Intervencin en crisis en

Comunicacin de
fallecimiento e inicio del
duelo







Mercedes Cavanillas de San Segundo
22 J unio 2007
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NDICE


1. Objetivo y Justificacin del trabajo............................................................................. 3
2. Intervencin en Crisis ................................................................................................... 6
2.1 Antecedentes histricos ................................................................................................. 6
2.2. Definicin de Crisis...................................................................................................... 6
2.3. Intervencin en Crisis................................................................................................. 10
3. Duelo y duelo patolgico ............................................................................................. 12
3.1 Definicin de Duelo..................................................................................................... 12
3.2 Manifestaciones del Duelo Normal ............................................................................. 12
3.3 El Proceso de Duelo: Estadios.................................................................................... 13
3.4 Duelo Patolgico o Complicado ................................................................................. 16
4. Intervencin en Crisis en la Comunicacin de Fallecimiento e Inicio del Duelo... 18
4.1. Objetivos de la Intervencin....................................................................................... 18
4.2. Consideraciones generales......................................................................................... 18
4.2. Protocolo General de Intervencin............................................................................ 20
4.2.1. Fase Previa: Valoracin de la Situacin.............................................................. 21
4.2.2. Fase de Comunicacin del Fallecimiento............................................................ 21
4.2.3. Fase de Intervencin I: Contacto Psicolgico..................................................... 23
4.2.4. Fase de Intervencin II: Disminuir la confusin y desorganizacin y posibilitar la
asuncin de la realidad. ................................................................................................. 25
4.2.5. Fase de Intervencin III: Anlisis de problemas inmediatos y favorecer la
bsqueda de soluciones................................................................................................. 28
4.2.6. Fase de Intervencin IV: Apoyo en la toma de decisiones concretas. ................ 29
4.2.7. Resolucin de la intervencin y Seguimiento..................................................... 29
5. Bibliografa................................................................................................................... 31

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1. Objetivo y Justificacin del trabajo

El objetivo de este trabajo es hacer un planteamiento general de los conocimientos
y habilidades necesarias para que un psiclogo realice una intervencin en crisis
en la comunicacin de fallecimiento e inicio de duelo.

Hay varias razones que aconsejan que el profesional adquiera dichos
conocimientos y habilidades:

a) Afecta a la Salud Pblica:

El fallecimiento de un ser querido, sea o no sbito y/o inesperado, es una de
las crisis vitales mas importantes; segn la escala de Holmes y Rahe (1967), la
muerte del cnyuge es la crisis vital que ms puede influir en la vida de una
persona; la de un familiar cercano o la de un amigo ntimo ocupan en su escala,
respectivamente, los nmeros 5 y 17. Ante cualquier crisis vital, se producen
secuelas psicolgicas, que remiten en la mayora de los casos; pero el cmo se
comunique ese fallecimiento, as como el apoyo psicolgico en el inicio del duelo,
puede ayudar a reducir la manifestacin de dichas secuelas, su severidad y posible
cronificacin (Fernndez Milln, 2005), as como la mortalidad.

Revisemos algunos datos sobre duelo, recogidos del Grupo de Estudios de Duelo
de Vizcaya, de Atencin Primaria, en su Gua Clnica de Duelo (2004):
El duelo se relaciona inequvocamente con la aparicin de problemas de
salud:
o el riesgo de depresin en viudos/as se multiplica por cuatro durante el
primer ao
o casi la mitad de viudos/as presentan ansiedad generalizada o crisis
de angustia en el primer ao
o aumenta el abuso de alcohol y frmacos; la mitad de las viudas
utilizan algn psicofrmaco en los 18 primeros meses de duelo.
o entre un 10-34 % de los dolientes desarrollan un duelo patolgico

Aumenta el riesgo de muerte principalmente por eventos cardiacos y
suicidio; los viudos tienen un 50% ms de probabilidades de morir
prematuramente, durante el primer ao.
La poblacin en duelo demanda un mayor apoyo sanitario,
incrementando el consumo de recursos, quiz por la prdida de las redes
sociales y con ellas de muchos de los recursos clsicos para el doliente
(familiares, religiosos, vecinos, amigos, compaeros de trabajo,...).
En un reciente estudio realizado en atencin primaria, la tasa
promedio anual de consultas al centro de salud result ser un 80% mayor
entre los dolientes que en el resto de la poblacin. En otros estudios se
obtienen resultados similares; en viudas el nmero de consultas se
dispara en un 63% en los 6 primeros meses

y en viudos se multiplica por
cuatro durante los 20 primeros meses.
4
b) Creciente demanda social, poltica y meditica de apoyo psicolgico.

Existe, adems, una creciente demanda social y poltica de apoyo psicolgico
en cualquier tipo de crisis. Esta demanda se inicia con la intervencin
psicolgica en catstrofes; en nuestro pas, la tragedia del camping de Biescas
en 1996 fue de las primeras en generar la necesidad de atencin psicolgica a
vctimas y familiares. El atentado del 11-S en 2001 en EEUU populariz an
ms nuestro trabajo en todo el mundo occidental; y con el 11-M en 2004, se di
el espaldarazo final a la necesidad de psiclogos en las situaciones de
emergencia. A partir de aquel momento, no hay ms que leer la prensa para ver
cmo ya se considera normal y necesario el apoyo psicolgico en tragedias,
emergencias y catstrofes: el socavn del Carmel en Barcelona (2005), el
incendio de Guadalajara (2005), el accidente de metro en Valencia (2006), el
hundimiento de un edificio en Palencia en Mayo de 2007 ... en todos se
contaban entre los recursos inmediatos un determinado nmero de personas
que proporcionaban primeros auxilios psicolgicos, ya que no todos los que
los proporcionan son psiclogos. Es de resaltar el apoyo psicolgico que las
diferentes administraciones insistieron en proporcionar a las dos familias de las
vctimas del atentado en la T4 (Dic 2006) en Barajas: hubo dos psiclogos
permanentemente con ellos durante el tiempo de la bsqueda de los cuerpos
(una semana), y tres psiclogos acompaaron a cada una de las familias junto
con los respectivos restos mortales en su repatriacin, trasladados en sendos
aviones de las fuerzas armadas. Aunque en estos casos llega uno a plantearse
si no se estar produciendo un efecto pndulo, de exageracin: para el
incendio de Guadalajara, por ejemplo, en el que hubo 6 bomberos fallecidos,
haba 23 psiclogos interviniendo con los familiares ... y an se solicitaron
ms!.

Ante esta popularizacin del apoyo psicolgico en catstrofes, se plantea el
debate de si realmente es necesario el apoyo psicolgico; al fin y al cabo,
durante toda la historia de la humanidad se han producido tragedias que
conllevaban prdidas personales y materiales sin que los sujetos implicados
contaran con apoyo psicolgico. La respuesta est vinculada a la evolucin de
la sociedad y de las exigencias que el sujeto le reclama como parte de ella. En
un pas subdesarrollado la preocupacin se centra en tener cubiertas las
necesidades bsicas, en sobrevivir. En un pas industrializado lo que se busca
es la calidad de vida, ya no basta con subsistir, sino que se pide que la
sociedad cubra unas necesidades de lujo, de calidad de vida. (Fernndez
Milln, 2005).

c) Evolucin de la nuestra sociedad al Estado del Bienestar

En mi opinin, hay que aadir que nos encontramos ante una sociedad del
Estado del Bienestar, una sociedad hedonista, que huye y evita el dolor, una
sociedad tanatofbica; es de observar que los rituales que acompaan al
hecho de la muerte han ido acortndose o desapareciendo; a los nios se les
evita el conocimiento de la muerte incluso en los animales (el pollito se ha
ido). Es por ello que, cuando la catstrofe ocurre (y no olvidemos que, para el
familiar afectado, la muerte de un ser querido cercano es una catstrofe), los
individuos no estn preparados para ello, y recurren a todo lo que pueden para
continuar evitando ese dolor.

