78 R. Ci. md. biol. 2010; 9(Supl.

1):78-82
rica Pereira et al.
ARTIGO DE REVISO
ISSN 1677-5090
2010 Revista de Cincias Mdicas e Biolgicas
Recebido em 30 de dezembro de 2009; revisado em 27 de maio de
2010.
Correspondncia / Correspondence: Universidade Federal da
Bahia. Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. 40.110-100
Salvador Bahia Brasil.
Dieta cetognica: como o uso de uma dieta pode interferir em mecanismos
neuropatolgicos
Ketogenic diet: how to use a diet can interfere with mechanisms neuropathological
rica Pereira, Marion Alves, Thaiana Sacramento, Vera Lcia Rocha
Mestrandas em Processos Interativos dos rgos e Sistemas ICS-UFBA; Doutoranda em Processos Interativos dos rgos e
Sistemas ICS-UFBA
Resumo
A dieta cetognica tem sido usada de forma ampla e com sucesso para o tratamento de crianas com epilepsia de difcil controle
desde a dcada de 1920. Mas foi somente h uma dcada que a dieta cetognica deixou de ser vista como um tratamento
alternativo ou de ltima escolha para estes pacientes e seu uso tem sido considerado em todo o mundo. O objetivo deste
trabalho foi revisar o conhecimento disponvel acerca da dieta cetognica: mecanismo de ao, eficcia, tolerabilidade, efeitos
adversos. Muitas crianas no respondem satisfatoriamente terapia farmacolgica convencional, mas sim dieta cetognica,
uma dieta rica em gordura e pobre em carboidrato. A dieta cetognica leva a um aumento do nvel dos corpos cetnicos no
sangue e recentes estudos mostram que os corpos cetnicos e seus componentes tem efeito neuroprotetor para doenas
neurolgicas agudas e crnicas. Ento, a dieta cetognica pode ser til no tratamento de uma variedade de desordens
neurolgicas. A introduo da dieta cetognica requer uma abordagem multidisciplinar. usada no tratamento clnico da
epilepsia, por provocar uma diminuio da excitabilidade neuronal. Recentes estudos sugerem que a dieta cetognica possui
ao anticonvulsivante e antiepiletognica. E, alm de uma diminuio do nmero de crises, efeitos cognitivos positivos
tambm tm sido descritos. Os mecanismos de ao no so completamente compreendidos, mas ambos os efeitos,
anticonvulsivante e antiepiletognico, so propostos. Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes epilpticos no respondem
adequadamente ao tratamento medicamentoso. Nesta populao, o tratamento com a dieta cetognica tem sido considerado
como um importante recurso teraputico, eficaz e seguro. Muitos estudos observacionais e de reviso atestam os efeitos
benficos da dieta cetognica.
Palavras-chave: Dieta Cetognica Epilepsia Intratvel Epilepsia de Difcil Controle Epilepsia Refratria.
Abstract
Since the 1920s, the ketogenic diet has been widely and successfully used to treat children who have drug-resistant epilepsy.
However, it was only a decade ago that the ketogenic diet was not seen anymore as an alternative treatment of last resort. It has
indeed become more frequently used throughout the world. The aim of this study was to review the available knowledge about
ketogenic diet: action mechanism, efficacy, tolerance, adverse side effects. Many children with epilepsy do not respond satisfactorily
well to the conventional pharmacological therapy, but to the ketogenic diet, a high-fat and low-carbohydrate diet. The ketogenic
diet leads to an increase of blood ketonic bodies level and recent reports show that blood ketonic bodies and their components
(d-beta-hydroxybutyrate, acetoacetate and acetone) have neuroprotective effect for acute and chronic neurological disorders.
