Analgesi Pediatria

Manual de
ANALGESIA Y SEDACIN
en Urgencias de
Pediatra
Con el aval cientfico de la
Sociedad Esa!ola de Urgencias de Pediatra
Cual"uier for#a de reroducci$n% distri&uci$n% co#unicaci$n '&lica o
transfor#aci$n de esta o&ra solo uede ser reali(ada con la autori(aci$n
de sus titulares% salvo e)ceci$n revista or la le*+ Dir,ase a CED-.
/Centro Esa!ol de Derec0os -erogr1ficos% 22 2 +c e d r o +o rg3 si necesita
fotocoiar o escanear alg'n frag#ento de esta o&ra
4 5667 Ergon
C8 Ar&oleda% 9+ 5:559 Ma,ada0onda /Madrid3
IS;N< 7=:>:?>:?=@>AAA>A
De$sito Legal< M>AAAAA>5667
Autores
Adri1n GutiBrre(% Cavier
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital Puerta de
Dierro+ Ma,ada0onda% Madrid+
Aldecoa ;il&ao% Eictoria
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dositall de
Sa&adell+ Cororaci$n Parc Faul+ Sa&adell% ;arcelona+
Alonso Salas% Mara Feresa
Cefe de Secci$n Urgencias de Pediatra+ UGC de Cuidados Crticos *
Urgencias de Pediatra+ Dosital Eirgen del -oco+ Sevilla+
;arai&ar Castell$% -o#1n
MBdico Ad,unto de Pediatra+ Dosital de Sa&adell+ Cororaci$n Parc
Faul+ Sa&adell% ;arcelona+
;artoli% David
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital de
Sa&adell+ Cororaci$n Parc Faul+ Sa&adell% ;arcelona+
;enito Gern1nde(% G+ Cavier
Cefe de Unidad de Gesti$n Clnica de Urgencias de Pediatra+ Dosital de
Cruces+ ;araHaldo+ ;i(Haia+
;ret$n Martne(% CosB -afael
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Servicio de
Pediatra+ Dosital Universitario Dr+ Peset+ Ealencia+
CaaB Iac0e% Susana
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital de Cruces+
;araHaldo+ ;i(Haia+
C$(ar .l#o% Cuan Alonso
MBdico Ad,unto Unidad Gesti$n Clnica+ Pediatra+ Co#le,o
Dositalario CaBn+
CleriguB Arrieta% Nuria
MBdico Ad,unto Unidad de Cuidados Intensivos Pedi1tricos+ Dosital
Eirgen del Ca#ino+ Pa#lona+
Creso Sueres% Est0er
Medico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Servicio de
Pediatra+ Dosital Eirgen de la Salud+ Foledo+
Del Castillo Eillaescusa% Cristina
Do#ngue( .rtega% Gloria
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital Ni!o Ces's+ Madrid+
Dur1n Gern1nde(>Gei,oo% Cristina
MBdico Interno -esidente de Pediatra+ Servicio de Pediatra+ Dosital
Universitario Sant Coan de DBu+ ;arcelona+
Este&1n L$e(% Susana
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital de ;asurto+ ;il&ao+
Gern1nde( Santeras% Yolanda
Pediatra+ Dosital Universitario Sant Coan de DBu+ ;arcelona+
Gal1n del -o% Pilar
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital Universitario
Guenla&rada+ Guenla&rada% Madrid+
Garca Eena% Enri"ue
MBdico Ad,unto Unidad Gesti$n Clnica+ Pediatra+ Co#le,o
Dositalario CaBn+
Garca>Eao ;el% Carlos
MBdico Ad,unto de Pediatra+ Dosital Universitario Guenla&rada+
Guenla&rada% Madrid+
Gon(1le( Der#osa% AndrBs
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital de ;asurto+ ;il&ao+
Gon(1le( Derrero% Mara
Universitario Sant Coan de DBu+ ;arcelona+
Landa Ma*a% Cose&a
Cefe Secci$n de Urgencias de Pediatra+ Dosital Donostia+ San
Se&asti1n+
Loren(o Pa*eras Grau% Ces's
Mara!$n Pardillo% -afael
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital General
Universitario Gregorio Mara!$n+ Madrid+
Martn de la -osa% Leonardo
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Secci$n de Cuidados Crticos
* Urgencias+ Dosital Universitario Carlos Da*a+ M1laga+
Martn Delgado% C+M+
MBdico Interno -esidente de Pediatra+Servicio de Pediatra+ Dosital
Eirgen de la Salud+ Foledo+
Martne( Me,as% A&el
Coordinador de Urgencias Pedi1tricas+ Dosital Mutua de
Farrasa+ Farrasa% ;arcelona+
Martne( S1nc0e(% Lidia
Mgue( Navarro% MJ Conceci$n
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital General
Universitario Gregorio Mara!$n+ Madrid+
Mu!o( Santanac0% David
.liva -odrgue(>Pastor% Silvia
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Secci$n de Cuidados Crticos
* Urgencias+ Dosital Universitario Carlos Da*a+ M1laga+
Palacios Cuesta% Al&a
MBdico Ad,unto de Urgencias * Cuidados Intensivos Pedi1tricos+
Dosital 95 de .ctu&re+ Madrid+
Parra Cotanda% Cristina
-ivera Lu,1n% Cosefa
MBdico Ad,unto de Pediatra+ Dosital de Sa&adell+ Cororaci$n Parc
Faul+ Sa&adell% ;arcelona+
-odrgue( Da(% -oco
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Dosital Universitario
Guenla&rada+ Guenla&rada% Madrid+
Se!er Fi#oner% -afael CosB
Pediatra+ Dosital de .nteniente+ .nteniente% Ealencia+
Serrano A*estar1n% .lga
MBdico Ad,unto de Urgencias>Unidad Cuidados Intensivos de
Pediatra+ Dosital de Sala#anca+
Sierra ;lanes% Guiller#ina
MBdico Ad,unto de Urgencias de Pediatra+ Centro de Salud de
Eall dKU)$+ Eall dKU)$% Castell$n+
Si#$ Cord1% -a"uel
Santos PBre(% Cuan Luis
Cefe de Secci$n+ Urgencias de Pediatra+ Dosital Eirgen de las
Nieves+ Granada+
Eillal&a Casta!o% C+
Eirgen de la Salud+ Foledo+
Fravera Casanova% G+ Cavier
Coordinador de Urgencias Pedi1tricas+ Dosital de Sa&adell+
Cororaci$n Parc Faul+ Sa&adell% ;arcelona+
Lndice
SECCIN I+ INF-.DUCCIN
Coordinador: Leonardo Martn de la Rosa
9+ Introducci$n + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9
M.T. Alonso Salas
5+ Definiciones + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 7
M.T. Alonso Salas
@+ Escalas de valoraci$n del dolor + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 95
J.L. Santos Prez
?+ Escalas de valoraci$n de la sedaci$n+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9:
J.L. Santos Prez
M+ Clasificaci$n de la Sociedad A#ericana de Anestesia
/ASA3 del estado de salud de los acientes + + + + + + + + + + + + + + + + 55
L. Martn de la Rosa, S. Oliva Rodrguez-Pastor
N+ Docu#entaci$n + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 5?
=+ Asectos legales + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 5=
SECCIN II+ GISI.PAF.L.GLA
9+ Ea aBrea + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 57
J.A. Czar Ol!o, ". #ar$a %ena
5+ Aarato cardiovascular + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + @?
SECCIN III+ GULA PA-A P-.CEDIMIENF.S DE ANALGESIA Y SEDACIN
Coordinadora: Con$e&$in Mguez 'avarro
9+ Evaluaci$n revia a la sedaci$n% durante * ostsedaci$n + + + @=
C. Mguez 'avarro, R. Mara(n Pardillo
5+ Personal necesario ara reali(ara los rocedi#ientos + + + + + ??
C. #ar$a-%ao )el, R. Rodrguez *az, P. #al+n del Ro
@+ E"uia#iento + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ?:
A. Pala$ios Cuesta
?+ Monitori(aci$n + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + M5
#. *o!nguez Ortega
M+ Criterios de alta + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + MN
O. Serrano A,estar+n
N+ Instrucciones al alta + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + M:
C. %illal-a Casta(o, C.M. Martn *elgado, ". Cres&o
Ru&rez
SECCIN IE+ C.MPLICACI.NES
9+ Co#licaciones de los rocedi#ientos de sedaci$n + + + + + + + N9
* analgesia en urgencias edi1tricas
J. Adri+n #utirrez, C. Mguez 'avarro
SECCIN E+ GA-MAC.L.GLA
Coordinadores: .olanda /ern+ndez Santervas, /. Javier Travera
Casanova
Analgesia
9+ AnestBsicos t$icos + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + =9
R. Si! Jord+, C. del Castillo %illaes$usa
5+ AnestBsicos locales + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + =7
J.R. )retn Martnez, R.J. Se(er Ti!oner, #. Sierra )lanes
@+ Analgesia sistB#ica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + :=
.. /ern+ndez Santervas, M. #onz+lez
0errero, C. *ur+n /ern+ndez-/ei1oo
Sedantes
9+ ;en(odia(einas + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 966
C. Parra Cotanda, *. Mu(oz Santana$2
5+ ;ar&it'ricos + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 996
A. Martnez Me1as
@+ Sedantes80in$ticos + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 955
/.J. Travera Casanova, J. Rivera Lu1+n
?+ G1r#acos disociativos< Heta#ina + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9@?
*. )artoli, J. Rivera Lu1+n
M+ )ido nitroso+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9?6
%. Alde$oa )il-ao, R. )arai-ar Castell
Antdotos
9+ Glu#a(enilo * nalo)ona + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9?N
L. Martnez S+n$2ez, J. Pa,eras #rau
SECCIN EI+ .PCI.NES GA-MAC.LGICAS PA-A P-.CEDIMIENF.S
DE ANALGESIA Y SEDACIN EN U-GENCIAS DE PEDIAF-LA
Coordinadora: Susana Ca&a& 3a$2e
9+ .ciones far#acol$gicas + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9MM
S. Ca&a& 3a$2e, /.J. )enito /ern+ndez
SECCIN EII+ P-.F.C.L.S
Coordinadores: Susana Ca&a& 3a$2e, /. Javier )enito /ern+ndez
9+ Protocolos ara trata#iento del dolor agudo + + + + + + + + + + + + + 9N9
J. Landa Ma,a
5+ Sedaci$n no far#acol$gica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9N@
S. "ste-+n L&ez
@+ Sedaci$n far#acol$gica ara rocedi#ientos + + + + + + + + + + + 9NN
no dolorosos
A. #onz+lez 0er!osa
?+ Analgesia * sedaci$n ara rocedi#ientos #enores + + + + + 9=M
dolorosos
M+ Analgesia * sedaci$n ara rocedi#ientos #a*ores + + + + + + 9:@
dolorosos
'. Clerigu Arrieta
LNDICE DE MAFE-IAS + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 569
Secci$n I INF-.DUCCIN
9+ Introducci$n
M.T. Alonso Salas
El dolor es una e)eriencia sensorial * e#ocional desagrada&le% "ue
se asocia con da!o cororal actual o otencial+ Se uede resentar a
cual> "uier edad * con #uc0a frecuencia 0a sido infravalorado * oco
tratado en ediatra+
El dolor% o el #iedo al dolor% es la ri#era causa de sufri#iento
de los ni!os "ue acuden al Servicio de Urgencias% tanto si resenta una
enfer> #edad con dolor% co#o el "ue se ueda ocasionar en la
e)loraci$n% tra> ta#iento o reali(aci$n de e)1#enes co#le#entarios+
Por otra arte% el #iedo a lo desconocido% el te#or a "ue se le
ocasio> ne alg'n da!o% a la searaci$n de los adres% a e)loraciones
"ue son vio> lentas ara Bl or"ue suceden en contra de su voluntad%
ocasiona "ue la vivencia de la visita a urgencias sea desagrada&le+
La ad#inistraci$n de sedaci$n * analgesia segura * efica( es una
ar> te integral de la #edicina r1ctica de urgencias * de&e ser un
co#onen> te esencial del rogra#a de for#aci$n de los #Bdicos
residentes+
OPor ra(ones fisiol$gicas% #orales% 0u#anitarias * Bticas% el dolor
de&e ser controlado de #anera segura * efectiva indeendiente#ente
de la edad% #adure( o severidad de la enfer#edadP+ Pero ade#1s el
dolor de&e ser tratado ara evitar los #ecanis#os de resuesta
fisioatol$gica "ue este rovoca * "ue ueden e#eorar el estado del
ni!o+
Cl1sica#ente la ansiedad * el dolor en los ni!os 0an sido
#ini#i(a> dos% * no 0a sido 0asta 0ace ocos a!os% cuando se 0a
e#e(ado a enten> der el trata#iento de la ansiedad * el dolor en los
ni!os co#o esencial * co#o un reto i#rescindi&le ara la atenci$n de
calidad+ Los ni!os no s$lo necesitan sedaci$n * analgesia tanto co#o los
adultos% sino a'n #1s% or> "ue el #iedo uede ser #a*or+ Es en
#uc0as ocasiones i#osi&le 0acer> le entender a un ni!o e"ue!o "ue
no de&e tener #iedo% o or "uB sien> te dolor * c$#o va#os a
roorcionarle alivio * e)traordinaria#ente dif> cil e)licarles el
rocedi#iento a "ue va a ser so#etido * contar con su cola&oraci$n+
S$lo el 0ec0o de encontrarse en un a#&iente 0ostil% * con un
desconoci#iento a&soluto de "uB le va a ocurrir% 0ace recisa una dedi>
9
5
I+ INF-.DUCCIN
caci$n #a*or * un e#e!o or arte de los ediatras de urgencias ara
re#ediar en lo osi&le esta situaci$n% * a'n #1s si se le va a reali(ar un
rocedi#iento cual"uiera% doloroso o no+
La reali(aci$n correcta de un rocedi#iento necesita la
cola&oraci$n del ni!o% algo "ue 0a&itual#ente es osi&le en ni!os
#a*ores si se le e)li> ca correcta#ente lo "ue se le va a 0acer% nos
entiende * nos cree * con> ta#os con la a*uda de los adres+ Es #uc0o
#1s difcil en ni!os e"ue> !os% "ue son los "ue con #a*or frecuencia
van a re"uerir una sedaci$n far#acol$gica+
El dolor es un fen$#eno co#le,o * su&,etivo% cu*a valoraci$n * tra>
ta#iento entra!an eseciales dificultades en el ni!o% #a*ores a #enor
edad+ Dasta 0ace ocos a!os se ensa&a "ue los neonatos no eran
caa> ces de sentir dolor+ Actual#ente se sa&e "ue desde antes de
nacer el ni!o tiene los co#onentes anat$#icos * funcionales
necesarios ara la er> ceci$n de est#ulos dolorososQ incluso se 0a
co#ro&ado "ue el feto 0u#ano li&era oioides end$genos en el arto
* "ue sus concentraciones au#entan en caso de sufri#iento fetal o
asfi)ia neonatal+
Aun"ue los #ecanis#os de trans#isi$n del dolor 0acia la corte(a
cere> &ral est1n &ien desarrollados en el reciBn nacido% los #ecanis#os
de in0i> &ici$n descendente no 0an #adurado co#leta#ente% lo "ue
i#lica 0iersensi&ilidad frente al dolor% de #anera "ue frente a un
#is#o est> #ulo doloroso el reciBn nacido odra sentir #1s dolor "ue
un adulto+ Ade> #1s% el reciBn nacido es caa( de recordar e)eriencias
dolorosas% #os> trando #a*or sensi&ilidad * #enor tolerancia al dolor
en edades oste> riores+
En los 'lti#os a!os% los ediatras * otras esecialidades con
reson> sa&ilidad so&re la reali(aci$n de rocedi#ientos en el ni!o%
0an to#ado conciencia clara de la i#ortancia del trata#iento
adecuado de la ansie> dad * el dolor% * en la literatura cientfica 0an
co#en(ado a aarecer algu> nas reco#endaciones so&re sedoanalgesia
en deter#inados rocedi#ien> tos+
Los o&,etivos de la sedoanalgesia son< aliviar el dolor% cal#ar al
acien> te agitado o con #iedo * rearar al aciente ara tolerar
tBcnicas inva> sivas o dislacenteras "ue se realicen+ Sin e#&argo% la
sedaci$n * analge> sia far#acol$gicas en el ni!o no est1n e)entas de
riesgos "ue son #a*o> res a #enor edad del ni!o * es reciso "ue los
rofesionales encargados de su ad#inistraci$n estBn adecuada#ente
rearados * disongan de los #edios necesarios ara a&ordarlos con
la #1)i#a garanta de segu> ridad * efectividad+
La sedaci$n del aciente edi1trico tiene serios riesgos asociados
tales co#o% o&strucci$n de la va aBrea% 0ioventilaci$n% anea%
laringoesas> #o * deresi$n cardiaca+ Es necesaria la elecci$n del
f1r#aco adecuado%
4ntrodu$$in
@
la decisi$n correcta de cu1l% cu1ndo * c$#o de&e ser utili(ado% * la
resen> cia de un rofesional con las 0a&ilidades necesarias ara el
rescate en caso de osi&les efectos adversos+ Para ello es necesario la
#onitori(aci$n * o&servaci$n continuas% or rofesionales "ue se
dedi"uen al control de la sedoanalgesia+ La #onitori(aci$n er#ite la
identificaci$n r1ida de las co#licaciones o del aso a una sedaci$n
#1s rofunda con el osi&le co#ro#iso de las constantes vitales+
Fodo tiene "ue estar revisto * re> arado% * se de&e asegurar la
co#leta recueraci$n del ni!o antes de ser dado de alta+
La necesidad de sedaci$n * analgesia% "ue todos *a entienden co#o
i#rescindi&le% no de&e 0acer olvidar "ue ara su correcto #ane,o *
ara asegurar el B)ito * la seguridad de la intervenci$n% se re"uiere
algo #1s "ue el reconoci#iento de la necesidad% sino la rearaci$n
de las erso> nas i#licadas ara #ini#i(ar los riesgos% * afrontarlos
adecuada#ente+
La varia&ilidad individual en la resuesta a una dosis deter#inada de
un f1r#aco sedante% o&liga a "ue los rofesionales "ue atienden al
ni!o tengan conoci#ientos esecficos * 0a&ilidades en el #ane,o de
la va aBrea% soorte ventilatorio * cardiovascular% or lo "ue el
rofesional "ue ad#inistra sedaci$n * analgesia en el ni!o de&e
conocer erfecta#ente el #ane,o de estas situaciones en las "ue se
roduce un nivel de sedaci$n #1s elevado "ue el deseado ara el
rocedi#iento en cuesti$n+ De tal #anera% "ue si se retende una
sedaci$n #oderada se de&e estar entre> nado en el #ane,o de la
sedaci$n rofunda% * si se retende una sedaci$n rofunda se de&e
estar entrenado en el #ane,o de la anestesia+ Estas de&en ser
0a&ilidades necesarias en el entrena#iento de los ediatras de
urgencias+
ANSI.LISIS
El control de la ansiedad * el #iedo% re"uiere una to#a de
conciencia de todos los rofesionales i#licados en la atenci$n al
ni!o+ Da&itual> #ente en los ni!os #a*ores no van a ser necesarias
#edidas far#aco> l$gicas% ero s una i#licaci$n de todos en lograr el
#a*or &ienestar osi> &le+ La decoraci$n% la roa de los rofesionales% el
control de la te#era> tura% el ruido a#&iental% el olor de las salas de
e)loraci$n o la lu(% el tono de vo(% la ostura% la altura de la ca#illa%
los focos% la e#ata% el tie#o dedicado * la trans#isi$n de seguridad
* de control de la situaci$n% van a lograr en #uc0as ocasiones dis#inuir
la ansiedad * el #iedo de los adres * de los ni!os #a*ores+ Los ni!os
e"ue!os o afectos de retraso #adu> rativo% se van a ver
favora&le#ente influenciados con estas #odificacio> nes% o con otras
co#o er#itirles el uso de c0uete o de la tetina de un &i&er$n%
#ientras se les ractica un rocedi#iento no doloroso% o er> #itirles
?
I+ INF-.DUCCIN
er#anecer en &ra(os de su adre8#adre% si la e)loraci$n lo er>
4ntrodu$$in
M
#ite+ Pero con cierta frecuencia van a recisar ta#&iBn trata#iento
far> #acol$gico% or"ue no van a entender "ue se les o&ligue a
adotar una deter#inada ostura% o "ue se les tenga "ue #antener
in#ovili(ados+
F-AFAMIENF. DEL D.L.-
La identificaci$n del grado de dolor * la resuesta a la analgesia
ad#i> nistrada odr1 reali(arse ta#&iBn a cual"uier edad+ En ni!os
e"ue!os% las escalas conductuales * fisiol$gicas odr1n valorar la
erceci$n del dolor de for#a o&,etiva * sin #olestar al aciente+ La
valoraci$n or el ro> io aciente odr1 0acerse en ni!os #a*ores con
las distintas escalas de valoraci$n de dolor% "ue deender1n de la edad
/Eer catulo de escalas del dolor3+
El trata#iento del dolor% "ue se odr1 favorecer de #edidas de
ansio> lisis no far#acol$gicas% recisar1 de todas for#as la
ad#inistraci$n de un f1r#aco+ En la #a*ora de las ocasiones &astar1
con un analgBsico #enor o un antiinfla#atorio% ero en otras ser1
necesario usar analgBsicos #a*o> res+
El dolor es un #otivo de consulta frecuente en los servicios de
edia> tra% * se esera del ediatra tanto "ue identifi"ue la causa del
dolor co#o "ue roorcione alivio in#ediato+
La erceci$n "ue los adres * los ni!os van a tener de la
asistencia en urgencias% va a deender en gran arte de la atenci$n
in#ediata al ro> &le#a "ue consideran #1s urgente * la resuesta
adecuada * sentir "ue se le 0a roorcionado #e,ora e incluso
&ienestar al ni!o% ser1n deter> #inantes ara la confian(a en el
#Bdico% el consenso * la ad0esi$n a trata#ientos osteriores+
Controlar el dolor suone evitar #ecanis#os fisioatol$gicos "ue
van a e#eorar la enfer#edad del ni!o<
R Au#ento del gasto cardiaco% de la roducci$n de catecola#inas *
del #eta&olis#o cere&ral+
R Diergluce#ia+
R Au#ento del cata&olis#o celular+
R Dioventilaci$n80ierventilaci$n< 0io)e#ia% 0iercania% 0ioca>
nia+
R Fa"uicardia+
R Au#ento del consu#o de o)geno #ioc1rdico+
R N1useas% v$#itos+
R -etenci$n 0idrosalina+
SED.ANALGESIA PA-A P-.CEDIMIENF.S
Proorcionar una sedaci$n ara los rocedi#ientos segura *
efectiva es un roceso #ultifactorial "ue co#ien(a con la rearaci$n
antes del
N
I+ INF-.DUCCIN
rocedi#iento * "ue contin'a con la #onitori(aci$n durante este * la
eva> luaci$n osterior+ Crear un a#&iente adecuado * elegir los
#Btodos far> #acol$gicos * no far#acol$gicos #1s aroiados son la
clave del B)ito de una sedaci$n adecuada+ Los o&,etivos de la sedaci$n
ara rocedi#ien> tos diagn$sticos * teraButicos son<
R Salvaguardar la seguridad * el &ienestar del ni!o+
R Evitar el #alestar fsico * el dolor+
R Controlar la ansiedad% #ini#i(ando el trau#a sicol$gico * #a)i>
#i(ando el otencial de a#nesia del eisodio+
R Controlar el co#orta#iento *8o #ovi#iento ara facilitar la
reali(a> ci$n del rocedi#iento+
R Devolver al aciente a un estado seguro en el "ue ueda ser dado
de alta sin riesgo+
La elecci$n de un agente concreto o de #edidas no
far#acol$gicas deender1 de diversos factores< edad% ro&le#as de
salud asociados% res> uesta o alergia a #edica#entosQ * de las
caractersticas del rocedi#ien> to doloroso o no * de su duraci$n+
Deender1 ta#&iBn de las necesidades de cuidados o del tie#o
revisto ara el alta+ Una sedaci$n *8o analge> sia adecuadas recisar1
ta#&iBn de #onitori(aci$n * de #ane,o or er> sonal e)erto+
El reto de los ediatras es conseguir el #a*or &ienestar del ni!o%
evi> tar el #iedo * el rec0a(o% la inco#odidad o la in#ovili(aci$n en
contra de su voluntad% asegurar la reali(aci$n correcta del
rocedi#iento * or otra arte #ini#i(ar o eli#inar el dolor "ue ueda
estar causado or el ro> cedi#iento+
El f1r#aco ideal es el "ue consigue dic0os o&,etivos% tiene
co#ien(o de acci$n r1ido% duraci$n corta% es f1cil de ad#inistrar * su
efecto es rever> si&le+ Las alternativas son diversas ero 0a* "ue sa&er
utili(ar un n'#e> ro reducido "ue roorcione seguridad * alternativas
ante las diferentes situaciones clnicas+
Es conocido "ue los ni!os resonden de #anera desigual a los
f1r#a> cos ad#inistrados% "ue no s$lo son dosis>deendiente sino
"ue est1n so#etidos a una gran varia&ilidad de a&sorci$n * eli#inaci$n
deendien> do de la va de ad#inistraci$n * de las caractersticas de
cada individuo+
Muc0os de los rocedi#ientos no causan dolor o se considera
#enor * or suuesto transitorio+ El te#or a los efectos secundarios de
los f1r> #acos * la infraestructura "ue re"uiere su #ane,o * "ue no
todos los ser> vicios de urgencia ueden restar% 0a 0ec0o "ue el dolor *
la ansiedad se 0a*an tratado en #uc0as ocasiones de for#a
inadecuada+
Muc0os de los f1r#acos e#leados ara el #ane,o de la
analgesia8 sedaci$n% tienen distintos efectos deendientes de la dosis *
de la susce> ti&ilidad individual% * en #uc0as ocasiones es necesario el
4ntrodu$$in
=
uso de una co#>
:
I+ INF-.DUCCIN
FA;LA 9+ Procedi#ientos no invasivos
R Fo#ografa co#utari(ada
R Ecocardiografa
R Electroencefalografa
R -esonancia #agnBtica
R Ecografa
&inaci$n de f1r#acos "ue se 0an de #ane,ar adecuada#ente *
reconocer el efecto deseado * los efectos secundarios% as co#o la
otenciaci$n de efec> tos entre ellos+ Un f1r#aco ansioltico% or e,e#lo%
uede conseguir un co#> orta#iento adecuado del ni!o durante un
rocedi#iento+ La caacidad del ni!o ara cola&orar voluntaria#ente
deende de la edad cronol$gica * de la edad del desarrollo+ Los ni!os
#enores de N a!os% en general% * los ni!os con retraso cognitivo%
re"uieren #a*or nivel de sedaci$n ara el #is> #o rocedi#iento% "ue
los #1s #a*ores+ Por tanto% la necesidad de seda> ci$n rofunda de&era
ser anticiada+ Por otra arte% los ni!os a esta edad son esecial#ente
vulnera&les al co#ro#iso resiratorio% cardiaco * de la va aBrea+ Los
ni!os a #enudo asan in#ediata#ente de una sedaci$n #u* suerficial
a una rofunda% * es frecuente o&servar "ue la dosis de sedaci$n
necesaria ara conseguir in#ovili(ar a un ni!o% uede roducir
deresi$n resiratoria+ Sin e#&argo en los ni!os #a*ores con #1s
caacidad de cola> &oraci$n% otras #odalidades% co#o la resencia de
los adres o distracci$n ueden reducir la necesidad de sedaci$n
rofunda far#acol$gica+
Las 0a&ilidades ara oder rescatar a un ni!o de un nivel de
sedaci$n #1s rofundo "ue el deseado% consiste en<
R Identificar los distintos niveles de sedaci$n+
R Fener conoci#ientos * 0a&ilidades necesarias ara roorcionar
soor> te cardiorresiratorio si es necesario% * un entrena#iento
continuo+ Es necesario individuali(ar cada caso seg'n la situaci$n
clnica * el
grado de sedaci$n o analgesia necesarias ara la reali(aci$n del
roce> di#iento+ De #anera general<
R En rocedi#ientos no invasivos /Fa&la 93 en los "ue recise#os
in#o> vili(ar al aciente% estar1 indicado un ansioltico+
R En rocedi#ientos "ue roducen escaso dolor ero con elevada
ansie> dad /Fa&la 53 se necesita sedaci$n% ansiolisis e in#ovili(aci$n
del acien> te+ Es 'til en este caso asociar un ansioltico con
analgesia "ue uede ser t$ica+
R En rocedi#ientos "ue roducen dolor intenso *8o #uc0a ansiedad
/Fa&la @3 se recisa sedaci$n% in#ovili(aci$n% ansiolisis% a#nesia *
4ntrodu$$in
7
anal> gesia+
96
I+ INF-.DUCCIN
FA;LA 5+ Procedi#ientos asociados con dolor de escasa intensidad *
elevada ansiedad /en acientes cola&oradores3
R Procedi#ientos dentales
R Gi&rolaringoscoia fle)i&le
R E)tracci$n cueros e)tra!os
R CatBter venoso
R Sutura de 0eridas
R Punci$n lu#&ar
R Irrigaci$n ocular
R E)a#en con l1#ara de 0endidura
R Faona#iento nasal
FA;LA @+ Procedi#ientos asociados con dolor intenso% elevada ansiedad o a#&os
R Drena,e de a&scesos
R Artrocentesis
R Asiraci$n de #Bdula $sea
R Des&rida#ientos de "ue#aduras
R Cardioversi$n
R CatBter venoso central
R Endoscoia
R -educci$n de fracturas8lu)aciones
R -educci$n de 0ernia
R -adiologa intervencionista
R Sutura de 0eridas co#licadas
R Paracentesis
R Foracocentesis
R E)loraci$n vcti#a agresi$n se)ual
;I;LI.G-AGLA
9+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians< Use of ediatric sedation and anal>
gesia+ Ann E#erg Med 977=Q 57< :@?>:@M+
5+ A#erican Societ* of Anest0esiologists FasH Gorce on Sedation and Analgesia
&* Non>Anest0esiologists+ Practice Guidelines for Sedation and Analgesia &*
Non> anest0esiologists+ ASA+ Anest0esiolog* 5665Q 7N /?3< 966?>969=+
@+ ;reaHe* E-% Pirie C% Gold#an -D+ Pediatric and e#ergenc* #edicine residentsK
attitudes and ractices for analgesia and sedation during lu#&ar uncture in
edia> tric atients+ Pediatrics+ 566=Q 997/@3< eN@9>N+
?+ CotB CC% Silson S and t0e SorH Grou on Sedation+ Guidelines for
Monitoring and #anage#ent of Pediatric Patients during and After Sedation
for Diagnostic and F0eraeutic Procedures< An Udate+ A#erican Acade#* of
Pediatrics% A#eri> can Acade#* of Pediatric Dentistr*+ Pediatrics 566NQ 99:<
5M:=>5N65
4ntrodu$$in
9
9
M+ Cregin -% -aaort AS% Montagnino G% Sa&ogal G% Moreau D% A&ularrage CC+
I#ro> ving ain #anage#ent for ediatric atients undergoing nonurgent
ainful ro> cedures+ A# C Dealt0 S*st P0ar#+ 566:Q NM/:3< =5@>=+
N+ Green SM% Trauss ;+ Clinical ractice guideline for e#ergenc* deart#ent
Heta#i> ne dissociative sedation in c0ildren+ Ann E#erg Med+ 566?Q ??/M3< ?N6>=9+
=+ Co0nston CC% Stevens ;C+ E)erience in a neonatal intensive care unit affects
ain resonse+ Pediatrics 977NQ 7:< 75M>@6+
:+ Tnae CF% Adriaensen D% van AHen D% ;lunnie SP% Carlsson C% Duont M% Pasc0
FQ ;oard of Anaest0esiolog* of t0e Euroean Union of Medical Secialists+
Guideli> nes for sedation and8or analgesia &* non>anaest0esiolog* doctors+Eur C
Anaest0e> siol+ 566=Q 5?/=3< MN@>=+
7+ Mace SE% ;ro2n LA% Grancis L et al+ Clinical Polic*< Critical Issues in t0e Sedation of
Pediatric Patients in t0e E#ergenc* Deart#ent+ Ann E#erg Med+ 566:Q M9< @=:>
@77+
96+ MacLean S% .&iso C% Young TD+ F0e ga &et2een ediatric e#ergenc*
deart#ent rocedural ain #anage#ent treat#ents availa&le and actual
ractice+ Pediatr E#erg Care 566=Q 5@/53< :=>7@+
99+ Munro A% Mac0onoc0ie I+ Mida(ola# or Heta#ine for rocedural sedation of
c0il> dren in t0e e#ergenc* deart#ent+ E#erg Med C+ 566=Q 5?/:3< M=7>:6+
95+ Ne2#an DD% A(er MM% Pitetti -D% Sing0 S+ S0en Is a Patient Safe for
Disc0arge After Procedural SedationA F0e Fi#ing of Adverse Effect Events in
9%@N= Pediatric Procedural Sedations+ Ann E#erg Med 566@Q ?5< N5=>N@M+
9@+ Pla*for S% CenHins I% ;o*les C et al+ Consensus guidelines on sedation and
analgesia in criticall* ill c0ildren+ Intensive Care Med 566NQ @5< 995MU99@N+
9?+ Povar C% G$#e( L% Granco CM% Ma(a AC% A(nar A% Duici A+ Analgesia * Sedaci$n en
Urgencias+ E#ergencias 5666Q 95< 5=5>5=7+
9M+ -o&acH MG% Sat0en CE% ;a,a, L% ;ot0ner CP+ Adverse events associated 2it0
roce> dural sedation and analgesia in a ediatric e#ergenc* deart#ent< a
co#arison of co##on arenteral drugs+ Acad E#erg Med+ 566MQ 95/N3< M6:>9@+
9N+ -o&acH MG% ;a,a, L% Sat0en CE% ;ot0ner C+ Prerocedural fasting and adverse
events in rocedural sedation and analgesia in a ediatric e#ergenc*
deart#ent< Are t0e* relatedA Ann E#erg Med 566?Q ??/M3< ?M?>?M7+
9=+ S0avit I% Teidan I% Augarten A+ F0e ractice of ediatric rocedural sedation
and analgesia in t0e e#ergenc* deart#ent+ Eur C E#erg Med 566N% 9@< 5=6U5=M+
9:+ Ie#sH* SF% Cravero CP+ A#erican Acade#* of Pediatrics Co##ittee on
Pediatric E#ergenc* Medicine and Section on Anest0esiolog* and Pain
Medicine+ -elief of ain and an)iet* in ediatric atients in e#ergenc* #edical
s*ste#s+ Pediatrics+
566?Q 99?/M3< 9@?:>MN
5+ Definiciones
M.T. Alonso Salas
ANALGESIA
Galta o suresi$n de toda sensaci$n dolorosa% sin Brdida de los res>
tantes #odos de la sensi&ilidad+ Alivio de la erceci$n del dolor sin
roducir intencionada#ente un estado de sedaci$n+ El estado #ental
alte> rado uede ser un efecto secundario de la #edicaci$n
ad#inistrada+
SEDACIN MLNIMA /ANSI.LISIS3
La sedaci$n #ni#a o ansiolisis es un estado inducido or drogas
en el "ue el aciente resonde nor#al#ente a $rdenes ver&ales%
aun"ue el estado cognitivo * la coordinaci$n #otora ueden estar
alteradas% se #an> tiene la funci$n resiratoria * cardiaca 5A!eri$an
So$iet, o6 Anest2esio- log,7 A!eri$an A$ade!, o6 Pediatri$s8+
SEDACIN M.DE-ADA /SED.ANALGESIA3
La sedaci$n #oderada% sedaci$n consciente o sedoanalgesia es un
estado de deresi$n de la conciencia inducido or f1r#acos en el cual
el aciente resonde adecuada#ente a $rdenes ver&ales solas /e,+
Oa&re los o,osP3 o aco#a!adas or leve esti#ulaci$n t1ctil /golecitos
ligeros en el 0o#&ro o la cara3% #ientras est1n reservados los efectos
rotectores de la va aBrea+ En este tio de sedaci$n% son de eserar
co#orta#ien> tos nor#ales en el ni!o% co#o el llanto+ Da&itual#ente
no se re"uiere nin> g'n tio de intervenci$n ara #antener la
er#ea&ilidad de la va aBrea% sin e#&argo% si el rocedi#iento
i#lica osi&le o&strucci$n de la va aBrea% es osi&le "ue el ediatra
tenga "ue a*udar al ni!o a #antenerla a&ierta+ Si el ni!o no 0ace
esfuer(os ara cola&orar en la er#ea&ilidad de la va aBrea%
osi&le#ente este#os ante un nivel #a*or de sedaci$n+ La resiraci$n
es esont1nea * la funci$n cardiovascular usual#ente se #antiene
inalterada 5A!eri$an So$iet, o6 Anest2esiolog,7 A!eri$an A$a- de!, o6
Pediatri$s8+
SEDACIN P-.GUNDA
Deresi$n de la conciencia inducida or f1r#acos de la cual el
acien> te no uede ser desertado f1cil#ente ero resonde
adecuada#ente
7
96
I+ INF-.DUCCIN
a est#ulos ver&ales o dolorosos reetidos+ Los acientes ueden
necesi> tar a*uda ara #antener er#ea&le la va aBrea * la ventilaci$n
esont1> nea uede no ser adecuada+ La funci$n vascular suele estar
#antenida+ Sin e#&argo ueden erderse total o arcial#ente los
refle,os rotec> tores de la va aBrea 5A!eri$an So$iet, o6
Anest2esiolog,7 A!eri$an A$a- de!, o6 Pediatri$s8+
ANESFESIA
La anestesia general es un estado de Brdida de conciencia
inducido or drogas en la "ue los acientes no resonden a est#ulos
dolorosos * a #enudo necesitan soorte ventilatorio a causa de la
deresi$n res> iratoria * de la funci$n neuro#uscular+ La funci$n
cardiovascular uede ser deficiente 5A!eri$an So$iet, o6
Anest2esiolog,7 A!eri$an A$ade!, o6 Pediatri$s8+
SEDACIN8ANALGESIA
Descri&e el estado "ue er#ite al aciente tolerar rocedi#ientos
desagrada&les #ientras #antiene una adecuada funci$n
cardiorresira> toria * la caacidad ara resonder ante est#ulos
ver&ales o t1ctiles 5A!eri$an So$iet, o6 Anest2esiolog,8+
P-.CEDIMIENF. DE ANALGESIA SEDACIN
FBcnica de ad#inistrar sedantes o agentes disociativos% con o sin
anal> gBsicos ara inducir un estado "ue er#ite al aciente tolerar
rocedi> #ientos desagrada&les #anteniendo la funci$n resiratoria+
El o&,etivo es conseguir una dis#inuci$n del nivel de conciencia "ue
er#ita al acien> te #antener un control de la va aBrea
indeendiente * continua+ Los f1r#acos% dosis * tBcnicas usadas
tendr1n oca ro&a&ilidad de rodu> cir una Brdida de los refle,os
rotectores de la va aBrea 5A!eri$an Colle- ge o6 "!ergen$,
P22,si$ians8+
;I;LI.G-AGLA
9+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians< Use of ediatric sedation and
anal> gesia+ Ann E#erg Med 977=Q 57< :@?>:@M+
5+ A#erican Societ* of Anest0esiologists FasH Gorce on Sedation and Analgesia
&* Non>Anest0esiologists+ Practice guidelines for sedation and analgesia &* non>
anes> t0esiologists+ ASA+ Anest0esiolog* 5665Q 7N /?3< 966?>969=+
@+ CotB CC% Silson S and t0e SorH Grou on Sedation+ Guidelines for
Monitoring and #anage#ent of Pediatric Patients during and After Sedation
for Diagnostic and F0eraeutic Procedures< An Udate+ A#erican Acade#* of
Pediatrics% A#eri> can Acade#* of Pediatric Dentistr*+ Pediatrics 566NQ 99:<
5M:=>5N65
?+ Diccionario de la Lengua Esa!ola+ -eal Acade#ia Esa!ola+ EigBsi#a segunda
edi> ci$n+ 5669+
*e6ini$iones
99
M+ Pla*for S% CenHins I% ;o*les C et al+ Consensus guidelines on sedation and
analgesia in criticall* ill c0ildren+ Intensive Care Med 566NQ @5< 995MU99@N+
N+ Povar C% G$#e( L% Granco CM% Ma(a AC% A(nar A% Duici A+ Analgesia * Sedaci$n en
Urgencias+ E#ergencias 5666Q 95< 5=5>5=7+
=+ S0avit I% Teidan I and Augarten A+ F0e ractice of ediatric rocedural sedation
and analgesia in t0e e#ergenc* deart#ent+ Eur C E#erg Med 566N% 9@< 5=6U5=M+
:+ Ie#sH* SF% Cravero CPQ A#erican Acade#* of Pediatrics Co##ittee on
Pediatric E#ergenc* Medicine and Section on Anest0esiolog* and Pain
Medicine+ -elief of ain and an)iet* in ediatric atients in e#ergenc* #edical
s*ste#s+ Pediatrics+
566?Q 99?/M3< 9@?:>MN
@+ Escalas de valoraci$n del dolor
J.L. Santos Prez
Puesto "ue el dolor es un snto#a cu*a resencia uede re"uerir
un trata#iento esecfico tanto ara su control co#o ara facilitar la
reali> (aci$n de rocedi#ientos diagn$sticos o teraButicos% as co#o
ara li#i> tar su reercusi$n so&re la 0e#odin1#ica% de&era
conte#larse su valo> raci$n siste#1tica co#o arte de la evaluaci$n
del aciente edi1trico en Urgencias+
Se considera necesario cuantificar la gravedad de la enfer#edad
ara dirigir la actitud * el trata#iento+ Por ello% con frecuencia se
inclu*en en los docu#entos clnicos las escalas de valoraci$n de la
fie&re /YI.S% YALE3% crisis as#1tica /Sood>Do2nes3% o&strucci$n de vas
altas /Faussig3% co#a /Glasgo23% entre otras+ Sin e#&argo% el dolor se
cuantifica * se refle,a con #enor frecuencia+ E)isten distintas causas
"ue ,ustifican este 0ec0o<
R Su&,etividad en la e)resi$n * erceci$n del dolor+
R Diferente areciaci$n entre los adres * el ersonal sanitario+
R -elativi(aci$n del dolor frente a otros snto#as /Oes nor#al "ue le
due> la con lo "ue tieneP3+
R Gactores culturales+
Por otra arte% las #anifestaciones del dolor se e)resan de for#a
dis> tinta en funci$n de la edad /neonato% lactante% ni!o% adolescente3+
No o&s> tante% en todos los casos se co#&inan las #anifestaciones
su&,etivas% ver> &ali(adas o no% con alteraciones de la fisiologa% "ue
ueden traducirse en diferentes escalas+
La valoraci$n del dolor de&e reali(arse adat1ndose al lengua,e "ue
usa el ni!o /ua% duele% auu+++3% relacionando e)eriencias dolorosas
re> vias * estrategias de si#ulaci$n * o&servando c$#o * a "uiBn
co#unica el dolor el ni!o+
La valoraci$n inicial tiene co#o o&,etivo la valoraci$n cuantitativa%
con el fin de esta&lecer una lanificaci$n teraButica+ La #etodologa
segui> da en este #o#ento nos de&e infor#ar de ? untos esenciales<
R Detecci$n del dolor en acientes "ue or su edad o enfer#edad no
lo e)resan adecuada#ente+
R Ealoraci$n del efecto del dolor so&re el individuo+
R Elecci$n del analgBsico #1s adecuado+
95
"s$alas de valora$in del dolor
9@
FA;LA 9+ Escala de o&servaci$n GLACC+
Puntua$in
Categora 9 : ;
Cara Ausencia de Mueca o Fe#&lor del
e)resi$n frunci#iento del #ent$n
articular o entrece,o frecuente o
sonrisa+ esor1dicosQ ni!o constante%
retrado e #and&ula
indiferente+ contrada+
Piernas Posici$n nor#al Inc$#odo% Pataleo o
o rela,ada+ in"uieto% tenso+ elevaci$n
de iernas+
Actividad Fran"uilo * en Se retuerce% se Cuero ar"ueado%
osici$n nor#al% &alancea 0acia rigide( o
se #ueve con atr1s * 0acia #ovi#ientos
tran"uilidad+ delante% tenso+
esas#$dicos+
Llanto Ausencia de llanto Ge#idos o Llanto constante%
/desierto o llori"ueo con gritos o sollo(os%
dor#ido3+ alguna #ueca "ue,as frecuentes+
esor1dica+
Posi&ilidad Fran"uilo% Se tran"uili(a * se Difcil de
consolar de consuelo rela,ado+ distrae cuando se o
tran"uili(ar+
le toca% se le
a&ra(a o se le
0a&la+
R Eerificaci$n de la efectividad del trata#iento #ediante la valora>
ci$n del dolor residual+
La #edida de la intensidad del dolor constitu*e la &ase ara alicar
las teraias de analgesia * sedaci$n de for#a correcta * roorcionada%
evi> tando "ue Bsta sea inefica( o "ue se resenten efectos adversos
evita&les+
E)isten diversas escalas de #edida del dolor% &asadas en siste#as
gr1> ficos% anal$gicos o nu#Bricos+ La elecci$n de la escala no es tan
i#ortan> te co#o la alicaci$n regular de alguna for#a de evaluaci$n
siste#1ti> ca del dolor+ En cual"uier caso% de&en utili(arse a"uellas
escalas "ue se adaten #e,or a la edad * a la situaci$n del aciente+
Las escalas a ali> car seg'n la edad del aciente ueden ser o&,etivas
o su&,etivas+
Dentro de las escalas o&,etivas% las escalas conductuales valoran las
actitudes * el co#orta#iento de los ni!os ante el dolor+ La escala
9?
I+ INF-.DUCCIN
GLACC //a$e, Legs, A$tivit,, Cr,, Consola-ilit,3 considera estos M te#s<
cara% #ovi> #iento de iernas% actividad% llanto% consola&ilidad /Fa&la
93+
9M
FA;LA 5+ Pediatri$ O-1etive Pain S$ale.
Par+!etro %alora$in Puntua$in
Presi$n arterial Au#ento V 96W cifra &asal 6
sist$lica Au#ento 96>56W cifra &asal 9
Au#ento X 56W cifra &asal 5
Llanto No 6
Consola&le 9
No consola&le 5
Movi#ientos -ela,ado% tran"uilo 6
In"uieto% intran"uilo 9
Mu* agitado o rgido 5
Agitaci$n Dor#ido *8o tran"uilo 6
Gurioso ero se cal#a 9
DistBrico% sin consuelo 5
Yue,as de dolor Dor#ido o contento 6
No locali(a el dolor 9
Locali(a el dolor 5
9 < sin dolor7 :-; leve7 =-> !oderado7 ?-@ intenso7 A-:9 inso&orta-le.
El valor de las escalas au#enta cuando se co#&inan ar1#etros
fisio> l$gicosQ co#o la tensi$n arterial% con ele#entos e)resivos *
din1#icos< Llanto% #ovilidad% agitaci$n * "ue,ido% co#o es el caso de la
Pediatri$ O-1e- tive Pain S$ale /Fa&la 53+ Estas escalas de&en reali(arse
en un a#&iente lo #1s rela,ado osi&le% eli#inando actitudes *
#aniulaciones "ue inco> #oden al ni!o% revias a cual"uier #anio&ra
otencial#ente dolorosa * con la resencia * ao*o de los adres+
En neonatos es necesario usar ar1#etros fisiol$gicos * conductua>
les roios de la edad+ La escala C-IES% desarrollada or Trec0el *
;ildner ara evaluar el dolor ostoeratorio del reciBn nacido es la
#1s a#lia> #ente utili(ada en este eriodo /Fa&la @3+
Las escalas su&,etivas son #1s 'tiles% *a "ue es el aciente el "ue
defi> ne su dolorQ tio de dolor /un(ante% "ue#ante% agudo% etc+3% la
distri&u> ci$n anat$#ica% frecuencia * duraci$n% as co#o factores
esecficos "ue lo 0acen #e,orar o e#eorar+ En ellas se traduce la
erceci$n del dolor or arte del ni!o a valores nu#Bricos o
anal$gicos+
Escala anal$gica visual
Consiste en una lnea graduada de 6 a 96 cent#etros+ Estos valores
corresonden a ausencia de dolor /63 * al #1)i#o dolor i#agina&le
/Gig+
9N
I+ INF-.DUCCIN
FA;LA @+ Escala C-IES de valoraci$n del dolor en neonatos+
Par+!etro %alora$in Puntua$in
Llanto No 6
Fono agudo% consola&le 9
Inconsola&le 5
-e"ueri#iento .
5
Aire a#&iental 6
ara saturaci$n X 7MW Gi.
5
Z 6%@ 9
Gi.
5
X 6%@ 5
Au#entos FAS * GC Igual cifra &asal 6
Au#ento V 56W 9
Au#ento X 56W 5
E)resi$n Nor#al% sin #uecas 6
Muecas 9
Muecas * gru!idos 5
Sue!o Continua#ente dor#ido 6
Desierta frecuente#ente 9
Constante#ente desierto 5
No dolor Peor dolor
i#agina&le
GIGU-A 9+ "s$ala ana-
lgi$o-visual de valo-
ra$in del dolor.
93+ Se invita al ni!o a "ue se!ale en esta escala el grado de dolor
erci&i> do+ Se necesita una cierto grado de desarrollo cognitivo% or lo
"ue no ue> de usarse en ni!os #u* e"ue!os o con alteraciones del
neurodesarro> llo+ En &ase a ello se reco#ienda su uso en ni!os a artir
de los = a!os de edad+
Una variaci$n de Bsta es la escala coloreada% 'til entre los @ * =
a!os de edad+ En ella la intensidad del dolor se reresenta or un
1ngulo de color de intensidad creciente /Gig+ 53+
Escalas de di&u,os faciales
Consiste en una reresentaci$n del dolor en di&u,os "ue
reresentan caras% "ue se corresonden a distintas intensidades+ El
ni!o escoge con cu1l de ellas se identifica+ E)isten distintas variaciones
de este #Btodo+ La
9=
GIGU-A 5+ "s$ala $ro-
!+ti$a de
valora$in del dolor.
6 9>5 @>M N>: 7>96
9 < sin dolor7 :-; leve7 =-> !oderado7 ?-@ intenso7 A-:9 inso&orta-le
GIGU-A @+ "s$ala de di-u1os 6a$iales.
escala facial de Song8;aHer consiste en N caras% con una untuaci$n
del
6 al 96 en intensidad+ La Unidad de Frata#iento del Dolor del Dosital
del Ni!o Ces's de Madrid 0a adatado * validado esta escala en M
te#s% lo "ue si#lifica su alicaci$n /Gig+ @3+
La escala de .uc0er% disoni&le en 0 tt<88 2 2 2 +ouc0e r +o r g % es
se#e> ,ante a las descritas% ero utili(ando fotografas+ Estas escalas
son 'tiles a artir de los @ a!os de edad+
Escala de descrici$n ver&al
Para ni!os a artir de = a!os * con &uen nivel cognitivo+ Se da a
ele> gir entre distintos niveles de dolor< No dolor U dolor leve U dolor
#odera> do U dolor intenso U dolor insoorta&le /Gig+ ?3+ Es 'til so&re
todo en la valo> raci$n del dolor cr$nico+
Escalas nu#Bricas
Se indica al ni!o "ue cuantifi"ue su dolor otorgando una
untuaci$n de 6 a 96 /Gig+ M3+ Fiene #a*ores li#itaciones de edad *
desarrollo inte> lectual+
Co#o *a se 0a dic0o% la alicaci$n de las escalas de valoraci$n del
dolor vara en funci$n de la edad+ Se considera "ue 0asta los @ a!os de
vida es referi&le usar escalas conductuales% o&,etivas% #ientras "ue a
artir de
9:
I+ INF-.DUCCIN
No dolor
Leve Moderado Intenso Mu* intenso El eor
GIGU-A ?+ "s$ala ver-al &ara valora$in del dolor.
6 9 5 @ ? M N = : 7 96
No dolor Peor dolor
9 < sin dolor7 :-; leve7 =-> !oderado7 ?-@ intenso7 A-:9
inso&orta-le
GIGU-A M+ "s$ala nu!ri$a de valora$in del dolor.
esta edad se co#&inan a#&os tios de escala+ Entre los @ * los = a!os
de edad se ueden utili(ar las escalas de caras o colori#Btrica+ Las
escalas anal$gica visual% ver&al * nu#Brica son #1s fia&les a artir de
los = a!os+ En caso de dudas de la escala a alicar en un ni!o concreto
de una deter> #inada edad% se reco#ienda evaluar con una escala de un
gruo de edad inferior+
Dasta a0ora 0e#os 0a&lado de la valoraci$n de la intensidad del
dolor+ Cuando se alica analgesia ara la reali(aci$n de un
rocedi#iento diag> n$stico o teraButico% es necesario evaluar el grado
de analgesia alcan(a> do antes de llevarlo a ca&o+ Se ueden esta&lecer
? niveles de analgesia+ Se considera "ue de&e iniciarse el
rocedi#iento cuando se alcan(a el nivel @>? de analgesia+
R Nivel 9< -ec0a(o del rocedi#iento o la infiltraci$n /anestesia local3
con #ovi#ientos *8o llanto vigorosos+
R Nivel 5< -ec0a(o del rocedi#iento o la infiltraci$n /anestesia
local3
con #ovi#ientos *8o llanto dB&iles+
R Nivel @< Sin rec0a(o del rocedi#iento o la infiltraci$n /anestesia
local3% ero con #ovi#ientos *8o llanto #u* dB&iles+
R Nivel ?< Ausencia de #ovi#ientos o llanto durante el
rocedi#iento o la infiltraci$n de la anestesia local+
?+ Escalas de valoraci$n de la
sedaci$n
J.L. Santos Prez
Fienen co#o o&,etivo #edir el grado de sedaci$n de los acientes+
Para ello se utili(an escalas de untuaci$n &asadas en la o&servaci$n
de signos clnicos+
La escala de -a#se* se &asa en resuestas ver&ales o #otoras /Fa&la
93+ Inicial#ente se desarroll$ ara valorar la sedaci$n inducida
far#aco> l$gica#ente+ Co#o inconveniente destaca la falta de
recisi$n ara eva> luar la agitaci$n * del e)ceso de sedaci$n+
La escala de valoraci$n de alerta8sedaci$n #ide el nivel de alerta
en cuatro categoras indeendientes /Fa&la 53< reactividad a est#ulos%
len> gua,e% e)resi$n facial * aariencia ocular+ Se valora
individual#ente cada te#% con una untuaci$n entre 9 * M+ La
untuaci$n final no correson> de a la su#a de los valores
individuales% sino a la untuaci$n #1s alta en cual"uiera de las
categoras+ Seg'n ella se distinguen M niveles% "ue var> an desde
resuesta nor#al de alerta /nivel 93 0asta el grado #1s ro> fundo de
sedaci$n% con resuesta ausente a est#ulos /nivel M3+
El grado de sedaci$n necesario ara rocedi#ientos se define
cl1si> ca#ente en cuatro niveles< sedaci$n #ni#a% #oderada% rofunda
* anes> tesia general /Fa&la @3+ El ni!o uede asar de un nivel a otro
f1cil#ente * de for#a ineserada% deendiendo de diversas
circunstancias+ Estos esta> dos de sedaci$n no son esecficos ara
ninguna sustancia ni va de ad#i> nistraci$n+
De for#a se#e,ante a la analgesia% en la reali(aci$n de
rocedi#ien> tos diagn$stico>teraButicos% de&e reali(arse una
valoraci$n del nivel de sedaci$n alcan(ado or el aciente antes *
durante el #is#o+ Esto nos er#ite la reali(aci$n adecuada de la
tBcnica * valorar la necesidad de #odificar la ad#inistraci$n de
f1r#acos+ Se de&e iniciar el rocedi#ien> to una ve( alcan(ado el nivel
de sedaci$n esta&lecido revia#ente en cada caso+
Se consideran cuatro niveles de sedaci$n escalonados% valorados
seg'n la resuesta del ni!o ante est#ulos ver&ales% t1ctiles o
dolorosos<
9:
"s$alas de valora$in de la
seda$in
97
FA;LA 9+ Escala de -a#se* ara valoraci$n de la sedaci$n+
'ivel *es$ri&$in
DESPIE-F.
9 Ansioso *8o agitado+
5 Cola&orador% tran"uilo * orientado+ Aertura esont1nea
de o,os+ So#noliento+
@ -esonde a est#ulos ver&ales+
D.-MID.
? Yuieto% o,os cerrados+ -1ida resuesta a ligero golecito
gla&elar o est#ulos ver&ales fuertes+
M -esuesta lenta+ Solo resonde a est#ulos i#ortantes+
N No resonde+
FA;LA 5+ Escala de valoraci$n de alerta8sedaci$n+
Rea$tividad *is$urso
"B&resin
6a$ial O1os Puntua$in
-esonde r1ido Nor#al Nor#al Claros% 9
al no#&re en sin tosis
tono nor#al
-esuesta Enlentecido Ligera#ente Eidriosos% 5
aletargada o tore rela,ada ligera tosis
Solo resonde Mal articulado -ela,aci$n Eidriosos% @
si se grita su o #u* lento #arcada con #arcada
no#&re *8o /#and&ula tosis
se le reite in#$vil3
Solo resonde Escasas U U ?
a est#ulos ala&ras
#ec1nicos /al
agitarlo
suave#ente3
No resonde U U U M
R Nivel 9+ Desierto% alerta * orientado+
R Nivel 5+ Let1rgico% desierto * orientado al 0a&larle+
R Nivel @+ Dor#ido+ Desierta desorientado s$lo con est#ulos fsicos+
R Nivel ?+ Sin resuesta a est#ulos+
En ni!os con dificultad co#unicativa /alteraciones del SNC%
ar1lisis cere&ral% sordo#udos3% uede ser 'til la alicaci$n de #onitor
con ndice
56
I+ INF-.DUCCIN
FA;LA @+ Grados de sedaci$n seg'n nivel de conciencia+
/a$tores
Seda$in
!ni!a
Seda$in
!oderadaCanalgesia
5Dseda$in
$ons$iente8
Seda$in
&ro6unda
Anestesia
general
-esuesta Nor#al a Adecuada a Adecuada a No desierta
est#ulos est#ulos est#ulos incluso con
ver&ales ver&ales o reetidos est#ulos
t1ctiles o dolorosos dolorosos
Ea aBrea No alterada No recisa Puede recisar Precisa
intervenci$n intervenci$n intervenci$n
Eentilaci$n No alterada Adecuada Puede no Grecuente#ente
esont1nea ser adecuada inadecuada
Gunci$n No alterada Da&itual#ente
cardio> #antenida
vascular
&iesectral+ Este siste#a se &asa en un registro
electroencefalogr1fico o&tenido a artir de dos electrodos craneales
* er#ite garanti(ar una sedaci$n adecuada cuando no es osi&le la
evaluaci$n clnica+
;I;LI.G-AGLA
9+ Agenc* for Dealt0 Care Polic* and -esearc0 Acute Pain Manage#ent< .erative
or Medical Procedures and Frau#a+ Manage#ent of Postoerative and
Procedural Pain in Infants% C0ildren% and Adolescents+ Disoni&le en
0 tt < 88 22 2 + n c & i + n l # + ni0+gov8&ooHs8&v+fcgiArid[0statN+section+79:6 fec0a de
consulta 9M>96>566:+
5+ Agenc* for Dealt0 Care Polic* and -esearc0+ Acute Pain Manage#ent in
Infants% C0ildren% and Adolescents+ .erative and Medical Procedures+ -ocHville%
MD< Agenc* for Dealt0 Care Polic* and -esearc0Q 9775+ ADCP- Pu&lication 75>
6656+
@+ Avra#ov MN% S0ite PG< Met0ods for #onitoring t0e level of sedation< Critical
Care
Clinics 977MQ 99/?3< :6@>:5N+
?+ ;e*er C% Den*es M% Eillarruel A+ F0e creation% validation% and continuing develo>
#ent of t0e .uc0er< A #easure of ain intensit* in c0ildren+ Cournal of
Pediatric Nursing 9775Q =< @@M>@?N+
M+ Clinical effectiveness co##ittee+ Guideline for t0e #anage#ent of ain in c0il>
dren+ ;ritis0 Association of Accident and E#ergenc* Medicine 566?+
Disoni&le en<
0 tt <88 22 2 +e#e r g e n c * #e d +o r g +u H 8; A E M 8C E C 8a ss e ts 8c e c\ a in \ in \c 0 il d r e n +d f+
fec0a de consulta 9M>96>566:+
N+ CotB CC% Silson S and t0e SorH Grou on Sedation+ A#erican Acade#* of
Pedia> trics% A#erican Acade#* of Pediatric Dentistr*+ Guidelines for Monitoring
and Mana> ge#ent of Pediatric Patients During andAfter Sedation for
Diagnostic and F0era> eutic Procedures< An Udate+ Pediatrics 566NQ 99:Q 5M:=>
5N65+
"s$alas de valora$in de la
seda$in
59
=+ Ganes0 A% Satc0a MG+ ;isectral inde) #onitoring in edi>+ atric anest0esia+ Curr
.in Anaest0esiol 566?Q 9=< 557U5@?+
:+ Trec0el SS% ;ildner C+ C-IES< a ne2 neonatal ostoerative #easure#ent score+
Initial testing of validit* and rea&ilit*+ Pediatric Anaest0 977MQ M< M@>N9+
7+ L$e( Castilla CD% Soult -u&io CA+ Analgesia * sedaci$n en Pediatra+ Pediatr
Integral
566NQ ] /?3< 5N=>5=N+
96+ Martino -% Eillalo&os CP% -a#re( M% Ealdivieso A% Casado Glores C+ Ela&oraci$n de
un test ara la valoraci$n del dolor en ni!os de =>96 a!os+ ]EI -euni$n Nacional
de la Secci$n de Cuidados Intensivos Pedi1tricos de la AEP% 977@% #a*o 9@>9?+ La
Coru!a< Li&ro de onencias * co#unicaciones% 977@+
99+ Menca S% L$e(>Derce C% La#as A% ;orrego -% Sanc0o L% Carrillo A+ Alicaci$n del
ndi> ce &iesectral en la #onitori(aci$n del ni!o enfer#o crtico+ An Pediatr /;arc3
566NQ
N?< 7N>77+
95+ MerHel SI% Eoeel>Le2is F% S0aevit( C-% Malvi*a S+ F0e GLACC< a &e0avioral scale
for scoring ostoerative ain in *oung c0ildren+ Pediatr Nurs 977=Q 5@< 57@>57=+
9@+ Sacc0etti A+ Analgesia * sedaci$n ara rocedi#ientos edi1tricos+ En<
Gausc0e> Dill M% Guc0s S% Ya#a#oto L% eds+ Manual de referencia ara la
e#ergencia * urgen> cia edi1tricas+ Me)ico< ACINDESQ 566=+ + ?7:>M5@+
9?+ S0anHar E% Des0ande C+Secific guidelines for intended level of sedation+
Anest0e> siol Clin Nort0 A# 566MQ 5@ /?3< N@M>NM?+
9M+ Ealdivielso A+ Dolor en Pediatra+ Gisioatologa * valoraci$n+ An Pediatr Contin
566?Q
5/53< N@>=5+
9N+ Ealdivielso Serna A% Ia&aleta C+ Analgesia * sedaci$n ara rocedi#ientos * en la
sala de urgencias+ En< Casado Glores C% Serrano A eds+ Urgencias * trata#iento del
ni!o grave% 5J edici$n+ Madrid< ErgonQ 566=+ + 9@?7>9@M:+
9=+ Satson AF% Eirsa# A+ C0ildrenKs reoerative an)iet* and ostoerative
&e0aviour+
Paed Anaest0 566@% 9@< 9::>56?+
9:+ Song DL% DocHen&err*>Eaton M% Silson D% SinHelstein ML% Sc02art( P+ SongKs
Essentials of Pediatric Nursing% NJ Ed+ St+ LouisQ 5669+ + 9@69+
M+ Clasificaci$n de la Sociedad
A#ericana de Anestesistas /ASA3 del
estado de salud de los acientes
Esta clasificaci$n fue esta&lecida or la Sociedad A#ericana de
Anes> tesistas ara definir el estado de salud de los acientes "ue i&an
a so#e> terse a anestesia+
R Clase I< Paciente sano+
R Clase II< Paciente con enfer#edad sistB#ica leve+ E,e#los< as#a
leve% eilesia controlada% ane#ia% dia&Btico &ien controlado+
R Clase III< Paciente con enfer#edad sistB#ica grave+ E,e#los< as#a
#oderado severo% neu#ona% eilesia o dia&etes #al controlada%
o&e> sidad #oderada+
R Clase IE< Paciente con enfer#edad sistB#ica grave "ue a#ena(a la
vida+ E,e#los< sesis% grados avan(ados de insuficiencia ul#onar%
cardiaca% 0e1tica o renal+
R Clase E< Paciente #ori&undo "ue no se esera "ue so&reviva sin
inter> venci$n+ E,e#los< aciente cardi$ata en esera de
traslante+
R Clase EI< Paciente en #uerte cere&ral ara donaci$n de $rganos+
Seg'n se recoge en la 1gina 2e& de la ASA no e)iste infor#aci$n
adi> cional "ue a*ude a definir #1s estas categoras+
Se 0a de#ostrado "ue los ni!os incluidos en las clases III * IE
tienen #a*or riesgo de resentar reacciones adversas "ue los de clase I
o II cuan> do se so#eten anestesia o a rocedi#ientos de sedaci$n+ As
ues% estos 'lti#os se consideran candidatos adecuados ara reci&ir
sedaci$n #ode> rada o rofunda en los servicios de urgencias
edi1tricos o or esecialis> tas+ Los de clase III * IE * a"uellos con gran
0iertrofia a#igdalar o anor> #alidades anat$#icas de la va aBrea
re"uieren una valoraci$n individual+ En estos casos de acientes con
riesgo au#entado de sufrir co#licacio> nes durante la sedaci$n or
su atologa de &ase estara indicada la consulta con el anestesista+
55
Clasi6i$a$in de la ASA del estado de salud de los &a$ientes
5@
;I;LI.G-AGLA
9+ A#erican Acade#* of Pediatrics% A#erican Acade#* of Pediatric Dentistr*+
SorH Grou on Sedation+ Guidelines for Monitoring and Manage#ent of Pediatric
Patients During and After Sedation for Diagnostic and F0eraeutic Procedures<
An Udate+ Pediatrics 566NQ 99:< 5M:=>5N65+
@+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians< Clinical Pollic* for Procedural Sedation
and Analgesia in t0e E#ergenc* Dear#ent+ Ann E#erg Med 977:Q @9< NN@> N==+
?+ A#erican Societ* of Anest0esiologists FasH Gorce on Sedation and Analgesia
M+ ASA P0*sical Status Classification S*ste#+ Disoni&le en<
0 tt <88 22 2 +a s a " 0 +o r g 8c li > nical80*sicalstatus+0t#
N+ Traus ;% Green S+ Pri#ar* Care< Sedation and Analgesia for Procedures in C0il>
dren+ N Engl C Med 5666Q @?5 /9@3< 7@:>7?M+
=+ Malvi*a S% Eoeel>Le2isF% Fait A-+ Adverse events and risH factors associated
2it0 t0e sedation of c0ildren &* non>anest0esiologits+ Anest0 Analg 977=Q :M<
956=>959@+
:+ Mondolfi A+ Presedation Evaluation+ En< Pediatric Procedural Sedation and
Analge> sia+ Editors< Trauss ;% ;rusto2ic( - M+ Liincott Sillia#s ^ SilHins+
9777Q 9@M>9?9+
N+ Docu#entaci$n
C.NSENFIMIENF. ING.-MAD.
