Otras lesiones nodulares no tumorales incluyen: Wegener,
paredes de la tumoración. Los síntomas de obstrucción traque- amiloidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y la tuberculo-
al son posicionales y se producen cuando cerca del 75% de la sis.
luz traqueal se halla obstruida. El diagnóstico se basa en las
imágenes de atelectasia en la radiología simple de tórax y en Tumores malignos
las técnicas de endoscopia. Son de interés la tomografía com-
putarizada (CT) y alguna vez la resonancia magnética nuclear Son poco frecuentes, aunque el 80% de los tumores traquea-
(RMN). El tratamiento se lleva a cabo mediante resección seg- les primarios son malignos.
mentaria quirúrgica o mediante endoscopia, sobre todo con lá-
ser. — Carcinoma epidermoide: existen dos variedades, loca-
Entre las lesiones de este grupo cabe mencionar a : lizada (exofítica, sangrante) y superficial infiltrante.
Metastatiza a distancia en un tercio de los casos,
Papilomatosis escamosa siendo más frecuente la diseminación locorregional.
El tratamiento es la resección quirúrgica del mismo.
Es el tumor benigno más frecuente. Afecta a laringe y trá-
— Carcinoma adenoide quístico: también llamado cilin-
quea superior. En su patogenia se halla implicado el papiloma
virus 6 y 11. En un 2% se malignizan y muestra cierta tenden- droma. Es de crecimiento lento y su tratamiento inclu-
cia a regresar en los jóvenes y durante el embarazo. El trata- ye la cirugía y la radioterapia.
miento suele ser de fulguración endoscópica, pese al alto índi-
ce de recurrencias (90%), y se está generalizando el uso de in- TRAUMATISMOS
terferon.
— Abiertos. Heridas: son más frecuentes en el cuello. En
Angiomas la reparación de cualquier lesión traqueal, lo primero
a tener en cuenta es la seguridad de que la función de
El hemangioma es el tumor traqueal más frecuente en el ni- las cuerdas vocales se halla conservada.
ño. Son más frecuentemente subglóticos y se asocian frecuen- — Cerrados. Contusos: se dan tanto a nivel cervical co-
temente a otras malformaciones vasculares. En los adultos re- mo torácico. La lesión más frecuente aparece en la
gresan frecuentemente, por lo que el tratamiento ha de ser ex-
porción membranosa a nivel de la carina. El diagnósti-
pectante, salvo que sean persistentemente sintomáticos, en
co de la lesión se hace mediante endoscopia y el tra-
cuyo caso se aconseja la resección quirúrgica.
tamiento ha de ser quirúrgico y de reparación lo más
Cartilaginosos precozmente posible.
— Postintubación: Son lesiones producidas por necrosis
Incluye los condromas, que se dan entre los 40-60 años y por presión, entre las que se encuentran el edema e
pueden degenerar, por lo que se deben resecar mediante ciru- inflamación de las cuerdas y sus granulomas, la cica-
gía; los hamartomas y la llamada traqueobroncopatía osteo- triz fibrosa a nivel de la comisura posterior, los granu-
plástica, que consiste en la presencia de múltiples nódulos lomas a nivel de los estomas traqueales en las tra-
submucosos en tercio distal y bronquios, son rara vez sintomá- queostomías, la estenosis en el lugar de decúbito del
ticos. El tratamiento es la resección endoscópica si son sinto- balón de los tubos orotraqueales y cánulas de traque-
máticos. ostomías, la traqueomalacia entre el lugar del esto-
ma y el del balón de la cánula y las fístulas traqueoe-
Otros sofágicas y traqueoinnominadas. El tratamiento con-
Otras lesiones menos frecuentes y cuyo tratamiento es tam- siste en la resección de la zona dañada y la recons-
bién la resección local incluyen los fibromas, histiocitomas fi- trucción primaria en un solo tiempo, debiendo el pa-
brosos, neurogénicos (neurilemomas, neurofibromas), leiomio- ciente salir extubado de la cirugía.
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1
Qué longitud máxima de tráquea puede ser resecada si se quiere realizar
2
A partir de qué obstrucción de la luz traqueal ésta se hace sintomática:
1. 75 %.
2. 25 %.
3. 50 %.
4. 90 %.
5. 10 %.
3
¿Cuál es el tumor benigno de la tráquea más frecuente?:
1. Papilomatosis escamosa.
2. Hamartoma.
3. Histiocitoma.
4. Hemangioma.
5. Cilindroma.
4
Una de las siguientes afirmaciones es falsa, señálela:
1. El 80 % de los tumores traqueales primarios son benignos.
2. El hemangioma es el tumor traqueal mas frecuente en el niño.
3. La tráquea distal se debe abordar por toracotomía derecha.
4. En la cirugía traqueal el paciente deberá salir extubado del qui-
rófano.
5. La carina traqueal se encuentra a la altura de D4.
5
En uno de los siguientes tumores traqueales se halla implicado etiopato-
génicamente el papilomavirus 6 y 11, señálelo:
1. Hemangioma.
2. Hamartoma.
3. Carcinoma epidermoide.
4. Papilomatosis escamosa.
5. Taqueobroncopatía osteomalácica.
RESPUESTAS: 1: 3; 2: 1; 3: 1; 4: 1; 5: 4.
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Capítulo II
PARED T ORACICA
Indice
Malformaciones congénitas Síndrome del estrecho torácico superior
Tumores Diafragma
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Clinica
Síntomas de tipo nervioso, como debilidad, dolor y pareste- 6
sias en dedos y mano, sobre todo en región ulnar. De tipo vas- El pectum excavatum es debido a una alteración en:
cular, como dolor isquémico, fatiga, cianosis y edema.
1. Manubrio esternal.
Diagnóstico 2. Cuerpo esternal.
