Clase neurorehabilitacin Tono muscular.

El tono muscular, por definicin, es un estado de semicontraccion basal que est

bsicamente dado por distintos componentes. Dentro de los componentes, algunos
autores hablan de una asincronia en la activacin de las alfa motoneuronas y las
gamma motoneuronas. Ustedes saben que estas dos son neuronas motoras que nacen
del asta anterior de la medula espinal. Entonces, el tono muscular es un estado de
semicontraccion basal del musculo esqueltico, el musculo liso tambin tiene un tono
pero eso no nos interesa en este momento, y adems es descrito por varios autores
como una condicin de asincronia entre las alfa motoneuronas y las gamma
motoneuronas.
Los componentes del tono muscular serian el receptor, vas aferentes, eferentes y
efector. Entonces dice que es una asincronia entre la alfa y la gamma motoneurona.
El receptor es el huso muscular, tambin hay una aferente, esto es parecido a los 5
elementos que componen un reflejo. El tono muscular es una condicin que no
requiere de un estado voluntario, es algo que est siempre, las 24 horas del da, en
estado de patologa o sin patologa.
Entonces en las fibras aferentes, tenemos la aferente I a y la II. Tenemos tambin la
medula espinal, que lo conocemos antiguamente como el centro integrador y sigue
siendo. En las astas anteriores se encuentra la alfa motoneurona, que es una neurona
larga, y le sigue la gamma motoneurona que tambin es una unidad motora larga.
Estas dos neuronas van a ser la va eferente, solamente que la alfa motoneurona va a ir
a la porcin extrafusal del musculo esqueltico y la gamma motoneurona va a la regin
intrafusal. Qu es la regin intrafusal? Es el huso muscular, que es un receptor que va
paralelo a las fibras musculares. Entonces, la alfa motoneurona va a la porcin
extrafusal y la gamma motoneurona a la regin intrafusal que es el huso muscular,
especficamente en los polos, siempre en los polos.
Y el efector, es el musculo esqueltico.


Orden de activacin
1.- Gamma motoneurona: El primer componente es la gamma- motoneurona, que est
en los polos del huso muscular. Hay gammas dinmicas y estticas, neuronas motoras
van a ir a generar una actividad sobre el huso muscular.
Entre las y tienen similitudes:
- Las dos son neuronas motoras
- Las dos nacen del asta anterior de la medula espinal, de los mismos ncleos
motores, de la lmina 9.
- Las dos liberan acetilcolina, por lo tanto las dos liberan un neurotransmisor que
es excitatorio.
- Las dos van a generar un efecto de movimiento en su blanco, las dos van a
generar un efecto mecnico.
Las diferencias:
- El soma de la es ms pequeo que el de la - motoneurona
- Una va a la porcin extrafusal y la otra va a la porcin intrafusal.
2.- Efecto de la - motoneurona, va a ocurrir en el huso muscular, va a haber una
contraccin de los polos o extremos del huso muscular.
3.- Como se gener una contraccin en los polos Qu va a pasar con la zona media?
Va a haber un cambio de longitud en el centro. Esta informacin va a ser llevada hacia
los centros superiores.
4.-El cambio de longitud del paso anterior va a ser censado por unas neuronas, que son
las aferentes, inervan al huso muscular en la zona ecuatorial o centro. Neuronas
aferentes pueden ser: I A o II.
Entonces, el huso muscular sensa el cambio de longitud. Hay un cambio de longitud,
esta informacin ser llevada por alguna neurona hacia el sistema nervioso central,
estamos en el paso 3, el paso 4 significa que ese cambio de longitud ser sensado por
neuronas aferentes, estas son las neuronas que estn en la zona media del huso
muscular, las cuales son la 1 A y la 2, estas van a llevar el efecto del cambio de
longitud, cambio de longitud que hay, ellas se activan, estas van hacia el asta dorsal de
la medula espinal, pasa por el ganglio de la raz dorsal y ah llega al asta dorsal,
despus del asta dorsal pasa hasta el asta anterior de la medula espinal.
5.- Es una sinapsis entre las neuronas aferentes y la alfa-motoneurona, entonces
tenemos la sinapsis, la alfa-motoneurona sale del asta anterior e ira a inervar la
porcin extrafusal del musculo esqueltico.
6.- Efecto de la alfa motoneurona y cul es el efecto? Generar un efecto mecnico, la
cual es una contraccin basal del msculo esqueltico.
Entonces ahora la definicin inicial que dimos tiene razn, porque es una asincrona de
la gamma motoneurona y la alfa motoneurona.
Bueno y cul es la importancia de la alfa y gamma motoneurona: Ellas generan un
efecto mecnico que es de contraccin, la gamma motoneurona se va a generar en el
huso muscular, de hecho biolgicamente cuando uno analiza en un microscopio ptico
se ve absolutamente bien un huso muscular que irradia fibras musculares y eso es. El
huso muscular es una diferenciacin embrionaria de la fibra muscular que se
especializ y form un receptor que lo conocemos como huso muscular.
Por eso que los extremos del huso muscular parte de fibras musculares, porque tiene
fibra muscular, se diferencia una parte de esta fibra muscular en huso muscular y
luego continan las fibras musculares.
Entonces la gamma motoneurona contrae los polos del huso muscular y la alfa
motoneurona contrae la fibra muscular esqueltica, la regin extrafusal la que es
visible por el ojo humano, por eso vemos la contraccin.
Entonces ahora podemos agregar que tenemos un tono muscular esttico y dinmico,
o sea uno est ubicado en semicontraccin basal o una asincrona entre la gamma
motoneurona y la alfa motoneurona en condiciones estticas, absolutamente
estticas, hay un tono que es palpable, y en condiciones dinmicas. Obviamente que
cuando uno est esttico lo que acta es la rama esttica, y cuando uno se mueve la
rama dinmica.
Y es mucho ms sensible el sistema, por ejemplo, cuando uno va a tomar un objeto,
hay un momento de milsimas de segundos que uno est sin movimiento, ah est la
rama esttica, y despus cuando ya uno se mueve acta la rama dinmica.

