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CEFALEAS PARA EL MDICO NO ESPECIALISTA I

Dr. Eugenio Tenhamm Fischer

1. Definicin

Se entiende por cefalea al dolor difuso o localizado, referido a la zona comprendida entre las
regiones fronto-orbitaria por ventral y occipito-cervical por dorsal. Cuando este dolor sigue un
territorio neural especfico se puede denominar neuralgia. Si el dolor es bajo la lnea orbito meatal
se denomina algia facial.

2. Objetivos de la evaluacin mdica de un paciente con cefalea

La aproximacin a un paciente con cefalea por parte del mdico no especialista, tiene por
objetivos:
Establecer el diagnstico de cefalea inicialmente determinando si es primaria o
secundaria y en lo posible llegar al diagnostico del tipo especifico de cefalea.
Tratar al paciente en el ataque e indicar la profilaxis si corresponde de acuerdo a
evaluacin clnica.
Determinar la necesidad de derivacin al nivel secundario o incluso al servicio de
urgencia.
Detectar y tratar comorbilidad relevante.

3. Etiologa y clasificaciones

La cefalea es un sntoma que puede ser producida por mltiples causas. El parnquima enceflico
es insensible al dolor y las estructuras que originan la cefalea son los vasos sanguneos, las
meninges, algunos nervios craneales, las estructuras osteo peristicas, los msculos, las mucosas,
dientes y articulacin temporomandibular. Se denominan cefaleas primarias a aquellas cefaleas
que tienen una causa determinada por mecanismos enceflicos intrnsecos (estos mecanismos
subyacentes corresponden a alteraciones del funcionamiento de algunos centros nerviosos
hipotalmicos y de la formacin reticular, con o sin mecanismos de sensibilizacin neural
perifrica o miofaciales), y en las cuales no se evidencian alteraciones estructurales, txicas, ni
metablicas.
Las cefaleas secundarias, pueden ser potencialmente amenazantes de la vida (1,2,3) y se pueden
dividir segn su etiologa en:

Estructurales intra o extra craneales.
Infecciosas.
Txicas.
Metablicas.

Es importante sealar, sin embargo, que frecuentemente un mismo paciente tiene varios tipos de
cefalea primaria y por ende se debe definir cul es el tipo o los tipos de cefalea ms relevantes
desde el punto de vista clnico en ese paciente en particular. Naturalmente el hecho que un
paciente sea portador de una cefalea primaria no impide que pueda desarrollar una de tipo
secundario y ser la evaluacin clnica correspondiente la que orientara el manejo respectivo
(1,3). La tabla 1 resume los conceptos enunciados.
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Tabla 1. Clasificacin etiolgica de las cefaleas


La cefalea es un sndrome.

Existen dos categoras principales segn etiologa:


A.- Primarias: Etiologa intrnseca.
No amenazan la vida del paciente, pero su manejo inadecuado
deteriora de forma importante la calidad de vida de quien las padece.
Ej.: Tipo tensional, migraa, cefalea en racimos.

B.- Secundarias: Etiologa estructural, infecciosa, txica o metablica.
Potencialmente amenazantes de la vida del paciente de acuerdo a la
patologia de base.
Ej.: Infecciones extra neurolgicas sistmicas, sobre uso de
medicacin analgsica, TEC, AVE, disfuncin ATM, infecciones del
SNC, tumores, sinusitis, etc.


Existe un completo y exhaustivo sistema de clasificacin de las cefaleas publicado por la
Internacional Headache Society, en su segunda edicin (3) y que se puede encontrar en su
versin completa en (http://www.achenet.org/education/patients/TypesofHeadaches.asp)
La IHS define 3 grandes grupos de cefaleas, neuralgias y algias crneo faciales con 14 subgrupos
y ms de 200 entidades diferentes. Este sistema incluye criterios relativamente consensuados,
pero an en desarrollo, destinados a definir criterios diagnsticos para cada una de las cefaleas
que se han descrito, sin embargo, este sistema tiene moderada aplicacin clnica y ha sido
diseado fundamentalmente para objetivos de investigacin (4).

