1

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

DR. ARIEL SNCHEZ







Captulo del libro
Teraputica Clnica


(A. Greca, R. Gallo, R. Parodi, D. Carlson, editores)




Corpus; Rosario, 2011



(Pginas 453-458)






















2

Introduccin

Como siempre en Medicina, un tratamiento exitoso depende de que se haya
hecho un diagnstico correcto. Es bueno subrayar en primer lugar que la osteoporosis
puede ser primaria (en sus variedades ms frecuentes: la post-menopusica y la senil) o
secundaria a otras enfermedades. El tratamiento de la osteoporosis secundaria es, en
realidad, el del proceso patolgico que la origin (p. ej., un sndrome de malabsorcin
por celiaqua, o una acidosis tubular renal, o un hipertiroidismo crnico). Las
consideraciones que siguen se refieren exclusivamente al tratamiento de la osteoporosis
primaria.


Medidas generales

Una vez hecho el diagnstico de osteoporosis, se indican las medidas higinico-
dietticas habituales para las enfermedades crnicas: una alimentacin balanceada,
ejercicio fsico moderado y adecuado a las limitaciones del paciente, correccin del
tabaquismo, etc.
El ejercicio merece un prrafo especial. Es capaz de inducir aumento de la
densidad mineral sea slo en el sitio anatmico que se ejercita; dicho aumento es de
poca magnitud (1-3% al cabo de un ao) y se pierde si no se mantiene la actividad. Para
la osteoporosis vertebral se recomiendan los ejercicios de fortalecimiento de los
msculos dorsolumbares, y se contraindican las cargas verticales sobre la columna (no
deben levantarse pesos excesivos o hacer gimnasia con pesas o aparatos fuera de un
rango prudente de carga); tambin se prohiben las incurvaciones ventrales (hacia
adelante) de la columna, ya que aumentan el riesgo de deformaciones y fracturas
vertebrales. Para la osteoporosis del cuello femoral, suelen recomendarse saltos
alternados sobre uno y otro pie desde una altura baja (20-30 cm), durante pocos minutos
cada vez, varias veces por semana. Este ejercicio no se indica si la paciente sufre de
artrosis de cadera o rodilla, o de discopata lumbar. La caminata no es capaz de inducir
aumento de la densidad mineral sea en ningn sitio en especial, aunque puede
potenciarse su efecto sobre las vrtebras lumbares si se hace cargando una pequea
mochila con un peso inicial de 0,5 kg que se va aumentando progresivamente hasta los 2
kg. Independientemente de su efecto sobre la densidad mineral sea, la caminata mejora
la funcin neuromuscular de miembros inferiores, lo que previene las cadas. Se ha
reportado que las mujeres mayores de 50 aos que caminan ms de 3 horas por semana
tienen un riesgo de fractura de cadera significativamente menor que las sedentarias.


Papel del calcio

Todo adulto debera consumir alrededor de 1 g de calcio elemental a diario. Esa
ingesta recomendada se logra incorporando 2-3 porciones de productos lcteos al
resto de los alimentos que componen la dieta. Es preferible que se elijan los que estn
fortificados con calcio, ya que contienen entre un 40 y un 100% ms de calcio que los
productos no fortificados. En caso de intolerancia a los lcteos se pueden utilizar las
leches deslactosadas.

3
En sujetos osteoporticos cuya dieta aporta calcio por encima de 1 g/da, no es
necesario dar adems suplementacin con sales de calcio por va oral. Pero en aqullos
que no aceptan o no toleran los lacticinios, la suplementacin es no slo recomendable
sino imprescindible. Suele indicarse el carbonato de calcio (40% de calcio elemental),
que es barato y en general bien tolerado; requiere un medio cido para su hidrlisis, por
lo que en enfermos gastrectomizados o medicados con inhibidores de la secrecin cida
gstrica es conveniente optar por el citrato de calcio (21% de calcio elemental), que es
biodisponible a cualquier pH gstrico. El citrato de calcio debera ser de eleccin en
pacientes ancianos, que suelen tener hipoclorhidria, y en los enfermos con antecedentes
de nefrolitiasis, ya que si bien puede aumentar la calciuria, aumenta tambin la
citraturia, con efecto neutro sobre la saturacin urinaria. Otras sales de calcio en uso son
el fosfato (38%), el gluconato (9%), el lactato y el pidolato. Siempre debe conocerse el
porcentaje de calcio que aporta la sal elegida para la suplementacin, para que la
cantidad total de calcio ingerida por da sea cercana a 1,5 g (considerando que los
alimentos no lcteos de la dieta aportan 0,4-0,5 g). Ingestas superiores a 2 g/da no son
necesarias ni recomendables.


