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CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Autores
Dr. RAMIRO DE LA LLANA DUCROS*
Dr. FERNANDO REGUILLO LACRUZ**
*Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Cardíaca
** Residente de Cirugía Cardíaca
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
CIRUGIA VASCULAR: Enfermedad de Takayasu
Capítulo I. SEMIOLOGIA Y Arteritis temporal
EXPLORACION CLINICA VASCULAR Síndromes vasoespásticos
Semiología y exploración clínica
vascular Capítulo VIII. SUSTITUTOS ARTERIALES
Sustitutos arteriales
Capítulo II. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A
LA EXPLORACION VASCULAR Capítulo IX. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Pruebas complementarias a DEL SISTEMA VENOSO
la exploración vascular Anatomía y fisiología del sistema
venoso
Capítulo III. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Grupos venosos
DEL SISTEMA ARTERIAL
Anatomía y fisiología del sistema Capítulo X. INSUFICIENCIA VENOSA
arterial
Introduccion
Capítulo IV. OBSTRUCCION ARTERIAL Etiología
AGUDA Clínica
Introducción Tratamiento
Etiología
Clínica Capítulo XI. TROMBOFLEBITIS Y
OBSTRUCCION VENOSA
Tratamiento
Introducción
Capítulo V. OBSTRUCCION ARTERIAL Clasificación
CRONICA Clínica
Introducción
Obstrucción de las arterias de Capítulo XII. SINDROME POSTFLEBITICO
las extremidades inferiores Introducción
Oclusión carotídea Clínica
Síndrome del robo de la subclavia
Capítulo XIII. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA LINFATICO
Capítulo VI. ANEURISMAS ARTERIALES
Anatomía y fisiología del sistema
Introduccion
linfático
Aneurismas de aorta abdominal
Aneurismas de otras arterias Capítulo XIV. LINFEDEMA
Definición
Capítulo VII. ARTERITIS Y ARTERIOPATIAS Etiología
Introducción Diagnóstico
Enfermedad de Buerger Tratamiento
INDICE
Introduccion Introducción
Clasificación Clínica
Clínica Diagnóstico
Tratamiento
Capítulo XXX. CARDIOPATIAS CONGENITAS.
DUCTUS ARTERIOSUS PERMEABLE Capítulo XXXV. CARDIOPATIAS CONGENITAS.
Introducción ESTENOSIS PULMONAR
Ductus pequeños Introduccion
Ductus grandes Estenosis valvular pulmonar del
neonato
Capítulo XXXI. CARDIOPATIAS CONGENITAS. Estenosis valvular pulmonar del
COMUNICACION INTRAURICULAR niño y joven
Introducción Capítulo XXXVI. TRASPLANTE
Tipos CARDIOPULMONAR
Signos y síntomas Introducción
Diagnóstico y tratamiento Indicaciones
Selección del donante
Capítulo XXXII. CARDIOPATIAS CONGENI- Selección del receptor
TAS. COARTACION AORTICA
Técnica
Introducción Inmunosupresión
Tipos Resultados
Sintomatología y diagnóstico Trasplante cardiopulmonar
Evolución
Tratamiento Capítulo XXXVII. TRATAMIENTO
Cirugía QUIRURGICO DE LAS ARRITMIAS
Complicaciones Introducción
Taquiarritmias
Capítulo XXXIII. CARDIOPATIAS CONGENI- Bradiarritmias
TAS. TETRALOGIA DE FALLOT
Introducción BIBLIOGRAFIA
Anatomía INDICE DE MATERIAS
Hemodinámica
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Capítulo I
SEMIOLOGIA Y
EXPLORACION CLINICA
VASCULAR
Indice
Semiología y exploración cínica vascular
SEMIOLOGIA Y EXPLORACION CLINICA indicará si existen soplos que denoten flujos turbulentos por
VASCULAR estenosis.
La exploración del sistema venoso se puede realizar me-
El examen del paciente aporta, muchas veces, más informa- diante distintas maniobras:
ción y de manera más precisa que una gran batería de pruebas
— Prueba de Trendelenburg: Valora la competencia de
diagnósticas.
las válvulas de los sistemas venosos de la pierna. Al
Es imprescindible una historia clínica completa y entrevista
con el paciente. Se hará hincapié en buscar síntomas doloro- tumbar al paciente se vacían los sistemas venosos. Al
sos de las extremidades, necesidad de dormir con los pies col- incorporarlo se ve si las venas superficiales de la pier-
gando, cambios tróficos que él mismo se haya notado, cambios na se rellenan de golpe por insuficiencia valvular ve-
en la potencia sexual si es un hombre, aparición de bultos do- nosa.
lorosos o síntomas neurológicos que denoten isquemia (ador- — Prueba de Oschner-Mahorner y Pratt: Se vacían los
mecimientos, cosquilleos, etc.). sistemas venosos superficial y profundo mediante el
La exploración requiere el cuidado de tomar los pulsos y decúbito. Se comprime la pierna mediante torniquetes
anotar su intensidad según una escala subjetiva en al menos por segmentos y se pone al paciente de pie. Los seg-
los siguientes puntos: Carótidas, Humeral, Radial y Cubital, Fe- mentos que se rellenan rápidamente lo harán vía las
moral, Poplíteo, Tibial posterior y Pedio. perforantes insuficientes.
Una palpación abdominal cuidadosa nos indicará la existen- — Prueba de Perthes: Se comprime la circulación venosa
cia de masas pulsátiles que denoten la existencia de aneuris- superficial con una venda elástica y se manda cami-
mas. La auscultación sobre los puntos descritos del pulso nos nar al paciente. Si el sistema profundo es permeable,
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SEMIOLOGIA Y EXPLORACION CLINICA VASCULAR
5
La prueba de Perthes está encaminada a:
1. Diagnosticar la oclusión arterial tibio-peronea.
2. Diagnosticar la oclusión arterial femoro-poplítea.
3. Diagnosticar la oclusión venosa profunda.
4. Diagnosticar las varices esenciales.
5. Ninguna de las anteriores.
RESPUESTAS: 1: 1; 2: 5; 3: 3; 4: 4; 5: 3.
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Capítulo II
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
A LA EXPLORACION
VASCULAR
Indice
Pruebas complementarias a la exploración
vascular
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A rápido (incluso al pie de la cama del paciente) para descubrir la
LA EXPLORACION VASCULAR ausencia o no de flujo tanto en arterias como en venas. La eco-
grafía en tiempo real permite una imagen de distintas arterias
Las analíticas generales de sangre nos indicarán el posible descubriendo así los puntos de estenosis.
estado de anemia del paciente, lo que agravará toda la patolo- La pletismografía, que antaño fue muy usada, es hoy un mé-
gía isquémica. todo diagnóstico que casi no se usa ante la fiabilidad de los
Una fórmula y recuento en la que se aprecie policitemia o métodos ultrasonográficos y radiográficos.
trombocitosis severa nos indicará la posibilidad de realizar La radiología simple sigue siendo efectiva para apreciar cal-
tromboembolismo. cificaciones arteriales, aneurismas o signos de hiperaflujo.
El E.C.G. que demuestra fribrilación auricular en un paciente La tomografía computarizada (T.A.C.) es un método muy fia-
que ha sufrido un embolismo agudo nos indicará el posible orí- ble para visualizar las grandes y medianas arterias y es un mé-
gen del trombo, evitando otras exploraciones. todo incruento de diagnóstico de aneurismas, roturas y disec-
La oscilometría de las extremidades y la comparación de los ciones, al poderse realizar con inyección de contraste incluso
pulsos entre extremidades nos dará idea de la dificultad de la en vena periférica.
sangre para llegar a esa zona. La angiografía de sustracción digital (DIVA) obtiene imáge-
La ecografía doppler es hoy día el método diagnóstico más nes del árbol arterial tras inyectar una pequeña cantidad de
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA EXPLORACION VASCULAR
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Un paciente que se conoce portador de una estenosis mitral en fibrilación
auricular desde hace años acude a Urgencias porque hace una hora
ha comenzado a notar molestias en los miembros inferiores que se
han acompañado de frialdad y palidez. Además, desde hace un rato
es incapaz de caminar y está presentando dolor.
1. Si al hacerle un E.C.G. se descubre que se encuentra el ritmo si-
nusal, lo más probable es que se trate de una flebitis aguda.
2. Lo más probable es que haya hecho un embolismo agudo por li-
beración de un trombo auricular izquierdo debido a su estenosis
mitral.
3. La realización de una palpación de pulsos, encontrando su au-
sencia, junto a la inspección de la extremidades y la valoración
de la historia clínica nos orientará hacia un tromboembolismo
sin necesidad de más pruebas complejas.
4. Unicamente la realización de una angiografía por sustracción di-
gital nos aclarará el diagnóstico.
5. Puesto que probablemente se trata de un embolismo derivado
de su estenosis mitral, 2 y 3 son ciertas.
RESPUESTAS: 6: 5; 7: 3; 8: 5.
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Capítulo III
AN AT OMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA ARTERIAL
Indice
Anatomía y fisiología del sistema arteial
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA — Una adventicia, compuesta primordialmente por colá-
ARTERIAL geno y tejido fibroso.
El sistema arterial es el encargado de conducir la sangre
desde el corazón a los tejidos. Es un sistema semiabierto, pues Las arterias grandes, que se encuentran en la vecindad del
la sección total de los capilares periféricos es tan inmensa que corazón y soportan la gran sobrecarga de volumen que implica
la presión de impulsión del corazón puede considerarse total- la eyección en cada latido, tienen una media compuesta por
mente empleada. gran cantidad de tejido elástico, lo que les permite adaptarse a
Las arterias no son iguales, dependiendo de su tamaño. Pe-
este volumen y amortiguar la sobredistensión de la eyección.
ro en conjunto constan de tres capas:
Transforman paulatinamente el empuje del corazón en energía
— Una íntima, con recubrimiento endotelial que descan- (presión) que hace fluir la sangre por las arterias. Las arterias
sa sobre una membrana basal y subíntima.
— Una media, que se puede considerar constituida por pequeñas y arteriolas presentan una mayor cantidad de tejido
fibras musculares y elásticas en distintas proporcio- muscular y son las reguladoras de la presión del circuito.
nes.
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Capítulo IV
OBSTRUCCION ARTERIAL
AGUDA
Indice
Introducción Clínica
Etiología Tratamiento
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CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
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los casos), seguidas de los vasos cerebrales (20%) con clara
tendencia a ocluir el territorio de la cerebral media. Tanto las 9
arterias viscerales como los miembros superiores tienen sola- La causa más frecuente de la oclusión arterial aguda sigue siendo:
mente una frecuencia de embolismo del 5%. 1. El embolismo de origen cardiaco (estenosis mitral).
El tromboembolismo de origen cardíaco, al mantenerse la 2. La ulceración de una placa ateromatosa.
3. La liberación de barro intraaneurismático.
causa que origina el trombo, tiende a ser repetitivo, lo que 4. Ultimamente la causa más frecuente es la utilización de drogas pa-
ocurre en un 20% de los casos (sin tratamiento para la causa). renterales.
5. La compresión tumoral del vaso.
La oclusión arterial aguda conlleva la isquemia distal y
muerte celular según la sensibilidad de los diferentes tejidos. 10
Así se conoce que el músculo puede soportar la isquemia por Un paciente acude a Urgencias porque ha presentado de manera súbita dolor
períodos de hasta 4-6 horas sin excesivos problemas mientras en el miembro inferior derecho con incapacidad para caminar. Ultima-
mente venía notando molestias al caminar que cada vez se hacían más
que el tejido nervioso la soporta mucho peor. frecuentes. En el último año tiene que pararse cada ciertos metros por
Por otro lado, no se comportará igual la obstrucción de una dolor en la pantorrilla y ha notado que el vello de esa pierna es más ralo
que el de la otra.
arteria importante (por ejemplo, la bifurcación aortoilíaca) en 1. Probablemente se trata de un embolismo de origen cardiaco.
un paciente con arterias sanas, que lo soportará muy mal, que 2. Habrá que descartar la oclusión arterial aguda por ulceración y trom-
el embolismo más distal de un paciente arterioscleroso evolu- bosis de una placa ateromatosa crónica del árbol arterial de esa
pierna.
cionado y que probablemente tendrá circulación colateral ya 3. Se debe realizar urgentemente una fasciotomía liberadora en esa
desarrollada, con lo cual la oclusión puede ser bastante bien pantorrilla.
4. Al tratarse de un cuadro crónico podemos permitirnos remitirlo a
soportada. consulta para su posterior estudio.
5. El estudio con doppler portátil nos aclarará el origen del émbolo.
CLINICA 11
En la oclusión arterial aguda:
La sintomatología acompañante a este cuadro se ha defini-
1. La sintomatología a veces se denomina síndrome de las 6 P.
do como el síndrome de las 6 P, por su denominación en in- 2. La palidez y frialdad del miembro afectado nos indica, más o menos,
glés. dónde se ha producido la oclusión arterial.
3. El dolor puede llegar a ser insoportable al ser de tipo protopático.
4. La parálisis del miembro afecto nos indica una evolución larga y
— Pain: Dolor, que suele ser intenso y de difícil trata- fuerza a poner remedio con urgencia.
miento (no suele responder a los analgésicos habitua- 5. Todas las respuestas son ciertas.
les), de tipo protopático y originado por la isquemia de 12
las terminaciones nerviosas. Si al cabo del rato tiende Ante un diagnóstico de oclusión arterial aguda de los miembros inferiores por
a desaparecer puede ser debido a una necrosis del tromboembolismo de la bifurcación aorto-ilíaca:
nervio, con muy mal pronóstico, o a que se han puesto 1.- Se debe intentar, y con urgencia, poner un filtro de cava para evitar
en marcha vías colaterales y la isquemia es menos se- nuevos émbolos, mientras se inicia tratamiento con heparina.
2.- Se deben administrar analgésicos suaves para no enmascarar el
vera. En este último caso, la piel recupera un cierto cuadro clínico.
color y mejora la temperatura de la extremidad. 3.- Se debe realizar embolectomía con sonda de Fogarty lo antes posi-
ble.
— Pallor: Palidez ante la falta de llenado de las arterias y 4.- La desaparición paulatina del dolor acompañada de parálisis de las
venas del miembro. Se acompaña de frialdad y una piernas así como de paildez y livideces puede ser de buen pronósti-
co por indicar repermeabilización de los vasos o aparición de circu-
cierta cianosis y sirve para delimitar el punto de oclu- lación colateral.
sión arterial, que suele estar en una articulación por 5.- Se debe administrar la menor cantidad posible de líquidos para que
la viscosidad sanguínea suba y aumente el hematócrito, con lo que
encima del límite de la palidez. la nutrición de los miembros será mejor.
— Pulselessness: Ausencia de pulso. No suele coincidir 13
con el nivel de la palidez, ya que la obstrucción suele En la obstrucción arterial aguda:
estar más arriba a la palidez, pero la circulación cola- 1. La interrupción del flujo sanguíneo del territorio en cuestión es me-
teral suple un cierto territorio por debajo de la obs- jor soportada si el paciente era arteriosclerótico y tenía circulación
trucción. colateral preexistente.
2. El territorio que más frecuentemente se afecta son las extremidades
— Paresthesia: La parestesia es debida a la afectación inferiores.
isquémica de los nervios sensitivos. Es la primera en 3. Si la casusa es un tromboembolismo de origen cardiaco y no se tra-
ta con anticoagulación, tiende a repetir en al menos un 20% de los
aparecer y la pérdida de sensibilidad táctil indica ne- casos.
cesidad urgente de actuar. 4. La inyección de drogas por vía intraarterial puede ser una causa de
obstrucción arterial aguda.
— Paralysis: Es un grado más de afectación neurológica, 5. Todas las respuestas son ciertas.
ya que los nervios motores son algo menos sensibles
a la isquemia que los sensitivos. Al final del proceso
puede aparecer rigidez y en tal caso la lesión es ya RESPUESTAS: 9: 1; 10: 2; 11: 5; 12: 3; 13: 5.
irreversible por muerte celular.
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
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Capítulo V
OBSTRUCCION ARTERIAL
CRONICA
Indice
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OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA
década de la vida, si bien es cierto que a partir de los 60 años Tratamiento quirúrgico
la relación hombre/mujer empieza a acortarse.
— Sector aortoilíaco: Habitualmente se realiza la sustitu-
ción de este segmento por una prótesis sintética bi-
Clínica furcada. Si el estado del paciente no permitiese una
Los síntomas, como ya se ha dicho, empiezan por claudica- intervención tan agresiva, se pueden realizar deriva-
ción intermitente que, dependiendo de la zona obstruida, será ciones extraanatómicas como los injertos axilobifemo-
glútea y del muslo en las obstrucciones aortoilíacas (Síndrome rales, que se pasan subcutáneamente. Se puede reali-
de Leriche) e iliofemorales, o de los músculos de la pantorrilla zar incluso bajo anestesia local.
en las obstrucciones femoropoplíteas y tibioperoneas. Poste- — Sector ilíaco: Si la obstrucción es corta se puede reali-
riormente aparece el dolor en el reposo, fundamentalmente en zar tromboendarterectomía, asociada o no a angio-
el decúbito al faltar la presión hidrostática de la columna de plastia. En obstrucciones más extensas la técnica de
sangre, lo que palían dejando colgando la pierna. En ese esta- elección es el injerto aorto-femoral unilateral. En pa-
cientes de alto riesgo se pueden realizar derivaciones
dio empiezan a aparecer lesiones tróficas menores como es la
extraanatómicas tales como el axilo-femoral o el fe-
ausencia de vello. Posteriormente, la isquemia es tan severa
moro-femoral cruzado.
que aparecen úlceras isquémicas y gangrena.
— Sector femoropoplíteo: El puente se suele realizar con
vena safena autóloga, ya sea invertida ya sea in situ,
Diagnóstico ya que los injertos sintéticos suelen dar muy mal re-
El diagnóstico clínico, en sí el más importante, no es difícil y sultado a medio plazo.
se confirma mediante pulsimetría o ecografía doppler. Si se rea- — Sector tibioperoneo: Cuando la afectación no es difu-
liza una relación de pulsos entre brazo y pierna, se verá que sa, se realizarán puentes con safena, preferiblemente
existen diferencias de presión superiores a los 40 mmHg. y con con técnica in situ. Si la afectación es difusa, la sim-
el doppler se evidenciará una gran disminución de la velocidad patectomía lumbar, preferiblemente la química percu-
de flujo. Con vistas a la cirugía, es conveniente una arteriogra- tánea, se puede emplear.
fía que demuestre la situación exacta de las lesiones así como
la permeabilidad del árbol distal. OCLUSION CAROTIDEA
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CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
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agregados plaquetarios así como la progresión súbita de la
placa de ateroma por hemorragia en su interior. Ello conlleva 14
una disminución brusca del flujo que, hasta que no se ve supli- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la enfermedad
do por la circulación colateral proveniente del polígono de Wi- oclusiva femoro- poplítea?
llis, provoca los síntomas. 1. La oclusión más frecuente lo es a nivel de la arteria femoral pro-
Sin embargo, en muchas ocasiones nos encontraremos con funda.
pacientes que presentan oclusiones importantes carotídeas 2. La claudicación intermitente es el síntoma más frecuente.
3. El procedimiento quirúrgico de elección es el bypass femoro-po-
(incluso totales), cuyo único síntoma será la existencia de un plíteo con vena safena autóloga.
soplo a nivel carotídeo y que nunca hayan tenido otra sintoma- 4. Una caída de presión mayor de 20 mmHg entre muslo alto y
tología neurológica. muslo bajo indica su presencia.
5. En el examen físico suele existir un pulso femoral normal.
Es muy normal que estos pacientes presenten, además, sin-
tomatología vertebrobasilar por lesiones en las vertebrales o 15
en las basilares que el flujo proveniente de la carótida no es Señale la respuesta FALSA respecto a la obstrucción arterial crónica de
capaz de suplir por estar también disminuido. las extremidades inferiores:
1. Es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer (relación
Diagnóstico 9 a 1).
2. Cuando se obstruye la bifurcación aorto-ilíaca se conoce como
Se realiza, tras sospechar la patología por la sintomatología, Síndrome de Leriche.
mediante la angiografía (bien DIVA con inyección intraarterial 3. Cuando se da en mujeres es típica de las embarazadas por com-
o bien angiograma convencional arterial) que delimite clara- presión del útero grávido.
mente la zona de la lesión y su extensión. En los casos en que 4. Típicamente presentan claudicación intermitente.
5. La afectación se clasifica en 4 estadíos de Fontaine.
pueda existir duda sobre la ausencia o presencia de infarto ce-
rebral o tumores intracraneales que simulen esta patología, la 16
T.A.C. y la R.M.N. aportan muchos datos esclarecedores. La claudicación intermitente a muy corta distancia que se acompaña de
trastornos tróficos del pie se trata mediante:
Tratamiento 1. Embolectomía con catéter de Fogarty.
2. Fasciotomía liberadora.
Médico 3. Media elástica compresora para evitar la insuficiencia venosa
acompañante.
A base de antiagregantes plaquetarios y antagonistas del 4. Cirugía de revascularización según el sector afectado.
calcio de acción selectiva cerebral, tiene poca tasa de éxito si 5. Son ciertas todas las anteriores.
las lesiones son lo suficientemente importantes.
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Quirúrgico Señale la respuesta FALSA de entre las siguientes relativas a la insufi-
ciencia cerbrovascular.
La indicación princeps para la cirugía de endarterectomía 1. La mayor parte de los pacientes presentan lesiones de la bifur-
carotídea es la T.I.A. o la sintomatología de insuficiencia cere- cación carotídea.
brovascular crónica. En casos de lesión cerebral establecida 2. Los síntomas con que más frecuentemente suelen comenzar son
(ictus establecido crónico) solamente se indicará la endarterec- las denominadas T.I.A.s
tomía si queda probabilidad de repectición y la lesión no ha si- 3. Aunque el paciente haya presentado ictus invalidante reciente,
se debe realizar la endarterectomía carotídea para evitar la apa-
do excesivamente invalidante. Los soplos asintomáticos son un
rición de nuevos episodios.
caso de difícil pronunciamiento: habitualmente ante un soplo 4. Pueden existir lesiones muy severas que no den sintomatología.
que se acompaña de lesión muy severa, se suele optar por la 5. La endarterectomía carotídea puede ser realizada incluso bajo
cirugía, mucho más si la carótida contralateral también presen- anestesia local.
ta lesión. 18
Son contraindicaciones el ictus establecido invalidante y En el síndrome del robo de la subclavia la clínica principal es:
profundo, el ictus reciente y las enfermedades intracraneales 1. Déficit vertebro-basilar.
ya sean vasculares o no. 2. Gangrena de los dedos.
Con las modernas técnicas de realización de esta cirugía 3. Compresión nerviosa axilar.
con anestesia local (es la mejor manera de determinar si la 4. Dolor isquémico del antebrazo.
5. Distrofia escapulohumeral.
oclusión carotídea provoca isquemia cerbral severa o no, ya
que el propio paciente lo indica) y shunt intraluminal, la morbi-
lidad de esta técnica está por debajo del 5% (habitualmente RESPUESTAS: 14: 1; 15: 3; 16: 4; 17: 3; 18:1.
en torno al 3%) y la mortalidad es mínima.
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OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA
SINDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA periores a 30 mmHg. y en muchas ocasiones el pulso se nota
diferente por simple palpación. Los síntomas se desencadenan
Se define como la oclusión proximal de la arteria subclavia, con el ejercicio y los signos son mucho más evidentes tras el
que es bien tolerada pero causa sintomatología neurológica. mismo.
En este síndrome, la sangre invierte el sentido del flujo, de tal El diagnóstico de robo de subclavia se puede hacer median-
manera que se extrae de la arteria basilar (a la que puede lle- te ecografía doppler, que demostrará una inversión del flujo,
gar no sólo de la otra vertebral sino también de las cerebrales aunque para su corrección quirúrgica se necesita visualizar
vía el polígono de Willis), desciende por la vertebral y va a irri- exactamente la lesión con arteriografía.
gar el brazo. La indicación de cirugía la dará la existencia de sintomatolo-
Dada la anatomía de las subclavias, la extremidad más gía. No está indicada la corrección si ésta falta.
afectada es la izquierda (en el 70% de los casos), aunque se Las técnicas para la corrección de este síndrome son múlti-
ha visto también en afectaciones del tronco braquiocefálico, si ples y todas ellas tendentes a aportar flujo a la subclavia. Se
bien en estos casos la clínica es una mezcla con la de la insufi- han realizado endarterectomías de la subclavia, aunque más
ciencia carotídea. recientemente se prefieren los puentes carótido-subclavios
Los síntomas son del tipo cerebeloso, con mareos, vértigos y (imposibles de realizar si existen lesiones en la carótida o en la
parestesias de los miembros. Típicamente estos pacientes pre- contralateral) o incluso los subclavio-subclavios, con prótesis
sentan diferencias de presión arterial entre ambos brazos su- que se pasa subcutáneamente de una subclavia a la otra.
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Capítulo VI
ANEURISMAS
ARTERIALES
Indice
Introduccion Aneurismas de otras arterias
Aneurismas de aorta abdominal
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ANEURISMAS ARTERIALES
fecciosos, como el caso de la lúes (con especial predi- mayor que no presente patología cardíaca que lo justi-
lección por la aorta ascendente) o la panarteritis no- fique, debe pensarse en la existencia de aneurisma
dosa. abdominal. Las embolias de esta patología suelen
— Medionecrosis quística. Alteración del colágeno de la afectar a vasos de pequeño calibre y son de peor tra-
media, que le hace perder fuerza tensil. Se suele aso- tamiento y pronóstico.
ciar a síndrome de Marfan y tiende a provocar dilata- — Fistulización. En su expansión, el aneurisma comprime
ciones de aorta ascendente. estructuras vecinas cuyas paredes debilita hasta rom-
— Disecantes. Realmente no son aneurismas. Se carac- perlas y hacer fístulas. Los lugares más frecuentes a
terizan por existir un despegamiento de la capa íntima los que se fistuliza son el intestino (típicamente el
y media (que presentan una rotura en algún punto del duodeno), provocando hemorragias digestivas que
trayecto arterial, origen de la disección) de la adventi- pueden ir desde las poco síntomáticas a la hemorra-
cia, que se dilata bajo la presión sanguínea. Se estu- gia masiva, que causa la muerte, y la cava, provocan-
diarán, junto a los luéticos y debidos a medionecrosis do en este caso un síndrome de insuficiencia cardíaca
quística, en el capítulo de aneurismas de aorta ascen- congestiva con edema severo de extremidades infe-
dente. riores y existencia de soplo en mesogastrio.
