GANGGUAN SEHUBUNGAN KANABIS

OLEH
Dr. VITA CAMELLIA, SpKJ







DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/
RSUP. H. ADAM MALIK
MEDAN

Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
GANGGUAN SEHUBUNGAN KANABIS

Dr. Vita Camellia, SpKJ
Staff Pengajar Departemen Psikiatri FK USU

I. PENDAHULUAN
Survei terbaru dari National Institute of Drug Abuse (NIDA) 40% dari
populasi yang melaporkan telah menggunakan satu atau lebih zat
terlarang dalam kehidupan mereka, 15% telah menggunakan zat terlarang
pada tahun sebelumnya. Prevalensi seumur hidup dari penyalahgunaan
zat sekitar 20%.
1
Disamping persentasi populasi yang melaporkan menggunakan satu
atau lebih zat terlarang dalam kehidupan mereka (hampir 40%) dan biaya
yang mengejutkan pada masyarakat (lebih 200 juta doler pertahun).
Fenomena penyalahgunaan zat memiliki banyak implikasi pada penelitian
otak dan psikiatri klinis. Beberapa zat dapat dapat mempengaruhi
keadaan mental yang dirasakan dari dalam; seperti mood dan aktifitas
yang dapat diamati dari luar; yaitu perilaku. Zat dapat menyebabkan
gangguan neuropsikiatri yang tidak dapat dibedakan dengan gangguan
psikiatri dengan penyebab tidak diketahui (contohnya skizofrenia dan
gangguan mood) dan sehingga gangguan psikiatrik primer dan gangguan
yang melibatkan penggunaan zat mungkin berhubungan.
1

Kanabis adalah salah satu obat yang belum pernah disetujui dan
masih populer di awal abad 21. Kanabis adalah obat terlarang yang
digunakan secara luas di negara-negara seperti : Kanada, Mexico, Costa
Rica, Elsalvador, Australia dan Afrika Selatan. (NIDA 1998).
2

Pada tahun 1999 penelitian kanabis di komisi White House of
National Drug Control Policy, peneliti-peneliti pada National Academy of
Science menyimpulkan diantaranya termasuk bahwa kanabinoid memiliki
peran alami dalam pengaturan sakit: mengatur pergerakan dan ingatan;
otak menjadi toleransi terhadap kanabis, memiliki kemampuan untuk
ketergantungan dan gejala putus obat ringan; memiliki nilai terapetik
ringan untuk menghilangkan nyeri, mual, dan meningkatkan nafsu makan
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
tapi penelitian lebih lanjut diperlukan dan sebagai pengobatan yang efektif
namun efek psikologis seperti menurunkan cemas, sedasi dan euphoria
mempengaruhi nilai terapeutik.
2


Pada tulisan ini akan dilaporkan sebuah kasus pada seorang laki-laki 21
tahun dan akan difokuskan pada gangguan terkait kanabis yang tidak terinci:
depresi sedang akibat kanabis.


TINJAUAN PUSTAKA
Hubungan antara kanabis dan manusia telah ada sedikitnya 10.000
tahun. Dari asalnya di Cina atau Asia Tengah, di zaman neolitik,
penamaan kanabis telah menyebar hampir di seluruh dunia.
2
Penggunaan
pertama dari tanaman ini kemungkinan sebagai bahan nutrisi sejak zaman
neolitik (setelah 6500 sebelum masehi). Galen, Bapak pengobatan
menulis pada tahun 200 sebelum Masehi bahwa biasanya sekali-sekali
memberikan kanabis pada tamunya untuk menimbulkan kenikmatan dan
kegembiraan.
2

Pada abad pertengahan dokter-dokter menganjurkan tanaman
kanabis sebagai obat kanker dan untuk pengobatan jaundice dan batuk.
Di Afrika dimulai pada sekitar 6 abad yang lalu, digunakan sebagai ritual
sosial dan keagamaan dan sebagai prepaat obat untuk disentri, demam,
asma dan bahkan pada persalinan.
2

