CALIDAD DE VIDA 123 Septiembre-Octubre 2006

TRABAJO ORIGINAL
Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 123-131
COMUNICACIN
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES OPERADOS POR CNCER DEL PULMN
Hugo Esteva* MAAC FCCP, Cristina Pecci, Nora Taubenslag Grigera,
Alejandro T. Newton MAAC, Tamara Portas MAAC, Karina Bernasconi
DE LA DIVISIN CIRUGA TORCICA, HOSPITAL DE CLNICAS, BUENOS AIRES, ARGENTINA
RESUMEN
Antecedentes: Se ha sealado que la calidad de vida se deteriora luego de las resecciones pulmonars
por cncer del pulmn. Tal aseveracin podra conducir a equivocaciones graves si llevara a negar la
hasta hoy nica posibilidad curativa en tales enfermos.
Objetivo: Evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en un grupo de enfermos ope-
rados por cncer del pulmn.
Lugar: Divisin Ciruga Torcica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Universidad de Buenos
Aires.
Diseo: Retrospectivo, a travs de encuestas especficas y escala visual numrica.
Poblacin: 74 enfermos operados por cncer del pulmn entre 1989 y 2005.
Mtodo: Evaluacin de estado de salud, calidad de vida y ansiedad/depresin mediante cuestiona-
rios EuroQol (EQ-5D) y HADS. Relacin con parmetros funcionales respiratorios preoperatorios.
Resultados: El 68% de los encuestados cuantific su estado actual de salud con ms de 80 puntos
en la escala visual (mximo 100). Slo hubo correlacin positiva con dolor en los primeros seis meses
del postoperatorio. Se detectaron 18 y 12% de depresin y ansiedad probables, inadvertidas en los ex-
menes clnicos habituales.
Conclusiones: La CVRS no se ve significativamente reducida luego de resecciones pulmonares por
cncer. Su evaluacin es til para mejorar el seguimiento y el cuidado postoperatorio.
SUMMARY
Background: Deterioration of Health Related Quality of Life (HRQOL) after lung cancer surgery has
been reported. Such a statement could lead to clinical mistakes if used to deny curative treatment to
operable patients.
Objective: to measure postoperative HRQOL in a group of lung cancer patients who underwent
surgical treatment.
Setting: Divisin Ciruga Torcica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Universidad de Bue-
nos Aires.
Design: Retrospective study through specific questionnaires and visual numeral scale.
Population: 74 patients who underwent lung cancer resection between 1989 and 2005.
Method: Health status, QOL and depression/anxiety evaluation through EQol (EQ-5D) and HADS
questionnairs. Comparison between preoperative lung functional status and visual scale results.
Results: 68% of patients experienced 80 points present health status (maximum 100) after lung cancer
surgery. Pain was only positively linked with less than 6 months postoperative period. Possible depression
and anxiety were detected in 18 and 12% unsuspected cases.
Conclusions: HRQOL is not significantly reduced after lung cancer surgery. Evaluation of HRQOL
is useful for a better postoperative follow-up and care.
Palabras clave: pulmn - neoplasma - ciruga - calidad de vida
Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 123-131
Comunicada en la Academia Argentina de Ciruga, sesin
del 14 de septiembre de 2005
* Miembro Acadmico
La calidad de vida es un concepto subjetivo e
inespecfico que, para un individuo determinado,
puede incluso cambiar da a da segn se modifiquen
sus logros, sus sentimientos o, en general, sus cir-
cunstancias. Sin embargo, bajo la denominacin de
"calidad de vida relacionada con la salud" (CVRS)
1
se vincula de manera ms especfica y objetiva a la
calidad de vida con el estado de salud.
Por otra parte, la experiencia de todo cirujano
torcico seala hasta qu punto muchas veces, y
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGA Vol. 91 - N 3-4 124
particularmente luego de neumonectomas, la ne-
cesaria accin teraputica cambia una enfermedad
mortal por otra que provoca grados distintos de
discapacidad
4
. An as, en la medida en que no
haya otro tratamiento curativo fuera de la ciruga
frente al cncer del pulmn, poner el acento en el
inicial empeoramiento de la calidad de vida des-
pus de las resecciones pulmonares
9
puede con-
ducir a errores serios si se niega por esa causa
la adecuada teraputica
5
.
Ante la publicacin de expresiones ambiguas
3, 9
al respecto, hemos querido evaluar la CVRS de un
grupo de enfermos a quienes se realizaron
resecciones pulmonares en la Divisin Ciruga
Torcica del Hospital de Clnicas "Jos de San
Martn" y en la prctica privada de dos de los au-
tores.
MATERIAL Y MTODOS
Fue estudiado un grupo de 74 enfermos (52% hom-
bres) que recibieron resecciones pulmonares por
cncer entre noviembre de 1989 y marzo de 2005.
La medicin, hecha sobre la base de cuestionarios
respondidos entre 1 y 183 meses (promedio: 45)
despus de la ciruga, se llev a cabo durante en-
trevistas personales (88%) o por correo (12%).
El cuestionario EuroQol (EQ-5D)
6
fue aplicado
para evaluar el estado de salud y la CVRS. El
cuestionario HADS (Hospital and Depression
Scale)
18
se emple para evaluar la posibilidad de
ansiedad y/o depresin. Ambos fueron elegidos
por su sencillez y por los estudios de validez y
confiabilidad que los avalan internacionalmente.
El EQ-5D es un cuestionario estandarizado,
genrico, no complejo, autoadministrable (es de-
cir, que es respondido por el enfermo sin ayuda).
