UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CAMPECHE FACULTAD DE ENFERMERA LIC. EN ENFERMERA ENFERMERA BASADA EN LA EVIDENCIA
MAESTRA: M.C.E. KARINA ASUNCIN MUOZ CANCHE OCTAVO SEMESTRE GRUPO B
Realizado por los bachilleres: FIERRO ZAPATA MIRIAM GMEZ VALLE YESENIA MARTINEZ ESCALANTE RICHARD FRANCISCO MENDOZA ARCHIVOR GRISSEL LARA HUCHN YAZMN SOSA GARCA CLAUDIA HELENA VARGAS MUT RUB ESMERALDA VILLARREAL GNGORA OSCAR ROMN
San Francisco de Campeche a Mayo de 2014.
Gua elaborada por: FIERRO ZAPATA MIRIAM GMEZ VALLE YESENIA MARTINEZ ESCALANTE RICHARD FRANCISCO MENDOZA ARCHIVOR GRISSEL LARA HUCHN YAZMN SOSA GARCA CLAUDIA HELENA VARGAS MUT RUB ESMERALDA VILLARREAL GNGORA OSCAR ROMN Estudiantes de 8 Semestre de la Licenciatura de Enfermera de la Universidad Autnoma de Campeche, la presente Gua representa el producto final de la Materia de Enfermera Basada en la Evidencia.
Revisada y consensuada por: MAESTRA: M.C.E. KARINA ASUNCION MUOZ CANCHE Profesora de la asignatura de Enfermera Basada en la Evidencia.
Prlogo
Esta Gua de Cuidado representa el producto final de la materia de Enfermera Basada en la Evidencia est dirigida principalmente a los profesionales de Enfermera y las futuras generaciones de Estudiantes de la Licenciatura de Enfermera, los cuales durante la prctica Clnica se ven involucrados en la atencin del parto y puerperio en donde puede presentarse las hemorragias posparto lo cual representa una de las principales causas de muerte Materna en Mxico y el Mundo.
0 4.1.1. Deteccin. 0 4.1.2. Diagnstico y Tratamiento...... 0 5. Algoritmos.. 0 6. Definiciones Operativas. 0 7. Anexos. 0 7.1. Protocolo de Bsqueda.. 0 7.2. Sistema de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin.
0 7.3. Medicamentos 0 8. Bibliografa. 0
1. Introduccin La prctica de Enfermera en las ltimas dcadas est luchando por conformar un cuerpo de conocimientos propios que le permitan un trabajo independiente de la prctica mdica, lo que se lograr, segn Castrilln (2001), con la articulacin de las teoras generales, la investigacin y la prctica fundamentada en evidencias. Es as como la Enfermera llega a la Enfermera Basada en la Evidencia lo cual conforma un proceso en el cual el problema de salud del paciente individual a cargo de la enfermera es transformado en pregunta, cuya respuesta es necesario buscar, analizar y evaluar desde una perspectiva crtica, a partir de resultados de investigacin recientes requeridos para ese problema en particular. Podemos decir que es la utilizacin racional, sistematizada y explcita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y traslada los resultados de la investigacin clnica a la prctica clnica diaria e incluye la re- evaluacin de la experiencia clnica. En esta Gua de cuidado abordaremos el tema de Sangrado posparto en donde nos fundamentaremos en la evidencia cientfica disponible para sustentar el conocimiento y dar un cuidado de calidad en la prctica clnica. La muerte de una madre es un conflicto que trasciende a la familia e impacta en la sociedad en su conjunto. La Mortalidad Materna en Mxico como en el resto del mundo es un problema an sin resolver. La Hemorragia posparto es una de las principales causas de Muerte Materna, junto con las complicaciones asociadas al aborto y los trastornos hipertensivos del embarazo. La presente Gua conforma el resultado de la materia de Enfermera Basada en la Evidencia impartida en la Licenciatura de Enfermera y se sustenta con estrictos criterios de Enfermera basada en la evidencia, utilizando la mejor bibliografa disponible.
2. Preguntas a Responder por esta Gua
Cules son los factores de riesgo, que se asocian a hemorragia posparto?
Cul es el mejor diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto inmediato?
Cules son los puntos clave en el manejo de la perdida sangunea masiva (hemorragia posparto)?
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin La mortalidad materna en nuestro pas, a pesar de haber disminuido en la ltima dcada, aun se presenta con una frecuencia alta en relacin a los pases desarrollados y en desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se producen en los pases en desarrollo, en los cuales la hemorragia posparto es una complicacin severa que con frecuencia produce la muerte materna, justamente en la mayora de casos por la deficiencia en los servicios de salud. De acuerdo al anlisis realizado con base a la morbimortalidad materna de nuestro pas el 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas, 45% se produce en las primeras 24 horas de ocurrido este. Actualmente, la Hemorragia posparto es una de las principales causas de Muerte Materna, junto con las complicaciones asociadas al aborto y los trastornos hipertensivos del embarazo que hoy da se encuentran instaladas en las primeras posiciones de muertes maternas. En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la deteccin, diagnstico y tratamiento oportunos de mujeres con riesgo y/o presencia de hemorragia obsttrica para disminuir la mortalidad materna. El desarrollo de la investigacin en este campo ha mostrado aspectos que deben ser incorporados y otros que deben ser abandonados en la prctica clnica. Es por esto que existe la necesidad de desarrollar e implementar una gua clnica de cuidado que mediante un conjunto de directrices enfocados en la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y cuidado en las pacientes conduzcan al personal de enfermera a un proceso de cuidado basado en la calidad, eficiencia y eficacia.
3.2. Objetivos La finalidad de esta gua clnica de enfermera es establecer una referencia para conducir y orientar a la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible, teniendo como meta proporcionar un servicio de calidad y eficacia a la altura de las exigencias.
Esta gua clnica pone a disposicin al personal de enfermera que se encuentran en el primer, segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con el objetiv de:
1) Servir como herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las pacientes con riesgo y/o presencia de hemorragia puerperal, conjuntamente con el criterio mdico, basndose de manera inicial con una valoracin integral en cada paciente teniendo en cuenta la particularidad de cada persona.
2) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica con riesgo y/o presencia de hemorragia, en el segundo y tercer nivel de atencin. Con la eficacia y eficiencia requerida.
3) Mejorar la capacidad de respuesta del personal de enfermera al interactuar con pacientes que cursen con una hemorragia posparto
4) Disminuir al mximo los casos de hemorragia puerperal mediante la integracin de medidas preventivas y de diagnstico oportuno. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdico-enfermero, contribuyendo de esta manera al bienestar de pacientes en riesgo o en presencia de hemorragia.
5) Minimizar los sesgos en el diagnstico y tratamiento de la paciente mediante la aplicacin de las directrices propuestas en la gua clnica favoreciendo en la pronta recuperacin de la paciente.