Mungkin pencetus terbesar untuk mencabut perlindungan hukum
dari kanabis ditetapkan selama awal 1930-an. Komisi Narkotika, Harry
Aslinger memiliki minat yang mendalam untuk menyokongnya dan Kantor
Narkotik untuk menjalankan hukum menentang penggunaan kanabis
dengan giat.
3

Selama beberapa tahun kemudian kanabis, mulai dianggap sebagai
Narkotik- suatu zat yang bertanggung jawab untuk kejahatan kekerasan
dan bahaya yang besar bagi keamanan masyarakat.
3



Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
PROFIL KANABIS
Kanabis adalah nama singkatan untuk tanaman Cannabis Sativa.
1-3

Tanaman ini rata-rata akan tumbuh 5-12 kaki tingginya tapi bahkan
sampai mencapai 20 kaki.
2
seluruh bagian tanaman mengandung
kanabinoid psikoaktif, yaitu delta 9 tetrahidrocannabinol (THC).
4
Istilah
kanabis umumnya mengacu kepada pucuk daun, bunga dan batang dari
tanaman yang dipotong, dikeringkan dan dicacah dan biasanya dibentuk
menjadi rokok.
4,5
Nama lain untuk tanaman kanabis adalah marijuana, grass, weed,
pot, tea, Mary Jane, dan produknya hemp, hashish, charas, bhang, ganja,
dagga dan sinsemilla.
1,3-5
konsentrasi tertinggi dari kanabinoid psikoaktif
ditemukan pada puncak bunga dari kedua jenis tanaman jantan (male)
dan betina (female).
5.
Kandungan THC didalam Charas dan hashis sekitar 7-8% dalam rentang
sampai 14%. Ganja dan Sinsemilla berasal dari bahan kering dan
ditemukan pada pucuk tanaman betina, dimana kandungan THC rata-rata
sekitar 4-5% (jarang diatas 7%). Bhang sediaan tingkat rendah diambil
dari tanaman sisa yang kering, kandungan THC sekitar 1%
3
. Minyak
hashish, suatu cairan pekat dari penyulingan hashish, mengandung THC
sekitar 15-70%.
4


NEUROFARMAKOLOGI
Dosis THC yang diperlukan untuk memperoleh efek farmakologis
pada manusia dari menghisap sekitar 2-22 mg. THC larut dalam lemak
dan dengan cepat di absorbsi setelah inhalasi.
4
setelah dihisap atau
dicerna, THC akan diubah oleh hati menjadi lebih dari 60 zat metabolit,
beberapa diantaranya juga berupa psikoaktif.
2

Pertama diubah ke bentuk aktif 11-hidroxy- THC dan dibentuk tidak aktif
9-carboxy- THC. Metabolisme lebih lanjut dihati mengubah 1-hidroxy-THC
enjadi beberapa metabolit tidak aktif, termasuk 11-norcarboxy-THC yang
dapat dijumpai beberapa menit setelah penghisapan.
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
Efek kardiovaskular dan sistem saraf pusat (SSP) sebagai sifat
yang merubah mood, dimulai <1 menit setelah inhalasi. Puncak efek klinik
mungkin terlambat 20-30 menit dan bertahan sedikitnya 2-3 jam.
4

Puncak konsentrasi THC dalam darah tercapai dengan cepat, 10 menit
dengan menghisap dan berkurang menjadi 10-15% dari jumlah awal
dalam 1 jam. Waktu paruh bersihan sekitar 30 jam secara umum dapat
diterima, meskipun beberapa laporan, waktu paruhnya sekitar 4 hari.
Sehingga THC bertahan ditubuh untuk beberapa hari bahkan berminggu-
minggu.
3

Efek farmakologis secara oral, pencernaan kanabis dimulai setelah
30 menit, puncaknya mencapai 2-3 jam dan bertahan 3-6 jam. Dosis oral
sekitar 30 mg kanabis atau menghisap rokok mengandung sekitar 0,5-2%
THC biasanya menghasilkan intoksikasi. Kanabis dicerna secara oral akan
memerlukan sekitar 3 kali sama jumlahnya dengan THC kanabis yang
dihisap untuk menghasilkan efek yang setara karena hanya 3-6% THC
yang disera.
4

