ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO

BRIONES ALVARADO STEPHANY IVONNE

GRUPO #13

stefy
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ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO

RESUMEN:
La estenosis hipertrfica del ploro es la
causa ms frecuente de ciruga en los
lactantes menores de 6 meses, superada
solamente por las hernioplastias. La causa
exacta de la estenosis del ploro no se ha
determinado todava, pero se han
desarrollado algunas teoras relacionadas
con un desequilibrio neurohormonal, o de
mediadores neuroendocrinos, en el control
del tono del esfnter pilrico, en la
produccin de gastrina y la motilidad del
estmago. Aunque en la actualidad su
tratamiento final es quirrgico, algunos
investigadores estn retomando el abordaje
farmacolgico para el tratamiento de este
problema y otros estn optando por el
abordaje laparoscpico. El diagnstico clnico
est todava en las manos del mdico de
atencin primaria y del pediatra, quienes
reciben en primera instancia a los pacientes.
Se deben tener en cuenta los diagnsticos
diferenciales y el abordaje inicial para la
estabilizacin del paciente.

INTRODUCCION:
La estenosis hipertrfica del ploro
anteriormente se conoca como hipertrofia

congnita del ploro; tambin se le ha
denominado estenosis pilrica hipertrfica
infantil, para diferenciarla de la estenosis
adquirida que se observa en el adulto. Se
presenta clnicamente como un sndrome
pilrico, caracterizado por obstruccin al
flujo de salida del estmago. Las primeras
anotaciones del problema se registran desde
inicios del siglo XVIII, pero es hasta finales del
siglo XIX e inicios del XX que los informes
contribuyen a mejorar el conocimiento de
esta entidad. A pesar de ser un problema
que actualmente se resuelve de forma
quirrgica (en la gran mayora de los casos),
la sospecha clnica recae en el mdico
general, en el mdico de atencin primaria o
en el pediatra, por lo que en esta revisin se
describen algunas de las caractersticas del
paciente con estenosis del ploro, de inters
para estos profesionales. Adems algunos
investigadores han estado estudiando el
manejo farmacolgico de este problema sin
tener que recurrir a la ciruga. Con esta
revisin se proponen los objetivos
educacionales de describir las caractersticas
del paciente con estenosis hipertrfica del
ploro, enumerar los factores de riesgo y
patognicos asociados con el desarrollo de la
estenosis del ploro y describir la atencin
integral del paciente con estenosis del ploro.