Thus, the ketogenic diet may ultimately be useful in the treatment of a variety of neurological disorders. The introduction of a
ketogenic diet requires a multidisciplinary approach. It is used in the epilepsys clinical treatment, in order to decrease cerebral
excitability. Recent studies suggest that the ketogenic diet may be both anticonvulsant and antiepileptogenic. Besides the reduction
in the number of crisis, positive cognitive effects have been described. The mechanisms of action are not fully understood, but both
antiseizure and antiepileptogenic effects were proposed. Approximately 20%-30% of epileptic patients do not respond adequately
to the drug treatment. In this population, a dietary treatment has been considered as an important, effective and safe therapeutic
resource. Many observational and review studies validate the ketogenic diets benefits.
Keywords: Ketogenic Diet Intractable Epilepsy Drug-Resistant Epilepsy Refractory Epilepsy.
INTRODUO
A Dieta Cetognica (DC) uma dieta teraputica cuja
composio rica em lipdeos, moderada em protenas
e pobre em carboidratos. H uma substituio dos
carboidratos por lipdeos que provm uma fonte
energtica alternativa para o crebro, as cetonas, e
diminui-se levemente a quantidade de protenas
(HARTMAN; VINING, 2007).
Constitui um tipo de tratamento alternativo para
epilepsia de difcil controle alm de patologias
relacionadas com a deficincia das enzimas GLUT-1,
piruvato desidrogenase e defeitos da gliclise cerebral.
Em algumas situaes podem acarretar a piora cclica,
entre elas deficincia de piruvato-carboxilase, carnitina,
doena mitocondrial ou defeitos na oxidao de cidos
graxos (HARTMAN; VINING, 2007; NAKAHARADA, 2008). A
DC proposta para determinados pacientes quando
todos os outros procedimentos, como a utilizao de
diversos medicamentos, isolados ou em diversas
combinaes e dosagens, so ineficazes (TOM;
AMORIM; MENDONA, 2003)
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Dieta cetognica
Apesar de ter sua eficcia comprovada, os
mecanismos de ao ainda no foram bem elucidados
(RIBEIRO et al., 2004). Faz-se necessrio um enfoque
diferenciado a respeito das terapias anticonvulsivantes
uma vez que no foram observados avanos
significativos na eficcia dos agentes anti-epilpticos
mais antigos. Alm disso, a dietoterapia foi introduzida
na teraputica da epilepsia de maneira diferente do que
a maioria dos medicamentos, sendo estes selecionados
por meio de investigao atravs de modelos animais.
Recentemente tem-se demonstrado que o uso destes
testes pode limitar a identificao de drogas que tenham
novos mecanismos de ao anti-convulsivante
(HARTMAN; VINING, 2007).
Apesar de a indstria farmacutica ser uma das mais
ricas do mundo, com um nmero crescente de pesquisas
envolvendo novas drogas com ao no sistema nervoso
central, a dieta cetognica tem despertado o interesse
cientfico e o seu uso tem se ampliado a partir da
epilepsia intratvel para outras doenas neurolgicas.
notvel a quantidade de artigos cientficos publicados
em peridicos abordando os mais diversos aspectos do
uso da dieta cetognica, desde suas indicaes, mtodos
de utilizao, principais efeitos adversos, custos
envolvidos.
Este artigo tem como objetivo realizar uma
atualizao sobre uma importante estratgia teraputica
utilizada desde os tempos bblicos, que esteve em desuso
durante dcadas devido supremacia da indstria
farmacutica.
REVISO DE LITERATURA
Histrico
Relatos da dieta acidognica remontam a poca de
Hipcrates e do Novo testamento. Foi usada a primeira
vez nos Estados Unidos, no comeo do ltimo sculo
quando um curandeiro Benarr Macfadden e o mdico
homeoptico Dr. Coklin recomendaram o uso do jejum a
um menino com crises (HARTMAN; VINING, 2007). Como
modalidade de tratamento ela existe desde a dcada de
20, quando Wilder em 1921, props uma dieta que
simulasse as alteraes bioqumicas associadas aos
perodos de jejum, conhecida como dieta cetognica. Nas
dcadas de 40 e 50, com o advento das novas drogas
anti-epilpticas mais eficientes e com maior
tolerabilidade, alm da possibilidade de tratamento
cirrgico em alguns casos, a DC caiu em desuso. Na
dcada de 70 e mais recentemente nos anos 90, ressurge
o interesse pela dieta cetognica no tratamento de
pacientes epilticos refratrios ao uso de drogas
antiepilpticas, diante da eficcia reduzida destas
drogas (NONINO-BORGES et al., 2004; RIZZUTTI et al.,
2006; FREITAS et al., 2007; NAKAHARADA, 2008).
