RETENSI URINE

A. Definisi
Retensi urin pada wanita paling mungkin terjadi pada periode post partum
atau setelah pembedahan pelvis. Menurut Stanton, retensio urin adalah ketidak-
mampuan berkemih selama 24 jam yang membutuhkan pertolongan kateter, dimana
keadaan tidak dapat mengeluarkan urin ini lebih dari 25-50 % kapasitas kandung
kemih.
Ketika terjadi retensi urin, pertama kali diupayakan cara non invasif seperti
upaya bladder training dengan menggunakan hidroterapi Sitz bath agar fungsi
eliminasi berkemih dapat terjadi secara spontan. Apabila upaya ini tidak berhasil,
maka diperlukan penangananan bladder training dengan kateterisasi dengan
memasang kateter foley dalam kandung kemih selama 24 - 48 jam untuk menjaga
kandung kemih agar tetap kosong dan memungkinkan kandung kemih menemukan
tonus otot otot normalnya kembali agar tercapai proses berkemih spontan.
Diagnosis retensi urin pada pasien dengan keluhan saluran kemih bagian
bawah (Lower Urinary Tract Symptoms/LUTS) ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik yang lengkap, pemeriksaan rongga pelvis, pemeriksaan
neurologis, jumlah urin yang dikeluarkan spontan dalam 24 jam, pemeriksaan
urinalisis dan kultur urin, serta pengukuran volume residu urin . Selain itu, fungsi
berkemih diperiksa dengan alat uroflowmetry.
Saultz et al., menyatakan volume residu urin normal adalah kurang atau
sama dengan 150 ml, sehingga jika volume residu urin lebih dari 150 ml dapat
dikatakan abnormal dan biasa disebut retensi urin. Volume residu urin normal adalah
maksimal 25 % dari total volume vesika urinaria. Kapasitas kandung kemih normal
orang dewasa adalah 1000 ml. Namun keadaan over distensi dapat mencapai
volume + 2000-3000 ml. Fungsi berkemih dikatakan masih normal bila volume urin
minimal 0,5 - 1 ml / kgBB /jam.
Secara umum penanganan retensi urin diawali dengan kateterisasi. Namun,
studi terakhir menyatakan bahwa penanganan awal secara non invasif berupa
hidroterapi dapat diupayakan terlebih dahulu. Apabila residu urin lebih dari 150 ml,
antibiotik profilaksis perlu diberikan untuk kateterisasi dalam jangka panjang atau
berulang.




B. Retensi urin post partum
Retensi urine memberikan gejala gangguan berkemih, termasuk diantaranya
kesulitan buang air kecil; pancaran kencing lemah, lambat, dan terputus-putus; ada
rasa tidak puas, dan keinginan untuk mengedan atau memberikan tekanan pada
suprapubik saat berkemih. Perubahan fisiologis pada kandung kemih yang terjadi
saat kehamilan berlangsung merupakan predisposisi terjadinya retensi urine satu
jam pertama sampai beberapa hari post partum.
Retensi urin merupakan fenomana yang biasa terjadi pada ibu postpartum.
Hal ini disebabkan banyak faktor. Salah satunya adalah penekanan kepala janin ke
uretra dan kandung kemih yang menyebabkan edema. Distensi yang disebabkan
akan berlangsung selama sekitar 24 jam setelah melahirkan. Namun kemudian
karena penumpukan cairan yang terjadi, secara perlahan akan terjadi pengeluaran
cairan secara besar-besaran yang biasa disebut inkontinensia.
Inkontinensia urin menurut International Continence Society didefinisikan
sebagai keluarnya urin secara involunter yang menimbulkan masalah sosial dan
higiene serta secara objektif tampak nyata. International Consultation on
Incontinence membagi klasifikasi inkontinensia urine menjadi 6, yaitu : Inkontinensia
urine desakan, inkontinensia urine stress, inkontinensia urine campuran,
Inkontinensia urine berlebih, Nokturnal Enuresis, Post Micturition Dribbling dan
Incontinencia continua.