Pada tahun 1990 Universitas J ohn Hopkins, telah ditemukan
reseptor di otak yang bereaksi dengan spesifik terhadap THC kanabis.
Pada tahun 1992 penemu dari NIDA mengumumkan penemuan
anandamide, neurotransmiter alami pada reseptor. Reseptor anandamide
ditemukan di beberapa area sistem limbik termasuk pusat reward-
pleasure. Bagian otak lainnya dengan reseptor anandamide mengatur
hubungan dari pengalaman sensasi dengan emosi sama baiknya
mengontrol fungsi pembelajaran koordinasi motor dan beberapa fungsi
tubuh yang otomatis. Adanya reseptor Anandamide menunjukkan bahwa
ada daerah-daerah otak yang paling dipengaruhi kanabis.
5


Pengaruh Jangka Pendek Pada Fisik
Efek segera dari kanabis yang sering termasuk relaksasi fisik atau
sedasi, mata merah, batuk akibat iritasi paru-paru, meningkatkan nafsu
makan dan hilangnya kordinasi otot. Pengaruh fisik lainnya meningkatkan
denyut jantung, menurunkan tekanan darah, menurukan tekanan di
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
belakang bola mata (Marinol, untuk glukoma) dan mengurani mual (pada
pengobatan kanker).
2,3,5
Kanabis mengurangi kemampuan mengikuti (kemampuan untuk
mengikuti objek yang bergerak) dan menyebabkan satu fenomena jejak
dimana seseorang melihat setelah bayangan dari benda yang bergerak.
Gangguan kemampuan mengikuti jejak dan feomena jejak dan efek
sedasi menyebabkan lebih sulit untuk melaksanakan tugas yang
memerlukan perkiraan jarak dan koordinasi tangan mata yang baik seperti
mengendarai mobil.
2

Kanabis dapat beraksi seperti stimulan sama baiknya sebagai
depresan tergantung pada jenis dan jumlah kimia yang diserap otak, latar
belakang penggunaan dan kepribadian pengguna.
2


Pengaruh Jangka Panjang
Penghisapan kanabis secara teratur mengakibatkan gejala akut
dan kronis bronkitis. Penelitian mikroskopis dari membran mukosa oleh
Dr. Tashkin, telah ditemukan paling banyak kerusakan terjadi pada paru-
paru yang menghisap rokok dan kanabis.
2
Penghisap kanabis dan rokok
memiliki resiko tingi lebih besar untuk menjadi kanker lidah, kanker laring
dan kanker paru-paru.
2

Beberapa bukti menunjukkan bahwa pengguna berat kanabis dapat
menekan sistim imun mengakibatkan pengguna lebiuh mudah menderita
demam, flu dan infeksi virus lainnya.
2,3


Kesehatan Mental dan Zat
Interkoneksi antara kesehatan mental/emosi dan penggunaan zat
adalah begitu pervasif bahwa pemahaman ikatan ini memberi kita
wawasan berharga kedalam fungsi dari pikiran manusia pada setiap
tingkatan. Alasan untuk ikatan ini adalah neurotransmitter dipengaruhi
oleh zat psikoaktif sama halnya keterlibatan pada penyakit mental. Banyak
orang dengan masalah mental tertarik pada zat psikoaktif dalam usaha
untuk mengembalikan kesetimbangan kimia otak mereka dan mengkontrol
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
agitasi, depresi, dan gangguan mental lainnya. Begitu juga sebaliknya.
Untuk beberapa orang dengan penyalahgunaan zat, kimiawi otak mereka
menjadi cukup tidak setimbang untuk mengaktifkan a preexisting mental
illnes, menimbulkan satu keadaan sakit mental, atau menyerupai gejala
dari salah satunya.
3
Ditemui tiga faktor utama yang mempengaruhi kesetimbangan
sistem saraf pusat dan untuk itu kerentanan pada manusia terhadap
penyakit mental sama baiknya dengan kecanduan (addiction) adalah
faktor herediter, lingkungan dan penggunaan zat psikoaktif.
2

