RESPUESTAS

RAZONADAS
DEL
EXAMEN DE
CASOS
CLINICOS

S. A. DE EDICIONES
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
1. 1. La clínica descrita tanto por el mal estado general, la fiebre, la distribución
y morfología del exantema, los períodos tanto de pródromo como de evolu-
ción, son los típicos de una fiebre botonosa. Para que no quede duda, tras
exposición en el campo, se observa una picadura (tache noir). El tratamien-
to más eficaz es con tetraciclinas o más preferiblemente con doxiciclina a
las dosis indicadas.
2. 3. En la infección por VIH, cuando la inmunidad está seriamente dañada (y
nuestro paciente con esos antecedentes, la tiene) cualquier úlcera, sea
cual sea su forma, localización, aspecto, evolución, es una infección por
herpes simple mientras no se demuestre lo contrario. El dolor intenso y el
crecimiento geográfico descartan cualquier otra opción.
3. 5. La edad de aparición de las lesiones en la vejez, la morfología y distribución
de las mismas así como la microscopia óptica, señalan hacia un penfigoide
ampolloso. No obstante, y ante la rara, pero posible confusión con una epi-
dermólisis ampollosa adquirida, se ha realizado la única prueba que las di-
ferencia que es IFD tras técnica de separación de la UDE con sal, el antíge-
no de la Epidermólisis ampollosa adquirida sólo quedará en dermis, en el
penfigoide ampolloso, quedará bien en techo sólo, bien como en nuestro
caso, en ambos lados.
4. 3. La edad de inicio, la morfología y distribución de las lesiones apuntan a una
Dermatitis Herpetiforme. Ningún dato va en contra de ella. La afectación
intestinal es parcheada por lo que no tiene un significado en contra del
diagnóstico que sea negativa. Los Ac. antigliadina IgA sólo aparecen en un
tercio de los casos, y los Ac. antigliadina IgG, menos específicos pero pre-
sentes en más de la mitad de los enfermos sí lo son, lo que afirma el diag-
nóstico. La dieta está indicada en cualquiera de los casos, porque disminu-
ye la cantidad de sulfonas necesaria para controlar la enfermedad.
5. 3. La vasculitis se descarta por el tipo de lesiones cutáneas. El resto de los
cuadros sí cursan con lesiones eritematoescamosas, sin embargo: el ecze-
ma numular suele ser un proceso muy crónico, en el herpes circinado (tinea
corporis) las lesiones aumentan lentamente tanto en número como en ta-
maño, aunque la pitiriasis rosada podría encajar en el cuadro expuesto, es
rara en las edades extremas de la vida, y además es bastante típico que los
brotes de psoriasis gutata sean desencadenados en la infancia por infec-
ciones estreptocócicas.
6. 3. La psoriasis tipo Von Zumbusch es un pustulosis aguda generalizada. En la
roséola sifilítica es característica la afectación de palmas y/o plantas. En el
eczema suelen existir vesículas, erosiones y costras. La lesión descrita es
característica de la pitiriasis rosada, la placa inicial correspondería al me-
dallón heráldico, además en la pitiriasis rosada las lesiones se localizan en
tronco y región proximal de miembros, lo cual no tiene por qué suceder en
la psoriasis.
7. 4. Las lesiones peribucales corresponderían a un herpes simple, tras el cual se
desencadena un eritema exudativo multiforme con lesiones en diana y le-
siones tipo herpes iris de Bateman. No se trata de un Stevens-Johnson (o
eritema multiforme major), pues no hay lesiones en mucosas.
8. 3. Aunque todas las patologías entran en el grupo de las vasculitis necrotizan-
tes, en ninguna de ellas salvo en la PAN la lesión elemental es el nódulo.
9. 4. Varios procesos como el eczema seborreico o psoriasis pueden causar eri-
trodermia debido a su extensión. Es característico del síndrome de Sezary
la eritroderma con adenopatías y más de 10% de células de Sezary en san-
gre periférica. Se acompaña también de alteraciones de pelo y uñas. La pa-
rapsoriasis en grandes placas es una forma inicial de micosis fungoide.
10. 1. La ictiosis es una genodermatosis caracterizada por piel seca y cubierta de
escamas. La ictiosis vulgar es la más frecuente, suele comenzar en la in-
fancia mejorando con la edad. La ictiosis ligada a X la padecen sólo los va-
rones, se asocia a un déficit de esterio de sulfatasa, comienza en la prime-
ra infancia y no respeta las flexuras. La ictiosis laminar aparece ya en el
momento del nacimiento (bebe coloidon) y suele acompañarse de ectropion
2558
y alteración de los anejos. La enfermedad de Darier consiste en pequeñas
pápulas marrones localizadas en áreas seborreicas.
11. 5. La erupción polimorfa lumínica es una reacción de inmunidad retardada
frente a un antígeno cutáneo que suele presentarse anualmente en prima-
vera o verano y suelen disminuir las manifestaciones a medida que avanza
la estación.
Las reacciones fototóxicas aparecen tras la primera exposición, en horas,
se localizan en áreas fotoexpuestas y clinicamente son una quemadura so-
lar. Las reacciones fotoalérgicas son por reacción tipo IV y tardan más de
24 horas en aparecer. Clínicamente es una dermatitis eczematosa que des-
borda áreas expuestas. Hay fármacos que producen ambos tipos de reac-
ciones.
12. 4. Pensaríamos en lepra si estuviéramos en un área endémica y las máculas
tuvieran anestesia. La biopsia, localización de las lesiones y la respuesta al
tratamiento son características de vitíligo.
13. 1. El hecho de que un paciente con garganta estreptocócica no mejore con
tratamiento en 48 horas hará sospechar la posibilidad de una mononucleo-
sis infecciosa.
14. 3. La apendicitis es poco frecuente en la etapa de la lactancia, aunque puede
manifestarse por vómitos, afectando principalmente a niños en edad prees-
colar y escolar. El resto de las respuestas incluye las causas más frecuen-
tes de vómitos en la lactancia, unidas a las infecciones por ejemplo urina-
rias. Los errores dietéticos o psicológicos figuran como una de las causas
más importantes de vómitos en el lactante que crece, gana peso y se desa-
rrolla normalmente
15. 2. La insuficiencia suprarrenal cursa habitualmente de forma gradual, pero
puede presentarse de forma brusca con deterioro rápido, hipotensión, hipo-
glucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. La recuperación resulta llamati-
va tras la administración de corticoides intravenosos, junto con glucosa al
5% y suero salino para reponer la volemia y la natremia. Para confirmar el
diagnóstico deben recogerse niveles de cortisol antes de iniciar el trata-
miento, que estarán disminuidos tanto en sangre como en orina.
16. 3. Los datos clínicos sugieren un coma etílico. La ingestión de barbitúricos se
acompaña de pupilas mióticas, las anfetaminas provocan pupilas midriáti-
cas, el infarto cerebral y la hemorragia subaracnoidea presentan una explo-
ración neurológica anormal, el status convulsivo tendría una duración míni-
ma de 30 minutos.
17. 2. La evaluación de un niño con púrpura y petequias de aparición aguda debe
incluir un recuento plaquetario para descartar una trombopenia. Una cifra
de plaquetas normales sugiere vasculitis de pequeños vasos, alteraciones
funcionales plaquetarias o trastorno de la coagulación. La distribución si-
métrica, lesiones palpables y el recuento plaquetario normal son más com-
patibles con púrpura de Schonlein Henoch.
18 2 La recurrencia de cuadros catarrales sugiere la posibilidad de afectación
ótica (Otitis medias serosa), que es la causa más frecuente de problemas
auditivos en la edad preescolar
19. 4. Un niño fuera del periodo neonatal que tenga una obstrucción intestinal,
sin haber sufrido una operación previa, y que no tenga una invaginación, lo
más probable es que presente un divertículo de Meckel.
20. 3. La bronquiolitis es un cuadro respiratorio asociado con frecuencia al V.R.S.
que se produce en niños menores de dos años con cuadro catarral previo.
Produce insuficiencia respiratoria que puede evolucionar hacia un cuadro
grave. La no existencia de estridor, disfagia, la edad, el ser primer episodio,
y no tener antecedentes previos descarta el resto de los cuadros.
21. 4. El cuadro descrito se encuadra dentro de la abstinencia por adicción ma-
terna a heroína, que asocia al bajo peso otros trastornos: neurológicos, di-
gestivos y de comportamiento. Se presenta en el 80 % de los hijos de ma-
dres heroinómanas.

22. 3. El cólico del lactante aparece en el primer trimestre de vida. Su etiología y
fisiopatología son desconocidas. El diagnóstico es fundamentalmente clíni-
co caracterizado por llanto de intensidad variable, de predominio vesperti-
no, irritabilidad, distensión abdominal, flexión de piernas, y falta de res-
puesta a estímulos calmantes. El desarrollo sicomotor y somatométrico son
normales.
23. 3. El Síndrome de West se produce en lactantes entre los 2-6 meses de edad.
Ocasiona en ellos pérdida de adquisiciones sicomotoras, retraso sicomotor,
y presenta un patrón electroencefalográfico típico (Hipsarritmia). Hemos de
diferenciarlo de los cólicos del lactante (que cursa sin pérdida de conoci-
miento ni retraso sicomotor) por la similitud entre la crisis de ambos. Tam-
bién hay que diferenciarlo de otros cuadros epilépticos mioclónicos benig-
nos que no afectan al desarrollo sicomotor.
24. 4. Todas las entidades citadas pueden producir ictericia persistente a la edad
del lactante citado, excepto la ictericia fisiológica. La ictericia fisiológica
aparece entre el segundo y tercer día desapareciendo hacia el octavo día,
suele ser de escasa intensidad cuya etiología principal es una inmadurez
del sistema enzimático hepático (Glucuronil transferasa) junto al aumento
de la destrucción de hematíes.
25. 3. La perforación gástrica daría clínica diferente, con un dolor más difuso, no
sólo localizado en epigastrio, y sí que nos permitiría pasar la SNG. La este-
nosis pilórica aguda se da en el contexto de una úlcera antral o pilórica y
también permite pasar la SNG. El síndrome de Boerhaave se asocia con vó-
mitos bruscos previamente, dolor mediastínico tras la ruptura esofágica y,
no obstaculizaría la SNG. El tricobezoar no da clínica de obstrucción brusca,
sino crónica, con problemas de vaciamiento gástrico de más evolución. El
vólvulo se caracteriza por dolor intenso, epigástrico y de aparición brusca.
26. 3. Toda úlcera gástrica es potencialmente maligna independientemente de su
aspecto, por lo que está indicado biopsiar todas ellas y tomando al menos
tres muestras (del nicho y de la periferia).
27. 4. La presencia de cuadro diarreico con masa palpable nos hace pensar en
las respuestas 3, 4 y 5. Estos tres tumores podrían ser más o menos blan-
dos, y no dolorosos, pero el único que típicamente cursa con un cuadro de
depleción electrolítica por ser abundamentemente secretor, es el adenoma
tipo velloso de recto.
28. 4. Todo cuadro de disfagia de larga evolución sin síndrome constitucional
acompañante y sin ninguna otra alteración hace pensar en su trastorno mo-
tor de esófago, y por tanto tendrá una endoscopia normal, y sólo podrá ser
filiado mediante una manomería esofágica.
29. 5. Todo varón adulto que presenta cuadro de hemorragia digestiva baja, aun-
que presente causa aparente del sangrado como podrían ser las hemorroi-
des internas, debe hacerse revisar todo el colon mediante colonoscopia,
para descartar otra causa asociada, y sobre todo el cáncer colorrectal.
30. 4. El cuadro descrito se trata de un megacolon tóxico en un paciente con coli-
tis ulcerosa. Aunque el tratamiento del cuadro suele ser quirúrgico requi-
riendo panproctocolectomía, el primer paso siempre debe ser conservador
intentando revertir el cuadro, y así obviar los riesgos de la cirugía.
31. 4. Las biopsias gástricas se mantienen negativas y se ha producido una cica-
trización sustancial. Mientras las biopsias sean negativas debe darse más
tiempo a que cicatrice la úlcera antes de remitir al paciente a cirugía por
temor a que la úlcera sea maligna. La conducta apropiada, debido a que la
paciente está asintomática y con buena evolución en la cicatrización, es
continuar con el tratamiento con ranitidina 8 semanas más y después repe-
tir la endoscopia. Otra conducta, en especial si la úlcera no muestra este
progreso satisfactorio, sería cambiar a omeprazol.
32. 3. Los pólipos gástricos son de origen epitelial y de ellos el 90% son hiper-
plásicos y del 10 al 20% adenomatosos. si bien pueden causar dolor abdo-
minal a hemorragia, hasta la mitad son asintomáticos. La extirpación total
de la lesión mediante polipectomía con asa a fin de obtener el espécimen
total por estudio histológico es diagnóstica y curativa.
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
33. 3. Los pacientes con celíaca pueden mostrar anemia ferropénica aislada. El
festoneo de los pliegues duodenales sugiere esta afección y puede ser uno
de sus primeros signos endoscópicos, lo cual viene apoyado por los hallaz-
gos de la biopsia.
34. 3. El paciente presenta los datos analíticos y de exploración característicos
del infarto intestinal en evolución, en probable relación con arteritis.
35. 5. El desarrollo de un síndrome tóxico en personas de edad avanzada, en es-
pecial cuando se acompaña de pruebas de afección sistémica, debe hacer
pensar en Enfermedad de Whipple.
36. 4. La recomendación previa para vigilancia por pólipos del colon metacónicos
ha sido colonoscopia anual. Datos recientes del National Colon Polyp Study
apoyan un intervalo de 3 años para el procedimiento, excepto en persona
con pólipo adenomatoso > 1 cm. de 9, en quienes hay múltiples pólipos y
en pacientes con antecedente de pólipo maligno. También se ha sugerido
que los adenomas tubulares < 1 cm no requieren vigilancia adicional.