Papel de la vitamina D

La vitamina D es un nutriente esencial de los organismos superiores. Un status
correcto de suficiencia de esta vitamina asegura una correcta absorcin intestinal de
calcio y una adecuada mineralizacin del osteoide (matriz proteica del hueso). Si bien
algunos alimentos (hgado, pescados, huevos, etc.) pueden aportarla, su fuente principal
es la sntesis cutnea a partir de una provitamina por efecto de los rayos ultravioletas. La
creciente sedentarizacin de la poblacin urbana, el mayor tiempo que las personas
mayores pasan dentro de sus casas, y la polucin atmosfrica hacen que, aun en
latitudes con buena exposicin solar, un porcentaje relativamente alto de adultos y
viejos tengan niveles sricos inadecuados y hasta francamente bajos de calcidiol (25-
hidroxi-colecalciferol). Este hecho, ya conocido en Europa y los Estados Unidos, ha
sido corroborado tambin en varios centros urbanos de nuestro pas en un estudio
cooperativo organizado por la Asociacin Argentina de Osteologa y Metabolismo
Mineral. La situacin carencial es todava mayor en la zona sur de la Argentina, sobre
todo en invierno.

Exposicin al sol: En poca estival, se indican exposiciones cortas, entre 15 y 20
minutos, fuera de los horarios pico de radiacin solar; en otoo e invierno las
exposiciones deben aumentarse. En personas con patologas cutneas que hacen
aconsejable protegerse del sol, se sugiere exponerse primero un tiempo breve y luego
cubrirse con pantallas solares. En jvenes y adultos, la exposicin puede ser de manos,
cara, brazos o piernas a una cantidad de luz solar que lleve a un estado suberitemal,
que equivale al 25% de la cantidad que causara un leve tono rosado en la piel. Esta
exposicin debe repetirse 2-3 veces por semana. En los ancianos parece haber una
deficiencia en la generacin cutnea de vitamina D por efecto de la exposicin solar.
Adems, la hidroxilacin de vitamina D a calcidiol en el hgado no es tan eficiente
como en jvenes.
La insuficiencia de vitamina D provoca un hiperparatiroidismo secundario, con
aumento del recambio seo y deterioro de la calidad biomecnica del hueso.
Por lo antes expuesto, en pacientes tratados por osteoporosis, sobre todo en
ancianos, debe realizarse una determinacin de calcidiol srico. Si el nivel es inferior a
4
10 ng/ml, la deficiencia es severa; si es inferior a 20 ng/ml, moderada. Niveles
superiores a 30 ng/ml son suficientes. Conviene asegurarse de que el paciente tenga una
buena exposicin solar. Si se indica un suplemento oral de vitamina D, la dosis
recomendada para prevencin de hipovitaminosis es de 800 UI/da. El tratamiento de
una carencia severa debera aportar 2.000 UI/da hasta la normalizacin de la tasa srica
de fosfatasa alcalina y de otros parmetros bioqumicos. Una estrategia que el autor
encuentra prctica y segura es la administracin por boca de 300.000 UI por nica vez a
comienzos del otoo. Esto colma los depsitos tisulares de vitamina y asegura buenos
niveles sricos de calcidiol por varios meses, sin riesgo de intoxicacin. Existe desde
hace poco en el mercado una solucin bebible de colecalciferol (100.000 UI en 2 ml)
que resulta cmoda de administrar con una frecuencia trimestral.


Flor

El ion flor (administrado como fluoruro de sodio o como monofluorofosfato
sdico, MFP) acta como un amplificador de seales anablicas a nivel de los
osteoblastos y puede inducir aumento de la masa sea trabecular. Este efecto se da en
60% de los sujetos tratados por tiempo prolongado (6-12 meses), y su magnitud a nivel
lumbar al ao de tratamiento es de 4-10%. No debe indicarse en ancianos. En el
mercado argentino hay MFP en comprimidos 76 mg (que aportan 10 mg de ion flor).
La dosis es de 1-2 comprimidos diarios. El efecto colateral ms frecuente es la
intolerancia gstrica (se lo contraindica en sujetos con lcera pptica o gastritis severa).
Un pequeo porcentaje de pacientes puede experimentar un sndrome doloroso de
miembros inferiores a los pocos meses de tratamiento, que a veces se confunde con una
tenosinovitis, pero que por lo general obedece a una osteomalacia cortical en los huesos
largos, con seudofracturas de estrs. En esos casos se debe suspender el flor y
administrar un suplemento de calcio y de vitamina D hasta la desaparicin de los
sntomas.
Lamentablemente, no ha habido una demostracin indudable de su efecto
antifractura.