Otra manera muy til de clasificar las cefaleas desde el punto de vista clnico, es definir si el
paciente que sufre de cefalea tiene o no elementos de alarma. Este concepto selecciona de
manera sensible, aunque inespecfico, pacientes que sufren de cefaleas primarias, de etiologa no
estructural, relativamente banales en lo que a riesgo vital se refiere, de aquellos pacientes que
sufren de cefaleas secundarias, potencialmente peligrosas (5,6,7). La tabla 2 seala los elementos
considerados de alarma en una cefalea.


Tabla 2. Sntomas y signos de alarma en pacientes con cefalea


Cefalea iniciada en mayores de 50 aos.
Cefalea de inicio reciente (< de 3 meses de evolucin).
Cefalea de inicio abrupto o en trueno.
La peor de todas las cefaleas sufridas.
Cefalea que est empeorando (en frecuencia o intensidad) en los ltimos das o semanas.
Cefalea precipitada por el ejercicio, tos, Valsalva o el coito.
Cefalea que despierta al paciente del sueo.
Cefalea acompaada de enfermedad sistmica como cncer o SIDA o posterior a TEC.
Cefalea asociada a fiebre, hipertensin arterial, bradicardia o taquicardia.
Cefalea asociada a alteracin de conciencia, signos menngeos, signos de focalizacin
neurolgica, convulsiones, edema de papila o cambios de personalidad.

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4. Comorbilidad relevante

Se han descrito varias entidades patolgicas (alergias, asma y trastornos de ansiedad y depresin
mayor), asociadas con las cefaleas primarias; esta asociacin se ha encontrado especialmente con
la migraa y la cefalea de tipo tensional, de todas ellas la que tiene mayor importancia clnica es
la depresin, que se encuentra presente entre el 36 al 41% de los pacientes (8). Esta asociacin
probablemente esta asociada a la existencia de fenmenos fisiopatolgicos comunes.

5. Epidemiologa

Estudios realizados en diferentes pases del mundo, muestran una prevalencia de migraa del 3 al
35% de la poblacin (9,10). En Espaa, USA y Francia, entre el 3 y el 5% de la poblacin tienen
cefalea crnica diaria y el 1 al 4% de la poblacin sufre de cefalea por sobre uso de medicamentos
anti cefalea (11,12,13,14). Un estudio poblacional realizado en Santiago de Chile demostr que el
40% de la poblacin adulta, ha tenido esta dolencia alguna vez en su vida, 37% de esta misma
poblacin, declar sufrir de cefaleas recurrentes en el ltimo ao el mismo estudio demostr, sin
considerar otros tipos de cefaleas, que el 7% de los adultos chilenos sufre de migraa y el 27%
sufre de cefalea de tipo tensional (15,16). Trabajos realizados en otras partes del mundo
demuestran que el 93 al 99% de la poblacin han sufrido de cefalea de algn tipo (17).

6. Impacto en la vida de las personas, en los sistemas de salud y en la sociedad

Las cefaleas del adulto dan cuenta de una alta tasa de consultas en la atencin primaria y
secundaria y una alta ocupacin global de los sistemas de salud, motivadas por consultas,
medicamentos y exmenes. Estudios provenientes de Estados Unidos, muestran que los
migraosos consultan en la atencin primaria 2 veces ms, y reciben 2,5 a 3,5 veces ms recetas
que otros pacientes crnicos, tales como hipertensos, diabticos y artrticos (18,19). En Chile, un
estudio reciente realizado en la atencin primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
demostr que las cefaleas determinan una tasa de 85/10000 consultas, y que a ese nivel,
constituyen la primera causa de consulta neurolgica en adultos entre 20 a 65 aos, subiendo su
tasa en ese grupo etario a 141/10000 (20).

En el Complejo asistencial Barros Luco, durante el perodo anual 2001-2002, de un total de 4463
nuevas consultas neurolgicas ambulatorias, 1373 correspondieron a cefaleas, esta cifra
representa el 25% de las consultas y ocupa el segundo lugar despus de las consultas por
epilepsia (21). La cefalea es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los servicios de
urgencias, en USA se estima que las consultas por cefalea dan cuenta del 1 al 16% de las visitas a
urgencias. Afortunadamente la mayora de estas consultas corresponde a cefaleas primarias o
benignas (22).