37. 2. Esta pregunta hace referencia a una pubertad precoz verdadera, con au-
mento de la talla con una edad ósea mayor a la cronológica, telarquía, así
como valores hormonales más altos que los que corresponden a la prepu-
bertad. Por otra parte descartar otras causas de pubertad precoz como son
las debidas al síndrome de Albright y alteraciones del tiroides, suprarrenal
o primitivas del ovario (tumores ováricos).
El tratamiento de elección son los análogos de GbRH ya que retrasan el de-
sarrollo sexual y la maduración esquelética. El acetato de progesterona tie-
ne escasos resultados en cuanto al control del crecimiento.
La respuesta 1 sería la correcta si sospechásemos patología ovárica tumo-
ral y la 5 en caso de tratarse exclusivamente de una telarquía precoz.
38. 5. La ausencia de menstruación tras la administración de gestágenos descar-
ta la anovulación como causa de amenorrea (SOP) y la opción 3 se elimina
ya que tiene niveles de prolactina normales. La presencia de menstruación
al administrar estrógenos y gestágenos nos orienta a que el fallo pueda es-
tar a nivel del compartimento II o III-IV, descartando el síndrome de Asher-
man.
Los niveles de gonadotropinas bajos nos permite descartar la opción 2 y
orientar el caso clínico como opción correcta la número 5.
39. 4. Ante una metrorragia postmenopáusica es esencial realizar una ecografía
vaginal que nos permita valorar la línea media endometrial y si existe algu-
na duda de patología endometrial, debemos realizar legrado fraccionado
para diagnóstico anatomopatológico endometrial.
Después de descartar patología endometrial podemos valorar la THS más
adecuada.
40. 1. La cadidiasis vaginal se caracteriza por la aparición de prurito y edema de
vulvas e introito, con secreción vaginal blanquecinas grumosas de aspecto
caseoso. Placas blanquecinas irregulares en mucosa vaginal que se des-
prenden, dejando ulceraciones rojas superficiales.
Entre las fracturas favorecedoras más importantes está el tratamiento anti-
biótico prolongado, embarazo, anovulatorios...
41. 3. Aunque probablemente se trate de una artritis reumatoide, en este mo-
mento no cumple criterios para el diagnóstico pues sólo lleva 15 días de
evolución.
42. 2. Pues aunque la paciente cumple tres criterios para el diagnóstico de arteri-
tis de la temporal (edad, VSG y cefalea) debemos realizar una biopsia de la
arteria temporal para confirmar el diagnóstico pues en el tratamiento de la
arteritis de la temporal las dosis de prednisona son mayores que las que
usaríamos en la polimialgia reumática.
43. 4. Pues antes de diagnosticar una espondiloartropatía debemos descartar los
dos procesos infecciosos crónicos capaces de provocar sacroileítis con fre-
cuencia en nuestro medio, la TBC y la brucella.
44. 5. Pues las patologías que pueden simular una fibromialgia son el LES de ini-
cio, el hipotiroidismo o la miositis como más importantes.
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CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
45. 3. Pues el diagnóstico más probable es una DSR (sd. hombro-mano) que por
clínica, radiografía y gammagrafía ósea se diagnosticará. La gammagrafía
con galio no está indicada pues no se sospecha un proceso infeccioso.
46. 3. Pues la paciente presenta un eritema nudoso junto a un peritobillo bilate-
ral característico de la sarcoidosis.
47. 2. El diagnóstico diferencial de los aplastamientos vertebrales debe realizar-
se fundamentalmente entre la osteoporosis, la osteomalacia, las metásta-
sis óseas y el mieloma múltiple. La presencia de debilidad muscular debe
hacer sospechar el diagnóstico de osteomalacia. En este caso, si el calcio,
el fósforo y la vitamina D son normales, puede descartarse razonablemente
el diagnóstico; si están alteradas, la biopsia ósea proporcionará el diagnós-
tico definitivo. En caso de mieloma múltiple, la VSG está elevada y suele
existir anemia. La densidad mineral ósea está disminuida en osteoporosis,
osteomalacia y mieloma múltiple. La gammagrafía ósea y la resonancia
magnética son útiles para detectar lesiones subclínicas en caso de metás-
tasis óseas.
48. 2. La paciente cumple 4 criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso
sistémico (aftas orales, artritis, leucolinfopenia y ANA +), por lo que se
puede establecer el diagnóstico de esta enfermedad.
49. 1. En este caso, sin ninguna manifestación mayor de lupus eritematoso sisté-
mico, el tratamiento indicado son antiinflamatorios no esteroideos. En caso
de persistencia o empeoramiento de la clínica, podría valorarse la utiliza-
ción de otros tratamientos.
50. 5. La hiperuricemia asintomática no es tributaria de tratamiento hipourice-
miante a menos que las cifras de ácido úrico en sangre predispongan al de-
sarrollo de una nefropatía.
51. 4. La fiebre reumática es un tipo de artritis reactiva postestreptocócica que
se diagnostica con los criterios de Jones.
52. 2. El tratamiento conservador de la artrosis incluye analgesia y/o antiinfla-
matorios, descarga articular y fisioterapia. Cuando estas medidas han falla-
do y la impotencia funcional es severa, puede plantearse una solución qui-
rúrgica. La osteotomía de alineación puede retrasar sensiblemente la evo-
lución del proceso artrósico.
53. 4. La latencia de sueño se objetiva mediante el MSLT (múltiple sleep latency
test), que en cuanto es inferior a 10 minutos indica hipersomnia. La dificul-
tad para despertarse y la falta de sueño reparador son características de la
hipersomnia que la diferencian de los “grandes dormidores” que sí tienen
sueños reparadores aunque su tiempo de sueño sea mayor que la media.
Una duración inadecuada del sueño nocturno (inferior a 7 horas) puede pro-
ducir síntomas similares a la hipersomnia primaria pero los pacientes recu-
peran el sueño cuando tienen días libres. En la narcolepsia el sueño es más
reparador, existen menos dificultades para levantarse, la somnolencia diur-
na es en forma de crisis y no continua, presentan siestas cortas, e intrusio-
nes recurrentes de fases REM durante el día. En la apnea del sueño no sue-
le haber un patrón recidivante, suele haber alteraciones cardiovasculares y
obesidad y no suele haber alteraciones emocionales o de conducta descri-
tas que corresponden claramente a las de un síndrome de Klein-Levin o hi-
persomnia idiopática recidivante, sin embargo, a veces es necesario hacer
un registro polisomnográfico para diferenciar una apnea obstructiva de una
hipersomnia idiopática. En la epilepsia los fenómenos postcríticos no duran
tanto y en las auras o crisis psicomotoras, si bien existe cierta disminución
del nivel de conciencia no se le puede despertar como a un hipersomne.
Siempre que un diagnóstico es difícil se plantea la posibilidad de un síndro-
me conversivo o simulación, los estados disociativos se dan sobre todo en
relación con una situación que contaría al paciente, las lesiones o acciden-
tes que se simulan no suelen ser graves salvo error de cálculo. La persona-
lidad del paciente conversivo o disociativo no es normal entre crisis.
54. 3. La paciente padece posiblemente anorexia nerviosa. Los pacientes con di-
cho trastorno suelen negar datos necesarios para el diagnóstico, por lo que
ante la evidencia de la delgadez debemos sospecharlo inmediatamente y
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buscar algún dato objetivo como el peso, presencia de amenorrea, signos
de desnurición como el frío, la fragilidad de piel y mucosas, etc. Sin embar-
go estos signos no son específicos. La familia no es tampoco una fuente
fiable de información, existe en ocasiones excesiva tolerancia o incompren-
sión hacia lo que está pasando. La paciente desconfía de los médicos a los
que ve como entrometidos en su libertad de comer como quiera. Por otro
lado la irritabilidad de estas pacientes crea un rechazo por parte de los pro-
fesionales. La única manera de establecer un diagnóstico cierto es median-
te un diálogo abierto, dejando a un lado las preguntas cerradas a fin de
averiguar si la paciente está preocupada de forma desmedida por engordar
o si se ve gorda a pesar de su delgadez.
55. 3. Todos los trastornos mencionados pueden presentar hiperfagia. En el sín-
drome de Klein-Levin la hiperfagia se presenta tras episodios de hipersom-
nia. En la depresión bipolar y en la esquizofrenia los síntomas predominan-
tes son los afectivos y psicóticos respectivamente y además la hiperfagia
no es de forma tan recurrente en forma de atracones seguidos de vómitos.
En la anorexia nerviosa tipo compulsivo el cuadro es prácticamente el mis-
mo pero suele haber disminución de peso, amenorrea y signos de desnutri-
ción que faltan en la bulimia.
56. 5. El trastorno de angustia suele presentarse en crisis repetidas de breves
minutos de duración, salvo que se tengan varias crisis “en salvas”, situa-
ción en la cual la crisis parece durar más tiempo, pero una exploración de-
tallada nos revelará altibajos. Las crisis aparecen sin relación a estar en si-
tuaciones temidas como en las fobias (agorafobia), con un cuadro clínico
muy similar al que presenta la paciente. Se desarrolla temor anticipatorio a
sufrir nuevas crisis y generalmente aparece temor a estar en situaciones
donde sea difícil obtener ayuda si se tiene la crisis (agorafobia). La presen-
cia de conectivopatías (prolapso mitral, hiperlaxitud ligamentaria) parece
ser mayor en estos pacientes y no sólo porque sean explorados más por la
presencia de quejas somáticas. De todas maneras también los pacientes
psiquiátricos pueden tener patología médica asociada, en este caso prolap-
so mitral. La frecuencia cardíaca y la tensión arterial alta debido a la des-
carga noradrenérgica del locus ceroleous es común en estos pacientes.
57. 4. No hay signos somáticos ni psíquicos de ansiedad, sino más bien enlente-
cimiento psicomotor. En los trastornos de personalidad y en la neurosis
existe un patrón prolongado en el tiempo de quejas muy variadas, a veces
remendando un cuadro depresivo. Tanto en la demencia como en la depre-
sión hay disminución de concentración, el inicio de una demencia puede si-
mular una depresión pero no suele existir un inicio tan brusco, salvo en las
vasculares que se suelen acompañar de caídas, déficit neurológicos o epi-
sodios confusionales. La paciente presenta anhedonia (incapacidad para
disfrutar de las cosas que antes le daban placer), este síntoma o bien la
tristeza han de estar presentes para poder hacer un diagnóstico de depre-
sión mayor. En este caso la depresión presenta síntomas de tipo endógeno
como insomnio de tercera fase, disminución de apetito, etc. Salvo que la
paciente haya tenido contacto con médicos o bien presente otra patología
diferente de la depresión no es habitual que la paciente use la palabra de-
presión o triste, sino términos más descriptivos como estoy por los suelos,
lo veo todo negro, estoy más cansada, etc. De forma similar el paciente con
depresión mayor no viene por sí sólo sino que ha de ser traído por alguien
de confianza al que ha relatado alguna de sus experiencias.
58. 2. El paciente no presenta al parecer alucinaciones, delirios bizarros o sínto-
mas defectuales que nos puedan hacer dudar con la esquizofrenia o con un
cuadro esquizoafectivo. No existe disminución del funcionamiento normal
como en la depresión, todo lo contrario, el funcionamiento es superior al
normal, si bien en este caso no mejor, ya que su comportamiento le crea
problemas (discapacidades) familiares que en un futuro serán también so-
ciales y laborales. Los pacientes ansiosos se saben enfermos y piden ayuda
en vez de no ser conscientes de ser enfermos como es el caso del paciente.
Los trastornos de personalidad suelen tener una evolución prolongada en el
tiempo. Los pacientes maníacos pueden tener un ánimo expansivo (simpáti-
co, de buen humor contagioso) o bien como es este caso al menos durante
la consulta, irritable. El funcionamiento general es superior a la media pero
inestable, con realización de proyectos cuyo éxito es difícil o imposible, los
proyectos que se inician difícilmente se terminan ya que otro interés lo

suele desplazar, el habla suele ser rápida en consonancia con la actividad
mental. Si el nivel de actividad alto no le produce alteraciones sociales, la-
borales o familiares se llama hipomanía, si las produce se llama manía y
requiere tratamiento con litio y a veces además neurolépticos y/o ingreso.
59. 2. El paciente presenta un aspecto llamativo sugerente de patología grave. El
hecho de que haya estado vagabundeando largo tiempo hasta tener una
piel tostada y su aspecto desaseado hace improbable una histeria o una in-
toxicación por LSD que tienen crisis de inicio y duración cortas. Un paciente
maníaco no llega a tener tal deterioro del autocuidado personal. El pacien-
te está más que con un nivel de conciencia bajo, perplejo y parece estar
absorto oyendo voces, su afecto es inapropiado y su conducta bizarra. Pare-
ce que el paciente pueda haberse fugado. Estas fugas pueden darse en la
epilepsia, en la histeria y en las psicosis esquizofrénicas, siendo en los dos
primeros casos de duración breve, no hasta el extremo de poder llevar va-
rios días con tal grado de abandono de autocuidados.
60. 1. El paciente presenta un comportamiento muy llamativo, su deseo de ais-
larse no parece motivado por una depresión, que se acompañaría de quejas
de ánimo bajo, cansancio, inhibición psicomotriz, etc. El paciente parece te-
ner ideas de referencia (hablan de él), ideas de vigilancia por los vecinos y
parece tener alucinaciones auditivas comentadoras de la propia actividad
(oye a un vecino dos pisos por encima de él comentar lo que hace a cada
momento). Es frecuente que este y otro tipo de pacientes no podamos ha-
cer un diagnóstico a partir de síntomas referidos por el paciente sino a par-
tir de indicios que como en este caso son muy sugerentes.