3. Apéndice xifoides.
Se basa en una serie de maniobras clínicas que ponen de 4. Cartílagos costales.
manifiesto los síntomas y determinados signos, como soplos o 5. Costillas.
disminución de la amplitud del pulso: inspiración y rotación de
la cabeza hacia el lado sintomático, llevar los hombros atrás
sacando el pecho, hiperabducción del miembro afecto o la ma- 7
niobra del test de elevación del brazo durante 3 minutos en ab- El síndrome de Poland no incluye:
ducción y rotación externa mientras se abren y cierran las ma-
nos. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con patologia 1. Ausencia de pectoral mayor.
2. Hipoplasia de mama.
discal y síndrome del túnel carpiano. Entre las exploraciones
3. Braquisindactilia.
diagnósticas se hallan la radiología simple, la flebografía, ple- 4. Hipertrofia de cartílagos costales.
tismografía, electromiografía y potenciales evocados. 5. Hipoplasia de pectoral menor.
Tratamiento
En principio conservador, con pérdida de peso y fisioterapia. 8
Si aparecen los síntomas y no mejoran en unos 4 meses, se
Uno de los siguientes movimientos no se incluye entre las maniobras a rea-
debe practicar cirugía de resección de la primera costilla, más lizar en el diagnóstico del síndrome del estrecho torácico superior:
a menudo por via supraclavicular.
1. Inspiración.
DIAFRAGMA 2. Rotación de cabeza contralateral al lado sintomático.
3. Hiperabducción del miembro superior afecto.
4. Rotación externa del miembro superior afecto.
Hernias diafragmáticas congénitas 5. Apertura y cierre alternativo de las manos.
— Posterolateral (Bochdaleck): se sitúa en la zona costal
posterior a nivel de la X-XI costilla. El 90% de las ve-
ces es izquierda y se suele dar de forma aislada. Los 9
síntomas son derivados de la compresión pulmonar Una de las siguientes frases es falsa:
ejercida por las vísceras abdominales herniadas o por
incarceración o volvulación de las mismas. El diagnós- 1. La hernia de Bochdaleck es más frecuentemente izquierda.
tico es radiológico, y el tratamiento quirúrgico de re- 2. El abordaje de una hernia diafragmática traumática aguda debe
ser mediante toracotomía izquierda.
paración con sutura primaria o utilizando prótesis en 3. El 90 % de las hernias traumáticas diafragmáticas son izquier-
los defectos más amplios, se llevará a cabo por tora- das.
cotomía en el lado derecho y por laparotomía en el iz- 4. El tumor óseo benigno más frecuente en la pared torácica es el
quierdo. condroma.
— Subcostoesternal (Morgagni): Defecto lateral al apén- 5. La mejor edad para la corrección del pectus carinatum es a los 2
dice xifoides. Los síntomas son tardíos y coincidiendo años.
con obesidad y embarazo. La víscera más frecuente-
mente herniada es el colon.
— Hiatal 10
Hernia diafragmática traumática La mejor edad para la corrección del pectum excavatum es:
1. Antes de los 5 años.
Se da tanto en traumatismos abiertos como contusos. El 2. 10 años.
90% son izquierdas, sobre todo en la zona posterior. Contiene 3. 15 años.
por orden decreciente en frecuencia de aparición: estómago, 4. Antes de los 3 años.
bazo, colon e intestino delgado. El tratamiento es quirúrgico de 5. Cualquier edad.
reparación del defecto y reposición de las vísceras herniadas.
El abordaje es por laparotomía si la corrección es temprana y
en el lado izquierdo, mientras que será por toracotomía si es RESPUESTAS: 6: 4; 7: 4; 8: 2; 9: 2; 10: 1.
tardía o derecha.
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PARED TORACICA
Tumores Primarios: Los benignos son los más frecuentes; entre ellos
se encuentran los quistes bronquiales, mesoteliomas o terato-
Por afectación de otros tumores que crecen en continuidad mas. De entre los malignos, el más frecuente es el fibrosarco-
originados en pulmón, hígado y esófago. ma. El tratamiento debe ser la resección.
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Capítulo III
PLEURA
Indice
Neumotórax Derrame pleural neoplásico
Hemotórax Empiema
Quilotórax Tumores
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PLEURA
1810
Capítulo IV
MEDIASTINO
Indice
Consideraciones anatómicas Mediastinitis
Enfisema mediastínico Quistes y tumores
Hemorragia mediastínica Tratamiento quirúrgico de la Miastenia gravis
Síndrome de la vena cava superior Técnicas de abordaje quirurgico
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MEDIASTINO
TABLA I
Distribución por compartimentos de las estructuras anatómicas
del mediastino
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR ción de la herida quirúrgica o colecciones hemáticas mal dre-
nadas. Gérmenes más a menudo responsables: S. aureus y epi-
Proceso agudo o subagudo resultado de la obstrucción al dermidis.
flujo sanguíneo a través de la vena cava superior. Clínica de sepsis precedida o no de síntomas locales de tipo
Etiología: Suele afectarse la desembocadura de la ácigos, inflamatorio.
en más de la mitad de los casos se forma un trombo. Origen Tratamiento quirúrgico de drenaje y desbridamiento am-
fundamentalmente neoplásico (sobre todo carcinoma bronco- plios, junto con antibióticoterapia (penicilinas sintéticas resis-
génico, seguido en frecuencia por linfoma y carcinoma metas- tentes a penicilinasa, vancomicina).
tásico).
Diagnóstico: clínica resultante de detención de retorno ve- Perforación esofágica
noso de cabeza, cuello y tórax alto: congestión venosa cervical,
Debida a traumatismos cerrados o abiertos que conlleven la
plétora, edema facial y de miembros superiores, cianosis, dis-
lesión del esófago, ingesta de cuerpos extraños, yatrogénica
nea, edema laríngeo, etc.
tras manipulaciones esofágicas, o en el seno de un síndrome
Rx simple de tórax: ensanchamiento mediastínico.
de Boerhaave.