Evala el estado de salud desde cinco dimensio-
nes bsicas: movilidad, autocuidado, desempeo
en las actividades diarias, presencia de dolor/
disconfort y presencia de ansiedad/depresin.
Cada dimensin incluye tres niveles: ausencia
completa de problemas, presencia moderada de
problemas y presencia severa de los mismos. Este
instrumento no discierne, por ejemplo, entre dolor
de causa quirrgica o dolor de otra causa, por lo
que este sntoma podra resultar sobrevaluado en
una poblacin de edad elevada como sta (57%
de los encuestados eran mayores de 65 aos). El
cuestionario incluye una escala visual numrica
sobre la cual el paciente seala lo que percibe
como estado de salud segn un rango entre 0 y
100 (0 es el peor estado imaginable y 100 el
mejor).
El HADS es un breve cuestionario autoadminis-
trado donde la depresin y la ansiedad se investi-
gan a travs de caractersticas habitualmente no
superponibles con los sntomas somticos presen-
tes en la enfermedad, por lo que permite una eva-
luacin especfica que evita los falsos positivos.
Los resultados fueron tratados estadsticamente
segn anlisis univariado mediante test de "chi"
cuadrado.
RESULTADOS
La edad de este grupo de enfermos oscil entre
los 25 y los 92 aos, con una media de 63; el 57%
era mayor de 65 aos. El 86% estaba cubierto por
la seguridad social; 68% estaba casado, 25% era
viudo y 7% soltero; el 61% no trabajaba, la mayo-
ra porque estaba jubilado, el 37% trabajaba un
promedio de 38 horas semanales despus de ope-
rados. El 40% no haba completado 12 aos de
educacin formal, 32% haba alcanzado el nivel
universitario y el resto estaba en un nivel interme-
dio. El 63% eran enfermos hospitalarios y los de-
ms privados.
La estirpe tumoral fue adenocarcinoma en 42
casos, epidermoide en 14, mixto en 2, indiferencia-
do de clulas grandes en 1 y carcinoide en 15. Se
realizaron 82% de lobectomas, 15% de neumonec-
tomas y 3% de resecciones menores. Despus de
la ciruga, el 12% haba necesitado alguna interna-
cin por razones respiratorias en el ltimo ao; el
81% no haba tenido crisis respiratorias en el mis-
mo perodo. El 70% de los enfermos era ex fuma-
dor, el 25% nunca haba fumado y el 5% continua-
ba fumando despus de la ciruga.
En el 13% de los casos haban transcurrido
menos de 6 meses desde la operacin, en el 12%
entre 6 meses y 1 ao, en el 19% entre 1 y 2 aos,
en el 5% entre 2 y 3 aos, en el 16% entre 3 y 4
aos, y en el 34% ms de 4 aos.
El Cuadro 1 indica la distribucin de frecuen-
cias de las cinco dimensiones consideradas por el
EQ-5D.
El Cuadro 2 seala la percepcin del estado de
salud actual de los encuestados segn la escala
analgica.
El Cuadro 3 muestra la distribucin de frecuen-
cias del HADS.
CALIDAD DE VIDA 125 Septiembre-Octubre 2006
CUADRO 2
Escala visual numrica (EQ-5D)
Percepcin de salud actual n=74 %
0 a 39 puntos 1 1,3
40 a 79 puntos 23 31,1
80 y ms 50 67,6
CUADRO 3
Distribucin de frecuencias de resultados del HADS
n=74 %
Ansiedad (HADS)
No hay ansiedad (entre 0 y 7) 61 82,4
Posible ansiedad (entre 8 y 10) 6 8,1
Probable ansiedad (entre 11 y 21) 7 9,5
Depresin (HADS)
No hay depresin (entre 0 y 7) 65 87,8
Posible depresin (entre 8 y 10) 6 8,1
Probable depresin (entre 11 y 21) 3 4,1
CUADRO 1
Distribucin de frecuencias de las cinco dimensiones del EQ-5D
Pacientes %
Movilidad
No tengo problemas para caminar 52 70,3
Tengo algunos problemas para caminar 21 28,4
Tengo que estar en cama 1 1,3
Cuidado personal
No tengo problemas con el cuidado personal 71 95,0
Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo 2 2,7
Soy incapaz de lavarme o vestirme solo 1 1,3
Actividades cotidianas
No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas 56 75,7
Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas 16 21,6
Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas 2 2,7
Dolor/Malestar
No tengo dolor o malestar 47 63,5
Tengo dolor o malestar moderado 25 33,8
Tengo mucho dolor o malestar 2 2,7
Ansiedad/Depresin
No estoy ansioso ni deprimido 43 58,1
Estoy moderadamente ansioso o deprimido 26 35,1
Estoy muy ansioso o deprimido 5 6,8
De acuerdo con las caractersticas socio-demo-
grficas de la muestra y la informacin obtenida
de las encuestas, se realizaron comparaciones por
cruce de datos.
Las asociaciones estadsticamente significati-
vas se listan en el Cuadro 4.
Las comparaciones ms relevantes que resul-
taron no significativas se sealan en el Cuadro 5.
Las relaciones con proporcin elevada entre las
variables, pero que no alcanzaron nivel significa-
tivo, se renen en el Cuadro 6.