61. 1. Las intoxicaciones o sobredosis de fármacos dan un cuadro de disminución
de nivel de conciencia que puede producir un cuadro similar, concretamen-
te el síndrome neuroléptico maligno si bien se acompañaría de rigidez. Es
improbable que se le haya administrado un exceso de fármacos mientras
está ingresado, salvo las benzodiacepinas, que a veces se suelen dar como
hipnóticos o como tranquilizantes con excesiva facilidad a todo tipo de pa-
cientes, incluso ancianos en los que el riesgo de un mayor efecto es más
alto. En cualquier caso el cuadro clínico sería completamente diferente, con
sopor, sin convulsiones, sin temblor. Siendo improbable que sea por algún
fármaco que se le esté administrando en exceso parece más probable que
sea algo que haya dejado de tomar, en este caso las sospechas se dirigen
especialmente al alcohol o las benzodiacepinas cuyo cuadro de abstinencia
es identico al del paciente incluso aunque la familia diga que no bebe mu-
cho o lo normal. Otra causa de desorientación al poco de ingresar son los
cuadros demenciales pero no se suelen acompañar de convulsiones o aluci-
naciones.
62. 3. La paciente presenta un patrón de comportamiento anormal prolongado en
el tiempo caracterizado por inestabilidad emocional en las relaciones en
sus objetivos personales, etc. Muestra interés por relacionarse con la gen-
te al revés que el trastorno esquizoide, si bien este interés es egoísta y con
el único objetivo de evitar la soledad, tener alguien a quien contar los pro-
blemas, sin tener conciencia de que estas relaciones han de ser mutua-
mente satisfactorias. Busca en general su autosatisfacción llevando las si-
tuaciones al límite hasta producir la ruptura de las relaciones. No cede a
las exigencias de otros con tal de mantener la relación como en el caso del
trastorno de personalidad por dependencia.
63. 3. El paciente presenta pensamientos intrusivos, que invaden la conciencia y
sin embargo el paciente sabe que esos pensamientos son suyos y no im-
puesto por el exterior como por ejemplo en la esquizofrenia, le producen
malestar e intenta quitárselos realizando algunos actos conpulsivos como
ponerse cierta ropa, etc. Presenta además rasgos de personalidad obsesiva
como el perfeccionismo, etc. Es frecuente que existan fobias asociadas a
estímulos que desencadenan los pensamientos obsesivos o depresión pero
no parece ser el caso de este paciente.
64. 5. La paciente presenta miedo a espacios cerrados, abiertos o llenos de gen-
te, que tienen en común que son sitios en los que la paciente piensa que es
más difícil poder obtener ayuda si le ocurriera algo. El solo hecho de expo-
nerse a esos sitios desencadena una crisis de ansiedad, lo cual es típico de
las fobias, en este caso agorafobia. Además presenta crisis de pánico, que
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
fue la primera manifestación psicopatológica y que causó secundariamente
la agorafobia. Los trastornos simulados o facticios pueden reproducir la
mayoría de los trastornos psiquiátricos en general con el fin de obtener un
beneficio, sin embargo debemos dejarlos siempre como un diagnóstico a
hacer una vez excluidos otros más probables.
65. 3. En ocasiones en la pancreatitis aguda el electrocardiograma es anormal
con alteraciones del ST y onda T semejantes a la isquemia miocárdica.
66. 1. La retinopatía de Purtscher es una complicación de la pancreatitis aguda
relativamente rara que cursa con pérdida súbita e importante de la visión.
En el fondo de ojo muestra manchas algodonosas y hemorragias circunscri-
tas a un área limitada de paila y mácula. Se cree que se debe a la oclusión
de la arteria retiniana posterior con granulocitos agregados.
67. 4. La cetoacidosis diabética se suele acompañar de dolor abdominal y au-
mento de la amilasa sérica, pero la lipasa e isoamilasa pancreática en sue-
ro no se elevan. Los pacientes con pH inferior a 7,32 pueden presentar fal-
sas elevaciones de la amilasa sérica.
68. 5. El síndrome de Rotor es un trastorno del metabolismo de la bilirrubina que
produce hiperbilirrubinemia mixta, parecido al síndrome de Dubin-Johnson
pero sin pigmento en la célula hepática y con predominio de monoconjuga-
dos en la bilirrubina conjugada. La colecistografía oral es normal y no exis-
te elevación tardía en la curva de eliminación de bromosulftaneína. Se he-
reda de forma autosómica recesiva.
69. 3. El síndrome hepatorrenal es una complicación grave, propia de pacientes
cirróticos con ascitis que se caracteriza por insuficiencia renal progresiva
con marcada retención de sodio y oliguria en ausencia de cualquier causa
específica identificable de disfunción renal.
70. 4. Las manifestaciones clínicas de la pancreatitis son dolor en epigastrio irra-
diado hacia la espalda que mejora al flexionar el tronco y se acompaña fre-
cuentemente de náuseas y vómitos. El DDI es una causa de pancreatitis de
origen medicamentoso.
71. 2. Entre las complicacions locales de la pancreatitis aguda, se encuentra el
flemón pancreático. Se caracteriza por ser una masa inflamatoria que pare-
ce entre la 2.a y 3.a semana tras el episodio de pancreatitis. Se manifiesta
por leucocitosis, fiebre, hiperamilasemia persistente a pesar del tratamien-
to correcto.
72. 2. Dentro del grupo de los tumores pancreáticos el gastrinoma (productor del
síndrome de Zollinger-Ellison) se caracteriza clínicamente por la existencia
de úlceras pépticas resistentes al tratamiento médico, hipercalcemia y dia-
rrea acuosa.
73. 1. El adenocarcinoma de páncreas es más frecuente en varones, mayores de
50 años, los síntomas iniciales son insidiosos y suele aparecer por lo me-
nos 2 meses antes de que se diagnostique el tumor. Se caracteriza por do-
lor sordo abdominal y pérdida de peso en más del 75% de los pacientes. La
ictericia debida a la obstrucción biliar aparece en el 80% de los enfermos.
74. 3. Las causas de pancreatitis crónica son similares a las de la pancreatitis
aguda, siendo el alcoholismo una de las principales. Es caracerístico el do-
lor persistente, que empeora con la ingesta y no responde a antiácidos. La
tríada clásica consiste en calcificaciones pancreáticas, esteatorrea y diabe-
tes mellitus.
75. 4. La amiodarona es un antiarrítmico que puede ocasionar lesión hepática,
ésta se puede producir tanto al inicio del tratamiento como después de va-
rios meses. El cuadro clínico que produce es semejante al de cualquier he-
patitis viral (astenia, anorexia, etc.). Es característica que la anatomía pato-
lógica presente cuerpos lisosómicos lamelares de fosfolípidos al microsco-
pio electrónico.
76. 3. El síndrome de Reye es una entidad que aparece en la edad pediátrica que
se caracteriza por la asociación de encefalopatía aguda, rápidamente pro-
2561
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
gresiva y esteatosis visceral de predominio hepático. La etiopatogenia no
es clara pero se ha relacionado con una infección viral previa y el consumo
de ácido acetilsalicílico.
77. 3. La ecografía escrotal es la más útil de las pruebas mencionadas para de-
terminar si el testículo está intacto o no. Si presente una rotura, precisará
exploración quirúrgica y reparación de la lesión. En el caso contrario, podrá
tratarse de forma conservadora. Si la ecografía es normal, las posibilidades
que se trate de una rotura serán muy escasas.
78. 1. El linfoma es el tumor testicular más común en este grupo de edad, mien-
tras que los tumores de células germinales no seminomatosos son poco
frecuentes. Los linfomas testiculares habitualmente son de células tipo B.
La leucemia linfática crónica es una causa poco común de masa testicular.
79. 3. Los urocultivos de aproximadamente el 15% de las mujeres con bacteriuria
revelarán la presencia de bacterias uropatógenas en concentraciones de
1.000 colonias inferior por ml. La historia clínica y los hallazgos bacterioló-
gicos indican una infección significativa que debería tratarse, más que una
contaminación de la orina.
80. 3. El paciente tiene una clara progresión de la enfermedad después de un tra-
tamiento adecuado. La radioterapia localizada sería la forma más efectiva
para reducir su dolor óseo. Debería considerarse la posibilidad de aplicar
otras medidas una vez paliado el dolor. No hay razón alguna para utilizar un
tratamiento con análogos de la LH-RH después de la orquiectomía y tras
haber fracasado el tratamiento hormonal.
81. 5. Gracias al uso cada vez más frecuente del cateterismo arterial umbilical,
se ha podido documentar bien la trombosis de la arteria renal como causa
significativa de hipertensión infantil que a menudo provoca insuficiencia
cardíaca congestiva. Este diagnóstico debe sospecharse en todo niño con
hematuria inexplicada, hipertensión o insuficiencia cardíaca congestiva.
82. 4. La necesidad de tratamiento quirúrgico en estos pacientes viene dictada
principalmente por la presencia de infección y fiebre. De no ser así, los cál-
culos pequeños de 3 mm. se deja que se eliminen espontáneamente.
83. 4. Los procedimientos de by-pass intestinal pueden producir esteatorrea. La
esteatorrea provoca precipitación de calcio de la dieta en la grasa intralu-
minal (saponificación). Esta saponificación reduce el nivel de calcio iónico
intraluminal a valores más bajos de los normales. Normalmente el calcio
iónico en la luz intestinal precipita con el oxalato de la dieta. El déficit de
calcio iónico originado por la saponificación se traduce en un aumento de
la absorción de oxalato de la dieta. Como consecuencia de ello, el paciente
desarrolla hiperoxalemia, hiperoxaluria y mayor frecuencia de litogénesis
de oxalato cálcico.
84. 1. Al igual que en los pacientes con tumor de Wilms, pero sin afectación de
la cava, el factor pronóstico más importante para la supervivencia es el pa-
trón histológico. El índice de supervivencia a los tres años con histología
favorable era del 86%, frente a un 35% con histología desfavorable (es de-
cir, variables anaplásicas).
85. 1. Existe una correlación del 100% entre la presencia del reflejo cremastérico
ipsilateral y la ausencia de torsión testicular. El reflejo cremastérico es un
reflejo de la piel superficial que consiste en la contracción del músculo cre-
máster ipsilateral y la elevación del testículo ipsilateral al golpear la piel
de la cara interna del muslo. La ausencia de dicho reflejo, aunque no es
diagnóstico de torsión testicular, aumenta las sospechas de torsión testicu-
lar e indica la necesidad de proseguir con más exploraciones complementa-
rias.
86. 3. El propranolol aumenta la presión uretral por su efecto bloqueante beta-
adrenérgico. Sin embargo, puede también provocar broncoconstricción de-
bido al bloqueo de los receptores bronquiales beta-adrenérgicos. Por ello,
este fármaco está contraindicado en pacientes que padece asma o enfer-
medad pulmonar obstructiva.
2562
87. 1. La única forma de aumentar la supervivencia en el cáncer de próstata es
mediante la cirugía radical ante tumores localizados. En principio se consi-
dera que en una cirugía de cáncer de próstata, para aumentar la supervi-
vencia el paciente debe de tener menos de 70 años. El resto de los trata-
mientos sólo consiguen un efecto paliativo de la enfermedad mejorando la
sintomatología, pero no consiguen erradicar la enfermedad.
88. 1. Ante un tumor de esa extensión y con afectación de la muscular vesical, el
único tratamiento con intención curativa es la cistectomía radical, y deriva-
ción urinaria con interposición de intestino. La cistectomía parcial debido al
tamaño del tumor no sería viable. La quimioterapia es un tratamiento palia-
tivo y no curativo en el cáncer vesical.
89. 3. El inicio insidioso sin poder precisar el momento, su curso progresivo y el
fallo de memoria reciente como síntoma de presentanción es más caracte-
rístico de la enfermedad de Alzheimer.
90. 4. El cuadro clínico es característico y además se dan unos factores predispo-
nentes como son la edad avanzada, la deprivación sensorial, la infección y
el cambio ambiental. La presentación nocturna también es característica de
este cuadro.
91. 5. Tanto los diuréticos como las benzodiazepinas se asocian a caídas en el
anciano. La hipotensión postural es más frecuente en esta población y pue-
de verse favorecida por los diuréticos y el cambio brusco de posición. Pro-
bablemente la falta de iluminación contribuyó a la caída.
92. 5. La rabdomiólisis es una complicación frecuente en sujetos que permane-
cen tiempo tumbados, produce elevación marcada de la CPK y puede cau-
sar fracaso renal agudo. La hipotermia es un diagnóstico díficil si no se
piensa en ello. Este paciente ha pasado la noche en el suelo, es invierno y
padece lesión neurológica que puede deteriorar la termorregulación.
93. 4. Todos los demás factores contribuyen a la aparición, pero el principal
siempre es la inmovilidad con la consiguiente presión mantenida sobre la
misma región anatómica.
94. 4. Ante un paciente con deterioro cognitivo de inicio subagudo, con altera-
ción del nivel de conciencia debe investigarse el hecho de un antecedente
traumático por banal que parezca y descartar mediante TAC de cráneo un
hematoma subdural. Su importancia radica en que es tratable, y si no se
detecta a tiempo puede ser mortal.
95. 4. Una vez descartadas las causas transitorias de incontinencia urinaria, la
inestabilidad vesical es la causa más frecuente de incontinencia estableci-
da, manifestándose de forma característica por urgencia-incontinencia. El
diagnóstico se realiza a través del estudio urodinámico. El tratamiento mé-
dico se basa en la utilización de fármacos con acción anticolinérgica. La ci-
rugía estaría indicada en el caso de incontinencia de estrés (debilidad del
suelo pélvico o alteración esfinteriana). Obviamente las medidas paliativas
del catéter vesical o el colector externo no son planteables.
