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INDICE



































1. Introduccin.

Pgina 3
2. Objetivos

Pgina 3
3. Alcance

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4. Documentacin de referencia..

Pgina 4
5. Responsables.

Pgina 4
6. Definiciones.

Pgina 4
7. Desarrollo.

Pgina 6
8. Distribucin.

Pgina 29
9. Flujograma..

Pgina 30
10. Anexo

Pgina 31
11. Indicador y Umbral de Cumplimiento

Pgina 34
12. Pauta de Cotejo.

Pgina 35
13. Revisiones..

Pgina 36



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1. INTRODUCCION
Los Medios de Contraste (MC) son un conjunto de sustancias qumicas que
permiten, al Mdico Radilogo, diferenciar dos o ms estructuras que, al no
contar con la presencia de ste, presentan una densidad similar que hace
imposible su caracterizacin.
Dentro de los procedimientos Imagenolgicos los ms utilizados, sin duda
alguna, son los medios de contraste a base de Bario e Iodo. Sin embargo, los
MC a base de Iodo son los que mayor importancia han adquirido en los
ltimos aos, primero, por el aumento en los exmenes imagenolgicos que
requieren de su utilizacin y, segundo, porque se ha demostrado que su
incorporacin en el organismo puede desencadenar una serie de reacciones
adversas que, de no ser prevenidas adecuadamente, podran significar un
riesgo mayor para la vida del paciente.
Junto a la utilizacin de los MC es necesario tambin, dentro de los
procedimientos imagenolgicos, utilizar tcnicas relacionadas con sedacin y
anestesia que, en cierta manera, tambin significan un riesgo para el
paciente. Es por ello, que resulta fundamental establecer un protocolo donde
se establezcan los distintos grupos de riesgo para desarrollar una reaccin
adversa al MC y, sobre todo, los mecanismos para prevenirlas, basados en la
experiencia local y en las normativas dictadas por los principales organismos
internacionales que se dedican a la investigacin en esta materia para, as,
asegurar la calidad de atencin y la vida del paciente.

2. OBJETIVOS
1. Describir los procedimientos Imagenolgicos Intervencionistas efectuados
en el Servicio de Imagenologa.
2. Describir las principales Reacciones Adversas a los MC y establecer los
distintos grupos de riesgo.
3. Establecer un sistema de encuesta para identificar a los distintos grupos
de riesgo para desarrollar una Reaccin Adversa al MC.
4. Entregar las herramientas necesarias, basados en las normativas
internacionales, para prevenir el desarrollo de una Reaccin Adversa al
MC.
5. Protocolizar los procedimientos que impliquen tcnicas de Sedacin y
Anestesia, tanto en pacientes adultos y peditricos.
6. Informar a los profesionales Mdicos, Tecnlogos Mdicos, Enfermeras,
Matronas, y todo aquel que derive pacientes para la realizacin de
exmenes con MC a base de Iodo, sobre las reacciones adversas al MC y
su prevencin.




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3. ALCANCE
A todo el personal profesional que participe, o que derive a pacientes, en la
realizacin de exmenes imagenolgicos con uso de MC Iodados.

4. DOCUMENTACION DE REFERENCIA
a) Gua SEDIA ESUR sobre Medios de Contraste en Imagenologa. Sociedad
Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen, 2013.
b) ACR Manual on Contrast Media, Volume 7. ACR Committee on Drugs and
Contrast Media, 2010.
c) Meta-analysis: Effectiveness of Drugs for Preventing Contrast-Induced
Nephropathy, Volume 14: Number 4. Annals of Internal Medicine, 2008.
d) Prevention of Radiographic Contrast Agent Induced Reductions in Renal
Function by N-Acetylcysteine, 343:180-184. The New England Journal of
Medicine, 2000.

5. RESPONSABLES
5.1. Responsable de la Aplicacin.
El responsable de velar por el estricto cumplimiento de esta normativa
ser el Mdico Jefe y Tecnlogo Mdico Supervisor del Servicio de
Imagenologa.

5.2. Responsable de la Ejecucin.
Es responsabilidad de todo profesional (Mdicos, Tecnlogos Mdicos,
Enfermeras, Matronas, entre otros) que derive a pacientes para la
realizacin de exmenes imagenolgicos que impliquen el uso de MC
Iodados.

5.3. Responsable del Monitoreo.
Es responsabilidad del Tecnlogo Mdico encargado de Calidad y
Seguridad del paciente del Servicio de Imagenologa velar por el
correcto monitoreo.

6. DEFINICIONES
6.1. Procedimiento Imagenolgico Intervencionista: Procedimientos
diagnsticos y tratamientos con tcnicas mnimamente invasivas guiadas por
imgenes ecotomogrficas y/o tomogrficas como, por ejemplo, Biopsia
percutnea guiada, Drenaje de colecciones intraabdominales guiadas, Puncin
Tiroidea, Puncin Mamaria, entre otros.





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6.2. Medio de Contraste: Sustancia qumica que, debido a sus propiedades,
es capaz de cambiar la atenuacin de los rayos X y, por lo tanto, la imagen
que vamos a recibir. Dentro de los MC existen los MC negativos, donde
encontramos al aire, el CO
2
y el agua, y los MC positivos, donde se destacan
el yodo y el bario.

6.3. Medio de Contraste Iodado: Sustancia qumica que, dentro de su
estructura molecular bsica, posee 3 tomos de Iodo responsables de la
diferencia de atenuacin a los rayos X que presenta ste.

6.4. Reaccin Adversa al Medio de Contraste: Se define como todo
evento que no es esperado al momento de inyectar el MC.

6.5. Sedacin Mnima o Ansiolisis: Una droga induce un estado durante el
cual los pacientes responden normalmente a rdenes verbales. Aunque la
funcin cognitiva y la coordinacin pueden estar deterioradas. Las funciones
ventilatoria y cardiovascular no estn afectadas.

6.6. Sedacin/Analgesia moderada: Una droga induce depresin de la
consciencia durante la cual los pacientes responden intencionalmente a
rdenes verbales acompaadas o no de un ligero estmulo tctil. No se
requiere intervencin de la va area y la ventilacin espontnea es adecuada.
La funcin cardiovascular usualmente se mantiene.

6.7. Sedacin/Analgesia profunda: Una droga induce depresin de la
consciencia durante la cual los pacientes no pueden ser despertados
fcilmente pero responden intencionalmente luego de estimulacin repetida o
dolorosa. El reflejo de retiro no se considera una respuesta intencional. La
capacidad de mantener una funcin ventilatoria independiente podra estar
deteriorada. Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener una va
area despejada y la ventilacin espontnea puede ser inadecuada. La funcin
cardiovascular usualmente se mantiene.

6.8. Anestesia: La anestesia general es una prdida de consciencia inducida
por drogas durante la cual los pacientes no son despertables, an por
estmulos dolorosos. La capacidad para mantener independientemente la
funcin ventilatoria puede estar deteriorada. Los pacientes a menudo
requieren asistencia para mantener la va area despejada y se puede
requerir ventilacin a presin positiva debido a depresin de la ventilacin




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espontnea o a depresin de la funcin neuromuscular inducida por drogas.
La funcin cardiovascular puede estar deteriorada.
7. DESARROLLO

7.1. Proceso de Atencin para procedimientos imagenolgicos
intervencionistas.
En el servicio de Imagenologa, los procedimientos imagenolgicos
intervencionistas se limitan a tcnicas mnimamente invasivas guiadas por
ecografa. Entre ellas estn la Puncin Mamaria, la Puncin Tiroidea y la
instalacin de Drenajes.
El proceso de atencin para los procedimientos intervencionistas seguir el
siguiente esquema:
a) Antes de cualquier procedimiento intervencionista el Mdico Radilogo
revisar la ficha clnica del paciente para evaluar algn factor de riesgo.
b) Si las condiciones del paciente son las adecuadas, el Mdico Radilogo
aprobar la realizacin del procedimiento intervencionista. Adems, se
solicitar al paciente exmenes de Laboratorio, incluyendo exmenes
de coagulacin.
c) El da del procedimiento, el paciente debe presentarse al menos 30
minutos antes del examen.
d) Una vez en la sala de procedimientos, el Mdico Radilogo realizar el
consentimiento informado al paciente, de acuerdo al formato
institucional de consentimiento informado, y revisar los exmenes de
laboratorio.
e) Si las condiciones para realizar el procedimiento son las adecuadas, se
tomarn los signos vitales del paciente.
f) Mientras se monitorean los signos vitales, se revisar el material a usar
en la intervencin. Se debe verificar que stos vengan en ptimas
condiciones y, sobre todo, que cumplan con las condiciones de
esterilidad exigidos para realizar procedimientos intervencionistas.
g) Durante el procedimiento, la sala de ecografa debe estar
completamente cerrada, asegurando la privacidad del paciente y las
condiciones de esterilidad del ambiente. Para ello, es fundamental que
en el momento del procedimiento est el personal indicado y suficiente
(1 Mdico Radilogo y 2 Tcnicos Paramdicos).
h) Una vez realizada la intervencin, se deben monitorear nuevamente los
signos vitales. Toda anormalidad u observacin debe quedar registrada
en la ficha clnica (incluido consentimiento informado e indicaciones
posteriores al examen).