Mecanismo de ao
O mecanismo pelo qual esta dieta leva a reduo
das crises epilpticas ainda no est esclarecido. Sugere-
se que a oferta excessiva de gordura capaz de manter o
mecanismo metablico de inanio, situao onde os
lipdeos so usados como fonte energtica, mantendo
um estado de cetose. O efeito sedativo dos corpos
cetnicos (acetoacetato e -hidroxibutirato), sua
concentrao no plasma, o grau de acidose, a
desidratao parcial, mudanas na concentrao
lipdica e a adaptao metablica do crebro decorrentes
da cetose seriam os principais fatores responsveis pelo
controle das crises. (TOM; AMORIM; MENDONA, 2003;
NONINO-BORGES et al., 2004)
O sistema nervoso central capaz de metabolizar
corpos cetnicos, o que justifica a eficcia da dieta no
controle da doena. Corpos cetnicos no apenas servem
como fonte de energia para o crebro, mas tambm para
constituintes cerebrais dependentes de glicose (GABA e
Glutamato). Como a oxidao dos cidos graxos produz
grande quantidade de ATP, sugere-se que o aumento das
reservas energticas cerebrais seja um fator protetor
contra as crises. Outro ponto a favor dessa justificativa
que o crebro de crianas mais eficaz na
metabolizao de corpos cetnicos do que o de adultos,
uma possvel explicao para o melhor efeito da dieta
cetognica em crianas (NONINO-BORGES et al., 2004).
Sugere-se que uma mudana fundamental da gliclise
ao metabolismo intermedirio induzida pela dieta
cetognica necessria e suficiente para a eficcia
clnica. Esta idia apoiada por um nmero crescente
de estudos indicando que cidos graxos poli-
insaturados, corpos cetnicos e restrio glicose
podem desempenhar papis mecanicista possivelmente
ao aumentar a produo de ATP, a respirao
mitocondrial e diminuir a produo de oxignio reativo.
Achados recentes indicam que corpos cetnicos podem
reduzir o estresse oxidativo e que cidos graxos
induzidos por desacoplamento mitocondrial tambm
podem produzir efeitos protetores similares. Embora os
mecanismos subjacentes ampla eficcia clnica da dieta
cetognica permanecem pouco claros, h evidncias
crescentes de que a dieta cetognica altera a bioqumica
fundamental dos neurnios de uma forma que no s
inibe a hiperexcitabilidade neuronal, mas tambm induz
um efeito protetor. Assim, a dieta cetognica pode vir a
ser til no tratamento de uma variedade de distrbios
neurolgicos (KIM; RHO, 2008).
Composio da dieta cetognica
A oferta energtica (Kcal) aos pacientes submetidos
dieta cetognica deve atingir 75% da energia
recomendada por dia e cabe ao nutricionista realizar o
plano diettico levando em considerao o peso ideal
para a estatura e a idade, elaborando um cardpio
variado e que esteja de acordo com as necessidades
calricas e com a proporo adequada para cada
paciente (NAKAHARADA, 2008). Apesar de ser uma dieta
especial ela deve atender aos princpios gerais da
nutrio oferecendo energia, protenas, minerais e
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vitaminas, mesmo que por meio de suplementos, visando
o desenvolvimento e a manuteno das condies
fisiolgicas do paciente (NONINO-BORGES et al., 2004).
A ceto-dieta composta de alto teor de gorduras e baixo
teor de carboidratos e protenas (HARTMAN; VINING,
2007), cerca de 90% e 10% respectivamente (NONINO-
BORGES et al., 2004). A proporo mais recomendada
a de 4:1 (gorduras/protenas e carboidratos), mas
tambm pode-se usar propores como 5:1, 3:1 e 2:1
(NAKAHARADA, 2008).