Ahora, para sirve el tono muscular? El tono muscular sirve al menos para dos
aspectos muy importantes. El tono muscular esqueltico sirve para facilitar la
contraccin muscular, es decir, el tono muscular debe estar, y es un facilitador de la
contraccin muscular, entendiendo que el tono muscular no es algo voluntario, es algo
que siempre esta. La segunda funcin, ya que por definicin dijimos que era un estado
de contraccin basal o mnimo, pero que hay contraccin, y las fibras musculares que
deben estar muy vascularizadas, el estado de contraccin basal permite
absolutamente de alguna manera a coayudar a todo el sistema circulatorio.

Obviamente que si hace una contraccin voluntaria ayuda mucho ms al sistema
circulatorio. Eso que yo les he sealado es fundamental, porque cuando ustedes vean
a un paciente con lesin medular, que es un paciente que puede tener su medula
absolutamente cortada, por ejemplo a nivel de T5, y desde ah hacia abajo el no siente
y no se mueve, y sin embargo no le dan accidentes vasculares desde el nivel de la
lesin hacia abajo, y Por qu no le dan? Eso es porque hay un tono. Gran error es
decir que un paciente lesionado medular, desde el nivel de la lesin hacia abajo, donde
este cortada totalmente su medula no tenga tono muscular, ese paciente S tiene tono
muscular, y la nica forma de perder el tono o que no exista el tono es que la persona
pasea otro estado. El tono se altera, pero jams se pierde.

Y cmo se altera el tono muscular? Por diversas formas, por ejemplo en el orden de
activacin, este es un fenmeno que lo hemos visto en la medula espinal y a nivel
perifrico, lo hemos visto a nivel del receptor, de la va aferente, de la medula como
centro integrador, desde su eferencia y finalmente al efector, pero qu har el
cerebro?, qu har en el tono muscular el cerebro?, eso lo vamos a ver.
El huso muscular de todos los receptores es un receptor altamente especifico, es muy
sofisticado por sobre varios, por ejemplo por sobre el rgano tendinoso de Golgi.

En el tono muscular cules son las estructuras en el sistema nervioso central?
Tenemos la medula espinal, tenemos a un receptor, tenemos al musculo esqueltico,
ac tenemos al tronco enceflico (Dibujo, el tpico esquema), lo que hemos hablado
de esos 6 pasos, estn involucrando este nivel (medula - msculo).

Entonces la pregunta que hemos hecho que si Existe alguna participacin desde las
estructuras ms altas del SNC? al margen de la medula espinal que ya est involucrada,
absolutamente, queremos saber si est involucrado el cerebro o un zona de l.

