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Elabor: Dr. Oscar Fabio Castillo Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr.

: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz



ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUA DE ABDOMEN AGUDO
DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011




ABDOMEN AGUDO


1. INTRODUCCION

La expresin abdomen agudo, se refiere a una condicin clnica caracterizada por dolor abdominal,
de comienzo rpido, acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de un
compromiso variable del estado general.


2. DEFINICION GENERAL



3. OBJETIVOS

El objetivo de la presente gua es permitir al mdico especialista, mdico general, internos y
estudiantes tener pautas claras de manejo del los pacientes cuyo motivo de ingreso es dolor
abdominal de origen indefinido


4. POBLACION OBJETO DE LA GUIA

La poblacin objeto de la presente gua son hombres y mujeres, de cualquier edad, que consulta
por dolor abdominal en el servicio de urgencias o interconsulta de otros servicios de hospitalizacin

5. ALCANCE

Esta gua dirigida a mdico especialista, mdico general, internos y estudiantes, que trabajen en el
III nivel de atencin y se aplica a los pacientes consultan por dolor abdominal.

6. PARTICIPANTES



7. METODOLOGIA DE LA REALIZACION

La actual gua se actualizo a partir de la gua del ao 2006, a la cual se le realizaron ajustes, e
incluyeron referencias de otras guas de abdomen abdomen agudo


8. DESARROLLO DE LA GUIA

DEFINICIN.-
Cuadro clinico de dolor abdominal de diferentes caractersticas y de intensidad variable , de iniciacin
sbita o progresiva, que compromete estado general del paciente y requiere de un diagnstico clnico y
paraclnico rpidos y precisos para determinar su causa y establecer el tratamiento ms apropiado. La
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prioridad est en determinar la causa y el tratamiento en el menor tiempo posible con los recursos
disponibles en cada institucin.
Debe insistirse en un diagnstico inicial de predominio clnico. Para que esto sea posible es fundamental
la elaboracin de una historia clnica completa que incluyan un interrogatorio exhaustivo y un exmen
fisico completo con evaluacin ginecolgica completa en la mujer.

Puede afirmarse, en general, que un cuadro de dolor abdominal agudo, severo, en un paciente
previamente sano, de ms de seis horas de duracin, requerir tratamiento quirrgico.

La frecuencia de la curacin de un cuadro abdominal agudo est en proporcin directa a la celeridad con
se diagnostiquen y traten.

En la evaluacin del abdomen agudo se persiguen bsicamente tres objetivos:
1. Establecer un diagnstico diferencial y un plan de evaluacin clnica e imaginolgica.
2. Determinar si existe indicacin para un tratamiento quirrgico; la participacin del cirujano desde el
momento mismo del ingreso del paciente es fundamental.
3. Preparar el paciente para un tratamiento quirrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la
mortalidad

TIPOS DE DOLOR. De acuerdo a su mecanismo y origen, existen tres tipos fundamentales:

Dolor visceral o verdadero.- O esplcnico. Se origina en los rganos recubierto de peritoneo visceral
por impulsos nerviosos de la mdula espinal conducidos por fibras nerviosas aferentes viscerales.
Habitualmente insensibles las visceras, en condiciones patolgicas los estmulos que pueden producir
dolor estn: aumento de la tensin de la pared en una viscera hueca por distensin o contraccin
espstica; estrechamiento o distensin de la cpsula en una viscera slida, isquemia y la exposicin a
extravasacin de secrecines (sangre, contenido gstrico,etc). El umbral del dolor est disminuido por la
inflamacin y la isquemia.

Usualmente, el verdadero dolor visceral ocurre precozmente cuando la enfermedad desencadenante es
aun leve. Tiende a ser difuso, profundo y vagamente localizado, salvo el sitio donde el estmulo es
mayor. De modo general se localiza segmentariamente en el dorso en el sitio correspondiente a la
viscera afectada.


Dolor somtico.- Dolor se origina en la pared abdominal, particularmente peritoneo parietal, raiz del
mesenterio y diafragma respiratorio.

Dolor de las estructuras parietales es, en la mayora de los casos, ntido, intenso y bien localizado, de
predominio lateral en vez de la lnea media, puede haber hiperalgesia cutnea y defensa muscular. Es el
resultado habitualmente no solo de una alteracin fisiolgica sino de una inflamacin del rgano
afectado o de inflamacin adicional del peritoneo parietal o mesenterio. Entonces, dolor referido fuera de
la lnea media sugiere: ulceracin o inflamacin actual de una viscera; distensin marcada de un asa
intestinal; paso de un clculo a travs de un conducto pequeo; extensin de un proceso patolgico al
peritoneo o a una estructura contigua o hipersensibilidad del paciente.