Seg'n recoge la Le* ?985665 de Autono#a del Paciente<
OSe entiende or consenti#iento infor#ado la confor#idad li&re%
voluntaria * consciente de un aciente #anifestada en el leno uso de
sus facultades desuBs de reci&ir la infor#aci$n adecuada% ara "ue
ten> ga lugar una actuaci$n "ue afecta a su salud+P
OFoda actuaci$n en el 1#&ito de la Sanidad re"uiere% con car1cter
gene> ral% el revio consenti#iento de los acientes o usuarios+ El
consenti#ien> to% "ue de&e o&tenerse desuBs de "ue el aciente
reci&a una infor#a> ci$n adecuada% se 0ar1 or escrito en los suuestos
revistos en la Le*P+
U Intervenci$n "uir'rgica
U Procedi#ientos diagn$sticos * teraButicos invasores
U En general% alicaci$n de rocedi#ientos "ue suonen riesgos o
inconvenientes de notoria * revisi&le reercusi$n negativa
so&re la salud del aciente+
E)isten e)ceciones recogidas en la Le*< OSe odr1n llevar a ca&o
las intervenciones clnicas indisensa&les a favor de la salud del
aciente% sin necesidad de contar con su consenti#iento% en los
siguientes casosP cidas or la Le*
U -iesgo in#ediato grave ara la integridad fsica o s"uica del
enfer#o * no es osi&le conseguir su autori(aci$n% consultando%
cuando las circunstancias lo er#itan% a sus fa#iliares o a las
er> sonas vinculadas de 0ec0o a Bl+
La Le* reconoce la e)istencia de lo "ue se lla#a consenti#iento
or reresentaci$n% "ue uede otorgarse% ade#1s de en otros
suuestos<
OCuando el aciente #enor de edad no sea caa(% intelectual ni
e#o> cional#ente de co#render el alcance de la intervenci$n+ En este
caso el consenti#iento lo dar1 el reresentante legal del #enor
desuBs de 0a&er escuc0ado su oini$n si tiene 95 a!os cu#lidos+
Cuando se trate de #eno> res no incaaces ni incaacitados ero
e#anciados o con 9N a!os cu#> lidos% no ca&e restar el
consenti#iento or reresentaci$n+P
5?
*o$u!enta$i
n
5M
Yueda claro "ue cuando decidi#os la conveniencia de un rocedi>
#iento de sedoanalgesia la fa#ilia del ni!o de&e ser infor#ada
acerca del rocedi#iento% de los riesgos * &eneficios de este * de las
alternativas disoni&les+ Esta infor#aci$n de&e ser dada de for#a clara
* f1cil#ente co#rensi&le * 0a* "ue asegurarse de "ue la fa#ilia la 0a
co#rendido+ En general el consenti#iento de&e o&tenerse or escrito%
so&re todo cuan> do &usca#os una sedaci$n #oderada o rofunda+
Cuando retende> #os s$lo ansiolisis el consenti#iento uede ser
ver&al+
El docu#ento de consenti#iento infor#ado de&era contener<
R No#&re * aellidos del aciente *8o reresentante legal+
R No#&re * aellidos del #Bdico "ue infor#a+
R No#&re del rocedi#iento "ue se va*a a reali(ar con e)licaci$n de
en "uB consiste * c$#o se va a llevar a ca&o+
R Descrici$n de eventuales riesgos e inconvenientes+
R Descrici$n de los riesgos "ue uedan estar relacionados con las
circunstancias ersonales del aciente+
R Declaraci$n del aciente /o reresentante legal3 de 0a&er reci&ido la
infor#aci$n acerca de sus riesgos ersonali(ados% alternativas al
ro> cedi#iento * osi&ilidad de revocar en cual"uier #o#ento el
consen> ti#iento dado+
R Manifestaci$n acreditativa de estar satisfec0o con la infor#aci$n
reci> &ida * de 0a&er o&tenido infor#aci$n so&re las dudas
lanteadas as co#o la e)resi$n de su consenti#iento ara
so#eterse al rocedi> #iento+
R Gec0a * fir#as del #Bdico * del aciente /o reresentante3+
R Aartado ara el consenti#iento a travBs de reresentante legal+
R Aartado ara la revocaci$n del consenti#iento% "ue de&er1 figurar
en el roio docu#ento+
-EGISF-. DE SEDACIN Y ANALGESIA
Cuando se reali(an tBcnicas de sedaci$n>analgesia ara
rocedi#ien> tos en urgencias el disoner de una 0o,a o gr1fica de
recogida de datos esecfica arece lo #1s reco#enda&le+ Por un lado%
desde el unto de vis> ta de la r1ctica #Bdica% nos a*uda a seguir aso
a aso el rocedi#ien> to evitando olvidos * dis#inu*endo la osi&ilidad
de errores+ Por otro lado% desde el unto de vista legal% es un
docu#ento en el "ue "ueda recogi> da nuestra actuaci$n * "ue tendr1
valor en el caso de roducirse co#> licaciones * "ue nos vea#os
i#licados en una de#anda ,udicial+
En este registro de&era recogerse<
a+ Datos de la 0istoria del aciente+
U Edad * eso
U Doras desde la 'lti#a ingesta de ali#entos
5N
I+ INF-.DUCCIN
U Alergias% reacciones a f1r#acos% sedaciones revias
U Enfer#edades revias
U Antecedentes fa#iliares de interBs% si e)iste
&+ E)loraci$n fsica% en articular del siste#a cardiorresiratorio *
va aBrea+
c+ Clasificaci$n ASA+
d+ Gr1fica donde oder anotar las constantes vitales antes% durante *
desuBs de la sedaci$n+
e+ Gr1fica donde anotar los f1r#acos% dosis * vas de
ad#inistraci$n+ f+ Grado de sedaci$n alcan(ado /escalas de
sedaci$n3+
g+ Posi&les co#licaciones+
;I;LI.G-AGLA
9+ Acuerdo del Conse,o Interterritorial so&re consenti#iento infor#ado+
Adotado en la sesi$n lenaria del N de Novie#&re de 977M+ Disoni&le en<
0tt88aeds+org8docu> #entos8docconsen+0t#+
@+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians< Use of ediatric sedation and
?+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians< Clinical Pollic* for Procedural
Sedation and Analgesia in t0e E#ergenc* Dear#ent+ Ann E#erg Med 977:Q @9<
NN@> N==+
M+ A#erican Societ* of Anest0esiologists FasH Gorce on Sedation and Analgesia
N+ Aso C% Martne(> Yui!ones C+E+% Arregui -+ Asectos MBdico>Legales en Pediatra+
Con> senti#iento infor#ado% caacidad * cuestiones afines+ Gruo 5 Co#unicaci$n
MBdi> ca S+L+ Distri&uido or S*et0+ 566N+
=+ Co##itee on Pediatric E#ergenc* Medicine+ Consent for E#ergenc* Medical
Ser> vices for C0ildren and Adolecents+ Pediatrics 566@Q 999< =6@>=6N+
:+ Innes G% Green S+ Esta&lis0ing Procedural Sedation Guidelines and Policies+ En<
Pedia> tric Procedural Sedation and Analgesia+ Editors< Trauss ;% ;rusto2ic( - M+
Liin> cott Sillia#s ^ SilHins+ 9777Q 95M>9@?+
7+ Le* ?985665% de 9? de Novie#&re% &1sica reguladora de la Autono#a del
Paciente * de derec0os * o&ligaciones en #ateria de infor#aci$n *
docu#entaci$n clnica+ ;.E nu#+ 5=?% de 9M>99>5665% + ?695N>@5+
96+ Sel&st S+ -isH Manage#ent and Medicolegal Asects of Procedural Sedation+
En< Pediatric Procedural Sedation and Analgesia+ Editors< Trauss ;% ;rusto2ic( -
M+ Li> incott Sillia#s ^ SilHins+ 9777Q 99M>95@+
99+ S0avit I% Teidan I% Augarten A+ F0e ractice of ediatric rocedural sedation
and analgesia in t0e e#ergenc* dear#ent+ Eur C E#er Med 566NQ 9@< 5=6>5=M+
=+ Asectos legales
Desde 0ace *a tie#o se reconoce la necesidad% o&ligada or la
r1c> tica clnica * &uscando el &ienestar del aciente% de "ue #Bdicos
no anes> tesistas% * or suuesto los ediatras "ue tra&a,a#os en
urgencias so#os de los #1s i#licados% de reali(ar rocedi#ientos de
sedaci$n utili(ando f1r#acos "ue en ocasiones ueden tener efectos
secundarios * rovocar co#licaciones+ Procurando "ue estas tBcnicas
se 0agan en las #e,ores condiciones osi&les * con las #1)i#as
garantas diversas organi(acio> nes cientficas /Acade#ia A#ericana de
Pediatra% Sociedad A#ericana de Anestesiologa% Colegio A#ericano de
MBdicos de Urgencia% etc+3 0an ela> &orado * u&licado guas clnicas en
las "ue se recogen una serie de reco> #endaciones * de re"uisitos ara
la r1ctica de rocedi#ientos de anal> gesia>sedaci$n fuera del 1#&ito
del "uir$fano * or #Bdicos no aneste> sistas+ Estas reco#endaciones
se refieren al ersonal necesario * a su entrena#iento en tBcnicas de
reani#aci$n% a la valoraci$n * #onitori> (aci$n del aciente% a las
0oras de a*uno% a la necesidad de consenti#ien> to infor#ado% al uso
de las distintas drogas% registro de datos% instruccio> nes al alta% etc+
Evidente#ente una gua clnica no es una nor#a de o&ligado cu#>
li#iento+ Las instituciones 0ositalarias * las urgencias de ediatra
de las distintas autono#as de nuestro as varan #uc0o en cuanto a
ins> talaciones% ersonal% de#anda asistencial * organi(aci$n de los
distin> tos servicios+ Es necesario "ue en cada centro donde los
ediatras reali> (an este tio de tBcnicas /no s$lo en urgencias%
ta#&iBn en UCIP% radiolo> ga% salas de endoscoia% onco0e#atologa3
e)istan rotocolos adecua> dos a las necesidades+
Co#o deca#os% las co#licaciones cuando se ad#inistran
f1r#acos analgBsicos * sedantes ueden ser inevita&les a esar de una
actuaci$n #Bdica correcta+ En el caso de lantearse una de#anda
contra el #Bdico o contra la instituci$n or este #otivo% el oder
de#ostrar "ue se 0a actua> do confor#e a rotocolos &asados en guas
clnicas avaladas or socieda> des cientficas servira de gran a*uda+
5=
5:
I+ INF-.DUCCIN
;I;LI.G-AGLA
@+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians< Clinical Pollic* for Procedural Sedation
and Analgesia in t0e E#ergenc* Dear#ent+ Ann E#erg Med 977:Q @9< NN@> N==+
?+ A#erican Societ* of Anest0esiologists FasH Gorce on Sedation and Analgesia
&* Non>anest0esiologists+ Practice Guidelines for Sedation and Analgesia &*
M+ Cravero C% ;liHe G+ -evie2 of Pediatric Sedation+ Anest0 Analg 566?Q 77< 9@MM>9@N?+
N+ Cravero C% ;liHe G% ;eac0 M% Gallag0er S% Dert(og C% Davidic0 C% Gel#an ;+
Incidence and Nature of Adverse Events During Pediatric Sedation8Anest0esia
for Procedu> res .utside t0e .erating -oo#< -eort Gro# t0e Pediatric
Sedation -esearc0 Con> sortiu#+ Pediatrics 566NQ 99: /@3< 96:=>967N+
=+ Pitetti -% Sing0 S% Pierce M+ Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and
Analgesia &* Nonanest0esiologist in a Pediatric E#ergenc* Dear#ent+ Arc0
Pediatr Adoleces Med 566@Q 9M=< 9676>967N+
:+ Sel&st S+ -isH Manage#ent and Medicolegal Asects of Procedural Sedation+ En<
Trauss ;% ;rusto2ic( -M% eds+ Pediatric Procedural Sedation and Analgesia+
Liin> cott Sillia#s ^ SilHinsQ 9777+ + 99M>95@+
Secci$n II GISI.PAF.L.GLA
9+ Ea aBrea
Se 0a encontrado "ue en el aciente edi1trico la #or&ilidad * la
#or> talidad durante la sedaci$n * anestesia son #1s elevadas "ue en
el adul> to * "ue las co#licaciones resiratorias son la causa #1s
frecuente de esta #or&ilidad+ En un estudio ara co#arar la #ala
r1ctica de la anes> tesia entre ni!os * adultos% el ?@W de los ni!os%
frente a un @6W de los adul> tos% resentaron co#licaciones% de las
cuales los ro&le#as resiratorios fueron los #1s co#unes /ventilaci$n
inadecuada% dificultad en el #ane> ,o de la va aBrea% intu&aci$n difcil3+
La caracterstica #1s i#ortante de estos casos es "ue udieron ser
revistos con una adecuada #onitori(a> ci$n de o)i#etra *
canografa+
El #ane,o de la va aBrea edi1trica uede resultar or tanto
su#a> #ente co#le,o si no se to#a en cuenta "ue se trata de un ser
en desa> rrollo% * el 0ec0o de "ue el ni!o no es un adulto e"ue!o%
nunca es #1s acertado "ue al estudiar su va aBrea+
La anato#a difiere ues% en ta#a!o% for#a * osici$n de la va
aBrea #is#a% as co#o el eitelio del conducto resiratorio * las
estructuras "ue lo sostienen+
Para "ue la sedaci$n en el ni!o sea inocua% es funda#ental "ue el
Pediatra tenga conoci#iento de las variaciones nor#ales en la
anato#a roducidas durante su creci#iento * desarrollo+
Las #a*ores diferencias anat$#icas de la va aBrea del ni!o son las
siguientes+
ANAF.MLA DE LA ELA A_-EA SUPE-I.- /Gig+ 93
Lengua+ La lengua del ni!o es relativa#ente grande en roorci$n
a la cavidad oral "ue la contiene% or lo "ue uede o&struir f1cil#ente la
va aBrea al onerse en contacto con el tec0o de la &oca or efecto de la
seda> ci$n+
Posici$n de la laringe+ Las estructuras larngeas se encuentran al
nacer en osici$n cef1lica en relaci$n a la colu#na cervical% si se las
co#ara con las del adulto% * descienden aulatina#ente a #edida
"ue el ni!o
57
@6
II+ GISI.PAF.L.GLA
GIGU-A 9+ Anato!a de la va area su&erior del la$tante.
se desarrolla+ El #a*or descenso de las estructuras de la va aBrea
sue> rior ocurre entre el naci#iento * los tres a!os+ Dasta la
u&ertad no se roducen #a*ores ca#&ios% #o#ento en "ue or el
creci#iento del cartlago tiroides se roduce un nuevo descenso de la
glotis * del cart> lago cricoides+
Eiglotis+ La eiglotis del ni!o es considera&le#ente diferente a la
del adulto% ues es relativa#ente #1s larga% fir#e * angulada en
for#a de OUP o OEP+ Ade#1s la eiglotis del ni!o for#a un 1ngulo de
?M grados con la ared anterior de la faringe% de #anera "ue oclu*e
arcial#ente la entrada de la glotis% a diferencia de la del adulto "ue
tiene un e,e arale> lo a la lu( de la tr1"uea * descansa so&re la &ase
de la lengua+ Esta osi> ci$n en el ni!o se de&e a "ue el 0ioides se
encuentra sueruesto al car> tlago tiroides% deri#iendo la &ase de
la lengua+ Con el creci#iento el 0ioides * el cartlago tiroides se
searan% * la eiglotis se vuelve #1s rec> ta+
Anillo cricoideo+ El cartlago cricoides est1 co#uesto or dos
artes% una osterior o l1#ina% * una inferior o arco+ La l1#ina confor#a
la ared osterior de la laringe * el arco o anillo la circunferencia
inferior del #is> #o $rgano+ En el adulto% la orci$n #1s estrec0a de la
va aBrea es la lu( de la glotis% en el ni!o la orci$n #1s estrec0a se
encuentra a la altura del anillo cricoideo+
%a area
@9
Nor#al
Ede#a
9 ##
Lactante
? ## Di1#etro
5 ##
Adulto
GIGU-A 5+ "6e$to de un !ni!o ede!a de un la$tante en la tr+Euea.
La resencia de ede#a en la regi$n su&gl$tica co#ro#ete
#uc0o #1s al ni!o "ue al adulto% or e,e#lo< si el di1#etro interno
de la tr1> "uea es de ? ## * se roduce ede#a de 9 ## de esesor%
el 1rea de secci$n dis#inu*e un =MW * la resistencia al aso de aire
au#enta 9N veces+ Si se roduce el #is#o grado de ede#a en una va
aBrea de : ## de di1> #etro el 1rea de secci$n dis#inu*e un ??W * la
resistencia au#enta s$lo en tres veces+ /Gig+ 53
ANAF.MLA DE LA ELA A_-EA INGE-I.-
Fr1"uea+ La tr1"uea del ni!o se encuentra angulada 0acia atr1s *
a&a> ,o% co#arada con la del adulto "ue es recta 0acia a&a,o+ _sta es
una de las ra(ones or la "ue la resi$n cricoidea es #1s efectiva
durante la intu> &aci$n del aciente edi1trico+
Ca,a tor1cica+ La #a*or 0ori(ontali(aci$n de las costillas en el lac>
tante * ni!o e"ue!o% 0ace "ue Bstas contri&u*an #u* oco a la
resi> raci$n% la cual es #a*oritaria#ente diafrag#1tica
La gran fle)i&ilidad de la ared tor1cica en los neonatos *
lactantes% au#enta el tra&a,o resiratorio+ Esta fle)i&ilidad es atri&uida
a las costillas &landas * no calcificadas% las cuales se articulan con la
colu#na verte&ral * el estern$n en 1ngulo recto+ En el adulto las costillas
se articulan en 1ngu> lo agudo 0aciendo #1s eficiente la e)cursi$n de
la ared tor1cica+
Por tanto% el diafrag#a% aun"ue con ciertas desventa,as% es el
sostBn rincial de la ventilaci$n en el neonato+ Proorcional#ente
tiene #enos
fi&ras #usculares tio I "ue el diafrag#a de los ni!os #a*ores de 5
a!os% or lo "ue su #ecanis#o de contracci$n es #enos eficiente * se
fatiga #1s r1ida#ente+
GISI.PAF.L.GLA DE LA ELA A_-EA PEDI`F-ICA
En todas las funciones larngeas intervienen activa#ente refle,os+
Por un lado la funci$n de rotecci$n es total#ente #ediada or ellos
* es involuntaria+ En la ventilaci$n * la fonaci$n el inicio es voluntario
ero su regulaci$n es involuntaria a travBs de refle,os+ El refle,o de
cierre de la glotis es el #1s i#ortante en la rotecci$n de la laringe%
* su funci$n es el cierre de la glotis durante la degluci$n+ La
#aduraci$n de este refle> ,o es aralelo al del resto del siste#a
nervioso a artir del naci#iento% * la dis#inuci$n de la latencia *
au#ento en duraci$n se co#letan en los ri#eros #eses del
desarrollo+ Esta in#adure( del refle,o de cierre de glo> tis% e)licara or
e,e#lo la relativa susceti&ilidad del neonato * lactan> te e"ue!o%
ara sufrir asiraciones con el consiguiente da!o ul#onar+ El esas#o
de glotis es una resuesta e)agerada del refle,o de cierre de la glotis+
En resencia de 0io)ia o 0iercania el refle,o se deri#e% or lo "ue
el esas#o de glotis aarece con #a*or frecuencia en acientes &ien
ventilados% * cuando se resenta el esas#o% las cuerdas se a&ren
esont1nea#ente a #edida "ue au#entan la 0io)ia * la 0iercania+
De #anera si#ilar la aertura rt#ica de la glotis revia al
descenso del diafrag#a% se ve favorecida cuando e)iste o&strucci$n
ventilatoria e 0iercania * se enlentece en resencia de
0ierventilaci$n e 0iocania+
La actividad sensitivo>#otora de la orofaringe% ,unto con la
u&icaci$n rostral de las estructuras larngeas en el cuello 0ace "ue en el
lactante la lengua descanse contra el tec0o de la &oca * e)ista
o&strucci$n de la va aBrea a este nivel+ A #edida "ue el ni!o #adura
ad"uiere coordinaci$n% se desarrolla la funci$n oral * la laringe crece
descendiendo en el cuello% * el ni!o es caa( de resirar adecuada#ente
or la &oca+ Esta #aduraci$n lle> va de tres a cinco #eses% tie#o
durante el cual el ni!o es un resirador nasal e)clusivo+ La o&strucci$n
de las fosas nasales en ni!os #enores de seis #eses uede roducir
o&strucci$n resiratoria alta de considera&le #agnitud co#o ocurre en
la atresia de coanas en el reciBn nacido+
La in#adure( de las estructuras laringotra"ueo&ron"uiales en el
ni!o% or su naturale(a el1stica% las 0ace articular#ente susceti&les a
la co#> resi$n #ec1nica% el estira#iento * la defor#aci$n or
fuer(as * ca#> &ios de resi$n e)ternos e internos+ Se de&e tener su#o
cuidado en la colo> caci$n de los dedos al sostener la #1scara so&re la
cara% o al e)tender el cuello traccionando de la #and&ula% ues uede
o&struirse co#leta#en> te la va aBrea de los lactantes * ni!os
e"ue!os+ El colaso din1#ico de la va aBrea del ni!o se 0ace evidente
cuando los e"ue!os lloran% intentan
reali(ar insiraciones rofundas * se agitan+ Por ello es #u*
i#ortante "ue los ni!os con o&strucci$n ventilatoria se encuentren
cal#ados+ Pero utili(ar drogas deresoras del siste#a nervioso central%
sin tener control adecuado de la va aBrea% uede resultar en au#ento
de la #or&ilidad * de la #ortalidad ues se suri#e el esfuer(o
voluntario de la resiraci$n+
En los ni!os e)iste #a*or resistencia al flu,o de aire% dado el
#enor di1#etro de las vas aBreas+ Ade#1s e"ue!os ca#&ios en el
cali&re de las #is#as% incre#entan de for#a dr1stica dic0a resistencia
co#o ocu> rre en el caso de "ue e)ista infla#aci$n% ede#a o "ue
0a*a un cuero e)tra!o+
La caacidad vital /CE3 del -N es de ?6 cc8Hg% en el lactante de 9
a!o es de ?M cc8Hg * de N6 cc8Hg en el ni!o a artir de : a!os+
La caacidad residual funcional /C-G3% es de 5: cc8Hg en el neonato%
de
5M cc8Hg en el ri#er a!o de vida * de @M>?6 cc8Hg a artir de los :
a!os de edad+
Es decir% la CE * C-G son en los neonatos * lactantes un @6W #1s
&a,os co#aradas con el ni!o #a*or% ero sin e#&argo% recisan una
ventila> ci$n alveolar de 966 a 9M6 #l8Hg8#in% "ue es #1s alta "ue en
el adulto /N6#l8Hg8#in3% ara aortar el o)geno necesario+
Co#o el volu#en corriente es el #is#o en todas las edades /entre N>
96 #l8Hg3% ara aortar el volu#en #inuto necesario% la frecuencia res>
iratoria ser1 alta% de entre M6 * @6 r#+ Ade#1s% el cierre alveolar
/volu> #en de cierre3 es #a*or ante una 0ioventilaci$n o un
laringoesas#o en el ni!o% lo cual unido al rit#o de consu#o de
o)geno acelerado% ro> vocan desaturaciones r1idas e i#ortantes
cuando el -N * el lactante 0ioventilan+
Esto 0ace ta#&iBn "ue cual"uier alteraci$n de la va aBrea "ue
au#en> te el tra&a,o resiratorio /tu&os endotr1"ueales largos * finos%
o&struc> ci$n de la lu( del tu&o% dis#inuci$n del di1#etro de la va
aBrea% etc+3 o dis#inuci$n en la erfor#ance de la #usculatura
ventilatoria /rela,antes #usculares% anestBsicos 0alogenados% etc+3
0acen "ue la relaci$n aorte8de#anda sea deficitaria * e)lica la
r1ida desaturaci$n arterial del aciente edi1trico en estas
situaciones+
Por su arte en neonatos * lactantes% 0a* una gran distensi&ilidad
de la ca,a tor1cica * de las costillas% "ue 0ace "ue sea #1s difcil
#antener la resi$n negativa intrator1cica+ Esto se traduce en un
au#ento del tra> &a,o resiratorio+
Los #'sculos diafrag#1ticos e intercostales son a estas edades
o&res en fi&ras #usculares tio I /"ue er#iten los #ovi#ientos
resiratorios sin fatiga3 0asta los 5 a!os de edad% or lo "ue cual"uier
condici$n "ue au#ente el tra&a,o ventilatorio% uede r1ida#ente
generar fatiga #us> cular * llevar al fallo resiratorio de estos
acientes+
5+ Aarato cardiovascular
El gasto cardiaco de los reciBn nacidos * de los lactantes deende de
la frecuencia cardiaca% *a "ue el volu#en sist$lico es relativa#ente
fi,o or un ventrculo i("uierdo no adata&le * relativa#ente #al
desarrolla> do+ Aun"ue la frecuencia &asal es #1s elevada "ue en los
adultos% la activaci$n del siste#a nervioso arasi#1tico% la
so&redosificaci$n de anestBsico o la 0io)ia ueden causar &radicardia
intensa * reducciones del gasto cardiaco+
Los ni!os enfer#os "ue se so#eten a rocedi#ientos de urgencia
arecen ser los #1s susceti&les a eisodios de &radicardia "ue los
ue> den conducir a 0iotensi$n% asistolia * #uerte+ El siste#a nervioso
si#> 1tico * los refle,os &arorrecetores no est1n del todo #aduros+
El 1r&ol vascular tiene #enor caacidad de resonder a la
0iovole> #ia con vasoconstricci$n+ Por tanto% la caracterstica
funda#ental de la deleci$n del l"uido intravascular en los reciBn
nacidos * los lactantes es la 0iotensi$n sin ta"uicardia+
Indeendiente#ente de los ca#&ios circulatorios "ue se roducen
en el naci#iento% el reciBn nacido resenta otras caractersticas "ue son
re> cisas conocer *a "ue condicionan el trata#iento del ni!o+ El gasto
cardia> co es deendiente de la frecuencia cardiaca ues el volu#en
sist$lico es relativa#ente fi,o% la distensi&ilidad ventricular est1
dis#inuida *a "ue s$lo el @6W del te,ido cardiaco es contr1ctil+
La rincial resuesta a la 0io)ia es la &radicardia seguida de
vaso> constricci$n ul#onar * sistB#ica con cada del gasto cardiaco+
En cuan> to al cora($n de&e#os tener resente "ue la #asa #ioc1rdica
es dB&il% * el gasto cardiaco deende esencial#ente de la frecuencia
cardiaca+ Una frecuencia en el reciBn nacido de #enos de :6 latidos
or #inuto e"ui> vale a fracaso circulatorio * de&e#os tratarla
in#ediata#ente con f1r> #acos /atroina 6%65 #g8Hg o adrenalina
6%69 #g8Hg3 o #asa,e cardia> co ara au#entar la frecuencia cardiaca
a 956 or #inuto+
La resi$n arterial del neonato se sit'a en torno a N6>NM8@M>?6
##Dg% siendo en los retBr#inos de ?M>M685M>@6 ##Dg% desde a"u
va au#en> tando rogresiva#ente con la edad 0asta igualarse con la del
adulto so&re los 9? a!os+ De #odo aro)i#ado uede asu#irse "ue la
resi$n arte>
@?
A&arato $ardiovas$ular
@M
FA;LA 9+ Caractersticas de los reciBn nacidos * los lactantes "ue los
diferencian de los adultos+
/isiolgi$as
R La frecuencia cardiaca deende del gasto cardiaco+
R Presi$n arterial #1s &a,a+
R Grecuencia cardiaca #1s elevada+
R Grecuencia resiratoria #1s elevada+
R Menor distensi&ilidad ul#onar+
R Ma*or distensi&ilidad de la ared tor1cica+
R Caacidad residual funcional #1s &a,a+
R -elaci$n del 1rea de suerficie cororal al eso cororal #1s alta+
R Contenido de agua cororal total #1s alto+
Anat!i$as
R Eentrculo i("uierdo no distensi&le+
R Circulaci$n fetal residual+
R Canulaci$n venosa * arterial difcil+
R Ca&e(a * lengua grandes+
R Eas resiratorias nasales estrec0as+
R Laringe anterior * en direcci$n cef1lica+
R Eiglotis larga+
R Fr1"uea * cuello cortos+
R Adenoides * a#gdalas ro#inentes+
R M'sculos intercostales * diafrag#1ticos dB&iles+
R -esistencia elevada al flu,o de aire+
/ar!a$olgi$as
R ;iotransfor#aci$n 0e1tica in#adura+
R Gi,aci$n a rotenas dis#inuida+
R Inducci$n * recueraci$n r1idas+
R Au#ento de la concentraci$n alveolar #ni#as+
R Eolu#en #a*or de distri&uci$n ara f1r#acos 0idrosolu&les+
R Uni$n neuro#uscular in#adura+
rial #edia del re#aturo se sit'a en valores iguales o algo #a*ores
"ue los de su edad gestacional+
El -N resenta una escasa caacidad de adataci$n a los ca#&ios
de volu#en or insuficiente control vaso#otor e in#adure( de los
&arorre> cetores% or lo "ue el descenso de la resi$n arterial es casi
roorcional al grado de 0iovole#ia+
Por su arte% el gasto cardiaco de los ni!os es #a*or "ue en los
adul> tos en relaci$n a su eso% ara cu&rir la e)istencia de la gran
de#anda #eta&$lica "ue tienen% siendo la caacidad de au#entar la
contractilidad
@N
II+ GISI.PAF.L.GLA
li#itada% *a "ue Bsta no uede reali(arse a e)ensas de un au#ento
del volu#en sist$lico ues la distensi&ilidad ventricular es escasa+
Por tanto en el ni!o% el gasto cardiaco es #u* deendiente de la GC%
de tal for#a "ue una &radicardia #antenida es e"uivalente a
0ioerfu> si$n+ Por otra arte e)iste una in#adure( del siste#a
nervioso si#1tico * una #enor resuesta a la 0iovole#ia% toda ve(
"ue co#o es sa&ido% en el lactante la reserva catecola#inBrgica es
#enor as co#o la resuesta a las catecola#inas e)$genas+
;I;LI.G-AGLA
9+ Gruo di Studio SIAA-FI OEie Aeree DifficiliP% Grova G% Guarino A% Petrini G% et al+
-eco##endations for air2a* control and difficult air2a* #anage#ent in
aedia> tric atients+ Minerva Anestesiol+ 566N SeQ =5/73< =5@>?:+
5+ Do MD+ ;ell C% Dug0es CS .0 FD+ Editores+ Las vas resiratorias edi1tricas+
En< Manual de Anestesia Pedi1trica+ Mos&* Year ;ooH 977@% 957>9M@+
@+ Luis M+ Forres+Fratado de Anestesia * -eani#aci$n++ Ed+ Ar1n+ 5669% 5=9=>5=97+
?+ Pigna A% ;ac0iocco E% De -ose -% lannella E% Gae M% Gentili A% Landu((i E%
Mondardi> ni MC% Pasini L% ;aroncini S+ In>0osital ediatric cardioul#onar*
resuscitation+ Pediatr Med C0ir+ 566@Q 5M/M3< @?9>?+
M+ Se&ster DE% Loe( T+ Anato#ia * fisiologa del neonato * del lactante+ En< -asc0
D% Se&ster DE% eds+ Manual Clnico de Anestesia en Pediatra+ Intera#ericana+
Mc Gra2>DillQ 977M+ + 9N>@6+
Secci$n III
GULA PA-A P-.CEDIMIENF.S DE
ANALGESIA Y SEDACIN
9+ Evaluaci$n revia a la
sedaci$n% durante * ostsedaci$n
C. Mguez 'avarro, R. Mara(n Pardillo
La rearaci$n ara la analgesia * sedaci$n es la ri#era
actuaci$n antes de iniciar el rocedi#iento * es la "ue va a garanti(ar
"ue la sedo> analgesia se realice de for#a efica( * so&re todo de for#a
segura+ El ries> go de aarici$n de un evento no deseado #ientras se
reali(a el rocedi> #iento uede #ini#i(arse de for#a considera&le
con una adecuada re> araci$n revia a la reali(aci$n del #is#o+
La #a*ora de los efectos adversos son evita&les+ Se 0a co#ro&ado
"ue resetar * seguir las guas * rotocolos% as co#o la reali(aci$n
del rocedi#iento or ersonal entrenado% son un factor clave ara
dis#inuir las co#licaciones otenciales de la sedaci$n *8o analgesia+
La rearaci$n co#ien(a con la evaluaci$n del ni!o /ana#nesis *
e)lo> raci$n fsica3 * contin'a con la rogra#aci$n del trata#iento
far#acol$> gico * con la #onitori(aci$n del aciente+
Asectos "ue re"uiere la rearaci$n de la sedaci$n *8o analgesia<
9+ Evaluaci$n del aciente< ana#nesis * e)loraci$n fsica+
5+ Progra#aci$n del trata#iento far#acol$gico * de las vas de ad#i>
nistraci$n+
@+ E)licaci$n del lan de sedaci$n *8o analgesia a los fa#iliares * al
aciente+ La solicitud de consenti#iento infor#ado a los tutores
lega> les del aciente es una r1ctica reco#endada+
?+ Inicio de la #onitori(aci$n+ El tio de #onitori(aci$n deender1 de la
situa> ci$n clnica del aciente * del rocedi#iento de sedoanalgesia a
reali(ar+
P-EPA-ACIN P-EEIA A LA SEDACIN8ANALGESIA
9+ Evaluaci$n del aciente
:.: Ana!nesis dirigida
Se de&e reali(ar un interrogatorio donde inclu*a varias reguntas
"ue uede recordarse #ediante la regla ne#otBcnica AMPLE+
@=
@:
III+ GULA PA-A P-.CEDIMIENF.S DE ANALGESIA Y SEDACIN
FA;LA 9+ Clasificaci$n ASA del estado fsico de los acientes+
4doneidad Personal Eue
*es$ri&$in &ara seda$in de-e sedar
CLASE 9 Saluda&le E)celente No anestesistas
CLASE 5 Enfer#edad sistB#ica ;uena No anestesistas
#ni#a+ Alteraci$n
cr$nica controlada
CLASE @ Enfer#edad sistB#ica Inter#edia MBdicos de
urgencias% grave+ Alteraci$n
intensivistas% otros cr$nica #al contralada+
aun"ue la resencia Alteraci$n de 5 siste#as+
del anestesista
uede re"uerirse en
fuci$n del escenario
clnico+
CLASE ? Enfer#edad sistB#ica Mala Cunto a anestesista
grave "ue a#ena(a
la vida
CLASE M Paciente #ori&undo Mu* #ala Cunto a anestesista
EME-GENFE Procedi#iento de Iniciar
e#ergencia+ urgente#ente+
R Alergias o rea$$iones !edi$a!entosas.
R Medi$a$iones Eue to!a en la a$tualidad.
R Pro$edi!ientos &revios , ante$edentes !di$os de inters. La
Sociedad A#ericana de Anestesiologa /ASA3% reco#ienda "ue el
#Bdico res> onsa&le de la ad#inistraci$n de sedaci$n *8o
analgesia ara un ro> cedi#iento de&e estar fa#iliari(ado con la
0istoria del aciente% *a "ue asectos de esta ueden #ediati(ar la
ad#inistraci$n de ciertos f1r#acos+ El siste#a de clasificaci$n del
estado fsico de la ASA /Fa&la
93 sirve de gua ara el #ane,o de los candidatos a sedaci$n *8o
anal> gesia ara rocedi#ientos+ Co#o regla general% los acientes
con cla> se ASA 9 $ 5 ueden ser tratados sin riesgos or #Bdicos
no aneste> sistas% #ientras "ue ara aciente de clase ASA ? $ M se
reco#ienda la intervenci$n de #Bdicos anestesistas+ Los acientes
de clase ASA @ ueden ser tratados or #Bdicos de urgencias
#Bdicos intensivistas% aun"ue en ocasiones uede ser 'til la
intervenci$n del anestesista+
R Flti!a ingesta 5L de ingls: last8< La i#ortancia del tie#o transcu>
rrido desde la 'lti#a ingesta es controvertida+ Esto es de&ido a "ue
"valua$in &revia a la seda$in, durante ,
&ostseda$in
@7
la co#&inaci$n de vo#ito * erdida de refle,os rotectores de la va
aBrea
?6
FA;LA 5+ Fie#o de a*uno+
Slidos , lEuidos es&esos LEuidos $laros
Adultos
Ni!os X @N #eses
Ni!os N>@N #eses
Ni!os V N #eses
N>: 0oras o a*uno desde #edianoc0e
N>: 0oras
N 0oras
?>N 0oras
5>@ 0oras
5>@ 0oras
5>@ 0oras
5 0oras
es rara cuando se ad#inistran f1r#acos analgBsicos * sedantes
ara rocedi#ientos cortos+ La asiraci$n de contenido g1strico es
un even> to infrecuente * #uc0os datos 0an sido e)traolados de
series de acientes so#etidos a anestesia general en los "ue el
riesgo de asi> raci$n se incre#enta or la #aniulaci$n de la va
aBrea /intu&a> ci$n * e)tu&aci$n3+ Aun as la ASA reco#ienda
adotar ciertas recau> ciones antes de la sedaci$n aun"ue la
evidencia e)istente sea escasa+ En los rocedi#ientos no urgentes%
est1 esta&lecido el erodo de a*u> no revio ara dis#inuir el
osi&le riesgo de &roncoasiraci$n /Fa&la
53% aun"ue la literatura no aorta suficientes datos ara confir#ar
la 0i$tesis de "ue Bsta #edida dis#inu*a la incidencia de efectos
adver> sos * no e)isten datos cientficos s$lidos ara deter#inar la
duraci$n $ti#a del a*uno+
En los casos en "ue el rocedi#iento es urgente * no ad#ite de#o>
ras% la ingesta reciente de ali#entos no es una contraindicaci$n
ara la sedoanalgesia+ En el resto de los casos% la reali(aci$n de
sedoanal> gesia en urgencias de&e valorarse de for#a
individuali(ada% valoran> do la relaci$n riesgo>&eneficio * vigilando
estrec0a#ente la osi&ili> dad de v$#ito o regurgitaci$n+
R "B&erien$ias &revias $on 6+r!a$os sedantes o analgsi$os.
:.; "B&lora$in 6si$a
Se de&e recoger los siguientes datos de la
e)loraci$n<
R Peso+
R Constantes vitales< Grecuencia cardiaca /GC3% tensi$n arterial /FA3%
fre> cuencia resiratoria /G-3% saturaci$n de o)geno+
R E)loraci$n general+
R ;'s"ueda de signos "ue i#li"uen intu&aci$n orotra"ueal difcil0ioides% #asas cervicales% enfer#edad o
trau> #atis#o de colu#na cervical% desviaci$n tra"ueal+
U )o$a: e"ue!a aertura% incisivos ro#inentes% aladar o,ival%
#acroglosia% 0iertrofia de a#gdalas% 'vula no visi&le+
&ostseda$in
?9
Clase I Clase II Clase III Clase IE
Clase I %isi-ilidad del &aladar -lando, Gvula , &ilares a!igdalinos.
Clase II %isi-ilidad de &aladar -lando , Gvula.
Clase III %isi-ilidad del &aladar -lando , -ase de la Gvula.
Clase IE 4!&osi-ilidad &ara ver el &aladar -lando.
GIGU-A 9+ Clasi6i$a$in de Malla!&ati.
U Mand-ula: #icrognatia% retrognatia% tris#us% #aloclusi$n
signi> ficativa+
E)iste #'ltiles escalas * distancias de redicci$n de intu&aci$n
dif> cil /escala de Malla#ati% escala Patil>aldreti% distancia
tire#entonia> na% rotrusi$n #andi&ular% distancia interincisiva3+
Una de las #1s uti> li(adas es la escala de Malla#ati /Gig+ 93 "ue
valora la visuali(aci$n de estructuras anat$#icas farngeas con el
aciente en osici$n sen> tada * la &oca co#leta#ente a&ierta+
Fiene una sensi&ilidad de N6W * una esecificidad del =6W ara
detectar acientes con riesgo de intu> &aci$n difcil+
R Auscultaci$n cardioul#onar+ Se de&e &uscar signos de infecci$n
res> iratorias de altas% *a "ue el riesgo de desarrollar
laringoesas#o% aun> "ue escaso% es M%M veces suerior al de la
o&laci$n sin infecci$n de vas resiratorias altas activa+
R Los acientes con riesgo alto de asiraci$n de contenido g1strico
/0is> toria de reflu,o% o&esidad e)tre#a% e#&ara(adas o disfunci$n
esof1> gica revia3 ueden &eneficiarse de trata#iento #ediante
vacia#ien> to de contenido g1strico+
5+ Progra#aci$n del trata#iento far#acol$gico * de las vas
de ad#inistraci$n
Es funda#ental rogra#ar el lan de sedoanalegsia a reali(ar "ue
deender1 de las caractersticas del aciente% del rocedi#iento a
reali> (ar * de las referencias * e)eriencia del rofesional "ue
rogra#e la
?5
sedaci$n8analgesia+ Se valorar1 "ue f1r#acos ad#inistrar% dosis
#1)i#a de los #is#os * "ue va de ad#inistraci$n utili(ar+
@+ Consenti#iento infor#ado
Es reco#enda&le * aconse,a&le e)licar a los fa#iliares o resonsa>
&les del ni!o el lan de sedaci$n *8o analgesia+ As #is#o se
reco#ienda la etici$n de consenti#iento infor#ado tanto de for#a
ver&al co#o escrita+ En el consenti#iento se de&e refle,ar los
&eneficios * riesgos de la ad#inistraci$n de analgesia *8o sedaci$n ara
rocedi#ientos+ Se ad,un> ta #odelo de consenti#iento infor#ado /Gig+
53+
?+ Inicio de #onitori(acion del aciente
El lantea#iento de la #onitori(aci$n del aciente deender1 del
ro> cedi#iento a reali(ar+ Para analgesia si#le o ansiolisis es
suficiente con la valoraci$n de signos vitales de for#a eri$dica+ Cuando
se reali(a seda> ci$n con o sin analgesia se #onitori(ar1 al aciente
sie#re con ulsio> )i#etra * con can$grafo si est1 disoni&le+
Ade#1s se colocar1 #oni> tor de ECG * de tensi$n arterial continuo si
el aciente ertenece a la Cla> se ASA III a resenta atologa
cardiovascular de &ase+
EEALUACIN DU-ANFE LA SEDACIN8ANALGESIA
Durante la reali(aci$n de la sedaci$n *8o analgesia de&e estar el
acien> te vigilado or ersonal entrenado * de&e estar #onitori(ado+ La
#onito> ri(aci$n del aciente de&e incluir< valoraci$n del grado de
sedaci$n /#edian> tes escalas3% valoraci$n de la ventilaci$n /o&servaci$n
de t$ra) * utili(a> ci$n de can$grafo si disoni&le3% valoraci$n de la
o)igenaci$n /ulsio)i> #etra continua3% to#a de tensi$n arterial *
frecuencia cardiaca cada M #inutos o antes si lo recisa+ Se
reco#ienda #onitori(aci$n electrocar> diogr1fica en a"uellos
acientes de clase ASA III o con ro&le#as car> diovasculares+ De&en
registrarse los datos o&tenidos de la #onitori(aci$n del aciente co#o
#ni#o antes de co#en(ar el rocedi#iento% tras la ad#inistraci$n de
los f1r#acos% al finali(ar el rocedi#iento% durante la recueraci$n *
antes del alta+
EEALUACIN DESPU_S DE LA SEDACIN8ANALGESIA
Una ve( reali(ado el rocedi#iento el aciente se #antendr1 en
o&ser> vaci$n #onitori(ado en el servicio de urgencias 0asta "ue cu#la
los crite> rios de alta+ Si se 0a ad#inistrado un antagonista or va
intravenosa /nalo> )ona% flu#a(enil3% de&e rolongarse la o&servaci$n al
#enos 5 0oras tras su suresi$n ara co#ro&ar "ue no aarece
sedaci$n tras finali(ar su efecto+
&ostseda$in
?@
Ade#1s se dar1n instrucciones ver&ales * or escrito so&re los
cuida> dos tras el alta * se registrar1 la situaci$n del aciente antes del
alta+
??
GIGU-A 5+ Consenti!iento in6or!ado de seda$in ,Co analgesia.
-ESUMEN
El riesgo de aarici$n de eventos no deseados durante la sedaci$n
*8o analgesia uede #ini#i(arse de for#a considera&le con una
adecuada rearaci$n revia a la reali(aci$n del #is#o+ Esta
rearaci$n inclu*e una evaluaci$n e)0austiva del aciente% una
correcta rogra#aci$n del trata#iento far#acol$gico as co#o una
adecuada #onitori(aci$n duran> te * desuBs del rocedi#iento+
&ostseda$in
?M
;I;LI.G-AGLA
9+ Gross C;% et al+ Practice guidelines for sedation and analgesia &* non>anest0esio>
log*+ A#erican Societ* of Anest0esiologist tasH force on sedation and analgesia
&* non>anest0esiologist+ Anest0esiolog* 5665Q 7N< 966>969=+
5+ Trauss ;% Green% SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet 566N+
Mar ?Q @N= /7M953< =NN>:6+ -evie2+
@+ Steven M Green+ -esearc0 advances in rocedural sedation and analgesia+ Ann
E#er
Med+ 566=Q ?7< @9>@N+
?+ CotB CC% Silson S and t0e SorH Grou on Sedation A#erican Acade#* of
Pedia> trics% A#erican Acade#* of Pediatric Dentistr*+ Guidelines for Monitoring
and Mana> ge#ent of Pediatric Patients During and After Sedation for
Diagnostic and F0era> eutic Procedures< An Udate Pediatrics 566NQ 99:Q 5M:=>
5N65
M+ To0 CL% Paler#o F+ Conscious sedation< realit* or #*t0A Pediatrics in -evie2+ 566=Q
5:< 5?@>5?:+
N+ Sel&st SM% Gein CA+ Sedation and analgesia+ En< Gleis0er G-% Lud2ig S% Denretig
GM editors+ Fe)t&ooH of Pediatric E#ergenc* Medicine+ MJ Edition+ P0iladel0ia<
Liin> cott Sillia#s ^ SilHinsQ 566N+ + N@>:6+
=+ Cravero CP% ;liHe GF% ;eac0 M% Gallag0er SM% Dert(og CD% Davidic0 CE% Gel#an ;
and t0e Paediatrics Sedation -esearc0 Consortiu#+ Incidence and Nature of
Adverse Events during Paediatric Sedation8Anaest0esia for Procedures outside
t0e .e> rating -oo#< -eort fro# t0e Paediatric Sedation -esearc0
Consortiu#+ 566NQ 99:<
96:=>967N+
:+ Dutc0inson -% -odrigue( L+ Canogra0* and -esirator* Deression+ ACN+ Ge&
566:Q
96: /53< @M>@7+
7+ S#all* AC% No2icHi FA+ Sedation in t0e e#ergenc* deart#ent+ Curr .in
Anest0e> siol+ 566=Q 56< @=7>@:@+
96+ Lig0tdale C-% Gold#an DA% Geld#an DA% Ne2&urg A-% DiNardo CA% Go) EL+
Micros> trea# Canogra0* i#roves atient #onitoring during #oderate
sedation< a ran> do#i(ed% controlled trial+ Pediatrics+ 566NQ 99= /N3< 99=6>99=:+
99+ Yildi(das D% Yaicioglu D% Yil#a( DL+ F0e value of canogra0* during sedation
or sedation8analgesia in ediatric #inor rocedures+ Pediatric E#ergenc* Care+
566?Q
56< 9N5>9NM+
95+ F2ite MD% Griesen -D+ Pediatric sedation outside t0e oerating roo#< t0e *ear
in revie2+ Current .inion in Anaest0esiolog* 566MQ 9:< ??5>??N+
9@+ Cravero CP% ;liHe GF+ -evie2 of Pediatric Sedation+ Anest0 Analg 566?Q 77< 9@MM>N?+
5+ Personal necesario ara reali(ar
los rocedi#ientos
C. #ar$a-%ao )el, R. Rodrguez *az, P. #al+n del Ro
El enfo"ue general a los rocedi#ientos de sedaci$n inclu*e
definir la #eta de la sedaci$n * asignar un ersonal cualificado "ue
ad#inistre la sedaci$n aroiada al aciente adecuado
/93
+
Los rocedi#ientos de sedaci$n $ti#a#ente de&eran ser
desarro> llados or anestesistas% *a "ue al ser la sedaci$n un roceso
continuo e)is> te un estrec0o #argen entre sedaci$n #oderada%
rofunda * anestesia general
/5>?3
+ No o&stante el volu#en de ni!os "ue
necesitan sedaci$n fue> ra de "uir$fano /rue&as de i#agen%
rocedi#ientos en urgencias+3 se est1 aro)i#ando al n'#ero de ni!os
"ue necesitan anestesia general% lo "ue 0a originado la necesidad de
for#ar ersonal o utili(ar ersonal *a for> #ado% no anestesista% ara
cu&rir Bste vaco
/M3
+
Earios gruos 0an u&licado reco#endaciones * autas
directa#en> te enca#inadas 0acia el ersonal Ono anestesistaP "ue
ueda reali(ar ro> cedi#ientos de sedaci$n
/N>:3
+ Fa#&iBn la Acade#ia
A#ericana de Pedia> tra /AAP3 0a u&licado Guas clnicas edi1tricas
esecficas resecto a este te#a
/7%963
+ La reco#endaci$n #1s i#ortante
"ue en todas las guas se recoge se refiere al ersonal "ue de&e reali(ar
la sedaci$n+ Esta erso> na de&e estar cualificada ara #ane,ar todas
las co#licaciones oten> ciales% inclu*endo la inesta&ilidad
0e#odin1#ica% la deresi$n resirato> ria * el co#ro#iso de la va
aBrea+ De&ido a la dificultad ara redecir la resuesta individual de los
ni!os a una #edicaci$n esecfica% el #Bdico "ue reali(a la sedaci$n
de&e ser caa( de rescatar o reani#ar al acien> te de un grado de
sedaci$n suerior al retendido+ Por e,e#lo% el rofe> sional "ue
reali(a una sedaci$n #oderada ara rearar una 0erida de&e ser caa(
de reali(ar intervenci$n so&re la va aBrea si es necesario * ad#i> nistrar
soorte resiratorio+
Los #Bdicos de urgencias re'nen una serie de condiciones
esenciales "ue les er#iten ad#inistrar de for#a segura analgesia *
sedaci$n% ellos frecuente#ente lo 0acen en ni!os crtica#ente
enfer#os en los servicios de urgencias edi1tricas+ Entre sus
cualidades destacan< caacidad ara #onitori(ar la situaci$n
resiratoria * cardiovascular% co#etencia en rea> ni#aci$n * caacidad
ara #ane,ar situaciones de co#ro#iso de la va aBrea%
0ioventilaci$n o inesta&ilidad 0e#odin1#ica
/N%99%953
+
??
Personal ne$esario &ara realizar los &ro$edi!ientos
?M
Para las intervenciones no urgentes% la sedaci$n en rocedi#ientos
en el servicio de urgencias de&era li#itarse a los acientes de clase 9
*
5% seg'n la clasificaci$n or la condici$n fsica del aciente de la
Sociedad A#ericana de Anestesi$logos
/=3
% en acientes con reserva
fisiol$gica li#i> tada /clases @% ? * M3% el #Bdico de urgencias de&era
consultar al aneste> si$logo
/953
+
Aun"ue en la #a*ora de las reco#endaciones se inclu*e la necesi>
dad de 5 ersonas con e)eriencia ara reali(ar los rocedi#ientos de
analgesia * sedaci$n% la literatura no nos roorciona clara evidencia
so&re el n'#ero de ersonas necesario ara reali(ar con seguridad
estos ro> cedi#ientos+ Las reco#endaciones e)istentes son de grado C
/nivel de evi> dencia IE3< durante las sedaciones #oderadas a
rofundas una ersona de ao*o cualificada de&er1 estar resente
ara #onitori(ar continua> #ente al aciente
/N%9@3
+
El e"uio de sedaci$n de&e tener seguridad * e)eriencia+
Usual#en> te consiste en un #Bdico resonsa&le * un ersonal de
ao*o /otro #Bdi> co *8o enfer#ero8a3+ Seran dos o tres ersonas
deendiendo del tio de rocedi#iento a reali(ar * de la
analgesia8sedaci$n re"uerida+
El #Bdico del servicio de urgencias lleva la resonsa&ilidad ri#aria
de la sedaci$n * ade#1s de&e tener< 0a&ilidad ara reconocer los
diferen> tes niveles de la #is#a% conoci#iento de los f1r#acos * de los
antagonis> tas de oi1ceos * &e(odiaceinas% caacidad ara reconocer
la aarici$n de co#licaciones * destre(a en el #ane,o de la va aBrea
* en las tBcni> cas de soorte vital avan(ado
/9%95>9M3
+
Podr1 e)istir un solo #Bdico en situaciones er#isi&les tales co#o
cuando se dan dosis #u* &a,as de un f1r#aco * el #Bdico uede
#ante> ner la co#unicaci$n visual o ver&al con el aciente+ Sin
e#&argo en la sedaci$n #oderada a rofunda la AAP * la Sociedad
A#ericana de Anes> tesistas /ASA3 reco#iendan "ue un #Bdico%
diferente al "ue reali(a el ro> cedi#iento diagn$stico sea el
resonsa&le de la sedaci$n * #onitori(a> ci$n del aciente
/N%9N>9:3
+
La resencia de ersonal de ao*o es #1s i#ortante cuando el
#Bdi> co est1 envuelto en un rocedi#iento "ue le i#ide controlar el
estado clnico del aciente
/953
* ,uega un ael crtico en la sedaci$n
#oderada a rofunda% *a "ue se encargar1 de #onitori(ar los
ar1#etros fisiol$gicos * las constantes vitales% escri&ir1 los resultados e
incidencias * a*udar1 en las #edidas de soorte o reani#aci$n si es
necesario+ El de&er1 ta#&iBn oseer conoci#ientos r1cticos de las
osi&les co#licaciones asociadas a los reg#enes de sedaci$n *
analgesia% * de&er1n estar entrenados en el soorte &1sico vital
edi1trico
/9M3
+
Cuando los rocedi#ientos de analgesia * sedaci$n se reali(an en
?N
ins> talaciones no 0ositalarias% tiene "ue e)istir% revia#ente% un
rotocolo
?N
de activaci$n de servicios #Bdicos de e#ergencia "ue se resenten
in#e> diata#ente en el lugar en caso de necesidad
/N%9M%9:%973
+
En resu#en% las caractersticas "ue de&e oseer el ersonal "ue
rea> li(a la sedoanalgesia son<
R Conoci#iento de los f1r#acos a utili(ar< va de ad#inistraci$n%
dosis% far#acocinBtica% efectos secundarios+
R Caacidad de reconoci#iento de las osi&les co#licaciones+
R Destre(a en reani#aci$n cardioul#onar * #ane,o de va la va
aBrea+
;I;LI.G-AGLA
9+ Lisa Do*le% Ca#es E+ Colletti+ Pediatric Procedural Sedation and Analgesia+ Pediatr
Clin N A# 566NQ M@< 5=7>575+
5+ Co##ission on Accreditation of Dealt0care .rgani(ations+ Accreditation #anual
for 0ositals+ St Louis /M.3< Mos&*>Year ;ooTQ 977@+
@+ Castilla>Moreno M% Castilla>Garcia M+ Sedoanalgesia edi1trica en lugares fuera
del "uir$fano+ -ev Soc Es Dolor+ 566?Q 99< M9M>M56+
?+ -o*al Colleges of Anaest0etics and -adiologists< reort of a ,oint 2orHing art*+
OSedation and anaest0esia in radiolog*P+ London% 9775+
M+ Cutler T% ;us0 A% Goda#&e S et al+ F0e use of a ediatric e#ergenc* #edicine>
staf> fed sedation service during i#aging< a retrosective anal*sis A#erican
Cournal of E#ergenc* Medicine 566=Q 5M< NM?>NN9+
N+ God2in S% Caro D% Solf S% et al+ Clinical Polic*< Procedural Sedation and Analgesia
in t0e E#ergenc* Deart#ent+ Ann E#erg Med 566MQ ?M< 9==>7N+
=+ A#erican Societ* of Anest0esiologists+ Practice guidelines for sedation and
anal> gesia &* non>anest0esiologists< an udated reort &* t0e A#erican Societ* of
Anes> t0esiologists FasH Gorce on Sedation and Analgesia &* non>
anest0esiologists< Anes> t0esiolog* 5665Q 7N< 966?>9=+
:+ Innes G% Mur0* M% Ni,ssen>Cordan C% et al+ Procedural sedation and analgesia in
t0e e#ergenc* deart#ent% Canadian consensus guidelines C E#erg Med 9777Q 9=<
9?M>MN+
7+ A#erican Acade#* of Pediatrics Co##ittee on Drugs+ Guidelines for #onitoring
and #anage#ent of ediatric atients during and after sedation for diagnostic
and t0eraeutic rocedures Pediatrics 9775Q :7< 996>M+
96+ A#erican Acade#* of Pediatrics Co##ittee on Drugs+ Guidelines for #onitoring
and #anage#ent of ediatric atients during and after sedation for diagnostic
and t0eraeutic rocedures< addendu#+ Pediatrics 5665Q 996< :@N>:+
99+ Pitetti -% Sing0 S% Pierce M+ Safe and efficacious use of rocedural sedation and
anal> gesia &* nonanest0esiologists in a ediatric e#ergenc* deart#ent+ Arc0
Pediatr Adolesc Med 566@Q 9M=< 9676>N+
95+ Povar C% Go#e( L% Granco CM et al+ Analgesia * sedaci$n en urgencias E#ergen>
cias+5666Q 95< 5=5>5=7+
9@+ Gern1nde( Y% Luaces C+ Analgesia * sedaci$n en urgencias edi1tricas+ Madrid<
ErgonQ
566:+
9?+ Coint Co##ission on Accreditation of Dealt0care .rgani(ations+ Co#re0ensive
Accreditation Manual for Dositals% F0e official Dand&ooH+ C0icago% IL< CCAD.
Pu&li> cationQ 566?+
?=
9M+ Mandt MC% -o&acH MG+ Assess#ent and Monitoring of Pediatric Procedural
Seda> tion Clin Ped E#erg Med 566=Q :< 55@>5@9+
9N+ Ceffre* L To0% Fon*a Paler#o+ Sedaci$n consciente< arealidad o #itoA Pediatrics in
-evie2+ 566:Q 57< M>99+
9=+ Pers0ad C% Gil#ore ;+ Successful i#le#entation of a radiolog* sedation service
staffed e)clusivel* &* ediatric e#ergenc* 0*sicians+ Pediatrics 566NQ 99=< e ?9@>
55+
9:+ A#erican Acade#* of Pediatrics% A#erican Acade#* of Pediatrics Dentristr*%
CotB CC et al+ Guidelines for #onitoring and #anage#ent of ediatric atients
during and after sedation for diagnostic and t0eraeutic roceduresQ an
udate+ Pedia> trics 566NQ 99:< 5M:=>N65+
97+ Trauss ;% Green SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet 566NQ
@N=< =NN>:6+
@+ E"uia#iento
A. Pala$ios Cuesta
De&ido a "ue los aconteci#ientos adversos son a #enudo difciles
de rever% una rearaci$n adecuada es el factor #1s i#ortante ara
#ini> #i(ar los efectos no deseados de estos aconteci#ientos+ Esta
rearaci$n inclu*e% ade#1s de la adecuada selecci$n del aciente *
#edicaci$n ara un rocedi#iento concreto% el entrena#iento del
ersonal% adecuada #oni> tori(aci$n * e"uia#iento+
Se de&e disoner de una infraestructura adecuada< una sala ade>
cuada% donde 0a*a #aterial ara la #onitori(aci$n necesaria seg'n el
ro> cedi#iento% asiraci$n de secreciones * e"uio ara la
ad#inistraci$n de o)geno+ Ade#1s de&e e)istir disoni&ilidad
in#ediata de #aterial ara la r1ctica de #anio&ras de reani#aci$n
cardioul#onar avan(ada+
MAFE-IAL
Material de va aBrea
R Siste#a de asiraci$n+
R Sondas de asiraci$n /N a 9? G3+
R C1nulas de guedel /6 a ?3+
R Mascarillas faciales /nb 6 al @3+
R ;olsa autoinfla&le con &olsa reservorio8tu&o corrugado de M66 #l *
de 9+M66 #l+
R Mango de laringoscoio * alas rectas /6 * 93 * curvas /9%5 * @3+
R Pilas * &o#&illas de reuesto+
R Fu&os endotra"ueales sin &al$n del 5%M al N * con &al$n del M%M al =%M
##+
R Giadores de tu&o endotra"ueal+
R Lu&ricante ara tu&os endotra"ueales+
R Mascarillas larngeas+
R Gafas nasales+
R Mascarillas de alto flu,o con reservorio+
R Fu&uladuras de cone)i$n a fuente de o)geno+
Material de #onitori(aci$n
R Monitor cardiorresiratorio /ECG% GC% G-3+
R Electrodos de #onitori(aci$n+
R Pulsio)#etro+
?:
"Eui&a!ient
o
?7
R Esfig#o#an$#etro+
R Desfi&rilador con alas edi1tricas * de adulto+
R Pasta conductora+
R .cional< canografa+
Material ara acceso vascular
R C1nulas intravenosas varios cali&res /5? a 9: G3+
R Agu,as intra$seas /9N * 9:3+
R Co#resor+
R Ceringas de 9%M%96 * M6 #l+
R Siste#as de goteo+
R Llaves de tres asos +
R Faones de vas+
R Sondas nasog1stricas /de N a 9? G3+
R Guantes estBriles+
R Co#resas+
R Gasas+
R Eendas+
R Esaradraos+
R AntisBtico /clor0e)idina o ovidona *odada3+
R Gonendoscoio+
G1r#acos * fluidos
/+r!a$os de RCP
R Adrenalina 989666+
R ;icar&onato 9M+
R Atroina+
Antdotos
R Nalo)ona+
R Glu#a(enilo+
/+r!a$os de se$uen$ia r+&ida de intu-a$in
R Succinilcolina+
R Eecuronio+
R Mida(ola#+
R Fioental+
R Eto#idato+
Otros
R Suero fisiol$gico+
R A#iodarona+
M6
R Glucosa+
R Metilrednisolona+
R Sal&uta#ol ara in0alaci$n+
Los f1r#acos ara una secuencia r1ida de intu&aci$n ueden
variar en funci$n del aciente% las circunstancias * las referencias del
reani#a> dor+ De#os rouesto% ade#1s de la atroina% un rela,ante
desolari> (ante /succinilcolina3 * otro no desolari(ante /vecuronio3%
* el #ida(o> la#% tioental * eto#idato co#o sedantes+
Ser1 necesario disoner de los f1r#acos "ue se van a utili(ar ara
la sedoanalgesia * "ue deender1n del tio de aciente% del
rocedi#ien> to a reali(ar * de las referencias * e)eriencia del
rofesional "ue lo va a llevar a ca&o+
Sedantes
R Mida(ola#+
R Dia(ea#+
R Proofol+
R Didrato de cloral+
Analgsi$os !a,ores
R Gentanilo+
R Cloruro #$rfico+
Anestsi$os t&i$osClo$ales
R Gel LAF+
R EMLA+
R Lidocana+
R ;uivacana+
Otros
R Teta#ina+
R )ido nitroso al M6W+
Ade#1s de todo el #aterial% se de&e disoner de una 0o,a de
recogi> da de datos% en la "ue figuren% ade#1s de los datos del
aciente relevan> tes ara el rocedi#iento% la #edicaci$n "ue se
ad#inistra% la via de ad#i> nistraci$n% las constantes antes% durante /si
es reciso3 * desuBs del ro> cedi#iento * los osi&les efectos
secundarios+
Es conveniente tener disoni&les escalas de dolor ara su valoraci$n
durante el rocedi#iento% escalas de sedaci$n * escalas de ansiedad
de #anera "ue se 0aga de la #anera #1s estandari(ada * o&,etiva
osi&le+
"Eui&a!ient
o
M9
Las escalas deender1n del rofesional "ue reali(a el rocedi#iento de
sedoanalgesia+
Fodo el #aterial de&e ser revisado de for#a rutinaria+
;I;LI.G-AGLA
9+ Trauss ;% Green SM+ Procedural sedaci$n and analgesia in c0ildren+ Lancet 566NQ
@N=< =NN+
5+ Cote CC% Silson S+ Guidelines for #onitoring and Manage#ent of ediatric
atients Furing and after sedaton for diagnostic and t0eraeutic rocederes< an
udate+ Pediatrics 566NQ 99:< 5M:=+
@+ Cravero CP% ;liHe GF+ Pediatric anest0esia in t0e nonoerating roo# setting+ Curr
.in Anaest0esiol 566NQ 97< ??@>??7+
?+ Glood -G% Trauss ;+ Procedural sedaci$n and analgesia for c0ildren in t0e
e#er> genc* deart#ent+ E#erg Med Clin N A# 566@Q 59< 959>9@7+
M+ Dert(og CD% Davidic0 CE+ Non>anest0esiologist>ro&idad ediatric rocedural
seda> ci$n< an 'ate+ Curr .in Anaest0esiol 566=Q 56< @NM>@=5+
N+ Milller MA% Lev* P% Patel MM+ Procedural sedaci$n and analgesia in t0e
e#ergencia deart#ent< 20at are t0e risHsA+ E#erg Med Clin N A# 566MQ 5@<
MM9>M=5+
=+ Do*le L% Colletti C+ Pediatric rocedural sedaton and analgesia+ Pediatr Clin N A#
566NQ M@< 5=7>575+
:+ Madt MC% -o&acH MG+ Assess#ent and #onitoring of ediatric rocedural seda>
ci$n+ Clin Ped E#erg Med 566=Q :< 55@>5@9+
7+ S0anHar E% Des0ande CT+ Procedural sedaci$n in t0e ediatric atient+
Anest0esio> log* Clin N A# 566MQ 5@<N@M>NM?+
96+ ;a0n EL% Dolt T-+ Procedural sedaci$n and analgesia< a revie2 and ne2 concets+
E#erg Med Clin N A# 566MQ 5@< M6@>M9=+
?+ Monitori(aci$n
#. *o!nguez Ortega
La sedaci$n del aciente edi1trico conlleva ciertos riesgos
/0ioven> tilaci$n% anea% laringoesas#o% fallo cardiovascularc3+ La
#onitori(a> ci$n adecuada de deter#inados ar1#etros fisiol$gicos *
la o&servaci$n continua del ni!o er#iten el reconoci#iento r1ido *
reciso de las co#licaciones * facilitan el inicio de las #edidas de
rescate oortunas+ Durante la sedaci$n% un #Bdico o una enfer#era
e)eri#entados% se encargar1n de #onitori(ar al aciente+ De&er1n
estar entrenados en el reconoci#iento de las osi&les co#licaciones
* no de&er1n atender otras tareas+
Los ar1#etros "ue de&en #onitori(arse son los siguientes+
NIEEL DE C.NCIENCIA
Se valora or la resuesta de los acientes a est#ulos t1ctiles%
ver&a> les o dolorosos #ediante diversas escalas+ Una de las escalas #1s
usadas es la escala de -a#sa* * Miller /Fa&la 93+ -eciente#ente se est1
evaluan> do el uso del #onitor del ndice &iesectral /;IS3 "ue recoge
una varia> &le neurofisiol$gica "ue oscila de cero a cien * "ue se
correlaciona &ien con el nivel de sedaci$n de las distintas escalas
clnicas+
EENFILACIN PULM.NA-
La valoraci$n clnica se reali(a #ediante o&servaci$n de la cara *
el t$ra) del aciente * #ediante la auscultaci$n ul#onar+ Se
o&servar1 la frecuencia resiratoria% los #ovi#ientos del t$ra)% * los
signos de difi> cultad resiratoria /retracciones o aleteo3+ Ade#1s% la
osici$n de la ca&e> (a de&er1 co#ro&arse de for#a frecuente ara
asegurar "ue no co#> ro#ete la va aBrea+
La #onitori(aci$n del C.