Sebagai contoh, hampir setiap sistem neurokimia terlibat pada
onset dan penatalaksanaan depresi juga ditemui tidak normal pada
penggunaan zat dan angguan yang diakibatkannya.
2
Ditemui tiga faktor utama yang mempengaruhi kesetimbangan
sistem saraf pusat dan untuk itu kerentanan pada manusia terhadap
penyakit mental sama baiknya dengan kecanduan (addiction) adalah
faktor herediter, lingkungan dan penggunaan zat psikoaktif .
2

Sebagai contoh, hampir etiap sistem neurokimiawi terlibat pada onset dan
penatalaksanaan depresi juga ditemui tidak normal pada penggunaan zat
dan gangguan yang diakibatkannya.
2


EPIDEMIOLOGI
Kanabis obat terlarang yang paling sering digunakan. Dari 2000,
kanabis digunakan oleh 76% pengguna obat pengguna obat terlarang
saat ini. Sekitar 96% pengguna obat terlarang hanya menggunakan
kanabis, 17% memakai kanabis dan obat terlarang lainnya, dan 24%
melaporkan menggunakan obat terlarang selain kanabis.
1

Prevalensi seumur hidup dari menggunakan kanabis meningkat
pada setiap kelompok umur hingga usia 34 tahun dan mulai menurun
secara bertahap. Kelompok umur 8-12 paling banyak menggunakan
kanabis pada tahun sebelumnya 25% dan bulan sebelumnya 14% dan
pengguna terendah berada di usia 50 tahun atau lebih. Dijumpai rata-rata
5% penyalahgunaan dan ketergantungan kanabis.
1

Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
GAMBARAN KLINIS
Intoksikasi Kanabis
Pengaruh subjektif dari intoksikasi kanabis bervariasi dari suatu
individu ke individu yang lain, menetapkan pada tingginya variabel
farmakooinetik dosis cara peberian latar belakang pengalaman dan
harapan dan krerentanan individual terhadap efek psikotis tertentu.
Secara khas intoksikasi dicirikan oleh periode awal High yang
digambarkan sebagai perasaan kesejahteraan dan kebahagiaan. Tanda
dan gejala dari intosikasi ini berupa euforia diikuti perioe mengantuk atau
sedasi yang sering. Persepsi waktu berubah, pendengaran dan
penglihatan terganggu. Efek subjektif dari intoksikasi sering berupa reaksi
disosasi.
5

Fungsi yang terganggu terjadi bermacam-macam bahkan pada
dosis rendah pada kognitif, pelaksanaan tugas, termasuk ingatan, waktu
reaksi, belajar, persepsi, kordinasi gerak, perhatian dan mengenali
tanda.
4,5
Pada dosis yang tinggi juga mempengaruhi tingkat kesadaran
(consiciousness) dimana lebih jelas pengaruhnya terhadap penilaian
kognitif. Kanabis membangkitkan delirium organik toksis yang menetap
lama dikarakteristikkan dan kebingungan (Confusion) dengan proses pikir
yang kacau, afek yang labil, waham dan halusinasi pernah dilaporkan.
1,4,5

Sindroma Putus Kanabis
Beberapa pasien telah melaporkan insomnia, iritabel, disforik,
anoreksia, tangan tremor, demam ringan atau mual ringan dengan
penghentian dari penggunaan zat ini. Ini terjadi terutama pada pasien
yang menghisap sediaan yang kuat.
1,4

Gangguan Psikotik Akibat Kanabis
Dosis tinggi kanabis lebih sering dari yang rendah untuk
membangkitkan gejala psikotik singkat seperti waham kejar atau
halusinasi pendengaran dan penglihatan, khususnya orang dengan
gangguan psikiatrik yang mendasarinya. Ini belum jelas apakah
seseorang dengan struktur kepribadian yang tidak stabil lebih mudah
untuk episode psikotik singkat ini.
1.4
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

