MASTER EN INTERVENCIN

EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRS
TCNICAS PSICOFISIOLGICAS: BIOFEEDBACK
Enrique G. Fernndez Abascal
I.- LA INSTRUMENTACIN EN BIOFEEDBACK
1.- Introduccin
2.- Requisitos de los instrumentos de biofeedback
3.- Caractersticas de los instrumentos de biofeedback
II.- LOS CAMPOS DE APLICACIN
1.- Introduccin
2.- Aplicaciones directas del biofeedback
3.- Aplicaciones indirectas del biofeedback
III.- EL ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK
1.- Introduccin
2.- Procedimiento general de aplicacin del biofeedback
2.1.- Las sesiones iniciales
2.1.1.- La primera entrevista
2.1.2.- La evaluacin
2.1.3.- El establecimiento de objetivos
2.1.4.- La sesin de demostracin
2.2.- Las sesiones de entrenamiento
2.2.1.- Cuestiones preliminares
2.2.2.- Percepcin interoceptiva
2.2.3.- Establecimiento del control
2.3.- Las sesiones de generalizacin
2.4.- La finalizacin del tratamiento
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MASTER EN INTERVENCIN
EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRS
TCNICAS PSICOFISIOLGICAS: BIOFEEDBACK
Enrique G. Fernndez Abascal
I.- LA INSTRUMENTACIN EN BIOFEEDBACK
1.- INTRODUCCIN
Las Tcnicas Psicofisiolgicas y en especial el Biofeedback, tienen una gran dependencia
instrumental, tanto en lo que se refiere al proceso de evaluacin y control, en el cual los
instrumentos de medida psicofisiolgica juegan un importante papel, como en lo que se refiere
al propio proceso de intervencin, en el cual las tcnicas de Biofeedback no pueden desarrollarse
si tales instrumentos.
El conocimiento terico y prctico del funcionamiento de estos instrumentos, es
imprescindible para poder trabajar con ellos. Por ello, comenzaremos haciendo una revisin de
la instrumentacin y su problemtica.
Antes de entrar en la citada revisin, hay un primer punto al que es obligado hacer
referencia y es el de la terminologa. Los instrumentos de Biofeedback son referenciados
habitualmente con muchas acepciones distintas, tales como aparatos, monitores, unidades,
maquinas, detectores, registradores, equipos, e incluso como "chismes" o "artilugios". Supone
Peek (1987) que al igual que "un nio que es amado tiene muchos nombres", los instrumentos
de Biofeedback son denominados por quienes trabajan con ellos de modos muy diferentes. Y aun
ms, es relativamente usual el desarrollar conductas supersticiosas con los instrumentos, se
prefieren unos instrumentos frente a otros aunque sean de la misma marca y modelo, o son
preferidos un tipo de electrodos, sensores, gel o localizacin para trabajar frente a otros. Muchas
de estas preferencias pueden tener una razn de ser, ms halla de la mera conducta supersticiosa
y, parte de lo que pretendemos lograr, es precisamente, un mejor conocimiento de los
instrumentos para lograr un mejor uso y obtener mejores resultados. De cualquier forma, la
denominacin de "instrumento" es el termino mas formal y el empleado usualmente en la
literatura, por lo que ser este tipo de terminologa formal la que utilizaremos.
2.- REQUISITOS DE LOS INSTRUMENTOS DE BIOFEEDBACK
No todos los instrumentos que midan variables fisiolgicas son utilizables en el contexto
del Biofeedback, por lo que es preciso determinan que requisitos deben cumplir estos, en funcin
del tipo de aplicacin que se quiera hacer de ellos.
Las caractersticas ms importantes que deben cumplir los instrumentos de Biofeedback,
son:
A.- En primer lugar, el ser sistemas de medida no invasivos, es decir, que no restrinjan
gravemente las capacidades del sujeto (Ejemplo: usando anestesia) y que permitan frecuente
repeticin de las sesiones de medida (Ejemplo: requiriendo microciruja), lo cual entorpecera
el proceso de entrenamiento en Biofeedback.
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B.- En segundo lugar, los instrumentos deben permitir realizar mediciones continuas
o, al menos, con una alta frecuencia de muestro y de rpido procesamiento, ya que en la mayora
de las ocasiones lo que interesa es una medicin flica, es decir de respuesta ante determinadas
condiciones, lo que se ve seriamente entorpecido con un sistema de medida de escasa continuidad
(Ejemplo: concentracin de hematies en sangre).
C.- Por ltimo, los instrumentos deben darnos unos valores calibrados, es decir, los
resultados deben darse en unas unidades, que usualmente son fsicas, que estn estandarizadas
para permitirnos comparar los resultados obtenidos en diversas ocasiones y por diversas personas
(Ejemplo: la temperatura en grados centgrados).
Desde una perspectiva general el Biofeedback es un conjunto de procedimientos que
posibilitan el ejercer un control voluntario sobre determinadas actividades fisiolgicas, sobre las
cuales las personas usualmente tienen poca o ninguna informacin. El principio fundamental de
estas tcnicas es la presentacin, a travs de un sistema sensorial externo, de informacin puntual
de funciones fisiolgicas. Por lo tanto, un elemento imprescindible para la realizacin de este
proceso, es el instrumento de medida y presentacin de las seales fisiolgicas, en esencia un
instrumento de Biofeedback no difiere de uno de medida, al que hay que aadir un sistema de
presentacin de la seal fisiolgica una vez procesada. Todas las cuestiones comentadas sobre
los sistemas de medida son por lo tanto vlidas para los instrumentos de Biofeedback, aunque
ms marcada aun si cabe en el aspecto de la deteccin no invasiva ya que el procedimiento va
a exigir repetidas sesiones de entrenamiento en un perodo relativamente corto de tiempo. Por
contra, no es tan crtico que la medicin de los cambios fisiolgicos sean realizados de forma
calibrada, es decir, el aspecto fundamental de los instrumentos de Biofeedback es dar
informacin de los cambios que se producen y del sentido de esos cambios, pero los valores
absolutos de los cambios solo servirn para evaluar los progresos del entrenamiento y no afectan
el entrenamiento en s.