Hubo correlacin estadsticamente significativa
(p = 0,00061) entre dolor y perodo postoperatorio
menor de 6 meses. No as para perodos ms lar-
gos. Asimismo hubo correlacin entre dolor y pro-
blemas de movilidad o de actividad en la vida dia-
ria (pero stos no sobrepasaron los 6 meses de
postoperatorio). Para esos perodos no se encon-
tr desarrollo significativo de ansiedad o depresin
en la poblacin. Estos ltimos parmetros tampo-
co se correlacionaron significativamente con la
edad de los enfermos. En cambio, la depresin se
correlacion significativamente con trastornos de
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGA Vol. 91 - N 3-4 126
la movilidad (p = 0,0001) y dificultades en la acti-
vidad diaria (p = 0,0004). Del mismo modo, ansie-
dad/depresin (p = 0,004) y trastornos de movili-
dad (p = 0,003) se correlacionaron significativa-
mente con la edad mayor de 65 aos. No hubo
relacin significativa entre dolor y tipo de opera-
cin efectuada. S una tendencia, aunque sin ni-
veles de significacin, entre neumonectomas y
reduccin de la movilidad, y entre sta y actividad
laboral. Por lo dems, hubo correlacin significa-
CUADRO 4
Asociaciones estadsticas significativas
Edad (> a 65 aos) significativo con:
- Problemas en la movilidad (p = 0,003)
- Ansiedad (EQ5 D) (p = 0,008)
- Ansiedad (HADS) (p = 0,04)
Dolor (en un tiempo < a 6 meses de la fecha de
operacin) significativo con:
- Fecha de operacin (p = 0,0006)
- Problemas de movilidad (p = 0,0006)
- Actividades cotidianas (p = 0,0008)
Ansiedad (HADS) significativo con
- Actividades cotidianas (p = 0,05)
Depresin (HADS) significativo con
- Movilidad (p = 0,0001)
- Actividades cotidianas (p = 0,0004)
Ansiedad/depresin (EQ5D) significativo con
- Movilidad (p = 0,09)
- Trabaja (p = 0,003)
CUADRO 5
Relaciones relevantes no significativas
Sexo con:
- EQ5D: movilidad - cuidado personal - actividades
cotidianas - dolor/malestar - ansiedad/depresin
- HADS: ansiedad - depresin
Estado civil con:
- EQ5D: movilidad - cuidado personal - actividades
cotidianas - dolor/malestar - ansiedad/depresin
- HADS: ansiedad - depresin
Trabaja con:
- EQ5D (sin ansiedad/depresin): movilidad - cui-
dado personal - actividades cotidianas - dolor/
malestar
- HADS: ansiedad - depresin
Nivel de instruccin con:
- EQ5D: movilidad - cuidado personal - actividade
cotidianas - dolor/malestar - ansiedad/depresin
- HADS: ansiedad - depresin
CUADRO 6
Relaciones no significativas pero asociadas
en mayor proporcin
Sexo con:
- Ansiedad (HADS): Mayor ansiedad en sexo feme-
nino
Trabaja con:
- Movilidad: Menor movilidad en gente que no tra-
baja
- Depresin (HADS): Mayor depresin en gente que
no trabaja
Movilidad con:
- Ansiedad (HADS): Mayor ansiedad con movilidad
reducida
- Tipo de operacin: Menor movilidad en neumo-
nectoma.
tiva (p = 0,04) entre crisis respiratorias en el lti-
mo ao y enfermos de origen hospitalario. El do-
lor tuvo tendencia a presentarse ms en estos
enfermos que en los del mbito privado, sin llegar
a niveles de significacin estadstica. La encues-
ta detect 18% de casos de posible ansiedad y
12% de posible depresin.
Se compar la percepcin actual del estado
actual de salud con el volumen espiratorio forza-
do en el primer segundo (VEF1) preoperatorio en
57 enfermos cuyos datos espiromtricos estaban
disponibles. No hubo diferencias entre aquellos
que superaban o estaban por debajo del 70% de
los valores predichos. La cifra del 70% se eligi
porque es la que habitualmente indica profundizar
el estudio funcional en el preoperatorio. Los valo-
res se consignan en el Cuadro 7.
Tampoco se encontraron relaciones significati-
vas entre el valor del VEF 1% preoperatorio ma-
yor o menor al 70% del predicho y el nmero de
crisis o internaciones de causa respiratoria en el
ltimo ao.
CUADRO 7
Comparacin entre VEF 1% preoperatorio y percep-
cin actual de estado de salud
VEF 1% nde enfermos Valoracin analgica
promedio
< de 70 12 83,7
> de 70 45 80,4
CALIDAD DE VIDA 127 Septiembre-Octubre 2006
DISCUSIN
El concepto de CVRS es multidimensional; inclu-
ye el grado de confort fsico, la capacidad de lle-
var a cabo las actividades de la vida diaria, el es-
tado psicolgico y la habilidad para interactuar con
los dems
15
. Se conoce bien que las limitaciones
respiratorias deterioran la CVRS y por eso es im-
portante medirla en enfermos que han sido some-
tidos a resecciones pulmonares
19
.
Segn la definicin de Shumaker y Naughton,
habitualmente citada en la literatura referida al
tema, la CVRS implica la evaluacin subjetiva que
hace el enfermo sobre su estado de salud, el cui-
dado de la misma y su promocin vinculados con
su capacidad de mantener un adecuado nivel fun-
cional para realizar las actividades ms importan-
tes que afectan el bienestar
14
. As, las principales
dimensiones involucradas son el funcionamiento
social, fsico y cognitivo, la movilidad y el cuidado
personal, y el bienestar emocional.