A gordura considerada macro-nutriente cetognico,
carboidratos so anti-cetognicos e protenas so
utilizadas devido a sua funo estrutural. A proporo
sugerida de alimentos cetognico/anticetognicos na
dieta clssica de no mnimo 1,5:1, visando produzir
acentuada elevao nos nveis de corpos cetnicos no
sangue e urina. O controle das crises geralmente ocorre
quando esta proporo de 3:1. A proporo cetognica
clssica mais comumente usada de 4:1. Triglicerdeos
de cadeia mdia (TCM) so, dentre as gorduras, as mais
eficientes em produzir cetose. A dieta com TCM apresenta
cerca de 60% do valor energtico total proveniente de
TCM e 11% de gordura saturada, correspondendo a uma
proporo igual a 3:1 da dieta clssica. A oferta protica
pode variar de 0,75g/kg/dia a 1g/kg/dia ou seguir a
recomendao para a idade segundo o RDI (Recomended
Dietary Intake). O restante da necessidade oferecida
na forma de carboidratos, sendo importante considerar
a quantidade de carboidratos contidos nas medicaes
administradas. A restrio hdrica controversa.
Costuma-se permitir 60 mL/kg/dia a 70mL/kg/dia,
distribudos durante todo dia e no devendo ultrapassar
120 mL a 150 mL por hora. Vitaminas e minerais devem
ser oferecidos na forma de suplementos pois a dieta
no consegue suprir as necessidades dirias. Antes de
iniciar a dieta ideal que o paciente esteja em cetose.
Para isso se faz necessrio 24 a 48 horas de jejum prvias
a dieta para atingir cetonria de 160mg/dL (NONINO-
BORGES et al., 2004).
A DC deve ser dividida em trs ou quatro refeies
iguais. Dividimos o valor dirio de cada componente da
dieta pelo nmero de refeies. Nas trs primeiras
refeies dado um tero do clculo total das calorias.
Na quarta, quinta e sexta, dois teros e s na stima
dado todo o calculado (NONINO-BORGES et al., 2004;
HARTMAN; VINING, 2007; NAKAHARADA, 2008).
Indicaes da dieta cetognica
Coppola e colaboradores (2009) sugerem a dieta
cetognica para o tratamento de encefalopatias
epilpticas refratrias como uma opo precoce de
tratamento em crianas muito jovens, menores que cinco
anos. Neste estudo, foram submetidas 38 crianas, todas
afetadas por diferentes tipos de encefalopatias
catastrficas da infncia, sendo que retardo do
desenvolvimento neuro-psico-motor estava presente em
todas as crianas, e o diagnstico de paralisia cerebral
em 74% dos pacientes. No follow-up de 12 meses, 11
crianas (28,9%) tinham mais de 50% de reduo das
crises e 9 crianas (23,7%) estavam livre de crises
(COPPOLA et al., 2009).
Um estudo examinando fatores que influenciam a
evoluo da Sndrome de West para a Sndrome de
Lennox-Gastaut demonstrou que o uso da dieta
cetogncia ou a terapia hormonal teve um papel
importante em prevenir encefalopatia em pacientes com
Sndrome de West. Ou seja, o risco de desenvolver a
Sndrome de Lennox-Gastaut foi significantemente menor
nos pacientes que fizeram o uso destas terapias isoladas
ou combinadas (YOU; KIM; KANG, 2009). Pesquisadores
esto muito interessados em usar a dieta cetognica
para outras doenas neurolgicas, alm da epilepsia,
como autismo e tumores cerebrais (KOSSOFF; ZUPEC-
KANIA; RHO, 2009).