96. 2. Cuando aparece la enfermedad la evolución es rápida, asociándose con
signos cerebelosos y extrapiramidales, apareciendo mioclonías inducidas
por los estímulos. Los signos extrapiramidales y las mioclonías pueden pre-
sentarse también en la enfermedad de Alzheimer, aunque en fases más
avanzadas de la enfermedad. Si bien la enfermedad de Parkinson y de Hun-
tington no presentan un deterioro mental rápido, sí que pueden presentar
signos extrapiramidales. Los pacientes con hidrocefalia a presión normal
presentan apraxia para la marcha e incontinencia sin mioclonías o signos
extrapiramidales.
97. 2 La dermatomiositis se asocia en más de un 60% de los casos a una neopla-
sia. Habitualmente existe un paralelismo entre la extensión de la dermato-
miositis y la tumoral. El penfigoide bulloso se asocia en un porcentaje muy
bajo (5-10%) a una neoplasia oculta.
98. 3. La incidencia del melanoma maligno se está incrementando rápidamente
en todos los grupos de edad. El pronóstico de esta lesión es peor en el gru-

po de ancianos que en el grupo de los jóvenes, lo cual se atribuye más di-
rectamente al grado de invasión en el momento del diagnóstico. Si bien las
otras características (localización, histología, ulceración, ausencia de regre-
sión), también se asocian a un peor pronóstico, ninguna de ellas ha demos-
trado ser tan buen predictor de la supervivencia como el grado de invasión
en el momento de la resección quirúrgica.
99. 5. Esta paciente padece una enfermedad periodontal, causada en mayor fre-
cuencia por una inadecuada higiene oral. Algunos pacientes con enferme-
dades sistémicas (diabetes mellitus), pueden sufrir una progresión más rá-
pida de la enfermedad periodontal y ser asimismo más severa. Algunos fár-
macos, como la fenitoína, producen hiperplasia gingival, condicionando un
mayor riesgo para la enfermedad priodontal. El edentulismo (pérdida de las
piezas dentarias) es una consecuencia de la enfermedad periodontal.
100. 4. Este paciente con historia de diabetes mellitus de larga evolución tiene
muchas probabilidades de padecer una neuropatía autonómica asociada.
Como resultado de la neuropatía puede existir alteración de la contractili-
dad vesical. La adición de amitriptilina ha podido comprometer aún más la
contractilidad muscular, provocando una arreflexia vesical, lo cual justifica-
ría la repercusión sobre el tracto urinario superior y los escapes involunta-
rios de orina debido a rebosamiento.
101. 3 El cuadro es el de una otitis media aguda sin supuración, que se complica
provocando tromboflebitis del seno lateral. Los datos clave son la fiebre en
picos y el dolor retroauricular. Debería hacerse diagnóstico diferencial con
mastoiditis mediante escáner.
102. 4 El edema de labio inferior y la lengua fisurada asociada a parálisis facial
recurrente definen este síndrome.
103. 2 No se trata de un vértigo de Ménière porque la hipoacusia no es fluctuan-
te y faltan las crisis de vértigo. El colesteatoma no produce hipoacusia neu-
rosensorial. La larga evolución del proceso excluye la terapéutica de cho-
que frente a una hipoacusia súbita. Debería interrogarse la posibilidad de
un trauma sonoro crónico, pero la positividad de este hecho en la historia
clínica no excluiría la posibilidad del neurinoma del VIII par.
104. 4 El dato clave es la existencia de lesiones osteolíticas en Rx.
105. 1 El plasmocitoma solitario podría producir el mismo cuadro, pero es infre-
cuente. La enfermedad de Woakes (poliposis nasal deformante) es propia
de la infancia.
106. 4 El cuadro es una parálisis recurrencial bilateral por crecimiento tiroideo.
Estas parálisis podrían intubarse, pero la maniobra puede traumatizar la
glotis y afectar al habla, además de necesitar traqueostomía diferida para
evitar estenosis subglótica por intubación prolongada.
107. 5 Las cuatro primeras opciones son compatibles con un cuadro infeccioso-
irritativo. El edema alérgico de glotis produce disnea y ronquera, pero rara
vez da fiebre o tos.
108. 1 El colesteatoma puede simular los hallazgos audiológicos de la otosclero-
sis, pero la otoscopia es normal. La timpanosclerosis no afecta al reflejo
estapedial; la luxación de cadena traduce un aumento de la compliance
timpánica en la timpanometría.
109. 5 El cuadro de hipoacusia neurosensorial fluctuante con reclutamiento posi-
tivo, unido a acúfeno y vértigo periférico, es típico de síndrome de Ménière.
El nistagmo a la derecha traduce hiporreflexia vestibular izquierda, con-
gruente con el resto de los datos.
110. 3 Los senos maxilares no suelen dar clínica hasta los 4 años.
111. 2 Las angina de Ludwig es una inflamación del suelo de la boca de origen
dentario; nada tiene que ver con las amígdalas palatinas.
112. 5 El dato clave sería la existencia de epistaxis importantes, lo que en princi-
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
pio excluiría el resto de diagnósticos; el adenocarcinoma de etmoides es
excepcional en niños.
113. 2. Ante un edema de papila unilateral en un sujeto adulto es preciso descar-
tar rápidamente una N.O.I.A. en relación a una arteritis de células gigantes,
porque, aunque poco frecuente, el pronóstico sin tratamiento es fatal para
ambos ojos. La VSG está claramente elevada en la arteritis y no en otras
causas de edema papilar.
114. 1. La clínica es típica de conjuntivitis. Los folículos y la adenopatía preauri-
cular aparecen en conjuntivitis víricas y la más frecuente es la causada por
adenovirus.
115. 1. La pérdida de visión de instauración rápida acompañada de un defecto
pupilar aferente nos indica patología del nervio óptico. En la neuritis retro-
bulbar la pérdida de visión no se acompaña de otros síntomas o signos, sal-
vo la respuesta pupilar anómala. Típicamente ni el paciente ni el médico
ven.
116. 3. Ante un ojo rojo doloroso con pupila en midriasis arreactiva y estrecha-
miento de cámara anterior, el diagnóstico más probable es un glaucoma
agudo de ángulo estrecho. La PIO muy elevada nos confirma el diagnóstico.
117. 3. En la retinitis por CMV aparecen lesiones exudativas y hemorrágicas en
patrón de queso y tomate, produce disminución de la visión si hay afecta-
ción macular. Se da en pacientes inmunodeprimidos, incluido el SIDA. Re-
quiere tratamiento con Foscarnet o Ganciclovir.
118. 3. La afectación macular provoca un síndrome macular caracterizado por
metamorfopsias, micropsias, o macropsias junto con disminución de la agu-
deza visual. De las opciones dadas, la correcta es la única con afectación
macular primariamente.
119. 2. Hasta los 10-12 años de edad podemos revertir la ambliopía mediante
oclusión del ojo con mejor visión siempre que no exista una patología orgá-
nica de fondo. La cirugía sobre los músculos extraoculares se debe retrasar
hasta recuperar la visión del ojo amblíope.
120. 5. La catarata nuclear senil provoca disminución de agudeza visual progresi-
va y miopización del ojo por cambios en el índice de refracción del cristali-
no (miopía de índice). Se caracteriza porque empiezan a quitarse las gafas
de cerca para trabajos de visión próxima.
121. 4 La obstrucción de la arteria central de la retina se caracteriza por disminu-
ción brusca de agudeza visual, retina edematosa, blanquecina, contrastan-
do con el color rojizo de la mácula, que está respetada. Las enfermedades
metabólicas con mancha rojo-cereza se presentan en la infancia.
122. 4. Ante un cuadro clínico de estas características, a esta edad, el diagnósti-
co más probable es el de enfermedad de Coats, ya que el resto de las pato-
logías mencionadas se diagnostican más precozmente, o bien presentan
malformaciones signos oculares de más temprana aparición.
123. 3. La hemorragia vítrea es una complicación frecuente de la retinopatía dia-
bética. La isquemia macular y el edema macular (causas de disminución de
visión) no aparecen bruscamente.
124. 5. La coriorretinopatía central serosa aparece frecuentemente en varones
jóvenes-adultos nerviosos, con disminución de agudeza visual variable, sín-
drome mácula (metamorfopsias) y afecta mácula. Constituye un desprendi-
miento localizado de la neurorretina, producido por disfunción del EPR. El
patrón angiográfico en chimenea es poco frecuente pero típico.
125. 4. La paciente, una mujer joven, presenta un patrón pulmonar intersticial. La
ausencia de sintomatología sistémica (fiebre, artralgias o síndrome consti-
tucional) hacen poco sugerente la existencia de una tuberculosis, un LES o
una sarcoidosis. Es poco probable que la sarcoidosis presente exclusiva-
mente una afectación parenquimatosa (estadio IIIA, afectación exclusiva-
mente parenquimatosa y IIIB, o IV, fibrosis pulmonar). El sexo inicialmente
2563
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
nos orientaría hacia LES, sarcoidosis y linfangioleiomiomatosis. Es particu-
larmente típico el incremento de los volúmenes pulmonares, al igual que
ocurre en la granulomatosis de células de Langerhans (histiocitosis X). Esta
peculiaridad se explica, en ambos casos, por la formación de múltiples
quistes en la vía respiratoria distal (en la linfangioleiomatosis, por la proli-
feración de las células musculares). El derrame pleural y el neumotórax son
complicaciones frecuentes en el momento de establecer el diagnóstico.
126. 5. Se trata de un varón no fumador que presenta un patrón alveolar bilateral
sin cardiomegalia. La enfermedad de Hamman-Rich se caracteriza por un
patrón intersticial, y conduce a una fibrosis pulmonar de forma rápida. La
ausencia de cardiomegalia, además de una presión venosa yugular normal,
descarta la insuficiencia cardiaca. No hay datos para sospechar una infec-
ción por CMV, virus que característicamente afecta a individuos inmunode-
primidos. La espirometría muestra un patrón restrictivo y, dato crucial para
descartar la presencia de sangre en el espacio alveolar, la capacidad de
transferencia del CO está disminuida. El carcinoma bronquioalveolar es un
tipo de adenocarcinoma (no relación con el tabaco) con tres formas clíni-
cas: masa única (más de la mitad de los casos), multinodular o difuso (pa-
trón alveolar por diseminación endobronquial).
127. 3. El cuadro impresiona de infeccioso y de curso agudo. Las neumonías típi-
cas, como la neumocócica, presentan un patrón radiológico de ocupación
de espacio aéreo (alveolar) y las manifestaciones extrarespiratorias son ra-
ras. Aunque clínicamente es más frecuente un síndrome gripal, ante toda
neumonía atípica con factores epidemiológicos sugerentes (contacto con
ganado y/o sus productos, como granjeros, matarifes o veterinarios) debe
sospecharse la fiebre Q (Coxiella burnetii). La afectación hepática (con ele-
vación moderada de transaminasas) apoya este diagnóstico. La neumonía
por legionella puede producir un cuadro superponible, aunque la falta de
respuesta a eritromicina hace menos probable este diagnóstico. Fundamen-
talmente la agudeza del cuadro y la localización del infiltrado sin afecta-
ción ganglionar hacen improbable que se trate de una primoinfección tu-
berculosa. La neumonitis por hipersensibilidad (aunque en su forma aguda
puede provocar fiebre, sin tanta afectación general) puede descartarse por
la ausencia de antecedente de exposición.
128. 3. El caso sugiere la existencia de una hemorragia alveolar difusa (HAD) con
afectación renal. La existencia de siderófagos (macrófagos cargados de he-
mosiderina) en esputo o una capacidad de difusión del CO (DLCO) aumenta-
da confirmarían la existencia de una HAD, pero no aporta información so-
bre la etiología del proceso. Cualquiera de las tres siguientes respuestas
pueden permitir establecer el diagnóstico, pero la realización de biopsias
suele diferirse en el tiempo. Por el contrario, la determinación de anticuer-
pos antimembrana basal glomerular es crucial, ya que puede permitir el
diagnóstico del síndrome de Goodpasture. La positividad en los anticuerpos
anti-citoplasma de neutrófilo con patrón citoplasmático (c-ANCA), dirigidos
contra la proteinasa-3, es altamente sugerente de una granulomatosis de
Wegener.
129. 2. En el contexto de una hemorragia alveolar con afectación renal, tanto tu-
berculosis como tromboembolismo pulmonar quedan prácticamente descar-
tadas. Por otra parte, en la granulomatosis de Churg-Strauss puede existir
afectación renal (menos frecuente que en el Wegener), pero son muy fre-
cuentes los antecedentes de asma y la eosinofilia periférica. El cuadro clí-
nico es muy sugerente de un síndrome de Goodpasture. Aunque la granulo-
matosis de Wegener suele presentar otro patrón radiológico (nódulos y/o
masas múltiples) y la afectación de las vías aéreas superiores es muy fre-
cuente, en principio no puede descartarse el diagnóstico sin alguna prueba
complementaria. El título de anticuerpos antimembrana basal glomerular
es compatible con un síndrome de Goodpasture. Debe iniciarse lo más pre-
cozmente posible la plasmaféresis (además de corticoides para mejorar la
situación respiratoria).
