GOVERNO DO ESTADO DO PAR

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE MEDICINA
CAMPUS XII SANTARM
RELATRIO DE TUTORIA
MDULO XIII PERCEPO, CONSCINCIA E EMOES.
PROBLEMA A2
Tutor: Lidiberg Arajo
Secretrio: Raphael Primo
Integrantes do Grupo:
- Benedito Greg
- Diego Pamplona
- Jos Pinto
- Katrine Nayara
- Leonardo Perez
- Loureno
- Lucas Xavier
- Raphael Primo
- Reli Maders
- Thiago Bemerguy
FECHAMENTO
Obj1: Estudar a entrevista psiquitrica e o exame psquico.
Obj2: Classificar as os transtornos psiquitricos em: transtorno de humor,
transtorno de ansiedade e transtorno psictico.
Obj3: Estudar as bases farmacolgicas da teraputica psiquitrica.

















Obj1: Estudar a entrevista psiquitrica e o exame psquico
A entrevista psiquitrica tem nuances especiais condicionadas pela natureza do
problema trazido consulta, pelos conflitos que acometem o paciente e por preconceito
e expectativas em relao ao psiquiatria. Influem, ainda, a personalidade do paciente. O
ambiente onde a entrevista se d, bem como a personalidade e experincia do
entrevistador.
No atual estgio de conhecimento, testes laboratoriais e psicomtricos so de
pratica bastante restrita na prtica psiquitrica. Na maioria das situaes, a formulao
de diagnstico formal, bem como a viso da dinmica da pessoa em seu plano ntimo e
social, quase exclusivamente baseada na entrevista. A entrevista psiquitrica dever
conjugar a obteno de razovel volume de informaes: sobre o que incomoda o
paciente, sobre seu comportamento verbal e no-verbal, bem como sobre sua histria de
vida.
Alm disso, a entrevista bem-conduzida permite o inicio de interveno que
certamente ter maior chance de sucesso teraputico.
CONDIES AMBIENTAIS
A entrevista psiquitrica normalmente requer 50 minutos, no mnimo.
Idealmente, medico e paciente necessitam de privacidade, segurana e conforto para
conversar.
Eles devem estar sentados confortavelmente e posicionados de tal forma que
possam se olhar, mas que tambm possam desviar o olhar. Postarem-se frente a frente
com uma mesa entre eles, o menos recomendvel. Como em qualquer entrevista, mas
especialmente nesse caso, imprescindvel que se possa conversar sem qualquer
interrupo.
Em situaes de emergncia, como as que se do em pronto socorro, h menos
tempo, pouca privacidade e menor possibilidade de relatos confiveis. A entrevista
precisa ser mais estruturada; o exame do paciente prontamente realizado. Em caso de
comportamento violento, ser preciso agir, providenciar conteno fsica mesmo antes
do diagnostico etiolgico. Nesse caso, recomenda-se que a entrevista s se realize, se o
entrevistar julgar que sua segurana pessoal encontra-se garantida. Essa condio
fundamental para que o mdico possa realizar sua tarefa com menos presso. Em
servios onde se atende pacientes psicticos, recomenda-se que a cadeira ou poltrona do
mdico encontre-se mais prxima da porta.
O ESTILO DA ENTREVISTA
A psicanalise difundiu a pratica de entrevistas livres, nas quais o entrevistador
no interfere, ou interfere minimamente, no fluxo de ideias do paciente. Ademais, o
falar livremente tem valor teraputico, pois quando vem acompanhado de emoo, tem
uma dimenso catrtica de desabafo, que pode servir de alivio. Mesmo que opte por
esse caminho, o profissional deve ter a estrutura da entrevista psiquitrica em sua
mente. Dessa forma, poder manter o controle da entrevista, considerando sua durao e
a tarefa a ser cumprida em determinado espao de tempo.