Por su parte, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)
17
la define como la percepcin indi-
vidual acerca de la propia posicin en la vida en
medio del contexto y los valores culturales, vincu-
lada con las metas, expectativas, reglas y preocu-
paciones. Segn ello, el tratamiento debe consi-
derar cada una y todas las dimensiones afectadas,
que la OMS ubica en 6 reas: fsica, psicolgica,
nivel de independencia, relaciones sociales, rela-
ciones con el medio, y creencias personales.
A nuestros fines, de esto surge el concepto de
que la consideracin subjetiva que el enfermo hace
de su estado de salud puede ser diferente de la
de su mdico. Por consiguiente, instrumentos auto-
administrados como los que evalan la CVRS pue-
den ofrecer informacin adicional no siempre vis-
ta en los exmenes clnicos usuales, y ser capa-
ces de detectar problemas relevantes en otras di-
mensiones de un terreno donde las discrepancias
entre las percepciones del mdico y del enfermo
suelen ser frecuentes
10
. De hecho, con frecuencia
los enfermos pueden no estar preocupados por
situaciones que los mdicos consideran malas
para ellos. Ante la ciruga, por ejemplo, suele ha-
ber una distancia entre el enfoque que el mdico
hace poniendo el acento sobre la mortalidad o las
complicaciones por una parte, y el temor del en-
fermo por una posible incapacidad definitiva por la
otra
9
.
En cncer del pulmn, se ha publicado que la
medicin de la CVRS ha resultado importante in-
clusive para predecir supervivencia
9
. Adems, hoy
pueden encontrarse trabajos que incluyen a la
CVRS como una manera ms de valorar los resul-
tados quirrgicos y establecer las metas clnicas
10
.
A raz de la incidencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) en esta poblacin, es
imposible, aun a travs de controlados programas
de rehabilitacin, evitar el progresivo deterioro de
la capacidad respiratoria
2
. Y aunque pudieran a
veces combinarse tcnicas de reduccin de volu-
men pulmonar a las resecciones por cncer a fin
de mejorar la funcin pulmonar
10
, es importante
siempre reconocer la incidencia de la ciruga en
el estado funcional, y la CVRS de estos enfermos
como una manera ms completa de valorar snto-
mas y calidad de la supervivencia
7, 8
. En ese sen-
tido, la evaluacin de la CVRS debe incluir no slo
factores como las complicaciones, los tratamien-
tos adicionales y las eventuales nuevas operacio-
nes, sino tambin las dificultades del enfermo para
reasumir su vida social, volver a trabajar y reto-
mar las actividades de la vida cotidiana y familiar,
lo que subjetivamente tiene una importancia fun-
damental
19
.
Desde el punto de vista fisiopatolgico es bien
conocido que las resecciones por cncer requie-
ren la extirpacin de parte del parnquima funcio-
nante para obtener adecuados mrgenes oncol-
gicos. De ah los esfuerzos para controlar la re-
duccin funcional causada por la ciruga, especial-
mente en enfermos que presentan grados varia-
bles de EPOC. En particular, puede esperarse que
la neumonectoma constituya de por s una enfer-
medad con secuelas no slo respiratorias y ortop-
dicas, sino tambin cardacas
2, 13
. Pero a estos
hechos debe contraponerse la necesidad del tra-
tamiento quirrgico de una enfermedad segura-
mente mortal de no poderse extirpar satisfactoria-
mente.
A la luz de los resultados del presente estudio
las consideraciones precedentes no tienen, segn
la percepcin de los enfermos, la importancia que
tericamente podra atriburseles. Que el 70% de
los enfermos de una poblacin de alta edad pro-
medio seale no tener problemas para caminar, el
95% no tenga problemas con el cuidado personal,
el 76% no los tenga para realizar sus actividades
cotidianas, el 63% no perciba dolor ni malestar y
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGA Vol. 91 - N 3-4 128
el 58% no experimente ansiedad ni depresin
(Cuadro 1), son cifras que demuestran buena to-
lerancia a la enfermedad y al tratamiento opera-
torio. Ms an si se tiene en cuenta que el 68%
cuantific a su calidad de vida como en el 80% de
la ideal, y slo un enfermo la cuantific como mala.
Por otra parte, tampoco hubo diferencias en la
percepcin actual del estado de salud para los
enfermos que presentaron valores espiromtricos
mayores o menores de los habitualmente seala-
dos como lnea de corte para profundizar el estu-
dio funcional preoperatorio (Cuadro 7).
En cambio, como era de esperar, hubo una
asociacin significativa entre dolor y corto tiempo
de postoperatorio, que se revirti a partir de los 6
meses. Lo que sugiere poco prudente poner nfa-
sis en la reduccin de la calidad de vida debida a
un fenmeno que desaparece espontneamente
con el tiempo, si eso puede inducir al error grave
de desalentar la indicacin quirrgica.
Que apareciera una mayor proporcin (no sig-
nificativa) de enfermos con dolor en la poblacin
hospitalaria y una correlacin significativa entre
crisis respiratorias y enfermos de ese origen, pue-
de estar hablando de la distinta calidad de los
cuidados entre quienes acceden a distintos nive-
les de atencin.
Tambin eran de esperar las correlaciones en-
tre edad avanzada, ansiedad y reduccin de la
movilidad. En cambio, no se observaron diferencias
de nivel econmico, social o de educacin en la
percepcin de morbilidad clnica o psicolgica
postoperatoria, como ha sido sugerido
12
. Por otro
lado, es importante la comprobacin de que el 35%
de esta poblacin aosa trabaja a tiempo completo
despus de la reseccin de su cncer del pulmn.