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i) En caso de biopsias, la entrega de stas deben ceirse al protocolo
institucional correspondiente para manejo de muestras de biopsia.
j) En caso de drenajes, se deben dejar estipuladas las indicaciones en
ficha clnica, las que incluyen revisar el sitio de puncin, controlar la
cantidad de lquido drenado y observar si en el sitio de drenaje hay
dolor, sangramiento o fiebre. Para punciones mamarias y/o tiroideas,
tambin se deben dejar estipuladas las indicaciones en la ficha clnica,
las que incluyen evitar fuerzas o cualquier accin que signifique presin
en la sitio de puncin, no tomar Aspirina durante el da del examen y
observar si en el sitio de puncin hay dolor, enrojecimiento,
sangramiento o fiebre.
k) Junto a las indicaciones posteriores, se debe entregar informe del
procedimiento y tomar imgenes, las que se deben adjuntar a la ficha o
entregarlas directamente al paciente.

7.2. Proceso de Atencin para procedimientos imagenolgicos que
requieren administracin de medios de contraste.

a) Deben responder a una orden mdica precisa.
b) Al presentarse al examen, el paciente deber portar la encuesta para
identificacin de factores de riesgo al MC Iodado, el cual ser exigido
por el Tecnlogo Mdico que realice el examen (anexo N 1). En caso
de poseer alguno de los factores de riesgo, se deben establecer las
medidas preventivas descritas en este protocolo.
c) Junto a la encuesta de factores de riesgo al MC, todo paciente que se
someta a un examen tomogrfico con MC debe firmar el consentimiento
informado, el que debe ser explicado por el profesional que realizar el
examen. Junto al consentimiento informado, se adjuntar una hoja
informativa donde se explique los riesgos y beneficios del examen con
MC (anexo N2)
d) A todo paciente que requiera la administracin de MC Iodado
intravenoso, se le consultar por segunda vez los posibles factores de
riesgos para desarrollar una reaccin adversa al MC. Dicha tarea ser
responsabilidad del Tcnico Paramdico presente durante el examen.
e) Todos los pacientes a los que se les haya administrado MC Iodado por
va intravenosa, se les retirar la va venosa 30 minutos posterior al
examen, verificando que ste se encuentre en condiciones para
retirarse del recinto hospitalario.





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f) En la ficha clnica, de los pacientes hospitalizados, y en la hoja de
respaldo de examen, de los pacientes ambulatorios, que hayan recibido
la administracin intravenosa de MC Iodado se deber consignar:
- Nombre de MC administrado.
- Cantidad de MC administrado.
- Responsable de la realizacin de examen.
- Fecha y hora de administracin del MC.

7.3. Efectos Colaterales a los Medios de Contraste Iodados.
Los MC son sustancias que no se encuentran en condiciones normales dentro
de nuestro organismo. Por lo tanto, ste puede reaccionar frente a ellos con
ciertas reacciones generando efectos colaterales. Estos efectos colaterales
pueden ser de dos tipos: los efectos colaterales esperables y los efectos
colaterales adversos.

7.3.1.- Efectos Colaterales Esperables.
Son inherentes a la inyeccin de un MC y, aunque tratemos de evitarlos, no lo
lograremos porque son una consecuencia innata de este tipo de molculas.
El efecto colateral esperable ms conocido es la deshidratacin celular, sobre
todo de los glbulos rojos. Cuando la deshidratacin celular ocurre en el
endotelio, lo que se produce es una alteracin endotelial. Ese fenmeno puede
ocasionar dolor y calor al inyectar el MC Iodado. El calor corporal es una
sensacin que el paciente va a sentir en todo el cuerpo, comenzando en la
extremidad superior, pasando por el tronco, y finalizando en la extremidad
inferior. La mayora de las veces esta sensacin se manifiesta tambin a nivel
vesical. Lo importante es notificar al paciente de estos efectos porque, si no
se ha efectuado previamente un examen tomogrfico con MC Iodado, va a
pensar que esos sntomas tienen un origen patolgico.
Si llevamos los fenmenos de deshidratacin celular al sistema venoso el
resultado es trombosis.
El ltimo efecto colateral esperable es el sabor metlico en la boca. El sabor
metlico, aunque no se ha demostrado completamente, dcese tener relacin
con la estimulacin de las molculas de contraste, o el mismo yodo, a las
papilas gustativas.
Independiente del efecto colateral presente, son absolutamente esperables y
no debieran, en el Tecnlogo Mdico, cambiar su conducta frente al examen.

7.3.2.- Efectos Colaterales Adversos.
Este tipo de efectos es totalmente diferente a los efectos colaterales
esperables. Los efectos colaterales adversos al MC, o Reacciones Adversas al



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MC, se definen como todos aquellos eventos que no son esperados al
momento de inyectar el contraste.
Una reaccin adversa se clasifica como Aguda o Precoz cuando ocurre
durante los 60 minutos siguientes a la administracin de un MC (en el 90%
van a ocurrir dentro de los primeros 20 minutos). Por el contrario, una
reaccin Tarda es aquella que ocurre horas o das posteriores a la
administracin del MC.
Las Reacciones Agudas, a su vez, se pueden clasificar por su intensidad en
reacciones leves, moderadas o graves.
Las reacciones leves son autolimitadas, duran poco tiempo y no requieren
tratamiento. Son ejemplos de estas reacciones:
a) Las cutneas, como el enrojecimiento, el prurito y la urticaria.
b) Otras como las nuseas, los vmitos, la cefalea leve y la diaforesis
(sudoracin excesiva).

El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la observacin durante 20-30
minutos porque, aunque habitualmente no progresan, pueden evolucionar a
un estado ms grave. La medida ms efectiva e importante en estos casos es
tranquilizar al paciente, brindndole apoyo y sobre todo transmitindole
seguridad.
Las reacciones moderadas incluyen grados mayores de los sntomas y
signos leves mencionados anteriormente, adems de grados moderados de
hipotensin arterial y broncoespasmo. Este tipo de reacciones requieren una
observacin y consideracin mayor. Las reacciones ms frecuentes son:
a) Urticaria Generalizada o Difusa.
b) Hipertensin Severa.
c) Edema Facial o Larngeo.
d) Broncoespasmo.
e) Hipotensin y Bradicardia (Reaccin Vasovagal).
f) Hipotensin y Taquicardia por efecto vasodilatador.













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El tratamiento de este tipo de reacciones requiere de un manejo rpido,
porque estas reacciones pueden progresar a un cuadro severo. El tratamiento
de cada reaccin consiste en:

Reaccin Tratamiento


Urticaria Generalizada
o Difusa
Discontinuar inyeccin de MC si sta an no
ha terminado.
Administrar antihistamnico (25-50 mg
Benadryl).
Si la urticaria es demasiado severa,
administrar 0.1-0.3 mL de Epinefrina (
agonistas para vasoconstriccin arteriolar y
venosa).

Hipertensin Severa




Hipertensin Severa
Administrar O
2
a 610 L/min.
Monitorizar ECG, Saturacin de O
2
y Presin
sangunea.
Administrar 0.4 mg de Nitroglicerina
sublingual.
Transferir a Unidad de Cuidados Intensivos.
Si la causa es por Feocromocitoma (poco
probable con MC no inicos), administrar 5mg
Fentolamina i.v.



Edema Facial o
Larngeo
Administrar O
2
a 10L/min con mascarilla.
Administrar 0.1-0.3 mL (lo mismo a decir 0.1-
0.3 mg) de Epinefrina intramuscular 1-3 mL
lentamente por va intravenosa si se asocia a
hipotensin evidente.
Si es necesario, repetir la inyeccin
intramuscular de Epinefrina hasta completar 1
mg (1 ml) como mximo.
Si no hay respuesta a terapia y persiste el
edema larngeo, avisar a equipos de soporte
vital avanzado y RCP.