5
esirado es un ar1#etro 'til ara la
detec>
ci$n de 0ioventilaci$n de for#a reco(+ La ASA /Sociedad
A#ericana de
Anestesiologa3 reco#ienda la #onitori(aci$n del C.
5
esirado en<
R Pacientes con sedaci$n rofunda+
R Pacientes con sedaci$n #oderada en los "ue la ventilaci$n no ue>
de ser o&servada de #anera constante+
M5
Monitoriza$in
M@
FA;LA 9+ Evaluaci$n de la sedaci$n en el aciente no arali(ado+
NIEEL 6 Agitado+ Ansioso+ Intran"uilo+
NIEEL 9 Fran"uilo+ Cooerador * desierto+ .rientado+
NIEEL 5 Dor#ido+ A&re los o,os con el ruido
a#&iental+ NIEEL @ Dor#ido+ A&re los o,os si se le
lla#a+
NIEEL ? Dor#ido+ A&re los o,os con est#ulos fsicosd+
NIEEL M Dor#ido+ No a&re los o,os ero se #ueve * reacciona
con est#ulos dolorososdd+
NIEEL N Inconsciente * sin resuesta+
Nivel 6< Ausencia de sedaci$nQ Nivel 9>@< Sedaci$n conscienteQ Nivel ?>M<
Sedaci$n rofundaQ Nivel N< Anestesia general+
H#ol&eteo en el entre$e1o7 gol&eteo en el 2o!-ro7 est!ulo a$Gsti$o intenso.
HHCuando la Gni$a res&uesta a un est!ulo doloroso es el re6le1o de retirada, la
seda$in est+ al$anzando el nivel de anestesia general, $on au!ento del riesgo de
de&resin res&iratoria. 5Modi6i$ada de las es$alas de Ra!sa, , Miller8.
Nu#erosos estudios sugieren "ue la integraci$n de la canografa
en la #onitori(aci$n rutinaria de acientes so#etidos a sedoanalgesia
odra #e,orar la seguridad de estos rocedi#ientos+
.]IGENACIN
Las guas clnicas actuales reco#iendan la #onitori(aci$n del
acien> te #ediante insecci$n visual /color de cara * la&iosc3 *
ulsio)i#etra ara reconocer una osi&le 0io)e#ia+
En todos los acientes a los "ue se les realice sedoanalgesia se
colo> car1 un ulsio)#etro antes de iniciar la #is#a * se retirar1 al
alta+
La ulsio)i#etra no sustitu*e a la #onitori(aci$n de la
ventilaci$n ul#onar *a "ue no er#ite detectar ca#&ios en el atr$n
resiratorio * la desaturaci$n es un signo tardo de deresi$n
resiratoria+
La ad#inistraci$n de o)geno en gafas nasales o #ascarilla ara
#an>
tener saturaci$n de .
5
X 7?W est1 indicada en la sedaci$n
rofunda * es
reco#enda&le en la #oderada+ De&er1 tenerse en
cuenta "ue el uso de o)geno sule#entario uede 0acer "ue el
ulsio)#etro refle,e niveles de o)geno en sangre sueriores a los
reales% retrasando la detecci$n de situaciones de 0ioventilaci$n con el
riesgo "ue esto i#lica ara la segu> ridad del aciente+
Si se detecta 0io)e#ia% se co#ro&ar1 "ue la va aBrea er#anece
er#ea&le% recolocando al aciente si fuera necesario% antes de
Monitoriza$in
M?
iniciar otras #edidas de rescate+
M?
FA;LA 5+ -egistro de ar1#etros fisiol$gicos en analgesia * sedaci$n+
Antes de la
ad!inistra$in
de 6+r!a$os
*urante la ad!inistra$in
de 6+r!a$os
Perodo de
re$u&era$in
9 !in > !in :> !in =9 !in 4ni$io Alta
Nivel de
concienciad
Eentilaci$n
Sat .
5
W
C.
5
E
G-
FA
GC
ECG
H"s$ala de Ra!sa, , Miller.
DEM.DINAMIA
De&e reali(arse un control de las constantes vitales /frecuencia car>
diaca * tensi$n arterial3 antes de iniciar la sedaci$n8analgesia * durante
el rocedi#iento cada M #inutos% e)ceto en los casos en los "ue
dic0a #onitori(aci$n interfiera con el rocedi#iento+ Cuando sea
osi&le% se #onitori(ar1 de for#a continua+ Durante el eriodo de
recueraci$n 0as> ta el alta el control se 0ar1 cada 9M #inutos+ En los
acientes con enfer> #edad cardiovascular o disrit#ias se
reco#ienda un registro electro> cardiogr1fico continuo+
El encargado de la sedaci$n *8o el de la #onitori(aci$n anotar1n
todos estos ar1#etros en una 0o,a de registro /Fa&la 53+ Fa#&iBn
de&en regis> trarse el no#&re% la va% la locali(aci$n% el tie#o * la
dosis de todos los f1r#acos "ue se e#leen% incluidas las
concentraciones de gases in0ala> dos * del o)geno+
;I;LI.G-AGLA
9+ A#erican Acade#* of Pediatrics+ Guidelines for #onitoring and #anage#ent of
ediatrics atients during and after sedation for diagnostic and t0eraeutic ro>
cedures+ Pediatrics 566NQ 99: /N3< 5M:=>5M77+
5+ A#erican Acade#* of Pediatrics+ Guidelines for #onitoring and #anage#ent of
ediatrics atients during and after sedation for diagnostic and t0eraeutic ro>
cedures< an udate+ Pediatr Anaest0 566:Q 9: /93< 7>96+
Monitoriza$in
MM
@+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians+ Clinical Polic*< rocedural sedation
and analgesia in t0e e#ergenc* deart#ent+ Ann E#erg Med 566MQ ?M< 9==>97N+
?+ A#erican Societ* of Anest0esiologists+ Practice Guidelines for sedation and
anal> gesia &* non anaest0esiologist+ An udated reort &* t0e A#erican Societ*
of Anes> t0esiologist FasH Gorce on Sedation and Analgesia &* non>
anest0esiologist+ Anes> t0esiolog* 5665Q 7N< 966?>969=+
Go(al D% Go(al Y+ Pediatric sedation8analgesia outside t0e oerating roo#+ Curr .in
Anaest0esiol 566:Q 59 /?3< ?7?>?7:+
M+ Criterios de alta
O. Serrano A,estar+n
En los rocedi#ientos de sedoanalgesia las co#licaciones se
deri> van funda#ental#ente de los efectos deresores so&re la
circulaci$n * la resiraci$n de los f1r#acos utili(ados+ Estas
co#licaciones aarecen 0a&itual#ente a los M $ 96 #inutos de la
ad#inistraci$n del f1r#aco o in#ediata#ente desuBs del
rocedi#iento+
En un estudio de 97@9 sedaciones en urgencias% desuBs del alta el
9?W de los acientes resent$ alg'n efecto adverso% siendo el 95W de
car1cter grave /desaturaci$n% estridor% 0iotensi$n3% todos en los
ri#eros 5M #inu> tos+
El aciente de&e or tanto er#anecer en Urgencias con sus
adres #onitori(ado * vigilado or ersonal co#etente 0asta su
recueraci$n co#leta+
El tie#o 0asta el alta deender1 del tio de sedoanalgesia
ad#inis> trada% ero en general se reco#ienda eserar un #ni#o de
@6 #inutos sie#re "ue se cu#lan las condiciones id$neas+
Las condiciones "ue se de&en cu#lir al alta son<
R Ea aBrea * funci$n cardiovascular conservadas con constantes vita>
les nor#ales ara la edad+
R Adecuado nivel de 0idrataci$n
R Nivel de conciencia nor#al+
R El aciente de&e estar alerta% orientado% reconocer a sus adres *
ser caa( de 0a&lar% sentarse * andar /si edad aroiada3+
R -etorno al estado &asal+
Una ve( evaluado el estado del aciente * decidido el alta
de&e#os infor#ar * dar instrucciones or escrito a los fa#iliares o
cuidadores de la osi&ilidad de "ue ocurra alg'n efecto adverso
#enor * "ue el ni!o de&e estar &a,o la vigilancia de un adulto las
siguientes 5? 0oras+
;I;LI.G-AGLA
9+ Ne2#an DD% A(er MM% Pitetti -D% Sing0 S+S0en is a atient safe for disc0arge
after rocedural sedationA F0e ti#ing of adverse effect events in 9@N= ediatric
roce> dural sedations+ Ann E#erg Med 566@Q ?5 /M3< N5=>@M+
Monitoriza$in
M=
MN
Criterios de alta
M=
5+ -o&acH MG%Sat0en CE% ;a,a, L% ;ot0ner CP+ Adverse events associated 2it0
roce> dural sedation and analgesia in a ediatric e#ergenc* deart#ent< a
co#arison of co##on arenteral drugs+Acad E#erg Med+ 566MQ 95/N3< M6:>9@+@+
@+ Steurer LM% Lu0#ann+Adverse effects of ediatric e#ergenc* sedation after
disc0arge+C+Pediatr Nurs+ 566=Q @@/M3< ?6@>=% ?5NQ "ui( ?67+
N+ Instrucciones al alta
C. %illal-a Casta(o, C.M. Martn
*elgado, ". Cres&o Ru&rez
A esar de "ue los f1r#acos utili(ados co#o analgBsicos * sedantes
son% en general% seguros% e)iste la osi&ilidad de otenciales efectos
adver> sos% so&re todo% una ve( "ue 0a cesado el dolor * la ansiedad+
Fan s$lo un
:W de todos los efectos adversos ocurren desuBs del rocedi#iento+
Los efectos adversos #1s graves ocurren dentro de los 5M #inutos tras
la 'lti> #a dosis de #edicaci$n+
Por este #otivo% tras el rocedi#iento *% antes de ser dado de alta%
ser1 necesario la o&servaci$n clnica * de constantes vitales del
aciente 0as> ta la recueraci$n al estado &asal del aciente+
E)isten #'ltiles escalas ara valorar el estado de recueraci$n%
ero una for#a sencilla de evaluaci$n sera co#ro&ar la caacidad
del ni!o ara er#anecer% al #enos% @6 #inutos desierto en un lugar
tran"uilo+
Se dar1 el alta al aciente del servicio de urgencias% cuando
cu#la unos re"uisitos #ni#os #encionados en el catulo anterior+
En el #o#ento del alta% ser1 necesario dar a los cuidadores
instruc> ciones recisas de for#a ver&al * escrita+
Las instrucciones son las siguientes<
R Fie#o de o&servaci$n< el ni!o ser1 vigilado% al #enos% durante
5? 0oras or un adulto resonsa&le+
R Dieta aroiada< De,ar a dieta a&soluta durante un tie#o de @6
#inu> tos a ? 0oras+ Este tie#o deender1 del f1r#aco e#leado+
Poste> rior#ente se iniciar1 de for#a rogresiva la tolerancia oral+
R Medicaci$n< Fener en cuenta la osi&le interacci$n de algunas
drogas sedantes *8o analgBsicas con f1r#acos "ue in0i&en el
citocro#o P>
?M6 co#o la eritro#icina% ci#etidina% f1r#acos "ue in0i&e la
funci$n del recetor del GA;A co#o algunos antieilBticos * otros
co#o anti> retrovirales * sicotr$icos+
R Fio de actividad< Se reco#endar1 a la fa#ilia% "ue en la siguientes
5? 0oras% eviten e,ercicios "ue re"uieran cierta coordinaci$n
/&icicle> ta o nataci$n3 o actividades con riesgos /co#o de,ar solo
en la &a!e> ra3+
R Signos de alerta< Se instruir1 a los adres o resonsa&les del ni!o%
en el reconoci#iento de osi&les signos o snto#as de alar#a%
co#o son
Criterios de alta
M7
M:
4nstru$$iones al alta
M7
los siguientes< cianosis% alteraciones en atr$n resiratorio%
dificultad resiratoria% alitaciones% so#nolencia% alteraciones del
co#orta> #iento+
Se ad,unta 0o,a #odelo de instrucciones al alta ara ni!os "ue
0an reci&ido sedoanlgesia+
;I;LI.G-AGLA
9+ ;enito C% Mintegui S% S1nc0e( C+ Analgesia * Sedaci$n en Diagn$stico * trata#ien>
to Urgencias Pedi1tricas+ ?J edici$n+ Madrid< ErgonQ 566M+ + 9N=>:@+
5+ C+ CotB% Ste0en Silson and t0e SorH Grou on Sedation+ A#erican Acade#* of
Paediatrics% Co##ittee on Drugs+ Guidelines for #onitoring and #anage#ent
f ediatrics atients during and after sedation for diagnostic and t0eraeutic
ro> cedures++ Pediatrics+ 566NQ 99:< 5M:=>5N65+
@+ ;+ Trauss% S+M+ Green Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet 566NQ
@N=< =NN>:6+
?+ -a*#ond D+ Pitetti% Sonia Sing0Q Mar* Cl*de PierceQ Safe and efficacious use of
ro> cedural sedation and analgesia &* nonanest0esiologists in a Pediatric
E#er> genc* Deart#ent+ Arc0 Pediatr Adolesc Med+ 566@Q 9M=< 9676>7N+
N6
ANE].+ Analgesia< Instrucciones al alta ara los adres
IJu es la sedoanalgesiaK
Es un estado de dis#inuci$n de la consciencia e in0i&ici$n de la
erceci$n del dolor% sin interferir con las funciones vitales+
IPara Eu se utilizaK
R Para reducir la ansiedad del ni!o *8o su dolor relacionado con
rocesos diagn$sticos o teraButicos+
R Au#entar el nivel de cooeraci$n del ni!o+
R Me,orar su tolerancia a trata#ientos #olestos o dolorosos+
R Evitar el recuerdo desagrada&le "ue aco#a!a al dolor+
IJu se de-e 2a$er en $asaK
R .&servar al ni!o durante las 5? 0oras siguientes al rocedi#iento or
la osi&le aarici$n de alg'n ro&le#a relacionado+
R El ni!o de&e estar &a,o la suervisi$n de un adulto en todo #o#ento+
R Durante el tra*ecto en coc0e% se de&e intentar "ue la ca&e(a del ni!o
se #antenga en osici$n erguida+
R Fras unas 0oras de a*uno% si el ni!o se encuentra &ien%
iniciar ali#entaci$n rogresiva+
R Evitar actividades "ue re"uieran coordinaci$n /#ontar en &icicleta
o nataci$n3 o con riesgos /no de,ar al ni!o "ue se &a!e solo3+
R En caso de to#ar alguna #edicaci$n% consultar a su Pediatra or
la osi&ilidad de interacci$n+
R .&servar aarici$n de snto#as< n1useas% v$#itos% diarrea%
dolor a&do#inal% inesta&ilidad% vBrtigo% decai#iento8euforia%
alucinaciones8esadillas% reacciones alBrgicas /e)ante#as3+
ICu+ndo de-e $onsultar en un servi$io de urgen$iasK
R Si resenta snto#as o signos de alar#a<
R Coloraci$n a(ul de cara+
R Dificultad resiratoria * ca#&ios en la for#a de resirar+
R Palitaciones+
R So#nolencia e)cesiva+
R Alteraciones del co#orta#iento+
Cuestiones i!&ortantes
Los f1r#acos utili(ados en sedoanalgesia son% en general% #u* seguros+ Los
efectos otencial#ente #1s graves suelen ocurrir durante su ad#inistraci$n
o tras los ri#eros #inutos+ Los snto#as "ue aarecen osterior#ente son
los #1s frecuentes * los #enos graves+ Alguno de estos son< n1useas%
letargia% v$#itos% ca#&ios car1cter% cefalea% alteraciones e"uili&rio%
alteraciones sue!o
* las alucinaciones+
Secci$n IE C.MPLICACI.NES
9+ Co#licaciones de los
rocedi#ientos de sedaci$n *
analgesia en urgencias edi1tricas
J. Adri+n #utirrez, C. Mguez 'avarro
INF-.DUCCIN
La incororaci$n de los #Btodos de sedoanalgesia durante los
roce> di#ientos diagn$stico>teraButicos en la Urgencia Pedi1trica es
una r1c> tica cada ve( #1s frecuente en nuestro #edio+ Su reali(aci$n
conlleva una serie de riesgos "ue son necesarios conocer ara oder
afrontar las osi> &les co#licaciones "ue aare(can en la r1ctica
clnica+
Los f1r#acos "ue se utili(an ara la inducci$n de sedaci$n *
analge> sia tienen efectos secundarios% algunos de ellos
otencial#ente graves+ Los ni!os ueden reaccionar de distintas
for#as ante su ad#inistraci$n% or lo "ue el #Bdico no conoce de
ante#ano si el aciente uede ade> cer alguna co#licaci$n tras su
ad#inistraci$n+ Ade#1s% aun"ue el ro> $sito de la sedaci$n *
analgesia ara rocedi#ientos es deri#ir el nivel de conciencia
er#itiendo "ue el aciente #antenga el control indeen> diente *
continuo de la va aBrea /sedaci$n leve *8o #oderada3% la seda> ci$n en
un roceso continuo% * es osi&le el aso 0acia una sedaci$n
rofunda *8o anestesia general% con Brdida de la sosteni&ilidad * los
refle> ,os rotectores de la va aBrea+
La aarici$n de co#licaciones es oco frecuente en ni!os sedados
en Urgencias Pedi1tricas o en Unidades de Cuidados Intensivos con
ade> cuado ersonal * funciona#iento+ En una serie de 9+97?
rocedi#ientos de sedaci$n * analgesia en el Servicio de Urgencias
Pedi1tricas de Pitts> &urg0% se encontraron co#licaciones en 56= ni!os
/9=%:W3+ La #1s co#'n fue la 0io)ia /=7%9W3% seguida de los v$#itos
/N%5W3+ Ning'n aciente re"uiri$ intu&aci$n% @ reci&ieron flu#acenilo%
@ nalo)ona * 9 recis$ ven> tilaci$n con &olsa #ascarilla+ =6 acientes
/7%:W3 resentaron co#lica> ciones #enores tras el alta do#iciliaria%
rincial#ente v$#itos /=N%=W3 * #areo /N%:W3+
N9
N5
IE+ C.MPLICACI.NES
Por tanto% el ediatra "ue dirige la reali(aci$n de los rocedi#ientos
de sedoanalgesia 0a de conocer los otenciales efectos adversos "ue
ue> den suceder% susendiendo el rocedi#iento ante su aarici$n e
inician> do las #edidas oortunas ara su resoluci$n+
GACF.-ES DE -IESG. PA-A LA APA-ICIN DE C.MPLICACI.NES
La aarici$n de efectos secundarios graves durante los
rocedi#ien> tos de sedoanalgesia se asocia a los siguientes factores
de riesgo<
9+ Asociaci$n de f1r#acos< es la categora #1s relacionada con la
aari> ci$n de efectos adversos+ E)iste una relaci$n significativa
entre la aa> rici$n de efectos adversos graves /rincial#ente
deresi$n resira> toria3 * la ad#inistraci$n de @ o #1s f1r#acos
de&ido a la interacci$n entre los distintos gruos far#acol$gicos+ En
caso de reveer la ad#i> nistraci$n de #'ltiles drogas se de&en
usar dosis iniciales inferiores a las reco#endadas cuando se
ad#inistran solas+
5+ Gallo de dosificaci$n< suele de&erse a ro&le#as de transcrici$n de
dosis entre el #Bdico rescritor * la enfer#era "ue la ad#inistra+
En una serie de @? acientes "ue reci&ieron una so&redosis de
#edica> ci$n% un =9W resentaron arada cardiorresiratoria *8o
secuelas neu> rol$gicas er#anentes% * en un alto orcenta,e de los
casos el error se de&i$ a un si#le fallo en la colocaci$n del
deci#al+ El entrena#ien> to del ersonal de enfer#era en los
distintos f1r#acos% el conoci#ien> to de la far#acocinBtica *
far#acodina#ia del f1r#aco% el uso de li#i> tadores de dosis% do&le
c0e"ueo de la dosis% co#ro&aci$n infor#1ti> ca de la dosis a
ad#inistrar% la i#licaci$n del far#acButico clnico * el uso de un
n'#ero de f1r#acos li#itados ara los rocedi#ientos de
sedaci$n son #edidas 'tiles ara reducir los errores de dosifica>
ci$n+
@+ -eali(aci$n or arte de ersonas no e)ertas< la ersona "ue
diri> ge el rocedi#iento de&e tener conoci#iento * entrena#iento
tan> to en sedaci$n edi1trica co#o en soorte vital &1sico *
avan(ado+
?+ Galta de ersonal durante el rocedi#iento *8o osterior
vigilancia< de #anera general% se recisa de 5 ersona% 9 #Bdico * 9
enfer#ero% ara reali(ar una adecuada sedaci$n+ Es funda#ental "ue
tras el ro> cedi#iento el aciente er#ane(ca vigilado
estrec0a#ente or er> sonal cualificado+
M+ Inadecuada evaluaci$n #Bdica del aciente revia al
rocedi#iento< el riesgo de aarici$n de un evento no deseado
#ientras se reali(a el rocedi#iento uede #ini#i(arse de #anera
considera&le con una adecuada evaluaci$n revia del aciente%
Co!&li$a$iones de los &ro$edi!iento de seda$in , analgesia
...
N@
valorando la e)istencia de enfer#edades de &ase% alergias% a*uno o
la resencia de vas aBrea de difcil #ane,o+
N?
IE+ C.MPLICACI.NES
N+ Alicaci$n fuera del 1#&ito 0ositalario+
=+ Monitori(aci$n deficiente durante la reali(aci$n * osterior traslado+
El roceso de sedaci$n de&e ser #onitori(ado * docu#entado% #an>
teniendo el #is#o nivel de vigilancia durante la reali(aci$n del
ro> cedi#iento co#o en su osterior traslado+
:+ Galta de rotocolos de sedoanalgesia * guas de actuaci$n en caso
de co#licaciones en el Servicio de Urgencias + Con el o&,etivo de
#ini> #i(ar errores% un Servicio de Urgencias Pedi1trico de&e
fa#iliari(arse con ocos f1r#acos "ue den co&ertura a las
situaciones #1s frecuen> tes% * ade#1s de&e disoner de
instrucciones escritas * claras so&re la rearaci$n *
ad#inistraci$n de estos #edica#entos con relaci$n al eso * edad
esti#ada del ni!o+
7+ Galta de conoci#iento de la far#acocinBtica * far#acodina#ia de
los #edica#entos ad#inistrados+ En la actualidad e)isten todava
falta de conoci#iento del co#orta#iento de algunas drogas en
funci$n de la edad% #aduraci$n 0e1tica * renal o va de
ad#inistraci$n% or lo "ue la titulaci$n de las drogas
ad#inistradas es la #e,or #anera de alcan(ar el nivel de sedaci$n
* analgesia "ue se recise+
96+ Alta re#atura del servicio de Urgencias + Se de&e disoner de
unos criterios rigurosos de alta tras un roceso de sedaci$n+
En diversos tra&a,os de revisi$n de co#licaciones de la sedaci$n
en ni!os en EE+UU+ no se 0a encontrado relaci$n entre la aarici$n de
efec> tos secundarios graves ni con la categora de f1r#aco
ad#inistrado ni con la va de ad#inistraci$n+ En estos tra&a,os la va
#1s utili(ada ara seda> ci$n fue la intravenosa% * es en la "ue #enos
efectos adversos graves se encontraron+ La e)licaci$n uede ser "ue%
en caso de aarecer co#lica> ciones tras la ad#inistraci$n IE de
sedantes% se disone in#ediata#en> te de un acceso venoso ara
ad#inistraci$n de antagonistas% ade#1s de "ue la titulaci$n es #1s
sencilla "ue en otras vas co#o la IM o rec> tal+ Es necesario tener el
#is#o nivel de cuidados * vigilancia indeen> diente#ente de la va
de ad#inistraci$n% tio de f1r#aco * lugar d$nde se reali(a el
rocedi#iento+
Los errores de dosificaci$n ueden ocurrir en cual"uier unidad e
inclu> so &a,o la resonsa&ilidad de ersonal e)erto% or lo "ue se
de&e diso> ner de siste#as de revenci$n de errores co#o son
rogra#as infor#1> ticos donde se indi"ue clara#ente el eso del
aciente% la dosis total% la va de ad#inistraci$n * la titulaci$n del
f1r#aco+ Se ueden utili(ar OcardsP donde se indica la dosis
recalculada ara los distintos esos+
Por tanto% la #a*ora de las co#licaciones "ue aarecen durante la
sedaci$n de ni!os se roducen or ro&le#as durante su r1ctica%
...
NM
or lo "ue el esfuer(o de&e estar dirigido a revenir *8o solucionar todos
estos factores de riesgo en el Servicio de Urgencias+
NN
IE+ C.MPLICACI.NES
C.MPLICACI.NES DE LA SED.ANALGESIA
A continuaci$n se enu#eran las distintas co#licaciones "ue ue>
den aarecer en el transcurso de los rocedi#ientos de analgesia *
seda> ci$n en la Urgencia Pedi1trica<
9+ Dio)ia8deresi$n resiratoria
Es la co#licaci$n #1s frecuente descrita en las distintas series+
Es roducida funda#ental#ente or los f1r#acos narc$ticos /#orfina%
fen> tanilo3% &en(odiaceinas /#ida(ola#3% roofol * &ar&it'ricos
/tioental3% au#entado el riesgo de aarici$n cuando se asocian varios
de ellos+ Fa#> &iBn uede ocurrir al retirar el $)ido nitroso /0io)ia
or difusi$n3+ Ade> #1s% el resto de sedantes uede rovocar una
dis#inuci$n del cali&re de las vas aBrea suerior de&ido a la rela,aci$n
de la #usculatura farngea * un au#ento de las resistencias al flu,o% lo
"ue genera ta#&iBn 0ioven>
tilaci$n * cada de la Sat.
5
+
La deresi$n resiratoria durante la sedaci$n de un ni!o viene
defini> da or la aarici$n de anea /cese de #ovi#ientos tor1cicos o
ausencia de curva de canografa durante #1s de 9M segundos3%
0ioventilaci$n /au#en>
to de la PEFC.
5
X [ M6 ##Dg durante #1s de 9M segundos3 o desaturaci$n
/descenso de la Sat.
5
V 7?W durante #1s de 9M segundos3+
La 0io)ia no de&era lantear un ro&le#a en un ni!o sedado
cuan> do se detecta reco(#ente * se trata de #anera r1ida *
adecuada+ Se consideran criterios ara susender el rocedi#iento de
sedaci$n e ini> ciar intervenci$n del #Bdico resonsa&le la detecci$n
clnica o #ediante canografa de anea% 0ioventilaci$n #antenida
durante #1s de N6 segundos o desaturaci$n durante #1s de @6
segundos+ En la #a*or ar> te de las ocasiones el si#le
reosiciona#iento de la ca&e(a% las #anio> &ras de aertura de la va
aBrea * la ad#inistraci$n de o)geno sule#en> tario es todo lo "ue se
re"uiere ara solventar este ro&le#a+ La ventila> ci$n con &olsa>
reservorio uede ser re"uerida en algunos casos% llegando en
situaciones e)tre#as a re"uerir intu&aci$n endotra"ueal+ El uso de
agentes antagonistas ara revertir esta situaci$n es e)cecional% *a "ue
la vida #edia de los f1r#acos usados 0a&itual#ente en la sedaci$n de
ni!os es corta+
En ca#&io% la 0io)ia uede ser fatal si no es reconocida or el
#Bdi> co "ue dirige el rocedi#iento *8o si no es tratada de for#a
te#rana * correcta+ El uso de ulsio)i#etra de #anera contin'a or
ersonal entre> nado a reconocer * corregir la o&strucci$n de va aBrea
*8o la 0io)ia #ini> #i(a este ro&le#a% aun"ue la aarici$n de
desaturaci$n es un signo tar> do de deresi$n resiratoria+ Est1
de#ostrado "ue durante los rocedi> #ientos de analgesia * sedaci$n
se roducen eisodios su&clnicos de deresi$n resiratoria "ue no son
...
N=
detectados or ulsio)i#etra+ Fa#&iBn
N:
IE+ C.MPLICACI.NES
es osi&le la aarici$n de 0io)e#ia tras la susensi$n de la
ad#inis> traci$n de $)ido nitroso or diluci$n del o)geno alveolar
/0io)e#ia or difusi$n3% or lo "ue todos los acientes "ue lo reci&an
de&en resirar o)> geno al 966W M #inutos tras su retirada+
El uso rutinario de o)geno sule#entario en acientes so#etidos
a sedaci$n uede suoner "ue el ulsio)i#etro refle,e niveles de
o)geno en sangre sueriores a los reales% retrasando la detecci$n de la
situaci$n de 0ioventilaci$n% rovoc1ndose un acu#ulo de di$)ido de
car&ono * acidosis resiratoria antes "ue aare(can la 0io)ia+ Dasta
la fec0a no e)isten datos "ue ao*en o rec0acen el uso rutinario de
o)geno en la sedaci$n #oderada de ni!os+ La o&servaci$n del aciente
nos de&e er> #itir detectar la aarici$n de una o&strucci$n de la va
aBrea *8o 0ioven> tilaci$n revio a la aarici$n de 0io)iaQ or otra
arte% la alicaci$n de o)geno sule#entario ofrece un #argen de
seguridad * un #a*or tie#> o ara resolver la 0io)ia+
En los 'lti#os a!os e)isten tra&a,os "ue de#uestran "ue la
cano> grafa es una 0erra#ienta 'til ara detectar 0ioventilaci$n en
acien> te no intu&ado+ Por tanto% la co#&inaci$n de #onitori(aci$n de
ulsio)i> #etra ,unto a la canografa uede a*udar a una detecci$n
reco( de
la 0ioventilaci$n a travBs de la for#a de la curva * del valor
del PEFC.
5
%
nor#al#ente revio a la desaturaci$n% #e,orando la
seguridad de estos rocedi#ientos+ La detecci$n te#rana de
0ioventilaci$n es esecial> #ente i#ortante en el ni!o e"ue!o
"ue se desatura #1s r1ido "ue un ni!o #a*or or disoner de una
caacidad residual funcional roor>
cional#ente #enor * un relativo
#a*or consu#o de .
5
+
A continuaci$n se descri&en las #anio&ras "ue se de&en reali(ar
ante la detecci$n de 0io)ia8o&strucci$n va aBrea80ioventilaci$n<
9+ -etirada del agente sedante+
5+ Ad#inistraci$n de o)igenoteraia en #ascarilla reservorio+ Se
de&e
conectar a una fuente de o)geno ara alcan(ar un Gi.
5
de 7M>
966W+
Con la ad#inistraci$n de o)geno al 966W se roduce un
lavado del nitr$geno alveolar "ue se encuentra en la caacidad
ul#onar resi> dual del ni!o% siendo sustituido Bste or o)geno%
or lo "ue tendre> #os una #a*or concentraci$n * reserva de
o)geno ul#onar+
@+ Asiraci$n de secrecionesQ a veces es necesario asirar secreciones%
v$#itos *8o sangre de la cavidad orofarngea+ Por lo general% se
re"uie> re una fuer(a de asiraci$n de U:6 a U956 ##Dg+ Se de&e
disoner de sondas se#irrgidas de asiraci$n de ta#a!o
adecuado ara el aciente+ Durante la asiraci$n 0a* "ue
controlar la frecuencia car> daca * el asecto del ni!o% evitando la
esti#ulaci$n de la arte os> terior de la faringe% laringe o
tr1"uea% *a "ue se uede rovocar esti> #ulaci$n vagal con la
...
N7
consiguiente &radicardia+
=6
IE+ C.MPLICACI.NES
?+ -eosiciona#ie n to de la va aBrea+ Esta sencilla #anio&ra uede
solventar or s sola el ro&le#a de o&strucci$n de la va aBrea+ Por
lo general% una osici$n de OolfateoP neutra sin 0iere)tensi$n del
cue> llo es aroiada ara lactantes * ni!os 0asta ? a!os+ La
0iere)ten> si$n e)tre#a en lactantes uede rovocar o&strucci$n
de la va aBrea+ A veces es necesario colocar un o&,eto acolc0ado
&a,o el occiital de los ni!os #a*ores de 5 a!os ara lograr una
er#ea&ilidad $ti#a de la va aBrea+ En ni!os e"ue!os *
lactantes este acolc0ado se de&e colocar &a,o el torso ara evita la
fle)i$n e)cesiva del cuello+
M+ Eentilaci$n con &olsa #ascarilla+
N+ Intu&aci$n endotra"ueal+ Secuencia r1ida de intu&aci$n+
=+ Uso de agentes antagonistas+
Se de&e de disoner * conocer la dosificaci$n de dos antdotos< flu>
#acenil * nalo)ona+ De&ido a "ue ueden roducir efectos adver>
sos% se de&e co#arar el &eneficio de la reversi$n in#ediata con
la oci$n de ad#inistrar asistencia resiratoria 0asta "ue
desaare(can los efectos adversos+
R Glu#acenil< act'a a nivel del recetor GA;A co#o antagonista
co#> etitivo+ Puede revertir la deresi$n resiratoria * las
reacciones e)ci> tatorias arad$,icas inducidas or las
&en(odia(einas+ Se ad#inis> tra 9 dosis de 6%69 #g8Hg IE en @6
segundos /dosis #1)i#a 6%5 #g3+ Se uede reetir cada #inuto
en caso de no resuesta /dosis total #1)i#a 9 #g3+ El efecto se
rolonga entre 9M * @M #inutos+ Se de&e ad#inistrar con
recauci$n si el aciente tiene antecedentes co#i> ciales% or"ue
uede rovocar convulsiones+
R Nalo)ona< antagonista de oi1ceo+ La dosis de 6%69 #g8Hg
rodu> ce una reversi$n arcial de la deresi$n resiratoria%
#antenien> do cierta analgesia ara el dolor de &ase+ La dosis
reco#endada ara una reversi$n in#ediata * co#leta
/into)icaci$n or nar> c$ticos3 es de 6%9 #g8Hg+ Esta dosis se
uede reetir cada @ #inu> tos 0asta un #1)i#o de ? dosis+ El
efecto se rolonga entre ?6 *
N6 #inutos+ La nalo)ona uede reciitar snto#as de a&stinen>
cia aguda en los acientes cr$nica#ente 0a&ituados a narc$ti>
cos+ Ade#1s uede rovocar dolor agudo en los acientes "ue
reci&en analgBsicos% as co#o 0iertensi$n ul#onar * ede#a
agudo de ul#$n+ La correcci$n de la 0iercania antes de
ad#i> nistrar nalo)ona uede #ini#i(ar el riesgo de estas
co#licacio> nes+
Da* "ue tener en cuenta "ue a#&os antagonistas suelen tener una
vida #edia #1s corta "ue la #a*or arte de los f1r#acos ara los
"ue se utili(an% * or tanto se de&e controlar estricta#ente al
...
=9
aciente ara detectar una recurrencia de la deresi$n resiratoria+
=5
IE+ C.MPLICACI.NES
5+ Estridor insiratorio8laringoesas#o
Es roducida funda#ental#ente or el uso de tioental *8o
Heta#i> na co#o agente analgBsico * sedante% as co#o con la
ad#inistraci$n r1i> da de fentanilo+ Es #1s frecuente si el aciente
tena infla#aci$n revia de la va aBrea or alguna otra causa+
Si el aciente resenta estridor insiratorio * dificultad resiratoria
severa durante la ad#inistraci$n de uno de estos f1r#acos se de&e
colo> car al aciente en osici$n se#iincororada e iniciar
ventilaci$n con &olsa #ascarilla% con lo "ue suele resolverse la
situaci$n+ Si los snto#as son de car1cter leve 0a* "ue iniciar una
ne&uli(aci$n de adrenalina @>M #g% as co#o ad#inistrar
0idrocortisona IE M #g8Hg+ En casos e)cecio> nales ser1 reciso la
intu&aci$n del aciente or ersonal adiestrado ara el #ane,o de una
va aBrea difcil% as co#o la intu&aci$n con gua% &a,o control
endosc$ico e incluso cricotiroto#a o tra"ueosto#a ercut1> nea+
Si el f1r#aco relacionado con el efecto adverso 0a sido el fentanilo
se uede revertir su acci$n con nalo)ona+
@+ ;roncoesas#o
Es una co#licaci$n oco co#'n * "ue aarece funda#ental#ente
en relaci$n al uso de f1r#acos li&eradores de 0ista#ina co#o los
#$rfi> cos% el roofol * el tioental+ Los snto#as "ue le caracteri(an
son la aa> rici$n de dificultad resiratoria% tos * si&ilancias+ El
trata#iento es con &roncodilatadores ne&uli(ados * el uso de
corticoides IE+
?+ Asiraci$n &roncoul#onar
La asiraci$n de contenido g1strico es un evento #u* infrecuente
cuando se ad#inistran f1r#acos analgBsicos * sedantes ara reali(ar
un rocedi#iento en un servicio de Urgencias *a "ue recisa la
co#&ina> ci$n de un v$#ito * la Brdida de los refle,os rotectores de
la va aBrea+ Ante su sosec0a clnica% si aarece dificultad resiratoria
tras un v$#ito en un aciente inconsciente se de&e asirar el
contenido g1strico de la cavidad oral% iniciando #edidas de
oti#i(aci$n de la va aBrea% inclu*en> do la intu&aci$n nasotra"ueal
con el fin de aislar la va aBrea * #e,orar la o)igenaci$n * ventilaci$n del
aciente+ En ocasiones recisar1 ingreso en UCIP * ventilaci$n
#ec1nica+
M+ Inesta&ilidad 0e#odin1#ica
La aarici$n de deresi$n #ioc1rdica e 0iotensi$n arterial se
rela> ciona rincial#ente con la ad#inistraci$n de roofol% #$rficos
* &ar> &it'ricos% * es dosis>deendiente+ El fentanilo * el resto de
agonistas e ro> duce &radicardia ligera en general &ien tolerada+ El
...
=@
roofol roduce una
=?
IE+ C.MPLICACI.NES
&radicardia #1s notoria sin reercusi$n 0e#odin1#ica "ue desaarece
a los ocos #inutos de susender la erfusi$n+ La tensi$n arterial ta#>
&iBn uede dis#inuir durante la ad#inistraci$n de roofol ero en
gene> ral de for#a transitoria * reversi&le+ Se ueden dis#inuir estos
efectos adversos reduciendo la velocidad de ad#inistraci$n de estas
drogas e infudiendo cristaloides isot$nicos+De&en evitarse estos
f1r#acos en caso de acientes con 0iotensi$n e 0iovole#ia+
En caso de "ue aare(ca alguno de estos signos se de&e iniciar la
infu> si$n de cristaloides /SSG% -inger3 a 56 cc8Hg r1ido+ En casos
refractarios est1 indicado% ade#1s de la infusi$n de &olos consecutivos
de cristaloi> des8coloides% la ad#inistraci$n de una erfusi$n de
inotr$icos ositivos co#o la doa#ina o la do&uta#ina+
N+ -eacciones arad$,icas8agitaci$n
Es relativa#ente frecuente la aarici$n de este tio de efecto cola>
teral tras la recueraci$n de la sedaci$n con Heta#ina% rincial#ente
en adolescentes * adultos /reacciones disf$ricas alucin$genas * sue!os
vivi> dos3+ Para su trata#iento se uede utili(ar una dosis &a,a /6%6M
#g8Hg3 de #ida(ola# IE+ Para revenir su aarici$n se uede agregar
una &en(odia> (eina a dosis &a,as a la Heta#ina% ero algunos
e)ertos cuestionan la necesidad de esta #edida% *a "ue au#enta el
riesgo de roducir dere> si$n resiratoria * en ca#&io la aarici$n de
alucinaciones en ni!os #eno> res de 96 a!os es e)cecional% or lo "ue
se uede valorar su asociaci$n en adolescentes+
Fa#&iBn se ueden roducir reacciones e)citatorias arad$,icas
tras la ad#inistraci$n de &en(odia(einas% so&re todo al esti#ularles al
rin> ciio del rocedi#iento "ue se va*a a reali(ar+ El flu#acenil%
antagonista de las &en(odia(einas% revierte esta reacci$n+
=+ E#esis
Las n1useas * v$#itos son un efecto colateral frecuente /0asta un
56W en algunas series3 tras la reali(aci$n de rocedi#ientos de
sedaci$n+ Se relaciona rincial#ente con la utili(aci$n de eto#idato *
#$rficos+ Para su trata#iento se ueden utili(ar f1r#acos antagonistas
de serotonina co#o el ondansetron+
:+ Co#licaciones neurol$gicas<
#ioclonas8convulsiones
Las #ioclonas aarecen 0asta en 98@ de los acientes en los "ue se
ad#inistra eto#idato /en general aco#a!ado de #ovi#ientos de
o,os3% * no recisan trata#iento+
En cuanto a la ad#inistraci$n de Heta#ina% al ser un anestBsico
diso> ciativo "ue rovoca un estado catalBtico% los o,os er#anecen
a&iertos
...
=M
con un nistag#o lento% or lo "ue su resencia no de&e confundirse
con un osi&le efecto secundario+
Es e)cecional la aarici$n de convulsiones durante un
rocedi#ien> to de sedaci$n% * sie#re es en relaci$n con una 0io)ia
cere&ral #an> tenida% or lo "ue las #edidas iniciales se de&en centrar
en conseguir una adecuada o)igenaci$n * ventilaci$n+
7+ -igide( tor1cica
Puede aarecer tras la ad#inistraci$n de fentanilo o re#ifentanilo%
* aun"ue la duraci$n suele ser &reve uede oner en co#ro#iso la
ade> cuada ventilaci$n del aciente+ Se roduce tras la ad#inistraci$n
r1ida de dosis altas de estos f1r#acos% * es #1s frecuente en
lactantes+ Se de&e sosec0ar ante la aarici$n de 0ioventilaci$n e
i#osi&ilidad de venti> laci$n con &olsa>#ascarilla en un aciente al
"ue se le 0an ad#inistrado alguno de estos f1r#acos% * en ocasiones
recisa la ad#inistraci$n de nalo)ona as co#o un agente &lo"ueante
neuro#uscular /succinilcolina% rocuronio3 e intu&aci$n nasotra"ueal
ara su reversi$n+
96+ -eacciones alBrgicas< urticaria8angioede#a8anafila)ia
Se relaciona rincial#ente con los f1r#acos li&eradores de
0ista#i> na /#$rficos% &ar&it'ricos3 * de roofol en los acientes
alBrgicos al 0ue> vo *8o a la so,a+ Ante la aarici$n de snto#as * signos
de anafila)ia se de&e evaluar la va aBrea% ventilaci$n * circulaci$n del
ni!o% ad#inistrar o)ge> no% colocar al aciente en Frendelen&urg%
canali(ar una va IE% ad#inistrar una dosis de adrenalina IM8IE /6%69
#g8Hg sin diluir% #1)i#o 6%@ #g3 as co#o iniciar el trata#iento de
&ase de la anafila)ia /antagonistas D9% anta> gonistas D5% corticoides3 *
de snto#as esecficos co#o el estridor /adre> nalina ne&uli(ada3 o
&roncoesas#o /sal&uta#ol ne&uli(ado3+
C.MPLICACI.NES AL ALFA
Uno de los erodos de #1s riesgo de co#licaciones relacionadas
con la sedaci$n es la fase de recueraci$n% de&ido al cese de est#ulo
al ni!o al finali(ar el rocedi#iento diagn$stico>terae'tico+ Por esta
ra($n% el control fisiol$gico de&e continuar durante este erodo+ En un
estudio reali(ado en M?= ni!os "ue reci&ieron sedaci$n en Urgencias
Pedi1tricas% se o&,etiv$ a travBs de una lla#ada telef$nica a las 5?
0oras del alta "ue 0asta el ?5W 0a&an e)eri#entado al #enos un
efecto adverso% inclu> *endo letargia /95W3% v$#itos /=W3% ca#&ios
car1cter /=W3% cefalea /NW3% alteraciones e"uili&rio /MW3% alteraciones
sue!o /:W3 * alucinaciones/5W3+ Se de&en de e)licar * entregar a los
adres revio al alta de Urgencias guas so&res los osi&les efectos
secundarios "ue ueden adecer los ni!os en casa+
=N
IE+ C.MPLICACI.NES
;I;LI.G-AGLA
9+ God2in SA% Caro DA% Solf SC% Cadoga AS+ A#erican College of E#ergenc*
P0*sicians+
Clinical olic*< rocedural sedation and analgesia * t0e e#ergenc* deart#ent+
Ann E#erg Med 566MQ ?M /53 < 9==>97N
5+ Pena ;% Trauss ;+ Adverse events of rocedural sedation and analgesia in a
Pedia> tric E#ergenc* Deart#ente+ Annals of E#ergenc* Medicine+ 9777Q @? /?%
Part 93<
?:@ >?79
@+ Pitetti -D% Sing0 S% Pierce MC+ Safe and efficacious use of rocedural sedation
and analgesia &* nonanest0esiologists in a Pediatric E#ergenc* Deart#ent+
Arc0 Pediatr Adcolesc Med% vol 9?=Q 9676>967N
?+ CotB C+ Adverse sedation events in ediatrics anal*sis of #ediacations used
for sedation+ Pediatrics 5666Q 96N /?3< N@@>N??
M+ CotB CC% Notter#an DA% Tarl DS+ Adverse Sedation Events in Pediatrics< a
critical incident anal*sis of contri&uting factors+ Pediatrics 5666Q 96M< :6M>:9?
N+ Sel&st SM% Gein CA+ Sedation and analgesia+ En< Gleis0er G-% Lud2ig S+ M
t0
Edition+
P0i> ladel0iaQ 566N+
=+ Clinical olic* for rocedural sedation and analgesia in t0e e#ergenc* deart#ent+
A#erican College of E#ergenc* P0*sicians+ Ann E#erg Med 977: Ma*Q @9/M3< NN@>
N=
:+ Trauss ; et al+ Canogra0* for rocedural sedation and analgesia in t0e e#er>
genc* deart#ent+ Ann E#erg Med 566=Q M6/53Q 9=5>:9
7+ Lig0tdale C et al+ Microestrea# canogra0* i#roves atient #onitoring
during #oderate sedation< a rando#i(ed% controlled trial+ Pediatrics 566NQ 99= /N3<
99=6>=:
96+ ;a&l GE% .aHle* E% Sea#an C+ Dig0> Concentration nitrous o)ide for rocedural
seda> tion in c0ildren< adverse events and det0 sedation+ Pediatrics 566:Q 959<
?5:>@5
99+ StenHl*ft PD% Cataletto ME% Lee ;S+ F0e ediatric air2a* in 0ealt0 and disease+
F0e ediatric e#ergenc* resource+ APLS+ Gourt0 edition 566?Q M5>96M
95+ CleriguB N% Derran( M+ Antdotos en into)icaciones edi1tricas+ En< Mintegi S%
edi> tor+ Manual de Into)icaciones en Pediatra+ 5J edicion+ Madrid< ErgonQ 566=+
+ M@>
75+
9@+ Steurer LM% Lu0#ann C+ Adverse effects of Pediatric E#ergenc* Sedation after
disc0arge+ Pediatric NursingQ @@/M3+
9?+ Ne2#an DD% A(er M% Pitetti -D+ S0en is a atient safe for disc0arge after
roce> dural sedationAF0e ti#ing of adverse effect events in 9+@N= ediatric
rocedural sedations+ Annals of e#ergenc* #edicine+ Nove#&er 566@% ?5/M3<
N5=>@?
9M+ Doff#an GM% No2aHo2sHi -% Fros0*nHi FC+ -isH reduction in ediatric
rocedural sedation &* alication of an A#erican acade#* of
ediatrics8A#erican Societ* of Anest0esiologists Process Model+ Pediatrics 5665Q
967Q 5@N>5?@+
Secci$n E GA-MAC.L.GLA
Coordinadores: .olanda /ern+ndez
Santerva, /. Javier Travera
ANALGESIA
9+ AnestBsicos t$icos
R. Si! Jord+, C. del Castillo %illaes$usa
INF-.DUCCIN
La anestesia local t$ica consiste en la alicaci$n directa del
agente anestBsico so&re la iel o #ucosas% roduciendo in0i&ici$n de
est#ulos dolorosos% t1ctiles * tBr#icos+
Un &uen anestBsico t$ico es a"uel "ue roduce un efecto
anestBsi> co del 966W en un corto erodo de tie#o * "ue es 'til so&re
iel intac> ta sin rovocar efectos adversos locales o sistB#icos+
FIP.S DE ANESF_SIC.S L.CALES FPIC.S
Fodos los anestBsicos t$icos son anestBsicos locales+ Se clasifican
en dos gruos< Bsteres * a#idas+
Los Bsteres /rocana% tetracana% clorrocana% &en(ocana *
cocana3 son #eta&oli(ados or la seudocolinesterasa * otras esterasas
la#1ti> cas+ Fras su 0idr$lisis se roduce 1cido araa#ino&en(oico% "ue
tiene una gran oder alergeni(ante+
Las a#idas se #eta&oli(an en el 0gado /no en las#a3+ Fienen
#enos riesgo de alergia * #a*or seguridad+ No tienen reactividad
cru(ada con los Bsteres+
Los anestBsicos t$icos #1s utili(ados en Esa!a% resentaci$n e
indi> caciones se resu#en en la Fa&la 9+
INDICACI.NES EN PEDIAF-IA
El uso de anestBsicos t$icos a*uda a los rofesionales sanitarios
dedi> cados al #ane,o * cuidado de los ni!os a reali(ar diversos
rocedi#ien> tos en Bstos% con la generaci$n del #enor dolor osi&le+
La #a*ora de los ni!os antician el dolor revio a la alicaci$n de
tBcnicas #1s o #enos
=9
=
5
E
+

G
A
-
M
A
C
.
L
.
G
L
A
FA;LA 9+ AnestBsicos t$icos #1s utili(ados en Esa!a+
Anestsi$os Presenta$in Su&er6i$ie 4ndi$a$in O-serva$iones
FEF-ACALNA Gingicanf /aerosol3 Mucosa oral .rofarngea * rocesos Poca enetra&ilidad en
dolorosos cavidad oral la suerficie cut1nea
Foicanaf /aerosol3 Mucosa oral
Lu&ricante urol$gico Mucosa genitourinaria Colocaci$n de sondas
Colirio anestBsico C$rnea * con,untivas E)loraciones oftal#ol$gicas
en rocesos dolorosos
;ENI.CALNA Dentisra*f gel MW ;oca
LID.CALNA Curadentf gel 5>MW ;oca Cuadros dolorosos de Poca enetra&ilidad
#ucosas o iel+ en la suerficie cut1nea
]*locanaf 5W Piel Intervenciones cortas
]*locanaf @W so&re ellas+
Gel% o#ada
]*loni&saf aerosol al 96W Mucosas
/con vasoconstrictor3 * al
5W /sin vasoconstrictor3
AS.CIACI.NES EMLAf Me(cla de lidocana 5%MW Cutaneo#ucosa+ Cureta,e% afeitado%
* rilocana 5%MW /cre#a3 Princial#ente en iel criociruga% laserteraia+
intacta+ Procedi#ientos instru#entales
en ni!os+ Escasa to)icidad+
Cura oclusiva 9 0 antes de la
intervenci$n+ Ma*or oder
anestBsico * larga duraci$n
/?M #in3+ Poder vasoconstrictor
Analgesia: Anestsi$os
t&i$os
=@
FA;LA 5+ Procedi#ientos donde se usan anestBsicos t$icos+
R .-L< lidocana en nasolaringoscoia * tetracana en #iringoto#a
R .D.NF.ESF.MAF.L.GLA< &en(ocana gel al 56W% lidocana al MW
co#o reanestesia
R .GFALM.L.GLA< lidocana al 5W o roivacana al 9W en la ciruga
ocular de las alteraciones de refracci$n * de las cataratasQ tetracana
en la e)loraci$n ocular
R U-.L.GLA< EMLA en ad0erencias &alanoreuciales * fi#osis
R PEDIAF-LA< EMLA en unci$n lu#&ar% in*ecciones * #aniulaciones
R CI-UGLA MEN.-< EMLA en cureta,e% afeitado% criociruga% l1ser *
reanestesia de infiltraci$nQ ta#&iBn en #ucosas * en sutura de
0eridas+ LEF en suturas+
invasivas /co#o venounci$n3 or lo "ue de&en considerarse #edidas
ara dis#inuir la ansiedad * el dolor generados% co#o la alicaci$n de
anestBsicos t$icos o tBcnicas de rela,aci$n>distracci$n entre otros+
En ediatra es &ien conocido el uso * eficacia de EMLA revio a la
rea> li(aci$n de una unci$n lu#&ar% accesos venosos o in*ecciones
intra#us> culares% so&re todo si es alicado al #enos 9 0ora antes del
rocedi#ien> to+ A fin de evitar to)icidades e interacciones se 0a de
evitar su uso en #ucosas o cerca de Bstas+
.tras indicaciones de anestBsicos t$icos en ediatra son las
#ani> ulaciones ortoBdicas% e)a#en de ni!os so#etidos a a&usos
se)uales * en rocedi#ientos de ciruga #enor+
La revenci$n del dolor durante diferentes rocedi#ientos #Bdicos
es esencial en ediatra+ Para dar una &uena atenci$n en los Servicios
de Urgencias edi1tricas de&e evitarse el dolor en los ni!os% as co#o la
ansie> dad * el te#or de Bstos 0acia lo "ue les rodea+ Los
rocedi#ientos en los "ue se indican el e#leo de anestBsicos t$icos
se refle,an en la Fa&la 5+ La Fa&la @ recoge los anestBsicos t$icos
utili(ados 0a&itual#ente en ciru> ga #enor+
CA-ACFE-LSFICAS INDIEIDUALES% D.SIS Y EGICACIA DE L.S
ANESF_SIC.S FPIC.S M`S UFILIIAD.S
EMLAf
/Un gra#o de cre#a contiene< 5M #g de lidocana% 5M #g de
riloca> na * e)ciientes< olio)ietileno * car&o)ioli#etileno3+
Presentado en Esa!a a #odo de cre#a /ca,as con cinco unidades
de
M g cada una * tu&os de cre#a de @6 g3 * arc0es autoad0esivos de ?
c# de di1#etro+ Dada su caacidad de enetraci$n a travBs de la iel
ntegra es considerado el #e,or anestBsico t$ico en ediatra+
=
?
E
+

G
A
-
M
A
C
.
L
.