Estrgenos

No hay duda de que niveles fisiolgicos de estrgenos protegen al hueso de la
desmineralizacin acelerada que ocurre habitualmente despus del cese de la funcin
ovrica. El estradiol ejerce una inhibicin tnica de monocitos y linfocitos capaces de
sintetizar interleuquinas, factor de necrosis tumoral alfa y otras citoquinas que estimulan
los osteoclastos. La carencia de estrgenos promueve la apoptosis (muerte celular
programada) de osteocitos y osteoblastos.
La terapia hormonal de reemplazo mantiene el recambio seo dentro de niveles
normales, sostiene la densidad mineral sea a nivel lumbar y femoral, y disminuye el
riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Lamentablemente, este claro beneficio se
contrapone al riesgo de cncer de mama y de fenmenos tromboemblicos, por lo que
actualmente la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica no
figuran entre las indicaciones de la estrogenoterapia, salvo para casos especiales.
5


Calcitonina

Es uno de los recursos teraputicos ms antiguos. Al comienzo se la aplicaba por
va parenteral (subcutnea o intramuscular) a la dosis de 50-100 U/da, pero causaba
efectos indeseables frecuentes (enrojecimiento facial, palpitaciones, dolor en el sitio de
inyeccin). Actualmente se usa por va intranasal, con alternancia diaria de la narina de
aplicacin. Puede haber obstruccin nasal y rinorrea con el uso prolongado. La dosis
ms popular es de 100 U/da, pero la evidencia del estudio PROOF indica que slo hay
efecto antifractura (a nivel vertebral) con 200 U/da, lo que la convierte en un opcin
teraputica muy costosa.
Aumenta la densidad mineral lumbar en alrededor de 2% luego de 1-2 aos de
tratamiento; la tasa de fracturas vertebrales disminuye 33% versus placebo. El efecto
protector contra la fractura de cadera es dudoso.
Debido a su rpida accin antiosteoclstica y a su efecto analgsico, constituye
un recurso de primera eleccin para pacientes recin fracturados que deben guardar
reposo por tiempo relativamente largo: evita la aceleracin del recambio seo que
sobreviene por la inmovilidad.


Metabolitos activos de la vitamina D

La vitamina D se transforma en 25-hidroxicolecalciferol en el hgado y luego es
hidroxilada en posicin 1-alfa por la 1-alfa hidroxilasa renal; se genera as el 1,25-
dihidroxicolecalciferol o calcitriol, tambin llamado hormona D, de la cual la
vitamina D sera una pro-hormona. Est disponible en el mercado farmacutico en
forma de cpsulas de 0,25 microgramo. La industria tambin ha sintetizado el 1-
alfacalcidol, que se transforma en calcitriol por 25-hidroxilacin en el hgado. Se vende
en cpsulas de igual concentracin que el calcitriol. Luego de la ingesta de una dosis de
calcitriol, se produce un pico srico elevado de esta hormona; esto no ocurre luego de la
ingesta de una dosis de alfacalcidol, que debe metabolizarse a calcitriol. Se sabe que los
osteoblastos tienen la enzima 25-hidroxilasa, por lo que el alfacalcidol podra generar
calcitriol directamente en el tejido seo.
La infusin de hormona paratiroidea (que estimula la 1-alfa hidroxilasa renal)
genera niveles de calcitriol significativamente menores en sujetos aosos con
osteoporosis que en testigos jvenes.
Las clulas intestinales tienen receptores de calcitriol, que caen en nmero y
afinidad por el mismo con la edad. Uno de los efectos de la administracin de calcitriol
o alfacalcidol es justamente la estimulacin de la absorcin activa de calcio a nivel
intestinal. La administracin crnica suele producir hipercalciuria (la calciuria aumenta
40-50% con respecto a los niveles pre-tratamiento).
El hueso de sujetos aosos contiene menos calcitriol que el hueso de sujetos
jvenes, y el hueso de sujetos que han sufrido fracturas osteoporticas contiene menos
calcitriol que el de testigos sanos de la misma edad.
El calcitriol es un modulador de las respuestas de las clulas seas a mltiples
factores de crecimiento, citoquinas y hormonas. Fundamente estimula la maduracin
funcional de los osteoblastos y la produccin, por parte de stos, de osteocalcina,
fosfatasa alcalina, osteopontina, osteonectina y otras sustancias.
6
A dosis fisiolgicas, el calcitriol inhibe de modo directo la secrecin de hormona
paratiroidea; como adems estimula la absorcin intestinal de calcio, favorece un
balance clcico positivo, y por lo tanto inhibe la secrecin paratiroidea tambin de modo
indirecto. La consecuencia de esto es que disminuye la resorcin sea (esto no se
detecta con los marcadores bioqumicos en uso). En cambio, a dosis suprafisiolgicas el
calcitriol estimula la funcin osteoclstica, con mayor resorcin sea y flujo de calcio
desde el hueso al medio interno: la hipercalcemia es la consecuencia de esto. Como el
calcitriol y el alfacalcidol no se acumulan en los tejidos, en caso de efectos indeseables
por sobredosificacin basta con suspender su administracin y la
hipercalcemia/hipercalciuria desaparecen en cuestin de 1-2 semanas.
Otro efecto importante del calcitriol ocurre a nivel de la fibra muscular estriada:
aumenta los niveles de ATP y de fosfato de creatina (molculas dadoras de energa).
Numerosos trabajos han comprobado que el tratamiento de la osteoporosis con
calcitriol o alfacalcidol por va oral a la dosis de 0,5-1,0 microgramo/da aumenta la
densidad mineral sea a nivel lumbar y del esqueleto total, y mantiene la densidad
mineral del cuello femoral. En animales de experimentacin aumenta la resistencia del
hueso a la fractura. En humanos tratados y seguidos durante 2-3 aos disminuye la tasa
de fracturas vertebrales y no-vertebrales, y adems disminuye la frecuencia de cadas.
Se lo ha usado con xito en el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides y
en la prevencin de fracturas en enfermos parkinsonianos.
La tolerancia a esta medicacin anti-osteoportica es excelente, y el perfil
costo/beneficio es adecuado.