130. 5. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia más grave de la
trombosis venosa profunda (TVP). Ambas entidades son aspectos de una
misma enfermedad, la enfermedad tromboembólica venosa. En su patoge-
nia se implican el estasis venoso (inmovilización, encamamiento), la lesión
vascular (cirugía de cadera) y las situaciones de hipercoagulabilidad. Clási-
2564
camente cursa con disnea de instauración brusca y dolor torácico. El signo
clínico más frecuente es la taquipnea. Aunque en un 90-95% el origen del
trombo se localiza en miembros inferiores, hasta en un 50% de los casos
no se aprecian signos clínicos de TVP. La Rx de tórax suele ser normal (la
alteración más frecuente es la aparición de atelectasia o derrame -en un
10% de los casos, e indica infarto pulmonar-). El ECG más frecuentemente
identificado es normal (lo más típico es el patrón SIQIIITIII -que sugiere so-
brecarga ventricular derecha-). Los datos gasométricos más sugerentes son
la hipoxemia e hipocapnia con un gradiente alveolo-arterial aumentado. La
prueba diagnóstica de primera elección es la gammagrafía pulmonar de
ventilación-perfusión. El tratamiento consiste en anticoagulación con hepa-
rina (hay tendencia a iniciar simultáneamente heparina y dicumarínicos y,
en TEP masivo, pueden emplearse fibrinolíticos).
131. 2. El síndrome de Löfgren es la forma más frecuente de presentación de la
sarcoidosis aguda, particularmente en mujeres nórdicas e irlandesas (la
otra es el síndrome de Heerfordt-Waldenström). Consiste en la asociación
de eritema nodoso (paniculitis septal sin vasculitis) y adenopatías hiliares
bilaterales. Puede existir linfocitosis en el LBA (>15%) de pacientes con
sarcoidosis, tuberculosis, asbestosis y linfomas, pero el cuadro clínico es
muy sugerente de sarcoidosis. El cociente CD4/CD8 alto (>3.5) junto a la
presentación típica son casi diagnósticos de sarcoidosis. Sin embargo, el
diagnóstico de certeza exige evidenciar los granulomas no caseificantes en
cualquiera de los tejidos afectos. En 2/3 de los casos de sarcoidosis existe
elevación de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) e hipercalciu-
ria (con/sin hipercalcemia). El pronóstico del síndrome de Löfgren es favo-
rable y, en principio, sólo requiere tratamiento sintomático (AINEs).
132. 1. El diagnóstico de granulomatosis de Wegener se establece por la presen-
cia de vasculitis granulomatosa en la vía aérea superior (sinusitis, rinitis,
otitis media), inferior (nódulos pulmonares) con una glomerulonefritis (típi-
camente microhematuria con cilindros eritrocitarios). Además, distintos
grados de vasculitis en otros tejidos (piel, articulaciones, ojos, etc). El cua-
dro clínico que se describe es típico, aunque el diagnóstico requiere la con-
firmación histológica (preferiblemente en tejidos más accesibles, como la
mucosa nasal). Sin embargo, el título elevado de c-ANCA es altamente
sensible (88%) y específico (95%). El curso clínico y la biopsia descartan la
etiología neoplásica y la tuberculosis (granulomas caseificantes con bacilos
ácido-alcohol resistentes). La granulomatosis linfomatoide es en realidad
un proceso linfoproliferativo (con infiltrado de células linfocitoides y plas-
mocitoides atípicas en los vasos) en pulmón, piel, riñón y SNC (realmente
no es una vasculitis inflamatoria). La granulomatosis de Churg-Strauss, o
angeítis alérgica, afecta preferente la vía respiratoria inferior (y frecuente-
mente piel, riñones) de pacientes asmáticos. La evidencia eosinofilia
(>1.000/µL) en un 80% de los casos (aunque éste no es un dato diferen-
cial).
133. 4. Imipenem (imipenem/cilastatina) es un antibiótico beta-lactámico del
grupo de los carbepenems. Los carbapenems (imipenem, meropenem) pre-
sentan características diferenciales de las penicilinas y de las cefalospori-
nas, que los hace idóneos para el problema de la la neumonía nosocomial
y, principalmente, de la multirresistencia. Aunque pueden usarse como mo-
noterapia, es recomendable la asociación (con aminoglucósidos o ciproflo-
xacino). La monoterapia con ciprofloxacino es una mala alternativa por la
aparición precoz de nuevas resistencias. La asociación ceftazidima, amica-
micina y vancomicina es una pauta clásica para el síndrome febril en la
neutropenia severa. La ceftazidima es una cefalosporina con actividad an-
tipseudomona, y probablemente el más empleado en el caso de neumonías
nosocomiales en UCIs, recuperaciones, etc.
134. 3. La presencia de alguna calcificación en el NPS es probablemente el dato
más sugerente de benignidad. Su ausencia debe alertar al clínico, aunque
no existan otros datos sugerentes de malignidad (adulto joven, tabaquismo
acumulado escaso y tamaño menor de 3 cm.). En la actualidad, la segunda
prueba diagnóstica suele ser una TAC (aunque la rentabilidad diagnóstica
en este paciente es, a priori, muy baja, también podríamos solicitar citolo-
gía de esputo simultáneamente). La recuperación de Rx previas es particu-
larmente importante, pero no se ha de diferir la realización de pruebas
complementarias.

135. 4. La duplicación del volumen entre 11 días y 2 años sugiere malignidad (30
y 490 días), aunque el crecimiento lento no lo descarta (el carcinoide, el
adenocarcinoma muy diferenciado y las metástasis pueden crecer muy len-
tamente). Se estima que existe duplicación del volumen si se evidencia el
incremento del radio en un 33%. Generalmente la primera exploración
cruenta es la broncoscopia con/sin BTB (y posteriormente la PAAF si no se
obtiene un diagnóstico). La rentabilidad de la BTB depende de la capacidad
de acceso del fibrobroncoscopio (limitada por el calibre del árbol bronquial)
y el tamaño del NPS (diámetro superior a 1 cm.). La localización tan perifé-
rica decantó hacia la realización de la PAAF. La morbilidad de la PAAF (neu-
motórax, hemorragia) es muy baja y la rentabilidad diagnóstica, en manos
experimentadas, alta.
136. 2. En principio el diagnóstico más probable es el adenocarcinoma. El escaso
tabaquismo y la presentación periférica hacen menos probables el carcino-
ma epidermoide y el carcinoma de células pequeñas (que también se aso-
cia al tabaquismo, pero suele presentarse como masa central con afecta-
ción mediastínica). Si los hallazgos de la PAAF sugieren un adenocarcinoma
hay que intentar descartar que el NPS no se trate de una metástasis de un
adenocarcinoma de otro origen (en principio la falta de otros síntomas no lo
sugiere). El carcinoma bronquioalveolar es un tipo de adenocarcinoma con
una presentación clínica y radiológica típica (expectoración muy abundante
y patrón alveolar, aunque es más frecuente la presentación como nódulo o
masa única - 60% de las ocasiones-). En caso de un resultado de la PAAF
no concluyente (presenta una rentabilidad diagnóstica en lesiones malig-
nas del 80-90%), debe realizarse una biopsia del NPS mediante toracoto-
mía (microtoracotomía, y si no es posible, toracotomía abierta) y biopsia in-
traoperatoria para decidir la cuantía de la resección pulmonar (tumor, seg-
mento, lóbulo).
137. 2. En una gestente con antecedentes de infertilidad y 36 años de edad está
indicado el diagnóstico precoz de anomalías congénitas mediante pruebas
invasivas, como pueden ser la amniocentesis o la biopsia del vellosidades
coriónicas.
Sin embargo, en esta paciente es prioritario descartar una complicación de
la gestación por el dolor cólico hipogástrico que refiere. Dado el antece-
dente del factor tubárico, hemos de descartar un embarazo ectópico. La pri-
mera prueba necesaria para ello es la ecografía, mediante la cual visualiza-
remos la vesícula embrionaria dentro o fuera del útero.
138. 1. Antes de realizar cualquier tipo de prueba invasiva por un triple screening
anómalo como el que se presenta en este caso clínico es necesario com-
probar que efectivamente la gestación corresponde al tiempo de evolución
que le suponemos. Es decir, si no hay una ecografía previa que nos dé la
edad gestacional, hay que realizarla. Si entonces se confirman los datos de
que disponemos, está indicada una amniocentesis ante la probabilidad de
una comosomopatía.
139. 5. Esta paciente presenta una pielonefritis, complicación médica bastante
frecuente en la gestación. El tratamiento es antibiótico endovenoso, hasta
conseguir un mínimo de 48 horas sin fiebre. Luego, dependiendo del estado
general de la paciente puede concluir el tratamiento oral en su domicilio. El
primer diagnóstico diferencial es con el cólico nefrítico, en el que no se
presenta fiebre ni signos analíticos de infección.
140. 4. El test de O’Sullivan es un método de screening que se aplica a todas las
embarazadas, y es aproximativo, pero no diagnóstico de la diabetes gesta-
cional. Una vez obtenido un resultado patológico, es necesario confirmar la
enfermedad mediante una curva de glucemia (prueba de tolerancia oral a la
glucosa, basal y horaria en tres horas), que si es excesiva en al menos dos
resultados diagnostica la diabetes.
141. 3. Por la clínica que se define en el enunciado, podríamos incluir este cua-
dro entre las metrorragias del primer trimestre. Para realizar el diagnóstico
diferencial entre las causas más habituales de metrorragia, debemos tener
en cuenta que la enfermedad trofoblástica produce sangrado indoloro con
útero mayor que la edad gestacional; el embarazo ectópico produce una he-
morragia interna con escaso sangrado al exterior, y habitualmente el cérvix
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
está cerrado. En este caso el diagnóstico es aborto, por lo que se debe rea-
lizar legrado quirúrgico para su tratamiento.
142. 4. La causa más frecuente de metrorragias en el tercer trimestre es la pla-
centa previa. Además, en este caso la ausencia de contracción uterina y las
caraceterísticas de la metrorragia apoyan el diagnóstico. El tapón mucoso
se diferencia claramente de la sangre por su consistencia, asi como el lí-
quido amniótico hemático. En cuanto a los Vasa Praevia, es muy infrecuen-
te su rotura espontánea, que siempre se acompaña de afectación fetal.
143. 4. En un feto cuya madre está isoinmunizada, el seguimiento supone deter-
minaciones seriadas del test de Coombs indirecto, que cuando presenta va-
lores ascendentes implica afectación fetal. El nomograma de Liley valora la
presencia de bilirrubina de predominio indirecta, que en este caso se en-
cuentra en un escalón intermedio. La indicación es de esperar la madurez
fetal y extraer el feto; la madurez viene marcada por la presencia de fosfa-
tidil glicerol en líquido amniótico, hecho que se ha confirmado. Por ello el
siguiente paso es finalizar el embarazo.
144. 3. El cuadro clínico que se describe se corresponde con una corioamnionitis.
El feto está afectado (perfil biofísico = 9), por lo que se debe finalizar la
gestación lo antes posible, además de realizar tratamiento antibiótico en-
dovenoso a la madre en el parto y postparto. El resto de las opciones se in-
validan al no contemplar esta posiblidad.
145. 2. Entre el nacimiento de un primer y segundo gemelo deben transcurrir en-
tre 5 y 20 minutos. Por encima de este tiempo debe realizarse la instrumen-
tación indicada según la posición y el plano que alcanza la cefálica fetal.
En este caso podemos finalizar el parto vía vaginal ya que se ha llegado al
tercer plano de Hodge, y el fórceps es el instrumento más indicado dada su
capacidad rotadora. La maniobra de Kristeller está proscrita dadas las com-
plicaciones maternas y fetales que puede acarrear.
146. 4. En el caso de esta paciente debemos prevenir la aparición de una
eclampsia, para lo que el único medicamento útil de esta lista es el sulfato
de magnesio. El resto son hipotensores que se utilizan principalmente para
disminuir los valores de la tensión arterial diastólica en las crisis hiperten-
sivas.
147. 3. En la primiparidad añosa y la toxemia materna es más frecuente el creci-
miento intrauterino retardado de tipo II o extrínseco disarmónico (neonatos
distróficos), en el que la cabeza es mucho mayor que el abdomen por la re-
distribución del flujo hacia los tejidos “nobles”. En este tipo de CIR se reco-
mienda la extracción del feto tan pronto como sea maduro, pues parece ser
que se desarrolla mejor fuera de la madre; la placenta está muy deteriora-
da y no es capaz de suministrar el aporte necesario de oxígeno. El realizar
una cesárea inmediata independientemente del estado fetal sucede única-
mente cuando esté en peligro la vida de la madre. En el caso que plantea-
mos se aconseja la inducción del parto y su finalización vía vaginal de ser
posible.
148. 5. El desarrollo del cuadro con la aparición de disnea y hemorragia incoerci-
ble orienta a una embolia de líquido amniótico, complicada con una coagu-
lación intravascualar diseminada (CID). El pronóstico es nefasto, práctica-
mente con un 100% de mortalidad, y se debe al paso de líquido amniótico
al torrente circulatorio materno, lo que desencadena la cascada de la coa-
gulación intravascular y una embolia pulmonar casi simultáneamente. El
diagnóstico diferencial con las otras situaciones descritas se basa en la
sintomatología pulmonar, si bien ésta puede ser minusvalorada o incluso
ignorada.
149. 2. El cuadro clínico más probable en este paciente sería una endocarditis y
artritis séptica de rodilla. El germen más frecuentemente implicado es un
estafilococo aureus, por lo que la cobertura ideal sería vancomicina y to-
bramicina (la cual es sinérgica con la vancomicina).
150. 5. Muy probablemente no hallemos ante una neumonía por Mycoplasma.
Una de las complicaciones relativamente frecuentes es la miringitis ampo-
llosa. El tratamiento de elección es la eritromicina.