Dolor visceral se debe a un reflejo viscero-sensorial. Debido a la intensificacin del dolor, los impulsos
rpidamente se incrementan a travs de las fibras viscerales Aferentes disminuyendo el umbral de dolor
del paciente y estimulando neuronas secundarias en la mdula. Por lo tanto, se abre una comunicacin
entre las fibras viscerales aferentes y los dermatomas somticos, y la sensacin del dolor se refiere a
areas del cuerpo inervadas por nervios somticos que se origina del mismo segmento de la mdula.

Dolor referido.- Cuando el dolor se localiza a una considerable distancia del rgano afectado. El
compromiso visceral puede producir dolor localizado a reas ms superficiales del cuerpo. La referencia
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del dolor es usualmente dermatmica, pero en ocasiones el dolor puede referirse a cicatrices de cirugas
previas, trauma o procesos patolgicos localizados. Esto se denomina hbito de referencia e implica
que la percepcin del dolor est influenciada por la experiencia previa del dolor individual.

Cuando una condicin inflamatoria progresa a peritonitis con compromiso del peritoneo parietal o del
mesenterio, los nervios cerebroespinales en o bajo la pared peritoneral y el rea segmentaria de piel
correspondiente, estn irritados directamente sin participacin de las fibras viscerales aferentes. Este
reflejo pericutneo de Morley est frecuentemente asociado con espasmo o rigidez verdadera de la
musculatura de la pared abdominal.

Con dolor visceral o somtico profundo severos, respuestas concomitantes del organismo pueden ser
prominentes, presumiblemente por reflejos autonmicos. Estos incluyen sudoracin, nausea y o vmito;
taquicardia o bradicardia; hipotensin; hiperalgesia, hiperestesia o sensibilidad cutneas; y
contracciones espsticas involuntarias de la musculatura de la pared abdominal.

La rigidez muscular acompaante de un dolor severo es mayor cuando la pared Abdominal est
involucrada por la lesin que produce le dolor, por ejemplo, la rigidez en tabla que produce una lcera
peptica perforada. La distribucin es regional en vez de segmentaria y entonces compromete reflejos en
varios segmentos nerviosos. La rigidez muscular sostenida puede ser dolorosa, que en ocasiones la
defensa muscular sobrepasa y supera el dolor visceral original.

MODO DE INICIACION DEL DOLOR.

Una caracteristica importante del dolor para el diagnstico diferencial es el patron de iniciacin. Si es
agudo, indica mayor severidad. Puede ser de presentacin inmediata y de mxima intensidad desde su
inicio, que inclusive interrumpa el sueo. Se considera una causa orgnica principalmente lcera peptica
perforada, pancreatitis aguda, embarazo ectpico roto o aneurisma de aorta abdominal roto a cavidad.
Dolor puede alcanzar su mxima intensidad una hora despues o ms y el paciente puede asociar algun
tipo de actividad relacionada con el dolor. Otras causas de este tipo de iniciacin son:

Ulcera duodenal perforada
Colecistitis
Infarto mesenterico
Obstruccin intestinal
Clculo ureteral
Diverticulitis perforada
Hernia encarcelada

CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN SBITA
lcera pptica perforada.
Ruptura de embarazo ectpico.
Ruptura de aneurisma artico.
Diseccin artica.
Torsin testicular u ovrica.
Hematoma de la vaina de los rectos.
Litiasis ureteral.
Infarto agudo de miocardio

CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN GRADUAL
Apendicitis.
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Colecistitis.
lcera pptica.
Obstruccin del intestino delgado.
Diverticulitis de Meckel.
Pancreatitis.
Anexitis.
Diverticulitis.
Infecciones del tracto urinario.
Retencin urinaria.

CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN LENTA

Obstruccin intestinal baja.
Neoplasias.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Apendicitis complicada.
Abscesos intraabdominales.

Si la iniciacin del dolor es progresiva, este suele ser insidioso, de duracin de dias a semanas, sin
lograr su precisin el paciente. Si bien el diagnstico no precisa prioridad, debe establecerse el
diagnstico tan pronto sea posible para evitar complicaciones potenciales graves. De estas
caracteristicas encontramos: apendicits aguda, obstruccin intestinal baja, hernia, embarazo ectpico e
infeccin urinaria.

Es importante dentro del interrogatorio indagar sobre cambios en deposicin, sangrado, sntomas
constitucionales

"La severidad del dolor es una expresin de la intensidad del estmulo aunada a la respuesta emocional
y corporal del paciente. Patrn suele variar en los extremos de la vida, valga decir, en nios y en
ancianos".