Por otra parte, la edad de los pacientes que sufren de cefalea es principalmente entre los 25 y 55
aos, rango etario que tambin es el de mayor productividad de los individuos en sus actividades
laborales y domsticas (18,23). Los pacientes que tienen cefaleas, sufren un gran impacto y
discapacidad en sus vidas cotidianas, con obvio deterioro de su calidad de vida. Estudios en
poblacin general muestran que entre el 20 y 62% de los migraosos tienen ms de un ataque
por mes (9,23). En USA, el 53% de los migraosos reportan severo compromiso de sus vidas
cotidianas o requieren acostarse durante sus ataques, el mismo estudio muestra que la
productividad laboral o escolar se encuentra reducida en un 50% en la mitad de los individuos con
migraa, 11% de los migraosos tienen 1 ataque severo por semana (23). El 76% de los
migraosos han suspendido sus actividades productivas al menos 1 da en los ltimos tres meses
y el 67% han reducido un 50% o ms sus actividades productivas, al menos 1 da en los ltimos
tres meses (23). Todo lo anterior determina enormes prdidas en la economa de los pases.


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7. La evaluacin clnica de un paciente con cefalea

La evaluacin clnica, entendida como la anamnesis y un examen fsico detallado y dirigido, es una
herramienta fundamental para el manejo de estos pacientes y busca definir:
la necesidad, seleccin y oportunidad de los exmenes de laboratorio a solicitar.
la necesidad de derivacin del paciente al especialista y el grado de urgencia con que ello
debe llevarse a cabo.
el tratamiento de cada paciente en particular (1, 4, 5, 6,7).
Una estupenda presentacin de este tema y en castellano, se puede encontrar en: (
http://www.infodoctor.org/neuro/unicef/tsld001.htm)

7.1. Anamnesis. Los puntos esenciales a establecer en la historia son:
7.1.1. Edad y tiempo de evolucin de la cefalea: Generalmente las cefaleas
primarias se inician entre los 10 a 50 aos, en cualquier paciente que inicie su cefalea
en otro momento de la vida se debe considerar el diagnstico de una cefalea
secundaria. El tiempo de evolucin es tambin relevante si el dolor de cabeza
comenz hace varios aos o meses, la primera posibilidad diagnstica ser una
cefalea primaria.
7.1.2. Forma de evolucin y tiempo del dolor de alcanzar el acm: Aquellas
cefaleas de inicio reciente, especialmente si tienen acm instantneo hacen sospechar
fuertemente una cefalea secundaria (si el acm es instantneo o demora solo minutos
en alcanzarse, la posibilidad de hemorragia subaracnoidea aneurismtica es muy
alta). Aquellas cefaleas de evolucin corta, en das o semanas, hacen sospechar un
proceso expansivo intracraneal. La migraa generalmente toma varias horas en llegar
al acm.
7.1.3. Frecuencia: La frecuencia es importante. En ausencia de progresin
sintomatologca y si el examen neurolgico es normal las cefaleas con frecuencia
igual o mayor a 15 das por mes, hacen plantear fuertemente el diagnstico de
cefalea crnica diaria en sus variantes de tipo tensional o migraa, mientras que si la
frecuencia es menor a 15 da por mes el diagnstico de cefalea episdica de tipo
tensional o migraa, es bastante seguro. Si el paciente sufre varios ataques al da,
por perodos de varias semanas y posteriormente tiene un largo perodo asintomtico,
para volver a recurrir con cefaleas igualmente agrupadas, la posibilidad de cefalea en
racimos, es muy alta.
7.1.4. Carcter del dolor: La migraa es frecuentemente pulstil, y la cefalea de tipo
tensional es ms bien opresiva.
7.1.5. Localizacin: Es importante definir la localizacin al inicio de la cefalea, puesto
que casi todos los pacientes sufren de cefalea holocrnea en el momento de mxima
intensidad. Generalmente la migraa es hemilateralizada, alternante y la cefalea de
tipo tensional es bilateral. Los tumores intracraneanos pueden manifestarse con
cefalea hemicraneal no alternante.
7.1.6. Duracin: La migraa generalmente dura 4 a 72 hrs., la cefalea de tipo
tensional dura entre 30 minutos a varios das y la cefalea en racimos tiene ataques
que duran 30 a 120 minutos. Las cefaleas punzantes idiopticas duran segundos a
pocos minutos.
7.1.7. Intensidad: La intensidad del dolor se puede medir en una escala analgica
visual, en donde el 0 corresponde a nada de dolor y 10 el peor dolor que una
persona puede sufrir.
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7.1.8. Aura y sntomas acompaantes: La migraa puede tener aura en un 20% de
los casos y generalmente se acompaa de nuseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia,
adems se agrava con la actividad fsica habitual; todos los hechos anteriores son
tiles para diferenciarla de la cefalea de tipo tensional. La cefalea en racimos,
generalmente se acompaa, en el mismo lado de la cefalea, de enrojecimiento
conjuntival, semiptosis, miosis, epfora y sensacin de obstruccin nasal o rinorrea.
Frente al primer episodio de migraa con aura y ante cualquier sntoma o signo de
focalizacin neurolgica, que no corresponda a un aura tpica se debe sospechar la
existencia de una cefalea secundaria.
7.1.9. Consumo de medicacin anti cefalea: En general, en aquellos pacientes que
consumen ms de 2 a 4 dosis de medicacin antialgica (ergotamnicos, AINES,
opioides o triptanos) por semana, especialmente si sufren de cefaleas crnicas diarias,
se debe plantear la cefalea por sobre uso de medicacin.
La tabla 3 resume los hechos mas relevantes de la historio en un paciente con cefalea.
Tabla 3. Elementos fundamentales de la anamnesis de un paciente con cefalea