Masalah berkemih yang paling umum dalam kehamilan dan pascapartum
adalah inkontinensia urine stress. The International Continence Society (ICS)
mendefinisikan inkontinensia urine stres sebagai keluhan pelepasan involunter saat
melakukan aktivitas, saat bersin dan pada waktu batuk. Inkontinensia urine stres
terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba (misalnya, tekanan
mendadak yang timbul akibat bersin atau batuk). Sedangkan inkontinensia urine
desakan disebabkan oleh gangguan pada kandung kemih dan uretra. Kedua jenis
inkontinensia ini merupakan tipe yang paling sering terjadi pada ibu postpartum.
Terkadang muncul gejala campuran dari kedua tipe inkontinensia ini, yang disebut
juga dengan inkontinensia urine campuran.
Retensi urin post partum dibagi atas dua yaitu :
1. Retensi urin covert (volume residu urin>150 ml pada hari pertama post
partum tanpa gejala klinis) Retensi urin post partum yang tidak terdeteksi
(covert) oleh pemeriksa. Bentuk yang retensi urin covert dapat
diidentifikasikan sebagai peningkatkan residu setelah berkemih spontan yang
dapat dinilai dengan bantuan USG atau drainase kandung kemih dengan
kateterisasi. Wanita dengan volume residu setelah buang air kecil 150 ml
dan tidak terdapat gejala klinis retensi urin, termasuk pada kategori ini.
2. Retensi urin overt (retensi urin akut post partum dengan gejala klinis).
Retensi urin post partum yang tampak secara klinis (overt) adalah ketidak-
mampuan berkemih secara spontan setelah proses persalinan. Insidensi
retensi urin postpartum tergantung dari terminologi yang digunakan.
Penggunaan terminologi tidak dapat berkemih spontan dalam 6 jam setelah
persalinan, telah dilakukan penelitian analisis retrospektif yang menunjukkan
insidensi retensi urin jenis yang tampak (overt) secara klinis dibawah 0,14%.
Sementara itu, untuk kedua jenis retensi urin, tercatat secara keseluruhan
angka insidensinya mencapai 0,7%

Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya retensi urin post partum,yaitu :
1. Trauma Intrapartum
Trauma intrapartum merupakan penyebab utama terjadinya retensi urin,
dimana terdapat trauma pada uretra dan kandung kemih. Hal ini terjadi karena
adanya penekanan yang cukup berat dan berlangsung lama terhadap uretra dan
kandung kemih oleh kepala janin yang memasuki rongga panggul, sehingga
dapat terjadi perlukaan jaringan, edema mukosa kandung kemih dan
ekstravasasi darah di dalamnya. Trauma traktus genitalis dapat menimbulkan
hematom yang luas dan meyebabkan retensi urin post partum.
2. Refleks kejang (cramp) sfingter uretra.
Hal ini terjadi apabila pasien post partum tersebut merasa ketakutan akan
timbul perih dan sakit jika urinnya mengenai luka episiotomi sewaktu berkemih.
Gangguan ini bersifat sementara.
3. Hipotonia selama masa kehamilan dan nifas
Tonus otot otot (otot detrusor) vesika urinaria sejak hamil dan post partum
tejadi penurunan karena pengaruh hormonal ataupun pengaruh obat-obatan
anestesia pada persalinan yang menggunakan anestesi epidural.
4. Posisi tidur telentang pada masa intrapartum membuat ibu sulit berkemih
spontan.

C. Penyebab dan Faktor Risiko
Setiap kelahiran dapat menyebabkan kerusakan pada otot dasar panggul.