Otras consideraciones respecto al dolor que deben mencionarse incluyen:
tipo, sintomas asociados, evolucin y tiempo del dolor, circunstancias que aumentan o disminuyen el
mismo. Esto ayudar a precisar el diagnstico etilgico del abdomen agudo.

Tambin podemos orientar las causas de dolor abdominal agudo segn su etiologa asi:

HEMORRAGICAS

Aneurisma aortico o visceral Roto
Ruptura de un organo solido o un Tumor
Ruptura de un quiste de ovario
Ruptura de embarazo ectpico

INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS

Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Ulcera perforada
Pancreatitis aguda
Diverticulitis colonica o de meckel
Enfermedad plvica inflamatoria
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Absceso hepatico
Adenitis mesenterica
Peritonitis primaria o secundaria
Colitis ileitis

ISQUEMICAS

Volvulus intestinal
Infarto intestinal
Torsiones ovaricas o de miomas
Infartos- esplenicos, epiploicos

FUNCIONALES

Sindrome de colon irritable
Sindrome de ovulacion dolorosa
Dismenorrea
Esplenomegalia
Hepatomegalia


EXTRAABDOMINALES O REFERIDAS

Neumonia basal
Pielonefritis
Porfiria
Infarto agudo del miocardio
Artritis septica de la cadera



TOPOGRAFA ABDOMINAL PARA DIAGNSTICO ETIOLGICO.

De acuerdo a la ubicacin del dolor en el abdomen pueden establecerse grupos etiolgicos como causa
de abdomen aguda. Entre las principales ubicaciones encontramos:

Dolor difuso:
Peritonitis
Pancreatitis
Adenitis mesentrica
Apendicitis inical
Trombosis mesentrica
Gastroenteritis
Colitis
Obstruccin intestinal.

Cuadrante superior derecho:
Colecistits
Coledocolitiasis
Absceso heptico
Ulcera pptica
Pancreatitis
Apendicitis retrocecal
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Clico renal



Cuadrante superior izquierdo.
Gastritis
Pancreatitis
Ruptura esplnica
Clico renal
Aneurisma

Cuadrante inferior derecho.
Apendicitis
Obstruccin intestinal
Diverticulitis
Ulcera perforada
Colecistitis
Hematoma de pared abdominal
Embarazo ectpico
Quiste de ovario torcido
Clculo ureteral
Absceso del psoas
Endometriosis
Mittelschmerz



Cuadrante inferior izquierdo.
Diverticulitis
Obstruccin intestinal
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Apendicitis
Quiste de ovario torcido
Mittelschmerz
endometriosis
calculo ureteral o renal
aneurisma de aorta roto
Vesiculitis seminal.





CAUSAS EXTRAPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL.

Cardiopulmonar:
Neumona
Empiema
Isquemia miocrdica

Hematolgica:
Leucemia
Anemia de celulas falciformes

Neurognica:
tumores de mdula espinal
Tabes dorsal
Herpes zoster

Genitourinario:
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Nefritis
Pielitis
Absceso perinefrtico
Obstruccin ureteral
Prostatitis
Epididimitis

Vascular:
Diseccin, ruptura o expansin de aneurisma aortoiliaco.
Periarteritis
Vasculitis

Metablico:
Uremia
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Crisis hipotiroidea

Txica:
Picaduras de insectos
Venenos
Drogas
Envenenamiento.
Intoxicacin alimenticia.

EXAMEN FISICO.

Debe valorarse el paciente desde su ingreso, si puede o no deambular o llega en camilla por dolor
excesivo. Si se acentua dolor con el desplazamiento. Consignar los signos vitales del paciente.
Coloracin de piel y mucosas (anemia, ictericia,etc).Si paciente permanece en reposo o est inquieto.



En el cuadro anterior se tiene una gua practica para identificar el origen de algunos sntomas que
facilitaran la orientacin del diagnostico

Exmen del abdomen debe hacerse de manera rutinaria: inspeccin, cicatrices, si movilidad
toracoabdominal est restringida sugiere compromiso peritoneal difuso; auscultacin del peristaltimo
puede revelar aumento de intensidad y frecuencia en caso de obstruccin mecnica o ausencia o
disminucion en caso de perforacin de viscera hueca y peritonitis secundaria; percusin para determinar
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ausencia de matidez hepatica o presencia de distensin difusa o no; Palpacin que se inicia en sitio
diferente al de mayor intensidad, inicialmente superficial y luego profundo si estado del paciente lo
permite para detectar presencia de masas o irregulariades de la pared abdominal, incluye un buen
examen de la regin inguinal. Debe incluirse, adems, evaluacin pelvica ( ginecologica) y rectal, asi
como exmen fsico restante.