Basear a entrevista em uma sequencia de itens predeterminados a opo
adotada em um estudo clinico e epidemiolgico, em que h grande preocupao em se
averiguar a presena de critrios operacionais que permitem a formulao de
diagnostico confivel. Com esse intuito, varias entrevistas diagnsticas padronizadas
foram desenvolvidas. Embora no se aconselhe o uso desses instrumentos na prtica
clinica diria, inegvel que os mdicos que eventualmente j os tenham utilizado,
acabaram pro acrescentar subsdios muito uteis a tcnica de entrevistar, incorporando
uma espcie de guias que devem ser explorados no quadro sintomatolgico e na historia
do paciente.
Embora a entrevista padronizada organize as informaes relatadas ao
paciente, esse procedimento no oferece formulao diagnostica que leve em conta a
individualidade e a subjetividade, como, por exemplo, o significado dado aos sintomas,
a expresso dos conflitos inconscientes e a resultante entre a interao empreendida
entre medico e paciente. Esse produto mais fino s se obtm com uma boa entrevista
clinica. Se existe um nico sinal de entrevista bem-sucedida, este e o grau em que
paciente e medico compartilham um sentimento de compreenso.
Embora a atitude bsica do entrevistador, na fase inicial, da avaliao, deve ser
a de ouvir com ateno e pacincia, isto no significa colocar-se em posio totalmente
passiva. Assim, os dados essenciais da clinica psiquitrica emergem principalmente da
observao participativa, da interao intensa entre paciente e profissional.
Notadamente na primeira parte da entrevista, aps representao e
reconhecimento do problema que motivou a consulta, deve-se ajudar o paciente a
expressar-se livremente. O entrevistador manter escuta ativa, cuja as caractersticas,
resumidamente so:
Proporcionar ambiente fsico de acolhimento (privacidade,
conforto, proximidade interpessoal adequada)
Atitude de respeito e interesse, sem criticar.
Manter contato visual frequente
Iniciar com perguntas gerais e menos constrangedoras
(identificao, razo da consulta)
Preferir perguntas abertas (usar como...?; Eu posso
imaginar... em vez de porque...?)
Compreenso do contedo e da conotao da mensagem (
postura, gestos, tom de voz).
Observar as reaes emocionais do paciente pontuando-as,
quando pertinente
Resumir o que entendeu ate dado momento e solicitar algum
esclarecimento
Respeitar momentos de silencio, e de choro, mas ajudar com
delicadeza, o paciente a sair deles.
Dependendo do paciente e da situao, o entrevistador deve agir distintamente.
As vezes, o entrevistador precisa ouvir muito, pois o paciente necessita desabafar; em
outras, o paciente e a situao exigem que o entrevistador seja mais ativo fazendo mais
perguntas, intervindo mais frequentemente.
Uma indagao pode ser inadequada quando se entrevista paciente muito
prolixo; uma sugestiva, pouco confivel, se utilizada por entrevistador pouco
experiente. Perguntas alternativas ou sugestiva agilizam a explorao. Em geral, as
perguntas altamente estruturadas, como as encontradas em instrumentos psiquitricos
padronizados, no so adequadas para a clnica com pacientes de hospital geral. As
perguntas devem ser, de modo geral, curtas e de fcil compreenso.
importante que a entrevista seja, ao mesmo tempo, emptica e til. A
habilidade do entrevistador, em parte aprendida, em parte intuitiva, revela-se pelas
perguntas que formula, por aquelas que evita produzir e pela deciso de quando e como
falar ou apenas calar. Deve-se estimular o paciente a expressar-se livremente ao mesmo
tempo em que mantem certo controle em relao ao rumo e a durao da entrevista.
Assim, uma boa tcnica de entrevista permite a conciliao harmoniosa de posturas
aparentemente antagnicas: deixar livre e manter o controle.
desejvel que, ao final da entrevista, tenha conseguido alm de uma boa ideia
do quadro sintomatolgico e do motivo da consulta, certa compreenso dinmica do
mundo interno do paciente. O impacto causado, no avaliador pelo contato com o
paciente precisa ser levado em conta, especialmente os sentimentos despertados, como
curiosidade, simpatia ou raiva, preocupao ou irritao, pena, tristeza ou impacincia,
ansiedade ou tedio, confuso, frustrao ou medo. O reconhecimento desses
sentimentos funcionam como importante instrumento semiolgico, e pode, com a
pratica, autoconhecimento e reflexo caso a caso, fazer toda a diferena na avaliao e
no manejo de uma situao clnica.