3.3. Definicin La hemorragia posparto, tambin denominada hemorragia puerperal (HPP), se refiere a la prdida sangunea de ms de 500ml posterior a un parto vaginal o a la prdida de ms de 1000ml posterior a una cesrea. Asimismo se ha definido como la disminucin del nivel de hematocrito de 10%. Tambin se entiende como cualquier prdida hemtica posparto que cause compromiso hemodinmico, la cual depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratacin previo. En la prctica, sin embargo, es difcil estimar con exactitud la cantidad de sangre perdida. La estimacin visual de la prdida de sangre es notoriamente imprecisa, a menudo la mitad de la prdida real. La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y/o con la orina. Se dispersa en gasas, toallas y compresas, en los baldes y en el piso. La hemorragia posparto o puerperal se puede dividir en HPP precoz y tarda, la primera es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto (80% de los casos) y la HPP tarda es la acontece despus de las 24 horas tras el parto y hasta 6 semanas luego del mismo. La causa ms frecuente de hemorragia grave del posparto inmediato o precoz (la que ocurre dentro de las primeras 24 horas posparto) es la atona uterina (incapacidad del tero para contraerse despus del parto). Otros factores que tambin contribuyen a la HPP son: la retencin de tejido placentario, los desgarros cervicales o vaginales y la ruptura o la inversin uterina. La hemorragia tarda del posparto (la que acontece despus de las primeras 24 horas posparto) a menudo ocurre como resultado de alguna infeccin, de la contraccin incompleta del tero o de la retencin de restos placentarios. Por lo tanto, la hemorragia posparto es la descripcin de un acontecimiento y no un diagnstico, por lo que en todos los casos debemos encontrar la etiologa especfica
para instaurar un tratamiento especfico. La falta de dicho diagnstico puede dar lugar a demoras y complicaciones ocasionalmente funestas. La mortalidad materna an se considera un problema de salud pblica en los pases de desarrollo, en donde pueden presentarse con una frecuencia 100 veces superior a la reportada en los pases desarrollados. Nuestro pas, clasificado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como de mortalidad materna en cifras intermedias, qued incluido en los acuerdos establecidos por la OMS (metas de desarrollo del milenio), para disminuir la mortalidad materna en 75% en relacin con las cifras registradas en 1990. En el IMSS, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obsttricas directas, es decir a patologas propias del estado grvido-puerperal: 1. En el rgimen obligatorio de nuestra institucin, se report una tasa de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, de 39 en el ao 2000 y de 28.7 en el 2007. 2. De las 151 muertes maternas reportadas en el 2007, 103 casos (68.2%), correspondieron a muerte obsttrica directa: 37 casos (24.5%) a preeclampsia- eclampsia y 28 (18.5%) a hemorragias y parto. En el anlisis de estos casos se detect inconsistencia en la vigilancia del trabajo de parto as como en su atencin y/o del puerperio; en ocasiones las decisiones mdicas o quirrgicas son inoportunas o tardas.
4. Evidencias y Recomendaciones
4.1. Prevencin (Primaria, Secundaria o Terciaria)
ACTIVIDADES DE PREVENCIN (NIVELES DE PREVENCIN) DURANTE LA ATENCIN DEL PERIODO POSPARTO NORMAL
PRIMER NIVEL DE PREVENCIN (PROMOCIN- PROTECCIN INESPECFICA- PROTECCIN ESPECFICA) Promover hbitos y conductas adecuadas para el cuidado de la salud de la madre. Promover un proceso de recuperacin normal en las purperas. Prevenir las reacciones psico-emocionales patolgicas durante el puerperio (depresin). Promover el Control Postnatal y la planificacin familiar para una procreacin responsable. Promover la lactancia materna. Prevenir la iso-inmunizacin feto-materna.
SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIN (DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO) Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los sndromes hemorrgicos del puerperio. Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los sndromes infecciosos del puerperio, especialmente de los signos de alarma: como: fetidez en la endometritis, dolor en la tromboflebitis, dolor y tensin mamaria en las mastitis, etc. Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos postoperatorios de los partos quirrgico. Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos emocionales provocado por el nacimiento de un nio malformado o la muerte perinatal. Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la hipogalactia. Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las secuelas del posparto. Identificacin precoz de la purpera con riesgo social y su atencin en forma prioritaria.
TERCER NIVEL DE PREVENCIN (REHABILITACIN - RECUPERACIN) Efectuar el control posterior de purperas a la que se les diagnostic les, toxoplasmosis o Chagas, derivndolas a los consultorios respectivos. Asegurar la recuperacin de enfermedades que complicaron el embarazo como hipertensin, diabetes, etc. derivndolas a los consultorios respectivos. Asegurar la rehabilitacin integral (biopsicosocial) de las purperas con aborto espontneo habitual, muerte perinatal o recin nacido malformado derivando a estas ltimas a los consultorios de gentica. Rehabilitacin de las purperas con enfermedades como cardiopatas, neumonas, nefropatas, hepatopatas, etc. derivndolas a los consultorios respectivos. Rehabilitacin de las complicaciones de los partos quirrgicos como eventraciones, cicatrices retractiles perineales, incompetencia cervical, etc. Rehabilitacin integral de la madre adolescente sola o con problema familiar, vinculndola con los consultorios de Adolescencia y/o de Accin Social. Prevenir la isoinmunizacin feto-materna mediante la aplicacin durante el puerperio de gammaglobulina hiperinmuneantiRh as tambin en las purperas Rh negativas que hayan tenido un hijo Rh positivo. Integrar dentro de los servicios toco ginecolgico las acciones de rehabilitacin de las complicaciones quirrgicas del post-parto.
4.1.1. Deteccin DETECCIN Los loquios uterinos son secreciones vaginales que contienen sangre, moco cervical y restos de placenta. Se producen porque despus de cualquier tipo de parto, ya sea cesrea o parto normal, el tero comienza a volver a su tamao natural y necesita eliminar los restos del embarazo.
La duracin habitual de los loquios es entre cuarenta a cuarenta y cinco das, es decir, en la etapa llamada puerperio aunque en ocasiones puede durar algunas semanas ms debido al tiempo en que las hormonas de cada una tarden en volver a la normalidad. Es importante que si supera este tiempo se acuda al mdico porque puede existir algn tipo de complicacin que se puede distinguir por diversos sntomas. Tipos de Loquios Los loquios se clasifican segn el color y el momento de aparicin, ya sea en el puerperio inmediato, mediato y tardo. Los loquios pueden ser de tres tipos respectivamente: Loquios Rojos o rubra: aparecen los primeros das tras el nacimiento (puerperio inmediato), entre dos y tres das despus. Son de un tono de rojo similar a la menstruacin y contienen material como clulas epiteliales, leucocitos y en ocasiones inclusive lanugo. Loquios Serosos: se presentan entre los das tres y diez tras el parto (puerperio mediato), tienen un color sonrosado, sanguinolento. Contienen diversos elementos y residuos como eritrocitos y leucocitos; adems del exudado seroso. Loquios blancos, amarillentos o alba: Corresponden a aquellos que se presentan entre la segunda semana y la cuarta semana tras el parto (puerperio tardo). Estn compuestos principalmente por leucocitos.
Durante los primeros diez das desde el nacimiento, el color de los loquios se aclarar paulatinamente, desde un rojo fuerte a un marrn hasta llegar a un tono amarillento o blanquecino. La cantidad disminuir hasta desaparecer casi por completo alrededor del mes despus del nacimiento, entre la tercera y cuarta semana luego del parto. Sin embargo, es normal que la duracin de los loquios se extienda inclusive ms all del puerperio y del destete, debido a una hiper-involucin del vulo. Si se est amamantando, es normal que se sangre ms tras alimentar al beb, ya que el tero se contrae y elimina una mayor cantidad de flujo. Sin embargo, existe la posibilidad de que la secrecin desaparezca antes si se amamanta al beb. Aunque es recomendable caminar y realizarse masajes despus del parto, para ayudar al tero a volver a su tamao, no se debe olvidar respetar los tiempos de descanso porque, en caso de no hacerlo, el sangrado tambin aumentar.
CMO SE DETECTA UNA HPP?
SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE Mientras algo de sangrado normal ocurre despus del embarazo y del nacimiento, en algunos casos el nivel o tipo de flujo sanguneo es anormal. Reconocer los signos de un sangrado anormal posparto puede ayudar a una mujer y a su mdico a determinar si su cuerpo se est recuperando del nacimiento o si hay algn problema subyacente que necesita ser atendido. Identificacin Para identificar el sangrado anormal posparto, las mujeres deben primero comprender qu es y cmo se ve el sangrado normal posparto, llamado loquios. Los loquios normales comienzan siendo densos, de color rojo brillante, con ocasionales cogulos de sangre. Despus del curso de cuatro a cinco das despus del nacimiento, el flujo de sangre disminuye y su color se hace ms claro. Si la sangre contina densa o incrementa su flujo, podra indicar un problema. Otros indicadores de flujo anormal de sangre despus del embarazo son el empapar completamente una toalla sanitaria despus de una hora o cogulos de sangre que son tan grandes como una pelota de golf. Tipos Los dos tipos principales de sangrado anormal posparto son la hemorragia posparto primaria y la hemorragia posparto tarda. La hemorragia posparto primaria ocurre dentro de las primeras 24 horas despus del parto. En la hemorragia posparto tarda, el sangrado comienza entre las 24 horas y las 12 semanas despus del nacimiento. Causas El sangrado posparto anormal puede ser ocasionado por una falla del tero para contraerse y cerrarse cuando la placenta es expulsada al final del parto. Otras causas incluyen una infeccin en el tero o partes de la placenta o saco amnitico
que permaneci dentro despus de que naci el beb. Menos frecuentemente, rasgaduras o pinchazos en la vagina o tero pueden producir grandes cantidades de sangre. Los trastornos sanguneos que causan o previenen la coagulacin tambin pueden ser los culpables. En algunos casos, la causa del sangrado anormal posparto permanece en el misterio. Reaccin El sangrado anormal posparto es considerado una emergencia mdica, ya que la excesiva prdida de sangre puede llevar a la prdida de conciencia y eventualmente a la muerte. Una mujer que experimenta una hemorragia posparto inmediatamente despus de dar a luz mientras todava est en el hospital puede ser tratada basndose en la causa determinada del sangrado. Las mujeres que desarrollan una hemorragia posparto tarda despus de regresar a casa deben regresar al hospital para una evaluacin y tratamiento. El tratamiento puede incluir ciruga de emergencia para retirar cualquier parte de placenta o saco amnitico en el tero o para cerrar cualquier herida en el tero o canal de parto. Si el sangrado anormal ocurre inmediatamente despus del nacimiento, el doctor pude darle a la mujer oxitocina para ayudar a contraer su tero y tratar de detener de esa manera el sangrado. En algunos casos, el tero puede necesitar ser removido. A las madres en el posparto con trastornos sanguneos pueden darles factores de coagulacin o inmunosupresores. Las mujeres que experimentan una excesiva prdida de sangre tambin pueden necesitar de una transfusin sangunea.
CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas. En etapas tempranas de la evolucin de hemorragia copiosa, hay descenso de la presin arterial media, el volumen sistlico, el gasto cardiaco, la presin venosa central y la presin en cua. El flujo sanguneo hacia los lechos capilares en diversos rganos est controlado por arteriolas, que son vasos de resistencia que a su vez estn parcialmente controlados por el sistema nervioso central. Al menos el 70 % del volumen sanguneo total est contenido en vnulas que son vasos de resistencia pasiva controlados por efectos humorales. La liberacin de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento generalizado del tono venular, estos cambios se acompaan de efectos compensadores de la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular sistmica y pulmonar y la contractilidad miocrdica. Adems hay redistribucin del gasto cardiaco y del volumen sanguneo por constriccin arteriolar selectiva mediada por mecanismos centrales. Esto origina disminucin del riego hacia los riones. Los lechos esplcnicos, la piel, el tero, con mantenimiento relativo de flujo sanguneo hacia el corazn, el cerebro, las suprarrenales y rganos que autorregulan su propio flujo. Conforme el dficit de volumen sanguneo excede 25 %, los mecanismos compensadores por lo general son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la presin arterial.
En ese momento, pequeas prdidas adicionales de sangre dan por resultado deterioro clnico rpido. A pesar de un aumento inicial de la extraccin total de oxgeno por el tejido materno, la distribucin inadecuada del flujo sanguneo hipoxia de tejido y acidosis metablica local, lo que produce un crculo vicioso de vasoconstriccin, isquemia de rgano y muerte celular. La hemorragia tambin activa linfocitos y monocitos, que interactan con las clulas endoteliales. Estos fenmenos conducen a perdida de la integridad de la membrana capilar y prdida adicional del volumen intravascular. En el choque hipovolmico tambin hay aumento de la agregacin plaquetaria, lo que da por resultado liberacin de diversos mediadores vasoactivos que causan oclusin de vasos de pequeo calibre y deterioro adicional del riego microcirculatrorio. A menudo se pasa por alto la importancia de las desviaciones del lquido extracelular y electrolitos tanto en la fisiopatologa del choque hipovolmico como en el tratamiento exitoso. Esto incluye cambios en el transporte celular de diversos iones, en los cuales el sodio y el agua entran a los msculos estriados y el potasio celular se pierde hacia el lquido extracelular. As el reemplazo de lquido extracelular es un componente de importancia de la terapia de choque hipovolmico. En obstetricia es importante recordar que parte de la hemorragia o toda puede estar oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacin de hemorragia aguda, el hematocrito inmediato puede no reflejar la prdida real de sangre. Despus de la prdida de 1000 ml, el hematocrito disminuye 3 volmenes por ciento durante la primera hora. El gasto urinario es uno de los signos vitales ms importantes que deben vigilarse en la paciente que presenta hemorragia obsttrica. La tasa de formacin de orina refleja la suficiencia del riego renal y, a su vez, del riego de otros rganos vitales, porque el flujo sanguneo renal es en especial sensible a cambios del volumen sanguneo. Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30 y de preferencia de 60 ml/h. cuando hay hemorragia grave debe insertarse inmediatamente una sonda a permanencia para medir el flujo de orina.
Cabe mencionar que la hemorragia posparto depender de la etiologa y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atona uterina y los desgarros del canal del parto son las causas ms frecuentes.
ETIOLOGIA HALLAZGOS CLNICOS ATONIA UTERINA tero mal contrado, bolo de seguridad asimtrico, alumbramiento completo o incompleto LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, tero centrado, alumbramiento completo, visualizacin de desgarros o hematomas RETENCIN DE TEJIDO PLACENTAREO Puede encontrarse tono uterino disminuido o Incluso normal, extraccin de restos de membranas durante la exploracin del canal del parto. En caso de acretismo no se produce el alumbramiento y no se encuentra plano de clivaje al intentar la extraccin manual. TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentarios, se produce alumbramiento completo. Se sospecha cuando se han descartado las otras etiologas, la paciente tiene antecedente claro de coagulopatia o Factores de riesgo para desarrollarla.
PERDIDA SANGUINEA CC %VOL. SANGUINEO FC PAS SIGNOS Y SNTOMAS 500-1000
35-45 >140 60-80 ANURIA, ALT. ESTADO DE CONCIENCIA
4.1.2. Diagnstico Y Tratamiento
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATO La hemorragia posparto inmediato, precoz o tambin denominadas hemorragias agudas son aquellas que ocurren desde el periodo del nacimiento y las primeras 24 horas de parto. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. En comparacin con otros riesgos asociados a la maternidad una hemorragia posparto puede transformarse rpidamente en una amenaza para la vida. Si una mujer sufre una hemorragia grave rpidamente morir si no recibe atencin mdica adecuada; es decir medicamentos necesarios, acceso a procedimientos clnicos relativamente simples, transfusin sangunea y/o ciruga.
Una vez que la hemorragia posparto se ha detectado, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo simultneamente:
El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia; se debe intervenir cuanto antes y con decisin.
Manejo general
Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible (enfermeras, anestesistas, personal de laboratorio, hemoterapia). Para que las medidas se implementen simultneamente y sin prdida de tiempo, el personal debe actuar en equipo sabiendo qu debe hacer cada uno en la emergencia. Para lograr coordinacin es recomendable la prctica peridica de simulacros. Coloque una va si no la tiene (catter N 16 o de mayor calibre) y suministre soluciones expansoras endovenosas. Realice una rpida evaluacin del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales: pulso, presin arterial, respiracin, temperatura. Si sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente, tngalo en mente mientras evala a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rpidamente. Masajee el tero para expulsar la sangre y los cogulos sanguneos. Los cogulos sanguneos retenidos en el tero inhiben las contracciones uterinas eficaces. Asegure una adecuada permeabilidad area y provisin de Oxgeno, de ser necesario. Coloque una sonda vesical para la monitorizacin del gasto urinario. Intente identificar la causa de la hemorragia Verifique la expulsin completa de la placenta, examnela para tener la certeza de que est ntegra. Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros. La paciente debe ser informada de la situacin clnica y se le deben explicar en forma resumida los procedimientos a realizarse; tambin se le debe proporcionar aliento y contencin.
