Recomendaciones de Etica en GyO - FIGO - 2009

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ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS

AND GYNECOLOGY
by the FIGO Committee
for the Study of Ethical Aspects of
Human Reproduction and Womens Health
OCTOBER 2009
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Cover:Cover 3/7/09 18:32 Page 1
RECOMENDACIONES SOBRE TEMAS DE TICA
EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Hechas por el Comit Para El Estudio
de los Aspectos ticos
de la Reproduccin Humana de la FIGO
OCTUBRE 2009
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243
Pages:Pages 3/7/09 12:25 Page 243
INDICE
PROLOGO 249
ASPETOS GENERALES RELATIVOS A LA SALUD DE LA MUJER Y
A SU APOYO
1. El papel de los obstetras y gineclogos en la defensa de la salud
de la mujer 1999 252
2. Violencia contra la mujer 2007 254
3. Seleccin del sexo para fines no medicos
2005 255
4. Marco tico para el cuidado ginecolgico y obsttrico 2007 257
5. Lineamientos concernientes al consentimiento informado 2007 258
6. Aspectos ticos de los derechos sexuales y la reproduccin 1997 260
7. Algunos aspectos ticos de la relacin entre mdico y paciente
1997 261
8. Directrices ticas relativas a mujeres en situatin de enfermedad
terminal 1999 262
9. Confidencialidad, privacidad y seguridad de la informacin
sobre el tratamiento de los pacientes 2005 264
10. Rebanamiento genital femenino
2006 268
11. Directrices ticas sobre la objecin de conciencia 2005 271
12. Obligaciones profesionales hacia los colegas obstetras y
gineclogos
2006 273
13. Atencin de la salud reproductiva de adolescentes y jvenes y el
aspecto de la confidencialidad 2008 274
14. Vacuna contra el VPH y Estrategias de Deteccin para la
Eliminacin del Cncer Cervical 2007 277
15. Inclusin Equitativa de las Mujeres en Edad Reproductiva en la
Investigacin 2008 278
ASPECTOS RELATIVOS A LA GENETICA,
INVESTIGACIN PRE-EMBRIONICA
1. La clonacin de seres humanos 2005 280
2. Patentes de genes humanos 1997 281
3. Investigaciones sobre los embriones 2005 283
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Estas directivas ticas son el resultado de una amplia discusin basada en una cuidadosa investigacin
entre el Comit para los Aspectos de Eticos de la Reproductn Humana y Salud de la Mujer y el
Comit sobre los Derechos Reproductivos y Sexuales de la Mujer.
4. Directrices ticas sobre la venta de gametos y embriones 1997 285
5. Directrices ticas relativas a la alteracin de genes en seres
humanos 1997 285
6. Donacin de Material Gentico para la Reproduccin Humana
2007 288
7. Lineamientos para la Utilizacin de Tejido Embrionario o Fetal
para Aplicaciones Clnicas Teraputicas 2007 292
8. Anlisis de predisposicin gentica a enfermedades del adulto
2001 293
9. Directrices ticas Relacionadas con Embriones Hbridos
Citoplsmicos de Animales y Humanos 2008 295
10. Obligaciones Profesionales Relacionadas con los Desarrollos
de la Genmica y la Protemica en Pruebas en Humanos 2008 297
ASPECTOS RELATIVOS A LA CONCEPCIN Y REPRODUCCIN
1. Directivas ticas para prevenir los embarazos mltiples 2000 298
2. Asuntos ticos relacionados con la donacin de gametos por
donantes conocidos 2000 301
3. Subrogacin 2007 304
4. Trabajos de tica relativos al diagnostico prenatal de
enfermedades del concepto 1991 308
5. Aspectos ticos de la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana y la reproduccin 1997 309
6. El virus de la inmunodepresin humana y el tratamiento de
la infertilidad 2005 311
7. Aspectos ticos de la conservacin criognica de oocitos y
ovarios femeninos 2005 313
8. Directrices ticas sobre la infertilidad iatrogenica y
autoinducida 2006 316
9. Centros de Fertilidad y Quin Debe Tener Acceso a Ellos 2008 319
10. Transplante de tero 2008 321
ASPECTOS RELATIVOS AL EMBARAZO,
LA MATERNIDAD Y EL FETO
1. Directrices ticas relativas a la gestion del embarazo en caso
de fallecimiento materno inesperado 1998 322
2. Aspectos ticos relativos a la cesrea por razones no medicas
1998 323
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3. Directrices ticas relativas a intervenciones en pro del bienestar
del feto 1998 325
4. Definicin de embarazo 1998 326
5. Aspectos ticos relativos a fetos gravemente malformados 1996 326
6. Aspectos ticos concernientes a la terminacin del embarazo
posterior al diagnstico prenatal 2007 328
7. Anencefalia y el Transplante de rganos 2007 332
8. Maternidad en condiciones de seguridad 2006 333
9. Directrices ticas sobre la fstula obsttrica 2006 336
10. Embarazo y pacientes VIH positivas 2008 339
ASPECTOS RELATIVOS AL NEONATO
1. Directrices ticas relativas al procedimiento de extraccin
de sangre del cordn umbilical para su puesta en bancos de
sangre 1998 342
2. Directrices ticas para resucitar a los recin nacidos 2006 343
3. Aspectos ticos del manejo de recin nacidos con
malformaciones severas 1997 347
4. Aspectos ticos relacionados con el tamizado de neonatos 2008 349
ASPECTOS RELATIVOS AL ABORTO Y A LA
ANATICONCEPCIN
1. Consideraciones ticas sobre la esterilizacin 2000 352
2. Consideraciones ticas relativas al empleo de antiprogesterona
1994 354
3. La introduccin de aspectos ticos de mtodos anticonceptivos
para el uso femenino 1997 355
4. Directrices ticas relativas al aborto provocado por razones no
mdicas 1998 356
5. Directrices ticas relativas a la anticoncpcin de emergencia
2002 360
6. La tica en la planificacin familiar 2008 361
CUESTIONES RELATIVAS A LA PUBLICIDAD Y
MERCADOTECNIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
1. Antecedentes ticos relativos a publicidad y mercadotecnia
2003 364
2. Directrices relativas a las relaciones de los mdicos con la
industria 2003 364
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3. Recomendaciones relativas a la informacin mdica y la
mercadotencia en internet 2003 366
CUESTIONES ETICAS EN LA FORMACION MEDICA
1. Cuestiones de tica en la formacin mdica: dones y
obligaciones 2006 368
2. Cuestiones ticas relativas a la publicidad de credenciales y
formacin acadmica 2003 371
DIRECTRICES TICAS QUE HAN ESTADO REMPLAZADAS
1. Recomendaciones relativas a la seleccin del sexo 1994
2. Directrices ticas relativas a la privacidad y confidencialidad en la
medicina reproductiva 2002
3. Directrices ticas relativas a la clonacin 1998
4. La clonacin en la reproduccin humana 1997
5. Investigacin en pre-embriones 1989
6. Directiva eticas para prevenir los embarazos multiples iatrogenicos
2000
7. Reduccin selectiva de embarazos mltiples 1989
8. Apectos eticos del cuidado del recin nacido 1991
9. Aspectos ticos de a gestin de recien nacidos en le umbral de la
viabilidad 1997
10. Consideraciones ticas sobre la esterilizacin 1989
11. Recomendaciones sobre anencefalia y trasplante de organos 1998
12. Donacin de material genetico para reproduccin humana 1994
13. Aspectos ticos de terminacin del embarazo siguiendo al
diagnstico prenatal 1991
14. Marco tico para el cuidado ginecolgico y obsttrico 1994
15. Directivas para el uso de tejidos embrionarios o fetales para
aplicarlos en terapeutica clinica 1992
16. Directrices relativas a un consentimiento bien informado 1996
17. Recomendaciones relativas a la maternidad substituta 1988
18. Violencia perpetrada contra la mujer 1995
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248
PROLOGO
La Obstetricia y la Ginecologa que tocan todos los episodios mas
significativos de la vida el nacimiento, la reproduccin, el
envejecimiento y la muerte han debido enfrentar dilemmas ticos
imprevistos con cada avance significative del conocimiento mdico. Los
dilemas morales de la Obstetricia y la Ginecologa van desde la advocaca
pblica por las necesidades bsicas de la salud y los derechos humanos de
la mujer, hasta las mas intrincadas consecuencias del creciente
conocimiento y uso del genoma humano.
En 1985 la FIGO estableci el Comit para el Estudio de la Etica en la
Reproduccion Humana y en la Salud de la Mjujer. Los principales
objetivos del Comit son el contactar y estudiar los problemas eticos de
tipo general que emanan de la investigacion y la prctica en relacin a la
salud de la mujer, asi como el llamar la atencin de las mdicos y del
pblico sobre estos hechos en todos los paises del mundo. Desde su inicio,
el Comit ha hecho recomandaciones para guiar y estimular la discusin
entre los colegas en ejercicio y, en particular, para su uso por las sociedades
miembros para estimular un debate nacional y regional de asuntos ticos
controversiales.
Todas las recomendaciones pueden ser publicadas, traducidas y circuladas,
sin pedir permiso de publiccin, siempre que se cite su origen y que
incluye la introduccin que se encuentra en pagina 251.
El Comit ha sido constituido por las siguientes personas:
Miembros del comit desde 20062009:
J. Milliez Director (France), B. Dickens (Canada), G. Serour (Egypt),
F. Shenfield (UK), Ching-Li Hu (China) A. Martnez Palomo (Mexico),
K. Rao (India)
Consultant: J. Cain (USA)
Miembros del comit desde 20002003
J. Cain Chair (USA), J. G. Schenker (Israel), A. Faundes (Brazil),
G. Serour (Egypt), J. Barzelatto (USA), M. I. Plata (Colombia),
M Hansotia (India), S. Arulkumaran (UK), J. Milliez (France), S. McLean
(UK), R A Ramos (El Salvador)
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Miembros del comit desde 19972000
J. M. Cain Directriz (USA), J. G. Schenker (Israel), G. Serour (Egypt),
P. Dunn (UK), M. Liljestrom (Finland), J. Barzelatto (USA), I. S. Plata
(Colombia), M. Hansotia (India), S. Arulkumaran (UK)
J. G. Schenker Director (Israel), L. Andolsek (Slovenia), P. Baird
(Canada), J. Cain (USA), P. Dunn (UK), M. Liljestrom (Finland),
H. Ludwig (Switzerland), C. Macnaughton (UK), F. Manguyu (Kenya),
R. Nicholson (Argentina), I. S. Plata (Colombia), R. S. Samil (Indonesia),
S. Sheth (India), G. Serour (Egypt).
Observers: J. Barzelatto (USA), M. Fathalla (Egypt), J. J. Sciarra (USA)
C. Sureau Director (France), F. Beller (Germany), R. Cook (Canada),
P. Correa (Senegal), J. Dionisi (Argentina), P. Dunn (UK), M. Fathalla
(Egypt), H. Hathout (Kuwait), L. Lampe (Hungary), J. Lauritsen
(Denmark), S. Michalas (Greece), S. Sakamoto (Japan), B. Saxena (India),
J. G. Schenker (Israel), J. J. Sciarra (USA)
G. Serour
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Comit para los Apectos Eticos de la Reproduccin Humana
y Salud de la Mujer de la FIGO
Declaracin del comit a incorporar en la publicacin
de las directirces ticas adjuntas
Introduccin
El Comit de la FIGO para los Aspectos ticos de la Reproduccin
Humana y de la Salud de la Mujer considera los aspectos ticos que
impactan las disciplinas de la Obstetricia, la Ginecologa y la Salud de la
Mujer. Los documentos que se incluyen a continuacin reflejan los
resultados de la discusin de dicho Comit, misma que se ha basado en
una investigacin cuidadosa. Este material tiene como propsito
proporcionar temas sobre estos aspectos ticos de nuestra disciplina, para
ser considerados y debatidos por los organismos miembros y sus
respectivos integrantes.
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251
ASPECTOS GENERALES RELATIVOS
A LA SALUD DE LA MUJER Y
EL PAPEL DE LOS OBSTETRAS Y GINECLOGOS
EN LA SALUD DE LA MUJER
1. Los obstetras y gineclogos tienen el deber tico de abogar por el
cuidado de la salud de la mujer. Como facultativos, cuentan con un
acervo de conocimientos que incluyen los de la salud sexual y de la
reproduccin. Generalmente, son los primeros profesionales a
quienes se acerca una mujer con problemas de salud de su tipo. Ellos
tienen por lo tanto el deber de proporcionar los cuidados propios de
sus conocimientos y experiencia. La base de conocimientos y la
categora social de los mdicos les colocan en una situacin en que es
posible influir en la poltica y programas que rigen la salud de la
mujer.
2. Tal obligacin se ve aumentada por la excepcional vulnerabilidad de
las mujeres en su funcin rol reproductivo. La discriminacin y la
agresividad sociales que se basan en el genero por infravaloracin de
la mujer pueden comprometer aun mas su salud. La preocupacin por
el bienestar familiar puede tomar precedencia sobre la salud personal,
incrementando as tambin sus riesgos.
3. La salud sexual reproductiva y el acceso a tratamiento mdico por las
mujeres se ven influidos por su excepcional exposicin a la violencia,
pobreza, mala alimentacin y falta de oportunidades de educarse o
emplearse. Todo esto obliga al obstetra-gineclogo a actuar en pro de
la elevacin de la estima social de la mujer.
4. Los obstetras y gineclogos estan obligados, tanto personal como
profesionalmente, a vigilar y divulgar los ndices de la salud
reproductiva y ofrecer los datos que sean necesarios para sensibilizar
al pblico acerca de las cuestiones de la salud y los derechos de las
mujeres. Esta funcin informativa no se deber limitar a la
cuantificacin de los problemas, sino tambin a la identificacin en
cada pas de las causas culturales y sociales que concurren para que se
pueda desarrollar unala pueda mejorar la situacin.
5. Si no se defienden politicas que ayuden a elevar el nivel de las
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252
atenciones de salud de la mujer y propugnen ampliamente sus
derechos, el resultado ser el menoscabo de los la atencion individual
de los pacientes por los obstetras-gineclogos.
6. stos debern tener informada a la comunidad sobre los problemas
que se registren en salud sexual y reproductiva y promover amplios
debates para influir en la prctica y en la legislacin de la salud. Tales
debates debern extenderse a un ancho espectro de la sociedad, que
comprenda a otras asociaciones mdicas, organizaciones femeninas,
legisladores, educadores, abogados, cientficos sociales y telogos.
Adems, los obstetras y gineclogos quedan obligados a organizarse
entre s y junto con otros grupos profesionales para garantizar la
disponibilidad de servicios de salud basicos esenciales para las mujeres
que se encuentren en desventaja y carezcan de los debidos privilegios.
Londres, abril de 1999
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
1. La violencia contra la mujer tiene mltiples facetas y refleja la desigual
relacin de poder existente entre hombres y mujeres en prcticamente
todas las sociedades. Matrimonios forzados o matrimonio a una edad
muy temprana, la falta de informacin o la imposibilidad de elegir
sobre el control de la fecundidad, la falta de educacin o de
oportunidades de empleo, y la carencia de opciones para decidir sobre
el embarazo en el matrimonio, son formas de coercin resultantes de
una relacin de poder inequitativa y establecen condiciones que
acrecientan el riesgo de violencia contra la mujer.
2. La violencia contra la mujer es condenable, ya sea que ocurra como
prctica de la sociedad (como la mutilacin genital femenina) o
dentro de un mbito domstico (como el maltrato conyugal). No se
trata de un asunto privado o de familia. La violencia contra la mujer
no es aceptable, sea cual sea el escenario, por lo tanto, los mdicos
que le proporcionan tratamiento a la mujer estn ticamente
obligados a:
(i) Informarse sobre las manifestaciones de violencia fsica, social y
psicolgica y a reconocer los casos. Se debe tener en cuenta, al
documentarla, la necesidad de confidencialidad para evitar
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253
posibles consecuencias dainas para la mujer, y esto puede
requerir compilacin de datos por separado, y no identificable.
(ii) Tratar los problemas fsicos y psicolgicos resultantes de la
violencia.
(iii) Confirmar a sus pacientes que los actos de violencia hacia ellas
son inaceptables.
(iv) Abogar por infraestructuras sociales que brinden a la mujer la
opcin de buscar refugio seguro y asesora permanente.
3. Las vulnerabilidades fsicas, econmicas y sociales de la mujer son
fundamentalmente perjudiciales para el futuro de cualquier sociedad.
No remediarlas evade evitar el dao a las generaciones futuras y
contribuye a la continuacin del ciclo de violencia. Los mdicos que
le proporcionan tratamiento a la mujer, por lo tanto, tienen la
obligacin de:
(i) Confirmar que la mujer tiene derecho a no ser objeto de
violencia fsica y psicolgica, incluida la violencia sexual,
ejemplos de los cuales van, desde los crmenes de guerra, en los
conflictos entre y dentro de los estados, hasta las relaciones
sexuales sin consentimiento en el matrimonio, los crmenes por
honor y la seleccin de sexo.
(ii) Abogar por la resolucin no violenta en las relaciones y, si se
requiere, recabar la ayuda de trabajadores sociales y otros
trabajadores de la salud.
(iii) Hacerse ellos mismos, y a otros, conscientes de los efectos
nocivos de la discriminacin contra la mujer, incrustada en los
sistemas sociales.
4. Existe la necesidad de que un mayor nmero de personas tome
conciencia de la magnitud del problema de la violencia contra la
mujer. Slo reconociendo el problema se puede resolver. Los
mdicos, como defensores de la mujer, estn en una posicin nica
para ayudar en la solucin. Por lo tanto, es deber de las asociaciones
profesionales y de los mdicos dar a conocer informacin acerca de la
frecuencia de tipos de violencia contra la mujer y las implicaciones
que sta tiene para la sociedad en general, si se permite que contine
impunemente.
Lyon, junio de 2007
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254
SELECCIN DEL SEXO PARA FINES NO MDICOS
Prembulo
1. El contexto internacional de la seleccin de sexo se basa en un
escenario donde la mayora de las mujeres se encuentran en
desventaja en cuanto al disfrute de derechos econmicos, sociales,
educativos, sanitarios y otros. Las consecuencias mundiales del deseo
de seleccionar el sexo de los bebs ha resultado en abusos sistemticos
de derechos, tales como el aborto selectivo de fetos femeninos,
infanticidio femenino, descuido de las nias y negativa de facilitar
acceso o apoyo sanitario para las mismas. Esto ha repercutido en un
desequilibrio mundial de resultados variables en la composicin
sexual de las poblaciones.
2. Los comits deploran toda forma de discriminacin contra las
mujeres y el uso de toda clase de tcnicas clnicas que puedan
exacerbar la discriminacin contra cualquiera de ambos sexos.
3. Desde el punto de vista tico, la eleccin de sexo causa especial
preocupacin cuando est guiada por diferencias de valor de cada
sexo o que est motivada por la estereotipacin convencional de los
sexos.
4. En vista de las directrices de las asociaciones mdicas y cientficas de
todo el mundo, las cuestiones ticas que se han suscitado comprenden
preocupaciones por la seleccin de los sexos de nios por atribucin
de ciertas supuestas caractersticas que desean los padres, en lugar de
considerar a los nios como un fin por s mismos.
5. Los aspectos legales de la eleccin de sexo por razones no clnicas
varan entre los pases y oscilan entre ausencia de reglamentacin
especfica y completa prohibicin y estimacin como actos de
delincuencia.
Tcnicas actuales
1. Es posible que las tcnicas que se utilizan para la seleccin del sexo
del embrin o feto para fines no clnicos sean las mismas que para
impedir minusvalas asociadas a los sexos.
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255
2. Las tcnicas de la eleccin de sexo se han extendido a los estadios
previo y posterior a la concepcin. La seleccin previa incluye la
separacin espermtica. El diagnstico gentico previo a la
implantacin (siglas inglesas, PGD) necesita la fertilizacin in vitro y
la biopsia de clulas de embriones. Una vez hecha la implantacin, el
ADN del feto con el gen Y puede identificarse en la sangre materna
mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (siglas inglesas PCR).
Otros medios por los que se puede identificar el sexo del feto son el
muestreo del vello corinico (siglas inglesas CVS), la amniocentesis y
la ecografa.
Directrices
1. En general se considera clnicamente justificable la seleccin de sexo
para evitar discapacidades genticas relacionadas con el sexo.
2. Como la separacin espermtica y el PGD evitan la interrupcin de
embarazos en curso, podran parecer tcnicas a las que oponer menos
reparos para la seleccin no clnica del sexo. No obstante, siendo
como es que pueden resultar en discriminacin de sexos, a estos
respectos no son ticamente diferentes de los mtodos que se emplean
durante embarazos en curso.
3. Las sociedades profesionales deben garantizar que sus socios y el
personal de stos se consideren responsables del empleo de tcnicas
de seleccin de sexo, nicamente para indicaciones o fines clnicos
que no contribuyan a la discriminacin social sobre la base de los
sexos.
4. Cuando en alguna regin dada se detecte un desequilibrio marcado
entre los nmeros de las personas de ambos sexos, las sociedades
profesionales deberan cooperar con los gobiernos para garantizar
que se regule estrictamente la seleccin de los sexos para fomentar la
desaparicin de la discriminacin entre ellos.
5. La libertad de reproduccin garantiza su proteccin, excepto cuando
su ejercicio resulte en discriminacin sexual. El derecho de las
personas a la libertad reproductiva necesita equilibrarse con la
necesidad de proteger la igualdad de mujeres y nios en toda
comunidad.
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256
6. Prescindiendo del aspecto no clnico de la eleccin de sexo, cabe a los
profesionales sanitarios y a sus sociedades la obligacin de promover
y abogar por estrategias que fomenten y faciliten la consecucin de la
igualdad entre los sexos.
Londres, marzo de 2005
MARCO TICO PARA EL CUIDADO
GINECOLGICO Y OBSTTRICO
La mujer tiende a ser vulnerable por motivos sociales, culturales y
econmicos. Este es el caso dentro de la relacin mdico-paciente, ya que
en el pasado el cuidado de la mujer a menudo ha sido dominado por el
paternalismo de sus asesores.
El principio de autonoma enfatiza el importante papel que debe
desempear la mujer en la toma de decisiones con respecto a la atencin
de su salud. Los mdicos deben tratar de corregir la vulnerabilidad de la
mujer solicitando expresamente su eleccin y respetando sus opiniones.
Cuando se requieren decisiones relativas a la atencin mdica, la mujer
debe contar con toda la informacin disponible sobre las alternativas para
su manejo, incluyendo riesgos y beneficios. Informar a la mujer y obtener
sus aportes y consentimiento, o su desacuerdo, debiera ser un proceso
continuo.
Debido a la naturaleza ntimamente personal de la atencin ginecolgica y
de obstetricia, existe una especial necesidad de proteger la
confidencialidad de la paciente.
Adems de la prestacin de servicios mdicos, los mdicos tienen la
responsabilidad de considerar el bienestar y la satisfaccin psicolgica de
la mujer con su cuidado ginecolgico y de obstetricia.
Para la prestacin de servicios de salud a la mujer, la justicia exige igualdad
de trato para todas ellas, independientemente de su situacin
socioeconmica.
Si un mdico no puede o no quiere proporcionar un servicio mdico
deseado por razones que no son mdicas, l o ella debe hacer todo lo
posible para lograr ser remitidos adecuadamente.
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257
Los Obstetras/Gineclogos deben eliminar los obstculos para la atencin
y servicios de salud de la mujer, incluidos aquellos en base a la
discriminacin social y devaluacin contra la mujer.
Los Obstetras/Gineclogos debieran asegurarse que las polticas que
tienen impacto directo en la atencin a la salud de la mujer se basen en la
mejor evidencia disponible.
Los Obstetras/Gineclogos deben abogar por acceso equitativo y asequible
a los servicios de salud de la mujer, en particular a la salud sexual de la
mujer, independientemente de su edad y/o estado civil, racial, tnico,
socioeconmico o religioso.
Referencias: The Role of the Ob/gyn as Advocates for Womens Health page 8 and Ethical Guidelines on
Conscientious Objection page 25 of the Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology by the FIGO
Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health, November
2006.
Lyon, junio de 2007
LINEAMIENTOS CONCERNIENTES
AL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La obligatoriedad de obtener el consentimiento informado de una mujer
antes que cualquier intervencin mdica se lleve a cabo se basa en el
respeto a sus derechos humanos fundamentales. Estos derechos han sido
ampliamente acordados y se establecen en documentos tales como la
Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948); los dos Tratados
Internacionales sobre Derechos Civiles y Polticos y sobre Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales (1975), la Convencin Internacional
sobre la Eliminacin de toda Forma de Discriminacin contra la Mujer
(1979), y la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio
(1989). Los Derechos Humanos en las reas Sexual y Reproductiva,
tambin han sido identificados por la Conferencia Internacional sobre
Poblacin y el Desarrollo celebrada en El Cairo (1994), y reafirmados en
la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijing (1995), y por la
Declaracin de la UNESCO sobre Biotica y Derechos Humanos (artculo
6) 2005.
La siguiente definicin (1) de consentimiento informado surge de estos
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258
derechos humanos y est respaldada por el Comit para el Estudio de los
Aspectos ticos de la Reproduccin Humana de la FIGO:
El consentimiento informado es un consentimiento obtenido libremente,
sin amenazas o alicientes impropios, despus de proporcionarle al paciente
informacin adecuada y comprensible, de forma y con lenguaje
entendibles para el paciente sobre: la evaluacin de diagnstico; el
objetivo, mtodo, duracin probable y beneficio esperado del tratamiento
propuesto; las alternativas de tratamiento, incluyendo aquellas menos
intrusivas, y el posible dolor o malestar, riesgos y efectos secundarios del
tratamiento propuesto.
Aunque estos criterios son claros, llevarlos a la prctica puede ser difcil y
requerir mucho tiempo, por ejemplo, en aquellos lugares donde las
mujeres tienen poca educacin, o cuando la pronunciada desigualdad en
las relaciones de poder de una sociedad incide contra la
autodeterminacin de la mujer. No obstante, estas dificultades no eximen
a los mdicos que le proporcionan cuidados a la mujer, de la
responsabilidad de llevar a cabo el cumplimiento de dichos criterios de
consentimiento informado. Slo la mujer puede decidir si los beneficios
que le proporciona un procedimiento, compensan los riesgos y molestias
que pueda sufrir. Incluso si, por ejemplo, otros miembros de la familia
sienten que son ellos quienes deben tomar la decisin, es obligacin tica
del mdico asegurarse que su derecho humano a la libre determinacin se
cumple plenamente en el proceso de comunicacin que precede a
cualquier consentimiento informado.
El consentimiento puede retirarse en cualquier momento.
Es importante tener en cuenta que el consentimiento informado no es una
firma, sino un proceso de comunicacin e interaccin.
La opinin de los nios o adolescentes en una intervencin mdica debe
evaluarse dentro de las limitaciones que impone su nivel de desarrollo y
comprensin.
Aun si una mujer no est en condiciones de decidir por s misma, a causa
de incapacidad mental o retraso mental, de todos modos ella debe
participar en el proceso de toma de decisiones en la medida que su
capacidad lo permita, y siempre tomando en cuenta su mejor inters.
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259
Si los mdicos a causa de sus propias creencias religiosas o de otra ndole
no desean cumplir con los criterios mencionados para el consentimiento
informado porque no quieren dar informacin sobre algunas alternativas,
tienen, como una cuestin de respeto de los derechos humanos del
paciente, la obligacin tica de dar a conocer sus objeciones, y de referir a
la paciente (con otro especialista) a fin de que pueda obtener toda la
informacin necesaria para hacer una eleccin vlida.
Nota 1. Resolucin de la ONU sobre los Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el
Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental 11.2.
Lyon, junio de 2007
ASPECTOS TICOS DE LOS DERECHOS SEXUALES
Y LA REPRODUCCIN
Los derechos sexuales y reproductivos de las personas forman parte
ntegra de los derechos humanos. Nunca se deben transferir, denegar ni
hacer objeto de renuncia por razn alguna tomando como base sexo, raza,
edad, idioma, religin, nacionalidad de origen, opiniones polticas ni
condiciones econmicas. Para las mujeres dentro de un sistema sanitario,
y especialmente cuando el que dispensa los cuidados es un obstetra o
gineclogo, la declaracin de los derechos humanos, sexuales y
reproductivos implica ciertos imperativos ticos.
1. Las mujeres y los hombres tienen derecho a las ms elevadas cotas de
atenciones sanitarias en todos los aspectos de su salud sexual y
reproductiva. Esto comprende el acceso a informacin adecuada,
pertinente y precisa. Los gobiernos tienen la responsabilidad de
conceder alta prioridad a las mejoras en la salud sexual y de la
reproduccin.
2. Las mujeres y los hombres tienen el derecho a decidir en lo que ataa
a su sexualidad. La decisin de mantener o no relaciones sexuales no
se debe someter a coacciones, discriminacin ni violencia.
4. Las mujeres y los hombres necesitan tener acceso a mtodos legales,
seguros, eficaces, asequibles y aceptables de regular su fertilidad, en
consonancia con su eleccin.
5. Las mujeres y los hombres tienen el derecho a la integridad de su
F I G O
260
cuerpo. La mutilacin mdicamente nociva de partes del cuerpo,
asociada al sexo de una persona o a sus funciones sexuales, tal como
sucede con la mutilacin sexual femenina, es ticamente inaceptable.
Basilea, Mayo de 1997
ALGUNOS ASPECTOS ETICOS DE LA RELACIN
ENTRE MDICO Y PACIENTE
1. Es necesario mantener una divisoria estricta entre pacientes y mdicos
debido al desequilibrio de poder inherente entre ellos. Dicho
desequilibrio aumenta la vulnerabilidad del paciente, de forma que
existe una obligacin concomitante para el mdico de promover una
toma de decisiones por el paciente que sea independiente y est bien
informada. La vulneracin de tal divisoria destruye la situacin de
confianza esencial para el tratamiento sanitario y el proceso de
curacin.
2. Por lo anterior, es de todo punto inaceptable en todos los momentos
y circunstancias una relacin romntica o sexual entre el paciente y el
mdico que lo trata.
3. Las relaciones romnticas o sexuales distanciadas de una relacin
activa entre mdico y paciente slo son aceptables cuando no exista
dependencia residual alguna por parte del paciente.
4. Otras transgresiones de la divisoria que pueden producirse debido al
desequilibrio de poder incluyen peticin de asesoramiento,
influencias y beneficios econmicos sobre decisiones que queden
fuera de contexto del tratamientos sanitario. Todos estos factores
ofrecen posibilidades de que se franquee perjudicialmente la divisoria.