EPIDEMIOLOGIA:
La estenosis hipertrfica del ploro afecta
tpicamente a lactantes pequeos y a recin
nacidos. Se presenta entre las 2 y 8 semanas
de edad, con un pico entre las 3 y las 5
semanas. Es 4 a 5 veces ms comn entre
varones que en mujeres, con una mayor
incidencia en primognitos. En los EE.UU.
afecta ms a nios caucsicos en
comparacin con nios de origen asitico o
afroamericano. La prevalencia se ha
estimado en 2 a 5 casos por 1000 nacidos
vivos; algunos reportes de los pases nrdicos
indican una disminucin en la incidencia
durante los ltimos aos. Se describe
tambin cierta predisposicin familiar; los
hijos de madres que padecieron el
problema tienen un riesgo 10 veces mayor
de sufrirlo. Constituye la principal causa de
ciruga en menores de 6 meses de edad y la
segunda causa en menores de 2 meses (la
primera en este grupo son las hernias
inguinales).
En un estudio prospectivo de 147 pacientes:
120 (81.7%) varones cuyo diagnstico de
estenosis hipertrfica del ploro estuvo
basado en los estudios clnicos y de gabinete
y en la confirmacin con la intervencin
quirrgica. Se excluyeron los nios con este
padecimiento, pero que tenan desequilibrio
hidroelectroltico y cido-base que requiri
tratamiento por ms de dos das o que
estaban infectados. Se analizaron las
siguientes variables: gnero, edad al
diagnstico, tiempo de evolucin, edad
materna, gesta, tipo de alimentacin, grupo
sanguneo y Rh, cuenta plaquetaria pre y
postoperatoria, presencia o no de alcalosis,
dimensiones sonogrficas de la oliva,
dimensiones del tumor pilrico; operacin
efectuada y resultado de la intervencin. Se
analizaron mediante la correlacin de
Pearson las variables edad de presentacin,
diferencia entre las dimensiones de la oliva
por ultrasonograma abdominal y sus
medidas hechas durante la operacin, edad
materna y das de evolucin del paciente. Se
utiliz la Tde student para el anlisis de las
variable trombocitosis pre y postoperatoria.
La edad al diagnstico oscil entre 16 a 120
das, con una media de 82. La distribucin
fue: entre 90 y 120 das, cuatro casos (2.7%);
entre 89 y 30 das de vida postnatal, 99
(67.5%); entre 29 y 20 das, 40 (27.3%); y
entre 19 y 16 das, cuatro (2.7%). El tiempo
de evolucin, estuvo entre dos y 84 das con
una media de 24 das: entre dos y siete das,
50 casos (34.1%); entre ocho y 14, 80
(54.4%); y entre 15 y 84 das, 17 casos
(11.5%). Con relacin al nmero del
embarazo, en 78 (53.1%) la madre era gesta
I; en 49 (33.4%%), gesta II; en 14 (9.5%),
gesta III. Despus del cuarto embarazo, la
estenosis pilrica slo se present en seis
nios (4.0%). Treinta del total (20.4%)
fueron alimentados al seno materno, con
frmula, 42 (28.5%) y mixta, 75 nios (51.1%)
. Los grupos sanguneos y Rh (Figura 4)
fueron: grupo 0 Rh positivo, 135 (91.9%);
grupo A Rh positivo, 10 (6.8%); y B, Rh
positivo en 2 (1.3%). La edad materna vari
de 13 a 45 aos con una media de 27; y se
distribuyeron de la forma siguiente: entre 13
y 20 aos de edad, 34 casos (23.2%); entre
21 y 30 aos, 82 (55.8%); entre 31 y 36,
veinte (13.6%) y once (7.4%) despus de los
37. En todos se efectuaron estudios de
gabinete y laboratorio. Se realiz US
abdominal en 86 pacientes. Las medidas de
la oliva pilrica iban desde 18.0 por 2.0 mm
de dimetro del canal pilrico hasta 35.0 por
1.7 mm en la dimensin.







0
20
40
60
80
100
120
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO FEMENINO
DISTRIBUCION POR GENERO 120 27
DISTRIBUCION POR GENERO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
GESTA I GESTA II GESTA III
DISTRIBUCION POR NUMERO
DE EMBARAZOS
78 49 14
DISTRIBUCION POR NUMERO DE
EMBARAZOS



ETIOLOGIA:
Causa desconocida, influyen factores
genticos y ambientales. Se postulan tres
teoras:
1- Hiperacidez gstrica que da
origen a espasmo e hipertrofa.
2- Inervacin pilrica anormal.
3- Motilidad anormal secundaria a
la disminucin de las clulas
ganglionares.
En los ltimos aos se han
identificado las principales
sustancias implicadas en la
etiologa y desarrollo del cuadro
clnico, sobresaliendo el papel
del Pptido C, neurotransmisor
responsable de la contraccin del
msculo entrico, que lleva a un
piloroespasmo cr nico e
hipertrofa muscular. Tambin se
nombra al xido Ntrico
(mediador de la relajacin) que
se encuentra en concentraciones
disminuidas, produciendo un
fallo en la relajacin con un
espasmo secundario. Dentro de
los factores genticos se
encuentran: Predominio
masculino. Historia familiar en el
primognito. Grupo sanguneo A
O. Ms frecuente si la madre
present la patologa en su
infancia. Dentro de los factores
ambientales se encuentran: Tipo
de alimentacin. Exposicin a
eritromicina (agonista de la
motilina que incrementa la
contraccin del bulbo pilrico).
Tabaquismo materno.
Alimentacin transpilrica en
prematuros.

0
10
20
30
40
50
60
70
80
LACTANCIA
MATERNA
FORMULA MIXTA
DISTRIBUCION POR TIPO DE
ALIMENTACION
30 42 75
DISTRIBUCION POR TIPO DE
ALIMENTACION

FISIOPATOLOGIA:
Como resultado de los procesos y
mediadores qumicos implicados se llega a
una hipertrofa del canal pilrico con la
subsecuente obstruccin. Esto hace que se
produzcan vmitos prolongados y
abundantes que llevan a prdidas de
electrolitos, principalmente hidrogeniones
(H+) y cloruros (CI-) as como prdidas
menores de Sodio (Na+) y Potasio (K+) A
medida que disminuye la yolemia se produce
un aumento en la produccin de aldosterona
que a su vez aumenta la reabsorcin renal de
Na+ y agua, llevando a una mayor
disminucin del K+ y a una mayor excrecin
urinaria de H+ y K+. Los niveles de CI- son
bajos por el vmito del jugo gstrico, sin
embargo ha absorcin tubular renal de
Bicarbonado (HC03-) junto con el Na,
aumentando as la magnitud de la alcalosis
metablica produciendo una aciduria
paradjica.


