ANAMNESIS

NOMBRE: ________________________________________________________
Estado Civil: ______________

Edad: ___________ Fecha nac.:____________

C.I.:_______________________ Tel:_______________ Fecha: ____________

Motivo de atencin:

I. CONCIENCIA
TRASTORNO DE CONCIENCIA:
Confusin:______
Obnubilacin: ______
Delirium: _______
Coma: ______
Estado de ensueo: ______

Estupor: ______
Coma vigil: ______

TRASTORNO DE ATENCIN:
Distraccin: ______

Inatencin selectiva: _____

TRASTORNO DE SUGESTIONALBILIDAD:
Folie deux: ________

Hipnosis: ______

II. AFECTO:
TRASTORNO DE AFECTO:
Afecto inadecuado: ______
Afecto agradable:
Euforia: ______
Jbilo: ______
xtasis: ______
Afectos desagradables:
Depresin: ______

Exaltacin: ______

Duelo o pena: ______

Otros afectos:
Ansiedad: ______
Miedo: _____ Agitacin:______
Tensin con actividad psicolgica y motora desagradable: ______
Pnico: ______
Ansiedad flotante: ______ Apata: ______
Ambivalencia: ______Despersonalizacin: _____ Desrealizacin: ______
Agresin: ______
Cambios en el humor: ______

III. CONDUCTA MOTORA:

TRASTORNO DE LA CONACIN:
Ecolalia: _____
Ecopraxia: ______ Cerea flexibilidad: ______
Catalepsia: ______ Automatismo por orden: ______
Automatismo: ______Cataplexia: ______ Estereotipa: ______
Negativismo: ______ Manierismo: _____ Verbigeracin: ______
Hiperactividad: _______
HIPER ACTIVIDAD:
Inquieta: ______

Agresiva: ______

Destructiva: ______

TIC: _____
ANDAR DORMIDO:______
COMPULSIN:
Dipsomana: ______ Egomana: ______ Erotomana: ______
Cleptomana: ______ Magalomana: _____ Monomana:______
Ninfomana: ______ Satiriasisis: ______ Tricotilomana: ______
Ritual:______
Hipoactividad: _____ Mmica: ______
IV. PENSAMIENTO:
TRASTORNOS EN LA FORMA DE PENSAMIENTO:
Deresmo: ______ Pensamiento autista: ______
TRASTORNO DE LA ESTRUCTURA DE LAS ASOCIACIONES:
Neologismo: ______ Ensalada de palabras: ______
Circunstancialidad:__
Tangencialidad: ______
Incoherencia: ______
Perseveracin: ______
Condensacin: ________
Respuesta irrelevante: ______
TRASTORNOS EN LA RAPIDEZ DE LAS ASOCIACIONES:
Fuga de ideas: _______
Asociaciones sonoras:_______
Bloqueo: ______
Fuerza de habla: ______
Volubilidad: _____
TRASTORNOS DEL TIPO DE ASOCIACIONES:
Afasia motora: _______
Afasia sensorial: _______
Afasia nominal: ______
Afasia sintctica: _______
TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:
Ilusin: ______
Delirio de grandeza: ______
Delirio de persecucin: ______
Delirio de referencia: ______
Delirio autoacusatorio: ______
Delirio de control: ______
Delirio de infidelidad: ______
Delirios paranoicos: ______
Tendencia o preocupacin del pensamiento: ______
Hipocondra: ______
Obsesin: ______

Fobia: ______
Acrofobia: ______
Algofobia: ______
Xenofobia: ______

Agorafobia: ______
Claustrofobia: ______
Zoofobia: ______

IV. PERCEPCIN:
TRASTORNO ASOCIADOS CON UNA ENFERMEDAD CEREBRAL ORGNICA:
Agnosia: ______
TRASTORNO ASOCIADO CON LA HISTERIA:
Anestesia histrica: ______
Macropsia: ______
Micropsia: ______
ALUCINACIONES:
Alucinacin hipnoggica: ______
Alucinacin visual: ______
Alucinacin gustativa: ______
Alucinacin cinestsica: ______

Alucinacin auditiva: ______

Alucinacin olfativa: ______
Alucinancin hptiva tctil: ______
Alucinacin liliputiense: ______

ILUSIONES: ______
VI. MEMORIA:
TRASTORNOS DE LA MEMORIA:
Amnesia: ______
Paramnesia: ______
Fausse reconaissance: ______
Confabulacin: ______
Dj entendu: ______
Hipermnesia: ______

Falsificacin retrospectiva: :______

Dj vu: ______
Jamais vu: _____

VII. INTELIGENCIA:
RETRASO MENTAL:
Leve (CI de 50 a 70): ______
Grave (CI de 20 a 34): ______

Moderado (CI de 35 a 44) : ______

Profundo (CI menor a 20): ______

DEMENCIA: ______