5. En cuanto a cuestiones econmicas, tales como donaciones o
cuestaciones de pacientes o de sus familias, ser deseable la
intervencin de terceras partes para constatar si la donacin se hace
de libre voluntad y sin influencia sobre su independencia.
Basilea, Mayo de 1997
F I G O
261
DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A MUJERES
EN SITUACIN DE ENFERMEDAD TERMINAL
1. Los obstetras-gineclogos pueden verse envueltos en atender a
mujeres cuya muerte sea inevitable.
2. El proveedor de servicios de salud deber tener en claro qu fines de
la Medicina pueden satisfacerse en la fase terminal de la enfermedad,
tales como el alivio del sufrimiento y del dolor y rodear a la enferma
de las mximas comodidades. Estos factores tomarn precedencia
cuando los fines de curacin o remisin de la dolencia ya no puedan
alcanzarse.
3. El trnsito desde las atenciones curativas a las paliativas requiere la
participacin prominente de mdicos con conocimientos especiales
de los procedimientos paliativos. No obstante, el obstetra-gineclogo
deber continuar realizando su labor de apoyo a la paciente y su
familia.
4. Debern dilucidarse con el mximo cuidado las preferencias de la
mujer en relacin a su soporte vital. La eleccin de no intentar la
resucitacin se debe consultar con la paciente a medida que cambien
las circunstancias de la evolucin de la enfermedad, incluso cuando ya
se haya registrado un parecer anterior. Tal consulta requerir que los
mdicos eviten interponer sus propias tendencias sociales y culturales,
a la hora de explicar a los pacientes los temas pertinentes.
5. Una decisin anterior, tal como la orden No me resucite no anular
la obligacin del mdico de proporcionar los mximos cuidados
paliativos al final de la vida, incluido un adecuado control del dolor.
6. Abogar por atenciones terminales adecuadas es un importante
cometido de los proveedores de servicios de salud de la mujer. Las
humillaciones de la pobreza son ms comunes entre las mujeres de
todas las edades. Se ven abocadas a la falta de acceso a un tratamiento
adecuado al final de su vida, ya en su hogar o en el hospital.
7. Las atenciones a la paciente debern realizarse teniendo en cuenta la
relacin de desigualdad de poderes entre hombres y mujeres, para
garantizar el respeto al derecho de la mujer a tomar sus propias
decisiones al final de su vida. Deber evitarse toda coaccin o
F I G O
262
discriminacin provocados por la familia o proveedores de servicios,
que se basasen en razones de genero y pudiesen disminuir la calidad
del tratamiento.
8. Las moribundas embarazadas pueden verse enfrentadas a dilemas
entre obtener las mximas atenciones paliativas para s mismas y
lograr el mayoral bienestar para el feto. Esta decisin requerir del
mdico que suministre una informacin clnica equilibrada y sin
prejuicios en relacin a las ventajas y perjuicios de todas las opciones
posibles para la mujer misma respecto de su efecto sobre el feto.
1
9. En una comunidad, la muerte forma parte del ciclo vital. La muerte
de una persona engloba a sus familiares y amigos ms prximos y
constituye un acontecimiento tan emotivo como importante.
Teniendo en cuenta los deseos de la moribunda, que han de
preponderar, debe hacerse toda clase de esfuerzos para no excluir a la
familia y amigos del proceso del fallecimiento.
10. Cuando la moribunda prefiera fallecer en su hogar se deber hacer
todo lo posible dentro de lo que permita la situacin, bien mdica o
social, para cumplir sus deseos y seguir proporcionndole las
mximas atenciones paliativas que se pueda en dicho medio.
11. Las mujeres son especialmente vulnerables a padecer de un acceso
insuficiente a una gestin ptima del dolor en virtud de la pobreza y
de su escasa categora social. Adems, siempre pueden adolecer de la
preocupacin de que el gasto en aliviar sus dolores podra
empobrecer a su familia. Estos factores podran influir en que las
mujeres contemplasen medios para poner fin a sus vidas, tales como
suicidio asistido o eutanasia activa. El empleo de medicamentos u
otros medios cuyo fin primario sea el de aliviar el sufrimiento y el
dolor podrn considerarse ticos incluso cuando puedan acortar la
vida. Su empleo deliberado para producir la muerte es ticamente
inaceptable.
Londres, abril 1999
F I G O
263
1 Vanse las directrices ticas relativas a Intervenciones para el Bienestar del Feto.
CONFIDENCIALIDAD, PRIVACIDAD Y SEGUIRDAD DE LA
INFORMACCION SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
Antecedentes
Desde los tiempos antiguos, los mdicos se han sentido profesionalmente
obligados a conservar el secreto de lo que puedan ver u or en el
transcurso de un tratamiento. Hay dos conceptos entrelazados de
confidencialidad y privacidad que son de importancia esencial en el
sensibilsimo terreno de las cuestiones que se consideran en el curso del
tratamiento sanitario de la mujer. La privacidad tiene un marco conceptual
ms amplio, que comprende los aspectos de las decisiones, del fsico y de
la informacin. La privacidad de las decisiones afirma el derecho humano
a elegir, especialmente en los tratamientos mdicos, sin la intervencin
estatal ni de otros, en pro de la autonoma personal. La privacidad fsica
afirma el derecho de la persona de conceder o negar permiso para su
reconocimiento fsico, pero incluso si el permiso se concede, sigue
necesitndose cuidadosa proteccin contra innecesarios o embarazosos
contactos o exposicin del cuerpo. La privacidad de informacin se centra
en las cuestiones de confidencialidad del tratamiento mdico y es la ms
importante entre todas estas obligaciones ticas, especialmente en
ambientes donde puede haber acceso informtico, acceso de los seguros,
acceso del gobierno y mltiple procuradura de los suministradores
sanitarios al acceso a los antecedentes del paciente.
Las mujeres son particularmente vulnerables a daos personales o
discriminacin cuando se infringe la confidencialidad, especialmente en
circunstancia de violencia domstica, enfermedades de transmisin sexual
o pruebas previas a la resolucin. Por sus mayores riesgos por tales
infracciones de confidencialidad, existe la obligacin de los profesionales
sanitarios para garantizrsela en mayor medida.
Ya se ha reconocido que los modernos principios de proteccin de los
datos personales tienen importantes consecuencias para el debido
almacenamiento, gestin y procesamiento de los datos personales. Estos
principios exigen lo siguiente:
Que los datos sean precisos y estn al da
Que los datos almacenados sean adecuados, pertinentes y escuetos
F I G O
264
Que los datos se muestren al paciente para que verifique su veracidad
Que los datos se procesen equitativa y legalmente
Que los datos no se almacenen durante ms tiempo de lo que
requieran los intereses del paciente
La proteccin de los datos requiere lo siguiente:
(i) Seguridad contra indebido acceso a ellos
(ii) Rpido acceso a ellos en inters del paciente
(iii) Seguridad contra prdida o destruccin accidentales
La informacin clnica que se obtenga durante el tratamiento de los
pacientes es muy importante para atenderlos y para mejorar los servicios
sanitarios, la salud pblica y los progresos de la investigacin mdica.
Compartir informacin cuando el paciente sea menor de edad o
incompetente podra suscitar preocupaciones especiales sobre la
confidencialidad. Adems, cuando la informacin relativa al estado de
salud de una persona tenga graves repercusiones sobre la salud de los
dems, podr presentarse el dilema de si desacatar o no la obligacin de
confidencialidad para evitar daos a terceros.
Los pacientes competentes tienen derecho a acceder a su historial mdico
y a que se interpreten para ellos los datos, as como a objetar a la inclusin
de informaciones concretas. Los pacientes tambin tienen derecho a
corregir toda informacin fctica inexacta que aparezca en su historial. Si
los pacientes quieren que se borre informacin y esto afectase
palpablemente a sucesivos tratamientos, los mdicos debern informarles
de los efectos deletreos de eliminar la informacin y escribir una nota al
respecto en el registro de informacin al paciente.
Los progresos en informtica ofrecen a un tiempo la promesa de hacer ms
accesible al paciente en inters de ste, pero tambin mayor riesgo de que
se vulnere la privacidad y confidencialidad del individuo. Adems, las
exigencias de informacin sanitaria por parte de las compaas de seguros
mdicos, organizaciones legales u otras entidades podran oponer otro
reto a conservar la confidencialidad.
Junto con los ms tradicionales principios de privacidad y
confidencialidad, los principios de proteger los datos aaden otro nivel de
de seguridad a la informacin particular. Esto es, que cuando las entidades
F I G O
265
pblicas tengan acceso legtimo a los datos particulares, quedarn
obligadas a deberes de confidencialidad. Esto significa que el
almacenamiento de datos, por ejemplo en archivos o en registros
electrnicos, podr hacerse dentro del derecho de propiedad del personal
mdico o, por ejemplo, de hospitales o clnicas, pero de manera que la
informacin contine en control del paciente identificado. El personal e
instituciones mdicas son fideicomisarios de la informacin y estn
sometidos a deberes ticos de gestin concienzuda en pro de los pacientes.
Recomendaciones
1. Los pacientes tienen derecho prioritario al control de la
confidencialidad de sus datos.
2. Los mdicos y entidades clnicas deben garantizar que los datos que
conserven de los pacientes sean exactos, completos y escuetos, para
su almacenamiento.
3. Los pacientes competentes tendrn derecho a acceder a su historial
mdico, a la interpretacin del mismo y a objetar a que se incluyan en
l informaciones concretas.
4. Todo facultativo tiene el deber de respetar y salvaguardar los derechos
particulares de sus pacientes a la privacidad y confidencialidad de su
informacin clnica en todo escenario, incluidos los no oficiales (por
ejemplo conversaciones en vestbulos, ascensores, reuniones sociales,
publicaciones y conversaciones).
5. La seguridad de la informacin clnica, especialmente cuando se
retransmite entre instituciones o a los pacientes que poseen medios de
correo electrnico, requiere estricta adhesin a los protocolos de
seguridad y a los de proteccin de datos. Adems, el mdico deber
defender la continua mejora de la seguridad de los sistemas
electrnicos de grabacin.
6. No todos los componentes de un equipo mdico tienen derecho al
acceso a la informacin de los pacientes: no obstante, una vez
conocida, cabe a todos ellos la misma obligacin de confidencialidad.
7. Cuando la salud de un paciente tenga consecuencias nocivas para
otros, el mdico tendr obligacin de consultar con la persona y
F I G O
266
obtener su consentimiento para que la informacin pueda
comunicarse a quienes sea menester. En caso de amenaza directa e
inmediatamente identificable contra la vida de una persona concreta,
el mdico tendr derecho a informar de los riesgos a quienes
corresponda.
8. Generalmente, los pacientes tendrn derecho a ser informados sobre
la salud de los menores que dependan de ellos y participar en la toma
de decisiones. Sin embargo, el desarrollo de la capacidad de los
menores para tomar decisiones sanitarias se encuentra en continua
evolucin, y, en los casos en que el menor entienda las cuestiones
mdicas, el mdico quedar justificado para vedar informacin a la
familia del menor. Esto tambin corresponder cuando la revelacin
de la informacin pueda conducir a perjudicar directa y gravemente
al menor.
9. No se comunicar informacin alguna sobre el paciente a compaas
de seguros ni a sus representantes mdicos, ni tampoco a otras
entidades, si no se cuenta para esto con el consentimiento expreso y
bien informado de la persona de que se trate.
10. Debe hacerse el mximo esfuerzo para que se garantice la
confidencialidad de los historiales cuando su vulneracin pueda
repercutir sobre la seguridad personal de una mujer o sobre su acceso
a tratamiento mdico. Esto podra necesitar que se mantengan
registros por separado o cdigos de separacin relativos a aspectos
sensibles, garanta de la privacidad y particularidad de conversaciones
con el personal clnico y claros mecanismos para la comunicacin de
resultados o pruebas, que debern convenirse con cada mujer. La
separacin de historiales y mediante cdigos podra comprometer el
rgimen sanitario de la persona, pero esta posibilidad deber
debatirse con ella.
11. La informacin sanitaria se deber facilitar para investigaciones
mdicas y la mejora de los sistemas sanitarios, siempre y cuando que
se mantenga annima.
12. Muchas de las circunstancias que rodean a los encuentros mdicos de
otro modo confidenciales, podran poner en peligro la
confidencialidad. La identidad de una clnica, el membrete en la carta
F I G O
267
de un paciente, el color de los comprimidos anticonceptivos y otros
particulares podran identificar informacin clnica que hubiera
debido ser confidencial. Hay que atender a estas pistas secundarias
que rodean a los encuentros mdicos para conservar la
confidencialidad y son parte esencial de garantizar al paciente su
confidencialidad en los tratamientos clnicos.
13. Incluso cuando un mdico no tenga relacin con un paciente, toda
informacin clnica que reciba sobre l deber mantenerse en rgimen
de estricta confianza.
Luxor, noviembre de 2005
REBANAMIENTO GENITAL FEMININO
1. El rebanamiento genital femenino se refiere a la mutilacin genital o
circuncisin femenina y es un problema mundial. Se practica en todos
los continentes del mundo. Se estima que entre 100 y 140 millones de
jovencitas y mujeres del planeta han sido sometidas a una forma u
otra de rebanamiento genital. A pesar de todos los esfuerzos para que
se abandone esta prctica, se estima que hasta 3 millones de nias y
jovencitas son sometidas a ella en el frica subsahariana, Egipto y el
Sudn.
2. Aunque esta ablacin se est ilegalizando cada vez ms en el mbito
mundial, no ha disminuido el nmero de nias que la sufren. Los
gobiernos no tienen medios para vigilar su propagacin y prctica.
3. El rebanamiento es fsicamente invasivo y emocionalmente
perjudicial. Se asocia a complicaciones inmediatas que ponen en
peligro la vida de la nia, as como con complicaciones a largo plazo,
que pueden afectar gravemente a su salud reproductiva, sexual y
mental.
4. No existen pruebas histricas que indiquen en qu continente empez
el rebanamiento ni qu tipo de procedimiento fue el primero. Fue
practicado por los fenicios, hititas, etopes y antiguos egipcios.
5. Son varios los factores culturales que apoyan la continuacin de esta
costumbre, y comprenden las identidades culturales y de los sexos, la
F I G O
268
creencia de que controla las funciones sexuales y reproductivas de la
mujer, creencias en limpieza e higiene y creencias de que favorece la
virginidad y la castidad, as como el placer sexual de los hombres.
6. Las alegaciones de que la religin exige esta costumbre estn
refutadas por la mayora de los lderes religiosos y fes, comprendida
el Islam, que prohben la violacin del cuerpo humano y el sacrificio
de la salud y bienestar particulares sin ventaja alguna para el bienestar
de la comunidad.
Aspectos ticos
1. Segn afirma la resolucin de la FIGO en Montreal, en 1994, el
rebanamiento genital femenino as antitico y viola los principios de
los derechos humanos.
2. La autonoma presupone el derecho de las personas a tomar las
decisiones que les afectan a ellas mismas. El rebanamiento suscita
conflictos entre las decisiones de los padres, que se arrogan las de sus
hijos, las de los menores que dependen de ellos y los profesionales
sanitarios. Quedan en cuestin el sacrificio de nias inocentes,
generalmente entre los 4 y los 10 aos de edad, debido a las creencias
de sus padres, y que requiere una proteccin especial para ellas.
3. El rebanamiento genital femenino vulnera los derechos humanos
hasta las cotas ms altas de la salubridad, as como la integridad fsica
en ausencia de todo recurso mdico.
4. El tratamiento mdico del rebanamiento, incluso cuando pueda
reducir los riesgos fsicos inmediatos, desdea sus complicaciones
fsicas y psicolgicas, y sigue ofendiendo a los principios ticos de los
derechos humanos, y muy especialmente los derechos de los nios.
Crea una aprobacin tcita que slo impulsa este comportamiento, en
lugar de la desaprobacin consuetudinaria y el desnimo a cambiar
los comportamientos.
5. El rebanamiento es un caso extremo de la discriminacin sexual,
como medio de control de la sexualidad femenina. Niega a las nias
y a las mujeres el pleno derecho a disfrutar de su integridad personal,
tanto fsica como psicolgica, as como de sus derechos y libertades.
F I G O
269
6. El rebanamiento es el abuso irreparable e irreversible de la hembra
infantil. Vulnera el derecho a la proteccin de las nias, contra lo que
indican los principios ticos de la beneficencia, la justicia y la
evitacin de maleficencia.
Recomendaciones
1. Los nios deben disfrutar de la oportunidad de desarrollarse
fsicamente de forma saludable, recibir adecuada atencin mdica y
vivir protegidos de toda forma de violencia, lesiones, abusos y
mutilaciones. Estos derechos no deben sacrificarse a interpretaciones
culturales perjudiciales. Esto supone una obligacin para los
profesionales sanitarios y programadores polticos de promover la
concienciacin pblica de que es posible abandonar costumbres
perjudiciales sin abandonar los aspectos relevantes de sus culturas.
2. La mejor forma de extirpar esta costumbre sera el aleccionamiento
del pblico, de los profesionales y practicantes de la salud, lderes de
las comunidades, educadores, cientficos sociales, activistas de los
derechos humanos y otros que ponen en prctica estas actuaciones,
con el fin de que disparen la concienciacin sobre el alcance del
problema y los peligros del rebanamiento sexual femenino.
3. Para llegar a lo que se contempla, son muy convenientes las
asociaciones con lderes religiosos para corregir las malas
interpretaciones de la religin y el rebanamiento sexual, demostrando
que ste no es parte de ninguna exigencia religiosa.
4. La cesacin del rebanamiento sexual femenino necesita de
cooperacin a niveles nacionales e internacionales.
5. Los organismos de las Naciones Unidas (comprendidos UNICEF,
UNFPA, OMS), as como la FIGO y otras entidades, ya han tomado
medidas para la abolicin de esta costumbre. Las sociedades filiales de
la FIGO deben asociarse a sta y a los organismos internacionales
para promulgar firmes directrices, de manera que sus socios no
participen en estas actividades.
6. Deber impartirse tratamiento a las mujeres de todas las edades que
hayan sufrido la rebanacin sexual, comprendidos los estadios de
embarazo y alumbramiento, con toda simpata, respeto y cuidados
F I G O
270
basados en las pruebas mdicas. Segn las legislaciones de los lugares
donde corresponda, a las mujeres debidamente informadas que hayan
sido infibuladas y que, tras parir soliciten particularmente su
resuturacin, no deber rehusrseles tratamiento. No obstante, los
facultativos debern explicar las ventajas de la desfibulacin,
advirtiendo a la mujer que no se exponga de nuevo a la sutura.
Tambin debe acentuarse que todos los procedimientos rebanadores
sufren la condena profesional.
7. El tratamiento mdico de las mujeres sometidas al rebanamiento
deber ser condenado a todos los niveles nacionales e internacionales.
Cabe a todas las entidades y organizaciones profesionales aconsejar a
sus socios y a todos los trabajadores sanitarios que no practiquen el
rebanamiento sexual de las mujeres, exigiendo responsabilidades por
tal actividad antitica.
DIRECTRICES TICAS SOBRE
LA OBJECIN DE CONCIENCIA
Antecedentes
1. El principal compromiso de los obstetras y gineclogos (los
facultativos) es el de servir al bienestar y salubridad reproductiva de
las mujeres. Los facultativos que se vean incapaces de cuidar de sus
pacientes con medios indicados por la Medicina por razones
personales de conciencia, no dejarn por ello de ser ticamente
responsables ante ellos. Cuando los facultativos se sientan obligados
a poner sus intereses personales de conciencia ante los intereses de sus
pacientes, se encontrarn ante un conflicto de intereses. No todos los
conflictos pueden evitarse, pero cuando no puedan ser evitados,
podrn resolverse mediante franca revelacin; esto es, los facultativos
debern informar a sus posibles pacientes de los tratamientos a los
que ellos mismos se oponen por motivos personales de conciencia.
2. Los facultativos tienen el deber de informar a sus pacientes de todas
las opciones mdicas que se les ofrecen en su tratamiento,
comprendidas las opciones en que los propios facultativos se niegan a
F I G O
271
participar. Cuando el paciente elija alguna de estas ltimas opciones,
los facultativos se regirn por el Marco tico de los Tratamientos de
Obstetricia y Ginecologa (1994), cuyo prrafo 4 dice as:
3. Si, por razones no clnicas, el mdico fuese incapaz o se mostrase
remiso a ofrecer un servicio mdico deseado por el paciente, deber
hacer todo lo posible para referir el caso a personas adecuadas.
4. Los facultativos tendrn tanto derecho a tratar como a negarse a
tratar clnicamente a sus pacientes con arreglo a su conciencia
personal. Como profesionales debidamente formados y autorizados,
les cabr la obligacin de aplicar el entendimiento profesional de la
ciencia mdica y reproductiva, sin superponer diferentes
caracterizaciones de procedimientos basndose en sus creencias
personales.
5. Cuando, en una emergencia, slo se puedan salvar las vidas de los
pacientes o su salud fsica o mental mediante procedimientos a los
que objete el facultativo, y ste no pueda referir a tiempo a los
pacientes a facultativos no objetantes, el facultativo deber ceder ante
la prioridad de las vidas, salud y bienestar de los pacientes, efectuando
o participando en los procedimientos indicados.
Directrices
1. El deber de conciencia primordial de los obstetras y gineclogos
(facultativos) ser en todo momento el de tratar o beneficiar o
impedir el dao de los pacientes de cuyo cuidado son responsables.
En el tratamiento a los pacientes, toda objecin de conciencia ser
secundaria al antedicho deber primordial.
2. El suministro de beneficios y la prevencin de daos requiere de los
facultativos que proporcionen a tales pacientes acceso a tiempo a
servicios clnicos, comprendidos los de informar acerca de las
opciones mdicas indicadas para su estado o de procedimientos para
sus cuidados en los que el facultativo objete a participar por motivos
de conciencia.
3. Recae sobre los facultativos el deber profesional de observar las
definiciones determinadas cientfica y profesionalmente, con el
F I G O
272
cuidado e integridad necesarios para no desfigurarlas o
descaracterizarlas por mor de creencias personales.
4. Los facultativos tienen derecho a sus convicciones de conciencia,
respecto a proceder o no a tratamientos legales y a no sufrir
discriminacin sobre la base de sus convicciones.
5. El derecho de los facultativos a que se respeten sus decisiones a la
hora de elegir los procedimientos clnicos en los que participen
requiere que ellos, a su vez, respeten las decisiones de sus pacientes,
dentro del abanico de opciones clnicamente indicadas para tratarlos.
6. Los pacientes tienen derecho a ser referidos a otros facultativos
obrando de buena fe, respecto a los procedimientos clnicamente
indicados para el tratamiento al que el facultativo objete y a
facultativos que no tengan objecin al mismo. La transferencia de
servicios no constituye participacin en ninguno de los
procedimientos convenidos entre los pacientes y los facultativos a
quienes sean transferidos.
7. Cuando el facultativo no pueda referir sus pacientes a otros
facultativos a tiempo y el retraso pueda poner en peligro su salud y
bienestar, tal como cuando la paciente padezca de un embarazo que
no desee (vase la Definicin de Embarazo, Recomendaciones sobre
Cuestiones ticas en Obstetricia y Ginecologa de la FIGO, pgina
326, relativa a que el embarazo comienza con la implantacin del
concepto en la mujer).
8. En situaciones de emergencia y para conservar la vida o la salud fsica
o mental, los facultativos debern proporcionar a sus pacientes los
tratamientos clnicamente indicados que elijan sus pacientes,
prescindiendo de las objeciones personales de los facultativos.
Agosto de 2005
OBLIGACIONES PROFESIONALES HACIA
LOS COLEGES OBSTETRAS Y GINECLOGOS
Recaen sobre los obstetras y gineclogos las responsabilidades relativas a
mujeres de todas las edades. En el transcurso de los tratamientos
F I G O
273
competentes, responsables y basados en pruebas fidedignas dentro de los
oportunos parmetros legales, los facultativos de las sociedades afiliadas se
han enfrentado a intimidaciones y abrogacin de sus derechos humanos y
civiles. Constituye obligacin profesional de todas las sociedades afiliadas
y sus socios abogar por los derechos y seguridad de cada obstetra y
gineclogo para que ejerzan sus profesiones dentro de la ley y con
proteccin contra interferencias e intimidaciones de todas clases,
gubernamentales o no.
ATENCIN DE LA SALUD REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES
Y JVENES Y EL ASPECTO DE LA CONFIDENCIALIDAD
Antecedentes
1. Las mejoras en la salud sexual y reproductiva de la gente joven
reducen la probabilidad de los embarazos en las adolescentes no
casadas y los altos costos sociales y econmicos inmediatos y a largo
plazo que les son inherentes. El retrasar la edad para contraer
matrimonio no forzado y una reproduccin bien programada sirven
para fomentar mayores oportunidades sociales y econmicas en
beneficio de los individuos, las familias, incluyendo los menores, y la
sociedad. La prevencin de las enfermedades de transmisin sexual
(ETS), incluyendo el sida, reduce el estigma social, y ayuda a los
jvenes y a conservar la salud de las familias que formarn en el
futuro.
2. Los profesionales de la salud, en especial los gineclogos, deben hacer
nfasis en mejorar el acceso de los jvenes a la educacin y a los
servicios de salud sexual y reproductiva. Los profesionales de la salud
deben respetar, proteger, y promover los derechos de los jvenes a
tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, y alentar a sus
colaboradores para que hagan lo mismo.
3. El derecho a la salud sexual y reproductiva incluye el derecho a la
confidencialidad de los servicios de salud que se solicitan y
proporcionan. El temor de los jvenes de que su confidencialidad
pueda ser violada puede disuadirlos de intentar obtener o de aceptar
educacin y servicios relacionados con la proteccin y promocin de
F I G O
274
su salud sexual y reproductiva, incluyendo la proteccin en contra de
las ETS y la prevencin de los embarazos no deseados.
4. La Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio,
suscrita por todos salvo dos de los pases del mundo, reconoce que los
derechos de los padres de un menor o de su tutor adulto sern
respetados en consonancia con la evolucin de las facultades del
menor. Muchos de los sistemas jurdicos incorporan este principio al
reconocer la facultad decisoria independiente de los menores
maduros. Adicionalmente, la Convencin establece que en todas las
medidas concernientes a los nios [hasta los 18 aos a menos que
adquieran su independencia antes por efecto de la ley]una
consideracin primordial a la que se atender ser el inters superior
del nio.
5. La evaluacin de las facultades de los menores puede involucrar el
consultar a otros profesionales mdicos y otros relacionados, bajo
condiciones ordinarias de confidencialidad profesional. La
determinacin del inters superior del menor debe tomar en cuenta
los propios puntos de vista y preferencias del menor, estipulando la
Convencin que se tendrn debidamente en cuenta, en funcin de la
edad y madurez del nio.
5. En todo el mundo el embarazo es una de las principales causas de
muerte de mujeres entre los 15 y 19 aos de edad, debido a las
complicaciones como resultado del parto y los abortos practicados en
condiciones inseguras. La actividad sexual tambin tiene como
resultado la morbilidad de las jvenes como consecuencia del
embarazo y las ETS. Se estima que casi 12 millones de jvenes viven
con VIH/SIDA, de los cuales 62% son mujeres.
6. Los jvenes deben tener acceso libre a la gama completa de servicios
de salud sexuales y reproductivos, incluyendo la educacin, la
asesora y los medios para poder hacer preguntas sin sentirse
avergonzados, culpables o recriminados. Su derecho humano a tener
acceso a los servicios de salud, en particular los servicios preventivos,
incluye el que se suministren los servicios en condiciones tales de
seguridad que garanticen su confidencialidad al grado mximo
posible, en consonancia con la evolucin de sus facultades para tomar
decisiones que afectan sus propias vidas.
F I G O
275
Recomendaciones
1. Los proveedores de servicios de salud deben reconocer que los
adolescentes y jvenes pueden tener la capacidad de tomar decisiones
de importancia que afectan su vida por s mismos. La edad
cronolgica no debera determinar los derechos de los jvenes para
tomar por s mismos las decisiones en salud sexual y reproductiva.
Los derechos se deberan determinar sobre la base de su capacidad
individual para entender los efectos y las implicaciones que puede
tener su eleccin.
2. Cuando se determina que un adolescente o joven es capaz de tomar
por s mismo decisiones relacionadas con su tratamiento u otras
decisiones relacionadas, se le debe otorgar la misma confidencialidad
mdica profesional otorgada a los pacientes adultos, y se les debe
informar que tal confidencialidad ser protegida adecuadamente.
3. Las asociaciones nacionales y los gineclogos y obstetras deben
alentar las reformas a las leyes y polticas que restringen el acceso de
los jvenes a los servicios de salud reproductiva, y deben trabajar
junto con los gobiernos, los polticos y, por ejemplo, organismos no
gubernamentales para fomentar la educacin sexual y reproductiva de
los jvenes y su derecho a tener acceso a los servicios, garantizando
su confidencialidad.
4. Se debe alentar a los pacientes jvenes a que involucren a sus padres,
tutores adultos y/o amigos en su cuidado, y se les debe ofrecer
asesora si se rehsan, especialmente cuando el abuso o la explotacin
sexual pueden explicar su rechazo a hacerlo. Las explicaciones que
ofrecen los pacientes jvenes sobre las circunstancias que los afectan
deben tomarse seriamente y se debe brindar una asistencia apropiada.
5. La atencin debe brindarse sin expresar juicios de valor, pero los
profesionales de la salud y/o los asesores pueden proporcionar
consejos sobre las desventajas de las relaciones sexuales prematuras,
incluyendo el riesgo de adquirir ETS tales como el sida. El suministro
de los servicios de salud debe ser sensible a la capacidad de los jvenes
para expresar su consentimiento, y tomar en cuenta su futuro
previsible en caso de que no se les suministren los servicios.
6. Los proveedores de servicios de salud deben garantizar que se
F I G O
276
mantenga la confidencialidad de los jvenes cuando stos ingresan a
sus instalaciones y a las reas de espera, asesora y tratamiento.
7. Se debe ofrecer a los pacientes jvenes literatura comprensible que
puedan conservar, en la que se expliquen las opciones de atencin
disponibles, o una lnea telefnica de ayuda a travs de la cual puedan
obtener en forma annima asesora en salud sexual y reproductiva.
Los proveedores de los servicios de salud deben tener en cuenta que
los costos y la logstica de los servicios pueden determinar si los
jvenes tendrn acceso a la asesora y los servicios.