3.- CARACTERSTICAS DE LOS INSTRUMENTOS DE BIOFEEDBACK
El diagrama general de instrumentacin, que se presenta en la Figura 1, nos muestra los
pasos ms importantes que deben cumplir los instrumentos de Biofeedback para el entrenamiento
en el control actividades psicofisiolgicas. En primer lugar debe recoger la seal mediante los
sensores y mdulos de deteccin apropiados a cada tipo de seal, a continuacin tiene lugar el
procesamiento de la seal que estar constituida por diversas amplificaciones, filtrados,
integraciones, determinaciones o anlisis y por ltimo el registro o presentacin de la seal.
Veamos en detalle el ltimo de los pasos, ya que es la parte ms especfica de este tipo de
instrumentacin.
Las modalidades sensoriales ms comnmente utilizadas para la presentacin de la
informacin al sujeto son la auditiva y la visual.
En la modalidad auditiva la informacin de los cambios fisiolgicos ha sido
presentada principalmente mediante cambios en frecuencia (tonos continuos y clips), aunque en
algunas ocasiones tambin se han utilizado cambios en intensidad (volumen), aunque con
resultados comparativamente peores que con la frecuencia, que se ha convertido en una de las
modalidades estndar de los instrumentos de Biofeedback.
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FIGURA 1
Diagrama general de instrumentacin en Biofeedback
En lo que se refiere a la modalidad visual, se comenz utilizando los propios registros
poligrficos, generalizndose posteriormente dentro de esta modalidad sensorial los medidores
de aguja (tipo cuentarrevoluciones de los automviles), que han sido durante un tiempo el
estndar ms comnmente utilizado. Con la sustitucin de los medidores de aguja por medidores
digitales en los instrumentos de Biofeedback, aparece una dificultad para utilizar estos como
sistemas de feedback visual, que en el mejor de los casos exige un entrenamiento previo para
seguir las indicaciones de los cambios. Para paliar tales dificultades y como verdadera alternativa
a los instrumentos de aguja, surge las columnas de leds (tipo vu-meters de leds), que estn
obteniendo en la actualidad una alta difusin. Una ltima alternativa dentro de esta modalidad,
son los grficos de ordenador, que permiten una presentacin de informacin ms completa,
posibilitando simular todos los sistemas descritos anteriormente, adems de codificar la
informacin por colores, formas, tamaos, etc. La forma ms generalizada dentro de los grficos
de ordenador son los diagramas de barras, que presentan adems de la informacin relativa al
momento presente, la informacin relativa a un lapso de tiempo anterior, permitiendo apreciar
mejor los cambios que se van produciendo. Aunque escasos, los trabajos que comparan los
sistemas de feedback mediante grficos de ordenador y el sistema de columnas leds, sealan que
el primero de estos permite obtener mejores resultados que los leds. Adems de estas dos
modalidades sensoriales que son las ms usuales, se han probado otras modalidades sensoriales
como la tctil (por ejemplo en el feedback de presin arterial), que aunque presenta un
planteamiento terico interesante (eliminar el desfase entre vas propioceptivas y exteroceptivas),
realmente no han tenido ni difusin ni estudios que lo avalen.
Otra fuente de variacin dentro de los sistemas de presentacin, hace referencia a la
cantidad de informacin presentada, cantidad en cuanto a lo que se presenta en cada momento
y cantidad que se presenta en un perodo de tiempo.
En cuanto a la cantidad de informacin que se presenta en cada momento, esta puede ser
informacin binaria, es decir, se informa tan solo de si se alcanza o no un determinado criterio
de ejecucin, o informacin proporcional, es decir se informa de la magnitud con que se
producen los cambios. La utilizacin de un sistema binario sobre uno proporcional, ha venido
dada por restricciones del sistema de medida (por ejemplo el sistema de manguito de presin
constante), en los sistemas de control nocturno, o por apelaciones a los supuestos tericos que
subyacen a las tcnicas de Biofeedback; aunque tampoco en este caso existen trabajos definitivos
que comparen ambas modalidades de feedback, los sistemas proporcionales son ms
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comnmente utilizados en la actualidad que los sistemas binarios.
En lo que se refiere a la cantidad de informacin que se da con respecto a un periodo de
tiempo, el sistema puede ser continuo, es decir, informa constantemente de los cambios que se
van produciendo, o discontinua, es decir que solo se informa tras un perodo de tiempo fijo. En
este caso, y salvo limitaciones en el sistema de medida y los sistemas nocturnos, hay una
utilizacin preferente de los sistemas continuos frente a los discontinuos, aunque tampoco hay
evidencia que apoye tal uso.
En resumen, hay un predominio en el uso de los sistemas proporcionales y continuos
frente a los binarios y discontinuos, y en lo que se refiere a la modalidad sensorial hay una
tendencia a utilizar la modalidad visual en entrenamientos que implique una activacin y la
modalidad auditiva en los que impliquen una disminucin de la activacin, aunque esto no es
cierto del todo, ni por el uso ni por las evidencias experimentales existentes.