Broncoespasmo
Administrar O
2
a 6-10L/min (mascarilla).
Monitorizar ECG, Saturacin de O
2
y Presin
sangunea.
Administrar 2-3 puffs de inhalador -agonista
(dilatador bronquiolar) y repetir cuanto sea
necesario.
Si an as no hay respuesta al inhalador, se



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debe administrar 0.1-0.3 mL (lo mismo a
decir 0.1-0.3 mg) de Epinefrina intramuscular
1-3 mL lentamente por va intravenosa en
caso de que se asocie a hipotensin evidente.
Llamar a equipo de RCP ante un
broncoespasmo severo o cuando la saturacin
de O
2
es permanentemente menor a 88%.




Hipotensin y
Bradicardia (Reaccin
Vasovagal)
Administrar O
2
a 6-10L/min (mascarilla).
Monitorizar signos vitales.
Elevar piernas en 60 o ms.
Tener una va i.v segura para la
administracin rpida de Ringer o solucin
salina.
Administrar lentamente 0.6-1.0 mg de
Atropina i.v si el paciente no responde a las
maniobras de expansin del volumen
extracelular. La administracin de Atropina se
puede repetir hasta un mximo de 0.04
mg/Kg.
Asegurar la completa resolucin de
Hipotensin y Bradicardia.




Hipotensin y
Taquicardia
Elevar piernas en 60 o ms.
Monitorizar ECG, Saturacin de O
2
y Presin
sangunea.
Administrar O
2
a 6-10L/min (mascarilla).
Administrar grandes volmenes de Ringer
Lactato o solucin salina de forma rpida e
intravenosa. Si la respuesta es insuficiente,
administrar lentamente 1 mL de Epinefrina
intravenosa.
Avisar a equipo de emergencia si no hay
respuesta adecuada.

El personal de escner ser responsable de realizar el Soporte Vital Bsico si
el paciente presenta alguna de estas reacciones moderadas. Mientras tanto,
uno de los funcionarios avisar al servicio ms cercano (Pabelln o Unidad de
Urgencia) para que procedan a realizar el Soporte Vital Avanzado el que
implica, entre otros, la administracin de frmacos y colocacin de tubo
endotraqueal, si el paciente as lo requiere. El personal de escner no estar
facultado para administrar frmacos o realizar algn paso del soporte vital
avanzado.



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Las reacciones graves o severas se caracterizan por manifestaciones
exacerbadas de los sntomas y signos descritos anteriormente o por la
aparicin de convulsiones, prdida de conciencia, edema pulmonar,
hipotensin severa, arritmias cardacas, sncope, paro ventilatorio y paro
cardiorrespiratorio. Al igual que para las reacciones moderadas, las reacciones
severas requieren un manejo inmediato, fundamentalmente, ventilacin
mediante bolsa-mascarilla y masaje cardaco hasta que tome accin el equipo
mdico de avanzada. A continuacin detallamos el manejo de dos de ellas:

Reaccin Tratamiento



Convulsin





Convulsin
Administrar O
2
a 6-10L/min.
Considerar la administracin de 5 mg de
Diazepam i.v o de 0.5-1.0 mg de Midazolam
i.v. Si el efecto no es lo suficiente, considerar
administrar 15-18 mg/Kg de infusin de
Fenitona en 50 mg/min.
Monitorizar cuidadosamente signos vitales,
sobre todo PO
2,
ya que

puede generarse
depresin respiratoria por el uso de
Benzodiazepinas.
Considerar llamado a equipo de emergencia
en caso de requerir intubacin.



Edema Pulmonar
Administrar O
2
a 6-10L/min.
Elevar tronco del paciente.
Administrar 20-40 mg de Furosemida i.v o
algn otro tipo de diurtico.
Considerar la administracin de 1-3 mg de
Morfina i.v
Trasladar al paciente a unidad de cuidados
intensivos.

Al igual que para las reacciones adversas moderadas, el personal de escner
ser responsable de realizar el Soporte Vital Bsico si el paciente presenta
alguna de estas reacciones severas. Mientras tanto, uno de los funcionarios
avisar al servicio ms cercano (Pabelln o Unidad de Urgencia) para que
procedan a realizar el Soporte Vital Avanzado el que implica, entre otros, la
administracin de frmacos y colocacin de tubo endotraqueal. El personal de
escner no estar facultado para administrar frmacos o realizar algn paso
del soporte vital avanzado.




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Las Reacciones Tardas a los MC son los efectos adversos que se
manifiestan despus de 1 hora tras la administracin del contraste.
Habitualmente aparecen entre 1 hora a 1 semana despus. En el caso de los
contrastes yodados administrados por va intravascular los sntomas descritos
con mayor frecuencia son cefalea, sarpullido cutneo, prpura, prurito,
nuseas, vmitos, somnolencia, urticaria, fiebre, dolor en el lugar de la
inyeccin, alteraciones gastrointestinales y dolores musculoesquelticos. La
mayora de estas alteraciones se manifiestan sobre todo en los tres primeros
das despus de la inyeccin, son autolimitadas y se resuelven en unos 7 das.
En la mayora de los casos su intensidad es leve o moderada.

7.4. Reacciones por Hipersensibilidad a los Medios de Contraste
Iodados.
Las reacciones por hipersensibilidad no corresponden a otra categora dentro
de los efectos colaterales a los MC, sino que corresponden a un subgrupo
dentro del cual se encuentran muchos de los efectos colaterales adversos, ya
sea en su forma aguda o tarda, mencionados anteriormente. De hecho, la
mayora de las reacciones adversas descritas hasta aqu son de
hipersensibilidad.
Las llamadas reacciones por Hipersensibilidad estn relacionadas con la
liberacin de histamina de los mastocitos y basfilos circulantes y con la
activacin o inhibicin de sistemas como el de complemento, fibrinoltico, de
coagulacin, de quininas, entre otros, es decir, este tipo de reacciones
cumplen con los criterios necesarios para considerarse una reaccin alrgica.
Sin embargo, las reacciones alrgicas, inmunolgicamente, implican la
formacin de un complejo antgenoanticuerpo. En el caso de las reacciones
al MC, nunca se ha podido demostrar la presencia de complejos antgeno
anticuerpo, por lo que estas reacciones por hipersensibilidad no pueden
clasificarse dentro de la categora de alergias. Sin embargo, como desde el
punto de vista biolgico, los efectos en el organismo tienen mucha similitud
con una reaccin de hipersensibilidad tipo I (eritema, urticaria, prurito,
angioedema, tos, entre otros), se les denomina reacciones pseudoalrgicas
o anafilactoideas.
Es importante destacar que tanto la aparicin como la gravedad de las
reacciones anafilactoideas son independientes de la dosis de MC aplicadas. Por
lo tanto, tampoco son predecibles. De hecho, an no est claro cul es la
capacidad predictiva positiva y negativa de las pruebas cutneas para las
reacciones anafilactoideas a los MC. Las pruebas cutneas negativas no
descartan en lo absoluto la posibilidad de que el paciente pueda presentar un
efecto colateral adverso.



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A pesar de que no son predecibles, existen factores de riesgo conocidos que
hacen susceptible al paciente.