Moduladores selectivos de los receptores de estrgeno

Estas drogas actan como estrgenos a nivel de algunos tejidos blanco (por
ejemplo, el hueso) pero no a nivel de los rganos de la reproduccin (mama, tero).
Esto les confiere un perfil de seguridad que las instala como una opcin teraputica en
la osteoporosis. La nica droga de este grupo que est aprobada es el raloxifeno. A la
dosis de 60 mg/da por va oral aumenta la densidad mineral sea a nivel lumbar y del
trocnter; en este sentido el efecto es modesto (2-3% luego de 1-3 aos de tratamiento),
pero la reduccin de la tasa de fracturas vertebrales es del orden del 40%. La eficacia
del raloxifeno en la prevencin de fracturas no vertebrales se ha demostrado, en anlisis
post hoc, para pacientes con fracturas vertebrales prevalentes severas, con disminucin
del 47% en el riesgo relativo.
No debera indicarse en mujeres que recin comienzan a transitar su menopausia,
pues puede exacerbar los sofocos. Generalmente se indica luego de 2-3 aos de
menopausia, cuando los sntomas climatricos vasomotores ya han desaparecido casi
completamente.
Debe tenerse en cuenta que, al igual que los estrgenos, el raloxifeno puede
causar tromboembolismo; est contraindicado si hay antecedentes de tromboflebitis
profunda. Las vrices no lo contraindican.
No est probado el efecto osteotropo positivo en mujeres mayores de 75 aos,
por lo que no constituye una buena opcin en el tratamiento de la osteoporosis senil.
Se ha usado con xito en casos seleccionados de osteoporosis del varn.




7
Tibolona
Este anablico con propiedades progestagnicas encuentra aplicaciones en el
tratamiento del sindrome climatrico; existen algunos trabajos que demuestran
incremento de la DMO, aunque su eficacia antifracturaria no ha sido demostrada.