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II.- LOS CAMPOS DE APLICACIN
1.- INTRODUCCIN
Las tcnicas de Biofeedback comparten su campo de aplicacin con las restantes tcnicas
psicofisiolgica, tales como las tcnicas de respiracin y las tcnicas de relajacin. Sin embargo,
cada una de estas tcnicas psicofisiolgicas tienen unas caractersticas propias, que las diferencia
de las dems y las define en si mismas. A continuacin vamos a intentar delimitar
diferencialmente cuales son estas caractersticas, con la finalidad de configurar cual es el marco
de operatividad de las tcnicas de Biofeedback.
Veamos en primer lugar una comparacin de las tcnicas de Biofeedback con una
representacin de las principales tcnicas de tipo conductual, para ver como actan cada una de
ellas sobre cada uno de los tres componentes de la respuesta humana (sistema fisiolgico, sistema
motor y sistema cognitivo). En el Cuadro se representa mediante un sistema de cruces la
efectividad relativa a cada componente de respuesta. As, para cada componente un mayor
nmero de cruces significa una mayor eficacia de la tcnica y viceversa. Como se puede apreciar
en el Cuadro 1, las tcnicas de Biofeedback tienen sus principal efecto sobre los componentes
fisiolgicos y entre todas las tcnicas que afectan a este sistema, son las ms especficas y
efectivas. Adicionalmente, tambin ejercen efectos sobre los sistemas motor y cognitivo, aunque
en una magnitud mucho menor.
CUADRO 1
Tcnicas conductuales y sus principales efectos
TCNICAS
COMPONENTES
Fisiolgico Motor Cognitivo
Biofeedback **** * *
Relajacin *** *
Desensibilizacin sistemtica *** ** **
Inundacin *** *** *
Inoculacin de estrs *** * ***
Modelado * *** *
Autocontrol *** *
Resolucin de problemas ** ***
Tcnicas operantes ****
Detencin del pensamiento **
Restructuracin cognitiva **
En lo que se refiere propiamente a los campos de aplicacin de las tcnicas
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psicofisiolgicas y a su eficacia diferencial en los diferentes trastornos a los que se aplican, en
el Cuadro 2 se presenta una comparacin de las tcnicas de Biofeedback con las restantes
tcnicas psicofisiolgicas. En el Cuadro se representa de nuevo mediante cruces, la mayor o
menor eficacia de cada una de las tcnicas para cada trastorno concreto. Los trastornos que se
recogen, no pretenden ser una delimitacin exhaustiva del campo de aplicacin de estas tcnicas,
sino que tan solo es una muestra de este. Como puede apreciarse las tcnicas psicofisiolgicas
se solapan en diferentes trastornos, pero no son idnticas en su comportamiento para la totalidad
de los trastornos revisados. La mayor efectividad de la tcnicas de Biofeedback, corresponde con
los trastornos que presentan una mayor alteracin fisiolgica en su manifestacin.
CUADRO 2
Relacin entre tcnicas psicofisiolgicas y campos de aplicacin
TRASTORNO BIOFEEDBACK RESPIRACIN PROGRESIVA AUTGENA
Ansiedad
*** ***
Ansiedad social
*** ***
Ansiedad general
*** *** ***
Depresin
Hostilidad * * *
Fobias * * * *
Obsesiones
Tensin muscular
*** *** ***
Hipertensin
Dolor crnico *** **
Gastrointestinales
Insomnio * **
Para delimitar de modo ms exhaustivo el campo de aplicacin de las tcnicas de
Biofeedback, hemos realizado una revisin de las dos principales revistas en las que se publican
el mayor porcentaje de trabajos en este campo: Biofeedback and Self Regulation y
Psychophysiology. Esta revisin nos presentan claramente la existencia de dos tipos de usos
diferenciados entre si y, que como veremos, son de algn modo incompatibles tambin entre si:
A.- En primer lugar tenemos, lo que podramos denominar el empleo del Biofeedback
de modo directo.
B.- En segundo lugar tenemos, lo que por contraposicin podramos llamar el empleo
del Biofeedback de modo indirecto.
2.- APLICACIONES DIRECTAS DEL BIOFEEDBACK
Lo que hemos denominado como uso directo del Biofeedback, se basa en el supuesto de
la especificidad de los resultados de la intervencin con Biofeedback, que como hemos visto es
una de las principales caractersticas de esta tcnica, en lo referido a su especificidad de efectos
fisiolgicos. Segn este supuesto de especificidad, el Biofeedback ser especialmente indicado
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para el tratamiento de trastornos, a su vez tambin, especficos. Se supone que un trastorno
especfico est asociado con una disfuncin fisiolgica especfica, por lo cual la modificacin
de esa disfuncin fisiolgica ser el principal objetivo teraputico y caso de lograrse el mismo,
se habr eliminado en el mismo acto el propio trastorno.