7.4.1. Factores de Riesgo para desarrollar una reaccin anafilactoidea
al Medio de Contraste.
Existe una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de
desarrollar una reaccin anafilactoidea, por lo que se debe tener especial
precaucin en este tipo de pacientes. Entre ellos estn:

a) Reacciones previas al MC.
Se ha visto que personas que hayan tenido, en estudios anteriores,
reacciones al MC tienen una probabilidad de 3.3 a 7 veces de
presentarla nuevamente. Ahora bien, esta probabilidad es an mayor si
las condiciones en las que se efectu el estudio anterior son las mismas
para el nuevo examen como, por ejemplo, usar el mismo tipo de medio
de contraste. Si un paciente present una reaccin leve al MC
(enrojecimiento, eritema, prurito, urticaria) y, posteriormente, requiere
realizarse un nuevo estudio contrastado, puede hacerlo siempre y
cuando est premedicado. El que est premedicado no significa que el
paciente no vaya a desarrollar una nueva reaccin leve. Sin embargo,
lo ms seguro es que los efectos colaterales que presente sean
similares a los que present al no estar premedicado, y no ms graves.
Slo un pequeo porcentaje (3-5%) puede pasar a una reaccin
moderada o grave.
Si un paciente present una reaccin moderada al MC (edema
larngeo, broncoespasmo, urticaria generalizada, hipotensin asociada a
bradicardia o taquicardia) y, posteriormente, requiere realizarse un
nuevo estudio contrastado, ste puede hacerse siempre y cuando est
premedicado, cuando se haya informado al mdico Radilogo del
evento ocurrido previamente, cuando se haya informado al mdico
tratante y cuando el paciente, durante la realizacin del examen, est
bajo monitorizacin de personal mdico preparado.
Si un paciente present una reaccin severa al MC (prdida de la
conciencia, convulsiones, edema pulmonar, hipotensin severa, paro
cardiorrespiratorio) y, posteriormente, requiere realizarse un nuevo
estudio contrastado, no se recomienda hacerlo. En este caso la
premedicacin no nos va a eximir de los riesgos y, lo ms probable, es
que no lo volvamos a sacar, si ese fue el efecto adverso presente, del
Paro Cardiorrespiratorio nuevamente. Para ello, es fundamental que el
mdico tratante evale y decida cul es el verdadero beneficio del



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exmen tomogrfico frente al riesgo asociado. Considerar otros
estudios de imagen (US, Resonancia Magntica, etc) es una buena
alternativa.

b) Asma Bronquial.
Tienen un riesgo de 3 veces (en trminos porcentuales, un 20%) de
presentar una reaccin anafilactoidea al MC. El problema radica en que
el riesgo de manifestar una reaccin severa al MC es mucho ms
frecuente en este grupo, por lo que requieren siempre de una
cuidadosa observacin y de premedicacin, sobre todo en aquellos
asmticos que estn bajo tratamiento inhalador de forma peridica.

c) Antecedente de Alergia.
Aquellos pacientes que posean antecedentes de alergia frente a algn
medicamento, agente contactante, alimentos u otros que le haya
provocado una reaccin moderada o severa, dificultad respiratoria o un
shock anafilctico, tambin constituyen un factor de riesgo para
desarrollar una reaccin anafilactoidea al MC. No se debe limitar este
grupo a la mal denominada alergia al yodo, ya que dicha alergia no
existe. Tampoco se debe limitar a la alergia a los mariscos, ya que
alergias a alimentos, como las frutas o el chocolate, tienen casi el
mismo riesgo de desarrollar una reaccin anafilactoidea. Por lo tanto,
este grupo de pacientes tambin requieren observacin y
premedicacin.

7.4.2. Esquemas de Premedicacin.
Anteriormente mencionamos que hay una serie de factores que hacen al
paciente ms susceptible al desarrollo de reacciones de tipo anafilactoideas.
Por lo tanto, es importante saber qu medidas tomar para prevenirlas. Para
ello se cre el concepto de premedicacin, que consiste en dar al paciente
susceptible una serie de medicamentos que le permiten disminuir el riesgo de
presentar reacciones anafilactoideas al MC.
Existe una diversidad de protocolos de premedicacin, derivados de los
protocolos del Colegio Americano de Radiologa (ACR) y de la Sociedad
Europea de Radiologa Urogenital (ESUR). Sin embargo, el Hospital de Linares
utilizar el protocolo de premedicacin adoptado por el ACR, que consiste en:







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a) Paciente Hospitalizado o Ambulatorio.
En aquellos pacientes adultos que presenten alguno de los 3 factores de
riesgo mencionados en el punto 7.4.1 y que deriven al servicio de
forma ambulatoria, u hospitalizado, la premedicacin consistir en:
- 50 mg de Prednisona va oral 13, 7 y 2 horas previo al examen.
- 4 mg Clorfenamina va oral 2 horas previo al examen. El
protocolo original del ACR incluye 50 mg de Difenhidramina va
intramuscular en vez de Clorfenamina, pero dada su escasez en
algunos recintos de salud pblica se ha sustituido por
Clorfenamina, logrando un efecto igual de satisfactorio.

En el paciente peditrico hospitalizado o ambulatorio el esquema de
premedicacin incluir el mismo tipo de frmacos utilizados en adultos,
modificando solamente la dosis y el tiempo previo a su administracin:
- Prednisona a una dosis de 0.5-0.7 mg/Kg (50 mg mximo) va
oral 7, 3 y 1 hora previo al examen.
- Clorfenamina a una dosis de 1.25 mg/Kg (50 mg mximo) va
oral 1 hora previo al examen.

b) Paciente de Urgencia.
En aquellos pacientes cuya patologa sea de extremada urgencia
(accidente automovilstico, policontuso, entre otros) y que requiera el
uso de MC yodado, se deber dar una premedicacin de emergencia
consistente en:
- 200-300 mg de Hidrocortisona va intravenosa, idealmente, 4
horas previo al examen. Si el examen requiere ser efectuado de
inmediato, se inyectar de todas formas la Hidrocortisona pero
con monitoreo por parte del mdico de urgencia despus de
efectuado el examen.
- 10 mg de Clorfenamina va intravenosa, idealmente, 1 hora
previo al examen. Si el examen requiere ser efectuado de
inmediato, se inyectar de todas formas la Clorfenamina pero
con monitoreo por parte del mdico de urgencia despus de
efectuado el examen.

c) Consideraciones frente a la premedicacin.
La administracin, ya sea por va oral o intravenosa, de un
antihistamnico como la Clorfenamina puede causar somnolencia o
molestias visuales en el paciente. Adems, se debe guardar especial
cuidado en nios, mujeres embarazadas o mujeres que estn en



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perodo de lactancia. Por otra parte, la administracin de
Glucocorticoides, como la Prednisona, puede ocasionar hipoglicemia,
por lo que se debe prestar especial atencin en pacientes diabticos,
inmunodeprimidos o que sufran alguna infeccin sistmica o TBC
activa. Es por ello, que la receta de premedicacin debe ser emitida por
el Mdico Radilogo del Servicio de Imagenologa. Si el Mdico
Radilogo no se encuentra en el Servicio, dicha responsabilidad caer
sobre el mdico tratante. La Enfermera, el Tecnlogo Mdico o Tcnico
Paramdico podrn administrar, en situaciones de emergencia, los
medicamentos intravenosos que la premedicacin indica. Sin embargo,
dicho procedimiento se realizar en un contexto de emergencia bajo la
indicacin y autorizacin del Mdico Radilogo o, en su defecto, del
mdico tratante.

7.5. Nefrotoxicidad asociada al uso de MC.
El deterioro de la funcin renal es el efecto adverso ms comn y uno de los
ms importantes, junto a las reacciones anafilactoideas, asociado a la
inyeccin de un contraste yodado. Los MC yodados administrados por va
intravascular se eliminan casi por completo por filtracin glomerular renal y es
en este rgano, precisamente, donde pueden tener el efecto txico ms
importante.
Aunque no hay una coincidencia total en la bibliografa cientfica, la nefropata
inducida, producida o causada por los MC (NIC), suele definirse como una
reduccin de la funcin renal que provoca un aumento de la cifra de creatinina
en el plasma de ms del 25% sobre el valor previo o un incremento mayor de
44 mol/l (0.5 mg/dl) en los dos o tres das siguientes a la administracin del
contraste y sin que se identifique ninguna otra causa.

7.5.1. Factores de Riesgo para desarrollar una Nefropata Inducida
por el Contraste.
La Nefropata inducida por MC se observa casi exclusivamente en pacientes de
riesgo. Junto a ellos se han identificado otros factores que contribuyen a
aumentar la probabilidad de desarrollar esta nefropata, as como la gravedad
de la misma. Entre ellos estn:

a) Insuficiencia Renal.
El factor de riesgo ms importante es la existencia de una alteracin
previa de la funcin renal (niveles de Creatinina Srica > 1.5 mg/dl o
filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m
2
), sobre todo si la disminucin
del filtrado es secundaria a una diabetes. El grado de insuficiencia renal



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preexistente determina la frecuencia y gravedad de la nefropata
inducida por el contraste, sobre todo cuando la tasa de filtracin
glomerular es inferior a 30 ml/min/1.73 m
2
.

b) Diabetes.
Algunos estudios sugieren que puede ser un factor de riesgo
independiente de la presencia de insuficiencia renal.

c) Tipo de Medio de Contraste utilizado.
Los agentes hiperosmolares son ms nefrotxicos, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal previa. Dentro de los contrastes no
inicos de baja osmolaridad parece que son menos lesivos los dmeros
que los monmeros, puesto que inducen menos diuresis y se asocian a
una menor vasodilatacin. Todos estos factores intervienen y
condicionan los resultados que se obtengan.

d) Volumen de Medio de Contraste.
Dosis grandes e inyecciones repetidas antes de las 72 horas aumentan
el riesgo de nefrotoxicidad.

e) Reduccin del volumen intravascular efectivo.
La deshidratacin, la insuficiencia cardaca, la cirrosis o una hipotensin
prolongada pueden reducir el volumen plasmtico total y contribuir a la
reduccin de la perfusin renal. Un efecto similar se puede observar en
paciente sometidos a alguna ciruga renal o con antecedentes de
proteinuria.

f) Edad avanzada (mayores de 60-70 aos).
Predispone a la eliminacin de agua y sodio debido a la disminucin de
la masa corporal o muscular y a la reduccin de la funcin y la
perfusin renal.

g) Uso simultneo de frmacos Nefrotxicos.
Entre estos medicamentos, que hacen al rin ms vulnerable a los
contrastes, estn los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los
antibiticos aminoglucsidos, las sulfamidas y la ciclosporina A.