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c) Presencia en consulta de Pacientes con duelo mal elaborado como variable
disposicional.

Por ltimo, no es raro encontrarse en consulta con pacientes que vienen con
demandas diferentes, pero tienen como una de las variables disposicionales un
duelo mal elaborado. Si el paciente no ha realizado las tareas de duelo
adecuadamente, uno de los objetivos teraputicos tendr que ser la elaboracin
de ese duelo, lo que ser ms difcil por lo cronificado y enquistado que pueda
estar.



Todos estos aspectos, tanto la influencia en la Salud Pblica, la popularizacin de
la demanda psicolgica en situaciones de crisis, como la genuina necesidad de la
misma, as como el gran aumento en los ltimos tiempos de los desastres
naturales, atentados, y accidentes relacionados con los medios de transporte,
hacen que cada vez sea ms necesario que el psiclogo tenga los conocimientos y
las habilidades necesarias para dar apoyo psicolgico en esas situaciones. El 11-M
demostr que no haba muchos profesionales preparados para trabajar en esos
casos; un porcentaje altsimo de los psiclogos que se presentaron
voluntariamente en IFEMA no tenan los conocimientos mnimos necesarios sobre
intervencin en crisis y duelo; no haban visto jams un cadver, por lo que
difcilmente podan acompaar en el reconocimiento de cadveres. Y no hay que
olvidar que el psiclogo vive inmerso en la misma sociedad evitativa y tanatofbica
que hemos descrito, por lo que es posible que sea necesario un trabajo personal
de aceptacin de la muerte como una parte ms de la vida.



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2. Intervencin en Crisis

El primer aspecto a considerar es que el fallecimiento de un ser querido es una
crisis; y por tanto, es importante tener en cuenta algunos aspectos relevantes sobre
las crisis y la intervencin en las mismas.

2.1 Antecedentes histricos

El origen de la moderna intervencin en crisis se remonta a los trabajos de
Lindemann y sus colaboradores, tras el incendio del local nocturno Coconut Grove
en Boston (1942) en el que fallecieron 493 personas. Dichos investigadores se
centraron en conocer los sntomas psicolgicos de los sobrevivientes y el proceso
de duelo que atravesaban aquellas personas que haban perdido un ser querido.
Destacaron como en el proceso de duelo podan existir profesionales que con su
ayuda en el primer momento, podan prevenir dificultades psicolgicas posteriores.
Comenzaba as a cobrar relevancia el enfoque preventivo de la intervencin en
crisis.

2.2. Definicin de Crisis

Una situacin de estrs se convierte en negativa cuando la persona evala que sus
recursos son inferiores a las demandas del ambiente. Cuando esto sucede, la
persona es susceptible de entrar en lo que conocemos como situacin de crisis.

Hay muchas definiciones de crisis. Slaikeu (1996) define una crisis como un
estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente por
una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando
mtodos acostumbrados para la solucin de problemas y por el potencial para
obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. Se caracteriza por una gran
desorganizacin emocional, perturbacin y un colapso en las estrategias previas de
enfrentamiento.

Existen muchas formas de clasificar las crisis. La ms comn incluye dos
categoras: crisis evolutivas y crisis circunstanciales.

Crisis evolutivas: Son momentos crticos en la vida de cualquier individuo, pero
no dejan de estar enmarcados dentro de su desarrollo vital normal. Dentro de esta
categora incluiramos momentos como:

- Embarazo y nacimientos.
- Infancia.
- Adolescencia.
- Crisis de identidad sexual.
- Crisis de madurez.
- J ubilacin.
- Envejecimiento.
- Muerte.
Todos estos momentos son normales dentro de la vida de cualquier
persona, pero tienen la caracterstica de producir cambios en ella. Estos cambios
amenazan la vida, puesto que la modifican y el individuo debe adaptarse a la nueva
situacin y aprender nuevas conductas ms tiles para la situacin actual.

Crisis circunstanciales o traumticas: Segn Gilliand y J ames, surge con la
ocurrencia de eventos raros y extraordinarios que un individuo no tiene manera
alguna de prever y controlar () tales como () accidentes automovilsticos,
secuestros, La crisis circunstancial es azarosa, imprevista, conmovedora, intensa
y catastrfica.

Es a este segundo tipo en el que se enmarca el tipo de crisis al que se refiere este
trabajo.

Everly y Mitchell (1999) definen la crisis psicosocial o traumtica como una
respuesta aguda a un Incidente Crtico como un desastre masivo, un evento
traumtico, o un ataque terrorista, en donde:

1.- La homeostasis (balance) psicolgica se rompe.
2.- Los mecanismos normales para hacer frente a las situaciones estresantes
fallan.
3.- Se presenta un deterioro funcional significativo.
4.- Existe clara evidencia de sufrimiento, dolor y afliccin.
5.- Se produce un estado de confusin y/o agitacin.

En la crisis se consideran diferentes etapas o fases. Una descripcin muy habitual
es la siguiente:
Fase de Reorientacin
R
E
A
C
C
I

N
E
M
O
C
I
O
N
A
L
Fase de Impacto Fase de Reaccin
Incidente
Crtico
Fase de Reorientacin
R
E
A
C
C
I

N
E
M
O
C
I
O
N
A
L
Fase de Impacto Fase de Reaccin
Incidente
Crtico
R
E
A
C
C
I

N
E
M
O
C
I
O
N
A
L
Fase de Impacto Fase de Reaccin
Incidente
Crtico





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Fase de Impacto: Las reacciones en esta fase comprenden todo aquello que
sucede inmediatamente despus de la experiencia traumtica. Las personas
que pasan por esta fase no saben muy bien qu es lo que les est pasando
y reaccionan de manera extraordinaria. Es una fase que puede durar desde
minutos a das.

Fase de Reaccin: Pasados estos primeros momentos (minutos, das) de
confusin, la persona comienza a comprender qu le ha pasado, y puede
reaccionar en consecuencia. Esta puede ser tremendamente dolorosa
puesto que es aqu donde la persona es capaz de comprender todas las
implicaciones que el suceso traumtico puede traer a su vida. En esta fase
es donde la persona comienza a centrarse, a enfocar el problema
adecuadamente y en cambio, es precisamente aqu donde la persona se
siente ms desorientada: ya es consciente de lo que ha ocurrido, ya lo ha
asimilado, ya lo ha integrado como una vivencia que le pertenece y este
suceso le golpea con toda su fuerza.

Fase de Reorientacin: Esta sera la ltima fase. Si todo ha ido bien, si el
proceso ha sido adecuado y la persona no se ha quedado anclada en
ningn momento de las fases anteriores, habr aceptado el suceso
traumtico, lo habr integrado en su vida y ser capaz de volver a retomarla,
de ilusionarse con nuevos proyectos, de verse capaz de ser feliz. Esta fase,
dependiendo de muchos factores, puede empezar a darse entre 2 3
semanas y 6 meses desde el inicio del proceso (momento de la crisis).


Horowitz (1976), basndose precisamente en las reacciones a la muerte repentina
de un ser querido, describe las etapas de la siguiente manera:

DESORDEN
NEGACIN
INTRUSIN
TRANSLABORACIN
TERMINACIN
DESORDEN
NEGACIN
INTRUSIN
TRANSLABORACIN
TERMINACIN
SUCESO SUCESO


DESORDEN: Es la reaccin inicial en el impacto del suceso, una reaccin
emocional manifestada habitualmente por llanto, angustia, gritos, desmayos o
lamentos. Puede ser ms o menos obvia para el observador.

