Unidad Didctica de Salud Pblica III Tercer Ao, Fase II Resumen Dr. Juan Francisco Cuevas
Objetivos
Que al finalizar el tema el estudiante
Comprenda que en Guatemala la Tuberculosis es un problema de importancia en salud pblica. y que el pas presenta las condiciones necesarias para mantener este problema.
Ser capaz de identificar correctamente a los sintomticos respiratorios y aprender la importancia de una identificacin oportuna y a diferenciar la TB pulmonar de la Tuberculosis extrapulmonar.
Conoce el tratamiento y la importancia del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) identifica quienes son contactos de un BK positivo y aconseja las medidas de bioseguridad para los pacientes con diagnstico positivo.
Aprenda cmo mantener la vigilancia epidemiolgica de la Tuberculosis, para el seguimiento adecuado de los casos en estudio, as como los contactos, como medida de apoyo para disminuir la incidencia de TB.
La tuberculosis un problema mundial y nacional
Introduccin
La tuberculosis ha estado presente en los seres humanos desde la antigedad. La primera deteccin inequvoca de ''Mycobacterium tuberculosis'', se encuentra en los restos de bisontes de fecha 18 mil aos antes del presente, es la enfermedad ms antigua que ha padecido el hombre y la que ms ha diezmado a lo largo de la historia a la humanidad. Contina siendo la infeccin que mayor nmero de enfermos y muertes ocasiona actualmente en el mundo. La Tuberculosis o TB es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por una especie de mycobacteriun miembro del complejo tuberculoso. Se estima que 1.7 millones de personas mueren de Tuberculosis cada ao, la mayora de las muertes ocurren en los pases en desarrollo. La incidencia anual de TB a nivel mundial de todas las formas de Tuberculosis se ha estimado en alrededor de 8.8 millones, de los cuales el 95% ocurren en los pases en desarrollo. Situacin que se agrava porque la mayor parte de los casos de Tuberculosis en los pases en desarrollo no son detectados y de los casos detectados que presentan baciloscopa positivas menos de la mitad son curados, razn por la cual la prevalencia estimada o sea el nmero total de casos de Tuberculosis en un momento dado, a nivel global es de 16 a 20 millones, de los cuales aproximadamente el 50 % presentan baciloscopas positivas y son altamente contagiosos. El mayor nmero de casos nuevos y de muertes por Tuberculosis en los pases en desarrollo est concentrado en la poblacin de 15 a 60 aos de edad. Estas son personas que pertenecen a la poblacin econmicamente activa.
La tuberculosis a nivel nacional como problema de salud pblica: Condiciones como pobreza y extrema pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rpida diseminacin del virus del VIH (entre otros), hacen que Guatemala tenga las condiciones necesarias para mantener a la Tuberculosis como un problema de importancia en salud pblica, tanto como proceso clnico de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes de iniciar el tratamiento y quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro.
Guatemala est clasificada por la OMS/OPS como uno de los pases con alta carga de Tuberculosis, expresando que en nuestro pas pueden aparecer hasta 85 nuevos casos de Tuberculosis por cada 100,000 habitantes cada ao; de stos 85 enfermos, 38 (45 por ciento) habrn de ser casos nuevos pulmonares bacilferos (contaminantes o infecciosos), lo cual traducido para la poblacin total equivale aproximadamente a 4,500 casos nuevos BK positivos al ao.
En el ao de 1995 se notific solo el 59 % de los casos BK positivos esperados para ese ao, y para el ao 2007 se detect solamente el 44 % de los BK positivos (BK +) estimados para ese ao. A pesar de los esfuerzos realizados en cuanto a procesos de capacitacin al personal de salud, el fortalecimiento de la red de laboratorios y otras estrategias, la deteccin de Sintomticos Respiratorios y pacientes BK positivos no ha alcanzado las metas propuestas por el programa a nivel nacional. La distribucin por grupos de edad de la enfermedad pulmonar bacilfera en Guatemala, muestra que la poblacin entre 15 y 44 aos es la ms afectada; este grupo de poblacin no solo es la econmicamente activa, sino tambin el grupo de mayor riesgo para la infeccin del VIH y sus consecuencias. La distribucin por estos grupos de edad no ha variado en los ltimos 10 aos. La distribucin por sexos es bastante uniforme, siendo reportados ms casos en el sexo masculino con un promedio de 53 por ciento de los casos, correspondiendo el resto al sexo femenino. Los casos de Tuberculosis infantil representan entre el 10 y 15 por ciento del total de casos.
Epidemiologa de la tuberculosis La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisin area provocada en la mayor parte de casos por un microorganismo denominado Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). Otros microorganismos que integran el complejo de M. Tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti. Este microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vas respiratorias. Se propaga desde su localizacin inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguneo, el sistema linftico, las vas areas o por extensin directa a otros rganos.
Desde el punto de vista sanitario la Tuberculosis producida por: M. Tuberculosis es la ms importante y la que produce la gran mayora de cuadros clnicos de la enfermedad. La Tuberculosis por M. bovis es menos frecuente en los pases industrializados debido al control de la Tuberculosis animal y la pasteurizacin de la leche. Sin embargo, constituye un problema importante en los pases en vas de desarrollo. M. africanum es responsable de un menor nmero de casos debido a su menor virulencia. La infeccin por M. microti (agente causal de la TB en roedores) ha sido principalmente descrita en humanos inmunodeprimidos. M. Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio estricto (requiere oxgeno), cidoalcohol resistente. Es muy resistente al fro, la congelacin y la desecacin, siendo por el contrario muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta. Su multiplicacin es muy lenta (12 a 24 horas) y ante circunstancias adversas, entra en un estado latente.