Pada saat kepala bayi keluar dari vagina, tekanan yang terjadi pada kandung kemih,
uretra dan terlebih pada otot dasar panggul serta penyokongnya dapat merusak
struktur ini. Sobekan atau tekanan yang berlebihan pada otot, ligamentum, jaringan
penyambung dan jaringan syaraf akan menyebabkan kelemahan yang progresif
akibat kelahiran bayi.Wanita yang melahirkan dengan forcep, ekstraksi vakum atau
melhirkan bayi dengan berat badan > 4000 gr akan mengalami resiko peningkatan
inkontinensia urin. Persalinan seperti ini memiliki tendensi terjadinya peningkatan
kerusakan saraf dasar panggul.
Kelainan struktur atau fungsi otot dasar panggul akan menyebabkan
timbulnya prolapsus organ panggul, disfungsi seksual, sindrom nyeri panggul kronis
dan inkontinensia urin serta fekal. Kebanyakan disfungsi dasar panggul (terutama
prolapsus organ panggul inkontinensia urin dan fekal) dihubungkan dengan
kerusakan dasar panggul selama persalinan pervaginam.
Pada 24 jam pertama setelah melahirkan akan terjadi retensi urin yang
disebabkan oleh edema trigonium, diphorosis dan depresi dari sphincter uretra. Bila
wanita pasca persalinan tidak dapat berkemih dalam waktu 4 jam pasca persalinan
mungkin ada masalah dan sebaiknya segera dipasang dower kateter selama 24 jam.
Bila kemudian keluhan tak dapat berkemih dalam waktu 4 jam, lakukan kateterisasi
dan bila jumlah residu > 200 ml maka kemungkinan ada gangguan proses
urinasinya. Maka kateter tetap terpasang dan dibuka 4 jam kemudian , bila volume
urine < 200 ml, kateter dibuka dan pasien diharapkan dapat berkemih seperti biasa.
Setelah retensi teratasi dan plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen akan
menurun sehingga menyebabkan hilangnya peningkatan tekanan vena pada tingkat
bawah, dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, hal ini
merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Keadaan ini disebut
dengan diuresis pasca partum.
Diuresis pada ibu dengan disfungsi dasar panggul akan memudahkan
terjadinya inkontinensia urin pada ibu post partum. Hal ini diperburuk oleh
penambahan berat badan yang harus disokongnya. Etiologi dari Inkontinensia Urin
stress tidak begitu dimengerti, namun trauma pada saat kelahiran bayi merupakan
penyebab potensial terhadap kejadian. Ada pandangan umum bahwa sepertiga dari
seluruh ibu yang telah memiliki anak, menderita gangguan ini, mulai dari seluruh ibu
yang telah memiliki anak, menderita gangguan ini, mulai dari kondisi ringan sampai
berat pada masa pascanatal.
Inkontinensia yang sering terjadi pada ibu post partum adalah inkontinensia
urine stres. Inkontinensia urine stres (SUI) adalah keluarnya urine dari uretra pada
saat terjadi peningkatan tekanan intaabdominal. Terjadinya inkontinensia ini karena
faktor sfingter (uretra) yang tidak mampu mempertahankan tekanan intrauretra pada
saat tekanan intravesika meningkat atau saat kandung kemih terisi. Peningkatan
tekanan intraabdominal dapat dipacu oleh batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri,
atau mengangkat benda berat.
Kebanyakan kasus inkontinensia stress berespons terhadap program latihan
dasar panggul (Kegel Exercise) pada masing-masing individu. Kegel Exercise sudah
terbukti mampu mengatasi masalah inkontinensia urin. Seluruh ibu yang mengalami
gejala inkontinensia urin yang menetap setelah minggu ke-12 harus dianjurkan untuk
mendapatkan rujukan ahli fisioterapi kesehatan wanita, baik melalui pelayanan
harian umum, atau sebagai seorang konsultan, karena ibu harus dikaji dan diberi
saran yang tepat dalam melakukan latihan dasar panggul.