Inicie los tratamientos especficos de acuerdo a la causa de la hemorragia. CUADRO 1: Diagnstico del sangrado vaginal despus del parto Manifestaciones iniciales y otros signos y sntomas tpicos Signos y sntomas que a veces se presentan Diagnstico probable Frecuencia y Etiologa Hemorragia posparto inmediata tero blando y no retrado Taquicardia. Hipotensin. Atona uterina 70% Causa: Anomala de la Contractilidad Hemorragia posparto inmediata Placenta ntegra. tero contrado Desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo
20% Causa: Traumtica No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal. Dolor intenso. Inversin uterina visible en la vulva (a) Hemorragia posparto inmediata(b) Inversin uterina Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la rotura). Hemorragia posparto inmediata (el sangrado es intra-abdominal y/o vaginal) Abdomen doloroso. Shock. Taquicardia. No se expulsa la placenta. Rotura uterina No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del tero contrado Retencin de placenta
parto.
10% Causa: Retencin de Productos de la gestacin No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto. Hemorragia posparto inmediata tero retrado. Retencin de restos placentarios Sangrado leve que contina luego de 12 horas despus del parto. tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto. Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular). Anemia. Retencin de restos placentarios (a) Puede no haber sangrado con la inversin completa. (b) El sangrado puede ser leve si hay un cogulo que bloquea el cuello uterino o si la mujer est acostada de espaldas. a) Atona uterina Cuando el tero NO se contrae despus del alumbramiento origina una prdida sangunea anormal en el lecho placentario. La atona uterina es la causa ms comn de Hemorragia Posparto primaria. El manejo debe ser precedido por un examen clnico minucioso para confirmar que el tero est en realidad atnico y que otras causas de sangrado como desgarros del tracto genital han sido excluidos. Procedimientos Masajee el tero a travs del abdomen materno. Use los medicamentos ocitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial. Comenzar con Ocitocina (20 a 40 Unidades / Litro) y Metilergonovina 0,2 mg. Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda segn la necesidad.
Si el sangrado contina: Verifique nuevamente si la placenta est ntegra; extraiga el tejido placentario residual si lo hubiera. Evale el estado de la coagulacin. Si no dispone de laboratorio de urgencia, utilice la prueba de coagulacin junto a la cama .La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado: Realice la compresin bimanual del tero. El taponaje intrauterino con gasa no es recomendable, ya que su implementacin conlleva riesgos y adems pueden retrasar otras maniobras de mayor eficacia teraputica. No existe an evidencia sustentable sobre la utilidad del taponaje mediante baln intrauterino.
El tratamiento mdico ser eficaz en la mayora de los casos y hay que hacer uso de l para evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por va endovenosa (20-40 unidades en
Si el sangrado contina: Traslade la paciente a quirfano. Realice laparotoma exploradora (Incisin mediana infraumbilical).
. Con rigurosa tcnica estril introduzca una mano en vagina; formando un puo, colquelo en el fondo de saco posterior y aplique presin en el tero. . Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pared posterior del tero; . Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero.
De acuerdo a la experiencia del equipo interviniente y al estado clnico de la paciente, el tratamiento quirrgico involucrar alguna de las tcnicas mencionadas abajo, las que pueden realizarse en forma sucesiva o nica: Suturas hemostticas envolventes (B-Lynch). Ligaduras arteriales: Uterinas uni o bilaterales. Utero-ovricas bilaterales. Hipogstricas bilaterales. Histerectoma Subtotal: Es la opcin ms segura cuando el cirujano es menos experimentado o cuando han fallado las ligaduras arteriales. Histerectoma Total: Puede estar indicada en los casos donde el sangrado proviene del segmento uterino o el crvix.
b) Episiotoma y desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo Los desgarros del canal de parto son la segunda causa ms frecuente de hemorragia posparto. Los desgarros pueden coexistir con un tero atnico. La hemorragia posparto con tero retrado se debe generalmente a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.
Reparacin de los desgarros del cuello uterino Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuellouterino. La mayora de los desgarros del cuello uterino no requieren anestesia. Puede haber desgarros mltiples. Para los desgarros que son largos y extensos, administre Petidina (Meperidina) y Diazepam IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa) o use Ketamina. Se recomienda tomar las medidas necesarias para prevenir la descompensacin hemodinmica (coloque un acceso venoso, tome muestras de sangre para compatibilizar, realice reposicin de hidroelectrolitos y transfunda si lo considera).
Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino. Sujete el cuello uterino con pinzas de aro o Foester de esponjas. Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro y traccione suavemente en diversas direcciones con objeto de visualizar completamente el cuello uterino; si no lo logra puede necesitar un ayudante para la colocacin de valvas de Breski. Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de ctgut cromado 1, o poliglicol, comenzando en la parte superior del desgarro, en el cual se encuentra con frecuencia el origen del sangrado Si una seccin larga del borde del cuello uterino est desgarrada, refurcela por debajo con una sutura continua de ctgut cromado 1, o poliglicol. Reparacin de la episiotoma y de los desgarros vaginales y perineales Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto: Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo. Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal, el tejido conectivo y los msculos subyacentes. Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del esfnter anal. Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal. Los desgarros vaginales suelen ser desgarros longitudinales que generalmente se resuelven mediante puntos separados o con sutura continua. Es fundamental asegurar una adecuada hemostasia, tanto de la lesin vaginal como de vasos sangrantes.
NOTA: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de ctgut cromado debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas.
Tratamiento de los casos descuidados Un desgarro perineal siempre est contaminado con materia fecal. Si el cierre se retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos casos se indica un cierre primario retardado. En el caso de desgarros de primer y segundo grado, deje la herida abierta. En el caso de desgarros de tercer y cuarto grado, cierre la mucosa rectal junto con algn tejido de sostn y aproxime la aponeurosis del esfnter anal con 2 3 suturas. Cierre el msculo y la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms tarde. Complicaciones Si se observa un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha detenido el sangrado, vuelva a cerrar la herida. Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas infectadas y desbride la herida: Si la infeccin no involucra los tejidos profundos, administre una combinacin de antibiticos: - Ampicilina 500 mg, cuatro veces al da por 5 das. - Metronidazol 500 mg, va oral, tres veces al da por 5 das. Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis (fascitis necrotizante), administre una combinacin de antibiticos hasta que el tejido necrtico se haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas: - Penicilina G, 2 millones de unidades EV, cada 6 horas. - Gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, EV, cada 24 horas. - Metronidazol 500 mg, EV, cada 8 horas. Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre: -Ampicilina 500 mg, va oral, cuatro veces al da por 5 das.
-Metronidazol 500 mg, va oral, tres veces al da por 5 das. La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin longitudinal completa del esfnter. Muchas mujeres pueden mantener el control de la defecacin mediante el uso de otros msculos perineales. Cuando la incontinencia persiste, debe realizarse la ciruga reconstructiva tres meses o ms despus del parto. La fstula rectovaginal requiere ciruga reconstructiva tres meses o ms despus del parto. c) Hematomas pelvianos Existen diferentes tipos de hematomas pelvianos: vulvares, vaginales y retroperitoneales. En la mayora de los casos se producen por laceraciones de vasos venosos durante el parto. Pueden manifestarse con sangrado vaginal o sin l. El dolor generalmente est presente y, a veces, la descompensacin hemodinmica se presenta rpidamente.
Vulvares: Son fciles de visualizar; la prdida de sangre y el tamao generalmente son limitados.