Lo verdaderamente importante es llegar al diagnóstico his-
Clínica: dolor torácico, enfisema mediastínico y/o subcutá-
tológico de la causa.
neo, disnea, grave afectación del estado general, fiebre y sig-
Tratamiento: oxigenoterapia, esteroides, diuréticos y dismi-
nos analíticos de cuadro séptico.
nución del aporte de sodio en la dieta. Radioterapia en situa-
Rx simple de tórax muestra enfisema, posible presencia de
ciones de emergencia y en procesos tumorales no quimiosensi-
derrame pleuropericárdico y de cuerpos extraños radiopacos.
bles.
La prueba diagnóstica princeps es el contraste baritado que
Cirugía si fracasara radio y quimioterapia, o en procesos de
pondrá en evidencia la fuga si existe.
naturaleza benigna.
Tratamiento quirúrgico: sutura precoz de la fístula si se
efectua en las primeras 24 h., o drenaje torácico y mediastíni-
MEDIASTINITIS
co amplio con exclusión esofágica y yeyunostomía para nutri-
ción enteral, si es posterior.
Mediastinitis aguda
Postesternotomía Mediastinitis necrotizante descendente
Tras cirugía torácica o cardiaca, por contaminación e infec- Generalmente a partir de infecciones orofaríngeas (odontó-
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CIRUGIA TORACICA
Y MAMA
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genas, abscesos peritonsilares y retrofaríngeos, angina de Lud-
wing y perforaciones faríngeas yatrogénicas). Gérmenes aero- 11
bios gramnegativos y anaerobios. El foco de infección se pro-
¿ Cuál de los siguientes circunstancias no se incluye entre las indicaciones
paga a través de las vainas carotídeas y de espacios peritra- quirúrgicas del tratamiento del neumotórax espontáneo?:
queales y retroviscerales hacia los compartimentos anterior y
visceral. 1. Segundo episodio de neumotórax espontáneo.
Clínica: dolor, hinchazón y tumefacción cervicales, disfagia y 2. Persistencia de fuga aérea a traves de drenaje torácico durante
mas de 5-7 días.
sintomatología séptica, todo ello entre 12h y 15 días siguien- 3. Profesión submarinista y primer episodio de neumotórax espon-
tes al cuadro clínico del foco primario. táneo.
Diagnóstico: clínico. Rx de tórax: ensanchamiento retrocervi- 4. Neumotórax espontáneo bilateral sincrónico.
cal y mediastínico, niveles hidroaéreos, enfisema mediastínico, 5. Neumotórax espontáneo mayor del 80 %.
derrame pleural y/o pericárdico. El CT es la prueba comple-
mentaria más útil.
Tratamiento: quirúrgico, agresivo y precoz. Incluye cervicoto- 12
mía, mediastinotomía y/o toracotomía y drenaje subxifoideo y Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
antibioticoterapia.
1. Algunos hemotórax estériles pueden reabsorberse.
Mediastinitis crónica esclerosante 2. Uno de los criterios analíticos del empiema pleural es pH del lí-
quido pleural menor de 7,2.
Proceso inflamatorio crónico con exagerada tendencia a la 3. La causa mas frecuente de quilotórax son traumatismos y tumo-
fibrosis dentro del compartimento visceral del mediastino, con res.
la consiguiente compresión de las estructuras contenidas en el 4. El neumotórax catamenial es más frecuentemente derecho.
mismo. 5. El tratamiento del mesotelioma difuso es fundamentalmente
quirúrgico.
Etiología: Infecciosa: micótica (aspergilus, histoplasma y
criptococo), micobacterias, bacterias (nocardia, actinomices).
Otros: sarcoidosis, fiebre reumática, neoplasias, traumatismos, 13
fármacos e idiopática.
Clínica: el síndrome más frecuente es el de vena cava supe- La causa más frecuente de síndrome de vena cava superior es:
rior; también aparecen disfagia, hemoptisis, tos y estridor. Cur- 1. Linfoma.
so generalmente autolimitado, pero puede ser progresivamen- 2. Tuberculosis.
te incapacitante y mortal. 3. Carcinoma broncogénico.
Anatomía patológica: masa de tejido fibroso hialinizado que 4. Timoma.
atrapa e infiltra las estructuras adyacentes. 5. Histoplasmosis.
Diagnóstico: radiológico: Rx simple de tórax y CT.
Tratamiento: meramente paliativo de descompresión o by- 14
pass, salvo en caso de infección por micobacterias u hongos.
Ante la sospecha de perforación esofágica la prueba diagnóstica princeps
QUISTES Y TUMORES es:
1. Rx tórax.
Los tumores mediastínicos más comunes por orden decre- 2. Esofagoscopia.
ciente en frecuencia son los siguientes: Neurogénicos, Tími- 3. Esofagograma baritado.
cos, Quistes, Linfomas y Células germinales. 4. CT tórax.
En la tabla II se muestran la distribución de los tumores me- 5. Laparotomía exploradora.
diastínicos por compartimentos y frecuencias de aparición,
siendo el compartimento anterosuperior en el que más fre- 15
cuentemente asientan tumores (54%) y en el que más frecuen-
Los tumores mediastínicos más frecuentes son:
te es encontrar un tumor maligno (59%). El tumor maligno más
frecuente en el mediastino es el linfoma. 1. Neurogénico.
En la tabla III se indican los distintos síndromes clínicos ori- 2. Linfoma.
ginados por las secreciones hormonales de estos tumores. 3. Timoma.
A continuación haremos mención a determinados datos sig- 4. Sarcoma.
nificativos de los tumores más frecuentes. 5. Carcinoma.