Bifosfonatos

Constituyen una amplia familia de drogas en constante expansin. La gama de
osteopatas mdicas tratables con bifosfonatos es tambin extensa. Sus efectos anti-
resortivos son tan potentes y duraderos que se han ganado un lugar en el manejo de las
metstasis seas de varios tipos de cncer.
Los bifosfonatos que contienen nitrgeno (aminobifosfonatos) inhiben la enzima
farnesil-pirofosfatasa, esencial para la sntesis de cadenas alifticas de 5-15 carbonos
que se unen a ciertas enzimas citoslicas encargadas de sintetizar protenas estructurales
de ciertas organelas celulares como vesculas endo- y exocitticas, ribete en cepillo, etc.
Por ello inducen apoptosis de osteoclastos; hay nueva evidencia de que, por otro lado,
tambin retardan la apoptosis de osteoblastos y osteocitos.
El primer bifosfonato en ser estudiado a gran escala fue el alendronato. A la
dosis de 10 mg/da resulta efectivo en reducir el recambio seo (disminucin de los
marcadores bioqumicos de la resorcin, y tambin de la formacin sea, como las
uniones de piridinio en suero y orina; y la fosfatasa alcalina sea o la osteocalcina) y en
aumentar la densidad mineral sea. A nivel de la columna, este efecto alcanza una
magnitud de alrededor de 7-8% luego de 2-3 aos, mientras que a nivel del cuello
femoral el aumento es de 4-6% en el mismo lapso. Actualmente se usa en una sola
administracin semanal de 70 mg, que resulta igualmente efectiva, y ocasiona menos
efectos colaterales a nivel gastrointestinal. El principal inconveniente de estas drogas es
justamente la aparicin de esofagitis, gastritis y duodenitis. Debe ponerse especial
cuidado en explicar a los pacientes que deben tomar la medicacin en ayunas y con un
vaso (no con un sorbo) de agua, no acostarse despus de la toma, y esperar 30-60
minutos antes de desayunar. El alendronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales
en un 48% a lo largo de 4 aos en pacientes sin fracturas vertebrales previas.
El risedronato, por ser ms potente que el anterior, se administra a la dosis de 35
mg/semana. En algunos estudios se ha demostrado menor frecuencia de efectos
digestivos indeseables. Administrado por 3 aos, reduce la incidencia de fracturas
vertebrales en un 45%, y la de fracturas no vertebrales en un 36% en pacientes sin una
fractura vertebral previa. A pesar de que tambin en la poblacin aosa se mantiene la
relacin inversa entre la DMO y el riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujo
la incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores de 80 aos no seleccionadas
en base a su DMO.

Esta droga ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de
varones con osteoporosis, en base a estudios que prueban tanto el incremento de la
DMO como la disminucin de la tasa de fracturas.
El ibandronato v.o. en dosis de 2,5 mg diarios ( 20 mg intermitente da por
medio hasta completar 12 dosis, con repeticin del ciclo cada 3 meses) redujo la
incidencia de fracturas vertebrales en un 62%; un anlisis post-hoc de pacientes que
tenan un T-score en cuello femoral inferior a -3,0 mostr reduccin del 69% en la
incidencia de fracturas perifricas. La forma farmacetica en comprimidos de 150 mg
est disponible para uso mensual. Se espera que este intervalo de administracin mejore
la adherencia de los pacientes.
El efecto de estas drogas sobre el esqueleto es rpido, con cada significativa
(40% ms) de los marcadores en los primeros 2-3 meses del tratamiento, y reduccin
8
significativa de la tasa de fracturas ya en el primer ao. Ya hay publicaciones
demostrando su seguridad y eficacia en tratamientos prolongados (7-10 aos). Por otra
parte, el beneficio de los bifosfonatos se mantiene cuando son suspendidos despus de
3-6 aos de administracin continua.
97
En pacientes con riesgo bajo o moderado de
fracturas, puede considerarse la interrupcin del tratamiento con un bifosfonato luego de
ese lapso.
En pacientes que no toleran los bifosfonatos por boca o los tienen
contraindicados por antecedentes de lcera pptica o gastritis severa, se pueden
administrar por va endovenosa en una dosis cada 2-3 meses. El pamidronato (30-45
mg) se diluye en 250 cc de solucin acuosa isotnica de cloruro de sodio o de dextrosa,
y se infunde en 2-3 horas. El ibandronato (2 mg cada 2 meses 3 mg cada 3 meses) se
inyecta lentamente (1-2 min). El zoledronato es el ms potente de estos compuestos. Su
indicacin ha sido aprobada en hipercalcemias malignas y enfermedad de Paget, y ms
recientemente en osteoporosis. Luego de 3 aos muestra una disminucin en la
incidencia de fracturas vertebrales del 70%, de cadera en 41% y de fracturas no
vertebrales en 25%. Adems, hay evidencia de su eficacia en la prevencin secundaria
de fracturas, luego de su comparacin con placebo en un numeroso grupo de pacientes
que haban sufrido fractura de cadera.
Los bifosfonatos inyectables (y el ibandronato oral a la dosis de 150 mg) pueden
producir un cuadro seudogripal al da siguiente de la primera administracin; se da en
25% de los casos, es limitado (dura 24-48 horas), y no suele repetirse en las dosis
ulteriores. Una complicacin rara es la uvetis. La administracin e.v. rpida de estas
drogas puede ocasionar fallo renal. Recientemente se han publicado casos de toxicidad
heptica (rara, reversible con la suspensin de la droga), y cuadros de mialgias y dolores
ostecopos generalizados luego de administracin crnica de bifosfonatos, que mejoran
tambin con la suspensin.
En casos severos se justifica el uso combinado de dos drogas: p. ej., raloxifeno
con un bifosfonato. La asociacin de alendronato y terapia de reemplazo hormonal
produce mayor ganancia de DMO que cada tratamiento en forma aislada, a pesar de que
no hay evidencia directa de mayor reduccin en la tasa de fracturas con dicha
asociacin.