Reservorio y fuente de infeccin El reservorio de M. Tuberculosis principalmente es el hombre. Slo cuando el hombre infectado asintomtico pasa a ser enfermo se convierte en fuente de infeccin. Estos enfermos van a tener diferente capacidad infectante segn la localizacin y lo avanzado de la enfermedad. Las formas ms infectantes van a ser la Tuberculosis pulmonar y larngea, que son las que tienen mayor capacidad de eliminar bacilos al exterior y dentro de stas, van a ser ms contagiosas aquellas en las que existe mayor cantidad de bacilos, por lo que son capaces de dar baciloscopa positiva
Mecanismo de transmisin de la tuberculosis La Tuberculosis se transmite de un enfermo de Tuberculosis pulmonar a otras personas, por medio de gotas microscpicas de saliva (micro gotas) que el enfermo expulsa al hablar, rer, estornudar, cantar y sobre todo al toser. Estas gotitas cargadas de bacilos se secan rpidamente y las ms pequeas pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y as contagiar a otras personas que las inhalan. Las micro gotas de mayor tamao, aunque llevan mayor cantidad de bacilos debido a su gran peso, se quedan en las vas respiratorias superiores y al no entrar a los pulmones no son infecciosas. Por el contrario, las micro gotas ms pequeas, las que contienen entre 1 a 5 bacilos por micro gota, son las realmente infecciosas al poder llegar y depositarse en los pulmones, desarrollando o no la enfermedad dependiendo del estado inmunolgico de cada persona.
Desarrollo de la Tuberculosis La Tuberculosis se desarrolla en el organismo humano en dos etapas. La primera etapa ocurre cuando un individuo que est expuesto a bacilos tuberculosos provenientes de un enfermo contagioso, es infectado (infeccin tuberculosa primaria) y la segunda cuando el individuo infectado desarrolla el cuadro clnico (enfermedad tuberculosa). Adems de la va aergena existen otros mecanismos de infeccin poco frecuentes: 1. La va digestiva, a travs de la ingesta de productos del ganado vacuno infectado por M. bovis. esta va tambin adquiere un papel importante en la infeccin por el llamado complejo avium (Complejo Mac) en el paciente con Sida. 2. Va urogenital, a travs de la orina y de la transmisin sexual. 3. Va cutneo-mucosa. 4. Por Inoculacin. 5. Va transplacentaria.
El potencial de infectividad de un enfermo depende de los siguientes factores: 1. Grado de extensin de la enfermedad, considerndose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopa positiva y los pacientes que en la radiografa presentan cavernas en los pulmones. 2. Severidad y frecuencia de la tos, siendo ms contagioso el enfermo cuando ms tose pues genera micro gotas ms pequeas. 3. Carcter y volumen de las secreciones, el esputo poco ligoso (seco) puede ser el vehculo ideal como aerosol y por lo tanto resultar ms infectante. 4. Quimioterapia antituberculosa, bajo terapia antituberculosa, disminuye el riesgo de transmisin del bacilo despus de dos semanas de tratamiento aunque esto no se puede confirmar con seguridad absoluta hasta que las baciloscopas y cultivo sean negativos. 5. Caractersticas de la exposicin, lo que est condicionado por los factores siguientes: a) Concentracin de bacilos en la atmsfera, es por ello que las habitaciones pequeas y cerradas donde pasa muchas horas un paciente con Tuberculosis con baciloscopa positiva son una fuente importante de exposicin. b) Ventilacin de la habitacin, de tal forma que con mucha ventilacin es menos probable que existan bacilos infectantes en el ambiente. c) Grado de contacto y cercana del contacto al enfermo con Tuberculosis, existe mayor riesgo en contactos ntimos y prolongados. De ah que el hacinamiento y la poca ventilacin favorecen la transmisin.
Entre los pacientes infectados por la Tuberculosis, la mayor parte entre el 80 al 90 %, no se enfermar nunca a menos que su inmunidad est comprometida severamente. Los microorganismos permanecen latentes en el organismo y su presencia solo se demuestra de forma indirecta por la existencia de una prueba de tuberculina positiva.
En realidad, haciendo excepcin de la situacin de un contacto estrecho con sujetos bacilferos, una proporcin relativamente pequea (10 por ciento) de sujetos infectados desarrollarn la enfermedad, la mitad de ellos como progresin de la infeccin inicial y la otra mitad en el resto de su vida por reactivacin de los bacilos latentes que llevan alojados en el interior.
Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad podemos mencionar: el estado inmunolgico y nutricional deprimido, infeccin por VIH/Sida, tratamientos y enfermedades inmunosupresores, alcoholismo, silicosis, diabetes y otras enfermedades crnicas. Es importante recalcar que los menores de 5 aos y adultos mayores de 65 a 70 aos son ms vulnerables a padecer la enfermedad. Esto puede estar parcialmente justificado por el grado de inmunodeficiencia que se puede tener en estas edades
Formas de la tuberculosis Los bacilos se diseminan de la lesin primaria pulmonar a otras partes del organismo por los sistemas sanguneo, linftico, a travs de los bronquios o por continuidad y de esta forma puede afectar otros rganos. La Tuberculosis pulmonar es la forma ms frecuente de esta enfermedad, observndose en ms del 80 % de los casos. Es la forma de Tuberculosis con mayor importancia para la salud pblica por su condicin bacilfera y por lo mismo debe ser prioridad en su bsqueda y tratamiento. Los pacientes con Tuberculosis pulmonar en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al examen microscpico directo de muestras de esputo (BK +) son altamente contagiosos, siendo ms contagioso el enfermo cuanto ms tose. Un enfermo bacilfero se estima que transmite la infeccin de 15 a 20 personas al ao mientras no reciba tratamiento.