INICIO DA ENTREVISTA
Recomenda-se iniciar a entrevista apresentando-se e perguntando ao paciente o
que est motivando a consulta. Dependendo da situao, deve-se questiona-lo se sabe
porque esta vindo a um psiquiatra. Caso ele responda negativamente, e bom perguntar
porque ele acredita que o seu medico ou um familiar solicitou a avaliao psiquitrica.
Nessa condio ele pode sentir-se enganado, menosprezado, e dirigir sua hostilidade ao
profissional. conveniente, a seguir, comunicar ao paciente, em linhas gerais e com
tato, as razoes dadas por seu medico ou familiares observando a sua reao.
H situaes em que, devido as suas condies clnicas, o paciente no e capaz
de fazer boa exposio de seus problemas. O psiquiatra necessitar, ento, de fontes
secundrias de informao, em geral de pessoas envolvidas emocionalmente com o
paciente, as quais podero confundir fatos com interpretaes. O psiquiatra tomar
ainda mais cuidado para manter sua neutralidade e buscar informaes descritivas e
confiveis.
Em alguns casos, pode ser impossvel para o paciente comunicar-se por meio
da fala, o que aumenta sua sensao de desamparo e desespero. Essa situao exigir do
mdico mais ateno e dedicao. Lembrar que ausncia de fala (como acontece nos
casos de AVE e de pacientes em respiradores) no significa impossibilidade de
comunicao. Escrever sobre uma prancheta ou apontar as letras do alfabeto impressas
em um carto so formas de superar essa dificuldade. Na maioria das vezes, pessoas
nessa condio esto lucidas, compreendem o que se passa e sentem-se muito
acalentadas pela voz do profissional, toque corporal e pequenos gestos que facilitem a
comunicao.
CONDUO DA ENTREVISTA
medida que a entrevista progride, o relato do paciente geralmente vai sendo
encaixado em determinada estrutura de historia e de funcionamento mental j
observados em casos semelhantes, pelo entrevistador. Surgiro lacunas nessa historia,
ou mesmo hipteses que saltaro a mente do entrevistador. Aps a fase de exposio
livre, o mdico passar a formular algumas perguntas que faltam, para completar e
esclarecer os pontos mais relevantes da anamnese.
Perguntas que, para alguns, podem se mais constrangedoras, como, por
exemplo, sobre vida sexual e ideao suicida, devem ser deixadas para momento em
que o paciente esteja mais aberto e confiante no entrevistador. O tema deve ser
introduzido por pergunta mais geral e, dependendo da resposta, novas questes devem
ser formuladas.
Sinais e sintomas psiquitricos podem ser as primeiras manifestaes de
patologia fsica subjacente, notadamente quando no se encontram fatores psicossociais
recentes que atuam como desencadeante de doena mental. prudente no tomar por
pressuposto a ausncia, afirmada pelo mdico que encaminhou o paciente, de distrbio
orgnico, que esteja ocasionando os sinais e sintomas. De modo geral, mdicos tendem
a no ligar as manifestaes do pensamento, da afetividade e do comportamento aos
problemas orgnicos de base, encarando-o como funcionais ou psicolgicos. Deve-
se, por exemplo, aventar a possibilidade de etiologia orgnica quando os sintomas
aparecem pela primeira vez aps os 45 anos de idade, bem como na ausncia de histria
pessoal e familiar de transtornos mentais. Em caso de suspeita de doena neurolgica, o
tempo de evoluo dos sintomas pode auxiliar no diagnostico diferencial.
De tempos em tempos, o mdico pode fazer intervenes que reforam o
vinculo e que incentivam o paciente a falar mais sobre si, mas nunca de forma
estereotipada. O clssico hum-hum acompanhado por expresso de genuno interesse,
e desde que no vire cacoete, costuma ajudar a pessoa a continuar falando. O
comentrio: Imagino como isso deve ter afetado a sua vida..., quando o sentimento do
paciente e bastante evidente, poder transmitir empatia e o sinal para o paciente seguir
em frente. O entrevistador poder dizer algo do tipo: Bem, pelo que entendi a partir do
que o senhor me disse... e ento, resumir o que captou a respeito de determinada
passagem ou sobre a totalidade do relato. Poder, a seguir, solicitar esclarecimento:
Talvez, o senhor pudesse me falar um pouco mais sobre o ocorrido na vspera do seu
aniversario.... As vezes basta repetir a ultima frase pelo paciente para direciona-lo a
determinado assunto: A sua relao com a sua irm ento e calamitosa...