Edad de inicio, tiempo de evolucin, circunstancias de aparicin, tiempo para llegar al
acm.
Intensidad y carcter del dolor.
Duracin de los ataques individuales.
Localizacin.
Frecuencia de los ataques.
Acompaantes sintomticos (nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, etc.).
Sntomas neurolgicos que preceden o acompaan a la cefalea (aura u otros).
Evolucin (progresin) de los sntomas, de la frecuencia y la intensidad.
Factores gatillantes o agravantes.
Factores aliviantes.
Tipo de medicacin empleada previamente y resultados obtenidos.
Impacto de la cefalea en la vida cotidiana.
Historia mrbida personal y familiar.
Existencia de depresin u otros trastornos psiquitricos.


En muchas ocasiones aplicar un diario o bitcora, para que el paciente consigne los datos
correspondientes, es muy til para establecer el diagnstico del tipo de cefalea que el paciente
sufre, determinar la utilizacin y el resultado del tratamiento usado y el impacto en la vida
cotidiana del paciente (1). A continuacin se muestra un eventual modelo de ello.
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Diario de cefalea
Fecha:
Sntomas de aviso o aura:
Duracin del dolor:
Caractersticas del dolor:
Localizacin:
Intensidad:
Sntomas acompaantes:
Nombre y dosis de medicamentos
empleados:

Resultado del tratamiento:
Nmero de ataques en 24 hrs.:
Otros comentarios:

Examen fsico
El examen fsico de un paciente con cefalea est especialmente orientado a distinguir cefaleas
primarias de secundarias y en este ltimo caso, orientar al mdico en relacin a cual es la
etiologa ms probable. La tabla 4 seala dichos elementos.

Tabla 4 Elementos primordiales en el examen fsico de un paciente con cefalea


Signos vitales.
Examen general de la cabeza incluyendo la palpacin de todas sus estructuras y la
auscultacin crneo orbitaria.
Examen de la movilidad del cuello, bsqueda de signos menngeos y auscultacin de los
vasos cervicales.
Estado de conciencia.
Lenguaje, praxias y gnosias.
Nervios craneales con especial atencin a:

Asimetra pupilar y reflejos pupilares.
Alteraciones del fondo de ojo.
Alteracin de campos visuales.
Diplopa.
Alteraciones de la sensibilidad craneal.
Nistagmus y defectos auditivos.
Deglucin y movimientos linguales.

Existencia o no de hemiparesias o hemihipoestesias.
Alteraciones de la coordinacin de los movimientos y metra ( prueba de ndice nariz ).
Reflejos osteotendneos y plantares.