Un dato adicional de valor, es haber detectado
mediante los cuestionarios 18% de casos de pro-
bable ansiedad y 12% de probable depresin no
sospechados por el seguimiento clnico, que lle-
varon a referir esos enfermos a los especialistas,
a fin de confirmar esos diagnsticos y plantear su
tratamiento
16
.
En conclusin,
en el grupo de enfermos aqu estudiado la
CVRS no se vio significativamente reducida lue-
go de la reseccin pulmonar por cncer del pul-
mn despus de los 6 meses de postoperatorio.
Su evaluacin puede, en cambio, ayudar a de-
tectar trastornos no sospechados en las consultas
clnicas habituales.
Las encuestas sobre CVRS son instrumentos
tiles para la evaluacin y seguimiento de los en-
fermos sometidos a resecciones quirrgicas por
cncer del pulmn.
La evaluacin prospectiva de la CVRS que ha
empezado a llevarse a cabo a partir de la presen-
te experiencia, permitir saber si caben modifica-
ciones en el cuidado de estos enfermos a fin de
proporcionarles mayor bienestar una vez extirpa-
do su cncer.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bullinger M, Alonso J, Apolone G, et al.: Translating
health status questionnaires and evaluating their
quality: the IQUOLA project approach. International
quality of life assessment. J Clin Epidemiol 1998;
51: 913-923.
2. Casaburi R: Exercise training in chronic obstructive
lung disease. In: Principles and practice of
pulmonary rehabilitation. Casaburi R, Petty TL
editors, Philadelphia, WB Saunders, 1993.
3. Chen JC, Johnstone SA: Quality of life after lung
cancer surgery. Chest 2002; 122: 4.
4. Esteva H: Prevencin y manejo de las complicacio-
nes de la ciruga torcica. EDUCA. Buenos Aires,
2003; 61.
5. Esteva H: Surgery in lung cancer patients. Chest
2004; 126. 656.
6. EuroQol Group: EuroQol-A new facility for the
measurement of health-related quality of life. Health
Policy 1990; 16: 199-208.
7. Goldstein AS, Todd TRJ, Guyat G, et al.: Chronic
obstructive pulmonary disease. Influence of lung
volume reduction surgery (LVRS) on health related
quality of life in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 2003; 58: 405-410.
8. Hamacher J, Buchi S, Georgesan CL, et al.:
Improved quality of life after lung volume reduction
surgery. Eur Respir J 2002; 19: 54-60.
9. Handy JR, Aspa JW, Skokan L, et al.: What
happens to patients undergoing lung cancer
surgery? Chest 2002; 122: 21-30.
10. Johansen J, Overgaard J, Rose C: Cosmetic
outcome and breast morbidity in breast counseling
treatment. Acta Oncolgica 2002; 41: 369-380.
11. Mc Kenna RJ, Gelb A, Brenner M: Lung volume
reduction surgery for chronic obstructive pulmonary
disease: where do we stand. World J Surg 2001;
25: 231-237.
12. Montazeri A, Hole DJ, Milroy R, et al.: Quality of life
in lung cancer patients: does socioeconomic status
matter? Health and Quality of Life Outcomes 2003;
1: 1-19.
13. Nezu K, Kushibe K, Tojo T, Takahama M, Kitamura
S: Recovery and limitation of exercise capacity
after lung resection for lung cancer. Chest 1998; 113:
1511-1521.
14. Rajmil L, Estrada MD, Herdman M, et al.: Calidad
CALIDAD DE VIDA 129 Septiembre-Octubre 2006
de vida relacionada con la salud (CVRS) en la in-
fancia y adolescencia: revisin de la bibliografa y
de los instrumentos adaptados en Espaa. Gac
Sanit 2001; 15: 34-43.
15. Schipper H, et al.: Measuring quality of life of
cancer patients: the functional living index-cancer:
development and validation. J Clin Oncol 1984; 2:
472-483.
16. Uchitomi Y, Mikami I, Nagai K, et al.: Depression
and psychological distress in patients during the
year after curative resection of non-small-cell lung
cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 69-77.
17. WHOQOL Group. The World Health Organization
Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position
Paper from the World Health Organization. Soc Sci
Med 195; 41: 1403-1409.
DISCUSIN
Dr. Eduardo N. Saad* MAAC FACS: No se me hubiese
ocurrido nunca hacer un estudio de semejante envergadura,
pero con una experiencia ms o menos importante del trata-
miento de los enfermos con cncer de pulmn; entre 1995 y
el 2002, hemos operado 156 enfermos y entre el 2002 y el
2005, 124. Es un nmero bastante significativo.
La primera cosa que digo al trabajo de Chest, que es la
Revista Internacional que presents, es que casi los ltimos
trabajos, tanto del Chest como del American Thoracic of
Surgery hablan de que la ciruga sola no ha modificado el com-
portamiento del tratamiento de cncer de pulmn ni ha mejo-
rado. Por eso las publicaciones han tomado distinto nfasis
en cuanto al manejo multidisciplinario de la enfermedad y ah
es donde comienza el gran problema de la calidad de vida de
los enfermos. La del neumonlogo, despus viene la opinin
del cirujano, ms all la opinin del onclogo y finalmente la
admisin del radiotera-peuta. Si no nos ponemos absolutamen-
te de acuerdo en ese punto, tengo apreciacin subjetiva de
qu les pasa a los enfermos operados por cncer de pulmn.