La flecha en el grfico indica que el Desorden conduce lo mismo a las dos
siguientes etapas: Negacin e Intrusin

NEGACIN: Conduce al amortiguamiento del impacto (estoy bien). Se puede
acompaar de entorpecimiento emocional, no pensar en lo que pas, o la
planificacin de actividades como si nada hubiera sucedido. Algunas personas lo
definen como sensacin de acorchamiento, irrealidad.
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INTRUSIN: Incluye abundancia involuntaria de ideas de dolor y sufrimiento por lo
sucedido. Son frecuentes en esta etapa pesadillas recurrentes u otras
preocupaciones e imgenes de lo sucedido; es habitual que aparezca cuando pasa
el primer impacto del evento, y se siente el impacto pleno. Hay muchos
pensamientos que incluyen afirmaciones sobre la prdida y su impacto. (no puedo
seguir adelante).

Estas dos etapas pueden ser simultneas; algunos individuos omiten la fase de
negacin y se desplazan directamente a la de intrusin. Otros oscilan de un lado a
otro entre estas dos etapas.

TRANSLABORACIN: Es el proceso en el que se expresan e identifican
pensamientos, sentimientos e imgenes de la experiencia de crisis. Algunos
individuos realizan este proceso de forma natural, mientras que otros lo hacen
nicamente con ayuda externa.

TERMINACIN: Es la etapa final de la experiencia de crisis, y conduce a la
integracin de la misma dentro de la vida del individuo. El suceso ha sido
enfrentado, los sentimientos y pensamientos se han identificado y expresado y la
reorganizacin ha sido consumada o iniciada. El recuerdo puede traer sentimientos
de tristeza, pero no existe desorganizacin.


Ambos modelos son compatibles; si los unimos, podramos encontrar estas
similitudes:


DESORDEN
NEGACIN
INTRUSIN
TRANSLABORACIN
TERMINACIN
Fase de Impacto
Fase de Reaccin
Fase de Reorientacin
SUCESO












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2.3. Intervencin en Crisis


La Intervencin en Crisis, se puede definir como el proceso de ayuda dirigido a
auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso traumtico, de modo que la
probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, dao fsico) se
minimiza, y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y
opciones de vida) se maximiza.


Slaikeu (1996) diferencia dos fases en el proceso:

a) Intervencin de primera instancia : Primeros Auxilios Psicolgicos, que
duran minutos o como mucho horas. El objetivo es reestablecer el
enfrentamiento inmediato al evento:

Otorgar apoyo
Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato
infantil, violencia domstica, suicidio, e ideas autolticas de posible
aparicin en crisis graves)
Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos recursos,
y remitir a orientacin psicolgica.

b) Intervencin en segunda instancia: Terapia para Crisis. Esta intervencin
puede durar semanas o meses, y su objetivo es la resolucin de la crisis:

Translaborar el incidente de crisis
Integrar el incidente en la trama de la vida
Establecer la apertura/disposicin para encarar el futuro.


La Intervencin en Crisis a la que nos vamos a referir aqu es a la Intervencin de
primera Instancia o Primeros Auxilios Psicolgicos, aunque a veces se llega a
iniciar la Translaboracin. Los objetivos generales de esta Intervencin en Crisis
son:

ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al
suceso.
minimizar el impacto psicolgico
disminuir la probabilidad de aparicin de psicopatologas:
prevenir el riesgo de prdidas de vida y/o reducir la mortalidad


Slaikeu (1996) define cinco componentes en los Primeros Auxilios Psicolgicos:

1.- Realizar el contacto psicolgico: En esta componente los objetivos son:
Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado, mediante
empata, escucha activa, aceptacin incondicional
Reducir la intensidad del aturdimiento emocional, facilitando la expresin
y sntesis de hechos y sentimientos
Reactivar la capacidad de resolucin de problemas
11

2.- Examen de las dimensiones del problema: En esta componente, el objetivo es
identificar las necesidades de la persona, y determinar cules son inmediatas y
cules pueden dejarse para despus (posteriores). Esto es fundamental, ya que en
la confusin y desorganizacin del estado de crisis, las personas con frecuencia
tratan de lidiar con todo al mismo tiempo.
Para ello se evalan las dimensiones o parmetros del problema, enfocado a tres
reas: Pasado inmediato, Presente y Futuro inmediato.

3.- Analizar posibles soluciones: Esta componente implica la identificacin de una o
varias soluciones alternativas, tanto para las necesidades inmediatas como para
las posteriores.
En esta componente, adicionalmente, contribuimos a restablecer la
sensacin de control y autoeficacia; hay que procurar que la gente haga tanto
como pueda por s mismos.

4.- Asistir en la ejecucin de la accin concreta: El objetivo es dar el mejor paso
prximo, dada la situacin. Tan importante como eso es que el paciente haga tanto
como l/ella sea capaz de hacer. Slo cuando las circunstancias deterioran
severamente la capacidad del paciente, se debe tomar un papel activo.
Dependiendo de diferentes factores (letalidad y capacidad de la persona en crisis
para actuar en su propio beneficio), el asistente debe tomar una actitud facilitadora
o directiva.

5.- Seguimiento: La principal actividad en esta componente es especificar un
procedimiento para que el asistente y el paciente estn en contacto en un tiempo
posterior. El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros
Auxilios Psicolgicos (suministro de apoyo, reduccin de la mortalidad y
cumplimento del enlace con fuentes de apoyo. Adems, permite hacer operativas
soluciones posteriores pactadas anteriormente, como la remisin a un profesional.


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3. Duelo y duelo patolgico

El segundo aspecto que debemos tener en cuenta a la hora de la Intervencin en
Crisis en un fallecimiento son las especficas caractersticas del duelo. Aunque el
objetivo de la intervencin en este aspecto va a ser el asesoramiento durante el
inicio del duelo, es importante conocer varios aspectos generales sobre el duelo,
las caractersticas del duelo normal frente a duelo patolgico o complicado,
as como los diferentes predictores que permitan identificar la posibilidad de que el
duelo se complique, y por tanto poder anticiparse recomendando orientacin
psicolgica o ayuda profesional si se dan determinados factores o sntomas.

3.1 Definicin de Duelo

Se denomina duelo a la reaccin conductual (pensamiento, emocin y accin) que
se produce tras la muerte de un ser querido u otra prdida significativa. Se trata de
un proceso que permite al individuo adaptarse a la prdida.

Es fundamental entender que hay un amplio repertorio de conductas que abarcan
el duelo normal, para no patologizar lo que debera ser reconocido como normal.
Entender esto permite, adems, tranquilizar a las personas que experimentan
dichas conductas como angustiosas, especialmente en el caso de una primera
prdida significativa.

Hay, por tanto que distinguir entre duelo normal (o no complicado) y el duelo
complicado, patolgico o anormal. En ambos casos puede ser til la
intervencin psicolgica: como seala Worden (2004) en el duelo no complicado
se facilita el proceso en un marco temporal razonable; en duelos anormales se
usarn tcnicas especializadas.

3.2 Manifestaciones del Duelo Normal

En el repertorio de conductas que conforman un duelo normal, podemos encontrar
las siguientes (Worden, 2004):

Sentimientos: Tristeza, enfado, culpa y autorreproche, ansiedad, soledad,
fatiga, impotencia, shock, anhelo, emancipacin, alivio, insensibilidad.

Sensaciones Fsicas: Vaco en el estmago, opresin en el pecho y en la
garganta, debilidad muscular, falta de aire, falta de energa, sequedad de
boca, sensacin de despersonalizacin.

Cogniciones: incredulidad, confusin, preocupacin, sentido de presencia,
alucinaciones.

Conductas: trastornos del sueo y de la alimentacin, conducta distrada,
aislamiento social, soar con el fallecido, suspirar, llorar, buscar y llamar en
voz alta, evitar recordatorios del fallecido, hiperactividad desasosegada,
atesorar o visitar lugares que pertenecen o recuerdan al fallecido.
13
3.3 El Proceso de Duelo: Estadios


Puesto que el duelo es un proceso, diversos autores lo han enfocado separndolo
en diferentes estadios: etapas, fases o tareas. Consideramos especialmente
relevantes las de fases y las de tareas.