7.5.2. Prevencin de la Nefropata Inducida por el Medio de Contraste.
Cuando se plantea realizar un procedimiento radiolgico con contraste yodado
intravenoso, el mdico directamente responsable del paciente debe identificar



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a los pacientes que presenten factores de riesgo para desarrollar una
nefropata por contraste antes de solicitar la prueba. El factor ms importante
que debe indagar es la presencia de una insuficiencia renal moderada. En
muchos casos, para detectar esta afeccin se emplea la cifra de creatinina.
Desgraciadamente, las personas que acuden a realizarse un estudio
radiolgico con contraste desconocen la mayora de las veces su cifra de
creatinina plasmtica y este dato no suele escribirse en el volante de peticin
o, si se indica, puede no ser una medicin reciente. En general, los pacientes
ambulatorios y estables que porten examen de creatinina deben hacerlo
siempre y cuando ste tenga, como mximo, 30 das de antigedad. En el
caso de pacientes hospitalizados o con factores de riesgos evidentes, este
examen de creatinina no debe tener ms de 7 das de antigedad.
Aunque este hbito de no portar el examen de creatinina debera cambiarse,
se puede identificar a la mayora de los pacientes con creatinina elevada
mediante un sencillo cuestionario de cribado de los factores de riesgo de
nefropata. Si se encuentra alguno de los factores de riesgo para una NIC
mencionados en el punto 7.5.1 a, b, e, f y g, entonces el paciente debe venir
con un examen de creatinina srica.
Se ha comprobado que algunas medidas profilcticas reducen la incidencia y
la gravedad del dao renal y pueden permitir la administracin de contrastes
Iodados a pacientes con cifras de creatinina plasmtica moderadamente
elevadas. Entre las medidas de prevencin estn:

a) Hidratacin.
Es la medida ms prctica y efectiva. En el paciente ambulatorio
estable, la hidratacin se logra bebiendo 2 litros de agua diarios 12-24
horas antes del examen y 12 horas despus de ste. Lo ideal es beber
bebidas isotnicas, porque stas permanecen por un mayor tiempo en
el organismo. Si el paciente no puede acceder a este tipo de bebidas
puede hacerlo con agua, fragmentando los 2 litros de agua en la
jornada diaria. No se deben beber los 2 litros de agua en una nica
fraccin, porque sta se eliminar rpidamente del organismo.
En el paciente hospitalizado o con dieta absoluta, la correcta hidratacin
se consigue con la administracin intravenosa de lquidos. Lo mejor es
el suero salino fisiolgico (NaCl al 0.9%) a 1-1.5 ml/kg/h comenzando
6-12 horas antes de la administracin del contraste y continuando 6-12
horas despus.
La hidratacin deber efectuarse, en general, en todos los pacientes
sometidos a exmenes con uso de MC yodados. Sin embargo, se deber
dar mayor nfasis en los pacientes con antecedentes de Insuficiencia



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Renal (excepto pacientes con Insuficiencia Renal Crnica), Diabetes,
sometidos a una Ciruga Renal, Proteinuria, mayores de 60 aos,
Insuficiencia Cardaca, Cirrosis o Deshidratados.

b) Empleo de contrastes de Baja Osmolaridad y reduccin de la
dosis de contraste.
En general, la mayora de los centros hospitalarios de nuestro pas
deberan utilizar MC Hipoosmolares o de baja osmolaridad. En el caso
del Hospital de Linares el MC utilizado en todos los pacientes es
Hipoosmolar (Ioversol).
El factor que s vara en cada centro hospitalario es el volumen de MC
utilizado. En general, excepto para exmenes de AngioTC de
extremidades inferiores, el Tecnlogo Mdico no debe utilizar ms de
100 ml de MC por examen. Por el contrario, las cantidades a utilizar
debern oscilar entre los 75-100 ml. Si por algn motivo el estudio
debe repetirse o el mdico tratante solicita un nuevo examen con MC,
debern transcurrir 72 horas despus de efectuado el primer estudio
contrastado. Si el examen, an as, requiere ser efectuado antes de las
72 horas, el mdico tratante deber monitorear la funcin renal del
paciente a travs de los exmenes correspondientes para evaluar una
posible NIC.

c) Profilaxis Farmacolgica con N-Acetilcistena o Proteccin
Renal.
Si bien su utilidad es controvertida, un metaanlisis publicado en el ao
2008 estableci que la N-acetilcistena es ms reno protectora que la
hidratacin por s sola. Su principal efecto a nivel glomerular es ser
antioxidante y vasodilatador. No hay evidencia que soporte la
administracin de otras medicaciones, aparte de la N-Acetilcistena,
para disminuir el riesgo de una NIC. Adems su inocuidad y bajo costo,
independiente que los estudios an sean controversiales, hacen que se
use con frecuencia como mtodo de proteccin renal.
La cantidad a administrar es de 600 mg va oral cada 12 horas, 24
horas antes y 24 horas despus del procedimiento. Si la administracin
es intravenosa, se deber hacer 30-45 minutos antes del examen con
600 mg continuando con la misma dosis 24 horas posterior al examen.
Es importante destacar que la administracin de N-Acetilcistena, como
mtodo para prevenir el desarrollo de una NIC, se potencia an ms si
va acompaada de una correcta hidratacin con suero salino fisiolgico
(NaCl al 0.9%) a 1 ml/kg/h 6-12 horas antes de la administracin del



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contraste y continuando 6-12 horas despus. Si se utiliza como medida
de prevencin la hidratacin sola, el riesgo de desarrollar una NIC es de
un 21%. Si esa hidratacin va acompaada de N-Acetilcistena, el
riesgo se reduce a un 2%.
La profilaxis farmacolgica con N-Acetilcistena e hidratacin (proteccin
renal), debe ser efectuada en pacientes que presenten valores de
Creatinina Srica > 1.5 mg/dl, sobre todo si van acompaados de
Diabetes. Es importante recalcar que todo paciente con factores de
riesgo para una NIC (punto 7.5.1 a, b, e, f y g), debe adjuntar su
examen de Creatinina Srica. El valor lmite para este tipo de
proteccin farmacolgica ser de 1.9 mg/dl. Si el paciente supera dicho
valor de Creatinina Srica, entonces se deber efectuar otro examen
que no requiera el uso de MC o, de lo contrario, un examen de
tomografa computada sin MC. En el caso de los pacientes con
Insuficiencia Renal Crnica (IRC), el examen con MC puede ser
efectuado siempre y cuando el paciente se dialice el mismo da o, a ms
tardar, 24 horas posterior al examen.

d) Evitar la administracin de frmacos nefrotxicos.
Este tipo de prevencin deber efectuarse en pacientes que estn bajo
tratamiento con frmacos nefrotxicos, de acuerdo a lo especificado en
el punto 7.5.1 g. En estos casos se debe, idealmente, suspender los
medicamentos 24 horas previas a la administracin del MC o, de lo
contrario, entregar una correcta hidratacin.