CUADRO 3
Campos de aplicacin del Biofeedback como tcnica directa
TIPO DE TRASTORNOS ACTIVIDAD FISIOLGICA
Arritmias cardacas Frecuencia Cardaca
Asma Resistencia del aire
Bruxismo EMG masetero y temporal
Cefaleas tensionales EMG frontal y trapecio
Diabetes Nivel de glucosa en sangre
Diarrea funcional
Presin recto
Sonidos intestinales
Dismenorrea
EMG paredes vaginales
Presin paredes
Temperatura vaginal
Dolor miofacial EMG masetero
Epilepsia EEG ritmo alfa, mu y sensorio-motor
Hipertensin arterial
Presin sistlica y diastlica
Tiempo de trnsito del pulso
Velocidad de la onda del pulso
Impotencia sexual
Presin del pene
Respuesta vasomotora del pene
Incontinencia fecal Presin del esfnter anal
Incontinencia urinaria EMG perianal
Migraa
Respuesta vasomotora arteria temporal
Temperatura perifrica
Miopa Agudeza visual
Presin intra-ocular EMG facial
Psoriasis
Temperatura perifrica
Respuesta vasomotora
Raynaud
Temperatura perifrica
Respuesta vasomotora
Termografa
Tensin muscular EMG
Tortcolis EMG esternocleidomastoideo
Ulcera gstrica pH estomacal
Vaginismo EMG paredes vaginales
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Frente a esto, tenemos el uso indirecto del Biofeedback, que se basa en el supuesto
contrario, es decir, en el supuesto de la generalidad, segn el cual todos los trastornos
especficos tienen una serie de factores comunes, factores que en la mayora de los casos se
concretan en unos altos niveles de activacin fisiolgica debida al estrs o a la ansiedad, que son
los que la provocan (Como por ejemplo ocurre en la hipertensin arterial y en la cefalea
tensional).
Los principales trastornos y el tipo de actividades fisiolgicas en que se realiza el
entrenamiento directo en Biofeedback, se recogen en el Cuadro 3.
La metodologa empleada de modo general en este tipo de uso del Biofeedback que
hemos denominado modo directo, se basa en la utilizacin del Biofeedback como nica tcnica
teraputica y se ha restringido al entrenamiento en disminuir o aumentar los niveles de
activacin de una determinada variable fisiolgica. Aunque es prcticamente posible y
tericamente deseable el actuar no solo sobre los niveles de activacin, sino sobre los patrones
de respuesta, as como practicar el control bajo las condiciones de disparo, en la prctica clnica
raramente el entrenamiento se ha desarrollado de este modo.
Adems de los trastornos anteriormente expuestos, hay una serie de aplicaciones dentro
del uso directo del Biofeedback, que presenta unas caractersticas muy particulares y es el de
aquellos desrdenes para los cuales hay establecido un control eficaz durante la vigilia, pero que
se pierde durante el sueo. En estas aplicaciones se usa un feedback binario y discontinuo,
consistente habitualmente en una alarma sonora que despierta al sujeto para que ejerza el control
voluntario sobre su actividad fisiolgica y lo generalice a los momentos de sueo. Este tipo de
aplicaciones son por ejemplo la enuresis nocturna, el bruxismo nocturno o algunos tipos de
ronquidos.
3.- APLICACIONES INDIRECTAS DEL BIOFEEDBACK
Como ya hemos mencionado el uso indirecto del Biofeedback se basa en el supuesto de
la generalidad. El objetivo teraputico de todos estos tratamientos, es siempre la reduccin de
los excesivos niveles de activacin fisiolgica (autonmica y somtica). Los principales
trastornos que se han abordado desde este enfoque y el tipo de actividad fisiolgica que se ha
empleado en el entrenamiento indirecto en Biofeedback, son las recogidas en el Cuadro 4.
Esta modalidad en el uso del Biofeedback, emplea este procedimiento como una tcnica
de reduccin de ansiedad y estrs. Como tal tcnica de reduccin de la activacin fisiolgica,
el uso indirecto del Biofeedback presupone a nivel terico un proceso de activacin
unidimensional, caracterizado por una activacin generalizada del sistema nervioso autnomo
(usualmente de la rama simptica), desincronia de ritmos corticales y alta tensin muscular, de
ah el uso de Biofeedback de conductancia de la piel para la reduccin de los niveles de
activacin simpticos, EMG frontal para reducir la tensin muscular y EEG de ondas alfa para
la sincronizacin de los ritmos corticales. Pero sobre este supuesto terico existen importantes
evidencias que ponen de manifiesto la especificidad de las respuestas fisiolgicas y la
unidirecionalidad de los procesos de activacin, por lo que a este nivel terico existen serias
dudas sobre la validez del uso indirecto al tiempo que se resalta la utilidad del uso directo.
Pero, adems, a nivel prctico el procedimiento ms comnmente utilizado, el EMG
frontal como tcnica de relajacin general ha sido cuestionado en si mismo en diversas
ocasiones (Alexander. 1975; Qualls y Sheenan, 1981; Carlson, Basilio y Heaukulani, 1983) y,
as mismo, tambin hay que tener en cuenta que este uso como tcnica de relajacin general,
entra en competencia con otras tcnicas psicofisiolgicas, que adems de ser altamente eficaces,
tienen menores exigencias de tipo instrumental y que por lo tanto permiten una prctica
adicional, frente a la restriccin de la prctica en las sesiones teraputicas, por disponibilidad
instrumental.
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CUADRO 4
Campos de aplicacin del Biofeedback como tcnica indirecta
TIPO DE TRASTORNOS ACTIVIDAD FISIOLGICA ENTRENADA
Alcoholismo EMG frontal
Ansiedad
EMG frontal
Conductancia de la piel
EEG ondas alfa
Frecuencia cardaca
Artritis
EMG frontal
Temperatura perifrica
Asma EMG frontal
Dermatitis EMG frontal
Diabetes EMG frontal
Dolor crnico
EMG frontal
Conductancia de la piel
EEG ondas alfa
Hipertensin arterial
EMG frontal
Conductancia de la piel
Hiperactividad EMG frontal
Insomnio
EMG frontal
EEG ondas alfa y theta
Prurito EMG frontal
Ulcera gstrica EMG frontal
Urticaria Conductancia de la piel
En resumen, de los dos tipos de utilizacin que se hace de las tcnicas de Biofeedback,
el uso indirecto presenta aspectos bastante cuestionables, adems de no ser la nica alternativa
existente dentro de las tcnicas psicofisiolgicas para la obtencin de tales objetivos. En lo que
respecta al uso directo es sin duda la faceta ms importante de estas tcnicas, aunque su estudio
ha crecido ms en extensin a distintos tipos de trastornos, en vez de perfeccionar su
metodologa y desarrollar todas sus capacidades.