Vaginales: Se presentan con sntomas de dolor y tenesmo rectal, diagnosticndose fcilmente al tacto vaginal. Coloque una sonda vesical Abra y drene por va vaginal. Si se identifica el vaso sangrante, lguelo. Muchas veces no se logra identificar el o los vasos daados. Suture el espacio disecado por el hematoma con puntos separados de catgut para lograr la hemostasia. Se aconseja realizar taponaje vaginal.
Retroperitoneales: Son poco frecuentes, aunque implican un elevado riesgo de vida. Suelen manifestarse clnicamente por dolor y al desencadenarse el shock. El diagnstico debe sospecharse en caso de descompensacin hemodinmica luego de una cesrea o de una rotura uterina.
d) Retencin de la placenta
Si la traccin controlada del cordn no da resultado y la placenta no se expulsa despus de 30 minutos de estimulacin con Ocitocina y el tero est contrado, podemos hacer el diagnstico de placenta retenida.
Inyeccin venosa intraumbilical (IVI) Asegrese que no existen contraindicaciones para el procedimiento (hemorragia profusa, shock hipovolmico). Cargue en una jeringa 10 a 20 U de Ocitocina y complete con solucin fisiolgica hasta lograr un volumen de 20 ml. Inyecte en la vena umbilical, inmediatamente por encima del pinzamiento. Pince nuevamente el cordn por encima del sitio de la inyeccin. Observe entre 15 y 30 minutos, por signos de desprendimiento de la placenta. Si esto no sucede, o existe hemorragia importante sin signos de separacin placentaria, proceda a la remocin manual de la placenta. No administre Ergonovina porque causa una contraccin uterina tnica, la cual puede retardar la expulsin.
Puede no haber ningn sangrado aun en caso de retencin de la placenta.
e) Retencin de restos placentarios
Cuando parte de la placenta (uno o ms lbulos) quedan retenidos, ello impide que el tero se contraiga eficazmente. La exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin de la placenta retenida. Dicho procedimiento debe realizarse en ambiente quirrgico y con disponibilidad de anestesia. Palpe dentro del tero para detectar fragmentos placentarios. Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con Pinza Foester o una cureta gruesa. Utilice una dosis adicional de Ocitocina en goteo durante el procedimiento f) Placenta creta Esta es una complicacin obsttrica potencialmente catastrfica para la madre, cuya prevalencia se est incrementando en forma directamente proporcional al incremento de la tasa de cesreas. El diagnstico prenatal, la planificacin de la estrategia quirrgica y el enfoque multidisciplinario son los pilares para la prevencin de la alta morbimortalidad materna asociada este cuadro. Dentro de los factores de riesgo para el acretismo placentario se encuentran la placenta previa, antecedentes de cesreas previas, cirugas uterinas y legrados, el sndrome de Asherman, miomas submucosos, la multiparidad y la edad materna avanzada. La asociacin de los dos primeros factores (placenta previa y cesrea previa) representan, en el momento actual, el antecedente ms frecuente de los casos de acretismo. En el siguiente cuadro se observa la relacin entre el nmero de cesreas previas y la probabilidad de tener una placenta previa y un acretismo placentario. Dado que la mayora de las pacientes son sometidas de rutina a evaluaciones ecogrficas, es necesario evaluar cuidadosamente a travs de estudios de imgenes Puede no haber ningn sangrado aun en caso de retencin de fragmentos placentarios.
(ecografa, resonancia magntica si fuera necesario segn disponibilidad) en busca del acretismo a toda mujer con cesrea/s previa/s que tenga una placenta previa. La evaluacin debe ser realizada por personal calificado, incluso con derivacin hacia establecimientos de mayor complejidad, para asegurar su ms adecuada valoracin. Manejo del embarazo con diagnstico de acretismo placentario Tratamiento en establecimientos con la mxima complejidad. Asesoramiento sobre diagnstico y teraputica. Planificacin de la ciruga: Cesrea alrededor de las 35 36 semanas. Conformacin de un equipo multidisciplinario ( gineclogo con experiencia, anestesilogo, laboratorio, neonatlogo). Otros especialistas disponibles de inmediato como: urlogo, cirujano general, cirujano vascular y acceso a hemodinamia con radilogo intervencionista. Cistoscopia y cateterizacin de urteres (de gran utilidad en la ciruga). Cateterizacin de las arterias uterinas (si hay acceso a terapia endovascular). La anestesia a utilizar depender del grado de invasin sospechado en el miometrio y la probabilidad de descompensacin hemodinmica intraoperatoria. La raquianestesia est indicada en la forma creta, debiendo considerar la posibilidad de transformarla en anestesia general en el transcurso de la ciruga. La anestesia general es conveniente para los casos ya sospechados de placenta increta y percreta. Durante la cesrea evitar el sitio de insercin de la placenta (si es posible mediante el uso de Ecografa intraoperatoria). Prevencin de la hemorragia antes de intentar el alumbramiento o de la histerectoma tales como: embolizacin de las arterias uterinas o clampeo de la arteria aorta. Ciruga conservadora o histerectoma puerperal de acuerdo a criterio clnico (evaluar tipo de anomala de insercin y magnitud. Acceso a servicio de terapia intensiva disponible.
Procedimientos quirrgicos
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (Cefazolina 1 g, IV). Practique una laparotoma convencional. La incisin mediana infraumbilical puede reducir el tiempo operatorio y la prdida sangunea respecto de la incisin de Pfannestiel; no obstante, el procedimiento ms adecuado es aqul con el cual usted tiene mayor experiencia. Coloque un separador vesical sobre el pubis y, si lo considera necesario, coloque separadores abdominales autoestticos.
La Histerectoma es, en la mayora de los casos, el tratamiento definitivo. Esta puede ser Total o Subtotal, dependiendo del sitio de insercin placentario. La utilizacin de tcnicas conservadoras (resecciones parciales, suturas hemostticas transmiometriales) se evaluarn de acuerdo al cuadro clnico. Atencin despus del procedimiento Evale la necesidad de traslado a Terapia Intensiva. Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento, administre una combinacin de antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas; Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas; Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Se recomienda tomar las medidas necesarias para prevenir la descompensacin hemodinmica (coloque un acceso venoso, tome muestras de sangre para compatibilizar, realice reposicin de hidroelectrolitos y transfunda si lo considera). Es fundamental actuar rpidamente. La extensin del rea de insercin anmala determinar la posibilidad de intentar un tratamiento conservador.
Administre analgsicos en forma apropiada. Si no hay signos de infeccin, ni de hemorragia, retire el drenaje abdominal despus de 48 horas. Brinde contencin y explique a la paciente el tratamiento realizado, e infrmela acerca de su futuro reproductivo. Si no se realiz una histerectoma u oclusin tubrica, explique el riesgo en embarazos futuros y realice consejera sobre mtodos anticonceptivos. Administre Hierro ms cido Flico en comprimidos durante por lo menos 3 meses para corregir la anemia. g) Inversin uterina Se dice que el tero se ha invertido cuando se vuelve del revs, es decir la parte interna se convierte en externa durante la expulsin de la placenta. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre.
Si la mujer tiene dolor severo, debe prevenirse el shock neurognico: administre Petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o administre Morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM.
Se recomienda tomar las medidas necesarias para prevenir la descompensacin hemodinmica (coloque un acceso venoso, tome muestras desangre para compatibilizar, realice reposicin de hidroelectrolitos y transfunda si lo considera). No administre medicamentos ocitcicos antes de corregir la inversin.