Principais indicaes da dieta cetognica
- Epilepsia de difcil controle
- Espasmos infantis
- Sndrome de West
- Sndrome de Lennox-Gastaut
Eficcia da dieta no tratamento da epilepsia
Freitas e colaboradores, em 2007, analisando a eficcia,
tolerabilidade e efeitos adversos da dieta cetognica
em crianas do Instituto da Criana da USP, chegaram
concluso de que a dieta eficaz no tratamento da
epilepsia refratria pela reduo da freqncia das
crises. Ela analisou 54 crianas entre meninos e
meninas, na faixa etria de 13 meses a 12 anos e um
ms que tiveram a doena classificada de acordo com a
Liga Internacional contra a Epilepsia em idioptica (n=0),
criptognica (n=23) e sintomtica (n=31). Os pacientes
foram avaliados 2, 6, 12 e 24 meses aps incio da dieta.
No primeiro bimestre, 57,4% dos indivduos tiveram
reduo em 75% das crises; 31,4% entre 50-75% e 11%
em apenas 50%. J no ltimo bimestre, a reduo em
75% passou pra 62,1% dos pacientes, em 50 % para 37,9%
deles e no houve reduo menor que 50%. Pode-se
observar ainda uma diminuio na dose ou no nmero
de anti-epilpticos nos pacientes que iniciaram o
tratamento com a dieta (FREITAS et al., 2007).
Porm Rizzutti e colaboradores, em 2006, avaliaram
o perfil metablico, nutricional, efeitos adversos e a
eficcia da dieta em crianas com epilepsia refratria.
Foram selecionados 23 pacientes na faixa etria de 2 a
17 anos com epilepsia de difcil controle provenientes
do setor de Neuropediatria da Unifesp, que foram
classificados de acordo com o tipo de epilepsia em:
Sndrome de Lennox- Gastaut (n=8), sintomtico (n-3),
criptognica (n=5); Focal sintomtica (n=10); Focal
criptognica (n=4); no classificada (n=1). Quanto a
eficcia, ou seja, controle das crises, 3 pacientes tiveram
controle total (100%); 5 tiveram muito bom controle
(>90%); 6 apresentaram bom controle (50%-90%),
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Dieta cetognica
controle regular (<50%) em 7 e dois com ausncia de
efeito (RIZZUTTI et al., 2006).
Efeitos colaterais e complicaes
Os efeitos adversos da DC podem ser agudos ou
crnicos. Porm, os efeitos colaterais longo prazo
ainda no foram amplamente estudados e publicados.
(NONINO-BORGES et al., 2004).
Dentre os efeitos colaterais que ocorrem no incio da
terapia temos a letargia (provavelmente pelo efeito
sedativo dos corpos cetnicos) e a hipoglicemia. As reaes
mais comuns aps a fase inicial da DC ocorrem do trato
gastrointestinal e incluem nuseas, vmitos (pelo elevado
nvel de corpos cetnicos) e dificuldades de ingesto da
dieta. Crianas com grave retardo podem apresentar grave
desidratao e acidose metablica o que justifica
hospitalizao. longo prazo, as complicaes podem
incluir litase renal (pode ser associada acidria e queda
do ph urinrio ou restrio hdrica), infeces recorrentes
(conseqncia da alterao da funo dos granulcitos),
hiperuricemia, hipocalemia, acidose e depleo de
carnitina, hipercolesterolemia, irritabilidade, letargia e
recusa de ingesto (NONINO-BORGES et al., 2004; RIZZUTTI
et al., 2006).
Rizzutti e colaboradores, em 2006, nos 23 pacientes
acompanhados, encontraram obstipao em 4 deles e
sonolncia em 11. No incio do estudo, observou nuseas
e vmitos em 10 pacientes, epistaxe em 1 paciente, e
como complicaes observou-se infeces recorrentes
em 3 pacientes; e recusa alimentar tambm em 3 deles
(RIZZUTTI et al., 2006). Ainda foi analisado o perfil
metablico dos pacientes (sdio, potssio, cloro, uria,
creatinina, clcio, glicemia, protenas, cido rico,
colesterol, triglicerdeos, bicarbonato) submetidos
dieta e pode-se constatar que no houve mudanas
significativas. Aumento significativo de sdio no grupo
de desistentes, maior do que os aderentes entre o nvel
pr e um ms ps-dieta foi percebido. Tambm se
verificou elevao notvel do colesterol total,
triglicerdeos e uria entre o perodo pr-dieta e um ms
ps-dieta. Registrou-se reduo significante do
bicarbonato srico e da glicemia pr e um ms ps-dieta,
mas estes no saram da normalidade. No decorrer do
estudo, houve tendncia a normalizao do perfil
metablico (RIZZUTTI et al., 2006).