Los pacientes en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al microscopio (casos BK negativos), o que son positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con baciloscopa positiva. La Tuberculosis extra-pulmonar, puede afectar cualquier parte del organismo, adems de los pulmones, otros rganos como la pleura, los ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. Los casos extra-pulmonares son raramente contagiosos, a menos que presenten al mismo tiempo una Tuberculosis pulmonar. Las 2 formas ms graves de Tuberculosis extra pulmonar son la Tuberculosis miliar (o diseminada) y la meningitis tuberculosa.
Tuberculosis infantil, suele ser una consecuencia directa (por transmisin) de la Tuberculosis del adulto, principalmente del enfermo bacilfero, por lo que a mayor nmero de fuentes contagiosas, mayor ser la proporcin de nios que se encuentren en riesgo de contagio, infeccin y enfermedad. Los nios menores de 5 aos tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con bacilos tuberculosos. Luego este riesgo se reduce hasta la pubertad, para elevarse nuevamente en los adolescentes y adultos jvenes. La gran mayora de los casos peditricos son BK negativos. Casi siempre se produce por progresin de una Tuberculosis primaria lo que conlleva que, en los nios se presente, con frecuencia en la sangre. La poca cantidad de bacilos hacen que los estudios microbiolgicos tanto la baciloscopa como el cultivo, sean frecuentemente negativos. Por lo anterior, otros mtodos diagnsticos indirectos adquieren una importancia mayor. As el diagnstico de la Tuberculosis infantil debe basarse en la evaluacin conjunta de una serie de criterios epidemiolgicos, clnicos, radiogrficos, tuberculnicos y microbiolgicos. (Ver cuadro Parmetros para diagnostico de Tuberculosis infantil)
La vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guerin) protege especficamente a los nios contra la Tuberculosis Menngea, debiendo administrarse en el primer ao de vida.
VIH y tuberculosis La infeccin por el VIH trae consigo una destruccin progresiva de los mecanismos de defensa del organismo. La infeccin por el VIH es actualmente el factor de ms alto riesgo para el desencadenamiento de una Tuberculosis en individuos previamente infectados por el bacilo de Koch. La aparicin de enfermedad tuberculosa en pacientes infectados de VIH es evidencia suficiente para considerar Sida. Cuando la proteccin que confiere normalmente el sistema inmunitario se encuentra disminuida por efecto del VIH, los bacilos tuberculosos latentes en el organismo del individuo infectado comienzan a multiplicarse y provocan una Tuberculosis clnica. La Tuberculosis es una de las primeras complicaciones del VIH. Se estima que el 10 % anual acumulable de los enfermos con VIH/Sida, infectados por M. Tuberculosis, acabarn padeciendo de TB activa a lo largo de su vida. El VIH acelera la epidemia de Tuberculosis. Para prevenir esta diseminacin, es imperativo identificar y tratar rpidamente todos los casos contagiosos (con baciloscopa positiva) de M. Tuberculosis y bridar quimioprofilaxis con Isoniacida, a los casos VIH positivos.
El diagnostico de la tuberculosis Debe sospecharse Tuberculosis pulmonar en toda persona que presente los signos y sntomas siguientes: Tos persistente durante 15 das. Expectoracin productiva (flema), a veces sanguinolenta. Signos y sntomas menos especficos tales como: fatiga, prdida de apetito y peso, sudores nocturnos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de trax. Paciente de 10 aos o mas ya que la Tuberculosis infantil debe basarse en la evaluacin conjunta de una serie de criterios epidemiolgicos, clnicos, radiogrficos, tuberculnicos y microbiolgicos.
Las personas mayores de 10 aos con tos y expectoracin de ms de 15 das, son llamadas Sintomticos Respiratorios (SR) y son las que presentan alta probabilidad de tener Tuberculosis pulmonar, por lo que en ellas siempre debe realizarse seriado de baciloscopas de esputo para diagnstico de esta enfermedad. En caso de Tuberculosis extra pulmonar, los sntomas dependen de los rganos afectados, los signos observados con mayor frecuencia son: Dolor torcico (pecho) en los pacientes con derrame pleural tuberculoso, Ganglios linfticos aumentados de volumen, sobre todo alrededor del cuello, en tuberculosis ganglionar Deformacin angular de la columna vertebral en caso de Mal de Pott (Tuberculosis vertebral)
Las dos formas ms graves de Tuberculosis extra pulmonar son la Tuberculosis Miliar cuyos sntomas son fiebre, prdida de peso, tos, linfadenopata y esplenomegalia, muy similar a fiebre tifoidea o malaria, y la Meningitis Tuberculosa que sus sntomas son fiebre, tos, vmito y cambios de conducta, seguido de rigidez de nuca y convulsiones, en ambos casos es urgente iniciar el tratamiento antituberculoso.