D. Patofisiologi retensi urin post partum
Proses berkemih melibatkan dua proses yang berbeda yaitu :
1. pengisian dan penyimpanan urin, serta
2. pengosongan urin dari kandung kemih.
Proses ini sering berlawanan dan bergantian secara normal. Aktivitas otot
detrusor kandung kemih dalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol
oleh sistem saraf otonom dan somatik.
Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap
kandung kemih menjadi bertekanan rendah dengan meningkatkan resistensi
saluran kemih. Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh hambatan sistem simpatis
dari aktivitas kontraksi otot detrusor yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan
otot dari leher kandung kemih dan uretra proksimal.
Pengeluaran urin secara normal timbul akibat adanya kontraksi yang
simultan dari otot detrusor dan relaksasi sfingter uretra. Hal ini dipengaruhi oleh
sistem saraf parasimpatis yang mempunyai neurotransmiter utama yaitu
asetilkolin. Penyampaian impuls dari saraf aferen ditransmisikan ke saraf
sensoris pada ujung ganglion medulla spinalis di segmen S2 - S4 dan
selanjutnya sampai ke batang otak. Impuls saraf dari batang otak menghambat
aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal. Selama fase pengosongan
kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakral dihentikan, sehingga
timbul kembali kontraksi otot detrusor.
Retensi urin post partum paling sering terjadi akibat dissinergis dari otot
detrusor dan sfingter uretra. Terjadinya relaksasi sfingter uretra yang tidak
sempurna menyebabkan nyeri dan edema. Sehingga ibu post partum tidak dapat
mengosongkan kandung kemihnya dengan baik.


E. Penanganan retensi urin post partum
Hal yang penting dalam menilai wanita dengan inkontinensia urine adalah
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Pemeriksaan awal tidak
selalu diagnostik, tetapi informasi yang didapat akan menuntun klinisi dalm memilih
test diagnostik yang diperlukan. Pada umumnya keluhan penderita yaitu:
- Kencing keluar pada waktu batuk, tertawa, bersin dan latihan.
- Keluarnya kencing tidak dapat ditahan.
- Kencing keluar menetes pada keadaan kandung kencing penuh.
Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi pemeriksaan abdomen, vaginal,
pelvis, rektal dan penilaian neurologis. Pada pemeriksaan abdomen bisa didapatkan
distensi kandung kemih, yang menunjukkan suatu inkontinensia luapan, dan
dikonfirmasi dengan kateterisasi. Inspekulo bisa tampak prolaps genital, sistokel dan
rektokel. Adanya urine dalam vagina terutama pasca histerektomi mungkin
mengetahui adanya massa pelvis.
Test sederhana dapat dikerjakan setelah pemeriksaan fisik untuk membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya. Test Q-tip (the cotton swab test),
merupakan test sederhana untuk menunjukan adanya inkontinensia stres sejati.
Penderita disuruh mengosongkan kandung kemihnya, urine ditampung. Kemudian
spesimen urine diambil dengan kateterisasi. Jumlah urine dari kencing dan kateter
merupakan volume kandung kemih. Volume residual menguatkan diagnosis
inkontinensia luapan. Spesimen urine dikirim ke laboratorium.
Test diagnostik lanjut yaitu sistourethroskopi dan diagnostik imaging.
Sistourethroskopi dikerjakan dengan anestesi umum maupun tanpa anestesi, dapat
dilihat keadaan patologi seperti fistula, ureter ektopik maupun divertikulum. Test
urodinamik meliputi uroflowmetri dan sistometri. Sistometri merupakan test yang
paling penting, karena dapat menunjukan keadaan kandung kemih yang hiperaktif,
normal maupun hipoaktif. Diagnostik imaging meliputi USG, CT scan dan IVP yang
digunakan untuk mengidentifikasi kelainan patologi (seperti fistel/tumor) dan kelainan
anatomi (ureter ektopik).