Un buen ejemplo de descripcin de fases en el proceso de duelo la encontramos
en Parkes (1970). Define 4 fases:

1. Periodo de insensibilidad: Se produce en momentos cercanos a la prdida, y
les ayuda a desatender el hecho de la prdida al menos durante un breve
perodo de tiempo.
2. Fase de anhelo: Se anhela que la persona perdida vuelva y se tiende a
negar la permanencia de la prdida. La rabia desempea una parte
importante en esta fase.
3. Desorganizacin y desesperacin. En esta fase, la persona encuentra difcil
funcionar en su medio.
4. Fase de conducta reorganizada. La persona empieza a recuperar su vida.

Worden (2004) prefiere hablar de Tareas del duelo, ya que entiende que es
mucho ms til para los clnicos. Las fases implican cierta pasividad, algo que hay
que pasar, mientras que las tareas implican que la persona ha de ser activa y
puede hacer algo. Define 4 tareas, e indica que es esencial que la persona las
complete antes de poder acabar el duelo; no siguen necesariamente un orden
especfico; aunque las definiciones sugieren un cierto ordenamiento, es un proceso
en zig-zag, y se pueden realizar dos tareas a la vez

Tarea 1: Aceptar la realidad de la prdida: Consiste en afrontar plenamente
la realidad de que la persona est muerta, y de que no volver. Esta
aceptacin no es slo intelectual, sino tambin emocional. Algunas personas
se quedan estancadas en este estado de shock o de negacin de la propia
muerte o del significado real que sta tiene.

Tarea 2: Trabajar las emociones y el dolor por la prdida: Para una
adecuada elaboracin del duelo, es necesario reconocer y trabajar las
emociones que surgen debido a la prdida. La negacin de esta segunda
tarea, es no sentir: se bloquean las emociones y se niega el dolor. Se evitan
pensamientos dolorosos.

Tarea 3: Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente. Hay tres
tipos de adaptaciones:

o Adaptaciones externas: cmo influye la muerte en la actuacin
cotidiana de la persona. Depende mucho del tipo de relacin que
mantena con el fallecido, y de los distintos roles que desempeaba.
o Adaptaciones internas: Consiste en adaptarse al propio sentido de s
mismo, de cmo influye la prdida en la definicin de s mismo, en su
amor propio, en su sensacin de eficacia personal. Debido a la
muerte de un ser querido se produce un impacto en la sensacin de
identidad de la persona.
14
o Adaptaciones espirituales: Cmo influye en las creencias, los valores
y los supuestos sobre el mundo que abriga la persona. J anoff-Bulman
(1992) identifica tres supuestos que se suelen poner en duda en
estos casos:
Que el mundo es un lugar benvolo
Que el mundo tiene sentido
Que la persona misma es importante.

Tarea 4: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.
Debemos encontrar un lugar para el difunto que permita a la persona
superviviente estar vinculada con l, pero de un modo que no le impida
continuar viviendo.

Adicionalmente a las tareas necesarias para poder completar el duelo, Worden
(2004) identifica un grupo de factores que permiten explicar la amplia gama de
conductas y las grandes diferencias individuales existentes en un proceso de
duelo: los mediadores del duelo. Estos mediadores ayudan a la comprensin de
por qu cada persona afronta las tareas del duelo de una manera diferente; y son
fundamentales a la hora de detectar y trabajar con duelos complicados. Aqu
reflejamos los aspectos considerados ms relevantes en el inicio del duelo

Cmo era la persona fallecida: Qu relacin una al individuo con el
fallecido.
Naturaleza del apego: Esto incluye saber algo sobre:
La fuerza del apego: La ansiedad del duelo est determinada por la
intensidad del amor; la reaccin emocional aumentar su gravedad
proporcionalmente a la intensidad de la relacin afectiva.
La seguridad del apego: Cmo era de necesario el fallecido para la
sensacin de bienestar del superviviente? Para muchos, su seguridad y
necesidades de estima las cubre la pareja; cuando esta muere, las
necesidades siguen existiendo, pero los recursos han desaparecido.
La ambivalencia en la relacin: Siempre hay cierto grado de
ambivalencia en toda relacin, sentimientos positivos y negativos; pero a
mayor grado de ambivalencia, la reaccin emocional en el duelo ser
ms difcil; normalmente, existir una gran cantidad de culpa, expresada
como hice lo suficiente?, as como rabia intensa por el hecho de que
el fallecido nos haya dejado solos/as.
Los conflictos con el fallecido: son determinantes en la manera de
abordar las tareas del duelo; no slo los existentes en el momento del
fallecimiento, si no una historia de conflictos. Especial mencin se puede
hacer si se han sufrido abusos sexuales y/o fsicos a edad temprana, o
cuestiones pendientes de resolver, especialmente en el caso de una
muerte repentina.
Relaciones de dependencia: Pueden influir en la adaptacin de la
persona a la muerte, sobre todo en cuestiones relativas a Adaptarse a
un medio en el que el fallecido est ausente. Si la persona dependa del
difunto para la realizacin de diversas tareas, ser ms complicada su
adaptacin externa.


15
Circunstancia de la muerte: Cmo muri la persona influye mucho en cmo
se elabora el duelo. Se pueden categorizar las muertes como: Natural,
Accidental, Homicidio y Suicidio, y en este orden se aumenta la dificultad de
la aceptacin y elaboracin de la prdida. Otras dimensiones asociadas son:

a) Proximidad: Donde se produjo la muerte a nivel geogrfico; si ha ocurrido
en la distancia puede dar una sensacin de irrealidad que influye en la
tarea 1 (Aceptar la realidad de la prdida).
b) Imprevista o esperada
c) Muerte violenta o traumtica: A veces las circunstancias facilitan a los
supervivientes la expresin de enfado y culpa; aunque tambin aumentan
los sentimientos de impotencia. Si el superviviente ha matado a la
persona en un accidente u homicidio, la culpa ser un factor clave en el
afrontamiento.
d) Prdidas mltiples: La prdida de varios seres queridos en un slo
suceso trgico o en un perodo de tiempo relativamente corto, ocasionan
demasiado sufrimiento y dolor, y puede interferir en la segunda tarea del
duelo.
e) Muertes evitables: Pueden aparecer cuestiones relacionadas con la
culpa.
f) Muertes ambiguas: Si no se sabe con seguridad si el ser querido est
vivo o muerto, el familiar se ve en la incmoda situacin de no saber si
conservar la esperanza o ceder al duelo.
g) Muertes estigmatizadas: Si la causa de la muerte no es muy socialmente
aceptable, por ejemplo suicidio o SIDA, el apoyo social puede ser
insuficiente.


Variables de personalidad: Algunos aspectos pueden influir en la elaboracin
del duelo. Entre los ms relevantes, encontramos:

El estilo de afrontamiento (inhibicin ante los sentimientos, tolerancia al
malestar y la ansiedad, uso de estrategias activas o pasivas para ello).
Estilo cognitivo: el optimismo parece ser predictor de una mejor
elaboracin del duelo; los estilos cognitivos de generalizacin excesiva
(nunca lo voy a superar; nadie me volver a querer), pueden predecir
ms problemas en la realizacin de las tareas.
Fuerza personal, autoestima y eficacia personal: La percepcin sobre el
propio valor del individuo y su capacidad para influir en lo que le ocurre
en la vida influyen mucho en cmo se afronta la muerte.
Creencias y Valores: Algunas muertes pueden hacer tambalearse el
mundo de creencias y valores de la persona; pero ciertas nociones del
mundo pueden desempear una funcin protectora, bien vindolo como
algo que forma parte del plan divino, o bien la creencia en una vida
despus de la muerte.