FACTORES DE RIESGO:
En los ltimos aos ha habido un reciente
inters por la asociacin entre la
administracin de macrlidos, en especial la
eritromicina, y el aumento en los casos de
estenosis del ploro. El primer reporte
registrado se remonta a 1976, donde se
describen 5 casos relacionados con la ingesta
de estolato de eritromicina. En un estudio
poblacional que le dio seguimiento a 314,029
lactantes durante sus primeros 90 das de
vida, se encontr que a poco ms de 7 mil se
les prescribi eritromicina oral, de los que
804 (0,26 %) presentaron estenosis pilrica;
la eritromicina utilizada entre los das 3 a 13
de edad aument en forma significativa el
riesgo (7,88 veces, intervalo de confianza del
95 % 1,97-31,57), mientras que la
eritromicina no aument el riesgo al utilizarla
despus del da 14 de edad, ni tampoco la
administracin de otros antibiticos.8 En
otro estudio se encontr que la
administracin de eritromicina durante las
dos primeras semanas de vida se asoci a un
incremento de 8 veces en el riesgo de
padecer estenosis pilrica; estos pacientes
recibieron el producto como profilaxis para
tos ferina. De forma similar, otro reporte
indica un aumento de 7 veces en los casos de
hipertrofia del ploro en recin nacidos que
recibieron eritromicina como profilaxis
contra la tos ferina.10 En otro estudio que
incluy 14,876 lactantes, se encontr que
cuando la eritromicina se administr
sistemticamente en las dos primeras
semanas de vida, se asoci un incremento de
10,5 veces el riesgo de estenosis del ploro;
43 pacientes (0,29 %) presentaron el
problema. El papel de la eritromicina todava
no est claro, pero se postula el mecanismo
a travs de su efecto procintico en la
contraccin de la musculatura gstrica. Otra
de las formas posibles en que el lactante est
expuesto a los macrlidos es a travs de la
leche materna. Se ha encontrado que la
administracin de macrlidos a las madres
que dan alimentacin al pecho tambin
puede ser un factor para que los lactantes
presenten estenosis pilrica. En un estudio
retrospectivo de Dinamarca, Srensen y cols.
analizaron 1166 mujeres que recibieron
macrlidos y las compararon con alrededor
de 40,000 controles que no recibieron
macrlidos; hubo 78 casos de estenosis de
ploro en todo el grupo; los hijos de las madres que
recibieron macrlidos presentaron un ndice
de riesgo (odds ratio) entre 2,3 y 3, segn los
diferentes momentos de la exposicin
posnatal; al separar el grupo por sexo, las
nias presentaron un ndice de riesgo de
10,3 y los varones un ndice en 2,0.12 Ellos
concluyen que la exposicin a macrlidos a
travs de la leche materna puede aumentar
el riesgo de presentar estenosis del ploro. El
hbito de fumar materno se ha reportado
como posible factor de riesgo para estenosis
pilrica; Srensen y cols. Presentan un
estudio poblacional de 57,996 nacimientos,
los cuales 16,725 fueron de madres
fumadoras; hubo una incidencia de 0,2 % de
casos (35 pacientes) entre los hijos de
madres fumadoras en comparacin con 0,1
% (43 casos) entre los hijos de madres no
fumadoras.13 Otros investigadores han
encontrado que la administracin de
macrlidos durante el embarazo (indicados
para el tratamiento de infecciones por
Chlamydia) no aumenta el riesgo de
estenosis del ploro en los lactantes.