SIGNOS ESPECIALES

Signo del psoas: con el paciente acostado en decbito supino y la extremidad inferior
completamente extendida se le pide la eleve mientras el examinador le ofrece resistencia.
Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el
msculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un absceso retroperitoneal, aunque
tambin puede observarse en hernias discales lumbares bajas.

Signo de Rovsing: es caracterstico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparicin de dolor en
el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda.

Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cstico se pide al paciente que haga una inspiracin
profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin repentina
de la inspiracin. Puede presentarse tambin en procesos inflamatorios relacionados con el hgado
y en los procesos pleuropulmonares basales derechos.

Signo de Kehr: consiste en la aparicin de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo
cuando se palpa la regin superior del abdomen, y caracteriza clsicamente a la ruptura esplnica.
Este signo se hace ms evidente en posicin de Trendelenburg.




EXAMENES PARACLINICOS.

Se incluyen inicialmente exmenes de rutina: cuadro hemtico completo que incluya VSG, recuento
diferencial, para determinar proceso inflamatorio o no; parcial de orina para descartar patologa asociada
o hallazgos anormales en el sedimento (descartar clculos, infeccin etc). De acuerdo a diagnstico
clnico inicial se solicitaron otros exmenes de quimica sanguinea (amilasa, transaminasa bilirrubinas,
fosfatasa alcalina, etc). Rx de trax y abdomen simple para evaluar presencia de neumoperitoneo,
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niveles hidroaereos, elevacin de hemidiafragmas, patrn gaseoso intestinal, presencia de
calcificaciones o imgenes de masa, patologia pulmonar etc. De ser posible debe practicarse
rutinariamente ecografia abdominal total para precisar diagnstico y hallazgos adicionales a los
descritos.











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CONDUCTA Y MANEJO.

Inicialmente debe determinarse de acuerdo a diagnstico establecido, si el paciente requiere cirugia o
no, teniendo en cuenta los signos SRIS ( taquicardia, fiebre, leucocitosis, leucopenia, acidemia
metablica) y Oliguria, previa decisin.

En caso afirmativo (dolor de iniciacin aguda o sbita) debe iniciarse manejo mdico pertinente
hidratacin, uso de antibioticos o no; colocacin de sonda nasogstrica y/o vesical; cateterizacin central
en caso necesario. Valoracin por Medicina Interna en caso de patologa o sospecha de causa mdica
del abdomen agudo, y por Anestesia preferiblemente para integrar manejo del paciente. Todo este
procedimiento debe hacerse prioritariamente para realizar el procedimiento quirrgico necesario
(Laparotomia) a la mayor brevedad, y de acuerdo a los hallazgos operatorios, tipo de cirugia pertinente.

El exmen mdico repetido por un experto no ha sido reemplazado por ninguna otra herramienta
diagnstica en apendicitis, una de las causas mas frecuente de dolor abdominal agudo.

El rtulo de Enfermedad Acido Peptica, EAP, lleva a fallas graves en el diagnstico, se debe
confirmar la alteracin endoscpica de Esofagitis, Gastritis, duodenitis, lceras.

En casos de obstruccin intestinal alta generalmente es incompleta y suele corresponder a bridas,
ya sea por cirugas anteriores y/o enfermedad plvicas en la mujer, o casos de obstruccin
intestinal baja, son completa de origen en el colon, se debe descartar lesiones neoclsicas
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Dentro de las causas de obstruccin intestinal extramural se encuentran:
Adherencias
Vlvulus
Hernias
Bandas congnitas Intraperitoneales
Malrotacin intestinal
Hernias internas
(paraduodenales)
Multifactorial

Dentro de las causas de obstruccin intestinal intramural se encuentran :
Atresias y estrecheces
Congnitas
Enfermedad crohn
TBC
Radioterapia, inducida por
Aines y tabletas de k
Hematoma intramural (trauma sobreanticoagulacion)
Tumores (lipoma-leiomioma, adenocarcinoma metstasis)
Intusucepcin (meckel-neoquistes de duplicacin)


Las causas de obstruccin intestinal intraluminal se encuentran :

Cuerpos extraos ( paso Transpilrico)
Parsitos ( ascaris )
Bezoares
Clculos grandes ( fstula Colecistoentrica ileo Biliar)
Bolo alimenticio
Imparticin fecal



Para el abdomen agudo de iniciacin progresiva, solicitar exmenes complementarios a la mayor
brevedad (TAC abdominal, etc), para asimismo, determinar la conducta definitiva del paciente.


CONCLUSION.

El paciente con Abdomen agudo, debe manejarse prioritariamente en todos sus aspectos, desde su
ingreso, procurando establecer una impresin diagnstica que permita determinar el manejo ms
apropiado para cada paciente, dentro de la mayor brevedad posible, para disminuir causas potenciales
de complicaciones y o mayor morbimortalidad.

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