La respuesta est en tronco enceflico el cual en su centro tiene miles de neuronas que
se agrupan y forman ncleos, esta es la formacin reticular del tronco enceflico y aqu
hay varias neuronas que estn sealadas aqu que son las neuronas reticulares. Son las
mismas que forman el tracto retculo espinal, estas neuronas de la formacin reticular
van a la medula y aqu sinaptan con interneuronas o con las neuronas motoras
eligiendo a la -motoneurona (-MN). Hay posibilidad de que haga sinapsis con la -
motoneurona (-MN), la respuesta es s. Pero como hablamos de tono muscular, y el
primer paso de activacin para el tono es la gamma, hablaremos entonces de la -MN.
Entonces, hay una regulacin de neuronas cortico reticulares, es decir, las neuronas
de la formacin reticular son controladas por neuronas de la corteza y estas cortico
reticulares son todas excitatorias (+) todas liberan un neurotransmisor excitatorio y las
neuronas retculo espinal tambin son excitatorias, el problemilla de la situacin es
cuando las neuronas retculo espinales llegan a la medula tienen la opcin de sinaptar
con interneuronas excitatorias o inhibitorias.

Entonces las neuronas que estn ac nacen de la formacin reticular y recorren la
medula espinal, se les llama Neuronas retculo-espinal y llevan neurotransmisor
excitatorio.
Las neuronas retculo-espinal hacen sinapsis a nivel de interneuronas, yo les dije que
tenan la opcin de hacerlo con interneuronas de tipo excitatorio o inhibitorio, pero
escogen las interneuronas inhibitorias, lo que genera una especie de bloqueo del
neurotransmisor excitatorio propio de ella.
Las interneuronas inhibitorias, a su vez, hacen sinapsis con la gamma motoneurona
inhibindola. Y la consecuencia de esto es que no se facilita el tono muscular.
En una condicin patolgica, el individuo tuvo un accidente cerebro vascular en la zona
de intercambio de comunicacin de las neuronas corticales hacia la formacin
reticular, hubo un traumatismo encfalo craneal y gener un trauma a ese nivel. Esto
significa que la comunicacin entre estas neuronas se ha cortado y lo ms probable es
que no se genere el efecto de inhibicin ya que no se conectarn con interneuronas
inhibitorias, sino que las neuronas retculo-espinales sinaptan con interneuronas
excitatorias, y es aqu donde aparece lo que se llama espasticidad. La espasticidad se
produce cuando hay un dao en el SNC, en la corteza cerebral o en cualquier ruta de
descenso desde la corteza cerebral hacia medula espinal, en el fondo se pierde el gran
modulador; el cerebro.
Resumen: Neuronas retculo-espinal (excitatoras) sinaptan con interneuronas
inhibitorias, estas a su vez se comunican con la gamma motoneurona a quien inhiben y
que trae como consecuencia la no facilitacin del tono muscular, eso en condicin
normal. Sin embargo, debe haber; para que exista un equilibrio en esto porque en este
momento no lo habra, estaramos todo el rato con el tono no facilitado; una
regulacin o una contraparte, la contraparte es otro tracto que nace de la zona
vestibular, de los Ncleos vestibulares nace el tracto vestbulo-espinal que desciende y
sinapta con interneuronas excitatorias.
Y ese cuadradito apunta a los ncleos vestibulares, y el tracto que nace ah es el tracto
vestbulo espinal, que hace absolutamente lo opuesto al retculo espinal el desciende,
tambin es excitatorio pero cuando llega ac el no sinapta con las inhibitorias, va a
sinaptar con las interneuronas que tienen funcin excitatoria y stas a su vez van a
sinaptar con gamma motoneurona, entonces Cul es el resultado de esto? Desde el
punto de vista clnico sera una facilitacin del tono muscular, esto desde un punto de
vista normal.
Cul es la funcin de las neuronas vestbulo espinal en el tono muscular? Es modular
el tono muscular, debe estar modulado, de la forma en la que estamos en este
momento y en este proceso hay un equilibrio entre lo excitatorio y lo inhibitorio,
desafortunadamente cuando hay un dao en el SNC y se daa a nivel de la corteza o a
nivel del tronco enceflico, inclusive parte de la mdula, se pierde toda la modulacin,
y si eso se pierde lo que se genera es una mayor expresin de esto, y esto en vez de
optar por inhibicin optan por la excitacin y ah es cuando se produce la espasticidad,
es un tono excesivamente aumentado, es una condicin patolgica, es un signo clnico
de patologa, de dao del SNC, entonces cada vez que uno ve espasticidad eso es
sinnimo de dao en el SNC, siempre va a ser as.
Video ac se muestra la espasticidad, esto lo van a ver con la colega, esto no duele,
lo que vemos ac es la forma de evaluar la espasticidad, que es una alteracin del tono
muscular, si tengo una lnea del tiempo, tengo un tono normal ac, puedo ir hacia el
aumento del tono o hacia los descensos del tono.