2565
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
151. 3. El cuadro clínico corresponde a un shock séptico en el que es frecuente
encontrar leucopenia, sobre todo si está originado por gérmenes gramne-
gativos y trombopenia, así como consumo de factores de coagulación. La
hiperglucemia se produce por la descompensación infecciosa y estrés. Pro-
bablemente esté originado por una pseudomona resistente a la ceftacidi-
ma.
152. 4. La descripción de la úlcera hace pensar en un chancro duro de origen sifi-
lítico. El chancro aparece en la primoinfección luética y posteriormente de-
saparece. La prueba de elección sería una serología sifilítica.
153. 1. La rotura espontánea de bazo es una complicación infrecuente pero ca-
racterística de la mononucleosis infecciosa. Cursa con un cuadro de abdo-
men agudo y shock hipovolémico por sangrado.
154. 3. La primera causa de bronquiolitis en un lactante es el virus sincitial respi-
ratorio. El tratamiento es de soporte con oxígeno y humedad. En caso de
patología de base importante, se debe iniciar tratamiento con ribavirina en
aerosol.
155. 3. Una vez descartado proceso vascular trombótico, de forma cierta con la
flebografía, el diagnóstico diferencial más probable sería celulitis del
miembro. En la mayoría de las ocasiones está producida por estafilococo,
por lo que sería conveniente la cobertura empírica con cloxacilina y ver
evolución.
156. 1. Los abscesos en pacientes ADVP deben ser drenados cuando tienen las
condiciones para ello. Esto es, cuando comienzan a fluctuar. El tratamiento
antibiótico es inefectivo si no se acompaña de drenaje.
157. 4. El cuadro clínico más probable es el de cólera por la ausencia de fiebre,
dolor abdominal y la gran pérdida de líquidos. Estas características no se
dan en el resto de las entidades.
158. 5. El aspergiloma es una forma clínica de la aspergilosis. Esta enfermedad
sistémica fúngica suele aparecer en individuos inmunodeprimidos que,
además, son tratados con antibióticos de amplio espectro o tratamiento an-
tifúngico al cual son resistentes.
159.4. El cuadro clínico parece corresponder a la evolución natural de una tos fe-
rina. El tratamiento de elección es la eritromicina.
160. 1. A falta de confirmar el diagnóstico mediante un medulograma, el cuadro
clínico parece corresponder a una Leishmaniasis visceral o Kala-azar, la
cual cursa con importante esplenomegalia con pancitopenia secundaria.
Característicamente presenta fiebre con dos picos diarios. El diagnóstico se
hace mediante la visualización directa de las leishmanias en la médula
ósea. Se pueden utilizar adicionalmente medios de cultivo y serología es-
pecífica.
161. 4. Los tratamientos reseñados pueden ser utilizados como terapia empírica
de comienzo con resultados variables según las series. En todo caso se es-
pera una neutropenia de corta duración inducida por quimioterápicos. La
anfotericina es el tratamiento de micosis diseminadas, si no están demos-
tradas se utiliza cuando fallan los anteriores tratamiento al 5.°-7.° día.
162. 4. Todos son datos de hipoperfusión hística. También suele haber datos de
consumo de factores de la coagulación y trombopenia. Los fenómenos he-
morrágicos no son infrecuentes.
163. 2. La antibioterapia empírica sólo se debe considerar en casos muy particu-
lares, principalmente ancianos con mala situación general. En grandes se-
ries se ha demostrado que un 20% de casos que quedan sin diagnosticar
corresponden a procesos víricos autolimitados, como segunda posibilidad
está la tuberculosis. Si proviene de área muy endémica plantear tratamien-
to con isoniacida, pirazinamida y etambutol.
164. 1. El germen más frecuente es el S. aureus y su tratamiento la cloxacilina.
Las otras consideraciones son válidas. En caso de confirmación se tiene
que realizar ecocardiograma por la posibilidad de endocarditis.
2566
165. 4. Se trata de un líquido sinovial claramente patológico. El líquido normal es
escaso, transparente, con menos de 200 leucocitos y glucosa similar a la
sanguínea. El diagnóstico definitivo nos lo dará el gram, cultivo y el exa-
men de cristales, ya que también puede ser debido a gota o pseudogota.
166. 5. Radiológicamente la aspergilosis invasora cursa con infiltrados pulmona-
res rebeldes al tratamiento antibiótico habitual y el aspergiloma con masas
intracavitarias. La ABPA es una reacción de hipersensibilidad y es frecuen-
te el cultivo de aspergillus en esputo, que en todo caso es un hongo ubicuo
y que puede contaminar el esputo de pacientes con bronquitis crónica.
167. 2. Es típico de la neumonía por legionella el cuadro gastroentérico, neumo-
nía grave con características radiológicas de neumonía atípica y alteración
del nivel de conciencia en ocasiones asociado a hiponatremia.
168. 3. La incidencia de endocarditis con afectación tricuspídea en el paciente
ADVP puede llegar hasta el 50%, pudiendo no haber en la exploración so-
plo audible, su complicación es el embolismo pulmonar. El S. aureus es
causante de la mitad de los cuadros. La candida es responsable del 10% de
los mismos.
169. 5. Las causas del eritema nodoso son múltiples, entre ellas están la sarcoi-
dosis, el linfoma, diversas enfermedades autoinmunes y los fármacos. Un
80% son idiopáticos. Se debe descartar tuberculosis activa y las infeccioes
señaladas junto con clamidias, leptospiras y sífilis.
170. 5. Cualquiera de los antibióticos señalados es altamente eficaz en trata-
mientos cortos (3-5 días), no siendo necesario urocultivo de control.
171. 3. Otros efectos indeseables son vómitos, escalofríos, flebitis y acidosis tu-
bular renal. Cuadros descritos como insuficiencia hepática aguda, hiperten-
sión arterial maligna y convulsiones son excepcionales. Medidas paliativas
son la infusión con heparina y esteroides, el amiloride disminuye la hipopo-
tasemia. Cuando la creatinina alcanza valores de 2,5 mgrs./l. debe suspen-
derse el tratamiento temporalmente. El preparado liposomial es mucho me-
nos tóxico.
172. 4. Parece tratarse de una neumonía por mycoplasma que con frecuencia
produce infecciones ORL. Suele haber contagios familiares y brotes en ins-
tituciones cerradas. El tratamiento de elección es la eritromicina (como en
todas las neumonías extrahospitalarias en pacientes previamente sanos).
También es eficaz la doxiciclina.
173. 5. Los estrógenos promueven el crecimiento de células lactotropas. Muchas
mujeres con prolactinomas desarrollan galactorrea durante el tratamiento
con ACO o desarrollan amenorrea al suspender tal medicación. Aunque la
amenorrea después de suspender ACO es rara (aproximadamente 2%), al-
rededor de una tercera parte de las pacientes con amenorrea post-píldora
tienen prolactinoma.
174. 4. La restricción de líquidos es esencial en el manejo del síndrome de secre-
ción inadecuada de ADH (SIADH). En los casos leves, en los que el paciente
está asintomático, la restricción de líquidos suele ser suficiente y puede
normalizar el sodio sérico en virtualmente todos los pacientes con un sodio
inicial mayor de 120 mEq/L. En los pacientes sintomáticos, el sodio sérico
puede elevarse con mayor rapidez mediante la administración de una solu-
ción salina al 3%. La furosemida a dosis altas se administra a la vez que el
salino hipertónico para promover la excreción renal del agua en exceso del
sodio. El SIADH crónico puede manejarse con restricción de líquidos y el
tratamiento de la enfermedad subyacente. Cuando no es suficiente, tanto
el carbonato de litio como la demeclociclina son efectivos (éste último es el
de elección).
175. 2. El cuadro clínico y las características del bocio son compatibles con hi-
pertiroidismo por efermedad de Graves Basedow. Esta enfermedad puede
producir bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa, mixedema
pretibial y acropaquía, manifestaciones que pueden aparecer combinadas o
aisladas y evolucionar independientemente. Este paciente podría desarro-
llar oftalmopatía o no hacerlo. El tratamiento se iniciaría con antitiroideos y

propranolol. La agranulocitosis por antitiroideos es rara, pero dada su im-
portancia se debe advertir a los pacientes que si tienen fiebre o dolor de
garganta se les debe hacer un hemograma. En el capítulo de Patología ti-
roidea se explican las alteraciones que pueden encontrarse en esta enfer-
medad.
176. 4. En general el tratamiento con levotiroxina debe ser supresor (mantener
cifras de TSH baja con T4 normal), no sustitutivo (T4 y TSH normales). Una
de las posibles complicaciones de la cirugía tiroidea es el hipoparatiroidis-
mo. Si el bocio multinodular presenta un nódulo de mayor tamaño, domi-
nante, éste se estudia como el nódulo único, siendo fundamental la PAAF.
177. 2. El cuadro se corresponde con una tiroiditis silente postparto, en fase hi-
potiroidea. Puede recidivar tras los partos siguientes o independientemente
de ellos. El diagnóstico puede comprobarse con PAAF.
178. 2. La causa más frecuente de hiperparatiroidismo es el adenoma único
(80%). En un 15% es por hiperplasia y en este caso sí es hereditario en la
mayoría de los pacientes. Actualmente la mayoría de los pacientes están
asintomáticos pero en los sintomáticos lo más frecuente es la litiasis renal.
La calcemia habitualmente se controla bien con hidratación. De las indica-
ciones de tratamiento quirúrgico esta paciente tiene al menos dos: edad
menor de 50 años y litiasis renal. El carcinoma es raro y debe sospecharse
con hipercalcemias severas.
179. 3. La respuesta 1 no es correcta porque el límite inferior de edad de inicio
de desarrollo puberal para un varón son los 9 años.
La respuesta 2 no es correcta porque en la exploración física se encuentran
datos de virilización (pubarquía, crecimiento del pene, aceleración del cre-
cimiento), sin activación del eje hipofiso-gonadal pues los testículos son de
tamaño prepuberal, indicando ausencia de espermatogénesis. El crecimien-
to testicular es habitualmente el primer signo de desarrollo sexual en los
niós por lo que es este paciente no es esperable que aparezca más tarde.
La exploración física por lo tanto sugiere una pseudopubertad precoz.
La respuesta 3 es correcta porque la aceleración de la edad ósea respecto
a la cronológica es propia de la pubertad precoz, ya sea verdadera o pseu-
dopubertad. Es la causa de la talla final baja de estos niños si no reciben
tratamiento. La ausencia de respuesta de las gonadotrofinas a LHRH (pa-
trón prepuberal) indica la falta de activación del eje hipofiso-gonadal en es-
te paciente y que por lo tanto se trata de una pseudopubertad precoz.
La respuesta 4 sería cierta si se tratara de una pubertad precoz verdadera o
central. Siendo una pseudopubertad precoz o pubertad precoz periférica, en
un varón la causa más frecuente es la hiperplasia suprarrenal congénita y
en la niña, el quiste folicular.
La respuesta 5 sería cierta si se tratara de una pubertad precoz verdadera o
central. Siendo una pseudopubertad precoz o pubertad precoz periférica, el
tratamiento es el de la causa que lo produce y si no es posible, el antian-
drógeno acetato de medroxiprogesterona.
180. 1. En el dignóstico etiológico de síndrome de Cushing el hallazgo de una
ACTH elevada indica que ésta se está produciendo bien por la propia hipó-
fisis o por un tumor secretor de ACTH. El diagnóstico diferencial entre am-
bos puede realizarse mediante administración de dosis altas de dexameta-
sona, ya que en el Cushing de origen ectópico el cortisol no desciende
puesto que el ACTH ectópico no puede suprimirse con corticoides exóge-
nos. En este caso, el descenso de la cortisolemia tras dexametasona indica
un origen hipofisario (enfermedad de Cushing).
181. 2. Los datos clínicos de dolor abdominal, náuseas y vómitos y astenia, pese
a ser muy inespecíficos, son compatibles con el diagnóstico de insuficien-
cia suprarrenal, así como las determinaciones de laboratorio. El hallazgo de
hiperpotasemia orienta a un origen primario puesto que en la insuficiencia
suprarrenal secundaria está conservado el sistema renina-angiotensina-al-
dosterona, que es el primer implicado en la homeostasis del potasio, y por
tanto éste es normal.
182. 1. Los datos clínicos aportados pueden hacer sospechar hipercortisolismo.
La confirmación del mismo se realiza demostrando un Cortisol libre urinario
elevado (>100 mcg./24 horas), como en este caso, y ausencia de supresión
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
de Cortisol plasmático, 17 hidroxicorticoides y Cortisol libre urinario tras
test de supresión débil con dexametasona, que en este caso sí están supri-
midas (< 5 mg./dl., < 3 mg./d. y < 30 mcg./24 horas respectivamente).
183. 2. El primer diagnóstico a plantearse en un paciente en tratamiento con in-
sulina o hipoglucemiantes que está inconsciente es una hipoglucemia. El
tratamiento consiste en la administración de carbohidratos, que al estar el
paciente inconsciente debe realizarse vía intravenosa para evitar el riesgo
de aspiración pulmonar si se hace vía oral.
184. 3. El hallazgo de una hipercalcemia en un paciente con un tumor hipofisario
debe hacernos plantear la posibilidad de una neoplasia endocrina múltiple
tipo 1, que asocia tumores hipofisarios, pancreáticos e hiperparatiroidismo.
En este caso, debería además investigarse un posible tumor pancreático
secretor de gastrina que justificase la patología ulcerosa del paciente.
185. 4. El cuadro que presenta la paciente es una neuritis óptica. Dada la edad
de la paciente y teniendo en cuenta el antecedente de la parálisis facial
periférica es necesario descartar la existencia de una esclerosis múltiple.