Correccin de la inversin uterina Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (Cefalotina 1 g, IV). Debe realizarse anestesia general. Limpie minuciosamente el tero invertido con una solucin antisptica. Aplique compresin al tero invertido con una compresa estril hmeda y caliente, hasta que est preparado para realizar el procedimiento. Correccin manual Provisto de guantes estriles, sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal, colocando la otra mano por encima del abdomen para sostener el tero. Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente despus de la correccin. Correccin manual bajo anestesia general Si el procedimiento previo (correccin manual) no da resultado, intente volver el tero a su posicin manualmente bajo anestesia general, usando agentes inhalatorios halogenados. Los agentes inhalatorios, como el Halotano, se recomiendan porque relajan el miometrio. Tales agentes halogenados deben suspenderse inmediatamente apenas haya revertido el cuadro. Sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal. Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente despus de la correccin. Correccin combinada abdomino-vaginal Si a pesar de las medidas anteriores no se logra el resultado esperado, puede ser necesaria la correccin abdomino-vaginal bajo anestesia general. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (Cefalotina 1 g. (IV).
Practique una laparotoma convencional. La incisin mediana infraumbilical puede reducir el tiempo operatorio y la prdida sangunea respecto de la incisin de Pfannestiel; no obstante, el procedimiento ms adecuado es aqul con el cual usted tiene mayor experiencia. Coloque un separador vesical sobre el pubis y si lo considera necesario coloque separadores abdominales autoestticos Dilate con los dedos el anillo de constriccin del cuello uterino. Coloque un tenculo a travs del anillo del cuello uterino y sujete el fondo invertido. Aplique una traccin continua ligera al fondo uterino, mientras un asistente intenta la correccin manual por va vaginal. Si la traccin fracasa, realice una incisin en el anillo de constriccin del cuello uterino en la parte posterior (donde es menos probable que la incisin lesione la vejiga o los vasos uterinos) y repita los pasos de dilatacin digital, tenculo y traccin. Si la correccin da resultado, compruebe la hemostasia, suture el tero en un plano utilizando suturas de catgut cromado 1 (o poliglicol). Cierre el abdomen segn la tcnica habitual. Si hay signos de infeccin coloque un drenaje segn corresponda. Atencin despus del procedimiento Una vez corregida la inversin, infunda Ocitocina 20 a 40 unidades en 500 ml de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto. Si se observa hemorragia, aumente la velocidad de infusin a 60 gotas por minuto. Si el tero no se contrae despus de la infusin de Ocitocina, administre Ergonovina 0,2 mg IM, o Carbetocina100 mcg IM, o Misoprostol 600 mcg VO o SL. Administre Oxgeno a travs de mscara facial. Administre analgsicos en forma apropiada
Si se sospecha necrosis, realice la histerectoma vaginal. Para ello puede ser necesario referir a la paciente a un centro de atencin terciaria.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO TARDA (SECUNDARIA) La mayora de los casos ocurre durante las dos semanas posteriores al parto. La causa ms frecuente es la subinvolucin uterina, asociada a infeccin uterina o la retencin de restos placentarios. Evaluacin diagnstica inicial Si la anemia es grave (Hemoglobina menor de 7 g/ dl o hematocrito menor de 20%), transfunda sangre. Se administrar Hierro ms Acido Flico en comprimidos durante por lo menos 3 meses para corregir la anemia. Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor), administre antibiticos EV hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas: Ampicilina 2 g, IV, cada 6 horas. Gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas. Metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas.
Administre medicamentos ocitcicos. Solicite estudios de la coagulacin. Si el cuello uterino est dilatado, explore manualmente para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin manual del tero requiere anestesia y la tcnica descrita es similar para la remocin de la placenta retenida. Una hemorragia posparto prolongada o tarda puede ser un signo de metritis o de coagulopata.
Si el cuello uterino no est dilatado, evacue el tero realizando legrado para extraer los fragmentos placentarios. Si el sangrado contina, considere el tratamiento quirrgico; ligaduras arteriales, o una histerectoma. Problemas durante la operacin cesrea Cuando el sangrado no se pueda controlar, intente las siguientes maniobras: Masajee el tero. Si el tero est atnico, contine infundiendo Ocitocina (20 a 40 UI/L) y administre Ergonovina 0,2 mg IM; o Carbetocina,100 mcg. IM; o Misoprostol 600 mcg, VO o SL, si las hay disponibles. Transfunda segn la necesidad. Pida a un asistente que aplique presin sobre la aorta con los dedos para reducir el sangrado hasta que se pueda encontrar el origen del mismo y detenerlo. Si el sangrado no se controla, realice: Sutura hemosttica (B-Lynch). Ligaduras arteriales en forma secuencial (uterinas, tero-ovricas ) o una histerectoma. Embolizacin angiogrfica, si estuviera disponible. Shock El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo adecuado de los rganos vitales. El shock es una afeccin potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato e intensivo. Sospeche shock si se presenta al menos una de las siguientes manifestaciones: Sangrado en la etapa inicial del embarazo (por ejemplo, aborto, embarazo ectpico o molar)
Sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo de parto (por ejemplo, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina) Sangrado despus del parto (por ejemplo, rotura uterina, tero atnico, desgarros del tracto genital, retencin de placenta o de fragmentos placentarios); Infeccin (por ejemplo, aborto realizado en condiciones de riesgo o sptico, amnionitis, metritis, pielonefritis) Traumatismo (por ejemplo, lesin del tero o intestino durante el aborto, rotura uterina, desgarros del tracto genital). Signos y sntomas Diagnostique shock si estn presentes los signos y sntomas siguientes: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms) Presin arterial baja (sistlica menos de 90 mm de Hg) Entre otros signos y sntomas del shock se incluyen: Palidez (especialmente en el interior de los prpados, la palma de las manos y alrededor de la boca) Sudoracin o piel fra y hmeda Respiracin rpida (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o ms) Ansiedad, confusin o inconsciencia Produccin escasa de orina (menos de 30 ml por hora). Manejo inmediato Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura). Voltee a la mujer sobre su costado para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin en caso de que vomite y para asegurar que la va area est despejada.
Mantenga a la mujer abrigada pero sin acalorarla puesto que el exceso de calor aumentar la circulacin perifrica y disminuir el suministro de sangre a los centros vitales. Eleve las piernas para aumentar el retorno de la sangre al corazn (si fuera posible, eleve la parte de los pies de la cama). No administre lquidos por va oral a una mujer en shock. Manejo especfico Inicie una infusin IV (dos, si fuera posible) utilizando una cnula o aguja de alto calibre (calibre 14 o la de mayor calibre disponible). Recoja sangre inmediatamente antes de la infusin de lquidos para la determinacin de la Hemoglobina, pruebas cruzadas, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin junto a la cama , coagulograma bsico (tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina parcial activada (aPTT), Fibringeno y productos de degradacin (en Servicios con Laboratorio especializado segn disponibilidad). Rpidamente administre soluciones isotnicas IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) inicialmente a razn de 1 litro en 1520 minutos. Administre al menos 2 litros de dichos lquidos en la primera hora. Esto es ms que los lquidos de reposicin para las prdidas progresivas.
Administre Oxgeno a razn de 68 litros por minuto por mscara facial con reservorio.