Antecedentes Histricos: Si ha habido prdidas anteriores y cmo se elaboraron
dichos duelos. As mismo, es importante la historia de salud mental, as como la
elaboracin de prdidas y duelos sin resolver que hayan durado varias
generaciones.

16
Variables sociales: Hay varias variables sociales relevantes para el duelo:

La disponibilidad de apoyo social percibido es muy significativo.
Un Apoyo social que sea satisfactorio es an ms importante.
El nmero y variedad de roles sociales desempeados (padre, empleado,
amigo, participacin en la comunidad...) parecen predecir una mejor
adaptacin a estas prdidas.
Los recursos religiosos y expectativas ticas: la pertenencia a determinadas
subculturas sociales y tnicas determina diferentes formas de enfocar el
duelo: no son iguales los irlandeses que los italianos, ni estos que los judos.
Ganancia secundaria que puede encontrar el superviviente: La elaboracin
del duelo puede recibir mucho apoyo social, lo que contribuye a reforzar la
duracin del mismo. Sin embargo, un duelo prolongado puede tener un
efecto opuesto.

Otros eventos estresores que pueda estar viviendo la persona simultneamente
o en un corto espacio de tiempo (problemas familiares, financieros, laborales,
matrimonio, etc) contribuyen tambin a que el nivel de estrs de partida sea
ms alto, y por tanto a que la elaboracin del duelo sea susceptible de
complicarse.


3.4 Duelo Patolgico o Complicado


Horowitz(1980) define el duelo complicado como aquel cuya intensificacin llega al
nivel en el que la persona est desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o
permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo
hacia su resolucin.

Podemos describir el duelo complicado o patolgico en cuatro apartados:

a) Duelo crnico: Aquel que tiene una duracin excesiva, nunca llega a una
conclusin satisfactoria, y la persona que lo sufre es muy consciente de que
no consigue acabarlo.

b) Duelo retrasado: Tambin llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La
persona tiene una reaccin emocional insuficiente en el momento de la
prdida, que se puede deber a la falta de apoyo social, a la necesidad de ser
fuerte por alguien ms o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de
prdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los
sntomas del duelo, a veces por una prdida posterior; y los sntomas
pueden ser desproporcionados con respecto a la prdida.

c) Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificacin de un duelo
normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La
persona es consciente de que sus sntomas estn relacionados con una
prdida. Incluyen trastornos psiquitricos mayores que surgen despus de
una prdida, que suelen recibir un diagnstico del DSM.

17
d) Duelo enmascarado: La persona experimenta sntomas y conductas que les
causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que estn
relacionados con la prdida. Pueden aparecer como sntomas fsicos
(enfermedades psicosomticas, ...), o conductas desadaptativas, (depresin
inexplicable, hiperactividad, ...).

18
4. Intervencin en Crisis en la Comunicacin de
Fallecimiento e Inicio del Duelo.

Una vez expuestos los aspectos generales que pueden influir en el inicio del duelo,
podemos entrar a establecer los aspectos relevantes en la intervencin en crisis
concreta del fallecimiento de un ser querido.


4.1. Objetivos de la Intervencin

Se trata de una crisis, por lo que los objetivos de la intervencin van a ser los
mismos de cualquier otra crisis, con ciertas particularidades.

ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al
suceso, y a mejorar la percepcin de eficacia y sensacin de control.
minimizar el impacto psicolgico, ayudando en el inicio de la realizacin de
las Tareas del Duelo, especialmente en las Tareas 1 y 2.
disminuir la probabilidad de aparicin de psicopatologas, e identificar
factores indicadores de la posibilidad de que el duelo sea complicado, para
poder proceder a la orientacin la probabilidad la necesidad futura de
atencin psicolgica.
prevenir el riesgo de prdidas de vida y/o reducir la mortalidad


4.2. Consideraciones generales

a) Objetivos realistas

Es importante tener en cuenta, incluso para la propia autoproteccin del
profesional, que la intervencin no va a reducir el dolor de la prdida, que es una
de las demandas que suelen aparecer; el dolor es necesario para elaborar el duelo.
La intervencin puede contribuir a eliminar o modular elementos que elevan los
niveles de estrs, en muchos casos existentes por descuido, o prioridades
diferentes de los intervinientes.

b) Habilidades de Comunicacin y la relacin de ayuda

Seguramente la persona va a estar confusa, se sienta indefensa, en estado de
incertidumbre, y funcionando en un nivel emocional.

Siempre es importante, pero en estos casos es fundamental tener una actitud de
Aceptacin Incondicional hacia la persona.





19

QUE HACER

Conservar la calma
Utilizar la Comunicacin no verbal para transmitir tranquilidad y confianza:
movimientos pausados, tono de voz afectuoso, bajo y sereno, uso del
contacto fsico, situarse a la altura visual de la persona.

Manifestar intencin de ayuda.

Uso del nombre familiar de la persona y del fallecido.

Escuchar un 80% y hablar un 20%.

Aguantar el silencio.

Evitar aconsejar y el sndrome del experto

Empatizar, pero con cuidado; hay que ser realista; si no se sabe lo que est
pasando la persona, no se le puede decir. Es mejor un debe haber sido
terrible que un puedo imaginarme por lo que has pasado. Y cuanto ms
concreto, ms creble.

Darle la importancia que tiene. No bromees.

Ser neutro. no enfatizar el lado positivo poda haber sido peor.

Responder a las necesidades de informacin (siempre que sea conveniente
y lo pueda aceptar).

Fomentar, en lo posible, que el apoyo se d entre los familiares o amigos
presentes.

Tener en cuenta y respetar las diferencias socio-culturales y tnicas: por
ejemplo, para una persona de raza gitana, es necesario expresar el dolor de
forma muy intensa y llamativa, y si no considera que no est honrando al
fallecido.

Vigilar y gestionar el Contagio Emocional a lo largo de toda la intervencin.

Identificar y gestionar a personas desestabilizadoras. En estos casos, lo
mejor es darles algn tipo de tarea que realizar, que les aleje del entorno de
intervencin, y les aporte sensacin de utilidad.

Si, en algn momento, la situacin supera emocionalmente al profesional, es
mejor poner una excusa y retirarse, bien de forma temporal, o permanente.




QUE NO HACER
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No discutir con la persona si est alterada o se muestra irritada

No intentar hacerla entrar en razn; puede estar desenvolvindose en un
plano ms emocional que racional

No culpar o moralizar sobre su posible comportamiento imprudente

No cortar el llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento (excepto peligro
de autolisis)

No seguirle la corriente o darle la razn ante manifestaciones de culpabilidad
o remordimiento

No mentir

No utilizar frases tipo: (EL TIEMPO NO LO CURA TODO); hay que
reconocer que Todo ir bien, pero no ser como antes

No intentar que se d prisa en superar el dolor.

No recetar emociones con frases como estoy seguro de que te sientes
deprimido. Es mejor preguntar cmo te sientes?


4.2. Protocolo General de Intervencin

Basndonos en los modelos de Intervencin en Crisis de Slaikeu y de Duelo de
Worden, propongo un protocolo general de Intervencin con las siguientes fases y
pasos dentro de cada una de ellas. Evidentemente, dicho protocolo se presenta, a
efectos pedaggicos, con un orden que, muchas veces, no es posible seguir: las
circunstancias o la propia reaccin de las personas pueden hacer que se altere el
orden o alguna de las fases o pasos no se puedan llevar a cabo.

FASE PREVIA: Recabar informacin sobre el suceso, valoracin de la escena y
personas presentes.

FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicacin del
fallecimiento o acompaamiento al profesional responsable en la comunicacin del
mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia)

FASE DE INTERVENCIN

I) Contacto psicolgico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluacin del
estado psicolgico.
II) Disminuir la confusin y desorganizacin y posibilitar la asuncin de la realidad.
III) Anlisis de problemas inmediatos y favorecer la bsqueda de soluciones,
IV) Apoyo en la toma de decisiones concretas.