O ndice de mortalidade em pacientes com esta dieta
ou que j fizeram uso de difcil anlise, mas estudos de
grande srie relataram bitos, como o de Ribeiro (2005),
que apresentou pneumonia lipide, cardiomiopatia e
doenas infecciosas graves. Outras sries tambm
relataram bitos durante e aps suspenso da dieta
(RIBEIRO, 2005).
Ramos, Gabbai e Cintra (2004) referem que embora
no esteja consistemente estabelecida a relao entre a
dieta cetognica e anormalidades na conduo eltrica
do corao, a constatao de pacientes com intervalo
QT (QTc) prolongado justifica cuidados adicionais sobre
a funo cardaca dos pacientes. A relao entre a
deficincia de selnio e as alteraes no feixe de
conduo do corao de crianas em dieta cetognica
tambm aguarda esclarecimentos.
Os principais efeitos colaterais observados so
ento, sonolncia, constipao, perda de peso, vmitos,
refluxo gastroesofgico, febre, hieperlipidemia, dentre
outros.
Pode-se ainda, observar como principal vantagem
de uma dieta cetognica o fato de ser uma terapia
alternativa para o tratamento de pacientes com
epilepsia refratria e indicada para crianas por
reagirem melhor ao tratamento. Suas desvantagens
incluem a dificuldade de adoo nos estgios iniciais
da terapia, a restrio da alimentao, a segregao da
criana da famlia porque ela alimentada
separadamente para evitar que solicite alimentos que
no pode comer, a alimentao no palatvel o que gera
resistncia por parte da criana, o uso de alimentos que
podem no ser considerados como nutritivos pela
famlia (maionese, alface).
Dieta cetognica no Brasil e na Bahia
Em alguns centros especializados em epilepsia de
difcil controle, principalmente no sul do pas, h
ambulatrios de dieta cetognica. Na Bahia, no
Ambulatrio de Neuropediatria, h um paciente em
atendimento com epilepsia de difcil controle sendo
submetido ao uso da dieta cetognica, uma vez que j
no mais responde a drogas antiepilpticas de ltima
gerao. Houve cessao completa das crises neste
paciente que tambm apresenta atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor e baixa viso devido
a maus tratos e desnutrio nos primeiros meses de
vida. O uso da dieta teve inicio em maio de 2008 com
acompanhamento neuropeditrico e com nutricionista
e realizao dos exames laboratoriais necessrios,
observando-se alguns efeitos adversos como letargia,
flatulncia, obstipao e mudanas no comportamento,
mas bem conduzidos pela equipe e pelos familiares que
logo perceberam a melhoria com o uso da dieta e persistiu
com a mesma. A partir desta iniciativa, h o interesse
para que novos pacientes sejam beneficiados com o uso
da dieta e maior divulgao deste servio para
profissionais da rea de sade que atendem pacientes
que possam se beneficiar com a dieta cetognica.
CONCLUSO
Face aos diversos aspectos apresentados e discutidos
no presente estudo, pode-se concluir que a dieta
cetognica uma importante opo teraputica para
pacientes com epilepsia refratria ao uso de drogas
antiepilpticas e que no so candidatos cirurgia para
epilepsia. Contudo, protocolos de pesquisas que
discutam este tema so essenciais para esclarecer o
mecanismo de ao da dieta cetognica com vistas a se
obter novas possibilidades de aplicao da mesma.
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rica Pereira et al.
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