En el manejo del shock como consecuencia de un sangrado, la infusin debe realizarse a un ritmo ms rpido. El objetivo es reponer de 2 a 3 veces la prdida de lquido calculada. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, Dextrano). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el Dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
Si no puede canalizar una vena perifrica, realiceuna venotoma. Contine monitoreando los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina. Reevaluacin Reevale la respuesta de la mujer a los lquidos dentro de los 30 minutos para determinar si su estado mejora. Los signos de mejora incluyen: Pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos). Presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms). Mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad). Produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms). Si el estado de la mujer mejora: Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1 litro en 6 horas. Contine el manejo para la causa subyacente del shock. Si el estado de la mujer no mejora ni se estabiliza, la mujer requiere manejo adicional. Manejo adicional Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de infusin a 1 litro en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 6-8 litros por minuto. Monitoree estrechamente el estado de la mujer. Uso clnico de la sangre, los productos sanguneos y los lquidos de reposicin La atencin obsttrica puede requerir transfusiones de sangre. La disponibilidad de sangre segura es una Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales. [4] El retraso en la correccin de la hipovolemia, del tratamiento de defectos de la coagulacin y del control quirrgico del sangrado son los principales factores de muerte materna secundaria a hemorragia. Es importante que la sangre, los productos
sanguneos y los lquidos de reposicin se empleen de manera adecuada y que se tenga conocimiento de los principios cuyo propsito es ayudar al personal de salud a decidir cundo debe efectuarse una transfusin y cundo no. Los trastornos que pueden requerir una transfusin de sangre son, entre otros: La hemorragia posparto, que puede producir shock; La prdida de una cantidad importante de sangre en un parto quirrgico; La anemia grave, especialmente en la etapa avanzada del embarazo o si est acompaada por una insuficiencia cardaca. Los hospitales deben estar preparados para atender las emergencias que requieran una transfusin de sangre. Es obligatorio que las unidades obsttricas dispongan de reservas de sangre almacenada, especialmente del tipo 0 negativo, as como de plasma fresco congelado, ya que stos pueden ser instrumentos para salvar vidas. Uso innecesario de los productos sanguneos Usada correctamente, la transfusin de sangre puede salvar vidas y mejorar el estado de salud. Como cualquier otra intervencin teraputica, puede conducir, sin embargo, a complicaciones agudas o tardas y conlleva el riesgo de transmisin de agentes infecciosos. Tiene tambin un costo elevado y utiliza recursos que son escasos. La transfusin es a menudo innecesaria dado que:
Los estados que en algn momento podran requerir una transfusin se pueden evitar mediante un tratamiento precoz o programas preventivos. A menudo se hacen transfusiones de sangre total, eritrocitos o plasma a fin de preparar rpidamente a una mujer para una operacin planificada o de facilitar su salida ms rpida del hospital. Hay otros tratamientos, tales como la infusin de lquidos IV, que por lo general son ms baratos, ms seguros e igualmente eficaces. La transfusin innecesaria puede: Exponer a la mujer a riesgos innecesarios;
Ocasionar la escasez de productos sanguneos para las mujeres que realmente los necesiten. La sangre es un recurso escaso y de un costo considerable. Principios de la transfusin clnica El principio fundamental del uso apropiado de la sangre o de los productos sanguneos es que la transfusin es slo uno de los elementos del manejo frente al cuadro clnico de la mujer. Cuando hay una prdida rpida y sbita de sangre causada por una hemorragia, por una operacin o como consecuencia de una complicacin del parto, por lo general lo ms urgente es la reposicin inmediata de los fluidos de circulacin perdidos. La transfusin de eritrocitos tambin puede ser vital para restaurar la capacidad de la sangre para transportar Oxgeno. El estado clnico (sntomas y signos de la paciente) debe ser el principal parmetro a ser evaluado antes de una transfusin. El valor de Hemoglobina, aunque es importante, no debe ser el nico factor que se tome en cuenta. La decisin debe estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas. Una persona debidamente capacitada debe monitorear a la mujer sometida a una transfusin y responder de inmediato ante cualquier efecto adverso que se presente. Monitoreo de la mujer sometida a una transfusin Por cada unidad de sangre transfundida, monitoree a la mujer en las siguientes etapas: Antes de iniciar la transfusin; Al inicio la transfusin; 15 minutos despus de iniciar la transfusin; Al menos cada hora durante la transfusin; A intervalos de 4 horas, despus de finalizar la transfusin. Lquidos de reposicin: sustitutos sencillos de la transfusin Son lquidos eficaces de reposicin slo las soluciones salinas normales (0,9% de Cloruro de Sodio) y las soluciones de sales balanceadas que tengan una
concentracin de Sodio similar a la del plasma. Todos los hospitales en los que se utilizan lquidos de reposicin IV deberan tener en existencia estas soluciones. Los lquidos de reposicin se usan para reponer las prdidas anormales de sangre, plasma u otros fluidos extracelulares mediante un aumento del volumen del compartimiento vascular. Se utilizan principalmente en: El manejo de mujeres con hipovolemia establecida (por ejemplo, en el shock hemorrgico). El mantenimiento de una volemia normal en las mujeres con prdidas de fluido progresivas (por ejemplo, en la prdida de sangre quirrgica). Soluciones de cristaloides Las soluciones de cristaloides de reposicin: Contienen una concentracin de sodio similar a la del plasma. No pueden penetrar en las clulas porque la membrana celular es impermeable al Sodio. Pasan del compartimiento vascular al compartimiento del espacio extracelular (normalmente slo un cuarto del volumen de la solucin de cristaloides administrada por infusin queda en el compartimiento vascular). Para restaurar el volumen de sangre circulante (volumen intravascular), infunda la solucin de cristaloides en un volumen por lo menos tres veces mayor que el volumen perdido. Soluciones de coloides Las soluciones de coloides estn compuestas de una suspensin de partculas ms grandes que los cristaloides. Los coloides tienden a permanecer en la sangre, en la que imitan a las protenas plasmticas para mantener o elevar la presin coloidosmtica de la sangre. Los coloides se administran por lo general en un volumen igual al volumen de sangre perdido. En muchos estados en los que hay un aumento de la permeabilidad capilar (por ejemplo, traumatismo, sepsis), se produce
una filtracin hacia afuera del volumen circulatorio y ser necesario realizar infusiones adicionales para mantener el volumen de sangre. Vigilancia de la Hemorragia Posparto Cada caso de HPP ocurrido en el nivel hospitalario, debera identificarse para ser analizado por un Comit Local (hospitalario) de Morbi-Mortalidad Materna, cuyo objetivo ser identificar en forma precoz los problemas del sistema y solucionarlos rpidamente. Los Servicios debern reportar peridicamente la incidencia de HPP y los casos a las Direcciones Provinciales para ser evaluados por los Comits Provinciales. Los procedimientos realizados en el tratamiento de la HPP debern estar bien documentados en la Historia Clnica y en los registros posteriores, observando especialmente el tipo de tratamiento realizado y la aplicacin de tcnicas quirrgicas conservadoras. El ltimo recurso de tratamiento es la histerectoma. Esta tcnica es comn en circunstancias en las cuales ha ocurrido una lesin importante o una grave patologa generalmente asociada a Placenta previa, Atona uterina, Ruptura uterina, Hematoma retro-peritoneal y Desgarro cervical alto. La Histerectoma posterior a HPP es un indicador de complicacin obsttrica grave y de severa Morbimortalidad Materna.