Lyon, junio de 2007
VACUNA CONTRA EL VPH Y ESTRATEGIAS DE DETECCIN
PARA LA ELIMINACIN DEL CNCER CERVICAL
Introduccin y antecedentes
1. El cncer cervical es la causa ms comn de muerte por cncer para
las mujeres en los pases en vas de desarrollo y en los pases
desarrollados aumenta en aquellas mujeres que han disminuido su
acceso a la atencin de la salud.
2. Las mujeres tienen derecho al nivel ms alto posible de salud fsica y
mental y a que sus gobiernos atiendan sus derechos de salud.
3. Los subtipos 16 y 18 del VPH, son causantes de aproximadamente un
70% del cncer cervical en todo el mundo, con patrones regionales
que incluyen varios otros subtipos oncognicos.
4. El VPH es una enfermedad transmisible sexualmente para la cual la
carga de mortandad y discapacidad recae de manera
desproporcionada sobre la mujer.
5. Hoy en da, el cncer cervical virtualmente se ha convertido en una
enfermedad prevenible mediante la combinacin de la vacunacin y
de estrategias de deteccin para identificar y tratar enfermedades
preinvasivas.
6. Para que sean eficaces las actuales vacunas para VPH 16, 18 se deben
aplicar a una edad anterior a la exposicin viral.
F I G O
277
7. Retrasos en la introduccin de la vacuna para consumo general tendr
como resultado que las nuevas generaciones se vean en riesgo de
contraer cncer cervical.
Recomendaciones
1. Educar a los profesionales de la salud y a las comunidades sobre la
prevencin del cncer cervical mediante estrategias de vacunacin y
deteccin, es una obligacin de los profesionales de la salud, en
particular obstetras/gineclogos.
2. El desarrollo y mantenimiento de estrategias de deteccin debe
encararse para la mujer independientemente de la estrategia de
vacunacin, debido al riesgo permanente para mujeres no vacunadas,
las mujeres expuestas antes de la vacunacin, o aquellas que tienen un
subtipo de VPH oncognico descubierto.
3. Los obstetras/gineclogos debieran abogar por enfoques de
vacunacin y deteccin amigables para los jvenes, que incluyan
atencin primaria, pediatra y a otros profesionales de la salud y que
enfrenten los singulares asuntos sobre confidencialidad y privacidad
de esta edad.
4. Es necesario desarrollar asociaciones comunidad-nacional-ONGs-
OMS para crear la asequibilidad requerida para programas de
vacunacin y deteccin para prevenir el cncer cervical.
5. Los obstetras/gineclogos tienen obligacin de abogar a favor de la
vacunacin y deteccin y de ayudar en la creacin de coaliciones para
abordar la prevencin del cncer cervical.
Lyon, junio de 2007
INCLUSIN EQUITATIVA DE LAS MUJERES
EN EDAD REPRODUCTIVA EN LA INVESTIGACIN
Antecedentes
Se ha excluido directamente a las mujeres en edad reproductiva de la
investigacin debido a la preocupacin de que se presente un embarazo a
F I G O
278
esta edad; indirectamente al crear barreras para su inclusin mediante
requerimiento de series de pruebas de embarazo y el uso de la
anticoncepcin y barreras legales que impiden a las mujeres en edad
reproductiva tomar decisiones sobre su propio cuidado, incluyendo su
participacin en pruebas clnicas. Las consecuencias de estas acciones son
significativas puesto que tienen como resultado que los frmacos se usen
en poblaciones en las que no se han probado, aumentando la tasa de
reaccin al frmaco o de falla, o bien el que se impida el acceso a nuevos
frmacos que pueden salvar vidas. Los argumentos de proteccin del feto,
que excluyen a las mujeres en edad reproductiva, ponen en duda la
capacidad de la mujer de elegir en forma razonada sobre su fertilidad
mientras participa en un estudio clnico, restringiendo su derecho a elegir
en aspectos relacionados con el cuidado de la salud, la reproduccin y la
participacin en pruebas clnicas.
Directrices
1. La participacin en pruebas clnicas de mujeres en edad reproductiva
requiere que las mujeres sean capaces de elegir por s mismas, libres
de coercin, en aspectos relacionados con el cuidado de la salud as
como el que tengan acceso a la planificacin familiar.
2. Las mujeres en edad reproductiva son capaces de tomar decisiones
relacionadas con los riesgos de teratogenicidad potencial como parte
del proceso decisorio relacionado con la posibilidad de participar o
no en una prueba clnica y esta eleccin debe ser suya. Incluso en el
caso de que no tenga acceso a la anticoncepcin o el aborto, el
derecho de la mujer de considerar los riesgos que presenta la prueba
clnica en trminos de la teratogenicidad y su propia capacidad
reproductiva debe ser ejercido por la propia mujer.
3. Los requerimientos para probar la infertilidad con mltiples
pruebas de embarazo, o para probar mediante la confirmacin
patolgica de la histerectoma o la ooforectoma, pueden producir
barreras sicolgicas y prcticas que desalientan y pueden causar dao
sicolgico a las posibles sujetos de la investigacin.
4. El consentimiento a la participacin debe en todos los casos ser el
resultado de la eleccin autnoma e informada de las mujeres en edad
reproductiva.
F I G O
279
5. Un beneficio clave de la inclusin es la identificacin de efectos
colaterales potencialmente dainos bajo condiciones de prueba
cuidadosamente controladas en vez de identificarlos despus de la
comercializacin y uso del frmaco, caso en el cual ms mujeres
pueden sufrir los daos antes de que se identifiquen los efectos
colaterales. Las mujeres tienen un derecho igual a gozar de los
beneficios (y a sufrir los daos) resultado de la investigacin y de los
conocimientos obtenidos que sustentaran la dosificacin y la
informacin del frmaco una vez que este ingresa al mercado.
Paris, octubre de 2008
ASPECTOS RELATIVOS A LA GENETICA,
INVESTIGACION PRE-EMBRIONICA
LA CLONACIN DE SERES HUMANOS
Antecedentes
1. En 1997 se registr el primer nacimiento de una mamfero mediante
Transplante Somtico de Ncleos de Clulas (TSNC), concretamente
de la oveja Dolly, demostrndose as la factibilidad de la reproduccin
asexual de los mamferos. Adems existe informacin del xito en la
clonacin de otro mamferos, lo que apoya las probabilidades de que
la clonacin pueda generar seres humanos.
2. Esta tcnica presenta un escaso ndice de xitos, con gran proporcin
de abortos espontneos, y complicaciones tales como el riesgo de
numerosa progenie y el fallo del sistema inmunolgico. Por lo dicho,
prcticamente todos los cientficos consideran que el TSNC no
encierra condiciones de seguridad. En s, esto constituye una
avasalladora objecin para la utilizarlo en la reproduccin humana en
estos momentos.
3. Las investigaciones sobre el TSNC es necesaria, puesto que esta
tcnica puede impedir el rechazo de clulas donadas y puede ser un
instrumento excepcional para comprender los desrdenes genticos.
En su mayora, los cientficos estn de acuerdo en que deben
F I G O
280
continuarse las investigaciones del TSNC en seres humanos, por lo
menos para fines de clonacin teraputica.
Recomendaciones
1. Es importante la formacin del pblico sobre las diferencias entre la
clonacin reproductiva y teraputica (o para investigaciones).
2. La clonacin para producir personas humanas mediante el TSNC no
es aceptable sobre la base de la seguridad personal. Las
investigaciones con animales podran justificarse ticamente por sus
posibles ventajas para los seres humanos.
3. Se fomenta la investigacin de clulas madre de embriones humanos,
producidos mediante el TSNC para producir diferentes cadenas
celulares con fines teraputicos a objeto de aliviar el sufrimiento
humano, dentro de lo que dispongan las directrices ticas.
PATENTES DE GENES HUMANOS
Antecedentes
1. En los prximos aos se conocern todos los eslabones de la cadena
del genoma humano. Los gobiernos han instituido sistemas de
patentes para fomentar las innovaciones. La patente proporciona al
inventor derechos exclusivos en monopolio durante cierto tiempo, a
cambio de revelar a todo el mundo los particulares del invento, de
forma que ste entre a formar parte del acervo general de
conocimientos.
2. Debido a las inversiones en investigacin fomentadas por la
posibilidad de obtener patentes se dispone ahora de muchos
productos y procesos beneficiosos, comprendidos eficaces agentes
preventivos y teraputicos contra graves enfermedades. Sin embargo,
la legislacin sobre patentes est orientada a tratar con materia inerte
y ahora es necesario estimar si es conveniente actuar de igual manera
con los genes humanos.
F I G O
281
3. Las decisiones correspondientes se toman actualmente en las oficinas
de patentes, que no estn estructuradas para tomar en cuenta las ms
profundas consecuencias sociales, sanitarias, econmicas y ticas de
patentar genes humanos.
4. Hay muchos que consideran que el genoma humano pertenece a
todos y que permitir la privatizacin de ciertas secuencias de genes
mediante patentes es una injerencia en el patrimonio comn. Da
mayor peso a esta opinin el hecho de que gran cantidad del trabajo
fundamental de investigacin y apercibimiento del ADN se ha
realizado por organizaciones de investigacin que trabajan con
fondos del contribuyente y por instituciones benficas.
5. Si se permite patentar los genes humanos o fragmentos del genoma,
esto podra tener efectos econmicos distributivos para ciertos pases
y entre pases. El dinero y el poder se acumularn en los dueos de
tales patentes, que con gran probabilidad sern compaas
multinacionales.
6. Tambin existe el peligro de que la necesidad de compensacin por
las grandes inversiones realizadas por tales compaas conduzca a una
mercadotecnia de agresin y a un uso prematuro y abuso de sondas y
productos genticos. Incluso aunque las aportaciones privadas del
sector proporcionan gran parte de los fondos de investigacin y
desarrollo en este campo, el permitir que los intereses particulares se
apoderen de los genes humanos podra no ser conducente al bien
comn.
Recomendaciones
1. Los gobiernos y la comunidad internacional tienen la responsabilidad
de proteger los intereses pblicos en este campo.
2. Entre tanto, las oficinas de patentes debern actuar con gran cautela
y toda prudencia a la hora de hacer sus evaluaciones. stas debern
incluir las consideraciones de posibles repercusiones globales de
carcter nacional e internacional.
3. La forma en que tratemos la adjudicacin de patentes de los genes
humanos tiene consecuencias para la humanidad. Se trata de un
problema mundial, que ninguna nacin puede resolver por s sola.
F I G O
282
4. Por lo anterior, exhortamos al organismo de las Naciones Unidas en
particular y a los sistemas de pblica eleccin en general, a que
sometan a estudio y debate los temas correspondientes, de forma que
se pueda decidir sobre ellos democrticamente y teniendo en cuenta
el bien pblico a largo plazo.
Basilea, mayo de 1997
INVESTIGACIONES SOBRE LOS EMBRIONES
Antecedentes
1. Desde principios del decenio de 1980, han venido publicndose
estudios sobre las clulas madre embrionarias de animales. Se han
ofrecido investigaciones y empleo teraputico de la diferenciacin
celular para la regeneracin de tejidos frente a una serie de
enfermedades graves pero corrientes.
2. Las clulas madre conservan su potencia de autorrenovacin y
diferenciacin en uno o varios tipos de clulas. Pueden obtenerse en
embriones, sangre del cordn umbilical, fetos o adultos. En los seres
humanos pueden obtenerse de embriones supernumerarios (en la fase
de blastocito) en ciclos de fertilizacin in vitro, embriones criados de
novo a partir de gametos donados o posiblemente de embriones
clonados mediante Transplante Somtico de Ncleos Celulares (siglas
inglesas SCNT).
3. La investigacin con embriones es necesaria para mejorar los
tratamientos de fertilidad. Los ensayos con animales manifiestan una
promesa de elucidacin de la utilidad de las tcnicas a partir de clulas
madre par combatir muchas enfermedades, as como para mejorar los
tratamientos de fertilidad. Sin embargo, existen preocupaciones
concretas acerca del uso de embriones humanos en las
investigaciones, que se derivan de la categora incierta de la
implantacin previa del embrin en la mayora de las sociedades.
4. Los dilemas ticos rodean a la necesidad de la creacin de embriones
con fines especficos de investigacin. La creacin e investigacin de
embriones previamente implantados especialmente con fines de
F I G O
283
investigacin slo sern aceptables cuando la informacin no pueda
realizarse en embriones supernumerarios ya existentes.
5. Es imprescindible que no exista coaccin ni induccin indebida sobre
mujeres ni hombres para que donen esperma, oocitos ni embriones
para realizar investigaciones con ellos.
6. Cuando los embriones se crean de novo, una importante
preocupacin es la fuente de obtencin de oocitos con fines del
SCNT. El procedimiento conlleva ms riesgos para las hembras,
quienes necesitarn ser protegidas cuidadosamente mediante el
suministro de informacin sobre las consecuencias de su donacin.
7. Las nuevas tcnicas, tales como la maduracin in vitro ofrecen otras
alternativas para crear oocitos. Los oocitos inmaduros se pueden
obtener del tejido ovrico de los fetos, nios y mujeres en situacin
pre y postmenrquica. Las consecuencias ticas relativas a cada una de
dichas fuentes son complejas y controvertidas.
Recomendaciones
1. Para las posibilidades de investigacin con uso de embriones, deber
conseguirse consentimiento especfico a la hora de tomar gametos.
2. En programas de fertilizacin in vitro, deber recabarse el
consentimiento de los que reciban los embriones resultantes, respecto
del empleo de los embriones supernumerarios para fines de
investigacin.
3. No deberan crearse embriones para investigacin a menos que exista
una necesidad demostrada de estudios planificados, que debern
presentarse ante el comit de tica para su evaluacin y revisin entre
colegas. Tambin debern continuar las investigaciones sobre otras
alternativas de tratamiento.
4. Las mujeres debern ser protegidas contra toda coaccin o
influenciacin indebidas, especialmente cuando se encuentren en
situacin vulnerable por motivos mdicos, psicolgicos o
econmicos.
5. Como los oocitos son recursos escasos para las mujeres estriles y
F I G O
284
para la investigacin, su adjudicacin a aqullas o sta requerirn
justificacin tica.
DIRECTRICES TICAS SOBRE LA VENTA
DE GAMETOS Y EMBRIONES
1. El Comit reafirm su anterior declaracin de 1993
1
relativa a que la
donacin de material gentico deber ser altruista y quedar exenta de
toda explotacin comercial. Es apropiada una compensacin
razonable por gastos legtimos.
2. El Comit advirti que algunos centros ofrecen a las mujeres ciclos de
IVF, esterilizacin y otros tratamientos mdicos a cambio de sus
oocitos. Esto se considera pago, y por ende no es tico.
3. Deber advertirse que cuando interviene un pago, los donantes
podran quedar tentados a retener informacin personal que, si se
supiese, podra determinar que no son donantes adecuados.
4. El Comit considera que el manejo de gametos y embriones donados
deber ser regulada por autoridades nacionales.
Ljubljana, octubre de 1996
DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A LA ALTERACIN
DE GENES EN SERES HUMANOS
1. Los rpidos progresos de la informacin cientfica acerca del genoma
humano y la creciente capacidad para manipular el ADN han
suscitado numerosos debates relativos a la forma en que estos
conocimientos debieran aplicarse a las personas. Como la aplicacin
de los conocimientos cientficos a la reproduccin humana cae dentro
de la esfera de la obstetricia y ginecologa, es importante que los
especialistas estn al tanto de las abundantes consecuencias ticas de
peso que inciden en el posible uso de la gentica.
F I G O
285
1 Donation of genetic material for human reproduction (Donacin de material gentico para la
reproduccin humana) Int. J. Gynecol. Obstet., 1994, 44:185.
2. Se ha empleado la expresin terapia gentica para referirse a la
modificacin del ADN humano con distintos fines. Dicha expresin
es una tergiversacin, pues implica esencialmente que todas las
modificaciones constituyen terapias. Slo podr denominarse
propiamente terapia gentica una modificacin gentica que se
dedique a aliviar el padecimiento de un individuo que sufra una
enfermad.
3. La alteracin de los genes humanos puede caer en tres categoras,
cada una de las cuales tiene distintas repercusiones. Existe la
alteracin gentica de las clulas somticas para tratar enfermedades
(terapia gentica), alteracin gentica de la lnea germinal, y
alteracin gentica no terapetica (mejora de los genes).
4. Alteracin gentica de las clulas somticas para tratar enfermedades.
(i) Como el material gentico alterado no se introduce en las clulas
germinales, la alteracin no se transmite a generaciones
sucesivas. La alteracin somtica gentica suscita importantes
cuestiones de igual forma que lo hacen las investigaciones en
seres humanos y de otras terapias experimentales nuevas. Por
esta razn, todos los proyectos de investigacin que propongan
la alteracin del ADN o de clulas somticas en sujetos humanos
para fines teraputicos debern revisarse previamente para su
aprobacin por parte de una junta tica de investigacin
debidamente constituida por las autoridades nacionales (segn se
describe ms abajo). Los aspectos a evaluar en el examen debern
incluir datos detallados relativos a seguridad y riesgos, as como
si existe un consentimiento totalmente informado de la situacin
y las medidas tomadas para proteger la confidencialidad.
(ii) Los proyectos de investigacin en que se altere el ADN de clulas
somticas slo podrn considerarse en caso de graves desrdenes
que produzcan una gran debilitacin de la persona o puedan
conducir a su fallecimiento prematuro, y no puedan tratarse
debidamente por otros medios.
(iii) Si los resultados de los proyectos de investigacin de esta terapia
gentica tuviesen xito, podran hacerse futuras propuestas para
la alteracin de genes de clulas somticas del feto en el tero.
Tales propuestas requerirn un escrutinio suplementario para
F I G O
286
asegurarse de que se respeta la autonoma de la mujer y no se
suscita una relacin adversaria entre la mujer y su feto.
5. Alteracin gentica de la lnea germinal
Esto involucra cambiar los gametos de una persona, de forma que el
cambio gentico se trasmita a generaciones sucesivas. En la actualidad
no existen tcnicas para la alteracin de genes especficos con
precisin, con fiabilidad y seguridad. Cuando los procreadores
potenciales tienen genes mutantes, es posible identificar entre sus
zigotos aquellos que no han heredado el alelo o alelos mutantes.
Entonces ellos tienen la oportunidad de que sus zigotos normales se
implanten en el tero. Dado el estado actual de los conocimientos y
su desarrollo inmediatamente predecible, es ms seguro y apropiado
trasferir al tero zigotos no afectados por el gen de la enfermedad,
que proceder a identificar los zigotos afectados, intentar alterar su
ADN e implantarlos despus. Por este motivo y en estos momentos,
las investigaciones que comprendan la alteracin del ADN de los
zigotos humanos o del vulo o esperma empleados para formar un
zigoto que vaya a implantarse en el tero, no sern ticamente
aceptables y no se debern permitir.
6. Modificacin gentica no terapetica (mejora gentica)
Esto comprende el intento de mejorar un conjunto gentico ya
saludable introduciendo un gen de mejora (por ejemplo, altura,
inteligencia, color de los ojos). Se han suscitado muchos aspectos del
criterio de acceso a esta clase de tecnologa y cules seran las
consecuencias sociales de permitir que sea el mercado quien
determine el uso de tal tecnologa.
Existe un potencial de lucro en el mercado para tales tecnologas: sin
embargo, en este campo las personas no poseen los conocimientos
necesarios para proteger sus propios intereses. Los riesgos
involucrados, sin suficiente justificacin para correr tales riesgos,
inducen a concluir que la investigacin en sujetos humanos que
involucra alteracin del ADN para fines de mejora no es ticamente
aceptable, por lo que no debe ser permitida.
7. En resumidas cuentas, queda claro que la aplicacin de alteraciones a
los seres humanos suscita la posibilidad de daos y explotacin de
F I G O
287
personas. Por este motivo, todos los pases tienen el deber de
establecer unos lmites e instituir una autoridad con base legal para
supervisar las actividades realizadas en este campo y tomar cuentas a
su respecto.
DONACIN DE MATERIAL GENTICO
PARA LA REPRODUCCIN HUMANA
Antecedentes y recomendaciones
1. La donacin de material gentico, ya sea de esperma, ovocitos o
embrin (preimplantacin) para crear un ser humano, origina una
serie de asuntos tanto ticos como sociales, religiosos y legales.
2. Las donaciones de material gentico se han empleado sobre todo para
tratar la infertilidad para la que no existe otro tratamiento, o si los
costos son menores, ya se trate de material del hombre (donacin de
esperma) o de la mujer (donacin de ovocitos), o que afecta a los dos
miembros de la pareja (donacin de embrin). Estas condiciones
pueden ser genticas, congnitas o iatrognicas, por ej, despus de
quimioterapia por cncer que resulte en falla testicular u ovrica. La
donacin de gametos tambin se ha empleado en alteraciones
genticas graves, de forma de no transmitir una enfermedad grave al
producto, para mujeres solteras o mujeres en parejas femeninas que
desean tener un hijo biolgico, para el logro de fertilidad
postmenopusica en mujeres de edad avanzada, o para el manejo del
aborto habitual.
3. Algunos pases prohben la donacin de material gentico a mujeres
solteras o a parejas femeninas. No hay evidencia de ello en estudios
publicados de un impacto negativo para el nio. La seleccin se ha
basado en consideraciones legales, ms que en indicaciones mdicas.
4. Por consideraciones de seguridad para los receptores y para el hijo en
casos de donacin de material gentico muchos pases tienen y todos
deben tener reglamentos relativos a la cro-preservacin (bancos) de
esperma y de embriones, la seleccin de los donantes y los estndares
F I G O
288
del laboratorio, la calidad del tratamiento mdico y las reglas con
respecto a la seguridad cuando se recolectan gametos y embriones.
Finalmente, son esenciales las reglas legales o contractuales relativas
al desecho del material gentico y al registro adecuado de dicho
material.
5. La seleccin de los donantes de material gentico debe asegurar que
son personas sanas en edad reproductiva, libres de enfermedades de
transmisin sexual y de enfermedades hereditarias conocidas. La
seleccin cuidadosa debe seguir reglas aprobadas nacional e
internacionalmente, con ayuda de consejo gentico cuando sea
necesario. El material gentico de una persona fallecida no debe ser
empleado, a menos de que exista una declaracin escrita del donante.
Cuando esta situacin sucede en forma repentina o inesperada, el
material gentico no debe ser obtenido del fallecido. Los miembros
del grupo mdico involucrado en el tratamiento de un receptor no
deben ser donantes.
6. Aunque el trmino donacin implica el no pago, con frecuencia se
ofrece algn tipo de compensacin. La donacin de material gentico
debe ser altruista y libre de explotacin comercial. Es comn ofrecer
una compensacin razonable por gastos legtimos. Si la compensacin
monetaria excede marcadamente los gastos, esto puede inducir vicios
en la donacin. En particular la compensacin por donacin de
esperma y ovocitos es en ocasiones desproporcionada, lo que produce
dudas ticas, adems de los riesgos adicionales en caso de donacin
de ovocitos.
7. En algunos pases se ha ofrecido intercambio de servicios,
especialmente para la obtencin de ovocitos, cuando se provee
fertilizacin in vitro (o raramente) esterilizacin femenina, a cambio
de ovocitos. Estos procedimientos producen inquietud sobre la
induccin indeseada de la donacin, lo que significa que no se obtiene
el consentimiento apropiado. Adems esto crea un conflicto de
inters para el donante que podra conducir a no ofrecer informacin
que, de otra forma, lo convertira en un sujeto inadecuado para la
donacin. Debido a que un paciente que experimenta fertilizacin in
vitro tiene el riesgo de estimulacin ovrica, el riesgo aadido de
donaciones adicionales puede ser mnimo, pero debe ser considerado.
F I G O
289
En cualquier caso, la obtencin de ovocitos del extranjero,
especialmente de habitantes de pases pobres en los que no se puede
verificar la condicin del donante no es tico y presenta el peligro de
abuso.
8. La donacin de gametos y de embriones puede o no ser annima. Es
esencial considerar con cuidado el conocimiento potencial del nio
de identificar sus orgenes genticos. Si la donacin se lleva a cabo
entre amigos o miembros de la familia, existe el riesgo de una
influencia indebida del amigo o la familia en la decisin del donante.
Adems es ms difcil asegurar el anonimato del donante en esta
situacin. Mientras ms directa sea la donacin, mayores sern las
posibilidades de que el nio obtenga informacin sobre sus orgenes
en el futuro, cualquiera que sean las intenciones de confidencialidad
de los padres. An cuando la intencin del receptor sea la de no
informar al nio, siempre existe el riesgo de se revelen
inintencionadamente los orgenes o en caso de problemas en la
familia, en formas que pueden no ser adecuadas a los intereses del
nio.
9. Muchos pases tienen legislacin relativa a la donacin de gametos y
de embriones, especificando claramente el parentesco legal de los
supuestos padres y la falta de responsabilidad legal del donante(s). De
otra forma, los receptores y los donantes pueden procurarse asesora
legal independiente y acordar un consentimiento que defina los
asuntos crticos involucrados y defina los derechos y las
responsabilidades de los interesados.
10. Existen internacionalmente diferentes modelos en relacin al
anonimato de los donantes de gametos; en algunos pases esto es
obligatorio (y garantizado para los donantes), mientras que en otros,
los donantes deben revelar su identidad a los hijos al llegar la madurez
legal cuando sean informados por sus padres legales. Si bien esta
cultura del secreto ha sido substituida por una de apertura en aos
recientes, al menos en algunos pases no existe investigacin que
pruebe firmemente la superioridad de un modelo sobre el otro. La
donacin directa, p. ej., entre amigos o miembros de la familia es
tambin posible.
11. En caso de donacin familiar, la donacin entre hermanos crea, al
F I G O
290
menos, confusin, mientras que la donacin de padres gestacionales
a hijo, o en particular de hijo a padre, crean an ms problemas.
12. Un asunto importante en todas las donaciones de gametos es la
proteccin de los intereses y el bienestar del nio potencial, as como
del (los) donantes y su pareja. Esta relacin entre padres biolgicos y
sociales est establecida en la ley, siempre que sea permitido.
Recomendaciones
1. No debe emplearse material gentico para donacin sin la revisin
adecuada y el consentimiento formal por escrito del receptor(s)
despus de explicaciones completas sobre la situacin legal local. El
retiro del consentimiento puede ser apropiado hasta que se usen los
gametos o los embriones, pero no despus de su uso.
2. El nmero de donaciones de un solo donante debe ser limitado de
forma de evitar el problema de consanguinidad y/o incesto.
3. El uso de material gentico para extender el periodo reproductivo
natural de la mujer debe tener en cuenta los riesgos potenciales al
individuo, as como para el hijo. Debe existir asesora adecuada sobre
la influencia potencial de la edad de la madre sobre el desarrollo del
nio.
4. La donacin debe ser sin paga y slo debe permitirse un reembolso
razonable de forma de evitar la comercializacin de la reproduccin
y la induccin forzada de los donantes.
5. Se debe insistir con el donante potencial y con el receptor que se
analice el problema de la revelacin eventual al nio.
6. El manejo de gametos y de embriones donados debe ser regulado por
una autoridad profesional o nacional.
7. La donacin de material gentico debe ser altruista y libre de
explotacin comercial. Una compensacin razonable por gastos
legtimos es apropiada. El intercambio de servicios (compartir
gametos) slo debe permitirse en un sistema donde no existe ganancia
financiera para el donante.
Lyon, Junio 2007
F I G O
291
LINEAMIENTOS PARA LA UTILIZACIN
DE TEJIDO EMBRIONARIO O FETAL PARA
APLICACIONES CLNICAS TERAPUTICAS
La utilizacin de tejido embrionario o fetal o el trasplante de clulas para
mejorar o curar enfermedades, debiera considerarse bajo las mismas
normas relativas a los trasplantes teraputicos en general. El
procedimiento para el cultivo de tejidos fetales, as como la investigacin
relativa a ello debiera permitirse. El tema del tejido teraputico o el
trasplante de clulas no forma parte del debate sobre el aborto, aunque sea
posible obtener tejidos a partir de la terminacin del embarazo, as como
por la prdida espontnea del feto. El suministro de tejido fetal debiera
sujetarse a las legislaciones y reglamentaciones locales que,
comprensiblemente, varan en los diferentes pases.
En los pases en los que la utilizacin de estos tejidos sea legal, se
proponen las siguientes directrices para ayudar a asegurar que en caso de
que una mujer decida interrumpir un embarazo, no exista influencia
excesiva a causa de la potencial utilizacin subsecuente de tejido
embrionario o fetal proveniente de donaciones.
1. La decisin final sobre la terminacin del embarazo debe preceder a
un posible debate en relacin a la potencial utilizacin de tejido
embrionario o fetal en la investigacin o en aplicaciones clnicas
teraputicas.
2. La decisin respecto a las tcnicas empleadas para la terminacin
inducida del embarazo debe basarse nicamente en la preocupacin
por la seguridad de la mujer embarazada.
3. El receptor de los tejidos no debe ser designado por el donante.
4. El tejido embrionario o fetal no debe suministrarse con fines de lucro.
5. No se debe permitir que los mdicos involucrados en la terminacin
del embarazo se beneficien por la subsecuente utilizacin de tejido
embrionario o fetal.
Debe obtenerse el consentimiento informado de la mujer slo para utilizar
tejido embrionario o fetal en investigaciones o para aplicaciones clnicas
F I G O
292
teraputicas. Cualquier proyecto de investigacin deber llevarse a cabo
bajo la supervisin directa de algn comit de tica, local o nacional.
Lyon, junio de 2007
ANLISIS DE PREDISPOSICN GENTICA
A ENFERMEDADES DEL ADULTO
Antecedentes
1. Los anlisis de predisposicin gentica a enfermedades del adulto hoy
en da cubren un amplio espectro, desde una alta probabilidad de
contraer una enfermedad letal a un ligero incremento en el riesgo de
contraer una enfermedad de fcil tratamiento. La capacidad de
analizar varias predisposiciones a enfermedades y condiciones del
adulto (tales como la obesidad) est expandindose con rapidez. La
precisin de la mayor parte de los diagnsticos genticos est an en
desarrollo o actualmente no se conoce.
2. El uso de estos anlisis de predisposicin y cmo prevenir sus efectos
negativos, tales como la discriminacin social y econmica basada en
estas pruebas, es una preocupacin tica. Las pruebas que definen
diferentes grupos en la sociedad (p.ej. aquellos que muestran ciertas
predisposiciones en sus genes y aquellos que no) crea la posibilidad de
discriminacin social, dada la propensidad que las culturas tienen a
definir la aceptabilidad social mediante una multitud de
caractersticas evitables y no evitables. Esta informacin tambin
puede utilizarse para calcular el riesgo de la edad de comienzo de
enfermedades, lo que puede influir en la posibilidad de casarse, de
obtener empleo o de asegurarse. A causa de estos riesgos es apropiada
la existencia de directrices nacionales e internacionales para el uso de
los anlisis de predisposicin.