Hormona paratiroidea

La hormona paratiroidea humana (de origen recombinante), inyectada de manera
intermitente (diaria), es un potente agente anablico para el hueso el ms potente
conocido hasta hoy, en realidad. Se ha estudiado extensamente el fragmento 1-34 (los
primeros 34 aminocidos de los 84 que conforman la hormona polipeptdica intacta, a
partir del extremo amino-terminal), que recibe el nombre genrico de teriparatida, pero
hay otros fragmentos en estudio.
La aplicacin subcutnea de teriparatida a la dosis de 20 microgramos diarios
induce aumento de los marcadores del recambio seo ya a los 2 meses. El aumento de la
densidad mineral lumbar y femoral es aproximadamente el doble que el inducido por los
bifosfonatos. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las fracturas
por fragilidad no vertebrales en un 53% en pacientes con osteoporosis, luego de un
promedio de 18 meses de tratamiento; es efectiva en ambos sexos. Debido a su alto
costo, puede considerarse para el tratamiento de:

9
- Mujeres postmenopusicas y varones con osteoporosis severa.
- Mujeres mayores de 65 aos con T-score < - 2,5 y fractura vertebral
prevalente.
- Pacientes que sufren nuevas fracturas luego de dos o ms aos de
adecuado tratamiento con un bifosfonato.


Durante el tratamiento, la ingesta de calcio debe mantenerse en alrededor de 1,5
g/da, con suplementos adecuados de vitamina D. Hay que monitorear la calcemia al
mes de iniciado el tratamiento, y la calciuria dentro de los 3 primeros meses. Leves
elevaciones en la concentracin srica o urinaria de calcio pueden manejarse con una
moderada reduccin de la ingesta oral de este elemento.
No se aconseja el uso combinado de teriparatida y bifosfonatos, ya que el efecto
sobre la densidad mineral es de menor magnitud que con el uso aislado de la primera.
Igualmente, en pacientes que ya estn siendo tratados con bifosfonatos y deben iniciar
tratamiento con teriparatida, es conveniente interrumpir aqullos y esperar por 3-6
meses antes de iniciar sta.

Ranelato de estroncio

Se trata de un nuevo agente antiosteoportico, que se administra por va oral a la
dosis de 2 g/da. Se le atribuye un doble mecanismo de accin, con aumento de la
formacin sea y disminucin de la resorcin, aunque la comprensin de su efecto sobre
las clulas seas es todava incompleta. El aumento importante de la DMO a nivel de
columna vertebral y cadera se debe en parte a la acumulacin de estroncio en hueso.

Al cabo de un ao de tratamiento es capaz de reducir a la mitad la incidencia de
fracturas vertebrales comparado con placebo; el efecto antifractura se mantiene a lo
largo de 3 aos. Con respecto a las fracturas no vertebrales se observ una disminucin
del 16%. En un grupo de pacientes mayores de 74 aos con un T-score inferior a -3,0
hubo una disminucin de la incidencia de fractura de cadera del 36%. En un grupo de
mujeres mayores de 80 aos la disminucin de la incidencia de fracturas vertebrales fue
del 32% y las no vertebrales del 31%.

La Tabla I resume lo dicho hasta ac.



TABLA I. TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

1. Medidas generales: dieta balanceada, ejercicio moderado, abandono del tabaco
2. Agentes farmacolgicos:

a) calcio
b) vitamina D
c) metabolitos activos de la vitamina D (calcitriol, alfacalcidol)
d) calcitonina
e) raloxifeno
f) bifosfonatos
g) teriparatida
h) ranelato de estroncio
10



Prevencin y manejo de la osteoporosis inducida por corticoides

El efecto osteopenizante y promotor de fracturas por fragilidad de la
corticoideoterapia crnica es bien conocido. Lo que parece olvidarse en la prctica
diaria es que dicho efecto es rpido (puede verse en los primeros 6 meses de
tratamiento), y que no basta con indicar un suplemento de calcio y vitamina D para
evitarlo.
El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para futuras fracturas, y este
riesgo es en gran parte independiente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura
vertebral es de 5,2 con dosis > 7,5 mg de prednisona por da o equivalente, mientras que
con dosis menores a ese valor umbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas como
2,5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los sujetos tratados se comparan con una
poblacin que no recibe glucocorticoides. El aumento del RR es dependiente de la dosis
y del tiempo de administracin, y disminuye progresivamente cuanto ms tiempo pasa
desde la interrupcin del glucocorticoide, aunque los pacientes que han tomado
corticoides alguna vez siempre tienen un aumento del RR cuando se comparan con
aqullos que nunca los han recibido.
Es imprescindible proteger al paciente con alguno de los otros agentes
farmacolgicos arriba mencionados. En este sentido, todos han demostrado su
efectividad: la calcitonina, el calcitriol y el alfacalcidol, el raloxifeno y los bifosfonatos.
Un reciente estudio alemn compar el efecto de 2 mg de ibandronato e.v. trimestral
con 1 microgramo de alfacalcidol v.o. diario; la densidad mineral sea aument
significativamente ms, y se produjeron significativamente menos fracturas, en los
pacientes que recibieron ibandronato. Tambin pueden considerarse la teriparatida y el
ranelato de estroncio.