Neurogénicos
RESPUESTAS: 11: 5; 12: 5; 13: 3; 14: 3; 15: 1.
A menudo asintomáticos, suelen ser hallazgos radiológicos.
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MEDIASTINO
TABLA II
Distribución de los tumores mediastínicos en los diferentes
compartimentos. Frecuencias de aparición
Mediastino anterosuperior
Neoplasias tímicas 31%
Linfomas 23%
Tumores de células germinales 17%
Benigno 9%
Maligno 8%
Carcinoma 13%
Quistes 6%
Mesenquimal 4%
Endocrino 5%
Otros 1%
Mediastino medio
Quistes 61%
Linfomas 20%
Mesenquimal 8%
Carcinoma 6%
Otros 5%
Mediastino posterior
Neurogénicos 52%
Benignos 40%
Malignos 12%
Quistes 32%
Mesenquimal 10%
Endocrino 2%
Otros 4%
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CIRUGIA TORACICA
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radioterapia. Se obtienen supervivencias mayores del 80% a
los 5 años 16
El compartimento del mediastino donde más frecuentemente se localizan
Tumores de células germinales tumores y en el que además son más frecuentemente malignos es:
Son idénticos a los tumores de las gónadas, aunque no son 1. Visceral.
metástasis de ellos ni están relacionados. Incluye los terato- 2. Posterior.
mas, típicos del anterosuperior, en la 2-3 década, y cuyo grado 3. Anterosuperior.
de malignidad y tratamiento se establecen con la cirugía. 4. Intermedio.
De entre los malignos podemos diferenciar por una parte 5. Inferior.
los seminomas, que producen gonadotropina coriónica muy ra-
ramente y nunca alfa fetoproteína, constituyen el 50% de es- 17
tos tumores, invaden localmente y su tratamiento es la cirugía
Una de la siguiente afirmaciones no es correcta:
siempre que puedan ser resecados completamente dado que
son también radiosensibles. Y por otra los no seminomatosos, 1. El timoma es el tumor más frecuente en el mediastino anterosu-
entre los que se incluyen el coriocarcinoma, carcinoma de cé- perior
2. El timoma puede acompañarse de miastenia gravis hasta en el
lulas embrionarias, teratoma maligno y el del saco vitelino. Es- 50% de las ocasiones
tos tumores segregan una o las dos sustancias mencionadas 3. El 30 % de las miastenias gravis se asocian a timoma
anteriormente, son más agresivos y menos radiosensibles, sin- 4. En el tratamiento del timoma se obtienen supervivencias de has-
tomáticos, con alteraciones cromosómicas y diseminación me- ta el 80% a los 5 años
tastásica en el momento del diagnóstico, por lo que rara vez se 5. Existen dos picos de incidencia en la miastenia gravis: a los 30 y
a los 50 años
puede hacer una resección completa y el papel de la cirugía es
aquí, de tipo diagnóstico-biópsico y adyuvante de la quimiote-
18
rapia.
¿Cuál de los siguientes tumores mediastínicos raramente producen Beta-
Linfomas HCG, nunca Alfafetoproteína y cuyo tratamiento es la cirugía y/o ra-
dioterapia?:
El mediastino se afecta en el 70% de los linfomas, que sue-
1. Coriocarcinoma.
len ser sintomáticos. 2. Teratoma maligno.
3. Carcinoma de células embrionarias.
Carcinomas primarios 4. Seminoma.
5. Teratoma.
De origen desconocido, el más frecuente es el de tipo célu-
las grandes indiferenciado y su pronóstico es infausto pese a 19
cualquier tratamiento.
¿Cuál de las siguientes regiones ganglionares no es accesible a la medias-
Tumores endocrinos tinoscopia?:
1. Paratraqueal derecha alta.
Incluyen los tiroideos, tanto ectópicos como por crecimiento
2. Paratraqueal derecha baja.
subesternal, rara vez son captantes y rara vez son malignos; 3. Paratraqueal izquierda.
los paratiroideos, más frecuentemente en mediastino antero- 4. Ventana aorto pulmonar.
superior (timo) que en posterior (paraesofágicos) y de trata- 5. Paraesofágicas.
miento resectivo, y los carcinoides, que provienen de la células
de Kultchisky alojadas en el timo, no suelen mostrar síndrome 20
carcinoide y sí sin embargo el de Cushing y cuyo tratamiento
¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye indicación de mediasti-
más recomendado es el quirúrgico. notomía?:
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MEDIASTINO
TABLA III
Síndromes sistémicos causados por tumores mediastínicos
productores de hormonas
Síndrome Tumor
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Capítulo V
PULMON
Indice
Tratamiento quirúrgico de procesos Cirugía del tromboembolismo pulmonar
inflamatorios
Neoplasias
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PULMON
TABLA IV
Clasificación internacional del carcinoma broncogénico (Mountain)
1. Se clasifica como T1 el infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño, en el que el componente invasivo está limitado a
la pared bronquial y que puede extenderse de forma proximal al bronquio principal.
2. La mayoría de los derrames pleurales asociados con cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos
pacientes en los que el examen citopatológico repetido (>1) del líquido pleural es negativo para tumor, el líquido no es he-
morrágico y no constituye un exudado. En los casos en que estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame pleural
no está relacionado con el tumor, el paciente debe ser clasificado como T1, T2 y T3, excluyendo el derrame pleural como un
elemento de clasificación.
cas y dudosas la broncografía. El tratamiento quirúrgico es de sias son localizadas, ya sea uni o bilateralmente. Las reseccio-
resección y se halla indicado si existen síntomas persistentes nes han de ser lo más económicas posibles, abordando primero
pese a un tratamiento médico adecuado y si las bronquiecta- las zonas más afectas y con el paciente intubado
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CIRUGIA TORACICA
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orotraquealmente con un tubo de doble luz, con el fín de evitar
el paso de secreciones al pulmón contralateral en el transcurso 21
de la intervención. Una de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto al tratamiento
quirúrgico de la tuberculosis:
Absceso pulmonar
1. El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar es funda-
Se define como una zona localizada de supuración y/o cavi- mentalmente resectivo.
tación del parénquima pulmonar. En su etiología participan la 2. Una de la indicaciones es la infección por gérmenes multirresis-
tuberculosis, micosis, bronquiectasias, infarto pulmonar, las tentes en presencia de lesión cavitada localizada.