186. 2. La causa más frecuente de paraparesia espástica en paciente mayor es la
mielopatía cervical que típicamente se acompaña de hiperreflexia excep-
tuando el reflejo mandibular. En la esclerosis múltiple es necesario contar
con la multifocalidad y multitemporalidad de los síntomas, la siringomielia
se acompaña del característico déficit sensitivo, la ELA se manifiesta con
alteraciones de primera y segunda motoneurona y la hidrocefalia a presión
normal se caracteriza por la tríada de Hakim-Adams.
187. 5. La falta del síndrome afaso-apraxo-agnósico excluye que nos encontre-
mos ante una demencia de tipo cortical. El cuadro de afectación subcortical
se caracteriza por la existencia de trastornos del carácter y de la personali-
dad junto con alteraciones extrapiramidales. En este paciente probable-
mente nos encontremos ante un cuadro de demencia vascular por afecta-
ción de sustancia blanca periventricular (leucoaraiosis) producido por la hi-
pertensión arterial.
188. 3. El perfil brusco de instauración nos hace pensar en un accidente cerebro-
vascular agudo. La desviación tónica de la mirada hacia el lado contrario de
la hemiparesia (área 8), la afasia global, la hemiparesia derecha y la ausen-
cia de reflejo de amenaza derecho (probable hemianopsia homónima dere-
cha) son hallazgos exploratorios compatibles con déficit focales del territo-
rio de la A. cerebral media izquierda. El que el paciente tenga una fibrila-
ción auricular crónica y no esté anticoagulado hace que el cardioembólico
sea el origen más probable del infarto.
189. 5. El LP es la causa más frecuente (32%) de lesiones cerebrales en pacien-
tes VIH+ que son refractarios al tratamiento antitoxoplasma.
Es un tumor del SNC que se da frecuentemente en pacientes inmunodepri-
midos. Las lesiones suelen ser periventriculares y realzan homogéneamen-
te con contraste. El tratamiento es la radioterapia y los corticoides siendo
el pronóstico, a pesar de ello, malo.
190. 2. El cuadro clínico antes descrito es el típico de la PSP. El síntoma más pre-
coz e incapacitante es el deterioro de la marcha y del equilibrio, a conse-
cuencia del cual el paciente sufre continuas caídas. Al contrario que en la
enfermedad de Parkinson, los pacientes con PSP tienden a tener sus rodi-
llas y tronco estirados, su marcha es firme y con base amplia.
La parálisis de la mirada supranuclear, la rigidez axial y la demencia sub-
cortical son otros rasgos típicos de la PSP.
191. 1. La arteritis de células gigantes es una entidad rara en menores de 55
años y se caracteriza por cefalea, engrosamiento de las arterias temporales
con ausencia de pulso, claudicación mandibular, neuropatía óptica isquémi-
ca y dolor muscular generalizado. Analíticamente cursa con VSG elevada y
puede haber anemia normocrómica y normocítica. El diagnóstico se hace
con biopsia de la arteria temporal y el tratamiento de elección son los corti-
coides.
192. 5. La trombosis del seno cavernoso suele ocurrir tras una infección del seno
2567
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
maxilar. La proptosis y el edema palpebral se deben a la obstrucción de las
venas oftálmicas que drenan en el seno cavernoso.
193. 2. La crioglobulinemia se caracteriza por una proteína que precipita al en-
friarse en una pequeña proporción se asocia a neuropatía periférica, cuyos
síntomas se precipitan por exposición al frío. El fenómeno de Raynaud y las
erupciones purpúricas en la piel son hallazgos característicos.
194. 4. El cuadro clínico descrito corresponde a un síndrome miasténico de tipo
Eaton-Lambert, que se asocia en un porcentaje elevado de casos a un car-
cinoma de pulmón (Oat cell). Las otras pruebas complementarias son anodi-
nas o inespecíficas.
195. 2. La poliomiositis cursa con debilidad muscular simétrica y de predominio
proximal. La evolución es subaguda. La mayoría de los pacientes tienen en-
tre 30 y 60 años. Los niveles de enzimas séricas suelen estar elevados y el
EMG muestra un patrón miopático con potenciales de acción breves y de
bajo voltaje.
196. 4. Hasta un 40-70% de las mujeres en esta situación en las que se realiza
una mastectomía se diagnostica un cáncer de mama. Se trata de un esta-
dio II y por lo tanto, la probabilidad de sobrevivir 10 años sin enfermedad
puede alcanzar el 65%. Si la paciente fuera premenopáusica, el hecho de
que nos encontráramos con afectación axilar (N1) supondría que está indi-
cada la realización de quimioterapia adyuvante. Si fuera postmenopáusica
y los receptores hormonales fueran positivos, se debería instaurar una tera-
pia adyuvante con tamoxifeno durante 5 años.
197. 3. La situación clínica orienta hacia una posible compresión medular, tenien-
do en cuenta el antecedente de cáncer de próstata y que el hueso es el ór-
gano más frecuentemente metastatizado por este tipo de tumores. Lógica-
mente, hay que confirmar el diagnóstico mediante la exploración física y
estudios radiológicos, de los que destacamos la RX simple de columna ver-
tebral y la RMN medular. La TAC sólo nos puede servir para confirmar una
compresión medular evidente en un determinado nivel, pero no examina
otros posibles niveles de compresión y tiene falsos negativos, sobre todo
cuando se trata de lesiones epidurales sin afectación vertebral.
Pero en estos casos el tratamiento debe preceder al diagnóstico de certeza.
Es preferible administrar unas dosis de dexametasona que después se sus-
pendan por considerarse innecesarias por tratarse de patología vertebral
benigna antes que demorar el inicio del tratamiento hasta no obtener la
imagen inequívoca de la RMN de compresión medular tumoral.
Por lo tanto la actuación diagnóstica y terapéutica deben considerarse co-
mo una urgencia médica, sobre todo en este paciente, en el que se comien-
za a ver un empeoramiento clínico progresivo.
Confirmada la compresión, el tratamiento de elección en este paciente (tu-
mor conocido, no radiorresistente) es la radioterapia. La castración química
con análogos de la LHRH pueden empeorar inicialmente la compresión me-
dular, por estimulación transitoria de la secreción de LH y de testosterona
que ocurre en los primeros días de tratamiento.
198. 2. La paciente presenta metástasis pleurales de un carcinoma que, dados
los antecedentes y la ausencia de otro tumor primario, debe tratarse de
una recaída del cáncer de mama tratado 4 años atrás, a pesar de ser un es-
tadio I (10-15% recaen). La edad de la paciente (> 35 años), el intervalo li-
bre de recaída (> 2 años desde la cirugía), la localización pleural y la ausen-
cia de tratamiento con antraciclinas son factores de buen pronóstico. Por
ello, y a pesar de que los receptores estrogénicos son desconocidos, está
justificado comenzar un tratamiento hormonal. Dentro de éstos, el tamoxi-
feno se considera de primera línea. La evacuación del derrame no está indi-
cada en el momento descrito, porque la sintomatología es mínima.
199. 4. La diferenciación entre carcinoma broncogénico microcítico y no microcí-
tico es esencial para definir si este paciente va a necesitar un tratamiento
primariamente citostático o primariamente quirúrgico, respectivamente, y
constituye el paso esencial para la orientación terapéutica.
200. 4. Esta paciente, a pesar de estar anexectomizada, puede presentar un car-
cinoma peritoneal del epitelio celómico, en este caso extraovárico. Desde
2568
el punto de vista pronóstico, se comportaría como si de un carcinoma ovári-
co estadio IIIc se tratara, y por lo tanto, existiría una probabilidad del 20%
de supervivencias a los 5 años. La elevación del Ca 125 apoya esta sospe-
cha diagnóstica, y la elevación de los otros dos marcadores tiene un valor
más inespecífico: podría explicarse tanto por la presencia de un adenocar-
cinoma gástrico, colorrectal, pancreático o un cistoadenocarcinoma proba-
blemente mucinoso del epitelio celómico. Un adenocarcinoma de pulmón o
de mama también podrían dar un cuadro clínico similar. No obstante, la au-
sencia de síntomas y signos orientadores de localización del primario no
justifican la realización de otras pruebas complementarias agresivas para
descartar o confirmar los tumores primarios referidos. Si la paciente tuviera
una carcinomatosis peritoneal de cualquiera de los tumores mencionados
su pronóstico sería infausto, salvo si se tratase de un tumor del epitelio ce-
lómico.
Por ello se considera que lo menos agresivo y potencialmente más eficaz
consistiría en tratarlo como si de este último se tratara, con una combina-
ción de platino. En el caso de obtener una respuesta a la quimioterapia, po-
dría plantearse la indicación de una cirugía con la misma intencionalidad y
metódica empleadas en el carcinoma de ovario.
201. 3. La piedra angular del tratamiento del cáncer de colon y de recto es la ci-
rugía oncológica. Globalmente consigue un porcentaje de curaciones en
torno al 50%. La profundidad de invasión de la pared colónica y, sobre to-
do, la existencia de metástasis ganglionares regionales son los factores de
riesgo con más impacto en la supervivencia. La quimioterapia postquirúrgi-
ca (adyuvante) ha demostrado ser eficaz en reducir el riesgo de muerte y de
recaída local de los pacientes con carcinoma colorrectal con afectación
ganglionar.
202. 5. Los tumores malignos actualmente constituyen el 85% de las causas del
síndrome de compresión medular descrito en la historia clínica de esta pa-
ciente, sobre todo en una persona a quien no se le han implantado ni mar-
capasos ni catéteres venosos centrales. De entre ellos, destacan por su fre-
cuencia el carcinoma de pulmón (sobre todo el microcítico) y los linfomas,
aunque existe una gran variedad de tumores que pueden originarlo. Las
causas benignas son todas las que conducen a una inflamación crónica
granulomatosa o a fibrosis mediastínica.
203. 2. Como se mencionó previamente, la cirugía es la piedra angular del trata-
miento actual del carcinoma colorrectal. En un tumor a 5 cm. del canal
anal, la cirugía implica una amputación abdómino-perineal, con intención
curativa. Dado el hecho de que el recto no está revestido por la serosa peri-
toneal, la tasa de recaída local es elevada (según el estadio), por lo que se
recomienda radioterapia adyuvante sobre la pelvis para disminuir su inci-
dencia. Los pacientes con afectación ganglionar se benefician, además, de
tratamiento quimioterápico con 5-fluorouracilo, que actúa inhibiendo la
función de la timidilato sintetasa. La adriamicina carece de actividad clíni-
camente significativa contra el adenocarcinoma de intestino grueso.
204. 5. Nos encontramos frente a un paciente con una enfermedad diseminada
quimio y radiosensible, con una mediana de supervivencia menor a 1 año,
sintomático por la lesión cerebral. Urge un tratamiento anti-edema con de-
xametasona y la iniciación de radioterapia cerebral con intención paliativa.
A pesar de que la lesión que limita vida del paciente en cantidad y calidad
es la cerebral, debe considerarse el control de la enfermedad extracerebral
como una maniobra que puede mejorar la paliación, en el sentido de au-
mentar el intervalo libre de progresión sintomática y máxime si los sínto-
mas encefálicos remiten.
205. 5. En resumen, tenemos una paciente postmenopáusica a quien se ha efec-
tuado una cirugía conservadora de mama con márgenes libres por un ade-
nocarcinoma ductal infiltrante de mama pT2N0M0, con receptores estrogé-
nicos y de progesterona positivos. El tratamiento adyuvante considerado
más óptimo es el tamoxifeno. El riesgo de recaída en la mama restante se
reduce si además se administra radioterapia sobre la misma, hasta el pun-
to de no diferir de forma estadísticamente significativa del riesgo de recaí-
da existente en mujeres mastectomizadas.
206. 3. Aunque la obstrucción intestinal empeore el pronóstico del carcinoma de
colon, está indicada la cirugía con intención curativa.

207. 3. Una masa escrotal de crecimiento rápido en un varón joven puede tratar-
se de la manifestación de un tumor germinal del testículo. Dado el corto
tiempo de duplicación de estos tumores, el diagnóstico ha de establecerse
en seguida. El desarrollo embrionario del testículo explica por qué la piel
escrotal y las áreas ganglionares inguinales de drenaje de ésta no son
afectadas por los tumores testiculares en su evolución inicial. Sin embargo,
la distorsión del sistema de envolturas testiculares mediante incisiones
transescrotales puede alterar profundamente la evolución natural de la en-
fermedad. Ello hace que la vía transinguinal sea la indicada para el aborda-
je para las biopsias testiculares o para la orquiectomía.
208. 4. Los pacientes con diverticulitis aguda presentan frecuentemente dolor
abdominal en cuadrante inferior izquierdo, siendo éste el síntoma más co-
mún. Presenta además náuseas y vómitos de naturaleza refleja o mecánica.
Se recomienda como prueba diagnóstica la TAC abdominal por su alta reso-
lucion para discriminar entre diverticulitis complicada y no complicada. La
colonoscopia estaría contraindicada por la posibilidad de perforación del
diverticulo inflamado.
209. 5 Los pseudoquistes de páncreas menores de 6 cm. de diámetro no deben
ser intervenidos quirúrgicamente. Si el pseudoquiste aumenta de tamaño (>
6 cm.) se plateará la realización de un drenaje percutáneo o la intervención
quirúrgica facilitando el drenaje del mismo, bien hacia el estómago (quisto-
gastrostomía) o bien a un asa de yeyuno (quisto-yeyunostomía).
210. 1. Los abscesos anorrectales más frecuentes son el perianal y el isquiorrec-
tal, y se manifiestan con dolor y signos inflamatorios locales. Los abscesos
de localización más alta (interesfinterianos, pelvirrectales e intermuscular
alto) no siempre se manifiestan con signos externos de inflamación y pro-
ducen más alteración del estado general. Su tratamiento es el drenaje qui-
rúrgico urgente, que no debe demorarse para evitar una de las más temidas
complicaciones, como es la gangrena de Fournier, que puede producir la
muerte del paciente.