3. El anlisis de predisposicin en nios puede ser problemtico porque
no se sabe qu opcin relativa a esta informacin preferiran como
adultos.
4. La investigacin de la predisposicin y el desarrollo de pruebas
genticas de predisposicin presentan cuestiones de confidencialidad
F I G O
293
nicas, puesto que el acceso a los resultados puede afectar la salud del
individuo y la de su familia gentica.
5. El acceso al anlisis de predisposicin plantea problemas nicos de
salud internacional, particularmente cuando el gene se ha identificado
en la poblacin de un pas en vas de desarrollo. Si el acceso a esta
informacin puede causar una diferencia importante en la longitud y
calidad de vida (por ejemplo, evitando la exposicin a ciertas
medicinas ante un diagnstico de deficiencia enzimtica o haciendo
cambios pertinentes en los hbitos) el corolario es la obligacin de
asegurar el acceso a la poblacin que proporcion la informacin
gentica.
Recomendaciones
1. No se deberan ofrecer o efectuar anlisis de predisposicin sin
consentimiento informado. El consentimiento informado para
anlisis de predisposicin es distinto de otros anlisis para obtener
diagnsticos, dada la compleja interaccin de causas genticas y
ambientales que influyen en la aparicin de una determinada
enfermedad.
2. Los anlisis de predisposicin en la infancia deberan limitarse a
aquellas condiciones en las cuales el tratamiento en la infancia influir
o mejorar significativamente la presentacin de la enfermedad.
3. El consentimiento informado requiere el asesoramiento de un
especialista en gentica antes y despus del anlisis
(independientemente de si se ha encontrado predisposicin o no). Si
no se obtiene un asesoramiento en profundidad antes del anlisis se
puede causar un dao personal y familiar significativo. En particular
se ha de explorar con el individuo antes del anlisis la influencia de la
informacin recibida, tanto positiva como negativa, en las elecciones
relativas al cuidado de la salud de sus familiares genticos.
4. La confidencialidad del anlisis y de los resultados es crtica. En casos
en los que las opciones de los miembros de la familia sobre sus
propios anlisis se pueden predicar de los resultados de los anlisis
individuales la confidencialidad de la informacin y a quin se
distribuye ha de decidirse antes de efectuar los anlisis. An cuando
F I G O
294
se eliga la confidencialidad, los individuos necesitan que un
especialista les comunique que su comportamiento puede ser un signo
tan claro como la revelacin del diagnstico para los miembros de su
familia.
5. Los investigadores deberan ofrecer a los individuos que participan en
la investigacin de anlisis de predisposicin gentica la oportunidad
de establecer si ellos mismos desean informacin sobre los resultados,
teniendo en cuenta que en muchas investigaciones el significado y
precisin de los resultados puede an estar en desarrollo. Adems, los
sujetos deberan tener oportunidad de sealar si miembros de sus
familias genticamente relacionados deberan tener acceso a la
informacin, si ellos as lo desean y si esta informacin puede influir
de modo significativo en su cuidado mdico.
Londres, junio del 2001
DIRECTRICES TICAS RELACIONADAS CON EMBRIONES
HBRIDOS CITOPLSMICOS DE ANIMALES Y HUMANOS
1. La investigacin en clulas troncales con embriones creados mediante
la transferencia nuclear de clulas somticas (siglas en ingls SCNT)
es una herramienta importante para investigar el comportamiento de
las enfermedades a nivel celular y las posibilidades de la terapia
celular con el objetivo adicional de evitar el rechazo de clulas
donadas. Los beneficios son potencialmente mucho mayores que slo
aquellos del campo reproductivo, e implica posibles beneficios en
relacin con muchas enfermedades comunes tales como la diabetes o
la enfermedad de Parkinson.
2. Una preocupacin de importancia cuando se crean embriones de
novo para la investigacin con clulas troncales es la fuente de los
ovocitos, sean o no para fines de enucleacin y la transferencia
nuclear de clulas somticas. Existe el riesgo de que se intente utilizar
la coercin o tratar de inducir a las mujeres para que donen oocitos
para la investigacin mediante el uso de incentivos monetarios o
sociales. El procedimiento tambin implica ciertos riesgos para la
mujer (vase la directriz anterior).
3. La investigacin con embriones interespecie podra proporcionar un
F I G O
295
medio para llevar a cabo investigacin con oocitos de vaca enucleados
y la transferencia nuclear de clulas somticas humanas. Los hbridos
citoplsmicos resultantes (cbridos) podra resolver el problema de
la escasez de ovocitos donados para la investigacin y de los riesgos
mencionados con anterioridad de coercin ejercida sobre, y las
complicaciones causadas a, las mujeres vulnerables.
4. Dichos hbridos citoplsmicos de animales y humano dan origen a
serios planteamientos ticos relacionados con la condicin de este
embrin combinado.
5. Una preocupacin social de importancia es el eventual nacimiento de
dicho ente, pero es improbable que un embrin de este tipo pudiera
crecer hasta convertirse en un ente total o incluso parcialmente
desarrollado despus de la transferencia uterina.
Recomendaciones
1. Se debe alentar la investigacin con embriones cbridos siempre que
no exista otra alternativa. Un elemento esencial para regular el uso de
estos cbridos es la restriccin a un cierto nmero de das (14 por
ejemplo).
2. Un embrin cbrido creado para fines de investigacin no debe ser
transferido a un tero humano.
3. La autonoma de los donadores de clulas somticas se debe respetar
mediante un consentimiento informado y voluntario otorgado sobre
la base de informacin adecuada.
4. En el caso de hbridos citoplsmicos de animales y humanos, la
informacin proporcionada con el fin de obtener el consentimiento
adecuado de los donantes o de sus representantes debe incluir
elementos tanto del protocolo clnico como de la investigacin,
incluyendo el hecho de que es posible que se creen embriones para
aislar clulas troncales, mismas que pueden sobrevivir al mismo
donante.
Lyon, junio de 2007
F I G O
296
OBLIGACIONES PROFESIONALES RELACIONADAS CON
LOS DESARROLLOS DE LA GENMICA Y LA PROTEMICA
EN PRUEBAS EN HUMANOS
Antecedentes
1. El conocimiento siempre en aumento en el rea de la gentica
humana basada en la secuenciacin del genoma, la identificacin de
genes y polimorfismos asociados al riesgo para una amplia gama de
enfermedades en humanos, la protemica y la epigentica que tienen
una influencia sobre la expresin de esos genes, todo ello requiere
una preparacin profesional continua as como la participacin en el
desarrollo de directrices ticas y la regulacin jurdica relacionados
con estos desarrollos.
2. Existe un particular inters de parte de las disciplinas de la Obstetricia
y la Ginecologa en los temas antes mencionados, puesto que la
investigacin en dichos campos tiene implicaciones para todos los
aspectos de la salud reproductiva. La atencin prenatal, durante el
embarazo y entre embarazos afectar la programacin epigentica del
feto.
3. Potencialmente la capacidad de seleccionar embriones para ser usados
con la presencia o ausencia de mutaciones especficas puede ser
utilizada tanto para impedir una enfermedad mortal en la infancia
como para evitar el riesgo de trastornos en la etapa adulta que son
altamente tratables o modificables.
4. El incremento en el caudal del conocimiento representar un desafo
continuo para nuestros conceptos ticos actuales y el entorno
regulatorio y requerir de reconsideracin y posible modificacin de
las directrices ticas y de la ley.
Se recomienda que el Obstetra y el Gineclogo y las asociaciones que los
representan:
1. Participen activamente junto con los legisladores, la sociedad civil y el
pblico en una evaluacin continua del desarrollo de este campo y de
las implicaciones que tiene para el establecimiento de nuevas o
cambiantes directrices y leyes reglamentarias.
F I G O
297
2. Garanticen que el carcter sensible de esta informacin se proteja
adecuadamente mediante regulaciones sobre la privacidad y la
confidencialidad que tengan un impacto sobre los datos obtenidos
mediante la investigacin o en ambientes clnicos.
3. Garanticen que cualquier prueba realizada en un pas, ya sea a travs
de la internet o in situ cumplen con los requerimientos
cuidadosamente explicados de asesora as como con aquellos
relacionados con la proteccin de los datos y los tejidos.
4. Garanticen que el uso de biobancos y otros depsitos de tejidos y
plasmas se regulen y que estos tengan establecidos requerimientos que
protejan la confidencialidad y reflejen a la vez la intencin de los
donantes de dichos bancos.
5. Garanticen que los profesionales que brindan asesora sobre temas
genticos actualizan en forma continua sus conocimientos para
asegurar que la asesora suministrada est actualizada y se entiende
adecuadamente.
6. Eviten conflictos de inters relacionados con la comercializacin, la
autorecomendacin para las pruebas realizadas a los consumidores y
garanticen que cualquier prueba directa se apege a todas las normas
ticas y reglamentarias.
6. Participen especficamente en el desarrollo de las directrices ticas
profesionales internacionales y nacionales aplicables a los campos
correspondientes de la profesin, tales como la reproduccin asistida,
la medicina perinatal y la oncologa ginecolgica.
ASPECTOS RELATIVOS A LA CONCEPCION
Y REPRODUCCION
DIRECTRICES ETICAS SOBRE EMBARAZOS MULTIPLES
Introduccin
1. En aos recientes se ha apreciado un espectacular incremento de
F I G O
298
embarazos mltiples en todo el mundo. Por ejemplo, en algunos
pases se ha acusado el doble de nacimientos de mellizos y el
cudruple de trillizos, sobre lo registrado en los ltimos veinte aos.
El aumento relativo de embarazos an ms numerosos ha sido todava
mayor.
2. No cabe duda de que el mximo factor determinante de este
fenmeno es la ovulacin producida por frmacos y la mltiple
transferencia de embriones en el tratamiento de la infertilidad.
3. Tambin se han agudizado los tratamientos de infertilidad por
factores tales como enfermedades de transmisin sexual y la
tendencia a embarazos en edades tardas.
4. Los embarazos mltiples conllevan consecuencias muy graves para la
mujer y su progenie, as como para la familia y la comunidad en
general, y especialmente para los recursos exigidos a los servicios
sanitarios neonatales, cuando stos son limitados o no existen.
Recomendaciones
1. Mediante ms investigaciones, debe hacerse todo lo posible para
impedir la infertilidad. Es necesario impartir a tiempo informacin y
aleccionamiento sobre los riesgos de la prevencin de la infertilidad.
Adems se requiere urgentemente investigacin y formacin para
mejorar los resultados de las tcnicas de reproduccin asistida.
2. Los facultativos deben asumir su propia responsabilidad de mejorar al
mximo su proceder, con vistas a evitar embarazos mltiples.
3. Recae sobre los obstetras y gineclogos la responsabilidad de
concienciar a sus clientes y al pblico en general de los muchos
riesgos que suscitan los embarazos mltiples, especialmente desde
trillizos en adelante, por cuanto su gestin requiere una experiencia
que puede no existir en algunos medios rurales y pequeas
poblaciones.
4. En caso de mltiple preez, las parejas que busquen tratamiento
contra la infertilidad deben ser informadas por escrito de los riesgos
tan numerosos como complejos y de imprevisibles consecuencias para
F I G O
299
la mujer y su progenie. Los consejos tambin pueden ser impartidos
por equipos perinatales experimentados.
5. El uso indebido de frmacos para inducir la ovulacin es el que
produce mucho embarazos mltiples iatrognicos. Por ende, no
deber proceder el uso de dichos frmacos sin previa familiaridad con
las indicaciones para el mismo, sus efectos secundarios
contraproducentes y los mtodos para supervisar y prevenir preeces
mltiples iatrognicas.
6. Los obstetras y gineclogos que utilicen tcnicas reproductivas
asistidas, bien por induccin de la ovulacin o por el transplante de
ovarios debern procurar embarazos nicos. En condiciones ptimas,
deber procederse al transplante de embriones nicos, tras disponer
de un buen programa de conservacin criognica. Cabe a las
organizaciones profesionales nacionales e internacionales la
responsabilidad de impartir recomendaciones para fomentar los
buenos mtodos de disminuir los casos de embarazos iatrognicos
mltiples. Debern crearse centros autorizados o acreditados con
certificacin para que se alcancen baremos uniformes de alta calidad
prctica.
7. Para supervisar y regular la prctica profesional, la auditora de estas
tcnicas deber comprender no slo el ndice de fertilizaciones
conseguidas, sino tambin estadsticas de nacimientos con xito de
bebs vivos fruto de embarazos nicos, de la morbidez y mortalidad
maternas y perinatales, de los nacimientos prematuros, de poco peso
de los bebs al nacer, de discapacidades a largo plazo entre la progenie
y el empleo de reducciones del nmero de fetos. Las parejas debern
tener acceso a estadsticas homogneas de su centro local y de
estadsticas nacionales e internacionales.
8. Los riesgos para la madre y los hijos desde trillizos en adelante se
debern manifestar y debatir con la pareja. Durante el debate se
deber poner en su conocimiento la disponibilidad, prctica y
consecuencias de la reduccin del nmero de fetos.
9. Las clnicas y facultativos que discutan en pblico sus resultados
obtenidos evitarn anunciar como un xito los embarazos mltiples,
sino mencionarlos como una complicacin del tratamiento. Los
F I G O
300
medios de comunicacin debern ser informados de que la opinin
profesional ms autorizada considera que los embarazos mltiples son
una complicacin.
Reduccin del nmero de fetos
Recomendaciones
1. Los embarazos mltiples de nmero superior a mellizos conllevan
alto riesgo para la mujer y para sus fetos, pues pueden producirse
partos prematuros con alto riesgo de muerte o defectos en los
neonatos.
2. La prioridad clnica deber seguir la pauta de una cuidadosa
planificacin y supervisin del tratamiento de infertilidad, a efectos
de evitar o reducir el nmero de embarazos mltiples. No obstante en
caso de presentarse esta situacin, desde el punto de vista tico deber
considerarse preferible reducir el nmero de fetos en vez de no
actuar.
3. Clnicamente, la reduccin del nmero de mltiples fetos no se
considera como interrupcin de la preez, sino como un
procedimiento para conseguir los mejores resultados.
4. La informacin que se facilite deber incluir los riesgos que existen
para las madres y los fetos en los dos casos de reduccin del nmero
de fetos o sin ella, comprendidos los de abortos espontneos. Se debe
comunicar a la pareja que, tanto si deciden reducir el nmero de fetos
como no hacerlo, se les proporcionar el mejor tratamiento que se
pueda ofrecer.
ASUNTOS TICOS RELACIONADOS CON LA DONACIN
DE GAMETOS POR DONANTES CONOCIDOS
(Donaciones Directas)
1. Asuntos eticos relacionados con la donacin annima de gametos han
sido considerados por este Comite1. Estas directivas son
complementarios. Se refieren a situaciones en que los recipientes son
F I G O
301
seleccionados por personas que les son conocidas (donaciones
directas). Situaciones que son poco discuitdas en documentos de
anlisis tico.
2. Las demandas para donacin directa de semen son poco frequentes
debido a la disponibilidad de tcnicas micromanipulativas avanzadas
para la reproduccin asistida, Sin embargo, el alto costo y la poca
disponibilidad de tecnologas avanzadas en apises en desarrollo son
razon para demanda de donaciones directas.
3. La demanda para donaciones directas de oocitos esta en aumento,
debido al numero limitado de donantes y al creciente nmero de
mujeres que requieren donacin de oocitos por falla ovrica.
4. Donaciones directas pueden solicitarse por directas razones que
incluyen le conocimiento del estado de salud, caracteres genticos,
personalidad y caractersticassociales y culturales.
5. Muchos recipientes de donaciones de oocitos pueden tener fuertes
preferencias por una conacin annima en vez de directa. Ellos
parecen ms inclinados a mantener la privacidad, en comparacin con
los que eligen un donante directo.
6. La confidencialidad difiere en donaciones directas respecto de las
anonimas, porque los conocimientos relativos al origen gentico del
hijo potencial son conocidos no slo por los profesionales de la salud
involucrados sino que tambin, por lo menos, por el donante y el
recipiente. Enc consecuencia, la confidencialidada esta determinada
no slo por la reeglamentacin legal y la tica mdica, sino tambin
por las relaciones entre las partes involucradas.
7. Un hecho de la mayor importancia en las donaciones directas de
gametos es la proteccin de los intereses del posible hijo, as como los
del recipiente y las del donante y su pareja. Cuando los recipientes
solicitan la donacin, los consentimientos informados del donante y
del recipiente deben considerar los problemas especficos que surgen
del hecho que tanto el donante como el recipiente conocen el origen
gentico del nino. Las relaciones entre donantes y recipientes pueden
ser influenciadas por la donacin de muy diverss maneras.
8. De ser posible, debe ofrecerse evalacin sicolgica y consejera al
F I G O
302
donante y su pareja. El impacto potencial de la relacin entre donante
y recipiente debe ser explorada. El donante debe estar en
conocimineto acerca de cualquier plan potencial y de contactos
futuros entre donante, recipiente y el nio.
9. El inters del nio requiere una profunda discusion sobre los efectos
de este tipo de secreto familiar sobre su desarrollo sicolgico. Como
el origen gentico del nio es conocido por el donante y el recipiente,
el dilema de informar o no al nio es aun ms dificil que en el caso
de una donacin annima. Aun si la intencin del recipiente es do no
informar al nio, existe siempre el riesgo que la verdad sea revelada
accidentalmente o por desaveniencias familiares, de una manera que
no sea la ms apropiada para el nio. En consecuencia, se debe alentar
a las potenciales donanates y recipientes a que enfrenten las posibles
consecuencias de una eventual revelacin al nio, antes de iniciar el
procedimiento.
10. Los potenciales donantes y recipientes deben ser acosejados para que
busquen asesora legal independiente. Se les debe alentar a que
lleguen a un acuerdo formal que describa los asuntos crticos posible
y los derechos y responsabilidades de todas las partes. El acuerdo
debe incluir el qu hacer con los oocitos que no sean utilizados.
11. Los donantes de gametos conocidos deben ser sometidos a los mismos
requisitos de seleccin que los donantes annimos. Los recipientes de
gametos de donantes conocidos no deben tener la opcin de eliminar
ninguno de estos requisitos. El donante potencial debe tener el
derecho a mantener la confidencialidad de esta seleccin. Los
recipientes no deber ser advertidos que la confidencialidad absoluta
puede ser problemtica, ya que los recipientes saben de la seleccin y
pueden asumire que hay un riesgo de salud si la donacin no es
posible.
12. El consentimiento informado para una donacin directa debe
obtenerse sin la presencia del recipiente. Los mdicos deben tratar de
determinar si los donantes directos estan motivados pro presiones
indebidas, por coercin o por beneficio financiero y, en tales casos, el
mdico debe rehusar a continuar con la donacin.
13. El informar a los nios resultantes de donaciones de gametos directas
F I G O
303
acerca de su origen gentico es una importante proteccin para evitar
una futura consanguinidad accidental. El mdico debe aseguarse que
el donante no tiene relacin de consanguineidad con el recipiente de
un grado que pudier configurar un incesto.
Londres, mayo de 2000
SUBROGACIN
Antecedentes y recomendaciones
Antecedentes
1. La subrogacin reproductiva describe un modelo en el cual una mujer
se embaraza y da a luz un beb a nombre de una pareja en la que la
mujer no est en condiciones de hacerlo, a causa de una enfermedad
congnita o de una anormalidad uterina adquirida, o a causa de una
grave contraindicacin mdica para el embarazo.
2. En todos los casos, la intencin es que la madre sustituta entregue al
beb a la pareja que lo encarg.
3. Algunas sociedades tienen fuertes reservas sobre la prctica de la
subrogacin y la consideran ilegal. En otros pases, el proceso cuenta
con el apoyo de una legislacin especfica, lo que permite que la
pareja comitente obtenga la patria potestad del beb.
4. En la prctica, la subrogacin puede implicar una mujer sin vnculo
gentico alguno con el futuro nio, donde el embrin se concibe con
los gametos de los padres comitentes, inseminacin artificial in vitro,
FIV (o subrogacin plena), o una mujer que tambin proporciona su
ovocitos (o subrogacin parcial), o tiene parentesco con uno de los
padres. Otras posibilidades incluyen la adicin de gametos donados
por cualquiera de ambos.
5. La mujer subrogada se somete a riesgos durante el embarazo,
similares a los de cualquier otra mujer embarazada (aborto
involuntario, embarazo ectpico, u otras complicaciones del
embarazo comn), que podrn incrementarse en caso de embarazo
mltiple cuando se emplea la FIV para crear el(los) embrin(es). Las
F I G O
304
reacciones psicolgicas pueden complicar esto an ms, causando
depresiones por la entrega, sufrimiento y dolor, e incluso la negativa
a entregar al nio.
6. Los padres comitentes sufren a causa de infertilidad intratable, y, en
general, consideran que la subrogacin constituye su ltima
oportunidad de lograr la crianza de hijos vinculados genticamente
con uno o ambos padres.
7. Slo se da un corto seguimiento y un somero estudio psicolgico de
los nios nacidos por subrogacin, y de las familias involucradas,
incluidas las repercusiones sobre otros hijos que la sustituta pudiera
tener. Los daos potenciales para la descendencia incluyen las
secuelas y complicaciones de los embarazos mltiples en los nios
sobrevivientes, as como las cuestiones relacionadas con la donacin
de gametos (anonimato y apertura) y su efecto sobre el bienestar
psicolgico del nio. Aclarar la situacin legal de la madre sustituta,
tambin conocida como madre gestacional, as como de los padres
comitentes deben encararse cuidadosamente y con anterioridad a
cualquier transferencia de embriones o gametos. En particular, el
abandono del nio por los padres comitentes y/o por la portadora
gestacional, en caso de complicaciones inesperadas o defectos
congnitos, debe ser abordado antes de la concepcin.
8. En general, se acepta que los gastos directamente relacionados con el
embarazo, y la prdida de ingresos debido al embarazo sean
compensados. Ofrecer o hacerle pagos desproporcionados a la madre
sustituta corre el riesgo de ser considerado influencia desmedida
sobre mujeres vulnerables, y potencialmente puede conducir a la
explotacin comercial, en especial, el reclutamiento de mujeres
provenientes de un ambiente de carencias. Tambin debe considerarse
la cuestin de la coaccin familiar: es esencial que se proporcionen
asesora y consejo por separado para la madre sustituta y para los
padres comitentes.
9. A menudo se establecen contratos entre los padres comitentes y la
madre sustituta, responsabilizando a las partes de sus respectivas
obligaciones: la madre sustituta, a comportarse de manera
responsable durante el embarazo, a fin de reducir al mnimo los
riesgos para el futuro nio, con respecto al consejo nutricional
F I G O
305
acostumbrado y con los exmenes prenatales, por ejemplo; y los
futuros padres comitentes, para que asuman su responsabilidad
paterna hacia el nio, independientemente de las circunstancias y
salud en caso de anomalas congnitas, por ejemplo.
10. Finalmente, la madre sustituta que da a luz al beb puede tener
derecho a conservarlo en algunas jurisdicciones aun cuando la patria
potestad le haya sido concedida legalmente a los padres comitentes.
Ms an, ella tambin tiene derechos jurdicos durante su embarazo
donde su integridad fsica es primordial. Nuevamente el
asesoramiento apropiado de todas las partes es esencial para
asegurarse una vez ms que todas las partes estn conscientes de sus
responsabilidades, as como de sus derechos en este contrato que
celebran, comprometindose tambin con el bienestar del futuro nio
en la ecuacin.
11. La franqueza sobre el modo de concepcin por medio de cualquiera
de los mtodos de la tecnologa de reproduccin asistida (TRA) se ha
hecho ms comn desde su creacin, sin evidencia de detrimento, con
la ventaja de evitar que se revelen secretos en momentos de estrs o
angustia, y adems con el posible inters de que el nio(a) tenga
conocimiento de sus antecedentes genticos. La complejidad
adicional que presenta la subrogacin parcial, en comparacin con la
subrogacin plena en la que los padres comitentes son tambin los
padres genticos, hace que la subrogacin plena sea la opcin
preferible.
12. Generalmente se acepta, en aquellos lugares donde la subrogacin sea
legal, a fin de evitar conflictos de intereses que podran ocasionar
presin desmedida o coaccin, que el cuidado de la madre sustituta y
de los padres comitentes se lleve a cabo por distintos equipos
mdicos.
Recomendaciones
1. La subrogacin es un mtodo de TRA reservado para ser empleado
nicamente por indicaciones mdicas. Es inaceptable utilizarlo por
razones sociales.
2. Debido a la posibilidad de que la madre sustituta sienta una liga
F I G O
306
psicolgica con su embarazo por encargo, slo la subrogacin plena
es aceptable. Adems, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para
reducir la posibilidad de embarazo mltiple, con el consiguiente
riesgo para la madre sustituta y los futuros bebs.
3. La autonoma de la madre sustituta debe ser respetada en todas las
etapas, incluida la adopcin de cualquier decisin sobre su embarazo
que pudiera entrar en conflicto con los intereses de los padres
comitentes.
4. El acuerdo de subrogacin no debe ser comercial, y mejor an,
debieran ser concertados por organismos sin fines de lucro. Debe
prestarse especial atencin a los acuerdos de reproduccin
transfronterizos, pues existe un mayor riesgo de influencia desmedida
sobre mujeres pobres por parte de ciudadanos de pases ricos.
5. La pareja comitente y la potencial madre sustituta deben recibir
asesoramiento total independiente, y por separado, previo a su
acuerdo, y debern ser alentados a abordar la cuestin de la eventual
divulgacin al nio antes de realizar el procedimiento acordado. El
asesoramiento debe incluir los riesgos y beneficios de la tcnica a
utilizar, y del embarazo, incluido el diagnstico prenatal. Dicho
asesoramiento debe basarse en hechos, ser respetuoso de la opinin
de la mujer, y no ser coercitivo.
6. Cuando no exista una legislacin nacional, los prospectivos padres
comitentes y madre sustituta debieran ser alentados a buscar
asesoramiento jurdico independiente. Se les debe instar a concertar
un acuerdo de consentimiento que aborde los temas crticos
involucrados y delimite los derechos y responsabilidades de las partes.
La disposicin de todos los embriones no utilizados deben ser objeto
del acuerdo.
7. Si la subrogacin se lleve a cabo por mdicos individuales, sta deber
ser aprobada por un comit de tica y practicada slo bajo estricta
supervisin mdica.
8. Cuando la prctica se realice, se deber observar un respeto absoluto
de las leyes del pas y los participantes debern ser plenamente
informados de su situacin jurdica.
F I G O
307
9. Se deben conducir mayores investigaciones sobre la coercin y el
dao colateral a individuos tales como los actuales hijos de la madre
sustituta para entender los daos o beneficios de este modelo de
reproduccin.
Lyon, junio de 2007
TRABAJOS DE TICA RELATIVOS AL DIAGNOSTICO
PRENATAL DE ENFERMEDADES DEL CONCEPTO
El diagnstico prenatal se ha convertido en un servicio establecido para el
cuidado de la mujer embarazada. Futuros avances, especialmente a nivel
molecular, ampliarn la exactitud y el panorama diagnstico de
enfermedades manifiestas y tambin de la susceptibilidad para enfermarse
en la vida posterior. Dicha informacin puede llevar a la terminacin del
embarazo, la aplicacin de ingeniera gentica a cambios en el futuro
estilo de vida. Existe tambin el peligro potencial de estigmatizacin
discriminacin contra los padres el nio afectado por algn desorden
potencial desorden.
1. Los procedimientos para el diagnstico prenatal tales como la biopsia
del corion velloso, amniocentesis y cordocentesis, presentan riesgos
para el feto. Estos riesgos, incluyendo la existencia de resultados
falsos positivos negativos, pueden ser exactamente controlados por
el resultado del diagnstico que sigue al nacimiento al aborto. Un
control similar puede seguir a la investigacin diagnstica en pre-
embriones.
2. Un beneficio potencial del diagnstico prenatal es el posible rechazo
del concepto enfermo, cuando tal cosa es requerida por la mujer y
permitida por la ley. La posicin legal y la actitud deseada por la
mujer para la terminacin del embarazo, deben ser previamente
averiguadas.
3. Antes de emprender procedimientos diagnsticos, la mujer debe ser
ilustrada sobre los riesgos y beneficios de la tcnica a emplear. Tal
informacin debe ser exacta, respetuosa de la perspectiva de la mujer
y no coercitiva. Se debe obtener el consentimiento para el empleo del
procedimiento.
F I G O
308
4. No se debe negar a la mujer la posibilidad del diagnstico prenatal
porque lla no quiera aceptar previamente la terminacin de su
embarazo como una opcin. Tampoco las tcnicas deben ser
descartadas por motivos sociales econmicos.
5. El diagnstico prenatal puede resultar del empleo de un mtodo
especfico de diagnstico del control rutinario del embarazo,
usando ultrasonido u otro test de control. La necesidad de
informacin y consentimiento se aplica igualmente al empleo de estas
ltimas tcnicas.
6. Las mujeres que acepten el empleo de procedimientos de diagnstico
prenatal, deben establecer de antemano que parte de la informacin
resultante desean ignorar durante el resto del embarazo. Esta
informacin puede ser la relativa al sexo del feto. Tambin puede
aplicarse al conocimiento de la existencia de enfermedad
malformacin fetal en circunstancias, legales personales, que no
permitan justifiquen la terminacin del embarazo como una opcin.
1991
ASPECTOS TICOS DE LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y LA REPRODUCCIN
1. La infeccin por el VIH es una enfermedad contagiosa de graves
consecuencias sociales y psicolgicas para la mujer, su marido y
familia, y para el equipo sanitario y la sociedad en general. Sus
caractersticas incluyen un prolongado perodo de latencia, alta
morbidez y mortalidad y un estigma social. Adems, no se ha
encontrado vacuna ni tratamiento curativo para l. Se puede producir
su transmisin vertical de la madre al feto, o al nio a travs de la
leche materna. La incidencia de esta transmisin se puede reducir
mediante el tratamiento con drogras.
2. Estos hechos llaman poderosamente la atencin hacia el conflicto
tico existente entre las condiciones de privacidad y confidencialidad
del paciente y la necesidad de proteger a sus compaeros sexuales, el
equipo sanitario y el pblico de una enfermedad contagiosa mortal.