— Infección. Los trombos y barro arterial que contienen
La localización de los aneurismas adquiridos puede ser cual- en su interior son sitios de fácil colonización por gér-
quier arteria de la economía. Sin embargo, la localización en la menes, habitualmente estafilococos. Los síntomas
mitad inferior del cuerpo es la más habitual. Afectan, por or- son los debidos a infección crónica, aunque en esta
den de frecuencia, a la aorta abdominal, poplíteas, femorales e complicación tienden a fistulizarse y hacer embolis-
líacas con mucha más frecuencia que al resto de las arterias. mos distales sépticos que, a veces, producen aneuris-
mas sépticos de arterias distales (poplítea).
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL — Ruptura. Es la complicación más dramática de los
aneurismas de aorta abdominal. Sus síntomas suelen
Son los más frecuentes (80% de todos los aneurismas) y en- ser un dolor brusco en zona lumbar acompañado de
tre ellos son mucho más frecuentes los que afectan a la aorta grave deterioro de la situación hemodinámica. Tiene
infrarrenal (90% de los aneurismas de aorta abdominal). una mortalidad de un 40-50% de los casos y es la
La etiología es arteriosclerosa en más del 90% de los casos complicación que hay que evitar.
y son más frecuentes en la 6.a década de la vida y en el hom-
bre más que en la mujer. Diagnóstico
El diagnóstico suele ser casual, como se ha dicho, al hacer
Clínica
una exploración abdominal y encontrar una masa pulsátil. En
La sintomatología puede ser escasa, dependiendo de su ta- raras ocasiones los síntomas harán consultar al paciente. En
maño. En el 70% de los casos el paciente no nota ningún sín- estos casos, la indicación quirúrgica es semiurgente, ya que en
toma y, a lo sumo, ha detectado una masa pulsátil en su abdo- muchas series se dice que la probabilidad de muerte cuando
men que no le molesta. Cuando dan síntomas puden ser debi- han comenzado los síntomas llega al 30% en el primer mes.
dos a: La símple radiografía de abdomen puede indicarnos la exis-
tencia de una masa (a veces calcificada) que desplaza alguna
— Compresión. En su expansión el aneurisma comprime víscera. La ecografía abdominal es un excelente método diag-
los cuerpos vertebrales, causando dolor intenso lum- nóstico para definir el tamaño y la localización del aneurisma y
bar. También puede comprimir el uréter izquierdo, que está desplazando a la angiografía, la cual se realizará so-
causando hidronefrosis de ese riñón con síntomas de lamente si se desea comprobar algún otro segmento arterial y
obstrucción urinaria. Pueden comprimir el intestino, comprobar la situación de las arterias distales. La T.A.C. es un
habitualmente el duodeno, contra el ligamento de método extremadamente fiable que indica si el interior presen-
Treitz, y cusan síntomas de obstrucción intestinal. Por ta trombos en su luz y el aspecto de su pared.
último, y menos frecuente, puden comprimir estructu-
ras nerviosas causando parestesias y molestias en las Tratamiento
piernas y muslos.
El tratamiento de esta patología dependerá del tamaño y
— Embolismo y trombosis. Rara vez los aneurismas de
sintomatología.
aorta abdominal llegan a trombosarse por completo.
Pero sí pueden ir embolizando parte del barro conteni-
Con tamaño inferior a 6 cm. de diámetro
do en su interior formado por restos de fibrina y he-
y sin sintomatología
matíes agregados a la pared. Ante un cuadro de em-
bolismo en extremidades inferiores en una persona Se puede realizar seguimiento ecográfico del paciente
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CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
(mientras no presente síntomas) para esperar el momento ópti-
mo de la intervención. Las últimas tendencias parecen indicar 19
una actitud más agresiva dadas las terribles complicaciones Respecto a los aneurismas de aorta abdominal NO es cierto que:
de la rotura y la buena calidad y expectativa de vida de los pa- 1. Afectan al hombre en proporción 10 a 1 respecto a la mujer.
cientes con corrección quirúrgica. 2. La mayoría son de origen arterioscleroso.
3. Afectan en igual proporción a todos los segmentos de la aorta
Con tamaño igual o superior a 6 cm. terminal.
de diámetro ó síntomas 4. Son más frecuentes en la 6.a y 7.a décadas de la vida.
5. Su evolución espontánea es hacia la ruptura en el 50% de los pa-
La indicación quirúrgica es aceptada por todos los autores. cientes a los 5 años de su diagnóstico.
El tratamiento consiste en la sustitución del segmento arte- 20
rial aneurismático por un injerto de dacrón o PTFE con anasto-
¿Cuál es la localización más frecuente de los aneurismas viscerales?:
mosis término-terminal.
La mortalidad de este procedimiento es de un 5-7% y suele 1. Arterias renales.
deberse a complicaciones de origen cardíaco (habitualmente 2. Arteria hepática.
3. Arteria mesentérica superior.
infartos de miocardio perioperatorios). Una complicación habi- 4. Arteria esplénica.
tual tras esta cirugía es la impotencia coeundi debida a la des- 5. Arteria mesentérica inferior.
trucción en el acto quirúrgico del plexo simpático mesentérico
21
inferior, que controla la replección sanguínea de los cuerpos
cavernosos. Otras complicaciones posibles son la fístula aorto- Una de las siguientes afirmaciones sobre la etiología de los aneurismas ar-
entérica por compresión contra el duodeno de la prótesis (más teriales es FALSA. Señálela.
frecuente cuando no se cierra el retroperitoneo tras la cirugía 1. La etiología arteriosclerosa es, con mucho, la más frecuente.
aórtica) y la infección de la prótesis, de difícil control si no se 2. La lúes puede ser causa de aneurismas de aorta ascendente.
explanta. 3. La panarteritis nodosa puede ser causa de aneurismas inflamato-
rios no infecciosos.
4. Los traumatismos sobre las arterias pueden ser causa de forma-
ANEURISMAS DE OTRAS ARTERIAS ción de aneurismas.
5. El síndrome de Marfan suele asociarse a aneurismas de la esplé-
Como ya se ha dicho, todas las arterias son susceptibles de nica.
presentar aneurismas. Sin embargo, en la práctica se ve que, 22
aparte de los de aorta abdominal, los más frecuentes son los ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a los aneurismas
de determinadas arterias, según el siguiente orden: de aorta abdominal?:
1. La localización infrarrenal es la más frecuente.
Aneurismas de la poplítea 2. Son más frecuentes en los varones.
La etiología más frecuente es la arteriosclerosa. En un 45% 3. La Rx. simple de abdomen no es útil como prueba diagnóstica.
4. La presencia de dolor lumbar es indicación de cirugía urgente.
de los casos son de presentación bilateral. Tienen tendencia a 5. La embolización distal es una de sus complicaciones.
provocar embolismos distales y, por compresión de la vena po- 23
plítea, tromboflebitis profunda. Se palpan fácilmente desde el
Respecto a la sintomatología de los aneurismas de aorta abdominal, seña-
exterior (excepto en las personas muy obesas) y precisan la rea- le la respuesta correcta:
lización de arteriografías si se sospecha afectación de la trifur-
cación tibioperonea. En caso contrario puede ser diagnosticado 1. A veces causan síntomas dolorosos por compresión de la vesícu-
la biliar contra el ligamento de Treitz.
con ecografía. El tratamiento es la resección y sustitución por
2. La ruptura del aneurisma de aorta abdominal es un cuadro raro y
injerto de vena safena, si es posible. que, bien tratado médicamente, no conlleva mortalidad superior
al 8-10%.
Aneurismas de la femoral 3. Pueden crearse fístulas aorto-entéricas dando lugar a hemorra-
gias digestivas más o menos importantes.
Son bastante más raros y de etiología habitualmente arte- 4. La aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca, edema de
riosclerosa. Suelen darse en pacientes con aneurismas en miembros inferiores y soplo en mesogastrio indica compresión
otras localizaciones y en un 70% de los casos son bilaterales. importante de la cava.
Con el auge de las técnicas intravasculares, se están viendo 5. Cuando el material trombótico que tapiza al aneurisma se des-
prende suele ocluir bifurcaciones arteriales de vasos grandes.
aneurismas tras cateterismos, sobre todo intervencionistas. La
complicación más frecuente es el embolismo distal. El trata-
miento es la cirugía de sustitución por vena safena o injerto de RESPUESTAS: 19: 3; 20: 4; 21: 5; 22: 3; 23: 3.
PTFE.
1853
ANEURISMAS ARTERIALES
Aneurismas de la ilíaca las arterias viscerales, entre ellas la más habitual es la esplé-
De diagnóstico y tratamiento similar a los de aorta abdomi- nica. Suelen afectar más a mujeres y se pueden asociar a dis-
nal, aunque su abordaje suele ser extraperitoneal por laparoto- plasia fibromuscular de la renal, ya que su etiología suele ser
mía por flancos. una displasia de la pared arterial de la esplénica. En muy raras
ocasiones son arterioscleróticos o secundarios a embolismo
Aneurismas de la subclavia séptico de una endocarditis. Suelen ser un hallazgo casual en
Su etiología suele ser arteriosclerosa, aunque también pue- una radiografía de abdomen (lesión calcificada en hipocondrio
den ser traumáticos (por lesión-estiramiento del brazo) o por izquierdo), ya que sus síntomas suelen ser vagos, molestias en
dilatación postestenótica del síndrome del opérculo torácico. hipocondrio izquierdo irradiadas a hombro. Una complicación
Suelen manifestarse como masas pulsátiles en el hueco supra-
clavicular y los primeros síntomas son, con frecuencia, embo- típica es la rotura de estos aneurismas en el curso del emba ra-
lismos de arterias del brazo. El tratamiento consiste en resec- zo, con el grave cuadro de hipovolemia y abdomen agudo que
ción y sustitución por injerto, habitualmente sintético. conlleva. El tratamiento es la resección, procurando no realizar,
en lo posible, la esplenectomía, ya que el bazo es un órgano
Otros aneurismas con nutrición múltiple proveniente también de las gástricas
Los más frecuentes, además de los ya citados, son los de breves.
1854
Capítulo VII
ARTERITIS Y
ARTERIOPATIAS
Indice
Introducción Arteritis temporal
Enfermedad de Buerger Síndromes vasoespásticos
Enfermedad de Takayasu
1855
ARTERITIS Y ARTERIOPATIAS
El diagnóstico habrá de intentar establecerlo diferenciándo- ticos y el cayado; síntomas viscerales, según la víscera afecta-
lo de la arteriosclerosis obliterante, que suele afectar a perso- da, si es el tipo II, etc.
nas de más edad y en arterias más proximales, con la arterio- El tratamiento, si se consigue diagnosticar en la fase inicial
patía diabética, que también afecta a vasos pequeños, pero de la enfermedad, es el antiinflamatorio esteroideo, aunque
suele tender a calcificar las arterias de pacientes más mayores casi todos los casos evolucionan a la oclusión arterial. De he-
y, desde luego, diabéticos y con las arteritis que acompañan a cho, los síntomas primeros que llevan al diagnóstico suelen ser
las colagenosis (lupus, panarteritis nodosa, etc.). Evidentemen- los derivados de la oclusión. En esta fase solamente se puede
te el diagnóstico exacto se realiza mediante biopsia, pero el emplear la cirugía de revascularización de los diferentes orga-
cuadro clínico y el estudio angiográfico, que demuestra afila- nos, según cuáles hayan sido afectados. Se suele realizar pon-
mientos distales con aparición de los patognomónicos vasos taje arterial con diferentes técnicas, pero no endarterectomía,
en sacacorchos (debidos a la hipertrofia compensadora de los dada la tendencia a reaparecer la oclusión en el mismo lugar
vasa vasorum de las arterias ocluidas) suele ser suficiente. de donde se resecó.
La evolución de la enfermedad depende del abandono del
hábito tabáquico. El tratamiento con vasodilatadores no suele ARTERITIS TEMPORAL
dar resultado y las simpatectomías regionales son de efímero
efecto si se continúa fumando, cosa habitual en estos enfer- También conocida por arteritis granulomatosa, arteritis de
mos, que pueden llegar a quedar impedidos por amputaciones células gigantes, arteritis craneal o enfermedad de Horton, por
múltiples dadas las necrosis pero con absoluta integridad de ser quien la describió. Es, como la anterior, una enfermedad bi-
los vasos proximales y viscerales; es decir, con una larga ex- fásica de posible etiología autoinmune. En un principio se pre-
pectativa de vida. En series amplias se ha visto que a los 10 senta como un proceso vírico con fiebre, artralgias y mialgias,
años del diagnóstico, el 30% de los que continuaron fumando anorexia y malestar general. Normalmente, aunque no siem-
han sufrido una o múltiples amputaciones. Por el contrario, an- pre, tras unos cuantos días (unos 10-15) de esta sintomatolo-
te el abandono del tabaco, la mayoría de los enfermos entran gía que remite sin tratamiento específico, se pasa al cuadro ar-
en una larga remisión de sus síntomas con vida normal. terítico en sí, en el que las paredes arteriales se infiltran con
celularidad inflamatoria y células gigantes, proliferan los fibro-
ENFERMEDAD DE TAKAYASU blastos y se produce la oclusión trombótica del vaso, que es la
que produce los síntomas clínicos específicos y la que da las
complicaciones más temidas de esta enfermedad.
También conocida por enfermedad de Martorell-Fabre o en-
Suele afectar más a mujeres que a hombres (relación 3 a 1)
fermedad sin pulsos, se trata de una enfermedad que afecta
y más a partir de los 50 años. El cuadro clínico, puesto que
fundamentalmente a mujeres jóvenes (menos de 40 años),
tiende a afectar inicialmente más a las arterias de cabeza y
aunque no exclusivamente. Se caracteriza por tener dos fases
cuello, se suele caracterizar por cefalea intensa, que cede me-
de afectación: una primera, afectación generalizada, en la que
jor ante los antiinflamatorios que ante los analgésicos habitua-
hay fiebre, malestar general, artralgias y mialgias, que suele
les, y dolor a la palpación de las arterias temporales y del cue-
desaparecer de forma espontánea y dar paso a la segunda fa- llo. Algunas veces, por la oclusión arterial, aparece claudica-
se, o fase arterítica en sí. En ésta se instaura una inflamación ción intermitente de los maseteros con dolor a la masticación
inespecífica de todas las capas de arterias de gran calibre con e incluso claudicación de la lengua. Las complicaciones ocula-
aparición de células gigantes, degeneración de las fibras elás- res y extracraneales son las que ensombrecen el pronóstico.
ticas y proliferación del conectivo. La fibrosis residual puede
ser tan intensa que acabe por obliterar con trombosis vasos de Complicaciones oculares
tamaño tan considerable como el tronco braquiocefálico. En al-
gunos casos, las lesiones granulomatosas evolucionan a la for- Se dan en un 50% de los casos si no se tratan. Consisten en
mación de aneurismas. la afectación trombótica de los vasos que irrigan el ojo o la re-
Se clasifica en cuatro tipos: tina (oclusión de la oftálmica o de la arteria central de la reti-
na), lo que provoca una neuritis óptica isquémica que causa
— Tipo I: afectación casi exclusiva del cayado aórtico y ceguera irreversible y a veces total.
troncos supraaórticos.
— Tipo II: afectación de la aorta torácica descendente y Complicaciones extracraneales
abdominal.
— Tipo III: afectación del cayado y aorta abdominal y sus Son mucho más raras que las oculares y pueden ser:
ramas (el más frecuente). — Dilatación de aorta ascendente con insuficiencia val-
— Tipo IV: cualquier tipo de afectación si además afecta vular.
a las arterias pulmonares. — Disección de aorta ascendente.
— Estenosis de las o la arteria vertebral.
La sintomatología dependerá de los territorios que se afec- — Inflamación y oclusión de la aorta abdominal a distin-
ten: síntomas neurológicos, si se afectan los troncos supraaór- tos niveles.
1856
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
— Lesiones oclusivas de las arterias de vasos y piernas.
24
Diagnóstico Una de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Buerger es
El diagnóstico, importante de realizar en fases tempranas de FALSA. Señálela.
la enfermedad para evitar las complicaciones, se realiza me- 1. Afecta a vasos periféricos pequeños.
diante la biopsia de la arteria temporal. Al ser un proceso que 2. Afecta a varones jóvenes.
afecta regionalmente, no será válida una biopsia de tamaño in- 3. Unicamente se manifiesta en arterias.
ferior a los 3-4 cm., ya que en caso contrario podría ser negati- 4. Se producen cambios inflamatorios en las paredes vasculares.
vo por no haber encontrado una zona con lesión activa en el 5. El tabaquismo agrava sus manifestaciones.
segmento biopsiado.
25
Tratamiento
En la arteritis de Takayasu, el sector vascular más comúnmente afectado
El tratamiento, al que suele responder habitualmente, es es:
corticoideo. Se administrarán 60 mg. de prednisona al día du-
rante una semana para ir reduciendo paulatinamente durante 1. Troncos supraaórticos.
2. Arterias digitales de las manos.
otras 4 semanas más. Al ser una enfermedad de probable ori-
3. Aorta abdominal infrarrenal.
gen autoinmune, el control de su recurrencia y de la efectivi- 4. Arterias viscerales.
dad del tratamiento puede realizarse mediante una simple ve- 5. Vasos de los miembros inferiores.
locidad de sedimentación, que estará elevada mientras la en-
fermedad esté activa.
26
SINDROMES VASOESPASTICOS
En la tromboangeítis obliterante, ¿cuál de estas afirmaciones es FALSA?:
Bajo el nombre de síndromes vasoespásticos se agrupan 1. Afecta a arterias de pequeño calibre y localización periférica.
una serie de entidades basadas todas en una fisiopatología co- 2. Hay proliferación de células endoteliales, fibroblastos y linfoci-
mún cuya descripción ha resultado confusa a lo largo del tiem- tos.
po y que pueden, además, complicar como síntoma una gran 3. Habitualmente se afectan todos los componentes vasculonervio-
sos vecinos.
serie de otras patologías.
4. Afecta con mayor frecuencia a la raza negra.
Con motivo de claridad explicativa se dividen los síndromes 5. Es menos frecuente en mujeres.
en: Síndrome de Raynaud (Enfermedad de Raynaud); Síndrome
y fenómeno de Raynaud (Obstructivo); Acrocianosis; Livedo re-
ticularis.
27
Enfermedad de Raynaud ¿A cuál de los siguientes procesos NO se asocia el fenómeno de Ray-
naud?:
La enfermedad de Raynaud se considera aquella en la que
se produce una vasoconstricción de la circulación periférica sin 1. Síndrome del túnel carpiano.
que exista obstrucción en ninguna de las arterias del territorio 2. Síndrome de la salida torácica o del opérculo torácico.
que pudiese causar disminución de la presión de entrada. 3. Lupus eritematoso sistémico.
4. Esclerodermia.
Maurice Raynaud lo describió como un síndrome en el que
5. Acrocianosis.
la extremidad afectada pasa sucesivamente por una fase de
palidez, luego llega a la cianosis y se resuelve con una de rubi-
cundez.
28
Clínica ¿Cuál es la medida terapéutica de más valor en un paciente con enferme-
dad de Buerger?:
El cuadro clínico típico es el de una mujer joven (relación
hombre/mujer 1/9), de edad habitualmente inferior a los 40 1. Corticosteroides.
años, que presenta sensación de adormecimiento y cosquilleo 2. Vasodilatadores.
3. Anticoagulantes.
en las manos, coincidiendo con aparición de palidez. Posterior- 4. Supresión del tabaco.
mente la mano, habitualmente sólo los dedos, llega a la ciano- 5. Antiagregantes plaquetarios.
sis y, tras un período de unos 20-30 minutos, se pone roja e hi-
perhémica con dolor y sensación de quemazón. Estos cuadros
se suelen ver provocados por la exposición al frío, a tempera- RESPUESTAS: 24: 3; 25: 1; 26: 4; 27: 5; 28: 4.
turas variables en cada caso, o incluso ante estados anímicos
1857
ARTERITIS Y ARTERIOPATIAS
de angustia o estrés. En muy rara ocasión esta sintomatología Síndrome y fenómeno de Raynaud
afecta a las extremidades inferiores, nariz u orejas, aunque Lo explicado previamente se considera como enfermedad de
también puede hacerlo. Normalmente la enfermedad en sí (no Raynaud, ya que se da sin ninguna otra patología acompañan-
acompañada de obstrucción u otras patologías) no llega a pro- te. Cuando aparecen cuadros similares a los descritos que
ducir necrosis ni alteraciones tróficas. acompañan como síntoma o complican a otra patología, se co-
noce como síndrome de Raynaud o fenómeno de Raynaud al
Diagnóstico hecho de la aparición de los cuadros.
El diagnóstico se suele hacer a través de la historia clínica. Se sabe que estos cuadros o fenómenos aparecen con mu-
cha frecuencia acompañando a otra serie de patologías, entre
Rara vez es necesaria la arteriografía, que solamente será
las que destacan las conectivopatías y todas aquellas en las
diagnóstica cuando, tras desencadenar el fenómeno mediante que la autoinmunidad juega un papel preponderante.
la inmersión en agua fría, se demuestre la vasoconstricción ar- Dado que realmente se desconocen los mecanismos etiopa-
terial. Se suele denominar como Prueba de Porter al test que togénicos reales, se invoca la acción de los complejos antíge-
consiste en introducir la mano en agua helada por 30 segundos no-anticuerpo o incluso los anticuerpos antimembrana de mu-
y monitorizar el tiempo que trada en recuperar la temperatura chas patologías como desencadenantes de los síntomas.
normal. En una persona normal, este lapso no es superior a los Cuando el síndrome de Raynaud se da en pacientes que son
15 minutos, mientras que en quien padece la enfermedad de portadores de lesiones estenosantes de las arterias, como en
Raynaud (o al menos los fenómenos) este tiempo supera los 30 la arteriosclerosis o en la tromboangeítis obliterante, la inten-
minutos. sidad puede llegar a ser tal que se produzcan lesiones tróficas
cutáneas que hayan de ser intervenidas (Raynaud obstructivo).
Tratamiento En estos casos está justificada la arteriografía para descubrir
las lesiones y su tratamiento quirúrgico si procede. Sin embar-
Se inicia con tratamiento médico a base de vasodilatadores, go, el tratamiento real es el de la enfermedad de base, ya que
que no suelen dar resultado. Se sabe que la inyección de re- mientras no se controle el cuadro que lo ha provocado, el Ray-
serpina intraarterial suele bloquear los fenómenos durante va- naud será de difícil control.
rios días (bloqueo alfa de la arteria), por lo que se ha tratado a
estos pacientes con reserpina oral, comunicándose variables Acrocianosis
tasas de éxito. Otros tratamientos con alfainhibidores como la
guanetidina, alfametildopa y prazosin, presentan tasas de éxi- De presentación aún más rara que el Raynaud. Afecta a mu-
to similares. Actualmente el tratamiento más en boga es el jeres jóvenes en las que de la palidez se pasa a la cianosis pe-
uso de bloqueantes de canales del calcio como la nifedipina, ro no es seguida de rubor ni dolor. Se agrava en las estaciones
aunque no siempre consigue yugular las crisis. Aparte de la frías pero, a diferencia de los anteriores, también se da en las
medicación, se recomendarán medidas higiénicas, como evitar cálidas. No se acompaña de lesiones tróficas y su tratamiento
se realiza, con mayor o menor éxito, a base de alfabloqueantes
la exposición al frío y la abstención de tabaco.
y calcioantagonistas.
En determinados casos se ha intentado la simpatectomía
cervical e incluso la denervación de las arterias de los dedos.
Lívedo reticularis
Se sabe que la simpatectomía cervical da pobres resultados,
pues si bien mejoran en un inicio, con el paso de los meses la Se presenta como un moteado reticular que afecta más a
sintomatología reaparece. Curiosamente, la simpatectomía da miembros inferiores y que se debe a espasmos arteriolares
mejores resultados cuando la enfermedad se manifiesta en las subcutáneos. Afecta más a adolescentes y mujeres jóvenes y
extremidades inferiores y cuando es menos agresiva (que se- se provoca más con el frío. No tiene más trascendencia que la
ría cuando menos indicada estaría). puramente estética.
1858
Capítulo VIII
SUSTITUT OS ARTERIALES
Indice
Sustitutos arteriales
1859
SUSTITUTOS ARTERIALES
1860
Capítulo IX
AN AT OMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA VENOSO
Indice
Anatomía y fisiología del sistema venoso Grupos venosos
— Una capa endotelial íntima. Son las venas que acompañan a las arterias entre músculos
— Una capa media elasto-muscular, en la que se dife- y aponeurosis. Por término medio suele haber dos venas por
rencian dos capas musculares, una longitudinal y una cada arteria y la superficie de sección de éstas es al menos
circular tres veces superior a la de la arteria a la que acompañan. Son
— Una capa adventicia de tejido fibroso. de paredes mucho más finas que las superficiales y contienen
muchas menos fibras musculares en la media.
Dependiendo de la presión que tengan que soportar, la capa Como parte del sistema profundo, existen una serie de ve-
media está más o menos desarrollada. Las venas de las extre- nas de paredes finísimas, gran tamaño y situadas en el interior
midades inferiores, que son las que soportan mayor presión hi- de los músculos estriados que se conocen como sinusoides.
drostática, son las que mayor capa media muscular presentan Tienen un papel importante en el mecanismo de impulsión de
y más aún cuanto más cerca del tobillo se encuentren. la sangre por el sistema venoso gracias a la compresión del
músculo al que rodean.
GRUPOS VENOSOS
Venas perforantes
Existen dos grandes grupos de venas que se consideran co-
mo dos sistemas: No constituyen un sistema en sí, pero son fundamentales en
1861
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO
34
El retorno sanguíneo hacia el corazón se realiza gracias a:
1. Que las venas se contraen (por eso tienen una capa muscular en
su pared) e impulsan la sangre.