PATOGENIA:
No se conoce la causa exacta de este
fenmeno aunque se han formulado varias
teoras. Una propuesta es una
descoordinacin entre el peristaltismo
gstrico y la relajacin pilrica, lo que lleva a
una contraccin gstrica contra un ploro
cerrado, que causara hipertrofia en el
msculo pilrico. Otras teoras proponen una
elevacin en las concentraciones de gastrina
(hipergastrinemia), debido a un aumento
hereditario en el nmero de clulas
parietales de la mucosa gstrica que llevan a
un ciclo de aumento en la produccin de
cido gstrico, contracciones cclicas
peridicas en el ploro y vaciamiento gstrico
lento. Otras investigaciones sealan que al
estudiar muestras de las capas musculares
de pacientes afectados de estenosis pilrica,
en comparacin con controles, se han
encontrado cantidades disminuidas de las
terminales nerviosas y de los
neurofilamentos; disminucin en los
marcadores para clulas de soporte
nervioso; disminucin en las clulas
intersticiales de Cajal; disminucin en la
actividad de la sintetasa de xido ntrico, el
cual acta como relajante del msculo liso en
diversos tejidos; disminucin en la
produccin del ARN mensajero para la
sintetasa de xido ntrico,23 adems de
reduccin en la densidad de fibras nerviosas
relacionadas con las aminas activas del
msculo liso, tales como el pptido intestinal
vasoactivo, la somastostatina, neuropptido
Y, la sustancia P y la encefalina. Otros
autores han encontrado aumento en la
expresin de los factores de crecimiento
similares a insulina (insulin-like growth
factors) y factores de crecimiento derivados
de las plaquetas (platelets-derived growth
factors). Se propone entonces que una
inervacin anormal de las capas musculares
o un desequilibrio entre las terminaciones
nerviosas lleva a una inadecuada relajacin
del msculo liso pilrico; se suma a esto el
aumento en las concentraciones de factores
de crecimiento con la consecuente
hipertrofia, hiperplasia y obstruccin.
Tambin es claro ahora que el fenmeno se
desarrolla despus del nacimiento, por lo
que no se debe aplicar el trmino congnito.
Unos autores han demostrado, mediante
evaluaciones ultrasonogrficas sistemticas,
en recin nacidos sanos, de los cuales una
proporcin desarroll estenosis, que el ploro
tiene dimensiones normales al nacimiento.


MANIFESTACIONES CLINICAS:







EXAMEN FISICO:
Aparicion tras la segunda semana de vida con vomito el cual es
de caracter progresivo
El vomito se
caracteriza por
ser :
Progresivo, NO biliosos,
postprandial, profuso, de
retencion, en "proyectil", al
inicio puede aparecer
regurgitacion y raramente
hematico.
La madre refiere
que el nio tiene
gran avidez para la
allimentacion





Un examen fisico cuidadoso puede proporcionar el diagnostico
definitivo en la mayoria de los nios con estenois pilorica.Sin
embargo en estadios tempranos de la enfermedad los signos
clasicos pueden estar ausentes
En el habito externo
Nio ansioso,hambriento,
el nio succiona
continuamente susu
manos
Perdida de peso, signos
universales de deshidratacion
y de desnutricion
Durante la
exploracion
abdominal
Ondas peristalticas gastricas de
izquierad a derecha desde el
borde costal hasta el
epigastrio, si el paciente no ha
vomitado y distencion
abdominal.



PRUEBA DIAGNOSTICA DE GABINETE:

A la palpacion : NO se debe realizar si el estomago tiene leche , por el
riesgo a bronco- aspiracion
La palpacion de la oliva pilorica se considera
patognomonico de la estenosis hipertrofica del
piloro y se encontrara la olvia pilroica al palapar
el epigastrio
En los recien nacidos prematuros la palpacion de la
oliva es dificl ya que es muy pequea por lo que el
diagnostico en estos nios se realia por emdio de un
ultrasonido y/o serie esofago gastroduodenal.
Se realiza dos tecnicas exploratorias . La tecnica
A: El explorador se coloca del lado izquierdo del
nio , con la mano derecha tomar al nio por el
cuello y espalda y flexionarlo y explorara con la
mano izquierda el epigastrio en busca de la oliva
pilorica
En la tecnica B: El explorador se coloca del lado
derecho de la cuna, con la mano izquierda sujetar al
nio del cuello y espalda y flexionar , colocar el muslo
derecho del nio entre los dedos indice y pulgar de la
mano derecha del explorador y flexionar el muslo
sobre el abdomen y palapar con los dedos medio,
indice y meique el epigastrio.