7.6. Otros riesgos asociados al uso de Medios de Contraste Iodados.
Junto con las dos reacciones adversas ms importantes mencionadas
anteriormente (reacciones anafilactoideas y nefropata inducida por el MC),
existen una serie de situaciones que tambin se deben considerar al momento
de inyectar un MC yodado, fundamentalmente para evitar algn tipo de dao
o cuestionamiento en el paciente. Entre ellos estn:

a) Interaccin con frmacos retenidos en el organismo por la
disminucin de la funcin renal.
La nefropata inducida por el contraste conlleva un retraso en la
eliminacin de aquellos frmacos cuya excrecin sea exclusiva o
mayoritariamente renal. El ejemplo ms claro es la Metformina (otros
nombres son Glucophage, Hipoglucin, Glucovance, Diaglitab, Fintaxim,
Glafornil, Glicenex, Glidanil, Glifortex, Glimet o Bi-Euglucon-M). La
Metformina es un antidiabtico oral de uso comn en la diabetes no



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insulinodependiente. Alrededor del 90% de este frmaco se elimina por
va renal en 24 horas. La insuficiencia renal, an transitoria, que puede
producir el contraste yodado conduce a la retencin de este frmaco en
los tejidos y favorece el desarrollo de acidosis lctica, manifestada por
vmitos, somnolencia, nuseas, anorexia, dolor epigstrico, diarrea,
taquipnea y que puede llegar a ser grave.
En los pacientes cuyo valor de creatinina srica sea normal (< 1.5
mg/dl), la Metformina slo deber suspenderse 48 horas despus de
efectuado el examen. Si el paciente presenta un valor de creatinina
alterado (> 1.5 mg/dl), el paciente deber venir con proteccin renal,
hidratado segn protocolo y, adems, deber suspender la Metformina
48 horas antes y 48 horas despus del examen. La realizacin del
examen en pacientes con creatinina elevada, sin suspensin de la
Metformina 48 horas previas al examen, por situaciones de emergencia,
ser de exclusiva responsabilidad del mdico que solicita el examen,
evaluando siempre que el beneficio del examen sea mayor al riesgo.

b) Efectos del contraste en estudios de Medicina Nuclear.
Los contrastes yodados reducen la captacin del trazador usado en las
gammagrafas tiroideas (radioyodo) y tambin interfieren en el uso
teraputico del yodo radiactivo. Este efecto est provocado por la
presencia de yodo libre en la solucin de contraste radiolgico. Es
necesario esperar unas ocho semanas entre el estudio radiolgico con
contrastes yodados y la realizacin de la prueba diagnstica o el
tratamiento con istopos del yodo. La administracin de un contraste
yodado tras la inyeccin de un istopo radiactivo puede interferir en la
distribucin del radiofrmaco en una gammagrafa sea. Se han
observado aumento de la captacin del trazador por los riones y el
hgado y disminucin de la captacin por el hueso. La administracin de
contraste tambin puede interferir en los estudios gammagrficos con
hemates marcados por mecanismos no totalmente aclarados. Esta
exploracin debe posponerse al menos 24 horas tras la inyeccin del
contraste yodado.

c) Alteraciones de la funcin Tiroidea.
La administracin intravenosa de contraste yodado en pacientes con
alteraciones de la funcin tiroidea puede conducir a un cuadro de
tirotoxicosis, clnicamente indiferenciable de otras causas. Suele
aparecer entres las 4 y 6 semanas posteriores a la inyeccin.




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Es importante remarcar que en pacientes con hipertiroidismo manifiesto
est contraindicado administrar medios de contraste yodados. No es
recomendable la inyeccin en pacientes con Enfermedad de Graves,
ndulos autnomos o bocio multinodular, especialmente en ancianos o
habitantes de zonas con dficit de yodo. Slo se debe administrar
contraste yodado en estos pacientes si la indicacin clnica es
importante tras considerar otras alternativas diagnsticas. Si bien la
profilaxis en estos pacientes no suele ser necesaria, en caso de haber
recibido sustancias yodadas, es conveniente su derivacin a un
especialista Endocrinlogo para su control y seguimiento.

d) Embarazo y Lactancia.
Es importante remarcar que siempre debe plantearse la real necesidad
de efectuar el examen teniendo en cuenta la ecuacin riesgo/beneficio,
fundamentalmente si implica la exposicin a radiaciones ionizantes en
pacientes embarazadas.
Los contrastes yodados atraviesan la barrera placentaria, motivo por el
cual deber evitarse su administracin y reservarla exclusivamente
para los casos en los que el estudio aporte datos sustanciales que no
puedan obtenerse por otro mtodo y siempre con el consentimiento
informado de la paciente o su representante. Si bien no se han
demostrado efectos teratognicos ni mutagnicos de los MC, tampoco
existe informacin fehaciente acerca de su inocuidad.
Un riesgo conocido de los MC yodados sobre el feto es la posible
depresin de la funcin tiroidea. En todos los casos en que la paciente
haya recibido MC yodado durante el embarazo, se determinar la
concentracin srica de TSH en neonatos durante la primera semana de
vida, para valorar dicha funcin.
En aquellos casos de mujeres embarazadas con algn grado de
insuficiencia renal, se debern seguir los mismos lineamientos
utilizados para el resto de los pacientes en esta ltima condicin.
En madres durante el perodo de lactancia, podr administrarse MC
yodado siempre y cuando sea necesario. Debe tenerse en cuenta que la
naturaleza hidrosoluble de las sustancias yodadas hace que un mnimo
porcentaje (0.002% en 24 horas) de la dosis administrada se excrete a
travs de la leche materna. Asimismo, menos del 1% del contraste
ingerido por el lactante se absorber en el tubo digestivo. De ello se
desprende que no existe evidencia que fundamente suspender la
lactancia luego de la inyeccin de MC yodados. Sin embargo, las
madres que estn amamantando siempre deben tener la oportunidad



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de tomar una decisin informada en cuanto a si desean continuar o
abstenerse temporalmente de la lactancia despus de recibir estas
sustancias por va intravenosa. En base a ello tambin pueden optar
por:
- Amamantar inmediatamente antes de la inyeccin del MC para
alejar el prximo amamantamiento el mayor tiempo posible.
- Extraccin artificial previa de la leche materna para el prximo
amamantamiento.

e) Tumores productores de Catecolaminas (conocido o
sospechado).
Los tumores productores de catecolaminas son neoplasias
neuroendocrinas de clulas cromafines que biosintetizan, almacenan y
secretan concentraciones elevadas de catecolaminas que pueden poner
la vida del paciente en peligro por crisis hipertensivas. Se sabe que la
precipitacin de los sntomas hiperadrenrgicos y las crisis
hipertensivas pueden manifestarse con la anestesia, la venografa
suprarrenal, la arteriografa con contraste inico, la manipulacin del
tumor durante la ciruga y la biopsia del tumor. Se ha informado que
algunos pacientes con freocomocitomas desarrollan una elevacin de
los niveles sricos de catecolaminas luego de la administracin
intravenosa de contrastes yodados de alta osmolaridad. No se ha
demostrado lo mismo tras la administracin de contrastes no inicos.
La bibliografa reciente sugiere que la administracin de material de
contraste yodado intravenoso de tipo no inico, es una prctica segura
para los pacientes con tumores productores de catecolaminas an sin la
administracin previa de bloqueadores adrenrgicos.

f) Extravasacin de Medio de Contraste.
La extravasacin del MC al tejido celular subcutneo es la complicacin
local ms frecuente cuando se administra por va intravenosa. Sin
embargo, respecto a otro tipo de complicaciones, es muy poco
frecuente (ocurre entre un 0.1-0.9%).
La probabilidad de inyectar una cantidad significativa de contraste fuera
del vaso sanguneo, es mayor en nios pequeos y pacientes
inconscientes, ya que no exteriorizan el dolor que les provoca la
extravasacin del contraste, y en pacientes con tratamientos
quimioterpicos, pues los frmacos antimitticos provocan fragilidad de
la pared de las venas. Tambin hay que tener precaucin en pacientes
con venas constitucionalmente frgiles, pacientes que han sufrido