2. Que la presión de la sangre al final del territorio capilar la impul-
sa hacia el corazón, porque se trata de un sistema cerrado.
3. Entre otras cosas, y de manera muy importante, la contracción
de los paquetes musculares que rodean a las venas.
4. Que las válvulas venosas se contraen de manera activa gracias a
las fibras musculares de la pared.
5. Que la presión de la aurícula derecha es negativa y succiona con
potencia la sangre de las extremidades.
35
Respecto a las venas de las extemidades inferiores, una de las siguientes
aseveraciones es FALSA. Señálela.
1. Son las que mayor presión hidrostática soportan en la economía.
2. Son las que menor capa muscular presentan en su media.
3. Deben mantener el sistema valvular competente para evitar la
insuficiencia venosa.
4. Se agrupan en dos sistemas, el superficial y el profundo.
5. Las perforantes que comunican esos sitemas sólo permiten el
paso del superficial al profundo.
1862
Capítulo X
INSUFICIENCIA VENOSA
Indice
Introduccion Clínica
Etiología Tratamiento
1863
INSUFICIENCIA VENOSA
1864
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
36
Respecto a las varices esenciales o idiopáticas una de las siguientes ase-
1865
Capítulo XI
TROMBOFLEBITIS Y
OBSTRUCCION VENOSA
Indice
Introducción Clínica
Clasificación
1866
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
boflebítico de las venas de las piernas o a la existencia de pa-
tología abdominal que infiltra la pared de la vena (hipernefro- 41
ma o tumor de Wilms) o bien un proceso de fibrosis retroperi- Al respecto de la insuficiencia venosa...
toneal que engloba a la cava. Es muy difícil que se ocluya to-
talmente la cava inferior, ya que el alto débito renal suele de- 1. En el interior del capilar venoso existe una presión superior a la
presión coloidosmótica del intersticio.
tener el proceso a esa altura. Si la causa es más alta, como un 2. Es una consecuencia de la incompetencia de las válvulas de las
proceso hepático, se produce un síndrome de Budd-Chiari. El venas.
tratamiento pasa siempre por tratar la causa de la obstrucción. 3. Se suele referir casi siempre a la del territorio de las extremida-
des inferiores.
Tromboflebitis 4. 1 y 3 son falsas.
5. Son todas ciertas.
La obstrucción venosa clásica, el síndrome que por exten-
sión se conoce como tromboflebitis a secas, es la afección del
sistema venoso profundo de las piernas. El proceso etiológico 42
desencadenante de la tromboflebitis es múltiple. Se ha com-
probado que los procesos tromboflebíticos son más frecuentes El test de Trendelenburg es una maniobra exploratoria en la valoración de:
en pacientes que padecen tumores malignos, enfermedades 1. Patología oclusiva de troncos supraaórticos.
infecciosas, procesos autoinmunes y, también, se ha visto que 2. Compresiones vasculares de la salida torácica.
afecta más a mujeres embarazadas. Sin embargo, la causa 3. Insuficiencia venosa de los miembros inferiores.
principal de tromboflebitis profunda es el proceso postoperato- 4. El síndrome de claudicación intermitente.
rio. La tromboflebitis profunda del postoperatorio es una enti- 5. Los estasis linfáticos crónicos de miembros inferiores.
dad bien conocida que se sabe se asocia a factores predispo-
nentes como son la obesidad, edades superiores a 60 años,
procesos malignos, cirugía abdominal, consumo de anovulato- 43
rios y deshidratación periquirúrgica (es muy importante mante- La tromboflebitis migratoria o migrans...
ner una buena hidratación durante e inmediatamente después
1. Es una patología debida a los catéteres de infusión intravenosa.
del acto quirúrgico). 2. Tiene tendencia a asociarse con carcinoma de la cola del pán-
La tromboflebitis del sistema venoso profundo comienza co- creas.
mo un proceso inflamatorio de la pared de la vena que provoca 3. Está provocada por el síndrome de Raynaud.
la trombosis de su interior (recuérdese que hay quien opina 4. Muy raramente da lugar a dilataciones varicosas.
que es justo el proceso inverso). El trombo se va extendiendo a 5. Es el único proceso flebítico que mantiene la integridad de las
lo largo del sistema hasta que encuentra una colateral con flu- válvulas aunque provoque varices.
jo suficiente para detener su formación. Dependiendo de la
longitud del segmento trombosado se determinarán los dife- 44
rentes signos y síntomas. Clásicamente la tromboflebitis de las
piernas presenta unos signos consistentes en calor de la pan- La causa más frecuente del síndrome de la vena cava superior es:
torrilla, hinchazón, coloración violácea e impotencia funcional. 1. Linfoma mediastínico.
El dolor que acompaña a esta patología suele ser importante. 2. Carcinoma broncogénico.
La palpación de la masa muscular de la pantorrilla es muy do- 3. Mediastinitis crónica.
lorosa y la dorsiflexión del pie (maniobra de Homans) o la com- 4. Bocio intratorácico.
presión de la pantorrilla con un manguito de esfigmomanóme- 5. Aneurisma de aorta ascendente.
tro (maniobra de Lowenberg) son muy dolorosas. La extremi-
dad está edematosa y con una coloración rojo-violácea debida
a la circulación colateral muy visible y al proceso inflamatorio 45
en sí. La situación del edema nos indicará el segmento venoso
afectado. Si el edema está solamente en el pie y tobillo, el Un paciente con ulcus sangrante presenta un cuadro de tromboembolismo
pulmonar y trombosis venosa ilíaca. ¿Cuál debe ser el tratamiento?:
proceso es de las venas plantares; si en la pantorrilla, de las ti-
bioperoneas y/o poplítea. Cuando el edema afecta a toda la 1. Anticoagulantes.
extremidad porque la afección llega hasta la femoral o incluso 2. Fibrinolíticos.
superior, el paciente presenta sintomatología pélvica (sobre to- 3. Ligadura quirúrgica de la vena femoral.
4. Interrumpir la vena cava con filtro de Greenfield.
do disuria y poliaquiuria) y la coloración del miembro es blan- 5. Trombectomía ilíaca y tratamiento con anticoagulantes.
quecina porque la presión del edema es tan intensa que co-
mienza a dificultar el riego arterial, el cuadro se denomina
flegmasia alba dolens, por el color que adquiere la piel. Si el RESPUESTAS: 41: 5; 42: 3; 43: 2; 44: 2; 45: 4.
cuadro progresa, el riego arterial se ve completamente inte-
1867
TROMBOFLEBITIS Y OBSTRUCCION VENOSA
rrumpido, la piel adquiere una consistencia cérea (flegmasia dar el uso de antiinflamatorios para intentar disminuir
cerúlea dolens) y puede acabar apareciendo una gangrena por la reacción inflamatoria del endotelio.
la isquemia. Es un cuadro grave, ya que puede hacer que el — Evitar el embolismo pulmonar. Aparte de lo reseñado,
trombo se extienda hasta la unión de ambas venas ilíacas con terapéutica que se aplicará solamente ante riesgo
oclusión del drenaje del otro miembro. elevado de embolismo o cuando se ha comprobado
que se ha producido, el reposo absoluto es efectivo
Complicaciones para evitar el desprendimiento de émbolos por la mo-
La complicación más temida del cuadro de tromboflebitis es vilización de la extremidad.
el embolismo pulmonar. Cuando el trombo se ha extendido — Favorecer la fibrinólisis. Uroquinasa y estreptoquinasa
hasta el sector iliofemoral, el tamaño del mismo es ya sufi- para lisar el trombo. Se corre el riesgo de provocar un
ciente como para obstruir un calibre importante en la circula- desprendimiento de embolos, por lo que se recomien-
ción pulmonar. Si el proceso no acaba con la vida del paciente, da aplicar en casos de trombosis no muy altas. Por
lo más importante es evitar la recidiva. Para ello se recomien- otro lado, en el caso de tromboflebitis postquirúrgi-
da el filtraje de la cava inferior. Esto se puede conseguir bien cas, la existencia de suturas recientes que pueden
desde un abordaje intravascular, con la colocación mediante sangrar contraindica la utilización de fibrinolíticos.
punción yugular y control radiológico de un filtro de cava (el — Otras medidas que se recomiendan son tratar el posi-
más conocido es el de Mobin-Uddin, que se implanta por deba- ble componente infeccioso con antibióticos (siempre
jo de las renales y que se enclava en el interior merced a un suele haber fiebre aunque no esté demostrado que
mecanismo de anclaje, pero hay muchos otros), o bien median- siempre se asocie un proceso infeccioso) y aplicar la
te el clipaje (oclusión parcial con un compresor o clip que deja analgesia que se considere conveniente. No se aplica-
varios pequeños pasos para la sangre) de la cava a través de rá nunca frío a la extremidad; en todo caso, calor se-
un abordaje retroperitoneal. co. Tras el proceso agudo, cuando el paciente comien-
ce la deambulación, se deberá utilizar una media elás-
Tratamiento tica compresiva para evitar el edema, ya que las vál-
vulas del sistema se ven afectadas y quedan insufi-
El tratamiento de la tromboflebitis profunda de la pierna va cientes.
encaminado a : — Por último, reseñar que solamente en el caso de la
— Impedir la progresión del trombo. Para ello se utilizan flegmasia cerúlea se podría pensar en un tratamiento
anticoagulantes, normalmente heparina en la fase quirúrgico tendente a extraer el trombo (con catéter
aguda y, posteriormente, dicumarínicos durante 6 me- de Fogarty) del segmento iliofemoral para evitar el
ses, excepto si hubiera contraindicaciones (embarazo). compromiso de la otra pierna. Este procedimiento de-
— Disminuir el edema y la inflamación. Se favorecerá el be siempre acompañarse de la inserción de un filtro
drenaje postural de la extremidad manteniéndola ele- de cava, ya que la posibilidad de liberación de émbo-
vada discretamente en el decúbito. Se suele recomen- los importantes al pulmón es alta.
1868
Capítulo XII
SINDROME
POSTFLEBITICO
Indice
Introducción Clínica
1869
SINDROME POSTFLEBITICO
49
Un paciente de 67 años, obeso, que sufrió cirugía de próstata hace dos
años y desde entonces presenta varices e hinchazón de la pantorrilla
izquierda, acude a nuestra consulta por presentar una úlcera tórpida
en la cara anterior de esa pantorrilla y que no consigue curar. Eviden-
temente, nuestra actitud terapéutica será...
1 Solicitar una arteriografía para descubrir a qué nivel se encuentra
la obstrucción del árbol arterial que está causando la úlcera ne-
crótica.
2. Como se trata de un cuadro de varices esenciales, cubriremos la
úlcera con pomada cicatrizante y pondremos media elástica de
compresión fuerte.
3. Le indicaremos que la única alternativa no quirúrgica para que la
úlcera cierre es mantener el miembro elevado, a poder ser a nivel
de la aurícula derecha, es decir, tumbado.
4. Solicitaremos determinación de fosfatasa ácida y antígeno pros-
tático ya que se trata, con seguridad, de una metástasis en tibia
de un cáncer de próstata.
5. Los largos paseos y la pérdida de peso serán la única solución a
su problema.
1870
Capítulo XIII
AN AT OMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA LINFATICO
Indice
Anatomía y fisiología del sistema linfático
1871
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO
52
De las siguientes aseveraciones relativas al sistema linfático, sólo hay
una FALSA. Señálela.
1. El sistema linfático vehicula los quilomicrones.
2. El sitema linfático drena en el sistema venoso.
3. La linfa que drena por el sistema linfático está compuesta por lí-
quido intersticial, con sus diferentes sustancias, según el terre-
no drenado, pero sin celularidad alguna, ya que ésta drena por
las venas.
4. Los vasos linfáticos presentan una estructura histológica, simi-
lar a la de las venas, dividida en tres capas.
5. El sistema linfático tiene especial tropismo por un colorante lla-
mado azul de Evans.
1872
Capítulo XIV
LINFEDEMA
Indice
Definición Diagnóstico
Etiología Tratamiento
1873
LINFEDEMA
TRATAMIENTO 54
El tratamiento del linfedema se realizará mediante...
Tratar la enfermedad de base que la haya producido. 1. Radioterapia de los paquetes ganglionares afectados.
Medios físicos: elevación de los miembros, compresión con 2. Diuréticos hasta que desaparezca la fóvea.
media elástica, aparatos de compresión neumática como el de 3. Drenajes posturales y compresión incluso con sistemas neumáti-
Collens-Wilenski, Van der Moolen y Esmarch. cos si es preciso.
4. Digital y antiagregantes.
Cirugía 5. Antibióticos específicos antitreponemas.
Es una solución parcial con pobres resultados. Las técnicas
más empledas son:
— Extirpación de segmentos linfedematosos. La más co-
nocida es la operación de Charles, en la que se extir-
pa todo el segmento; el celular subcutáneo y la fascia
subyacente. Otras técnicas son la de Payr-Kondoleon, 55
Servelle y Thompson. Los linfangiomas....
— Implantación pediculada de epiplón para que absorba
el exceso de linfa. 1. Son tumores malignos del tejido linfático.
— Anastomosis linfático-venosas. Son técnicas de mi- 2. Son tumores benignos del tejido linfático.
3. Son remansos de linfa producidos por los tumores malignos.
crocirugía y no están suficientemente extendidas co-
4. Pueden recibir el nombre de higromas, según su localización.
mo para valorar los resultados. 5. 2 y 4 son ciertas.
1874
Capítulo XV
TUMORES Y FISTULAS
ARTERIOVENOSAS
Indice
Tumores vasculares Fístulas arteriovenosas
1875
TUMORES Y FISTULAS ARTERIOVENOSAS
TABLA I
Clasificación de tumores vasculares
Telangiectasias: Adquiridas.
Hereditarias: Rendu-Osler-Weber.
Ataxia-telangiectasia.
Poiquilodermias congénitas: Rothmund.
Thomson.
Bloom.
Fabry.
— Tumores glómicos.
— Hemangiomas: Capilar.
Cavernoso.
Racemoso.
— Síndromes hemangiomatosos: Angiopatías displásicas congénitas (Klippel-Trenaunay).
Hemangiomatosis neurocutáneas: Sturge-Weber.
Von Hippel-Lindau.
Angiomatosis osteolítica.
— Linfangiomas: Capilar o simple.
Cavernoso.
Quístico (higroma).
Hemangiolinfangioma.
— Tumores malignos: Hemangiopericitoma.
Hemangioendotelioma.
Hemangioendoteliosarcoma.
Linfangiosarcoma.
Sarcoma de Kaposi.
— Otros tumores: Angioleiomiomas.
De la pared de los grandes vasos: Mixomas, leiomiosarcomas, etc.
1876
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
darse en las vísceras, y son manchas de color del rosa al violá-
ceo. Algunas veces sangran, pero son antiestéticos, motivo por 56
el que se indica la exéresis. El hemangioma capilar fresa, por Los tumores vasculares...
recordar a esta fruta, abultado y de color fresa, suele involu-
cionar al crecer. 1. Derivan únicamente de las células del endotelio.
2. Se consideran siempre benignos.
3. Son siempre congénitos.
Hemangiomas cavernosos 4. Solamente se dan en los lechos ungueales.
Compuestos por auténticos senos o lagos veno-capilares 5. Se suelen imbricar en otras patologías más complejas típicas de
que suelen crecer en la piel, celular subcutáneo y músculo, pe- la Medicina Interna.
ro que se pueden dar en órganos como el hígado. Pueden ser
altamente deformantes y son de difícil tratamiento, pues, al
ser extensos, la resección es compleja y a veces recidivan. 57
Cuando se asocia una coagulopatía con tendencia hemorrági- Los tumores glómicos son tumores vasculares...
ca, se denomina síndrome de Kasabach-Merritt.
1. Malignos y asociados al depósito de esfingolípidos.
Hemangiomas racemosos 2. Benignos y asintomáticos. Suelen ser hallazgos casuales.
3. Provocan linfedema crónico por alterar el drenaje linfático.
No se debe considerar como neoplasia, ya que se debe a 4. Son muy dolorosos y su único tratamiento es la extirpación.
fístulas arteriovenosas en la cabeza. Se conoce como angioma 5. Responden bien a la quimioterapia.
o aneurisma cirsoideo.
Síndromes hemangiomatosos 58
Todos ellos presentan hemangiomas, pero más que tumores El síndrome de Rendu-Osler-Weber...
son hemangiodisplasias. 1. No es en sí un tumor vascular sino que presenta el crecimiento
anómalo del glomus carotídeo y suele malignizarse en muchos
Angiopatías displásicas congénitas casos.
2. Suele presentar fístulas arteriovenosas pulmonares.
Síndromes raros que se asocian a anomalías vasculares a 3. Presenta tumores venosos cutáneos y, como el Kaposi, se asocia
diferentes niveles. al VIH tipo II.
El síndrome de Klippel-Trenaunay se caracteriza por la exis- 4. Está siempre en relación al uso de anovulatorios.
tencia de nevus angiomatoso, varices congénitas e hipertrofia 5. Son todas falsas.
del esqueleto de la extremidad afecta. Pueden existir fístulas
arteriovenosas. No se recomienda el tratamiento quirúrgico de
exéresis. 59
Los hemagiomas son tumores...
Hemangiomatosis neurocutáneas
1. Más frecuentes en la mujer gestante.
Se asocian siempre lesiones neurológicas a hemangiomas 2. Habitualmente benignos.
cutáneos. 3. Cuando son cavernosos y se asocian a una coagulopatía se de-
Stuge-Weber: angiomatosis facial y cerebral con atrofia cor- nominan síndrome de Kasabach-Merritt.
tical 4. El hemangioma capilar Fresa suele involucionar y hasta desapa-
Von Hippel-Lindau: angiomatosis cutánea, cerebelosa y reti- recer al crecer.
niana 5. Son todas ciertas.
Angiomatosis osteolítica
60
Conocida también como angioma venoso de Servelle, he-
mangiomatosis braquial osteolítica de Martorell, hemangioma- El hemangioleiomioma...
tosis osteolítica de Malan, etc. Se da fundamentalmente en el 1. Es un tumor típico del útero.
miembro superior y son una serie de hemangiomas confluyen- 2. Ese tumor no existe.
tes que provocan atrofia muscular y deformación ósea. 3. Es un tumor derivado de la capa muscular de las arterias.
4. Es benigno y puede presentarse como un nódulo doloroso.
Linfangiomas 5. 3 y 4 son ciertas.
1877
TUMORES Y FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Derivado de tejido embrionario que es común para los dos Se entiende por fístula arteriovenosa la comunicación del
tejidos. Por tanto, da lugar a una mezcla de linfangioma y he- flujo de una arteria a una vena sin pasar por el territorio capi-
mangioma. lar. Ello conlleva una serie de cambios tanto a nivel local como
Tumores vasculares malignos sistémico, dependiendo del tamaño y localización de la fístula,
Son auténticas neoplasias y no formaciones disembriogéni- así como de la rapidez de instauración de la misma.
cas. El flujo que llega por la arteria se va por la zona de menor
resistencia, que en este caso es la fístula, por lo que la vena
Hemangiopericitoma se dilata y se hace tortuosa (si es superficial se ve varicosa),
comportándose como una insuficiencia venosa. La arteria pro-
Compuesto de capilares con endotelio normal y proliferación
celular por fuera de la membrana basal que son pericitos. En ximal a la fístula se dilata y se hace tortuosa, para acomodar
un 50% de los casos metastatizan a pulmón e hígado. un mayor flujo.
A nivel local, todo lo reseñado se traduce en un aumento de
Hemangioendotelioma la temperatura y del metabolismo de la zona. A nivel sistémi-
co, si el volumen cortocircuitado es suficientemente importan-
Compuesto por vasos cuyo endotelio prolifera y desestructu- te, se produce un aumento de la frecuencia cardíaca como
ra la luz y la pared vascular. Son un paso intermedio entre el compensación al incremento del gasto cardíaco que la fístula
hemangioma cavernoso y el hemangioendoteliosarcoma. Tiene implica. De hecho, la compresión de la fístula se puede tradu-
poca tendencia invasiva y no siempre se considera maligno.
cir en una caída significativa de la frecuencia cardíaca que se
conoce como signo de Branham o Nicoladoni. La presión arte-
Hemangioendoteliosarcoma
rial diastólica también baja (ya que se ha producido una dismi-
Es similar al anterior, pero las celulas endoteliales son muy nución de las resistencias periféricas), el volumen circulante
indiferenciadas y son anaplásicas. Es infiltrante y metastatiza aumenta, con el consiguiente aumento de la presión teledias-
por vía sanguínea y linfática. tólica de ambos ventrículos y el agrandamiento de las cavida-
des cardíacas. Si el flujo cortocircuitado es muy importante o
Linfangiosarcoma si la velocidad de instauración de la fístula es grande, el pa-
Tumor rarísimo que deriva del endotelio de los vasos linfáti ciente puede llegar a entrar en insuficiencia cardíaca congesti-
cos. Cuando aparece, suele darse en asociación al linfedema va e incluso llegar al edema agudo de pulmón y muerte.
crónico postmastectomía (síndrome de Stewart-Treves) y co- Lo cierto es que las fístulas se comportan de manera desi-
mienza como una mácula pardo-rojiza en la extremidad afecta. gual según sea su tamaño y su distancia al corazón. Así se so-
Es de nefasto pronóstico, ya que ni la amputación de la extre- portan peor fístulas de tamaño no excesivamente grande pero
midad suele ser efectiva. en arterias proximales al corazón (aorto-cava o aorto-pulmona-
1878
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
res) que fístulas de tamaños superiores en arterias menores y
más lejanas al corazón como las de las extremidades (femoro- 61
femorales o radio-cefálicas). El sarcoma de Kaposi es...
La clínica dependerá de su tamaño, localización y si son
congénitas o no. Sin embargo, en general se manifiestan como 1. Un tumor vasculo-cutáneo más frecuente en la raza negra.
2. Un tumor con lesiones múltiples siempre en el mismo estadio.
circulación colateral venosa muy visible en una extremidad, 3. Un tumor que siempre aparece ligado al VIH tipo I.
que puede ser más larga y grande que la otra, con soplo audi- 4. 1 y 2 son ciertas.
ble a nivel de la fístula y frémito (thrill) palpable en muchos ca- 5. Son todas falsas.
sos. Si la evolución ha sido larga y el tamaño es importante, 62
pueden llegar a aparecer úlceras necróticas distales debidas Los angiomas Cirsoideos...
tanto a una mala perfusión distal como al síndrome de insufi- 1. Son típicos de la enfermedad de Klippel-Trenaunay.
ciencia venosa crónica que originan. 2. Son tumores malignos derivados de la muscular del vaso.
Según su origen, aparte de las fístulas terapéuticas, se han 3. Se dan típicamente en el cuero cabelludo.
clasificado en congénitas y adquiridas. 4. Son masas pulsátiles que hacen crecer más al brazo al que afectan.
5. Afectan al plexo Cirsoideo perivesical.
63
Congénitas
Un paciente diagnosticado de aneurisma grande de aorta abdominal y en espe-
Se deben a la falta de diferenciación del árbol vascular, que ra de cirugía comienza a desarrollar insuficiencia cardíaca severa al mis-
se desarrolla de un plexo capilar embrionario común. Esto nos mo tiempo que desarrolla edemas importantes de miembros inferiores y
un soplo continuo en mesogastrio.
da la idea de que habitualmente son múltiples y de difícil tra-
tamiento. Afectan, en teoría, a cualquier órgano y territorio, 1. Lo más probable es que esté desarrollando una fístula aorto-entérica.
2. Habrá que descartar la aparición de embolismo pulmonar repetitivo.
pero los territorios que habitualmente se afectan más son las 3. Puede haber hecho una fístula aorto-cava.
extremidades, pulmones y cabeza y cuello, seguidas a muy lar- 4. Debe ser intervenido de urgencia porque el aneurisma se está rom-
ga distancia por las renales y esplénicas. piendo en el retroperitoneo.
Las fístulas congénitas de la cabeza se dan con más fre- 5. Debe ser tratado enérgicamente con diuréticos.
cuencia en el territorio de la cerebral media (con los síntomas 64
lógicos de epilepsia y hemorragias cerebrales) y en el de la ca- Un paciente joven, superviviente de un accidente de circulación en el que el
rótida externa. Cuando hay fístulas que afectan a la temporal, cinturón de seguridad ha comprimido el triángulo de Scarpa derecho sin
llegar a fracturar ningún hueso pero presentando un importante hemato-
las colaterales que se desarrollan son visibles como masas ma a ese nivel, comienza a desarrollar edema agudo de pulmón mientras
pulsátiles del cuero cabelludo que se suelen denominar angio- la pierna derecha se edematiza más y más. Lo primero a realizar será...
mas cirsoideos. 1. Solicitar un cateterismo cardiaco que descarte patología valvular
Las de los miembros se suelen acompañar de malformacio- previa.
nes de otros órganos, como los propios huesos y los sistemas 2. Iniciar tratamiento con vasodilatadores y digitálicos para controlar el
venoso y arterial. Los síndromes de Parker-Weber y el Klippel- edema agudo pulmonar.
3. Palpar cuidadosamente el triángulo de Scarpa derecho pues proba-
Trenaunay son representativos de alteraciones fistulosas y di- blemente se palpe un frémito o thrill y se ausculte un soplo continuo.
ferentes malformaciones venosas y de otros órganos. Son de 4. Solicitar una T.A.C. torácica pues se trata de un aneurisma traumáti-
muy difícil tratamiento co de aorta.