RESOLUCIN DE LA INTERVENCIN y seguimiento
21

4.2.1. Fase Previa: Valoracin de la Situacin

Antes de contactar con el paciente se debe realizar una valoracin de la situacin,
si las circunstancias lo permiten. Si no es posible, habr que realizar dicha
valoracin al principio de la intervencin, de forma simultnea a las primeras tareas
de la fase de intervencin.

La Valoracin de la Situacin (si es posible, previa al contacto con la/s persona/s):
Incluye

a) Recogida de informacin:
sobre el suceso
o Circunstancias y forma de la muerte; si ya est confirmado
el fallecimiento.
o Nombre del fallecido, sexo, edad
sobre las personas objeto de nuestra intervencin.
o N de personas, sexo, edad,
o Grado y tipo de parentesco con el fallecido
o Si conocen la noticia o an est pendiente la comunicacin.
o Estado psicolgico de las mismas.

Sobre otras personas presentes, y la probabilidad de que puedan
ser beneficiosos o perjudiciales para la intervencin.


b) Valoracin de la escena
Evaluacin de riesgos: seguridad en otros y del profesional.
Identificacin de posibles objetos o vas que puedan permitir
acciones autolticas (cuchillos, medicacin, terrazas ...)
Localizacin (y solicitud si es necesario) de un lugar adecuado para
la comunicacin y la intervencin, que favorezca la acogida y la
intimidad, para la expresin de emociones.


4.2.2. Fase de Comunicacin del Fallecimiento.

La forma en que se comunique un fallecimiento puede influir en la elaboracin
posterior del duelo; no tanto porque se haga correctamente, si no que una
comunicacin poco cuidada o incorrecta puede aadir elementos estresores y/o
desestabilizadores a una situacin ya de por s muy estresante.

Hay algunas cuestiones relevantes a considerar; son generales, ya que luego,
dependiendo de diferentes factores, como la existencia de relacin previa entre el
profesional y las personas objeto de la comunicacin, la respuesta a estas
cuestiones puede modificarse.

- Quin lo comunica? Oficial y legalmente, es funcin del profesional que se haya
responsabilizado de la atencin mdica al fallecido comunicar la noticia; sin
embargo, el profesional puede delegar dicha funcin en otras personas.
22

- Cundo se comunica? Lo antes posible, ya que puede haber circunstancias
que obliguen a esperar acontecimientos. es mejor no dilatar la comunicacin ms
de lo necesario; es peor lo que se imagina que la realidad, y el nivel de ansiedad
aumenta durante la espera.

- Dnde se comunica? En un lugar tranquilo y seguro, que favorezca la intimidad,
donde se puedan sentar.

- A quin se comunica? En principio, a los familiares adultos de 1 y 2 grado por
consanguinidad o legales; en cualquier caso, a personas allegadas al difunto a
los que sea necesario informar. Es mejor hacerlo al mximo de personas
presentes implicadas a la vez; de esta manera, estn acompaados, la misma
informacin llega de forma simultnea a todos, y con el mismo emisor; reducimos
la posibilidad de malas interpretaciones, la probabilidad del efecto
rumor/telfono roto, y que se comunique de manera inadecuada en segunda
derivada. Eso s, con cuidado con el contagio emocional.

- Qu se comunica? Una descripcin sencilla y breve de los hechos del suceso,
que contenga toda la informacin relevante, lo ms asptico y objetivo posible,
asegurando que ha habido la mejor atencin tcnica y humana posible, y
finalizando con el desenlace. Una vez dada la noticia, es importante responder a
todas las dudas y preguntas que surjan, siempre que conozcamos la respuesta y
estemos seguros de la misma. Por ejemplo, en el caso de un posible suicidio
precipitndose desde una ventana, aunque todas las circunstancias induzcan a
pensar que ha sido una autolisis voluntaria, no podemos estar seguros hasta que
se realice la autopsia, por lo que a la pregunta de se ha tirado
voluntariamente? tendramos que responder que an no lo sabemos, que habr
que esperar a ver qu indican los profesionales.

Es fundamental no mentir, aunque hay que evaluar la cantidad y calidad de
informacin que la persona puede soportar y asumir en el momento. En el
ejemplo anterior, se puede indicar que a la llegada de los profesionales, XXXX
(nombre del difunto) se encontraba en estado grave en la calle; por algn motivo
se ha precipitado (o ha cado) desde la ventana.Ya habr tiempo, si se
comprueba que efectivamente fue un suicidio, de proporcionar dicha informacin
y ver cmo se maneja.

- Cmo se comunica? Hay varios aspectos fundamentales en este sentido:

De forma presencial, siempre que sea posible; es especialmente peligroso
comunicar un fallecimiento por telfono, y que la persona acuda al lugar en
una grave estado de crisis emocional, especialmente si lo hace andando o
conduciendo; existe serio peligro de aadir ms vctimas a la situacin. Es
preferible indicar por telfono que ha habido un incidente grave relacionado
con su ser querido, y citar a la persona en algn lugar, para proceder con la
comunicacin una vez presente en el punto.

Usar la comunicacin no verbal para inspirar tranquilidad y confianza:
movimientos pausados, tono de voz bajo y sereno, uso del contacto fsico,
del nombre familiar de la persona, situarse a la altura de la persona.

23
Es preferible que las personas estn sentadas, especialmente por las
reacciones fsicas que la noticia puede generar.

No utilizar palabras de alto contenido emocional, ni utilizar eufemismos. Eso
s, hay que adecuar el lenguaje al nivel cultural y social de los interlocutores.
Por ejemplo, ha muerto tiene un mayor contenido emocional que ha
fallecido, por lo que sera en principio preferible la segunda opcin; pero es
posible que el mensaje no llegue dependiendo del nivel cultural de la
persona. Y es mejor ha muerto que se ha matado.


A continuacin exponemos un ejemplo de actuacin en comunicacin de
fallecimiento:

a) Presentacin, con nombre y funcin, y objetivo del acercamiento y duracin del
mismo (Me llamo XXX, soy psiclogo, y estoy aqu para ayudarte; voy a estar
contigo mientras sea necesario ...).

b) Acompaarle a un lugar tranquilo y seguro, con contacto fsico y apoyo fsico si
fuera necesario.

c) Recogida de informacin PREVIA a la comunicacin del fallecimiento (Existencia
de patologas fsicas o psicolgicas, medicacin )

d) Comunicacin del fallecimiento, en el formato que ya se ha expuesto. Por
ejemplo, si el fallecimiento se ha producido en un accidente de trfico, se podra
dar la noticia de la siguiente manera:

... ha habido un accidente, ha sido un accidente grave; su (marido/hijo/amigo..)
iba en el coche, y aunque rpidamente le atendieron los servicios de emergencia, y
se ha hecho por (nombre del fallecido) todo lo humana y tcnicamente posible, .,
ha fallecido/muerto.

A partir de este momento, los siguientes pasos se integran en la Fase de
Intervencin I. Como ya se ha indicado, se separa a efectos puramente didcticos,
ya que en la realidad la Comunicacin del Fallecimiento va intrnsecamente ligada
con la Fase de Intervencin.


4.2.3. Fase de Intervencin I: Contacto Psicolgico

Este paso en la fase de intervencin es fundamental, y puede condicionar toda la
intervencin. En ella, la evaluacin y la intervencin se van simultaneando.

a) Presentacin (si an no se ha realizado), con nombre y funcin, y objetivo del
acercamiento y duracin del mismo (Me llamo XXX, soy psiclogo, y estoy aqu
para ayudarte; voy a estar contigo mientras sea necesario ...).

b) Acompaarle a un lugar tranquilo y seguro.