5. Algoritmos
Sostenga al beb a la altura de la placenta, o colquelo encima del vientre de la madre Pince el cordn umbilical cerca del perineo y crtelo Administre oxitocina 10U IM (o IV si la mujer ya tiene venoclisis) Sostenga el cordn pinzado con una mano y aplique contra-traccin al tero con la otra Tire suavemente del cordn hacia abajo para extraer la placnta. Con la otra mano, contine ejerciendo contra-traccin sobre el tero Al ser expulsada la placenta, sostngala con las manos y hgala girar hasta que las membranas queden retorcidas COMPLETE LA EXTRACCIN Masajee el fondo del tero hasta conseguir que se contraiga. Examine la placenta para asegurarse de que est ntegra. ALGORITMO 1: ATENCIN DEL TERCER PERODO DEL PARTO
Evite que el beb se enfre Aguarde 1 a 3 minutos o al cese de los latidos No administre drogas uterotnicas antes del pinzamiento del cordn umbilical Si no dispone de oxitocina, administre Ergonovina 0,2 mg IM Mantenga tensin leve en el cordn y espere una contraccin (2 3 minutos) Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos no contine tirando del cordn Sostenga el cordn umbilical y espere una nueva contraccin Repita la traccin controlada del cordn, manteniendo la contra- traccin Si el cordn umbilical se separ de la placenta o esta no se ha expulsado luego de 30 minutos, puede ser necesaria la remocin manual de la misma Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin Si falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas, sospeche retencin de restos placentarios Si las membranas se desgarran, examine cuello uterino y la parte superior de la vagina Retire cualquier trozo de membrana retenido, con una pinza
Sin respuesta despus de 30 min. Sin plano de clivaje
ALGORITMO 2: MANEJO DE LA HEMORRAGA POSPARTO Oxitocina 10 UI (E.V.) +Masaje uterino +Traccin controlada del cordn Retencin placentaria Alumbramiento manual bajo anestesia Acretismo placentario Histerectoma subtotal/total S No Restos placentarios Legrado uterino S No Desgarros Sutura por va vaginal S N o Atona uterina Inversin uterina tero retractores (E.V.) Masaje uterino Compresin bimanual Restitucin manual bajo anestesia general con uso de halogenados Laparotoma exploradora: puntos de B-Lynch, ligaduras arteriales, histerectoma subtotal Laparotoma exploradora: correccin por va abdomino-vaginal Ciruga de Haultain S No S Rotura uterina Sospechar coagulopata Laparotoma exploradora: Histerorrafa, Histerectoma Tratamiento especfico: Hemoderivados No
ALGORITMO 3: MANEJO DE LA ATONA UTERINA
Contine masajenado el tero y use ocitcicos Prevea tempranamente la necesidad de sangre. Realice reposicin de lquidos y transfunda segn necesidad Verifique nuevamente la integridad placentaria; extraiga tejido residual si lo hubiera Evale el estado de la coagulacin Realice la compresin bimanual del tero Realice laparotoma exploradora Histerectoma subtotal Si el sangrado contina, traslade a la paciente al quirfano Si el sangrado contina Si el sangrado contina Ligaduras arteriales Sutura de B. Lynch Introduzca la mano en vagina y, formando un puo, aplique presin desde el fondo de saco anterior contra la pared anterior uterina Con la otra mano presione el abdomen, aplicando presin contra la pared posterior uterina Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero
6. Definiciones Operativas
TRMINO
DEFINICIN Acretismo placentario Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, debido a la ausencia localizada o difusa de la decidua basal Atona uterina Incapacidad del tero de para contraerse despus del parto B. Lynch Tcnica quirrgica que se refiere a la aplicacin de compresin uterina mecnica a travs de dos suturas en el tero, para control de sangrado. Ciruga de Haultain Procedimiento que consiste en incidir el anillo cervical por va vaginal y posteriormente se reposiciona el tero por traccin fndica (va abdominal). Cordn umbilical rgano flexible y largo (de unos 50 cm de largo y 1,5 cm de dimetro) que une el feto a la placenta; contiene las dos arterias y la vena umbilicales, rodeadas por la gelatina de Wharton. Desgarros del canal del parto Solucin de continuidad en los tejidos, que se produce al pasar el feto a travs del crvix y canal vaginal o en su expulsin por el perin. Hemorragia posparto Sangrado posparto que excede los 500 ml. La hemorragia posparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas posparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6- 12 semanas posparto. Hemorragia posparto severa (o grave) Sangrado vaginal que excede los 1000 ml. Histerectoma Extirpacin quirrgica total o parcial del tero. Inversin uterina Es la salida de la cara endometrial del tero hacia a la vagina, puede llegar a su mxima expresin que es su
exteriorizacin hasta la vulva. Laparotoma Ciruga que se hace con el propsito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Legrado Procedimiento quirrgico que consiste en un raspado de la mucosa o membrana que recubre al tero con el fin de eliminar tejido del tero o del endometrio utilizando una legra (instrumento largo con forma de cuchara). Ligadura de arterias hipogstricas Tcnica quirrgica, mediante la cual se ligan las arterias iliacas internas (hipogstricas) en su rama anterior. Perineo Es la regin anatmica del cuerpo humano, situada en el suelo de la pelvis, en la raz de los miembros inferiores, que tiene forma de rombo, donde la snfisis del pubis es el vrtice anterior, el ano, es el vrtice posterior, las tuberosidades isquiticas son los vrtices laterales. Placenta rgano efmero presente en los mamferos placentarios y que relaciona estrechamente al beb con su madre, satisfaciendo las necesidades de respiracin, nutricin y excrecin del feto durante su desarrollo. Ruptura uterina Es la perdida de la continuidad completa o incompleta de la pared del tero gestante. tero rgano del aparato reproductor femenino encargado de la gestacin. Es un rgano muscular hueco en forma de pera donde se implanta el vulo fecundado y se desarrolla el feto. Est situado entre la vagina y las trompas de Falopio. Tiene dos partes: el cuerpo y el cuello uterino.
7. Anexos
7.1. Protocolo de Bsqueda
7.2. Sistema de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin.
7.3. Medicamentos MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE: HEMORRAGIA OBSTTRICA POSPARTO Principio Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (periodo de uso) Efectos Adversos Interacciones Contraindicaciones Cada ampolleta contiene: Maleato de ergometrina 0.2 mg 0.2 a 0.5 mg Caja con 50 ampolletas de 1 ml Dosis respuesta
Mximo dos dosis con intervalo de dos horas Nusea, vmito, astenia, convulsiones Con anestsicos regionales, dopamina y oxitocina intravenosa, se presenta vasoconstricci n excesiva Hipersensibilidad al frmaco, induccin de trabajo de parto Carbetocina 100 microgramos Hemorragia posparto 100 microgramos en un minuto. Dosis nica intravenosa Envase con una ampolleta Dosis nica Nausea, dolor abdominal, prurito, vmito, bochornos, hipertensin, cefalea Potencializa su accin con oxitocina Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad vascular Precauciones: Diabetes Mellitus y
coagulopatias Oxitocina: 5 UI Administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frascos de vidrio 10 a 20 UI en infusin continua Envase con 50 ampolletas con 1 ml Dosis nica Hipertona uterina, espasmos y contraccin tetnica, ruptura uterina, nuseas, vmito, arritmia cardiaca materna Otros oxitcicos, vasoconstricto res y prostaglandina s aumentan su efecto Hipersensibilidad al frmaco, desproporcin cfalo plvica, hipotona uterina, sufrimiento fetal y preeclampsia severa Misoprostol Tabletas 200 mcg
FUERA DE CUADRO BSICO INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCI ONAL 800 a 1000 mcg rectal Frasco con 20 tabletas Dosis nica Broncoespasmo, robo coronario por vasodilatacin, nuseas vmitos, diarrea, cefalea, rash cutnea, escalofros por efecto de la vasodilatacin, inflamacin venosa e hipertermia de origen central. Se potencializa su efecto con el uso de oxitocina. No usar durante el embarazo
Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs. 4 dosis Envase con un frasco mpula o ampolleta con 2 ml que contiene: Fosfato sdico de dexametasona equivalente a 8 mg de fosfato de dexametasona Envase con un frasco mpula o ampolleta de 2 ml. Hipertensin arterial, edema, glaucoma, lcera pptica, euforia, insomnio, hiperglucemia, erupcin, sindroma de supresin. Hipersensibilidad al frmaco, infecciones micticas sistmicas.
Betametasona 12 ml IM c/24 hrs. 2 dosis. Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Fosfato sdico de betametasona 5.3 mg equivalente a Envase con un frasco mpula o ampolleta de 1 ml. Irritacin gstrica, lcera pptica, trastornos psiquitricos, hipopotasemia, hiperglucemia, aumenta la susceptibilidad a infecciones, Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco o a otros corticoesteroides, micosis sistmica. Precauciones: El uso prolongado de corticoesteroides puede causar cataratas
4 mg de betametasona. osteoporosis, glaucoma, hipertensin arterial. En nios se puede detener el crecimiento y desarrollo, con el uso crnico. subcapsulares posteriores y glaucoma con posible lesin de los nervios pticos. Los pacientes que estn recibiendo tratamiento con corticoesteroides no deben someterse a procedimientos de inmunizacin. Se aconseja precaucin en pacientes con herpes simple ocular, debido a la posibilidad de perforacin corneal.
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