El pulmón es el órgano interno que con más frecuencia se 5. Infundir rápidamente concentrados de hematíes pues el hematoma
está provocando anemia importante que causa el edema pulmonar
afecta por fístulas arteriovenosas congénitas. De hecho, el ló- por taquicardia compensadora.
bulo inferior derecho es el predilecto y suele presentar una 65
imagen radiográfica como un nódulo unido al hilio por un pedí-
culo. Además, se suele escuchar un soplo en maquinaria sobre Un paciente joven presenta dedos en palillo de tambor y cianosis que él recuer-
da desde siempre. A la auscultación torácica se aprecia un soplo continuo
el foco pulmonar y se acompaña de signos como dedos en pali- en la base del hemitórax derecho y en la Rx. de tórax aparece una imagen
llo de tambor y cianosis. El tratamiento es la segmentectomía nodular claramente unida al hilio por un pedículo.
o lobectomía. 1. Habrá que realizar una punción biopsia de lo que debe ser un carci-
De las fístulas en otros órganos, la esplénica es la más ha- noma epidermoide de pulmón.
bitual, dentro de su rareza. Se manifiesta como un síndrome de 2. Se trata de un Rendu-Osler-Weber y mejor se lo pasamos a los inter-
nistas.
hipertensión portal con varices esofágicas. Las renales son aún 3. Deberemos determinar el número de eosinófilos en sangre pues pue-
mucho más raras y su presentación clínica es como hiperten- de ser una hidatidosis pulmonar.
sión vasculorrenal y hematuria. 4. Solamente se podrá tratar mediante la segmentectomía o lobecto-
mía de ese pulmón afectado de la fístula.
5. Probablemente se trata de una tuberculosis en asociación de una co-
Adquiridas artación aórtica.
Son aquellas debidas a factores que no están presentes en
el nacimiento. Dentro de ellas se clasifican en traumáticas, ya- RESPUESTAS: 61: 1; 62: 3; 63: 3; 64: 3; 65: 4.
trogénicas y espontáneas.
1879
TUMORES Y FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Las traumáticas son la complicación de un traumatismo, habi- edema agudo de pulmón), la isquemia severa de las extremida-
tualmente abierto y perforante (herida incisa o de bala), aunque des o la aparición de úlceras que no curan, el dolor o la defor-
también se dan en traumatismos cerrados. Suelen ser únicas, midad severa.
aunque en las heridas por perdigones pueden ser múltiples, y da- El tratamiento no siempre es fácil. En los adquiridos, que
do que su velocidad de instauración es muy rápida, mal tolera- suelen ser únicos, de instauración brusca y con pocas altera-
das. Tienden a provocar isquemia distal e insuficiencia cardíaca ciones crónicas, no es excesivamente complejo, excepto que la
Las yatrogénicas suelen suceder a intervenciones de hernia patología causante lo sea. El problema está en los congénitos,
discal (a nivel ilíaco) o a nefrectomías en las que se engloba el que suelen ser múltiples, muy deformantes y con afectación de
pedículo renal en una misma sutura. También se han descrito diferentes sistemas. Si se ha demostrado en el estudio perope-
tras tiroidectomías y por biopsias renales percutáneas. Igual- ratorio, que ha de ser detallado, que es de fácil corrección, se
mente son de instauración brusca y mal toleradas. puede intentar su abordaje quirúrgico. La ligadura de la arteria
Las espontáneas se suelen deber a roturas de aneurismas ar- aferente sin más suele conllevar la gangrena de la extremidad,
teriales en las venas homólogas tras erosión de su pared. Se han ya que la circulación colateral se irá por la fístula, que es la zo-
descrito a nivel aorto-cava, en erosión de aneurismas de aorta na de menor resistencia, sin nutrir la zona distal. En caso de
abdominal, en los aneurismas poplíteos y en los esplénicos. ser factible, se deberá hacer una cuádruple ligadura, en la que
El diagnóstico de los dos tipos de aneurismas, congénitos y se liga la arteria proximal y distal así como la vena proximal y
adquiridos, viene sugerido por la historia, la exploración y con- distal. La circulación colateral es la encargada de suplir la nu-
firmado mediante arteriografía, sobre todo en el caso de los trición al miembro. De todos modos, esto no suele ser factible,
congénitos, ya que es necesario conocer bien cuáles son las dada la multiplicidad de anastomosis. Por ello se suele preferir
tributarias aferentes y eferentes con vistas a una corrección la embolización endovascular con esponjas de fibrina, helicoi-
quirúrgica. El doppler y, últimamente, la resonancia magnética des metálicos o bolitas de material plástico de diferentes zo-
nuclear son armas diagnósticas a tener en cuenta. nas del territorio fistuloso hasta conseguir disminuir la canti-
Las indicaciones para el tratamiento serán las derivadas de dad de volumen cortocircuitado, con lo que se controlan los
las complicaciones a nivel sistémico (insuficiencia cardíaca, síntomas.
1880
Capítulo XVI
ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL
PERCUTANEA
Indice
Introduccion Indicaciones
Complicaciones
1881
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
1882
Capítulo XVII
FISIOPAT OLOGIA DE LA
CIRCULACION
EXTRACORPOREA.
ASISTENCIA
VENTRICULAR
Indice
Introducción Oxigenadores
Bombas de circulación extracorpórea Asistencia circulatoria
1883
FISIOPATOLOGIA DE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA. ASISTENCIA VENTRICULAR
tubo elástico por un rodillo giratorio que la va impul- cidad máxima de intercambio de gases en el oxigena-
sando. dor, limitando un flujo máximo de sangre oxigenada
— Centrífugas: en este tipo, la sangre entra en una cá- que se puede dar, según la capacidad máxima de in-
mara que gira a mucha velocidad. Por viscosidad, la tercambio, y uno mínimo de sangre que se puede oxi-
primera capa de sangre se adhiere a la cámara (en genar sin causar una alteración total de los mecanis-
forma de campana) y se ve arrastrada por ella, con lo mos de homeostasia de pH y gases. Es decir, ni los in-
que se ve sometida a una fuerza centrífuga que la dividuos excesivamente grandes ni los niños excesiva-
fuerza a salir por un conducto que es el que se usa pa- mente pequeños podrán ser oxigenados y perfundi-
ra reinfundirla al paciente. dos.
1884
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
Suplir la función del ventrículo derecho solamente (se extrae
la sangre de la aurícula derecha y se reinfunde en la arteria 66
pulmonar) es muy raro. Nos es remitido a nuestra consulta un paciente trasplantado de riñón que pre-
senta hipertensión severa por estenosis de la anastomosis vascular del
Indicaciones injerto. Nuestra actitud será...
1. Remitirlo a Nefrología para que se trate con betabloqueantes y lo si-
Las indicaciones típicas para la asistencia ventricular son: gan ellos.
2. Preparar al paciente para una cirugía correctora de la estenosis me-
— Fracaso ventricular a la salida de circulación extracor- diante plastia con parche de vena.
3. Realizar una angioplastia de la anastomosis ya que suele ser correc-
pórea. Caso típico, el infarto intraoperatorio. Se suele tora en un 90% de los casos.
aplicar asistencia univentricular izquierda por un perío- 4. La hipertensión en los nefrópatas es la norma y no daremos más im-
do no superior a las 48-72 horas. Si se sospecha que portancia.
el infarto es muy severo y no recuperable, se puede 5. Son todas falsas.
utilizar una asistencia biventricular (izquierda y dere- 67
cha) para mantener vivo al paciente en tanto se en- Sobre la circulación extracorpórea, una de las aseveraciones es FALSA. Señá-
lela.
cuentra un donante para el trasplante (puente al tras-
plante). 1. No es inocua al activar los sistemas del complemento y la kalicreína.
2. Se realiza con varios tipos de impulsores, de los que los más habi-
— Fracaso ventricular en el curso de un infarto agudo de tuales son las bombas de rodillo, las centrífugas y las campanifor-
miocardio. Si las técnicas habituales no consiguen mes.
mantener con vida al paciente, se puede intentar una 3. Provoca la desnaturalización de las proteínas en los oxigenadores.
asistencia circulatoria con oxigenación incluida me- 4. Suele realizarse con la ayuda de la hipotermia para poder disminuir
el flujo.
diante la inserción de cánulas percutáneas que reco- 5. Suele realizarse con hemodilución para bajar el hematócrito y poder
jan la sangre desde la aurícula derecha, por punción enfriar al paciente.
femoral venosa, y la reinfunden ya oxigenada en la 68
aorta abdominal, por punción de la arteria femoral. Es La asistencia circulatoria...
difícil de mantener por mucho tiempo, ya que hay que 1. Se realiza mediante un balón que se hincha y se deshincha sincróni-
ir cambiando el oxigenador, controlando la coagula- camente con el latido cardiaco en la cava.
ción y manteniendo la sangre caliente, pues pierde 2. Puede ser izquierda, y en ese caso se utilizará oxigenador de mem-
calor al circular. Sin embargo, se han comunicado ca- brana, o derecha, y en éste se usará el de burbuja.
3. Puede utilizarse en tanto se localiza un donante para realizar un
sos de más de 7 días. trasplante cardíaco.
— Fracaso de la función pulmonar. En determinados ca- 4. Se usa en los casos de insuficiencia respiratoria mediante bomba
sos, como la bronconeumonía severa, el intercambio centrífuga que actúa como ECMO unida a un rodillo.
gaseoso no se realiza en los pulmones. En muy raras 5. Es una manera de denominar al masaje cardíaco abierto.
ocasiones, y con resultados bastante malos (mortali- 69
dad cercana al 40-50%), se ha empleado la oxigena- La Extracorporeal Membrane Oxigenation, conocida como ECMO, es...
ción extracorpórea para mantener con vida al paciente
1. Una técnica para mantener con vida a pacientes en fase de insufi-
mientras se da tiempo a que se recupere su función ciencia respiratoria terminal.
pulmonar. Se suele denominar como ECMO (ExtraCor- 2. Consiste en oxigenar la sangre del paciente en un circuito extracor-
poreal Membrane Oxigenation). Se busca conseguir póreo mediante oxigenadores de membrana.
3. Estaría indicada en agresiones por cloro que provocasen lesión pul-
que la sangre que va a pasar por los pulmones lleve monar severa bilateral y difusa, ya que puede ser transitoria si el pa-
un alto contenido de oxígeno, lo que tal vez pueda ciente sobrevive.
ayudar a resolver el proceso patológico pulmonar. 4. Son todas falsas.
5. 1, 2 y 3 son ciertas.
70
Los oxigenadores de membrana...
1. Tienen el inconveniente de que aumentan la viscosidad de la sangre.
2. Crean una fina película de sangre que contacta con el gas y realiza
el intercambio gaseoso.
3. Sólo pueden ser usados con bomba de rodillo.
4. Secuestran plaquetas que se adhieren a la membrana.
5. Necesitan filtros desburbujadores para evitar la desnaturalización
proteica.
1885
Capítulo XVIII
CIRUGIA DE LA VALVULA
MITRAL
Indice
Introducción Insuficiencia mitral
Estenosis mitral Doble lesión mitral
1886
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
mente engrosado o adherido a las valvas. Normalmente esto
se valora mediante ecografía y se expresa mediante una pun- 71
tuación en la que cuantos más puntos se adjudican, menos po-
Una de las siguientes aseveraciones sobre la estenosis mitral es FALSA. Señá-
sible es la valvuloplastia. Se suele denominar Score mitral. lela.
La existencia de trombos en aurícula izquierda es una con-
1. La estenosis mitral es casi siempre el resultado de la afectación reu-
traindicación para la valvuloplastia (para algunos grupos, sola- mática de esa válvula.
mente relativa). 2. La estenosis mitral puede ser tratada mediante valvuloplastia percu-
tánea sin tener que operar al enfermo.
3. Cuando la válvula está muy afectada, el tratamiento de elección es la
Resultados sustitución mitral por una prótesis.
4. La comisurotomía mitral cerrada ya casi no se usa debido a su elevado
Son satisfactorios en cuanto al alivio sintomático, si bien el costo en comparación a la valvuloplastia mitral percutánea con balón.
5. La comisurotomía mitral abierta es la técnica reparadora más usada
área que se consigue tras la plastia no suele ser muy elevada. cuando la válvula presenta calcificación y score elevado.
La durabilidad de estos resultados es un tema que aún se está
descubriendo al hacer relativamente poco que esta técnica se 72
ha introducido en la práctica habitual. Una paciente de 57 años, conocida portadora de una estenosis mitral desde ha-
ce muchos años y a la que se practicó comisurotomía mitral cerrada hace
18 años, acude a la consulta por presentar nuevamente cuadro de disnea
Complicaciones de esfuerzos ligeros, ortopnea de tres almohadas, edemas y aumento de
su perímetro abdominal.El ecocardiograma indica insuficiencia tricuspídea
Son las derivadas de no conseguir la ruptura de los velos y calcificación severa tanto de la válvula como del aparato subvalvular.
por las comisuras sino por otras zonas de menor resistencia Nuestra actitud sería...
que dejan insuficiencia mitral. Suelen ser insuficiencias relati- 1. Solicitar la realización urgente de una valvuloplastia mitral percutá-
nea con balón.
vamente pequeñas que se toleran aceptablemente, pero pue- 2. Solicitar una comisurotomía mitral cerrada.
den darse insuficiencias severas que obliguen a cirugía urgen- 3. Preparar a la paciente para una cirugía de sustitución valvular mitral
por una prótesis artificial.
te, así como rotura de otras estructuras anatómicas (surco au- 4. Realizar una comisurotomía mitral abierta ya que la calcificación del
rículo-ventricular, septo, papilares, etc.) que convierten el pro- subvalvular es la indicación princeps para esta técnica.
5. Iniciar tratamiento diurético enérgico y añadir digital.
cedimiento en una urgencia quirúrgica
73
Comisurotomía mitral Un paciente de 68 años, fumador, hipertenso y con cuadros de angor pectoris
desde hace años, acude a urgencias porque esta mañana ha comenzado a
Se intentan abrir las comisuras, como en la valvuloplastia notar dolor en el pecho y al poco tiempo ha notado disnea que ha ido en
con balón, de manera quirúrgica. Existen dos tipos: aumento. En el momento de explorarle presenta ortopnea severa, crepitan-
tes en ambos campos pulmonares y sensación de ahogo. La placa indica
edema agudo de pulmón y en el ecocardiograma se aprecia el desprendi-
Comisurotomía mitral cerrada miento del vértice del papilar posteromedial. Nuestra actitud será:
1.- Iniciar tratamiento médico y referirlo a la consulta externa ya que al
Técnica que cada vez se usa menos, ya que ha sido sustitui- ser una insuficiencia mitral, será bien tolerada durante años.
2.- Iniciar tratamiento médico y remitirlo a la consulta externa ya que al
da por la valvuloplastia percutánea con balón. En ésta, se ac- ser una estenosis mitral, será bien tolerada durante años.
cede a la mitral a través de la orejuela izquierda mediante to- 3.- Indicar valvuloplastia mitral percutánea con balón.
racotomía anterolateral por 4.°-5.° espacio intercostal. Los re- 4.- Indicar cirugía, reconstructora o sustitutoria, según se vea, lo antes
posible ya que al ser una insuficiencia de instauración brusca va a ser
sultados suelen ser buenos y duraderos en el tiempo. Las indi- muy mal tolerada.
caciones son las de la valvuloplastia percutánea. Esta técnica, 5.- Iniciar tratamiento con nitratos ya que se trata de un infarto.
realmente, ha quedado reducida a indicaciones muy contadas, 74
entre las que siempre cabe tener en cuenta su costo económi- Nos es remitido a la consulta un paciente con un informe ecocardiográfico que
co reducido (menor al de la valvuloplastia percutánea). indica un área de apertura mitral de 2.3 cms2, gradiente de 3 mmHg y fu-
sión de los velos valvulares en la comisura posteromedial. El enfermo dice
ser capaz de realizar una vida casi normal excepto subir escaleras rápida-
Comisurotomía mitral abierta mente, ya que esto le causa mucha fatiga. En tal caso nosotros debería-
mos...
Se realiza la apertura de las comisuras mediante control vi-
sual directo. Implica una intervención con circulación extracor- 1. Enviar al paciente a realizar una valvuloplastia mitral percutánea con
balón.
pórea y conlleva los riesgos propios de la extracorpórea. Se 2. Enviar al paciente a realizar una comisurotomía mitral cerrada.
puede realizar en válvulas más engrosadas, calcificadas (hasta 3. Enviar al paciente a realizar una comisurotomía mitral abierta.
4. Enviar al paciente a realizar una sustitución mitral por prótesis artifi-
cierto punto) y, sobre todo, con fusión de los papilares, ya que cial.
permite realizar plastias liberadoras en estos músculos. 5. Seguir periódicamente al paciente ya que se trata de una estenosis
mitral muy ligera y poco sintomática que no tiene indicación quirúr-
Indicaciones: Serán más amplias al permitirnos intervenir gica.
válvulas que por otras técnicas no sería factible. Podríamos de-
cir que se practicará en pacientes con sintomatología grado III,
presiones pulmonares elevadas, tromboembolismo de repeti- RESPUESTAS: 71: 4; 72: 3; 73: 4; 74: 5.
2
ción o áreas mitrales iguales o inferiores a 1 cm . La existencia
1887
CIRUGIA DE LA VALVULA MITRAL
de calcio en las valvas o en el anillo o subvalvular es una con- Excepto en los casos de instauración brusca (endocarditis y
traindicación relativa habida cuenta de que en el caso de no rotura isquémica), la sintomatología de la insuficiencia mitral
resultar factible, una vez abierta la aurícula, se procedería a la tarda años en aparecer, mientras la aurícula izquierda se dilata
sustitución valvular. y las presiones pulmonares aumentan lentamente.
Sustitución valvular mitral Indicaciones
Es el procedimiento de elección cuando la válvula mitral es-
— Insuficiencia mitral aguda mal tolerada hemodinámi-
tá calcificada, con el subvalvular engrosado y fusionado. La
válvula queda sustituida por otra protésica. Introduce no sola- camente.
mente los riesgos de la circulación extracorpórea sino los de la — Insuficiencia mitral crónica en grado III-IV de la NYHA.
prótesis. Por tanto, la indicación será más restrictiva. — Insuficiencia mitral crónica en grado II, si los diámetros
Se practicará en pacientes en los que cualquier otra técnica ventriculares han empezado a crecer, en ecografías su-
haya sido descartada. Se indica en los grados funcionales III o cesivas o si la silueta cardíaca se empieza a agrandar
mayores, con presiones pulmonares elevadas, tromboembolis- en la Rx de tórax.
mo de repetición y áreas mitrales inferiores a 1 cm2.
Los resultados de la sustitución valvular mitral dependen del La técnica más habitual es la sustitución valvular mitral, si
tipo de prótesis usada y del estado del paciente, siendo su bien es cierto que se puede realizar plastia reconstructora, con
morbi-mortalidad peor en grados funcionales elevados y si el anillo protésico o sin él, cuando la anatomía de la válvula no
paciente se ha tricuspidizado (situación terminal en estos en- está muy distorsionada o si no es una insuficiencia por dege-
fermos). neración mixoide. En los casos de endocarditis, la sustitución
Las complicaciones son, también, dependientes del tipo de
suele ser la regla, ya que hay que extirpar el tejido infectado.
prótesis, de la edad y del estado preoperatorio del enfermo.
La complicación más habitual en estos enfermos es el bajo
INSUFICIENCIA MITRAL gasto cardíaco postoperatorio, sobre todo en los casos muy
evolucionados en los que el ventrículo, ya muy dilatado, no es
Es resultado de varios procesos. capaz de manejar todo el volumen de sangre que antes regur-
gitaba a una cámara de baja presión y ahora ha de expulsar a
— Endocarditis reumática, que produce fusiones de los la aorta. En estos casos, la mejoría sintomática postoperatoria
velos con retracción de los bordes de coaptación e in- es escasa, si sobrepasan el postoperatorio inmediato.
suficiencia crónica, es el más frecuente.
— Degeneraciones mixoides de la válvula con elonga- DOBLE LESION MITRAL
ción de las cuerdas tendinosas e insuficiencia por fal-
ta de coaptación; son, también, frecuentes (más en Realmente ésta suele ser la lesión que se encuentra, ya que
mujeres jóvenes que suelen cursar asintomáticas o siempre suele ir asociado un pequeño grado de insuficiencia a
con alteraciones del ritmo que pueden acompañarse
la estenosis. Se considerará como estenosis o insuficiencia se-
de muerte súbita: síndrome del prolapso mitral).
gún predomine cada una de ellas. Las indicaciones son las de-
— Endocarditis infecciosa, que puede llegar a auténticas
roturas de los velos por perforación endocardítica, rivadas de la lesión principal, teniendo en cuenta que muy rara
menos frecuente que las previas. vez va a poder salvarse de la sustitución protésica una válvula
— Isquémica, por rotura de papilar en el infarto agudo de que presenta ambas lesiones y pensando siempre que la sinto-
miocardio, a veces localizado solamente a la base del matología va a ser más florida ante lesiones estenóticas o in-
papilar y que suele ser muy mal tolerada. Muy poco suficientes menos importantes que si fuesen puras.
frecuente. La etiología más frecuente, y casi exclusiva, es la reumática.
1888
Capítulo XIX
CIRUGIA DE LA VALVULA
AORTICA
Indice
Estenosis aórtica Doble lesión aórtica
Insuficiencia aórtica
ESTENOSIS AORTICA sentan una mortalidad cercana al 40%, al 65% en dos años y
al 85% en cinco.
Situación en la que la válvula no abre adecuadamente y de-
ja gradiente a su través. Indicaciones
— Pacientes sintomáticos con angina, síncope, insufi-
Etiología
ciencia cardíaca o arritmias ventriculares severas. Es-
— Aortoesclerosis del anciano: es la más frecuente. Es tos síntomas suelen darse en válvulas con un área in-
un proceso equivalente a la arteriosclerosis pero loca- ferior a 1 cm2, gradiente medio aórtico superior a 40
lizado a nivel de la válvula aórtica. Las valvas se que- mmHg. o pico superior a 50 mmHg.
dan rígidas en posición cerrada por engrosamiento y — Pacientes asintomáticos con cifras de área o gradien-
apósito de calcio como proceso de esclerosis por en- te similares a las del párrafo anterior.
vejecimiento. Lógicamente es un proceso que se da
con más frecuencia por encima de los 65 años. La solución más aceptable hoy por hoy es la sustitución de la
— Válvula bicúspide congénita: es, también, muy fre- válvula por prótesis artificial. También puede practicarse una
cuente, pues suele pasar inadvertida hasta la edad valvuloplastia percutánea con balón, en la que se busca ras-
adulta cuando comienza a calcificarse y da síntomas. gar las comisuras y ganar algo de área, aun a riesgo de pro-
— Endocarditis reumática: Es mucho menos frecuente, ducir alguna insuficiencia. Los resultados obtenidos con esta
ya que suele afectar a varias válvulas y suele dar le- técnica no son buenos, pues si bien se logra una cierta mejo-
siones combinadas. ría en la sintomatología, la ganancia de área efectiva valvular
es mínima. Hoy se está indicando, fundamentalmente, en pa-
La evolución natural de estos pacientes, cuando comienzan cientes con elevado riesgo quirúrgico o como un primer paso
a tener angina o síncopes, es mala, pues en el primer año pre- a la cirugía, consiguiendo una discreta mejoría de los sínto-
1889
CIRUGIA DE LA VALVULA AORTICA
mas que permita llevar al paciente en mejores condiciones al se encuentra asintomático es muy largo. Sin embargo, cuando
quirófano. los síntomas son evidentes, el pronóstico a largo plazo, incluso
con cirugía, es pobre. Por tanto:
INSUFICIENCIA AORTICA
— Pacientes sintomáticos: insuficiencia aguda, grado
Situación en la que las valvas de la válvula aórtica no son funcional II o superior, angina, etc. la indicación qui-
competentes en el cierre y permiten la regurgitación de sangre rúrgica es inmediata.
a su través. — Pacientes asintomáticos:
1890
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
75
¿Cuál sería la indicación que se sentase a un paciente con una estenosis
76
¿Cuál es la etiología más frecuente de la estenosis aórtica calcificada del
adulto?:
1. Proceso de aortoesclerosis.
2. Proceso de endocarditis reumática.
3. Proceso de endocarditis bacteriana.
4. Valvulopatía bicúspide congénita.
5. Síndrome de Marfan.
77
La anuloectasia aórtica, asociada al síndrome de Marfan...
1. Es causa de estenosis mitral.
2. Es causa de insuficiencia aórtica.
3. Es causa de insuficiencia mitral.
4. Es causa de dilataciones aneurismáticas de aorta ascendente.
5. 2 y 4 son ciertas.
78
Se nos remite a consulta un paciente con características de síndrome de
Marfan porque se le ha detectado insuficiencia aórtica con índice
cardiotorácico de 0.62, diámetro telediastólico de 77 mm y fracción
de eyección del 38%. La terapéutica a aplicar será...
1. Valvuloplastia reconstructora aórtica.
2. Comisurotomía aórtica cerrada.
3. Seguimiento médico ya que las insuficiencias aórticas se tole-
ran bien por mucho tiempo
4. Comisurotomía aórtica abierta.
5. Cirugía valvular y de la aorta ascendente, según sea su diáme-
tro, ya que existen criterios quirúrgicos claros.
79
La etiología más frecuente de la insuficiencia aórtica del adulto es...
1. La anuloectasia aórtica.
2. La endocarditis infecciosa.
3. La endocarditis reumática.
4. La aórtica bicúspide congénita.
5. La hipertensión crónica.
1891
Capítulo XX
CIRUGIA DE LA VALVULA
TRICUSPIDE
Indice
Introducción Insuficiencia tricuspídea
Estenosis tricuspídea Doble lesión tricuspídea
INTRODUCCION que abrir la tercera suele dar lugar a insuficiencia. En muy ra-
ros casos será necesaria la sustitución por prótesis artificial,
La patología de la tricúspide es siempre o casi siempre aunque sí suele ser necesaria la corrección de posibles insufi-
acompañante a patología de otras válvulas. ciencias residuales mediante anuloplastias.