3. La hemoptisis importante constituye una de sus indicaciones.
neoplasias y los estados de inmunodeficiencia. Su patogenia 4. La lesión cavitada constituye siempre indicación quirúrgica.
se relaciona con la aspiración de secreciones sépticas de la 5. Las técnicas de colapsoterapia se encuentran prácticamente ob-
orofaringe hacia el pulmón, de ahí que la zona más frecuente soletas.
de localización en el pulmón sea el segmento apical y posterior
del lóbulo superior derecho, que es el más declive cuando el 22
sujeto se halla en decúbito supino. Los agentes más frecuente-
¿Cuál de los siguientes asertos no es correcto?:
mente indicados son los anaerobios, estreptococo, estafiloco-
co y gramnegativos. 1. La indicación de resección de las bronquiectasias viene dada
El tratamiento debe ser en principio médico, con la clidami- por la localización de las mismas
2. La hidatidosis pulmonar sólo debe ser intervenida quirúrgica-
cina como protagonista, quedando la cirugía de resección para mente si es sintomática
el tratamiento de las complicaciones, como es el caso de he- 3. El tratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente mé-
moptisis importantes, no respuesta adecuada al tratamiento dico, no quirúrgico
médico o la presencia de cavidades de paredes gruesas y gran 4. El tratamiento del micetoma es fundamentalmente quirúrgico
tamaño (>6 cm.). resectivo
5. Actualmente el diagnóstico de las bronquiectasis se lleva a ca-
Micosis bo con CT de alta resolución
23
El tratamiento quirúrgico de las micosis pulmonares es de ti- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta acerca del carcinoide bron-
po resectivo en bloque englobando la lesión, y se halla indica- quial?:
do en las siguientes situaciones: en cavitaciones > de 3 cm., 1. Es el menos frecuente de los adenomas bronquiales.
crecientes o de paredes gruesas, lesiones cavitadas rotas, en 2. El 15 % de ellos son atípicos, de comportamiento agresivo.
pacientes inmunosuprimidos o en presencia de hemoptisis im- 3. Los síntomas se derivan fundamentalmente del síndrome carci-
portantes, recurrentes o persistentes. noide.
4. El tratamiento se basa en la radioterapia.
NEOPLASIAS 5. Su pronóstico es infausto.
24
Tumores benignos. Adenomas bronquiales ¿En qué estadio no se encuentra indicada la cirugía con intención curativa
Carcinoide en el tratamiento del carcinoma broncogénico no microcítico?:
1. I.
Constituye el 83% de los adenomas bronquiales y del 0,6 - 2. II.
2% de los tumores carcinoides. Se desarrollan a partir de célu- 3. IIIa.
las argentafines neuroendocrinas de la mucosa bronquial (cé- 4. IIIb.
lulas de Kulchitsky), integradas en el sistema APUD, que se- 5. En todos.
gregan sustancias de tipo neuroendocrino.
El 15% de ellos se comportan de forma agresiva, son tam- 25
bién llamados atípicos. Suelen ser perféricos en su localización A partir de qué cifras de FEV1 postoperatorio predecible contraindicaría
y de morfodinamia maligna. una resección pulmonar:
El síndrome carcinoide tan sólo aparece en el 3% de los tu- 1. 800 cc.
mores, siendo los síntomas más frecuentes los derivados de la 2. 1.200 cc.
obstrucción bronquial. El tratamiento consiste en la resección 3. 1.500 cc.
quirúrgica, siempre que sea posible de tipo conservador bron- 4. 1.800 cc.
5. 2.000 cc.
coplástico si es del tipo benigno. El maligno ha de ser tratado
como cualquier carcinoma de pulmón añadiendo linfanectomía.
El pronóstico es de supervivencias cercanas al 95% en los RESPUESTAS: 21: 4; 22: 2; 23: 2; 24: 4; 25: 1.
benignos resecados y del 60% en los malignos resecados.
1819
PULMON
TABLA V
Estadiaje del carcinoma broncogénico
Carcinoma oculto Tx N0 M0
Estadio 0 TIS
(Carcinoma in situ)
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N1 M0
T2 N1 M0
Estadio III-A T3 N0 M0
T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
Estadio III-B Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Papiloma, pólipos y tumorlets (lesiones proliferativas de cé- La única esperanza de curación de estos tumores viene de
lulas argentafines). mano de la cirugía.
Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y trata- Estos tumores incluyen las variedades epidermoide, Adeno-
miento definitivos. carcinoma e Indiferenciado de Células Grandes. La estadifica-
ción se expresa en las tablas IV y V.
La irresecabilidad viene dada por los criterios que sitúen a
Tumores mesenquimales
la enfermedad en estadio IIIb o IV.