3. Como la enfermedad tiene posibilidades de alcanzar proporciones
F I G O
309
epidmicas, la consideracin preponderante del control de la
infeccin para la totalidad de la poblacin incide en una tensin de
los lmites de los derechos personales. Adems de programas
educativos agresivos, pueden considerarse otras medidas imperativas,
tales como la deteccin antenatal y la revelacin confidencial de la
existencia del VIH a los compaeros sexuales y al personal sanitario
sometido al riesgo de contagio. La informacin relativa al nmero de
personas seropositivas deber estar a disposicin de los encargados de
la sanidad pblica.
4. Las personas a quienes se informa de su estado seropositivo sufren de
una grave secuela psicolgica, comprendido el conocimiento de estar
sentenciados a muerte. Adems, en tal situacin es ineludible la
discriminacin personal relativa a vivienda, trabajo y seguros de vida
y salud. Los mdicos tienen el consiguiente deber de suministrar no
slo asesora y cuidados individuales a tales pacientes, sino abogar
pblicamente para su proteccin contra actos punitivos y falta de
equidad.
5. Aunque se aprecia la importancia de la confidencialidad y privacidad
del paciente, esto no rebaja la responsabilidad tica de ste para
impedir daos a otros. Deber obtenerse un consentimiento bien
informado antes de hacer las pruebas de la infeccin del VIH e
impartir la informacin resultante. Mediante el oportuno
asesoramiento se deber hacer el mximo esfuerzo para inculcar a
cada paciente de sus responsabilidades ante los dems, comprendida
la importancia de que tal informacin pueda emplearse para proteger
a sus compaeros sexuales y personal sanitario. Si a pesar de todos los
esfuerzos no se obtuviese un consentimiento y el riesgo de
transmisin fuese alto en ciertas circunstancias, tras oportuna
consulta podra justificarse la transgresin de la confidencialidad del
paciente.
6. La tecnologa de la reproduccin asistida requiere la donacin
electiva de gametos, embriones o embarazo subrogado. Debido a la
naturaleza electiva de esta tecnologa, podrn realizarse pruebas
serolgicas y asesoramiento confidenciales y nicamente ser posible
la inclusin de aquellos que se encuentren en estado negativo respecto
al VIH. Para proteger los intereses de los que podran ser expuestos
F I G O
310
al virus, incluso los posibles nios resultantes, slo se permitir la
participacin de personas seronegativas.
7. Alimentacin al pecho: En las sociedades en que existan mtodos
seguros y asequibles de alimentacin infantil, no sera tico que una
madre infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana
alimente a su hijo al pecho. Cuando existan riesgos de que otros
mtodos de alimentacin tambin sean peligrosos, el equilibrio de
riesgos del nio podra justificar ticamente su alimentacin al pecho.
EL VIRUS DE LA INMUNODEPRESION HUMANA
Y EL TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
Antecedentes
1. Durante los ltimos 20 aos, la epidemia del VIH ha determinado 20
millones de muertes, a menudo de jvenes en edad de reproduccin.
La creacin de regmenes antirretrovirales eficaces ha conducido a un
gran aumento de las esperanzas y calidad de vida de las personas
infectadas con el VIH durante los 10 aos pasados (en total, 39
millones con mayora de mujeres y sobre todo en edad reproductiva),
junto con una notable reduccin de la transmisin perinatal del virus,
cosa que ha cambiado las perspectivas de reproduccin de los
pacientes afectados por esta enfermedad.
2. El riesgo de la transmisin de madres a hijos puede reducirse desde
un 1535% hasta menos del 2% con el tratamiento antirretroviral,
especialmente durante el tercer trimestre, con la evitacin de
alimentacin mamaria y un parto cuidadosamente planificado en sus
fases y tiempos.
3. En los pases que disfrutan de abundantes recursos, un excepcional
aspecto del tratamiento antirretroviral ha sido el de un espectacular
aumento del nmero de hombres infectados por el VIH y del nmero
de mujeres que piden reproduccin asistida y consejos sobre cmo
concebir en seguridad. En estos momentos, la reproduccin asistida
para parejas afectadas por el VIH debe restringirse a centros
F I G O
311
especializados en esta afeccin. Sin embargo, cuando la enfermedad
pasa a ser SIDA, la prognosis y riesgos devienen tan graves que no se
deber ofrecer reproduccin asistida.
4. El hecho de que el peso de los efectos del VIH recae sobre pases que
no pueden permitirse el tratamiento antirretroviral tiene graves
repercusiones ticas. En las naciones carentes de recursos esto se
complica con el hecho de que los servicios mdicos bsicos pueden no
ser accesibles a los pacientes. Adems, en tales naciones, el riesgo de
transmisin del paciente al personal sanitario y entre madre e hijo es
an mayor, en vista del limitado acceso a los servicios que previenen
el contagio.
5. A la hora de decidir sobre la oferta de tratamientos contra la
infertilidad en parejas infectadas, hay varios factores a considerar.
Comprenden la infeccin horizontal a la pareja no infectada, la
esperanza de vida de la persona infectada, la anuencia del paciente,
cuestiones de comportamiento y estilos de vida de alto riesgo y la red
de apoyo, en caso de que la persona infectada enferme seriamente o
fallezca.
6. Es imprescindible el aleccionamiento acerca de la transmisin vrica y
su prevencin, comprendida la formacin de los suministradores de
servicios y los consultores. Cuando lo aconseje una relativa
infertilidad, ser importante impartir formacin acerca de medidas
preventivas, tales como protegerse en todo momento durante el coito,
la inseminacin intrauterina con esperma lavado y otras tcnicas.
Recomendaciones
1. Hay que esforzarse por convencer a todas mujeres y hombres en edad
de reproducirse de las ventajas clnicas de conocer su estado respecto
al virus de la inmunodeficiencia humana.
2. Es imprescindible ofrecer a las mujeres (y a los hombres) con VIH, o
cuyos compaeros den positivo, el asesoramiento ms conveniente
cuando deseen reproducirse, de forma que quede protegida su propia
salud, la de sus compaeros y la de la progenie. Tienen probada
eficacia los tratamientos de parejas seropositivas mediante
reproduccin asistida, que reduzca las probabilidades de riesgo de la
F I G O
312
mujer y sus descendientes, por lo que es tico ofrecer estas tcnicas en
los casos oportunos.
3. Se deber promover el acceso a tratamientos antirretrovirales y a las
tcnicas de reproduccin asistida de todas las poblaciones que sufren
el VIH, as como a los pacientes seropositivos, sobre una base
equitativa.
4. Toda restriccin al acceso a la reproduccin asistida deber explicarse
claramente, sin basarse en ninguna discriminacin. Las mujeres,
comprendidas las trabajadoras sexuales, tienen el derecho humano a
optar por su comportamiento sexual.
5. Es de mxima importancia la informacin y acceso del pblico a los
medios de prevenir el contagio del VIH para mujeres y hombres en
todas las fases de su vida reproductiva, y esta cuestin necesita la
dedicacin de todas las organizaciones asociadas y facultativos
particulares. Los que dispensan tratamientos sanitarios a personas
seropositivas tienen la obligacin de garantizar que su quehacer no
conlleve riesgos para sus pacientes.
6. Es imprescindible la prevencin mediante el suministro de
informacin sobre comportamientos de alto riesgo. Deber
acentuarse la necesidad de comportamientos responsables paras no
propagar el virus e impedir su contagio a los nios por nacer,
comprendida la aceptacin de tratamientos antirretrovirales durante
el embarazo.
ASPECTOS ETICOS DE LA CONSERVACION CRIOGENICA
DE OOCITOS Y OVARIOS FEMININOS
El tema de la supervivencia al tratamiento del cncer a largo plazo durante
la infancia y en los aos reproductivos de la mujer se est haciendo muy
comn por causa del deseo de conservar la fertilidad con vistas a futuros
alumbramientos. Aunque es posible el almacenamiento y fertilizacin de
embriones in vitro para que opte a ella una pequea proporcin de
mujeres con compaeros conyugales y disponibilidad de recursos
econmicos, el xito cada vez mayor de la conservacin y transplante
F I G O
313
criognico de ovarios y oocitos, ofrece un abanico ms amplio de opciones
de cara al futuro.
Tambin deben considerarse los asuntos subyacentes del acceso, coste y
eficacia que se derivan de la donacin de esperma para la conservacin
criognica de oocitos y ovarios. La cuestin de dar esperanzas infundadas
en el tratamiento del cncer, tales como que un individuo podr sobrevivir
para contemplar su propia progenie, presenta problemas ticos para los
adultos que contemplan esta opcin. Los problemas de tica se complican
cuando los padres intentan suplantar a sus hijos en la toma de decisiones.
El tratamiento del cncer es el fin mdico, y los riesgos de retrasarlo para
inducir el estmulo y recoleccin de ovarios o su transplante deben
considerarse cuidadosamente sin que repercutan perceptiblemente en tal
tratamiento.
La estimacin del xito a largo plazo de la conservacin de la fertilidad
depender de la naturaleza y duracin del tratamiento del cncer. Algunos
tratamientos resultarn en la irradiacin del tero o su extirpacin, no
dejando al paciente otra opcin que la delegacin de la preez como nico
medio de transmitir sus gametos. Esto se debe tomar en cuenta al debatir
estas tcnicas.
Recomendaciones
1. Siempre que las condiciones de la mujer lo hagan practicable, la
tcnica ms normalizada y eficaz se debe ofrecer en plan de FIV o de
congelar embriones.
2. Por el momento, la conservacin criognica del tejido de los ovarios
y oocitos slo ofrece una eficacia bastante incierta. El acceso a tales
tcnicas innovadoras debera limitarse a condiciones de investigacin
de esmerado diseo, con eficaz evaluacin de resultados.
3. En los experimentos en que todava son insuficientes la experiencia o
investigacin acumuladas, los mdicos tienen una mayor obligacin
de enmarcar las ventajas y riesgos, de forma que los padres y otros
individuos comprendan que las ventajas esperadas nunca han de ser
posibles de alcanzar.
4. Los mdicos tienen la obligacin de llevar las investigaciones hasta su
F I G O
314
punto de xito y eficacia, junto con la averiguacin de sus posibles
riesgos, tales como la transmisin ce clulas malignas en los tejidos
tratados criognicamente conservados, es decir, en la conservacin
criognica de oocitos y ovarios.
5. Claridad sobre los costes, comprendido el de almacenamiento a largo
plazo; asimismo deben trazarse plazos de tiempo para uso o
destruccin, que debern anunciarse al comenzar a considerar estas
opciones.
6. El cncer puede presentarse en cualquier momento de la vida de una
persona, por lo que es importante la claridad de las disposiciones
relativas a la conservacin criognica. En primer lugar, cuando el
cncer afecte a adultos. En este caso, el afectado tendr derecho a dar
o no dar su consentimiento a la conservacin, siempre que sea
legalmente competente para tomar tal decisin. Cuando no lo sea, a
menos que la ley le otorgue un representante con la debida autoridad
para tomar la decisin en su nombre, no se permitir el
almacenamiento de sus tejidos. Cuando se trate de un nio muy
pequeo, corresponder a los padres la toma de decisiones en pro de
los mejores intereses del nio. Sea o no ventajosa para el nio la
posible conservacin de la capacidad futura de su reproduccin, ser
materia de discernimiento. En su decisin, los padres habrn de
sopesar los riesgos inmediatos de la obtencin de oocitos u ovarios
frente a la conservacin de la futura reproduccin para sus hijos. A la
hora de retirar y guardar los tejidos, deber ofrecerse suficiente
informacin a la persona joven cuando llegue a una suficiente
madurez para decidir. No deber presumirse que las personas
cancerosas por debajo de la edad de decisin pero prximas a ella no
son capaces de formar sus propios juicios. Los jvenes con madurez
suficiente suelen encontrarse en las mejores condiciones para tomar
decisiones y se les debe permitir hacerlo si comprenden la
informacin pertinente para basar en ella su decisin.
7. Como el cncer puede acaecer en cualquier edad, lo mdicos debern
ser muy conscientes de la capacidad de consentimiento a la
conservacin criognica dentro de la legalidad.
8. El deseo de tener hijos en el futuro no debe limitarse a los que poseen
medios u oportunidades basados en su economa o situacin
F I G O
315
geogrfica para tener acceso a ellos. Los mdicos tienen la obligacin
de hacerse una base de pruebas sobre la que desarrollar el programa
de aportacin de fondos.
DIRECTRICES ETICAS SOBRE LA INFERTILIDAD
IATROGENICA Y AUTOINDUCIDA
Antecedentes
1. La infertilidad iatrognica es la causada por los actos de los mdicos,
comprendidas las reacciones ante medicamentos recetados o
tratamientos clnicos o quirrgicos. La infertilidad tambin puede
resultar de daos producidos por otros o por la misma paciente sobre
s.
2. Los tratamientos perjudiciales y la gestin indebida de distintas
prcticas, tales como la mutilacin genital femenina, la fstula
obsttrica, mtodos populares de tratar la infertilidad, la
hidrotubacin y la ciruga pelviana innecesaria pueden resultar en
adherencias en la pelvis, causantes de infertilidad iatrognica.
3. En los pases desarrollados, la infertilidad iatrognica se estima
culpable del 5% de la infertilidad masculina y femenina. En los pases
en vas de desarrollo se estima que la proporcin de infertilidad
iatrognica y autoinducida es superior a la de los desarrollados. Esto
puede deberse a algunas costumbres culturales y ancestrales para el
tratamiento de la infertilidad, tales como la mutilacin genital
femenina y una mayor prevalecencia de la fstula obsttrica y de las
sepsis siguientes a distintos procedimientos diagnsticos y
teraputicos contra las infertilidad, tales como la inseminacin
intrauterina y, en algunos casos, la recoleccin de oocitos en las
tcnicas de reproduccin asistida.
4. La infertilidad iatrognica puede presentarse como efecto secundario
de distintas prcticas obsttricas y ginecolgicas, tales como la
histerectoma para hemorragias posteriores al parto, raspados
excesivos, radio y quimioterapia para distintas enfermedades
F I G O
316
malignas durante la infancia y edad reproductiva, extensa ciruga,
enfermedades benignas o malignas del tero u ovarios, adherencias
postoperatorias para ciruga de la pelvis y extensas perforaciones
ovricas en pacientes con sndrome policisttico ovrico.
Directrices
1. En algunas circunstancias no se puede evitar la infertilidad
iatrognica, pues se presenta como efecto secundario de
procedimientos mdicos o quirrgicos. En tales casos, constituye
deber para los obstetras y gineclogos tomar todas las medidas
necesarias para aminorar la presentacin de tales casos. Los obstetras
y gineclogos deben garantizar que las mujeres sepan los riesgos que
corren.
2. Los gineclogos y cirujanos que practiquen ciruga plvica en
jovencitas y mujeres jvenes en la edad de reproducirse deben
recordar que la utilizacin de tcnicas y precauciones
microquirrgicas resultan en una reduccin al mnimo de la
formacin de adherencias plvicas.
3. Lo gineclogos y cirujanos deben recordar asimismo que todos los
tratamientos diagnsticos y teraputicos de la infertilidad deben
seguir tcnicas estrictamente aspticas, por sencillos que sean.
4. Aunque las barreras contra la prevencin de adherencias son capaces
de reducirlas despus de operaciones quirrgicas, no eliminan del
todo la formacin y reformacin de adherencias. Se debe fomentar la
investigacin mdica para prevenir dichas formaciones y sus
reproducciones.
5. Cuando sea posible, debern ofrecerse a las pacientes con hemorragia
posterior al parto otras alternativas de tratamiento de que se pueda
disponer, tales como con prostaglandinas, ligamento de los vasos
ilacos o embolizacin de los vasos uterinos o bien la sutura de Lynch,
antes de someter a las pacientes a histerectoma como ltimo
extremo.
6. Siempre que sea posible, a las mujeres jvenes que no hayan
terminado de formar su pleno hogar familiar y sufran de
enfermedades benignas de los rganos reproductores, debern
F I G O
317
dispensrseles alternativas tcnicas conservadoras de la fertilidad y
ciruga tendente a preservarla.
7. Los pacientes con formas tempranas de enfermedades malignas en sus
rganos reproductores y que no hayan podido formar un hogar
familiar pleno, debern ser aconsejados sobre las alternativas que
ofrece la ciruga, a partir de los hallazgos en este campo. Si optasen
por conservar su fertilidad, deber concertarse un constante
seguimiento de su estado.
8. Debern tomarse medidas para prevenir los riesgos de fallos ovricos
prematuros. Esto podr conseguirse antes de recurrir a la radio o
quimioterapia de estados malignos, mediante la transposicin ovrica
o la conservacin criognica de embriones, oocitos o tejido ovrico.
Cuando pueda hacerse, el subsiguieSnte autoinjerto de cualquier
tejido ovrico, embriones o gametos descongelados tras su
conservacin criognica deber debatirse con los pacientes y/o sus
padres o tutores, comprendidos los riesgos probados.
9. Se deber hacer el mximo esfuerzo para practicar los mejores
tratamientos obsttricos de las mujeres, especialmente en regiones
con escasos recursos. La mejora de los tratamientos pre y perinatales
de las embarazadas y la disponibilidad de los tratamientos obsttricos
de emergencia contribuirn a impedir la fstula obsttrica, que
resultara en infertilidad iatrognica.
10. La dotacin de decisin a las mujeres y la formacin sanitaria del
pblico sobre distintos aspectos de la salud sexual y reproductiva en
especial de las nias en edad escolar -, as como el asesoramiento
prematrimonial, los peligros de los mtodos ancestrales, el aborto con
riesgos, la fstula obsttrica y la mutilacin genital femenina tambin
debern contribuir a aminorar la infertilidad iatrognica o de otra
clase.
F I G O
318
CENTROS DE FERTILIDAD Y QUIN DEBE
TENER ACCESO A ELLOS
Antecedentes
1. Es una particularidad de los tratamientos de fertilidad que la
existencia de otra persona (el futuro nio), cuyo bienestar debe ser
tomado en consideracin, es esperada y planificada. Esto significa que
la autonoma del paciente debe contrabalancearse con la
responsabilidad para con el futuro nio.
2. En raras ocasiones la autonoma del paciente puede entrar en
conflicto con el bienestar del futuro nio. Tales ocasiones incluyen
aspectos de las circunstancias presentes o pasadas del paciente o de su
pareja que puedan tener como resultado la incapacidad de cuidar,
durante su infancia, del nio que est por nacer.
3. Tales aspectos pueden incluir: condiciones mentales o fsicas, tales
como una enfermedad crnica o que pone en peligro la vida (sida,
cncer, afecciones genticas) el abuso o dependencia de drogas o
del alcohol.
4. Otro aspecto es la posibilidad de que el futuro nio pueda sufrir un
trastorno mdico de gravedad, incluyendo trastornos genticos.
5. Se puede requerir el apoyo de un equipo multidisciplinario
incluyendo el de asesores. El bienestar de cualquier nio existente que
pueda verse afectado por el nacimiento programado tambin debe
tomarse en cuenta antes de proporcionar cualquiera de los servicios
de tratamiento.
6. No debe contemplarse el proporcionar cualquier tratamiento
autorizado a una pareja, sin contar con el consentimiento por escrito
de sta sobre ese tratamiento especfico. El consentimiento por escrito
se obtiene despus de explicar la naturaleza y los aspectos prcticos
del tratamiento y de garantizar que se han entendido. El tratamiento
debe suspenderse en caso de que se exprese el desacuerdo, una vez
que este ha sido iniciado.
F I G O
319
Recomendaciones
1. Las decisiones relacionadas con el tratamiento o la negativa a
proporcionar tratamiento a los pacientes deben reflejar el equilibrio
entre la autonoma del paciente y la responsabilidad del paciente para
con el futuro nio.
2. La tecnologa en reproduccin asistida (siglas en ingls: ART) no debe
ser utilizada en cualquier persona que sea incapaz de otorgar un
consentimiento vlido, o que no ha otorgado un consentimiento
vlido para el examen y el tratamiento, o para el almacenaje y uso de
gametos o tejidos reproductivos, cuando esto es requerido.
3. Los centros de fertilidad deben tratar todas las solicitudes de
reproduccin asistida con equidad y sin discriminar por cualquier
motivo, tal como el estado civil o la orientacin sexual.
4. Se debe alentar a los mdicos clnicos a que se nieguen a iniciar una
opcin de tratamiento que ellos consideren intil siempre que hayan
informado al paciente que ellos consideran que tal opcin es intil.
5. El bienestar del futuro nio debe ser considerado como esencial, lo
que puede implicar que se rechace la solicitud del paciente
prospectivo a recibir el tratamiento. No es tico crear
intencionalmente a un nio con una discapacidad y los centros
pueden rechazar una solicitud en este sentido.
6. Se debe alentar a los mdicos a negarse a iniciar una opcin de
tratamiento si ellos consideran que el pronstico es malo, siempre que
informen al paciente plenamente y refieran al paciente a otros
especialistas, en caso de ser adecuado.
7. El garantizar altas tasas de xito como resultado de negarse a tratar
pacientes cuyo pronstico es malo debe considerase como una accin
no tica, aunque la edad puede ser utilizada como limitante,
especialmente en sistemas de salud financiados con fondos pblicos,
cuando una tasa baja de xito hace que el tratamiento sea casi intil.
F I G O
320
TRANSPLANTE DE TERO
Antecedentes
1. La incidencia general de la infertilidad por factor uterino es
aproximadamente del 3-5% de la poblacin general. La adopcin o la
gestacin sustituta estn disponibles para resolver el problema de la
carencia de hijos para este grupo. Sin embargo, existe un grupo de
mujeres para las cuales la adopcin o la gestacin sustituta estn
prohibidas por motivos personales, sociales o religiosos. Para estas
mujeres, el transplante de tero puede constituir una opcin para
lograr la fertilidad.
2. La investigacin piloto sobre aloinjertos estables de largo plazo en
animales de gran tamao llevada a cabo para estudiar los regmenes
inmunosupresores ha documentado embarazos exitosos posteriores al
transplante uterino singnico en modelos animales tales como
ratones, perros, ovejas, cabras y cerdos. Recientemente, se han
utilizado con xito modelos de primates no humanos y ovejas con
anatomas anlogas a las del ser humano con notables excepciones
para avanzar en la investigacin de la posibilidad del transplante de
tero en humanos.
3. Esta investigacin conducida por muchos grupos en todo el mundo se
ha convertido en un tema del debate tico, puesto que puede
intentarse en humanos en caso de demostrar ser exitosa. La receptora
del tero y su pareja sern los padres genticos del nio que nacer.
4. El transplante de tero no es un procedimiento para salvar la vida, a
diferencia del transplante de otros rganos. No ofrece una mejora en
la supervivencia y la calidad de vida. Satisface el deseo de la paciente
de gestar su propio hijo biolgico, a la vez que implica un riesgo
potencial sustancial tanto para la madre como para el nio.
5. Si el tero donado es removido de una donante viva se requiere de
ciruga relativamente mayor que conlleva su propio riesgo de
complicaciones.
F I G O
321
Directrices
1. El transplante de tero, que puede llegar a la etapa de
experimentacin clnica en humanos, slo debe ocurrir una vez que
se haya llevado a cabo una investigacin significativa y adecuada con
modelos apropiados de animales de gran tamao incluyendo
primates.
2. Lo que estn dispuestas a hacer algunas mujeres para obtener un
transplante de tero, incluso cuado tienen a su disposicin
alternativas tales como la adopcin y la gestacin sustituta en algunas
culturas, puede llevar a que los investigadores incurran en conflictos
de inters o que se ejerza presin sobre ellos para que avancen
prematuramente a la aplicacin en humanos.
3. No es tico el remover un tero de una mujer joven que no ha
terminado de tener el nmero de hijos deseado o un tero que
presenta malformaciones.
5. Dada la falta de datos sobre la seguridad y los peligros conocidos para
las donantes vivas, el procedimiento es considerado ticamente
inapropiado.
ASPECTOS RELATIVOS AL EMBARAZO,
LA MATERNIDAD Y EL FETO
DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A LA GESTIN
DEL EMBARAZO EN CASO DE FALLECIMIENTO
MATERNO INESPERADO
1. Una vez declarada fallecida la embarazada por muerte cerebral o
cuando se estima inminente su fallecimiento por insuficiencia de sus
funciones circulatorias y respiratorias, la vida y bienestar del feto se
convertirn en materia de urgente consideracin.
2. Hasta tanto que no se llegue a una decisin sobre la actuacin a
seguir, deber hacerse todo tipo de esfuerzos para mantener la
circulacin y ventilacin de la madre, a menos que se sepa que el
F I G O
322
hacerlo as sera contrario a sus deseos recientes y claramente
explcitos.
3. He aqu las posible opciones:
a) Operacin cesrea inmediata.
b) Continuacin de los esfuerzos para mantener las funciones
circulatorias y respiratorias de la madre, de forma que el feto
pueda madurar.
c) Interrupcin de asistencia a la circulacin y respiracin materna.
4. Entre las circunstancias a considerar se encuentran las siguientes:
a) En qu medida es viable el feto.
b) El probable estado de salud del feto.
c) Todo deseo expresado por la madre.
d) La opinin de su compaero y/o familiares.
5. En caso de incapacidad de sostener las funciones de los rganos
vitales de la mujer, deber recurrirse de inmediato a la cesrea, puesto
que todo retraso aumentace las probabilidades de menoscabo del feto,
pero a condicin de que no concurran las siguiente excepciones:
a) Que la intervencin fuese contraria a los recientes y claramente
explcitos deseos de la mujer.
b) Que el feto sea demasiado inmaduro o sea probable que su estado
de salud sea malo.
6. La preservacin del embarazo para que el feto adquiera mayor
madurez requerir labor de asesoramiento y consejera con el
compaero y/o familiares de la mujer para que puedan otorgar un
consentimiento informado.
Londres, septiembre de 1988
ASPECTOS TICOS RELATIVOS A LA CESREA
PRACTICADA POR RAZONES NO MEDICAS
1. En todo el mundo y desde hace muchos aos, la profesin mdica
viene preocupndose por el aumento del ndice de partos por cesrea.
Hay muchos factores de ndoles mdica, legal, psicolgica, social y
econmica que han contribuido a este aumento. Los esfuerzos
F I G O
323
encaminados a reducir la excesiva prctica de este procedimiento han
sido desalentadores.
2. La cesrea es una intervencin quirrgica que comporta posibles
peligros para la madre y para el nio. Tambin requiere mayores
recursos mdicos que el alumbramiento vaginal normal.
3. Los mdicos tienen el deber profesional de abstenerse de realizar lo
que pueda perjudicar a sus pacientes. Tambin les cabe la obligacin
tica ante la sociedad de adjudicar juiciosamente los recursos
sanitarios a mtodos y tratamientos para los que existan claras
pruebas de que son netamente beneficiosos para la salud. Los mdicos
no estn obligados a realizar intervenciones que no conllevan ventajas
desde el punto de vista mdico.
4. En algunas sociedades, los obstetras han experimentado
recientemente un aumento de peticiones femeninas para dar a luz por
cesrea, por razones que son ms bien personales que mdicas.
5. En la actualidad no existe informacin suficiente respecto de los
riesgos y ventajas relativos del parto por cesrea a trmino por
razones de naturaleza no mdica, en comparacin con los partos
vaginales. No obstante, los datos de que se dispone sugieren que el
parto vaginal normal es ms seguro a plazos corto y largo, tanto para
la madre como para la criatura. La ciruga del tero tambin tiene
repercusiones para embarazos posteriores y los consiguientes
alumbramientos. Adems, existe una preocupacin natural tocante a
utilizar un mtodo artificial en lugar del proceso natural, si para ello
no existe justificacin mdica.
6. Cabe a los mdicos la responsabilidad de informar y asesorar a las
mujeres a estos respectos. Por el momento, como no existen pruebas
de que se obtengan unas ventajas netas, la intervencin cesrea por
razones de naturaleza no mdica no se justifica ticamente.
Londres, septiembre de 1998
F I G O
324
DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A INTERVACIONES
EN PRO DEL BIENESTAR DEL FETO
1. En su mayora, las mujeres actan de motu proprio para mejorar sus
posibilidades de partos normales y bebs saludables, siempre que
tengan acceso a la informacin y apoyo correspondientes.
2. Cuidar del feto mediante el apoyo a la embarazada en lo tocante a sus
necesidades, elevar al mximo el bienestar, tanto del feto como de la
madre en ciernes.
3. Aunque el feto se puede beneficiar de tales cuidados, su beneficio
depende por completo de su madre, y el cuerpo de ella ser el
mediador de todo tratamiento de que se le haga objeto.
4. Aunque la mayora de las mujeres actan de manera que provean un
entorno saludable e incluso estn dispuestas a arriesgarse en pro del
feto, hay situaciones en que los intereses de ambos no coinciden.
a) El comportamiento de la madre puede crear riesgos, tanto para
ella como para el feto (por ejemplo, por consumo de drogas,
tabaco y alcohol, la no asistencia a los debidos servicios prenatales,
etc.).
b) La madre puede optar por no aceptar mtodos de diagnstico,
mdicos o quirrgicos destinados a conservar el bienestar del feto,
incluida la cesrea.
5. El equipo mdico tiene la responsabilidad de informar plenamente a
la madre, asesorndola con paciencia y simpata, y suministrndole
los servicios de apoyo que necesite. Entonces ella podr aceptar el
asesoramiento mdico recomendado y/o cambiar de forma de vida.
6. No obstante, para conservar la vida o salud de su feto no se deber
obligar a ninguna mujer a someterse a intervencin quirrgica o
medio alguno que no desee, pues esto constituira una transgresin de
su autonoma y derechos humanos fundamentales.
7. No es aconsejable el recurso a los tribunales o a intervencin judicial
cuando una mujer haya rehusado tratamiento mdico o quirrgico
una vez que ya est bien informada, por ser inapropiado y
generalmente contraproducente.
8. En caso de disminucin de la competencia materna para la toma de
F I G O
325
decisiones de naturaleza mdica, los proveedores de servicios de salud
debern actuar primeramente en pro de los intereses de la mujer, y de
los del feto en segundo lugar. La informacin que diese la familia y
otras personas podra ayudar a colegir lo que ella hubiese decidido en
caso de encontrarse en condiciones normales.
9. Debern respetarse los deseos de las menores embarazadas que sean
competentes para otorgar consentimientos basados en una
informacin adecuada en relacin a intervenciones mdicas y
quirrgicas. Cuando no se les considere competentes a estos efectos,
antes de decidir la actuacin a seguir se deber solicitar la asesora de
los parientes ms allegados y, si corresponde, de los tribunales.