ANAMNESE PSIQUIATRICA
Antes de mais nada, o psiquiatra deveria se inteirar sobre o que o paciente mais
deseja comunicar, ou seja, a descrio de seus sintomas, como eles se iniciaram e
progrediram. A seguir, vem importncia dos acontecimentos que poderiam ter
participado na precipitao dos sintomas, como est a vida do paciente no momento, sua
historia pessoal e a de sua famlia. Os sintomas devem ser estudados detalhadamente,
no como vivncias isoladas, mas como eles funcionam para o paciente se adaptar em
sua vida de relao ou a seus conflitos (muitos sintomas tem funo adaptativa ou
defensiva).
Com muita frequncia, especialmente quando h limitao de tempo, e
necessrio interrompe o relato do paciente, a fim de, inquiri-lo sobre alguns pontos de
sua historia que pareceram mais relevantes para o diagnostico e o plano teraputico.
Uma possibilidade seria dizer: talvez possamos retornar, mais tarde, a esses aspectos
sobre os quais estava me falando, mas, como temos tempo limitado, eu gostaria de lhe
fazer algumas perguntas complementares, a fim de esclarecer seu quadro clinico como
por exemplo....
Da mesma forma que a anamnese, o exame psquico tambm deve ser
integrado a entrevista.
ENCERRAMENTO DA ENTREVISTA
muito importante, antes do trmino da consulta, ou de chamar
acompanhantes para dentro do consultrio, perguntar ao paciente: O senhor tem
alguma duvida sobre o que lhe falei ou alguma pergunta que gostaria de fazer?, ou
Antes de eu conversar com o seu familiar, h algum assunto que gostaria de me falar
em particular ou alguma pergunta...?.
Ao trmino da entrevista, espera-se que o medico d retorno ao paciente e,
eventualmente a seus familiares tambm. Nem sempre o mais importante a declarao
do diagnstico formal. Em algumas situaes, no entanto, exatamente isso que se
espera do mdico, que ento avaliar a melhor forma de transmitir suas impresses
clnicas, a necessidade de novas entrevistas ou de exames complementares. Os
eventuais insights do psiquiatra devem auxiliar seu raciocnio. Orientar o manejo do
caso e nunca devem se transformar em interpretaes ou formulaes rebuscadas sobre
uma situao concreta vivida pelo paciente.
EXAME PSQUICO:
A semiologia psicopatolgica cuida especificamente do estudo dos sinais e
sintomas dos transtornos mentais, signos que sempre contm dupla dimenso. A
semiotcnica, por sua vez, refere-se aos procedimentos especficos de observao e
coleta dos sinais e sintomas, assim como de sua interpretao.
Em geral, so focados dois aspectos bsicos no estudo dos sintomas
psicopatolgicos: a forma dos sintomas, isto , sua estrutura bsica, relativamente
semelhante nos diversos pacientes, nas diferentes culturas e momentos histricos
(alucinao, delrio, ideia obsessiva, labilidade afetiva, etc.), e seu contedo, ou seja,
aquilo que preenche a alterao estrutural (contedo de culpa, religioso, de perseguio,
etc). O contedo , geralmente, mais pessoal, dependendo da historia de vida do
paciente, do seu universo cultural e da personalidade previa ao adoecimento.
De modo geral, os contedos dos sintomas esto relacionados ao temas centrais
da existncia humana, tais como a sobrevivncia e a segurana, a sexualidade, os
temores bsicos ( morte, doena, misria, etc), a religiosidade, etc. Esses temas
representam uma espcie de substrato que entra como ingrediente fundamental na
constituio da experincia psicopatolgica.