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III.- EL ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK
1.- INTRODUCCIN
Vamos a ver una perspectiva general de la forma de actuar en el tratamiento mediante
Biofeedback. Para lo cual se har referencia a aplicaciones genricas en el campo de la
Modificacin y Terapia de Conducta. No obstante la especificidad de cada campo de aplicacin,
el procedimiento puede fcilmente generalizarse a cualquier aplicacin de las que hemos
clasificado como directa del Biofeedback. En la indirectas, el entrenamiento en Biofeedback
aunque se realice de forma equivalente, al no ser la nica tcnica o, al menos, no la ms
importante, el entrenamiento habr que adecuarlo al contexto general de la Modificacin de
Conducta.
2.- PROCEDIMIENTO GENERAL DE APLICACION DEL BIOFEEDBACK
Un modelo general de aplicacin solo pretende ser una gua de la actuacin; no es la
nica forma posible de hacerlo y de hecho con la prctica cada profesional va adaptando su
forma de trabajo a sus caractersticas personales y condiciones de trabajo.
Como tal gua orientativa vamos a ver en tres grandes apartados (sesiones iniciales, de
tratamiento y finales), las tareas que es necesario realizar y la forma en que estas pueden ser
hechas.
2.1.- Las sesiones iniciales
Las sesiones iniciales tienen como objetivos el conocer al paciente y su problema,
evaluarlo, planificar objetivos y crear las condiciones adecuadas para la realizacin del
tratamiento.
2.1.1.- La primera entrevista
La primera entrevista suele ser de carcter informal. En ella se produce la toma de
contacto con el paciente y su problema o problemas, en los trminos que nos lo plantee el propio
paciente; tratando de concretarlos lo ms posible y de ir planificando la informacin adicional
que necesitaremos para su correcta delimitacin.
Para la planificacin de la recogida de informacin, habr que pedir y estudiar la
informacin complementaria que pueda aportar el paciente, fundamentalmente los informes de
otros profesionales que hayan analizado el caso, etc. Si no existieran datos acerca de algn tipo
de informacin relevante, que sea imprescindible para la concrecin del problema y que
nosotros no podamos suplir, habr que pedirle la realizacin de las pruebas pertinentes en un
especialista y que nos remita tales resultados. As mismo, habr que valorar la utilidad para el
esclarecimiento del problema, de la realizacin de evaluaciones especficas mediante
autoinformes, observaciones y/o evaluaciones psicofisiolgicas; segn sean las variables
implicadas en el problema. Tambin habr que tener en cuenta la disponibilidad y capacidad del
paciente y/o del entorno para su realizacin.
Por otra parte, habr que aprovechar esta primera entrevista, para establecer una
adecuada relacin teraputica con el paciente y explicarle que es lo que se espera de l, es decir,
que necesitaremos su colaboracin y participacin activa tanto para delimitar y estudiar el
problema, como para llevar a cabo su tratamiento.
2.1.2.- La evaluacin
La evaluacin del problema o problemas que presente el paciente, se realiza
fundamentalmente a travs de entrevistas estructuradas y va a consistir en esencia en la
realizacin de un anlisis funcional, aunque por las caractersticas de este tipo de trastornos,
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tiene un desarrollo ms especfico.
2.1.2.1.- Historia del problema
El primer punto para el abordaje sistemtico del problema, consistir en la realizacin
de una breve historia de ste. Habr que tratar de delimitar cuando se inici el problema, bajo
que condiciones y que papel jugaron stas en su inicio. Delimitacin de las posibles causas que
puedan dar razn de su surgimiento y las implicaciones que ello conlleva. Cual ha sido su
desarrollo a lo largo del tiempo; estudiando perodos de estabilizacin, empeoramiento y mejora
que hayan existido, y los factores asociados a estos perodos. Tiene especial inters el estudio
de los procesos de cronificacin o crisis, que puedan desencadenar lesiones complementarias
que limiten la capacidad de una intervencin funcional. Historia de tratamientos recibidos,
especificando tipos de actuacin y resultados obtenidos. Y, por ltimo, analizar la situacin
actual del problema y establecimiento en su caso de una lnea base.
2.1.2.2.- Condiciones funcionales
La determinacin de las condiciones funcionales del problema deben comenzarse por
la realizacin de un anlisis topogrfico de la manifestacin somtica, es decir, que hace y que
no hace. Ser necesario conocer que rganos y sistemas estn implicados en el problema, lo que
supondr una evaluacin psicofisiolgica especfica. Tal evaluacin consistir en la medicin
de la actividad fisiolgica asociada al problema y de los sistemas y/o rganos que puedan estar
implicados en ella. Las condiciones de la medicin deben comprender unas condiciones basales,
es decir de mnima activacin, para lo cual usualmente se emplean unas instrucciones breves
de relajacin; y unas condiciones de gran activacin, para lo cual se crearn o simularn las
condiciones en las cuales aparece tpicamente el problema. Tales mediciones nos permitirn
evaluar la actuacin de los sistemas fisiolgicos y determinar las implicaciones funcionales,
todo lo cual nos indicar el sistema sobre el que deberemos centrar la intervencin teraputica
con el Biofeedback.