El Cairo, marzo de 1998
DEFINICIN DEL EMBARAZO
La reproduccin natural humana es un proceso que comprende la
produccin de gametos masculinos y femeninos y su unin durante la
fertilizacin. El embarazo es la parte del proceso que comienza con la
implantacin del conceptus en el seno de una mujer
1
, y que termina con
el nacimiento
2
de un beb o con un aborto
3
.
ASPECTOS TICOS RELATIVOS A FETOS
GRAVEMENTE MALFORMADOS
1. El Comit convino en que toda mujer embarazada de un feto
gravemente malformado tiene ticamente el derecho a concluir su
embarazo.
2. El calificativo de grave se emplea en este contexto para indicar
deformaciones que sean posiblemente letales o de naturaleza tal que
incluso si se someten a tratamiento mdico puedan tener
F I G O
326
1 Por el momento, la verificacin de esta circunstancia es habitualmente posible, slo a las tres semanas
de la implantacin.
2 Definicin de nacimiento de la OMS: Pasadas 22 semanas o ms desde la ltima menstruacin.
3 En algunos casos, el producto de la concepcin muere y puede ser reabsorbido o retenido en el
cuerpo.
probabilidades, a juicio de sus padres y de sus asesores mdicos, de
resultar en una minusvalidez inaceptable de tipo mental y/o fsico.
3. El Comit fue de la opinin de que la conclusin del embarazo que
resultase en la supervivencia de un criatura malformada con la tara
adicional de ser prematuro es ticamente inaceptable. Por este motivo
deber justipreciarse atentamente si proceder o no a dicha conclusin
una vez que el feto malformado pero de caractersticas no letales
pueda haber llegado a la fase de conservar una vida independiente.
4. Por causa de las razones legales, religiosas y de otra indole, la
conclusin del embarazo podra no ser una opcin abierta. En tales
circunstancias, es especialmente importante asesorarse y obtener un
consentimiento bien informado sobre el empleo de tcnicas
diagnsticas tales como el examen por ultrasonidos, que revelen una
deformacin fetal. Al mismo tiempo, debe recabarse la informacin
de que la embarazada quiera disponer en caso de que la deformacin
fetal pueda diagnosticarse o sospecharse fortuitamente.
5. Es contrario a la tica permitir que el sexo del feto influya en la
decisin de concluir un embarazo cuando la deformacin no sea
relativa al sexo.
6. En embarazos mltiples con existencia de fetos normales y
deformados, el derecho a sobrevivir del feto normal deber
prevalecer en la toma de decisiones, excepto, claro est, en los raros
casos en que la salud de la madre se viese en peligro.
7. En la eventualidad de diferencias de opinin entre los padres sobre la
actuacin a seguir, la opinin de la mujer deber prevalecer para la
toma de decisiones.
8. Cuando el asesor mdico de los padres sea incapaz de aceptar la
peticin de stos para concluir el embarazo, siempre tendr el deber
de aconsejarles a consultar la opinin de terceros.
9. La decisin de concluir un embarazo deber residir esencialmente en
los padres. Ninguna coaccin mdica ni gubernamental que se apoye
en razones de tipo econmico o demogrfico deber pesar sobre ellos.
10. Tras la conclusin del embarazo, el grupo mdico tiene el derecho,
con consentimiento de los padres, a confirmar y documentar la
F I G O
327
malformacin fetal (por ejemplo por autopsia, estudio cromosmico,
etc.) e informar y aconsejar a los padres.
1990
ASPECTOS TICOS CONCERNIENTES A LA TERMINACIN
DEL EMBARAZO POSTERIOR AL DIAGNOSTICO PRENATAL
Antecedentes
1. La diversificacin y precisin de los mtodos de investigacin
aplicados al diagnstico prenatal han progresado enormemente
durante la ltima dcada, lo cual conduce a identificar antes del
nacimiento un creciente nmero de condiciones anormales que
afectan severamente al neonato. Estos mtodos incluyen el
Diagnstico Gentico Preimplantacional (DGP), cribado del ADN
fetal en la sangre materna, muestreo de vellosidades corinicas,
pruebas de cribado bioqumico de suero para detectar sndrome de
Down o defecto del tubo neural, amniocentesis, y cordocentesis. Las
herramientas de diagnstico incluyen biologa molecular, como la
Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), gentica molecular,
Hibridacin Fluorescente In-Situ (FISH) para la deteccin rpida de
defectos cromosmicos, anlisis de microsatlites de cromosoma,
imagen fetal de alta definicin por ultrasonido, Doppler, imagen por
resonancia magntica (IRM), escner helicoidal, o fetoscopa.
2. En pases donde estas tcnicas se encuentran disponibles, el principal
objetivo del diagnstico prenatal es informar a los padres de la
presencia de enfermedades congnitas que puedan o no conducir a
terapia pre- o posnatal, o puedan llevar a la terminacin del
embarazo. Claramente el Diagnstico Gentico Preimplantacional
(DGP) puede evitar elecciones ms difciles y, en tanto sea apropiado,
debiera ofrecerse como una opcin.
3. Dar a luz y criar un beb con severas malformaciones puede ser causa
de dao fsico, mental y social para los padres y sus otros hijos.
Algunos padres pueden elegir ser informados para prepararse para
esta carga. Otros pueden considerar que la carga provocar dao
F I G O
328
excesivo. Negar a los padres la posibilidad de evitar la carga aflictiva
de un hijo severamente impedido puede considerarse no tico.
4. Las creencias culturales, religiosas o personales pueden obligar a las
mujeres o a las parejas a oponerse a la terapia prenatal o a rechazar el
aborto mdico. Por ejemplo, los Testigos de Jehov pueden negar la
transfusin intrauterina de sangre a un feto anmico. De manera
similar, la estricta obediencia religiosa puede permitir la terminacin
del embarazo slo cuando ste ponga en riesgo la vida de la madre.
Adems, los procedimientos fetales invasivos conllevan el riesgo de
aborto, lo cual puede resultar inaceptable para la mujer embarazada
o para la pareja.
5. La reglamentacin jurdica sobre la terminacin mdica del embarazo
a causa de enfermedad fetal, si existe, vara considerablemente entre
diferentes pases. Algunos pases prohben legalmente cualquier
terminacin del embarazo, independientemente del tiempo de
embarazo y de cualquier indicacin mdica para el aborto. Otros
pases han legalizado el aborto mdico hasta el lmite de la viabilidad
fetal, generalmente 24 semanas, y otros ms permiten la terminacin
del embarazo por enfermedad del feto aun en estados de gestacin
avanzada.
6. Si el aborto mdico se practica a mitad del embarazo o despus, puede
potencialmente conducir al parto de un neonato vivo severamente
enfermo o malformado. Generalmente se toman providencias para
asegurar que los abortos mdicos realizados despus de 22 semanas
de embarazo tengan como resultado fetos nacidos muertos.
7. En algunos pases la terminacin mdica del embarazo slo se
autoriza en caso de enfermedad fetal particularmente severa,
incompatible con una vida normal. No existe una definicin mdica
para lo que constituye la frontera de severidad de una enfermedad
fetal y tampoco existe una definicin social para lo que constituye una
vida normal para un neonato. La aceptabilidad de una vida
severamente comprometida es altamente dependiente de la capacidad
de los padres para lidiar con la condicin de su hijo.
8. La mayora de las veces, la terminacin del embarazo se acepta por
una enfermedad fetal comprobada; por ejemplo, una enfermedad
F I G O
329
cardiaca congnita irreparable o malformacin cerebral grave, que
posteriormente ser confirmada por la necropsia. Sin embargo, en
algunos casos un aborto mdico puede decidirse tan slo por un alto
riesgo, mas no certeza, de una deficiencia o retraso mental; por
ejemplo, ingesta de retinoides al principio del embarazo o agnesis del
cuerpo calloso. Adems, las anomalas cromosmicas descubiertas por
amniocentesis o las malformaciones cerebrales evidenciadas por el
cribado ultrasnico rutinario, y confirmado por MRI, pudieran
permanecer de consecuencias clnicas desconocidas e inducir a los
padres a solicitar la terminacin del embarazo. Debido a la
complejidad potencial de sus indicaciones, no existe una lista
normativa de enfermedades que sean consideradas justificantes del
aborto mdico, dejando la decisin a cada caso en particular.
9. En la mayora de los pases donde se acepta la interrupcin del
embarazo por enfermedad fetal, el diagnstico prenatal se asigna a
centros multidisciplinarios especializados, que incluyen obstetras,
pediatras, genetistas, cirujanos peditricos, patlogos, psiclogos, etc.
Cuando proceda, se propone la terminacin mdica del embarazo,
pero nunca se le impone a las parejas. Las parejas tienen derecho a ser
informadas plenamente de la condicin de su feto. La revelacin de
una anomala fetal, cualquiera que sea su gravedad, siempre es terrible
para los padres, que no slo necesitan asesoramiento tcnico, sino,
sobre todo, pleno apoyo psicolgico y afectivo. Generalmente se
recomienda que el beb muerto se entregue a los padres, a fin de
iniciar ptimamente el duelo y el proceso de recuperacin.
10. Neonatos muy prematuros, as como fetos de la misma edad gestal,
muestran anatmicamente receptores nerviosos de dolor. Los bebs
prematuros expresan reacciones al dolor y se presta gran atencin
para prevenir o aliviar sufrimiento, utilizando precauciones
adecuadas o medicamentos. Se acepta que los fetos experimentan el
mismo nivel de dolor y que responden a ste, y por lo tanto tienen
derecho a recibir el mismo tipo de medicamentos. Adems, cuando
los padres opten por conservar el embarazo de fetos severamente
afectados o malformados, debe proporcionrsele al neonato toda la
atencin que se requiera, incluyendo medicamentos para aliviar el
dolor, durante el tiempo que sea necesario.
F I G O
330
Recomendaciones
1. En virtud de que se pueden ofender las creencias personales,
culturales o religiosas, ninguna mujer, ms all de la prctica del
cribado ultrasnico rutinario, debe someterse al proceso de
diagnstico prenatal sin estar plenamente informada de sus objetivos,
la eventual terminacin del embarazo, y del riesgo potencial de
aborto involuntario.
2. En los pases en los que se lleve a cabo una prctica mdica aceptada,
al diagnosticarse por medio del diagnstico prenatal una enfermedad
o malformacin fetal severa e incurable, se debe ofrecer a los padres
la interrupcin del embarazo. Sin embargo, las mujeres y las parejas
nunca deben ser obligadas a realizar un aborto mdico,
independientemente de la severidad de la minusvala del feto, si se
contrapone a sus creencias personales, religiosas o culturales. Los
padres debern ser plenamente informados de la condicin del feto.
El mdico no debe imponer sus preferencias personales o creencias,
ni influir en la decisin de los padres, quienes estn situados, a causa
de la enfermedad de su feto, en una situacin de gran vulnerabilidad.
3. El diagnstico prenatal y las decisiones de terminacin del embarazo
deben limitarse a centros especializados, con licencia,
multidisciplinarios y sujetos a frecuentes controles de calidad. Los
padres que solicitan diagnstico prenatal no slo deben recibir
asesora tcnica, sino que tambin deben beneficiarse de apoyo
psicolgico pleno.
4. La interrupcin del embarazo tras el diagnstico prenatal no debe
presentarse como aborto, sino como un parto prematuro inducido
por medios farmacolgicos, con alivio total del dolor materno y
asistencia maternal profesional, indicado nicamente porque el feto,
digno de toda compasin, se ve afectado por una enfermedad o
malformacin severa e incurable.
5. Cuando la interrupcin del embarazo ms all de 22 semanas es legal,
la mayora de las mujeres y los padres preferiran dar a luz un beb
muerto en caso de malformaciones congnitas severas. Es importante
ofrecer asesora sobre las opciones destinadas a asegurar que el feto
nazca muerto.
F I G O
331
6. La interrupcin del embarazo tras un diagnstico prenatal posterior a
las 22 semanas de gestacin debe ir precedida de un feticida,
iniciando con la inyeccin en la circulacin fetal de anestsicos y
medicamentos contra el dolor. A fin de iniciar el proceso de duelo de
la mejor manera posible, los padres, si se sienten lo suficientemente
fuertes, podrn ver a su beb muerto. Debe informrseles del
beneficio que conllevara la aceptacin de realizar una autopsia, en
virtud de una mejor orientacin para un futuro embarazo. Se debe
comunicar a los padres las opciones disponibles para el entierro del
feto, de acuerdo a sus creencias. Un fututo nio no debe ser
presentado como un sustituto o reemplazo del feto fallecido.
7. Si despus de un diagnstico prenatal los padres optan por continuar
el embarazo, se debe proporcionar la atencin adecuada al recin
nacido severamente enfermo o malformado.
Lyon, junio de 2007
ANENCEFALIA Y EL TRANSPLANTE DE RGANOS
El Comit Permanente sobre Aspectos ticos de la Reproduccin Humana
de la FIGO discuti aspectos sobre anencefalia y el transplante de rganos
y emiti el siguiente comunicado.
Se han dado informes sobre la utilizacin de rganos para transplantes
provenientes de infantes anenceflicos. Se reconoce que puede haber
conflicto entre los principios ticos sobre beneficencia y proteccin del
vulnerable. Por un lado, el principio de beneficencia, el imperativo de
hacer el bien, se le puede aplicar a una persona que necesite rganos. Por
el otro, el principio de proteccin del neonato vulnerable pudiera ser
aplicable puesto que un infante anenceflico pudiera necesitar proteccin
contra ser tratado nicamente como un medio para beneficio de otros.
En vista de la potencial cuestin tica, el Comit ha desarrollado los
siguientes lineamientos:
1. El objetivo de donar rganos constituye una razn tica para que la
mujer elija continuar con un embarazo anenceflico. El asesoramiento
de mujeres y parejas respecto a la donacin de rganos solamente
F I G O
332
debe ser practicado por personas totalmente ajenas a cualquier
conflicto de intereses.
2. Cuando nazca un infante con signos vitales pero anenceflico y por lo
tanto sin prospecto de supervivencia, con autorizacin de los padres,
dicho infante puede colocarse en un ventilador con propsitos de
donacin de rganos despus de su fallecimiento natural. Cualquier
definicin local de lo que constituye muerte legal es vlida, pero
podra ser necesario revisarla a la luz del desarrollo de los criterios
cientficos de muerte cerebral en neonatos.
Lyon, junio de 2007
MATERNIDAD EN CONDICIONES DE SEGURIDAD
Antecedentes
1. La maternidad no es una enfermedad, sino una funcin
eminentemente social. Cabe a las sociedades la obligacin y el deber
de proteger el derecho a la vida de las mujeres que se enfrentan al
riesgo de cumplir esta funcin social que garantiza la supervivencia de
nuestra especie. El tratamiento de la salud materna no slo es
importante para evitar la morbidez y mortalidad maternas, sino que
es importantsimo para reducir al mnimo la morbidez y mortalidad
perinatales.
2. Unas 600.000 mujeres mueren todos los aos (una cada minuto) en
sus embarazos y partos, lo que arroja un ndice de 400 muertes por
cada 100.000 nacimientos con supervivencia. De estas muertes, el
99% se produce en pases de escasos recursos. En frica, el riesgo de
muerte por embarazo es de 1/19, frente al 1/9.850 en Europa.
3. La reduccin de la mortalidad materna es uno de los Fines de
Desarrollo de la NN.UU. para el Milenio. Se ha fijado la meta de
reduccin de un 75% para el ao 2015. Sin un esfuerzo concertado,
no se alcanzar esta meta, especialmente en el frica subsahariana y
en el Sudeste asitico.
4. La causa ms importante de la mortalidad materna es la hemorragia
durante el parto, que origina un tercio de todas las vctimas.
F I G O
333
5. La mayora de las vctimas maternas se produce durante el parto. Casi
siempre, su muerte se debe a que alumbran sin el apoyo de personas
experimentadas.
6. Ha quedado probado que la formacin de parteras ancestrales es
ineficaz en s misma para aminorar la mortalidad materna. La gestin
de las complicaciones posiblemente mortales en el embarazo y el
parto necesita servicios que no pueden aportar estas parteras.
7. Las muertes maternas se relacionan casi siempre con tres retrasos en
recibir tratamiento adecuado: el retraso en reconocer complicaciones
amenazadoras para la vida, el retraso de trasladar a la paciente a
donde se le pueda tratar y el retraso en someterla al debido
tratamiento obsttrico.
8. Se estima que el ndice de cesreas necesarias para impedir la muerte
evitable de la madre es del 5%. Sin embargo, en pases con elevados
ndices de mortalidad materna, la cesrea slo se practica en el 1% de
los casos, por falta de medios sanitarios y personal dotado de
formacin.
9. Los factores que intervienen en la mortalidad de las madres son el
matrimonio y el embarazo en su excesiva juventud (antes de los 18
aos), embarazos demasiado prximos entre s (con intervalos
inferiores a 2 aos), o excesivamente tardos (despus de los 40 aos),
embarazos excesivamente frecuentes, y a menudo el analfabetismo, la
mala alimentacin, la falta de acceso a anticonceptivos y una creencia
errnea en el poder anticonceptivo de la alimentacin al pecho.
10. Todos los aos se producen 150 millones de embarazos. De stos, la
mitad no estn planificados, y la mitad de esta mitad acaba en abortos
provocados, la mitad de los cuales, a su vez, son unos 20 millones de
abortos inseguros, a los que corresponden 68.000 muertes anuales,
que supone el 10% de todas las muertes y hasta el 20% o ms en
algunas naciones. Cuando los pases han legislado para permitir el
aborto por motivos no clnicos, los ndices de mortalidad y morbidez
generales que se derivan del proceso caen espectacularmente, sin que
se registre un aumento palpable del nmero de abortos.
F I G O
334
Recomendaciones
1. El ndice de mortalidad de las mujeres relativo a sus embarazos sigue
siendo excesivamente elevado, especialmente en sitios con pocos
recursos. La prevencin de la muerte materna deber considerarse
como prioridad sanitaria en todo el mundo. Las sociedades
tocolgicas profesionales debern dar publicidad a la mortalidad
materna, mostrndola como una transgresin del derecho de las
mujeres y no como un mero problema sanitario. Abogando por la
maternidad segura como uno de los derechos humanos, los
facultativos deben coadyuvar como abogados de los derechos
humanos a este respecto.
2. Dado que la razn principal de la mortalidad femenina es el retraso
inevitable en recibir un debido tratamiento de emergencia durante los
partos con complicaciones, deben hacerse esfuerzos para proveer a
todas las mujeres embarazadas de un servicio debidamente formado
durante el parto.
3. Para la cobertura universal de los servicios de maternidad, los
toclogos debern desempear el papel de jefes de equipo y delegar
las responsabilidades oportunas en otras categoras de personal
sanitario debidamente formadas y supervisadas.
4. El tratamiento prenatal y perinatal deber organizarse de forma que
todas las mujeres que padezcan de complicaciones tocolgicas que
pongan sus vidas en peligro puedan trasladarse sin dilacin a centros
mdicos que brinden los recursos tcnicos y humanos necesarios para
su cuidado en emergencias, comprendida la cesrea y las transfusiones
de sangre.
5. Cuando el aborto provocado no sea ilegal y tras ser debidamente
aconsejada, toda mujer tendr derecho a medicacin o aborto
quirrgico. El servicio sanitario tiene la obligacin de proveer tales
servicios de la forma ms segura posible. El debido tratamiento desde
los puntos de vista humano y mdico deber estar a disposicin de las
mujeres que hayan sufrido abortos no seguros.
6. Deber poderse disponer de los servicios y la informacin de
planificacin familiar para espaciar y prevenir los tiempos de los
alumbramientos.
F I G O
335
7. La revisin de los casos de muertes maternas deber explorar a fondo
las causas subyacentes, ms all del diagnstico clnico.
8. La reduccin del ndice de mortalidad materna depende tambin de
programas no mdicos, tales como el de transportes adecuados y
carreteras accesibles a vehculos, amn de las necesidades econmicas
de las mujeres extremadamente pobres, muy especialmente en
comunidades rurales y zonas apartadas.
9. Cuando slo se dispone de pocos recursos, los toclogos debern
desbrozar el camino demostrando cmo se pueden dispensar
tratamientos de emergencia de forma eficaz respecto al gasto. Se
exigen esfuerzos de colaboracin recproca entre Norte y Sur para
progresar en estrategias eficaces de bajo coste.
DIRECTRICES ETICAS SOBRE LA FISTULA OBSTETRICA
Antecedentes
La fstula genital femenina es una dolencia muy perturbadora que puede
suscitarse por diversas causas. En los pases en vas de desarrollo, la fstula
genital ms comn y devastadora es la fstula obsttrica. Se trata de una
fstula resultante de complicaciones del parto, que es totalmente
prevenible y resulta de que la mujer sufre de obstruccin durante el parto
y no tiene acceso a un parto con operacin de emergencia. En casi todos
los casos resulta en la muerte del nio y en incontinencia urinaria para la
madre, con incontinencia fecal no tan frecuente, o ambas cosas a la vez.
En otros tiempos muy comn en el mundo, la fstula obsttrica ha
quedado prcticamente eliminada en los pases desarrollados mediante los
adelantos en tratamientos tocolgicos. Sin embargo, en los pases en vas
de desarrollo hay ms de dos millones de mujeres que la sufren; todos los
aos se presentan entre 50.000 y 100.000 nuevos casos, la mayora entre
mujeres jvenes y adolescentes. Podra ser que estas cifras estn muy
subestimadas, pues se basan nicamente en el nmero de mujeres que
recaban tratamiento. En los pases en vas de desarrollo y con alto ndice
F I G O
336
de mortalidad materna, los casos de fstula pueden alcanzar el nmero de
2 3 por cada 1.000 embarazos.
En los pases en vas de desarrollo contribuyen a la endemia de la fstula
obsttrica distintos factores socioculturales y del sistema sanitario.
Comprenden la falta de tratamientos tocolgicos de emergencia, la
excesiva juventud en la primera preez y parto, la grosera prctica de la
mutilacin genital femenina, la discriminacin entre sexos, la extremada
pobreza, la escasa alimentacin y los deleznables servicios sanitarios.
Muchas son las repercusiones mdicas, sociales y psicolgicas de las
fstulas que no reciben tratamiento. Pueden degenerar en frecuente
ulceracin, infecciones, afecciones de los nervios de las piernas y de los
riones, deshidratacin, depresin y muchas veces muerte prematura,
entre otras cosas por suicidio. Frecuentemente, las mujeres que las sufren
son abandonadas por sus maridos y familia o son condenadas al
ostracismo por sus comunidades. Por desgracia, muchas de ellas no saben
que su afeccin puede tratarse o creen que no pueden sufragarlo.
Estas pacientes, no slo necesitan tratamiento clnico, sino apoyo social y
psicolgico y reintegrarse a sus comunidades.
El ndice de xitos en la curacin de la fstula por cirujanos
experimentados puede alcanzar el 90%. Tras un tratamiento felizmente
acabado, la mayora de las mujeres pueden reanudar plenamente sus
actividades, aunque sus ulteriores partos necesitarn cesrea. No obstante,
en la mayora de los pases en que la fstula obsttrica es endmica, los
servicios son insuficientes, inaccesibles o prohibitivamente onerosos para
la mayora de las pacientes.
Los programas preventivos contra la fstula debern contribuir
abundantemente al alivio de la tragedia de morbidez y mortalidad
maternas que ahora se experimenta.
Recomendaciones
1. Deber concederse prioridad a garantizar el acceso de todas las
mujeres a tratamientos clnicos durante su embarazo y parto, as como
a tratamientos tocolgicos de emergencia para las que puedan sufrir
complicaciones durante el alumbramiento.
F I G O
337
2. Para la reduccin de casos de fstula obsttrica se necesita una mejora
general de la salud y alimentacin de la joven, dotarla del poder de
tomar decisiones, descartar matrimonios prematuros, nacimientos en
su excesiva juventud y gran paridad como persona con los dems;
adems se requiere que la planificacin familiar est a disposicin de
todos los que la necesiten.
3. Se precisa una estrategia oportuna para que desaparezca la mutilacin
genital femenina, que puede generar la obstruccin del parto en
muchas naciones en vas de desarrollo.
4. Hasta que tengamos xito en que desaparezca la fstula obsttrica,
deber otorgarse prioridad a reforzar la capacidad de la fstula para
que se cure mediante la fundacin de centros especializados,
debidamente equipados y adecuados para impartir formacin. A este
respecto es vital la colaboracin entre los hemisferios Septentrional y
Austral.
5. La gestin de los casos de fstula obsttrica necesita abordarse
mediante la coordinacin entre equipos. Los casos sencillos podrn
tratarse en hospitales de distrito, mientras que los complicados
debern cederse a hospitales regionales especializados.
6. La prevencin y el tratamiento de la fstula obsttrica deber
estudiarse debidamente en los programas de estudios de salud
reproductiva de las facultades de Medicina de los pases en vas de
desarrollo. Tras la carrera, los alumnos en formacin debern
intervenir en la curacin de la fstula para adquirir los conocimientos
quirrgicos en los pases que se vean ms afectados por ella.
7. Hay gran necesidad de campaas de aleccionamiento sanitario en las
comunidades amenazadas por la fstula obsttrica. Debern
prepararse expresivos slogans que apunten a sus causas y a las
medidas de prevenirla, ajustndolos a los diferentes pblicos y a las
comunidades meta. Los proveedores sanitarios debern fomentar
alianzas en la sociedad civil entre los jefes religiosos y de la
comunidad, para abordar la recndita y grave tragedia de la fstula
obsttrica.
8. Las sociedades nacionales de gineclogos y toclogos debern
impulsar a sus gobiernos para que creen una estrategia nacional para
F I G O
338
combatir la fstula obsttrica, con la ayuda de la Campaa Mundial de
Eliminacin de la Fstula, que engloba al Fondo de Poblacin de las
Naciones Unidas, la OMS y la FIGO. Segn ha estipulado la OMS en
su Informe mundial de la salud de 2005, una actuacin colectiva
puede desterrar la fstula y garantizar el tratamiento de las mujeres
que sufren tan penosa dolencia, de forma que puedan vivir
dignamente.
EMBARAZO Y PACIENTES VIH POSITIVAS
Antecedentes
1. La discriminacin en contra de los individuos basada en el argumento
de que son VIH positivos viola sus derechos humanos. Es
particularmente importante, desde el punto de vista profesional y
tico, que los proveedores de servicios de salud no practiquen,
deliberadamente o por omisin, esta forma de discriminacin, y que
no permitan que su personal lo haga.
2. Las cortes nacionales y los tribunales internacionales de derechos
humanos cada vez con mayor frecuencia condenan la discriminacin
o desventajas a las que se somete a los pacientes VIH positivos cuando
reciben o intentan tener acceso a los servicios que requieren para
maximizar su salud y conservar su capacidad de funcionar en sus
entornos domsticos, de trabajo, sociales y otros entornos
relacionados. Las cortes y los tribunales estn resolviendo que las
actitudes y los actos de discriminacin en contra de los individuos que
son VIH positivos les impide gozar de derechos que estn disponibles
para los dems, y por lo tanto los incapacitan, incluso si son
asintomticos.
3. Un avance significativo en las leyes que rigen los derechos humanos
lo representa la Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos
de las Personas con Discapacidad, que entr en vigor a nivel
internacional el 3 de mayo de 2008. La discapacidad se describe
como un concepto que evoluciona y que resulta de la interaccin
entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud
F I G O
339
y al entorno que evitan su participacin plena y efectiva en la
sociedad, en igualdad de condiciones con las dems.
4. La Convencin especficamente reconoce que las mujeres y las nias
con discapacidad suelen estar expuestas a un riesgo mayor de
violencia, lesiones o abuso, abandono o trato negligente, malos tratos
o explotacin que aquellas que no son consideradas como
discapacitadas.
5. La vulnerabilidad de las mujeres y nias discapacitadas se ve agravada
por su embarazo, y la resultante dependencia de gineclogos y
obstetras y de los correspondientes proveedores de servicios de salud.
6. El artculo 23(l) de la Convencin reconoce los derechos de las
personas discapacitadas a fundar una familia sobre la base del
consentimiento libre y pleno. El Artculo 25(a) versa sobre la
igualdad en el acceso a los servicios de salud, incluso en el mbito de
la salud sexual y reproductiva. El Artculo 25(d) requiere que los
profesionales de la salud presten a las personas con discapacidad
atencin de la misma calidad que a las dems personas, entre otras
formas mediante la promulgacin de normas ticas para la atencin
de la salud en los mbitos pblico y privado. El subinciso (f) prohbe
que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de
atencin de la salud por motivos de discapacidad.
7. Los derechos de las pacientes embarazadas, discapacitadas como
resultado de la infeccin por VIH, dependen de que las dependencias,
instituciones y personal que prestan servicios a la poblacin en
general cumplan con la obligacin de no discriminarlas. Las
instituciones y el personal deben contar con el equipo para dar
servicio a las pacientes con VIH que estn embarazadas. Siempre que
este tipo de pacientes tengan acceso razonable a los servicios que
requieren, no se considera discriminatorio que reciban la atencin en
instalaciones equipadas especialmente para hacerlo, dotadas de
personal capacitado adecuadamente. En forma similar, no es
discriminatorio el que se refiera a las pacientes VIH positivas de las
instituciones generales a esas instalaciones especiales.
F I G O
340
Recomendaciones
1. No se debe negar la atencin o dar una atencin inferior a las
pacientes VIH positivas por razones de su padecimiento.
2. Los mdicos deben garantizar que ellos y su personal respeten
estrictamente la confidencialidad de la informacin y la privacidad de
las pacientes VIH positivas, de acuerdo a las normas de la tica y las
leyes imperantes.
3. No se debe requerir a las mujeres que se practiquen pruebas de VIH
ni que reciban asesora anterior o posterior a las pruebas como
condicin para poder obtener pruebas de embarazo, o para que se les
suministre atencin prenatal, durante y despus del parto. La prueba
del VIH para efectos de la atencin en salud no debe ser obligatoria,
ni debe imponerse en caso de negativa de la paciente.
4. La prueba del VIH debe ofrecerse en forma rutinaria, pero se debe
informar a las pacientes explcitamente, y su capacidad de eleccin
debe respetarse. Ya sea que la prueba se practique de rutina o se
ofrezca como una eleccin voluntaria, se debe ofrecer al menos
informacin o asesora previa a la prueba. Se debe ofrecer asesora
posterior a la prueba independientemente de que los resultados de la
prueba sean positivos o negativos, pero no se debe ofrecer terapia
antiretroviral a pacientes embarazadas si no se sabe si padecen
infeccin por VIH o no.
5. Cuando existen centros especializados para brindar atencin
adecuada a pacientes VIH positivas, en los que se incluye la atencin
prenatal, durante y despus del parto y la asesora post-parto, esto no
debe ser considerado como una forma de discriminacin.