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mltiples punciones para accesos vasculares, en individuos con poca
masa muscular, en pacientes que tengan atrofia del tejido celular
subcutneo, pacientes con insuficiencia arterial y en pacientes con
compromiso del drenaje venoso o linftico.
El tipo de acceso venoso influye en la frecuencia con la que ocurre la
extravasacin. Esta complicacin se da con ms frecuencia si se
canaliza la vena con agujas metlicas (incluso con agujas con
prolongadores tipo palomilla o mariposa) que si se hace con una cnula
de plstico. El lugar de la inyeccin y el calibre de la vena canalizada
tambin son importantes. Resulta ms frecuente la extravasacin en las
venas pequeas del dorso de la mano y en el pie. Si es posible, es
conveniente la presencia de personal calificado (paramdico) cerca del
paciente durante la inyeccin del contraste para la deteccin precoz de
cualquier complicacin local.
Debe tenerse especial precaucin cuando el paciente llega ya con un
acceso venoso perifrico a la sala de escner. Esos accesos muchas
veces estn tapados por apsitos y pueden funcionar mal por llevar
mucho tiempo o por estar mal colocados.
La clnica de la extravasacin puede variar desde un mnimo eritema e
hinchazn hasta la necrosis tisular asociada a edema progresivo y la
ulceracin de la piel. Los sntomas de la extravasacin son muy
variables. Muchos pacientes se quejan de quemazn, mientras que
otros permanecen asintomticos. En la exploracin fsica el lugar de la
extravasacin suele estar hinchado, eritematoso y sensible.
La mayora de las lesiones por extravasacin se resuelven
espontneamente en 24 horas (un mximo de 4 das) y con muy poca
frecuencia dan lugar a secuelas a largo plazo, como hipoestesia,
debilidad marcada y dolor.
Dado que con el examen inicial no se puede predecir de forma
definitiva si la lesin por extravasacin se resolver o dar lugar a
ulceracin, necrosis y lesin de partes blandas, es conveniente informar
al paciente para que acuda al hospital si nota algn problema. Sin
embargo, hay algunos hallazgos que sugieren una lesin grave y
justifican la consulta al cirujano. Entre ellos, cabe destacar la presencia
de una perfusin alterada, parestesias y dolor creciente que persiste
dentro y sobre las 4 horas. La extravasacin tambin puede provocar
un sndrome compartimental agudo que puede requerir fasciotoma de
urgencia para liberar el compromiso neurovascular y la compresin de
los vasos sanguneos.




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Cuando se produce la extravasacin de cualquier MC, es conveniente:
- Elevar el miembro afectado para reducir el edema.
- Aplicacin tpica de fro, ya que el fro produce vasoconstriccin,
que limita la inflamacin.
- Monitorizar por un perodo mayor al paciente (1-2 horas) antes
de que se retire de la sala de escner. Posteriormente, el
paciente deber monitorear el sitio de extravasacin por si
presentara alguna de las complicaciones mencionadas
anteriormente.
- Derivar a un cirujano, si se sospecha de lesin grave (parestesia,
dolor progresivo o necrosis tisular).

7.7. Procedimientos de Sedacin y Anestesia.
La correcta realizacin de un examen de escner no slo depende de utilizar
adecuadas dosis de radiacin o volmenes de medio de contraste, tambin
depende del movimiento. La mayora de los exmenes de escner requieren
que el paciente est tranquilo y siga las instrucciones de apnea inspiratoria
cuando se requiera. Si el paciente no est en condiciones de seguir
instrucciones bsicas de apnea o de estar tranquilo, entonces el examen
resultar fallido y, su utilidad diagnstica, ser prcticamente nula. De hecho,
movimientos exacerbados del paciente pueden llevar a falsos positivos, lo que
se traducir en un tratamiento innecesario. Es por ello que resulta
fundamental contar con sistemas de sedacin y/o anestesia en aquellos
pacientes susceptibles al movimiento, fundamentalmente nios, pacientes con
alteracin de la conciencia o pacientes con dficit mental.

7.7.1. Procedimientos de Sedacin en Pacientes Peditricos.
a) Se citarn pacientes de acuerdo a tiempo de espera.
b) Los pacientes deben acudir el da Martes, anterior a la citacin, a las
08.30 hrs al Policlnico de Pediatra (2 piso CDT) para ser evaluados
por el Pediatra encargado. ste realizar encuesta para identificacin de
factores de riesgo al MC y evaluar si el paciente tiene antecedentes de
alergia y/o asma. Si el paciente cuenta con dichos antecedentes,
iniciar premedicacin con Prednisona y Clorfenamina de acuerdo a
protocolo. Simultneamente, se entregar una hoja informativa (anexo
N3) al paciente, o su representante legal, explicando el procedimiento
de sedacin si el nio(a) as lo requiere. Si ste est de acuerdo con su
realizacin, firmar el documento el cual se adjuntar al consentimiento
informado aplicado en la sala de escner.




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c) El da de la citacin, los pacientes deben dirigirse nuevamente al
Policlnico de Pediatra en el 2 piso del CDT. En los casos que requieran
uso de MC, se instalar una va venosa 20-22G con extensin a llave de
tres pasos, en la sala de escner.
d) Los pacientes que no puedan seguir instrucciones y mantenerse quietos
durante el tiempo del examen, el Pediatra les administrar Hidrato
Cloral al 5% 50 mg/kg/dosis va oral o rectal.
e) Si a la hora de colocado el Hidrato de Cloral no hay efecto del sedante,
entonces el Pediatra administrar Midazolam 0.05 mg/kg/dosis
intravenosa o intranasal. Si an as el paciente no manifiesta efectos de
sedacin, entonces se evaluar la posibilidad de Anestesia.
f) Si el paciente respondi correctamente a la sedacin, se realizar el
escner y posteriormente pasar a la sala de Recuperacin de Pabelln
donde se esperar que pasen los efectos de la sedacin.

7.7.2. Exigencias para la realizacin de procedimiento bajo anestesia
fuera de pabelln.
a) Debe procurarse el espacio suficiente para el paciente, el equipamiento
y personal necesario para el procedimiento.
b) Debe haber suministro central de oxgeno, una toma de la red central
y/o alguna fuente suplementaria (mnimo un cilindro tipo E).
c) Debe haber fuente de succin adecuada y confiable (de preferencia que
cumplan estndares de pabelln, red central con los equipos operativos
e insumos adecuados al paciente y en cantidad).
d) Si se utilizan anestsicos inhalatorios, debera existir un sistema de
depuracin de gases o de eliminacin.
e) Debe haber un sistema manual de bolsa autoinflable de resucitacin
que administre un mnimo de 90% de O
2
(AMBU), drogas, suministros y
equipamiento para proporcionar cuidados anestsicos y equipos de
monitorizacin.
f) En cualquier lugar donde se administre anestesia inhalatoria debiera
contarse con una mquina de anestesia.
g) Debe haber suficientes enchufes elctricos, para suplir las necesidades
de todo el equipamiento anestsico que se utilizar, los cuales debern
contar con el aislamiento y respaldo necesario.
h) La iluminacin debe ser adecuada y debe contarse con un sistema de
emergencia.
i) Debe existir un carro de paro en condicin de uso, completamente
equipado y dotado.




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j) Debe contarse con personal entrenado para asistir al anestesilogo u
otro, as como comunicacin expedita con pabelln central, en caso de
requerir apoyo urgente.
k) Debe proveerse cuidados post anestsicos adecuados, procurando los
medios de traslado para el paciente hacia la unidad de recuperacin
anestsica en caso de requerirse. Si la recuperacin se realiza en el
mismo lugar, se deber contar con personal para vigilar a los pacientes
durante su recuperacin anestsica, con la monitorizacin bsica
necesaria (ECG, oximetra y PANI).
l) Desde el punto de vista administrativo, se debe contar con la ficha
clnica del paciente, donde el anestesilogo deber registrar el
procedimiento y las condiciones al alta del paciente.
m) El da previo al procedimiento, la coordinacin de la Unidad donde se
ejecutar el examen deber ingresar al sistema de gestin de
pabellones los antecedentes administrativos clnicos necesarios para
permitir la preparacin de los insumos y definir los requerimientos
necesarios.

7.7.3. Del procedimiento de anestesia.
a) Los pacientes deben ser evaluados, previo al procedimiento, por el
anestesilogo.
b) El anestesilogo debe explicar el procedimiento anestsico, sus riesgos
y beneficios al paciente o su representante.
c) El paciente debe tener un ayuno de 6 horas, de acuerdo a los
estndares para procedimientos anestsicos.
d) Durante el procedimiento deben ser monitorizados con:
- ECG continuo
- Oximetra de pulso.
- Presin arterial no invasiva.
- Capnografa (de utilizar anestesia general)
- Eventualmente temperatura, al menos debe estar disponible.

e) El paciente ambulatorio ser dado de alta cuando el anestesilogo lo
evale y determine que est en condiciones de trasladarse a su
domicilio. Para ello, el paciente debe encontrarse hemodinmicamente
estable y, en el caso de nios menores de 2 aos, se debe probar su
tolerancia oral (mediante ingesta de lquidos). El paciente deber ser
dado de alta con indicaciones y cuidados por escrito.