Suele ser siempre de origen reumático y rara vez afecta so- Es la afectación tricuspídea más frecuente, aunque siempre
lamente a esta válvula, soliendo ser parte de un proceso de suele acompañar a otras valvulopatías, normalmente a la mi-
doble lesión. Suele dejar un área real mucho mayor que la de tral, empeorando el pronóstico de la valvulopatía, a la que
la estenosis mitral, aunque los síntomas pueden ser muy im- acompaña. Su etiología rara vez es por afectación orgánica de
portantes, entre ellos la hepatomegalia y los edemas. No suele la válvula en sí sino por dilatación funcional del anulus de la
acompañarse de calcificación ni engrosamiento (al menos no
tricúspide con lo que las valvas no coaptan y quedan insufi-
severo) de las cuerdas ni de las valvas.
cientes. A su vez, esta afectación del anulus suele ser debida a
El diagnóstico se realizará, además de por la clínica, por
ecocardiografía y cateterismo transvalvular, que en este caso afectación de la mitral, con hipertensión pulmonar secundaria
es simple al estar en territorio venoso. No suele haber gradien- y dilatación. Pero también puede darse en hipertensión pulmo-
tes elevados y un gradiente medio transvalvular superior a 4 nar primaria idiopática, ó tras embolismo pulmonar.
mmHg. es ya indicativo de cirugía, si bien es cierto que siem- El diagnóstico se basa en la clínica de insuficiencia cardíaca
pre se suele asociar a insuficiencia y que suele ser ésta la que derecha (edemas, ascitis, hepatomegalia y astenia), que siem-
sienta la cirugía. pre aparecerá cuando la insuficiencia se acompañe de hiper-
La técnica de elección es la comisurotomía de dos comisu- tensión pulmonar, pues en caso contrario es muy bien tolerada
ras, habitualmente la anteroseptal y la posteroseptal, puesto (como en las resecciones tricuspídeas por endocarditis). La
1892
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
ecocardiografía es, actualmente, una técnica tan fiable ó más
que el cateterismo cardíaco. 80
La indicación de cirugía suele estar en función de la patolo- Ante un paciente con estenosis mitral que presenta insuficiencia tricuspí-
gía causante y solamente se indica para una insuficiencia tri- dea severa y a quien se va a implantar una prótesis mitral, nuestra ac-
cuspídea pura cuando los síntomas de fracaso derecho lo exi- titud sería...
jan y no se puedan controlar con diuréticos y restricción salina. 1. Implantar una prótesis tricuspídea de De Vega.
La técnica quirúrgica de elección es la reconstrucción valvu- 2. Realizar una comisurotomía tricuspídea.
lar mediante anuloplastia, en la que se reduce el tamaño del 3. Realizar una anuloplastia tricuspídea de De Vega.
anulus hasta que las valvas coaptan nuevamente. Una técnica 4. No tocar la tricúspide ya que la cirugía tricuspídea da malos re-
fiable, barata y de reconocido renombre es la anuloplastia de sultados.
5. Son falsas todas.
De Vega. Solamente en casos en los que se ha resecado pre-
viamente la tricúspide (endocarditis) o en los que coexiste pa-
tología estenótica y no hace posible la reconstrucción, se opta-
rá por la prótesis, que en esta posición suele dar malos resul-
tados. 81
Atendemos a un paciente adicto a drogas parenterales a quien se ha diag-
DOBLE LESION TRICUSPIDEA nosticado de endocarditis tricuspídea y no se puede controlar con el
tratamiento médico. Nuestra actitud será la de...
Siempre es una asociación de las dos patologías descritas 1. Sustituir la válvula tricúspide por una prótesis artificial de De
previamente. Sin embargo, la etiología suele ser siempre reu- Vega.
mática, pero con afectación orgánica de la válvula, que se fu- 2. Realizar una anuloplastia de De Vega.
siona en sus comisuras y sufre alguna retracción en sus velos, 3. Realizar una comisurotomía tricuspídea de De Vega.
dando lugar a la insuficiencia. Si en alguna rara ocasión la vál- 4. Resecar la tricúspide sin más, pues si la presión pulmonar no es-
tá elevada, se suele tolerar bien.
vula tricúspide sufre proceso de engrosamiento o hasta de cal- 5. Realizar una valvuloplastia percutánea con balón.
cificación, ésta será la patología que presente.
La sintomatología es, como en los otros casos, de insufi-
ciencia cardíaca derecha con edemas, hepatomegalia y astenia
severa. Sin embargo, los síntomas suelen ser mucho más seve-
ros al asociarse al reflujo hacia la aurícula el aumento de pre- 82
sión media en la misma. La estenosis tricuspídea pura y aislada...
El tratamiento quirúrgico viene dictado, habitualmente, por 1. Es un cuadro rarísimo.
las otras valvulopatías. Alguna vez se podrá indicar solamente 2. Suele darse acompañando a otras valvulopatías y no es pura.
por la patología derecha, aunque esto es raro. 3. No suele ser pura sino formar parte de una doble lesión.
La técnica de elección sigue siendo la comisurotomía aso- 4. 2 y 3 son ciertos.
ciada a anuloplastia, ya que la prótesis en posición tricuspídea 5. Son ciertos todos.
suele dar malos resultados. Sin embargo, ésta es la patología
en la que más prótesis tricúspides se implantan al ser la de
más difícil corrección. 83
Una de las siguientes aseveraciones sobre la valvulopatía tricuspídea es
FALSA. Señálela.
1. La valvulopatía tricuspídea suele acompañar a otras lesiones val-
vulares.
2. La insuficiencia es la valvulopatía tricuspídea más frecuente.
3. Cuando hay estenosis, da síntomas ante gradientes tan bajos co-
mo 4 mmHg.
4. La válvula tricúspide solamente puede ser sustituida por la próte-
sis de De Vega y, a poder ser, debe evitarse.
5. En los casos de insuficiencia acompañante a otras valvulopatías,
siempre se suele poder salvar la válvula y no necesita sustituirse
por prótesis.
1893
Capítulo XXI
CIRUGIA DE LAS
ENDOCARDITIS
INFECCIOSAS
Indice
Introducción Endocarditis sobre válvula protésica
Endocarditis sobre válvula nativa
La endocarditis infecciosa es la afectación del endocardio Afecta a válvulas con deformidad congénita o con afecta-
por proliferación bacteriana fijada a él. Suele afectar más a las ción reumática previa, preferente pero no exclusivamente.
válvulas, especialmente si son ya patológicas, y a los defectos Suele estar provocada por bacteriemias incluso poco evidentes
del tabique interventricular, ductus arteriosus, tetralogía de Fa- y en muchas ocasiones relacionadas a procesos dentales, in-
llot o coartación de aorta, entre las más frecuentes. Siempre fecciones cutáneas, manipulaciones urológicas o ginecológicas
son patologías que conllevan flujos elevados y turbulentos. y, últimamente con más incidencia, adicción a drogas intrave-
Según su evolución, se han clasificado en agudas y subagu- nosas.
das, y se suele indicar que las agudas está causadas habitual- Cuando se asocia a drogadicción, sus válvulas favoritas son
mente por estafilococos dorados, estreptococos pneumoniae o la tricúspide y la pulmonar, aunque también pueden afectar a
pyogenes, neiserias o hemófilus. Las subagudas lo estarían por otras. En los demás casos afecta más a la mitral que a la aór-
estafilococos epidermidis. Sin embargo, esta clasificación no tica.
es tan válida, ya que ni los gérmenes son exclusivos ni el curso Existen factores predisponentes a la endocarditis, como son
clínico va a ser siempre agudo o subagudo. todas las patologías debilitantes (cirrosis, tumores, enfermeda-
Desde la aparición de las prótesis valvulares se ha visto que des autoinmunes y tratamientos crónicos con inmunosupreso-
existen dos tipos diferenciados de procesos endocardíticos: res) y en estos casos, especialmente si ha habido tratamiento
1894
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
antibiótico prolongado, la endocarditis puede estar producida
por hongos (candida albicans, la más frecuente). En este caso 84
las verrugas, que siempre acompañan a la endocarditis, son de Las endocarditis bacterianas...
gran tamaño y pueden llegar a causar auténticas estenosis de
la válvula. 1. Afectan a las válvulas cardiacas nativas.
2. Afectan a las prótesis valvulares cardiacas.
3. Afectan al ductus arteriosus permeable.
Clínica 4. Afectan a la coartación aórtica
Aparte del quebranto general y fiebre, que suele conllevar el 5. Son todas ciertas.
cuadro, puede complicarse con procesos autoinmunes (las ne- 85
fropatías glomerulares y las vasculitis cutáneas son las más
significativas) y embolismos sépticos que, por orden de fre- El foco primario origen de una endocarditis infecciosa...
cuencia, pueden ser a la circulación periférica, bazo, renales o 1. Se encuentra siempre en la válvula infectada.
cerebrales. 2. Se debe siempre a procesos sépticos severos con focos claros y
El diagnóstico se sugiere por un cuadro de fiebre mantenida fiebre elevada.
y quebranto general, asociado o no a soplo cardíaco, y se con- 3. Puede ser incluso inadvertido, como una infección dental banal.
firmará mediante hemocultivo y visualización de la vegetación 4. Es siempre una manipulación dental o ginecológica.
y/o desestructuración valvular mediante ecografía que puede 5. Suele ser una adicción a drogas parenterales.
necesitar ser transesofágica para visualizar correctamente las 86
válvulas.
Entre las siguientes indicaciones de cirugía de una Endocarditis infecciosa
sobre válvula nativa hay una que es FALSA. Señálela.
Tratamiento
1. Embolismos repetitivos.
El tratamiento pasa siempre por intentar esterilizar médica- 2. Insuficiencia cardíaca congestiva de difícil tratamiento.
mente la válvula, si el estado general y hemodinámico del en- 3. Fiebre elevada con hemocultivos positivos a germenes Gram po-
fermo lo permite. Una vez se conoce el antibiograma derivado sitivos.
del hemocultivo del germen causal, se inicia un tratamiento 4. Existencia de abscesos anulares.
médico agresivo con antibióticos que, si es clínicamente efec- 5. Ausencia de respuesta adecuada al tratamiento antibiótico.
tivo, se mantendrá por un plazo de 4-6 semanas. 87
El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos en los
que la situación hemodinámica del paciente lo requiere o ante La endocarditis bacteriana que afecta a una bioprótesis en posición mi-
el fracaso del tratamiento médico. Las indicaciones más habi- tral...
tualmente aceptadas son: 1. No suele dar hemocultivos positivos ya que los gérmenes se
acantonan en las valvas.
— Insuficiencia cardíaca congestiva que no mejora con 2. Suele dar síntomas de estenosis mitral ya que las verrugas afec-
tratamiento médico intenso. Si la evolución es rápida, tan a las valvas.
la cirugía se indicará como urgente. 3. Suele ser asintomática ya que los gérmenes afectan más a las
— Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico co- valvas y no hay dehiscencia protésica.
rrecto en el plazo de una semana, si el estado hemo- 4. Suele ser más temprana que las de las prótesis mecánicas en
dinámico del paciente lo permite. esa posición.
— Embolismos, sépticos o no, repetitivos, especialmente 5. Es mucho más frecuente que en posición aórtica.
en el caso de afectar a órganos vitales. 88
— Reaparición de la sintomatología infecciosa al poco
tiempo de suspender la antibioterapia o bien por rea- La endocarditis sobre prótesis valvular es...
parición de procesos endocardíticos nuevos en la mis- 1. Relativamente fácil de esterilizar con antibióticos pues se suele
ma válvula a los pocos meses de curar el primer pro- deber a estreptococos.
ceso. 2. Un proceso grave pero con baja mortalidad ya que puede susti-
— Existencia de abscesos anulares, septales o aneuris- tuirse quirúrgicamente.
mas de los senos de Valsalva. 3. Un proceso grave que suele obligar a la sustitución de la prótesis
— En las endocarditis tricuspídeas por gérmenes gram- infectada y tiene un riesgo importante.
negativos y en los adictos a drogas por vía intraveno- 4. Bastante benigna si afecta a una bioprótesis ya que los gérmenes
afectan más a los velos valvulares.
sa. En estos casos se suele recomendar no implantar 5. En caso de afectar a una prótesis mecánica, provoca estenosis
prótesis, ya que la insuficiencia tricúspide libre en au- por las verrugas.
sencia de hipertensión pulmonar es aceptablemente
tolerada por períodos que permiten la esterilización
del anillo. RESPUESTAS: 84: 5; 85: 3; 86: 3; 87: 5; 88: 3.
— En endocarditis por hongos, ya que suele ser imposi-
1895
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ble esterilizarlas con tratamiento médico, pero se sue- rodea. Las bioprótesis tienden a infectarse en las valvas y a
le tratar con anfotericina B o drogas similares por un dar verrugas obstructivas antes de dar insuficiencia. Cuando
período de 6 días, si el estado del enfermo lo permite. ésta aparece, el proceso infeccioso está ya muy extendido.
Las prótesis mecánicas son más tendentes a presentar en-
El tratamiento quirúrgico conlleva siempre la exéresis am- docarditis temprana (durante los tres primeros meses) mien-
plia de los tejidos infectados, lo que a veces causa bloqueos tras que las bioprótesis igualan la tasa de endocarditis a partir
aurículo-ventriculares, y la implantación de prótesis valvulares del 5.°año.
artificiales, excepto en el ya comentado caso de la tricúspide. La sintomatología de la endocarditis protésica no difiere
mucho de la nativa, aunque el proceso infeccioso de la endo-
ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA PROTESICA carditis temprana es, a veces, de difícil estimación, ya que la
fiebre puede ser debida a otras causas e incluso la bacteriemia
Los gérmenes anidan sobre la prótesis artificial. De hecho, puede deberse a catéteres infectados, con lo que la distinción
todo paciente portador de prótesis artificial valvular deberá rea- entre endocarditis o infección de otras estructuras es difícil
lizar profilaxis antibiótica contra la endocarditis ante cualquier
hasta que no aparecen las vegetaciones o soplos nuevos. El
manipulación, como las ya descritas, que puedan causar bacte-
diagnóstico, pues, necesita del hemocultivo positivo y de la
riemia.
confirmación por ecografía de la existencia de verrugas, aun-
La posición aórtica es más frecuentemente afectada que la
mitral, al revés que en la endocarditis sobre válvula nativa, y que por definición toda fiebre postoperatoria duradera y que
los organismos son similares a los de las nativas, excepto en no pueda ser explicada debe ser considerada como una posible
las endocarditis postquirúrgicas, que suelen ser debidas a es- endocarditis y tratada como tal.
tafilococos epidermidis, los cuales son raros sobre las válvulas El tratamiento será con antibióticos de entrada, pero las
nativas. La endocarditis postquirúrgica se suele clasificar en prótesis infectadas no suelen poderse esterilizar sin su recam-
temprana si aparece antes de los 60 días de la cirugía y tardía bio quirúrgico. Solamente responden alguna endocarditis pro-
si aparece después. La temprana suele estar causada por esta- tésicas tardías por estreptococo. Por tanto, la sustitución de la
filococos y está en relación con contaminación durante el acto prótesis infectada y limpieza de la zona es mandatoria en casi
quirúrgico y la tardía suele estar causada por otros gémenes y todos los casos.
no es, en teoría, debida a contaminación. La mortalidad de esta patología es elevada, pues, aun con
Las prótesis mecánicas sufren el proceso en su anillo de su- cirugía asociada, la mortalidad llega al 20% en muchas series
tura, por lo que tienden a desinsertarse y a provocar insuficien- y, dependiendo del grado funcional y tipo de afectación, puede
cias valvulares severas, así como abscesos en el tejido que las llegar al 80%.
1896
Capítulo XXII
ANEURISMAS
DISECANTES DE AORTA
Indice
Introducción Diagnóstico
Etiología Clasificación
Clínica Tratamiento
INTRODUCCION ETIOLOGIA
Se tratan aparte estas patologías dado que su terapéutica Se sabe que se asocia a hipertensión, ateromatosis aórtica,
no es la convencional de cualquier aneurisma de otra zona de síndromes de medionecrosis quística (síndrome de Marfán y
la economía. todos aquellos que se asocien a malformación del colágeno),
válvula aórtica bicúspide congénita y coartación de aorta, pro-
Realmente no se trata de auténticos aneurismas, ya que la
bablemente porque se asocia a hipertensión. Se dice que es
pared del aneurisma ha de contener, aunque en morfología y una enfemedad de hombres y de mujeres embarazadas (proba-
cantidades alteradas, las tres capas de una arteria normal. blemente por la hipertensión del embarazo), ya que afecta más
La teoría etiopatogénica reza que lo que ocurre en un inicio a hombres que a mujeres y a éstas más en el embarazo.
es una rotura, por diversas causas (hemorragia de los vasa va-
sorum, hemorragia en el interior de una placa de ateroma, fallo CLINICA
del tejido de sostén colágeno en algunas enfermedades, etc.),
de la íntima y la primera mitad de la capa media, lo que permi- La sintomatología típica es la de un dolor con características
te que la sangre penetre en esta hendidura de la pared avan- de muerte inminente de tipo transfixivo, que va de pecho a es-
palda, a la región interescapular, de aparición brusca y que no
zando mediante disección a lo largo de la pared aórtica hasta
cede rápidamente. Sin embargo, el dolor puede parecerse al
que encuentra algún punto que la detiene. Normalmente se del infarto de miocardio, con irradiación a los brazos, o incluso
suele detener ante la salida de ramas colaterales, aunque tam- puede ser muy suave o inexistente. Cuando la disección afecta
bién puede disecarlas y obstruirlas, con lo que la patología es a la salida de algun tronco arterial importante, la sintomatolo-
mucho más severa dependiendo qué zonas del organismo que- gía se complica por la causada por la anoxia del tronco. En mu-
den isquémicas. chos casos, esta sintomatología es la de una paraplejía de
1897
ANEURISMAS DISECANTES DE AORTA
aparición brusca coincidiendo con el dolor en el pecho. Sin llegue hasta el diafragma o lo supere, se hablará de
embargo, el auténtico riesgo que sufren estos pacientes es la disección tipo IIIa, en el primer caso, y IIIb, en el se-
rotura de la capa externa de la disección en alguna de las cavi- gundo.
dades, habitualmente el pericardio o la pleura izquierda. En
ese caso, el enfermo sufre exanguinación con muerte en pocos Sin embargo, con motivos meramente prácticos a efectos
minutos. del pronóstico y tratamiento, el grupo de Shumway en Stan-
ford la clasificó en A, si afectaba a la aorta ascendente sola-
DIAGNOSTICO mente, y B, si lo hacía a la descendente.
El pronóstico varía según se trate de una tipo A o B. Las tipo
El diagnóstico se sugiere por el cuadro clínico y se confirma A tienden a romperse en pericardio, provocando la muerte por
mediante técnicas sucesivamente más complejas. La radiolo- taponamiento, y se ha visto que a la semana de haber ocurrido
gía simple de tórax demuestra un ensanchamiento del medias- el proceso, solamente sobreviven el 40% de los pacientes, de
tino que previamente no existía. La ecografía transesofágica los cuales la mitad llegará a hacer una disección crónica (de
es un método que se ha demostrado muy fiable tanto para de- más de 2 semanas de evolución). Las del tipo B tienen menos
mostrar la existencia de disección a diferentes niveles de la tendencia a romperse y cuando lo hacen es a pleura izquierda.
aorta (excepto el cayado, que es mal visualizado por esta téc-
nica) como para encontrar el punto de rotura. La tomografía TRATAMIENTO
computarizada (TAC) es un método bastante fiable para deter-
minar la existencia de una doble luz en la aorta, aunque es El tratamiento depende, pues, si se trata de un tipo A o B.
muy difícil identificar el punto de rotura de la íntima. La angio- — Tipo A, dos veces más frecuentes que los B, necesitan
grafía por sustracción digital también es fiable para determinar cirugía urgente en la que se sustituye un segmento de
la existencia de disección, aunque también adolece de falta de aorta ascendente, a poder ser donde se encontraba la
precisión en el punto de rotura de la íntima. Por último, el cate- rotura de la íntima, para evitar la rotura en pericardio.
terismo con angiografía, que no siempre es necesario, nos in- Se realiza mediante circulación extracorpórea, con en-
dica la existencia de disección, su extensión y, habitualmente, friamiento a baja temperatura, y parada circulatoria
el punto de rotura de la íntima. total si afectase hasta el cayado.
— Tipo B, tienen mejor pronóstico con tratamiento médi-
CLASIFICACION co en el que se intenta que el frente de onda de pulso
en cada latido no tenga tanta energía como para dise-
Clásicamente, las disecciones aórticas se han clasificado en car las capas de la aorta. Para ello se emplean los be-
tres grupos, según un esquema que hiciera DeBakey en 1962: tabloqueantes, como agentes que disminuyen la con-
tractilidad cardíaca y bajan la tensión arterial.
— Tipo I: La rotura se encuentra en la aorta ascendente,
pero la disección avanza a través de la aorta ascen- Los resultados de los tratamientos, especialmente en el tipo
dente, el arco aórtico y la aorta descendente. A, siguen siendo malos, ya que la mortalidad es elevada, debi-
— Tipo II: La rotura se encuentra en la aorta ascendente do a la tendencia a redisección y sangrado de estos enfermos.
y la disección sólo llega hasta el inicio del arco aórti- De hecho, la mayoría de los pacientes que sobreviven a la ciru-
co, a la salida de los troncos supraaórticos. gía son dados de alta con flujo en ambas luces de la aorta. El
— Tipo III: La rotura se encuentra en la aorta descenden- pronóstico a largo plazo dependerá de los troncos arteriales
te, pero la disección se extiende retrógradamente a la que haya afectado la disección, así como del buen control de
aorta ascendente. Según que distalmente la disección la tensión arterial.
1898
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
89
En referencia a los aneurismas disecantes de aorta torácica, sólo una de
90
Los aneurismas disecantes de aorta se dan más en...
1. Hombres que mujeres.
2. Mujeres embarazadas.
3. Pacientes hipertensos.
4. Pacientes con síndrome de Marfan.
5. Todas son ciertas.
91
En el aneurisma disecante de aorta...
1. La pared aórtica se adelgaza de tal manera que, al perder fibras
musculares, la íntima se desprende.
2. Las placas de atreroma son puntos en los que se detiene la di-
sección por estar las paredes más adheridas en ellos.
3. La hemorragia de los vasa vasorum podría ser una de las causas
etiológicas.
4. La adventicia, que está muy adelgazada, se desprende de la me-
dia y deja pasar la sangre.
5. La aorta ascendente no se diseca nunca.
92
Los aneurismas tipo A...
1. Son aquellos en los que la capa muscular de la media queda ad-
herida a la adventicia.
2. Son los que tienen disecada la aorta ascendente.
3. Son los que nunca tienen tendencia a romperse.
4. Son los que tienden a romperse en la pleura.
5. Tienen menor mortalidad que los B.
93
El tratamiento de los aneurismas disecantes de aorta...
1. Depende del tipo de aneurisma.
2. Los de tipo B van mejor con tratamiento médico.
3. Los de tipo II van mejor con tratamiento médico.
4. 1 y 2 son ciertas.
5. 1 y 3 son ciertas.
1899
Capítulo XXIII
SUSTITUT OS
VALVULARES
Indice
Introducción Prótesis mecánicas
Clasificación Prótesis biológicas
1900
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
agulantes cumarínicos en los primeros meses del em-
barazo. Por eso no se recomiendan a mujeres en edad 94
fértil que piensen procrear o, en caso contrario, se Las prótesis valvulares mecánicas...
planificarán los embarazos para sustituir el cumaríni- 1. Son aquellas que están realizadas exclusivamente en metal.
co por heparina durante el primer trimestre. En cual- 2. Son mucho menos trombogénicas que las biológicas.
quier caso, dadas las alteraciones de la coagulación 3. Aunque se llamen mecánicas pueden estar realizadas en piro-
que el propio embarazo causa, no se recomienda con carbón.
prótesis metálicas. 4. Nunca sufren endocarditis al no haber tejido sobre el que pue-
— Disfunción de la prótesis. Puede ser debida a rotura dan fijarse las bacterias.
de la prótesis en sí, ya que siempre existe el riesgo de 5. No sufren el pannus típico de las biológicas.
que un artilugio manufacturado por el hombre se rom- 95
pa, lo cual es muy raro, o disfunción por atrapamiento Una prótesis valvular biológica termina por ser inoperante, al cabo de los
de las partes móviles por pannus o trombos, que es lo años, ya que...
más frecuente. Con los diseños de las últimas genera- 1. El tromboembolismo que provoca al final obliga a su sustitución.
ciones, el pannus es cada vez menos frecuente aun- 2. Al cabo de los 5 años comienza a sufrir endocarditis y ha de ser
que no inexistente. sustituida.
3. La degeneración tisular primaria termina endureciendo los velos
PROTESIS BIOLOGICAS valvulares y obliga a su sustitución.
4. Las hemorragias asociadas al uso de cumarínicos obliga a su
Las bioprótesis actualmente utilizables se clasifican en: sustitución.
5. Todas son falsas.
— Homoinjertos: son válvulas obtenidas de cadáveres 96
humanos y conservadas mediante tratamientos crio- El autoinjerto pulmonar, conocido como operación de Ross, tiene la venta-
génicos o antibióticos, que se implantan en posición ja de que...
ortotópica del receptor. Su principal problema es la
escasez de donantes. 1. Es muy útil en pacientes mayores pues permite una hemodinámi-
ca absolutamente normal.
— Autoinjertos: conocidos como intervención de Ross, 2. Si se usa en niños permite el crecimiento normal de la válvula.
consisten en trasplantar la válvula pulmonar a la posi- 3. Al realizarse con válvula pulmonar de cadáver humano, la reac-
ción aórtica. Muy útiles en niños, ya que la válvula ción de rechazo es mucho menor.
puede crecer, conllevan el problema de dejar una in- 4. Permite la reconstrucción de la pulmonar con tejido autólogo, lo
suficiencia pulmonar libre. cual siempre es mejor.
— Xenoinjertos: se trata de tejidos animales, habitual- 5. Permite la sustitución mitral o tricúspide, según sea el caso, con
mente porcinos, fijados con glutaraldehído para con- tejido autólogo, lo cual siempre es mejor.
seguir evitar el rechazo inmunológico y mantener la 97
durabilidad funcional de los tejidos y montados en un Las bioprótesis, ya sean homo o xenoinjertos, están especialmente indica-
soporte que permite su cómoda utilización. Son la das en...
gran mayoría de las bioprótesis que se usan hoy día, 1. Pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria.
con más utilización de las porcinas que de las de peri- 2. Pacientes en hemodiálisis.
cardio por la tendencia de este último a romperse sú- 3. Niños y jóvenes por debajo de los 20 años.
bitamente y dar insuficiencias severas mal toleradas. 4. Adultos mayores, por encima de los 70 años, especialmente si
están en ritmo sinusal.