6. No se debe disuadir a las mujeres VIH positivas de embarazarse. El
tratamiento del VIH durante el embarazo debe continuarse para
incluir la atencin post-natal, para evitar tratar a las madres
nicamente como instrumentos para prevenir la transmisin del VIH
a los bebs, as como para fomentar la superviviencia de las madres
por derecho propio y como personas a cargo de sus hijos.
7. Los mdicos deben garantizar que ellos y su personal estn
familiarizados con las directrices clnicas ms recientes aplicables a la
F I G O
341
atencin que se brinda a sus pacientes VIH positivas embarazadas, y
a los hijos recin nacidos de sus pacientes, que versen sobre los
recursos actual y potencialmente disponibles para los mdicos y sus
pacientes.
ASPECTOS RELATIVOS AL NEONATO
DIRECTRICES TICAS RELATIVAS AL PROCEDIMIENTO
DE EXTRACCIN DE SANGRE DEL CORDN UMBILICAL
PARA SU PUESTA EN BANCOS DE SANGRE
1. El descubrimiento de que la sangre del cordn umbilical es rica fuente
de clulas sanguineas indiferenciadas, empleadas en trasplantes para
enfermedades tales como la leucemia, ha conducido a la recoleccin
organizada de sangre de este origen y su retencin en bancos de
sangre hasta su empleo.
2. En algunos pases el proceso de extraccin, almacenamiento en
bancos y utilizacin de la sangre del cordn umbilical de recin
nacidos de trmino se ha comercializado.
3. Es ticamente necesario que la madre otorgue su consentimiento
sobre una base de plena informacin (antes del alumbramiento) para
extraerle sangre del cordn destinada a ser conservada en bancos.
4. La informacin que en la actualidad reciben habitualmente las madres
cuando se les pide el consentimiento es que la sangre de la placenta
ya no va a servir a la criatura y que esta sangre de desperdicio
podra contribuir a salvar vidas de otras personas. Esta informacin es
incompleta y no permite a la madre formarse un juicio bien
informado para dar su consentimiento.
5. El pinzamiento precoz del cordn umbilical tras el alumbramiento
por va vaginal tiene probabilidades de privar al recin nacido, por lo
menos de una tercera parte del volumen normal en su sistema
circulatorio, y producir asimismo una perturbacin hemodinmica.
Estos factores pueden resultar en grave morbilidad.
F I G O
342
6. Para que pueda considerarse que el consentimiento se basa en la
informacin adecuada hay que revelar a la madre los efectos nocivos
del rpido pinzamiento del cordn umbilical, y asegurarse que la
extraccin de sangre del cordn no comportar un pinzamiento
precoz.
7. En suma, el permiso obtenido para la extraccin de sangre del cordn
umbilical para su almacenamiento en bancos no deber conducir al
pinzamiento del cordn antes de transcurridos 20-30 segundos tras el
alumbramiento del recin nacido.
DIRECTRICES ETICAS PARA RESUCITAR
A LOS RECIEN NACIDOS
Antecedentes
1. Con arreglo al Convenio sobre Derechos de los Nios de las NN.UU.,
todos los nios tienen derecho a vivir desde su nacimiento y a quedar
protegidos contra toda suerte de discriminaciones, prescindiendo de
la raza de sus padres o tutores, sexo, color, idioma, religin, opiniones
polticas o de otra ndole, nacionalidad, origen tnico o social,
patrimonio, minusvalas o categora social en su nacimiento u otras
cosas. Los instrumentos internacionalmente aceptados respecto a los
derechos humanos comprenden el derecho general de todos a
disfrutar de la mxima cota posible de salud fsica y mental.
2. Es imprescindible considerar el bienestar particular de cada nio
dentro del contexto de sus derechos humanos, puesto que se han
presentado casos de discriminacin indebida contra los recin nacidos
por mor de su sexo, color, discapacidad o pertenencia tnica.
3. En muchos casos, existen incertidumbres sobre las probabilidades de
supervivencia del recin nacido y de sus riesgos de discapacidad
permanente. Adems, las grandes diferencias de los resultados
originados por factores vecinales, aaden nuevos factores de
incertidumbre.
4. Existe una inmensa disparidad en la disponibilidad de medios para el
F I G O
343
tratamiento de los recin nacidos entre las regiones con pocos y
muchos recursos, y entre unos hospitales y otros.
5. La disponibilidad y calidad de los tratamientos prenatales tienen gran
influencia en las condiciones en que se encuentra el nio durante su
nacimiento y a largo plazo. Los planes coherentes de gestin antes y
despus del nacimiento pueden mejorar tales condiciones Los
conflictos y disputas entre los obstetras, pediatras y otros
profesionales sanitarios pueden producir confusin y turbacin en los
padres, comprometiendo la eficacia de los cuidados al nio.
6. Como los intereses de los padres y el resto de la familia estn
totalmente entrelazados con los del recin nacido, los padres tienen
derecho a ser informados de los diagnsticos y prognosis y a
participar en el proceso de toma de decisiones.
7. Los estudios de resultados uniformemente demuestran que la
supervivencia de los nios que nacen mucho antes de su tiempo se ve
muy favorecida cuando se traslada a sus madres a grandes hospitales,
antes de que nazcan.
8. La supervivencia y resultados de neonatos muy prematuros dependen
mucho del tiempo de gestacin y de su peso al nacer. Estudios a largo
plazo realizados sobre nios muy prematuros ponen de manifiesto
una importante incidencia de problemas neurolgicos, cognitivos y de
comportamiento en los sobrevivientes. Sin embargo, en la mayora de
los estudios se ha estimado favorable la calidad de vida de la mayora
de los sobrevivientes adolescentes y adultos.
9. Adems, la praxis obsttrica y neonatal contina evolucionando y
mejorando a gran ritmo. De aqu que, por su propia naturaleza, los
estudios de resultados a largo plazo miden los resultados por unos
baremos que ya podran estar desfasados.
10. Existen pruebas de que, tras la muerte de un recin nacido, todo
apoyo brindado con sensibilidad y simpata, tiene consecuencias
psicolgicas muy positivas para el bienestar de los padres y de toda la
familia.
F I G O
344
Recomendaciones
1. Los bebs debern tratarse con el respeto y consideracin que se debe
a todo ser humano. Son las personas ms vulnerables de nuestra
sociedad y, por tanto, tienen derecho a ser cuidados antes, durante y
despus de su alumbramiento.
2. Las decisiones de su gestin debern basarse en lo que perciban sus
padres y sus asesores mdicos, siempre en inters del nio, sin
influencias de factores religiosos, demogrficos o econmicos. En
caso de conflicto de pareceres, se deber recurrir a consultas
independientes.
3. Los ms expertos facultativos de que se disponga en esos momentos
(preferiblemente un obstetra y un pediatra jefes de sus
departamentos, junto con una matrona experimentada), debern
concertar un plan de gestin provisional que se base en la
informacin clnica y en los datos que se vayan obteniendo sobre los
resultados. Cuando sea posible, deber dejarse un tiempo para que
todos los encartados mediten sus opiniones y asimilen la informacin.
4. Cuando las rmoras y riesgos de la resucitacin y el tratamiento
invasivo sean superiores a las posibles ventajas para el nio, los
intereses de ste sern que no se inicie ni se retire ningn intento de
resucitacin.
5. Cuando no quede claro si un nio pueda beneficiarse de tratamientos
intensivos, podra ser oportuno instituir un tratamiento intensivo
provisional hasta constatar los progresos clnicos, y, mediante
consulta entre un facultativo experimentado y sus padres, poner en
claro si continuar o interrumpir tal tratamiento intensivo.
6. Cabe al personal mdico la responsabilidad tica de mantener
informados a los progenitores acerca de los posibles resultados
clnicos que se deriven de las decisiones sobre la gestin clnica. Los
doctores debern ser conocedores de los datos pertinentes sobre los
resultados a obtener, en relacin con el perodo de gestacin y los
datos que se hayan obtenido en sus propios centros nosocmicos.
7. El mdico que aconseje el mantenimiento o la interrupcin del
tratamiento deber ser el ms experto posible. Cuando corresponda,
F I G O
345
podra desear la consulta con otros colegas o con un comit de tica.
Deber debatir el problema y el plan de gestin con otras personas del
grupo sanitario, comprendido el de enfermera.
8. Cuando los progenitores difieran entre ellos o cuando no acepten el
consejo del mdico respecto a mantener o no el tratamiento intensivo,
este tratamiento deber proseguirse hasta que se registre algn
cambio en el estado del nio o hasta que ulterior consultora resuelva
la situacin. Slo como ltimo recurso, en circunstancias
excepcionales y cuando se hayan agotado todos los recursos, podr
recurrirse a los tribunales.
9. Cuando se haya tomado la decisin de retirar el tratamiento de
conservacin de la vida, debern hacerse constar en la ficha del nio
todas las conversaciones con los progenitores, las razones aducidas y
la evolucin clnica del nio, hacindolo con diligencia y detalle.
10. Cuando sea necesario, los nios a quienes se les interrumpa o suprima
el soporte vital debern recibir analgesia y medicacin de control de
sntomas, proporcionndoseles calor, alimentos e incesantes cario y
atenciones. Deber procurarse al mximo que sus padres le hagan
compaa si as lo deseasen.
11. Las el fallecimiento consiguiente a la supresin o interrupcin del
soporte vital, recaer sobre el equipo mdico la responsabilidad tica
de recabar de los progenitores el consentimiento para practicar la
necropsia, de forma que se pueda confirmar y completar el
diagnstico y poder asesorarles y aconsejarles sobre los resultados de
sus futuros embarazos.
12. Las sociedades adscritas y las que actan en pro de los neonatos
debern aconsejar a sus gobiernos sobre la importancia de fundar
centros perinatales, conjuntamente con la organizacin regional de
cuidados perinatales, Deber destacarse la importancia de estos
centros para reducir la morbidez y la mortalidad. Es imperativa la
continua formacin de todo personal profesional que intervenga en la
resucitacin y tratamientos perinatales.
13. Las sociedades afiliadas y neonatales debern fomentar la estrecha
vigilancia y debido registro de los tratamientos perinatales,
F I G O
346
archivando todos los nacimientos y sus resultados, sobre una base
regional.
14. A estos respectos, deber fomentarse toda colaboracin en todos los
aspectos neonatales entre Sur y Norte y Norte y Sur.
ASPECTOS TICOS DEL MANEJO DE RECIN NACIDOS
CON MALFORMACIONES SEVERAS
1. El Comit ha reconocido que los recin nacidos con severos defectos
de desarrollo tienen el derecho a morir con dignidad, sin una
intervencin caprichosa o indebida, siempre que se considere, tanto
por los padres como por los mdicos, que tal resultado sera en pro
del mximo inters del nio.
2. El adjetivo severo se emplea aqu para indicar un desarrollo
defectuoso que es potencialmente letal o de ndole tal que incluso con
tratamiento mdico es muy probable que resulte, en opinin de los
padres y de sus asesores mdicos, en una discapacitacin mental y/o
fsica inaceptable.
3. El Comit concluy que la eutanasia activa es ticamente inaceptable,
incluso cuando parezca favorecer el mximo inters del nio. Sin
embargo, la reserva o retirada de los cuidados mdicos (por ejemplo,
respiracin artificial, antibiticos, alimentacin nasogstrica,
suplementacin de oxgeno) se justifica en tales circunstancias
siempre que se mantengan los elementos de bienestar, tales como la
alimentacin oral, el calor, la ternura y el respeto. El empleo de
analgsicos y sedantes para eliminar las molestias y sufrimientos se
considerar apropiado siempre que su intencin fundamental no
fuese la de producir la muerte.
4. La decisin individual de reservar o retirar los cuidados sanitarios
deber tomarse en inters del nio, sin que la determinen aspectos
tales como su sexo o factores eugnicos, demogrficos o econmicos.
5. Antes de discutir la posibilidad de reservar o retirar los cuidados
sanitarios, el equipo mdico tiene la responsabilidad de investigar y
F I G O
347
documentar a fondo el estado del nio defectuoso y aconsejar a sus
padres acerca de las condiciones en que se encuentra, su prognosis y
opiniones acerca de su manejo.
6. Sin embargo, cuando un nio defectuoso no respire al nacer, ser
ticamente aceptable no aplicarle medidas resucitadoras cuando la
anomala sea de tal gravedad que no deje duda acerca de lo poco
juicioso de prolongar su vida. En caso de duda deber emprenderse la
resurreccin, proporcionndose cuidados mdicos hasta tanto que se
hayan realizado ulteriores investigaciones y consultas con los padres
y colegas.
7. En general, el doctor que aconseje la reserva o retirada de cuidados
sanitarios deber ser el de mayor categora de los que intervengan.
Cuando corresponda, el doctor podra valerse de la consulta con
otros colegas o un comit tico. El doctor deber discutir el problema
y accin a seguir con otros integrantes del grupo sanitario,
comprendidos los de enfermera.
8. Al aconsejar a los padres, el mdico deber tener cuidado en no
imponer sus propios prejuicios culturales y religiosos a aquellos cuyas
creencias y observancia puedan ser diferentes, teniendo en cuenta
adems los requerimientos legales del pas. Cuando las creencias de
un mdico impidan la revelacin de todas las opciones posibles a los
padres, cabr a aqul el deber de referirlos a un colega que pueda
hacerlo.
9. Al discutir el problema, deber alentarse a los padres a que busquen
el asesoramiento de otras personas. Cuando corresponda, se les
deber animar positivamente a obtener otros consejos profesionales.
Siempre se les deber dar la oportunidad de hablar entre s en privado
antes de llegar a una decisin.
10. El mdico que aconseje a los padres no ha de procurar necesariamente
que se llegue a una decisin inmediata, sino intentar enterarse con
toda la delicadeza posible de sus deseos para evitarles zozobras y
culpabilidad evitables.
11. Cuando ambos padres no queden de acuerdo entre s acerca de la
retencin o retirada de los cuidados, deber proseguirse el
tratamiento mdico hasta que la situacin se aclare, bien a causa de
F I G O
348
cambios registrados en el estado del nio o como resultado de mayor
asesoramiento y discusin. Slo como ltimo recurso, en
excepcionales circunstancias y tras haberse agotado todas las dems
opciones deber referirse el problema a los tribunales.
12. Cuando se haya tomado la decisin de reservar o retirar los cuidados
de conservacin de la vida, se debern documentar con todo cuidado
todos los actos realizados y las razones en que se apoyen, as como el
progreso mdico del nio.
13. Tras la muerte que se produzca por reservar o retirar cuidados
sanitarios, el equipo mdico tendr la responsabilidad tica de pedir
el consentimiento de los padres para una necropsia que confirme y
complete el diagnstico con el propsito de aconsejar a los padres y
asesorarlos de los posibles resultados de futuros embarazos.
ASPECTOS TICOS RELACIONADOS
CON EL TAMIZADO DE NEONATOS
Antecedentes
Los procedimientos de diagnstico en el perodo neonatal pueden
dividirse en aquellos que son parte del examen rutinario realizado a todos
los neonatos ya sea mediante el examen clnico o pruebas bioqumicas y
aquellos procedimientos llevados a cabo para condiciones tales como
sordera, las enfermedades cardacas congnitas, las cataratas congnitas,
criptorquidia, dislocacin congnita de la cadera y otras malformaciones
congnitas que requieren pruebas por separado.
El propsito del tamizado de neonatos (siglas en ingls: NBS, newborn
screening) es el detectar neonatos que presentan trastornos severos y
tratables, para facilitar las intervenciones que sean apropiadas para evitar
o mitigar resultados adversos. El trastorno a ser identificado debe
constituir un problema de salud de importancia y debe existir un
tratamiento aceptado para pacientes con una enfermedad reconocida, as
como la disponibilidad de instalaciones para el diagnstico y el
tratamiento. El trastorno que se va a identificar debe ser severo, frecuente
F I G O
349
y debe ser posible diagnosticarlo en forma fcil, segura, confiable y
econmica mediante pruebas de laboratorio a gran escala.
Todos los pases desarrollados han instituido programas de tamizado
neonatal, en tanto que los pases en desarrollo han permanecido a la zaga
en la implementacin de este tipo de programas y la mayora an no ha
empezado. Dos avances recientes han acelerado en gran medida el paso
del desarrollo de esta clase de programas: la modificacin de la
espectrometra de masas en tndem y la extraccin y el anlisis de ADN.
La nueva orientacin de los programas de tamizado neonatal depender
del desarrollo de tratamientos efectivos para trastornos hasta ahora no
tratables y los avances en la tecnologa. La capacidad tcnica para realizar
un procedimiento de tamizado no garantiza su aceptabilidad tica. Se ha
dado consideracin a las pruebas de susceptibilidad, pero siguen siendo no
ticas a menos que exista una intervencin claramente benfica disponible
en la infancia.
El principio de la autonoma contempla el derecho de los padres a elegir
de manera informada los procedimientos de tamizado, pero, por otra
parte la OMS considera que el tamizado neonatal debe ser obligatorio y
gratuito si el diagnstico y el tratamiento temprano beneficia al neonato.
Junto con el pediatra, el obstetra debe participar en informar a los padres
sobre la disponibilidad de pruebas de tamizado de neonatos, sobre los
beneficios de la deteccin temprana, los riesgos a los que se sujeta a los
infantes a los que no se les realizan pruebas de tamizado, el avance en el
tamizado y su seguimiento y los requerimientos gubernamentales que
puedan existir. Las prcticas relacionadas con el consentimiento en
programas de tamizado neonatal se describen deficientemente y
probablemente varan notoriamente. Los programas de tamizado neonatal
son aceptables ticamente cuando se basan en evidencia, toman en cuenta
el costo de oportunidad del programa, distribuyen los costos y los
beneficios del programa de manera equitativa y respetan los derechos
humanos.
Recomendaciones
1. El coeficiente dao/beneficio debe ser una consideracin de
importancia primordial al momento de instrumentar un programa de
tamizado.
F I G O
350
2. Todos los exmenes de tamizado deben ser preliminares y requerir de
investigacin adicional para verificar que los individuos cuya prueba
de tamizado resulte positiva realmente presentan la anormalidad y
requieren de tratamiento, y para eliminar a aquellos con resultados
positivos pero que no padecen en los hechos la anormalidad. Existe
el potencial de causar dao tanto en el caso de falsos positivos como
en el de falsos negativos.
3. El obstetra y el gineclogo deben tener conocimientos relacionados
con la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de tamizado, de
las pruebas adecuadas para el seguimiento, y la asesora apropiada en
la consulta con los padres con respecto tanto a los resultados positivos
como negativos.
4. Los programas de tamizado neonatal estn obligados a proporcionar
informacin acerca de la retencin de muestras y contar con polticas
que prohban cualquier uso de una muestra identificada una vez que
se han realizado las pruebas de tamizado sin contar con permiso
escrito de los padres. El consentimiento especfico para retener una
muestra para fines de investigacin debe otorgarse en un
consentimiento por separado relacionado con los usos e
implicaciones a largo plazo de la investigacin.
5. A pesar del principio de autonoma que contempla el derecho de los
padres a elegir en forma informada los procedimientos de tamizado,
con base en el hecho de que la aceptacin generalizada del tamizado
neonatal est fuera de duda, ste debe ser obligatorio y gratuito si el
diagnstico y el tratamiento temprano beneficiar al neonato. Los
profesionales de la salud tienen la obligacin de hacer que la
informacin sobre los programas de tamizado de neonatos se
encuentre a disposicin de los padres.
6. Los obstetras y gineclogos deben contribuir en la evaluacin de la
carga que representan para el pas y la localidad las diferentes
enfermedades, asegurndose de que no se ignoren la prevencin y la
atencin de los trastornos genticos y congnitos, y de que se les
asigne un lugar adecuado entre las dems prioridades de salud. La
falta en proporcionar servicios para el tamizado de neonatos tiene
como resultado daos que pueden evitarse y violacin del principio
de no maleficencia y del principio de justicia distributiva.
F I G O
351
ASPECTOS RELATIVOS AL ABORTO Y
A LA ANTICONCEPCIN
CONSIDERACIONES TICAS EN RELACIN
CON LA ESTERILIZACIN
1. Los derechos humanos incluyen el derecho a controlar y decidir en
materias relacionadas con la sexualidad y la salud reproductiva,
incluyendo la planificacin familiar, libre de coercin, discriminacin
y violencia.
2. Todo el mundo tiene el derecho a decidir el nmero y el
espaciamiento de sus hijos. Esto incluye el derecho a decidir no tener
hijos o cuando tenerlos, asi como el tener acceso a los medios para
ejercer este derecho.
3. La esterilizacin quirgica (oculsin tubaria o de vas deferens) es
uno de los metodos de contracepcin mas usados.
4. La histerctoma con el solo porposito de esterilizar no es apropiada,
dado los riesgos y costos despropocionados.
5. La consejera respecto a la esterilizacin debe basarse en los derechos
humanos. Servicios de esterilizacin aceptables son aquellos que se
aseguran que la persona da un consentimiento plenamente
informado, que respetan su dignidad, garantizan confidencialidad y
son sensible a sus necesidades y perspectivas.
6. El proceso de seleccin informada debe preceder al consentimiento
informado para la esterilizacin quirrgica
1
. Debiendo dares debida
consideracin a alternatives disponibles, en especial a formas
reversibles de planificacin familiar que pueden ser igualmente
efectivas. El mdico que hace la esterilizacin tiene la responsabilidad
de asegurarse que la persona ha recibido consejera apropiada acerca
de los riesgos y beneficios del procedimiento, as como de sus
alternativas.
7. No deben otorgarse incentivos ni ejercer coercin para promover o
cambiar la decisin personal respecto de la esterilizacin. En
F I G O
352
1 Ver Directrices relativas a un consentimiento bien informataod. Int J Gynecol Obstet 53:300, 1996.
particular, es inaceptable el condicionar otros servicios mdicos a la
aceptacin de una esterilizacin.
8. Hay la obligacin de discutir con la persona, los siguientes tpicos:
a. Informacin acerca de y acceso a, otros mtodos contraceptivos.
Esto es de especial importancia para individuos jvenes que toman
una decisin para toda la vida.
b. Debe insistirse en que la esterilizacin intenta ser permanente. Las
circunstancias de la vida pueden cambiar y la personal lamentar
mas tarde su decision de esterilizarse.
c. Debe explicarse que hay una posibilidad muy baja pero
significativa de fracaso, para culaquier procedimiento de
esterilizacin.
9. Las limitaciones para la esterilizacin quirrgica, una vez obtenida un
consentimiento informado, deben minimizarse. En particular:
a. La esterilizacin debe estar disponible para culaquier persona que
ha alcanzado la mayoria de edad.
b. Ni un nmero minimo ni maximo de hijos pueden usarse como
critero para obtener una esterlizacin.
c. El consentimiento de la pareja no debe ser obligatorio. Dado que
la habilidad de una persona para procrear puede afectar
significativamente la vida de otros, el mdico debe alentar a la
persona para que incluya a su pareja en el proceso de consejera.
10. Los derechos de los enfermos mentales y de otras personas
vulnerables, para tener acceso y para no ser forzadas a ser
esterilizacin quirurgicamente, deben ser cuidadosamente protegidos.
Aun cuando una persona no sea capaz de tomar una decisin por
incapacidad mental o retardo mental, siempre debe ser involucrada
en el proceso de torna de decision en la mayor medida que lo permita
nso capacidad y sus mejores intereses deben ser tomados en cuenta.
11. Algunos mdicos pueden, en razon de sus propias creencias, tener
objeciones respecto de la esterilizacin. El respeto a su autonoma
implica que ningun mdico puede estar obligado a practicar una
esterilizacin en contra de sus convicciones personales. Sin embargo,
ese mdico tiene la obligacin de referir la persona a un colega
dispuesto a practical el procedimiento. Los valores personales de un
mdico o su sentido de les objetivos de la sociedad no deben interferir
F I G O
353
con la consejera a una persona, ni a favor ni contra de la
esterilizacin.
12. A nivel de polticas pblicas, la profesin mdica tiene el deber de ser
vocero de la razn y de la compasin, haciendo notar cuando la
legislacin o los reglamentos pueden interferir con la libre decisin de
las personas y con el tratamiento mdico mas apropiado.
Londres, mayo de 2000
CONSIDERACIONES TICAS RELATIVAS
AL EMPLEO DE ANTIPROGESTERONA
1. El comit acord que los individuos tienen el derecho de gozar de los
beneficios proporcionados por los nuevos conocimientos cientficos.
2. Una antiprogesterona ha sido comercializada como un mtodo seguro
y efectivo para la terminacin mdica del embarazo y su presentacin
ha sido causa de controversias generalizadas.
3. En los paises dnde la antiprogesterona puede adquirirse, no existe
evidencia que sugiera que haya aumentado la frecuencia del aborto
inducido. El mtodo simplemente permite a las mujeres la eleccin
entre la terminacin mdica o quirrgica del embarazo.
4. Se estima que el aborto inseguro de un embarazo no descado es
responsable de la muerte de una mujer cada tres minutos en todo el
mundo, muchas ms sufrirn una morbilidad severa. La sociedad
tiene la obligacin de afrontar este grave problema de la salud
pblica. Juntamente con otros mtodos, la antiprogesterona puede
ayudar a resolver este problema.
5. Se reconoci que, en el futuro, las antiprogesteronas podrn ofrecer
otros usos terapeticos no relacionados con el empleo en la
terminacin del embarazo. La investigacin en este campo debe ser
estimulada.
1994
F I G O
354
LA INTRODUCCION DE ASPECTOS TICOS DE MTODOS
ANTICONCEPTIVOS PARA EL USO FEMENINO
1. El principio de actuacin benfica requiere que los nuevos mtodos
anticonceptivos sean inocuos, eficaces y aceptables para las mujeres.
2. Al introducir nuevos mtodos anticonceptivos, los mdicos debern
guiarse por el respeto a la autonoma personal. Este respeto
autonmico se refleja en la normativa internacional de los derechos
reproductivos.
3. Dicho respeto a la autonoma requiere que la normativa
especialmente relacionada con la introduccin de nuevos mtodos de
regulacin de la fertilidad incluya la facilitacin de una capacidad de
eleccin bien informada y el suministro de atenciones sanitarias de
calidad.
Una eleccin bien informada
4. La eleccin bien informada es el proceso mediante el cual una mujer
puede tomar libremente decisiones acerca de posibles intervenciones
sanitarias, que pone a su alcance la toma de decisiones de tal manera
que pueda ejercer sus derechos. La base de una decisin bien
informada es una informacin exacta, sin tendenciosidad, completa
y comprensible.
5. El respeto por una eleccin bien informada requiere que se suministre
cierta informacin acerca de mtodos anticonceptivos a toda mujer
que considere la posibilidad de emplearlos, incluyendo:
la forma de empleo debida
contraindicaciones
eficacia en impedir el embarazo
la necesidad de una proteccin continuada contra infecciones de
transmisin sexual
posibles efectos secundarios
posible interaccin con otros frmacos o circunstancias
6. El respeto a la autonoma personal de las mujeres requiere que cada
una de ellas sea explcitamente informada de que en todo momento
podr tomar la decisin de interrumpir el empleo del mtodo que
F I G O
355
elija (por ejemplo, a su peticin se le remover un dispositivo
intrauterino o implantes anticonceptivos, segn sea el caso).
7. Se requiere ticamente que las personas dedicadas a los cuidados
sanitarios trabajen en pro de la eliminacin de obstculos a la eleccin
bien informada. Para este fin y entre otros esfuerzos, los
desequilibrios entre potestades individuales debern identificarse y
reducirse al mnimo. El personal sanitario deber estar debidamente
capacitado para esta labor; adems se deber disponer tambin de
mtodos alternativos de impartir informacin de tal manera que se
pueda responder a las necesidades de las mujeres analfabetas. Las
preferencias particulares y objeciones del personal con relacin a los
mtodos de la regulacin de la fertilidad no debern hacerse sentir
por las pacientes.
Calidad de los cuidados sanitarios
8. El deber de beneficiar a las pacientes requiere que una meta muy
importante de los que imparten los servicios sea la oferta de mtodos
anticonceptivos dentro del contexto de unos servicios de salud sexual
y reproductiva de alta calidad. Existen dos aspectos muy importantes
en este respecto: la necesidad de una calidad mdica y el
requerimiento de tomar en consideracin los deseos expresos de las
mujeres. En primer lugar, los requerimientos de calidad mdica
comprenden la oferta de toda una serie de mtodos anticonceptivos,
con oferta de servicios apropiados de consejera de apoyo, y que los
que los suministren sean tcnicamente competentes. El segundo
aspecto requiere que las relaciones con el personal sanitario conlleve
respeto y se tomen en cuenta las opiniones de la mujer.
DIRECTRICES TICAS RELATIVAS AL ABORTO
PROVOCADO POR RAZONES NO MDICAS
1. El aborto provocado podra definirse como la interrupcin del
embarazo mediante el empleo de medicamentos o intervencin
quirrgica tras la implantacin, antes de que el feto se haya
convertido en viable de forma independiente (definicin de
F I G O
356
nacimiento de la OMS: pasadas 22 semanas o ms despus de la
ltima menstruacin).
1
2. Existe un amplio consenso en el sentido de que el aborto es
ticamente justificable cuando se efecta por razones mdicas para
proteger la vida y la salud de la madre en presencia de molas o
embarazos ectpicos, as como tambin en casos de enfermedades
malignas. La mayora del pblico tambin lo considera justificado en
casos de incesto o estupro, as como cuando el feto est
pronunciadamente mal formado o cuando la vida de la madre se ve
amenazada por alguna otra enfermedad grave.
3. La prctica del aborto por razones sociales de otro tipo contina
siendo muy controvertida por razn de los dilemas ticos que plantea,
tanto a las mujeres como a los equipos mdicos. Las mujeres
experimentan a menudo encontradsimos sentimientos respecto a tan
difcil disyuntiva, tomando la decisin que estiman menos mala en
tales circunstancias. Los proveedores de la salud se debaten entre los
valores morales de preservar la vida, cuidar de las mujeres y evitar la
prctica de abortos exentos de seguridad.
4. En los pases en que se han contabilizado, se ha hallado que la mitad
del total de los embarazos no son intencionados, y que la mitad de
estos ltimos acaban en abortos. stos son asuntos de gran
preocupacin, en especial para la profesin facultativa.
5. Los abortos que se practican por razones no mdicas y que se realizan
en condiciones apropiadas, especialmente durante el primer
trimestre, que es cuando en su mayora se provocan, son de hecho
ms seguros que los partos de trmino.