La depresin squica que vos marcs como que el 58%
de esos enfermos no la tienen, te digo que la depresin squica
de estos enfermos, en nuestra experiencia, es subjetiva ab-
solutamente porque no he podido medirla de la manera que
la han medido Uds. Como vuelvo a repetirte, hoy la informa-
cin a travs de Internet ya no significa el nivel social, todos
los niveles lo manejan. La informacin deteriora profundamente
el concepto squico del enfermo sobre su enfermedad, a pun-
to tal que me han preguntado qu estadio tengo? y yo le he
dicho estadio 2B. "No Dr., yo por Internet anoche s que ten-
go 3B". Entonces yo le dije, "me parece que yo s ms que
Internet en determinado momento".
Quiere decir que hoy estamos muy conflictivos con nues-
tros enfermos operados por cncer de pulmn, porque no pasa
como en el cncer de colon que ha mejorado la supervivencia,
est mucho mejor su tratamiento. No pasa lo mismo con el cn-
cer de mama que ha mejorado su supervivencia pero nosotros
no la hemos mejorado a pesar de todo lo que se est haciendo
en cncer, por eso, como se est hablando mucho de neoadyu-
vancia, hoy la neoaduvancia, "Ud. no me la indic Dr.?", "su
neumonlogo se la indic?" Entonces, hay que tener en cuen-
ta mucho los otros valores que vas a aprovechar.
Este trabajo, que realmente es bsicamente muy importante
que a m no se me hubiese ocurrido, vuelvo a repetirte, para
darle ms forma a lo que significa el tratamiento multidisciplinario
porque opinamos todos y nunca opinamos igual.
Dr. Romeo Fazzini ** MAAC: Quiero puntualizar algo so-
bre lo que dijo el Dr. Esteva relacionado con la Medicina ba-
sada en la evidencia. El trabajo presentado por l tambin est
basado en evidencias. Tiene un nivel de evidencia 3, faltara
* Miembro Acadmico
** Miembro Asociado
el grupo control, pero el prolijo anlisis estadstico que hace
es muy preciso y abona sus conclusiones.
La ciruga o Medicina basada en evidencias no desmere-
ce la experiencia, al contrario: es la toma de decisiones fun-
dadas esencialmente en la experiencia avalada por las eviden-
cias externas publicadas. De manera que no se contrapone a
la experiencia y este trabajo me parece que se funda en evi-
dencias del autor con las que discute la presentacin de otro
trabajo que objeta la conducta quirrgica. Me parece muy
bueno lo presentado por el Dr. Esteva, sobre todo por eva-
luar una condicin, una toma de decisin de operar o no ope-
rar para mejorar la condicin de vida.
Dr. Pablo F. Argibay* MAAC FACS: Yo no voy a hacer
una consideracin acerca del tratamiento del cncer de pul-
mn, sin embargo me gustara hacer algunas consideraciones
de tipo metodolgico de este trabajo.
Con lo que se ha comentado recin en relacin a medicina
basada en la evidencia, estoy totalmente de acuerdo, la medi-
cina basada en la evidencia incorpora la experiencia de los
autores; lo que pasa es que es bastante difcil para otro grupo
tomar decisiones si uno se va a basar en un autor que presen-
ta por ejemplo, 70 operaciones. Es decir, es un grado de evi-
dencia, pero nadie discute la medicina basada en la evidencia
en relacin a la subjetividad y a la experiencia personal.
En relacin al trabajo, dado que es una reaccin a un tra-
bajo presentado en una revista muy prestigiosa, realmente me
hubiera gustado que se presentase la comparacin con ese
trabajo. Es decir, si hizo el mismo tipo de anlisis, el mismo
tipo de escalas, si son los mismos pacientes. Es decir, esto
no s si es una poblacin anglosajona que uno esperara otra
cosa, si realmente los grupos son comparables y si realmente
las metodologas y los pacientes son comparables, cosa que
no he visto en el trabajo.
El Dr. Esteva nos presenta todos los pacientes operados
por tumores, hay un 30% que he visto que no son adenocar-
cinomas, tal vez habra que desglosarlo, no s si la calidad
de vida debera ser igual porque ms all de la neumonec-
toma, lobectoma o la reseccin, es decir, el motivo que llev
a ella me parece interesante.
Con respecto a la metodologa estadstica, aplica un test
de chi cuadrado, realmente me cuesta seguir de qu manera,
dado que varias veces compara diferentes grupos y ms de
dos grupos. Es decir, y como quiere establecer cierto riesgo y
ha dado alguna preminencia, alguna variable, uno esperara
usar regresin mltiple. O un riesgo relativo para sacar sta,
por lo menos saber, a ver de qu manera ha aplicado el an-
lisis estadstico.
Me gustara si me podra decir el Dr. Esteva, la supervi-
vencia actuarial, libre de enfermedad de sus pacientes y la su-
pervivencia actuarial global de sus pacientes para ver realmen-
te y a pesar de la buena calidad de vida que parece que tie-
nen, cunto viven; y por otro lado, sera interesante en este
tipo de estudios tener un antes y un despus. Es decir, nos
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGA Vol. 91 - N 3-4 130
muestra una calidad de vida pero no me queda claro si, este
mismo formulario se les administr antes a los pacientes para
ver si como se ha dicho tambin recientemente, hubo gran-
des variaciones con respecto a las condiciones iniciales.
Dr. Moiss Rosenberg* MAAC FACS: Me parece que el
valor de esta presentacin radica en haberlo pensado y reali-
zado, independientemente de provenir de una publicacin. Mi
nica observacin tal vez sea metodolgica, por incluir los tu-
mores carcinoides en nmero considerable, si he visto bien son
15, cuya evolucin y pronstico son claramente diferentes a
tumores de mayor agresividad; me parece no debieran haber
sido incluidos. De cualquier manera en nada desmerece la rea-
lizacin de lo mostrado.