Pesquisa de los sintomticos respiratorios (SR) La medida que se utiliza para identificar a los sospechosos de Tuberculosis pulmonar dentro de la poblacin en general se conoce como pesquisa de los sintomticos respiratorios, tambin llamada bsqueda o deteccin de casos. El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de Tuberculosis pulmonar infecciosos quienes expectoran bacilos y mantienen la transmisin de la enfermedad, para comenzar tratamiento lo antes posible y cerrar las fuentes de infeccin. Implica un esfuerzo especial para encontrar el mximo de enfermos, lo ms temprano posible, que permitan disminuir la transmisin del bacilo a sus contactos. El estudio de contactos consiste en el estudio epidemiolgico del caso, debe realizarse con la visita a los contactos de un paciente nuevo bacilfero (caso ndice), el riesgo de resultar infectado depende de las caractersticas propias del caso ndice, la susceptibilidad individual del contacto y la forma en que se ha producido la exposicin. Para realizar el estudio de contactos debe realizar un censo de contactos que son las personas expuestas y que deben ser sometidas al estudio segn el riesgo de infeccin al que han estado sometidos usando la clasificacin siguiente:
a. Riesgo alto: Ms de seis horas al da de exposicin, en un ambiente favorable para el contagio, y/o si el contacto est inmunodeprimido o si existe ms de un caso en relacin con el mismo. b. Riesgo medio: Menos de seis horas de exposicin. c. Riesgo bajo: Riesgo de contagio similar al de la poblacin en general.
La quimioprofilaxis se debe administracin de forma preventiva a los menores de 10 aos que no presentan la enfermedad, dicha quimioprofilaxis debe ser supervisada La quimioprofilxis (QP) es la administracin de medicamento (Isoniacida) a los contactos de los pacientes BK positivos, asintomticos. La infeccin puede ser detectada mediante la prueba de tuberculina. En los individuos que presentan una prueba positiva, el riesgo de desarrollar una tuberculosis es bastante bajo, a menos que la infeccin sea reciente o que el individuo sea igualmente seropositivo al VIH. En tales individuos la quimioterapia puede prevenir en gran medida la aparicin de una tuberculosis. No dar quimioprofilaxis hasta descartar que no exista o padece de tuberculosis, para evitar monoterapia que puede llevar a una resistencia a los frmacos. Una vez descartado que no padece tuberculosis, se administra la quimioprofilaxis con isoniazida 5 a 10 mg por kilo de peso por da, mximo 300 mg al da, (no confundir con tratamiento, el cual consiste en la asociacin de 3 4 medicamentos antituberculosos, para prevenir la aparicin de resistencias a los frmacos. (Ver algoritmo de quimioprofilaxis en anexos)
De cada persona Sintomtica Respiratorio se debe obtener tres muestras seriadas de esputo para investigar la presencia del bacilo de la tuberculosis en ellas. La pesquisa o deteccin de casos es una actividad fundamental para el control de sta enfermedad. El clculo de la meta de pesquisa en un servicio de salud debe basarse en la estimacin de 4 casos BK (+) por cada 10,000 habitantes y 33 sintomticos respiratorios por cada caso BK (+). En casos especiales donde la pesquisa es baja y la meta de casos nuevos BK (+) es superada, las estimaciones deben realizarse usando otros criterios. A todos los Sintomticos Respiratorios (SR) se les debe tomar 3 muestras de esputo seriadas para baciloscopa, No est justificado ningn otro medio (radiografa, PPD, fotofluroscopa, etc.) para la bsqueda activa de casos entre la poblacin general sana Una buena muestra de esputo es la que proviene del rbol bronquial (expectoracin muco purulenta, no nicamente saliva o secreciones rinofarngeas), obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc.), De ser posible, deben recolectarse en menos de 24 horas de la manera siguiente:
1. Primera muestra: en el momento de la deteccin del Sintomtico Respiratorio. 2. Segunda muestra: a la maana siguiente, en ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca 3. Tercera muestra: al entregar la segunda muestra en el servicio de salud o personal voluntario capacitado.
El examen Baciloscpico de esputo por el mtodo de Ziehl-Neelsen (Mtodo directo) en bsqueda del bacilo de la Tuberculosis en el esputo es el recurso central para la pesquisa, el diagnstico y el control de tratamiento de la Tuberculosis pulmonar. Es un procedimiento sencillo, rpido, eficiente y de bajo costo. Es importante efectuarlo a todos los sintomticos respiratorios ya que permite identificar correcta y eficientemente los casos contagiosos de Tuberculosis, que requieren un tratamiento prioritario. Dependiendo del nmero de bacilos que expulsa un tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos entre el 70 y 80 por ciento de probabilidades de que la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos muestras, las probabilidades se incrementan hasta un 90 por ciento; y con la tercera muestra llegamos hasta el 95 por ciento de posibilidades de que las muestras sean positivas en el enfermo bacilfero. Esto resalta la importancia de tener 3 muestras de esputo. Por norma, los resultados del examen microscpico se deben informar por el mtodo semicuantitativo de cruces que ofrece la informacin de la forma siguiente:
Mayor de 0 y menor de 1 BAAR promedio por campo, leyendo 100 campos (total 1-100 bacilos)
+
1-10 BAAR promedio por campo, leyendo 50 campos
++
Ms de 10 BAAR promedio por campo, leyendo 20 campos
+++
No se encuentran BAAR en toda la lmina.
Negativa
Nunca se debe admitir el diagnstico de Tuberculosis solo con estudio radiolgico.