G
L
A
FA;LA @+ AnestBsicos t$icos usados en ciruga #enor+
Anestsi$o Modo de a&li$a$in Cara$tersti$as 4ndi$a$iones Co!&li$a$iones 'o indi$ado
FACf 5>M #l /9#l or c# de Efecto 96>@6 #in Puede ser efectivo en Efectos t$)icos or la En #ucosas *
laceraci$n3 alicados tras la alicaci$n+ ni!os en laceraciones de cocana< convulsiones% (ona sacras
so&re la 0erida Duraci$n no cara * cuero ca&elludo arada cardaca
durante 96>@6 #in esta&lecida
LEFf 9>@ #l alicados Efecto 56>@6 #in Puede ser efectivo en ni!os No co#unicados efectos En #ucosas *
directa#ente so&re tras la alicaci$n+ con laceraciones de cara * adversos i#ortantes (onas acras
la 0erida durante Duraci$n no cuero ca&elludo * #enos
9M>@6 #in esta&lecida efectivo en e)tre#idades
;uivanorf Si#ilar a LEF Si#ilar a LEF Si#ilar a LEF * FAC No indicado en ni!os Si#ilar a LEF
#enores de 5 a!os
EMLAf Alicar o#ada /9>5 g
or 96 c#
5
3 so&re
iel
Efecto N6>956 #in
tras alicaci$n+
Pe"ue!os rocedi#ientos
so&re iel intacta<
Irritaciones leves
locales 0asta der#atitis
de
En 0eridas ni
en te,idos
intacta * cu&rir en Duraci$n @6>956 #in cureta,e * afeitado% contacto * casos de rofundos
oclusivo o &ien alicar No 'til so&re al#as criociruga% electrociruga% #eta0e#oglo&ine#ia
la resentaci$n con * lantas deilaci$n l1ser% en ni!os #enores de N
arc0e l1stico+ reanestesia de infiltraci$n #eses e)uestos
Dosis #1)i#a< 96 g anestBsica * &lo"ueos durante #uc0o tie#o
* a #uc0a cantidad
ELA>#a)f Alicaci$n directa de Si#ilar a EMLA+ Con Si#ilar a EMLA ero con Sin riesgo de
/o#ada de la o#ada% or #edio iontoforesis tiene #enos estudios+ So&re #eta0e#oglo&ine#ia
lidocana al de lioso#as o efecto a los 96 #in todo se usa en curas de or no llevar rilocana
@>MW3 iontoforesis /duraci$n 96>56 #in3 der#oa&rasiones * revia Aun"ue no e)isten
* con lioso#as a los a eelings o deilaci$n suficientes datos% uede
9M>?6 #in l1ser ser seguro en #ucosas
t&i$os
=M
Alicado a #odo de caa gruesa de 9>5 g or 96 c#
5
% #1)i#o 96 gr
en #a*ores de un a!o% * cu&ierto or un a$sito ad0esivo "ue facilita
su a&sorci$n% er#ite efecto anestBsico a los @6>N6 #inutos de su
alica> ci$n con una duraci$n de 0asta 956 #inutos+
Actual#ente no est1 aro&ado su uso ara la rearaci$n de
lacera> ciones o #ucosas% aun"ue en los 'lti#os a!os se 0a e)tendido
su e#leo en rocedi#ientos de ciruga #enor en #ucosas sin
esta&lecerse la dosis $ti#a * segura% ni los riesgos de su utili(aci$n en
te,idos rofundos+
No 'til en al#as * lantas or su &a,a enetra&ilidad+
Indicaciones< unciones cut1neas de cual"uier tio% e"ue!as
intervenciones der#a> tol$gicas /verrugas% tatua,es3% reali(aci$n de
#iringoto#as% trata#iento del 0eres% del rurito ersistente o
neuralgia ost0erBtica+
Meta&olis#o 0e1tico * eli#inaci$n renal+ Su eficacia analgBsica se
incre#enta a #edida "ue au#enta el volu#en de la cre#a alicada+
M1)i> #a rofundidad de analgesia< M ##+ No se aconse,a su uso en
#u,eres e#&ara(adas o en deortistas% *a "ue uede esta&lecer un
resultado osi> tivo en el control de doa,e+ Eficacia si#ilar a tetracaina%
tetracaina o lido> cana encasuladsa en lioso#as+
LAFf
/?W lidocana% 6%9W adrenalina * 6%MW tetracana3
Presentado en gel o en soluci$n con eficacia si#ilar surgi$ co#o
alter> nativa a la soluci$n FACf /tetracana% adrenalina * cocana3 cada
ve( #1s a&andonada or ra(ones evidentes de to)icidad+ Eficacia
anestBsica en laceraciones de cara% cuello ca&elludo * con #enor
eficacia en e)tre#ida> des+ Se alica directa#ente so&re los &ordes de
la 0erida a #odo de caa gruesa /9>@ #l3 de,1ndose actuar 9M>@6
#inutos+ Duraci$n de acci$n no esta&lecida+ Contraindicada en
#ucosas * en (onas acras /dedos% ene% ore,as% nari(3 or su efecto
vasoconstrictor * consiguiente riesgo de necro> sis * a#utaci$n+
N.FA< dosificaci$n #1)i#a de la lidocana de @>M #g8Hg+
Fetralido0enf
/Fetracana% lidocana% fenilefrina3
Utili(ado en laceraciones de #ucosas en ni!os donde 0a
de#ostrado seguridad * eficacia aun"ue es #enos efica( "ue la
lidocana infiltrada+
ELA>MA]f
/Lidocana al @>?>MW en cre#a3
Con eficacia si#ilar al EMLA% 0a sido utili(ado ara atenuar el dolor
en rocedi#ientos de deilaci$n or laser o eelings+ Alicaci$n
=N
E+ GA-MAC.L.GLA
directa% #ediante lioso#as o iontoforesis+ Aro&ado or la GDA /Good
and drug
t&i$os
==
ad#inistration3 ara alivio te#oral de e"ue!os cortes * a&rasiones+
Aun"ue no e)isten estudios se 0a ro&ado su eficacia * seguridad en
#ucosas con &uenos resultados+ ELA>MA] alicada de for#a t$ica
antes de @6 #inutos de la venounci$n 0a de#ostrado ser tan efica(
co#o la lidocana en reducir el dolor+ No co#erciali(ado en Esa!a+
;en(ocanaf
/Gel al 56W3
Efica( en la reducci$n del dolor durante rocedi#ientos de odonto>
esto#atologa+
;uivanorf
/Soluci$n de &uivacana 6%?:W * noradrenalina al 9< 5N6663+
Contraindicado en #enores de 5 a!os% no est1 actual#ente co#er>
ciali(ado en Esa!a+ Eficacia si#ilar a LAFf+ Se 0a utili(ado en reara>
ci$n de 0eridas de cara * cuero ca&elludo+
NUEE.S M.DEL.S DE APLICACIN
Se investigan actual#ente nuevas for#as de alicaci$n del
anestBsi> co t$ico "ue er#iten #e,orar su enetra&ilidad a travBs de
la iel+ Su uso futuro est1 or desarrollar+
U Iontoforesis< au#enta la raide( de a&sorci$n a travBs de la iel
or #edio de corriente elBctrica "ue es erci&ida or el aciente
co#o una e"ue!a descarga+
U Lioso#as< estrato acuoso * lidico ara la lidocana al ?W con
&ue> nos resultados ara las curas de a&rasiones en los eelings+
U Crioanestesia< el efecto cri$geno se consigue con co#uestos
"u#i> cos co#o el Cloretilo% #1s utili(ado% * Gluoretilo% alicados
a #odo de aerosol a M c# de distancia durante M segundos+
Mediante el fro es in0i&ido el i#ulso nervioso+ En ni!os es
utili(ada co#o co#le> #entaria a otras #odalidades anestBsicas
co#o la infiltraci$n su&> cut1nea+
EGECF.S SECUNDA-I.S DE L.S ANESF_SIC.S FPIC.S
Son derivados funda#ental#ente de su to)icidad /or
so&redosifica> ci$n3 * de reacciones de 0iersensi&ilidad /anestBsicos
t$icos del gruo Bster co#o tetracana o &en(ocana3 as co#o del
efecto intrnseco de los f1r#acos+
No o&stante% e)isten evidencias de a&sorci$n no relacionada con la
cantidad de anestBsico t$ico alicado% siendo difcil redecir las
cantida> des otencial#ente t$)icas% sin olvidar "ue es #1s r1ida la
a&sorci$n sis> tB#ica de los anestBsicos t$icos alicados en #ucosas
o iel irritada+
=:
E+ GA-MAC.L.GLA
En ediatra au#enta el riesgo de to)icidad or la in#adure( del
#eta> &olis#o * la #enor eli#inaci$n+
No 0a* "ue olvidar el riesgo de #eta0e#oglo&ine#ia or el uso
de
EMLA en #enores de N #eses atri&uido al #eta&olito de la rilocana+
Las reacciones adversas de los anestBsicos locales /dolor% e"ui#osis%
0e#ato#as% infecciones% lesiones nerviosas o de la estructura
su&cut1> nea3 no se o&servan cuando Bstos se alican de for#a t$ica%
aun"ue el EMLA se asocia con enro,eci#iento cut1neo * #olestias
locales en el lugar de la alicaci$n /0inc0a($n% "ue#a($n o icor3+
Aun"ue son oco frecuen> tes las reacciones sistB#icas% Bstas ueden
tener lugar a nivel del siste> #a nervioso central /SNC3 de for#a leve<
ac'fenos% sa&or #et1lico% ares> tesias% n1useas% v$#itos% vBrtigo%
in"uietudQ for#a #oderada< nistag#us% fasciculaciones% te#&lor%
alucinaciones% convulsionesQ for#a grave< anea% co#a+ Fa#&iBn se
0an visto reacciones adversas so&re el siste#a cardio> vascular tales
co#o 0iotensi$n% arrit#ias% s0ocH * asistolia+
Entre las reacciones or 0iersensi&ilidad destacan el icor%
urticaria% erite#a% nauseas% v$#itos% dolor% diarrea% tos% disnea% * en
casos graves s0ocH * ede#a de glotis+
;I;LI.G-AGLA
9+ Arri&as ;lanco CM% -odrgue( Pata N% Castell$ Gortet C-% -odrgue( Marrod1n ;+
Uso de anestBsicos t$icos+ Gor# Med Contin Aten Pri#+ 566@Q 96< 9:7>77+
5+ Te*es PD% Fallon SM% -i(os C+ Foical anest0esia+ Can Ga# P0*sician 977:Q ??< 59M5>
N+
@+ Suriti T% Surgi A+ Princiles of office anest0esia< art II+ Foical anest0esia+ A#
Ga# P0*sician 5665Q NN< 77>965+
?+ S#it0 GA% Straus&aug0 SD% Dar&ecH>Se&er C% Co0en DM% S0ields ;C% Po2ers CD+
Fetracaine>lidocaine>0en*le0rine toical anest0esia co#ared 2it0 lidocaine
infiltration during reair of #ucous #e#&rane lacerations in c0ildrens+ Clinic
Pedia> trics 977:Q @=< ?6M>95+
M+ Toel -A% Cole#an TM% Cole#an SP+ F0e efficac* of EMLA versus ELA>#a) for
ain relief in #ediu#>det0 c0e#ical eeling< a clinical and 0istoat0ologic
evalua> tion+ Der#atolog* Surger* 5666Q 5N< N9>?+
N+ Ere#ia S% Ne2#an N+ Foical anest0esia for laser 0air re#oval< co#arison of
sot si(es and =MM n# versus :66 n# 2avelengt0s+ Der#atol surg 5666Q 5N<
NN=>7+
=+ -osa AL% Sver(u( CE% ]avier SP% Lavrador MA+ Clinical effectiveness of lidocaine
and &en(ocaine for toical anest0esia+ Anest0 Prog 9777Q ?N< 7=>7+
:+ Tu0n M% -ossi S.% Plu##er SL% -aftos C+ Foical anest0esia for #inor lacerations
MAC versus FAC+ Med C Aust 977NQ 9N?< 5==>
:6+
7+ S#it0 GA et al+ Co#arison of toical anest0esics 2it0out cocaine to tetracaine>
adrenaline>cocaine and lidocaine< infiltration during reair of lacerations
&uiva> caine>noreine0rine in an affective ne2 toical anest0esics agent+
Pediatrics 977NQ
t&i$os
=7
@< @69>=+
96+ Is0iHa2a .% Tato Y% .nis0i D% Nagai F% Mec0ida Y+ En0ance#ent of transder#al
a&sor> tion &* s2itc0ing ionto0oresis+ Int C+P0ar# 5665Q 5?7< :9>:+
:6
E+ GA-MAC.L.GLA
99+ TaniHHannan N+ Ionto0oresis>&ased transder#al deliver* s*ste#s+ ;iodrugs 5665Q
9N< @@7>?=+
95+ Toel -A% Cole#an TM% Cole#an SP+ F0e efficac* of EMLA versus ELA>#a) for
ain relief in #ediu#>det0 c0e#ical eeling< a clinical and 0istoat0ologic
evalua> tion+ Der#atolog* Surger* 5666Q 5N< N9>?+
9@+ -o&erts C% Dedges C+ Procedures in e#ergenc* #edicine @rd ed+ Foronto< S;
Saun> ders Co% 977:Q ?M=>N@+
9?+ Cunter C;+ ;enefit and risH of local anest0esics in infants and c0ildrens+ Paediatr
Drugs 5665Q ?< N?7>=5+
9M+ Eergara C et al+ AnestBsicos locales% generalidades+ En Arri&as CM% editor+
Ciruga #enor * rocedi#ientos en #edicina de fa#ilia+ Madrid CA-PY. 5666Q
59=>95+
9N+ Tna CG+ Udates in 0ound #a#age#ent for t0e ediatrician+ Pediatr Clin Nort0
A# 9777Q ?N< 9569>9@+
9=+ Lo2riel% Deiss AD% Lacou&e C+ t0e ediatric sedation unit< a #ec0anis# for
edia> tric sedation+ Pediatrics 977:Q 965< e@6+
9:+ Tini N% La(orit( S+ evaluation for ossi&le 0*sical or se)ual a&use+ Pediatr Clin Nort0
A# 977:Q ?M< 56M>97+
97+ To0 CL% GanuriH D% Stoner PD% Sc0#it( ML% Eon Laut0en M+ Efficac* of arental
ali> cations of eutectic #i)ture of local anest0esics for intravenous
insertion+ Pedia> trics 9777Q 96@< e=7+
56+ Sectis0 FC+ Use of sedation and local anest0esica to reare c0ildren for
rocedu> res+ A# Ga# P0*sician 977=Q MN< 9M:5>@+
59+ Ant0on* Eidel#an et al+ Foical anest0etics for der#al instru#entation< a s*ste>
#atic revie2 of rando#i(ed% controlled trials+ Ann E#erg Med+ 566MQ ?N< @?@>@M9+
55+ ;r*an T% C0en and ;ari ;% Cunning0a# MD+ Foical anest0etics in
c0ildrens< agents and tec0ni"ues t0at e"uall* co#fort atients% arents and
clini> cians+ Current oinion in Pediatrics 5669%9@< @5?>@@6+
5@+ Canet Lu0#ann et al+ A co#arison of &uffered lidocaina versus ELA>#a) &efore
eri0eral intravenous cat0eter insertions in c0ildrens+ Pediatrics 566?Q 99@< 59=>
556
5+ AnestBsicos locales
J.R. )retn Martnez, R. J. Se(er
Ti!oner, #. Sierra )lanes
C.NCEPF. Y CLASIGICACIN
Los anestBsicos locales son f1r#acos "ue i#iden la trans#isi$n
del otencial de acci$n a lo largo de los a)ones+ El #ecanis#o de
acci$n tico es el &lo"ueo de los canales del sodio "ue evita la
desolari(aci$n del nervio roduciendo analgesia li#itada a una (ona
concreta del cuer> o+ Se deositan en las in#ediaciones de los nervios
a &lo"uear #edian> te agu,as /infiltraci$n su&cut1nea% &lo"ueo
regional3% catBteres /&lo"ueo eidural caudal% lu#&ar o tor1cico3% o de
for#a t$ica /anestesia local de suerficie3+
Su estructura se caracteri(a or oseer un gruo 0idroflico /a#ina
terciaria o secundaria3 * un gruo 0idrof$&ico /anillo aro#1tico3+
A#&os gruos est1n unidos or un enlace tio Bster o a#ida+ La
resencia de este enlace #arca una clasificaci$n en dos grandes
gruos<
93 _steres del 1cido a#ino&en(oico /&en(ocana% rocana% tetracana3
53 A#idas /&uivacana% levo&uivacana% lidocana% #eivacana% rilo>
cana% roivacana% articana3
La adrenalina au#enta la duraci$n de la acci$n de la #a*ora de
los anestBsicos+ Act'a co#o vasoconstrictor * dis#inu*e el
aclara#iento del anestBsico en la vecindad del nervio+ Se usa
funda#ental#ente con la lidocana+ Se utili(a a una concentraci$n
&a,a /0a&itual#ente 98966+666>
98566+6663+ La roivacana tiene efecto vasoconstrictor en s #is#a *
la adrenalina rolonga oco su acci$n+
INDICACI.NES
U Anestesia suerficial de la iel * #ucosas or va t$ica+
U En la anestesia or infiltraci$n en la "ue el anestBsico difunde *
afec> ta a las ter#inaciones nerviosas+
U ;lo"ueo de nervios * troncos nerviosos erifBricos "ue uede
afectar a un solo nervio de ta#a!o de ta#a!o diverso o a dos o
#1s /inclui> dos le)os3% or e,e#lo% &lo"ueo de nervios
intercostales% de #ie#> &ro suerior+++
U Anestesia eidural * esinal "ue consiste en la introducci$n de la
solu> ci$n resectiva#ente en el esacio eidural * en el esacio
su&arac>
=7
:6
E+ GA-MAC.L.GLA
noideo del canal ra"udeo% a nivel tor1cico% lu#&ar o caudal con
el fin de conseguir analgesia en una serie de der#oto#os+ El
anestBsi> co tras su in*ecci$n se distri&u*e * &a!a las races "ue
salen or los agu,eros de con,unci$n% asa al esacio su&aracnoideo
* entra en con> tacto con las estructuras de la #Bdula esinal
e,erciendo su efecto+
GA-MAC.CIN_FICA
Los anestBsicos locales se unen fuerte#ente a las rotenas las#1>
ticas /funda#ental#ente a la g9 glicorotena 1cida3+ Los neonatos *
lac> tantes la roducen en #enor cantidad con lo "ue la fracci$n li&re es
#a*or+ Por ello% la concentraci$n tisular * otencial to)icidad son
#a*ores en este gruo etario ara cual"uier concentraci$n sangunea+
Durante el ri#er a!o de vida las concentraciones de esta rotena
las#1tica au#entan rogresiva#ente 0asta alcan(ar los niveles del
adulto a final del ri#er a!o+
Pierden eficacia en #edio 1cido co#o son los a&scesos+ Las
a#idas son #eta&oli(adas en el 0gado or el citocro#o P?M6 * son
con,ugadas con el 1cido glucur$nico+ Este siste#a en(i#1tico est1
oco desarrolla> do en los neonatos * lactantes #enores de N #eses *
or ello las a#idas tienen en ellos una vida #edia #1s larga% con lo
"ue el riesgo de to)ici> dad es #a*or% so&re todo si se ad#inistran
dosis reetidas+ Los Bsteres son #eta&oli(ados or la
seudocolinesterasa las#1tica * esterasas inese> cficas "ue son
a&undantes incluso en neonatos+
EGECF.S SECUNDA-I.S
Son f1r#acos #u* eficaces aun"ue con un e"ue!o #argen de
segu> ridad entre la dosis efica( * la dosis t$)ica+ La to)icidad deende de
la alta concentraci$n "ue ueden alcan(ar en el las#a+ Esta
concentraci$n deende or una arte de la raide( de a&sorci$n< la
dosis% el sitio de in*ec> ci$n "ue er#ita una a&sorci$n #asiva del
anestBsico a la sangre% la intro> ducci$n involuntaria en un vaso% la
raide( de in*ecci$n% la resencia o no de un agente vasoconstrictor *
or otra arte% de los rocesos de distri&u> ci$n * de la raide( del
#eta&olis#o+
Las dosis seguras esta&lecidas 0acen referencia a dosis
correcta#en> te deositadas en te,idos o co#arti#entos neurales+
Sin e#&argo% la ad#inistraci$n intravenosa de una dosis OseguraP
uede causar to)icidad+ Por ello% al ad#inistrar una dosis de anestBsico
local 0a* "ue 0acerlo en alcuotas% asegurarse #ediante la asiraci$n
frecuente de "ue el anestB> sico no se ad#inistra a nivel intravenoso *
vigilar clnica#ente al acien> te+ Se reco#ienda no ad#inistrar #1s
del 96W de la dosis sin asirar+
lo$ales
:9
La so&redosis roduce ri#ero signos #enores de to)icidad
co#o (u#&idos de odos% entu#eci#iento de los la&ios o un sa&or
#et1lico+
:5
E+ GA-MAC.L.GLA
So&redosis #a*ores o la in*ecci$n accidental en el torrente sanguneo
ueden causar convulsiones * to)icidad cardiaca con arrit#ias
ventricu> lares * arada cardiaca+ En general la to)icidad cardiaca se
roduce a #a*o> res concentraciones "ue las "ue roducen to)icidad en
el SNC% aun"ue en ni!os e"ue!os uede aarecer antes la to)icidad
cardiaca "ue la neuro> l$gica+ En el caso de la &uivacana las
concentraciones las#1ticas "ue roducen convulsiones son r$)i#as
a las "ue roducen arada cardia> ca+ La roivacana * la
levo&uivacana son #enos cardiot$)icas * neu> rot$)icas "ue la
&uivacana+ La lidocana es #uc0o #enos t$)ica+
Los facultativos de&en estar rearados ara una reacci$n t$)ica
cuan> do usan cantidades grandes de anestBsicos locales o ante la
otencial in*ecci$n intravenosa+ En general la inoculaci$n de una
e"ue!a canti> dad a nivel su&cut1neo% no es ro&a&le "ue cause
ro&le#as+
Si el aciente es caa( de cola&orar se le de&en reguntar or
snto> #as de to)icidad #enor a #edida "ue se inocula el anestBsico
/(u#&i> dos de odos% sa&or #et1lico en la &oca% entu#eci#iento de
la&ios * len> gua+++3+ En caso de "ue estos snto#as aare(can la
in*ecci$n se de&e inte> rru#ir in#ediata#ente+ Esecial#ente con
las tBcnicas de anestesia regional de&ere#os disoner de
e"uia#iento * #edicaci$n anticonvul> siva /&en(odiaceinas3 * de
resucitaci$n cardiaca /fuente de o)geno% atro> ina% adrenalina%
doa#ina o do&uta#ina% &icar&onato s$dico% e"uio de asiraci$n *
desfi&rilador3 ara oder actuar ante la aarici$n de una con> vulsi$n o
to)icidad cardiaca+
.tra osi&le #anifestaci$n t$)ica es la #eta0e#oglo&ine#ia%
ese> cial#ente en ni!os e"ue!os * con la rilocana+
Uno de los #eta&olitos de los Bsteres es el 1cido
araa#ino&en(oico /PA;A3 "ue se usa co#o reservante en cre#as
ara #anos * uede ser resonsa&le de reacci$n alBrgicas /con oca
frecuencia en ni!os3+ Las a#i> das no for#an PA;A * las verdaderas
reacciones alBrgicas a las a#idas son e)tre#ada#ente raras+ Cuando
un aciente co#uni"ue una osi&le reacci$n alBrgica a anestBsicos
locales 0a* "ue valorar cuidadosa#ente el lugar de la reacci$n * los
snto#as asociados+ La #a*ora de las reaccio> nes infor#adas co#o
alBrgicas resultan de la in*ecci$n intravenosa direc> ta con to)icidad o
de la a&sorci$n de adrenalina con au#ento de frecuen> cia cardiaca *
de la tensi$n arterial+
Los anestBsicos locales de&en usarse con recauci$n en acientes
con enfer#edades 0e1ticas * disfunci$n cardiovascular co#o
0iotensi$n% 0iovole#ia% insuficiencia cardiaca congestiva% arrit#ias *
trastornos neu> rol$gicos o si"ui1tricos+ Est1n contraindicados en caso
de alergia verda> dera o infecci$n asociada al unto de inoculaci$n+
lo$ales
:@
Las tBcnicas regiona> les de&en evitarse cuando e)ista riesgo de
trastornos co#resivos en co#> arti#entos aoneur$ticos cerrados+
:?
E+ GA-MAC.L.GLA
FA;LA 9+ Proiedades fsicas * clLnicas de algunos anestBsicos locales+
Prolonga$in
Lnin *ura$in &or
Agente Co!ienzo Poten$ia &rotenas 5!in8 adrenalina
Poten$ia d-il , dura$in $orta
Clororocana -1ido 9 aA @6>N6 S
Poten$ia , dura$in inter!edia
Lidocana -1ido 5 NMW @6>N6 S
Meivacana -1ido 5 =MW N6>9:6 S
Poten$ia alta , dura$in larga
;uivacana Inter#edio 9N 7NW 9M6>@N6 S
-oivacana Inter#edio 95 7@W 9M6>@N6 No
G`-MAC.S
Los rinciales anestBsicos locales usados en ediatra son la
lidoca> na% #eivacana% &uivacana% roivacana% * levo&uivacana+
Los anes> tBsicos locales se usan or va t$ica% or infiltraci$n% ara
anestesia regio> nal de un le)o% eidural o esinal+ Las caractersticas
individuales de cada uno de ellos /otencia% to)icidad% duraci$n de
acci$n de efectos% esta&ili> dad% solu&ilidad en agua * enetraci$n en
#ucosas3 esta&lecen su idonei> dad ara su uso or distintas vas+ Sin
e#&argo% or infiltraci$n s$lo se suelen utili(ar la lidocana * la
#eivacana+ Las roiedades fsicas * clnicas de algunos de ellos
aarecen en la Fa&la 9+
Lidocana
U Indicaciones< En Urgencias suele ser ad#inistrada or infiltraci$n
local * su&cut1nea * or va t$ica+ .tras indicaciones son &lo"ueo
nervio> so lB)ico * troncular% trata#iento de arrit#ias
ventriculares% aneste> sia eidural% anestesia esinal% anestesia
dental+ Es el anestBsico local #1s utili(ado ara infiltraci$n
cut1nea+
U Dosis< Anestesia local t$ica< 6%N>@ #g8Hg+ Infiltraci$n o &lo"ueo
ner> vioso erifBrico< 6%M>M #g8Hg+ La dosis 0a&itual de lidocana sin
adre> nalina ara infiltraci$n suele ser de 9>5 #g8Hg /6%9>6%5 #l8Hg
de lido> cana al 9W3+ La dosis #1)i#a es de M #g8Hg /6%M #l8Hg de
lidocana al
9W3+ No reetir en el transcurso de 5 0oras+ Para #ini#i(ar la
osi&i> lidad de reacciones t$)icas conviene ad#inistrar a los ni!os
concen> traciones de 6%M>9W+ General#ente se usa al 9W /9 #l [ 96
#g de lido> cana3+ El dolor asociado a la infiltraci$n del anestBsico
lo$ales
:M
se reduce ta#> onando el D a =%6>=%?+ La lidocana ta#onada se
co#one de 9 ar>
:N
E+ GA-MAC.L.GLA
te de &icar&onato s$dico 9M * 7 artes de lidocana al 9W% /9 #l de
&icar> &onato s$dico 9 M * 7 #l de lidocana3+
U Efecto< Inicio de acci$n< M>96 #inutos ara infiltraci$n * &lo"ueo
ner> vioso+ Duraci$n del efecto @6>N6 #inutos+
U Gar#acocinBtica< Uni$n a rotenas las#1ticas N6>:6W+ Meta&o>
lis#o #icroso#ial 0e1tico+ Eli#inaci$n renal+
U Efectos secundarios: Rea$$iones tBi$as< A nivel del S'C< agitaci$n%
0a&la incone)a% ver&orrea% intran"uilidad% euforia% n1useas% v$#itos%
desorien> taci$n% arestesias /eri&ucales * linguales3% sa&or #et1lico%
tinnitus% te#> &lores% convulsiones% co#a * arada resiratoria+ A
nivel $ardiovas$ular< &radicardia% 0iotensi$n% &lo"ueo AE% arada
cardaca+ La cardioto)icidad es #enor "ue la roducida or otros
anestBsicos locales tio a#ina+ Rea$- $iones alrgi$as a anestsi$os
lo$ales< las reacciones anafil1cticas son oco frecuentes en los
anestBsicos locales del gruo a#ida+
U Contraindicaciones< Diersensi&ilidad a la lidocana% anestBsicos
loca> les de tio a#ida o cual"uiera de sus co#onentes% sndro#e
de Ada#s StoHes o &lo"ueos graves sinoauriculares%
auriculoventriculares o intra> ventriculares+
U Precauciones< Eilesia% insuficiencia 0e1tica o resiratoria%
altera> ciones de la conducci$n cardiaca% &radicardia+
Lidocana con adrenalina
La asociaci$n de adrenalina au#enta la duraci$n del efecto
au#enta la duraci$n del efecto al dis#inuir el aclara#iento or la
vasoconstricci$n enlenteciendo su a&sorci$n vascular+ Suele utili(arse a
concentraciones de
98566+666 $ 98966+666+ No se de&e utili(ar en el trata#iento de las
arrit#ias+
U Indicaciones: AnestBsico local or infiltraci$n
U Dosis< La dosis 0a&itual de lidocana sin adrenalina suele ser de 5>
M #g8Hg /6%5>6%M #l8Hg de lidocana al 9W% dosis #1)i#a N #g8Hg3+
U Efecto< Farda M #inutos en 0acer efecto * dura 5>N 0oras+
U Contraindicaciones< Diersensi&ilidad a la lidocana% anestBsicos
loca> les de tio a#ida o cual"uiera de sus co#onentes+
U Precauciones< No usar en artes distales /dedos% nari(% ore,as% ene3+
No usar en dosis grandes en ni!os con defectos de conducci$n car>
diaca /e,+ &lo"ueo cardiaco3
Meivacana
Fiene una otencia de acci$n si#ilar a la lidocana con co#ien(o de
acci$n arecido o algo #1s r1ido * #a*or duraci$n de acci$n+ Se uede
utili(ar asociada a adrenalina ara rolongar el efecto anestBsico o
redu> cir la a&sorci$n vascular cuando se re"uieren grandes dosis+
lo$ales
:=
Disoni&le en concentraciones 9>@W+
::
E+ GA-MAC.L.GLA
U Indicaciones< En Urgencias suele ser ad#inistrada or infiltraci$n
local * su&cut1nea+ .tras indicaciones son &lo"ueo nervioso lB)ico
* tron> cular% anestesia eidural% intradural * dental+
U Dosis< La dosis edi1trica no de&e e)ceder los M>N #g8Hg% esecial>
#ente en ni!os #enores de 9? Hg+ En ni!os #enores de @ a!os o
de #enos de 9? Hg conviene utili(ar concentraciones #enores del
5W+
U Efecto< Farda M #inutos en 0acer efecto * dura 9>@ 0oras+ Si se usa
con adrenalina el efecto dura 5>N 0oras+
U Gar#acocinBtica< Uni$n a rotenas las#1ticas N6>:MW+
Meta&olis> #o 0e1tico+ E)creci$n urinaria+
U Efectos secundarios< si#ilares a la lidocana
U Contraindicaciones< Diersensi&ilidad a la #eivacana% anestBsicos
locales de tio a#ida o cual"uiera de sus co#onentes+
;uivacana
Disoni&le en concentraciones de 6%5MW>6%=MW+ Se suele e#lear
ara tBcnicas de anestesia regional /&lo"ueo su&aracnoideo% eidural%
&lo"ueos erifBricos+++3+ Fiene un co#ien(o de acci$n en @>M #inutos *
una #a*or duraci$n de acci$n /?>N 0oras% aro)i#ada#ente ? veces la
de la lidoca> na3% ero #a*or cardioto)icidad * to)icidad so&re el SNC+
En a"uellas situa> ciones en las "ue se re"uiera una #a*or duraci$n del
efecto anestBsico la &uivacana es una oci$n a considerar+ Se suele
utili(ar al 6%5MW a dosis no sueriores a 5%M #g8Hg+ El car1cter
suerficial de #uc0as laceraciones en ni!os 0ace "ue la necesidad de
una anestesia local rolongada sea oco frecuente+ Algunos autores
no reco#iendan su e#leo or de&a,o de los 95 a!os+
-oivacana
AnestBsico local de tio a#ida de larga duraci$n+ Su estructura
"u> #ica roviene de la &uivacana * de la #eivacana+ Se utili(a a
con> centraciones de 6%5W>9W+ Suele e#learse en anestesia eidural a
dosis en torno a 9%=>5 #g8Hg en ni!os+ El co#ien(o de acci$n * duraci$n
son si#i> lares a la &uivacana+ Fiene #enos to)icidad cardiovascular
* so&re el SNC% or lo "ue el ndice teraButico es #1s favora&le%
aun"ue es #enos otente+ Presenta actividad vasoconstrictora intensa%
or lo "ue a diferen> cia de otros anestBsicos locales% el co#ien(o de
acci$n% la duraci$n * a&sor> ci$n sistB#ica no se afectan or la
adrenalina+
Levo&uivacana
Es un is$#ero de la &uivacana con roiedades analgBsicas *
anes> tBsicas arecidas+ Es ro&a&le "ue sustitu*a a la &uivacana *a
"ue es #enos cardiot$)ica * su to)icidad so&re el SNC ta#&iBn es
lo$ales
:7
#enor+
76
E+ GA-MAC.L.GLA
ADMINISF-ACIN
FBcnica ara la in*ecci$n de anestBsicos locales
Los anestBsicos locales se utili(an ara aliviar o evitar el dolor de
ro> cedi#ientos dolorosos+ Por ello se de&e #ini#i(ar el dolor
asociado a la ad#inistraci$n del #is#o+ Si se 0ace correcta#ente% el
anestBsico local se uede in*ectar con oco o ning'n dolor+
93 Se de&e utili(ar la agu,a #1s e"ue!a osi&le /5=>@6G3
53 Se de&e in*ectar en el te,ido celular su&cut1neo antes de la ad#i>
nistraci$n intradBr#ica+ El FCS es #1s la)o * #enos doloroso ara
rea> li(ar la in*ecci$n+ El anestBsico local a este nivel &lo"uea los
nervios cut1neos * 0ace "ue la in*ecci$n intradBr#ica osterior
sea #enos dolorosa+
@3 El D del anestBsico local se uede neutrali(ar+ Para la lidocaina al
9W $ 5W se uede utili(ar 6%9 #E" a 6%5 #E" de &icar&onato s$dico 9
M /9 #E"8#l3 /6%9>6%5 #l de &icar&onato 9 M3 or cada 9 #l de
lidoca> na+ La duraci$n de la lidocana ta#onada es de 9 se#ana+
?3 El anestBsico local se uede calentar a la te#eratura cororal% si
es osi&le% lo "ue dis#inu*e el dolor asociado a la in*ecci$n+
M3 La soluci$n se in*ecta lenta#ente% lo "ue #ini#i(a el dolor asocia>
do a la in*ecci$n+
N3 La unci$n a travBs de los &ordes a&iertos de la 0erida arece
#enos dolorosa "ue la inoculaci$n a travBs de la iel intacta+
=3 Si se 0a de anestesiar un 1rea e)tensa * se 0a de reali(ar varias
in*ec> ciones% la siguiente in*ecci$n se de&e reali(ar so&re 1rea *a
aneste> siada+
Para (onas relativa#ente e"ue!as% se uede alicar revia#ente
a la infiltraci$n con anestBsico local una cre#a de lidocana "ue
roduce anestesia de la iel /EMLA3+ Fras su alicaci$n% se uede
roceder a la anes> tesia co#leta de la (ona #ediante infiltraci$n
con agu,a% "ue resulta #uc0o #enos dolorosa+ .tra alternativa ara
#ini#i(ar el dolor a la in*ec> ci$n es la alicaci$n revia de fro local
/cloruro de etilo3 durante unos segundos antes de roceder a la
infiltraci$n+
;lo"ueo de nervios digitales
Indicado en la sutura de laceraciones de dedos% reducci$n de una
frac> tura% drena,e de una aroni"uia% e)tiraci$n de una u!a% retirada
de cuer> os e)tra!os% etc+ Los nervios digitales entran en los dedos
#edial * late> ral#ente a las suerficies dorsal * al#ar o lantar de
los dedos+ Se ue> de reali(ar #ediante la in*ecci$n de 9>@ #l en cada
una de las caras late> rales de la &ase del dedo+ La in*ecci$n se suele
reali(ar desde la cara dor> sal del dedo or"ue es #enos dolorosa+
Li#iar la iel+ Insertar una agu> ,a de cali&re 5M en la uni$n
#etacarofal1ngica a a#&os lados del dedo+
lo$ales
79
Mantener la agu,a erendicular al lano de la #ano o el ie *
avan(ar desde la suerficie dorsal a la al#ar #ientras se va
in*ectando lenta> #ente+ No se de&e utili(ar adrenalina+ Este &lo"ueo
no se de&e utili(ar si no se est1 seguro del adecuado aorte sanguneo
al dedo+
;lo"ueo de los nervios intercostales
Indicado ara toracoto#as% toracocentesis * fracturas de
costillas+ El &lo"ueo del nervio intercostal se consigue in*ectando
anestBsico local en el interior del esacio intercostal+ Los nervios
intercostales discurren or dentro de los esacios intercostales% a lo
largo del &orde inferior de la costilla * se aco#a!an de la vena
intercostal * de la arteria inter> costal+
Se infiltra la iel for#ando un e"ue!o 0a&$n+ La agu,a% conectada
a una ,eringuilla% se inserta ,usto or de&a,o del &orde inferior de la
cos> tilla suerior% con un 1ngulo de :6b con resecto al t$ra)%
auntando en direcci$n cef1lica% 0asta contactar con la costilla+ A
continuaci$n se retira un oco *% #ientras se e,erce una resi$n
continua so&re el B#&olo de la ,eringa% se dirige en direcci$n #1s
caudal /ara asar de in#ediato or de&a,o de la costilla3 * dorsal
/ara evitar da!ar la leura3+ En este unto se in*ecta el anestBsico+ Se
utili(a lidocana o #eivacana al 6%5M>9W+ Las co#licaciones son el
0e#o o neu#ot$ra)+
;I;LI.G-AGLA
9+ Silder -F+ Local anest0etics for t0e ediatric atient+ Pediatr Clin N A# 5666Q
?=/@3<
M?M>MM:+
5+ Ma(oit C]% Dalens ;C+ P0ar#acoHinetics of local anest0etics in infants and
c0ildren+
Clin P0ar#acoHinet 566?Q ?@/93< 9=>@5+
@+ Deavner CE+ Local anest0etics+ Curr .in Anaest0esiol 566=Q 56< @@NU
@?5+
?+ Dalens ;ernard C+ -egional Anest0esia in C0ildren+ En< Miller ed+ MillerKs
Anest0e> sia+ N
t0
ed+ C0urc0ill Livingstone% ElsevierQ 566M+ + 9=97>9=?@+
M+ Ecoffe* C+ Local anest0etics in ediatric anest0esia< an udate+ Minerva
Anestesiol
566MQ =9< @M=>@N6+
N+ Ealdivieso Serna A% Ia&aleta Ca#ino C+ Analgesia * sedaci$n ara rocedi#ien>
tos en la Sala de Urgencias+ En< Casado Glores C% Serrano A% editores+ Urgencias *
Fra> ta#iento del Ni!o Grave+ 5J edici$n+ Madrid< ErgonQ 566=+ + 9@?7>9@M:+
=+ Lu0#ann C% Durt S% S0oot#an M% Tenned* -+ A co#arison of &uffered
lidocaine versus ELA>Ma) &efore eri0eral intravenous cat0eter insertions in
c0ildren+ Pedia> trics 566?Q 99@Q e59=>e556+
:+ Tna CG+ Udates in 2ound #anage#ent for t0e ediatricians+ Pediatr Clin N
A#
9777Q ?N/N3< 9569>959@+
75
E+ GA-MAC.L.GLA
7+ De Negri P% Ivani G% Firri F% Del Piano AC+ Ne2 local anest0etics for ediatric
anes> t0esia+ Curr .in Anaest0esiol 566MQ 9:< 5:7>575+
@+ Analgesia sistB#ica
.. /ern+ndez Santervas, M. #onz+lez
0errero, C. *ur+n /ern+ndez-/ei1oo
INF-.DUCCIN
Un i#ortante n'#ero de los acientes atendidos en urgencias
con> sultan or dolor agudo o &ien resentan una atologa dolorosa+ Sin
e#&ar> go% el #ane,o del dolor en los ni!os es uno de los asectos #1s
descuida> dos en la r1ctica diaria del ediatra *a sea or la dificultad
ara la valo> raci$n del dolor en los ni!os% o or el te#or a la aarici$n
de efectos secun> darios con los f1r#acos de #oderada * alta otencia%
o si#le#ente or> "ue se sigue dando #1s i#ortancia al
diagn$stico * trata#iento de la enfer#edad causante del dolor "ue al
alivio de Bste+
En recientes estudios reali(ados en los Servicios de Urgencias se 0a
co#unicado co#o el adecuado #ane,o del dolor asa or docu#entar
correcta#ente la intensidad de Bste utili(ando escalas validadas * esta>
&lecer autas claras de trata#iento seg'n la intensidad del #is#o+
La valoraci$n del dolor *a 0a sido co#entada en otro catulo de
este #anual or lo "ue el o&,etivo del resente catulo es esta&lecer
unas autas de trata#iento con analgBsicos sistB#icos seg'n la
intensidad de dolor docu#entada+ As% a la 0ora de elegir un analgBsico
sistB#ico ten> dre#os en cuenta el grado de dolor docu#entado< leve%
#oderado% inten> so o insoorta&le+
D.L.- LEEE
Para el trata#iento del dolor leve el araceta#ol * los
antiinfla#ato> rios no esteroideos /AINEs3 son e)celentes #edicaciones
ara su uso or va oral+
9+ Paraceta#ol
El araceta#ol es el analgBsico * antiirBtico oral #1s
frecuente#en> te utili(ado en ediatra+
U Mecanis#o de acci$n< se desconoce el #ecanis#o e)acto de
acci$n del araceta#ol aun"ue se sa&e "ue act'a in0i&iendo los
ciclo)ige> nasas a nivel central /* or tanto in0i&iendo la sntesis de
rostaglan> dinas /PG3 "ue son las "ue intervienen en los rocesos
infla#atorios3% efecto "ue ocasiona un au#ento del u#&ral al
dolor+ Sin e#&argo%
:=
::
E+ GA-MAC.L.GLA
el araceta#ol no in0i&e las cicloo)igenasas en los te,idos
erifBri> cos% ra($n or la cual carece de actividad antiinfla#atoria+
U Indicaciones< es #u* 'til en todos a"uellos rocesos "ue cursen
con fie&re *8o dolor leve o #oderado co#o cefalea% #ialgias%
odontalgia% snto#as asociados al resfriado co#'n%c Fa#&iBn
uede ser utili(a> do en el dolor intenso co#&inado con oi1ceos
ara dis#inuir la dosis de Bstos+
U Efectos secundarios< Es "ui(1 de los analgBsicos sistB#icos #1s
segu> ros * son #u* raros sus efectos secundarios si se utili(an
dosis tera> Buticas+ En casos de so&redosis o de ad#inistraci$n
cr$nica de ara> ceta#ol a dosis altas el araceta#ol es
0eatot$)ico * en #enor #edi> da nefrot$)ico+ Es #u* infrecuente
"ue el fallo renal tenga lugar sin una 0eatoto)icidad+
Mu* rara#ente ta#&iBn se 0a descrito ane#ia 0e#oltica * otros
tras> tornos 0e#atol$gicos /neutroenia% leucoenia%
tro#&ocitoenia3+ Las reacciones de 0iersensi&ilidad /urticaria%
ras03 son raras+
U Contraindicaciones< Los acientes alco0$licos% con 0eatitis vrica u
otras 0eatoatas tienen un riesgo #a*or de 0eatoto)icidad or
araceta#ol de&ido a "ue la con,ugaci$n del f1r#aco uede ser
redu> cida+ Puede ad#inistrarse en ellos si la enfer#edad 0e1tica
es esta> &le aun"ue se reco#ienda la ad#inistraci$n de las dosis
#ni#as durante un #1)i#o de M das+ Fa#&iBn se uede
ad#inistrar con re> cauci$n a acientes con nefroata
au#entando el intervalo tenien> do en cuenta la aclaraci$n renal+
U Ad#inistraci$n<
> .ral< en reciBn nacidos 96>9M #g8Hg8cada N>: 0 /#1)i#o N6
#g8Hg8 da3+ En lactantes * ni!os 9M #g8Hg8cada ?>N 0oras
/#1)i#o 76 #g8 Hg8da3+ En adultos de 6%M > 9g8cada ?>N 0
/#1)i#o ? g8da3+
> -ectal< En reciBn nacidos 56 #g8Hg8cada : 0 /#1)i#o N6
#g8Hg8da3+ En lactantes * ni!os 9M>56 #g8Hg8cada ?>N0oras
/#1)i#o 76 #g8Hg8da3+ Adultos N66>NM6 #g8dosis /#1)i#o ?
g8da3+ Dada la a&sorci$n err1tica or va rectal% algunos artculos
ostulan dar una ri#era dosis entre @6>?6#g8Hg *
osterior#ente seguir con 56 #H8Hg8N>:0 /dosis #1)i#a diaria
de 76 #g8Hg8da3+
> End ovenoso /EE3< en reciBn nacidos =%M #g8Hg8N>: 0oras
/#1)i#o
@6 #g8Hg8da3+ En lactantes 9M #g8Hg8?>N 0oras /#1)i#o N6
#g8Hg8da3+ En adolescentes * adultos 9 g8cada ?>N 0 /#1)i#o ?
g8da3+ E#lear en caso de dolor leve s$lo si no uede utili(arse
la va oral * se disone de va EE+
El araceta#ol osee efecto tec0o% or lo "ue si se ad#inistran
Analgesia: Analgesia
sist!i$a
:7
dosis #a*ores a las reco#endadas no se consigue un efecto
analgBsico #a*or+
76
E+ GA-MAC.L.GLA
5+ AINEs
Los AINEs son un gruo 0eterogBneo de f1r#acos con acci$n
funda> #ental#ente antiinfla#atoria% analgBsica * antiirBtica+
U Mecanis#o de acci$n< Act'an in0i&iendo las cicloo)igenasas a
nivel central * erifBrico% or lo "ue se in0i&e la sntesis de PG
ocasionando un efecto antiinfla#atorio+ Provocan ta#&iBn un
efecto antitBr#ico al reducir la te#eratura cororal cuando Bsta
est1 elevada or efec> to del ir$geno end$geno /rovoca
vasodilataci$n erifBrica * sudo> raci$n favoreciendo la disiaci$n
del calor3+ Su efecto analgBsico se de&e al &lo"ueo a nivel erifBrico
de la esti#ulaci$n nerviosa or los roductos "ue se li&eran en la
(ona donde se roduce la lesi$n+
U Indicaciones< dolor leve o #oderado cuando e)iste co#onente
infla> #atorio /artralgias% celulitis% otitis% trau#atis#os
osteoarticualres #enores%++3+ Igual "ue el araceta#ol% tiene
efecto tec0o or lo "ue ad#inistrar dosis sueriores no
incre#enta la analgesia * s los efec> tos secundarios+ Por este
#otivo% cuando la dosis est1ndar no funcio> ne de&e utili(arse un
analgBsico #1s otente+
U Efectos secundarios< Los #1s frecuentes * "ue contraindican en
#uc0as ocasiones su uso son sus efectos adversos
gastrointestinales "ue ue> den ir desde irosis% eigastralgias%
diarreas 0asta la roducci$n de 'lceras g1stricas * gastritis
0e#orr1gica+
.tros efectos osi&les #1s raros son alteraciones del siste#a
nervio> so central /cefalea% #areo% visi$n &orrosa% tinnitus%++3%
alteraci$n de la funci$n renal so&re todo en acientes
0iovolB#icos o "ue *a tuvie> ran insuficiencia renal cr$nica%
reacciones alBrgicas /urticaria% s0ocH anafil1tico% as#a3% efectos
cardiovasculares /ede#as% insuficiencia car> diaca% 0iotensi$n3 *
reacciones 0e#atol$gicas entre las "ue desta> can las 0e#orragias
or la actividad antiagregante la"uetar de estos f1r#acos aun"ue
ta#&iBn se 0an descrito la aarici$n de ane#ia 0e#oltica%
tro#&oenia * leucoenia+
U Contraindicaciones< Se contraindica si 0iersensi&ilidad al roducto
/as#a% rinitis% urticaria o angioede#a3 o cuando e)isten
anteceden> tes de agudi(aci$n o reciitaci$n de crisis or cual"uier
AINE+ Enfer> #edad infla#atoria intestinal activa+ hlcera g1strica
activa% trastor> no de la coagulaci$n% Insuficiencia cardiaca% renal o
0e1tica grave+ hlti#o tri#estre del e#&ara(o+
U Ad#inistraci$n<
> I&urofeno < Es el AINE #1s utili(ado en ediatra or su facilidad
de ad#inistraci$n * or su #e,or tolerancia+ A diferencia del
1cido acetil saliclico /AAS3% la in0i&ici$n de la funci$n la"uetaria
sist!i$a
79
es rever> si&le+ La dosis reco#endada es: 96 #g8Hg8cada N>:
0oras /#1)i> #o ?6 #g8Hg8da3+ Adultos ?66>N66 #g8cada N>:
0 /#1)i#o 5%?
75
E+ GA-MAC.L.GLA
g8da3+ Dosis #1s &a,as /M>=%M #g8Hg8dosis3 se utili(an co#o
antitBr> #ico+ No se reco#ienda a #enores de @ #eses+
> AAS< Se 0a asociado a Sndro#e de -e*e or lo "ue actual#ente
se contraindica su uso en V 9N a!os+ En X 9N a!os * adultos% M66
#g8cada
?>N 0 /#1)i#o ? g8da3+ Es un antiagregante la"uetario
irreversi> &le+
D.L.- M.DE-AD.
En el dolor #oderado% seg'n 0a*a co#onente infla#atorio o no%
se utili(ar1n los diferentes f1r#acos "ue se e)onen a continuaci$n+
Puede seguir utili(1ndose la va oral% ero si no se controla el dolor
asare#os a la va EE intentando evitar la va intra#uscular /IM3 or
ser dolorosa+
9+ Codena /sola o asociada a araceta#ol3
U Mecanis#o de acci$n< La codena es un agonista oioide uro or
actuar de #anera referente#ente so&re los recetores #% aun"ue
con efecto analgBsico #uc0o #enor "ue la #orfina "ue es el
roto> tio de los oioides+ -educe los efectos de las endorfinas
/#olBculas "ue tras#iten la sensaci$n de dolor3 "ue se encuentra
en SNC+ Fa#> &iBn act'a a nivel del centro tusgeno central
in0i&iendo la tos+ Un
96W de la codena ad#inistrada se des#etila a nivel 0e1tico con>
virtiBndose en #orfina "ue uede ser aislada a nivel central+
U Indicaciones< dolor #oderado sin co#onente infla#atorio+
Puede co#&inarse con araceta#ol o AINEs ara au#entar su
efecto anal> gBsico+ Fa#&iBn se utili(a co#o antitusgeno * en
adultos en casos de diarreas intrata&les+
U Efectos secundarios< Puede rovocar #olestias gastrointestinales
co#o n1useas% v$#itos o estre!i#iento "ue es lo #1s frecuente+ La
dere> si$n resiratoria es e)cecional * solo est1 descrita en casos
de so&re> dosis+
U Contraindicaciones< Est1 contraindicado su uso en #enores de 9
a!o * no se reco#ienda en #enores de 5 a!os+ Fa#oco est1
indicada si alergia o intolerancia al roducto% insuficiencia
resiratoria o as#a agudo * en casos de diarrea t$)ica+ Se
reco#ienda su ad#inistra> ci$n con recauci$n si se asocia a otros
f1r#acos "ue rovo"uen dere> si$n resiratoria+
U Ad#inistraci$n<
> .ral% IM< 6%M > 9 #g8Hg8?>N 0oras /#1)i#o N6 #g8dosis3+ En
adultos
@6>N6#g8?>N 0oras /#1)i#o 5?6 #g8da3+
La codena EE no se reco#ienda or"ue roduce 0iotensi$n #ar>
sist!i$a
7@
cada de&ido a su efecto li&erador de 0ista#ina+ Puede
ad#inistrar> se IM ero de&e evitarse esta va or"ue es dolorosa+
7?
E+ GA-MAC.L.GLA
5+ Meta#i(ol
U Mecanis#o de acci$n< roduce analgesia a nivel erifBrico or dos
#ecanis#os diferentes< or in0i&ici$n de la sntesis de PGs * or
acti> vaci$n de la va $)ido ntrico>GMP cclico>canales de otasio
/"ue es lo "ue le confiere su oder anitesas#$dico al rela,ar el
#'sculo liso3+ Ade#1s% e)iste evidencia de "ue el #eta#i(ol act'a
a nivel del sis> te#a nervioso central% tanto or la in0i&ici$n de la
sntesis de PGs% co#o or la activaci$n de fi&ras in0i&itorias
descendentes * de siste> #as oioidBrgicos+ Por otro lado% se 0a
o&servado "ue el efecto antiin> fla#atorio del #eta#i(ol no es
significativo a las dosis usadas en 0u#anos+
U Indicaciones< dolor de intensidad #oderada sin co#onente
infla#a> torio co#o dolor a&do#inal de caractersticas c$licas /de
origen diges> tivo o genitourinario3% cefalea #oderada% odontalgia
intensa%++ Fa#> &iBn est1 indicado en el dolor agudo
ostoeratorio * co#o antii> rBtico si no son efectivos otros
f1r#acos de ri#era elecci$n+
U Efectos secundarios< son raros+ Puede dar 0iotensi$n * cuadro
vagal si ad#inistraci$n r1ida EE /&olus3% or ello se reco#ienda su
ad#i> nistraci$n lenta * diluida+ Fa#&iBn est1 descrito reacciones
de 0ier> sensi&ilidad * anafila)ia+ Su efecto #1s te#ido * "ue 0a
0ec0o "ue se ro0&a en algunos ases es el riesgo de leucoenia
*8o agranuloci> tosis aun"ue es raro+
U Contraindicaciones< alergia al #eta#i(ol% AAS u otros AINEs o
0isto> ria revia de agranulocitosis+ ;roncoesas#o o reacciones
anafilac> toides con analgBsicos no narc$ticos+ Porfiria aguda
inter#itente * dBficit de GNPD+ Alteraci$n funci$n #Bdula $sea+ Se
reco#ienda ad#i> nistrar con recauci$n en acientes 0iotensos%
des0idratados o con inesta&ilidad 0e#odin1#ica+ En ni!os de&er1
ad#inistrarse durante el eriodo #1s corto osi&le+ Se reco#ienda
estricto control clnico en
V 9 a!o+ Uso no reco#endado en #enores de @ #eses o de #enos de
M Hg de eso+
U Ad#inistraci$n<
> .ral% rectal% IM% EE< 56 #g8Hg8cada N>: 0 /en las ri#eras ?:
0oras de un ostoeratorio uede ad#inistrarse 0asta ?6
#g8Hg8cada N>
: 0oras3+ En adultos 5 g8: 0 /#1)i#o N g8da3+
@+ Fra#adol
U Mecanis#o de acci$n< Posee un do&le #ecanis#o de acci$nQ or un
lado es un agonista oioide uro no selectivo con #oderada
afinidad so&re los recetores oioides e * dB&il so&re los i * j
aun"ue #enor "ue la #orfina * #u* si#ilar a la codena * or otro
sist!i$a
7M
lado se une a los recetores #onoa#inBrgicos ara i#edir la
recataci$n neuronal
7N
E+ GA-MAC.L.GLA
de noradrenalina * serotonina en las vas descendentes nerviosas
"ue son las "ue controlan el ingreso de los est#ulos dolorosos en la
#Bdu> la esinal+ Esta acci$n sinBrgica otencia su efecto
analgBsico sin au#entar el riesgo de efectos secundarios+ Fiene
una #enor oten> cia analgBsica oioide ero ta#&iBn #enores
efectos adversos seve> ros+
U Indicaciones< dolor #oderado>severo% as co#o en rocedi#ientos
diagn$sticos o teraButicos dolorosos o co#o analgBsico en
ostoe> ratorio+
U Efectos secundarios< Puede dar lugar a #areo% vBrtigo% se"uedad
de &oca% estre!i#iento% n1useas o v$#itos+ .casional#ente
so#nolen> cia * #1s rara#ente convulsiones+
U Contraindicaciones< Pacientes con 0iersensi&ilidad a tra#adol o
"ue estBn &a,o trata#iento con in0i&idores de la
#onoa#inoo)idasa /IMA.3 o "ue los 0an reci&ido en el transcurso
de las 'lti#as dos se#a> nas+ Pacientes con eilesia "ue no estB
controlada con trata#iento+ Frata#iento del sndro#e de
a&stinencia #orfnico+ Esecial control en acientes con
insuficiencia renal o 0e1tica+ Se contraindica en V
9 a!o+
U Ad#inistraci$n<
> .ral% rectal% IM% EE< 9>9%M #g8Hg8cada N>: 0oras+ E# &o#&a de
infu> si$n continua /;IC3 @>? #g8Hg8da+ En X 95 a!os * adultos%
M6>966 #g8cada N>: 0 /#1)i#o ?66 #g8da3+
?+ Diclofenaco
Es un AINE con una otencia analgBsica M a 9M veces suerior "ue el
naro)eno * AAS * un otente efecto antiinfla#atorio+
Su #ecanis#o de acci$n% efectos secundarios son si#ilares al de
otros AINEs /*a rese!ados3+ Su efecto so&re la agregaci$n la"uetaria
es rever> si&le+
U Indicaciones< dolor #oderado de origen infla#atorio+ Fa#&iBn tie>
ne efecto esas#oltico or lo "ue uede utili(arse en el dolor
c$li> co+
U Contraindicaciones< las roias de otros AINEs+ No se aconse,a su
ad#i> nistraci$n en ni!os V N a!os or va oral o rectal * en V 95
a!os or va IM+
U Ad#inistraci$n<
> .ral% rectal< en X N a!os 9 #g8Hg8:>95 0oras * en X 95 a!os *
adultos
M6 #g8cada :>95 0oras+ M1)i#o 9M6 #g8da+
> IM< en X 95 a!os * adultos M6>=M #g895 0oras /#1)i#o 9M6
#g8da * 5 das3+
> N. se uede ad#inistrar va
sist!i$a
7=
EE+
7:
E+ GA-MAC.L.GLA
M+ Naro)eno
AnalgBsico del gruo de los AINEs utili(ado ara el dolor #oderado
de origen infla#atorio * ta#&iBn co#o antitBr#ico+ Nor#al#ente
re"uie> re dosis sueriores "ue otros AINEs ara conseguir su efecto+
Para #ecanis#o de acci$n% efectos secundarios *
contraindicaciones<
ver AINEs+
No se reco#ienda en V de 5 a!os+
U Ad#inistraci$n<
> .ral% rectal< en X 5 a!os% M #g8Hg8:>95 0oras+ M1)i#o 9M
#g8Hg8da+ En adultos M66 #g8:>95 0oras /#1)i#o 9+M66
#g8da3+
N+ Tetorolaco
Es un AINE de reciente aarici$n "ue uede ad#inistrarse or va
arenteral+ Es esecial#ente 'til en cual"uier roceso donde el efecto
infla#atorio es articular#ente i#ortante+ Seg'n la Agencia
Esa!ola del Medica#ento no se 0a esta&lecido la eficacia *
seguridad del Heto> rolaco en ni!os * or ello no lo reco#iendan en V 9N
a!os+ No o&stante% su uso est1 a#lia#ente ratificado en nu#erosos
ases * 0a* literatura "ue de#uestra su eficacia * seguridad en X 5
a!os% aun"ue se reco#iendan dosis 'nicas o no #1s de 5 das or va
arenteral * osterior#ente con> tinuar or va oral sin e)cederse de
los M>= das totales+
U Mecanis#o de acci$n< el roio de los AINEs+ Es un antiagregante
la> "uetario reversi&le+
U Indicaciones< trata#iento a corto la(o del dolor #oderado en
los acientes olitrau#ati(ados * en los ostoerados+ Fa#&iBn
utili(a> do co#o coad*uvante de los oi1ceos en el dolor intenso%
con una reducci$n de la dosis * efectos indesea&les de Bstos+
U Efectos secundarios * contraindicaciones< los roios de los AINEs+
Se reco#ienda no e)ceder de 5 das de trata#iento or va
arenteral% M>
= das or va enteral ni ta#oco de la dosis #1)i#a diaria de
956 #g8da dado "ue trata#ientos #1s rolongados o a dosis #1s
altas de las reco#endadas se 0an asociado a un incre#ento de los
efectos adversos+
U Ad#inistraci$n<
> .ral< en X 9N a!os * adultos% 96 #g8?>N 0 /#1)i#o ?6 #g8da3+
Dura> ci$n #1)i#a del trata#iento M>= das+
> EE8IM en X 5 a!os% 6%M #g8Hg8N>: 0 * V 5 das /#1)i#o N6
#g8da3+ En
X 9N a!os * adultos% 9M>@6 #g8N>: 0 * V 5 das /#1)i#o 956
#g8da3+
sist!i$a
77
D.L.- INFENS. E INS.P.-FA;LE
Si el dolor es intenso se uede ad#inistrar #eta#i(ol o Hetorolaco
* si no se controla el dolor se asar1 a un oioide+ Si lo "ue resenta es
un
96
6
E+ GA-MAC.L.GLA
dolor insoorta&le% es erentorio utili(ar oioides% "ue asociados a
#eta> #i(ol o Hetorolaco #e,orar1n la calidad de la analgesia *
er#itir1n redu> cir la dosis del oioide+
9+ .ioides
U Mecanis#o de acci$n< Los oioides e,ercen su acci$n or
ocuaci$n de recetores re * ost>sin1ticos esecficos%
difusa#ente e)tendidos tanto en el SNC co#o en el erifBrico * en el
aut$no#o+ Da* varios tios de recetores oioides% siendo los #1s
i#ortantes los deno#inados
e% i * j+ Los e son los "ue oseen #a*or relaci$n con la
analgesia+
Se ueden clasificar de diferentes for#as% siendo la clasificaci$n
seg'n el tio de acci$n en los recetores /agonista o antagonista3
la #1s i#ortante desde el unto de vista #Bdico% ues los
su&tios gene> rados se correlacionan con los usos clnicos+ As se
clasifican en ago> nistas uros /co#o la #orfina% codena% fentanilo%
#etadona%c3% ago> nistas arciales /co#o la &urenorfina3% agonistas>
antagonistas /co#o la enta(ocina3 * en antagonistas uros /co#o
la nalo)ona3+
U Indicaciones<
> Dolor intenso o insoorta&le de cual"uier ndole+
> En anestesia% co#&inado con f1r#acos
sedantes+
> En trata#iento de desadicci$n a 0erona u otros oi1ceos /e,<
#eta> dona3+
> En caso de into)icaciones or oiaceos /e,<
nalo)ona3+
> .tras< alivio sinto#1tico de la tos /e,< codena3% diarrea rofusa
/e,< loera#ida3 o ara aliviar la sensaci$n su&,etiva de dificultad
res> iratoria en caso de insuficiencia cardiaca aguda /e,<
#orfina3+
A diferencia del araceta#ol * los AINEs% los oioides no tienen
efec> to tec0o or lo "ue al au#entar la dosis ta#&iBn
au#enta#os su efecto analgBsico ero ta#&iBn sus efectos
secundarios+
Se reco#ienda la ad#inistraci$n de los oioides titulando sus
efec> tos% es decir% ad#inistrando una ri#era dosis de carga EE a
la dosis #ni#a reco#endada * osterior#ente valorar el efecto
deseado * si no se consigue Bste en el tie#o suficiente /seg'n el
f1r#aco e#le> ado * su vida #edia3% ad#inistar una dosis adicional
"ue ser1 la #itad de la ri#era+ Se volver1 a valorar su efecto * si
sigue siendo insufi> ciente se ad#inistrar1 el 5MW de la dosis inicial
* as 0asta "ue se con> siga el efecto deseado+
sist!i$a
96
9
U Efectos secundarios< Los #1s co#unes son los efectos
gastrointesti> nales /n1useas% v$#itos * estre!i#iento3+ Fa#&iBn
ueden rovocar sedaci$n /"ue es arte del efecto teraButico de
los oioides3% eufo> ria% disforia% trastornos del sue!o% snto#as
confusionales% trastornos cardiovasculares "ue ueden ir desde
0iotensi$n ortost1tica en
96
5
E+ GA-MAC.L.GLA
acientes 0iovolB#icos 0asta ta"uicardia% 0iertensi$n% colaso o
0iertensi$n intracraneal+ Fa#&iBn rurito /or li&eraci$n de
0ista#i> na3% convulsiones /or li&eraci$n de #eta&olitos
neurot$)icos% so&re todo con la #eeridina3% alteraci$n de la
funci$n del #'sculo liso /retenci$n urinaria% leo araltico%
au#ento de resi$n del tracto &iliar3+ As #is#o ueden ocasionar
tolerancia% deendencia fsica * adicci$n au"ue raro en el
trata#iento del dolor agudo si Bste dura #enos de
5>@ se#anas * no se utili(an dosis #u* altas+
Pero el efecto #1s te#ido de todos es la deresi$n resiratoria%
aun> "ue Bsta es su#a#ente rara cuando se utili(an los oioides a
las dosis reco#endadas en analgesia+ Es reco#enda&le
#onitori(aci$n de la saturaci$n de 0e#oglo&ina+ Se de&e to#ar
esecial recauci$n en lactantes% ni!os con insuficiencia
resiratoria o con ro&le#as neu> rol$gicos o cuando se asocien a
otros f1r#acos deresores del SNC+ Estos efectos son
antagoni(ados or la nalo)ona /ver indicaciones * dosis en el
catulo de antdotos3+
La so&redosis de oioides se caracteri(a or una trada cl1sica<
dere> si$n resiratoria% co#a * uilas untifor#es /#iosis
intensa3+
U Contraindicaciones< Alergia a #orfina u otros oi1ceos+ Deresi$n
res> iratoria o EP.C+ S0ocH+ Asociaci$n con f1r#acos IMA. o
0asta 96>
9? das desuBs de su suresi$n+ Se de&e to#ar esecial
recauci$n en reciBn nacidos * re#aturos en los cuales se
reco#iendan dosis #enores% si trau#atis#o craneoencef1lico o
sosec0a de 0ierten> si$n intracraneal * si insuficiencia 0e1tica o
renal+
U Ad#inistraci$n<
> Morfina< esecial#ente indicada en el dolor intenso o
insoorta> &le co#o el ocasionado en "ue#aduras e)tensas%
ostoerados * acientes oncol$gicos+ Fras su ad#inistraci$n EE
alcan(a su ico #1)i#o de acci$n a los 56 #inutos% durando
su efecto unas @>? 0oras+ Dada la idiosincrasia de resuesta en
cada aciente% lo ide> al es la titulaci$n de su efecto+
+ .ral< en co#ri#idos de li&eraci$n retardada a 6%@>6%N
#g8Hg895 0oras * en adultos 9M>@6 #g8:>95 0Q o en co#ri#idos
de li&eraci$n r1ida a 6%5>6%M #g8Hg8?>N 0oras * en adultos a
96>@6 #g8? 0+
+ EE< 6%9>6%5 #g8Hg8? 0oras /dosis #1)i#a 9M #g3+ En ;IC 6%69>
6%6M #g8Hg80+ En neonatos utili(ar un M6W de la dosis
reco#endada /6%6M>6%9 #g8Hg3 * en re#aturos un 5MW de la
dosis reco#enda> da /6%65M>6%6M #g8Hg3 En adultos M>96
sist!i$a
96
@
#g8&olus * ;IC a 6%:>9%5 #g80+
+ SC8IM < 6%9>6%5 #g8Hg8? 0/#1) 9M #g8da3+ Adultos M>56 #g8?
0+ Por estas vas la a&sorci$n es #ala en situaciones de
vasocons> tricci$n * su efecto no es titula&le+
96
?
E+ GA-MAC.L.GLA
> Gentanilo< Es M6>966 veces #1s otente "ue la #orfina+ Fiene
un inicio de acci$n #u* r1ido /@6>N6 segundos3% con un ico
#1)i#o a los 5>@ #inutos * una duraci$n de @6>N6 #inutos+
Estas roie> dades 0acen "ue su uso se reco#iende #1s ara
rocedi#ientos dolorosos en urgencias "ue ara analgesia
si#le+ Fiene #enor efec> to 0iotensor "ue la #orfina *a "ue no
li&era 0ista#ina+ Una carac> terstica roia del fentanilo es "ue
uede rovocar rigide( tor1ci> ca * a&do#inal or &lo"ueo
neuro#uscular si se ad#inistra r1i> da#ente * a altas dosis /se
resuelve con nalo)ona * rela,antes #us> culares3
+ EE< 9>M eg8Hg a asar en M #inutos /#1)i#o M6 eg8dosis3+ En
;IC a 6%M>? eg8Hg80+ En adultos M6>566 eg a asar en M
#inutos+ ;IC 9>@ eg8Hg80+
+ Frans&ucal< en for#a de co#ri#idos ara c0uar con
alicador &ucofarngeo+ La dosis reco#endada es de 96>9M
eg8Hg ero es difcil#ente dosifica&le *a "ue los co#ri#idos
tienen dosis fi,as "ue van desde 566% ?66% N66% :66% 9566 *
9N66 eg+ Est1n indica> dos ara las e)acer&aciones del dolor
en acientes "ue *a reci> &en trata#iento con oi1ceos or
dolor oncol$gico+
+ Intranasal% SC% su&lingual< 9>@ eg8Hg+
Fa#&iBn uede alicarse en arc0es transdBr#icos+
> Meeridina < Fiene una otencia analgBsica die( veces #enor
"ue la #orfina+ Se considera co#o el 'nico oioide con acci$n
esas> #oltica verdadera+ Es oco utili(ada ues uede rovocar
convul> siones or li&eraci$n% de un #eta&olito activo neurot$)ico
/nor#e> eridina3+ Est1 esecial#ente indicado en atologa de
la va &iliar * ancreatitis *a "ue la #eeridina% a diferencia del
resto de oioi> des% no rovoca esas#o del esfnter de .ddi+
+ EE< en X 9 a!o% 9>9%M #g8Hg8@>? 0oras a asar en M #inutos+ ;IC
6%@>
6%= #g8Hg80+ En adultos M6>9M6 #g8@>? 0oras+
Y a0ora ara finali(ar este catulo les es"ue#ati(a#os en la Gigura
9 los analgBsicos sistB#icos seg'n intensidad * caractersticas del dolor
agudo * en la Fa&la 9 un resu#en de los analgBsicos con sus vas de
ad#i> nistraci$n * dosis reco#endadas+
;I;LI.G-AGLA
9+ Gl$re( C+ G1r#acos analgBsicos oioides+ En< Gl$re( C% Ar#i,o CA% Mediavilla A% ed+
Gar> #acologa Du#ana% ?J edici$n+ ;arcelona< MassonQ 566@+ + ?N9>=:+
5+ Maurice SC% .KDonnell CC% ;atlle FG+ E#ergenc* analgesia in t0e aediatric
oula> tion+ Part I+ Current ractice and ersectives+ E#erg Med C 5665Q 97< ?>=+
@+ Maurice SC% .KDonnell CC% ;atlle FG+ E#ergenc* analgesia in t0e aediatric
oula> tion+ Part II+ P0ar#acological #et0ods of ain relief+ E#erg Med C 5665Q
sist!i$a
96
M 97< 969>96M+
A
n
a
l
g
e
s
i
a
:

A
n
a
l
g
e
s
i
a

s
i
s
t
!
i
$
a
7
=
Dolor agudo en Urgencias
Dolor leve
Dolor #oderado Dolor intenso
Cefalea% otitis #edia
Garingitis Mialgias
Frau#atis#o leve
Artralgias% celulitis Frau#atis#os
osteoarticulares #oderados Migra!a+
Yue#aduras
Dolor a&do#inal c$lico
Pielonefritis aguda
C$lico renal
Dolor oncol$gico
Politrau#atis#o grave
Yue#aduras e)tensas
Ado#en agudo
Dolor en dreanocitosis
Dolor no
infla#atorio
Dolor
infla#atorio
Dolor no
infla#atorio
Dolor
infla#atorio
Dolor no
infla#atorio
Dolor
infla#atorio
Paraceta#ol I&urofeno
Meta#i(ol
Codena /k
Pareceta#ol3
Fra#adol
I&urofeno
Diclofenaco
Naro)eno
Tetorolaco
.ioide l
Meta#i(ol
.ioide l
Tetorolaco
GIGU-A 9+ Analgsi$os sist!i$os segGn intensidad , $ara$tersti$as del dolor agudo en urgen$ias.