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f) En caso de no tener una recuperacin satisfactoria, el mdico
anestesilogo deber determinar la necesidad de hospitalizar al
paciente para su observacin.

8. DISTRIBUCION
- CR. Mdico
- CR. Peditrico
- CR. Quirrgico
- CR. Gineco Obsttrico
- CR. Atencin Privada
- CR. Dental
- Unidad de Neonatologa
- Unidad de Tratamiento Intermedio Adulto
- Unidad de tratamiento Intermedio Peditrico
- Unidad de Pabellones Quirrgico y Recuperacin de Anestesia
- Unidad de Patologa Mamaria
- Unidad de Emergencia
- Consultorio Adosado
- Subdireccin Mdica
- Subdireccin del Cuidado
- Direccin
- Unidad de Calidad y Seg. De Paciente.





















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9. FLUJOGRAMA








































Paciente requiere examen
con Medio de Contraste
Debe responder a una orden
mdica y a encuesta de
factores de riesgo a los MC
Hay
factores de
riesgo?
Se efecta examen con MC
SI
NO
De presentar
Reacciones
Anafilactoideas
De Nefropata
Inducida por el
Contraste (NIC)
De Alteracin a
la Funcin
Tiroidea
Otras
Consideraciones
Reacciones
previas al MC
Asma o
Alergia
Premedicacin
con Clorfenamina
y Prednisona
Leve o
Moderada
Severa
Diabetes, IRA,
Disminucin Volumen
Plasmtico, mayor a
60 aos o drogas
nefrotxicas
Creatinina
Srica
Hidratacin
Menor a
1.5 mg/dl
Mayor a
1.5 mg/dl y
menor a
1.9 mg/dl
Mayor a
1.9 mg/dl
Hipertiroidismo
Enfermedad
de Graves y
Bocio
Multinodular
Control con
Endocrinlogo
No se efecta examen con MC
Embarazo
Slo si est
en
compromiso
la vida de la
paciente
Proteccin
Renal
Paciente
permanece
tranquilo?
SI
NO
Sedacin y/o
Anestesia



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10. ANEXO
ANEXO N1
Encuesta para uso de Medios de Contraste

Nombre de Paciente: Edad:
RUT: . Firma: ..
Marque con una X la respuesta correcta, segn su condicin:

Se ha hecho alguna vez este examen? . SI NO
Ha presentado reaccin previa a los medios de contraste? SI NO
Es asmtico o tiene asma bronquial? SI NO
Es alrgico a los mariscos o cochayuyo? .. SI NO
Tiene insuficiencia renal? SI NO
Es usted diabtico? . SI NO
Toma usted Metformina? SI NO
Tiene alguna enfermedad al corazn? SI NO
Es hipertenso? . SI NO
Viene acompaado? SI NO
Usa anticoagulante (aspirina)? . SI NO
Est en ayunas? SI NO


Respuesta afirmativa 2, 3, 4, 5, 7 y 11 se debe informar al radilogo para
manejo teraputico.




Aplicada por: .. Fecha: ..



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ANEXO N2

Anexo Informativo Escner con Medio de Contraste

El examen de Tomografa Computada, o escner, es una tcnica imagenolgica
que se basa en el uso de radiaciones ionizantes para estudiar con detalle los distintos
rganos de su cuerpo. Si bien el uso de las radiaciones ionizantes puede significar un
riesgo para la salud, las dosis utilizadas actualmente aseguran que el beneficio del
examen sea mayor al riesgo. An as, es importante que usted sepa la naturaleza de
esta tcnica y, en lo posible, evitar una toma excesiva de este tipo de exmenes si su
patologa no lo requiere. Evaluar otro tipo de tcnicas ms inocuas, como la ecografa
o la resonancia magntica, puede ser una buena alternativa.

Junto con el uso de radiaciones ionizantes, en ocasiones es necesaria la
utilizacin de Medio de Contraste. El Medio de Contraste (MC) es un frmaco que se
inyecta a travs de una va intravenosa colocada previo al examen. Al igual que las
radiaciones ionizantes, las condiciones bajo las cuales se inyecta un MC en los
procedimientos de escner van enfocadas a la mxima seguridad del paciente. Sin
embargo, y como ocurre con todo frmaco que usted se administre por va oral,
intramuscular o intravenosa, este tipo de sustancias llevan asociado un mnimo riesgo
de presentar ciertas reacciones.

Existen dos tipos de reacciones que se pueden presentar al inyectarse un MC:
las reacciones esperables y las reacciones no esperables o adversas. Dentro de
las reacciones esperables, y que no requieren mayor atencin, estn la sensacin de
calor generalizada, deseos de orinar, sabor metlico en la boca o mnimo dolor al
inyectar el MC. Todos estos sntomas van a ocurrir en un 99% de los casos y se
solucionan espontneamente.

Dentro de las reacciones no esperables o adversas estn la urticaria, aparicin
de habones o ronchas, nuseas, vmito, dificultad al respirar, hipotensin,
taquicardia, entre otros. La probabilidad de que estos sntomas ocurran al inyectar un
MC es muy baja y, en pacientes de riesgo como asmticos o alrgicos, se solucionan a
travs de una correcta premedicacin. Sin embargo, es importante que usted sepa y
conozca estos mnimos riesgos asociados.

Como se mencion anteriormente, el porcentaje de manifestacin de estos
efectos adversos al MC es menor al 1% en los pacientes que se han efectuado
exmenes de escner en el Hospital de Linares. Sin embargo, es su derecho a estar
informado y, sobre todo, decidir si desea o no inyectarse un MC, an cuando el
beneficio del examen sea mayor al riesgo. Si, conociendo los beneficios y posibles
riesgos de su examen, usted autoriza a realizarlo, entonces puede firmar el
consentimiento informado que le entregar el profesional a cargo del examen.



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ANEXO N3

Anexo Informativo Sedacin Pacientes Peditricos

Para realizar un escner se requiere que el paciente no se mueva durante el
tiempo que dura el examen. En el caso de nios menores de 5 aos, una alternativa
para lograr esto es la sedacin con Hidrato de Cloral. Esta droga se administra por va
oral o transrectal y produce un estado de somnolencia en la cual el nio puede
responder a la estimulacin y mantiene la capacidad de respirar solo. A pesar de ser
un procedimiento seguro, no est exento de riesgo, entre los cuales estn la
depresin respiratoria, hipotensin, arritmias, vmitos, alergias e irritabilidad.

Por la probabilidad de ocurrencia de stos efectos adversos y la necesidad de
administrar medio de contraste, se instalar una va venosa y estar monitorizado
(ser conectado a un equipo que mide s el nio est respirando normalmente) desde
el momento de la administracin de la droga y hasta el alta del paciente en la Unidad
de escner.

El alta del paciente se realiza cuando el paciente vuelve a su estado basal
(normal). Sin embargo, muchas veces persiste el efecto residual del medicamento
(Hidrato de Cloral), lo que puede producir en el nio somnolencia an estando en su
hogar. Esta situacin aumenta el riesgo de accidentes, por lo que el nio debe
permanecer en observacin por un adulto las horas posteriores al examen.

















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11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO

Descripcin % de encuestas sobre factores de riesgo a los Medios de
Contraste (MC) contestadas segn protocolo.
Tipo de Indicador Proceso
Formato N de encuestas sobre factores de riesgo x 100%
a los MC contestadas segn protocolo
N total de escner con MC
Fuente de Dato Encuesta sobre factores de riesgo a los MC.
Periodicidad Trimestral
Estndar 100%
Umbral 80%
Responsable Encargado Calidad y Seguridad del Paciente Unidad de
Imagenologa.


















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12. PAUTA DE COTEJO

Monitoreo Encuesta Factores de Riesgo asociados al uso de MC

Responsable Monitoreo: .
Fecha de Monitoreo:

N


Nombre Paciente




RUT



Servicio
Encuesta sobre
factores de
riesgo al MC es
contestadas
segn protocolo



S
Cumple
(100%)



No
Cumple
(<
100%)
SI NO































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13. REVISIONES

Correccin
N
Fecha Descripcin de la
Modificacin
Publicado en N
Versin
1 Abril 2013 Actualizacin del
documento segn
indicaciones realizadas
por superintendencia, en
visita de evaluacin en
el marco del proceso de
acreditacin.
Introduccin
Documentacin de
Referencia
Definiciones
Desarrollo
Distribucin
Flujograma
Anexo
Pauta de Cotejo
Resolucin
Exenta
2