Prueba de tuberculina: La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la prctica clnica, en particular en las regiones donde la Tuberculosis es frecuente y la cobertura por BCG es alta. Una prueba positiva no significa enfermedad, lo nico que indica es que el individuo ha sido infectado, en algn momento de su vida con una micobacteria (M. Tuberculosis o bacilo bovino de la BCG) y que se ha sensibilizado a sus antgenos. Entonces una prueba positiva es signo de infeccin pero no de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente a la Tuberculosis. La prueba de tuberculina puede ser de gran ayuda en los pacientes infectados que pertenecen a los grupos de alto riesgo de padecer TB (guarderas, crceles, internados, etc.) y en pacientes inmunodeprimidos. La investigacin de la reaccin tuberculnica se hace por la tcnica de Mantoux, que consiste en la inyeccin intradrmica de 0.1ml de tuberculina PPD RT-23 (2 UT), en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en la piel libre de lesiones, debe emplearse una aguja corta (igual que para BCG) y la inyeccin debe cumplir con las siguientes caractersticas: el bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba y verse a travs de la piel, la inyeccin debe producir una ppula con piel de naranja, de 6 a 10mm. Al retirar la aguja no debe haber sangrado. Cuando se advierte que no se ha empleado la tcnica adecuada, puede repetirse el test de inmediato, seleccionando el otro antebrazo. La lectura debe hacerse a las 72 horas. La prueba es positiva cuando se forma una induracin en la piel, cuyo dimetro mayor es de 5 milmetros o ms. Si slo hay eritema (macula) sin induracin, el resultado se interpreta como 0 mm.. El resultado siempre debe ser informado en milmetros de induracin (nunca debe informarse solo como positivo o negativo). En individuos previamente vacunados con BCG, a mayor dimetro de la induracin obtenida ms probabilidad que se deba a infeccin tuberculosa, en especial si sta supera los 15mm de dimetro.
Diagnstico de la Tuberculosis en nios El diagnstico de Tuberculosis en los nios es difcil por el hecho que la sintomatologa clnica y los signos radiolgicos no son especficos de la enfermedad. La Tuberculosis de primoinfeccin se presenta generalmente en menores de 6 aos y suele pasar inadvertida, evolucionando hacia la curacin espontnea, o permaneciendo latente. Slo un pequeo porcentaje de casos, especialmente en los nios pequeos, presentan formas diseminadas, (tales como la meningitis tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la Tuberculosis vertebral). Las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y de escasa poblacin bacilar, por lo que slo una minora de nios presentar una Tuberculosis con baciloscopa positiva. Sin embargo, en nios mayores de 6 aos ya se pueden encontrar formas bacilferas. Muchos nios no son capaces de expectorar adecuadamente para realizar una baciloscopa. Las muestras obtenidas por aspirado gstrico o broncoscopa y sometidas a cultivo pueden aumentar el rendimiento diagnstico, aunque slo en una pequea proporcin. En la poblacin infantil que se sospeche Tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el procedimiento siguiente que valora el conjunto de parmetros (por orden de prioridad) para el diagnstico de Tuberculosis:
Parmetros para diagnostico de Tuberculosis en la poblacin infantil
1
Bacteriologa: demostracin del bacilo por medio de cultivo o extendido (lavado gstrico, LCR, cultivo, etc.)
7 puntos 2
Anatomopatolgico: granuloma especfico
4 puntos
3
Inmunolgico: estudio de PPD > de 5mm
3 puntos
4
Radiolgico: patrn sugestivo de Tuberculosis
2 puntos
5
Clnico: sintomatologa sugestiva
2 puntos
6
Epidemiolgico: contacto con caso BK positivo
2 puntos
Debiendo interpretar los resultados del puntaje de la forma siguiente:
2 puntos No existe Tuberculosis 2 a 4 puntos Posible TB; continuar estudios 5 a 6 puntos Probable TB; justifica dar tratamiento 7 ms puntos Diagnstico seguro
En la ausencia de todos los signos precedentes, es muy poco probable que el nio presente Tuberculosis. Todo nio, cuya prueba de tuberculina sea constantemente negativa durante varios meses de observacin y cuyo estado clnico sea bueno o en curso de mejora, no presenta una Tuberculosis. Todo nio menor de 5 aos en contacto con un caso de Tuberculosis con baciloscopa positiva o baciloscopa negativa con cultivo positivo y que presente sntomas o signos sugestivos de Tuberculosis, debe ser considerado como un caso de Tuberculosis evolutiva, investigarlo y si se confirma el diagnstico, deber recibir un tratamiento completo.
Tratamiento En la actualidad se emplean los regmenes llamados tratamientos acortados, por su menor duracin, en los que de una vez se establece el nmero de dosis de cada medicamento antituberculoso que se debe utilizar. Estos regmenes propuestos por la OMS y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), son los que el Programa Nacional de Tuberculosis del MSPAS de Guatemala recomienda a todas las instituciones pblicas y privadas, as como a los mdicos en prctica privada, para su aplicacin en el pas.
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) Es un rgimen de por lo menos seis meses de quimioterapia, basado en la combinacin de cuatro medicamentos antituberculosos principales (Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Pirazinamida). Esta combinacin se da por dos meses en la fase inicial. En caso de que la baciloscopa contine positiva se debe prolongar el tratamiento un mes ms, y se le deber indicar cultivo con sensibilidad a los frmacos antituberculosos. La fase de continuacin es la combinacin de dos frmacos (HR) por cuatro meses. (Duracin puede variar segn casos especiales) Las tabletas combinadas a dosis fijas (Rifampicina con Isoniacida) se usarn nicamente durante la fase inicial del tratamiento.
El tratamiento de los pacientes debe ser ordenamiento por categoras de casos, como se describe a continuacin: Categora I: (esquema A) Este corresponde al tratamiento de los casos nuevos. Categora II: (esquema B) Los casos antes tratados que regresan al servicio de salud con frotis positivo, pueden presentar resistencia a los medicamentos, por lo menos a la INH, razn por la cual los esquemas de retratamiento comprenden 5 frmacos en su fase inicial (se agrega estreptomicina) y 3 en la fase de continuacin. As el paciente recibe por lo menos 2 medicamentos efectivos en la fase inicial, lo que reduce el riesgo de desarrollar resistencia. Todos se deben someter al tratamiento estrictamente supervisado. Categora III: Esta categora corresponde a los casos de pacientes Tuberculosis multidrogo resistentes que son resistentes a Isoniacida y Rifampicina al mismo tiempo. Deben ser tratados en hospitales especializados. Los casos resistentes pueden ser a uno o ms de los medicamentos utilizados que no contenga INH y Rifampicina al mismo tiempo.