7:
E+ GA-MAC.L.GLA
FA;LA 9+ AnalgBsicos% vas de ad#inistraci$n * dosis reco#endadas+
/+r!a$o %a "dad *osis *osis !+Bi!a
Paraceta#ol E. Lactantes8ni!os
Adolescen+8adultos
9M #g8Hg8?>N 0
6%M>9g8?>N0
76 #g8Hg8da
? g8da
E- 56 #g8Hg8?>N 0 76 #g8Hg8da
EE Lactantes8ni!os
Adolescen+8adultos
9M #g8Hg8?>N 0
9 g8?>N 0
N6 #g8Hg8da
? g8da
I&urofeno E. X @ #
Adolescen+8adultos
M>96 #g8Hg8N> : 0
?66>N66 #g8N>: 0
?6 #g8Hg8da
5%? g8da
Codena E. X 5 a!os
Adolescen+8adultos
6%M>9 #g8Hg8?>N 0
@6>N6 #g8?>N 0
N6 #g8dosis
5?6 #g8da
Meta#i(ol E.8E-8
IM8EE
X @ #
Adolescen+8adultos
56>?6 #g8Hg8N>: 0
5 g8: 0
5 g8dosis
N g8da
Fra#adol E.8E-8IM8 X 9 a!o 9>9%M #g8Hg8N>: 0
EE8SC X 95 a8adultos M6>966 #g8N>: 0 ?66 #g8da
Diclofenaco E.8E- XN a!os 9 #g8Hg8:>95 0 M6 #g8dosis
X 95 a!os M6 #g8:>95 0 9M6 #g8da
IM X 95 a!os M6>=M #g895 0 9M6 #g8da
/V 5das3
Naro)eno E. X 5 a!os M #g8Hg8:>95 0 9M #g8Hg8da
Adultos M66 #g8:>95 0 9M66 #g8da
Tetorolaco E. X 9N a!os8adultos 96 #g8?>N 0 ?6 #g8da
EE8IM X 5 a!os 6%M #g8Hg8N>: 0 N6 #g8da
/V5 das3
X 9N a!os8adultos 9M> @6 #g8Hg8N>: 0 956 #g8da
/V 5das3
Morfina E. Ni!os 6%5>6%M #g8Hg8?>N 0
/co#r+ li&eraci$n
r1ida3
Adultos 96>@6 #g8? 0
EE8IM8 Lactantes8ni!os 6%9>6%5 #g8Hg8 9M #g8dosis
SC cada @>? 0 /en MK3
Adultos M>96 #g8@>?0 /en MK3
;IC Ni!os 6%69>6%6M #g8Hg80
Adultos 6%:>9%5 #g80
Gentanilo EE Neonatos8 9>M eg8Hg M6 eg8dosis
lactantes8ni!os
Adultos M6>566 eg
;IC Neonatos8 6%M>? eg8Hg80
lactantes8ni!os
sist!i$a
77
?+ Mace SE% ;arata IA% Cravero CP% Dalse* SC% et al+ Clinical Polic*< Evidence>;ased
aro> ac0 to 0ar#acologic agents used in ediatric sedation and analgesia in
t0e E#er> genc* Deart#ent+ Ann E#erg Med 566?Q ??< @?5>@==+
M+ -u T F+ Delane*+ Inade"uate analgesia in E#ergenc* Medicine+ Ann E#erg Med
566?Q ?@< ?7?>M6@+
N+ Duc0ar#e C+ Acute ain control< state of t0e art+ Ann E#erg Med 5666% @M /N3<
M75>
N6@+
=+ E1("ue( M+ Analgesia * sedaci$n+ En < ;enito C% Luaces C% Mintegui S% Pou C+
Fratado de Urgencias en Pediatra+ 9J Edici$n+ Madrid< ErgonQ 566M+ + 9?M>9MN+
:+ Decosterd I% Dugli .% Fa#c0ms E% ;lanc C% Mou0sine E% Givel CC et al+
.ligoanalge> sia in t0e e#ergenc* deart#ent< s0ort>ter# &eneficial effects of
an education rogra# on acute ain+ Ann E#erg Med 566=Q M6< ?N5>?=9
7+ ;o*d -C% Stuart P+ F0e efficac* of structured assess#ent and analgesia rovision
in t0e aediatric e#ergenc* deart#ent+ E#erg Med C 566MQ 55< @6>@5+
96+ ;erde C;% Set0na NG+ Drug t0era*< analgesics for t0e treat#ent of ain in
c0ildren+
N Engl C Med+ 5665Q @?= /9?3< 967?>996@+
99+ Carol T FaHeto#o% C Durl&urt% D+ Tra*s+ En< Pediatric Dosage Dand&ooH+ Le)i>
co#Ks
99
t0
edition+ 566?>566M+
SEDANFES
9+ ;en(odiaceinas
C. Parra Cotanda, *. Mu(oz Santana$2
La #a*ora de acientes atendidos en los Servicios de Urgencia
Pedi1> tricos resentan ansiedad% en gran arte or el te#or a sufrir
dolor+ Nues> tro o&,etivo de&e ser no s$lo dis#inuir el dolor% sino
ta#&iBn dis#inuir este grado de ansiedad+ E)isten diferentes grados
de sedaci$n ero es en la sedaci$n #ni#a donde las &en(odiaceinas
/;ID3 ,uegan un ael i#ortante+ En este grado de sedaci$n% el
aciente es caa( de #antener su va aBrea er#ea&le% as co#o sus
funciones resiratoria * cardiovas> cular+ El sedante id$neo de&e ser
f1cil de ad#inistrar% r1ido * con un inicio * duraci$n de acci$n
redeci&les+
GA-MAC.L.GLA DE LAS ;ENI.DIACEPINAS
Las ;DI constitu*en un gruo de f1r#acos con efecto deresor
so&re el siste#a nervioso central /SNC3% "ue e#e(aron a utili(arse en
la dBca> da de 97=6+ Sus efectos inclu*en la ansi$lisis e 0inosis% la
rela,aci$n #us> cular * la actividad anticonvulsivante+ Son un gruo
funda#ental den> tro de los agentes 0in$tico>sedantes * se 0an
utili(ado a#lia#ente en la inducci$n * el #anteni#iento de la
anestesia+ Al no oseer efecto anal> gBsico% sie#re ser1 necesario
asociar un agente analgBsico en los roce> di#ientos dolorosos+ Su
efecto secundario #1s i#ortante es la dere> si$n resiratoria * en
#enor #edida la cardiovascular+ Se disone de un antdoto "ue es el
flu#a(enilo+
9+ Mecanis#o de aci$n+ Neurotrans#isi$n ga&aBrgica
Las ;DI son agonistas indirectos del GA;A /1cido ga##a a#ino
&ut> rico3% or tanto otencian la neurotrans#isi$n ga&aBrgica+ El
GA;A es el neurotrans#isor in0i&itorio or e)celencia en el SNC+ Se
sinteti(a en el ter#inal a)onal * se al#acena en las vesculas sin1ticas
ara ser li&era> do al esacio sin1tico d$nde se une a recetores
esecficos+ E)isten dos tios de recetores del GA;A+ El recetor GA;A>
A% locali(ado en el SNC% es un recetor trans#e#&rana ostsin1tico
"ue al activarse% roduce efec> tos in0i&itorios #ediante la aertura de
canales cloro+ El recetor GA;A> ;% de locali(aci$n esinal% reduce los
neurotrans#isores e)citadores e,er>
966
Sedantes: )enzodia$e&inas
969
ciendo as su funci$n in0i&itoria+ Las ;DI se unen de for#a selectiva a
los recetores GA;A>A% ero no a los GA;A>;% en un lugar distinto al
"ue se une el roio GA;A% a&riendo los canales de cloro neuronales *
facilitan> do la trans#isi$n+
5+ Gar#acocinBtica
;.:. A-sor$in
Presentan en general una &uena a&sorci$n or va oral+ Su
liosolu> &ilidad facilita la ad#inistraci$n trans#ucosa /nasal o
rectal3 de algu> nas ;DI co#o el #ida(ola# /MDI3 o el dia(ea#+ La
a&sorci$n intra> #uscular es irregular% o&teniBndose a #enudo
concentraciones las#1> ticas insuficientes * con riesgo de irritaci$n
local or reciitaci$n del f1r#aco+ Algunas ;DI ueden
ad#inistrarse or va endovenosa% de for> #a lenta+
;.;. *istri-u$in
De&ido a su alta liosolu&ilidad% tienen un volu#en de distri&uci$n
a#lio con facilidad ara cru(ar la &arrera 0e#atoencef1lica /en el
l"ui> do cefalorra"udeo su concentraci$n es si#ilar a la las#1tica3 *
la la> centaria+ El 76W del f1r#aco circula unido a rotenas
las#1ticas+
;.=. Meta-oliza$in , eli!ina$in
Se #eta&oli(an en gran arte or los siste#as #icroso#ales
0e1ti> cos% #ediante reacciones de o)idaci$n * con,ugaci$n%
for#1ndose as co#> uestos secundarios+ Mientras "ue la o)idaci$n
genera co#uestos secun> darios con actividad far#acol$gica * de
&iotransfor#aci$n #1s lenta% la con,ugaci$n origina co#uestos
inactivos f1cil#ente e)creta&les or el ri!$n+ La ruta #eta&$lica
deter#ina la vida #edia de cada ;DI% "ue es #u* varia&le /rango de M
0asta N66 0oras3+
@+ Efectos
=.:. "6e$to sedante e
2i&nti$o
Dis#inu*en el tie#o de latencia del sue!o au#entando el tie#o
total de Bste+ El MDI es el f1r#aco sedante de un gran n'#ero de
algo> rit#os de intu&aci$n endotra"ueal+
=.;. "6e$to ansiolti$o
Se utili(an antes de reali(ar rocedi#ientos "uir'rgicos ara
dis#i> nuir la ansiedad% usando 0a&itual#ente dosis #enores "ue
cuando se &usca un efecto sedante% or va oral o endovenosa+ En los
Servicios de Urgencia Pedi1tricos% el MDI 0a sido usado con B)ito
965
E+ GA-MAC.L.GLA
ara dis#inuir la ansiedad de acientes so#etidos a diferentes
rodeci#ientos+
96@
=.=. "6e$to anti$onvulsivante
Constitu*en uno de los ilares en el #ane,o del status eilBtico%
so&re todo dia(ea#% MDI% clona(ea# * lora(ea#+
=.M. "6e$to !iorrela1ante
htiles en el control de esas#os #usculares * trastornos es1sti>
cos+
=.>. "6e$to a!nsi$o antergrado
Causan disruci$n de la consolidaci$n de la #e#oria%
rovocando a#nesia ara 0ec0os recientes% efecto 'til cuando se
utili(an co#o ansio> lticos revios a rocedi#ientos+
?+ Efectos secundarios
M.:. *e&resin res&iratoria
Es el rincial efecto indesea&le de las ;DI * su aarici$n deende
de la dosis ad#inistrada% de la va de ad#inistraci$n% de la velocidad de
infu> si$n * del uso conco#itante de otros f1r#acos /gases
anestBsicos% &ar> &it'ricosc3+
M.;. *e&resin $ardiovas$ular
Suele tener oca trascendencia% las ;DI roducen una
dis#inuci$n del gasto cardaco secundaria a una vasodilataci$n
sistB#ica+ Este efecto secundario de&e tenerse en cuenta en
cardi$atas * en acientes crticos con inesta&ilidad 0e#odin1#ica+
M.=. "6e$to &arad1i$o de eB$ita$in
Suele resentarse en ni!os * ancianos+ Es una reacci$n
idiosincr1si> ca "ue roduce desin0i&ici$n e incluso 0ostilidad% udiendo
aarecer inclu> so con las dosis reco#endadas+
M.M. Otros e6e$tos se$undarios
El trata#iento #antenido uede rovocar so#nolencia% dBficit de
atenci$n% alteraciones de la #e#oria * dis#inuci$n de la
concentraci$n+ El uso cr$nico de las ;DI uede conducir a la
tolerancia del f1r#aco% recisando au#entos de dosis ara #antener
el #is#o efecto+
M+ Clasificaci$n
;asado en su vida #edia las ;DI se dividen en cuatro gruos< ;DI
de vida ultracorta /se#ivida #enor de N 0oras3% ;DI de vida corta
/se#ivi> da #enor de 95 0oras3% ;DI de vida inter#edia /se#ivida de
95>5? 0oras3 * ;DI de vida larga /se#ivida #a*or de 5? 0oras3+
96?
E+ GA-MAC.L.GLA
FA;LA 9+ Dosis * vas de ad#inistraci$n de las &en(odia(einas #1s utili(adas+
/+r!a$o %a de ad!inistra$in *osis
Mida(ola# .ral 6%M #g8Hg8dosis
Intranasal 6%@>6%? #g8Hg8dosis
Endovenoso 6%65>6%5 #g8Hg8dosis
Perfusi$n continua 6%9>6%5 #g8Hg80ora
Intra#uscular 6%9>6%@ #g8Hg8dosis
Dia(ea# Endovenoso8intra#uscular 6%9>6%5 #g8Hg8dosis
-ectal 6%M #g8Hg8dosis
.ral 6%5>6%M #g8Hg8dosis
Lora(ea# Endovenoso8.ral 6%65>6%6: #g8Hg8dosis
/#1)+ M #g3
Intra#uscular 6%6M #g8Hg8dosis
/#1)+ ? #g3
Clora(eato .ral 6%M #g8Hg8da /9>@ dosis3
diot1sico
Los f1r#acos #1s usados del gruo son el dia(ea#% el lora(ea#
* so&re> todo el MDI+ Sus dosis * va de ad#inistraci$n se resu#en en la
Fa&la 9+
MIDAI.LAM
Es una ;DI de vida #edia corta% #1s otente "ue el diacea#% *
"ue se caracteri(a or ser la ;DI de acci$n #1s corta de la fa#ilia+ Por
ello% es la #1s utili(ada ara la sedaci$n en rocedi#ientos dolorosos
cortos en Urgencias% tanto en ni!os co#o en adultos% e)istiendo
a#lia e)e> riencia so&re su uso+
9+ Proiedades
Su inicio de acci$n or va endovenosa es #u* r1ido /inferior a M
#inu> tos3 con una duraci$n del efecto sedante de 56>@6 #inutos+ Se
uede ad#inistrar or va endovenosa% intra#uscular% oral% su&lingual%
nasal * rectal+ La far#acodina#ia del MDI deende de su va de
ad#inistraci$n /Fa&la 53+
-esecto a las otras ;DI% el MDI ofrece una sedaci$n #1s r1ida *
un efecto sedante #1s corto+ Es @>? veces #1s otente "ue el dia(ea#Q
ro> duciendo #a*or nivel de a#nesia anter$grada * #enos
co#licaciones venosas+
El roofol tiene un inicio de acci$n #1s r1ido "ue el MDI * su
efec> to es #1s cortoQ or lo "ue es un f1r#aco #1s id$neo ara
rocedi#ien> tos cortos+ Earios autores se!alan "ue el erfil de
seguridad de los dos f1r>
96M
FA;LA 5+ Gar#acodina#ia del MDI en funci$n de la va de ad#inistraci$n+
%a
ad!inistra$in
)iodis&o-
ni-ilidad
4ni$io
de a$$in
"6e$to
!+Bi!o *ura$inH
Endovenoso 966W 5>M #in+ M>= #in+ 56>@6 #in+
Intra#uscular X 76W N< M #in
A< 9M #in
N< 9M>@6 #in
A< @6>N6 #in
5 >N 0oras
.ral 9M>?MW 96>56 #in+ 9 0ora 5 >N 0oras
Intranasal N6W M #in+ 96 #in+ @6>N6 #in+
-ectal ?6>M6W M #in+ 96>9M #in+ 5 >N 0oras
': ni(os7 A: adultos. HLos e6e$tos &ueden durar 2asta ;M 2oras.
#acos es si#ilar% aun"ue se 0a descrito #a*or deresi$n resiratoria
con el roofol /nivel de evidencia I3+ Ade#1s su ad#inistraci$n
endovenosa es #1s dolorosa+
-esecto a la Heta#ina% Bsta ta#&iBn tiene un inicio de acci$n #1s
r1ido * roduce #enos alteraciones del co#orta#iento+ En los
'lti#os a!os% se 0a estudiado la asociaci$n de Heta#ina * MDI en
Urgencias% o&serv1ndose una sedaci$n #1s r1ida * #1s redeci&le "ue
con el MDI s$lo * una #enor incidencia de v$#itos+ Sin e#&argo% 0asta
el #o#ento% no se 0a de#ostrado "ue la ad#inistraci$n con,unta de
los dos f1r#acos dis#inu*a el riesgo de agitaci$n% alucinaciones o
esadillas asociado al uso de la Heta#ina+
El eto#idato roduce un nivel de sedaci$n #1s adecuado% un
inicio de acci$n #1s r1ido * su efecto es #1s corto+ Sus efectos
secundarios son si#ilares aun"ue la in*ecci$n de eto#idato es #1s
dolorosa * las #io> clonias #1s frecuentes+ Sin e#&argo% la e)eriencia
con el eto#idato en la sedaci$n en Urgencias es a'n escasa * es
reciso desarrollar estudios "ue avalen su uso+
El MDI no osee efecto analgBsico% or lo "ue de&e ad#inistrarse
con anestBsicos locales o analgBsicos sistB#icos /fentanilo endovenoso o
Heta> #ina intra#uscular3 en rocedi#ientos dolorosos+ La
ad#inistraci$n con> ,unta de MDI * fentanilo 0a de#ostrado con un
nivel de evidencia II una sedoanalgesia efectiva ero una #a*or
incidencia de deresi$n res> iratoria+
5+ Indicaciones
De&ido a sus roiedades far#acocinBticas% el MDI est1 indicado
co#o sedante en la inducci$n anestBsica% as co#o en las unidades de
cui>
96N
E+ GA-MAC.L.GLA
dados intensivos ara acientes "ue recisen sedaci$n durante
eriodos cortos o rolongados% co#o durante la ventilaci$n #ec1nica+
En cuanto a su uso en las Urgencias edi1tricas% el MDI tiene dos
indi> caciones rinciales< sus roiedades anticonvulsionantes * su
r1ido ini> cio de acci$n lo 0acen un f1r#aco adecuado en el #ane,o
agudo de las convulsiones% esecial#ente cuando se carece de un
acceso venoso% udiBn> dose usar en estos casos or va rectal% nasal o
intra#uscular+ Fa#&iBn est1 indicado en la sedaci$n durante la
reali(aci$n de rocedi#iento s "ue re"uieran una in#ovili(aci$n del
aciente de corta duraci$n% co#o la sutu> ra de 0eridas o las rue&as
diagn$sticas no dolorosas+ En rocedi#ientos dolorosos% de&e
ad#inistrarse con un analgBsico+ Co#o con otros sedan> tes% durante
su uso% de&en #onitori(arse nivel de sedaci$n% frecuencia res> iratoria%
saturaci$n de o)geno% frecuencia cardaca * tensi$n arterial+
@+ Efectos secundarios
M'ltiles estudios 0an de#ostrado la seguridad del MDI co#o
sedan> te en urgencias% en esecial or va oral e intranasal+ Suele ser
un sedan> te &ien tolerado% tanto en ni!os co#o en adultos+
=.:. Res&iratorio
En ediatra% el efecto indesea&le #1s i#ortante es la
0ioventila> ci$n con dis#inuci$n de la o)igenaci$n sangunea /?%NW
de los acien> tes3% anea /5%:W3 * laringosas#o+ Por este #otivo% se
reco#ienda tener rearado un e"uio de reani#aci$n
cardioul#onar durante el uso del MDI+ La deresi$n resiratoria se
relaciona con dosis altas% con una velocidad de infusi$n r1ida * con su
ad#inistraci$n con,unta con otros deresores resiratorios% aun"ue
ta#&iBn uede ocurrir de for#a inese> rada% siendo los acientes
crticos o con atologa ul#onar de &ase los de #a*or riesgo+
=.;. Cardiovas$ular
Produce deresi$n del siste#a nervioso si#1tico% con
dis#inuci$n de las resistencias vasculares * or tanto con 0iotensi$n
/la tensi$n arte> rial uede caer 0asta un 9MW en un 5%MW de los
acientes3+ Los estudios reali(ados so&re esta cuesti$n #uestran
resultados contradictorios% algu> nos encuentran ca#&ios
0e#odin1#icos #ni#os #ientras "ue otros descri&en cuadros de
0iotensi$n #arcada en ostoerados cardacos+
=.=. Siste!a nervioso $entral
So#nolencia% sedaci$n% a#nesia% vBrtigo% e)citaci$n arad$,ica /5W%
descrita en todas las vas de ad#inistraci$n3% delirio% 0ieractividad%
cefa> lea% ata)ia% nistag#o+
96=
=.M. Otros
N1useas% v$#itos% dolor local /va arenteral3% esco(or * lagri#eo
/va nasal3% #ovi#ientos t$nico>cl$nicos% te#&lores% visi$n &orrosa *
diloa+
?+ Contraindicaciones
M.:. "dad !enor de ? !eses
su uso en lactantes e"ue!os de&e ser restringido al 1rea de
cuida> dos intensivos% dado "ue no se disone en el #o#ento actual
de infor> #aci$n suficiente so&re su seguridad en acientes no
intu&ados /#a*or riesgo de deresi$n resiratoria * de anea3 * no
e)isten a'n reco#enda> ciones claras so&re la dosificaci$n del f1r#aco+
M.;. Otras
0iersensi&ilidad al MDI /uede e)istir reacci$n cru(ada con las otras
;DI3Q dolor incontrola&leQ s0ocHQ glauco#a de 1ngulo estrec0o+
M+ Interacciones
De&ido a su #eta&olis#o 0e1tico% #'ltiles f1r#acos ueden
dis> #inuir la eli#inaci$n del MDI% au#entando sus niveles
las#1ticos * el riesgo de efectos adversos+ Estos f1r#acos son la
eritro#icina% claritro> #icina% Hetocona(ol% diltia(e#% veraa#il o la
ci#etidina+
N+ Dosis * vas de ad#inistraci$n
?.:. "ndovenosa
La va endovenosa es la va de elecci$n or la raide( de su efecto+
La dosis inicial es de 6%65>6%5 #g8Hg a asar en 5>M #inutos /dosis
#1)i#a inicial 5 #g3+ Inicio de acci$n en 5>@ #inutos+ Se de&e
continuar con la #itad o un cuarto de la dosis inicial 0asta alcan(ar el
efecto sedante dese> ado o &ien una dosis glo&al de 6%N #g8Hg /#1)i#o
96 #g3+ Si el rocedi> #iento dura #1s de 9M>56 #inutos% uede
instaurarse una erfusi$n con> tinua+
?.;. 4ntra!us$ular
Dosis< 6%9>6%@ #g8Hg+ Su in*ecci$n es oco dolorosa+
?.=. Oral
Dosis< 6%M #g8Hg+ Se reco#ienda ad#inistrar en a*unas ara
au#en> tar la a&sorci$n intestinal del f1r#aco+
?.M. Re$tal
Dosis< 6%M>6%=M #g8Hg+
96:
E+ GA-MAC.L.GLA
?.>. Su-lingual
Dosis< 6%M #g8Hg+
?.?. 4ntranasal
Dosis< 6%@>6%? #g8Hg+ Se uede ad#inistrar #ediante un sra*
vao> ri(ador /resentaci$n no co#erciali(ada en Esa!a3 o #ediante
la insti> laci$n de gotas de la soluci$n in*ecta&le en a#&as fosas
nasales con una ,eringa de 9 #l durante unos 9M segundos% la #itad de la
dosis ser1 ad#i> nistrada en cada fosa nasal+ Por esta va% se consiguen
&uenos efectos * de for#a r1ida% no recisando la colocaci$n de una
va endovenosa * sien> do #e,or "ue la va oral dado "ue re"uiere #enos
cola&oraci$n del acien> te+ Co#o inconveniente destaca "ue no es del
todo &ien tolerada de&ido al rurito nasal "ue roduce su D 1cido
/D @%M3+ Estas dosis se ueden ir reitiendo cada 96>9M #inutos 0asta la
finali(aci$n del rocedi#iento+
Soluciones disoni&les
Soluci$n oral< 5 #g8#l+ Soluci$n in*ecta&le< 9 #g8#l * M #g8#l
/esta soluci$n uede utili(arse ara las vas rectal * nasal3
L.-AIEPAM
;en(odia(eina de vida #edia inter#edia /9>9?03 con un tie#o de
acci$n #1)i#o entre una * dos 0oras% usada cl1sica#ente co#o
induc> tor del sue!o+ Presenta efecto ansioltico * sedante ligero con un
#ni#o efecto #iorrela,ante+ Da&itual#ente se utili(a or va oral%
aun"ue ue> de ad#inistrarse or va endovenosa o intra#uscular
/resentando en este caso #e,or a&sorci$n "ue el dia(ea#3+ Provoca
#enos so#nolen> cia "ue otras ;ID% aun"ue su uso cr$nico induce una
r1ida tolerancia+ Es un f1r#aco igual de otente "ue el MDI ero su
vida #edia es #a*or% or lo "ue sus efectos son #1s duraderos+ Se 0a
reortado su utilidad co#o #edicaci$n revia a la anestesia * 0a
de#ostrado dis#inuir el nivel de ansiedad frente a rocedi#ientos
co#o la &roncoscoia o la &iosia de #Bdula $sea en adultos * en
adolescentes+
DIAIEPAM
;en(odia(eina de vida #edia larga /9?>96603 con un tie#o de
acci$n #1)i#o alrededor de la ri#era 0ora tras su ad#inistraci$n en
adultos * tras 9M>@6 #inutos en ni!os+ Se 0a de#ostrado su utilidad
co#o ansio> ltico% #iorrela,ante% 0in$tico * anticonvulsivante+ Se 0a
utili(ado co#o coad*uvante revio a rocedi#ientos diagn$sticos *
teraButicos /endos> coia% cardioversi$nc3+ Se uede ad#inistrar or
va oral% rectal% endove> nosa e intra#uscular+ Sus efectos secundarios
#1s frecuentes son la so#> nolencia% el vBrtigo * la ata)ia% * su uso
967
endovenoso se 0a relacionado con
996
E+ GA-MAC.L.GLA
0iotensi$n grave * tro#&ofle&itis+ Es un f1r#aco terat$geno * "ue se
eli> #ina or la lec0e #aterna% or lo "ue est1 contraindicado en
#adres lac> tantes+ Se 0a de#ostrado su utilidad asociado al fentanilo
en la sedaci$n consciente de acientes edi1tricos so#etidos a
rocedi#ientos ortoB> dicos+
CL.-AIEPAF. DIP.F`SIC.
;en(odia(eina de vida #edia larga /@6>?: 03 con un tie#o de
acci$n #1)i#o entre la ri#era * tercera 0ora tras la ad#inistraci$n+
Se 0a utili> (ado en la o&laci$n edi1trica so&re todo en el trata#iento
de la ansiedad+ Per#ite su ad#inistraci$n or va oral% endovenosa e
intra#uscular+ Se 0a de#ostrado su utilidad ara reducir la ansiedad
frente a una intervenci$n "uir'rgica ad#inistrado co#o #edicaci$n
reanestBsica+ No e)isten datos "ue lo eval'en en la sedaci$n consciente
en urgencias de ediatra+
;I;LI.G-AGLA
9+ E1("ue( MA+ Analgesia * Sedaci$n+ En< ;enito C% Luaces C% Mintegi S% Pou C
edito> res+ Fratado de Urgencias en Pediatra 9J ed+ Madrid< ErgonQ 566M+ + 9?M>
9MN+
5+ Sacc0etti A+ Analgesia * sedaci$n ara rocedi#ientos edi1tricos+ En< Manual de
referencia ara la e#ergencia * la urgencia edi1tricas+ Acade#ia A#ericana
de Pediatra+ ?J ed revisada+ 9J ed en esa!ol+ ;uenos Aires< Editorial MBdica
ASSEEQ
566M+ + ?7:>M5@+
@+ Sacc0etti A% Sc0afer#e*er -% Geradi M% Graneto C% Guerst -S et al+ Pediatric
analge> sia and sedation+ Ann E#erg Med 977?Q 5?< =M:>7
?+ Gan FC+ P0ar#acoHinetic and P0ar#acod*na#ic C0aracteristics of #edications
use for #oderate sedation+ Clin P0ar#acoHinet 566NQ ?M< :MM>:N7
M+ Do*le E+ E#ergenc* analgesia in t0e aediatric oulation+ Part IE Paediatric
seda> tion in t0e accident and e#ergenc* deart#ent< ros and cons+ E#erg
Med C 5665Q
97< 5:?>:=
N+ Lane -D% Sc0unH CE+ Ato#i(ed intranasal #ida(ola# use for #inor rocedures
in t0e ediatric e#ergenc* deart#ent+ Pediatr E#erg Care 566:Q 5?< @66>@
=+ S0ane SA% Guc0s SM% T0ine D+ Efficac* of rectal #ida(ola# for t0e sedation of
res> c0ool c0ildren undergoing laceration reair+ Ann E#erg Med 977?Q 5?<
96NM>=@
:+ Ac2ort0 C% Purdie D% ClarH -+ Intravenous Heta#ine lus #ida(ola# is suerior
to intranasal #ida(ola# for e#ergenc* aediatric rocedural sedation+ E#erg
Med C 5669Q 9:< @7U?M
7+ Goda#&e SA% Elliot E% Mat0en* D% Pers0ad C+ Co#arison of Proofol8Gentan*l
versus Teta#ine8Mida(ola# for &rief ort0oedic rocedural eedation in a
edia> tric e#ergenc* deart#ent+ Pediatrics 566@Q 995< 99N>95@
96+ Di Liddo A% DKAngelo ;% Ngu*en ;% ;aile* D% A#re C+ Eto#idate Eersus
Mida(ola# for Procedural Sedation in Pediatric .utatients< A -ando#i(ed
Controlled Frial+ Ann E#erg Med 566NQ ?:< ?@@>?6
99+ Mace SE% ;arata IA% Cravero CP% Dalse* SC% God2in SA et al+ Clinical olic*<
999
eviden> ce>&ased aroac0 to 0ar#acologic agents used in ediatric sedation
and anal> gesia in t0e e#ergenc* deart#ent+ Ann E#erg Med 566?Q ??< @?5>
==+
995
E+ GA-MAC.L.GLA
95+ McCall CE% Gisc0er CG% Sarden G% Toc0a -% Llo*d S% Young C% Sc0o#aHer ;+
Lora(e> a# given t0e nig0t &efore surger* reduces reoerative an)iet* in
c0ildren under> going reconstructive &urn surger*+ C ;urn Care -e0a&il 9777Q 56<
9M9>?+
9@+ Everitt IC% ;arnett P+ Co#arison of t2o &en(odia(eines used for sedation of
c0ildren undergoing suturing of a laceration in an e#ergenc* deart#ent+
Pediatr E#erg Care 5665Q 9:< =5>?+
9?+ Pers0ad C% Gil#ore ;+ Successful i#le#entation of a radiolog* sedation service
staffed e)clusivel* &* ediatric e#ergenc* 0*sicians+ Pediatrics 566NQ 99=< e?9@>55+
9M+ FolHsdorf S% Siefert S% Sc0#itt S+ F0e influence of re#edication 2it0
diotassiu# c0lora(eate on reoerative stress and ostoerative ain+
Anaest0esist+ 9776Q
@7< 9>M+
9+ ;ar&it'ricos
A. Martnez Me1as
DISF.-IA
En 9:N@ Co0ans Adolf Eon ;ae*er descu&ri$ * sinteti($ MalonilUrea%
sustancia "ue servira de &ase ara los futuros &ar&it'ricos+ Al arecer
el descu&ri#iento fue reali(ado el ? de Dicie#&re da de Santa ;1r&ara%
a lo "ue de&en su no#&re+ No fue 0asta 976@ en "ue E#il Gis0er ,unto
con Eon Mering u&licaron un artculo so&re un nuevo 0in$tico% el
;ar&ital /Eero> nal3% iniciando entonces una nueva era en el trata#iento
far#acol$gico de los trastornos neurol$gicos% la era de los &ar&it'ricos+
Los &ar&it'ricos constitu*eron las ri#eras 0erra#ientas teraBu>
ticas eficaces en trastornos neurol$gicos% utili(1ndose en acientes%
adultos * edi1tricos% co#o anticonvulsivantes% soorferos%
0in$ticos * sedantesQ sin e#&argo% de&ido a sus i#ortantes
ro&le#as de segu> ridad en los acientes * a la aarici$n de otros
sicof1r#acos% aca&aron or relegarse de for#a rogresiva a
indicaciones #u* concretas en la actualidad+
;A-;IFh-IC.S
Son sales derivadas del 1cido &ar&it'rico 5%?%N%>
trio0e)a0*dro*ri#i> dina+
Son un gruo de f1r#acos 0in$tico sedantes * con efecto
antico#i> cial% "ue ueden roducir diferentes grados de deresi$n del
Siste#a Ner> vioso Central /SNC3% en funci$n del tio de f1r#aco% dosis%
va de ad#inis> traci$n as co#o de factores individuales * tolerancia+ Su
esectro de acci$n variara entre la sedaci$n% so#nolencia% 0inosis%
anestesia * co#a%
No tienen efectos analgBsicos a considerarQ incluso algunos
&ar&it'> ricos a dosis &a,as ueden au#entar la erceci$n de los
est#ulos dolo> rosos+
Mecanis#o de acci$n
Act'an co#o deresor del SNC or dis#inuci$n en la
e)cita&ilidad re * ost sin1tica in0i&iendo la trans#isi$n nerviosa%
actuando rin>
996
Sedantes: )ar-itGri$os
999
cial#ente so&re el siste#a reticular ascendente% origen de los
efectos 0in$ticos+ Act'an% ri#aria#ente% en las sinasis donde la
neurotrans> #isi$n es #ediada or GA;A% actuando so&re los GA;A A
recetores+
-educen el #eta&olis#o cere&ral% de#ostrado or la dis#inuci$n
de consu#o de o)igeno% de for#a dosis deendiente% efecto "ue uede
redu> cir el flu,o cere&ral * la resi$n intracraneal+
A nivel cardiovascular act'an dis#inu*endo la resi$n sangunea
de for#a dosis deendiente% *a "ue roducen vasodilataci$n or
Brdida de tono si#1tico de los vasos sanguneos * en un grado
#enor ta#&iBn dis#inu*en la contractilidad cardiaca% or lo "ue a dosis
altas ueden oca> sionar una dis#inuci$n i#ortante del gasto
cardiaco+
Son deresores del siste#a resiratorio% con descenso de la
frecuen> cia resiratoria * del volu#en corriente e incluso in0i&en los
refle,os de resuesta ante la 0iercania e 0io)ia udiendo roducir la
#uerte or ar1lisis &ul&ar+
A nivel #eta&$lico% au#entan la sntesis de orfirinas * a nivel
0e1> tico% esti#ulan la acci$n del en(i#a glucoroniltransferasa * de la
rote> na Y transortadora de &ilirru&ina% incre#entando la e)creci$n
* flu,o de &ilis+
Gar#acodina#ia
En general su #eta&olis#o es 0e1tico * los #eta&olitos
inactivos resultantes suelen eli#inarse or va renal+
En adolescentes * adultos ,$venes los &ar&it'ricos se #eta&oli(an
#1s r1ida#ente "ue en los lactantes * ni!os+
Son f1r#acos "ue se disuelven con #uc0a facilidad en la grasa
cor> oral * "ue atraviesan la &arrera 0e#atoencef1lica+
Su consu#o 0a&itual o cr$nico roduce tolerancia * deendencia+
Interacciones #edica#entosas
Au#enta su efecto deresor so&re el SNC co#&inado con sustan>
cias tio anti0ista#nicos rincial#ente de ri#era generaci$n%
alco0ol% * otras sustancias co#o isoniacida% #etilfenidato e IMA.s+
Au#entan el #eta&olis#o de las vita#inas D% T * de 0or#onas
este> roideas udiendo ocasionar algunos trastornos endocrinos+ Dada
su con> dici$n de inductor 0e1tico se 0a visto "ue ueden favorecer
necrosis eri> ortal cuando se ad#inistran con,unta#ente con algunos
f1r#acos anes> tBsicos+
Clasificaci$n
Se clasifican seg'n el tie#o de acci$n% siendo or lo general los
#1s utili(ados los de vida corta o ultracorta<
995
E+ GA-MAC.L.GLA
9+ Acci$n Prolongada /duraci$n de efectos #a*or a N
0oras3<
> ;ar&ital+
> GEN.;A-;IFAL+
> Mefo&ar&ital+
5+ Acci$n inter#edia /duraci$n de efectos entre @ * N 0oras3
<
> ;utal&ital+
> Alo&ar&ital+
> AM.;A-;IFAL+
@+ Acci$n corta /duraci$n de efecto #enor a tres
0oras3
> Selo&ar&ital+
> De)o&ar&ital+
> PENF.;A-;IFAL+
?+ Acci$n ultracorta< /duraci$n #1)i#a de 56 a @6
#inutos3
> FI.PENFAL+
> MEFD.DE]IFAL+
Eas de ad#inistraci$n
Los &ar&it'ricos er#iten una a#lia ga#a de osi&ilidades ara
su ad#inistraci$n+ Pueden utili(arse or va END.EEN.SA%
INF-AMUS> CULA-% .-AL * -ECFAL% se utili(ar1n las ri#eras cuando se
recise seda> ci$n #oderada o rofunda * de&en ser infundidos en
catBteres o vas endo> venosas no utili(adas ara otros f1r#acos+
La va rectal se suele utili(ar ara la reali(aci$n de rocedi#ientos+
De#os de tener en cuenta "ue% dado "ue los &ar&it'ricos no son
anal>
gBsicos% en todos a"uellos rocesos o tBcnicas "ue conlleven o se
aco#> a!en de dolor no ser1n de elecci$n * en caso de utili(arlos
de&er1n co#> &inarse con otros f1r#acos+
Indicaciones * efectos
A nivel del
S'C
Los &ar&it'ricos 0an ido cediendo su lugar a las &en(odiaceinas
ara conseguir efectos sedativos * se utili(ar1n en #uc0as ocasiones%
en las "ue Bstas en co#&inaci$n o no con otros f1r#acos% *a no son
efectivas+
Su acci$n far#acol$gica funda#ental es la deresi$n no selectiva
del SNC% "ue uede ir desde sedaci$n consciente 0asta anestesia
general * co#a% con riesgo de aro resiratorio+
El efecto ANESF_SIC.% se uede conseguir con dosis altas de
99@
&ar&it'> ricos de acci$n corta o ultracorta% siendo ta#&iBn en Pediatra
utili(ados co#o inductores ara la anestesia * en #uc0as ocasiones
or va rectal+
El efecto DIPNFIC. . S.MNLGE-. se consigue 0a&itual#ente con
dosis #edias de &ar&it'ricos de acci$n corta o inter#edia o &ien con
dosis &a,as de alg'n &ar&it'rico de acci$n rolongada co#o el
feno&ar&ital+
99?
E+ GA-MAC.L.GLA
El efecto SEDANFE se uede conseguir con dosis &a,as de
&ar&it'ri> cos de acci$n rolongada * ta#&iBn con &ar&it'ricos de
acci$n corta+ Para esta acci$n se est1n utili(ando las vas no
arenterales+
Pode#os encontrar otras utilidades de los &ar&it'ricos so&re el
SNC% or e,e#lo el &uta&ar&ital * feno&ar&ital actuaran co#o
antagonistas de efectos indesea&les de drogas co#o efedrina%
teofilinas o derivados anfeta#nicos% e incluso *a fuera del 1#&ito
edi1trico se 0an utili(ado co#o agentes de narcoan1lisis
Se 0an utili(ado cl1sica#ente co#o f1r#acos anticonvulsivantes% *
el feno&ar&ital es de elecci$n en el trata#iento agudo * de
#anteni#iento de las convulsiones neonatales% as co#o en el #ane,o
del sndro#e de a&stinencia neonatal+
En co#&inaci$n con otros f1r#acos se utili(an en ni!os durante
la o)igenaci$n or #e#&rana e)tracor$rea /ECM.3+
Se 0an de#ostrado #u* eficaces en el trata#iento del ede#a
cere> &ral en situaciones co#o ciruga% is"ue#ias *% en ediatra% en el
trau#a craneoencef1lico /FCE3 or sus efectos &eneficiosos al reducir el
flu,o cere> &ral% el consu#o de o)igeno * la resi$n intracraneal+
A nivel de !eta-olis!o 2e&+ti$o
Los &ar&it'ricos *% funda#ental#ente% el feno&ar&ital or su
acci$n co#o inductor en(i#1tico * su efecto so&re el flu,o de &ilis% 0an
sido uti> li(ados en algunos acientes con ictericias 0e#olticas * es
utili(ada actual> #ente en el trata#iento de algunos casos de
0ier&ilirru&ine#ia neona> tal /re#aturos% Crigler>Na,ar3 * del
Ternicterus+
Efectos indesea&les
Fras la ad#inistraci$n de &ar&it'ricos% ade#1s de cierto grado de
so#> nolencia "ue uede rolongarse 0asta 5? 0oras% no es in0a&itual
resen> tar trastornos del 0u#or% te#&lores o alteraciones de
#otilidad fina * en ocasiones vBrtigo% nauseas% v$#itos * diarreas+
Se 0a descrito ta#&iBn un efecto arad$,ico de e)citaci$n% de
esta> do de desin0i&ici$n * ueden ser causa de agitaci$n cuando se
ad#i> nistran en resencia de dolor% *a "ue e#eoran la erceci$n
del #is> #o+
Se 0an o&servado dis#inuci$n en las fases -EM del sue!o+
Dado "ue favorecen la li&eraci$n de 0ista#ina% ueden roducir
reac> ciones de 0iersensi&ilidad o alBrgicas en ni!os con as#a%
urticaria o angioede#a+
.casional#ente uede ocasionar dis#inuci$n del flu,o renal+
De&ido a su D alcalino% ueden irritar la (ona de infusi$n *% en
oca>
99M
siones% roducir necrosis+
99N
E+ GA-MAC.L.GLA
Los efectos secundarios #1s co#unes se resentan cuando son uti>
li(ados or va endovenosa * de for#a r1ida<
R Deresi$n resiratoria+
R Diotensi$n+
R ;radicardia+ /Pudiendo llegar a situaci$n de colaso cardiovascular3+
R Deresi$n #ioc1rdica+
R ;roncoesas#o en situaci$n de as#a * ocasional#ente laringoes>
as#o o crisis de tos en situaciones de infecciones resiratorias+
Contraindicaciones
Est1n contraindicados de for#a a&soluta en acientes con Porfiria+
Se desaconse,a su utili(aci$n en situaciones de insuficiencia
resira>
toria * de estado 0e#odin1#ica#ente inesta&le% or los riesgo de
aro *8o colaso+
Co#entarios
El ento&ar&ital se est1 utili(ando ara sedaci$n en rocedi#ientos
rincial#ente de i#agen con B)ito% consiguiendo unos niveles de
seda> ci$n si#ilares o sueriores a otros sedantes co#o 0idrato de
cloral% eto> #idato o roofol * sin necesidad de asociar otros f1r#acos
co#o #ida> (ola# o fentanilo% co#&inaciones "ue au#entan el riesgo
de efectos adver> sos resiratorios+
La va oral% rectal ta#&iBn se 0a de#ostrado igual de segura *
efica( * uede ser una &uena alternativa+
No o&stante% el rincial inconveniente sigue siendo sus
co#licacio> nes secundarias * la rolongaci$n de sus efectos lo "ue los
0ace oco oe> rativos en los servicios de urgencias+
En la actualidad% los &ar&it'ricos seg'n #uestran #uc0os tra&a,os
est1n e)eri#entando un auge% so&re todo en sedaci$n * anestesia de
corta duraci$n% ero en Esa!a su co#erciali(aci$n * distri&uci$n
incluso Dositalaria est1 #u* dis#inuida+
Del gruo de &ar&it'ricos #1s co#unes utili(ados en sedaci$n en
edia> tra% * funda#ental#ente ara rocedi#ientos% s$lo est1
disoni&le actual> #ente en nuestro as% el F0ioental S$dico% siendo
otros co#o el Pento> &ar&ital /disoni&le antigua#ente3 * el
#et0oe)ital% f1r#acos disoni&les en el e)tran,ero ero de solicitud
ersonali(ada% * or tanto de difcil dis> oni&ilidad+ No o&stante uede
ser una oci$n de futuro /Fa&la 93+
PENF.;A-;IFAL /Ne#&utal3 /Fa&la 93
;ar&it'rico de acci$n corta+ De inicio entre 9>96 #inutos * de efectos
rolonga&les de 9 a ? 0oras%
Meta&olis#o 0e1tico * eli#inaci$n renal+
99=
Acci$n
So#nolencia% sedaci$n% 0inosis% deresor del SNC+
No es analgBsico% udiendo ocasionar% a dosis no adecuadas%
agitaci$n si 0a* dolor
Indicaciones
U Sedaci$n en inducci$n reoeratoria+
U Sedaci$n en rocedi#ientos cortos de i#agen FC * -MN+
U Mane,o de crisis convulsivas * estatus+
U En 0iertensi$n endocraneal /FCEc3 en situaci$n
0e#odina#ica#en> te esta&le+
U En E+C+M+.+% en co#&inaci$n con otros sedantes
U Sedaci$n en rocedi#ientos #enores% co#o otenciales
evocados auditivos+
Eas
U IE /no utili(ar con otros f1r#acos3 inicio efecto a los @6>76K%
finali(a a los @6K aun"ue uede alargarse 0asta @>? 0oras+
U IM inicio efecto a los 96>@6K finali(a a los N6>956K ero uede
alargar> se 0asta @>? 0oras+
U .ral *8o rectal inicio efecto a los 9M>N6K finali(a a 9>? 0oras+
Dosis
Dosis de inducci$n reoeratoria 9>M #g8Hg /#1) 566 #g3 IE
referi> &le iniciar a 9>5 #g8Hg * a!adir 9>5 #g8Hg cada @>MK 0asta
efecto deseado /#1) N #g8HgQ 9M6>566 #g3+
Dosis DFE o status eilBtico 9>= #g8Hg80ora IE en infusi$n conti>
nua 0asta suresi$n+ Puede ad#inistrarse revia#ente un &olo de M
#g8Hg+
La situaci$n de co#a &ar&it'rico se uede conseguir con dosis de 96>
9M #g8Hg de for#a lenta% aro)i#ada#ente dos 0oras+
Dosis sedaci$n en rocedi#ientos
U IE< 6%M #g8Hg+
U IM< 6%M>M #g8Hg+ M1) 966 #g+
U .ral o rectal< V ? a!os @>N #g8Hg+ M1) 966 #g+
X ? a!os 9%M>@ #g8Hg+ M1) 966 #g+
En neonatos es referi&le reducir la dosis incluso 0asta la #itad+
Efectos secundarios
Aun"ue usado co#o droga 'nica la deresi$n resiratoria es
#enor% e)iste claro riesgo de anea+
99:
E+ GA-MAC.L.GLA
A altas dosis% 0iotensi$n * deresi$n #ioc1rdica% con
dis#inuci$n del gasto cardaco * riesgo de colaso * ede#a agudo de
ul#$n+
Evitar en acientes 0e#odina#ica#ente inesta&les+
Contraindicaciones
Porfirias% estatus as#1ticos o insuficiencia resiratoria * acientes
con inesta&ilidad 0e#odin1#ica+
Co#entarios
El ento&ar&ital se est1 utili(ando ara sedaci$n en rocedi#ientos
rincial#ente de i#agen con B)ito% consiguiendo unos niveles de
seda> ci$n si#ilares o sueriores a otros sedantes co#o 0idrato de
cloral% eto> #idato o roofol * sin necesidad de asociar otros f1r#acos
co#o #ida> (ola# o fentanilo% co#&inaciones "ue au#entan el riesgo
de efectos adver> sos resiratorios+
La va oral% rectal ta#&iBn se 0a de#ostrado igual de segura *
efica( * uede ser una &uena alternativa+
No o&stante% el rincial inconveniente sigue siendo sus
co#licacio> nes secundarias * la rolongaci$n de sus efectos lo "ue los
0ace oco oe> rativos en los servicios de urgencias+
FDI.PENFAL /Pent0otal3 /Fa&la 93
Derivado sulfurado del Pento&ar&ital% de acci$n ultracorta+ De
inicio r1ido en #enos de un #inuto * de efectos rolonga&les de 56 a
@6 #inu> tos+
Fiene #eta&olis#o 0e1tico * una vida #edia de eli#inaci$n de @ a
: 0oras+
Acci$n
Sedaci$n * rela,aci$n #uscular+ Produce anea "ue er#ite tBcnicas
de intu&aci$n * de ventilaci$n asistida+
Indicaciones
U Sedaci$n rofunda ultracorta+
U Inducci$n * #anteni#iento de anestesia reoeratorio+
U AnestBsico ara rocedi#ientos cortos+
U En rela,aci$n #uscular ara secuencia r1ida de intu&aci$n+
U Mane,o de estatus eilBtico+
U En 0iertensi$n endocraneal+
U En rocedi#ientos de i#agen co#o FC * -MN% utili(ado or va
rec> tal consigue ansiolsis * sedaci$n adecuada+
997
Eas
U IE /no utili(ar con otros f1r#acos3 inicio efecto a los @6P
aro)i#ada> #ente finali(a a los @6K+
U -ectal /a&sorci$n #u* r1ida3 inicio efecto a los M>:K finali(a a 9>
9%@6 0oras+
Dosis
U -ectal< 9M>5M #g8Hg /#1) @M6 #g3
U IE< En general la dosis ser1 de 5>M #g8Hg% udiendo adatar seg'n
eda> des<
> -N < @>? #g8Hg+
> Lactantes ?>: #g8Hg
> Ni!os @>N #g8Hg+
Puede ad#inistrarse en infusi$n continua 9>= #g8Hg80ora% * en
casos de DFE se aconse,a revia#ente &olo de 9>96 #g8Hg lento+
Efectos secundarios
U Claro riesgo de anea+
U Diotensi$n+
U Necrosis en el lugar de in*ecci$n+
U En acientes con infecci$n8infla#aci$n de las vas aBreas suerio>
res uede rovocar tos * laringoesas#o+
U Puede dis#inuir el flu,o renal discreta#ente+
Contraindicaciones
Porfirias * as#a infantil /uede roducir &roncoesas#o3+
No utili(ar en acientes con insuficiencia resiratoria o
inesta&ili> dad 0e#odin1#ica+
Co#entarios
El t0ioental s$dico ad#inistrado or va rectal se 0a de#ostrado
seguro * efectivo% siendo actual#ente utili(ado co#o f1r#aco en
roce> di#ientos+
En rocedi#ientos cortos el desertar suele ser r1ido ero no es
un analgBsico% or lo "ue en rocedi#ientos dolorosos% las dosis de&en
ser adecuadas * en co#&inaci$n con otros f1r#acos ara evitar
reacciones no desea&les de erceci$n dolorosa /ta"uicardia%
#ovi#ientos% sudoraci$nc3
MEFD.DE]IFAL /;re&ital3 /Fa&la 93
El #et0o0e)ital es un &ar&it'rico de acci$n ultracorta% con oca
caa> cidad de roducir efectos adversos% f1cil de ad#inistrar * de
recueraci$n r1ida or lo "ue es una &uena oci$n de sedaci$n en
ni!os+
956
E+ GA-MAC.L.GLA
Indicaciones
U Inducci$n * #anteni#iento de anestesia+
U Sedaci$n ara rocedi#iento de i#agen% funda#ental#ente FC+
Eas * dosis
U -ectal< 9M>5M #g8Hg inicio a los 96>9MK 0asta los N6K+
U IE< 6%M>5 #g8Hg inicio a los 9>5K 0asta 96>@6K+
-eciente#ente se 0a ensa*ado la va IM% con &uenos resultados de
segu> ridad * resentando una acci$n discreta#ente #1s rolongada "ue
la va IE+
Contraindicaciones
U Porfiria% eilesia te#oral+
U Si#ilares recauciones "ue con el resto de &ar&it'ricos+
;I;LI.G-AGLA
9+ San&orn PA% Mic0na E% IuraHo2sHi D ;urro2s PE% Gontaine PC% Connor L% Mason TP+
Adverse Cardiovascular and resirator* events during sedation of ediatric
atients for i#aging e)a#ination+ -adiolog* 566MQ 5@=Q 5::>57?+
5+ Good#an E Gil#anKs< F0e 0ar#acological ;asis of t0eraeutics% 99b edition+
;ru> ton+ La(o% ParHer+ Mc Gra2Q 566M+
@+ Iua AG% ;arret CS+ P0ar#acoHinetics and 0ar#acod*na#ics in t0e Criticall* ill
c0ild+ Pediatr Clin N A# 566:Q MM< =@M>=MM+
?+ CaaB S+ Analgesia * sedaci$n+ En< ;enito C% Mintegui S% S1nc0e( C%
eds+Diagn$s> tico * trata#iento de urgencias Pedi1tricas% ?b ed+ Madrid< ErgonQ
566N+ + 9N:>9:?+
M+ -ivera ;renes -+ Sedaci$n * analgesia< una revisi$n+ Acta Pedi1tr Costarric 5665Q 9N
/9 3+
N+ L$e( Castilla CD% Soult -u&io CA+ Analgesia * sedaci$n en Pediatra+ Pediatr
Integral
566NQ ]< 5N=>5=N+
=+ Co(anitis DA+ .ne 0undred *ears of &ar&iturates an t0eir Saint+ Cournal of t0e
-o*al
Societ* of Medicine 566?Q 7=/953< M7?>M7:+
:+ Trauss ;% Green SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet 566NQ
@N=Q =NN>:6+
7+ Talan -G+ Sedation8analgesia for diagnostic and t0eraeutic rocedures in
c0il> dren outside of t0e oerating roo#+ C0ater =+ ASA -efres0er Courses in
Anes> t0esiolog*+ 566NQ @?/93< ==>:@+
96+ -ooHs EC% C0ung F% Connor L% IuraHo2sHi D% Doffer GA% Mason TP% ;urro2s PE+
Co#> arison of oral ento&ar&ital sodiu# /ne#&utal3 and oral c0loral 0*drate
for seda> tion of infants during radiologic i#aging< reli#inar* results+ AC- A#
C -oentge> nol+ 566@Q 9:6/?3< 995M>:+
99+ Mason TP% IuraHo2sHi D% Tarian EE% San&orn PA% Gontaine PC+ Infant sedation for
M- i#a> ging and CF< oral versus intravenous ento&ar&ital+ -adiolog* 566?Q
5@@/@3< =5@>:+
95+ Dalal PG% Murria D% Co) F% McAllister C% Snider -+ Sedation and anestesia
rotocols used for #agentic resonante i#aging studies in infants+ Provider and
f0ar#aco> logic considerations+ Anestesia and analgesia 566NQ 96@/ ?3 +
959
9@+ ;aculard G% -ieutord A% Esla#i A% Cousin C% EanDen A&&eele F% Grancois M+ -ectal
en> to&ar&ital sedation for c0ildren undergoing auditor* &rainste# resonse
tes> ting+ Ann .toral*ngol C0ir Cervicofac+ 566=Q 95?/53< M9>M+
G
a
r
#
a
c
o
c
i
n
B
t
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*
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#
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A
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$
n
955
E+ GA-MAC.L.GLA
FA;LA 9+ ;ar&it'ricos< caractersticas% indicaciones% vas de ad#inistraci$n% *
dosis+
Pento&ar&ital
/Ne#&utal3
No co#erciali(ado en
Esa!a% #edicaci$n e)>
tran,era
ersonali(ada+
;ar&it'rico de acci$n
corta+
De inicio entre 9>96
#inu> tos * de efectos
rolon> ga&les de 9 a ?
0oras+
Meta&olis#o 0e1tico *
eli#inaci$n renal+
So#nolencia% sedaci$n%
0inosis% deresor del
SNC+ No es analgBsico%
u> diendo ocasionar
agita> ci$n si 0a* dolor
a dosis no adecuadas+
> Sedaci$n en inducci$n
reoeratorio+
> Sedaci$n en rocedi>
#ientos cortos de i#a>
gen FC * -MN+
> Mane,o de crisis
convul> sivas * en
estatus+
> En 0iertensi$n endo>
craneal /FCEc3 en situa>
ci$n 0e#odina#ica>
#ente esta&le+
> En co#&inaci$n con
otros sedantes en
situa> ciones de
E+C+M+.+
> Sedaci$n en rocedi>
#ientos co#o
otencia> les evocados
auditivos+
F0ioental
/Pent0otal s$dico o
Fio&ar&ital ;raun3
En Esa!a s$lo viales+
Derivado sulfurado del
Pento&ar&ital% de
acci$n ultracorta+
De inicio r1ido antes de
un #inuto * de
efectos rolonga&les
de 56 a @6 #inutos+
De #eta&olis#o
0e1ti> co * una vida
#edia de eli#inaci$n
de @ a : 0+
Sedaci$n * rela,aci$n
#uscular+
Produce anea "ue er>
#ite tBcnicas de
intu&a> ci$n * de
ventilaci$n asis> tida+
> Sedaci$n rofunda
ultracorta+
> Inducci$n * #anteni>
#iento de anestesia
re> oeratorio+
> AnestBsico ara roce>
di#ientos cortos+
> Secuencia r1ida de
intu&aci$n+ revio a
rela> ,aci$n #uscular +
> Mane,o de status
ei> lBtico+
> En 0iertensi$n
endo> craneal
> En rocedi#ientos de
i#agen co#o FC *
-MN%
> Ansiolisis * sedaci$n
adecuadas usado en
va rectal+
Met0o0e)ital
/;revital3
No co#erciali(ado en
Esa!a% #edicaci$n e)>
tran,era ersonali(ada+
Acci$n ultracorta+
Inicio * recueraci$n
r1ida +
De #eta&olis#o 0e1ti>
co * eli#inaci$n renal+
So#nolencia % sedaci$n+
>Inducci$n * #anteni>
#iento de anestesia+
>Sedaci$n ara rocedi>
#iento de i#agen fun>
da#ental#ente FC+
+++8+++
D
o
s
i
s
E
a
s
FA;LA 9+ 5Continua$in8 ;ar&it'ricos+
Pento&ar&ital
IE /no utili(ar con otros
f1r#acos3 inicio efecto
a los @6>76 nK finali(a a
los
@6K aun"ue uede
alar> garse 0asta @>?
0oras+
IM inicio efecto a los
96>
@6 n finali(a a los N6>
956K ero uede
alargarse 0asta @>?
0oras+
.ral *8o rectal inicio
efecto a los 9M>N6K
finali> (a a 9>? 0oras+
Dosis de inducci$n
re> oeratorio 9>M
#g8Hg /#1) 566 #g3
IE refe> ri&le iniciar a
9>5 #g8Hg * a!adir 9>5
#g8Hg cada
@>MK 0asta efecto
desea> do /#1)
N#g8HgQ9M6>
566#g3+
Dosis DFE o status
ei> lBtico 9>=
#g8Hg80 IE en infusi$n
continua 0asta
suresi$n+ Puede ad#i>
nistrarse revia#ente
&olo de M #g8Hg+
Dosis sedaci$n en
ro> cedi#ientos<
IE< 6%M
#g8Hg+
IM< 6%M >M #g8Hg+ M1)
966 #g+
.ral o rectal< V ? a!os
@>N #g8Hg+ M1) 966
#g+
X ? a!os 9%M>@ #g8Hg+
M1) 966 #g+
En neonatos
referi&le
reducir la
dosis
incluso
0asta la
#itad+
F0ioental
IE /no utili(ar con otros
f1r#acos3 inicio efecto a
los @6P aro)i#ada>
#enteK finali(a a los @6K+
-ectal /a&sorci$n #u*
r1ida3 inicio efecto a los
M>:K finali(a a 9>9%@6 0oras+
IE<
En general la dosis ser1 de
5>M #g8Hg% udiendo
adatar seg'n edades<
-N < @>? #g8Hg+ Lactantes
?>: #g8Hg Ni!os @>
N#g8Hg+
Puede ad#inistrarse en
infusi$n contnua 9>=
#g8Hg80ora% * en casos
de DFE se aconse,a re>
via#ente &olo de 9>96
#g8Hg+
-ectal
9M>5M #g8Hg /#1) @M6
#g3
Met0o0e)ital
IE <
6%M>5 #g8Hg inicio a los
9>5K 0asta 96>@6K+
-eciente#ente se 0a ensa*ado
la va IM% M>96 #g8Hg sol al
MW+ con &uenos resultados
de seguridad * resentan> do
una acci$n discreta> #ente
#1s rolongada "ue la va IE
-ectal< 9M>5M #g8Hg sol al 9W %
inicio a los 96>9MK 0asta los N6K+
+++8+++
Pento&ar&ital F0ioental Met0o0e)ital
E
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c
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s

s
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u
n
d
a
r
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o
s
> Aun"ue usado co#o
droga 'nica% la
dere> si$n
resiratoria es
#enor% e)iste claro
ries> go de anea+
> Diotensi$n * dere>
si$n #ioc1rdica% con
dis> #inuci$n del gasto
car> daco * riesgo de
cola> so * ede#a
agudo de ul#$n a
altas dosis+ Evitar en
acientes no
0e#odina#ica#ente
> Claro riesgo de anea+
Diotensi$n +
> Necrosis en el lugar
de in*ecci$n+
> En acientes con infec>
ci$n8infla#aci$n de las
vas aBreas sueriores%
uede resentarse tos *
laringoesas#o+
> Puede dis#inuir el
flu> ,o renal
discreta#ente+
> Poca caacidad de ro
ducir efectos adversos
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e
s
Porfirias% status as#1ti>
cos o Insuficiencia
resi> ratoria *
acientes con
inesta&ilidad 0e#odin1>
#ica+
Alergia a &ar&it'ricos
Precauciones en disfun>
ci$n endocrina% insuf+
0eatorrenal+
Porfirias% * as#a infan>
til /uede roducir
&ron> coesas#o3 %
ta#oco utili(ar en
insuficiencia
resiratoria * acientes
con inesta&ilidad 0e#o>
din1#ica+
Precauciones en disfun>
ci$n endocrina% insuf
0eatorenal% #iastenia
e DFE+
Porfiria% eilesia te#
oral * de&iendo tene
en cuenta las #is#a re
cauciones "ue con el res
to de &ar&it'ricos+
FA;LA 9+ 5Continua$in8 ;ar&it'ricos+
>
>
r
>
>
9?+ Tienstra AC+ Sard MA% Sasan G% Dunter C% Morriss MC% Macias CG+ Eto#idate
versus ento&ar&ital for sedation of c0ildren for 0ead and necH CF i#aging+
Pediatr E#erg Care 566?Q 56/:3< ?77>M6N+
9M+ Mason TP% IuraHo2sHi D% Tarian EE% Connor L% Gontaine PC% ;urro2s PE+
Sedatives used in ediatric i#aging< Co#arison of i+v ento&ar&ital 2it0
Mida(ola# added+ AC- 5669Q 9==< ?5=>?@6+
9N+ Pers0ad C% San C% Ang0elescu DL+ Co#arison of roofol 2it0
ento&ar&ital8#ida> (ola#8fentan*l8sedation for #agnetic resonante i#aging
of t0e &rain in c0ildren+ Pediatrics 566=Q 956Q eN57>eN@N+
9=+ Danan SedicH MD+ Use of intravenous #et0o0e)ital as a sedative in ediatric
e#er> genc* deart#ents+ Arc0 Pediatr Adolesc Med 5669Q 9MM< NNM>NN:+
9:+ ;a)ter AL% Mallur* MD%Sandorfer P-% S0ar#a -% Greilic0 SD% Cravero C+
Eto#idate versus ento&ar&ital for co#uted to#ogra0* sedations< reort
fro# t0e edia> tric sedation researc0 consortiu#+ Pediatr E#erg Care 566=Q
5@/963 N76>M+
@+ Sedantes80in$ticos
/. J. Travera Casanova, J. Rivera Lu1+n
DID-AF. DE CL.-AL
Caractersticas generales
Es un f1r#aco sintBtico sedante80in$tico uro sin roiedades
anal> gBsicas% o&tenido or 0idrataci$n del cloral o tricloroacetalde0ido+
Se usa funda#ental#ente ara sedar a ni!os en rocedi#ientos no
dolorosos% ero "ue roducen ansiedad% * en los cuales se re"uiere
in#ovili(aci$n ara reali(ar la rue&a /neuroi#agen% electro#iografa%
ecografa% EEG3+
Mecanis#o de acci$n
Se desconoce% ero se cree "ue la #a*ora de sus acciones son
causa> das or un #eta&olito activo lla#ado tricloroetanol+
Gar#acocinBtica
A-sor$in
El 0idrato de cloral se a&sor&e &ien en el tracto gastrointestinal%
ini> ciando su acci$n a los 9M>@6 #inutos ero se necesitan N6 #inutos
ara lograr su acci$n #1)i#a or va oral+ Su efecto dura entre 9>?
0oras seg'n la va de ad#inistraci$n+
"li!ina$in
El 0idrato de cloral se o)ida en el 0gado or la acci$n de la
alde0ido> des0idrogenasa * se convierte en tricloroetanol "ue es el
#eta&olito activo+ Posterior#ente% or acci$n de la en(i#a alco0ol
des0idrogenasa% es reducido a 1cido tricloroacBtico /#eta&olito
inactivo3+ El 1cido tricloroa> cBtico es #eta&oli(ado en el 0gado
con,ug1ndose con el 1cido glucur$ni> co * convirtiBndose en 1cido
uroclor1lico+ _ste * el 1cido tricloroacBtico son solu&les en agua * se
eli#inan or va renal+ El tA de eli#inaci$n es de a#&os es de ?>9? 0oras
en adultos * de :%M>N? 0oras en neonatos en los "ue la acu> #ulaci$n de
a#&os #eta&olitos uede roducir acidosis e 0ier&ilirru&i> ne#ia% or
lo "ue se aconse,a dar #enos dosis * una sola ve(+
Eas de ad#inistraci$n * dosis /Fa&la 93
El f1r#aco se reara en far#acia en for#a de ,ara&e al 96W /9cc[
966#g3+ Es a#argo or lo "ue de&e sa&ori(arse+ Da* "ue guardarlo en
955
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
95@
FA;LA 9+ Didrato de cloral< Indicaci$n% dosis% inicio * duraci$n del efecto+
Ti&o de seda$in *osis 5!gCNg8 4ni$io de e6e$to *ura$in
Sedaci$n consciente 5M>M6 #g8Hg 9M>@6 # 9>? 0
Sedaci$n rofunda M6>966 #g8Hg d
Ma)i#o 9g8dosis
Neonatos< dosis
'nica de =M #g8Hg
9M>@6 # 9>? 0
HSi no se $onsigue el e6e$to re&etir la
:
C
;
de la dosis de ini$io los =9 !inutos, 2asta un
!+Bi!o de :>9 !gCNg :-; g.
nevera * es de caducidad corta /9M das3+ Se uede usar or va oral o
rec> tal+
Dosis oral>rectal< sedaci$n consciente 5M>M6 #g8Hg+ Sedaci$n rofun>
da M6>966 #g8Hg+ /#1)i#o 9g8dosis3 @6>N6 #inutos antes de iniciar el
rocedi#iento+ Inicia su efecto a los 9M>@6 #inutos * su efecto uede
durar de 9> ? 0+ Puede tener un efecto residual 5? 0+ Si no se duer#e el
acien> te a los @6 #inutos% se uede reetirse la #itad de la dosis de
inicio 0as> ta una dosis total #1)i#a de 9M6 #g8Hg $ 9>5 gra#os+ En
neonatos dar una dosis 'nica con un #1)i#o total de =M #g8Hg+ Los
ni!os "ue reci> &en dosis #enores de M6 #g8Hg no recisan estar en
a*unas% ero si re"uie> ren una o&servaci$n continua * registro de
constantes or ersonal de enfe#era durante la ri#era 0ora
desuBs de la ad#inistraci$n del f1r> #aco+ Los acientes "ue reci&en
dosis #a*ores de M6 #g8Hg re"uieren% ade#1s de lo anterior un
control de o)i#etra de ulso durante la ri#e> ra 0ora+ Estos cuidados
se tienen "ue e)tre#ar en los ni!os con trastor> nos del desarrollo% o
ro&le#as de la va aBrea suerior+
Indicaciones
Aun"ue se 0a&a usado ara rocedi#ientos "ue no re"ueran una
estricta in#ovilidad co#o ecografa% EEG etc% 0o* da su uso est1 li#ita>
do a la inducci$n de sue!o en ni!os "ue necesitan estar in#$viles
ara la reali(aci$n de rue&as de diagn$stico or la i#agen co#o la
-M o el FC+ Se reco#ienda no usar en ni!os #a*ores de @ a!os *a "ue%
aun"ue se desconoce la causa% su efecto es oco fia&le fuera de estos
l#ites de edad * ocasiona #uc0os fallos+ Su uso 0a "uedado #u*
restringido or su #al sa&or% su lentitud en alcan(ar el efecto /@6>
N6#3% la elevada tasa de fracasos /@6W3 * los efectos residuales tardos
/agitaci$n * desin0i&i> ci$n3 durante las 95>5? 0oras osteriores a su
ad#inistraci$n+
95?
