DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAMIENTO MEDIANTE PEELING QUMICO MEDIO PROFUNDO

N de Historia: ____
Don/Doa.: ____ de ____ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Con domicilio en: ____ y DNI: ____
(Domicilio del paciente)
Don/Doa.: ____ de ____ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del representante legal)
Con domicilio en: ____ y DNI: ____
(Domicilio del representante legal)
En calidad de ____ de ____
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO
Que el DOCTOR/ ____
(Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la informacin)
me !a e"#licado $ue es con%eniente #roceder, en mi situaci&n, a reci'ir TRT(IENTO (EDINTE )EE*IN+
Q,-(ICO (EDIO )RO.,NDO.
/.0 El o'1eti%o de la t2cnica es destruir las ca#as medias y #ro3undas de la #iel.
*a reali4aci&n del #rocedimiento #uede ser 3ilmada con 3ines cient53icos o did6cticos.
7.0 El m2dico me !a e"#licado $ue el #rocedimiento se reali4a !a'itualmente con anestesia local o 8eneral, de cuyos
ries8os me in3ormar6 el ser%icio de anestesia.
9.0 El tratamiento consiste en destruir las ca#as medias y #ro3undas de la #iel mediante la a#licaci&n de un a8ente
$u5mico, lo $ue se o'tiene #roduciendo una $uemadura de II 8rado su#er3icial y su consecuente ree#iteli4aci&n. )ueden
utili4arse di%ersos a8entes $u5micos como 3enol y 6cido tricloroac2tico al 9:0:;<, entre otros. *a t2cnica est6 indicada
en cicatrices, #i8mentaciones, arru8as y cual$uier #roceso $ue a3ecte !asta la dermis reticular. El m2dico me !a
e"#licado $ue #ara o'tener me1ores resultados #uede ser con%eniente la re#etici&n del tratamiento.
=.0 Com#rendo $ue a #esar de la adecuada elecci&n de la t2cnica y de su correcta reali4aci&n #ueden #resentarse
e3ectos indesea'les, como dolor, in3ecciones #osto#eratorias, eru#ciones acnei3ormes, !i#er o !i#o#i8mentaci&n en la
4ona tratada.
El m2dico me !a ad%ertido, #ro!i'i2ndomelo e"#resamente, $ue no de'o e"#onerme al sol des#u2s de cada sesi&n, as5
como el uso de #rotecci&n solar diaria durante al menos seis meses des#u2s de la inter%enci&n.
>2 $ue la t2cnica #uede reali4arse tanto de 3orma am'ulatoria como con in8reso !os#italario, #ara la $ue me !a dado
recomendaciones #re%ias.
Tam'i2n me !a ad%ertido el m2dico $ue es im#ortante conocer mis antecedentes #ersonales de #osi'le aler8ia a
medicamentos, alteraciones de la coa8ulaci&n, en3ermedades cardio#ulmonares, e"istencia de #r&tesis, marca#asos o
medicaciones actuales, antecedentes de !er#es sim#le 3acial, antecedentes #ersonales o 3amiliares de $ueloides o
cual$uier otra circunstancia.
Otros ries8os o com#licaciones $ue #ueden a#arecer teniendo en cuenta mis circunstancias #ersonales ?estado #re%io
de salud, edad, #ro3esi&n, creencias, etc.@ son: ____
:.0 En mi caso #articular, se !a considerado $ue 2ste es el tratamiento m6s adecuado, aun$ue #ueden e"istir otras
alternati%as $ue estar5an indicadas en otro caso y $ue !e tenido la o#ortunidad de comentar con el m2dico. Tam'i2n !e
sido in3ormado de las #osi'les consecuencias de no reali4ar el tratamiento $ue se me #ro#one.
He com#rendido las e"#licaciones $ue se me !an 3acilitado en un len8ua1e claro y sencillo, y el 3acultati%o $ue me !a
atendido me !a #ermitido reali4ar todas las o'ser%aciones y me !a aclarado todas las dudas $ue le !e #lanteado.
Tam'i2n com#rendo $ue, en cual$uier momento y sin necesidad de dar nin8una e"#licaci&n, #uedo re%ocar el
consentimiento $ue a!ora #resto.
)or ello, mani3iesto $ue estoy satis3ec!o con la in3ormaci&n reci'ida y $ue com#rendo el alcance y los ries8os del
tratamiento.
A en tales condiciones
CONSIENTO
$ue se me realice TRATAMIENTO MEDIANTE PEELING QUMICO MEDIO PROFUNDO.
En ____, a ____
(Lugar) (Fecha)
.do: El/la (2dico .do: El/la )aciente .do: El re#resentante le8al, 3amiliar o alle8ado
REVOCACIN
Don/Doa B.., de BBBB., aos de edad
(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB., y D.N.I. BBBBBBBB
(Domicilio del paciente)
Don/Doa BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB., de BBBB., aos de edad
(Nombre y dos apellidos del representante legal)
con domicilio en BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB., y D.N.I. BBBBBBBB
(Domicilio del representante legal)
en calidad de BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB, de BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
RECOCO el consentimiento #restado en 3ec!a BBBBBBBBB.. y no deseo #rose8uir el tratamiento, $ue doy con
esta 3ec!a #or 3inali4ado.
En BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.B, a BBBBBBBBBBBBB
(Lugar) (Fecha)
.do: El/la (2dico .do: El/la )aciente .do: El re#resentante le8al, 3amiliar o alle8ado
cademia Es#aola de Dermatolo85a y Cenereolo85a D