El tratamiento directamente observado (TDO), forma parte de la estrategia TAES, es la accin que asegura tasas de curacin altas en pacientes con Tuberculosis. Debe aplicarse sin excepcin a todos los pacientes, pulmonares o extrapulmonares durante la duracin del tratamiento. Se har mediante la modalidad de supervisado y ambulatorio, en todos los servicios por personal de salud o en la comunidad por agentes de salud capacitados para tales actividades. Con ello se detecta en forma inmediata la inasistencia del paciente y ayuda a evitar el abandono. Est demostrado que el xito del tratamiento no depende de la hospitalizacin, el reposo o la dieta, sino que est en funcin de la calidad, duracin y cumplimiento de la quimioterapia.
Los objetivos finales del tratamiento son: Lograr la curacin del enfermo. Prevenir la muerte y/o las secuelas de la enfermedad. Disminuir la transmisin de la Tuberculosis hacia otras personas. Prevenir el desarrollo de resistencia adquirida a los medicamentos. Actualmente con la administracin de los esquemas acortados, los pacientes tuberculosos tienen una excelente oportunidad de ser curados.
De acuerdo a criterios epidemiolgicos, se ha definido los enfermos que deben ser tratados con prioridad: a. Casos con esputo positivo, que son las fuentes de infeccin. b. Casos con esputo negativo, pero con cultivo positivo, que son fuentes potenciales de infeccin. c. Formas agudas, diseminaciones y meningitis. d. Tuberculosis infantil. e. Casos con Coinfeccin TB/VIH/Sida.
El tratamiento de la Tuberculosis est basado en la quimioterapia de corta duracin (QCD). Las condiciones para realizar una quimioterapia correcta son las siguientes: Utilizar una asociacin apropiada de 4 medicamentos antituberculosos potentes (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol), para prevenir la aparicin de resistencia a estos frmacos. Prescribir las dosis adecuadas, teniendo en cuenta el peso de los pacientes. Que el paciente tome regularmente los medicamentos, durante un perodo de tiempo suficiente para prevenir la recada de la enfermedad. Administrar el tratamiento bajo estricta supervisin del personal sanitario. Idealmente, utilizar la asociacin de frmacos en una misma tableta. El tratamiento puede prolongarse segn situaciones especiales (mujer embarazada, lactancia materna, mujeres que estn tomando anticonceptivos orales, pacientes con TB y Sida.). Los medicamentos orales deben administrarse en una sola toma, de acuerdo al Tratamiento Directamente Observado (TDO).
El tratamiento incluye dos fases la Fase intensiva inicial y la Fase de Continuacin, ambas se explican en el cuadro de Categoras y esquemas de tratamiento acortado recomendados por la Comisin Nacional de Tuberculosis MSPAS Guatemala en anexos
Vigilancia de la Tuberculosis La vigilancia de la Tuberculosis comprende dos aspectos, por una parte la vigilancia de la situacin epidemiolgica de la Tuberculosis, mediante el clculo de tasas de incidencia y otras y por otra la evaluacin de las medidas de control aplicadas, mediante la comparacin entre las metas propuestas y los resultados obtenidos.
Vigilancia de la situacin epidemiolgica Mortalidad: El nmero de muertes por la enfermedad suele referirse a 100 000 habitantes. Los datos de mortalidad, antes de la introduccin de los tratamientos antituberculosos, eran tiles para evaluar la situacin epidemiolgica de la tuberculosis y su tendencia. No ocurre as en la actualidad. En los momentos actuales, en los pases en los que las tasas son bajas es importante y difcil discernir si se muere por tuberculosis o con tuberculosis y, ms que la propia tasa, tiene inters el perfil epidemiolgico de las defunciones, es decir, si las personas que mueren eran casos nuevos, recidivas o crnicos, y cul es su distribucin por grupos de edad, puesto que el significado sanitario de cada una de esas circunstancias es completamente distinto
En la medida en que el RAI (riesgo anual de infeccin) va hacindose menor el nmero de muertes suele desplazarse a los grupos de ms edad. En la actualidad se estima que el 26% de las muertes evitables del adulto son debidas a tuberculosis. La letalidad, gracias a los modernos tratamientos debera ser prcticamente nula, de forma que las muertes que se producen deben ser atribuidas a enfermos no diagnosticados o diagnosticados tardamente, o bien a casos incorrectamente tratados. La meningitis tuberculosa y las formas diseminadas, frecuentemente asociadas a VIH, son en la actualidad las que presentan una mayor letalidad. Incidencia Como el comienzo de la enfermedad no puede ser establecido con precisin, el nmero de nuevos casos se refiere a casos recientemente diagnosticados o recientemente declarados, por 100,000 habitantes. Las tasas medias estimadas por la OMS en 1990 para Europa eran de 30 X 100,000 y de 220 X 100,000 para frica, China, Sureste asitico y Pacfico oriental. Dentro de Europa, las tasas declaradas varan significativamente: desde 6.5 por 100,000 en Dinamarca, hasta 57.7 X 100,000 para Portugal. Constituye un caso peculiar la situacin en Cuba, que ha conseguido, tras muchos aos de correcta poltica sanitaria, en ste y otros campos, situar su tasa en torno a 5 X 100,000, probablemente la ms baja del mundo. Para Espaa se estima, toda vez que los estadistas oficiales adolecen habitualmente de un notable subregistro, una tasa aproximada de 40-50 X 100 000. La incidencia de casos frotis positivo (M + o BK +) representa uno de los indicadores de eleccin a la hora de establecer la importancia del problema de la tuberculosis en un pas o una comunidad.