Ultimamente se está tendiendo a evitar el soporte en estas 5. Las endocarditis tricuspídeas.
bioprótesis, ya que así el área efectiva que se consigue es me- 98
jor y, además, se evita la introducción de material no biológico, La diferencia entre las bioprótesis y las prótesis valvulares metálicas es
lo que en el tratamiento de las endocarditis representa una que...
gran ventaja. 1. Las bioprótesis son, habitualmente, válvulas cardiacas de un ani-
mal.
Indicaciones de las prótesis biológicas 2. Las prótesis metálicas pueden no ser metálicas, pero nunca son
de tejido animal.
Se recomiendan en pacientes mayores cuyas expectativas 3. Las prótesis metálicas hacen ruido al cerrar y las biológicas no.
de vida no hagan suponer que va a ser necesaria una sustitu- 4. Son todas falsas.
ción de la prótesis. También se recomiendan en endocarditis, 5. 1, 2 y 3 son ciertas.
especialmente las que no llevan soporte, y en pacientes muje-
res en edad fértil, así como cuando existen contraindicaciones
para la anticoagulación. Están contraindicadas en niños y en RESPUESTAS: 94: 3; 95: 3; 96: 2; 97: 4; 98: 5.
pacientes nefrópatas en diálisis crónica.
1901
SUSTITUTOS VALVULARES
TABLA II
Clasificación de los sustitutos valvulares
Prótesis valvulares:
— Mecánicas:
• De bola: Starr-Edwards.
Smeloff-Cutter.
Magovern-Cromie.
• De disco:
* Libre: Starr-Edwards.
Kay-Shiley.
Beall-Surgitool.
* Basculante: Björk-Shiley.
Medtronic-Hall.
Omniscience-Omnicarbon.
* Bivalvas: St. Jude.
Carbomedics.
Duromedics.
— Biológicas:
— Autoinjertos: Válvula pulmonar: Ross.
Fascia lata: Senning.
— Homoinjertos: Aórtico: Ross.
Duramadre: Zerbini, Durafic.
— Heteroinjertos: Porcino: Hancock, Carpentier, Intact, Bioimplant, Wessex.
Pericardio Bovino: Carpentier, Ionescu, Mitroflow.
Porcino sin soporte: Hancock, Edwards, etc.
Los nombres comerciales al final de cada tipo de válvula son solamente muestras,
tal vez los más claros exponentes de cada uno de los tipos, no siendo las únicas.
Complicaciones de las prótesis biológicas agulantes en pacientes en ritmo sinusal y sin otros
factores de riesgo tromboembólico. Aun así, entre un
Su gran ventaja es que, por ser de tejidos animales y mante-
1 y un 2% de los pacientes portadores presentarán un
ner la hemodinámica natural, son muy poco trombogénicas, y
episodio embólico al año.
en pacientes en ritmo sinusal, especialmente en posición aórti-
— Hemorragia: Solamente se presentará en los casos en
ca, no necesitan anticoagulación. Habitualmente en pacientes
que se use anticoagulación. De todos modos, téngase
de estas características y en posición mitral se suelen usar an-
en cuenta que los antiagregantes del tipo salicilato
tiagregantes plaquetarios. De todos modos sus principales pro-
son gastroerosivos y pueden provocar hemorragias di-
blemas son:
gestivas. Aunque en muy baja cantidad, también se
— Degeneración tisular primaria: El apósito sucesivo de describen hemorragias con el uso de la ticlopidina.
plaquetas, fibrina y algunos elementos formes hace — Infección: Las bioprótesis también sufren procesos de
que los tejidos del animal vayan degenerando y al fi- endocarditis, aunque en menor grado que las metáli-
nal se retraen o se calcifican y endurecen, haciendo la cas y de forma diferente, como ya se explicó. Los ti-
prótesis inservible por insuficiencia o por estenosis. pos sin soporte parecen ser los más indicados, preci-
— Tromboembolismo: Aunque son menos trombogénicas samente, para su uso en endocarditis tanto de otras
que las mecánicas, solamente se retirarán los antico- prótesis como de válvula nativa.
1902
Capítulo XXIV
CIRUGIA DE LA
ISQ UEMIA MIOCARDICA
Indice
Introducción Complicaciones
Indicaciones
1903
CIRUGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA
ma miocardio hibernado, ya que se encuentra en una especie área seccional) mediante la anastomosis de vena safena inver-
de letargo del que podría recuperarse si se le aporta oxígeno tida o de arteria mamaria interna distal a la zona con lesión.
suficiente. Si esta situación se mantiene por demasiado tiem- La utilización de arteria mamaria interna se recomienda pa-
po, se cae en la llamada miocardiopatía isquémica, en la que ra las anastomosis sobre la D.A., ya que a largo plazo su per-
la combinación de zonas necróticas y zonas contundidas hacen meabilidad es mejor que la de la safena. Por tanto, su uso es-
que la contractilidad global del corazón sea tan baja que pueda tará indicado en pacientes jóvenes (habitualmente de menos
llegar a ser incompatible con la vida. En ese caso, la única so- de 70 años) con lesiones puenteables sobre la D.A. Actualmen-
lución viable es el trasplante cardíaco. te se está estudiando si la permeabilidad de otros injertos ar-
teriales como la arteria gastroepiploica derecha o injertos li-
INDICACIONES bres de arteria radial o de arteria mamaria derecha o epigástri-
ca inferior es mejor, a largo plazo, que la de la safena.
Aparte de la terapia médica, que no discutiremos aquí, la ci-
rugía está indicada con dos fines: prolongar las expectativas COMPLICACIONES
de vida del paciente y mejorar la calidad de vida del enfermo.
Por tanto, desde el punto de vista de mejorar la calidad de
Las complicaciones de esta cirugía incluyen:
vida del enfermo se acepta que la cirugía estará indicada
cuando el control de la angina es difícil mediante terapéutica
Infección
médica y ACTP, aunque las lesiones coronarias no sean en sí
indicativas de cirugía. Como todas las cirugías, la infección no queda excluida. Sin
Desde el punto de vista de mejorar las expectativas de vida embargo, la utilización de arteria mamaria interna favorece la
del enfermo, se indicará cirugía en los siguientes casos: infección en pacientes diabéticos, muy obesos o con enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica. En estos casos se considerará
— En las lesiones de tronco coronario izquierdo superio- el posible beneficio en contra del riesgo quirúrgico de infección.
res al 50%, incluso aunque el enfermo controle su an-
gina con tratamiento médico. Infarto perioperatorio
— En lesiones de los tres vasos principales con depre-
sión moderada al menos de la contractilidad ventricu- Esta complicación está muy en relación con la técnica de
lar izquierda. protección miocárdica que se use. Ante lesiones coronarias se-
— En lesiones de los tres vasos, con buena función ven- veras, que van a dificultar la distribución de la cardioplejía, se
tricular, si al menos una de las lesiones es muy proxi- recomienda usar cardioplejía retrógrada administrada por seno
mal, especialmente si afecta a la descendente ante- coronario. Se suele publicar una mayor tasa de infartos en pa-
rior (D.A.). cientes con lesión de tronco coronario izquierdo así como en
— En lesiones de dos vasos solamente si una de las le- pacientes en los que no se pueda, por causas técnicas, revas-
siones afecta a la D.A. proximal o la función ventricu- cularizar todos los territorios isquémicos.
lar izquierda está moderadamente-severamente depri-
mida. Reaparición de la angina
— En lesiones de un solo vaso, si éste es la D.A. proxi-
mal y el ventrículo presenta afectación de su contrac- Con el paso del tiempo las lesiones que afectaban a las ar-
tilidad. Este caso no es universalmente aceptado co- terias coronarias pueden reaparecer sobre las arterias, distales
mo indicación, ya que la A.C.T.P. da buenos resulta- a los puentes, o sobre los propios puentes, con lo que la sinto-
dos aunque menos duraderos. matología angoroide puede reaparecer. De hecho, a los 10
años, solamente el 50-60% de los puentes realizados con safe-
La cirugía a realizar será la revascularización miocárdica de na sobre la D.A. están permeables, mientras que el 90% de los
los vasos con lesiones significativas (superiores al 70% en realizados con arteria mamaria interna lo están.
1904
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
99
Un paciente fumador, hipertenso y que se conocía con el colesterol elevado, in-
Notas gresa a las dos de la madrugada en Urgencias porque desde hace dos ho-
ras, al acostarse, ha comenzado a notar dolor opresivo precordial, sensa-
ción de malestar, sudoración y náuseas. El E.C.G. realizado al ingreso
muestra una elevación del ST en lomo de delfín en cara anteroseptal. El
diagnóstico más probable es el de infarto en curso con menos de 4 horas
de evolución. La actitud a tomar será:
1. Vigilancia armada y comprobación a lo largo de las horas de la curva
enzimática que pruebe el infarto.
2. Iniciar inmediatamente una perfusión de Urokinasa (fibrinolítico) si no
hay contraindicación para ello.
3. Avisar al grupo de cirujanos cardiovasculares para que realicen una
revascularización miocárdica quirúrgica.
4. Realizar un cateterismo diagnóstico y angioplastia de las lesiones si
se puede.
5. Iniciar una perfusión de una solución de glucosa con insulina y pota-
sio.
Probablemente lo ideal fuera realizar un cateterismo, de entrada diagnósti-
co y, dependiendo de lo hallado o bien realizar una angioplastia, ó
una cirugía de revascularización o una fibrinólisis. La utilización de las
llamadas “soluciones repolarizadoras” con glucosa y potasio ha caido
en desuso. Sin embargo, en la mayoría de los centros y por cuestiones
de pura logística, se realizaría una fibrinólisis a ciegas y, tras observar
el resultado, o un test de esfuerzo o un cateterismo.
100
En nuestro centro existe un hemodinamista en localización rápida y se realiza
estudio hemodinámico urgente que determina una lesión única en tercio
medio de la Descendente Anterior. El paciente soporta bien la prueba y no
se ha realizado fibrinólisis. Lo lógico sería...
1. Iniciar la fibrinólisis lo antes posible.
2. Realizar cirugía rápidamente ya que ya han transcurrido cuatro horas
desde el inicio del cuadro.
3. Realizar una angioplastia de esa lesión.
4. Llevar al paciente a la Unidad Coronaria y comenzar la perfusión de
heparina.
5. Vigilar la evolución del cuadro mediante la determinación seriada de
enzimas.
1905
Capítulo XXV
CIRUGIA DE
LAS COMPLICACIONES
DE LA ISQ UEMIA
MIOCARDICA
Indice
Introduccion Rotura del septo interventricular
Aneurisma de ventrículo izquierdo Insuficiencia mitral postinfarto
1906
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
cular de tal manera que la insuficiencia cardíaca de-
saparecerá. La misma explicación se puede aplicar a 101
la angina persistente, ya que disminuirá el radio de la
cavidad ventricular. Un paciente con aneurisma ventricular izquierdo postinfarto...
— Tromboembolismo repetitivo: cuando no se controle 1. Puede tener tromboembolismo repetitivo ya que su pared tiende a
con anticoagulación. trombosarse.
— Arrítmias de difícil control: la interfase entre tejido 2. Puede presentar arritmias severas que no se controlen.
necrótico y tejido vivo es una zona en la que se dan 3. Puede estar casi completamente asintomático.
focos ectópicos o de reentrada. La indicación de ciru- 4. 1 y 2 son ciertas.
gía por esta causa es rara y obliga a hacer reseccio- 5. 1, 2 y 3 son ciertas.
nes subendocárdicas. 102
La insuficiencia mitral postinfarto se debe a...
Diagnóstico
1. Que coexiste una situación de infarto con un paciente portador de in-
Las técnicas diagnósticas empleadas suelen ser la ventricu- suficiencia mitral.
lografía en el seno de un cateterismo en el que se diagnosti- 2. Que un papilar queda en territorio infartado y se rompe, con lo que
se crea la insuficiencia.
can las lesiones causantes de la patología, si bien el diagnósti- 3. Que un papilar queda en territorio infartado y disfunciona, con lo que
co de aneurisma se suele realizar mediante ecografía bidimen- se crea la insuficiencia.
sional. 4. Que un velo valvular, habitualmente el anterior, sufre la isquemia y
se desprende, dando lugar a la insuficiencia.
5. 2 y 3 son ciertas.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica con plicatu- 103
ra de la escara. Sus resultados son buenos si se siguen las in- Un paciente con infarto anteroseptal hace una rotura del septo, diagnosticada
dicaciones. Sin embargo, ante casos de extrema baja contrac- por aparición de soplo en barra y aumento de la saturación intraventricu-
tilidad ventricular, se han de plantear otras técnicas como el lar derecha. Se debe...
trasplante. 1. Medir el shunt pues si es bajo la rotura se cerrará espontáneamente.
2. Hacer ecografía y determinar el tamaño de la perforación septal,
pues si es pequeña no se debe tocar.
ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR 3. Medir la presión pulmonar, pues si es inferior a 60 mmHg, no se de-
be hacer nada más que tratamiento médico.
Es otra de las complicaciones, tal vez una de las mas serias, 4. Hacer un cateterismo, si el paciente lo tolera, que determine las le-
del infarto de miocardio. Se suele dar en caso de oclusión total siones con vistas a cirugía urgente.
5. Dada la elevada mortalidad de la cirugía, se debe intentar un trata-
de una arteria coronaria y afecta en el 60% de los casos a la miento con fibrinolíticos.
porción apical y anterior del septo. Se acompaña de la apari-
ción de un soplo sistólico en barra y de signos claros de insufi- 104
ciencia cardíaca de muy difícil control. Se da en el 2% de los Un paciente que meses atrás presentó un infarto anterior extenso, ha desarro-
infartos y solamente el 50% de los enfermos que lo presentan llado un aneurisma ventricular izquierdo detectado por ecografía. El enfer-
sobreviven a las primeras 48 horas. Clásicamente se dice que mo es capaz de hacer, con medicación, una vida normal, sin angina ni dis-
suele aparecer en las 48-72 horas del inicio del infarto, aunque nea. A pesar de ello, debemos...
hay comunicados casos que aparecieron a la semana del mis- 1. Indicar cirugía urgente dada la probabilidad de insuficiencia cardiaca.
mo. 2. Indicar cirugía reglada dada la probabilidad de tromboembolismo.
3. Indicar ACTP de la lesión de la D.A. que lo ha causado.
La indicación de cirugía, además urgente, se sienta por el 4. Seguir al paciente periódicamente y no tocarle si no presenta sínto-
mero hecho de su diagnóstico. Esta estará encaminada a su mas.
cierre. Si es apical y anterior, se suele emplear una técnica de 5. Dados los elevados porcentajes de riesgo que esta patología conlle-
sutura empleando la pared del ventrículo derecho como oclu- va, embolismo, angina, arritmias, etc., se debe programar para ciru-
gía no urgente.
sor. Si es posterior, se suele utilizar un parche de material sin-
tético. Los resultados, de todos modos, son pobres y la mortali-
105
dad de esta técnica supera al 30-40% en casi todas las series.
La insuficiencia mitral postinfarto...
INSUFICIENCIA MITRAL POSTINFARTO 1. Conlleva siempre la rotura del papilar anterior.
2. Conlleva la disfunción del papilar anterior.
Es la insuficiencia de la mitral causada por el infarto de mio- 3. Algunas veces se tolera hasta hacerse crónica.
4. Obliga a realizar anuloplastia tricuspídea de De Vega.
cardio, que nada tiene que ver con la insuficiencia mitral que 5. Es un cuadro muy bien tolerado y que rara vez obliga a intervenir.
coexiste con el infarto de miocardio. Se debe a la necrosis del
músculo papilar, acompañada o no de ruptura del mismo. Se
rompe el posteromedial en el 75 % de los casos y en el 25% el RESPUESTAS: 101: 5; 102: 5; 103: 4; 104: 4; 105: 3.
antero-lateral. La mayoría de las veces no es el músculo entero
1907
CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA
el que se rompe sino solamente una parte de la cabeza del pa- para su diagnóstico, si bien es cierto que su práctica nos indi-
pilar, coexistiendo con un infarto inferior y de ventrículo dere- cará las lesiones coronarias coexistentes.
cho. Sin embargo, más de la mitad de los casos de insuficien- Este cuadro no es frecuente y la insuficiencia mitral se da
cia mitral aguda postinfarto no se acompañan de rotura del pa- en un 3% de los casos de infarto agudo de miocardio. La insu-
pilar sino de disfunción severa del mismo. Cuando este cuadro ficiencia mitral por rotura del papilar se acompaña de una mor-
es clínicamente tolerado, se llega a la insuficiencia mitral cró- talidad del 25% en las primeras 24 horas, lo que da idea de la
nica de origen isquémico, lo que se da en la mitad de los casos gravedad del cuadro.
de insuficiencia por disfunción, no por rotura. El mero hecho del diagnóstico sienta la indicación quirúrgi-
El cuadro clínico es el de un infarto que entre el día 1 y el 14
ca, ya que es la única medida terapéutica a realizar.
de evolución presenta de golpe un cuadro de insuficiencia car-
El tratamiento es la revascularización de las lesiones coro-
díaca severa que puede llegar a edema agudo de pulmón (más
frecuente en la rotura del papilar) y se acompaña de la apari- narias junto a una sustitución o plastia, si es posible, de la mi-
ción de un soplo sistólico irradiado a axila (no siempre existen- tral que corrija la insuficiencia. Habitualmente, si existe una
te, ya que las roturas con insuficiencia muy severa pueden no rotura completa del papilar, se suele preferir una sustitución
dar soplo). El cuadro se puede confundir con la rotura de septo de la mitral a la plastia, ya que el anclaje del papilar roto se
si bien el ecocardiograma nos indicará la existencia de insufi- debería hacer sobre una zona ya infartada de difícil sutura. Es-
ciencia mitral y el Swan-Ganz nos indicará la ausencia de mez- ta cirugía conlleva una mortalidad importante en el acto opera-
cla de sangre arterial en ventrículo derecho. No en todos los torio (17% en muchas series) y más elevada aún en el postope-
casos es necesaria la realización de un cateterismo cardíaco ratorio inmediato (40% en otras).
1908
Capítulo XXVI
CIRUGIA DE
LA PERICARDITIS
AGUDA, CRONICA Y
CONSTRICCION
PERICARDICA
Indice
Introducción Constricción pericárdica
Pericarditis aguda Tumores
Pericarditis crónica o recidivante
1909
CIRUGIA DE LA PERICARDITIS AGUDA, CRONICA Y CONSTRICCION PERICARDICA
1910
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
Tratamiento
106
Aparte del tratamiento de la causa específica, si se conoce,
la indicación quirúrgica de pericardiectomía está sentada des- Un paciente ingresa con congestión de las venas del cuello, disnea en de-
de el diagnóstico. Como se ha indicado, se puede acceder por cúbito y la radiografía de tórax nos muestra una rectificación de los
esternotomía media o por toracotomía anterolateral izquierda. bordes de la silueta cardiaca. Sospechamos un taponamiento cardia-
co por pericarditis aguda. Para confirmarlo...
TUMORES 1. Solicitaremos un cateterismo urgente.
2. Realizaremos un ecocardiograma urgente.
El pericardio es raro origen de tumores primarios, excepto el 3. Se solicitará una resonancia magnética nuclear urgente.
4. Se buscará el signo de la raíz cuadrada en el E.C.G.
caso de algún mesotelioma. Sin embargo, es un punto de me- 5. Se realizará una punción pericárdica para medir el volumen dre-
tástasis tumoral frecuente, especialmente en el caso de los tu- nado.
mores de pulmón y de mama, que suelen cursar con derrame
pericárdico crónico y recidivante y no mejora hasta que se con-
trola el cuadro causante. El melanoma, que es un tumor raro
en frecuencia, tiende a metastatizar en pericardio en un 70%
de sus casos.
107
Una pericarditis constrictiva es siempre el resultado de...
1. Una pericarditis vírica evolucionada.
2. Un hemopericardio de origen traumático.
3. Una pericarditis tuberculosa.
4. Son ciertos 2 y 3.
5. Son ciertos 1, 2 y 3.
108
El pericardio es un raro asiento de tumores primarios. Sin embargo, es un
lugar donde metastatizan algunos tumores. De ellos, el que más pre-
ferencia tiene por esta estructura es...
1. El tumor de Krukenberg.
2. El mesotelioma.
3. El hemangiopericitoma.
4. El melanoma.
5. El hipernefroma.
109
La constricción pericárdica de origen tuberculoso se tratará mediante...
1. Rifampicina y diuréticos.
2. Isoniacida, PAS y rifampicina.
3. Decorticación quirúrgica.
4. Etambutol, Isoniacida y PAS.
5. Decorticación quirúrgica además del tratamiento específico de
su tuberculosis.
1911
Capítulo XXVII
TUMORES CARDIACOS
Indice
Introducción Tumores malignos
Tumores benignos Metástasis cardíacas
INTRODUCCION Mixoma
Representa el 50% de los tumores benignos cardíacos. Es
Los tumores cardíacos primarios son muy raros y son el 5%
de los tumores que afectan al corazón. De ellos, el 75% son más frecuente en mujeres jóvenes. Su localización más fre-
benignos y el 25% restante son malignos. De todos modos, el cuente es la fosa oval, en un 75% en el lado izquierdo, y sue-
95% de los tumores que afectan al corazón son metástasis de len consistir en masas pediculadas recubiertas de endotelio.
otras zonas de la economía. Pueden tener presentación familiar y son tendentes a reprodu-
La sintomatología dependerá de la localización y tamaño del cirse, asociándose a lentigo, adenomas de la pituitaria y tumo-
tumor así como de la zona que infiltre, pudiendo desarrollar res mixoides de otras localizaciones.
síntomas de obstrucción intracavitaria, embolización, infiltra-
ción de miocardio, sistema de conducción o pericardio. A nivel Clínica
sistémico pueden provocar síntomas constitucionales, fiebre, La presentación clínica más frecuente es como disfunción
fenómeno de Raynaud y alteraciones hematológicas. de las válvulas aurículo-ventriculares, siendo típico el caso de
El diagnóstico de certeza se realizará mediante biopsia, pero estenosis mitral con soplo variable según la posición del pa-
la ecografía, especialmente la transesofágica, es de gran valor ciente (según el tumor se encaje en la mitral o no), pudiendo
para evidenciar la localización y afectación. La resonancia dar lugar a cuadros de muerte súbita por oclusión completa de
magnética y la TAC pueden ser, también, útiles. la mitral.
El tratamiento quirúrgico es necesario para la obtención de El 40% de los pacientes con mixomas de aurícula izquierda
la biopsia que determine la estirpe y puede ser curativo en la pueden presentar cuadros embólicos a cerebro, extremidades
mayoría de los tumores benignos. En los tumores malignos, la inferiores y riñones.
cirugía es solamente paliativa, ya que el 90% de ellos morirá
antes del año del diagnóstico. Tratamiento
TUMORES BENIGNOS El tratamiento es quirúrgico, debiéndose realizar resección
tanto de la masa como de su base de implantación para evitar la
Los más frecuentes son: mixoma, lipoma y fibroelastoma pa- recidiva, con lo que se consigue la curación en la mayoría de los
pilar. casos, aunque hay descritos casos de recidiva en otras zonas.
1912
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
Lipomas
110
Constituyen el 20% de los tumores cardíacos benignos. Sue-
len consistir en una masa con amplia base de implantación Los tumores cardiacos primarios...
que afecta más a la aurícula derecha y al ventrículo izquierdo. 1. Son frecuentes pero muy benignos.
Tienen crecimiento lento y no suelen ser móviles, por lo que la 2. Son frecuentes pero muy malignos.
indicación quirúrgica solamente se dará si producen obstruc- 3. Son raros pero la mayoría son benignos.
ción valvular, aunque la biopsia es la única manera de probar 4. Son raros pero la mayoría son malignos.
5. Son casi siempre angiosarcomas.
su estirpe celular. La resección suele ser curativa.
1913
Capítulo XXVIII
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
CONSIDERACIONES
GENERALES Y
CLASIFICACION
Indice
Cardiopatías congénitas, clasificación general
1914
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
114
A nuestra consulta acude un paciente de 58 años, fumador, obeso e hipertenso
Notas crónico, que desde hace varios meses viene notando dolor precordial, co-
mo sensación de opresión, al realizar algún esfuerzo. Por tal motivo, su
médico de cabecera le indicó tratamiento con nitratos y betabloqueantes.
Sin embargo, en el último mes ha notado que las crisis de opresión precor-
dial aparecen ante esfuerzos menores y en alguna ocasión le han llegado a
aparecer en reposo. La exploración es anodina, así como lo es la placa ruti-
naria de tórax e incluso el E.C.G. en reposo y sin dolor.
Lo primero que debemos hacer a este enfermo, con vistas a su diagnóstico se-
rá...
1. Solicitar una prueba de esfuerzo que nos aclare los síntomas.
2. Solicitar un cateterismo que nos indique las lesiones.
3. Realizar una fibrinólisis del trombo coronario.
4. Añadir más medicación y reevaluar.
5. Solicitar un Holter para evidenciar las crisis opresivas.
La introducción de un calcioantagonista al tratamiento puede ayudar a
controlar las crisis, lo que se evidenciará en poco tiempo. En tal caso,
se podría medir la capacidad de esfuerzo del paciente con medicación
por ver si le va a permitir hacer una vida normal. Sin embargo, dado
que se trata de una ángor progresivo, la realización de angiografía,
con vistas a tratamiento de revascularización ya sea percutánea que
quirúrgica, no estaría mal indicada.
115
Como no se consigue la estabilización del paciente antes reseñado ni al añadir
otros fármacos, se solicita un cateterismo que nos viene informado como
lesiones significativas en tercio proximal de D.A. y de circunfleja con frac-
ción de eyección del 40%. Nuestra actitud será...