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8. Manifestaciones clnicas de las cefaleas primarias ms frecuentes

8.1. Cefalea de tipo tensional: Es la cefalea primaria ms comn, su nombre ms bien
atvico, se origina en el pensamiento de que los pacientes que la sufren tienen tensin
psicolgica; tambin se atribuyo su gnesis a espasmos musculares craneales, sin
embargo, nada de eso es cierto, ms an hay evidencias para pensar que la cefalea de
tipo tensional y la migraa son manifestaciones originadas por los mismos mecanismos
fisiopatolgicos y solo la intensidad y los elementos acompaantes hacen la diferencia. Se
estima que la sufre el 20 al 60% de la poblacin general (9). Habitualmente es bilateral,
de carcter opresivo, de intensidad leve a moderada y habitualmente no se acompaa de
nuseas, vmitos, fotofobia, ni fonofobia, nunca tiene aura, ni se agrava con la actividad
fsica habitual. La duracin de cada ataque es de 30 minutos a varios das. En su variante
episdica se presenta con una frecuencia menor a 15 das al mes. La cefalea crnica diaria
tipo tensional, tiene los mismos atributos de la episdica, salvo la frecuencia, que es de 15
o ms das al mes, puede presentarse como la evolucin natural espontnea de la variante
episdica, partir de novo o ms frecuentemente, corresponder a una complicacin
producto del sobre uso de medicamentos anti cefalea (1,3).

Criterios diagnsticos IHS 2004 para cefalea de tipo tensional

Criterios diagnsticos:
A.- Al menos 10 ataques cumpliendo todos los criterios B a D.
B.- Ataques de una duracin de 30 minutos a 7das.
C.- Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas:
1.- Bilateral.
2.- Opresivo.
3.- Intensidad leve a moderada.
4.- No agravada por la actividad fsica habitual.
D.- Durante los ataques ambos de los siguientes:
1.- No nuseas o vmitos.
2.- Fotofobia o fonofobia.
E.- No atribuible a otra causa: la historia y el examen fsico no sugieren otra causa de cefalea.

8.2. Migraa: Su nombre deriva del griego y significa mitad de la cabeza. Se presenta
entre el 3 al 35% de la poblacin general (9). Habitualmente es unilateral, alternante, de
carcter pulstil, de intensidad moderada a severa y habitualmente se acompaa de
nuseas, vmitos, fotofobia y fotofobia, se agrava con la actividad fsica habitual. En el
20% de los pacientes las crisis son precedidas por un aura, generalmente visual y
raramente sensitiva o afsica. La duracin de cada ataque es de 4 a 72 hrs. Al igual que la
cefalea de tipo tensional puede tener una variante episdica se presenta con una
frecuencia menor a 15 das al mes. La cefalea crnica diaria tipo migraa, tiene los
mismos atributos de la migraa episdica, salvo la frecuencia, que es de 15 o ms das al
mes; puede tambin presentarse como la evolucin natural espontnea de la variante
episdica, partir de novo o ms frecuentemente, corresponder a una complicacin
producto del sobre uso de medicamentos anti cefalea (1,3). En situaciones en las que el
episodio no responde a la medicacin empleada, tiene una duracin mayor a 48 hrs., las
nuseas y los vmitos son muy intensos, y eventualmente llegan a producir
deshidratacin y trastornos electrolticos, se habla de Status migraoso.
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Criterios diagnsticos IHS 2004 para migraa episdica sin aura

Criterios diagnsticos:

A.- Al menos 5 ataques cumpliendo todos los criterios B a D.
B.- Ataques de una duracin de 4 a 72 hrs. (no tratados o infructuosamente tratados).
C.- Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas:
1.- Unilateral.
2.- Pulstil.
3.- Intensidad moderada a severa.
4.- Agravada por ( o que causa la evitacin de ) la actividad fsica habitual.
D.- Durante los ataques al menos 1 de los siguientes:
1.- Nuseas y o vmitos.
2.- Fotofobia y fonofobia.
E.- No atribuible a otra causa: la historia y el examen fsico no sugieren otra causa de cefalea.


Definicin de aura IHS 2004
Al menos uno de los siguientes sntomas:

1. Sntomas visuales (fosfenos, fortificaciones, escotomas, prdida de visin).
2. Sntomas sensitivos (parestesias o hipoestesias).
3. Sntomas afsicos.


No deben existir sntomas motores, son manifestaciones completamente reversibles, se
desarrollan gradualmente, no duran ms de 1 hora, preceden la cefalea ( raramente se inician
durante o despus de ella).



Criterios IHS 2004 para hacer el diagnstico de cefalea crnica diaria tipo tensional o
migraa

Los ataques deben cumplir con los criterios establecidos para migraa o cefalea de tipo
tensional.
Los ataques de cefalea se presentan con una frecuencia igual o mayor a 15 das por mes.
La duracin del cuadro debe ser mayor a 3 meses.