La descripcin de las frecuencias de aparicin y situaciones de manifestacin del
problema, nos llevar a determinar su frecuencia de aparicin, la duracin media de estas
apariciones y la intensidad o severidad de stas, as como las condiciones que pueden interactuar
con la presencia y manifestacin del problema. Al mismo tiempo se evaluar si en algunas
condiciones se llega a producir la aparicin de conductas vlidas.
Por ltimo, se valorarn las repercusiones sociales del problema, las limitaciones fsicas
y psquicas que conlleva, y las consecuencias que ello implica en el desarrollo de su vida
cotidiana.
2.1.2.3.- Recursos
Habr que estudiar qu es lo que puede hacer el paciente frente a su problema, qu es
lo que ha hecho con anterioridad y qu hace en la actualidad. Es decir, habr que evaluar la
capacidad de adaptacin del paciente, el tipo de habilidades que posee y que pueden ser
utilizadas como ayudas o apoyos en el tratamiento, y su propia capacidad para participar en el
tratamiento.
2.1.2.4.- Motivacin y adhesin
Dadas las caractersticas del tratamiento con Biofeedback y su duracin, es muy
importante contar con una adecuada motivacin para asegurar su realizacin. Son muchos los
factores que inciden en la motivacin al tratamiento y buena parte de ellos escapan al control
del terapeuta; sin embargo, hay un factor sobre el que s va a poder actuar de forma directa y por
lo tanto tendr que ser evaluado y controlado. Este factor son las expectativas, que ser
necesario ajustarlas lo ms posible a la realidad, ya que si el paciente espera mucho ms de lo
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que puede ofrecerle el tratamiento, pronto llegar la decepcin y el abandono; y, por contra, si
no espera nada no tendremos su necesaria colaboracin para su realizacin. Las actitudes y
expectativas de su familia o las personas con quien conviva, van a favorecer tambin la
motivacin del paciente. Por lo tanto habr que tenerlas en cuenta.
La motivacin es una de las variables ms relevantes que influencian la adhesin al
tratamiento en general y la ejecucin en Biofeedback en particular.
2.1.3.- El establecimiento de objetivos
Una vez terminada la evaluacin del problema ser necesario hacer una planificacin del
programa teraputico a seguir. Para ello es aconsejable establecer dos tipos de objetivos, unos
generales o metas del tratamiento global y otros parciales u objetivos concretos que habrn de
irse alcanzando.
Adems, para tratar de mantener el necesario grado ptimo de motivacin durante todo
el tratamiento, ser necesario comunicar al paciente tales objetivos, de tal forma que sirvan para
adecuar las expectativas del paciente a las actuaciones que van a se realizadas.
2.1.3.1.- Objetivos globales
Los objetivos globales hacen referencia a los resultados que cabe esperar del tratamiento
y al tiempo que se tardarn en alcanzar. Es decir, a la realizacin de un plan general de
intervencin.
Con respecto a los resultados, el terapeuta debe marcarse estos de forma clara y precisa,
con el mayor realismo posible, es decir no dejndose llevar por sus deseos, sino por lo que la
evidencia existente seala que es posible obtener con la aplicacin de las tcnicas seleccionadas.
Adems, debe tener en cuenta que pueden surgir complicaciones en el transcurso del tratamiento
que pueden hacer que sea necesario replantearse los objetivos originales. Debe comunicarse al
paciente los objetivos del tratamiento y cualquier cambio que se produzcan en ellos, aunque esta
comunicacin no tiene por que ser exhaustiva en su concrecin, pero si en trminos que sean
fcilmente comprendidos por l. Ser necesario tambin hablarle del porcentaje de xito que este
tipo de tcnicas presenta en la literatura cientfica y, por lo tanto, del porcentaje total de xito
que cabe esperar del tratamiento.
Con respecto al tiempo de duracin del tratamiento, tambin ser necesario hacer una
estimacin aproximativa, por cuanto el paciente tiene derecho y debe saber de antemano, el
esfuerzo tanto econmico como de tiempo que le va a suponer el tratamiento.
2.1.3.2.- Objetivos parciales
Adems de las metas generales del tratamiento, en cada paso de ste habr que ir
realizando metas parciales que han de ser cubiertas. Estas metas parciales pueden establecerse
por perodos ms o menos cortos de tiempo o por tareas a realizar.
El establecimiento de estas metas con sus tiempos de realizacin, tienen como principal
objetivo la implicacin del paciente en el tratamiento. Su realizacin conlleva la exposicin de
las realizaciones concretas, de lo que puede esperar de tal actuacin y de lo que se le va a pedir
a cambio que realice para su consecucin. En muchas ocasiones, cuando es crtica la
participacin del paciente, es aconsejable llegar a establecer contratos paciente/terapeuta para
lograr un mejor cumplimiento de estos objetivos.
2.1.4.- La sesin de demostracin
Dadas las peculiares caractersticas del entrenamiento en Biofeedback, por el tipo de
tarea que se le va a pedir al paciente que realice, es importante que conozca con la mayor
precisin posible que es lo que se va a realizar y como puede beneficiarse con ello. Es por eso,
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por lo que se hace necesario dedicar una sesin, antes de comenzar el entrenamiento en s, a
explicarle ciertos aspectos tericos del proceso y a realizar una prctica, a modo de
demostracin, de como van a ser las sesiones de entrenamiento y el modo de trabajar con el
Biofeedback.
2.1.4.1.- Explicacin terica
La primera parte de la sesin de demostracin debe dedicarse a exponer un modelo
terico/explicativo del funcionamiento del Biofeedback, ya que parte de las mejoras que pueden
conseguirse, estn en funcin del grado en que el paciente entienda la tarea que tiene que
realizar. Adems, su comprensin ayuda a recabar motivacin para realizarlo y a que, en ltimo
extremo, adquiera un autocontrol, que es lo que se pretende con el propio entrenamiento.