1. Indicar una angioplastia de la D.A.
2. Indicar cirugía urgente dada la inestabilidad del paciente.
3. Iniciar tratamiento con heparina cálcica subcutánea.
4. Realizar fibrinólisis de la lesión de D.A.
5. Aumentar más las dosis de los fármacos.
Dado que se trata de una lesión de dos vasos con disminución de su frac-
ción de eyección, la revascularización está indicada, ya sea percutá-
nea que quirúrgica (no así la fibrinólisis que sólo estará indicada en el
caso de infarto en curso). La práctica de ACTP en lesiones de varios
vasos no siempre es aceptada por todos los grupos, si bien última-
mente existe tendencia a tratar solamente la lesión causante de los
síntomas e incluso a dilatar lesiones de vasos múltiples, si la anato-
mía lo permite.En caso contrario se indicaría cirugía semiurgente por
la inestabilidad.
116
Descartada la ACTP por las características de las lesiones, se va a realizar ciru-
gía de revascularización. Lo lógico será...
1. Realizar un puente aorto-coronario a la D.A. y olvidarnos de la circun-
fleja.
2. Realizar dos puentes con safena, a D.A. y Cx.
3. Realizar dos puentes con mamaria, a D.A. y Cx.
4. Realizar un puente con mamaria, a D.A., y otro con safena a Cx.
5. Realizar un puente con mamaria a D.A. y con gastroepiploica a Cx.
1915
TABLA III
Clasificación de las cardiopatías congénitas
— Generales:
• Malposiciones del corazón.
• Bloqueo cardíaco congénito.
• Transposición corregida de las grandes arterias.
— Acianógenas:
• Sin cortocircuito:
* Estenosis aórtica (valvular, supra o infra valvular).
* Coartación aórtica.
* Insuficiencia mitral congénita (defecto de cojines endocárdicos, etc.).
* Fibroelastosis endocárdica primaria.
* Cor triatriatum.
* Estenosis valvular pulmonar.
* Dilatación de la arteria pulmonar.
* Hipertensión pulmonar primaria.
* V.D. hipoplásico.
* Enfermedad de Ebstein.
1916
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
117
A nuestra consulta acude una mujer joven de 34 años que desde hace meses
Notas
viene notando sensación de disnea ante esfuerzos moderados como el
atarse los zapatos o subir un piso. Dice tener ortopnea de dos almohadas,
pero no siempre, ya que hay noches que duerme bien sin almohada hasta
que, de pronto, se despierta con sensación de asfixia que le cede al sen-
tarse. La auscultación cardíaca demuestra la existencia de un chasquido
de apertura mitral con soplo diastólico, que algunas veces es más audible
que otras. No existe refuerzo presistólico porque la enferma está en fibri-
lación auricular crónica.
Las pruebas a realizar son:
1. Una ecografía que confirme la existencia de un mixoma auricular izdo.
2. Una ecografía que aclare la existencia de una estenosis mitral.
3. Antes de nada una radiografía simple de tórax que nos indique el ta-
maño de la aurícula izquierda.
4. Una buena recogida de datos que nos indique si ha tenido fiebre
reumática.
5. Un cateterismo que nos aclare el diagnóstico por manometría.
El interrogatorio sobre la existencia de fiebre reumática en la infancia así como
la Rx. de tórax que nos confirme la dilatación auricular nos indicarían
más la existencia de una estenosis mitral que se confirmaría posterior-
mente con el ecocardiograma. Sin embargo, la existencia de un soplo
cambiante y la ortopnea tan variable puede hacer pensar en una masa
auricular, que también se confirmaría ó no en el ecocardiograma.
118
Tras realizar el ecocardiograma, se comprueba la existencia de una masa en
aurícula izquierda así como de una estenosis mitral con área de 1.1 cms2,
poco calcificada y con velos relativamente poco engrosados. La masa no
parece estar adherida al septo y es bastante grande. En este caso...
1. Recomendaremos valvuloplastia percutánea de su estenosis mitral.
2. Recomendaremos cirugía de su mixoma auricular.
3. Recomendaremos cirugía de su estenosis mitral con extracción de
un posible trombo auricular.
4. Recomendaremos tratamiento anticoagulante y diuréticos.
5. Solicitaríamos una resonancia magnética que nos aclarase más da-
tos.
La valvuloplastia mitral percutánea no se recomendaría ante la sospecha de
una masa en aurícula izquierda que puede desprenderse, a pesar de que
la válvula es la ideal para ello (algunos grupos consideran la masa como
contraindicación relativa, según su tamaño). Tanto si se trata de un trom-
bo como de un mixoma de aurícula izquierda que se inserta en una zona
no habitual, lo lógico es proceder a su exéresis quirúrgica y, al mismo
tiempo, realizar una comisurotomía mitral abierta. El tratamiento anticoa-
gulante únicamente no estaría indicado por los síntomas de oclusión val-
vular según la posición.
119
Al intervenir a la paciente se extrae un trombo que se ancla en la orejuela, pe-
ro la válvula mitral presenta gran calcificación en las comisuras, que no
se había detectado, y no se puede comisurotomizar. En tal caso...
1. Se procede a implantar una prótesis metálica, dada la juventud de la
enferma.
2. Se procede a implantar una bioprótesis, ya que la enferma está en
edad gestacional.
3. Se deja la válvula sin tocar y simplemente se reseca el trombo.
4. Se realiza una comisurotomía con anuloplastia de De Vega.
5. Se procede a implantar una prótesis metálica pero no se anticoagula
para que pueda procrear.
El mero hecho de la existencia de un trombo en una aurícula izquierda dilatada
y en fibrilación auricular, obliga a la utilización de anticoagulación de por
vida. Por tanto, el beneficio de las bioprótesis se ha perdido. Lo lógico se-
ría resecar el trombo e implantar una prótesis metálica advirtiéndole a la
paciente que las maternidades le supondrán un serio riesgo y que, en
cualquier caso, deben ser programadas para suspender los dicumarínicos
y pasar a heparina el primer y tercer trimestre.
1917
CARDIOPATIAS CONGENITAS. CONSIDERACIONES GENERALES
TABLA III
Continuación
1918
Capítulo XXIX
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
COMUNICACION
INTERVENTRICULAR
Indice
Introducción Clínica
Clasificación
1919
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COMUNICACION INTERVENTRICULAR
1920
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
tasa de shunt disminuye con la edad. Se suelen controlar bas-
tante bien con tratamiento médico y con profilaxis antiendo- 120
carditis. Solamente las que den mucho shunt deberán ser ope- La comunicación interventricular...
radas y, hoy día, se recomienda la corrección total desde el
principio y no el banding de la pulmonar, que se reserva a pa- 1. Es la cardiopatía congénita más frecuente.
tologías más complejas. Debe tenerse especial cuidado con los 2. Se asocia a la estenosis pulmonar en el Fallot.
pacientes que presentan síntomas de insuficiencia cardiaca 3. Si es pequeña y deja poco flujo, suele tender a cerrarse.
larvada y que de repente mejoran mucho, ya que pueden estar 4. Si es grande y no restrictiva, tiende a producir hipertensión pul-
monar en poco tiempo.
empezando a hacer aumento de resistencias pulmonares que 5. Son todas ciertas.
le llevarán rápidamente al Eisenmenger si no se operan.
Grupo III
El defecto es amplio y el flujo a través del árbol pulmonar es
elevado (Qp/Qs entre 3 y 5). Los niños tienen tasa de desarro- 121
llo disminuida y tienden a entrar en insuficiencia cardíaca a las
dos semanas del nacimiento, cuando la presión pulmonar ele- En el defecto del septo interventricular tipo Gerbode...
vada de la circulación fetal cae. Curiosamente entran y salen 1. Existe asociada una estenosis de la pulmonar.
de insuficiencia cardíaca, ya que al empeorar su situación por 2. Existe asociado un acabalgamiento de la aorta.
el exceso de flujo pulmonar, la saturación arterial baja, la pre- 3. El flujo va de ventrículo izquierdo a aurícula derecha.
sión en aurícula izquierda sube y suben las resistencias pulmo- 4. 1 y 2 son ciertas.
nares, con lo que el flujo baja y su estado mejora. Entonces el 5. Son todas falsas.
flujo pulmonar vueleve a subir y se reinicia el cuadro. Son ni-
ños que pueden tener abombamiento precordial (por protrusión
del V.D.) y surco de Harrison en el pecho. La Rx de tórax mues-
tra una clara cardiomegalia global y una plétora pulmonar. El
cateterismo indicará si hay, además, lesiones asociadas, co-
mo las del tipo canal o doble salida de ventrículo derecho. El
tratamiento, aparte del médico de mantenimiento, es quirúrgi- 122
co para evitar el aumento de las resistencias pulmonares. Se La dirección del flujo en una comunicación interventricular...
intentará el cierre directo de la CIV por vía transauricular si es
1. Es siempre de izquierda a derecha.
posible. Si no se pudiese acceder por esta vía, se usaría la
2. Es siempre de derecha a izquierda.
ventriculotomía del tracto de salida derecho. Solamente se usa 3. Depende del tamaño de la comunicación.
la ventriculotomía izquierda en caso de no poder acceder al de- 4. Depende de la presión en el ventrículo derecho.
fecto por otra vía o en los casos de defectos múltiples (síndro- 5. Depende de que sea supra o infracristal.
me del Swiss Cheese), en los que hay que aponer un parche a
todo el septo interventricular. Cuando haya otras patologías
asociadas (canal, Gerbode, etc.) se valorará la posibilidad de
realizar la corrección completa o de un banding de la pulmo-
nar.
123
Grupo IV Un paciente está diagnosticado de CIV grande, poco restrictiva y presenta
Las presiones de ambos ventrículos están igualadas. Existe marcado hipodesarrollo. Sin embargo, se nos dice que la relación de
flujos es de 1.5/1. Ello nos hace suponer que...
aún un pequeño predominio del flujo izquierda a derecha, pero
en el momento en que suben algo las resistencias pulmonares 1. La relación de presiones entre ambos ventrículos está muy igua-
(ejercicio, desaturación ó hipoxia), el flujo puede invertirse y lada.
llegar a crisis cianóticas. Los niños tienen un marcado hipode- 2. Probablemente la presión pulmonar está ya muy elevada.
sarrollo y suelen tener abombamiento precordial, aunque no 3. Las medidas están mal hechas o se han tomado respirando oxí-
geno puro, lo cual falsea los datos por subir mucho las resisten-
siempre ocurre. Las infecciones respiratorias son frecuentísimas cias pulmonares.
y severas y en cada una de ellas la situación clínica empeora 4. 1 y 2 son ciertas.
drásticamente, aunque también pueden estar ausentes. Curio- 5. Son todas falsas.
samente, la silueta cardiaca no está agrandada y no hay sig-
nos de plétora. El cateterismo demuestra una relación de flujos
de escasamente 1.5/1 y la relación de resistencias es de 0.7/1 RESPUESTAS: 120: 5; 121: 3; 122: 4; 123: 4.
o mayor. La decisión de intervenir para cerrar la CIV debe ser
1921
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COMUNICACION INTERVENTRICULAR
valorada con cuidado, pues estos pacientes presentan una gar a invertir el shunt y ser de derecha a izquierda, con ciano-
mortalidad elevada, aunque es la única manera de ofrecerles sis, sin que ello implique hipertensión pulmonar. Cuando la CIV
un futuro. En muchas ocasiones, la ventilación con oxígeno pu- es grande, la presión en ambos ventrículos se igualará y de-
ro indicará un aumento del flujo pulmonar con caída de las re- penderá de la presión en la aorta. La estenosis a la salida del
sistencias, lo cual será la clave para recomendar la interven- VD dará la dirección del shunt, con lo que tampoco la cianosis
ción. indicará hipertensión pulmonar severa. En todos estos casos,
la indicación de cirugía no se desechará por la hipertensión
Grupo V
pulmonar sino por la patología asociada a la estenosis pulmo-
Se resume a los pacientes en situación de Eisenmenger, con nar, como en el caso de la atresia de la pulmonar o cuando la
hipertensión pulmonar suprasistémica, policitemia, cianosis y arteria pulmonar se nutre de ramas de la aorta.
dedos en palillo de tambor. No son quirúrgicos, ya que no so- Un caso aparte, que aporta especial peor pronóstico al curso
portan el cierre de la CIV, que está permitiendo el paso del flu- natural, es el de las CIV subaórticas (supracristales) con insufi-
jo de derecha a izquierda. Es difícilmente visto en niños por de-
ciencia aórtica por prolapso de un velo valvular aórtico, habi-
bajo de los 4-5 años de edad.
Las CIV acompañadas de estenosis a la salida del ventrículo tualmente el derecho. Todos los autores coinciden en que la
derecho, que puede ser valvular, subvalvular o infundibular o evolución es especialmente mala, con alto shunt hacia la dere-
por malformación de la pulmonar o sus ramas, será una patolo- cha que tiende a hacer hipertensión pulmonar rápidamente así
gía distinta, ya que en este caso, si la CIV es pequeña, la pre- como a padecer mayor índice de endocarditis que las CIV sim-
sión en el ventrículo derecho se verá regulada por el grado de ples. Por tanto, la indicación quirúrgica en estos casos es más
obstrucción a la salida pulmonar, de tal manera que puede lle- clara aún.
1922
Capítulo XXX
CARDIOPATIAS
CONGENITAS . DUCTUS
ARTERIOSUS PERMEABLE
Indice
Introducción Ductus grandes
Ductus pequeños
El ductus se puede definir como una conexión vascular entre Si el tamaño del ductus es pequeño, el flujo a su través no
el orígen de la arteria pulmonar izquierda (o el final del tronco es excesivo y la tendencia a desarrollar hipertensión pulmonar
de la pulmonar) y el inicio de la aorta descendente, que, como es baja. Suelen ser niños normales, que jamás han aquejado
la arteria pulmonar en sí, tiene su origen en el sexto arco aórti- disnea y tienen un desarrollo normal y a quienes se descubre
co. Su evidente necesidad y fisiología en la circulación fetal no el soplo en maquinaria (sisto-diastólico) cuando lo tienen, en el
será discutido aquí. Sin embargo, en condiciones normales, al transcurso de un reconocimiento por otras patologías. Si el
nacer se cierra de manera funcional (por constricción de las fi- shunt es importante, se puede oír un diastólico de hiperaflujo a
bras musculares de su pared) en un plazo de 8-10 horas y en 2- través de la mitral. En caso contrario, el soplo puede aparecer
3 semanas se cierra anatómicamente. tarde en el desarrollo del niño.
Sabemos que la hipoxemia, prematuridad, la atropina y las Aunque lo habitual es que no se den síntomas en toda la in-
prostaglandinas E1 y E2 tienden a mantener abierto el ductus fancia, la sobrevida de estos pacientes no tratados se reduce
tras el nacimiento. en un 40% respecto a los normales por el desarrollo de hiper-
El mantenimiento del ductus arteriosus permeable es la se- tensión pulmonar a lo largo de la vida. Por ello se recomienda
gunda malformación congénita en frecuencia, con una inciden- la cirugía de ligadura ductal, aunque si se tolera bien, se reco-
cia entre todas las malformaciones del 15-18%. mienda realizar tras los 3-4 años de vida. La única precaución
1923
CARDIOPATIAS CONGENITAS. DUCTUS ARTERIOSUS PERMEABLE
DUCTUS GRANDES 1. La relación de presiones entre ambas aurículas hace que se cie-
rre el opérculo y oblitere al ductus.
2. La hipoxemia relativa del primer llanto libera prostaglandinas E1
Si el tamaño del ductus es grande, el flujo a su través es im- y E2 que lo cierran.
portante y tenderá a realizar hipertensión pulmonar importante 3. La ausencia de flujo a su través, al invertirse las presiones, hace
y precoz. Suelen ser niños que presentan desarrollo muy dismi- que se trombose y se cierre.
nuido, infecciones respiratorias frecuentes y cianosis que se 4. La dilatación que sufre la arteria pulmonar con el primer llanto
acoda al ductus y lo cierra.
empieza a apreciar antes en los dedos de los pies, ya que el 5. Las fibras musculares de su pared se contraen y lo cierran.
flujo de derecha a izquierda se realiza a través del ductus y el
flujo desaturado va hacia el hemicuerpo inferior. Si la hiper-
tensión pulmonar es importante pero el flujo no se ha invertido
aún, la mortalidad del cierre del ductus llega al 20-25%; pero
cuando el flujo ya está invertido, la mortalidad de la ligadura
supera el 50% y no se debe realizar.
Un caso especial es el ductus permeable de los prematuros,
lo que es muy frecuente. Es decir, la probabilidad de que un 125
prematuro, especialmente si pesa menos de 1.750 gr., tenga Un prematuro de 1300 grs. de peso presenta soplo en maquinaria y dis-
un ductus permeable es superior al 60%. En estos casos, el de- tress respiratorio que obliga a mantenerlo intubado. El tratamiento
sarrollo de un distress respiratorio que sea imposible de tratar que se recomienda es...
sin cerrar, el ductus es casi seguro. Si el peso es mayor y no 1. Administrar prostaglandina E2 para que se cierre el ductus.
desarrolla distress, el ductus permeable no suele ser causa de 2. Administrar oxígeno puro para que se cierre el ductus.
problema. 3. Mantener intubado hasta que se pueda intervenir y cerrar el
Cuando aparece la necesidad de cerrar el ductus en estos ductus, con lo que mejorará el distress.
prematuros se inicia el tratamiento con inhibidores de las pros- 4. Administrar indometacina con lo que puede cerrarse el ductus.
5. 3 y 4 son ciertas.
taglandinas, como el acetilsalicílico o la indometacina. Si con
ello no se ha cerrado, se puede intentar el cierre mediante los
mecanismos de obturación que se han desarrollado para su co-
locación por cateterismo o bien se puede cerrar mediante tora-
cotomía izquierda, que en el caso de los niños suele ser bien
tolerada.
126
A nuestra consulta acude un niño de 8 años a quien se ha detectado un
soplo en maquinaria en un reconocimiento rutinario en el colegio. La
actitud será...
1. Indicar con urgencia la ligadura del ductus pues el riesgo de hi-
pertensión pulmonar es elevado.
2. Iniciar tratamiento con prostaglandina E2 para que se cierre el
ductus.
3. Iniciar tratamiento con Indometacina para que se cierre el duc-
tus.
4. Indicar la cirugía de manera programada pues la probabilidad de
que desarrolle hipertensión pulmonar en corto tiempo es rara.
5. Indicar tratamiento con atropina para mantener abierto el duc-
tus ya que, a esa edad, seguramente estará en situación de Ei-
senmenger.
1924
Capítulo XXXI
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
COMUNICACION
INTERAURICULAR
Indice
Introducción Signos y síntomas
Tipos Diagnóstico y tratamiento
INTRODUCCION TIPOS
En el momento del nacimiento se produce el cierre del fora- Existen muchas clasificaciones según se analice la anato-
men oval por aposición del tejido límbico contra el propio fora- mía o el origen embriológico del defecto. Nosotros usaremos
men por mera diferencia de presiones entre ambas aurículas. una clasificación didáctica desde un punto de vista quirúrgico:
El que este cierre sea incompleto, conocido como foramen oval
permeable, no se tratará aquí. Podríamos definir la comunica- CIA tipo fosa oval
ción interauricular (CIA) como la existencia de un agujero en el
También denominada ostium secundum. Es la más frecuente
septo que separa las dos aurículas, de tamaño más o menos
de todas y es un defecto del septo a nivel de la fosa oval. Pue-
grande, lo que permite que la sangre de la aurícula izquierda,
de ser de diferentes tamaños y en algunos casos existir una
que tiene mayor presión, se mezcle con la de la derecha, exis-
especie de red trabeculada en su parte baja (restos del septum
tiendo un shunt izquierda-derecha en un inicio.
primum) que permiten el paso de sangre a su través.
Aunque la CIA puede ser parte de malformaciones mucho
más complejas (de hecho se asocia a estenosis pulmonar, co-
CIA tipo seno coronario
razón izquierdo hipoplásico y anomalía de Ebstein en muchos
casos), como hallazgo único se da en 1 de cada 13.000 nacidos El techo del seno coronario no se ha formado, lo que deja un
vivos y ella sola constituye del 10 al 15% de las malformacio- túnel que comunica ampliamente las dos aurículas. Es mas ra-
nes congénitas. Es la tercera en frecuencia absoluta. ra que la precedente.
1925
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COMUNICACION INTERAURICULAR
CIA tipo sinus venosus la causa, solamente un 25% de los pacientes diagnosticados
de CIA en la infancia y dejados evolucionar terminarán murien-
También denominada tipo cava superior porque el defecto
se encuentra en la entrada de la cava superior a la aurícula de- do por causa de esta patología y que el 75% restante puede no
recha. Suele ser de tamaño no muy grande, pero el shunt a su hacer hipertensión pulmonar nunca.
través es muy importante, ya que tiene tendencia a compañar- Los únicos signos que acompañan siempre (o casi siempre)
se de un drenaje parcial anómalo pulmonar en el que la vena a la CIA son el desdoblamiento fijo del segundo tono y el blo-
pulmonar superior derecha drena muy alta, a ese nivel, en la queo, completo o no, de rama derecha en el ECG. Los otros sig-
unión entre las dos aurículas, con lo que el flujo será preferen- nos, como el soplo eyectivo del área pulmonar, por hiperaflujo,
cial hacia la aurícula derecha. o el soplo de llenado diastólico en tricúspide, la imagen radio-
El drenaje anómalo de las pulmonares puede darse en cual- lógica de hiperaflujo pulmonar (plétora) con dilatación de cavi-
quier tipo de CIA, así como en otras patologías, pero suele ser dades tanto izquierdas como derechas o los signos y síntomas
muy frecuente lo descrito en la CIA tipo sinus venosus. de la hipertensión pulmonar, lógicamente sólo se darán en los
casos de hipertensión pulmonar y tras largos períodos con
CIA tipo ostium primum shunt importante.
Este caso es un defecto parcial de los cojines endocárdicos DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
o una forma frustrada de canal aurículo-ventricular común.
Suelen ser grandes, muy bajas y se suelen acompañar de al- Esta es una patología que, aparte de la exploración, viene
gún tipo de malformación de los velos valvulares, siendo el determinada claramente por la ecografía y que raramente pre-
cleft mitral la forma más habitual. Tienen gran shunt a su tra-
cisa de otras pruebas diagnósticas, ya que por signos indirec-
vés, empeorado por la insuficiencia mitral del cleft mitral, que,
tos se puede apreciar si el volumen del shunt es importante o
aunque no siempre, suele coexistir.
no. Unicamente en casos de dudosa hipertensión pulmonar se-
rá necesario el cateterismo para valorar tanto el shunt como
SIGNOS Y SINTOMAS
las resistencias pulmonares.
Como en todas las formas de cardiopatía congénita en las El tratamiento es únicamente el cierre de la CIA, ya sea de
que existe shunt, dependerá del volumen que se mezcla. Sin manera quirúrgica ya sea mediante las nuevas técnicas endo-
embargo, la mayoría de los pacientes con diagnóstico de CIA vasculares por cateterismo, que aún se encuentran en fase de
se mantienen asintomáticos hasta edades muy avanzadas de desarrollo, pero que podrían solucionar la mayor parte de los
la vida (cuarta o quinta década). Es decir, la probabilidad de casos cuando se mejoren.
que un niño desarrolle hipertensión pulmonar por padecer una Mientras el paciente esté asintomático no es preciso ningún
CIA es francamente baja. Cuando aparecen los síntomas, en tratamiento y simplemente se debe escoger la mejor edad para
edades avanzadas, comienzan por fatigabilidad con disnea a la corrección. En el caso de los niños, dada su poca tendencia
esfuerzos moderados, infecciones pulmonares frecuentes y a la hipertensión, se suele realizar la corrección a edades su-
síntomas poco específicos hasta el momento en que, por dis- periores a los 6-8 años. El problema surge cuando se diagnos-
tensión auricular, el paciente cae en fibrilación auricular. En tica casualmente en una persona en la quinta o más décadas
ese instante y de forma súbita, se empeora al menos un grado de la vida. Normalmente, dada la baja morbilidad del procedi-
en la clasificación de la NYHA y se pasa a tener franca disnea miento quirúrgico, se suele recomendar la cirugía, ya que la
de esfuerzo, además de notar palpitaciones lógicas por la fibri- evolución hacia la hipertensión pulmonar podría ser fatal. Pero
lación auricular. Si no se actúa, la presión en el territorio pul- sigue siendo dudoso si merece la pena someter a cirugía a un
monar continuará aumentando hasta caer en el Eisenmenger, paciente que ha llegado a los 60 años sin desarrollar hiperten-
con inversión del flujo y cianosis. sión pulmonar y cuyas probabilidades de hacerlo son, en el peor
De todos modos, debe aclararse que, aunque no se conoce de los casos, inferiores a un 25%.
1926
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
127
El foramen oval, permeable durante la circulación fetal, se cierra en el na-
128
La Comunicación interauricular tipo fosa oval...
1. Es la más frecuente.
2. Es también conocida como tipo ostium secundum.
3. Como su nombre indica, asienta en la fosa oval.
4. 1 y 3 son ciertas.
5. Son ciertaas 1, 2 y 3.
129
La comunicación interauricular tipo ostium primum...
1. Se asocia a drenaje anómalo de las venas pulmonares.
2. Se asocia a alteraciones de los velos valvulares tipo cleft mitral.
3. Se dan siempre en la zona alta del septo interauricular.
4. Suele tener una red trabeculada que son los restos del septum
primum.
5. 1 y 4 son ciertas.
130
El tratamiento de elección ante una comunicación interauricular tipo si-
nus venosus es...
1. Infundir prostaglandina E1.
2. Cierre quirúrgico, habitualmente con parche.
3. Administrar indometacina.
4. Infundir prostaglandina E2.
5. Realizar una plastia de De Vega.
131
La comunicación interauricular tipo cava superior...
1. Es también denominada tipo Sinus Venosus.
2. Se suele asociar a drenaje anómalo de venas pulmonares.
3. Suele ser pequeña en tamaño pero grande en shunt.
4. 1 y 2 son ciertas.