24
c) Si existieran, disminucin de respuestas de ansiedad elevada mediante tcnicas
de respiracin de emergencia, contacto fsico, tono de voz bajo y tranquilizador,
normalizacin de sntomas.

d) Evaluacin del estado fsico y psicolgico: La evaluacin empieza en este
momento, pero se ir extendiendo a lo largo de toda la intervencin.

Identificacin y cobertura de necesidades bsicas o mdicas inmediatas,
tales como hambre, sed, cansancio, o patologas de riesgo que puedan
influir y/o empeorar en la situacin de crisis (cardiopatas, enfermedades
respiratorias, psicosomticas, alergias, miopatas ...)

Identificacin de variables disposicionales: duelos o incidentes
crticos/traumticos anteriores, estilo de personalidad, antecedentes fisicos,
psicolgicos ...

Identificacin de eventos y/o personas que puedan ser desestabilizadoras o
puedan dificultar la intervencin.

Identificacin de reacciones (signos de alteracin a nivel cognitivo, motor,
fisiolgico, y emocional) ante el incidente crtico. Identificacin de la fase de
la crisis en que se encuentra la persona mediante la observacin.

o En la Fase de Impacto,(inmediatamente posterior al incidente crtico), la
persona se puede encontrar en un elevado estado emocional y de
incertidumbre, y es habitual encontrar las siguientes reacciones:

Funciones cerebrales superiores disminuidas: Disminuye la
capacidad de concentracin y atencin, la memoria, as como la
toma de decisiones; La persona no es capaz de tomar decisiones
efectivas, por ejemplo, no es capaz de saber qu tiene que hacer
con el cuerpo de la persona fallecida o no es capaz de encontrar el
telfono de algn familiar o amigo.

Distorsin del sentido del tiempo y la realidad: La persona tiene la
sensacin de vivir la situacin como si estuviera fuera de ella, o a
cmara lenta, o, al contrario, muy rpido.

Disminucin del control de los impulsos: Al no reflexionar, no
controla sus impulsos; acta impulsivamente, por lo que pueden
aparecer conductas inoportunas e inadecuadas (coger un telfono
y llamar inmediatamente a otro familiar para contarle lo sucedido,
por ejemplo), conductas agresivas y, autolticas, de dao o incluso
intentos de suicidio de tipo impulsivo

Reacciones fisiolgicas de elevada intensidad: Vmitos,
hiperventilacin, vrtigo, diarrea, dolor torcico, etc..

Hiperactividad/Movimientos compulsivos

25
Apata/Inmovilidad: La persona afectada carece de energa, o
verbaliza ser incapaz de moverse.

Incredulidad y Negacin: La persona niega lo sucedido, pide
pruebas o no se lo puede creer. A veces, esto no es explcito, pero
se observa que la persona va planificando los siguientes pasos, o
acta como si nada hubiera pasado, centrando la atencin en las
necesidades y problemas ms inmediatos.

o En la Fase de Reaccin, en la que la persona comienza a
comprender qu le ha pasado, y a reaccionar en consecuencia. Es
habitual encontrar los siguientes sentimientos:

Ira/Enfado: Puede dirigirse hacia el fallecido, y/o hacia otras
personas, como los mdicos, personal hospitalario, personal de
seguridad, de la funeraria, la administracin, incluso contra Dios ...
Tambin es posible que se dirija hacia uno mismo (experimentado
como culpa, depresin, ...), y puede llegar a convertirse en
ideacin o conducta suicida.

Culpa: Hay varios aspectos que pueden producir culpa:
o Sensacin/Idea de no haber hecho lo suficiente
o No experimentar la cantidad de tristeza que consideran
apropiada
o Alguna conducta simultnea o cercana al fallecimiento: una
discusin, envo de mensaje, decisin. Puede aparecer
sensacin de castigo divino.

Miedo, Ansiedad e Impotencia: Puede aparecer
o Miedo a no poder continuar y/o sobrevivir slos
o Ansiedad ante el aumento de la conciencia de la propia
muerte.

Tristeza: Ante la prdida, y autocompasin

Shock: La persona es incapaz de sentir nada, refiere sensacin de
vacio y acorchamiento

En cualquiera de las dos fases puede aparecer el Contagio Emocional.





4.2.4. Fase de Intervencin II: Disminuir la confusin y desorganizacin
y posibilitar la asuncin de la realidad.

Este paso en la Intervencin depende mucho de la fase en la que se encuentre la
persona. En ella se estimula el inicio de la realizacin de las Tareas 1 (Aceptar la
realidad de la prdida) y 2 (Trabajar las emociones y el dolor por la prdida). Para
26
ello, utilizaremos diferentes tcnicas, segn sean las reacciones que vaya teniendo
la persona.

a) Disminuir la confusin y desorganizacin

- En la Fase de Impacto

Reaccin Tcnica de Intervencin
Funciones cerebrales superiores
disminuidas.

Distorsin del sentido del tiempo y la
realidad:
Normalizacin de sntomas: reaccin
normal ante situacin anormal
Preguntas cerradas y sencillas si es
necesario obtener informacin.
Escucha activa

Disminucin del control de los
impulsos: conductas inadecuadas,
agresion a otros, autolisis.



Observacin permanente
Control estimular (eliminacin de
elementos de riesgo/no permitir
acceso a zonas de riesgo, y siempre
acompaado)
Contencin fsica.
Reacciones fisiolgicas de elevada
intensidad: Vmitos, hiperventilacin,
vrtigo, diarrea, dolor torcico, etc..




Hiperactividad/Movimientos
compulsivos
Normalizacin de sntomas: reaccin
normal ante situacin anormal
Tcnicas de control de la ansiedad:
Respiracin abdominal de emergencia
Garantizar atencin mdica si se ve
necesaria

Tcnicas de distraccin cognitivas o
manipulativas (rezar el rosario, hacer
caf...)
Apata/Inmovilidad: La persona
afectada carece de energa, o
verbaliza ser incapaz de moverse.
Normalizacin de sntomas: reaccin
normal ante situacin anormal
Respiracin abdominal de emergencia
Escucha activa
Aguantar el silencio
Acompaamiento y contacto fsico
Incitar poco a poco al movimiento.

Incredulidad y Negacin: La persona
niega lo sucedido, pide pruebas o no
se lo puede creer.
Escucha activa
Aguantar el silencio
Proporcionar la informacin que vaya
pidiendo.
Acompaamiento


- En la Fase de Reaccin:


Objetivo Tcnica de Intervencin
Facilitar la expresin verbal y
emocional
Escucha activa
Acompaamiento y contacto fsico.
27
Posibilitar el relato ordenado del
suceso.
Ayudar a reconocer y legitimar
sentimientos y pensamientos.
Preguntas abiertas, con cuidado de no
inducir las respuestas. Fomentar que
cuente lo ocurrido como quiera.
Normalizacin de sntomas
Pensamientos
disfuncionales/irracionales, con
especial foco en:
A ideas autolticas
Aquellos que puedan estar
relacionados con posibles
mediadores del duelo:
o Suicidio, muerte
estigmatizada, evitable,
ambigua o incierta.
o Falta de competencia para
sobrevivir en la vida cotidiana
sin el fallecido.
o Generalizaciones excesivas
Reestructuracin cognitiva breve:
Proporcionar informacin
Pruebas de realidad
Inducir a la reflexin

Generar y fomentar el apoyo social en
el entorno habitual de la personal.
Fomentar la comunicacin verbal, no
verbal, el contacto fsico y la
demostracin fsica de afecto entre los
familiares y allegados.

- Contagio Emocional. Hay una parte del mismo que es complicado de gestionar,
ya que cada vez que llega una persona allegada nueva, se produce un nuevo
contagio. Hay variables socio-culturales importantes; por ejemplo, en general, las
personas de raza gitana, o procedentes de culturas latinoamericanas, tienen una
forma de expresar el dolor bastante intensa, que fomenta las respuestas
emocionales y el contagio emocional.