E+ GA-MAC.L.GLA
Efectos * reacciones adversas
A&arato res&iratorio
A dosis adecuadas en acientes sanos no roduce deresi$n resi>
ratoria * se #antienen los refle,os rotectores de la va aBrea+ No o&s>
tante% se 0an descrito algunos casos de deresi$n resiratoria con
ane> as% desaturaci$n * #uerte al ad#inistrarlo a dosis altas o en
acientes esecial#ente sensi&les co#o los reciBn nacidos+ Fa#&iBn
0a sido des> crita la o&strucci$n de la va aBrea en acientes con
atologa revia de la va aBrea "ue favorece la o&strucci$n
/0iertrofia a#igdalar% aneas o&structivas del sue!o% laringo#alacia3
* en acientes "ue 0a&an reci> &ido otra #edicaci$n sedante
conco#itante+ Fodos los acientes "ue reci&en dosis altas de&en ser
vigilados * #onitori(ados 0asta su recu> eraci$n+ Igual#ente de&en
se vigilados los ni!os con enfer#edades cardiacas o resiratorias
or"ue son los #1s roensos ara tener co#> licaciones co#o las
descritas+ Su asiraci$n uede roducir laringoes> as#o+
A&arato $ardio$ir$ulatorio
A dosis altas uede roducir deresi$n cardiocirculatoria% con
0io> tensi$n * dis#inuci$n de la GC so&re todo en neonatos * lactantes
#eno> res de N #eses+ No se conoce el #ecanis#o "ue lo ocasiona+
Siste!a nervioso
Puede roducir desorientaci$n% desin0i&ici$n * agitaci$n% as
co#o ata)ia% vBrtigo * cefaleas+
Piel , !u$osas
Aun"ue las reacciones cut1neas son raras uede roducir ras0% urti>
caria% 'rura etc+ Las reacciones de 0iersensi&ilidad se #anifiestan
en for#a de e)ante#as /Erite#a #ultifor#e * S+ Stevens>Co0nson3+
A&arato digestivo
Es frecuente "ue rodu(ca irritaci$n g1strica% n1useas% v$#itos *
#enos frecuente#ente distensi$n a&do#inal% flatulencia * diarrea+
Siste!a 2e!atolgi$o
Se 0an descrito casos de leucoenia * eosinofilia+
Precauciones /contraindicaciones relativas3
A esar de ser considerado un f1r#aco con un erfil alto de
seguri> dad% a las dosis adecuadas * ad#inistrado en cortos eriodos
de tie#o% de&e usarse con recauci$n en los siguientes casos<
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
95M
9+ Ni!os con enfer#edades neurol$gicas< En estos ni!os uede 0a&er
una reacci$n e)agerada a dosis nor#ales de 0idrato de cloral% or
lo "ue se reco#ienda dar dosis &a,as
5+ Ni!os con &ron"uiolitis< Produce dis#inuci$n de Sat 65 or
deresi$n del SNC "ue ocasiona dis#inuci$n de G- * dis#inuci$n
del uso de la #usculatura accesoria
@+ Neonatos< Da* "ue usarlo con recauci$n en este gruo de edad%
so&re todo en los re#aturos or"ue su uso rolongado roduce
0ier&ilirru> &ine#ia indirecta no 0e#oltica de&ido a "ue el
#eta&olito activo /tri> cloroetanol3% uede co#etir con la
&ilirru&uina en el siste#a de glucu> ronocon,ugaci$n% roduciendo
una elevaci$n de la fracci$n indirecta de la &ilirru&ina+ En neonatos
la vida #edia de otro de los #eta&olitos /1cido tricloroacBtico3 es
de #1s de una se#ana desuBs de una dosis% or lo "ue la
acu#ulaci$n de este agente si se dan sucesivas dosis odra au#entar
el riesgo de to)icidad /deresi$n del SNC% arrit#ias * fallo renal3+
?+ De&e usarse con recauci$n en acientes con insuficiencia 0e1tica
o renal leve *a "ue es #eta&oli(ado en el 0gado * e)cretado or el
ri!$n+
Into)icaci$n aguda
Se de&e a la ingesti$n de dosis e)cesivas+ Los snto#as son
se#e,an> tes a los de la into)icaci$n alco0$lica * &ar&it'rica * son ta * deri#ida+
U Alteraciones cardiovasculares< Se roduce una acorta#iento del
erio> do refractario cardiaco * una deresi$n de la contractilidad
#ioc1rdi> ca+ Ade#1s sensi&ili(a el #iocardio a las catecola#inas
udiendo ro> ducir arrit#ias+
El trata#iento de elecci$n en los casos de so&redosis es el lavado
g1stri> co * car&$n activado sie#re "ue se 0aga en la ri#era 0ora de
la ingesta+
Interacci$n con otras drogas
Potencia los efectos de los coagulantes cu#arnicos% de los
dereso> res del SNC * del alco0ol+ Si se usa ,unto con la furose#ida
uede oca> sionar enro,eci#iento de la iel% diaforesis e
0iotensi$n% aun"ue se desconoce la causa+ Puede au#entar la
eli#inaci$n de fenitonas redu> ciendo su efectividad
Contraindicaciones+
U Enfer#edad 0e1tica o renal i#ortante+
U Insuficiencia cardiaca+
95N
E+ GA-MAC.L.GLA
U Diersensi&ilidad al f1r#aco+
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
95=
P-.P.G.L
El roofol /5>N>diisoroil fenol3 es un agente sedante80in$tico de
acci$n ultracorta% #u* solu&le en lidos+ Da&itual#ente se usa co#o
0i> n$tico ara anestesia general ero a dosis &a,as se usa ara
sedaciones cortas en rocedi#ientos en urgencias% siendo el f1r#aco
ideal al ser la inducci$n del efecto 0in$tico r1ida * de corta duraci$n%
con un deser> tar r1ido * sin efectos residuales+
Mecanis#o de acci$n
Se desconoce ero se cree actuara% co#o las &en(odiaceinas%
inter> actuando con el co#le,o recetor GA;A otenciando la
in0i&ici$n de la actividad de las sinasis esinales * ara>esinales+
Gar#acocinBtica
A-sor$in
Se distri&u*e siguiendo un #odelo lineal trico#arti#ental ligado
a las rotenas en #1s de un 7MWQ co#ien(a or el co#arti#iento
cen> tral for#ado or el las#a * los te,idos &ien irrigados co#o el
cere&ro% osterio#ente or el co#arti#iento erifBrico r1ido donde
0a* te,idos eor irrigados co#o el #'sculo * or 'lti#o or el
co#arti#iento eri> fBrico lento donde est1n los $rganos eor
erfundidos co#o la iel * la grasa+ Fras la ad#inistraci$n EE al ser
#u* lioflico% las concentraciones las#1ticas se e"uili&ran con
raide( con las concentraciones cere&rales% or lo "ue el efecto se inicia
a los ocos segundos% * osterior#ente los niveles las#1ticos &a,an
con raide( or la redistri&uci$n * el aclara> #iento las#1tico+ La
ad#inistraci$n de dosis altas durante eriodos de tie#o
rolongados saturan los te,idos con el f1r#aco * su efecto dura #1s
tie#o+ En los ni!os se necesitan #a*ores dosis de f1r#aco *a "ue el
co#arti#ento central es #a*or% * el #eta&olis#o del f1r#aco es #1s
r1ido "ue en el adulto+
"li!ina$in
Se #eta&oli(a en el 0gado /or glucuronocon,ugaci$n *
sulfataci$n3 * se e)creta or la orina co#o #eta&olitos inactivos%
aun"ue al ser su #eta&olis#o * aclara#iento suerior al flu,o
0e1tico% es osi&le "ue se #eta&olice or otras vas /ri!$n% ul#$n% *
aarato digestivo3+
Presentaci$n dosis * va de ad#inistraci$n
Se resenta en soluci$n acuosa al 9W /9 #l[96 #g3 * al /5W 9 #l[
56 #g3+ Esta 'lti#a se usa ara reducir el aorte de lidos cuando se
e#lea en erfusi$n continua+ Se resenta en una e#ulsi$n acuosa
en aceite de so,a esta&ili(ada con fosf1tidos de *e#a de 0uevo% "ue le
95:
E+ GA-MAC.L.GLA
da un asec>
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
957
FA;LA 5+ Proofol< Indicaciones * dosificaci$n EE en #g8Hg+
4ndi$a$in *osis de $arga Manteni!iento
Inducci$n *
#anteni#iento
de la anestesia
@>? #g8Hg en @6>N6 s M>95 #g8Hg80
Sedaci$n rofunda
ara rocedi#ientos
a#&ulatorios cortos
6%M>9#g8Hg con dosis
adicionales de 6%M #g8Hg
cada #inuto 0asta
conseguir el efecto en
rocedi#ientos #u* cortos
M>96#g8Hg80
En rocedi#ientos
#1s largos
Estatus convulsivo @ #g8Hg :>9M #g8Hg80
Anti0e#Btico 6%5 #g8Hg 9 #g8Hg80
Antiruriginoso 6%5 #g8Hg 6%M>9 #g8Hg80
Pre&ara$in &ara &er6usin $ontinua: solu$in al :O sin diluir: 9,: !lCNgC2<: !gCNgC2
to lec0oso+ Se re"uiere ara su #ane,o una asesia estricta ara
evitar la coloni(aci$n &acteriana+ As #is#o se de&e vigilar la cantidad
de li> dos infundidos% so&re todo en ad#inistraciones rolongadas+
Produce dolor en la (ona de ad#inistraci$n cuando se e#lean vas
erifBricas% or lo "ue se ad#inistra lidocana a 6%M #g8Hg 9 #inuto
antes de la in*ec> ci$n de roofol colocando un torni"uete or enci#a
del sitio de la in*ec> ci$n ara anestesiar local#ente el endotelio de la
vena% o &ien #e(clada con el roofol% aun"ue esta rouesta es
#enos efectiva+
Da* dos for#as de ad#inistrarlo< tras un &olus de carga se van
ad#i> nistrando &olus sucesivos% titulando el efecto 0asta conseguir el
o&,eti> vo o &ien% tras el &olus de carga se one en erfusi$n continua+
Se utili> (a en for#a de &olus ara rocedi#ientos untuales /unci$n
$sea% FAC3% * en infusi$n continua ara rocedi#ientos #1s largos "ue
re"uieren sedaci$n rofunda /-M3+ Los &olus se ad#inistra
lenta#ente en @6>N6 segundos+ El f1r#aco inicia su acci$n a los 56
segundos * el efecto dura
M>96 #inutos+ Al interru#ir la ad#inistraci$n el aciente se
recuera en M>96 #inutos+ Los ni!os entre N>95 a!os ueden re"uerir
dosis #a*o> res+ /Fa&la 53
Efectos sistB#icos
A&arato res&iratorio
So&re todo con dosis de carga r1idas uede roducir deresi$n
res> iratoria central con desaturaci$n re"uiriendo 0asta en un ?6W
9@6
E+ GA-MAC.L.GLA
de los
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
9@9
acientes ad#inistrar o)geno sule#entario+ As #is#o roduce
au#en> to de la PC65 * dis#inuci$n de la resuesta ventilatoria a la
0io)ia+ Se reco#ienda ad#inistrar .5 sule#entario en todos los
casos en los "ue se use roofol ara #ini#i(ar estos 0ec0os+ En &olo *
ad#inistrado de for#a r1ida uede roducir anea+
A&arato $ardio$ir$ulatorio
So&re todo cuando se ad#inistra en &olus r1ido uede roducir
deresi$n cardiaca /inotr$ico negativo3 con 0iotensi$n de un 5M>
MMW de la FAS desuBs de un &olus or vasodilataci$n venosa *
dis#inuci$n de las resistencias vasculares erifBricas+ Este efecto
au#enta en los acientes 0iovolB#icos% o a los "ue se dan otras
drogas sedantes o analgBsicas a la ve(+ .casiona dolor en el sitio de
la in*ecci$n del f1r> #aco% lo "ue se controla ad#inistrando lidocana
revia#ente+ La dosis de lidocana en estos casos es de 6%M #g8Hg al
9W+ La lidocaina uede ad#inistrarse antes del roofol% colocando un
torni"uete or enci#a del sitio de la in*ecci$n ara anestesiar
local#ente el endotelio de la vena% o #e(clado en la #is#a ,eringa+
As #is#o el dolor es #enor si se ad#inistra en las venas del
ante&ra(o o de la fosa antecu&ital "ue son #1s gruesas+ En erfusi$n
continua% la deresi$n 0e#odin1#ica es #enor+
Siste!a nervioso
$entral
Produce dis#inuci$n de la resi$n intracraneal /al roducir
dis#inu> ci$n del flu,o sanguneo cere&ral * del consu#o de o)geno3
or lo "ue se usa ara la inducci$n en la intu&aci$n de los FCE
euvolB#icos+ Si 0a* dere> si$n cardiovascular se uede afectar la
erfusi$n cere&ral Produce dis#i> nuci$n de la conciencia con sedaci$n
e 0inosis deendiendo de la dosis+ A dosis altas es anticonvulsivante
siendo efica( en el trata#iento del sta> tus eilBtico refractario+
A&arato
digestivo
Fiene efecto antie#Btico a dosis ansiolticas #odulando las vas
su&> corticales del centro del v$#ito * or efecto vagoltico% * se usa
ara control de los v$#itos roducidos or las drogas "ui#ioter1icas+
Indicaciones
U Para sedaci$n en rocedi#ientos dolorosos cortos+
U Para rocedi#ientos de i#agen en radiologa< FAC% -MN%
endoscoias etc+
U Intu&aci$n endotra"ueal * ventilaci$n #ec1nica+
U Cardioversi$n+
9@5
E+ GA-MAC.L.GLA
U Antie#Btico cuando 0an fallado otros f1r#acos en v$#itos tras
"ui> #ioteraia o anestesia "uir'rgica+ Se e#lean dosis e"ue!as
de 6%5>
6%@ #g8Hg+
U Prurito secundario a la ad#inistraci$n de oioides intratecales * en
la colestasis+
Contraindicaciones
U Diersensi&ilidad al roofol% 0uevo o so,a+
U .&strucci$n ree)istente de la va aBrea o ano#alas anat$#icas
"ue ueden ocasionar o&strucci$n al erder el conoci#iento+
U Diotensi$n o fallo cardiovascular+
Precauciones
No ad#inistrarlo en inducci$n r1ida or la deresi$n
cardiovascular * resiratoria "ue roduce+
En ni!os e"ue!os vigilar la so&recarga de lidos% so&re todo si
se ad#inistra en erfusi$n rolongada+ Se 0an descrito casos de fallo
#ul> tiorg1nicos en UCI en ni!os sedados con altas dosis% al arecer
or acu> #ulo de lidos en las #itocondrias+
Produce #ioclonias tras el &olus% "ue son inc$#odas ero se
autoli> #itan+
Interacci$n con otros f1r#acos
Su efecto deresor cardiaco * resiratorio se incre#enta cuando es
dado en co#&inaci$n con otras drogas co#o los &ar&it'ricos%
oioides% &en(odiaceinas% * otros deresores del siste#a nervioso
central+
EF.MIDAF.
Descrici$n
Es un agente sedante80in$tico endovenoso% derivado del i#ida(ol%
liosolu&le% "ue se 0a usado en general co#o inductor anestBsico+ Es
#u* 'til en acientes con alteraciones 0e#odin1#icas or sus #ni#os
efec> tos so&re el aarato cardiovascular * la #ni#a deresi$n
resiratoria "ue roduce+ Su erfil far#acol$gico es #u* si#ilar al
roofol /r1ido ini> cio * acci$n &reve3% or lo "ue lo 0ace #u* 'til
ara la sedaci$n en roce> di#ientos+
Mecanis#o de acci$n
No se conoce con seguridad+ Se cree no o&stante "ue arte de su
efec> to se de&e a la caacidad del eto#idato de au#entar la actividad
del 1ci> do ga##a a#ino&utrico /GA;A3 "ue es el rincial
neurotrans#isor in0i> &idor en el SNC or interacci$n con el recetor
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
9@@
co#le,o GA;A
9@?
E+ GA-MAC.L.GLA
Gar#acocinBtica
Fras su ad#inistraci$n EE se distri&u*e con raide( al siste#a
nervio> so * a otros te,idos cororales% iniciando su acci$n en @6
segundos+ E)e> ri#enta un r1ido #eta&olis#o en el 0gado * el
las#a% or lo "ue su efecto cesa con raide( desertando los
acientes desuBs de la dosis de inducci$n en @>96 #inutos+ La
duraci$n de la 0inosis est1 lineal#ente relacionada con la dosis+ Se
une en un =NW a las rotenas las#1ticas% siendo e)cretado
rincial#ente or la orina * algo or la &ilis+ Atravie> sa la &arrera
lacentaria * se detecta en la lec0e #aterna+
Efectos
Siste!a nervioso $entral
Es 0in$tico dosis deendiente+ Dis#inu*e el flu,o sanguneo cere>
&ral en un tercio% el consu#o de o)geno en un ?MW * la resi$n
intraocu> lar entre un @6>N6W+ Dis#inu*e la PIC en acientes con
0iertensi$n endo> craneal+ Au#enta la actividad en los focos
eilBticos+ Puede roducir #io> clonias or li&eraci$n su&cortical%
creando alg'n ro&le#a en algunos rocedi#ientos+
Cardiovas$ular
No act'a a este nivel o lo 0ace #ni#a#ente% or lo "ue se
e#lea en acientes con insta&ilidad 0e#odin1#ica+
Res&iratorio
Puede roducir discreta deresi$n resiratoria% &reves eriodos de
0ierventilaci$n seguidos de &reves eriodos de anea+ As #is#o
ue> de aarecer tos e 0io+
Siste!a endo$rino
Produce una in0i&ici$n reversi&le de la en(i#a 99>o>0ido)ilasa% en(i>
#a "ue interviene en la roducci$n de cortisol * aldosterona%
in0i&ien> do la funci$n adrenocortical si se e#lea #uc0o tie#o%
ero esto afec> ta oco en los rocedi#ientos cortos #enores+
Indicaciones
De&ido a su caacidad ara dis#inuir la resi$n intracraneal * a la
oca acci$n deresora cardiovascular se usa co#o agente inductor en
la intu&aci$n de secuencia r1ida en rocedi#ientos neuro"uir'rgicas *
en acientes con inesta&ilidad 0e#odin1#ica+
Sedante ara rocedi#ientos cortos% so&re todo en acientes con
FCE "ue no e)i,an la in#ovilidad del aciente or las #ioclonias "ue
uede roducir+
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
9@M
FA;LA @+ Eto#idato< dosis% inicio * duraci$n del efecto+
*osis 4ni$io de a$$in *ura$in del e6e$to
Dosis inicial<
6%9M>6?#g8Hg
Dosis co#le#entarias<
@6 segundos Entre @>96 #inutos
Media /?>M #in3
6%9>6%5#g8Hg
Contraindicaciones
No se de&e ad#inistrar a acientes con 0iersensi&ilidad al
f1r#aco+ Se de&e usar con recauci$n en acientes eilBticos or"ue
uede acti> var el foco+ No usar ara sedaci$n rolongada or su efecto
suresor de la actividad c$rticosurarrenal% ni en acientes con la
funci$n adreno> surarrenal alterada
Dosis /Fa&la @3
Dosis< 6%9M>6? #g8Hg EE+ El efecto dura or tBr#ino #edio ?>M
#inu> tos /intervalo @>963+ Si aarecen snto#as de retorno de la
conciencia ro> longar la acci$n 0in$tica con dosis co#le#entarias
de 6%9>6%5 #g8Hg+ Dado la escasa evidencia de "ue se disone so&re su
eficacia * segurida> des en ni!os #enores de 95 a!os la Good and
Drugs no lo reco#ienda ad#inistrar en #enores de 96 a!os% aun"ue
su uso sin ro&le#as en #enores de esta edad va en au#ento%
e)istiendo en la actualidad nu#e> rosas referencias &i&liogr1ficas so&re
su uso en ediatra en #enores de
96 a!os+
-eacciones adversas
Puede roducir #ovi#ientos de los o,os * #ioclonias 0asta en 98@
de los acientes "ue ueden reducirse con la ad#inistraci$n de
analgB> sicos oi1ceos /fentanilo 6%9 #g8Hg3+ Puede dar nauseas *
v$#itos en un
@6>?6W de los casos+ Produce dolor en el sitio de in*ecci$n% "ue
#e,ora ad#inistr1ndolo en una vena #1s gruesa del &ra(o en lugar de
la #ano% o con la ad#inistraci$n de analgBsicos oi1ceos revios+ Se
0an descrito casos de tro#&ofle&itis+
Se 0an descrito reacciones de 0iersensi&ilidad * anafila)ia% as co#o
aneas de M>76 segundos% laringosas#o * o&strucci$n arcial de la
va aBrea suerior al roducir 0io * ron"uidos+
Interacci$n con drogas
Asociado a fentanilo au#enta las nauseas * v$#itos+ Au#enta los
efectos deresores ventilatorios cuando se usa asociado a oi1ceos *
9@N
E+ GA-MAC.L.GLA
otencia los efectos de los rela,antes #usculares no deolari(antes+
As #is#o otencia la acci$n de antisic$ticos * sedantes or lo "ue
de&e usarse #enos dosis del f1r#aco en estos casos+
;I;LI.G-AGLA
9+ Trauss ;+ Manage#ent of acute ain and an)iet* in c0ildren undergoing
rocedu> res in t0e e#ergenc* deart#ent+ Pediatr E#erg Care 5669Q 9=/53Q 99M>
955
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Li> incott Silia#s^SilHinsQ 9777+
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?+ Pers0ad C% Pal#esano P% Nic0ols M+ C0loral 0*drate< t0e good and t0e &ad+
Pediatr
E#erg Care 9777Q 9M< ?@5 +
M+ Deistein L% -a#aciotti C% Scott S% Course* M% S0eeran P% Le#ler M+ C0loral
D*drate Sedation for Pediatric Ec0ocardiogra0*< P0*siologic resonses% adverse
events% and risH factors+ Pediatrics 566NQ 99=/@3< e?@?>e??9
N+ Trauss ;% Green SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet
566NQ
@N=< =NN+
=+ .lson DM% S0ee0an MG% F0o#son S et al+ Sedation of c0ildren for
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:+ Green&erg S;% Gaee&er EN% Asinalll Cl% Ada#s -C+ Dig0 dose cloral 0*drate
seda> tion for c0ildren undergoing M- i#agin< safet* and efica( in realtion toa
ge+ AC- A# C -oentgenol 977@Q 9N9< N@7
7+ Iiegler MA% GricHe ;L% Donnell* LG+ Is ad#inistration of enteric contrast #aterial
safe &efote a&do#inal CF in c0ildren 20o re"uire sedationA E)erience c0loral
0*dra> te and ento&ar&ital+ AC- A# C -oentgenol 566@Q 9:6< 9@>9M
96+ Sacc0etti A% Furco F% Carraccio C% Das0er S% C0o M% Gerardo M+ Procedural
seda> tion for c0ildren 2it0 secial 0ealt0 care needs+ Pediatr E#erg Care+ 566@Q
97< 5@9>
5@7+
99+ Conners GP% SaHs ST% Lea0e* NG+ Eariations in sedating uncooerative% sta&le
c0il> dre for ost>trau#atic 0ead CF+ Pediatr E#erg Care 9777Q 9M/?3< 5?9>?+
95+ Neu#an GG% Tus0ins LG% Gerrate S+ Sedation for c0ildren undeergoing #agnetic
resonante i#aging and co#uted to#ogra0*+ Anest0 Analg 9775Q =?< 7@9>7@5+
9@+ Sacc0etti A% Sc0afer#e*er -% Gerardi M% Graneto C% Guerts -S% Cantor -% et al+ E+
Pedia> tric analgesia and Sedation+ Ann E#erg Med 977?Q 5@< 5@=>5M6+
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fractu> re reduction+ Acad E#erg Med 5669Q :< =?+
9N+ -ot0er#ael LT+ Ne2er P0ar#acologic agents for rocedural sedation of c0ildren
in t0e e#ergenc* dearta#ent>eto#idate and roofol+ Curr .in Pediatr 566@Q
9M< 566
9=+ Sacc0etti A% Stander E% Gerguson N% Maniar G% EalHo P+ Pediatric Procedural
Sedation int0e Co##unit* E#ergenc* Deart#ent+ Pediatr E#erg Care 566=Q
5@/?3+
9:+ Tienstra AC% Sard MA% Sasan G% Dunter C% Morriss MC% Macias CG+Eto#idate
Sedantes:
SedantesC2i&nti$os
9@=
versus ento&ar&ital for sedation of c0ildren for 0ead and necH CF i#aging+
Pediatr E#erg Care 566?Q 56/:3< ?77>M6N+
9@:
E+ GA-MAC.L.GLA
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#ida> (ola# for rocedural sedation in ediatric outatients< a rando#i(ed
controlled trial+ Ann E#erg Med 566NQ ?:/?3< ?@@>?6+
56+ Ealdivieso A+ Dolor Agudo% analgesia * sedaci$n en el ni!o/III &3<
Gar#acocinBtica * far#acodina#ia de los sedantes+ An Es Pediatr 977:Q ?:< M?9>
M?:
59+ ;asset TE% Anderson Cl% Pri&&le CG% Guent0er E+ Proofol for rocedural sedation
in c0ildren in t0e e#ergenc* deart#ent+ Ann E#erg Med 566@Q ?5< ==@
55+ Goda#&e SA% Elliot E% Mat0en* D% Pers0ad C+ Co#arison of roofol8fentan*l
ver> sus Heta#ina8#ida(ola# for &rief ort0oedic rocedural sedation in
ediatric e#ergenc* deart#ent+ Pediatrics 566@ Q 995< 99N
5@+ ;arnett P+ Proofol for Pediatric Sedation+ Pediatr E#erg Care+ 566MQ 59/53< 999>?
?+ G1r#acos disociativos< Teta#ina
*. )artoli, J. Rivera Lu1+n
La Heta#ina es un analgBsico derivado de la fenciclidina+
MECANISM. DE ACCIN
Es oco conocido * est1n i#licados los recetores N>#etil>D>asar>
tato /NMDA3+
EGECF.S
A dosis &a,as roduce anestesia disociativaQ a dosis inter#edias%
anal> gesia>sedaci$n asociada a a#nesia anter$gradaQ * a dosis altas%
aneste> sia general+
Es el 'nico f1r#aco "ue or s solo rovoca sedaci$n% analgesia%
a#ne> sia e in#ovili(aci$n+ Posee un efecto diferente a otros
anestBsicos al ori> ginar anestesia disociativa "ue consiste en un
estado de catalesia con los o,os a&iertos * nistag#o con refle,os
fotocorneales intactosQ se #an> tienen los refle,os rotectores de la va
aBrea% resiraci$n esont1nea * esta&ilidad cardioul#onar+
Este estado disociativo se roduce or una descone)i$n
t1la#ocorti> cal * del siste#a l#&ico% de esta #anera el aciente no es
consciente de los est#ulos dolorosos+
La Heta#ina osee efecto si#atico#i#Btico or li&eraci$n de
agen> tes adrenBrgicos end$genos "ue roducen &rocodilataci$n *
au#ento de la frecuencia cardaca * resi$n arterial sist$lica+
GA-MAC.CIN_FICA
Se caracteri(a or ser de r1ida a&sorci$n tras su ad#inistraci$n
or va arenteral% de vida #edia corta /5>? 0oras3 * alta#ente
liosolu&le lo "ue le er#ite atravesar la &arrera 0e#atoencef1lica
r1ida#ente+ Posee una alta redistri&uci$n desde el siste#a
nervioso central /SNC3 a los te,idos erifBricos+
La gran arte se #eta&oli(a en el 0gado a travBs de la va del
citocro> #o ?M6% for#1ndose #eta&olitos activos co#o la norHeta#ina
"ue osee un 56>@6W del efecto anestBsico de la Heta#ina+ En
acientes con insufi>
9@?
Sedantes: /+r!a$os diso$iativos: Peta!ina
9@M
ciencia 0e1tica se rolonga el efecto de la Heta#ina al verse
co#ro#e> tido su aclara#iento+
Se eli#ina rincial#ente or la orina /76W3 en for#a de
#eta&oli> tos% s$lo el 5>?W se eli#ina sin #eta&oli(ar+
Aro)i#ada#ente el MW se eli#ina or las 0eces+
La Heta#ina osee una alta &iodisoni&ilidad tras su ad#inistra>
ci$n endovenosa o intra#uscular+ Su aso #eta&$lico inicial * su
&a,a a&sorci$n re"uieren altas dosis cuando se ad#inistra or va oral%
rectal o intranasal+ Las vas eidural * transdBr#ica ta#&iBn se 0an
utili(ado en el trata#iento del dolor cr$nico+
INDICACI.NES
La Heta#ina es un e)celente analgBsico "ue no rovoca deresi$n
res> iratoria * es ideal ara rocedi#ientos #enores de corta
duraci$n "ue re"uieran in#ovili(aci$n co#o<
U Maniulaci$n * reducci$n de fracturas+
U Incisi$n * drena,e de a&cesos+
U -earaci$n de 0eridas faciales+
U Cura de "ue#ados+
U E)tracci$n de cueros e)tra!os+
U E)tracci$n de ie(as dentarias+
U Colocaci$n de vas centrales+
U Colocaci$n de tu&o de toracosto#a+
U Punciones lu#&ares+
U Miringoto#as+
U E)loraciones ginecol$gicas #olestas+
U Estudios radiol$gicos+
C.NF-AINDICACI.NES
U Distoria de reacci$n adversa a la Heta#ina+
U Distoria de inesta&lidad de va aBrea% ciruga o estenosis tra"ueal+
U Alta redisosici$n de anea o laringoesas#o /edad #enor de @
#eses% infecci$n o enfer#edad activa de la va aBrea suerior o
ul> #onar% rocedi#ientos cercanos a faringe osterior * va
aBrea3+
U Enfer#edad cardiovascular severa /0iertensi$n arterial% fallo
carda> co% is"ue#ia #ioc1rdica3+
U Enfer#edad si"ui1trica+
U Frau#atis#o craneal con Brdida de conoci#iento% alteraci$n del
esta> do #ental o v$#itos+
U Lesi$n ocuante de esacio en SNC "ue rovoca au#ento de
resi$n intracraneal o 0idrocefalia+
U Patologa intraocular% glauco#a o trau#atis#o del glo&o ocular+
9@N
E+ GA-MAC.L.GLA
U Porfiria+
U Diertiroidis#o o to#a de #edicaci$n tiroidea+
Se de&e intentar evitar la ad#inistraci$n con,unta con otros
f1r#a> cos sedantes /0alotano% Bter% &ar&it'ricos3 * esti#ulantes
/tirosina3 "ue ueden roducir interacci$n roduciendo au#ento del
efecto analgBsi> co de la Heta#ina * alarga#iento del tie#o de
recueraci$n del acien> te+ Puede dar lugar a conulsiones si se asocia
a teofilinas+ El litio ta#> &iBn uede rolongar su vida #edia+ La
Heta#ina otencia el efecto de los rela,antes #usculares no
desolari(antes+
-EACCI.NES ADEE-SAS
U A nivel cardiovascular se uede roducir au#ento de la tensi$n
arte> rial * de la frecuencia cardaca /frecuente3% en raras ocasiones
arrit> #ias+ Por ello el aciente de&e ser #onitori(ado en todo
#o#ento desde la ad#inistraci$n del f1r#aco 0asta su
co#leta recuera> ci$n+
U A nivel resiratorio osee un actividad &roncodilatadora or su
acci$n si#atico#i#Btica * en #enor grado or su acci$n
vagoltica * rela> ,ante del #'sculo liso+ Puede resentar
desaturaciones de o)geno "ue se autoli#itan * s$lo re"uieran
necesidades de o)genos untua> les+ En ocasiones aarece
deresi$n resiratoria * anea en los acien> tes "ue 0an reci&ido
altas dosis de Heta#ina% ad#inistraci$n con,un> ta con oi1ceos o
ad#inistraci$n de#asiado r1ida+ -ara#ente se roduce tos% 0io
o laringoesas#o+
U Neurol$gica#ente aarece au#ento del tono #uscular con #ovi>
#ientos t$nicocl$nicos arecidos a convulsiones "ue son
autoli#ita> dos+ Es caa( de roducir au#ento de la resi$n
intracraneal or el au#ento de la resi$n arterial sistB#ica% de la
tasa #eta&$lica cere> &ral o or dilataci$n de las arterias
cere&rales+
U A nivel gastrointestinal son frecuentes la anore)ia% n1useas * v$#i>
tos en la fase de recueraci$n de la anestesia% so&re todo en ni!os
or enci#a de los M a!os de edad+
U Nistag#o% diloia * leve au#ento de la resi$n intraocular+
U E)ante#a cut1neo * dolor transitorio en lugar de la in*ecci$n+
U -as0 #or&ilifor#e facial * troncular transitorio+
U Discreta 0ierglice#ia de car1cter leve "ue desaarece a las 5 0oras+
U Lagri#eo% sialorrea * au#ento de las secreciones
tra"ueo&ron"uiales "ue ueden rovocar o&strucci$n de la va
aBrea+ Este efecto indese> a&le uede evitarse con la
ad#inistraci$n con,unta de un vagoltico co#o la atroina+
U Durante la recueraci$n se 0an descrito fen$#enos de desertar
9@=
co#o sensaci$n de flotaci$n% sue!os intensos a #enudo
desagrada&les%
9@:
E+ GA-MAC.L.GLA
FA;LA 9+ Dosis de ad#inistraci$n de Heta#ina endovenosa * intra#uscular+
%a de ad!inistra$in "ndovenosa 4ntra!us$ular
Dosis inicial 9>5 #g8Hg ?>M #g8Hg
Dosis sule#entarias 6%M>9 #g8Hg cada 96 #in 5>? #g8Hg cada 96 #in
/total #1) M #g8Hg3
Inicio de acci$n 9 #in @>M #in
Duraci$n N>9M #in X @6 #in
Fie#o de recueraci$n N6>76 #in 76>9M6 #in
esadillas% alucinaciones visuales * delirios aco#a!ados en ocasio>
nes de confusi$n% e)citaci$n * conducta irracional+ Los ni!os
arecen ser #enos sensi&les a resentar estos efectos% La
incidencia de estas #anifestaciones sicol$gicas ueden verse
#ini#i(adas con la ad#i> nistraci$n revia a la Heta#ina de una
&en(odia(eina de corta dura> ci$n co#o el #ida(ola#+ Fa#&iBn es
satisfactoria la reducci$n de est> #ulos ver&ales% visuales * t1ctiles
durante la recueraci$n+
ADMINISF-ACIN
Es necesario #onitori(ar al aciente durante todo el tie#o "ue
trans> curre desde la ad#inistraci$n 0asta la recueraci$n del
aciente ara oder revenir osi&les consecuencias indesea&les+ Se
re"uiere ara ello un ulsio)#etro * un #onitor cardioresiratorio+
Para oder actuar en caso de necesitar recuerar al aciente de una
osi&le deresi$n resira> toria se de&er1 tener #aterial aroiado
ara la edad del aciente% e"ui> o de succi$n% o)geno * a#&'+
Algunos autores reco#iendan la ad#inistraci$n revia de
#ida(ola# endovenoso a 6%9>6%5 #g8Hg ara intentar reducir los
efectos indesea&les del desertar * de los eisodios e#Bticos+ .tros
autores 0an u&licado "ue no 0a* evidencia de "ue 0a*a una
dis#inuci$n de las alucinaciones con la asociaci$n de #ida(ola#
resecto la Heta#ina sola+
Diversos autores no 0an areciado dis#inuci$n de la
0iersalivaci$n en los acientes "ue se intent$ la asociaci$n con,unta
de Heta#ina * atro> ina /6%65 #g8Hg en dosis 'nica3% or ello se
de&era tener en cuenta si es necesaria su ad#inistraci$n+
En acientes con insuficiencia 0e1tica se dis#inuir1 la dosis un
5M>
M6W de la inicial or verse afectado su aclara#iento+
La Heta#ina de&e ad#inistrarse en for#a lenta durante 9>5
#inutos ara evitar efectos colaterales+
El nistag#o recede a la #odificaci$n del estado de conciencia%
9@7
os> terior#ente los o,os se "uedan fi,os en osici$n central+
9?6
E+ GA-MAC.L.GLA
Para el #anteni#iento de la anestesia ueden ad#inistrarse dosis
adicionales+
Las vas endovenosa * intra#uscular son las #1s utili(adas or
tener un inicio de acci$n #1s te#rano% la va endovenosa er#ite
ad#inistrar dosis adicionales de #anera #1s c$#oda /ver FA;LA 93+
.tras vas se 0an utili(ado ero el tie#o de resuesta es #1s lento+
El ico de nivel sBrico ocurre a los 96>9M #inutos de su
ad#inistraci$n endovenosa% a los M>@6 #inutos de la intra#uscular% 9M
#inutos de la ei> dural% @6 #inutos de la oral% ?M #inutos de la rectal
* @6>N6 #inutos de la intranasal+
El aciente no de&er1 ser dado de alta antes de los @6 #inutos
os> teriores a la 'lti#a dosis de Heta#ina+ Se reiniciar1 la ingesta a las 5
0oras+ De&er1 0a&er reco&rado su nivel de conciencia &asal% resentar
una res> uesta ver&al aroiada% correcta dea#&ulaci$n e irse
aco#a!ado a su do#icilio de un adulto resonsa&le+
;I;LI.G-AGLA
9+ Green SM% Trauss ;+ Clinical Practice Guideline for E#ergenc* Deart#ent Teta>
#ine Dissociative Sedation in C0ildren+ Ann E#erg Med 566?Q ??< ?N6>?=9+
5+ Green SM+ Teta#ine rotocol U Lo#a Linda Universit* ED+ -evised 977=+
/Deart> #ent Protocol3
@+ Trauss ;% Green SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet 566NQ
@N=< =NN>=:6+
?+ A#erican Acade#* of Pediatrics+ Co##ittee on Drugs< guidelines for
#onitoring and #anage#ent of ediatric atients during and after sedation
for diagnostic and t0eraeutic rocedures< addendu#+ Pediatrics 5665Q 996<
:@N>:@:+
M+ Morton NS+ Teta#ine for rocedural sedation and analgesia in ediatric
e#ergenc* #edicine< a UT ersective+ Pediatr Anest0 566:Q 9:< 5M>57+
N+ Ng TC% Ang SY+ Sedation 2it0 Teta#ine for Paediatric Procedures in t0e
E#ergenc*
Deart#ent U A -evie2 of M66 Cases+ Singaore Med C 5665Q Eol ?@/N3< @66>@6?+
=+ L$e(>Mill1n CM% S1nc0e(>;lanco C+ Utili(aci$n de Heta#ina en el trata#iento
del dolor agudo * cr$nico+ -ev Soc Es Dolor 566=Q 9< ?M>NMQ +
:+ Cro#0out A+ Teta#ine< Its use in t0e e#ergenc* deart#ent+ E#erg Med 566@Q
9M< 9MM>9M7+
7+ Claro MC% Podest1 MC% -osales A% Gern1nde(>;ar&ieri MA% Lic MBnde( F% Enf
G$#e( A+ Sedaci$n * analgesia en los rocedi#ientos diagn$sticos *
teraButicos en el aciente edi1trico+ Arc0 Argent Pediatr 566NQ 96?/N3< M95>M97+
96+ McCart* EC% Mencio GA% SalHer LA% Green NE+ Teta#ine Sedation for t0e
-eduction of C0ildrenKs Gractures in t0e E#ergenc* Deart#ent+ C ;one Coint
Surg A# 5666Q
:5>A< 795>79:+
99+ Pe!a ;M% Trauss ;+ Adverse events of rocedural sedation and analgesia in a
edia> tric e#ergenc* deart#ent+ Ann E#erg Med 9777Q @?< ?:@>?79+
95+ Green SM% Tuer#ann% -ot0rocH SG% Du##el C;% Do M+ Predictors of
adverse events 2it0 intra#uscular Teta#ine sedation in c0ildren+ Ann E#erg
9?9
Med 5666Q
@M< @M>?5+
9?5
E+ GA-MAC.L.GLA
9@+ A#erican College of e#ergenc* P0*sicians+ Clinical olic*< evidence>&ased aro>
ac0 to 0ar#acologic agents used in ediatric sedation and analgesia in t0e
e#er> genc* deart#ent+ Ann E#erg Med .ct 566?Q ??/?3+
9?+ S0er2in FS% Green SM% T0an A% C0a#an DS% Dannen&erg ;+ Does ad,unctive
#ida> (ola# reduce recover* agitation after Heta#ine sedation for ediatric
roceduresA A rando#i(ed% dou&le>&lind% lace&o>controlled trial+ Ann E#erg
Med 5666Q @M<
5@7>5??+
9M+ Dein( P% Geel0oed GC% See C% Pascoe EM+ Is atroine needed 2it0 Heta#ine
seda> tionA A rosective% rando#ised% dou&le &lind stud*+ E#erg Med C 566NQ 5@<
56NU567+
9N+ ;ro2n L% Green SM% S0er2in FS% ;es0 ;% Den#arH FT et al+ Teta#ine 2it0 and
2it0out atroine 20atKs t0e risH of e)cessive salivationA+ Acad E#erg Med
566@Q 96< ?:5>
?:@+
M+ )ido nitroso
%. Alde$oa )il-ao, R. )arai-ar Castell
P-.PIEDADES Y D.SIS
El $)ido nitroso o N
5
. es un gas incoloro% inodoro% dul($n * no
irritan>
te+ Es infla#a&le * no e)losivo * a te#eratura a#&iente se
encuentra or de&a,o de su te#eratura crtica or lo "ue se
al#acena en estado l"uido+ Cuando se li&era a la resi$n at#osfBrica
a#&iente se transfor> #a en gas+ Es un gas inerte "ue no se
#eta&oli(a% or lo "ue se eli#ina inalterado or va ul#onar durante
la esiraci$n+
Su &a,o coeficiente de solu&ilidad sangre>gas /6%?=3 er#ite una
f1cil cataci$n del gas% alcan(1ndose r1ida#ente el e"uili&rio entre
sus con> centraciones alveolar e insirada+ Farda 56 segundos en asar
de la circu> laci$n ul#onar al siste#a nerviso central /SNC3 * de 5 a @
#inutos ara "ue aare(can sus efectos% alcan(ando su efecto #1)i#o
a los @>M #inu> tos+
E)isten #e(clas de $)ido nitroso al =6W * o)geno al @6W "ue
aun"ue son oco utili(adas en la r1ctica clnica% 0an de#ostrado su
seguridad en estudios recientes+ No roduce efectos secundarios a
nivel gastroin> testinal ni altera la coagulaci$n+
A dosis del M6W /M6W N
5
. * M6W .
5
3 tiene roiedades analgBsicas%
ansiolticas * a#nBsicas+ Produce un efecto analgBsico de acci$n corta% *
seguro *a "ue #antiene el refle,o tusgeno * no e)iste riesgo de
dere> si$n resiratoria+ Proorciona una sedaci$n consciente+
Su tie#o de acci$n se coresonde con el tie#o de
ad#inistra> ci$n+ No recisa "ue el aciente estB en a*unas * er#ite
su asociaci$n con anestBsicos t$icosQ * con #$rficos *8o
&en(odiaceinas sie#re * cuando e)ista una estrec0a vigilancia+
Act'a au#entando el u#&ral de dolor+ Es deresor de la trans#i>
si$n sin1tica de los #ensa,es nocicetivos * activa el siste#a
nervio> so si#1tico cu*as neuronas noradrenBrgicas dese#e!an un
ael en la nociceci$n+ Fiene una acci$n dosis>deendiente
deresora del SNC% au#entando ligera#ente el flu,o sanguneo
cere&ral * la resi$n intra> craneal+ Sin e#&argo% su otencia
anestBsica es #u* dB&il% *a "ue su CAM /concentraci$n alveolar
#ni#a "ue in0i&e el #ovi#iento co#o resuesta al dolor3 se esti#a
en el 96MW% or lo "ue solo odra causar
9?6
Sedantes: QBido
nitroso
9?9
anestesia a nivel clnico ad#inistr1ndose o)geno &a,o condiciones
0ier&1ricas+
Se 0a de#ostrado "ue el $)ido nitroso tiene un efecto inotr$ico
nega> tivo en rearaciones in vitro% co#o en el #'sculo ailar% sin
e#&argo en estudios reali(ados en voluntarios% se 0a visto "ue Bste
efecto es #enor con una e"ue!a reducci$n en la funci$n ventricular
i("uierda+ El gasto cardiaco * la frecuencia cardiaca dis#inu*en%
#ientras "ue las resisten> cias vasculares sistB#icas au#entan
ligera#ente ara #antener la re> si$n arterial #edia% sugiriendo un
discreto efecto si#atico#i#Btico+
La dosis es la necesaria ara lograr el efecto clnico< analgesia
adecua> da * sedaci$n consciente% sin "ue el aciente ierda la
caacidad de res> onder a $rdenes ver&ales+
Esto 0ace "ue de&a ad#inistrarse en 0osital or un facultativo
ese> cialista o dilo#ado de enfer#era esecfica#ente entrenado en
la tBc> nica+ Su ad#inistraci$n re"uiere la vigilancia continua del
aciente sin ser necesaria su #onitori(aci$n durante o al finali(ar el
rocedi#iento+ Se reco#ienda "ue la duraci$n de la ad#inistraci$n no
suere los N6 #inu> tos+
El flu,o de gas su#inistrado es contnuo or lo "ue el volu#en
in0a> lado deende de la ventilaci$n #inuto de cada aciente+ A la
r1ctica cl>
nica en la #e(cla M6W N
5
. * M6W .
5
el flu,o inicial "ue
autare#os e"ui>
vale al n'#ero de a!os del aciente /e,+ si el
aciente tiene cuatro a!os utili(are#os un flu,o inicial de ? litros or
#inuto3+
INDICACI.NES
El $)ido nitroso er#ite una analgesia general en intervenciones o
rocedi#ientos dolorosos de corta duraci$n+
Sus rinciales indicaciones en Pediatra son<
U Punciones /lu#&ar% articular3+
U Suturas * rearaci$n de 0eridas+
U Eenounci$n * canali(aci$n de va venosa+
U E)tracci$n de cueros e)tra!os+
U -educci$n de fracturas * lu)aciones+
U Procedi#ientos odontol$gicos+
U Movili(aci$n * traslado del aciente con dolor+
U Drena,e de a&scesos+
U Des&rida#iento de escaras * 'lceras+
U Asistencia * cura de "ue#ados+
U Ciruga #enor suerficial+
U Punci$n o &iosia de #Bdula $sea+
U Ad#inistraci$n de #edicaci$n intratecal+
U Endoscoias /digestiva% &ron"uial3+
9?5
E+ GA-MAC.L.GLA
EGECF.S SECUNDA-I.S
Los rinciales efectos adversos son< n1useas * v$#itos% euforia%
ares> tesias% vBrtigo% alteraci$n de las erceciones sensoriales as
co#o angus> tia * agitaci$n+ Estos efectos secundarios desaarecen a
los ocos #inu> tos de 0a&er susendido la in0alaci$n de la #e(cla+
El $)ido nitroso uede favorecer la aarici$n de n1useas * v$#itos
a travBs de varios #ecanis#os<
a3 Esti#ulaci$n de los recetores de la doa#ina en la (ona "ui#io>
rrecetora * en el centro del v$#ito+
&3 Esti#ulaci$n del siste#a nervioso si#1tico lo "ue favorece la li&e>
raci$n de catecola#inas+
c3 Au#ento de la resi$n a nivel del odo #edio lo "ue roduce una
esti> #ulaci$n del siste#a vesti&ular+
d3 Au#ento de la distensi$n a&do#inal+
La salida de grandes vol'#enes de $)ido nitroso desde la sangre a
los alve$los uede originar 0io)ia or difusi$n al diluir la concentraci$n
de o)> geno e)istente en el alveolo% esecial#ente si se resira aire
a#&iental+ Este efecto adverso uede ocurrir con concentraciones de
rot$)ido al =6W ero no ocurre con la #e(cla al M6W /*a "ue
su#inistra#os o)geno al M6W3+
El $)ido nitroso inactiva la vita#ina ;95 * or consiguiente una
en(i> #a% la #etioninsintetasa% "ue es necesaria ara la sntesis del
ADN *a "ue act'a co#o cofactor+ Este 0ec0o co#orta ano#alas del
#eta&olis#o de los folatos i#licados rincial#ente en la sntesis de
ADN * de la #ie> lina+ Su traducci$n clnica es si#ilar al dBficit de
vita#ina ;95 /roducien> do ane#ia% * a largo la(o afectaci$n de las
fi&ras nerviosas roduciendo un sndro#e #ielo>neuro1tico3+ Este
efecto es reversi&le *a "ue la snte> sis de #etionina * de ADN se
reinicia a los tres o cuatro das de la susen>
si$n de la ad#inistraci$n
de N
5
.+
Se 0an descrito algunos casos e)cecionales de #ielitis
transversa tras el uso de rot$)ido al =6WQ en intervenciones
rolongadas /suerio> res a los 76 #inutos3 * en acientes con dBficit
desconocido de vita#i> na ;95+
En e)osiciones rolongadas /sueriores a las 7 0oras3 o #u*
ree> tidas se 0an descrito casos de ane#ia #egalo&l1stica%
granulocitoenia * tro#&ocitoenia or deresi$n de la #Bdula $sea+
No e)isten actual#ente datos conclu*entes de "ue el $)ido nitroso
tenga algun efecto so&re el desarrollo% el a&orto esont1neo o en la
aa> rici$n de ano#alas congBnitas+
C.NF-AINDICACI.NES
El coeficiente de artici$n sangre8gas del $)ido nitroso es @?
veces #a*or "ue el del nitr$geno+ Esta solu&ilidad diferencial es lo "ue
Sedantes: QBido
nitroso
9?@
e)lica
9??
E+ GA-MAC.L.GLA
FA;LA 9+ Contraindicaciones del $)ido nitroso+
R Necesidad de o)igenoteraia suerior al M6W
R Diertensi$n intracraneal
R Alteraci$n del nivel de consciencia /trau#atis#o craneal% encefalitisc3
R Guga aBrea< neu#ot$ra)% &ulla enfise#atosa
R E#&olia gaseosa
R Accidente or in#ersi$n
R Distensi$n gaseosa intestinal /leo araltico u o&strucci$n3
R Frau#atis#o facial
R Pacientes so#etidos a ciruga oftal#ol$gica el los 'lti#os @ #eses
"ue este gas uede a&andonar la sangre * entrar en cavidades llenas
de aire unas @? veces #1s r1ida#ente "ue el nitr$geno+ Co#o
resultado de esta transferencia referente del $)ido nitroso% au#enta el
volu#en o re> si$n de las cavidades aBreas+
La entrada de $)ido nitroso en cavidades aBreas con aredes no
rgi> das causa una e)ansi$n del volu#en aBreo+ Por este #otivo su
uso est1 contraindicado en acientes con neu#ot$ra)% enfise#a u
o&strucci$n de la va aBrea+
Por el contrario% su entrada en cavidades aBreas con aredes
rgidas /odo #edio% ventrculos cere&rales% esacio su&dural3 roduce
un au#en> to de la resi$n% or lo "ue est1 contraindicado su uso en el
trau#atis#o craneal con au#ento de la resi$n intracraneal% en
acientes afectos de infecciones del SNC% o acientes con alteraci$n del
nivel de consciencia+
Fa#oco uede utili(arse en ciruga a&do#inal /o&strucci$n intesti>
nal% leo araltico% neu#oeritoneo3% dado "ue odra au#entar el
riesgo de distensi$n * erforaci$n+
En ciruga oftal#ol$gica e)iste el riesgo de au#entar la e)ansi$n
de gas en las vitrecto#as+
Su uso ta#&iBn est1 contraindicado en las ti#anolastias+
Las rinciales contraindicaciones se resu#en en la Fa&la 9+
ELA DE ADMINISF-ACIN
La 'nica va de ad#inistraci$n del $)ido nitroso es la ul#onar+
Su ad#inistraci$n se 0ace a travBs de una #ascarilla facial transa>
rente adatada a la #orfologa del acienteQ conectada a un filtro anti>
&acteriano de un s$lo uso * a un Hit 0a&itual#ente desec0a&le tras
un n'#ero deter#inado de usos /Gigs+ 9 * 53+
El aciente reci&e la #e(cla gaseosa #ediante la #ascarilla a
travBs de un tu&o de su#inistro de gas rocedente de un caudal#etro
"ue vie> ne adatado en la &ala de gas tras el #anoreductor /Gigs+ @ *
?3+
Sedantes: QBido
nitroso
9?M
GIGU-AS 9 Y 5+ Mas$arilla trans&arente , 6iltro anti-a$teriano ada&tados al
Nit dese$2a-le.
GIGU-AS @ Y ?+ Caudal!etro ada&tado
en la -ala de gas tras el !anorredu$tor.
La a&sorci$n or va ul#onar es #u* r1ida< la concentraci$n
alve> olar * en los te,idos #u* vasculari(ados /en articular el cere&ro3
est1 r$> )i#a a la concentraci$n in0alada en #enos de M #inutos+
No sufre ning'n #eta&olis#o * se eli#ina or va ul#onar en
ocos #inutosQ incluso tras una larga ad#inistraci$n+
;I;LI.G-AGLA
9+ ClarH M% ;runicH A+ Dand&ooH of Nitrous .)ide and .)*gen Sedation+ Second
Edi> tion+ C0ater @+ Mos&*% 566@+
5+ Dolro*d I% -o&ert GC+ In0alation sedation 2it0 nitrous o)ide< a revie2+ Dent
Uda> te 5666 ArQ 5=/@3< 9?9>5% 9??%9?N+
@+ Mala#ed S+ Sedation% a guide to atient #anage#ent+ F0ird Edition+ St Louis<
C+E Mos&*Q 977M+
?+ Leelata2ee2ud P% Eann SG Cr% Dille* DC% Lucas SC+ F0e 0*siological effects of
su> le#ental o)*gen versus nitrous o)ide8o)*gen during conscious sedation of
edia> tric dental atients+ Pediatric Dentistr* 5666Q 55/53< 95M>@@+
M+ C*lli L% .lsson GL+ Procedural ain in aediatric surgical e#ergenc* unit+ Acta
Pae> diatr 977MQ :?/953< 9?6@>6:+
9?N
E+ GA-MAC.L.GLA
N+ Mat0aru LM% As0le* PG+ Sedation of an)ious c0ildren undergoing dental
treat#ent+
Coc0rane Data&ase S*st -ev 566M Ar 9:Q /53< CD66@:==+
=+ -o2land AS% ;aird ;D% S0ore DL% Sein&erg C-% Savit( DA% Silco) AC+ Nitrous
.)ide and sontaneous a&ortion in fe#ale dental assistant+ A# C Eide#iol
977MQ 9?9/N3<
M@9>:+
:+ Ca#es MG% Manson ED% Dennett% CE+ Nitrous o)ide analgesia and altitude+
Anaes> t0esia 97:5rQ @=/@3< 5:M>:+
7+ Par&rooH GD+ F0e levels of nitrous o)ide analgesia+ ;r C Anaest0 97N=cQ @7/953< 7=?>
:5+
96+ Gill#an MA et al+ Possi&le #ec0anis#s of action of nitrous o)ide at t0e oioid
recetor+ Med D*ot0eses 97:?Q 9M/53< 967>9?+
99+ D(ol,ic M% Erd#ann S% D(ol,ic M-+ Eisual evoHed otentials and nitrous o)ide>
indu> ced neuronal deression< role for &en(odiaceines recetors+ ;r C Anaest0
977NQ
==/?3< M55>M+
95+ Derdenson CM% Sence DG% To#ocar LM% ;onn GE% Stenstron -C+ Ad#inistration
of nitrous o)ide to ediatric atients rovides analgesia for venous cannulation+
Anes> t0esiolog*+ 9776Q =5/53< 5N7>=9+
9@+ PetracH EM% C0risto0er NC% Tri2insH* C+ Pain #anag#ent in t0e e#ergenc*
deart> #ent< atterns of analgesic utili(ation+ Pediatrics 977=Q 77/M3< =99>9?+
9?+ Anne"uin D% Car&a,al -% C0auvin P% Gall .% Fourniaire ;% Murat I+ Gi)ed M6W
Nitrous .)*gen Mi)ture for aintful rocedures< A frenc0 surve*+ Pediatrics
5666Q 96M/?3< E?=+
9M+ Cleaton>Cones P+ F0e lar*ngeal>closure refle) and nitrous o)ide>o)*gen analgesia+
Anest0esiologie 97=NQ ?M/M3< MN7>=6+
ANFLD.F.S
9+ Glu#a(enilo * nalo)ona
L. Martnez S+n$2ez, J. Pa,eras #rau
GLUMAIENIL.
Proiedades
El flu#a(enilo es un antagonista co#etitivo del recetor &en(o>
diacenico /;I3+
El recetor ;I se encuentra a#lia#ente distri&uido or todo el
sis>
te#a nervioso central * for#a arte del recetor GA;A
A
*% a su
ve(% del
co#le,o #acro#olecular for#ado or el recetor GA;A * el
canal de clo> ro+ Las &en(odiaceinas /;IP3 facilitan los fen$#enos de
in0i&ici$n al incre> #entar la actividad GA;A< al fi,arse al recetor ;I
facilitan la interacci$n del GA;A con su recetor *% en consecuencia%
la aertura del canal de cloro con la corresondiente in0i&ici$n de la
trans#isi$n+
Cuando el flu#a(enilo se une al recetor ;I no se facilita la
acci$n GA;A *% al ocuar el lugar de uni$n de las &en(odiaceinas%
i#ide "ue Bstas lo 0agan+
Fras la ad#inistraci$n arenteral% el flu#a(enilo se distri&u*e
r1ida * a#lia#ente or el esacio e)travascular+ Su #eta&olis#o es
0e1tico% con o&tenci$n de #eta&olitos inactivos "ue se eli#inan
funda#ental> #ente en la orina+
El flu#a(enilo revierte la deresi$n neurol$gica causada or ;IP+
Esta acci$n es dosis deendiente * se inicia en 9>5 #inutos% con un ico
#1)i> #o a los N>96 #inutos+ La duraci$n del efecto es de 56>956
#inutos /en funci$n de la dosis * far#acocinBtica de la ;IP i#licada%
de la dosis de flu#a(enilo * de la funci$n 0e1tica3 or lo "ue uede
aarecer re>seda> ci$n asado ese tie#o+
Dosis% va * for#a de ad#inistraci$n
Ad#inistrar dosis de 6%69 #g8Hg /#1)i#o 6%9>6%5 #g3 or va
endo> venosa% en 9M>@6 segundos+ Puede reetirse cada #inuto 0asta
un #1)i> #o de 9>5 #g+ Las revisiones recientes aconse,an dis#inuir las
dosis #1)i> #as a 6%9 #g or &olus * 9 #g dosis total ara #ini#i(ar el
riesgo de efec> tos adversos+
9?N
Antdotos: /lu!azenilo ,
naloBona
9?=
FA;LA 9+ Uso del Glu#a(enilo+
Dosis 6%69 #g8Hg8dosis
*osis !+Bi!a &or -olus< 6%9 #g *osis
!+Bi!a a$u!ulativa< 9 #g
Ad!inistra$in en )4C< 6%9>6%? #g80 /diluir
en SG o SGMW3
Ea de ad#inistraci$n *e ele$$in< endovenosa /EE3
Intervalo de dosificaci$n Cada #inuto
Precauciones Pacientes "ue consu#en ;ID de for#a cr$nica+
Sosec0a de ingesta con,unta de drogas
inductoras de convulsiones o arrt#ias+
Sosec0a de ingesta con,unta de
antideresivos tricclicos+
Pacientes en "ue se 0a ad#inistrado ;ID ara
tratar una situaci$n de riesgo vital+
Diersensi&ilidad docu#entada+
Si aarece resedaci$n uede reetirse la #is#a auta% o &ien
ad#i> nistrar en infusi$n continua a 6%9>6%? #g80 /en una soluci$n de
suero fisio> l$gico o de glucosado al MW3 tras la dosis de carga+
En la Fa&la 9 se resu#en la dosis% va% intervalo de ad#inistraci$n *
las recauciones a tener con el flu#a(enilo+
Indicaciones
:. "n t$ni$as de sedo-analgesia
Puede utili(arse ara revertir r1ida#ente una sedaci$n inducida
con ;IP en el conte)to de rocedi#ientos #Bdicos% "uir'rgicos o
trau#ato> l$gicos+ Esecial#ente si aarece deresi$n resiratoria
durante la seda> ci$n% o si es necesario valorar el estado neurol$gico del
aciente+
Antes de usar antdotos ara contrarrestar una e)cesiva sedaci$n
con deresi$n resiratoria se de&e esti#ular al aciente ara
conseguir res> iraci$n esont1nea% alicar ventilaci$n con resi$n
ositiva si la resira> ci$n esont1nea es inadecuada% * ad#inistrar
o)geno sule#entario+
5+ En to)icologa
R Mane,o del aciente into)icado con ;IP+
R So&redosis or (olide# * (alelona /no ;IP "ue interaccionan con
el recetor v
9%
una su&clase de recetor ;I3+
R Co#a de etiologa desconocida si se sosec0a "ue uedan estar
i#li> cados t$)icos+
9?:
E+ GA-MAC.L.GLA
La indicaci$n de uso de flu#a(enilo en el aciente into)icado o
con sosec0a de into)icaci$n es #u* controvertida *a "ue% or un lado%
la into> )icaci$n or ;IP tiene un curso general#ente &enigno /tasa de
#ortali> dad del 6%=W en adultos3 *% or otro lado% el flu#a(enilo no
est1 e)ento de riesgos /ver efectos adversos3+
El uso de flu#a(enilo co#o antdoto se desaconse,a en acientes
con antecedentes de convulsiones o consu#o cr$nico de ;ID * se de&e
evitar sie#re "ue se sosec0e o constate coingesta de antideresivos
triccli> cos+
Su indicaci$n se li#ita a a"uellas into)icaciones uras or ;ID
"ue resentan deresi$n resiratoria o inesta&ilidad 0e#odin1#ica+
Dado "ue un aciente con Glasgo2 X95 es oco ro&a&le "ue
resen> te deresi$n resiratoria o riesgo de &roncoasiraci$n% se
considera este l#ite co#o indicador de calidad en to)icologa clnica
/N. ad#inistrar flu#a(enilo a acientes con Glasgo2X953+
=. Otras
R -eacciones arad$,icas tras dosis teraButicas de ;IP+
R Pacientes con encefaloata 0e1tica /*a "ue ro&a&le#ente e)iste
un au#ento en el tono GA;ABrgico3+ Se 0a de#ostrado "ue el
flu#a(eni> lo #e,ora la clnica * las resuestas electrofisiol$gicas de
estos acien> tes% or lo "ue uede utili(arse co#o trata#iento
coad*uvante+
Contraindicaciones * reco#endaciones de uso
R Diersensi&ilidad docu#entada+
R Distoria de convulsiones o de trata#iento antico#icial+
R Consu#o cr$nico de &en(odiaceinas+
R Ingesta de sustancias "ue uedan rovocar convulsiones o arrit>
#ias /antideresivos tricclicos% neurolBticos% teofilina% cocaina%
anfe> ta#inas%c3+
R ECG co#ati&le con ingesta de antideresivos tricclicos /rolonga>
ci$n Y-S o YF3+
R Pacientes en "ue se 0a ad#inistrado ;IP co#o trata#iento de
una situaci$n de riesgo vital /estatus eilBtico% 0iertensi$n
endocra> neal3+
R -iesgo de uso en el e#&ara(o% categora C de la GDA+ El uso durante
el e#&ara(o s$lo se aceta en caso de ausencia de alternativas
teraBu> ticas #1s seguras+ No se reco#ienda el uso de flu#a(enilo
ara rever> tir los efectos de las &en(odia(einas utili(adas durante
el arto *a "ue se desconocen los efectos adversos so&re el reciBn
nacido+
R -iesgo de uso durante la lactancia< Se ignora si este #edica#ento
es e)cretado con la lec0e #aterna+ La lactancia se de&e
naloBona
9?7
interru#ir
9M6
E+ GA-MAC.L.GLA
durante las 5? 0oras osteriores a la 'lti#a dosis de flu#a(enilo
ara asegurar "ue la #adre 0a eli#inado el #edica#ento+
Efectos adversos
En voluntarios sanos el flu#a(enilo es un f1r#aco seguro+ En la
r1c> tica clnica los rinciales efectos adversos son<
R Convulsiones en acientes eilBticos% con uso cr$nico de ;IP o
a"ue> llos en los "ue la ;IP causante de la sedaci$n se utili(a&a
ara tratar una convulsi$n% as co#o en acientes con ingesta
conco#itante de f1r#acos eilet$genos /a dosis t$)icas o
teraButicas3+
R El riesgo de aarici$n de convulsiones es dosis deendiente /as% en
adultos una dosis #1)i#a de 9#g er#ite "ue e)ista una
suficien> te ocuaci$n de recetores or ;IP ara #antener el
efecto antico> #icial de Bstas3+ El trata#iento de las convulsiones
inducidas or flu> #a(enilo consiste en asegurar el A;C *
ad#inistrar una ;IP /dia(e> a# o #ida(ola#3 a dosis 0a&ituales+
R Preciitaci$n de arrit#ias cardacas en acientes con co>ingesta de
f1r#acos "ue ueden roducir disrit#ias /co#o antideresivos tric>
clicos3+
R Au#ento de la resi$n intracraneal en acientes "ue reci&en ;IP
en el conte)to de un trau#atis#o cr1neo>encef1lico grave /or
au#en> to &rusco del flu,o sanguneo cere&ral3+
R -esedaci$n a los 56>956 #inutos+ Por este #otivo% el aciente de&e
er#anecer #onitori(ado tras la ad#inistraci$n de flu#a(enilo
duran> te al #enos 5 0oras+
R Desertar &rusco con confusi$n% llanto% agitaci$n *8o la&ilidad
e#o> cional+ Es dosis deendiente * no suele recisar trata#iento
esecfi> co+
R Dolor local si se roduce e)travasaci$n+
NAL.].NA
Introducci$n
os analgBsicos oi1ceos son un gruo de f1r#acos utili(ados en el
tra> ta#iento de un a#lio esectro de entidades dolorosas% desde el
trau#a> tis#o #enor de una e)tre#idad 0asta la anestesia general+
Fodos los anal> gBsicos oi1ceos alivian el dolor a travBs de la
esti#ulaci$n de recetores oioides+ _stos son recetores celulares
resentes en el encBfalo% a lo largo de la #Bdula esinal * el siste#a
nervioso erifBrico "ue resentan diferentes acciones &iol$gicas al ser
esti#ulados+
Se 0an identificado tres tios de recetores oioides+ Por su si#ilar
estructura% todos ellos resentan resuesta analgBsica al ser
activados a!adiBndose% en cada uno% algunas acciones esecficas<
naloBona
9M9
R -ecetores #u /e3< Deresi$n resiratoria% sedaci$n% euforia% #iosis
e dis#inuci$n de la #otilidad gastrointestinal+
R -ecetores Haa /j3< Disforia% ansiedad% alucinaciones%
esadillas+
R -ecetores delta /i3< Aetito+
Proiedades
La nalo)ona es un oioide sintBtico antagonista uro de los
receto> res oioides "ue desla(a a los oi1ceos de sus recetores
ocu1ndolos sin #ostrar actividad intrnseca alguna+ Presenta #a*or
afinidad or el recetor e recisando dosis #1s altas ara tener efectos
so&re los rece> tores j * i de a0 "ue su uso rincial sea revertir la
deresi$n resirato> ria de&ida a oi1ceos+
La &iodisoni&ilidad de la nalo)ona oral es o&re or"ue% aun"ue
se a&sor&e &ien% resenta un Ori#er asoP 0e1tico intenso or lo
"ue se reco#ienda cual"uier otra va arenteral inclu*endo la
endovenosa /EE3% intra#uscular /IM3% su&cut1nea /SC3% endotra"ueal
/IF3% intranasal /IN3% su&lingual /SL3 o ne&uli(ada+ Presenta un inicio de
acci$n #u* r1ido /entre
@6 segundos * 5 #inutos or vas EE% IF o SL3 * una vida #edia de
eli#ina> ci$n de entre N6 * 76 #inutos en adultos "ue se rolonga 5 a @
veces #1s en neonatos+
Sus efectos duran entre 56 * 76 #inutos deendiendo de la dosis
del agonista% la dosis * va de ad#inistraci$n de la nalo)ona * el rit#o
rela> tivo de eli#inaci$n del agonista * la nalo)ona+ Esto e)lica la
osi&ili> dad de "ue reaare(ca deresi$n resiratoria% so&re todo
cuando se inten> ta revertir el efecto de oi1ceos de larga duraci$n
co#o #etadona o ro> o)ifeno+
Dosis% va * for#a de
ad#inistraci$n
La dosis reco#endada es de 6%9 #g8Hg con una dosis #1)i#a de 5
#g siendo de elecci$n la va EE ero udiBndose usar otras vas
/rincial> #ente IM3 seg'n las circunstancias+
Si no se consigue resuesta clnica% estas dosis se ueden reetir cada
5>@ #inutos si se usa la va EE o a intervalos de 96 #inutos si se ad#i>
nistra or va IM+ Pero no se de&e suerar nunca una dosis acu#ulada
total #a*or de 96 #g+
En acientes con deendencia a oi1ceos% a fin de evitar el
sndro#e de a&stinencia% se reco#ienda iniciar con dosis #ni#as de
6%9 #g or dosis e ir au#entando gradual#ente+
El trata#iento de&e #antenerse 0asta "ue desaare(ca la
deresi$n resiratoria+
Siendo "ue la nalo)ona resenta un efecto de duraci$n #1s corto
9M5
E+ GA-MAC.L.GLA
"ue la #a*ora de los oi1ceos /e)ceto el fentanilo3% se de&e
#onitori(ar con>
naloBona
9M@
FA;LA 5+ Uso de la Nalo)ona+
Dosis 6%9 #g8Hg8dosis
*osis !+Bi!a &or -olus< 5 #g *osis
!+Bi!a a$u!ulativa< 96 #g
Ad!inistra$in en )4C< 58@ dosis de carga
a la 0ora /diluir en SG o SGMW3
Ea de ad#inistraci$n *e ele$$in< endovenosa /EE3
Alternativa< Intra#uscular
Otras< su&cut1nea/SC3% su&lingual /SL3%
intranasal /IN3% endotra"ueal /IF3%
ne&uli(ada /NE;3+
Intervalo de dosificaci$n %a "%, 4T, SL< Cada 5>@ #inutos
%a 4M< Cada 96 #inutos
Precauciones Dis#inuci$n de la analgesia de&ida a oi1ceos+
-iesgo de sndro#e de a&stinencia en
adictos a oi1ceos+
Arrit#ias * DFA en acientes con enfer#edad
cardiovascular+
Diersensi&ilidad docu#entada+
tinua#ente la reaarici$n de deresi$n resiratoria+ En caso de "ue
rea> are(ca% ser1n necesarias dosis reetidas de nalo)ona o su
ad#inistra> ci$n en erfusi$n continua con 58@ de la dosis de carga
or 0ora diluida en suero fisiol$gico o glucosado al MW+
En la Fa&la 5 se resu#en las dosis% va% for#a de ad#inistraci$n *
las recauciones a tener con la nalo)ona+
Indicaciones
:. "n t$ni$as de sedo-analgesia:
La nalo)ona revierte con raide( la deresi$n resiratoria
secundaria a la ad#inistraci$n de cual"uier analgBsico oi1ceo
utili(ado &ien en el curso del trata#iento de una entidad dolorosa
&ien ara el control del dolor durante la reali(aci$n de un
rocedi#iento de urgencia+
Antes de usarla se reco#ienda esti#ular a los acientes ara
conse> guir resiraci$n esont1nea% alicar ventilaci$n con resi$n
ositiva si la ventilaci$n esont1nea es inadecuada * ad#inistrar
o)geno sule#en> tario+
De&e ad#inistrarse con el aciente #onitori(ado * con esecial
re> cauci$n en acientes "ue tengan enfer#edad cardiovascular o "ue
sigan trata#iento con f1r#acos "ue causan 0iotensi$n% ede#a
ul#onar o arrit#ias+ /Eer efectos adversos3+
9M?