Seguimiento y control de la teraputica instituida

Esto depende del compuesto indicado.
Si se indic calcitriol, debe haber un monitoreo de la calcemia y la calciuria de
24 horas a los 30-60 das; si no hay elevaciones fuera del rango normal basta con un
nuevo control alejado (6-12 meses). El calcitriol no suele modificar los marcadores
bioqumicos del recambio seo. En pacientes con PTH srica inicial marginalmente
elevada, es tranquilizador ver su descenso, junto con el mantenimiento de la
normocalcemia.
Con drogas anti-resortivas (raloxifeno, bifosfonatos) generalmente se solicitan
los marcadores del recambio (fosfatasa alcalina sea u osteocalcina en suero, y
desoxipiridinolina, piridinolina o NTX pptido aminoterminal del colgeno de tipo I
en orina) a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento; descensos de 20% en los valores
sricos y de 40% en los urinarios con respecto a los valores iniciales indican buenas
adherencia y respuesta biolgica.
La teriparatida produce un importante y rpido aumento de los marcadores tanto
de la formacin como de la resorcin sea. Es importante monitorear la calcemia; si hay
hipercalcemia conviene disminuir la ingesta de calcio en la dieta o el suplemento
farmacolgico.
11
La densitometra sea del esqueleto axial tiene un papel relativo en el
seguimiento. Nunca debera solicitarse antes del ao; incluso, para monitoreo de la
respuesta a nivel del fmur proximal, que responde con incrementos menores de
densidad mineral que la columna lumbar, conviene esperar perodos ms prolongados.
ltimamente se ha demostrado que hay poca correlacin entre el aumento de la
densidad mineral sea y la tasa de reduccin de fracturas. As, en el estudio FIT con
alendronato, hubo 18% de pacientes que no slo no ganaron densidad mineral sea por
densitometra dual de rayos X, sino que perdieron en promedio 5% a lo largo de 3 aos;
pues bien, en ellos la reduccin de la tasa de fracturas vertebrales fue de 50% versus
placebo, igual que en el resto de pacientes que s haban aumentado su densidad mineral
sea. Algo semejante ocurri en el estudio MORE con raloxifeno. Adems debe tenerse
en cuenta el fenmeno de regresin a la media: si un paciente muestra un efecto
densitomtrico positivo al cabo del 1
er
ao de tratamiento, es probable que muestre un
descenso al cabo del 2
do
ao, y viceversa. Lo importante es que no haya un descenso
continuo y de gran magnitud (>3-4% anual) a lo largo de 3-4 aos de seguimiento, lo
que sugerira un error en el diagnstico de osteoporosis idioptica y obligara a re-
estudiar al paciente. La densitometra perifrica (mecarpianos, mueca, calcneo) no se
recomienda para el seguimiento del efecto teraputico en osteoporosis.
Es probable que los agentes mencionados acten mejorando la mineralizacin
del osteoide en hueso cortical y la conectividad trabecular en hueso esponjoso, y adems
restaurando la capacidad del sistema seo de detectar y reparar microfracturas; es decir,
mejorando la calidad biomecnica del hueso de un modo que no es detectable por la
densitometra planar convencional.
La radiologa inicial con placas de la columna dorsal y lumbar en perfil establece
la morfologa vertebral; su repeticin peridica (p. ej., cada 2 aos) permite visualizar
cualquier evento fracturario que no haya tenido manifestacin clnica (agravamiento de
un acuamiento vertebral parcial pre-existente, o nuevos aplastamientos).