En el caso del aumento del tono, es lo que vemos ac, que es la espasticidad, en el
descenso del tono, lo que vemos ac es la flacidez. La espasticidad es una alteracin
del tono muscular, pero solo un grupo muscular. Qu busca hacer el evaluador ac?
Una extensin de articulacin de rodilla, por quin es frenado este movimiento? Por
los isquiotibiales, entonces Dnde se encuentra la espasticidad?, quin frena a
quin? Los isquiotibiales. La caracterstica nmero uno de la espasticidad es que
siempre afecta a un solo grupo muscular, aqu lo vemos claramente, el segundo
aspecto es que para evaluar la espasticidad siempre se hace a velocidad, porque si se
hacen movimientos lentos, no se aprecia bien, entonces hay que hacer movimientos
rpidos, y ah se observa la espasticidad. Entonces, la 2 caracterstica es que se evala
a velocidad, como dice la literatura es velocidad dependiente. Y la 3 caracterstica es
que siempre desde el punto de vista de la evaluacin afectan msculos antagonistas
para la accin que se desea evaluar. En el video se est evaluando extensin, afecta al
antagonista.
Existe la posibilidad que la plasticidad afecte a otro grupo muscular en casos
especiales, cuando el dao en el SNC es muy grande. Puede haber espasticidad de
otros grupos musculares, pero nunca entre los msculos agonistas y antagonistas.
Aqu se est evaluando la extensin, el agonista de la extensin es el recto anterior del
cudriceps y los msculos antagonistas son los isquiotibiales, entonces la espasticidad
son de los msculos Isquiotibiales. Tambin puede haber espasticidad de los
aductores, pero no lo sabemos ac tendra que hacer el movimiento para ver qu pasa.
Entonces hemos visto en esta diapositiva que existe una relacin con el sistema
nervioso central como el modulador y controlador del tono muscular.
El tono muscular se altera cuando:
1. Hay dao en el SNC
2. Cuando hay una sustancia que altera el SNC, por ejemplo una droga o el alcohol
(llega al sistema nervioso central y lo altera) entonces una persona muy
borracha va a tener incremento del tono.
El dao en el SNC puede ser en la medula espinal o en el cerebro, en cualquier zona del
encfalo. Si el dao se localiza en la corteza o rutas de descenso que nacen desde la
corteza hacia medula espinal el tono muscular va a tender a ir hacia el aumento
porque se pierde el gran modulador, las neuronas del retculo-espinal y vestbulo-
espinal no son suficientes para controlar el aumento. Si el dao se localiza en otra zona
del SNC distinta a la que les he sealado, como por ejemplo en el cerebelo el tono
muscular va a tender a un descenso.
Est la posibilidad de hacer una relacin clnica con la espasticidad, es decir que
nosotros pudiramos decir o prever un riesgo de espasticidad y detectarlo con la
clnica? Respuesta: si es posible y lo hacemos con lo que sigue a continuacin:
-.Cuando hay un reflejo de prensin palmar que persiste a los 6 meses, si persiste me
est indicando un signo negativo o patologa, puede estar antes pero al llegar a los 6
meses no puede estar.
.- El reflejo de prensin plantar est ausente o retardado en el primer trimestre
tambin es anormal, el reflejo de prensin plantar debe estar presente en el primer
trimestre y si est ausente en el primer trimestre es sndrome de patologa. Y un tercer
elemento que debe darse es que el galant est ausente en el primer trimestre para
tener riesgo de espasticidad.
Yo les contaba que una de las cosas que no alcanzamos a ver son los reflejos primitivos
y los reflejos patolgicos. El galant de alguna manera es un reflejo primitivo y al igual
que todos los que estn ah. Yo los he mencionado porque si este reflejo de prensin
plantar y el galant estn ausentes en el primer trimestre (el galant debe estar presente
en el primer trimestre) es un riesgo de espasticidad y esto ya se puede detectar en el
primer mes de vida del nio.
Qu es lo que es el Galant? El galant o reflejos de pronta significa que se estimula al
lado de la columna y el nio debe hacer una torsin o una inclinacin al lado de la
estimulacin esto es lo normal, por lo tanto si volvemos hacia atrs, cuando el galant
est ausente desde el primer trimestre, esto perdura.
SI estn estos tres, si a los seis meses puedo ver estos 3 elementos el riego de
espasticidad no es relevante.
Yo les habl de las neuronas reticulares, corticoreticulares y reticuloespinales (solo las
nombr para hacer mencin de su libro).