Gangguan Cemas Akibat Kanabis
Gangguan cemas akibat kanabis adalah diagnosis umum untuk
intoksinasi kanabis akut yang mana pada banyak orang menyebabkan
keadaan cemas singkat yang sering dibangkitkan oleh pikiran paranoid.
Seperti keadaan serangan panik yang mungkin mengakibatkan,
berdasarkan atas sakit dan rasa takut yang kacau. Penampakan dari
gejala cemas adalah dihubungkan dengan dosis dan paling sering efek
samping pada pengguna penghisap kanabis yang moderat. Beberapa
pengguna kanabis melaporkan pengalaman ada kalanya tidak
menyenangkan, paling banyak sering menggambarkan sebagai reaksi
cemas dari intensitas ringan sampai sedang. Pengguna yang tidak
berpengalaman lebih banyak mengalami gejala cemas daripada
pengguna yang berpengalaman.
4


Gangguan Terkait Kanabis Yang Tidak Terinci
DSM-IV-TR tidak secara resmi mengenal gangguan mood akibat
kanabis, dengan demikian gangguan tersebut diklasifikasikan sebagai
gangguan terkait kanabis yang tidak ditentukan. Intoksinasi kanabis dapat
disertai dengan gejala depresif meskipun gejala tersebut dapat
mengarahkan pemakaian kanabis jangka panjang.
1


Kilas Balik (Flashback)
Kelainan persepsi yang menetap setelah penggunaan kanabis tidak
diklasifikasikan pada DSM IV secara resmi meskipun laporan kasus dari
orang-orang yang telah mengalaminya- bermakna-suatu perasaan yang
berhubungan dengan intoksikasi setelah fek jangka pendek zat telah
menghilang.
1

Telah diduga kilas balik sebagai hasil pelepasan intermiten
komponen psikoaktif dari susunan saraf pusat. Dimana zat ini disimpan
selama periode penggunaan aktif, tapi penjelasan ini bersifat spekulatif.
4

Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
Beberapa laporan klinis mengajukan bahwa penggunaan kanabis mungkin
mempresipitasikan kilas balik ada individu yang sebelumnya telah
menggunakan LSD (Lysergic Acid Diethylamide)
1,4


Sindroma Amotivasional
Sindroma ini ditandai dengan apatis, konsentrasi yang jelek,
menarik diri dari sosialm kehilangan minat dalam berprestasi. Sindroma ini
dihubungkan dengan penggunaan kanabis yang kronis.
1,4,5

J adi peran langsung kanabis pada sindroma amotivasional masih
dipertimbangkan dengan serius. Gejala-gejala mungkin menunjukkan
intoksikasi yang berkelanjutan atau menunjukkan perbedaan-perbedaan
psikososial normal yang mempredisposisikan untuk menggunakan
kanabis atau zat lainnya. Bagaimanapun, karena perubahan struktur dan
fungsional neuron hipokampus hewan dengan pemberian THC jangka
panjang telah diamati, konsep perkembangan kepribadian dpat
dipengaruhi intoksikasi kronis seharusnya tidak seluruhnya diabaikan.
Pada beberapa kasus, penghentian mungkin membawa perbaikan yang
bertahap.
4


Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urin untuk kanabis dan zat lainnya telah umum pada
beberapa keadaan seperti program pengobatan dan tempat penempatan
tenaga kerja. Kebanyakan laboratorium menggunakan Enzym- Multipllied
Immunoassay Technique (EMIT), meskipun Radio Immunoassay (ROA)
adalah yang paling sering digunakan. Kedua tes diatas relatif sensitif dan
tidak mahal.
1
Membantu sebagai penyaringan (Screening) awal karena
jauh dari sempurna. Perbandingan terbaru menunjukkan ketidaksesuaian
pada positif palsu dan negatif palsu meskipun penyaringan dan kondisi
laboratorium dalam penerapan yang terbaik.
6

Untuk mengkonfirmasi tes, digunakan Chromatography-Mas
Spectroscopy (GC-MS).
4,6
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
Kanabis dan metabolitnya dapat dideteksi di urin pada nilai cut off
100 ng/ml pada 42-72 jam setelahefek psikologis menurun.
4
Karena
metabolit kanabinoid adalah larut lemak, menetap di cairan tubuh dalam
periode yang agak lama dan diekskresikan secara perlahan. Uji saring
untuk kanabinoid pada individu yang menggunakan secara iseng dapat
memberikan hasil positif untuk 7-10 hari
7
dan pada pengguna kanabis
berat dapat memberikan nilai positif 2-4 minggu.
1