6. No obstante, la Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que
casi la mitad de los cincuenta millones de abortos provocados
anualmente en el mundo pertenecen a la categora de carencia de
seguridad porque son inducidos por personas no capacitadas y/o en
un entorno poco adecuado.
F I G O
357
1 Nota: Esto no corresponde a fetos teratolgicos, cf Ethical Aspects of the Management of the Severely
Malformed Fetus. Int. J. Gynecol. Obstet. 53:300, 1996. Tambin es importante considerar Ethical
Aspects in the Management of Newborn Infants at the Threshold of Viability, Int. J. Gynecol. Obstet.
59:165, 1997.
7. El ndice de mortalidad relativo a los abortos realizados sin medidas
de seguridad se estima muchas veces superior a aqul en que los
abortos se practican en un ambiente mdico profesional. Por lo menos
75.000 mujeres fallecen innecesariamente todos los aos tras sufrir
intervenciones en condiciones poco seguras, y otras, en nmero muy
superior a ste, sufrirn de secuelas y discapacitaciones vitalicias,
comprendida la esterilidad.
1
8. Los abortos practicados en condiciones carentes de seguridad vienen
practicndose desde tiempos inmemoriales. Hoy se registran, sobre
todo, en pases en que rige una legislacin restrictiva en relacin a la
interrupcin del embarazo por razones no mdicas. En los pases con
servicios sanitarios poco desarrollados y en que se niega a la mujer el
derecho a controlar su propia fertilidad, tambin imperan altos
ndices de abortos carentes de seguridad.
9. Cuando pases han legislado autorizando el aborto por razones de
tipo no mdico, la mortalidad y morbilidad por aborto han
descendido espectacularmente, sin que se registre un aumento
significativo de las interrupciones de embarazos.
10. En pocas pasadas, estas interrupciones se practicaban
quirrgicamente, pero sin embargo recientes avances farmacolgicos
permiten provocar abortos mdicos seguros en embarazos tempranos.
11. Adems, el proceso reproductivo puede interrumpirse antes del
embarazo, comenzando por mtodos anticonceptivos clsicos o
anticonceptivos de emergencia de popularidad ms reciente. Estos
ltimos no son abortivos porque hacen efecto antes de la primera
etapa de la implantacin. Sin embargo, tales procedimientos no
resultan aceptables para parte del pblico.
Recomendaciones
1. Los gobiernos y dems organizaciones interesadas deben esforzarse en
propugnar los derechos, grado de protagonismo social y salud de la
mujer, y deben intentar prevenir los embarazos no deseados,
mediante la educacin (incluido lo relativo a cuestiones sexuales),
F I G O
358
1 WHO (1998) Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence and Mortality due to
Unsafe Abortion with a Listing of Available Country Data, 3 edicin, OMS/RHT/MSM/97.16.
consejera y asesoramiento, difundiendo informacin fiable y
servicios de planificacin familiar, as como creando mtodos
anticonceptivos ms eficaces. El aborto nunca debera promoverse
como mtodo de planificacin familiar.
2. Las mujeres tienen derecho a elegir entre reproducirse o no, y en
consecuencia acceso a mtodos legales de contracepcin, seguros,
eficaces, aceptables y a precio asequible.
3. A condicin de que se haya seguido el proceso de obtencin de un
consentimiento apoyado en suficiente informacin, el derecho de la
mujer a su autonoma, combinado con la necesidad de prevenir el
aborto exento de seguridad, justifican la provisin de abortos en
condiciones de seguridad.
4. La mayor parte del pblico, comprendidos los mdicos, prefiere
evitar la interrupcin del embarazo, y lamentan juzgar que es lo mejor
que puede hacerse, dadas las circunstancias de la mujer. Algunos
mdicos son del parecer de que el aborto no puede permitirse bajo
ninguna circunstancia. El respecto a la autonoma de estos ltimos,
significa que no se debe esperar que ningn mdico (u otras personas
pertenecientes a los equipos mdicos) aconseje o practique aborto
contra sus convicciones personales. Su carrera profesional no
deberan verse perjudicada por este motivo. No obstante, cabr a
estos mdicos la obligacin de referir a las mujeres a colegas suyos
que, en principio, no se opongan a la interrupcin del embarazo.
5. Ni la sociedad ni los miembros de los equipos de salud responsables
de asesorar a las mujeres tendrn derecho a imponer sus criterios
religiosos o culturales relativos al aborto sobre las personas cuyas
actitudes difieran de las suyas. El asesoramiento deber incluir
informacin objetiva.
6. Es muy importante que el asesoramiento a menores se realice con
todo esmero. Cuando los menores sean competentes para otorgar un
consentimiento una vez que estn bien informados, debern
respetarse sus deseos. Cuando no se les juzgue competentes, deber
considerarse el asesoramiento a los padres o tutores, o a los
tribunales, cuando as corresponda, antes de interrumpir el embarazo.
7. La interrupcin del embarazo por razones no mdicas es mejor
F I G O
359
suministrado por servicios sin nimo de lucro. Despus de un aborto,
se deber proveer siempre consejera sobre el control de la fertilidad.
8. En resumen, el Comit recomend que, tras la debida consejera, las
mujeres deben tener derecho de acceso al aborto inducido por medios
mdicos o quirrgicos, y que los servicios sanitarios tienen la
obligacin de suministrar tales servicios con las mximas condiciones
posibles de seguridad.
DIRECTRICES RELATIVAS A LA ANTICONCEPCIN
DE EMERGENCIA
Antecedentes
1. El Comit reconoce que entre los derechos humanos bsicos relativos
a la salud se incluye la libertad de controlar la salud sexual y
reproductiva. Los individuos tambin tienen el derecho a beneficiarse
de los nuevos conocimientos en materia de salud reproductiva y
sexual.
2. El Comit mencion en un comunicado anterior
1
que si no se
defienden polticas que ayuden a elevar el nivel de las atenciones de
salud de la mujer y propugnen ampliamente sus derechos, el resultado
ser el menoscabo de la atencin individual de los pacientes por los
obstetras-gineclogos.
3. Tras una relacin sexual sin proteccin la anticoncepcin de
emergencia es altamente eficaz en la reducin del nmero de
embarazos no deseados sin necesidad de recurrir al aborto.
2, 3
La
evidencia inicial sugiere que la tasa de abortos entre adolescentes
disminuye tras el acceso a informacin y al uso de anticoncepcin de
emergencia.
F I G O
360
1 El papel de los obstetras y gineclogos en la salud de la mujer. Recomendaciones sobre temas de tica
en obstetricia y ginecologa echas por el Comit para los aspectos ticos de la reproduccin humana y
salud de la mujer de la FIGO, Agosto 2000 (pginas 136 137).
Recomendaciones
1. El pronto acceso a la anticoncepcin hormonal de emergencia mejora
el ndice de xito y por tanto disminuye los riesgos para la salud. Por
tanto la profesin mdica debera abogar por una poltica que
posibilite el acceso fcil y continuo de toda mujer a la contraceptin
de emergencia.
2. La contracepcin de emergencia no es apropiada como mtodo
anticonceptivo habitual. Los mdicos tienen la obligacin de
asegurarse que la informacin sobre la anticoncepcin de emergencia
sea correcta y este disponible; asi como tambin de discutir futuras
estrategias con los individuos para evitar que tengan la necesidad de
recurrir a la anticoncepcin de emergencia.
3. El acceso a la anticoncepcin de emergencia debera ser un
componente esencial del cuidado inmediato a las vctimas de
violaciones con riesgo de embarazo. En vista de su especial
vulnerabilidad en la sociedad las adolescentes son otro grupo que
debera tener fcil acceso a la contracepcin de emergencia.
Londres, Junio del 2001
LA TICA EN LA PLANIFICACIN FAMILIAR
Antecedentes
1. La planificacin familiar permite a las parejas y los individuos decidir
libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento entre sus hijos,
tener al alcance la informacin y los medios para hacerlo, garantizar
F I G O
361
2 Definicin de embarazo: La reproducin natural humana es un proceso que comprende la
produccin de gametos masculinos y femeninos y su unin durante la fertilizacin. El embarazo es la
parte del proceso que comienza con la implantacin del conceptus en el seno de la mujer, y que
termina con el nacimiento de un beb o con un aborto (Comit para los Aspectos ticos de la
Reproduccin Humana y Salud de la Mujer de la FIGO. Agosto 2000) Publicado en la International
Journal of Gynecology and Obstetric , Vol. 64/3: 317 Marzo 1999.
3 El aborto inducido se puede definir como la terminacin del embarazo mediante medicamentos o
intervencin quirrjica tras la implantacin y antes de que el concepto sea viable independientemente
(definicin de un nacimiento segn la OMS: 22 o ms semanas de edad menstrual) (Comit para los
Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y Salud de la Mujer de la FIGO. Agosto 2000) Publicado
en la International Journal of Gynecology and Obstetric , Vol. 64/3: 318 Marzo 1999.
una eleccin informada, y hacer que exista la disponibilidad de una
gama completa de mtodos seguros y efectivos.
2. Aunque ha habido un avance formidable en el desarrollo de
anticonceptivos ms seguros y efectivos y en el suministro de servicios
de planificacin familiar asequibles y accesibles, millones de
individuos y parejas en todo el mundo an son incapaces de planificar
sus familias de acuerdo a sus deseos.
3. En algunos pases existen incentivos y disuasivos sociales y
econmicos que afectan las decisiones del individuo relacionadas con
la reproduccin y el tamao de las familias, con el fin de aumentar o
reducir la fertilidad.
4. Las diferentes culturas, religiones, sociedades y comunidades as
como las diferentes situaciones polticas y econmicas de los pases
han tenido como resultado diferentes posiciones con respecto a los
mtodos de control de la fertilidad y los puntos de vista cambian con
el transcurso del tiempo. Se basan sobre la posicin jurdica del
gobierno para proporcionar alternativas informadas, plenamente
disponibles, para que las parejas o los individuos practiquen la
planificacin familiar.
5. La moderna revolucin en los mtodos anticonceptivos ha brindado
a las mujeres mtodos confiables de planificacin familiar, que
pueden ser usados independientemente o en colaboracin con sus
parejas masculinas. Sin embargo, con muchos mtodos
anticonceptivos las mujeres tienen que asumir los inconvenientes y
riesgos involucrados.
Recomendaciones
1. Los profesionales obstetras y gineclogos y otros trabajadores de la
salud involucrados deben fomentar y apoyar las decisiones
responsables y voluntarias relacionadas con la reproduccin y los
mtodos de planificacin familiar tomadas por los individuos, y
deben garantizar la disponibilidad de mtodos para regular la
fertilidad que no contravengan la ley. Las asociaciones de
profesionales pueden desempear un papel esencial en garantizar la
F I G O
362
disponibilidad de servicios de anticoncepcin y una investigacin
continua en esta rea.
2. En ningn caso debe promoverse el aborto como mtodo de
planificacin familiar. Se debe dar la ms alta prioridad a la
prevencin de embarazos no deseados y se debe poner el mayor
empeo posible para eliminar la necesidad del aborto. En los casos en
que el aborto no contravenga la ley, ste debe ser seguro. En aquellos
lugares donde la ley que rige el aborto es restrictiva y es evidente que
existe una gran posibilidad del aborto no seguro, los mdicos y las
asociaciones deben impulsar el acceso legal ms amplio a los servicios.
3. Se debe evitar la coercin legal o social acerca del tipo o
programacin de la planificacin familiar, puesto que sta viola tanto
los principios ticos como los derechos humanos. Los obstetras y
gineclogos deben actuar como promotores de mtodos apropiados y
seguros de planificacin familiar.
4. Los hombres deben compartir la responsabilidad de la planificacin
familiar, pero se debe tomar nota de que en lo que respecta a la salud
reproductiva la mayor carga pesa sobre las mujeres. La importancia
de la participacin y responsabilidad de los hombres se ha
incrementado con el surgimiento del sida.
5. Si un mdico o trabajador de la salud es incapaz o no desea
proporcionar un mtodo de planificacin familiar, o el servicio
mdico por razones no mdicas, debe poner todo su empeo en
referir al interesado a la persona adecuada.
Recomendaciones Previas:
Ethical Framework for Gynecologic and Obstetric Care, 2007
Ethical Considerations in Sterilization, 2000
Ethical Considerations Regarding the Use of Antiprogestins, 1994
Ethical Aspects of Introduction of Contraceptive Methods for Women,
1997
F I G O
363
CUESTIONES RELATIVAS A LA PUBLICIDAD Y
MERCADOTENICA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ANTECEDENTES ETICOS RELATIVOS
A PUBLICIDAD Y MERCADOTECNIA
La diseminacin al pblico de informacin precisa sobre los avances en
conocimiento y sus aplicaciones, medicinas y procedimientos es esencial
para facilitar que las mujeres puedan dar consentimiento informado sobre
sus tratamientos. El profesional tiene la obligacin de asegurar que la
mujeres reciben informacin precisa; con ello se asegura la confianza
continuada del paciente en su facultativo, que es la base de la relacin
teraputica entre mdico y paciente.
Las autoridades de sanidad, las instituciones mdicas, los medios de
comunicacion y los mdicos han de dar informacin exacta para asegurar
un alto grado de salud a la poblacin. La informacin que acenta los
beneficios sobre los perjuicios o da publicidad a trabajos no auditados o
que no han sido revisados por profesionales cualificados no es tica. El uso
de informacin e investigacin mdica con el nico fin de promocionar
instituciones o mdicos para incrementar los beneficios econmicos
tampoco es tico, independientemente de la cualidad de la informacin.
DIRECTRICES RELATIVAS A LAS RELACIONES
DE LOS MEDICOS CON LA INDUSTRIA
Antecedentes
Hay legtimos vnculos entre mdicos y fabricantes de medicinas y equipo
mdico. Sin embargo, tambin hay potenciales conflictos de inters entre
el deber del mdico de beneficiar al paciente y la promocin de
equipamiento y medicinas con fines de lucro.
El mdico de hecho acta como promotor y distribuidor de los productos
de la industria. El impacto de la presin de la industria a travs de
representantes o de la promocin directa al paciente puede acarrear el
abuso de prescripciones o el uso excesivo de medicinas o equipo mdico o
de anlisis por parte del paciente.
F I G O
364
Recomendaciones
1. Los mdicos slo deberan asociarse con tratamientos que han sido
revisados por profesionales cualificados o que han sido investigados
con la meticulosa aplicacin de la metodologa adecuada.
2. El mdico ha de evitar cualquier conflicto de inters surgido de la
posesin de facilidades mdicas, acciones en compaas u otros
cometidos en la industria que pudieran influir en la utilizacin en los
pacientes a su cargo de cualquier aparato o procedimiento
farmacutico.
3. Los regalos, invitaciones y otras promociones pueden crear un
conflicto de inters para los mdicos. Los regalos caros,
independientemente de si el regalo esta relacionado con un producto
en particular o es de utilidad general, no deben ser aceptados por
parte de miembros de la profesin mdica ni de profesiones
relacionadas.
4. El uso de regalos que anuncian productos especficos debera evitarse
en la oficina de un mdico.
5. Las apariciones de mdicos dedicadas a promover medicinas o equipo
mdico son cuestionable desde un punto de vista tico incluso cuando
se ha revelado el conflicto de intereses. La tentacin de alterar la
presentacin (p. ej. incluyendo slo los resultados positivos, o
excluyendo la explicacin adecuada de otras terapias) para beneficiar
a la compaa que paga es real. Los mdicos no deberan aceptar estas
conferencias y apariciones si no pueden dar una presentacin
completa e imparcial.
6. Los mdicos tienen una relacin de confianza con sus pacientes y
tienen la responsabilidad de revisar continuamente sus conflictos de
inters financiero directos e indirectos para asegurarse de que estos
conflictos de inters no les influyen cuando recetan medicinas,
aparatos u otros dispositivos.
7. Los mdicos deberan rechazar los intentos de la industria
encaminados a controlar sus prcticas relativas a prescripciones, bien
mediante promociones para evitar medicamentos genricos o
mediante el uso de cdigos, puesto que no son en el inters de sus
F I G O
365
pacientes. Los mdicos no deberan entrar en acuerdos con farmacias
u otros proveedores para rellenar prescripciones escritas con cdigos
o para prohibir el uso de genricos a menos que sea para beneficiar
directamente al paciente.
8. Los mdicos no deberan aconsejar a sus pacientes consultas, pruebas,
prescripciones o tratamientos que no sean necesarias para la terapia si
el motivo es su propio beneficio econmico o profesional.
2003
RECOMENDACIONES RELATIVAS A LA INFORMATCION
MEDICA Y LA MERCADOTENCIA EN INTERNET
Antecedentes
Se puede encontrar una enorme cantidad de informacin mdica en
Internet que potencialmente puede mejorar la educacin del paciente y de
los profesionales de la salud. Cualquier paciente puede acceder esta base
de datos. Parte de esta informacin ser pertinente para los intereses del
paciente y validada por reseas nacionales de experimentos clnicos o por
la aparicin en publicaciones revisadas por profesionales cualificados.
Parte de esta informacin ser de carcter francamente promocional e
incluir informacin que no ha sido validada a travs de mtodos
cientficos reconocidos e incluso ser a veces engaosa, presentando
resultados que no has sido nunca probados para vender un producto
especfico. La identificiacin de la calidad de la investigacin y de los
esfuerzos hechos para interpretar la informacin a la luz de la informacin
anterior forma un filtro crtico para pacientes y cualquier otro individuo
que busque informacin mdica a travs de este vehculo. No hay
conciencia general de esta falta de supervisin de la informacin mdica
en Internet y a menudo el que algo est all publicado le otorga una validez
o xito que no es sustentable.
Instituciones tales como la prensa, partidos polticos, grupos religiosos,
organizaciones culturales y grupos de presin industrial o financiera
pueden intentar la divulgacin de informacin mdica parcial o no
validada para apoyar sus propios puntos de vista, intereses, creeencias,
propaganda o filosofa. Adems, algunas autoridades mdicas influyentes
F I G O
366
pueden compartir y respaldar estos puntos de vista an cuando la
investigacin no tiene calidad y falten evidencias. Esta parcialidad no se
identifica y la capacidad del lector para darse cuenta de que est leyendo
no hechos mdicos imparciales, sino un texto que expone un punto de
vista puede ser limitada. Los pacientes necesitan diferenciar entre la
informacin proporcionada por grupos de presin, cuyo fin es beneficiar
a este grupo y la informacin cuyo fin es la educacin del pblico.
As mismo, la publicidad en Internet busca el beneficio personal o
institucional. Los hospitales, organizaciones de salud y agrupaciones
mdicas tienen el derecho de promover y describir los servicios
disponibles. Sin embargo, la calidad de estos servicios y los lmites de su
disponibilidad raramente se identifican, causando una vez ms decisiones
parciales y potencialmente peligrosas de los pacientes que, basndose en la
publicidad, requieren cuidados que no estn disponibles o cuya calidad es
questionable. La veracidad de estas afirmaciones requiere el mismo nivel
adhesin a apropiadas credenciales y disponibilidad de servicios que
cualquier otro servicio mdico para evitar daos a los pacientes.
Recomendaciones
1. Puesto que las afirmaciones en Internet pueden expresar informacin
mdica inexacta se recomienda que los mdicos recomienden cautela
a sus pacientes al interpretar estos datos. Es importante identificar
pginas revisadas por profesionales con experimentos bien diseados
y controlados o una supervisin nacional o profesional para asegurar
la eliminacin de parcialidades que se pueda recomendar a los
pacientes que elijan esta ruta para su educacin.
2. La publicidad de sistemas de salud, consultas mdicas de individuos o
grupos y de otros servicios de salud en la red est aumentando. Se
pueden utilizar falsas declaraciones o exagerar los resultados para
atraer clientes y el control es limitado o no existe. Estas declaraciones
pueden perjudicar a los pacientes directamente o mediante la prdida
de confianza en sus proveedores de salud. El asegurarse de que los
pacientes saben validar cualquier afirmacin sobre tratamientos
mdicos o resultados en la red cae dentro del mbito del mdico que
quiere asegurarse de que las mujeres no sean perjudicadas por una
eleccin basada en informacin falsa o exagerada contenida en la red.
F I G O
367
3. Anunciar los daos o beneficios para la salud que apoyen una
determinada agenda poltica o religiosa sin equilibrar este punto de
vista es por s mismo perjudicial para los pacientes y la salud general
de la poblacin. Parte de la obligacin del mdico de asegurarse de
que los pacientes se benefician de la informacin sobre cuidados
sanitarios es hacerles comprender el papel de la tendenciosidad
poltica o religiosa en la presentacin de informacin.
4. La publicidad de sistemas de salud, consultas mdicas de individuos o
grupos y de otros servicios de salud en la red est aumentando. Se
pueden utilizar falsas declaraciones o exagerar los resultados para
atraer clientes y el control es limitado o no existe. Estas declaraciones
pueden perjudicar a los pacientes directamente o mediante la prdida
de confianza en sus proveedores de salud. El asegurarse de que los
pacientes saben validar cualquier afirmacin sobre tratamientos
mdicos o resultados en la red cae dentro del mbito del mdico que
quiere asegurarse de que las mujeres no sean perjudicadas por una
eleccin basada en informacin falsa o exagerada contenida en la red.
5. Anunciar los daos o beneficios para la salud que apoyen una
determinada agenda poltica o religiosa sin equilibrar este punto de
vista es por s mismo perjudicial para los pacientes y la salud general
de la poblacin. Parte de la obligacin del mdico de asegurarse de
que los pacientes se benefician de la informacin sobre cuidados
sanitarios es hacerles comprender el papel de la tendenciosidad
poltica o religiosa en la presentacin de informacin.
2003
CUESTIONES DE ETICA EN LA FORMACION MEDICA
CUESTIONES DE ETICA EN LA FORMACION MEDICA:
DONES Y OBLIGACIONES
Uno de los documentos fundacionales entre los cdigos profesionales
aprendidos por mltiples generaciones de estudiantes de Medicina es el
juramento de Hipcrates, que reconoce la responsabilidad inherente de los
aprendices frente a sus maestros. Sin embargo, no pone en claro la
F I G O
368
constante responsabilidad que todos los profesionales tienen con la
enseanza, puesto que ellos mismos han recibido el don de la enseanza.
El momento, los recursos econmicos tanto personales como
institucionales y el talento docente que se invierten en cada persona,
generan una obligacin recproca ante el pblico para garantizar que tanto
la prxima generacin de profesionales como el pblico reciban una
formacin esmerada. Adems, dadas las excepcionales cuestiones que
representa la sanidad femenina y el acceso limitado a profesionales
sanitarios debidamente formados, as como el actual aleccionamiento
profesional de la mujer en el mbito mundial, existe una obligacin
especial de transmitir los pocos recursos que este aleccionamiento
representa.
No obstante, las obligaciones de los educadores y aprendices tienen sus
lmites, que deben apreciarse para garantizar que no se explote la desigual
relacin entre los que tienen el conocimiento y el poder (los educadores)
y aquellos que los buscan (los educandos).
Existen responsabilidades que tanto unos como otros comparten hacia los
pacientes que reciben aleccionamiento mdico. Las ventajas y el peso del
aleccionamiento mdico tienen repercusiones directas sobre cada paciente.
La ms extensa panormica y visin caractersticas de los escenarios
docentes ofrecen ventajas para la sociedad en general, as como para los
pacientes. Sin embargo, es perceptible el peso de las recprocas acciones,
tales como el historial de un estudiante y los exmenes fsicos, el potencial
de procedimientos prolongados sobre la curva de la enseanza y la
intervencin de mltiples sanitarios y estudiantes en el espacio particular
de una persona.
Estas directrices tienen como objeto aclarar las obligaciones profesionales
entre pacientes, estudiantes y educadores, dentro del escenario de la
educacin y aleccionamiento mdicos.
Recomendaciones
1. Cabe a los mdicos la responsabilidad de aplicarse en fomentar sus
capacidades y conocimientos. Tambin tienen la obligacin de
compartirlos con sus colegas mediante la enseanza, tanto en lo
formal como mediante el ejemplo.
F I G O
369
2. Frente a los educandos, los educadores tienen el deber de que slo
acten a los niveles apropiados a su aprendizaje.
3. El desequilibrio de poder entre educadores y educandos requiere
trazar lneas de separacin que impidan la explotacin. El castigo, la
humillacin o el miedo no tienen cabida en un ambiente docente. Se
debe conceder gran atencin a garantizar que en este escenario no
intervengan factores tales como la espera de servicios personales,
recompensas o relaciones (tales como relaciones sexuales). Adems,
los estudiantes debern contar con la garanta de ver recompensado
su trabajo, especialmente en un marco docente.
4. La estrecha relacin entre estudiantes y profesores en Medicina y en
la supervisin es de gran importancia para secundar la creciente
independencia del enseado y apoyar la seguridad del paciente.
Cuando haya una relacin profesional entre educador y educando, no
sern oportunas las relaciones sexuales o romnticas entre ellos.
5. Los estudiantes tienen importantes obligaciones ante sus profesores y
sus pacientes. stas comprenden las responsabilidades ticas, de
honradez, confidencialidad y respeto hacia los pacientes y profesores.
6. Aunque se reconoce ampliamente la importancia del estudio de
Medicina, no se debe coaccionar a nadie para que forme parte del
proceso docente, bien que, por otra parte, ser oportuno explicar las
ventajas de un aleccionamiento para elevar las cotas del conocimiento
sobre tratamientos sanitarios.
7. Las mujeres de todo el mundo se encuentran en desventaja social
debido a un diferencial de poderes entre hombres y mujeres. Esto
carga una nueva obligacin sobre los educadores y educandos para
garantizar que la enseanza de la Medicina no recaiga
desproporcionadamente sobre las mujeres, como clase, as como para
que se den a las mujeres plenas oportunidades de consentir o rehusar
la personacin de los estudiantes en sus tratamientos. Esto comprende
las circunstancias en que la paciente pueda estar totalmente
anestesiada.
8. Las categoras tnicas o socioeconmicas de las personas o su
identificacin con grupos concretos de la poblacin no debern
F I G O
370
utilizarse jams de forma discriminatoria como base para la eleccin
de pacientes para la prctica de la docencia.
CUESTIONES ETICAS RELATIVAS A LA PUBLICIDA Y
FORMACION ACADEMICA
Antecedentes
La identificacin precisa de las credenciales y cualificaciones de un
individuo es una pauta importante para los pacientes que buscan al mdico
adecuado para tratar una enfermedad. Tambin es importante para
mdicos que buscan especialistas a los que enviar a sus pacientes, puesto
que su propia credibilidad y el cuidado de sus pacientes depende de una
informacin precisa sobre cualificaciones. Las instituciones mdicas tales
como hospitales, organizaciones profesionales y otras organizaciones han
de asegurarse de la calidad de la verificacin de credenciales y de que los
abusos se denuncian pblicamente. La confianza que el pblico pone en
los profesionales de la su salud as como la calidad del cuidado sanitario y
el potencial dao que un profesional de la salud no cualificado puede
hacer requiere que los mdicos tomen un papel activo en la precisin de
la educacin y las credenciales anunciadas.
Directrices
1. Los rtulos en oficinas, las tarjetas de negocios y los anuncios
impresos deberan slo incluir credenciales reconocidas por
organismos reconocidos a nivel nacional o internacional.
2. Las asociaciones mdicas nacionales deberan mantener registros
actualizados de credenciales para mdicos que los facultativos podrn
utilizar como referencia cuando sus pacientes u otros lo necesiten.
3. Se debeberan establecer mecanismos nacionales y dentro de cada
organizacin para investigar las alegaciones de publicidad falsa. La
autoridad mdica pertinente debera imponer las medidas adecuadas
para desalentar falsa publicidad y censurar a los mdicos que hayan
sido hallados culpables de anunciar falsas credenciales.
F I G O
371
4. Se debera establecer un comit crtico en las distintas organizaciones
de los medios de comunicacin para auditar los contenidos de
artculos mdicos, programas o entrevistas antes de que se distribuyan
en los medios de comunicacin. A causa del impacto que la
informacin falsa o engaosa puede tener en la salud pblica, los
medios de comunicacin mdicos y los facultativos tienen la
responsabilidad tica de asegurarse de que cualquier credencial o
experiencia mdica anunciada es exacta.
5. Para evitar conflictos de inters e informar al pblico, los medios de
comunicacin deberan indicar claramente si el profesional de la salud
o los fabricantes de la medicina o aparato han pagado por el artculo,
comentario o perspectiva general. Esto permite al pblico juzgar si el
material es potencialmente parcial y tomar decisiones basadas en este
juicio.
6. Todos los mdicos e investigadores tienen la responsabilidad de
informar sobre nuevas modalidades teraputica y de diagnstico as
como de su ndice de xito en publicaciones revisadas por
profesionales para que el proceso de revisin por iguales asegure la
calidad y el valor de los resultados de la investigacin. Ello debe
ocurrir antes de que los resultados se diseminen a los medios de
comunicacin generales y los resultados de la evaluacin de
profesionales deberan indicarse claramente en la publicidad incluida
en los medios de comunicacin generales.
2003
Directivas remplazadas:
Recomendaciones relativas a la seleccin del sexo 1994
Directrices ticas relativas a la privacidad y confidencialidad
en la medicina reproductiva 2002
Directrices ticas relativas a la clonacin 1998
La clonacin en la reproduccin humana 1997
Investigacin en pre-embriones 1989
Directiva eticas para prevenir los embarazos multiples iatrogenicos 2000
Reduccin selectiva de embarazos mltiples 1989
Apectos eticos del cuidado del recin nacido 1991
Aspectos ticos de a gestin de recien nacidos en le umbral
de la viabilidad 1997
F I G O
372
Consideraciones ticas sobre la esterilizacin 1989
Recomendaciones sobre anencefalia y trasplante de organos 1998
Donacin de material genetico para reproduccin humana 1994
Aspectos ticos de terminacin del embarazo siguiendo al
diagnstico prenatal 1991
Marco tico para el cuidado ginecolgico y obsttrico 1994
Directivas para el uso de tejidos embrionarios o fetales para
aplicarlos en terapeutica clinica 1992
Directrices relativas a un consentimiento bien informado 1996
Recomendaciones relativas a la maternidad substituta 1988
Violencia perpetrada contra la mujer 1995
F I G O
373
PRINTED BY USHERS PRINT & DESIGN +44 1707 851242 UK
ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS
AND GYNECOLOGY
by the FIGO Committee
for the Study of Ethical Aspects of
Human Reproduction and Womens Health
OCTOBER 2009
F I G O
F I G O
F I G O
Cover:Cover 3/7/09 18:32 Page 1

Recomendaciones de Etica en GyO - FIGO - 2009

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ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS

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