Prevalencia Determinar el total de casos existentes en una comunidad, en un momento dado, presenta una grave dificultad porque no existe un mtodo con la suficiente garanta que lo haga posible.
Prevalencia de infeccin tuberculosa La prevalencia de infeccin tuberculosa es la proporcin de individuos infectados de una comunidad en una fecha determinada. Se establece mediante encuestas tuberculnicas, segn la tcnica de Mantoux, en muestras representativas de la poblacin. Suele expresarse en porcentaje de reactores positivos. Refleja el pasado y el presente de la infeccin en esa comunidad. La prevalencia de infeccin va variando con la edad y ha ido descendiendo a lo largo del siglo.
Riesgo anual de infeccin (tasa de infeccin tuberculosa anual) Habitualmente designado como RAI, este ndice, puesto a punto por Styblo y cols., indica la proporcin de una poblacin que ser infectada o reinfectada en el curso de un ao. Representa un indicador muy calificado para evaluar la situacin de la tuberculosis y su tendencia en una comunidad y tiene la ventaja de poder ser determinado con independencia de las actividades de lucha antituberculosa programadas. Los clculos se efectan a partir de los datos obtenidos por sucesivas encuestas tuberculnicas realizadas en una misma poblacin a nios de la misma edad con un intervalo de varios aos. Para su elaboracin prctica ha de tenerse en cuenta que se debe hacer sobre una muestra representativa de la poblacin y que la vacunacin previa con BCG y la infeccin por micobacterias atpicas aunque esto ltimo no suele ocurrir en la mayora de los pases europeos- al dar falsos resultados positivos, pueden confundir los resultados. Como veamos anteriormente, el riesgo anual de infeccin (RAI) vara extraordinariamente de unos pases a otros, situndose en Holanda en 0.002% (1985) y en el frica subsahariana entre 1.5 y 2.5% en este mismo ao. Asimismo, los descensos anuales varan entre el 10-14% en los pases desarrollados y el 1-5% en la mayora de los pases en desarrollo. 0.2%
Otras acciones de importancia son la incidencia de casos frotis BK positivo (BK +) ya que representa uno de los indicadores de eleccin a la hora de establecer la importancia del problema de la tuberculosis en una comunidad o pais, pretende ver el grado de captacin de casos pulmonares nuevos BK positivos, pues estos casos infecciosos, son la prioridad en todo programa de TB. Recuerde que se esperan 4 casos nuevos BK positivos por cada 10,000 habitantes de su universo; se calcula que se deben examinar 33 sintomticos respiratorios para captar 1 caso BK positivo; y que debe efectuarle 3 baciloscopas de diagnstico a cada sintomtico respiratorio detectado.
El cuadro siguiente muestra como calcular la incidencia de casos de frotis BK positivo (BK +) y SR esperados en una comunidad
Programacin Frmula para calcular meta anual Frmula para calcular cumplimiento mensual
Casos BK positivos nuevos a detectar por ao
4 x poblacin 10,000
Casos acumulados por mes x 100 Casos BK(+)esperados ese ao
Sintomticos respiratorios a examinar
Casos BK(+) esperados x 33
SR acumulados por mes x 100 SR esperados
Baciloscopas de diagnstico a realizar
SR esperados x 3
Bac de Dx acumuladas por mes x 100 Bac de Dx esperadas ese ao
Por otra parte para evaluar el xito o fracaso de las acciones implementadas se debe dar seguimiento a los resultados de tratamiento en los pacientes con Tuberculosis BK positivos segn las siguientes categoras:
Curado: Paciente que complet el tratamiento y tuvo baciloscopas de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento.
Tratamiento completo: Casos que concluyeron el tratamiento en duracin y nmero de dosis, sin baciloscopas de control negativas al final del tratamiento.
Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento, independiente de la causa.
Fracaso teraputico: Caso con baciloscopa positiva que sigue siendo, o volvi a ser, positivo cuatro meses o ms despus de haber comenzado el tratamiento, confirmado con cultivo positivo.
Abandono: Paciente que despus de un mes de recibir medicamentos, interrumpi el tratamiento durante un mes o mas.
Traslado del programa: Paciente que ha sido transferido a otra unidad de notificacin y cuyos resultados del tratamiento no se conocen.
Algunos factores impactan negativamente en el xito del tratamiento, dentro de ellos podemos mencionar abandono del tratamiento por parte del paciente, deficiencia en la referencia y contrarreferencia del paciente, diagnstico en etapas tardas de la enfermedad, incumplimiento de los esquemas y supervisin de tratamientos, desabastecimiento de los medicamentos anti TB, resistencia bacteriana a los medicamentos anti-tuberculosos, reacciones adversas a los medicamentos no atendidas, falta de informacin y orientacin al paciente y un inadecuado registro de informacin
Glosario
1. Sintomtico Respiratorio: Persona Mayor de 10 aos con tos y expectoracin por ms de 15 das.
2. Sintomtico Respiratorio Detectado: Sintomtico Respiratorio identificado por el personal de salud, comunitario o institucional.
3. Sintomtico Respiratorio Examinado: Sintomtico Respiratorio detectado y que por lo menos se le realiz una baciloscopa de esputo.
4. Caso BK (+): Paciente mayor de 10 aos con Tuberculosis pulmonar que su baciloscopa de esputo es positiva.
5. Caso BK (-): Paciente mayor de 10 aos con Tuberculosis pulmonar diagnosticado a travs de medios diagnsticos como Cultivo, Rayos X, Broncoscopa y que su baciloscopa de esputo se encuentra negativa.