Sin embargo, s es posible realizar acciones para minimizarlo: con suavidad, pero
con firmeza, retirar fsicamente o separar a las personas si se est produciendo
dicho contagio, o limitar el tiempo en el que estn juntos.


b) Facilitar la aceptacin de la prdida

Cuando evaluamos que la persona est en condiciones de empezar a asumir y
comprender, y han disminuido (o no han aparecido) reacciones emocionales muy
intensas, se puede empezar a intervenir para facilitar la aceptacin de la prdida,
mediante diversas tcnicas.

Hablar de los hechos
Hablar en pasado de la persona fallecida
Informar sobre los siguientes pasos (qu va a pasar con el cuerpo,...) y
empezar a indagar sobre recursos existentes para resolver asuntos
inmediatos (seguro de vida, de entierro, ...) En este momento, la
funcionalidad est ms relacionada con ir introduciendo elementos prcticos
de realidad sin el difunto, no tanto la bsqueda de soluciones reales.
Si lo desea y solicita explcitamente, y es posible, permitirle ver el cadver.
Aunque en principio no se recomienda ver el cuerpo, por el impacto que
28
puede ocasionar, si desea hacerlo, es peor evitarlo, ya que puede
desencadenar ideas e imgenes ms perturbadoras (Cmo estar que no
me dejan verlo) o distorsionadas (A ver si no va a ser l/ella).
Si se decide verlo, (o es necesario por motivos legales), hay que
hacer una preparacin previa; encargarse de que lo que sea visible sea lo
menos traumtico posible, y hacer una descripcin previa a la persona de lo
que se va a encontrar. (No le vas a ver igual que la ltima vez que lo viste;
seguramente estar algo ms plido/hinchado ..).


4.2.5. Fase de Intervencin III: Anlisis de problemas inmediatos y
favorecer la bsqueda de soluciones

En esta fase, la persona ha empezado a recuperar parcialmente las capacidades
de afrontamiento. Es el momento de identificar las necesidades de la persona, y
determinar cules son inmediatas y cules pueden dejarse para despus
(posteriores). Esto es fundamental, ya que en la confusin y desorganizacin del
estado de crisis, las personas con frecuencia tratan de lidiar con todo al mismo
tiempo.

- Necesidades habituales
Hay una serie de necesidades inmediatas que suelen surgir en este tipo de
situaciones:

Necesidades bsicas para el presente y el futuro inmediato: Alimento,
dinero, alojamiento y cobijo, ...

Necesidades relacionadas con el propio fallecimiento:
o Gestiones relacionadas con el cuerpo: Reclamacin en el Anatmico-
Forense, Tanatorio, Entierro, Funeral.
o Trmites administrativos: Certificado de defuncin, etc.
o Asuncin de costes: Existencia de seguros de entierro, de vida, de
pensiones ...
o Estabilidad econmica futura, si es necesario.

Necesidades sociales:
o Identificacin de persona/s que puedan hacerse cargo de continuar
con las labores de asistir en la ejecucin de acciones concretas, y
continuar con el apoyo.
o Comunicacin del fallecimiento a familiares y amigos, tanto cercanos
como ms distantes.

Necesidades relacionadas con otras posibles dificultades futuras para la
persona y su familia.

- Dar informacin y analizar posibles soluciones: Esta componente implica dar la
informacin de la que dispongamos, especialmente sobre trmites relacionados
con el suceso, as como la identificacin de una o varias soluciones alternativas,
tanto para las necesidades inmediatas como para las posteriores. Para ello, se
realiza un enfoque paso a paso.
29

Indagar qu es lo que el paciente ha intentado hasta ahora
Examinar qu es lo que el paciente puede/podra hacer: primero llevando a
la persona en crisis a generar sus propias alternativas, y luego proponer
nuevas alternativas; se hace un anlisis de pros y contras de cada
alternativa para decidir.
En esta componente, adicionalmente, contribuimos a restablecer la
sensacin de control y autoeficacia; hay que procurar que la gente haga
tanto como pueda por s mismos.

Es posible que haya que adiestrar al paciente para considerar la idea de que
existen soluciones, as como en generar alternativas y hacer un anlisis de
las mismas.

Asimismo, es fundamental analizar los obstculos para la ejecucin de un
plan en particular, y ver que estos se encaucen antes de desarrollar dicho
plan.


4.2.6. Fase de Intervencin IV: Apoyo en la toma de decisiones
concretas.

El objetivo es dar el mejor paso prximo, dada la situacin. Tan importante como
eso es que el paciente haga tanto como l/ella sea capaz de hacer. Slo cuando
las circunstancias deterioran severamente la capacidad del paciente, se debe
tomar un papel activo. Dependiendo de diferentes factores (letalidad y capacidad
de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el profesional debe
tomar una actitud facilitadora o directiva.

Un ejemplo en el que el profesional puede resultar de utilidad es en dar pautas de
cmo comunicar la noticia a otras personas; especialmente a ancianos, nios, ...)


4.2.7. Resolucin de la intervencin y Seguimiento

La intervencin se finaliza cuando se dan los siguientes aspectos:

Hay personas que puedan servir de apoyo a los afectados
Las emociones ms intensas estn controladas
Se han puesto en marcha de acciones derivadas de la toma de decisiones.

Se ha dado informacin para la prevencin y orientacin a recursos de ayuda:

o Informacin y normalizacin de sntomas: Es normal que durante un
tiempo aparezcan pesadillas, insomnio, falta de apetito, sensacin de
or o sentir al fallecido, ideas o imgenes intrusivas, apata ...

o Informacin sobre en qu circunstancias se debera pedir ayuda
profesional:
30
Si los sntomas previamente descritos se prolongan ms de un
tiempo prudencial.
SI evaluamos que existen aspectos predictores de duelo
complicado, como por ejemplo:
muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumticas
de la muerte (suicidio, asesinato)
prdidas mltiples; prdidas inciertas (no aparece el cadver).
muerte de un nio, adolescente, (joven en general).
doliente en edades tempranas o tardas de la vida.
muerte tras una larga enfermedad terminal.
doliente demasiado dependiente; relacin ambivalente con el
fallecido.
historia previa de duelos difciles; depresiones u otras
enfermedades mentales.
tener problemas econmicos; escasos recursos personales
como trabajo, aficiones.
poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del
sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
conflictos graves y no resueltos con el fallecido
Ideas de culpabilidad sobre responsabilidad en el fallecimiento.
El estilo de afrontamiento (inhibicin ante los sentimientos,
tolerancia al malestar y la ansiedad, uso de estrategias activas
o pasivas para ello).
Estilo cognitivo pesimista, de generalizacin excesiva (nunca
lo voy a superar; nadie me volver a querer),
Fuerza personal, autoestima y eficacia personal: La percepcin
sobre el propio valor del individuo y su capacidad para influir
en lo que le ocurre en la vida influyen mucho en cmo se
afronta la muerte.
Creencias y Valores: Si el fallecimiento parece que puede
hacer tambalearse el mundo de creencias y valores de la
persona.
Existen otros eventos estresores graves previos, simultneos o
cercanos en el tiempo al fallecimiento: divorcio, prdida de
trabajo, problemas financieros ...

Seguimiento: Se ha especificado un procedimiento para que el profesional y el
paciente estn en contacto en un tiempo posterior.

El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros
Auxilios Psicolgicos (suministro de apoyo, reduccin de la mortalidad y
cumplimento del enlace con fuentes de apoyo), as como evaluar si se estn
produciendo o manteniendo indicadores de duelo patolgico.. Adems,
permite hacer operativas soluciones posteriores pactadas anteriormente,
como la remisin a un profesional.



31
5. Bibliografa


Echebura, E. (2004). Superar un trauma. El tratamiento de las vctimas de
sucesos violentos. Madrid. Pirmide.

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