FORMATO

ENTREVISTA INICIAL

PRIMERA ENTREVISTA

FECHA: _________________________

2. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
EDAD: ____________________________

SEXO: __________________________

OCUPACIN: _______________________

ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________
REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________
MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .
TELEFONO: __________________________

3. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIN

ESCOLARIDAD

CARCTER

SENTIMIENTO

RELACIN

4. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .

5. CUADRO CLINICO
Desde cuando empez el problema? (presente virtual)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Como fue la ultima ocasin en que ocurri el problema?
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.

5.1 FACTORES DESENCADENANTES:

Qu otros aspectos se vinculan con el problema? (ncleo)
FACTOR
ASOCIADO

DESCRIPCION

FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA

5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Autovaloracin:
_______________________________________________________________________________________________________
Sueos y fantasas ms frecuentes:
_____________________________________________________________________________________________________
Satisfaccin conyugal o de pareja:
____________________________________________________________________________________________________
Satisfaccin laboral o de estudios:
_____________________________________________________________________________________________________
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo:
________________________________________________________________
Actividades gratificantes que realiza:
__________________________________________________________________________________________________

Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
MARTES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
MIERCOLES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
JUEVES_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
VIERNES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
SABADO______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
DOMINGO_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.

7. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA
ASPEC
TOS

INFANCIA
0-6

NIEZ
6-12

ADOLESCENCIA 13
a 18
JUVENTUD 18-35

ADULTEZ
35

Salud Fsica

Familia

Pareja

Amistades

Escuela

Trabajo
Rasgos de
personalidad

8. CONCLUSIONES
8.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que esta claro)

DESCRIPCION
Dimensin principal
Duracin, frecuencia, intensidad.

DINAMICA (EXPLICACION)
Por qu se genero?
Causas, antecedentes
histricos.

Por qu se
mantiene?
Factores
involucrados

Relacin entre los

diferentes
problemas

Recomendaciones
Tcnicas,
sugerencias, etc.

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

10

8.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)

DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIN
Dimensin principal
Duracin, frecuencia, intensidad.

Por qu se
genero?
Causas,
antecedentes
histricos.

Por qu se
mantiene?
Factores
involucrados

Relacin entre
los diferentes
problemas

Recomendaciones
Tcnicas,
sugerencias, etc.

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

11

9.1

PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)

FACTORES
RELEVANTES

TENDENCIAS

ESCENARIO 1
(LO MAS
PROBABLE)

PLAZ O
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

ESCENARIO 2
(EN EL MEJOR
DE LOS CASOS)

PLAZO
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

12

9. 2

PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)

FACTORES
RELEVANTES

RECURSOS
POSITIVOS

ESCENARIO 3
(Lo ideal a lograr con
psicoterapia)

PLAZ O
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

ESCENARIO 4
(lo mnimo que
se espera lograr
con psicoterapia)

P LAZ O
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

13

10. ANALISIS SEMIOTICO

Marca con una cruz.
o ASPECTO CORPORAL:
Complexin, edad que corresponde al aspecto fsico, gesticulacin, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uas
limpias, etc.
o ARREGLO PERSONAL:
Arreglo, desalio, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo,
conversador, contacto visual, expresin facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura
cmoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de
manos, forma de sentarse
o DESCRIPCION GENERAL:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
o NIVEL DE EMPATIA:
E____

MB____

B____

R____

M____

14

ANALISIS SEMIOTICO.
ASPECTO CORPORAL
Talla baja

Talla alta

Exceso de peso

delgadez

menor

mayor

COMPLEXIN
EDAD
APARENTE

ESTILO DE VESTIR
BIEN
DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL

REGULAR

MAL

COMPORTAMIENTO
Confiado
desconfiado
Extrovertido
introvertido
tranquilo
inquieto
cooperador
renuente
interesado
aptico
amable
descorts
relajado
tenso
EMOCIONES
Miedo
Alegra
Tristeza
Enojo
Amor

ALIO
NIVEL DE EMPATIA
EXCELENTE
MUY BUENO
BUENO
REGULAR
MALO

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ARREGLO PERSONAL
CABELLO
UAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR

CUIDADO

DESCUIDADO

AGRADABLE

DESAGRADALE

POSTURA
Cmoda
Piernas cruzadas
abatido
Piernas extendidas
Movimiento excesivo
decado
de manos
Espalda encorvada
rigidez
Distancia que guarda
Espalda recta
al sentarse
Brazos apoyados
Brazos cruzados

LENGUAJE
Precipita en sus
Contacto visual
respuestas
Expresin facial
Silencios
concuerda con
mensaje verbal
Palabras
Aumento de voz
rebuscadas
Calo
Voz baja
Gesticulacin
Conversador
Bostezo

INTERPRETACION GENERAL:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
16

___________________________________________________________________________________________________________
ENTREVISTO:
_______________________________

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