A avaliao psiquitrica tem uma dimenso longitudinal (histrica, temporal) e
outra transversal (momentnea, atual) da vida do paciente. A anamnese refere-se mais a
perspectiva longitudinal, e o exame psquico, a transversal. Entretanto, eventualmente,
ao realizar o exame psquico, o examinador deve estar atento a como os sintomas vm
se desenvolvendo nos ltimos dias ou horas. Ao se colher a dimenso longitudinal,
deve-se buscar descrever relaes temporais de forma clara e compreensvel e e
observar, tambm, como o paciente relata, sente e reage aos eventos passados. Sem a
dimenso longitudinal, a transversal fica obscura e incompleta sendo difcil a sua devida
apreciao, pois as relaes temporais ficam perdidas.
AS FUNOES PSQUICAS QUE DEVEM SER AVALIADAS
Nas sndromes e transtornos psiquitricos no se trata apenas de agrupamentos
de sintomas que coexistem com regularidade e revelam, assim, sua origem em comum.
Os sintomas que os compem so ligados estruturalmente entre si. A psicopatologia, na
medida que centrada na pessoa humana, no se desenvolve a no ser partindo de
determinadas sndromes ( psicopatologia sindrmica). A psicopatologia sintomtica
enquanto estudo dos sintomas isolados no passaria de semiologia psiquitrica
rudimentar.
1. Aspecto geral: Verificar atentamente aspecto do cuidado pessoal
do paciente, higiene, trajes, postura geral, mimica, atitude global durante a
entrevista (atitude calma, hostil, desconfiada, assustada, aptica, desinibida,
indiferente e etc).
2. Nvel de conscincia: Estado normal: vigil ou desperto.
Alteraes quantitativas da conscincia; Obnubilao, torpor, sopor, coma.
Alteraes qualitativas: estado crepuscular, estado dissociativo, transe,
possesso, estado hipntico. Verificar se h algum rebaixamento do nvel de
conscincia.
3. Orientao: verificar a orientao alopsquica (quanto ao tempo e
ao espao) e a autopsquica (quanto a si mesmo). Questionar o paciente quanto
ao tempo- dia da semana, do ms, ms do ano, ano: quanto ao espao- cidade em
que estar, bairro, distancia da residncia ao hospital; e autopsiquica- nome, quem
e o pai e da me, profisso, amigos, etc.
4. Ateno: Normoproxia (funcionamento normal), Hipoproxia (
diminuio global da ateno e concentrao). Capacidade de concentrao e
manuteno da ateno sobre determinado objeto (tenacidade) e capacidade de
mudar de forma flexvel de objeto para objeto (vigilncia). Verificar se h
diminuio global da ateno e dificuldade de concentrao.
5. Memria: Memria imediata, recente e remota; memoria de
fixao (que indica percepo, registro e fixao) e memoria de evocao.
Amnesias orgnicas (menos seletivas psicologicamente, retroanterogradas e
mais prejudicados os mecanismos de fixao do que de evocao; amnsias
psicogncias (mais seletivas psicologicamente, mais contedos autobiogrficos).
6. Percepo sensorial: Iluso (percepo deformada de um objeto
real), alucinao (percepo sem a presena de objeto estimulante, estimulo
percebido como vindo de fora do corpo, de forma ntida e corprea), pseudo-
alucinao (percepo sem objeto estimulante em que o objeto percebido como
provindo da cabea do paciente, no h nitidez sensorial). As iluses e
alucinaes visuais so mais frequentes de etiologia orgnica, enquanto as
auditivas esto mais associadas s psicoses funcionais (esquizofrenia, mania e
depresso psicticas).
7. Pensamento: Verificar o curso (Velocidade e modo de fluir), a
forma (estrutura de pensamento e o contedo) do pensamento do paciente.
Verificar se o pensamento esta lentificado ( sndromes depressivas, delirium,
demncias) ou acelerado (sndromes manacas). Verificar se o pensamento est
desorganizado, incoerente ou de difcil compreenso.
8. Linguagem: Alteraes orgnicas da linguagem: Afasias, alexias,
agrafias. Nas afasias de expresso (broca), h diminuio da fluncia verbal e
frequentes erros gramaticais, sendo a compreenso preservada. Nas afasias de
compreenso (wernicke), h fluncia normal ou aumentada, a fala e
incompreensvel e o paciente no entende o que lhe dizem.