As pues, se comenzar explicndole un modelo de funcionamiento del Biofeedback, en
trminos que le sean comprensibles. Para facilitar esta tarea puede recomendrsele previamente
la lectura de algn documento o libro divulgativo, incluso algn artculo donde se realice un
tratamiento equivalente al que vamos a realizar, para que pueda comprobar su eficacia clnica.
A continuacin se har incapie de la importancia de este procedimiento en su problema
concreto. Utilizando para ello, por ejemplo, algn modelo explicativo del trastorno y/o
sintomatologa. Y, por ltimo, se le explicarn las estrategias que debe realizar para lograr
controlar el sistema en el cual se le va a entrenar, el tipo de cosas que no debe hacer pues
falsearan el entrenamiento y se dar contestacin a cuantas dudas pueda plantear a este
respecto.
2.1.4.2.- Prctica en Biofeedback
Se comenzar explicndole que es un equipo de Biofeedback en general y de manera
ms especfica el que se vaya a usar. Es conveniente explicar tambin el valor de las operaciones
de preparacin y colocacin de los sensores, e incluso que aprenda a realizarlas si se prevee en
la planificacin del tratamiento la realizacin de prcticas en casa.
Despus se conectar el instrumento y se llevaran a cabo diferentes estrategias, de tipo
comportamental y fsicas, para demostrar su funcionamiento y como su comportamiento influye
en su sistema fisiolgico. Por ejemplo, se le puede pedir que haga maniobras de activacin y que
se relaje, para que de esta forma pueda constatar como sus estrategias modifican su actividad
fisiolgica.
Tras estas demostraciones, que deben servir para familiarizar al paciente con el tipo de
feedback y las caractersticas de respuesta del sistema fisiolgico a entrenar, se le deja que
practique por su cuenta durante un rato, normalmente hasta terminar la sesin, para que se
familiarice lo ms posible con la situacin en la que se va a realizar el entrenamiento en las
sesiones sucesivas.
2.2.- Las sesiones de entrenamiento
Las sesiones de entrenamiento tienen varios objetivos secuenciales que cubrir. Estos van
hacer que el entrenamiento se divida en tres bloques de sesiones que van a estar agrupadas por
las metas que en ellas se intentan conseguir. Estos objetivos son la percepcin interoceptiva de
la actividad fisiolgica a modificar, el establecimiento de la capacidad de controlar tal actividad
y el autocontrol en la esencia del feedback.
2.2.1.- Cuestiones preliminares
Antes de comenzar las sesiones de entrenamiento propiamente dichas, hay varios puntos
que deben ser decididos y que afectarn al desarrollo de estas sesiones.
Uno de los puntos es la modalidad del entrenamiento, es decir, si se debe realizar un
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entrenamiento masivo o, por contra, distribuido. La modalidad mas tpica es la prctica
distribuida, es decir sesiones cortas, de una hora de duracin como mximo, y espaciadas en el
tiempo, tpicamente suelen ser semanales. La modalidad masiva utiliza sesiones ms largas y/o
ms cercanas en el tiempo, por ejemplo diariamente. Aunque no hay datos concluyentes que
presenten a una de estas modalidades como mejor que la otra en el entrenamiento en s, adems
de su uso ms corriente, a la prctica distribuida se atribuye una mayor capacidad de
consolidacin y mantenimiento de los resultados. Lo cierto es que la prctica masiva por
sesiones ms largas, es ms fatigosa para el paciente y, por mayor frecuencia en el tiempo, es
menos motivante y no da tiempo para la realizacin de tareas en casa; consiguientemente solo
parece tener sentido para situaciones especiales. Tales situaciones irn referidas a ciertas
condiciones del paciente, como dificultades y molestias por su trasporte, lo que aconsejara
sesiones ms largas para evitar nmero de desplazamientos; o estancias fuera de su residencia
habitual para la realizacin del tratamiento, lo que aconsejara sesiones ms frecuentes para
acortar su estancia.
Otro punto a decidir, es si el entrenamiento va a completarse con prcticas en casa, lo
cual supondr que habr que entrenar al propio paciente o a un familiar en el tipo de tareas que
deba realizar y en el uso y mantenimiento del instrumento de Biofeedback. En algunos casos una
vez aprendida la mecnica del entrenamiento, es til la prctica en casa para las dos primeras
fases del entrenamiento, la de percepcin interoceptiva y la de establecimiento del control.
Un ltimo punto, es el de las estrategias que debe desarrollar el paciente para controlar
su actividad fisiolgica. Muchos entrenamiento tienen como finalidad la reduccin de
determinadas actividades, la mejor estrategia y ms sistematizada para lograr esto es la
relajacin. Por lo tanto, si es este el caso, habr que decidir si es conveniente realizar un
entrenamiento en alguna tcnica de relajacin al paciente, lo cual deber hacerse antes de
comenzar el entrenamiento en Biofeedback en s.
2.2.2.- Percepcin interoceptiva
El objetivo del primer bloque de sesiones de Biofeedback, se centra en que el paciente
adquiera o aumente su capacidad de percepcin de la funcin fisiolgica implicada. La principal
tarea consistir en la asociacin de los diferentes cambios que el feedback le vaya indicando,
con sus sensaciones propioceptivas, aunque en algunos casos esta asociacin tambin se va a
realizar con sensaciones externas. Es estrictamente hablando la verdadera fase de feedback. La
correcta asociacin de estos fenmenos es muy importante, por cuanto determina la futura
capacidad del paciente de ejercer el control sin la necesidad del feedback. En el caso contrario
el control sera dependiente del instrumento y no se generalizaran los resultados.