5. Son todas ciertas.
1927
Capítulo XXXII
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
COARTACION AORTICA
Indice
Introducción Tratamiento
Tipos Cirugía
Sintomatología y diagnóstico Complicaciones
Evolución
INTRODUCCION TIPOS
Se podría definir como un estrechamiento congénito del ini- Se pueden hacer muchas clasificaciones según se analice la
cio de la aorta torácica que daja gradiente importante a su tra- pertenencia o no a otros cuadros. Sin embargo, la más habitual
vés. La causa de la cortación es una anormalidad de la media es la que hace referencia a su situación respecto al ligamento
en el istmo aórtico con formación de un elevación en la luz que
arterioso, que cuando no se ha formado, es el ductus. Por tan-
se extiende en forma de alas y septa esta luz. Normalmente la
luz de la aorta es excéntrica y muy estrecha. to, será:
Tanto como patología aislada como asociada a otras, es
bastante frecuente y se da en el 5% de los neonatos con pato- Preligamentosa o preductal
logía congénita. Se puede asociar a malformaciones mucho Es la que más se acompaña de malformaciones del arco aór-
más complejas, pero las que más habitualmente acompaña
tico. Cuando el ductus está permeable crea una situación cu-
son la persistencia del ductus, las anomalías de la salida de la
subclavia y la interrupción del arco aórtico. riosa en la que el hemicuerpo superior se oxigena vía aorta y el
Cuando se da como cuadro aislado, en un 20% de los casos inferior puede irrigarse desde la pulmonar vía ductus, con lo
se acompaña de válvula aórtica bicúspide, de tal manera que que puede haber un cuadro de desaturación en hemicuerpo in-
esta asociación se llega a considerar cuadro normal, ya que la ferior (rarísimo de ver) y no así en el superior, conocido como
aórtica bicúspide no suele dar problemas hasta edad adulta. síndrome del arlequín.
1928
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
Yuxtaligamentosa o yuxtaductal
Es la que se da justo enfrente del ligamento arterioso o el 132
ductus, en caso de que exista. Es la menos frecuente. La coartación de aorta puede ser patología única, pero a veces acompaña
a...
Postligamentosa o postductal 1. CIA sinus venosus.
2. Síndrome de Marfan.
Es la más frecuente cuando se encuentra como cuadro aisla- 3. Insuficiencia venosa profunda.
do (excepto la asociación a aórtica bicúspide, que ya hemos di- 4. Ductus arteriosus permeable.
cho es lo habitual) y a la que se suele hacer referencia al ha- 5. Síndrome de ataxia-telangiectasia.
blar de coartación. Suele conllevar pocas malformaciones aso-
ciadas.
133
SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO El síndrome del arlequín se caracteriza porque...
1. El hipodesarrollo corporal es tan notable que parecen los típi-
Se deben diferenciar dos cuadros bien definidos: cos bufones de corte, enanos y deformes.
2. La hiperlaxitud de sus ligamentos es tal que recuerda a los con-
Coartación aórtica del neonato torsionistas de las antiguas cortes.
3. El cuerpo de los niños tiene dos colores, el superior más rosado
Es un cuadro que puede ser dramático. Suele ser del tipo que el inferior, lo que recuerda a las vestimentas de los arlequi-
preductal, con ductus permeable y con marcadísima tendencia nes.
a la insuficiencia cardíaca que, como en todos los neonatos, se 4. Existe una coartación larga desde subclavia a arco aórtico y, co-
manifestará por taquipnea, sudoración, imposibilidad de ama- mo fue descrito por Harleque, se denomina síndrome de arle-
mantar y tendencia a retener líquidos, con aumento de peso, a quín.
pesar de no poder comer. Suele ser de aparición temprana (en 5. Son todas falsas.
los primeros días de vida) y cuanto antes se manifieste, más
grave y asociada a otras malformaciones será. Los pulsos fe- 134
morales son variables, ya que, dependiendo de las resistencias El cuadro clínico de la coartación aórtica es completamente diferente se-
periféricas en el hemicuerpo inferior, el flujo irá fundamental- gún se trate de...
mente por el ductus a la aorta descendente o, si las resisten-
1. Un neonato o un adulto, incluso un joven.
cias aumentan, a los pulmones. Se puede considerar una ur-
2. Una coartación aguda o crónica.
gencia quirúrgica o al menos intervencionista. 3. Una coartación corta o muy larga.
4. 1 y 3 son ciertas.
Coartación aórtica del joven y adulto 5. Son todas falsas.
Es un cuadro que no tiene nada que ver con el anterior. Sue-
len ser postligamentosas y habitualmente el paciente está 135
asintomático. En algunos casos se ausculta un soplo interesca- De entre las siguientes, hay una complicación de la coartación de aorta
pular, aunque no es constante. Se acompaña de hipertensión, que es FALSA. Señálela.
que es su grave problema, en el hemicuerpo superior y hay au- 1. Puede provocar endocarditis.
sencia o debilidad extrema de los pulsos femorales. Curiosa- 2. Puede provocar hipertensión.
mente los pedios pueden estar presentes. Los signos radiológi- 3. Puede provocar paraplejía.
cos clásicos se describen como muescas costales, ya que la 4. Puede provocar hemorragias cerebrales.
circulación colateral a través de las intercostales y mamarias 5. Puede provocar aneurismas y rotura aórtica.
es tan intensa que llegan a erosionar las costillas, y el signo
del 3, ya que a veces se llega a ver la silueta de la aorta con 136
una constricción en el istmo que recuerda a este número. El tratamiento de la coartación aórtica es:
EVOLUCION 1. Plastia percutánea con balón en los casos simples y preferible-
mente en niños, aunque está aún en fase de ensayo clínico.
2. La operación de Waldhausen.
La evolución de esta patología, y nos referimos a la del jo-
3. La resección y anastomosis término-terminal.
ven y adulto, ya que la del neonato es fatal si no se trata, de- 4. La aortoplastia de Cooley con parche romboidal.
penderá del grado de estenosis que cause la coartación y, en 5. Son todas ciertas.
definitiva, de la hipertensión que provoque. Cuando la esteno-
sis es moderada, la evolución es sólo la de la hipertensión cró-
nica. Cuando es severa, se asocian las siguientes complicacio- RESPUESTAS: 132: 4; 133: 3; 134: 1; 135: 3; 136: 5.
nes:
1929
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COARTACION AORTICA
— Endocarditis: típica de todas las zonas turbulentas. distal a la sublcavia se puede suplir por circulación colateral si
Más frecuente en las primeras tres décadas de la vi- la obstrucción es muy proximal) y, tras abrir el manguito de la
da. Pude dar lugar a aneurismas micóticos de la aorta. subclavia hasta la aorta, utilizarlo como flap para aumentar el
— Rotura de aorta: curiosamente lo hace hacia el peri- área de la zona estenosada. Se ideó para evitar la recoartación
cardio y suele ser la aorta ascendente la que se rom- al crecer el niño, ya que el tejido que se usa está vivo y la su-
pe tras un proceso lento de dilatación por la hiperten- tura no es circular. Aun así se ha visto que puede dar gradiente
sión. Muchos autores creen que estas roturas se de- con el paso del tiempo.
ben a disecciones de la aorta.
— Hemorragias intracraneales: típicas hemorragias su- Resección término-terminal
baracnoideas por la hipertensión o bien por rotura de
aneurismas congénitos del polígono de Willis. Es la más habitual, especialmente en niños mayores o adul-
tos jóvenes. Consiste en liberar los extremos aórticos cercanos
TRATAMIENTO a la coartación, resecar el área coartada y anastomosar los ca-
bos. Es una técnica simple que tiende a la recoartación si se
Como se indicó, depende del tipo de coartación. practica en pacientes que aún deben crecer mucho.
1930
Capítulo XXXIII
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
TETRALOGIA
DE FALLOT
Indice
Introducción Clínica
Anatomía Diagnóstico
Hemodinámica Tratamiento
1931
CARDIOPATIAS CONGENITAS. TETRALOGIA DE FALLOT
1932
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
Blalock-Taussig
137
Originariamente se llevaba la arteria sublcavia hasta la pul-
La tetralogía de Fallot se caracteriza por...
monar. Se corría el riesgo de dejar isquémico el brazo izquier-
do (raro), de que el flujo a través de la subclavia no fuese el 1. Estenosis pulmonar, CIV, acabalgamiento de la aorta y atresia de
la válvula pulmonar.
suficiente, por acodamientos tanto de la subclavia como de la 2. Estenosis pulmonar, acabalgamiento de la aorta, CIA y malrota-
pulmonar, o de que fuese excesivo y conllevase una insuficien- ción de la cava.
cia cardíaca. Una modificación es la de realizar esta misma fís- 3. Estenosis pulmonar, acabalgamiento de la aorta, CIV y malrota-
ción aórtica.
tula con prótesis sintética de Gore-Tex uniéndola por un lado a 4. Insuficiencia pulmonar, acabalgamiento de la aorta, CIV e hiper-
la subclavia y por otro a la pulmonar. trofia de ventrículo derecho.
5. Estenosis pulmonar, CIV, acabalgamiento de la aorta e hipertro-
Pott fia de ventrículo derecho.
138
En este caso se realizaba una anastomosis del tronco de la
El acuclillamiento o squatting que los niños con Fallot realizan, se debe a...
aorta a la pulmonar. Cayó en desuso dada la facilidad de pro-
vocar hiperaflujo pulmonar e insuficiencia cardíaca, además de 1. Fallo de los músculos de las piernas por la hipoxia mantenida
que se agrava al hacer algo de ejercicio.
ser extremadamente difícil de desmontar posteriormente para 2. El intento por parte del niño de conseguir un mayor retorno veno-
la corrección total. so a la aurícula derecha para mejorar la oxigenación.
3. El intento por parte del niño de disminuir la presión pulmonar al
disminuir el retorno venoso al corazón.
Waterston 4. El intento por parte del niño de disminuir la resistencia periférica
y conseguir una mejor oxigenación tisular.
Se anastomosa la aorta ascendente a la pulmonar derecha. 5. El intento por parte del niño de conseguir un mayor flujo por la
Le ocurre, también, que es de difícil control el flujo que aporta pulmonar aumentando las resistencias periféricas.
y es fácil caer en insuficiencia cardíaca. 139
Las presiones de los ventrículos en la tetralogía de Fallot...
Fístulas venoso-pulmonares
1. Varían según el tamaño de la CIV; cuando es muy pequeña, la del
La más conocida es la operación de Glenn, en la que se ventrículo derecho es mucho menor que la del izquierdo.
anastomosa la cava superior a la pulmonar derecha. Hoy tam- 2. Varían según la posición de la CIV, pero siempre suele ser mayor
la del ventrículo izquierdo que la del derecho.
poco se realiza demasiado, dado que el flujo es preferencial a 3. Se encuentran casi igualadas en ambos ventrículos al ser muy
una pulmonar, con lo que la otra no se desarrolla. poco restrictiva la CIV.
4. Varían según la evolución y cuando se llega a la situación de Eisen-
menger, la del ventrículo derecho es mayor que la del izquierdo.
Resección cerrada de la estenosis pulmonar 5. Depende de la situación de hiperaflujo pulmonar a la que se so-
Es la llamada operación de Brock, en la que se reseca la es- meta al ventrículo derecho.
tenosis infundibular mediante una técnica de sutura de un par- 140
che y resección de la zona infundibular sin necesidad de circu- De entre las siguientes complicaciones de la tetralogía de Fallot, hay una
lación extracorpórea. Tiene el inconveniente de ser solamente que es FALSA. Señálela.
útil en las estenosis infundibulares con buen anillo valvular y 1. Tromboembolismos cerebrales.
necesitarse un tamaño ya grande de corazón. En ese momento, 2. Abscesos cerebrales.
3. Crisis acidóticas ante el llanto.
probablemente la corrección total sea factible y más eficaz. 4. Paraplejía.
La corrección total, que se suele realizar en niños algo ma- 5. Dedos en palillo de tambor.
yores (4-5 años) a los que se ha mantenido con fístulas o bien
141
que han tolerado la patología, se realiza mediante circulación
extracorpórea e implica el cierre mediante parche de la CIV, la De entre las siguientes técnicas de corrección o paliación de una tetralogía
de Fallot, hay una que es FALSA. Señálela.
ampliación del infundíbulo derecho y del anillo valvular y/o la
pulmonar si es preciso. Es una técnica con buenos resultados a 1. Operación de Brock.
2. Operación de Waldhausen.
largo plazo, aunque se suele dejar una insuficiencia pulmonar 3. Operación de Blalock-Taussig.
crónica que a la larga puede hacer claudicar al ventrículo dere- 4. Operación de Pott.
cho. 5. Operación de Waterston.
1933
Capítulo XXXIV
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
TRANSPOSICION DE
LOS GRANDES VASOS
Indice
Introducción Diagnóstico
Clínica Tratamiento
1934
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTICO
1935
CARDIOPATIAS CONGENITAS. TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS
corrección conseguida es, pues, total. Sin embargo, dado que Tanto en la operación de Mustard como en la de Senning,
se debe realizar sobre un niño pequeño (el estado de los enfer- de descripción dificultosa por lo complejas que resultan, lo que
mos no suele permitir esperar, además de que esperando se se consigue es redirigir el flujo de sangre arterial hacia la tri-
consigue que la presión pulmonar aumente peligrosamente pa- cúspide y de la venosa a la mitral para que continúen por sus
ra hacer luego funcionar al ventrículo derecho contra una pre- circuitos normales. Esto se realiza desviando la circulación a
sión elevada) y bajo circulación extracorpórea, los resultados nivel auricular. Los resultados son inicialmente buenos, aun-
pueden ser malos. Por eso aún hay grupos que realizan las que estas técnicas tienen el problema de mantener el ventrícu-
operaciones clásicas de switch auricular, que son el Mustard y lo derecho como sistémico y a largo plazo puede claudicar sin
el Senning. que sea reversible, a pesar de la hipertrofia que desarrolla.
1936
Capítulo XXXV
CARDIOPATIAS
CONGENITAS .
ESTENOSIS PULMONAR
Indice
Introduccion Estenosis valvular pulmonar del niño y joven
Estenosis valvular pulmonar del neonato
1937
CARDIOPATIAS CONGENITAS. ESTENOSIS PULMONAR
1938
Capítulo XXXVI
TRASPLANTE
CARDIOPULMONAR
Indice
Introducción Técnica
Indicaciones Inmunosupresión
Selección del donante Resultados
Selección del receptor Trasplante cardiopulmonar
1939
TRASPLANTE CARDIOPULMONAR
los que uno al menos no debe ser el que trate al pa- INMUNOSUPRESION
ciente, con dos electroencefalogramas planos separa-
dos por 6 horas (por supuesto, realizados sin fármacos Los resultados variaron notablemente a lo largo del tiempo
que causen alteraciones en el E.E.G.) y permiso judi- conforme se fue aprendiendo a realizar una inmunosupresión
cial. adecuada. La aparición de la ciclosporina marcó un hito en la
— Ausencia de patología cardiovascular, infecciosa y inmunosupresión y en los resultados.
diabetes. Los protocolos de inmunosupresión varían de centro a cen-
— Edad con límite variable pero que asegure una víscera tro. Pero todos ellos suelen combinar las siguientes drogas:
sana. En un principio solamente se empleaban corazo- — Esteroides: producen inmunosupresión inmediata y
nes de donantes de menos de 40 años, pero esto ha son los usados en las fases de rechazo agudo. Todos
quedado desfasado ante la constante demanda de ór- los protocolos los usan.
ganos. — Ciclosporina A: casi todos los protocolos actualmente
— Compatibilidad de grupo sanguíneo con el receptor. la usan. Produce una inmunosupresión modulada pero
— Tamaño en superfície corporal similar. no inmediata.
– Azatioprina: fue la primera droga usada y, tras un pe-
SELECCION DEL RECEPTOR ríodo en el que se dejó de usar, ha vuelto a la mayoría
de los protocolos, ya que la asociación de triple trata-
También es algo que ha ido variando con la mejora de las miento con corticoide y ciclosporina parece ser la que
técnicas y resultados. Hoy se ofrece esta posibilidad a más pa- da mejores resultados.
cientes, algunos de ellos no hubiesen sido tenidos en cuenta — Anticuerpos antitimocito (monoclonal OKT3): no todos
hace unos años. Normalmente se imponen unos límites que los protocolos los usan, pero cuando lo hacen se em-
son: plean para provocar una rápida inmunosupresión du-
rante unos días, habitualmente no más de 10.
— Edad: normalmente se suele indicar un límite en torno
a los 60 años. RESULTADOS
— Ausencia de patología infecciosa asociada, ya que
con la inmunodepresión sería imposible de controlar. Evidentemente varían mucho de unos centros a otros. Sin
— Ausencia de patología tumoral, por la misma causa embargo, los resultados que se publican y que son los que van
que lo anterior. Aun así se han descrito trasplantes a permitir la indicación del trasplante vienen a dar una supervi-
por causa de tumor cardíaco, si bien los resultados vencia media a 5 años de 60-65% y de 55% a los 10 años.
son malos por recidiva y metástasis del tumor original Las causas de muerte tardía (no se hace referencia al recha-
del receptor. zo agudo en los primeros 30 días tras el trasplante) suelen ser:
— Ausencia de diabetes: ésta es una contraindicación
relativa hoy día, aunque se sabe que su control con — Rechazo crónico: normalmente en forma de arterios-
los corticoides usados como inmunodepresores es clerosis coronaria acelerada. Hay autores que opinan
más difícil y que el rechazo crónico en forma de afec- que por esta causa un trasplantado no podrá vivir con
tación coronaria será más evidente. la misma víscera (no se considera el retrasplante) más
— Ausencia de otras patologías severas que hagan sos- allá de 15 años como media.
pechar de la supervivencia a largo plazo, como, por — Fallo cardíaco agudo: como expresión de una agudiza-
ejemplo, insuficiencia renal avanzada. ción del rechazo. Es más frecuente en el primer año,
pero no imposible en el seguimiento tardío.
TECNICA — Infección: por la inmunosupresión. No es tan frecuen-
te como cabría esperar y menos desde la aparición de
La técnica quirúrgica en sí no es ni difícil ni importante de la ciclosporina. Es más frecuente la vírica.
conocer. Sí se debe saber que se recomienda efectuar el tras- — Aparición de tumores: se ha visto que la inmunosupre-
sión afecta de tal manera a largo plazo que la inciden-
plante con vísceras que hayan estado en isquemia el menor
cia de tumores malignos es varias veces superior a la
tiempo posible y se suele delimitar a un plazo máximo de 4 a 6 media (se habla de 10 veces), especialmente los linfo-
horas. En ese tiempo, el corazón donante se mantiene en un mas.
baño estéril a 4°C con cardioplejía rica en potasio.
Conseguir estos tiempos solamente es posible ante coordi- TRASPLANTE CARDIOPULMONAR
naciones estrictas del hospital del donante, del del receptor
(que habitualmente distan kilómetros entre sí) y del sistema de Simplemente se menciona, ya que los resultados actual
transporte (normalmente avión). mente siguen siendo pobres. Estaría indicado en valvulopatías
1940
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
muy evolucionadas con hipertensión pulmonar y en los proble-
mas pulmonares irresolubles que hayan causado daño cardíaco 148
(mucoviscidosis). El trasplante pulmonar puro, habitualmente El trasplante cardiaco estaría indicado en todas excepto una de las siguien-
de un solo pulmón, está siendo ensayado actualmente. tes situaciones. Señálela.
1. Miocardiopatías dilatadas.
2. Cardiopatía isquémica intratable de otra manera.
3. Malformación congénita severa con hipoplasia ventricular iz-
quierda.
4. Coartación aórtica preductal con síndrome del arlequín.
5. Valvulopatía terminal.
149
150
Un paciente de 67 años, diabético y con cardiopatía isquémica evoluciona-
da, presenta una contractilidad miocárdica incompatible con los ejer-
cicios más pequeños como el vestirse o el afeitarse. Además presenta
un cáncer de próstata bien controlado con los tratamientos al uso. La
indicación de trasplante sería...
1. Clara al no tener expectativas de sobrevida de ninguna otra ma-
nera.
2. Dudosa por presentar diabetes, que es una contraindicación rela-
tiva.
3. Dudosa por presentar un tumor, aunque esté bien controlado.
4. Dudosa por presentar una edad algo elevada.
5. No se debería trasplantar por asociar al menos tres contraindica-
ciones.
151
Un paciente trasplantado de corazón y haciendo una vida muy normal en su
domicilio puede presentar súbitamente...
1. Insuficiencia cardiaca aguda como expresión clínica de un recha-
zo agudizado.
2. Un infarto de miocardio como consecuencia del rechazo crónico.
3. Una infección por gérmenes poco habituales (citomegalovirus,
por ejemplo) debido a la inmunosupresión.
4. 1 y 3 son ciertas.
5. Son ciertas 1, 2 y 3.
1941
Capítulo XXXVII
TRATAMIENT O
Q UIRURGICO DE LAS
ARRITMIAS
Indice
Introducción Bradiarrítmias
Taquiarrítmias
1942
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
das mediante cirugía, ya que habitualmente se realiza
al mismo tiempo o bien revascularización miocárdica 152
o bien resección de zonas aneurismáticas, en cuyos
Un paciente que se conoce portador de una estenosis aórtica con gradien-
bordes suelen estar los focos arritmógenos. Aunque
te de 28 mmHg es traído a Urgencias porque caminando por la calle
aún hay quien realiza cirugía con mapeo intraoperato- ha presentado una caída brusca al suelo con pérdida de la conciencia
rio para determinar la zona arritmógena y tratarla me- de segundos de duración y sin emisión ni de espuma ni de orina. Lo
diante crioablación. Sin embargo, la resección de los más probable es que se trate de...
bordes fibrosos subendocárdicos del aneurisma suele
ser suficiente para cortar las arrítmias. 1. Un síncope a causa de su estenosis aórtica.
— Displasias ventriculares arritmógenas: son raros casos 2. Una crisis de Stockes-Adams por bloqueo A-V.
en los que una zona del ventrículo sufre degeneración 3. Una crisis comicial de petit mal.
y es foco de arritmias. Si son zonas pequeñas, se sue- 4. Una crisis hipoglucémica.
len tratar bien mediante ablación eléctrica. La cirugía 5. Una crisis histérica.
está indicada únicamente en zonas amplias a las que
se realizará resección circular subendocárdica.
153
BRADIARRITMIAS
Se nos presenta en cosnsulta un paciente que nos dice que lleva un mar-
capasos DA0M. Evidentemente se trata de...
Son las mejor tratadas mediante cirugía, aunque la inser-
ción de marcapasos es una cirugía menor no siempre realizada 1. Un marcapasos secuencial con trigger auricular y multiprograma-
por el cirujano. ble.
2. Un marcapasos secuencial con inhibición auricular y multiprogra-
Indicaciones de marcapasos mable.
3. Un error porque esa combinación de letras no existe.
Todas aquellas bradiarritmias que sean sintomáticas. En ge- 4. Un marcapasos especial con función de ráfaga antiarrítmica.
neral se indica en: 5. Un marcapasos epicárdico secuencial multiprogramable.
Tipos de marcapasos
Según sean capaces de actuar en una o en dos cámaras se- 155
rán unicamerales (pueden actuar en la aurícula o el ventrículo) Un paciente de 19 años presenta un E.C.G. con bloqueo completo A-V, bue-
o bicamerales, cuando actúan en ambas. En este último caso na contracción auricular y frecuencia ventricular a 45 latidos/minuto.
suelen llevar dos sondas eléctricas, para posicionarlas en cada Lo lógico sería...
una de las cámaras. Ultimamente se han desarrollado sondas 1. Seguir al paciente ya que los bloqueos congénitos, como presu-
que portan un sensor que queda flotando en la aurícula y va miblemente es éste, se toleran muy bien y no dan problemas.
unido a la sonda ventricular, con lo que con una sola sonda se 2. Implantar un marcapaso epicárdico ya que el paciente es muy jo-
obtiene la señal auricular y se conduce el impulso al ventrículo. ven.
La terminología que se emplea para definir el modo de ac- 3. Implantar un marcapaso endocavitario tipo VVI.
tuación de un marcapasos emplea 5 letras: 4. Implantar un marcapasos endocavitario tipo DDDR.
5. Implantar un marcapasos epicárdico tipo VDD.
— La primera especifica la cámara estimulada. Puede
ser A, de aurícula, V, de ventrículo o D, de ambas. La
S empleada últimamente significa una de ambas, o RESPUESTAS: 152: 2; 153: 3; 154: 1; 155: 4.
aurícula o ventrículo
1943
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ARRITMIAS
— La segunda especifica la cámara sensada y emplea vena cefálica a nivel del surco deltopectoral, pero pueden
las mismas letras además del 0, que significa que no usarse otras como la yugular o la subclavia, en cuyo caso se
sensa (antiguos marcapasos a rítmo fijo). suelen introducir los catéteres mediante punción ciega.
— La tercera especifica el modo de respuesta. Puede ser
I, si se inhibe, T si hace de trigger, es decir, sensa una Epicárdicos
señal y dispara otra, D si actúa ya sea inhibida ya sea
En este caso el estímulo llega hasta el corazón a través de un
de trigger, o 0 si no existe como en los antiguos mar-
catéter que se ancla quirúrgicamente en el epicardio. Son cada
capasos a ritmo fijo.
vez menos usados, excepto en casos de cirugía cardíaca acompa-
— La cuarta indica si es programable o no. Una P indica
ñante o cuando existen causas que impiden la aproximación en-
programabilidad en un solo parámetro o dos, y una M
docavitaria (prótesis tricuspídeas, malformaciones, etc.).
indica multiprogramabilidad. El 0 indica que no hay
esta posibilidad.
Complicaciones
— La quinta indica si existe función antiarrítmica. Pueden
ser B (ráfagas), N (competición a frecuencia normal), S La más importante es la disfunción, que puede ser debida a
(scanning), E (activación externa) , 0 si no existe. fallo del mecanismo electrónico (agotamiento, disfunción, etc),
o a fallo del catéter o sonda que lleva la señal al corazón (rotu-
Tecnicas de implantación ra, aumento de resistencias, fallo de sensado por cambio de
señal, etc). La solución a estos problemas es la sustitución
Existen dos grandes grupos de marcapasos:
bien del generador o bien del generador y la sonda.
Otra importante complicación es la infección. Cuando se in-
Endocavitarios
fecta un material extraño, es muy difícil controlarlo mediante
Se implantan a través de una vena, por la que se introducen medicación. Suele ser necesaria la sustitución tanto de la son-
los catéteres hasta las cavidades cardíacas. Se suele usar la da como del generador.
1944
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
29
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