Hemangioma, linfangioma, fístula A-V, hemangiopericitoma, De entre los criterios que afectan a la operabilidad de los
fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, tumor de células gra- pacientes y que les convierten en candidatos de riesgo prohibi-
1820
CIRUGIA TORACICA
Y MAMA
28
tivo para esta cirugía cabe mencionar los siguientes: infarto
agudo de miocardio en los 6 meses previos, insuficiencia car- 26
diaca congestiva, índice de Karnofsky < 20, FEV1 postoperato- ¿Cuál de los siguientes factores no afecta al pronóstico en la resección
rio predecible < 800-1.000 c.c, Pa CO2 basal > 45 mmHg., hi- quirúrgica de las metástasis pulmonares?:
pertensión arterial pulmonar en reposo y fracción de eyección
1. El tipo del tumor primario.
<30%. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de estos ti- 2. El número de metástasis.
pos tumorales son las siguientes: 3. El lado afecto.
4. El intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la
Cirugía resectiva aparición de metástasis.
5. La bilateralidad.
— Con intención curativa:
En los Estadios Clínicos I, II, y IIIa por T3. En el tumor 27
de Pancoast tras la radioterapia. Una de las siguientes afirmaciones es falsa:
Indicación controvertida en el Estadio Clínico IIIa por
N2. Parece que hay consenso en la utilización de qui- 1. El carcinoma broncogénico microcítico tiene indicación de re-
mioterapia neoadyuvante seguida de cirugía, para lo sección si es localizado y no era conocida la histología preope-
ratoriamente.
cual es necesaria la confirmación histológica de la
2. Se deben resecar las metástasis pulmonares si el tumor primiti-
afectación ganglionar mediante punciones, mediasti- vo está controlado y las metástasis son todas resecables.
noscopia; mediastinotomía. 3. El tratamiento del tumor de Pancoast es inicialmente la radiote-
Se realizan resecciones, en principio no menores que rapia.
lobectomía, y se debe realizar linfadenectomía me- 4. El estadio IIIa por N2 en el carcinoma broncogénico no microcíti-
diastínica. co tiene mejor pronóstico que el estadio IIIa por T3.
No se debe llevar a cabo en los Estadios Clínicos IIIb y 5. El abordaje bilateral de las metástasis pulmonares se puede lle-
IV, salvo en el caso de la metástasis craneal, única re- var a cabo mediante esternotomia media.
secable. Existe por otra parte un papel de la cirugía 28
adyuvante en los pacientes que respondieron a la qui-
mioterapia encuadrados en el Estadio IIIb. ¿Qué método considera más eficaz, actualmente, en el diagnóstico de las
— Con intención paliativa: bronquiectasias?:
Se lleva a cabo poco frecuentemente. En caso de absce- 1. Broncografía.
sos o hemoptisis de difícil manejo. Hoy día no tiene sen- 2. RMN.
tido la cirugía de reducción de masa tumoral (debulking). 3. CT alta resolución.
4. Rx tórax.
Toracotomía exploradora 5. Ecografía.
29
Se lleva a cabo en los escasos casos de resecabilidad dudo-
sa preoperatoria. Con respecto a la hidatidosis pulmonar, no es cierto que:
1. Localización más frecuente en lóbulos inferiores.
Cirugía en el carcinoma broncogénico microcítico 2. Más frecuentemente sintomáticas.
3. Siempre tienen indicación quirúrgica.
Tiene indicación de cirugía resectiva los casos de estadios 4. En algún caso, puede ser necesario realizar resecciones seg-
localizados sin adenopatías (I y II), seguido de Quimioterapia, mentarias.
conocida la estirpe histológica preoperatoriamente y aquellos 5. No hya adherencias firmes entre quística y periquística, lo que
casos en que ésta se conoce intraoperatoriamente y el tumor permite la enucleación.
es resecable.
30
Cirugía de las metástasis pulmonares La afectación tumoral de las adenopatías de la región escalénica homo o
contralateral suponen en la estadificación del Ca broncogénico la ca-
Alrededor del 10-20% de los pacientes con metástasis pul- lificación de:
monares tienen éstas confinadas únicamente al pulmón. Los
requisitos necesarios para que la enfermedad metastásica del 1. T4.
pulmón sea resecable son : 2. N2.
3. N3.
Todas las metástasis han de ser resecables, el paciente es-
4. IIIa.
té en condiciones de tolerar la resección, el tumor primario ha 5. M1.
de estar controlado (esto es, que no haya metástasis en otro
lugar) y la enfermedad no sea abordable por otros métodos.
La valoración diagnóstica debe incluir necesariamente el CT RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 3; 29: 2; 30: 3.
y si la enfermedad es bilateral se podrá abordar por esternoto-
1821
PULMON
mía o por toracotomía anterior bilateral transversa, si lo fuere catura, clip o la colocación de un paraguas intravascular por
unilateral por toracotomía, realizando siempre resecciones lo vía transyugular o transfemoral. Sus indicaciones son las con-
más económicas posibles. traindicaciones de la anticoagulación, las recurrencias pese al
De entre los factores que gravan el pronóstico se encuentran: tratamiento anticoagulante correcto, la hipertensión pulmonar
el tipo de tumor primario, el número de metástasis, la bilaterali- y post embolectomía pulmonar.
dad de las mismas y el intervalo libre de enfermedad entre el tu- Embolectomía pulmonar: La indicación se da en los pacien-
mor primario y la aparición de las metástasis. La supervivencia tes con hipotensión refractaria y persistente pese al trata-
tras la resección alcanza valores del 30-40% a los 5 años. miento de resucitación con incuestionable embolismo pulmo-
Existen las metástasis endobronquiales, que son poco fre-
nar masivo demostrado por angiografia o gammagrafia. Se
cuentes y suelen provenir de riñón, mama y colon.
lleva a cabo bajo circulación extracorpórea, siendo extraídos
CIRUGIA DEL TROMBOEMBOLISMO los trombos con la ayuda del catéter-balón de Fogarty. Sus
PULMONAR complicaciones más frecuentes son la hemorrgia bronquial y
el edema de reperfusión. Se consiguen de un 30 - 70% de su-
Interrupción de la vena cava inferior: mediante ligadura, pli- pervivencias.