6. Caso Confirmado: Caso de Tuberculosis Pulmonar o Extrapulmonar comprobado bacteriolgicamente por baciloscopa, cultivo o histopatologa.
7. Caso ndice: Caso nuevo BK (+) fuente de contagio.
8. Caso ndice MDR: Caso multidrogoresistente fuente de contagio.
9. Caso Nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o que lo ha recibido por menos de cuatro (4) semanas.
10. Caso de Retratamiento: Paciente tratado con anterioridad (por lo menos cuatro semanas), que regresan al servicio de salud con baciloscopa de esputo positiva. Incluyen: Fracaso: Caso Bk (+) que presenta baciloscopa de esputo y cultivo positivo despus de cuatro meses de tratamiento, aunque anteriormente haya presentado baciloscopas de esputo negativas. Recadas: Paciente declarado curado que regresa al servicio de salud con baciloscopa de esputo positiva. Abandono Recuperado: Paciente que regresa al tratamiento despus de haberlo interrumpido por ms de 4 semanas. Traslado: paciente que ha iniciado tratamiento en un servicio de salud y luego es trasladado a otro servicio de salud del sistema para continuar tratamiento
11. Caso TB MDR: Paciente con Tuberculosis pulmonar con bacilo resistente a Isoniacida y Rifampicina.
12. Caso Peditrico: Paciente menor de 10 aos que presenta Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar (Revisar puntaje de diagnstico peditrico).
13. Caso Extrapulmonar: Paciente mayor de 10 aos con Tuberculosis localizada fuera de los pulmones. Por Ejemplo: Tuberculosis Menngea, Miliar, Osteoarticular, Renal y otras.
14. Caso Coinfectado TB/VIH/SIDA: Paciente que presenta Tuberculosis y tiene una prueba confirmatoria de VIH positiva
15. Contacto: Persona que convive con un paciente con Tuberculosis BK positivo. Se pueden clasificar en: COMBE I: Convivientes permanentes dentro de la misma vivienda. COMBE II: Convivientes frecuentes dentro de la vivienda, trabajo, escuela. COMBE III: Convivientes ocasionales en el entorno del paciente.
16. Caso Fortuito: Paciente con Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar causada por un bacilo diferente a la cepa humana.
Anexos
Categoras y esquemas de tratamiento acortado recomendados por la Comisin Nacional de Tuberculosis MSPAS Guatemala
TB de adulto categora
1. Casos nuevos
A. Tuberculosis pulmonar Casos nuevos confirmados que no han tomado nunca tratamiento o que lo han recibido durante menos de un mes. Enfermos pulmonares confirmados por 2 BK(+) o slo cultivos. Casos con BK(-) pero con lesiones diseminadas progresivas. Esquema A 50-60 Fase inicial 50 RHZE Fase de continuacin 60 R3H3
50 dosis administradas de lunes a sbado. Se inicia al tener el diagnstico.
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente clculo: R: 10mg/Kg peso H: 15mg/Kg peso
B. Tuberculosis extrapulmonar Ganglionar Sistema Nervioso Central Miliar Renal/ Genito-Urinario Osteoarticular Pleural Intestinal / Peritoneal Pericrdica Suprarrenal Piel Diafragmtica Esquema A 50-60 Fase inicial 50 RHZE Fase de continuacin 60 H3R3
50 dosis administradas de lunes a sbado. RH: 600/300 mg (2 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente clculo: R: 10 mg/Kg peso H: 5 mg/Kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso
60 dosis administradas 3 veces por semana: lunes, mircoles y viernes. H: 900mg. (3 tab.) R: 600mg. (2 caps.) Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente clculo: H: 15 mg/Kg peso R: 10 mg/Kg peso
II. Enfermos antes tratados BK(+), que requieren tratamiento secundario o retratamiento: Recadas Despus de un primer o segundo abandono Fracaso al esquema A Esquema B 60-30-64 1a. fase inicial 60 RHZES 2a. fase inicial 30 RHZE Fase de continuacin 64 R3H3E3 60 dosis administradas de lunes a sbado. RH: 600/300 mg (2tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) S: 1 gr Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente clculo: R: 10 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso S: 15 mg/kg peso 30 dosis administradas de lunes a sbado. RH: 600/300 mg (2 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente clculo: R: 10 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso 64 dosis administradas 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes. Se inicia 3 das despus de la fase inicial. R: 600 mg (2 caps) H: 900 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el siguiente clculo: R: 10 mg/kg peso H: 15 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso
III. Enfermos crnicos fracasos del esquema B
Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos. Referir a hospital especializado para evaluacin del Comit de Tuberculosis Multidrogoresistente Mientras tanto no administrar ningn tratamiento
Simbologa y Cdigos estndares para los esquemas antituberculosos: T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: Isoniacida Z: Pirazinamida E: Etambutol S: Estreptomicina El nmero antes de cada fase indica el nmero de dosis. El nmero escrito despus de cada letra es el nmero de dosis por semana en el tratamiento intermitente. Si no hay nmero despus de la letra, entonces la administracin del medicamento es diaria.
El paciente que persiste BK + al terminar el segundo mes de tratamiento, se le debe referir para cultivo y prueba de sensibilidad a antituberculosos.
Existen otros esquemas de tratamiento para otras categoras consideradas, por ejemplo casos nuevos que han tomado de manera inadecuada un esquema, casos nuevos de Tuberculosis extrapulmonar, enfermos previamente tratados, recadas, abandonos, casos sospechosos de resistencia a las drogas, estos deben ser tratados en hospitales especializados.
Bibliografa
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