E+ GA-MAC.L.GLA
Fodo aciente tratado con nalo)ona de&e #antenerse en
o&servaci$n durante un tie#o #a*or a la duraci$n de su acci$n
a,ustada a la edad del aciente ara garanti(ar "ue no reaarecen los
snto#as+
;. "n toBi$ologa
R I n to)icaci$n or oi1ceos "ue resente deresi$n resiratoria o
co#a+ Sie#re desuBs de esta&ili(ado el aciente+ Es criterio de
calidad en to)icologa no ad#inistrar nalo)ona a acientes con
Glas> go2 X 95 *a "ue% en estos casos es difcil "ue la deresi$n
de con> ciencia se aco#a!e de deresi$n resiratoria o riesgo
de &ronco> asiraci$n+
R Co#a de etiologa no filiada en "ue se sosec0a un origen t$)ico+
Se usa con finalidad diagn$stica * teraButica+
R .tras into)icaciones no de&idas a oi1ceos< La nalo)ona se 0a
usa> do en el trata#iento de into)icaciones or etanol% clonidina%
catoril o 1cido valroico aun"ue en estos casos la #e,ora no 0a
sido ni tan esectacular ni tan consistente co#o cuando se trata
de revertir la to)icidad or oi1ceos+
=. Otras
R En la des0a&ituaci$n a oi1ceos se 0a usado ara co#ro&ar la
desa> arici$n de la deendencia fsica+
R Por sus efectos erifBricos so&re la li&eraci$n de 0ista#ina% los
anta> gonistas oi1ceos se 0an utili(ado ara tratar el rurito
inducido or #orfina o secundario a colestasis+
R La nalo)ona or va oral% a &a,as dosis ,unto con #etilnaltre)ona
se usa ara revenir o tratar el estre!i#iento secundario al
trata#ien> to del dolor con oi1ceos+
Contraindicaciones * restricciones de uso
R Diersensi&ilidad docu#entada+
R -iesgo de su uso en el e#&ara(o categora C< Da&itual#ente
seguro ero se de&e considerar sie#re si el otencial riesgo
&eneficioso ,us> tifica el riesgo otencial ara el feto+
R -iesgo de su uso durante la lactancia categora L@< Moderada#ente
seguro< Es osi&le "ue se resenten efectos secundarios en el
lactan> te ero son #ni#os * no letales+ De&e igual#ente
valorarse el ries> go o &eneficio de su ad#inistraci$n+
Efectos adversos
Los efectos adversos de la nalo)ona% a e)ceci$n del sndro#e de
a&s> tinencia * la resedaci$n son raros+
naloBona
9MM
No se roducen efectos adversos en acientes no deendientes a
oi1> ceos incluso cuando se ad#inistran a altas dosis+ Ca&e recordar%
sin e#&ar> go% "ue ,unta#ente a la dis#inuci$n de la deresi$n
resiratoria% ta#> &iBn dis#inu*e el efecto analgBsico * sedante de los
oi1ceos+
Los acientes deendientes a oi1ceos ueden resentar sndro#e
de a&stinencia en for#a de &oste(os% lagri#eo% sudoraci$n% rinorrea%
ilo> erecci$n% #idriasis% v$#itos% diarrea% ta"uicardia% 0iertensi$n
arterial e inso#nio+
La neu#ona or asiraci$n uede co#licar la a&stinencia si se
ro> ducen v$#itos en un aciente con la va aBrea no suficiente#ente
rote> gida+
.tros efectos secundarios #1s raros son el da!o ul#onar agudo
/antes lla#ado ede#a ul#onar no cardiogBnico3% la 0iertensi$n ul>
#onar o las arrt#ias cardiacas+
El ael de la nalo)ona en la aarici$n de da!o ul#onar agudo
no est1 del todo aclarada *a "ue Bsta es una condici$n "ue aarece
co#o consecuencia de la so&redosis de 0erona sin "ue se 0a*a
ad#inistrado nalo)ona ero "ue ta#&iBn uede ser e)acer&ada or la
nalo)ona en cier> tos acientes+ Se ostula "ue la nalo)ona odra
desen#ascarar el da!o ul#onar revia#ente inducido or el oioide
agonista ero "ue no 0a&a sido reconocido de&ido a la deresi$n
resiratoria+
La 0iertensi$n arterial * las arrt#ias se 0an descrito tras la
aneste> sia o la reversi$n de oioides en acientes con trastornos
cardacos o ul> #onares de &ase+ Igual#ente% en estos casos% es difcil
atri&uir estos efec> tos adversos s$lo a la nalo)ona+
;I;LI.G-AGLA
9+ Do2land MA+ Antidotes in det0< .ioid antagonists+ GoldfranHKs Fo)icologic
E#er> gencies+ 566N+
5+ Everett Ste0ens% MD+ Fo)icit*% narcotics+ 566=+
0 tt <88 22 2 +e#e d ic in e +c o # 8e#e r g 8
toic@@6+0t#
@+ ;rent AS+ F0e #anage#ent of ain in t0e e#ergenc* deart#ent+ Pediatr Clin
Nort0 A#+ 5666Q ?=/@3< NM9>=7+
?+ Ealdivieso Serna% Casado Glores C% -ia(a G$#e( M+ Analgesia * sedaci$n ara ro>
cedi#ientos en sala de urgencias+ An Es Pediatr 977:Q ?7< 79>96?
M+ PetracH E% C0risto0ern% Can Hri2insH*+ Pain #anage#ent in t0e E#ergenc*
Deart> #ent< atterns of analgesic utili(ation+ Pediatrics 977=Q 77/M3< =99>=9?
N+ -uF% Delane*T+ Inade"uate analgesia in E#ergenc* Medicine+ Ann E#erg Med
566?Q ?@< ?7?>M6@
=+ S0uHla P+ .ioid into)ication in c0ildren and adolescents+ 566= U Fo Date+
0 tt <88 22 2 +u to d a te +c o #+
:+ CleriguB N% Derran( M+ Antdotos en into)icaciones edi1tricas+ Manual de into>
)icaciones edi1tricas+ Gruo de tra&a,o de into)icaciones de la SEUP+
9MN
E+ GA-MAC.L.GLA
7+ Doff#an EC% Sarren ES+ Glu#a(enil< a &en(odia(eine antagonist+ Clin P0ar#+
977@Q
95/73< N?9>NMN+
96+ Do2land MA+ Antidotes in det0< Glu#a(enil+ GoldfranHKs Fo)icologic
E#ergencies+
566N+
99+ Mantoot0 -+Fo)icit*% &en(odia(eine+ 566=+
0 tt <88 22 2 +e#e d ic in e +c o # 8 e d 8to ic = +0 t#+
95+ Povar Marco C% G$#e( Serig$ L% Granco Sorolla CM% Ma(a Invern$n AC% A(nar
C0ico> te A% Duici Ger#1n A+ Analgesia * sedaci$n en urgencias+ E#ergencias
5666Q 95<
5=5>5=7+
9@+ S0annon M% Al&ers G% ;urH0art T% Lie&elt E% Telle* M% McCu&&in MM et al+ Safet*
and efficac* of flu#a(enil in t0e reversal of &en(odia(eine>induced conscius
seda> tion+ F0e Glu#a(enil Pediatric Stud* Grou+ C Pediatr 977=Q 9@9/?3< M:5>N+
9?+ Eote* S-% ;osse GM% ;a*er MC% Doff#an C-+ Glu#a(enil< a ne2 &en(odia(eine
anta> gonist+ Ann E#erg Med+ 9779Q 56/53< 9:9>:+
Secci$n EI
.PCI.NES GA-MAC.LGICAS PA-A
P-.CEDIMIENF.S DE ANALGESIA Y
SEDACIN EN U-GENCIAS DE
PEDIAF-LA
Coordinadora: Susana Ca&a& 3a$2e
9+ .ciones far#acol$gicas
INF-.DUCCIN
E)isten #'ltiles ociones far#acol$gicas 'tiles ara los distintos
rocedi#ientos "ue 0a&itual#ente se reali(an en Urgencias de
Pediatra+ La elecci$n de uno u otro f1r#aco viene deter#inada or el
rocedi#ien> to "ue va*a#os a reali(ar /funda#ental#ente si es
doloroso o no doloro> so3% ade#1s de or las necesidades i#uestas
or el aciente * la e)e> riencia * referencias de "uiBn reali(a el
rocedi#iento+ Por otro lado de&e> #os tener en cuenta las
caractersticas far#acodin1#icas de los #edi> ca#entos * atendiendo
a estas caractersticas escoger a"uel f1r#aco "ue act'e #1s r1ido% con
#enos efectos secundarios% con una recueraci$n #1s r1ida * si es
osi&le "ue disonga#os de antdoto+
La oferta de anestBsicos t$icos8locales% as co#o de analgBsicos
* sedantes ara la ad#inistraci$n sistB#ica es #u* a#lia+ Para
conseguir el efecto deseado en cada rocedi#iento se ueden utili(ar
distintas #edi> caciones o co#&inaciones far#acol$gicas+ Con el
o&,etivo de #ini#i(ar errores es funda#ental fa#iliari(arse con unos
ocos f1r#acos "ue den co&ertura a las situaciones #1s frecuentes en
urgencias * ade#1s diso> ner de instrucciones escritas * claras so&re
la rearaci$n * ad#inistra> ci$n de estos #edica#entos+
Los errores #1s frecuentes relacionados con la selecci$n de
f1r#acos ara los rocedi#ientos diagn$sticos *8o teraButicos "ue se
reali(an en urgencias derivan de<
R Escoger un sedante cuando se necesita analgBsico+
R Escoger un analgBsico cuando se necesita un sedante+
R Co#&inar dos agentes sedantes o dos analgBsicos+
9MM
9MN
EI+ .PCI.NES GA-MAC.LGICAS
R Utili(ar un agente sedante de acci$n rolongada en rocedi#ientos
&reve duraci$n+
Por esto% es esencial conocer las roiedades far#acocinBticas de
los #edica#entos "ue va#os a e#lear en cada rocedi#iento+
.tro asecto "ue no de&e#os olvidar es "ue al utili(ar una
co#&ina> ci$n de f1r#acos se roducen efectos sinBrgicos% or lo "ue
el a&orda,e #1s seguro al reali(ar rocedi#ientos de analgesia *
sedaci$n consiste en utili(ar un 'nico f1r#aco o una co#&inaci$n de
dos #edicaciones% *a "ue los efectos adversos en estos
rocedi#ientos se relacionan fre> cuente#ente con interacciones
#edica#entosas% esecial#ente con el e#leo de tres o #1s
f1r#acos+
Por todo lo descrito es funda#ental disoner en los Servicios de
Urgen> cias Pedi1tricos de rotocolos con las ociones far#acol$gicas
ara los distintos rocedi#ientos% dosis * #odo de ad#inistraci$n de
los f1r#a> cos% recauciones "ue de&e#os to#ar * #onitori(aci$n
necesaria+
G`-MAC.S Y ELAS DE ADMINISF-ACIN
Pode#os dividir los f1r#acos utili(ados ara rocedi#ientos de
anal> gesia * sedaci$n en cinco clases<
R Sedantes80in$ticos /;en(odiaceinas% ;ar&it'ricos% Proofol *
Eto> #idato3+
R AnalgBsicos #a*ores /Morfina% Gentanilo3+
R Analgesia * sedaci$n in0alatoria /)ido nitroso3+
R Agentes disociativos /Teta#ina3+
R Antagonistas /Nalo)ona * Glu#a(enil3+
En cuanto a la va de ad#inistraci$n del f1r#aco deender1 del
o&,e> tivo de la sedaci$n * tio de rocedi#iento "ue va*a#os a
reali(ar+ La va intravenosa es la "ue er#ite titular el efecto de los
f1r#acos /salvo ara las drogas disociativas3 * es la #e,or oci$n ara
una sedaci$n segu> ra * efectiva en rocedi#ientos #a*ores dolorosos
o en general en ro> cedi#ientos en los "ue sea necesario una
sedaci$n #oderada8rofunda+ La va intra#uscular es esecial#ente
'til si usa#os drogas disociati> vas * en a"uellos ni!os en los "ue no
se disone de acceso venoso o Bste es difcil+ La va oral% #1s c$#oda
ara el ni!o% es 'til cuando nuestro o&,e> tivo sea una sedaci$n #ni#a
o ansi$lisis+ La va rectal * nasal son vas "ue si ode#os de&e#os
evitar% *a "ue son #olestas ara el ni!o+ No de&e> #os olvidarnos del
uso% sie#re "ue oda#os% de la va t$ica /anestB> sicos t$icos3% *a
"ue su ad#inistraci$n no es dolorosa% son f1ciles de ali> car% seguros *
'tiles en una gran variedad de rocedi#ientos #enores "ue reali(a#os
en urgencias+
En general% a la 0ora de elegir los f1r#acos ara reali(ar
O&$iones 6ar!a$olgi$as
9M=
rocedi#ien> tos de analgesia * sedaci$n de&e#os tener en cuenta<
9M:
9+ .&,etivo
a3 Control #ovilidad< sedantes% drogas disociativas+
&3 Ansiolisis< sedantes% drogas disociativas+
c3 Sedaci$n< sedantes% drogas disociativas+
d3 Analgesia< oiodes% drogas
disociativas+
e3 A#nesia< oiodes% drogas disociativas% sedantes+
5+ Grado de sedaci$n "ue desea#os
a3 Ansiolisis<
> Mida(ola# oral%
&3 Sedaci$n #ni#a<
> Mida(ola# oral% intranasal /IN3% rectal% intravenoso /IE3+
> )ido nitroso in0alado+
c3 Sedaci$n #oderada8rofunda<
> Gentanilo IE k Mida(ola# IE+
> Proofol IE+
> Proofol IEkGentanilo IE+
> ;ar&it'ricos oral% rectal% IM%IE+
> Eto#idato IE
> Didrato cloral oral% rectal+
d3 Estado disociativo<
> Teta#ina IE o intra#uscular /IM3+
@+ Fio de rocedi#iento
'o doloroso
R Procedi#ientos< rue&as de i#agen /FAC% -MN% EC.c3
R .&,etivo< dis#inuir la ansiedad *8o ni!o dis#inuir los #ovi#ientos
en el ni!o "ue no cooera+
R .ciones
#acos% en #uc0as ocasiones er#itir la resencia de los adres%
e)licarle al ni!o con su lengua,e en "ue consiste lo "ue le
va#os a 0acer * las sensaciones "ue va a ir sintiendo% o utili(ar
tBcnicas de distracci$n o rela,aci$n durante el rocedi#iento% nos
va a er#i> tir a0orrarnos la ad#inistraci$n de #edica#entos+
U Seda$in 6ar!a$olgi$a. En general las ociones
far#acol$gicas ara los rocedi#ientos no dolorosos son la
utili(aci$n de f1r#a> cos ansiolticos o sedantes+
> Mida(ola# IE% oral% IN% rectal+
> Proofol IE+
> Didrato cloral va oral /V @ a!os3+
> ;ar&it'ricos /F0ioental% Met0o0e)ital va rectal% IE3+
O&$iones 6ar!a$olgi$as
9M7
Leve!ente doloroso
R Procedi#ientos< acceso venoso% unci$n lu#&ar% unci$n articular%
retirada cuero e)tra!os% drena,e e"ue!os a&scesos% irrigaci$n
ocu> larc
R .&,etivo< control del dolor local "ue roduce el rocedi#iento *
en ocasiones va a ser necesario controlar la ansiedad *8o "ue el ni!o
er> #ane(ca in#$vil+
R .ciones EMLAf /lidocana 5%MW k rilocana 5%MW3+
> ELA>MA]f /li&eraci$n lioso#al de lidocana al ?W3+
> Cloruro etilo+
> LAFf /lidocana ?Wk adrenalina 6%9Wk tetracana 6%MW3+
> ;UPIEAN.-f /&uivacana 6%?:Wknoradrenalina 9< 5N6663+
> Fetracana+
> ;en(ocana+
> Lidocana+
> ;uivacana+
U Sedaci$n8ansiolisis<
> Mida(ola# oral% rectal% IN% IE+
U Analgesia * sedaci$n<
> )ido nitroso in0alado+
4ntensa!ente doloroso
R Procedi#ientos< drena,e a&scesos% "ue#aduras% reducci$n
fracturas% rearaci$n de 0eridas co#licadas% toracocentesis%
e)tracci$n cuer> os e)tra!os co#licadosc
R .&,etivo< analgesia% sedaci$n% control de la #ovilidad * a#nesia+
R .ciones Teta#ina IE% IM+
> Mida(ola#kGentanilo IE+
> ProofolkGentanilo IE+
> Anestesia regional+
;I;LI.G-AGLA
9+ CotB C+ Adverse sedation events in ediatrics< anal*sis of #edications used for
seda> tion+ Pediatrics 5666Q 96N/?3< N@@>N??+
5+ Do*le L% Colletti C+ Pediatric rocedural sedation and analgesia+ Pediatr Clin Nort0
A#+ 566NQ M@/53< 5=7>75+
@+ Tenned* -M% Lu0#ann CD+ Advances in decreasing distress during ainful
roce> dures in t0e e#ergenc* deart#ent+ Pediatr Clin Nort0 A#+ 9777Q
?N/N3< 959M>
95?:+
9N6
?+ Trauss ;% Green S+ Sedation and analgesia for rocedures in c0ildren+ N Engl Med
5666Q @?5/9@3< 7@:>7?M+
M+ Trauss ;% Green% SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet+ 566NQ
@N=/7M953< =NN>=:6+
N+ Ie#sH* SF% Cravero C and Co##ittee on Pediatric E#ergenc* Medicine% and
sec> tion on Anest0esiolog* and Pain Medicine+ -elief of ain and an)iet* in
ediatric atients in E#ergenc* Medical S*ste#s+ Pediatrics 566?Q 99?/M3< 9@?:>
9@MN+
=+ Saccc0etti A+ Procedural sedation and analgesia+ En< Gausc0e M% Guc0s S%
Ya##a> #oto L% editors+ F0e Pediatric E#ergenc* Medicine -esource /APLS3+ ?J
ed+ Massa> c0ussets< Cones and ;artlettQ 566?+ + ?7:>M5@+
Secci$n EII
P-.F.C.L.S PA-A
P-.CEDIMIENF.S DE ANALGESIA Y8.
SEDACIN
EN U-GENCIAS DE PEDIAF-LA
Coordinadores: Susana Ca&a& 3a$2e,
/. Javier )enito /ern+ndez.
9+ Protocolos ara trata#iento
del dolor agudo
J. Landa Ma,a
Para elegir la oci$n de analgesia adecuada resenta#os estos ro>
tocolos con las diversas ociones teraButicas seg'n la intensidad del
dolor+ La intensidad del dolor de&e deter#inarse de la for#a #1s
o&,eti> va osi&le * ara ello de&e#os utili(ar escalas validadas+ _stas
nos er#i> tir1n una aro)i#aci$n cuantitativa del grado de dolor "ue
tiene el ni!o * nos er#itir1n dise!ar una estrategia teraButica *
verificar la efica> cia del trata#iento "ue el ni!o 0a reci&ido+ Fa#&iBn
el roceso atol$gi> co "ue sufre el ni!o nos orientar1 al nivel de dolor
corresondiente+
En la Fa&la 9 5&+g. siguiente8 se resentan las distintas ociones
far> #acol$gicas seg'n la intensidad del dolor+ Para dosis ,
$ara$tersti$as 6ar- !a$o$inti$as ver $a&tulo analgesia sist!i$a.
;I;LI.G-AGLA
9+ Analgesia * sedaci$n+ En< ;enito C% Mintegi S% Sanc0e( C editores+ Manual de
diagn$s> tico * trata#iento de urgencias edi1tricas+ ?J ed+ Madrid< Erg$nQ 566N<
9N:>9:@+
5+ ;erde C;% Set0na NG+ Analgesics for t0e treat#ent of ain in c0ildren+ N Eng C
Med
5665Q @?=< 967?>996@+
@+ Trauss ;% Green SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet+ 566N
Mar ?Q @N=/7M953< =NN>=:6+
?+ Pediatric ain #anage#ent staff education+ Universit* of Mic0igan 0ealt0
servi> ces+ Disoni&le en< SSS+ Med+u#ic0+edu8ain8ediatric+0t#+ Acceso< @
.ctu&re
566:+
M+ Ealdivielso Serna A+ Dolor agudo% analgesia * sedaci$n en el ni!o< Analgesia *
seda> ci$n ara rocedi#ientos en la sala de Urgencias /IE3 An Es Pediatr 977:Q
?7< 79>
96?+
N+ Ie#sH* SF% Cravero C and Co##ittee on Pediatric E#ergenc* Medicine% and
9@MN+
9N9
9N5
EII+ P-.F.C.L.S EN U-GENCIAS DE PEDIAF-LA
FA;LA 9+ .ciones far#acol$gicas seg'n la intensidad del dolor+
Co!&onente /+r!a$os ,
4ntensidad Causas de dolor 4n6la!atorio 5%a de ele$$in8
Dolor leve Cefaleas% dolor Poco o nulo Paraceta#ol /E.3
ostvacunal% dental%
ost"uir'rgico
/e,< fi#osis% adenoide>
a#igdalecto#a3%
trau#atis#os leves+
Frau#atis#os #'sculo> Elevado I&urofeno /E.3
es"uelBticos% otitis%
celulitis% dis#enorrea%
"ue#aduras solares+
Dolor Dolor tio c$lico Poco o nulo Meta#i(ol /E.% IE3
#oderado /a&do#inal% &iliar% Codena /E.3
uterino% genitourinario3+ Paraceta#ol k
Frau#atis#os #'sculo> Codena /E.3
es"uelBticos+ Fra#adol /E.3
Cefaleas% "ue#aduras+ Tetorolaco /E.%
IE3 Dolor otol$gico * dental+
Ciruga #enor .-L+
Ciruga #enor a&do#inal+
Artritis idio1tica ,uvenil+ Elevado I&urofeno /E.3
Met1stasis $seas+ Naro)eno /E.3
.titis+ Celulitis+ Diclofenaco /E.% E-3
Tetorolaco /E.% IE3
Dolor Ciruga tor1cica% Poco Meta#i(ol /IE3
intenso urol$gica * ortoBdica+
A&do#en agudo+ Elevado Tetorolaco /IE3
Yue#aduras e)tensas+
Dolor Dolor oncol$gico+ .ioides<
intenso8 Met1stasis $seas+ Gentanilo /IE3
insoorta&le Crisis falcifor#es+ Cl+ #$rfico /IE3
Mucositis+
Politrau#atis#os+ Solo o asociado
Gracturas+ con Meta#i(ol8
Tetorolaco
Si no 0a* va IE<
Meta#i(ol /IM3
Gentanilo /SL3
Cl+ #$rfico /IM% SC3
5+ Sedaci$n no far#acol$gica
S. "ste-an L&ez
Los #Btodos no far#acol$gicos inclu*en las tBcnicas si#les no
far> #acol$gicas * las #edidas a#&ientales+ Pueden contri&uir de for#a
i#or> tante a dis#inuir la ansiedad * el dolor del ni!o+ Los #Btodos no
far#aco> l$gicos 0an de utili(arse sie#re% en todos los rocedi#ientos
"ue realice> #os% aun"ue sea#os "ue no van a evitar "ue se usen los
#Btodos far#a> col$gicos+ Pondre#os esecial Bnfasis en estos #Btodos
en la sedaci$n de rocesos no dolorosos /FAC% -MN% etc+3 uesto "ue
algunos ni!os% so&re todo #a*ores de M a!os% no recisar1n de
#Btodos far#acol$gicos% si los #Btodos no far#acol$gicos se reali(an
de for#a adecuada+
Las #edidas a#&ientales ara reducir el dolor * la ansiedad%
inclu*en referente#ente una adecuada rearaci$n de los adres * de
los ni!os% un entorno tran"uilo% la ela&oraci$n revia de un lan
adecuado seg'n la ansiedad eserada en cada ni!o * situaci$n * el
entrena#iento del er> sonal de urgencias en #antener
co#orta#ientos adecuados+ Se descri> &en a continuaci$n<
9+ Aortar infor#aci$n ver&al * rearar a los adres * al ni!o< dar
aso or aso infor#aci$n de lo "ue uede ocurrir durante el
rocedi#ien> toQ dar infor#aci$n sensorial de lo "ue el ni!o uede
ver% or * sentirQ e#leare#os un lengua,e aroiado a la edad *
ter#inologa aro> iada al nivel de co#resi$n% evitando ala&ras
co#o dolor% 0erida% corte% in*ecci$nQ dar infor#aci$n antes *
durante el rocedi#iento+
5+ Particiaci$n de los adres< reguntar a los adres cu1nta ansiedad
eseran de sus 0i,osQ er#itir su resenciaQ no edir a los adres
"ue su,eten al ni!oQ instruirles ara no a#ena(ar al ni!o+
@+ Co#orta#iento del ersonal sanitario< ser cal#ado% confidente
* tener controlQ evitar conversaciones inadecuadas con ersonal *
adres /e,+ descrici$n de osi&les efectos secundarios3 delante del
ni!o+
?+ Detalles del rocedi#iento< en lactantes% ara canulaciones
intrave> nosas * venounciones% evitar el &ra(o del dedo>c0ueteQ
no for(ar al ni!o a tu#&arse si no "uiere * no es estricta#ente
necesarioQ con> siderar dar al ni!o un Otra&a,oP a reali(ar durante el
rocedi#iento or e,e#lo% su,etar una gasaQ dar al ni!o la
osi&ilidad de elegir artici> ar en el rocedi#iento ara
au#entar la erceci$n de control /E,+
9N@
9N?
elegir &ra(o derec0o o i("uierdo3Q er#itir "ue el ni!o cuente
0acia atr1s de 96 a 9 durante el rocedi#iento+
En cuanto a las tBcnicas si#les no far#acol$gicas ueden ser
ense> !adas a los ni!os co#o OtrucosP * a los adres ara entrenar a
sus 0i,os+ Los adres son los entrenadores ideales or"ue ellos conocen
"uB es lo "ue #1s interesa a sus 0i,os * aun"ue desean er#anecer
durante el ro> cedi#iento% ueden no sa&er c$#o a*udar a sus 0i,os+
Los &eneficios a!a> didos inclu*en la reducci$n de la ansiedad de los
adres or"ue se les asig> na un rol * se les ense!a tBcnicas "ue
ueden usar en otras ocasiones+
Inclu*en entre otras tBcnicas% la distracci$n% una intervenci$n
sicol$> gica con efectividad ro&ada+ E)iste una variedad de te#s "ue
se ueden llevar a ca&o en la (ona de urgenciasQ el #Btodo usado
deende de la edad * el interBs del ni!o+ La conversaci$n sin
trascendencia /te#as escolares% aficiones% deortes etc+3 es otra tBcnica
"ue no re"uiere rearaci$n * sie#> re es osi&le+ En el caso de
lactantes% la ad#inistraci$n de soluciones dul> ces #ediante c0uete o
en &i&er$n ta#&iBn es efectiva+
E)isten otras tBcnicas #1s co#le,as% agruadas &a,o el tBr#ino
OFera> ias cognitivas del co#orta#iento P "ue son efectivas%
osi&le#ente #1s "ue la sedaci$n o la anestesia general+ -e"uiere de
ersonal esec> fica#ente caacitado% 0aciendo estas tBcnicas
insustitui&les ara roce> di#ientos #enores * ara su uso en el
servicio de urgencias+
Se descri&en a continuaci$n las tBcnica si#les no
far#acol$gicas #1s frecuente#ente utili(adas<
9+ FBcnicas de distracci$n< lactantes< c0uete% &olas% ,uguetesQ
reesco> lar< &olas% canciones% caleidoscoios% ,uguetescQ escolar<
videos% video> ,uegos% ,uegos% conversaci$n intrascendente+
5+ -esiraci$n rofunda< 0acer "ue el ni!o resire rt#ica#ente con
res> iraciones lentas * rofundas+
@+ FBcnicas de sugesti$n< a*udar al ni!o a onerse un Oguante
#1gicoP
"ue no er#ite el dolor o alicar una Ocre#a #1gica invisi&leP+
?+ I#aginaci$n< a*udar al ni!o a i#aginarse "ue es un suer0Broe *
"ue el rocedi#iento es una #isi$n esecial+
M+ -eco#ensas< er#itir "ue el ni!o sea "ue desuBs del
rocedi#ien> to tiene una reco#ensa co#o una egatina% un
certificado% una &an> da decorativa etc+ El o&,etivo es la cooeraci$n
ero de&e#os dar al ni!o su reco#ensa+
N+ E#lear soluci$n dulce en el c0uete o &i&er$n+ Se usa ara
roce> di#ientos #enores+ Ad#inistrar 5 #l de glucosa
in#ediata#ente antes o durante el rocedi#ientoQ er#itir
succionar durante el ro> cedi#iento+
Seda$in no 6ar!a$olgi$a
9NM
=+ Feraia cognitiva del co#orta#iento< rearaci$n con #u!ecos
u otros #ateriales% co#o ,uego de rol% 0inosis% i#aginaci$n
guiada%
9NN
rela,aci$n #uscular% alteraci$n #e#oria etc+
;I;LI.G-AGLA
9+ Young TD+ Pediatric Procedural Pain+ Ann E#erg Med+ 566MQ ?M< 9N6>9=9+
5+ A#erican Acade#* of Pediatrics FasH Gorce on Pain in Infants% C0ildren and
Ado> lescents+ F0e assess#ent and #anage#ent of acute ain in infants%
c0ildren% and adolescents+ Pediatrics+ 5669Q 96:< =7@>=7=+
@+ Sin0a M% C0risto0er NC% Genn -% -eeves L+ Evaluation of non0ar#acologic
#et0ods of ain and an)iet* #anage#ent for laceration reair in t0e
ediatric e#er> genc* deart#ent+ Pediatrics+ 566NQ 99= /?3< 99N5>:+
@+ Sedaci$n far#acol$gica ara
rocedi#ientos no dolorosos
A. #onz+lez 0er!osa
INF-.DUCCIN
Los rinciales o&,etivos de la #a*ora de los reg#enes de
sedaci$n ara este tio de rocedi#ientos son garanti(ar la seguridad
del acien> te% la co#odidad% * la cooeraci$n continua en todo el
rocedi#iento+ Secun> daria#ente *% a #enudo% o&,etivos desea&les de
la sedaci$n son ta#&iBn la a#nesia del rocedi#iento% #a)i#i(ar la
eficacia del #is#o% reducir al #ni#o el tie#o de recueraci$n% *
#antener el coste>eficacia+
En todos los rocedi#ientos 0a&r1 "ue reali(ar<
9+ Detallada DJ clnica en la "ue se incluir1n datos co#o< alergia%
seda> ciones revias% reacciones adversas+
5+ E)a#en fsico+ En &ase a la DJ clnica * e)a#en fsico se 0ar1 una
clasificaci$n ASA del aciente+ Es conveniente en el ni!o
cola&orativo reali(ar un e)a#en de la va aBrea * reali(ar su
clasificaci$n seg'n la escala de Malla#ati+
@+ Deter#inar la duraci$n del rocedi#iento * la necesidad de con>
traste% en el caso de rue&as de i#agen+
?+ E)licar a los adres * al ni!o de rocedi#iento a reali(ar * cu#li>
#entaci$n del consenti#iento infor#ado+
M+ Co#ro&ar el correcto estado del #aterial ara la #onitori(aci$n%
el control de va aBrea * 0e#odin1#ico+
L$gica#ente todos estos rocedi#ientos de sedaci$n ser1n
reali(ados or ersonal entrenado en -CP avan(ada * conoci#iento
e)0austivo de las indicaciones% contraindicaciones% efectos secundarios%
vas de ad#inistra> ci$n% dosis * antdotos osi&les de las drogas "ue se
van a e#lear+
Durante la reali(aci$n del rocedi#iento se roceder1 a la
#onitori> (aci$n cardiorresiratoria seg'n los est1ndares
reco#endados+ En este sentido% ta#&iBn es necesario "ue se co#lete
correcta#ente el registro de sedaci$n en el "ue de&en constar los
datos co#o< estado de concien> cia% ventilaci$n * ar1#etros
cardiovasculares% tanto al inicio co#o duran> te el rocedi#iento+
En relaci$n al eriodo de a*uno% en algunos centros el e"uio de
Urgen> cias de Pediatra reali(a rocedi#ientos de sedaci$n>analgesia
rogra#a> da+ En estos casos% las guas clnicas reco#iendan un
eriodo de a*uno
9NN
Seda$in 6ar!a$olgi$a &ara &ro$edi!ientos no
dolorosos
9N=
#u* si#ilar al de la anestesia% "ue va desde las 5 0oras ara l"uidos
0as> ta N 0oras ara ali#entos s$lidos+ En el caso de "ue el
rocedi#iento de&a reali(arse de urgencia% sie#re se valorar1 los
riegos8&eneficios de rac> ticarlo en un ni!o "ue no est1 en a*unas+
Todos estos as&e$tos se a-ar$an de 6or!a detallada en la se$$in:
gua &ara &ro$edi!ientos de analgesia , seda$in.
En ning'n caso e)iste un rotocolo 'nico de actuaci$n+ La
elecci$n deender1 en #uc0os casos% de la e)eriencia ersonal en el
#ane,o de las drogas a utili(ar+ A continuaci$n indica#os los
rotocolos #1s co#u> nes ara cada uno de los rocedi#ientos+
F.M.G-AGLA A]IAL C.MPUFA-IIADA /FAC3
El o&,etivo de la sedaci$n en las rue&as de i#agen es conseguir
"ue el ni!o er#ane(ca in#$vil+
En el ni!o #a*or de ?>M
a!os
En general% * dada la &revedad de la rue&a% en estos ni!os ser1
sufi> ciente con tBcnicas de sedaci$n no far#acol$gica% e)lic1ndoles
en "uB consistir1 el rocedi#iento * er#itiendo la resencia de los
adres el #1)i#o tie#o osi&le+
En los ni!os #enores de ?>M a!os% o sin integridad neurol$gica *
en general% en los no cola&oradores
El nivel de sedaci$n desea&le ude varias desde la sedaci$n #ni#a
o ansiolisis 0asta sedaci$n rofunda en algunos casos% esto deter#ina>
ra la elecci$n del rotocolo+
AnsiolisisCseda$in !ni!a-!oderada
I+ Mida(ola# oral /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3+
> Dosis 6%M #g8Hg /#1)i#o 9M #g3% unos 56>@6 #inutos antes del
ro> cedi#iento+ El efecto se uede rolongar N6>76 #inutos+
> Monitori(ar al aciente con ulsio)i#etria+
II+ Mida(ola# intranasal /IN3 /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3+
> Dosis 6%5>6%M #g8Hg /#1)i#o =%M #g3% 96>9M #inutos antes del
ro> cedi#iento+ El efecto dura N6 #inutos+
III+ Mida(ola# intravenoso /IE3 /sedaci$n #ni#a 0asta sedaci$n
#ode> rada3+
> Dosis 6%65>6%5 #g8Hg /#1)i#o or dosis 5 #g3+ Co#ien(a
efecto en 5>@ #inutos * dura 56>@6 #inutos+
9N:
FA;LA9+ -esu#en de ociones far#acol$gicas ara rocedi#ientos no dolorosos+
To!ogra6a aBial $o!&uterizadaCResonan$ia !agnti$a nu$lear
Ma*ores de ?>= a!os MBtodos no far#acol$gicos
Menores de ?>= a!os MBtodos no far#acol$gicos
Ni!os sin integridad neurol$gica Mida(ola#
oral8IN No cola&oradores
Mida(ola# IE
Didrato de cloral oral /No X ? a!os3
Proofol IE
Fioental IE% rectal
"le$troen$e6alogra6aC"$o$ardiogra6a
En general MBtodos no far#acol$gicos
Ni!os sin integridad neurol$gica o Mida(ola#
oral8IN No cola&oradores
> Prearaci$n< 6%5 #g8Hg en ,eringa de 96 #l+ A!adir SSG 0asta
co#> letar 96 #l /9 cc [ 6%65 #g8Hg3+
> Ad#inistrar lento titulando su efecto+ Co#en(ar con la dosis
#ni> #a efica(% se uede reetir la dosis cada @ #inutos la
#itad de la
dosis inicial * osterior#ente si se recisa
9
8
?
0asta
lograr el nivel
de sedaci$n deseado /dosis #1)i#a total en
ni!os #enores de M a!os< M #g $ 6%N #g8Hg8Q dosis #1)i#a
total en ni!os #a*ores de
M a!os 96 #g $ 6%? #g8Hg3+
> Monitori(aci$n contin'a con ulsio)i#etria+
IE+ Didrato de cloral oral /sedaci$n #ni#a>#oderada3+
> Ad#inistrar @6 #inutos antes del rocedi#iento+ Dosis 5M>M6
#g8Hg /#1)i#o 9g8dosis3+ El efecto co#ien(a a los 9M>@6 #inutos%
con un ico #1)i#o de acci$n a los N6 #inutos+ La duraci$n del
efecto ue> de rolongarse entre 9 * ? 0oras /o&liga a
#onitori(aciones rolon> gadas3+ Puede tener un efecto residual
5? 0+ En general es un #Bto> do de sedaci$n "ue no se
reco#ienda en ni!os #a*ores de ? a!os or su alta tasa de
fallos+
> Monitori(aci$n contin'a con ulsio)i#etria+
Seda$in !oderada-&ro6unda
I+ Proofol
> Co#o inducci$n un &olo de 9 #g8Hg /dosis #1)i#a ?6 #g3+
dolorosos
9N7
Ad#i> nistraci$n lenta /9>@ #inutos3 ara #ini#i(ar los efectos
cardiorres>
9=6
GIGU-A 9+ Seda$in &ara
TAC $on &ro&o6ol.
iratorios+ El efecto co#ien(a en 9M>@6 segundos * se uede
rolon> gar M>96 #inutos+
> Si fuese reciso% se ueden ad#inistrar cada 5 #inutos &olus de
6+M>
9 #g8Hg+
> Ad#inistraci$n ,unto con lidocana ara dis#inuir el dolor local+
In*ectar 6%M #g8Hg de lidocana al 9W% colocando un torni"uete
or enci#a del lugar de ad#inistraci$n% @6>956 segundos antes
de la ad#inistraci$n del roofol o &ien #e(clada con el roofol
/oci$n #enos efectiva3+
> Monitori(aci$n< FA% GC% G- * SAF .
5
antes del rocedi#iento+
Durante
el #is#o ulsio)i#etria * #onitori(aci$n ECG /si sedaci$n
eserada
rofunda3 * si es osi&le EtC.
5
/canografa3% so&re todo si ierde
la
visuali(aci$n continua de la ventilaci$n del aciente+ -egistro
de FA *
G- cada M #inutos+ -eco#enda&le .
5
sule#entario
contin'o+
> Contraindicado en< acientes con 0iersensi&ilidad al roofol%
alBr> gicos a 0uevo% a so,a+ Situaciones de s0ocH o fallo
cardiovascular+
> Algunas rearaciones de roofol contienen alto contenido en
sul> fitos * este co#uesto uede rovocar &roncoesas#o en
acien> tes as#1ticos susceti&les+
II+ Didrato de cloral oral
> Ad#inistrar @6 #inutos antes del rocedi#iento+ Dosis de M6>
966 #g8Hg /#1)i#o 9g8dosis3+ Si no se lograra el nivel de sedaci$n
dese> ado a los @6 #inutos se ueden ad#inistrar dosis
adicionales de la #itad de la dosis inicial% teniendo en cuanta "ue
las dosis reetidas ueden otenciar los efectos secundarios+ Dosis
#1)i#a total 5666 #g $ 9M6 #g8Hg+ En general es un #Btodo de
sedaci$n "ue no se reco#ienda en ni!os #a*ores de ? a!os or
dolorosos
9=9
su alta tasa de fallos+
> Monitori(aci$n< FA% GC% G- * SAF .
5
antes del rocedi#iento+
Duran>
te el #is#o ulsio)i#etria * #onitori(aci$n ECG * si es
osi&le
9=5
EtC.
5
/canografa3% so&re todo si ierde la visuali(aci$n
continua
de la ventilaci$n del aciente+ -egistro de FA * G- cada
M #inutos+
> Es reco#enda&le disoner de va IE o de ersonal con destre(a
ara disoner de ella con raide(+
> No ad#inistrar en acientes con enfer#edad 0e1tica o renal
i#or> tante% insuficiencia cardiaca o 0iersensi&ilidad al
f1r#aco+
III+ F0ioental IE
> Dosis inicial de 5 #g8Hg+ Cada @> M #inutos se ueden
ad#inistrar dosis adicionales de 9#g8Hg ara conseguir o
#antener el nivel de sedaci$n deseado 0asta un #1)i#o de N
#g8Hg $ 566 #g+ Co#ien(o de acci$n en 9>@ #inutos+ El efecto
finali(a aro)i#ada> #ente a los @6 #inutos% se uede rolongar
9 0ora+
> Monitori(aci$n< FA% GC% G- * SAF .5 antes del rocedi#iento+
Duran> te el #is#o ulsio)i#etria * #onitori(aci$n ECG * si es
osi&le
EtC.
5
/canografa3% so&re todo si ierde la
visuali(aci$n conti>
nua de la ventilaci$n del aciente+ -egistro
de FA * G- cada M #inu> tos+
> Fa#&iBn se uede ad#inistrar or va rectal< 9M>5M #g8Hg
/#1)i#o
@M6 #g3+ Efecto en M #inutos% se rolonga el efecto 0asta 9 0ora U
9 0ora * #edia+ -eco#enda&le si la sedaci$n eserada es
rofun> da acceso vascular+
> No ad#inistrar en orfirias * as#a /uede roducir
&roncosesas> #o3 ni en acientes con insuficiencia resiratoria
o inesta&ilidad 0e#odin1#ica+
-ES.NANCIA MAGN_FICA NUCLEA- /-NM3
Al tratarse de e)loraciones #1s rolongadas "ue re"uieren in#o>
vilidad co#leta% la sedaci$n es i#rescindi&le en r1ctica#ente
todos los acientes #enores de = a!os de edad+ L$gica#ente% todo el
#aterial necesario ara la #onitori(aci$n del ni!o de&e de estar
certificado ara oder ser utili(ado en la -NM+
En el ni!o #a*or de =>: a!os
En general% en estos ni!os ser1 suficiente con tBcnicas de sedaci$n
no far#acol$gica% e)lic1ndoles en "uB consistir1 el rocedi#iento *
er#i> tiendo la resencia de los adres el #1)i#o tie#o osi&le+
En los ni!os #enores de =>: a!os% o sin integridad neurol$gica *
en general% en los no cola&oradores
dolorosos
9=@
En general% se utili(ar1n las #is#as ociones far#acol$gicas "ue
ara la reali(aci$n de la FAC+ La elecci$n del f1r#aco deender1 del
grado de
9=?
sedaci$n "ue desee#os desde ansiolisis a sedaci$n rofunda+ %er o&$io-
nes, !odo ad!inistra$in , !onitoriza$in en TAC.
De&e#os tener en cuenta "ue la -MN no es una e)loraci$n urgen>
te% "ue sea reciso reali(ar en las urgencias edi1tricas% lo 0a&itual es
su reali(aci$n de for#a rogra#ada+ Si se reali(a se de&e tener en
cuenta "ue es una e)loraci$n #1s rolongada "ue un FAC con lo
cual se ue> den re"uerir dosis de #anteni#iento de los f1r#acos+
Una oci$n "ue ode#os considerar es utili(ar roofol en erfusi$n
continua+ Prearar de la soluci$n al 9W sin diluir 9#g8Hg80[6%9
#l8Hg8#in+ Dosis de 9>@ #g8Hg80ora+ Con la sedaci$n rolongada *
rofunda con roofol au#en> ta el riesgo de osi&les efectos adversos%
el aciente de&e estar correcta> #ente #onitori(ado * el ersonal
rearado ara resolver osi&les co#> licaciones+ El uso de erfusi$n
continua no es r1ctica 0a&itual ara los rocedi#ientos de
urgencias+
EC.CA-D.G-AGLA Y ELECF-.ENCEGAL.G-AGLA
En estos casos% la #a*or arte de los casos no ser1 recisa la
ad#inis> traci$n de f1r#acos ara lograr la sedaci$n adecuada ara
reali(ar el ro> cedi#iento no doloroso+ La rearaci$n sicol$gica
adecuada a la edad del ni!o revia al rocedi#iento uede ser
suficiente+ No o&stante% ue> den e)istir circunstancias o situaciones
"ue re"uieran la sedaci$n far#a> col$gica funda#ental#ente ara
dis#inuir la ansiedad "ue el rocedi> #iento rovoca en el ni!o% or lo
"ue en general la utili(aci$n de un f1r> #aco ansioltico co#o el
#ida(ola# uede ser suficiente+
I+ Mida(ola# oral /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3
> Dosis 6%M #g8Hg /#1)i#o 9M #g3% unos 56>@6 #inutos antes del
ro> cedi#iento+ El efecto se uede rolongar N6>76 #inutos+
II+ Mida(ola# IN /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3
> Dosis 6%5>6%M #g8Hg /#1)i#o =%M #g3% 96>9M #inutos antes del
ro> cedi#iento+ El efecto dura N6 #inutos+
;I;L.G-AGLA
9+ Cote CC% Silson S and t0e SorH Grou on Sedation+ A#erican Acade#* of
Pedia> trics% A#erican Acade#* of Pediatric Dentistr*+ Guidelines for #onitoring
and #ana> ge#ent of ediatric atients during and after sedation for diagnostic
and t0era> eutic rocedures< an udate+ Pediatrics 566NQ 99:< 5M:=U5N65+
5+ Levati A% Paccagnella G% Pietrini D% ;uscalferri A% Cala#andrei M% Grossetti -%
La#> ugnani E% Stoffella G% Stoa G% Fu#olo M% Latronico N+ SIAA-FI>SA-NePI
Guideli> nes for sedation in ediatric neuroradiolog*+ Anestesiol 566?Q =6/963<
dolorosos
9=M
N=M>7=+
9=N
@+ Green&erg S;% Gaer&er EN% Asinall CL% Ada#s -C+Dig0>dose c0loral 0*drate seda>
tion for c0ildren undergoing M- i#aging< safet* and efficac* in relation to age+
A# C -oentgenol 977@Q 9N9/@3< N@7>?9+
?+ Dalal PG% Murra* D% Co) F% McAllister C% Snider -+ Sedation and anest0esia
rotocols used for #agnetic resonance i#aging studies in infants< rovider and
0ar#aco> logic considerations+ Anest0 Analg 566NQ 96@/?3< :N@>:+
M+ Pers0ad C% San C% Ang0elescu DL+ Co#arison of roofol 2it0
ento&ar&ital8#ida> (ola#8fentan*l sedation for #agnetic resonance i#aging
of t0e &rain in c0ildren+ Pediatrics 566=Q 956/@3< eN57>@N+
N+ Igles(e2sHi SE% IuraHo2sHi D% Gontaine PC% DKAngelo M% Mason TP+ Is roofol a
safe alternative to ento&ar&ital for sedation during ediatric diagnostic CFA+
-adio> log* 566:Q 5?=/53< M5:>@?+
=+ Mac0ata AM% Sillsc0He D% Ta&on ;% Tettner SC% Mar0ofer P+ Proofol>&ased
seda> tion regi#en for infants and c0ildren undergoing a#&ulator* #agnetic
reso> nance i#aging+ ;r C Anaest0 566:Q 969/53< 5@7>?@+
:+ Mace SE% ;arata IA% Cravero CP% Dalse* SC% God2in SA% Tenned* -M% et al+
Clinical olic*< evidence>&ased aroac0 to 0ar#acologic agents used in
ediatric seda> tion and analgesia in t0e e#ergenc* deart#ent+ C Pediatr Surg
566?Q @7/963< 9?=5>
:?+
7+ Mason TP% IuraHo2sHi D% Tarian EE% Connor L% Gontaine PC% ;urro2s PE+
Sedatives Used in Pediatric I#aging Co#arison of IE Pento&ar&ital 2it0 IE
Pento&ar&ital 2it0 Mida(ola# Added+ AC- 5669Q 9==< ?5=>?@6+
96+ Me0ta UC% Patel I% Castello GE+ EEG sedation for c0ildren 2it0 autis#+ C Dev ;e0av
Pediatr+ 566?Q 5M/53< 965>?+
99+ .lson DM% S0ee0an MG% F0o#son S% Dall PF% Da0n C+ Sedation of c0ildren for
elec> troence0alogra#s+ Pediatrics 5669Q 96:/93< 9N@>M+
95+ Deistein LC% -a#aciotti C% Scott SA% Course* M% S0eeran PS% Le#ler MS+
C0loral 0*drate sedation for ediatric ec0ocardiogra0*< 0*siologic resonses%
adverse events% and risH factors+ Pediatrics 566NQ 99=/@3< e?@?>?9+
?+ Analgesia * sedaci$n ara
rocedi#ientos #enores dolorosos
La reali(aci$n de rocedi#ientos #enores dolorosos co#o la rea>
raci$n de 0eridas% unci$n lu#&arcson tBcnicas 0a&ituales en los Servi>
cio de Urgencias Pedi1tricos /SUP3+ Sie#re en estos rocedi#ientos%
ade> #1s de reali(arlos con una tBcnica adecuada ser1 i#rescindi&le
contro> lar el dolor * la ansiedad+ Para controlar el dolor disone#os de
f1r#acos anestBsicos t$icos * locales "ue de&e#os utili(ar
sie#re+ Por otro lado no de&e#os olvidar controlar la ansiedad "ue
rovoca el rocedi> #iento en el ni!o% &ien con #Btodos no
far#acol$gicos o far#acol$gicos+
A continuaci$n se descri&en las ociones de analgesia * sedaci$n
ara los distintos rocedi#ientos #enores reali(ados en los SUP+
-EPA-ACIN DE-IDAS MEN.-ES
Se utili(ar1 SIEMP-E anestesia local &ien de for#a t$ica o infil>
trando los &ordes de la 0erida+ Lo ideal es sie#re "ue sea osi&le la
uti> li(aci$n de un anestBsico t$ico% *a "ue su alicaci$n no es
dolorosa+
R En todos los acientes en los "ue se reare una 0erida #enor se
alica> r1 anestesia t$ica en for#a de gel LAF /lidocana ?W%
adrenalina 6%9W% tetracana 6%MW3 alrededor de los &ordes de la
0erida /9>@ #l3% colocare> #os un venda,e oclusivo * eserare#os 56>
@6 #inutos ara la reara> ci$n /Gig+ 93+ Antes de iniciar la rearaci$n
li#iare#os los &ordes de la 0erida+ Su efecto dura entre ?M * N6
#inutos+ El LAF es esecial#ente efectivo en 0eridas de cara * cuero
ca&elludo% siendo #enos efectivo en 0eridas de tronco *
e)tre#idades+ Si la anestesia con LAF es inadecuada% se infiltrar1
lidocana u otro anestBsico local en los &ordes de la 0erida+ El uso
revio de LAF reduce el dolor de la in*ecci$n del anestBsico local+
R Si la 0erida no es susceti&le de reci&ir LAF% co#o son las 0eridas en
#ucosas o en (onas acras co#o dedos% ene% ore,as o nari( o
0eridas de gran longitud /X M c#3 se utili(ar1 lidocana al 9W /96
#g89 #l3 ta#> onada con &icar&onato /7 #l de lidocanak 9 #l de
&icar&onato3+ El &icar&onato dis#inu*e el dolor de la infiltraci$n
or"ue neutrali(a la acide( de la lidocana% ta#&iBn con el o&,etivo
de dis#inuir el dolor utili(are#os una agu,a fina e infiltrare#os el
anestBsico lenta#ente+ En territorios #u* vasculari(ados se uede
utili(ar ,unto con adrena>
9=@
9=?
GIGU-A 9+ A&li$a$in de gel
LAT &ara la re&ara$in de
una 2erida !enor
GIGU-A 5+ A&li$a$in $re!a
"MLA &ara realiza$in &un-
$in lu!-ar
lina 98966+666 ara a*udar a controlar la 0e#orragia+ No de&e
usar> se con adrenalina en territorios dstales+ Dosis sin adrenalina 9>5
#g8Hg /#1)i#o M #g8Hg3% con adrenalina 5>? #g8Hg /#1)i#o =
#g8Hg3+ Se infiltrar1 de for#a su&cut1nea alrededor de los &ordes
de la 0erida o se reali(ar1n &lo"ueos regionales ara 0eridas en
dedos /&lo"ueo digital3% &oca * la&ios /&lo"ueo infraor&itario%
infraoral3+ Co#ien(a su efecto en 5>M #inutos * dura entre @6
#inutos * dos 0oras+ Disone#os de otros anestBsicos locales% entre
los #1s utili(ados des> uBs de la lidocana se encuentra la
&uivacana+ La &uivacana se resenta en concentraciones de
6%5MW>6%=MW+ Para infiltraci$n se usa al 6%5MW% dosis 9>5 #g8Hg
/#1)i#o 5%M #g8HgQ #1)i#o con adre> nalina @ #g8Hg3% su efecto
dura entre 5 * ? 0oras% con adrenalina ?>: 0oras+ De elecci$n en
rocedi#ientos de larga duraci$n+
.tros anestBsicos locales< #eivacaa% roivacana%
levo&uivacana+ La rearaci$n de 0eridas se asocia general#ente
a gran ansiedad en
el ni!o% or lo "ue de&e#os utili(ar #Btodos ara sedaci$n<
R Sedaci$n no far#acol$gica+ Antes de co#en(ar el rocedi#iento
e)li> car al ni!o con ala&ras adecuadas a su edad "ue es lo "uB
le va#os 0acer * or "uB+ Durante el rocedi#iento utili(ar tBcnicas
de distrac> ci$n% ,uegosc * SIEMP-E en todos los casos se de&e
er#itir la re> sencia de los adres durante el rocedi#iento+
R En ocasiones la sedaci$n no far#acol$gica no es suficiente * ten>
dre#os "ue utili(ar f1r#acos+ El uso de un f1r#aco
ansioltico8sedan> te co#o es el #ida(ola# a*udar1 a dis#inuir la
ansiedad "ue causa el rocedi#iento+ /Fa&la 93
> Mida(ola# oral /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3+
> Mida(ola# intranasal /IN3 /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3+ La ad#i>
nistraci$n IN uede ser #1s dificultosa "ue la ad#inistraci$n
oral * roduce #1s #olestias co#o irritaci$n% "ue#a($n *
Analgesia , seda$in &ara &ro$edi!ientos !enores
dolorosos
9=M
lagri#eo+
9=N
FA;LA 9+ Ad#inistraci$n de #ida(ola#+
R Mida(ola# oral /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3
> Dosis 6%M #g8Hg /#1)i#o 9M #g3% 56>@6 #inutos antes
del rocedi#iento+
> El efecto se uede rolongar N6>76 #inutos+
R Mida(ola# IN /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3
> Dosis 6%5>6%M #g8Hg /#1)i#o =%M #g3% 96>9M #inutos antes
del rocedi#iento+
> El efecto dura N6 #inutos+
R Mida(ola# IE /sedaci$n #ni#a8#oderada3
> Dosis 6%65>6%5 #g8Hg /#1)i#o 6%?>6%N #g8Hg3+
> Prearaci$n< 6%5 #g8Hg en ,eringa de 96 #l+ A!adir SSG 0asta co#letar
96 #l /9 cc [ 6%65 #g8Hg3+
> Co#en(ar con la #ni#a dosis efica( * ad#inistrar titulando su
efecto+ Se uede reetir cada @ #inutos la #itad de la dosis inicial *
osterior#ente si se recisa
9
8
?
0asta lograr el nivel de sedaci$n
deseado /dosis #1)i#a total en ni!os #enores de M a!os< M #g $ 6%N
#g8Hg8Q dosis #1)i#a total en ni!os #a*ores de M a!os 96 #g $ 6%?
#g8Hg3+
> Co#ien(a efecto en 5>@ #inutos * dura 56>@6 #inutos+
Monitori(aci$n contin'a con ulsio)i#etria+
> Fener rearado el antdoto+
Cuando utilice#os #ida(ola# #onitori(are#os al aciente con
ul> sio)i#etria+ La ad#inistraci$n de #ida(ola# or cual"uier va
uede roducir deresi$n resiratoria /co#licaci$n #1s i#ortante3
* de&e> #os estar rearados ara resolver esta situaci$n+ -ecordar
la osi&i> lidad de aarici$n de reacciones arad$,icas+
R .tra oci$n far#acol$gica ara dis#inuir la ansiedad * otenciar
la analgesia del anestBsico local es el uso de $)ido nitroso% #1s 'til
en ni!os cola&oradores% general#ente #a*ores de ? a!os+
Utili(are#os $)ido nitroso ,unto con la anestesia t$ica o revio a
la infiltraci$n del anestBsico local+ /Fa&la 53
PUNCIN LUM;A-
R Fodos los acientes a los "ue se les realice una unci$n lu#&ar
de&en reci&ir anestesia t$ica /cre#a EMLA3+ Se alicar1 so&re iel
intacta una dosis de 9>5 g de cre#a896 c#
5
de iel #anteniBndola
taada con una elcula de l1stico N6 #inutos /Gig+ 53+ Alternativa<
cloruro de eti>
dolorosos
9==
FA;LA 5+ Protocolo ara la ad#inistraci$n de $)ido nitroso+
9+ A,ustar #ascarilla facial a la anato#a del aciente+
5+ Conseguir cola&oraci$n del aciente+
@+ Co#en(ar ad#inistraci$n tres #inutos antes de iniciar el
rocedi#iento * #antener durante todo el rocedi#iento+
?+ El flu,o de ad#inistraci$n deendera de la ventilaci$n esont1nea del
aciente /0a&itual#ente ?>N litros es suficiente3+
M+ Eigilar estado de conciencia * resiraci$n+
N+ Monitori(aci$n con ulsio)i#etria /algunos autores no lo
consideran necesario con la #e(cla con 65 al M6W3+
=+ Discontinuar la ad#inistraci$n si el aciente esta
e)cesiva#ente dor#ido+
:+ No ad#inistar #1s de N6 #inutos seguidos+
7+ Fras su retirada ad#inistrar .
5
al 966W @>M #inutos /algunos autores
no lo consideran necesario con la #e(cla con .
5
al M6W3+
96+ Alta tras recueraci$n de estado &asal+
GIGU-A 9+ A&li$a$in de gel
LAT &ara la re&ara$in de
una 2erida !enor
GIGU-A 5+ A&li$a$in $re!a
"MLA &ara realiza$in &un-
$in lu!-ar
lo directa#ente so&re la iel a una distancia de 9M>@6 c# durante
unos segundos% su efecto es in#ediato * dura 9 #inuto+
R En neonatos * lactantes V N #eses< considerar glucosa oral 5 #l al
5MW%
9 #l en cada carrillo+ Ad#inistrar 5 #inutos antes del
rocedi#ien> to+
R Fodos los acientes necesitar1n sedaci$n% *a "ue la unci$n lu#&ar
es un rocedi#iento "ue genera gran ansiedad en los ni!os+
> Sedaci$n no far#acol$gica+ E)licar lo "uB le va#os a reali(ar *
or "uB+ Per#itir SIEMP-E la resencia de los adres durante el
roce> di#iento+
9=:
> Si la sedaci$n no far#acol$gica no es suficiente se ad#inistrar1
un f1r#aco ansioltico8sedante /&en(odia(eina< #ida(ola#3
/Fa&la 93< I+ Mida(ola# oral /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3+
II+ Mida(ola# IN /ansiolisis8sedaci$n #ni#a3+
III+ Mida(ola# IE /sedaci$n #ni#a8#oderada3+
R .tra oci$n far#acol$gica es la utili(aci$n de $)ido nitroso ,unto
con la anestesia t$ica+ El $)ido nitroso roduce sedaci$n *
analgesia * es esecial#ente 'til en ni!os #a*ores de ? a!os o "ue
uedan cola&o> rar en el rocedi#iento+ -eco#enda&le su uso en
F.D.S los acien> tes+ /Fa&la 53
PUNCIN A-FICULA-
R F.D.S los acientes a los "ue se les realice una unci$n articular
de&en reci&ir anestesia t$ica /cre#a EMLA3+ Se alicar1 so&re
iel intacta una dosis de 9>5 g de cre#a896 c#
5
de iel
#anteniBndola taada con una elcula de l1stico N6 #inutos+
Alternativa< cloruro de etilo directa#ente so&re la iel a una
distancia de 9M>@6 c# duran> te unos segundos% su efecto es
in#ediato * dura 9 #inuto+ .tra oci$n es la ad#inistraci$n de
lidocana al 9W su&cut1nea ta#onada con &icar&onato /7 #l de
lidocanak 9 #l de &icar&onato3 en el lugar de la unci$n% dosis sin
adrenalina 9>5 #g8Hg /#1)i#o M #g8Hg3+
R En todos los acientes sedaci$n no far#acol$gica+ E)licar lo "uB le
va#os a reali(ar * or "uB+ Per#itir SIEMP-E la resencia de los
adres durante el rocedi#iento+
R En caso de "ue la sedaci$n no far#acol$gica no sea suficiente se
ad#i> nistrar1 un f1r#aco ansioltico8sedante /&en(odia(eina<
#ida(ola#3 /Fa&la 93<
analgesia * es esecial#ente 'til en ni!os #a*ores de ? a!os "ue
D-ENACE PEYUEp.S A;SCES.S
R Fodos los acientes reci&ir1n anestesia local% cre#a EMLA so&re
iel intacta una dosis de 9>5 g de cre#a896 c#
5
de iel
#anteniBndola taada con una elcula de l1stico N6 #inutos o
lidocana local su&> cut1nea ta#onada con &icar&onato /7 #l de
lidocanak 9 #l de &icar> &onato3% dosis 9>5 #g8Hg /#1)i#o M
#g8Hg3+
dolorosos
9=7
R En todos los casos sedaci$n no far#acol$gica+ E)licar lo "ue le
adres duran> te el rocedi#iento+
R Si la sedaci$n no far#acol$gica no es suficiente utili(are#os un f1r>
#aco ansioltico8sedante /&en(odaceina< #ida(ola#3 /Fa&la 93<
ACCES. EEN.S.