1822
Capítulo VI
TRAUMATISMOS
T ORACICOS
Indice
Introducción Lesiones de corazón y grandes vasos
Lesiones de la pared tóracica Lesiones del diafragma
Lesiones del pulmón Lesiones del esófago
Lesiones de la tráquea y bronquios
1823
TRAUMATISMOS TORACICOS
1824
Capítulo VII
TRASPLANTE PULMONAR
Indice
Trasplante pulmonar
TRASPLANTE PULMONAR Hoy día se realizan dos tipos de trasplante pulmonar de for-
ma mayoritaria: el unilateral, que es el más frecuentemente
Las entidades susceptibles de tratamiento mediante tras- utilizado, acarrea una menor morbimortalidad, se utiliza sobre
plante pulmonar se mencionan en la tabla VI. todo en pacientes jóvenes y para el que es contraindicación
Los criterios de selección de los candidatos a receptores de formal las enfermedades infecciosas crónicas. El bilateral se-
un trasplante pulmonar aparecen en la tabla VII. cuencial se indica en pacientes mayores y de mayor volumen
TABLA VI
Enfermedades pulmonares tratadas mediante trasplante pulmonar
1825
TRASPLANTE PULMONAR
TABLA VII
Criterios de selección de receptor en trasplante pulmonar
corporal, en algunas situaciones de obstrucción crónica al flujo tabla VIII. Cabe señalar que tan sólo menos del 25% de los do-
aéreo y toleran mejor la bronquiolitis obliterante, que constitu- nantes múltiples de órganos son fuente de pulmones para tras-
ye la limitación de la supervivencia del trasplante a largo plazo plantar.
(40-50% de los supervivientes a largo plazo la padecen). La supervivencia del trasplante pulmonar se encuentra hoy
Los criterios de selección del donante se establecen en la día alrededor del 60% a los 5 años.
TABLA VIII
Criterios de selección de donante
Edad< 55 años.
Compatibilidad ABO.
Radiografía de tórax, clara.
Ajuste de tamaños adecuado.
≤ 20 cajetillas/año.
No traumatismos torácicos significativos.
No aspiración/sepsis.
Datos de Gram y cultivo si intubación prolongada.
No operación cardiaca/pulmonar previa.
Oxigenación: Tensión arterial de oxígeno >300 mmHg. con una FiO2 de 1 y 5 cm. de H2O de
PEEP.
1826
CIRUGIA TORACICA
Y MAMA
28
36
¿Cuál de las siguientes entidades no es susceptible de trasplante pulmo-
Notas nar?:
1.
2.
3.
Fibrosis quística.
Bronquiolitis obliterante.
Linfangioleiomiomatosis.
4. Hipertensión pulmonar.
5. Distress respiratorio del adulto.
37
¿Cuál de las siguientes situaciones no es un criterio de selección de re-
ceptor en el trasplante pulmonar?:
1. Enfermedad pulmonar en estadio terminal.
2. No contraindicación de inmunosupresión.
3. Abstinencia de tabaco.
4. Enfermedad pulmonar séptica.
5. Estabilidad psicológica.
38
¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye criterio de selección de
donante para trasplante pulmonar?:
1. Edad menor de 70 años.
2. Compatibilidad ABO.
3. No aspiración o sepsis.
4. PaO2 > de 300 mmHg con FiO2 de 1.
5. Tamaño pulmonar adecuado al receptor.
39
La supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 años se encuentra alre-
dedor de:
1. 20 %.
2. 30 %.
3. 10 %.
4. 60 %.
5. 80 %.
40
¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?:
1. El trasplante pulmonar más frecuentemente utilizado es el bila-
teral.
2. Las enfermedades infecciosas contraindican el trasplante pul-
monar unilateral.
3. La bronquiolitis obliterante constituye la limitación a largo pla-
zo de la supervivencia en el trasplante pulmonar.
4. Menos del 25% de los donantes múltiples se constituyen en
donantes de pulmón.
5. Se han descrito recidivas de linfangioleiomiomatosis en pulmo-
nes trasplantados.
1827
Capítulo VIII
CIRUGIA DE LA MAMA
Indice
Alteraciones del desarrollo y de la fisiología Tumores malignos
Tumores benignos y enfermedades relacionadas Cirugía reconstructora y estética
1828
CIRUGIA TORACICA
Y MAMA
28
ción se lleva acabo si el tamaño es grande, por razones cosmé-
ticas o como prevención del aumento de tamaño durante em- 41
barazo y lactancia. Con respectro a la telorrea es falso:
Fibroadenoma 43
Es un tumor benigno compuesto de elementos epiteliales y La mastectomía radical modificada de Patey incluye la resección de los
estroma. Constituye el segundo tumor sólido más frecuente, siguientes elementos anatómicos excepto uno, señálelo:
por detrás del carcinoma. Se da en la mujer menor de 30 años, 1. Pectoral menor.
y es de consistencia sólida, firme y sin contenido líquido. El 2. Mama.
tratamiento es la biopsia excisional, que además proporciona 3. Linfadenectomía axilar.
el diagnóstico, resecando la mínima cantidad de mama posible 4. Pectoral mayor.
5. Ganglios interpectorales.
mediante incisiones cosméticas.
La variedad Juvenil o Gigante es mayor de 5 cm. y es más
celular que el típico, su tratamiento es quirúrgico y puede ser 44
diíicil de diferenciar del cistosarcoma phillodes. Los hamarto- No constituye una contraindicación formal de cirugía conservadora en el
mas y adenomas son clínicamente indistinguibles del fibroade- cáncer de mama:
noma y su diagnóstico y tratamiento es la biopsia excisional.
1. Carcinoma in situ menor de 2 cm.
Abscesos e infecciones mamarias 2. Carcinoma en varón.