Test tambahan yang diperlukan untuk evaluasi diagnostik yaitu Pessary Pad
Test. Penderita minum 500 ml air selama 15 menit untuk mengisi kandung kemih.
Setelah jam, penderita melakukan latihan selama 45 menit dengan cara : berdiri
dari duduk (10 kali), batuk (10 kali), joging di tempat (11 kali), mengambil benda dari
lantai (5 kali), dan mencuci tangan dari air mengalir selama 1 menit. Test positif bila
berat Pad sama atau lebih besar dari 1g. Test ini dapat menunjukan adanya
inkontinesia stres hanya bila tidak didapatkan kandung kemih yang tidak stabil.
Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan
tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif.
Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu
juga dipakai obat-obatan,stimulasi dan pemakaian alat mekanis
1. Latihan Otot Dasar Pinggul (Pelvic Floor Exercises)
Kontinensia dipengaruhi oleh aktifitas otot lurik urethra dan dasar pelvis.
Fisioterapi meningkatkan efektifitas otot ini. Otot dasar panggul membantu
penutupan urethra pada keadaan yang membutuhkan ketahanan urethra
misalnya pada waktu batuk. Juga dapat mengangkat sambungan urethrovesikal
kedalam daerah yang ditransmisi tekanan abdomen dan berkontraksi secara
reflek dengan peningkatan tekanan intraabdominal, perubahan posisi dan
pengisian kandug kemih. Pada inkompeten sfingter uretra, terdapat hilangnya
transmisi tekanan abdominal pada uretra proksimal. Fisio terapi membantu
meningkatkan tonus dan kekuatan otot lurik uretra dan periuretra.
Pada kandung kemih neurogrik, latihan kandung kemih (bladder training)
telah menunjukan hasil yang efektif. Latihan kandung kemih adalah upaya
melatih kandung kemih dengan cara konservatif, sehingga secara fungsional
kandung kemih tersebut kembali normal dari keadaannya yang abnormal.
2. Bladder training
Bladder training adalah kegiatan melatih kandung kemih untuk
mengembalikan pola normal berkemih dengan menstimulasi pengeluaran urin.
Dengan bladder training diharapkan fungsi eliminasi berkemih spontan pada ibu
post partum spontan dapat terjadi dalam 2- 6 jam post partum.
Ketika kandung kemih menjadi sangat mengembang diperlukan
kateterisasi, kateter Foley ditinggal dalam kandung kemih selama 24-48 jam
untuk menjaga kandung kemih tetap kosong dan memungkinkan kandung kemih
menemukan kembali tonus otot normal dan sensasi. Bila kateter dilepas, pasien
harus dapat berkemih secara spontan dalam waktu 2-6 jam. Setelah berkemih
secara spontan, kandung kemih harus dikateter kembali untuk memastikan
bahwa residu urin minimal. Bila kandung kemih mengandung lebih dari 150 ml
residu urin , drainase kandung kemih dilanjutkan lagi. Residu urin setelah
berkemih normalnya kurang atau sama dengan 50 ml.
Program latihan bladder training meliputi : penyuluhan, upaya berkemih
terjadwal, dan memberikan umpan balik positif. Tujuan dari bladder training
adalah melatih kandung kemih untuk meningkatkan kemampuan mengontrol,
mengendalikan, dan meningkatkan kemampuan berkemih.
a. Secara umum, pertama kali diupayakan berbagai cara yang non invasif agar
pasien tersebut dapat berkemih spontan.
b. Pasien post partum harus sedini mungkin berdiri dan jalan ke toilet untuk
berkemih spontan
c. Terapi medikamentosa
d. Diberikan uterotonika agar terjadi involusio uteri yang baik. Kontraksi uterus
diikuti dengan kontraksi kandung kemih.
e. Apabila semua upaya telah dikerjakan namun tidak berhasil untuk
mengosongkan kandung kemih yang penuh, maka perlu dilakukan
kateterisasi urin, jika perlu lakukan berulang.