La sensibilidad del feedback a emplear en este bloque ha de ser alta, an cuando en un
primer momento desconcierten al paciente tal cantidad de cambios que no asocia a nada y que
le sern totalmente desconocidos. Pero esta alta sensibilidad es precisamente la mejor condicin
para que llegue a producirse la asociacin entre el feedback y las sensaciones propioceptivas.
As mismo, es importante que en los primeros intentos de control cualquier logro, por
pequeo este que sea, se le presente como exitosos y ampliamente reforzado. La sesin se
desarrollar, dependiendo del tipo de seal y la direccin del entrenamiento, con pequeos
ensayos en los que usualmente se van a ir alternando los intentos de elevacin con los de
reduccin. En algunos pacientes estos cambios pueden producir confusin el las estrategias que
deben emplear y, en tales casos, es aconsejable limitar los ensayos a una sola direccin en el
cambio de la actividad fisiolgica.
2.2.3.- Establecimiento del control
Una vez conseguido un aumento en la capacidad de percepcin propioceptiva, el
siguiente bloque de sesiones tendr como objetivo fundamental el conseguir establecer un
control voluntario sobre la actividad fisiolgica implicada. Es un control que va a establecerse
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gradualmente, es decir, iremos exigiendo al paciente cada vez respuesta mayores.
El entrenamiento se va a centrar en la realizacin de una serie de ensayos, durante los
cuales se deber intentar aumentar o disminuir la actividad fisiolgica, segn los casos. Dado
que estos ensayos que van a producir una fatiga como consecuencia del esfuerzo, van a estar
separados por perodos de descanso sin feedback, la duracin ptima de estos perodos de
ensayo y descanso, es muy distinta de una seales a otras; as, por ejemplo, con EMG en
activacin, el ensayo ser muy breve de uno a dos segundos seguidos por descansos de dos a tres
minutos; y por contra en temperatura perifrica, los ensayos suelen ser de hasta diez minutos,
seguidos de descansos cortos, de medio a un minuto.
Un punto importante al que hay que prestar atencin, si es que no se le han
proporcionado previamente, son las estrategias que el paciente ponga en prctica para establecer
el control. Estrategias que ir desarrollando por ensayo y error. El anlisis de estas estrategias
conjuntamente entre el paciente y el terapeuta, permitirn el elegir las ms adecuadas y
optimizarlas, para conseguir progresivamente mejores resultados.
No debe descuidarse en esta fase, el intentar progresar en la capacidad de propiocepcin
de la actividad fisiolgica, amplindola a la asociacin del las estrategias utilizadas y sus
cambios fisiolgicos conseguidos.
Esta fase es usualmente la ms larga del entrenamiento y por ello puede caerse
fcilmente en la rutina e indiferencia, por ello deben ponerse los medios para que no decaiga la
motivacin a la tarea a realizar. El mantener la motivacin en esta etapa debe realizarse
mediante el reforzamiento de los logros que vaya obteniendo. Para ello adems de refuezos
verbales en cada ensayo (en algunas ocasiones, por ejemplo con nios, es aconsejable la
utilizacin de refuerzos materiales), es til el comentar los resultados obtenidos al final de cada
sesin, haciendo incapie en los progresos no solo de la propia sesin sino con relacin a las
anteriores.
2.3.- Las sesiones de generalizacin
Una vez que el paciente ha logrado desarrollar un control claramente apreciable con el
feedback, comenzaremos el tercer bloque, que va a consistir en ir progresivamente pidindole
que realice algunos ensayos de control, pero sin la ayuda del feedback, al tiempo que el
terapeuta mide la actividad para verificar el xito del ensayo. A medida que vaya teniendo xito
en los ensayos sin feedback, este se ir retirando progresivamente de todos los ensayos, hasta
que el sujeto realice una sesin normal de entrenamiento, con un control equivalente al que
obtena con el feedback, pero sin ste.
Tambin de forma graduada se ir pidiendo al paciente que mantenga la respuesta en su
nivel ptimo por el mayor tiempo posible y que practique su control fuera de las condiciones
de entrenamiento, para intentar logra el objetivo ltimo, que es el autocontrol mantenido y
estable de la funcin fisiolgica entrenada.
2.4.- La finalizacin del tratamiento
La fase final del tratamiento va encaminada a la generalizacin de los resultados
obtenidos en el lugar de entrenamiento al resto de las situaciones. Sin embargo, es la parte
menos sistematizada y no existen procedimientos de actuacin que aseguren que el proceso de
generalizacin va a producirse adecuadamente.
Una de las formas de intentar lograr este objetivo, es dar al paciente una serie de
ejercicios o tareas para que sean realizadas con cierta regularidad. Este sistema intenta as
prevenir las recadas que puedan surgir, dndole al paciente el sistema de como combatirlas.
Otra forma y la vez buena costumbre, no siempre realizada, para controlar la
generalizacin y asegurarse el mantenimiento de los resultados, es el efectuar seguimientos al
mes, tres y seis meses de la terminacin del tratamiento. Esto permitir, adems de comprobar
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que se mantienen los resultados, el poder introducir modificaciones en los hbitos menos
adecuados que el paciente pueda ir desarrollando.
Una ltima forma para intentar garantizar la generalizacin, es la realizacin de unas
sesiones adicionales, en las que el paciente debe practicar lo aprendido pero en diferentes
condiciones ambientales y en diferentes posturas, de las empleadas durante las sesiones de
entrenamiento.