Diagnosis
Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
kanabis dapat ditegakkan berdasarkan PPDGJ -III (Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan J iwa di Indonesia, Edisi III)
8
dan
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition).
1


Diagnosis Banding
7
1. Gangguan mental primer
2. Gangguan distimik

PENATALAKSANAAN DAN REHABILITASI
Pengguna kanabis sering dirujuk untuk pengobatan. Rujukan dibuat
untuk orang dengan pola pengunaan dan keperluan terapi yang sangat
bervariasi. Pada ekstrim pertama yang menggunakan kanabis secara
intermiten pada diosiss rendah yang dikenali secara uji saring obat secara
random. Kestrim kedua adalah individu dengan penggunaan dosis tinggi
setiap hari dan memliki kriteria keergantungan
4

Individu pertama mungkin hanya memerlukan uji saring secara
periodik dan konseling suportif yang tiak begitu sering. Ekstrim Kedua
mungkin memerlukan rujukan program rebalitasizat yang intensif dan
terkhusus.
4

Penatalaksanaan pengguna kanabis terletak pada prinsip yang
sama dengan penatalaksanaan penyalahgunaan zat abstinensia dan
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
dukungan.
1
Abstinensia dapat dicapai melalui intervensi langsung seperti
perawatan rumah sakit atau melalui pengawasan ketat pada dasar rawat
jalan dengan uji saring terhadap zat. Dukungan dapat dicapai elalui
psikoterapi individual, kelaurga dan kelompok pendidikan seharusnya
menjadi dasar untuk program abstinensia dan dukungan.
1

Pada beberapa pasien obat anti cemas mungkin bermanfaat untuk
jangka pendek dalam menghilangkan gejala withdrawal. Pada pasien
lainnya, kanabis mungkin berhubungan dengan gangguan depresif yang
mendasari, yang dapat berespon terhadap pengobatan antidepresan yang
spesifik.
1


PROGNOSIS
Ketergantuingan kanabis terjadi perlahan, yang mana mereka akan
mengembangkan pola peningkatan dosis dan frekuensi penggunaan. Efek
yang menyenangkan dari kanabis sering berkurang pada penggunaan
berat secara teratur.
5,7

Sejarah gangguan tingkah laku pada masa anak, remaja dan
gangguan kepribadian antisosial adalah faktor resiko untuk
berkembangnya gangguan terkait zat, termasuk gangguan terkait kanabis.
Sedikit data yang tersedia pada perjalanan efek jangka panjang dari
ketergantungan dan penyalahgunaan kanabis.
7












Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis
DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H I, and Sadock BJ , Synopsis of Psychiatry: Ed. Sadock
BJ . Sadock VA. Vol. 1. 9
th
Edition. USA. Lippincott William & Wilkins,
2003: 424-27.
2. Inaba DS. Cohen WE. Uppers, Downers, Alla Arrounders. 4
th

Edition. USA. CNS Publications, Inc. 2000:2-7, 232-46, 425-428.
3. J ulien RM. A Primer of Drug Action. 6
th
Edition. New York. WH.
Freeman and Company. 1992: 269-87.
4. Macfadden W. Woody GE. Canabis- Related Disorders. Kaplan &
Sadocks Comprehensive Textboo of Psichiatry. Eds. Sadock BJ .
Sadock VA. 7
th
Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.
2000: 990-9.
5. Martin PR. Hubbard J R. Substance-Related Disorders. Current
Diagnosis & Treatment in Psychiatry. Eds. Ebert MH. Loosen PT.
Nurcombe B. Singapore. McGrawHill Companies. Inc. 2000: 243:
247-8: 256-7.
6. Smith DE. Seymor RB. Clinical;s Guide to Substance Abuse.
Singapore. McGrawHill Companies. Inc. 2001:91-6.
7. American Psychiatryc Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). 1994: 215-
21.
8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. J akarta: 107-08,110-
11.