Ultrasonido abdominal
Mide la hipertrofia
muscular del piloro
Se diagnostica la
estenosis pilorica
congenita si : el diametro
total del piloro es > de
15-18 mm, espesor del
musculo pilorico mayor
de 3-4 mm,long. > a 17
mm y hay imagen de
"doble piel" por
estrechamiento de la luz
intestinal.
Estudio de imagen de
primera eleccion




Serie esofago gastroduodenal
A diferencia del anterior es
un metodo mucho ams
invasivo y se expone al
paciente a radiacion durante
el proceso, y se solicita
cuando el ultrasonido no es
conluyente o existe
presentacion atipica de los
signos y sintomas
Sensibilidad de 84 a 100% y
especificidad de 75 a 100%
En la serie esofago gastro-
duodenal se encuentra:
gastromegalia, retraso del
vaciamiento gastrico, onda
antiperistaltica que se
detiene en el estomago,
conducto pilorico alargado de
2-3 cm y engrosado que da
imagen de "doble o triple
riel" y signo del "codo" por
acumulo de bario en el antro
prepilorico el cual se dilata.
PORCENTAJE OBTENIDO EN LA SERIE
TOTAL
0
50
100
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
A
x
i
s

T
i
t
l
e

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
PORCENTAJE OBTENIDO EN LA
SERIE ESOFAGO-GASTRO-
DUODENAL
84 75
TOTAL 100 100
Chart Title






Algunos estudios indican que hasta
un 10% de los pacientes con estenosis
hipertrfica del ploro presentan alteraciones
de electrolitos como:
Hipokalemia
Alcalosis hipocloremica

En pediatra, esta patologa la causa
principal de alcalosis metablica, secundaria
al vomito el cual contiene secreciones
gstricas; principalmente, adems de la
perdida de electrolitos como hidrogeniones y
ion cloro y perdida relativa de sodio y
potasio. Y el equilibrio electrolito es una de
las causas del retraso de la ciruga
(tratamiento quirrgico) ya que no se puede
llevar a quirfano a un paciente con
alteraciones hidroelectrolticas, pudiendo
solicitar las sgts. Pruebas de laboratorio:
Electrolito en suero
Gasometra arterial




Endoscopia gastrointestinal
Se reserrva este estudio para los pacientes con atipia y
cuando los dos metodos anteriores han fallado
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico diferencial de un lactante con
vmitos incluye alteraciones que ponen en
peligro la vida del paciente, como un vlvulo
intestinal, asociado o no a una rotacin
anmala; estos pacientes presentan por lo
general vmitos biliosos y rpido deterioro
de su estado general, con signos de sepsis o
de perforacin intestinal. Tambin pueden
presentarse hernias encarceladas con datos
de obstruccin intestinal. La invaginacin
tambin puede ocurrir, aunque se observa
por lo general en lactantes ms grandes que
los afectados por la estenosis del ploro. Los
trastornos metablicos como las acidemias
orgnicas se presentan con letargo, vmitos
y acidosis; la hiperplasia suprarrenal
congnita puede producir vmitos,
deshidratacin, hipoglucemia; en estos
pacientes se logra evidenciar acidosis
metablica con hiponatremia e hiperkalemia.
Las gastroenteritis virales tambin pueden
presentarse durante la edad neonatal,
aunque este diagnstico debe mantenerse
con precaucin, por la edad del paciente y el
riesgo real de una infeccin gastrointestinal
ms seria, como una enterocolitis necrosante
o una sepsis neonatal. El reflujo
gastroesofgico es mucho ms comn que la
estenosis del ploro; en este caso los vmitos
ocurren durante la alimentacin o
inmediatamente despus; la cantidad del
vmito permanece igual y el lactante va
ganando peso, con buen aspecto general
(vomitador feliz o happy spitter como le
llaman en ingls). Como causa de vmitos se
deben tener en cuenta tambin infecciones
fuera del tracto gastrointestinal, como las
infecciones respiratorias, del tracto urinario
o del sistema nervioso central. Las causas
obstructivas congnitas habitualmente
ocasionan vmitos biliosos desde los
primeros das de vida con grados variables de
distensin abdominal, tales como atresia
intestinal, estenosis intestinales,
duplicaciones omegacolon aganglinico. Sin
embargo, algunas causas congnitas de
obstruccin intestinal alta pueden
evolucionar con vmitos no biliosos, para
considerarlas en el diagnstico diferencial,
como son: el pncreas anular, la atresia
duodenal, la estenosis duodenal o la
membrana antral.