3. Cistosarcoma filloides.
Aparecen más frecuentemente en el tejido subareolar, y la 4. Angiosarcoma.
causa no está clara, aunque parece producirse por ectasia duc- 5. Multicentricidad.
tal subareolar y la obstrucción de conductos mayores.
El tratamiento del absceso agudo es en principio conservador 45
con antibioticoterapia; si no revierte, incisión y drenaje, y si fue- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?:
ran recurrentes, la excisión de los conductos subareolares.
Las mastitis son celulitis del tejido mamario, constituidas 1. La cirugía conservadora de la mama muestra un mayor numero
por infecciones ascendentes que comienzan en los ductos su- de recidivas que la cirugía radical.
2. El carcinoma inflamatorio se debe tratar en el seno de protoco-
bareolares y que suelen ser complicación de la lactancia. Clíni-
los multidisciplinarios.
camente aparece eritema, induración, dolor y fluctuación en la 3. El mayor factor de riesgo de padecer un cáncer de mama es ha-
zona afecta. El tratamiento ha de ser en principio conservador ber padecido otro previamente.
utilizando técnicas de vaciado de los conductos y la antibioti- 4. El tratamiento del carcinoma de mama en los estadios IIIa y IIIb
coterapia. es exclusivamente quirúrgico.
5. La reconstrucción mamaria en la misma intervención que la
Papiloma rescción mamaria no aumenta el número de recidivas.
1829
CIRUGIA DE LA MAMA
sanguinolenta y su tratamiento es la reseccion del mismo con difusa, contraindicaciones médicas, embarazo, presumible po-
una incisión subareolar. bre resultado cosmético de la lumpectomía, accesibilidad y ca-
lidad baja de la radioterapia.
Lesiones esclerosantes Pasemos a analizar las indicaciones más específicas:
En los estadios I y II el tratamiento puede ser la mastecto-
— Adenoma Esclerosante: Aumento del estroma y de los
mía radical modificada y linfadenectomía axilar o la asociación
ductus terminales y acinis. Es frecuente y benigno y
de cirugía conservadora de la mama, linfadenectomía y radio-
su diagnóstico diferencial con el carcinoma no suele
ser fácil. terapia, siempre que el tumor sea menor de 2 cm. ya que re-
— Escara radial: Forma parte de un grupo de lesiones es- cientes estudios no han mostrado diferencias significativas en-
clerosantes complejas y se puede confundir con el tre los resultados de ambos regímenes terapéuticos.
carcinoma. En los estadios IIIa-IIIb el papel de la cirugía es el de adyu-
— Necrosis grasa: Se da en mamas péndulas muy gra- vancia en protocolos de tratamiento multidisciplinarios.
sas, a veces se asocia con traumatismos. Es frecuen- En el caso del carcinoma inflamatorio la cirugía se lleva a
temente biopsiado por sus síntomas y es benigna. cabo también posteriormente a la quimioterapia en el seno de
protocolos multidisciplinarios que incluyen también la radiote-
TUMORES MALIGNOS rapia.
En cuanto al carcinoma in situ Intraductal el tratamiento de-
Tan sólo analizaremos aquí el papel de la cirugía en el trata- penderá del diámetro del tumor y su multicentricidad, esto es
miento de estos tumores. Otros aspectos importantes de los mastectomía o cirugía conservadora, dependiendo del tamaño,
mismos se tratan en otros lugares de la obra. con o sin radioterapia, y linfadenectomía de territorios ganglio-
En su mayor parte el papel de la cirugía está enfocado al nares bajos. En el caso del in situ lobular el tratamiento debe
tratamiento del carcinoma de mama potencialmente curable, ser la observación informada de la paciente, salvo que la mis-
esto es, el confinado a la mama y sus ganglios linfáticos. ma decidiera mastectomía, dado que el significado de esta en-
tidad es el de un mayor riesgo de padecer una neoplasia pero
Procedimientos quirúrgicos no la constituye en sí misma.
En el caso del carcinoma de mama en el varón es la mastec-
— Mastectomía radical (Halsted): resección de mama, tomía radical modificada con o sin radioterapia adyuvante y si
ambos pectorales y linfadenectomía axilar completa, en la linfadenectomía se encontraran ganglios positivos se
a todo lo largo de la vena axilar asocia quimioterapia.
— Mastectomía radical extendida (Urban): como en el Por lo que respecta a tumores no epiteliales como el angio-
Halsted pero añadiendo la linfadenectomía de la ca- sarcoma y el cistosarcoma Philloides, la cirugía es el trata-
dena de la mamaria interna y supraclariculares. miento de elección y ha de ser de mastectomía sin necesidad
— Mastectomía radical modificada: preservando el pec- de linfadenectomías.
toral mayor (Patey), preservando ambos pectorales
(Auchincloss) CIRUGIA RECONSTRUCTORA Y ESTETICA
— Cirugía preservadora de la mama: lumpectomías, cua-
drantectomías (Veronesi). En principio hay acuerdo en que tras la cirugía de resección
la reconstrucción ha de hacerse de inmediato, no en diferido.
En las últimas décadas se ha impuesto como técnica están-
Se reserva la cirugía diferida (2 años) para aquellas mujeres
dar las mastectomías radicales modificadas en el tratamiento
que no están decididas del todo o en mujeres con riesgos
del carcinoma de mama operable.
anestésicos.
Se utilizan los implantes protésicos de silicona o rellenos
Indicaciones
de suero salino, los expansores tisulares en casos de escasez
Las indicaciones generales de la mastectomía son las si- de piel nativa y los implantes de tejido autólogo a expensas de
guientes: preferencia de la paciente, enfermedad multifocal o dorsal ancho o rectos del abdomen.
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CIRUGIA TORACICA
Y MAMA
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Sección 28
INDICE
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MATERIAS
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