Dr. Bartolom Vassallo* MAAC: Me parece que es un
poco difcil homogeneizar el resultado, digamos, la calidad de
vida postoperatoria en los cnceres de pulmn. A m me pa-
rece que habra que hacer una diferenciacin por grupos. Por
ejemplo, es muy diferente la calidad de vida que puede presen-
tar un paciente al que hubo que hacerle neoadyuvancia o que
uno ha operado carcinomas avanzados. Es muy diferente la
calidad de vida que puede presentar un paciente al que hay que
hacerle adyuvancia, radioterapia, quimioterapia y creo que es
muy diferente la calidad de vida que puede presentar un pa-
ciente en estadios tempranos a donde lo nico que se hace es
ciruga, donde estadsticamente la supervivencia a los 5 aos,
oscila entre el 60 y 70%, a veces en algunas estadsticas ms.
Es diferente evaluar enfermos con una suficiencia respiratoria
lmite de enfermos con una suficiencia respiratoria adecuada,
en cuyo caso la calidad de vida va a ser distinta.
En fin, me parece que es un poco complicado tratar de
generalizar sobre la calidad de vida en todos los enfermos
globalmente operados de cncer de pulmn, porque a m me
parece que dentro de la poblacin de operados de cncer de
pulmn hay diferencias que son marcadas en cuanto a la su-
ficiencia respiratoria, a la necesidad de adyuvancia, creo que
hay que hacer una diferenciacin clara.
Dr. Alejandro S. Ora* MAAC: A m tambin me gusta-
ra referirme no a la parte de pulmn donde naturalmente no
es mi tema sino especficamente a la calidad de vida. Hace
unos aos, presentamos en esta Academia un trabajo sobre
calidad de vida en enfermos que haban recibido una
necroseptoma pancretica, y es una lstima que en la Aca-
demia no haya ms trabajos sobre calidad de vida. El Dr.
Ocampo haba recopilado todos los datos nuestros sobre
enfermos necroseptomizados por pancreatitis aguda grave y
los comparamos con un grupo control de enfermos colecistec-
tomizados. Antes de esa comparacin, los habamos compa-
rado con un grupo de enfermos que haban recibido trasplan-
te heptico, y esos eran los que tenan mejor calidad de vida
de todos, tanto que abandonamos ese grupo control porque
el trasplantado heptico, pese a que no trabajaba y reciba
inmunosupresores, de una vida muy limitada, viva en un pa-
raso desde el punto de vista de calidad de vida. Interpreta-
mos que eso se deba a lo que haba atravesado el trasplan-
tado heptica, la insuficiencia heptico, la lista de espera,
toda una serie de problemas hasta llegar al trasplante, y ha-
ba mejorado enormemente su calidad de vida con el tras-
plante.
En cambio los necroseptomizados nuestros, con referen-
cia comparndolos con las vesculas simples, que tenan una
herida porque los comparamos con vesculas abiertas, tenan
la misma calidad de vida. La calidad de vida del operado de
vescula no era buena, era todo lo contrario porque el enfer-
mo operado de vescula estaba perfecto antes de la opera-
cin. Algunos haban sido operados al primer clico, otros a
lo mejor por hallazgo de clculos en una ecografa, y la cali-
dad de vida en el postoperatorio alejado era mala en vescula
y era totalmente comparable con el necroseptomizado
pancretico, que despus de atravesar un promedio de inter-
nacin de 56 das, con respirador durante a veces dos me-
ses, lleva una calidad de vida perfecta y eso nos dio una idea
que en realidad la calidad de vida muy probablemente depen-
de, como se dijo recin, creo que Argibay lo dijo, de cul era
la calidad de vida previa y eso es fundamentalmente impor-
tante. Sin embargo, esto no nos va a impedir operar vescu-
las por el hecho de que la calidad de vida sea mala ni tampo-
co operar pulmones porque la calidad de vida sea mala, si exis-
te expectativa de curacin va a haber que seguir operando ve-
sculas y pulmones.
CIERRE DE LA DISCUSIN
Dr. Hugo Esteva MAAC FCCP: Nuestro trabajo, natural-
mente, es primerizo y adolece de todas las dificultades de los
trabajos iniciales. Por otra parte, como dije al comienzo de mi
exposicin, surgi de la reaccin de tratar de ver si estbamos
frente a una realidad siquiera parecida a lo que se refleja en el
nmero de la Revista extranjera cuya referencia precisa se va
a encontrar en la bibliografa correspondientes. Invito al Dr.
Argibay a que haga las comparaciones y ver que la metodo-
loga no es francamente distinta, aunque no sea el mismo cues-
tionario el que se usa en uno y otro trabajo. Nosotros dejamos
la eleccin del cuestionario al albedro de quienes tienen ms
experiencia en nuestro hospital respecto de los mejores instru-
mentos para medir calidad de vida. Pero entonces vern all que
lo que me pareci grosero y ahora hemos demostrado era gro-
sero, como es juzgar la calidad de vida postoperatoria de los
enfermos con un cncer de pulmn que seguramente los iba a
llevar a la muerte si no eran tratados, por cmo se sentan en
los primeros 6 meses.
Nuestro trabajo tambin muestra que en los primeros 6
meses el enfermo tiene peor calidad de vida, principalmente
debido al dolor pero tambin a los sntomas de ansiedad, de
expectativa difcil de entender. De manera tal que, en ese sen-
tido, confirmamos lo ledo, pero la diferencia que importa se
hace con el seguimiento ms prolongado. Habrn visto que
hay enfermos seguidos desde el ao 1989, as que basta ha-
cer la cuenta para saber que hay un porcentaje importante de
supervivencia mayor de 4 aos.