R Alicaci$n de anestesia t$ica /cre#a EMLA3 9>5 g de cre#a896 c#
5
de iel #anteniBndola taada con una elcula de l1stico N6 #inu>
tos en el lugar de la unci$n+
R En neonatos * lactantes V N #eses< considerar glucosa oral 5 #l al
5MW%
9 #l en cada carrillo+ Ad#inistrar 5 #inutos antes del
rocedi#ien> to+
R Procedi#iento "ue se asocia a ansiedad< si aciente cola&orador
seda> ci$n no far#acol$gica+ E)licar lo "uB le va#os a reali(ar *
rocedi#ien> to+
R Si la sedaci$n no far#acol$gica no es suficiente se ad#inistrar1 un
f1r#aco ansioltico8sedante /&en(odia(eina< #ida(ola#3 /Fa&la 93<
R En aciente "ue uedan cola&orar considerar ad#inistrar $)ido
nitro> so incluso sin anestesia t$ica+ /Fa&la 53
-EFI-ADA CUE-P.S E]F-Ap.S
R Fodos los acientes reci&ir1n anestesia local<
> Cuero e)tra!o ocular< tetracana gotas+
> Cuero e)tra!o nasal< lidocana al ?W aerosol con vasoconstrictor
/fenilefrina 6%5MW3+
> Cuero e)tra!o en iel< iel integra cre#a EMLA so&re iel
intacta una dosis de 9>5 g de cre#a896 c#
5
de iel #anteniBndola
taada con una elcula de l1stico N6 #inutos+ Piel no integra
lidocana su&cut1nea ta#onada con &icar&onato /7 #l de
lidocanak9 #l de &icar&onato3% dosis 9>5 #g8Hg /#1)i#o M
#g8Hg3+ Co#ien(a su efecto entre 5>M #inutos% dura entre @6
#inutos * dos 0oras+
9:6
FA;LA @+ Protocolos ara rocedi#ientos #enores dolorosos
Re&ara$in 2eridas !enores
q ? a!os o cola&orador LAF8Lidocana SC l )ido nitroso
V ? a!os LAFl8Lidocana SC l Mida(ola# oral8intranasal
Dedos8&oca q ? a!os ;lo"ueo nervio l )ido nitroso
o cola&orador
Dedos8&oca V ? a!os ;lo"ueo nervio l Mida(ola# oral8intranasal
*rena1e a-s$eso, &un$in lu!-ar, artro$entesis, a$$eso venoso
q ? a!os o aciente EMLA l )ido nitroso /considerar en F.D.S3
cola&orador Alternativa a EMLA< lidocana 9W
V ? a!os EMLA l Mida(ola# oral8intranasal8intravenoso
Alternativa a EMLA< lidocana 9W
Retirada $uer&os eBtra(os
q ? a!os o cola&orador Anestesia t$ica l )ido nitroso
V ? a!os Anestesia t$ica l Mida(ola# oral8intranasal8
intravenoso
Cuero e)tra!o ocular Fetracana gotas
Cuero e)tra!o nasal Lidocana aerosol con vasoconstrictor
Cuero e)tra!o en iel Piel integra cre#a EMLA
No integra lidocana local SC
Redu$$in &ara6i!osis
q ? a!os o cola&orador Lu&ricante urol$gico l )ido nitroso
/considerar en F.D.S3
V ? a!os Lu&ricante urol$gico l Mida(ola# oral8
intranasal8intravenoso
Redu$$in 2ernia inguinal
Neonatos * lactantes Glucosa oral
de 9 a N #eses
Lactantes /X N #eses3 Mida(ola# oral8intranasal
Ni!os q ? a!os o )ido nitroso
cola&oradores
Sonda1e uretral
Lu&ricante urol$gico
R En todos los casos sedaci$n no far#acol$gica+ E)licar lo "ue le
adres duran> te el rocedi#iento+
E]PL.-ACIN .CULA-% hLCE-AS C.-N_ALES% E]F-ACCIN DE
CUE-P.S E]F-Ap.S
R Se utili(ar1n colirios anestBsicos /rocana% tetracana o derivados3
en todos los acientes+ Fras una ri#era valoraci$n visual% se
alicar1n dos gotas de colirio anestBsico en la con,untiva tarsal
inferior /fondo de saco3% eserare#os @>M #inutos antes de iniciar
la e)loraci$n+ El efecto del colirio dura aro)i#ada#ente @6
#inutos+
R En acientes con ansiedad no controlada con la sedaci$n no
far#a> col$gica se uede asociar un f1r#aco ansioltico8sedante
/Fa&la 93<
I+ Mida(ola# oral+
II+ Mida(ola# IN+
-EDUCCIN DE PA-AGIM.SIS
R Fodos los acientes reci&ir1n anestesia local< lu&ricante urol$gico
con anestBsico /tetracana3+
R Procedi#iento "ue se asocia a ansiedad< si aciente cola&orador
seda> ci$n no far#acol$gica+ E)licar lo "uB le va#os a reali(ar *
rocedi#ien> to+
R Es reco#enda&le asociar al anestBsico t$ico en F.D.S los
acientes $)ido nitroso *a "ue au#enta la analgesia del anestBsico
local * se consigue un efecto sedante+ Ser1 #1s 'til si el aciente
es caa( de cola&orar% referi&le#ente #a*ores de ? a!os+ /Fa&la
53
-EDUCCIN DE-NIA INGUINAL
R Ni!os V 9 #es< glucosa oral de 6%9 #l al 5?W a 5 #l M6W /dosis
#1s co#'n 5 #l 5?W3 Ad#inistrar dos #inutos antes del
rocedi#iento+
R Ni!os 9>N #es< glucosa de 6%=M #l M6W a 5 #l =MW /#enos efectiva
"ue en ni!os V 9 #es3+ Se uede ad#inistrar 5 #l al 5MW+
R Lactantes /X N #eses3< #ida(ola# oral< 6%M #g8Hg /#1)i#o 9M #g3%
56>
@6 #inutos antes del rocedi#iento+ El efecto se uede rolongar N6>
76 #inuto o #ida(ola# IN ad#inistrar dosis 6%5>6%M #g8Hg /#1)i#a
=%M #g3% efecto en 96>9M #inutos+ Duraci$n efecto N6 #inutos+
Moni> tori(ar con ulsio)i#etria+
R En ni!os cola&oradores% so&re todo #a*ores de ? a!os $)ido nitroso+
/Fa&la 53
S.NDACE U-EF-AL
R Para reali(ar el sonda,e uretral se utili(ar1 un lu&ricante con
anestB> sico< lu&ricante urol$gico con tetracana+
R En neonatos * #enores de N #eses considerar glucosa oral 5 #l al
5MW% 9 #l en cada carrillo+ Ad#inistrar 5 #inutos antes del
rocedi> #iento+
;I;LI.G-AGLA
9+ ;urn2eit% C Iera D% Na0#ad MD% LanHau C% Sein&erger M% Malve((i L et al+
Nitrous o)ide for #inor ediatric rocedures< an effective alternative to
conscious seda> tionA+ C Pediatr Surg 566?Q @7/@3< ?7M>?77+
5+ CaaB S+ Analgesia * sedaci$n+ En< Manual de diagn$stico * trata#iento de
urgen> cias edi1tricas+ ;enito C% Mintegi S% Sanc0e( C% eds+ ?J ed+ Erg$n% 566N<
9N:>9:@+
@+ CotB CC% Silson S+ SorH Grou on Sedation+ Guidelines for #onitoring and
#ana> ge#ent of ediatric atients during and after sedation for diagnostic and
t0era> eutic rocedures< an udate+ A#erican acade#* of PediatricsQ A#erican
Acade#* of Pediatric Dentistr*+ Pediatrics+ 566N DecQ 99:/N3< 5M:=>N65+
?+ Davies GC and Saters M+.ral #ida(ola# for conscious sedation of c0ildren
during #inor rocedures+ Cournal of Accident ^ E#ergenc* Medicine 977:< 9M/?3<
5??>:+
M+ God2in SA% Caro DA% Solf SC% Cagoda AS% C0arles -% Marett ;E% Moore C+ A#erican
College of E#ergenc* P0*sicians+ Clinical olic*< rocedural sedation and
analge> sia in t0e e#ergenc* deart#ent+ Ann E#erg Med 566MQ ?M/53< 9==>97N+
N+ Darve* AC% Morton NS+ Manage#ent of rocedural ain in c0ildren+ Arc0 Dis C0ild
Educ Pract 566=Q 75< 56>5N+
=+ Dsu DC+ Foical anest0etics in c0ildren+ Utodate+ Salt0a#% Massac0ussets<
UFo> DateQ Ma* 566:+ Disoni&le en< 0 tt<88 2 2 2 +utod a te +c o#8
:+ Tenned* -M% Lu0#ann CD+ Advances in decreasing distress during ainful
roce> dures in t0e e#ergenc* deart#ent+ En< F0e Pediatrics Clinics of Nort0
A#erica+ Caff DM ed+ McGra2>Dill% 9777Q ?N/N3< 959M>95?:+
7+ Trauss ;% Green S+ Sedation and analgesia for rocedures in c0ildren+ N Engl Med
5666Q @?5/9@3< 7@:>7?M+
96+ Trauss ;% Green% SM+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+ Lancet+ 566N
Mar ?Q @N= /7M953< =NN>:6+
99+ Mace SE+ A#erican College of E#ergenc* P0*sicians+ Clinical olic*< Critical
Issues in t0e Sedation of Pediatric Patients in t0e E#ergenc* Deart#ent+ Ann
E#erg Med 566:Q M9/?3< @=:>@77+
95+ .nod* P% Gil P% Denne"uin M+ Safet* of in0alation of a M6W nitrous
o)ide8o)*gen re#i)< a rosective surve* of @M:5: ad#inistrations+ Drug
safet* 566NQ 57/=3<
N@@>N?6+
9@+ Sel&st S+ En< Fe)t&ooH of ediatric e#ergenc* #edicine+ Gleis0er G-% Lud2ig S%
eds+ ?J ed+ P0iladel0ia< Liincott Sillia#s and SilHins% 5666< M7>=6+
9?+ S0avit I% Teidan I% Augarten A+ F0e ractice of ediatric rocedural sedation
and analgesia in t0e e#ergenc* #edicine+ Euroean Cournal of E#ergenc*
Medicine
566NQ 9@< 5=6>5=M+
9M+ Ie#sH* SF% Cravero C and Co##ittee on Pediatric E#ergenc* Medicine% and
9@MN+
M+ Analgesia * sedaci$n ara
rocedi#ientos #a*ores dolorosos
'. Clerigu Arrieta
La reali(aci$n de rocedi#ientos dolorosos es cada ve( #1s fre>
cuente en los Servicios de Urgencias Pedi1tricas+ Este incre#ento de
rocedi#ientos% tanto diagn$sticos co#o teraButicos% nos 0a
llevado a una #a*or utili(aci$n de tBcnicas de sedoanalgesia% con
varios o&,e> tivos<
a3 Conseguir un control efectivo * seguro% del dolor% agitaci$n *
ansiedad+ &3 Evitar los #ovi#ientos del aciente * as oder reali(ar
el rocedi>
#iento con #1s seguridad+
c3 Proorcionar un adecuado grado de Brdida de #e#oria del
rocedi> #iento% #ini#i(ando las resuestas sicol$gicas
desfavora&les% aso> ciadas a intervenciones #Bdicas dolorosas+
El uso de la sedoanalgesia% ara la reali(aci$n de rocedi#ientos
en Urgencias con suficiente #argen de seguridad% e)ige una adecuada *
re> via selecci$n de los acientes+ En ellos de&ere#os<
R Clasificar su condici$n fsica% seg'n la Sociedad A#ericana de Anes>
tesi$logos /ASA3 /Fa&la 93% con el o&,eto de conocer el tio * la
severi> dad de los ro&le#as #Bdicos su&*acentes ara decidir "ue
acien> tes son o no atos ara reali(ar el rocedi#iento en
urgencias+ Los rocedi#ientos de sedo>analgesia en el Servicio de
Urgencias% de&e> ran li#itarse a acientes de clase 9% 5 * valorar en
acientes clase @+ /%er $a&tulo evalua$in &revia a la seda$in8.
R Conocer el eriodo de a*uno revio * la naturale(a de la 'lti#a
inges> ta+ Para rocedi#ientos electivos o no urgentes% se
reco#ienda un eriodo de a*uno% ara dis#inuir el riesgo de
&roncoasiraci$n+ La ASA reco#ienda un a*uno de 5>@ 0oras ara
l"uidos claros% ? 0oras lec0e #aterna% N 0oras lec0e de f$r#ula *
no 0u#ana% co#ida N>: 0oras+ En los casos en "ue el
rocedi#iento sea urgente * no ad#ita de#o> ras% la ingesta
reciente de ali#entos no es una contraindicaci$n ara la sedaci$n%
ero de&e valorarse la relaci$n riesgo>&eneficio * vigilar la
osi&ilidad de v$#ito o regurgitaci$n+ 5%er $a&tulo evalua$in &re-
via a la seda$in8.
9:@
9:?
FA;LA 9+ Ealoraci$n del estado fsico * su correlaci$n con el riesgo
anestBsico seg'n la Sociedad A#ericana de Anestesiologa /ASA3
Clase *es$ri&$in Condi$in 6si$a seda$in
9 Paciente sano ;uena
5 Enfer#edad sistB#ica leve>#oderada General#ente &uena
@ Enfer#edad sistB#ica grave "ue li#ita
su actividad funcional
Inter#edia8#alaQ
considerar riesgos frente a
&eneficios
? Enfer#edad sistB#ica grave "ue
incaacita * a#ena(a continua#ente
la vida
Malo% los &eneficios
rara#ente sueran riesgos
M Paciente #ori&undo% con osi&ilidad
de vida% ero "ue es osi&le "ue
#uera en 5? 0oras
Mu* #ala
Modi6i$ado *e RPrauss ), #reen SM. Sedation and analgesia in $2ildren.
.PCI.NES GA-MAC.LGICAS DE SED.ANALGESIA PA-A
P-.CEDIMIENF.S MAY.-ES
9+ Teta#ina l Mida(ola#d l Atroinadd IE+
Mida(ola#d IE 6%9 #g8Hg% en 9 #inutok Heta#ina IE 9>5 #g8Hg% en
9 #inuto l atroina IE< 6%69>6%65 #g8Hg /#ni#a dosis 6%9 #g3+ Se
esera M #inutos% * si el nivel de sedoanalgesia no es suficiente% se
uede reetir la dosis de Heta#ina 6%M #g8Hg cada 96 #inutos /#1)i#o
M #g8Hg3+ Ade>
#1s% se uede ad#inistrar una o dos dosis #1s de
#ida(ola# /
9
8
5
o
9
8
?
de
la dosis inicial3+ El #ida(ola# co#ien(a su efecto
a los 5>@ #inutos% el efec> to es #1)i#o a los M>= #inutos% * la duraci$n
efica( es de @6 #inutos+ Su efecto se revierte con el flu#acenil+ La
Heta#ina co#ien(a su efecto al #inuto% efecto ico a M>96 #inutos *
su co#leta recueraci$n entre N6>
956 #inutos+
dEalorar asociar #ida(ola# en ni!os #a*ores de 95 a!os% ara
tratar de aliar los efectos s"uicos de la Heta#ina+ La asociaci$n de
#ida(o> la# a*uda a dis#inuir los eisodios de e#esis+
ddFradicional#ente se 0a utili(ado Heta#ina ,unto con atroina%
ara dis#inuir la 0iersalivaci$n+ Estudios con un nivel de evidencia
grado II% 0an de#ostrado "ue el grado de 0iersalivaci$n% ad#inistrando
o no anti> colinBrgicos ,unto con Heta#ina% es el #is#o% or lo "ue no
consideran #andatorio el uso de atroina con Heta#ina+
Se recisa #onitori(aci$n de la GC% G-% FA% Sat+ .
5
/ulsio)i#etra3 *
si es osi&le de EtC.
5
/C.
5
en aire e)irado3 or canografa+ La
ad#inistra>
ci$n de #ida(ola# or cual"uier va uede roducir deresi$n resirato>
Analgesia , seda$in &ara &ro$edi!ientos !a,ores
dolorosos
9:M
ria /co#licaci$n #1s i#ortante del #ida(ola#3 * osi&les reacciones
arad$,icasQ la Heta#ina uede rovocar v$#itos% alucinaciones%
disforia% laringoesas#o * deresi$n resiratoria+
5+ Mida(ola# k Gentanilo IE
Mida(ola# IE< 6%6M>6%9 #g8Hg /#1)i#a dosis incial 5 #g3% ad#inis>
trar en 9 #inuto k fentanilo IE< 9 eg8Hg /#1)i#a dosis inicial M6
eg8dosis3 en 5 #inutos+ /En acientes #enores de N #eses% el fentanilo
se de&e uti>
li(ar la
9
8
5
o
9
8
?
de la dosis reco#endada3+ Eserar M
#inutosQ si el nivel de
sedo>analgesia no es suficiente% se uede
ad#inistrar una o dos dosis #1s
de #ida(ola# /
9
8
5
o
9
8
?
de la dosis
inicial3% cada @>M #inutos /#1)i#a dosis
6%? #g8Hg3 * de fentanilo /6%M eg8Hg3% cada @ #inutos /#1)i#a dosis 5
eg8Hg% $ 966 eg dosis total #1)i#a% en un eriodo de @6 #inutos3+ El
#ida> (ola# co#ien(a su efecto a los 5>@ #inutos% efecto #1)i#o a los
M>= #inu> tos% la duraci$n efica( es de @6 #inutos+ Su efecto se revierte
con flu#a> cenil+ El fentanilo inicia su efecto a los 9>5 #inutos% su
efecto es #1)i#o a los ?>M #inutos * la duraci$n es de @6>N6
#inutos% aun"ue a veces la deresi$n resiratoria uede durar 0oras+
Su efecto se revierte con nalo> )ona+ El rincial efecto adverso es la
deresi$n resiratoria% "ue uede estar rovocada or a#&os
f1r#acos+ El fentanilo ade#1s uede rodu> cir deresi$n #ioc1rdica+
Se recisa #onitori(aci$n de la GC% G-% FA% Sat+.
5
/ulsio)i#etra3 *
si es osi&le #edici$n de EtC.
5
/canografa3+
@+ Proofol k Gentanilo l Lidocana
Proofol IE dosis de carga< 9 #g8Hg en @ #inutos k fentanilo IE< 9
eg8Hg en 5 #inutos+ /En acientes V N #eses% el fentanilo se de&e
e#lear a la
9
8
5
o
9
8
?
de la dosis reco#endada3+ Se uede utili(ar lidocana al 9W IE
96
#g o lidocana 9W 6%M #g8Hg colocando un torni"uete or enci#a
del
sitio de in*ecci$n% @6>956 segundos antes de la ad#inistraci$n del ro>
ofol% ara evitar el dolor "ue rovoca este f1r#aco en el tra*ecto
veno> so+ El roofol co#ien(a su efecto a los @6 segundos% efecto
#1)i#o M #inutos * dura 96>9M #inutos+ El fentanilo inicia su efecto a
los 9>5 #inu> tos% su efecto es #1)i#o a los ?>M #inutos * la
duraci$n es de @6>N6 #inutos% aun"ue a veces la deresi$n
resiratoria uede durar 0oras% su efecto se revierte con nalo)ona+ Si
no se consigue un nivel de sedaci$n adecuado% se uede reetir a los M
#inutos% una segunda dosis de roo> fol 6%M #g8Hg en @ #inutos * si
el rocedi#iento dura #1s tie#o% se uede ad#inistrar una
erfusi$n continua de roofol a 9>M #g8Hg80ora+ Si a los M #inutos el
nivel de analgesia no es suficiente se uede ad#i> nistrar una o dos
9:N
dosis #1s de fentanilo IE< 6%M eg8Hg+ El roofol tiene un efecto
antie#Btico+
dolorosos
9:=
Los rinciales * #1s frecuentes efectos adversos son< 93 deresi$n
resiratoria rovocada or el roofol * fentanilo * 53 la deresi$n de
la funci$n cardiovascular% rovocada or el roofol% el cual es un
efecto dosis>deendiente% "ue uede #anifestarse clnica#ente% co#o
0ioten> si$n or vasodilataci$n * &radicardia+
Se recisa una #onitori(aci$n de la GC% G-% FA% Sat+ .
5
/ulsio)i#etra3% * si es osi&le de EtC.
5
/canografa3+ Se reco#ienda
ad#inistrar o)ge>
no sule#entario a todos los acientes a los "ue se les ad#inistra ro>
ofol+
Parece "ue de entre estas tres ociones% la auta de sedoanalgesia
Heta#ina l #ida(ola#% es la "ue resenta% en algunas series% un
ligero #enor n'#ero de efectos adversos% sin diferencias en el grado de
analge> sia * sedaci$n alcan(ado% con resecto a las otras dos autasQ
#ientras "ue la asociaci$n roofolkfentanilo / l lidocana3% es la "ue
se 0a visto asociada #1s frecuente#ente a descensos en la saturaci$n
de o)geno% aneas e 0iotensi$n+ Por otro lado% la auta roofolk>
fentanilo / l lido> cana3 es la "ue resenta tie#os de recueraci$n
#1s cortos /0asta M veces #enor "ue con el #ida(ola#3+
?+ Tetofol /Teta#ina k Proofol3
.tra oci$n #1s reciente sugiere el uso de la co#&inaci$n de
roo> fol con Heta#ina% a#&os si#ult1nea#ente% en la #is#a
,eringa% en una roorci$n varia&le en #g% desde 96< 9 a 9< 9% * en &a,as
dosis cada uno% con el fin de reservar el efecto de sedaci$n * analgesia
deseado% sin tener "ue au#entar la dosis% "ue sera la causa rincial de
los rinciales efec> tos adversos o&servados+ La dosis ad#inistrada de
cada f1r#aco no est1 &ien esta&lecida% ero en una serie rosectiva
de 99? casos /adultos * ni!os3% "ue ad#inistran roofol * Heta#ina en
la #is#a ,eringa% en una roorci$n 9< 9% * dosis entre 6%5>5%6M #g8Hg%
con una #edia de 6%=M #g8Hg% encuentran un n'#ero #u* escaso de
efectos adversos /V MW3% del tio de 0io)ia transitoria rincial#ente%
* "ue solo en un caso recis$ ven> tilaci$n con &olsa * #ascarilla+
Ning'n aciente re"uiri$ intu&aci$n endo> tra"ueal ni resent$
0iotensi$n ni v$#itos+ La satisfacci$n del erso> nal sanitario% adres
* acientes fue total+ El tie#o #edio de recuera> ci$n fue 9M
#inutos+
Aun"ue actual#ente la evidencia clnica es insuficiente ara
reco> #endar el uso rutinario de &a,as dosis de Heta#ina con
roofol ara rocedi#ientos de sedoanalgesia en los servicios de
urgencias% la co#> &inaci$n arece efica( * segura * el n'#ero de
efectos adversos o&ser> vados es escaso+ Yueda or esta&lecer la
dosis% las roorciones de a#&os f1r#acos% la seguridad de
ad#inistraci$n en la #is#a ,eringui> lla+
9::
M+ En aciente con i#osi&ilidad de o&tener una va erifBrica
Teta#ina IM 5>? #g8Hg+ -eetir otra dosis de 5>? #g8Hg si la seda>
ci$n no es adecuada% 96 #inutos desuBs de la dosis inicial+ Inicio de
acci$n en @>M #inutos+ Fie#o de recueraci$n 76>9M6 #inutos+ Se
uede con> siderar asociar #ida(ola# IM 6%9>6%@ #g8Hg /#1)i#o dosis
inicial 5 #g3 en ni!os #a*ores de 95 a!os% ara tratar de aliar los
efectos s"uicos de la Heta#ina * dis#inuir los eisodios de e#esis
en ni!os de cual"uier edad+
La ad#inistraci$n de #ida(ola# or cual"uier va uede
roducir deresi$n resiratoria /co#licaci$n #1s i#ortante del
#ida(ola#3 * osi&les reacciones arad$,icasQ la Heta#ina uede
rovocar v$#itos% alu> cinaciones% disforia% laringoesas#o * deresi$n
resiratoria+
.tras ociones "ue ode#os considerar cuando no disone#os
de va IE son las siguientes< Heta#ina oral M>96 #g8Hg% "ue inicia su
efecto a los 9M>@6 #inutos * dura su acci$n 956>9?6 #inutos% asociada o
no a #ida> (ola# IM< 6%9>6%@ #g8Hg /#1)i#a dosis inicial 5 #g3+ En
otras situaciones% se odra valorar la utili(aci$n de analgBsicos #a*ores
co#o el fentanilo intranasal% su&cut1neo< 9>@ eg8Hg% * el fentanilo
su&lingual< 5>? eg8Hg% aso> ciados a un sedante% co#o el #ida(ola# IM<
6%9>6%@ #g8Hg /#1)i#a dosis inicial 5 #g3+ En esta oci$n% aun"ue la
sedoanalgesia "ue se consigue uede ser adecuada% al ser la a&sorci$n
#u* err1tica% no "ueda claro el ini> cio de acci$n+
-ecordar "ue ara los rocedi#ientos #a*ores de sedoanalgesia se
refiere la va IE or"ue er#ite titular el efecto de los f1r#acos *
cono> cer inicio * duraci$n de su efecto de for#a recisa% esto nos
er#itir1 rea> li(ar el rocedi#iento con #a*or seguridad
F.-AC.CENFESIS Y8. C.L.CACIN DE D-ENACE F.-`CIC.>
A-F-.CENFESIS> PA-ACENFESIS
Alicaci$n de anestesia t$ica< cre#a EMLA /lidocana al 5%MW k
rilo> cana 5%MW3< 9>5 g de cre#a896 c#
5
de iel% #anteniBndola taada
con una elcula de l1stico en el lugar de la unci$n+
A los N6 #inutos de la alicaci$n de la anestesia t$ica% se ueden
considerar diferentes ociones far#acol$gicas de sedoanalgesiad+ Fras
su ad#inistraci$n% se ueden infiltrar anestBsicos locales% ara
intentar dis#inuir las dosis de f1r#acos sistB#icos< lidocana 9W /96
#g8#l3< 5>? #g8Hg con adrenalina /#1)+ = #g3% $ 9>5 #g8Hg sin
adrenalina /#1)+ M #g3+ La adrenalina se utili(a or"ue retrasa la
a&sorci$n% rolonga la acci$n * dis#inu*e la to)icidad * el sangrado%
ero esta asociaci$n no de&e utili> (arse en territorios #u* dstales+
Para dis#inuir el dolor de la in*ecci$n rovocado or la acide( de la
lidocana se uede ta#onar con &icar&o> nato 9 M /9 cc de
&icar&onato or cada 7 cc de lidocana3+ Se uede utili>
dolorosos
9:7
(ar &uivacana a 9>5 #g8Hg% cuando el rocedi#iento es de larga
dura> ci$n% *a "ue su efecto dura entre 5>? 0oras+ Co#en(ar el
rocedi#iento a los M #inutos de la anestesia local+
d.ciones far#acol$gicas de sedoanalgesia<
9+ Teta#ina IE l Mida(ola# IE l Atroina
IE+
5+ Mida(ola# IE k Gentanilo IE+
@+ Proofol IE k Gentanilo IE l Lidocana
IE+
?+ Tetofol IE+
M+ En aciente con i#osi&ilidad de o&tener una va erifBrica<
Teta> #ina IM l Mida(ola# IM+
ANALGESIA EN PACIENFE YUEMAD.+ ANALGESIA Y SEDACIN
P-.CEDIMIENF. DES;-IDAMIENF.S Y CU-AS
Un asecto i#ortante en el #ane,o de un gran "ue#ado es el tra>
ta#iento adecuado del dolor% "ue est1 resente% no solo en el
#o#ento de roducirse la lesi$n% sino "ue ersiste a lo largo de su
evoluci$n * se acent'a cada ve( "ue al aciente se le reali(a alg'n tio
de rocedi#ien> to teraButico% co#o curas * des&rida#ientos+
En la fase aguda
Para trata#iento del dolor% resultan 'tiles varios
f1r#acos<
R Morfina IE< 6%9>6%5 #g8Hg /dosis #1)i#a 9M #g3% cada 5>? 0oras o
segui> do de erfusi$n continua /PC3< 96>N6 eg8Hg80+ Se de&e a,ustar
la dosis% seg'n la edad8eso< V @ #eses< r 5M>M6W% VN #eses< r 5MW%
XN6 Hg< M>
96 #g85>? 0+ PC< 6%:>@ #g80+ Su efecto es #1)i#o a los 9M #inutos
* se #antiene 5>? 0oras+
R Gentanilo IE< 9>5 eg8Hg /#1)i#o dosis M6 eg% dosis total #1)i#a
966 eg3 en 5 #inutos+ /En V N #eses% el fentanilo se de&e e#lear
la
9
8
5
o
9
8
?
de la dosis reco#endada3+ El fentanilo inicia su efecto a los
9>
5 #inutos% su efecto es #1)i#o a los ?>M #inutos * la duraci$n es
de
@6>N6 #inutos% aun"ue a veces la deresi$n resiratoria uede
durar 0oras+ Si a los M #inutos no resenta nivel de analgesia
suficiente% se uede reetir nueva dosis de fentanilo IE< 6%M eg8Hg+ Su
efecto se revier> te con la Nalo)ona+
R Meeridina IE< 9>5 #g8Hg8dosis% cada ? 0oras+ Ad#inistrar en M
#inu> tos+
976
Para reali(ar las curas * des&rida#iento
Ade#1s de la analgesia% es necesaria la sedaci$n del enfer#o+
E)isten varias ociones de sedoanalgesia<
9+ Teta#ina IE l Mida(ola# IE l Atroina
IE+
dolorosos
979
@+ Proofol IE k Gentanilo IE l Lidocana IE+
?+ Tetofol IE+
M+ En aciente con i#osi&ilidad de o&tener una va erifBrica<
Teta#i> na IM l Mida(ola# IM+
N+ )ido nitroso in0alado% asociada o no a oi1ceos% &en(odiaceinas
*8o anestesia local+ El $)ido nitroso roduce sedaci$n * analgesia+
Es esecial#ente 'til en ni!os #a*ores de @>? a!os "ue uedan
cola> &orar en el rocedi#iento+ Se utili(ar1 un flu,o "ue deende
de la ventilaci$n esont1nea del aciente /?>N litros8#inuto3+ Se
iniciar1 la ad#inistraci$n tres #inutos antes de co#en(ar el
rocedi#iento doloroso * se continuar1 durante todo el
rocedi#iento+ La ad#inis> traci$n de&e ser te#oral#ente
discontinuada si el aciente est1 e)cesiva#ente dor#ido+
Sie#re de&e resonder a $rdenes ver&a> les o a est#ulo t1ctil+
No ad#inistrar #1s de N6 #inutos segui> dos+ Los acientes
reci&ir1n durante @>M #inutos o)geno tras la ad#i> nistraci$n de
$)ido nitroso+ Monitori(aci$n clnica * con ulsio)i#e> tra
/algunos autores no la consideran necesario con la #e(cla con
.
5
al M6W3+
DES;-IDAMIENF.S Y CU-AS DE A;SCES.S Y -EPA-ACIN DE DE-IDAS
C.MPLICADAS
Fodos los acientes de&en reci&ir inicial#ente anestesia local de
for#a t$ica+ Si la iel est1 integra se alicar1 cre#a EMLA 9>5 g de
cre> #a896 c#
5
de iel% #anteniBndola taada con una elcula de
l1stico en el lugar de la unci$n% durante N6 #inutos+ Si la iel no
est1 integra% se uede utili(ar anestesia t$ica en for#a de gel LAF
/lidocana ?W% adre> nalina 6%9W% tetracana 6%MW3% alrededor de los
&ordes de la 0erida% 9>@ #l% se coloca un venda,e oclusivo * se esera
56>@6 #inutos ara la reara> ci$n+
A continuaci$n se ueden considerar diferentes ociones de sedoa>
nalgesia<
9+ Teta#ina IE l Mida(ola# IE+
@+ Proofol IE kGentanilo IE l Lidocana IE+
?+ Tetofol IE+
M+ En aciente con i#osi&ilidad de o&tener una va erifBrica< Teta#i>
na IM l Mida(ola# IM8IN+
N+ )ido Nitroso in0alado% asociada o no a oi1ceos%
&en(odiaceinas *8o anestesia local+ 5%er 6or!a de ad!inistra$in
en &a$iente Eue!a- do8.
Fras la ad#inistraci$n de la sedoanalgesia sistB#ica% se uede
infil> trar un anestBsico local< lidocana 9W /96 #g8#l3< 5>? #g8Hg con
adrena>
975
lina /#1)+ = #g3% $ 9>5 #g8Hg sin adrenalina /#1)+ M #g3+ La adrenalina
se utili(a or"ue retrasa la a&sorci$n% rolonga la acci$n * dis#inu*e la
to)i> cidad * el sangrado% ero esta asociaci$n no de&e utili(arse en
territo> rios #u* dstales+ Para dis#inuir el dolor de la in*ecci$n
rovocado or la acide( de la lidocana se uede ta#onar con
&icar&onato 9 M /9 cc de &icar&onato or cada 7 cc de lidocana3+ Se
uede utili(ar &uivacana a
9>5 #g8Hg% cuando el rocedi#iento es de larga duraci$n% *a "ue su
efec> to dura entre 5>? 0oras+ Co#en(ar el rocedi#iento a los M
#inutos de la anestesia local+
P-.CEDIMIENF.S .-F.P_DIC.S D.L.-.S.S< -EDUCCIN DE
G-ACFU-AS Y8. LU]ACI.NES
9+ Teta#ina IE l Mida(ola# IE+
@+ Proofol IE k Gentanilo IE l Lidocana IE+
?+ Tetofol IE+
M+ En aciente con i#osi&ilidad de o&tener una va erifBrica>
Teta#i> na IM l Mida(ola# IM+
N+ )ido nitroso in0alado k asociada o no a oi1ceos%
&en(odiaceinas *8o anestesia local+ 5%er 6or!a de ad!inistra$in
en &a$iente Eue!a- do8.
P.LIF-AUMAFIIAD.
El dolor "ue resenta el aciente olitrau#ati(ado% ade#1s de
oder tener un origen #u* diverso% es frecuente "ue estB asociado a un
#a*or o #enor grado de disfunci$n resiratoria% 0e#odin1#ica *8o
neurol$gi> ca+ Antes de roceder al trata#iento del dolor% e)isten una
serie de rio> ridades de #ane,o% co#o son< control de la va aBrea%
correcci$n de la 0io> vole#ia% e)a#en fsico co#leto% con articular
atenci$n a la va aBrea * al estado cardiorresiratorio% * valoraci$n de
los antecedentes #Bdicos% alergias+ Una ve( esta&ili(ado el enfer#o% se
instaura una correcta anal> gesia% sedaci$n * ao*o sicol$gico+
En la selecci$n de los f1r#acos de&ere#os tener en cuenta varios
fac> tores% entre ellos% la intensidad del dolor% la ausencia o resencia
de co#> ro#iso resiratorio /intu&aci$n o no3% la esta&ilidad
0e#odin1#ica% el grado de afectaci$n neurol$gica /resencia de
trau#atis#o craneoence> f1lico o no3 * el $rgano u $rganos afectados+
Ade#1s de&ere#os valorar el o&,etivo "ue ersegui#os con la
utili(aci$n de la sedoanalgesia% *a sea el control del dolor *8o ansiedad
*8o la sedoanalgesia ara la reali(aci$n de diversos rocedi#ientos
/toracocentesis% ericardiocentesis% reducci$n de fracturas *8o
lu)aciones% curas o des&rida#ientos de 0eridas o "ue#a> duras% etc+3+
dolorosos
97@
En el olitrau#ati(ado% ade#1s de la esta&ili(aci$n e
in#ovili(aci$n de fracturas% la ostura adecuada * la #ovili(aci$n
cuidadosa% es nece> sario tratar el dolor+ Seg'n la intensidad del dolor%
utili(are#os diferentes ociones<
R *olor leve-!oderado< analgBsico>antiirBtico /araceta#ol l code>
na3 E.8IE o AINE /i&urofeno% naro)eno% diclofenaco3 E. /si
resen> ta co#onente infla#atorio3+ Puede ser 'til el fentanilo
intranasal+
R *olor intenso< AINE otente /Hetorolaco IE% IM% si dolor #'sculo>
es"ue> lBtico * #eta#i(ol IE si el dolor es visceral3 k oioide
/#orfina% fen> tanilo% tra#adol3 /no utili(ar la va IM o SC si
resenta 0iovole#ia3+ Se uede utili(ar la Heta#ina en
0e#odin1#ica#ente inesta&les+ Si el dolor es intenso se uede
valorar la osi&ilidad de &lo"ueos+
U Esta&ilidad 0e#odin1#ica< #eta#i(ol IE k tra#adol IE o #orfina
IE o fentanilo IE+
U Inesta&ilidad 0e#odin1#ica< Hetorolaco IE k tra#adol IE o fenta>
nilo IE o Heta#ina IE+
U Co#ro#iso resiratorio o trau#atis#o tor1cico
> No intu&ado< #eta#i(ol IE k tra#adol IE o #orfina IE o
fentani> lo IE /titular3+
> Intu&ado< #eta#i(ol IE k fentanilo IE+
U Si 0a* FCE asociado< no usar Teta#ina
CA-DI.EE-SIN
La cardioversi$n electiva re"uiere un eriodo &reve de sedaci$n *
a#ne> sia de&ido al disconfort "ue roduce el s0ocH elBctrico+
R La sedaci$n uede 0acerse #ediante la ad#inistraci$n de roofol
IE< 9 #g8Hg en @ #inutos+ El roofol co#ien(a su efecto a los @6
segun> dos% efecto #1)i#o M #inutos * dura 96>9M #inutos+ Si no se
consigue un nivel de sedaci$n adecuado% se uede reetir a los M
#inutos% una segunda dosis de roofol< 6%M #g8Hg en @ #inutos+
Se aconse,a la ad#inistraci$n de o)geno de for#a continua+ Co#o
analgBsicos se ueden ad#inistrar fentanilo IE 9>5 eg8Hg /#1)i#a
dosis inicial M6
eg8dosis% #1)i#o dosis total 966 eg3 en 5 #in+
R .tra oci$n es la Heta#ina IE 9>5 #g8Hg en 9 #inuto% asociada o no
a #ida(ola#+
R La ad#inistraci$n de eto#idato no esta indicada en este tio de
ro> cedi#iento% *a "ue roduce #ioclonas "ue ueden interferir
con el ETG+
Se #onitori(a la GC% G-% FA% saturaci$n de o)geno /ulsio)i#etria3 *
si
es osi&le la deter#inaci$n de EtC.
5
en aire e)irado /canografa3%
*a
"ue el roofol * el fentanilo ueden rovocar deresi$n
97?
resiratoria *8o cardiovascular+
dolorosos
97M
INFU;ACIN
Preo)igenar durante @>M #inutos con o)geno al 966W+
9+ Atroina IE< 6%69 a 6%65 #g8Hg /dosis #ni#a 6+9 #g3+
5+ Sedaci$n< #ida(ola# IE 6%9>6%5 #g8Hg /#1)+ M #g3 en 5 #in o eto>
#idatod IE< 6%5 a 6%@ #g8Hg+ .tras ociones reco#enda&les sonM #g8Hg% roofol IE 9>
@ #g8Hg+ /Evitar estos f1r#acos en situaci$n 0e#odin1#ica
inesta&le3+
U Estatus as#1tico< Heta#ina 9>5 #g8Hg
IE+
U dEn S0ocH SBtico< no utili(ar eto#idato /Insuficiencia
surarrenal3+
@+ / l 3 Analgesia< fentanilo IE 9>5 eg8Hg /#1)i#o M6 eg8dosis3 en 5
#inutos+
?+ -ela,ante #uscular5 #g8Hg+ /evitar en dBficit de colinesterasa%
0ier> otase#ia e 0iertensi$n intracraneal3+
U -ocuronio IE /6%N>9%5 #g8Hg3% o vecuronio IE /6%9 #g8Hg3 en
dBficit de colinesterasa% 0ierotase#ia e 0iertensi$n
intracraneal+
C.NSIDE-A- SIFUACI.NES ESPECIALES
R Diertensi$n intracraneal * estatus eilBtico to+ Fener en cuenta ade#1s% la situaci$n
0e#odin1#ica% en el #o#ento de decidir cu1l es nuestra #e,or
oci$n+ Si se re"uieren evaluaciones neurol$gicas frecuentes% el
roofol es #u* 'til co#o sedante% *a "ue el aciente recuera
#u* r1ida#ente el nivel de conciencia tras interru#ir su
infusi$n+
U AnalgBsico< es #u* 'til el fentanilo+ No se de&e utili(ar Heta#ina
en 0iertensi$n endocraneal u otras atologas neurocrticas+
R Estatus as#1tico< la Heta#ina es 'til durante la intu&aci$n% *a "ue
tie> ne un efecto &roncodilatador+ Se de&en evitar f1r#acos "ue
li&eran 0ista#ina /#orfina% atracurio3+ El fentanilo es 'til co#o
analgBsico+
R Inesta&ilidad 0e#odin1#ica< se ueden usar co#o sedantes #ida>
(ola# * el eto#idatod /dsalvo en las sesis% or riesgo de
insuficiencia surarrenal3+ No se de&en utili(ar tioental%
ento&ar&ital *8o ro> ofol% or"ue tienen efectos deresores
cardiocirculatorios+ Co#o anal> gBsicos son 'tiles la Heta#ina *
dentro del gruo de los oioides% el fentanilo es referi&le a la
#orfina+
R Insuficiencia renal VM6 #l8#in< se dis#inu*e la dosis de carga del
97N
#ida> (ola# * del fentanilo al M6W+ El oioide #1s indicado es el
re#ifentanilo+
R Insuficiencia 0e1tica< co#o sedante< se refiere el uso del
roofol% so&re el #ida(ola#+ Si utili(a#os Heta#ina% se dis#inuir1
la dosis un
5M>M6W de la inicial or verse afectado su aclara#iento+ Si
utili(a> #os fentanilo% la dosis de carga es la #is#a% ero se
dis#inu*e la dosis de #anteni#iento+ El re#ifentanilo es el oioide
de elecci$n+
dolorosos
97=
FA;LA 5+ Sedantes #1s frecuente#ente utili(ados+
4ni$ioC
*ura$in Co!entarios ,
/+r!a$o *osis 5!gCNg8 5!in8 e6e$tos se$undarios
DIPNFIC.>SEDANFES
Mida(ola# IE< 6%6M>6%5 #g8Hg 58?M>N6 D-% r FA /si dosis o
IM< 6%9>6%@ #g8Hg 9M8N6>76 velocidad infusi$n
alta3% IN% SL< 6%5>6%M #g8Hg M>968N6 tolerancia%
a&stinencia% E.% E-< 6%M>6%= #g8Hg 568N6>76 reacci$n
arad$,ica+
PC< 6%9>6%N #g8Hg80 Dis#inuir dosis en I-% ID%
uso con,unto de
oi1ceos+
Proofol IE< Carga< 9>5 #g8Hg 98 D-% cardiaca% r FA% dolor
PC< 9>M #g8Hg80 M>9M local en infusi$n%
#ioclonus% sind+ roofol
#aligno<
/q M #g8Hg80 * q ?: 03
Eto#idato IE< 6%9>6%@ #g8Hg In#ediato8 Insuf+ surarrenal /no
M>9M utili(ar en sesis3% dolor
local% #ioclonas
SEDANFE>DIS.CIAFIEAS
Teta#ina IE< &olo< 6%M>5 #g8Hg IE< 6%M>98 Preserva ventilaci$n * tono
9M>N6 #uscular% s GC% FA%
IM< 5>? #g8Hg IM< @>M8 s secreciones resiratorias%
76>9M6 laringoesas#o%
PC< 6%M>@ #g8Hg80 nistag#us% n1useas%
fen$#enos s"uicos
/delirio% alucinaciones3+
No dar en DIC% DFA%
si"ui1tricos
.F-.
)ido M6W con o)geno 9>58 N1useas% v$#itos%
#areo%
nitroso M disforia+ Necesita siste#a
evacuaci$n gas+
No dar en o&strucci$n
intestinal% neu#ot$ra)
%O: va oral7 %R: re$tal7 4': intranasal7 SL: su-lingual7 4%: intravenoso. PC:
&er6usin $on- tinua7 2: 2oras7 Mto: !anteni!iento7 *R: de&resin res&iratoria7
4R: insu6i$ien$ia renal7 40: insu6i$ien$ia 2e&+ti$a7 0TA: 2i&ertensin arterial7 2TA:
2i&otensin arterial7 04C: 2i&ertensin intra$raneal7 TA: tensin arterial7 /C:
97:
6re$uen$ia $ardia$a.
dolorosos
977
FA;LA @+ AnalgBsicos #1s frecuente#ente utili(ados
4ni$io Co!entarios ,
/+r!a$o *osis !inutos e6e$tos se$undarios
Morfina IE< 6%9>6%5 #g8Hg8@>? 0 M>96 D-% n1useas% v$#itos% leo%
PC< 96>N6 eg8Hg80 estre!i#iento% retenci$n
A,ustar dosis< urinaria% rFA% #iosis%
rurito%
V @ #< r 5M>M6W esas#o del colBdoco+
V N #< r 5MW Folerancia * a&stinencia+
X N6 Hg< M>96 #g85>? 0 Li&era 0ista#ina
PC< 6%:>@ #g80 r dosis en I-% ID * tto+
con,unto con ;ID
Gentanilo IE< 9>5 eg8Hg 9>5 Los #is#os "ue #orfina%
/M1)+ M6>966 eg3 #e,or tolerancia digestiva%
PC< 9>N eg8Hg80 0e#odin1#ica+ -igide(
tor1cica si dosis alta
/X M eg8Hg3 * r1ida
Meeridina 9>5 #g8Hg8? 0 rFA%
rcontractilidad%
E.% IE% IM r gasto cardiaco+ En tto+
No en PC largo< #eta&olito t$)ico<
nor#eeridina
Fra#adol IE< 9>5 #g8Hg8?>N 0 96 N1useas+ No D-%
&uena
PC< 6%5>6%? #g8Hg80 tolerancia 0e#odin1#ica
Codeina E.< 6%M>9 #g8Hg8?>N 0 9M>@6 Estre!i#iento%
n1useas% M1) N6 #g8dosis v$#itos% raro
D-
Paraceta#ol IE< 9M #g8Hg8?>N 0 @6 Acci$n central%
erifBrica
M1)+ 9666 #g 0eatoto)icidad
Meta#i(ol IE< 56>?6 #g8Hg8N>: 0 9M>@6 Efecto sinBrgico
con
PC< ? > N%N #g8Hg80 oi1ceos% 0iotensi$n
si infusi$n r1ida%
agranulocitosis
I&urofeno M>96 #g8Hg8N>: 0 56>@6 Fo)icidad gastrointestinal%
M1)+ N66 #g disfunci$n la"uetar%
neuroto)icidad
Tetorolaco E.< 6%M #g8Hg8N 0 @6 De#orragia digestiva%
IE% IM< 6%5>9 #g8Hg8N 0 neurot$)ico+
No X5 das IE% * M das
E.+ No k de N6 #g8da
%O: va oral7 4': intranasal7 SL: su-lingual7 4%: intravenoso. PC: &er6usin
566
$ontinua7 M+B: !+Bi!a dosis7 2: 2ora7 !: !eses7 tto: trata!iento, )3*:
-enzodia$e&inas, 4R: insu6i$ien$ia renal7 40: insu6i$ien$ia 2e&+ti$a7 *R: de&resin
res&iratoria.
dolorosos
569
FA;LA ?+ Antdotos+
/+r!a$o 'aloBona /lu!a$enil
Dosis>vas IE< 6%69>6%9 #g8Hg /seg'n IE< 6%69 #g8Hg8dosis+ M1)
la gravedad3+ M1) dosis dosis 'nica< 6%9>6%5 #g8dosis+
'nica< 5 #g8dosis+ Se Se uede reetir cada 9>5
#in+ uede reetir85 #in+ M1) M1) dosis acu#ulada< 9>
5 #g+ dosis acu#ulada< 96 #g+ PC< 6%9>6%? #g80
PC< 58@ de la dosis de carga80
Inicio8 @>M #in856>?6 #in 9>5 #in8@6>N6 #in
Duraci$n
Indicaciones Antagonista oioides Antagonista &en(odia(einas
Efectos N1useas% v$#itos% DFA% 0FA% N1useas% v$#itos%
agitaci$n+ secundarios ta"uicardia% ede#a ul#onar% Si se ad#inistra
con ADF%
arrit#ias% convulsiones+ uede rovocar convulsiones%
arrit#ias+ No dar si 0istoria
revia de convulsiones+
4%: intravenosa7 PC: &er6usin $ontinua7 M+B: !+Bi!a7 !in: !inutos7 2: 2ora7
0TA: 2i&ertensin arterial7 2TA: 2i&otensin arterial7 A*T: antide&resivos tri$$li$os
FA;LA M+ Protocolos ara rocedi#ientos #a*ores en Urgencias+
Tora$o$entesis-&ara$entesis-artro$entesis
EMLA
Sedoanalgesia sistB#ica<
R Teta#ina IE8IM l Mida(ola# IE8IM l Atroina IE $
R Mida(ola# IE k Gentanilo IE $
R Proofol IE k Gentanilo IE
R Tetofol IE
Anestesia local con lidocana 9W o ;uivacana
Analgesia en &a$iente Eue!ado. *es-rida!ientos , $uras
Gel LAF
R Teta#ina IE8IM l Mida(ola# IE8IM l Atroina IE $
R Mida(ola# IEk Gentanilo IE $
R Tetofol IE
Anestesia local con Lidocana 9W o ;uivacana
.tras ociones< $)ido nitroso in0alado l anestBsicos locales%
&en(odiaceinas *8u oi1ceos
+++8+++
565
FA;LA M+ 5Continua$in8 Protocolos ara rocedi#ientos #a*ores en Urgencias+
*es-rida!iento a-s$esos. Curas 2eridas !a,ores
EMLA si la iel est1 integra * gel LAF si la iel no est1 integra
R Teta#ina IE8IM l Mida(ola# IE8IM $
R Mida(ola# IE k Gentanilo IE $
R Tetofol IE
Anestesia local con Lidocana 9W o ;uivacana
.tras ociones< $)ido nitroso in0alado l anestBsicos locales%
&en(odiaceinas *8u oi1ceos
Pro$edi!ientos orto&di$os: redu$$in de 6ra$turas ,Co luBa$iones
R Teta#ina IE8IM l Mida(ola# IE8IM
R Mida(ola# IEk Gentanilo IE $
R Proofol IEk Gentanilo IE
R Tetofol IE
Anestesia t$ica con Lidocana 9W o ;uivacana
.tras ociones< $)ido nitroso in0alado l anestesia local% &en(odiaceinas
*8u oi1ceos
Cardioversin
Proofol IE k Gentanilo IE
Teta#ina IE l Mida(ola# IE
4ntu-a$in
Atroina IE
Sedantes< Mida(ola#% Eto#idato% Proofol% Fioental% Teta#ina /IE3
l Analgesia< Gentanilo IE
-ela,ante< Succinilcolina% Eecuronio% -ocuronio /IE3
;I;LI.G-AGLA
9+ A#erican Acade#* of PediatricsQ A#erican Acade#* Pediatric Dentistr*Q Cote CC%
Silson SQ SorH Grou on Sedation+ Guidelines for #onitoring and
#anage#ent of ediatric atients during and after sedation for diagnostic and
t0eraeutic ro> cedures< an udate+ Pediatrics 566NQ 99:< 5M:=>N65+
5+ ;aruc0 Trauss% Steven M Green+ Procedural sedation and analgesia in c0ildren+
Lan> cet 566NQ @N=< =NN>:6+
@+ ;ro2n L% C0ristian>To S% S0er2in FS% T0an A% ;arcega ;% Den#arH FT%
Mo*ni0an CA% Ti# GC% Ste2art G% Green SM+ Ad,unctive atroine is unnecessar*
during Heta> #ine sedation in c0ildren+ Acad E#erg Med+ 566:Q 9M< @9?>:+
dolorosos
56@
FA;LA N+ -esu#en de sedoanalgesia ara rocedi#ientos dolorosos+
9+ Ad#inistrar anestesia t$ica< cura oclusiva en a&scesos% 0eridas *
"ue#ados+ Fa#&iBn se uede utili(ar en toracocentesis% artrocentesis
* aracentesis+
R EMLA< si la iel est1 integra< @6 a N6 #inutos antes del rocedi#iento
R Gel LAF< si la iel no est1 integra< 56>@6 #inutos antes del rocedi#iento
5+ Fitulaci$n de la sedoanalgesia+ Los adres estar1n resentes
0asta conseguir el nivel de sedaci$n deseado+
5a+ l Atroina l Mida(ola# k Teta#ina
R Atroina IE< 6%69>6%65 #g8Hg /#ni#o 6%9 #g en dosis 'nica * #1)i#a
6%M>9 #g3
R Mida(ola# IE< 6%9 #g8Hg /#1)i#o 5 #g3 en 5 #in+
R Teta#ina IE 9 #g8Hg% en 9 #in+
Se esera M #inutosQ si el nivel de de sedoanalgesia no es suficiente% se
uede ad#inistrar una o dos dosis #1s de #ida(ola# /
9
8
5
o
9
8
?
de la
dosis
inicial3 * Heta#ina 6%M #g8Hg cada 96 #in+
5&+ Mida(ola# k Gentanilo
R Mida(ola# IE< 6%6M>6%9 #g8Hg /#1)i#a dosis incial @ #g3%
ad#inistrar en 9 #inuto
R Gentanilo IE< 9 eg8Hg en 5 #inutos+ /En acientes #enores de N
#eses%
el fentanilo se de&e utili(ar la
9
8
5
o
9
8
?
de la dosis
reco#endada3+
Se esera M #inutosQ si el nivel de sedoanalgesia no es suficiente% se
uede ad#inistrar una o dos dosis #1s de #ida(ola# /
9
8
5
o
9
8
?
de la
dosis
inicial3 * de fentanilo< 6%M eg8Hg+
5c+ Proofol k Gentanilo l Lidocana
R l Lidocana al 9W IE 96 #g% antes de la ad#inistraci$n del roofol
R Proofol IE dosis de carga< 9 #g8Hg en @ #inutos
R Gentanilo IE< 9 eg8Hg en 5 #inutos+ En acientes V N #eses% el
fentanilo
se de&e e#lear a la
9
8
5
o
9
8
?
de la dosis reco#endada+
Se esera M #inutosQ si no se consigue un nivel de sedaci$n adecuado%
se uede reetir a los M #in una segunda dosis de roofol< 6%M #g8Hg
en @ #in o erfusi$n continua< 9>M #g8Hg80+ Si el nivel de analgesia no
es suficiente se uede dar una o dos dosis #1s de fentanilo IE< 6%M
eg8Hg+
G1r#acos< for#a de ad#inistraci$n% inicio% duraci$n de acci$n
* antagonistas
R Teta#ina IE< Diluir 5 #l /de una soluci$n M6 #g8#l3 k : #l de suero
salino% resultando 96 #l% de una soluci$n "ue tiene una
concentraci$n de 96 #g8#l+ No es necesario diluir% considerar
diluci$n cuando los vol'#enes sean e"ue!os+ La Heta#ina
co#ien(a su efecto al 9 #in% ico M>96 #in+ * su co#leta
recueraci$n ocurre entre N6>956 #in+
R Mida(ola# IE< Diluir 5 #l /de una soluci$n M #g8#l3 k : #l de suero
salino% resultando 96 #l% de una soluci$n "ue tiene una
concentraci$n de 9 #g8#l+ El #ida(ola# co#ien(a su efecto< 5>@ #in%
ico M>= #in% la duraci$n @6 #in+ Su efecto se revierte con el
56?
Glu#acenil+ +++8+++
dolorosos
56M
FA;LA N+ 5Continua$in8 -esu#en de sedoanalgesia ara rocedi#ientos
dolorosos+
R Gentanilo IE< Diluir 5 #l /de una soluci$n M6 eg8#l3 k : #l de suero
salino% resultando 96 #l% de una soluci$n "ue tiene una concentraci$n
de 96 eg8#l+ El fentanilo inicia efecto< 9>5 #in% efecto #1)i#o< ?>M
#in% duraci$n @6>N6 #in+ Su efecto se revierte con Nalo)ona
R Proofol IE 9W< concentraci$n 96 #g8#l+ Se ad#inistra sin diluir+
Co#ien(a su efecto a los @6 segundos% efecto ico M #in * dura 96>
9M #in+
@+ Ad#inistrar anestesia local infiltrada+
Fras la ad#inistraci$n de los f1r#acos va endovenosa% se ad#inistra
Lidocana al 9W /96 #g8#l3< 5>? #g8Hg con adrenalina /#1)+ = #g3% $ 9>5
#g8Hg sin adrenalina /#1)+ M #g3+ Para dis#inuir el dolor de la in*ecci$n
rovocado or la acide( de la lidocana se uede ta#onar con
&icar&onato 9 M /9 cc de &icar&onato or cada 7 cc de lidocana3+ Se
uede utili(ar &uivacana a 9>5 #g8Hg% cuando el rocedi#iento es de
larga duraci$n% *a "ue su efecto dura entre 5>? 0oras+
?+ Procedi#iento
Co#en(ar el rocedi#iento a los M #inutos de la anestesia local+ Si
durante el rocedi#iento dis#inu*e el nivel de sedaci$n% se reite la
'lti#a dosis de Mida(ola#% roofol o se au#enta la erfusi$n
continua de roofol * si dis#inu*e la analgesia se ad#inistra la 'lti#a
dosis de Heta#ina o de fentanilo+
M+ Monitori(aci$n< vigilar la deresi$n resiratoria * la
deresi$n cardiovascular+
-egistrar frecuencia cardiaca% frecuencia resiratoria% tensi$n arterial%
Sat+
.
5
+ Para #onitori(ar la ventilaci$n es desea&le disoner de
canografa ara #edici$n de C.
5
en aire e)irado /EtC.
5
3% *a "ue es el
indicador #1s
reco( de co#ro#iso de la va aBrea+ Si resentan
atologa cardiaca<
ECG continuo+
Deresi$n resiratoria< sat+ .
5
V 76W% EtC.
5
X?M ## Dg ascensos en la
EtC.
5
X 96 ## Dg% onda EtC.
5
ausente+
N+ -eco#endaciones revio al alta
Las constantes vitales * el nivel de conciencia de&en ser nor#ales% de&e
estar alerta * orientado% con un tono #uscular adecuado * reali(ar una
actividad nor#al ara su edad+ De&e resentar una tolerancia oral
adecuada+ Si se 0an ad#inistrado antagonistas /nalo)ona% flu#acenil3%
rolongar la o&servaci$n% 0asta al #enos 5 0oras% ara co#ro&ar "ue
no aarece sedaci$n al finali(ar su efecto+ Dar reco#endaciones escritas
al alta+
?+ Celis>-odrigue( E% ;esso C% ;irc0enall C% et als+ Gua de r1ctica clnica &asada en
la evidencia ara el #ane,o de la sedo>analgesia en el aciente adulto
crtica#en> te enfer#o+ Med+ Intensiva 566=Q @9< ?5:>=9+
56N
M+ CotB C0 C% Tarl DS% Notter#an DA% Sein&erg CA+ Adverse sedation events in
Pedia> trics< Anal*sis of #edications used for sedation+ Pediatrics 5666Q 96N< N@@
> N??+
N+ Gern1nde( Y% Luaces C+ Analgesia * sedaci$n en Urgencias Pedi1tricas+ Madrid<
ErgonQ
566:+
=+ Tenned* -M% Porter GL% Miller CP+ Caffe DM+ Co#arison of Gentan*l8Mida(ola# to
Teta#ine8Mida(ola# for Pediatric .rt0oedic E#ergencies+ Pediatrics 977:Q 965<
7MN>7N@+
:+ L$e( Castilla C+DQ Soult -u&io C+A+ Analgesia * sedaci$n en Pediatra+ Pediatr Inte>
gral 566NQ ]< 5N=>5=N+
7+ Mace SE% ;arata IA% Cravero CP% Dalse* SC% God2in SA% Tenned* -M% Malle* TC%
Moss -L% Sacc0etti AD% Sarden C-% Sears -LQ A#erican College of E#ergenc*
P0*sicians+ Clinical olic*< Evidence U&ased aroac0 to 0ar#acologic agents
used in edia> tric sedation and analgesia in t0e e#ergenc* deart#ent+ Ann
E#erg Med .ct
566?Q ??< @?5>==+
96+ Me*er S% Grund#ann U% Gottsc0ling S% Tleinsc0#idt S% Gortner L+ Sedation and
anal> gesia for &rief diagnostic and t0eraeutic rocedures in c0ildren+ Eur C
Pediatr+ 566=Q
9NN< 579>@65+
99+ Migita -F% Tlein EC% Garrison MM+ Sedation and analgesia for ediatric fracture
reduc> tion in t0e e#ergenc* deart#ent+ A S*ste#atic -evie2+ Arc0 Pediatr
Adolesc Med+
566NQ 9N6< ?N>M9+
95+ Pitetti -% Sing0 S% Pierce MC+ Safe and efficacious use of rocedural sedation and
analgesia &* Nonanest0esiologists in a Pediatric E#ergenc* Deart#ent+ Arc0
ediatr Adolesc MBd 566@Q 9M=< 9676>967N+
9@+ Pla*for S% CenHins I% ;o*les C% et als+ Pediatric Intensive Care Societ* Sedation+
Anal> gesia and Neuro#uscular &locHade SorHing grou+ Consensus guidelines
on seda> tion and analgesia in criticall* ill c0ildren+ Intensive Care Med 566NQ @5<
995M>99@N+
9?+ Povar C% G$#e( L% Granco C+M% Ma(a A+C% A(nar A% Duici A+ Analgesia * sedaci$n en
urgencias+ E#ergencias 5666Q 95< 5=5>5=7+
9M+ S0avit I% Ders0#an E+ Manage#ent of c0ildren undergoing ainful rocedures in
t0e E#ergenc* Deart#ent &* Non>Anest0esiologists+ Isr Med Assoc C+ 566?Q N<
@M6>M+
9N+ S0ervin FS% Green SM% T0an A% C0a#an DS% Dannen&erg ;+ Does ad,unctive
#ida> (ola# reduce recover* agitation after Heta#ine sedation for ediatric
roceduresA+ A rando#i(ed% dou&le>&lind% lace&o>controlled trial+ Ann E#erg
Med 5666Q @M<
557>@:+
9=+ S*#ington L% F0aHore S+ A revie2 of t0e use of roofol for rocedural sedation
in t0e e#ergenc* deart#ent+ E#erg Med C 566NQ 5@< :7>7@+
9:+ Sill#an EE% Andolfatto G+ A rosective evaluation of OHetofolP
/Heta#ine8roo> fol co#&ination3 for rocedural sedation and analgesia in t0e
e#ergenc* deart> #ent+ Ann E#erg Med+ 566=Q ?7< 5@>@6+ Eu& 566N .ct 5@+
Lndice de #aterias
A A&scesos
Acceso venoso
`cido acetil saliclico
`cido araa#ino&en(oco
Adrenalina
Antdoto
Antiinfla#atorios no esteroideos
Artrocentesis
Atracurio
;
;ar&it'ricos
Co#entarios
Contraindicaciones
Clasificaci$n
Efectos
Efectos indesea&les
Gar#acodina#ia
Distoria
Indicaciones
Interacciones #edica#entosas
Mecanis#o de acci$n
Eas de ad#inistraci$n
;en(ocana
;uivacana
;uivanor
;en(odiaceina
C Cardioversi$n
Consenti#iento infor#ado
Clonacea#
569
565
Sndi$e de !aterias
Clora(eato diot1sico
Clorrocana
Cocana
Codena
D
Definiciones analgesia
sedaci$n #ni#a
sedaci$n #oderada
sedaci$n rofunda
anestesia
Des&rida#ientos
Diacea#
Diclofenaco
Drena,e a&scesos
E
Ecocardiografa
ELA>MA]
Electrocardiografa
EMLA
Escalas valoraci$n
dolor
sedaci$n
Estatus as#1tico
Estatus eilBtico
Eto#idato
contraindicaciones
dosis
efectos sistB#icos
far#acocinBtica
indicaciones
interacci$n con otras drogas
#ecanis#o de acci$n
reacciones adversas
E)loraci$n ocular
E)tracci$n cueros e)tra!os
G
Genilefrina
Gentanilo
Sndi$e de !aterias
56@
Gisioatologa
cardiovascular
va aBrea
Glu#a(enilo
I
I&urofeno
Intu&aci$n
D
Deridas
Didrato de cloral a&sorci$n
ad#inistraci$n * dosis
contraindicaciones
efectos so&re los diversos $rganos * siste#as
eli#inaci$n
far#acocinBtica
indicaciones
interacci$n con otras drogas
into)icaci$n
#ecanis#o de
acci$n+ reacciones
adversas
recauciones
vas de ad#inistraci$n
Diertensi$n intracraneal
T
Teta#ina ad#inistraci$n
contraindicaciones
efectos
far#acocinBtica
indicaciones
#ecanis#o de acci$n
reacciones adversas
Tetofol
Tetorolaco
L
LAF
LEF
56?
Sndi$e de !aterias
Levo&uivacana
Lidocana
Lora(ea#
M
Medidas a#&ientales
Meeridina
Meivacana
Meta0e#oglo&ine#ia
Meta#i(ol
Met0o0e)ital /;revital3
contraindicaciones
dosis
indicaciones
Mida(ola#
Morfina
N Nalo)ona
Naro)eno
Noradrenalina
.
.ciones far#acol$gicas
.ioide
)ido nitroso
contraindicaciones
efectos secundarios
indicaciones
roiedades * dosis
va de ad#inistraci$n
P
Paraceta#ol
Paracentesis
Pento&ar&ital /Ne#&utal3
acci$n
contraindicaciones
dosis
dosis sedaci$n en rocedi#ientos
efectos secundarios
Sndi$e de !aterias
56M
indicaciones
Politrau#a
Punci$n articular
Punci$n lu#&ar
Prilocana
Procana
Procedi#ientos
no dolorosos leve#ente
dolorosos Intensa#ente
dolorosos
Proofol a&sorci$n
ad#inistraci$n * dosis
contraindicaciones
efectos sistB#icos
eli#inaci$n
far#acocinBtica
indicaciones
interacci$n con otros f1r#acos
#ecanis#o de acci$n+
reacciones adversas
recauciones
Y
Yue#aduras
-
-ela,antes #usculares
-educci$n
fracturas
0ernia inguinal
lu)aci$n
-earaci$n 0eridas
-esonancia #agnBrica
-ocuronio
-oivacana
S
Sedaci$n
no far#acol$gica
Sonda,e uretral
56N
Sndi$e de !aterias
S0ocH sBtico
Succinilcolina
F
Fo#ografa a)ial co#uteri(ada
FBcnicas no far#acol$gicas
Feraias cognitivas
Fetracana
Fetralido0en
F0ioental /Pent0otal3
acci$n
contraindicaciones
dosis
efectos secundarios
indicaciones
vas
Foracocentesis
Fra#adol
U
hlceras corneale

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