Manejo clnico de las fracturas

Las fracturas por fragilidad que suelen requerir internacin (a veces prolongada),
y/o ciruga, son las vertebrales y las de cadera. La evaluacin clnica del paciente
requiere de una anamnesis que determine si haba un diagnstico previo de
osteoporosis, de otra osteopata metablica o de enfermedad sea de Paget, que evale
los hbitos del enfermo (nutricin, actividad fsica, exposicin solar, etc.) y los
medicamentos que habitualmente ingiere. Se debe solicitar un laboratorio general
destinado a descartar enfermedades capaces de causar fracturas patolgicas, y un
laboratorio fosfoclcico mnimo (calcemia, fosfatemia, fosfatasemia alcalina, PTH, y si
se cree necesario un dosaje de 25-hidroxivitamina D srica). En caso de existir factores
de riesgo de tromboembolismo se indicar profilaxis con heparina. No es necesaria la
cobertura antibitica salvo en caso de fracturas expuestas. La prioridad debe ser
combatir el dolor (analgsicos usuales, anti-inflamatorios no esteroideos, opiceos si es
necesario). Tambin es conveniente disminuir el aumento del recambio seo causado
por la inmovilizacin: la calcitonina nasal o inyectable es efectiva en este sentido y
aporta su efecto analgsico. En los aplastamientos vertebrales parciales, la
vertebroplastia percutnea con acrlico estabiliza la(s) vrtebra(s) y puede hacer
desaparecer el dolor de inmediato, lo que permite la movilizacin precoz del paciente.
El dolor de las fracturas vertebrales dura 4-6 semanas y suele ir disminuyendo en
intensidad con el correr del tiempo. El reposo en cama es imprescindible al comienzo,
12
pero luego de las 2 semanas iniciales debe indicarse de forma intermitente (15-30
minutos cada 2-4 horas, p. ej.), ya que acta como analgsico y permite aumentar
gradualmente los perodos en que el paciente permanece sentado o deambula. El cors
estabiliza el tronco y contribuye a la analgesia. Puede aprovecharse la internacin para
iniciar un tratamiento anti-osteoportico efectivo con un bifosfonato endovenoso
(pamidronato, ibandronato), que evita la intolerancia gstrica. En pacientes ancianos
con fractura de cadera, un suplemento dietario con protenas acelera la recuperacin
postoperatoria. Recientemente se ha ensayado con el mismo objetivo la inyeccin de
hormona de crecimiento recombinante humana. Por supuesto, la hipovitaminosis D
debera corregirse con vitamina D oral diaria, semanal o en carga nica. La terapia de
rehabilitacin comenzar lo antes posible, de acuerdo a la evolucin del enfermo.


Futuros desarrollos


Varios pptidos obtenidos por tcnicas de ADN recombinante ofrecen un
panorama muy interesante que veremos desarrollarse en los prximos aos. Entre ellos
podemos mencionar a la osteoprotegerina, y a algunos factores de crecimiento como el
FGF (factor de crecimiento fibroblstico). Adems, se estn ensayando ya clnicamente
pequeas molculas inhibidoras de la catepsina K enzima proteoltica producida por
los osteoclastos que actuaran como eficaces anti-resortivos.



























13
Bibliografa

Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al: Fracture risk reduction with alendronate in women
with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-4124.

Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, et al: Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk
reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized
clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3609-3617.

Guyatt G, Adachi J, Cranney A, et al: Meta-analyses of therapies for postmenopausal
osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23:495-578.

Kanis JA, Johnell O, Black DM, et al: Effect of raloxifene on the risk of new vertebral fracture
in postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis: a reanalysis of the Multiple
Outcomes of Raloxifene Evaluation Trial. Bone 2003; 33:293-300.

Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures
and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;
344:1434-1441.

Reginster J-Y (Editor): Calcitonin in osteoporosis. Bone 2002; 30(5 Suppl):65S-86S.

Snchez A, Plantalech L: Osteoporosis senil. Endocrinologa (Barc) 1997; 44:141-151.

Snchez A, Puche R, Zeni S, et al: Papel del calcio y de la vitamina D en la salud sea. Rev Esp
Enf Metab seas 2002; 11:201-217 (Parte I); 2003; 12:14-29 (Parte II).

Snchez A. Bifosfonatos: por cunto tiempo? Actualiz Osteol 2006; 2:86-8.

Snchez A. El problema de la adherencia en el tratamiento de la osteoporosis. Rev Med Rosario
2006; 72:57-62.

Snchez A. Son efectivos los tratamientos para la osteoporosis? (Editorial). Rev Med Rosario
2007; 73:6-10.

Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, et al: Guas para Diagnstico, Prevencin y
Tratamiento de la Osteoporosis 2007. Actualiz Osteol 2007; 3:117-136

Schwartz E: Osteoporosis. En: Rakel R, editor. Conns Current Therapy 1995. New York;
Saunders, 1995.

Sorensen OH, Crawford GM, Mulder H, et al: Long-term efficacy of risedronate: a 5-year
placebo-controlled clinical experience. Bone 2003; 32:120-126.