TRATAMIENTO INICIAL:
El tratamiento actualmente es quirrgico. Sin
embargo se deben corregir los trastornos
hidroelectrolticos (alcalosis, hipocloremia,
hipokalemia y deshidratacin) antes de que
el paciente sea llevado al quirfano. Se
pueden suministrar bolos de solucin de
cloruro de sodio al 0,9 % (solucin salina
normal) a 20 mL/kg para restituir volumen y
electrolitos. Luego se puede dejar una
solucin de mantenimiento, con dextrosa al
5 % y cloruro de sodio al 0,45 % o al 0,9 %,
segn el centro hospitalario, adems se debe
agregar cloruro de potasio a razn de 20
mEq/L, una vez asegurada la diuresis. La
estabilizacin puede demorar unas 24 a 48 h.
La ciruga no es urgente; si el paciente es
llevado a sala de operaciones con alcalosis
metablica se aumenta el riesgo de apnea
posoperatoria; adems, el estrs quirrgico
puede empeorar los trastornos electrolticos.
Actualmente es raro observar desnutricin
grave como en aos atrs, cuando el
diagnstico se retrasaba. Se debe mantener
una sonda nasogstrica a drenaje que ayuda
a descomprimir el estmago, previene la
aspiracin posoperatoria y tambin la atona gstrica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Una vez compensado el paciente, se lleva a
cabo la piloromiotoma de FredetRamstedt.
En esta tcnica, implementada en 1911, se
realiza el corte de la serosa y luego de la
capa muscular circular del ploro, sin cortar la
mucosa; luego se deja sin suturar la muscular
y se cierra la serosa. La operacin
generalmente se hace por laparotoma,
aunque tambin se puede a travs de
tcnicas laparoscpicas. Existen varios
informes que comparan la eficacia y
seguridad de ambos abordajes. En un estudio
de 200 pacientes con estenosis pilrica que
fueron distribuidos en forma aleatoria a
piloromiotoma abierta o a piloromiotoma
laparoscpica, no hubo diferencias en el
tiempo operatorio, ni el tiempo en que los
pacientes lograban una alimentacin
completa ni en la estancia hospitalaria; en los
pacientes con laparoscopa hubo
significativamente menos dolor y menos
episodios de vmitos posoperatorios. Un
estudio retrospectivo no encontr
diferencias significativas al comparar
piloromiotoma abierta y laparoscpica; en la
piloromiotoma abierta hubo un 4 % de
perforacin de la mucosa en comparacin
con un 8 % en la va laparoscpica. En el
posoperatorio se inicia la alimentacin
habitual del nio.



Anteriormente se prescriba la dieta
pilrica, pero la tendencia actual es iniciar a
las 6 h, una vez que el paciente se ha
recuperado de la anestesia, con leche
materna o frmula sin diluir al volumen
completo. Pueden aparecer vmitos
posoperatorios, que ceden entre la segunda
y quinta toma. Un estudio relacionado con el
inicio de la alimentacin del lactante en el
postoperatorio, indica que la alimentacin ad
libitum (a libre demanda) despus de la
recuperacin anestsica, es segura y puede
acortar la estancia hospitalaria (25,1 horas
frente a 38,8 h en los controles con
alimentacin gradual); la diferencia en la
incidencia de vmitos posoperatorios no fue
significativa (32 % en los alimentados ad
libitum frente al 26 % en los alimentados
gradualmente).36 Una vez asegurada la va
oral, que generalmente ocurre en 24 h, se
puede dar el alta al paciente. Se cita que en
pacientes con alto riesgo quirrgico se han
llevado a cabo dilataciones con baln
guiados por endoscopia, aunque es una
tcnica poco utilizada y por lo tanto se ha
evaluado poco.