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9. Cefalea asociada a sobre uso de medicacin antialgica. Son cefaleas que tiene
generalmente una historia previa de de cefaleas primarias, episdicas y que posteriormente
se hacen crnicas diarias, se distinguen por el alto consumo de medicacin sintomtica, ( usan
2 o ms das semanales ) se asocian a refractariedad al tratamiento del ataque de cefalea y
profilctico, son variables en intensidad y localizacin, generalmente tienen un ritmo horario,
correspondiendo la noche y la madrugada al momento de mayor dolor ( coincidente con el
menor nivel plasmtico de los medicamentos antialgicos), este hecho pude despertar al
paciente durante el sueo generando angustia y ansiedad ante el temor de padecer una
proceso expansivo intracraneal. Los pacientes tienen un sndrome de suspensin o privacin
cuando cesan de tomar sus medicamentos caracterizado principalmente por agravacin de la
cefalea y los sntomas que la acompaan, presentando adems, irritabilidad, ansiedad e
inquietud. Los pacientes exhiben tambin dependencia psicolgica (1,3).

Criterios diagnsticos IHS 2004 para cefalea por sobre uso de medicacin

Criterios diagnsticos:
A.- Cefalea presente por 15 o ms das al mes con al menos una de las siguientes
caractersticas y cumpliendo con los criterios B a D.
1.- Bilateral.
2.- Opresiva.
3.- Intensidad leve a moderada.

B.- Ingesta de ergotamnicos 10 o ms das al mes o ingesta de analgsicos, AINES, opioides o
triptanos por 15 o ms das al mes, por al menos 3 meses.

C.- Cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el usos de la medicacin.

D.- La cefalea se resuelve o revierte a la cefalea original, despus de 2 meses de suspender la
Medicacin.


10. Indicacin y seleccin de los exmenes de laboratorio Una vez que se ha evaluado
clnicamente al paciente y se ha establecido cual es el tipo de cefalea (primaria o secundaria),
por el que consulta, debemos decidir si se requieren o no exmenes de apoyo diagnstico, que
tipo de ellos necesitamos y con qu premura pedirlos. Afortunadamente la mayora de los
pacientes con cefalea sufren de cefaleas primarias o asociadas a procesos banales como
cuadros infecciosos sistmicos (gripe) y por tanto, solo una minora requiere apoyo de
exmenes de laboratorio para clarificar el diagnostico. Esto es particularmente cierto en
aquellos pacientes donde se configuran exactamente los criterios que apuntan a una cefalea
primaria y que no tienen elementos de alarma ( 24,25,26). En ocasiones la decisin de
solicitar exmenes puede estar determinada por la excesiva carga asistencial, que impide una
adecuada aproximacin, para tranquilizar al paciente y su familia y tambin por motivos
mdico legales (24).