No era la supervivencia lo que queramos medir ac y no
tengo conmigo ese nmero, pero es desenfocar el trabajo pre-
tender ese tipo de respuesta. Tampoco se habla de metodo-
loga, de dnde se hizo videotoracoscopia o no: lo que pre-
tendimos era dar una respuesta global al tema de la calidad
de vida postoperatoria en general, y entiendo que nuestro tra-
bajo la da.
Me pareci interesante por real el aporte que hizo el Dr.
Saad, y brevemente me quiero referir al problema de la infor-
macin y de la desinformacin. Creo que en general la infor-
macin que se obtiene por Internet es muy amplia pero muy
poco profunda y, por otra parte, esa es una forma de entre-
gar instrumentos a gente que no los sabe manejar, con lo cual
CALIDAD DE VIDA 131 Septiembre-Octubre 2006
se corre un riesgo alto. Tampoco estoy de acuerdo con que
haya oscurantismo en materia de informacin a los enfermos.
Pero, efectivamente, siempre vamos a tener que estar los m-
dicos para la apreciacin de la informacin o para tamizar, tra-
ducir, lo que los enfermos encuentran en datos que se dan por
Internet o en revistas o que obtienen de otros profesionales.
Prueba de esto es que casi todos somos traductores de la in-
formacin que dan otros mdicos a nuestros propios familiares.
En todo caso, hay un dato importante en este trabajo y es
que estos cuestionarios nos ha permitido saber quines es-
tn ms deprimidos, quienes estn ms ansiosos. Son nues-
tros colegas psiquiatras, que tambin trabajan con nosotros
en esto, los que tienen los elementos idneos para permitirle
al enfermo contemporizar entre todas esas informaciones a
veces contradictorias y reducir su preocupacin. En ese sen-
tido, el trabajo cumple con esa funcin tambin.
No he querido hacer aqu una apreciacin global contra la
Medicina basada en la evidencia, si bien creo que se exagera
en esta materia. Pongo nada ms que un ejemplo al respec-
to: desde ese punto de vista hacer fibro broncoscopias
preoperatorias en los enfermos que tienen un ndulo pulmonar
no alcanza niveles de evidencia segn dice el American
College of Chest Physicians. Tambin hemos discutido ese
tema y tambin nos han publicado en Chest una opinin con-
traria a eso porque no hacer esa fibrobroncoscopia puede lle-
var a errores grosersimos que no voy a detallar por el tiempo
que corresponde a esta discusin. De manera que, sin por esto
menospreciar a la medicina basada en la evidencia porque no
tengo la capacidad suficiente para eso, he querido defender
aqu tambin la posibilidad de que la experiencia individual no
sea tan despreciable como pretende la medicina basada en
la evidencia, ms adecuada a estudios farmacolgicos que a
otra cosa, me parece. Est claro Dr. Argibay, que hemos plan-
teado hacer un trabajo prospectivo que est empezando a
entregar cuestionarios antes de operar a los enfermos. Los
vamos a comparar con cuestionarios despus de un tiempo
sobre el que ahora ya tenemos una idea fundada. Seguramen-
te no va a ser menor a 6 meses, tal el error grueso que nos
llam la atencin.
Coincido con el Dr. Vassallo lo muy distinto de la vida que
puede llevar en el postoperatorio inmediato un enfermo que,
adems de ciruga, recibe radioterapia y se deprime por la ra-
dioterapia, porque eso lo sabemos todos los cirujanos que he-
mos tenido enfermos irradiados. Pero tambin esa depresin
pasa con el tiempo y no hay duda de que en todo esto la in-
fluencia, el reaseguro, que dan a esos enfermos los mdicos
tratantes va a ser importantsimo en cuanto a sus expectati-
vas. Expectativas que tambin se miden a travs de la cali-
dad de vida. Respecto de los carcinoides, Dr. Rosenberg, los
hemos puesto por una cuestin de metodologa. Como a Ud.
no se le escapa, la clasificacin internacional de cncer de
pulmn los incluye como tumores malignos. Todos sabemos
que la malignidad de los carcinoides tpicos es ms baja que
la de los otros, pero eso no quiere decir que por ejemplo no-
sotros no hagamos relevamientos mediastnicos en esos tu-
mores y que en este grupo de 15 enfermos no hubiera cierto
porcentaje de tumores carcinoides atpicos que, por lo menos
en mi experiencia, tienen mal pronstico. De manera que no
nos pareci forzar la situacin ya que a estos enfermos ope-
rados de un tumor menos maligno de pulmn nunca les digo
que los opero de un tumor benigno cuando los he operado por
un carcinoide, porque el carcinoide puede dar metstasis y
puede matar. Creo entonces que metodolgicamente hemos
seguido las normas internacionales.
Por fin es interesante lo que dijo el Dr. Ora en el sentido
de que, sin duda, todo depende de cul ha sido la calidad de
vida anterior de los enfermos. A eso apunta el trabajo
prospectivo que he anunciado y me parece redundante seguir
tocando el mismo tema. Lo que s creo puede ser una con-
clusin general es que quienes operamos cncer del pulmn
podemos saber que no vamos a destruir la calidad de vida de
nuestros enfermos si complementamos nuestra tarea quirr-
gica con otros enfoques que estas mismas encuestas nos
permitan detectar.