211. 4. En los traumatismos abdominales cerrados, las vísceras macizas son las
que más riesgo de lesión presentan. Son frecuentes los hematomas sub-
capsulares, que no darían lugar a hemoperitoneo a menos que se produzca
rotura capsular, que puede ocurrir tras un intervalo libre. Una ecografía en
urgencias podría haber detectado el hematoma subcapsular.
212. 5 Ante úlceras duodenales con complicación hemorrágica recidivante el tra-
tamiento de elección es el quirúrgico. Fundamentalmente en pacientes de
alto riesgo que a pesar de las medidas conservadoras iniciales, éstas fraca-
san y presentan nuevo episodio de sangrado. En estos casos el tratamiento
electivo será la sutura del punto sangrante y el tratamiento etiologico de la
úlcera mediante vagotomía troncular que requiere siempre efectuar un dre-
naje gástrico, bien mediante piloroplastia o by-pass pilórico (gastro-duode-
nostomía o gastro-yeyunostomía).
213. 5. Ante la situación de un carcinoma de antro no resecable con fines curati-
vos dada la existencia de múltiples metastasis ganglionares y hepáticas,
pero que provoca obstrucción del vaciamiento gástrico, la terapéutica indi-
cada será la realización de una derivación gastro-yeyunal supratumoral pa-
ra paliar dicha obstrucción y permitir al paciente la ingesta y evitar los vó-
mitos.
214. 3 y 4. Dado que el cuadro clínico orienta hacia embolismo de barro endoa-
neurismático de un aneurisma de aorta abdominal, la radiografía simple de
abdomen, que es una prueba poco agresiva y de rápida realización, se pedi-
rá de modo sistemático, ya que la aparición de calcificaciones nos orienta-
rá hacia la existencia del aneurisma. La ecografía abdominal nos va a con-
firmar su existencia además de indicarnos su posición (supra o infrarrenal)
y tamaño.
215. 2. El tratamiento con anticoagulantes no se realizaría para evitar la nueva
siembra de barro aneurismático sino para conseguir, junto con el hemorreo-
lógico, que las necrosis fuesen lo menos posible. Sin embargo, el cuadro
descrito parece indicar que las necrosis ya están establecidas. Por tanto
habrá que centrarse fundamentalmente en la sustitución de la aorta aneu-
rismática para evitar la ruptura del aneurisma.
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
216. 4 y 5. La sustitución del segmento aneurismático es la técnica de elección
en este caso. Pero tanto los homo como los xenoinjertos se han demostra-
do malos sustitutos. Por tanto, la sustitución por prótesis de Dacrón o inclu-
so de PTFE, tanto precoaguladas como no (dependiendo de la experiencia y
uso del grupo quirúrgico), serán buenos injertos. El uso de autoinjertos, que
sería el ideal, es imposible en el caso de la aorta abdominal ya que no se
puede extraer de la economía otro segmento de arteria de iguales caracte-
rísticas sin causar la muerte del paciente.
217. 2. Aunque habría que descartar la infección de la herida, lo cual se puede
realizar habitualmente por simple inspección de la herida. La infección de
una prótesis vascular es un cuadro muy serio que conlleva una alta mortali-
dad ya que es muy difícil lograr la esterilización de un material extraño a
base de antibioterapia específica según el antibiograma.
218. 2. Probablemente lo ideal fuera realizar un cateterismo, de entrada diagnós-
tico, y dependiendo de lo hallado o bien realizar una angoplastia, o una ci-
rugía de revascularización o una fibrinólisis. La utilización de las llamadas
soluciones repolarizadoras con glucosa y potasio ha caído en desuso. Sin
embargo, en la mayoría de los centros y por cuestiones de pura logística,
se realizaría una fibrinolisis a ciegas y, tras observar el resultado, o un test
de esfuerzo o un cateterismo.
219. 5. Centro que tiene un hemodinamista tan rápidamente localizable suele po-
der realizar angioplastia urgente de esa lesión, si es que la misma lo permi-
te. Por tanto, esa sería la primera actitud a tomar. En caso de no poderse
realizar la angioplastia, si la cirugía pudiese realizarse inmediatamente (co-
sa muy rara ya que los preparativos llevan más de una hora y ya se está en
el límite de tiempo) debería practicarse ya. Lo más probable es que, de no
realizarse la angioplastia, se intentase la fibrinólisis del trombo asociado a
su lesión. Tanto 4 como 5 serían actitudes a tomar en caso de no poder ha-
cer otra cosa.
220. —. Al superar el cuadro agudo con presumiblemente poca necrosis, pasa a
ser una lesión de DA media que ha ocluido el vaso en una ocasión y de la
que ya se tiene una angiografía. En muchos centros se intentaría una ACTP
de la lesión. Sin embargo, en muchos otros se realizaría un test de esfuerzo
con medicación, pues si éste es negativo podría permitirse el seguimiento
del paciente. La realización de un puente aorto-coronario no estaría indica-
da al ser lesión de un solo vaso y no proximal.
221. —. La revascularización quirúrgica de una lesión de un solo vaso en su ter-
cio medio no está indicada más que si no se consigue el control de la sinto-
matología y la revascularización percutánea no es posible. Por eso, en este
caso se debe intentar la revascularización quirúrgica, pero con arteria ma-
maria interna, si es un paciente joven que no presenta contraindicaciones.
Las otras alternativas no están aún muy probadas y se desconoce su resul-
tado a largo plazo.
222. —. La introducción de un calcioantagonista al tratamiento puede ayudar a
controlar las crisis, lo que se evidenciará en poco tiempo. En tal caso, se
podría medir la capacidad de esfuerzo del paciente con medicación por ver
si le va a permitir hacer una vida normal. Sin embargo, dado que se trata
de una ángor progresivo, la realización de angiografía, con vistas a trata-
miento de revascularización ya sea percutánea que quirúrgica, no estaría
mal indicada.
223. — Dado que se trata de una lesión de dos vasos con disminución de su
fracción de eyección, la revascularización está indicada, ya sea percutánea
que quirúrgica (no así la fibrinólisis, que solo estará indicada en el caso de
infarto en curso). La práctica de CTP en lesiones de varios vasos no siempre
es aceptada por todos los grupos, si bien últimamente existe tendencia a
tratar solamente la lesión causante de los síntomas e incluso a dilatar le-
siones de vasos múltiples, si la anatomía lo permite. En caso contrario se
indicaría cirugía semiurgente por la inestabilidad.
224 4. Lo lógico, dada la edad del paciente y si no existen contraindicaciones de
otra índole, sería anastomosar la mamaria interna a la D.A. y la safena a la
Cx. La utilización de otras arterias alternativas como la gastroepiploica no
2569
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
estaría contraindicada, aunque aún no se ha demostrado su bondad mejor
que la safena (si bien se supone).
225. 1. Dado que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable en prin-
cipio existe tiempo para realizar pruebas diagnósticas, que expliquen la
presencia de aire en mediastino. No conviene drenar el hemotórax hasta
confirmar que el paciente tiene rotura traqueal dado que ello podría agra-
var la ventilación al establecer una via de fuga aérea fácil a través del tubo
de tórax, con lo que el aire inspirado iría al exterior en vez de a pulmones y
mediastino. La broncoscopia en el paciente consciente necesita de aneste-
sia local de la vía aérea que podría dificultar la realización de esofagogra-
ma por peligro de aspiración. Si el esofagograma es negativo y la broncos-
copia muestra lesion traqueal (a menudo en carina) el tratamiento es la su-
tura quirúrgica a traves de toracotomía derecha, dado que esta vía permite
un mas fácil acceso a esta porción traqueal.
226 2. Dadas las serias dudas acerca de la resecabilidad que se deducen del CT,
lo más importante es llegar al diagnóstico histológico de la masa dado el
compromiso cardiaco de la paciente. La prueba diagnóstica más rentable
es la biopsia amplia a través de mediastinotomía anterior que en este caso,
además, permite realizar ventana pericárdica (drenaje). El hecho de que la
paciente tenga sudores unido a la rapidez de la evolución y aspecto morfo-
lógico del CT hacen sospechar la posibilidad de Linfoma cuya quimiosensi-
bilidad obliga a un diagnóstico de certeza histológico lo más precoz posi-
ble. Rara vez una masa en mediastino anterosuperior que provoque com-
promiso cardíaco es resecable y por tanto subsidiaria de tratamiento quri-
rúrgico resectivo de entrada. La PAAF en estos tumores aunque puede su-
gerir el diagnóstico rara vez resulta concluyente.
227 2. En la estadificación clínica del carcinoma broncogénico, lo primero a des-
cartar es la presencia de focos metastásicos a distancia, sobre todo si exis-
ten imágenes que lo sugieran. 2.000 cc. de FEV1 no contraindican la neu-
monectomía izquierda, luego no es necesaria la gammagrafía de perfusión
para realizar el cáculo de FEV1 postoperatorio predecible. No es necesaria
la ecografía puesto que disponemos de un CT toracoabdominal.
228. 5. Dadas las imágenes sospechosas en el CT de adenopatías N2 y N3 afec-
tadas por tumor, la actitud aceptada en la actualidad sería descartar su
afectación dado que entonces el paciente no sería subsidiario de cirugía
inicialmente, sino despues de tratamiento quimioterápico neoadyuvante.
229. 1. El tratamiento más rentable del carcinoma epidermoide de pulmón locali-
zado es la cirugía. Dado la localización del tumor la única resección oncoló-
gicamente correcta es la neumonectomía.
230. 1. En este caso la enfermedad neoplásica se encontraría en estadio IIIb, por
lo que el tratamiento mas eficaz en la actualidad es la quimioterapia.
231. 2. Cólico nefrítico: las personas de dolor lumbar de carácter cólico, la micro-
hematuria y dilatación pielo calicial derecha sugieren fuertemente el diag-
nóstico. La emigración del cálculo el 1/3 distal del uréter es la responsable
de la típica imediación hacia genitales y el paso a través de la pared vesi-
cal del síndrome miccional que con frecuencia acompañan la clínica del có-
lico nefrítico. La ausencia de imágenes calcicas en siluetas renales y sobre
el probable trayecto ureteral no descarta el diagnóstico.
232. 4. La palpación de una masa infraumbilical de borde bien definido en un va-
rón obliga en primer lugar a descartar una retención aguda de orina («globo
vesical»). El sondaje vesical es diagnóstico y terapéutico al mismo tiempo.
233. 5. Ante el cuadro descrito lo más probable que la oliguria sea secundaria a
una insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria al tratamiento diurético.
La revisión de las diuresis en los días previos con disminución progresiva,
2570
la presencia de signos clínicos de deshidratación, la ausencia de signos de
insuficiencia cardíaca, con una presión venosa central baja clínicamente y
si la medimos a través de vía central confirmamos nuestra sospecha clíni-
ca. En esta circunstancia la supresión del tratamiento diurético y la rehidra-
tación oral o intravenosa según la gravedad del cuadro es la actitud ade-
cuada. La determinación de creatinina, urea, iones en plasma y orina, tam-
bién nos apoyaría el diagnóstico.
234. 3. El dolor braquial, su distribución y las parestesías, sugieren la afectación
crónica de la raíz C6 izquierda. La pérdida de fuerza fláccida y abolición de
reflejos en la extremidad superior izquierda se corresponde con la pérdida
de motoneuronas inferiores en ese nivel segmentario. La pérdida de fuerza
de carácter espástico con signos de piramidalismo son consecuencia de
una compresión bilateral de predominio izquierdo del haz córtico-espinal.
El cuadro sugiere un proceso expansivo de lento crecimiento que compro-
mete a una raíz espinal y secundariamente comprime a la médula cervical.
Lo más probable un tumor de la aracnoides (meningioma), o de nervio peri-
férico (neurinoma). La sospecha diagnóstica se confirma con RMN que
muestra un tumor intradural extramedular que agranda y ocupa el agujero
de conjunción C5-C6 izquierdo dando una imagen en «Reloj de arena» típica
de un neurinoma.
235. 2. Las características de la cefalea, la disminución de agudeza visual junto
con el papiledema apuntan a un cuadro de Hipertensión Intracraneal secun-
dario al crecimiento de una masa. La hemianopsia bitemporal nos localiza
la masa en las proximidades del quiasma óptico. El hipogonadismo sugiere
una disfunción hipofisaria. Habría que complementar el estudio con pruebas
de función endocrina y radiológicas (RMN). El diagnóstico más probable es
el de una masa en la región selar: adenoma hipofisario versus craneofarin-
gioma. Aunque este último tiene un pico de aparición en esa franja de
edad, el adenoma es el tumor más frecuente en esa área.
236. 4. Síndrome mielodisplásico.
237. 4. Transfusión de concentrados de hematíes y tratamiento oral con folatos.
238. 3. Niveles altos de folatos, niveles disminuidos de vitamina B12, hiprseg-
mentación de neutrófilos, anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-células
parietales positivos, aclorhidria, parte I del test de Schilling anormal y par-
te II dentro de la normalidad.
239. 2. Tuberculosis milliar.
240. 2 Metástasis medulares.
241. 3. Punción lumbar.
242. 4. Lingoma no Hodgkin.
243. 1. Hipercalcemia.
244. 2. Leucemia prolinfocítica.
245. 4. Realización de estudios de agregación.
246. 4. Púrpura trombótica trombopénica.
247. 2. Anemia tras sangrado quirúrgico, trombocitopena inducida por heparina.
248. 4. Leucoencefalopatía múltiple progresiva.
249. 1. Dexametasona, fenitoína, sulfadicina y pirimetamina.
250. 2. Infección por citomegalovirus.