9. Juzo de realidade: Identificar se o juzo falso e ideia prevalente
por importncia afetiva, crena cultural, ou verdadeiro delrio. Descrever as
caractersticas do delrio: simples- com tema nico, ou complexo- vrios tema
entrelaados; sistematizado- organizado, ou no sistematizado; verificar o grau
de convico e extenso do delrio (em relao as varias esferas da vida), a
incompatibilidade com a realidade, a presso (para agir) e a resposta afetiva do
paciente ao seu delrio.
10. Vida afetiva: Estado de humor basal, emoes e sentimento
predominantes. Descrever o humor (depressivo, eufrico, irritado, exaltado,
pueril, ansioso aptico, hipomodulado ou aplainado). Verificar se o paciente tem
fobias simples (de pequenos animais, objetos cortantes, etc), fobias sociais (falar
em publico, falar com pessoas mais importantes, e a festas, etc), ou agorafobia
(fobia de conglomeraes, supermercados, estdios, congestionamentos, etc).
11. Volio: Processo volitivo: fase de inteno ou proposito,
deliberao, deciso e execuo. Verificar se o paciente realiza atos volitivos
normais ou apresenta atos impulsivos. Verificar se h reduo da vontade
(hipobulia ou abulia). Diferenciar os atos impulsivos (descontrole, faltam as
fases de deliberao e deciso) dos atos ou rituais compulsivos (obrigao de
realizar o ato).
12. Psicomotricidade: Lentificao ou acelerao, estereotipias
motoras, maneirismos, ecopraxias. Se houver agitao psicomotora, tentar
caracterizar (agitao manaca convulsional, paranoide, oligofrnica, epiltica,
sociopatica, etc), assim como se houver quadro de estupor tentar caracterizar o
seu tipo.
13. Inteligncia: Verficar se h retardo mental ou limtrofe (pode
estudar at a sexta ou stima serie, pode ser idependente, mas tem problemas
com leitura e escrita, dificuldades com conceitos abstratos); retardo mental
moderado: consegue estudar at a primeira ou segunda srie e consegue realizar,
no mximo, tarefas praticas simples e estruturadas.
14. Personalidade; descreve a personalidade ao longo da vida.
Lembrar que a personalidade caracteriza-se por ser estvel, duradoura e
corresponde ao modo de ser do individuo aps a adolescncia, nas suas relaes
interpessoais e nas formas de reagir ao ambiente. Os traos e alteraes devem
estar presentes mesmo fora dos episdios psiquitricos.
15. Deve-se descrever as impresses subjetivas e os sentimentos
despertados no entrevistador pelo paciente e seus familiares (sentimentos
contratransferenciais), se o paciente critico em relao aos seus sintomas e se
ele identifica-os como algo anormal ou patolgico. Tambm avaliar se h o
desejo de ser ajudado ou se o paciente rejeita o profissional de sade mental.
16. Smula do exame: Ao final, o exame psquico (assim como toda a
anamnese) deve ser redigido com linguagem clara, simples, precisa e
compreensvel.
Obj 2: Classificar os transtornos psiquitricos em: transtornos de humor, de
ansiedade e transtornos psicticos.
Transtornos de humor:
Transtornos depressivos
Depresso
Transtorno afetivo bipolar
Episdio manaco
Hipomania
Ciclotimia
Transtornos de ansiedade:
Transtorno de pnico e agorafobia
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo
Trantorno de ansiedade generalizada
Trantorno de estresse ps-traumtico
Transtorno de adaptao
Transtornos psicticos:
Esquizofrenia
Transtorno esquizotpico
Transtorno esquizofreniforme
Trantornos esquizoafetivos
Transtornos delirantes
Obj3: Bases farmacolgicas da terapia psiquitrica
No houve fechamento relativo a esse objetivo, acordou-se que a discusso do objetivo
aconteceria em tutoriais posteriores, comentando-se a terapia especfica aplicada s
patologias psiquitricas estudadas nos outros tutoriais.