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10.1. Neuro imgenes: La tomografa axial computarizada de encfalo (TAC) y la
resonancia nuclear magntica del encfalo (RNM) son reconocidamente tiles, sensibles y
especficas. La TAC de encfalo se prefiere por sobre la resonancia en la deteccin de las
primeras horas de una hemorragia subaracnoidea (HSA) y tambin en la evaluacin del
TEC o anormalidades seas. Sin embargo hay varias condiciones que pueden no ser
detectadas con la TAC, algunas de ellas son:
Ciertas lesiones neoplsicas intra parenquimatosas o menngeas.
Lesiones de fosa posterior o cervicomedulares.
Procesos infecciosos intracraneales.
Lesiones enceflicas isqumicas o inflamatorias de sustancia blanca.
Trombosis venosas.
Hematomas yuxtadurales.
Patologa hipofisiaria.
En todas estas circunstancias la RNM es ms sensible y especfica que la TAC. Es importante
sealar sin embargo que la TAC es ms barata, ms rpida y ms disponible que la RNM, y en el
contexto de la atencin de emergencia es suficiente en la mayora de los casos. La angiografa por
sustraccin digital, es especialmente sensible y especfica en la bsqueda de aneurismas
intracraneales, en la evaluacin de malformaciones arteriovenosas y en patologa venosa
(24,25,26,27,28). Durante el embarazo y si existe la indicacin apropiada no hay contraindicacin
para el uso de TAC enceflica (24), pues las dosis de radiacin sobre el feto ( 1mrad ), es
muchsimo menor al mximo permitido ( 14 rad ).
Hasta el momento no se han realizado estudios prospectivos y controlados en relacin a la utilidad
o rendimiento de la TAC o la RNM de encfalo, en los pacientes con cefalea. Sin embargo, varios
estudios realizados en aquellos pacientes con cuadro clnico de migraa episdica y examen
neurolgico normal, slo el 0,02 al 0,7% de los pacientes examinados con TAC o RNM
demostraron patologa intracraneal relevante, de los pacientes con cefalea tipo tensional episdica
y examen neurolgico normal 0 al 4,4% y en aquellos pacientes con cefalea crnica diaria y
examen neurolgico normal slo el 0,2 a 1,0%. Es notable que la realizacin de TAC o RNM de
encfalo, en voluntarios sanos y asintomticos ha demostrado patologa intracraneal relevante
entre el 0,1 al 0,8% de los sujetos examinados (25).
10.2. Puncin lumbar. Antes de hacer una puncin lumbar para el estudio de un paciente
con cefalea, se debe realizar siempre un estudio con TAC o RNM, excepto en los casos en
los que se sospecha una meningitis aguda y no hay signos de focalizacin neurolgica.
Generalmente se realiza puncin lumbar para hacer el diagnstico de una meningitis
aguda o en los casos en los que se sospecha una HSA y la TAC no ha demostrado el
sangramiento subaracnoideo. Tambin es til cuando se sospecha un sndrome de
hipertensin intracraneal idiopatica (pseudo tumor cerebral) o hipotensin del liquido
cefalorraqudeo (24,25). En tales casos la medicin de la presin de apertura es
fundamental.
10.3. Exmenes de laboratorio sistmico Generalmente no son de ayuda en el estudio de
pacientes con cefalea, salvo casos en que se sospeche alguna causa inhabitual como la
arteritis de clulas gigantes, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas
sistmicas, hipotiroidismo, tumores hipofisiarios secretores, insuficiencia renal o
enfermedades hematolgicas. Tambin pueden ser tiles, en el caso de decidir
tratamiento con algunos frmacos, eventualmente txicos, para establecer la condicin
basal y el posterior seguimiento (24,26).
10.4. La electroencefalografa. El electroencefalograma no tiene utilidad actual ni en el
diagnstico ni en el tratamiento de los pacientes con cefalea, salvo en aquellos pacientes
en los que se sospecha un fenmeno epilptico ( crisis convulsivas o crisis parciales
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complejas ) y por ningn motivo puede usarse para descartar una lesin estructural
(24,25,29). La tabla 5 resume las consideraciones diagnosticas y utilidad de los diferentes
exmenes en diferentes escenarios clnicos.


Tabla 5. Exmenes a solicitar en pacientes con cefalea con
sospecha o evidencia de cefalea secundaria


Elementos de alarma

Consideraciones
diagnsticas

Posibles exmenes

Cefalea de inicio reciente y
acm instantneo

Hemorragia subaracnoidea,
sangramiento intra
parenquimatoso, tumor de fosa
posterior, apopleja hipofisiaria

Neuro imgenes
Puncin lumbar ( despus de
las imgenes )
Cefalea progresiva



Tumores, abuso de medicacin,
hematoma subdural,
hidrocefalia
Neuro imgenes
Cefalea asociada a enfermedad
sistmica ( fiebre, signos
menngeos )
Meningitis, encefalitis,
infecciones sistmicas, arteritis
de la temporal, enfermedades
autoinmunes
Neuro imgenes
Puncin lumbar
Pruebas sanguneas generales
y de enfermedad autoinmune
Biopsia de arteria temporal
Signos de focalizacin
( no aura )


Tumores, hemorragias
intraparenquimatosas,
abscesos intracraneales,
vasculitis
Neuro imgenes
Pruebas para enfermedad
autoinmune
Gatillada por tos, ejercicio o
Valsalva


Hemorragia subaracnoidea,
tumores
Neuro imgenes
Puncin lumbar
Embarazo o puerperio



Trombosis venosa intracraneal Neuro imgenes
Asociada a cancer, SIDA



Metstasis, meningoencefalitis,
infecciones oportunistas
Neuro imgenes
Puncin lumbar
Adaptado de Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, Silberstein SD, Olesen J. Classification of primary
headaches. Neurology 2004; 63: 427-435









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11. Referencias:

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