TRATAMIENTO
FARAMACOLOGICO:
La piloromiotoma se mantiene como el
tratamiento ptimo para la estenosis
pilrica, aunque no est exenta de
complicaciones. El tratamiento mdico con
antiespasmdicos se haba dejado de usar
desde mediados de 1960; sin embargo, est
siendo reevaluado recientemente por
diferentes investigadores. La droga utilizada
es el sulfato de atropina por va endovenosa,
mientras se resuelven los vmitos, para
continuar luego por va oral. La dosis
recomendada es de 0,01mg/(kgdosis) 6
veces al da, administrado unos 5 min antes
de la alimentacin. Se inicia la alimentacin a
10 mL/toma y se aumenta progresivamente
el volumen de la alimentacin hasta llegar al
volumen de 150 mL/(kgda). El grupo de los
japoneses tuvo xito en el 89 % de los casos
(17/19).38 Otro grupo en India obtuvo
resultados similares. La objecin a este tipo
de tratamiento es la estancia hospitalaria,
pues los pacientes requirieron de
tratamiento endovenoso por al menos 7 das
y tambin se objeta el adecuado
cumplimiento del tratamiento en el
domicilio. El grupo de la India ha
implementado el cambio de la va
endovenosa a la va oral en forma ms
temprana, en cuanto el paciente tolere la va
oral, usualmente en 1 o 2 das; cuando la
atropina la administran por va oral, usan el
doble de la dosis endovenosa. Ellos
completan el tratamiento por 3 semanas en
la casa.
COMPLICACIONES:
Las complicaciones estn relacionadas con
los trastornos electrolticos y con la ciruga.
Se citan principalmente: apnea
posoperatoria, hipoglicemia, obstruccin
posoperatoria (vmitos), perforacin de la
mucosa (duodenal); el fallecimiento ocurre
en menos del 1 % de los casos.

PREVENCION:
El aspecto que se ha estudiado ha sido la
complementacin con multivitaminas a las
madres gestantes. Un estudio retrospectivo
encontr una reduccin significativa del 5 %
en los casos de estenosis del ploro despus
de la complementacin de la dieta con cido
flico (fortificacin de alimentos). Esta
medida ha buscado en forma primaria
disminuir la aparicin de ciertas anomalas
congnitas del tubo neural, principalmente la
incidencia de mielomeningocele y
anencefalia.

PRONOSTICO:

Una vez tratado, el paciente evoluciona
satisfactoriamente y el pronstico es
excelente. Los estudios de seguimiento no
han demostrado diferencias significativas
respecto al tiempo de vaciamiento gstrico o
al reflujo duodenogstrico entre pacientes
sometidos a piloromiotoma y los controles.


CASO CLINICO:
Lactante, sexo masculino, 4 semanas
Antecedentes de RGE en tratamiento con
buena respuesta, hasta hace 4 das que
comienza con vmitos no biliosos, post
prandiales inmediatos lcteos, que han ido
aumentando progresivamente en frecuencia,
hasta hacerse explosivos. Sin diarrea, sin
fiebre. Madre refiere apetito conservado y
que llora de hambre
Al examen:
Nio se ve decado, con signos de
deshidratacin moderada, Abdomen
distendido en hemiabdomen superior, con
peristlsis gstrica visible. No se palpan
masas.
Datos de laboratorio:
GSV: Alcalosis metablica, hipocloremica,
hipokalemia.

Rx EED:


ECOGRAFIA:




CIRUGIA:


BIBLIOGRAFIA:
1. Ronald Armando Noguera-Valverde, Estenosis hipertrfica del ploro. TRABAJOS DE
REVISIN [En lnea] Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol81_3_09/ped08309.pdf (consultado el 27 de
septiembre de 2013).
2. Gobierno federal . Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrfica congnita del
ploro. Gua prctica clnica [En lnea] Disponible en:
http://www.saludbcs.gob.mx/PDF/GuiasClinicas/IMSS-330-
10_Estenosis_Hipertrofica_Cong_piloro/GER%20ESTENOSIS%20HIPERTROFICA.pdf
(consultado el 27 de septiembre de 2013).
3. Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dra. Aln Villalobos-Castillejos, Dr. Arturo Arcos-Aponte, Dr.
Javier Lpez Castellanos, Dr. Luis Manuel Garca-Cabello. Artculo original [En lnea]
Disponible en:
http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/download/actapediatrica/MARZO-
ABRIL%202010/Acta%202.3%20ESTENOSIS.pdf (consultado el 27 de septiembre de 2013).
4. Mara Jos Soto Agero, Adriana Arias Guilln. Revista mdica de Costa Rica y
Centroamrica [En lnea] Disponible en:
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art15.pdf (consultado el 27 de septiembre de
2013).