Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes
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www.revistapcna.com Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes Vol. 1. N. 1 - Enero 2014 - pp 37-43 Tratamiento cognitivo-conductual en un nio con ansiedad a la hora de dormir Alejandra Antn Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz Resumen El presente trabajo describe el tratamiento cognitivo-conductual aplicado en 12 sesiones en el caso de un nio de 11 aos con sintomatologa ansiosa a la hora de conciliar el sueo, asocindose este problema a la evitacin de mltiples situaciones en las que apareca la oportunidad de dormir fuera de casa. Se realiz una evaluacin mediante entrevista semiestructurada, y se aplic la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS) y el Inventario de Depresin Infantil de Kovacs (CDI). Tambin se utilizaron diarios de sueo y escalas subjetivas de estimacin de miedos. Se llev a cabo la devolucin del anlisis funcional y topogrfco, se plantearon los objetivos de la intervencin y se determinaron las tcnicas necesarias para conseguir stos. A lo largo del tratamiento se utiliz la respiracin diafragmtica y la relajacin muscular de Koeppen, tcnicas de visualizacin, tc- nicas cognitivas como el entrenamiento en autoinstrucciones de competencia, y exposicin progresiva y en vivo a las situacio- nes evitadas. Finalizado el tratamiento, se dedic una sesin a trabajar en prevencin de recadas, con el objetivo de que el nio fuera capaz de relacionar la emisin de una respuesta de afrontamiento adecuada ante una posible situacin problema futura. Palabras clave: Nios, sueo infantil, difcultades para dormir, ansiedad anticipatoria, tcnicas de afrontamiento. Abstract Tis paper describes a 12-session cognitive-behavioral treatment applied to an 11-year old child with anxiety symptoms at bedtime, problem associated to the avoidance of multiple situations in which appeared the opportunity to sleep outside from home. A semistructured interview was conducted, and the Spence Childrens Anxiety Scale (SCAS) and the Child Depression Questionnaire of Kovacs (CDI) were administered. Sleep diaries and subjective scales for fears estimation were also used. Te functional and topographic analyses were elaborated and the intervention techniques were chosen. During the treatment, the diaphragmatic breathing training, the Koeppen relaxation technique, visualization techniques, cognitive techniques such as self-instruction training, and progressive exposure to avoided situations were applied. Afer treatment, a session was included to relapse prevention, in order to the child be able to learn an adequate coping response to a possible future problem situation. Keywords: Children, sleep, difculty sleeping, anticipatory anxiety, coping techniques. Correspondencia: Alejandra Antn. Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil de Badajoz. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Avda. Damin Tllez Lafuente, s/n 06010, Badajoz (Espaa). Tfno: 924 21 50 00. E.mail: psiinf.badajoz@ses.juntaextremadura.net Cognitive-behavioral treatment in a child with anxiety at bedtime Tratamiento de la ansiedad infantil nocturna 38 El sueo experimenta importantes cambios a lo largo de la vida. Tanto la cantidad de horas como la forma de dicho sueo cambian con la edad a medida que se produce la maduracin del cerebro hasta adquirir las caractersticas del sueo adulto. Podemos distinguir dos tipos de sueo: el sueo lento o no REM, caracterizado por presentar una disminucin de la mayor parte de funciones fsiolgicas (fases 1 a 4) y el sueo paradjico o REM, en el que existe una actividad cerebral caracterstica de estados de vigilia, al tiempo que una hipotona mucho mayor que en las fases lentas, aparicin de sueos, etc. Durante la infancia, los problemas de sueo constituyen una de las quejas ms frecuentes en las consultas de Pediatra. En este perodo, las principales alteraciones son la resistencia del nio para acos- tarse, la difcultad para conciliar el sueo, el despertarse por la noche, las pesadillas, el sonambulismo y el despertar temprano. En cuanto a la clasifcacin de los trastornos del sueo, podemos remitirnos a diversas fuentes, siendo algunas de ellas la CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-IV-R (APA, 2000). El DSM- IV-R, uno de los ms utilizados en la prctica clnica, agrupa los trastornos del sueo en tres categoras: (a) Trastornos pri- marios del sueo; disomnias y parasomnias, (b) Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental, y (c) Otros tras- tornos del sueo; trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica e inducido por consumo de sustancias. De entre todos los problemas de sueo, el insomnio es el ms frecuente en la infancia, pudiendo afectar a ms del 30% de la poblacin infantil (Estivill y Cilveti, 1994). Supone la presencia de difcultades para quedarse dormido y el despertar frecuente durante la noche, siendo muy difcil que vuelva a dormirse l solo, lo cual afecta al nmero de horas que duerme y a la calidad del sueo. Se habla de dos tipos de insomnio infantil: insomnio por hbitos incorrectos e insomnio por trastornos psicolgicos. Son trastornos frecuentes en edades tempranas y supone la apa- ricin de difcultades en el inicio y mantenimiento del hbito del sueo, a veces asociado a la aparicin de nuevas situaciones y acontecimientos (por ejemplo, la entrada al colegio), y supone en mltiples ocasiones asociaciones inadecuadas relacionadas habitualmente con frecuentes cambios por parte de los padres para que el nio se duerma. Debido a que las conductas inadecuadas durante el sueo son bastante frecuentes en la infancia, podemos considerar que existe un problema en base a criterios como la frecuencia e intensidad de la conducta, el nmero de difcultades a la hora de ir a dormir, y el tiempo de mantenimiento del problema. Si se tiene en cuenta la relacin entre ansiedad y sueo, un estado de ansiedad de una intensidad moderada produce casi invariablemente difcultad para conciliar el sueo. Al mismo tiempo, el retardo en conseguir dormir puede favorecer la apa- ricin de pensamientos intrusivos, que no hacen sino generar un estado de activacin ms elevado, tanto fsiolgica como emocionalmente, incrementando la respuesta de ansiedad y creando un crculo vicioso que empeora las condiciones para conciliar el sueo. El sueo est determinado por mltiples factores: la hora del da en el que est localizado, factores intrnsecos al orga- nismo, conductas que facilitan o inhiben el sueo, y el ambiente en el que el nio duerme. Teniendo en cuenta la cantidad de ele- mentos implicados, tanto la calidad como la cantidad del sueo infantil son temas que suelen preocupar bastante a los padres y provocarles altos niveles de ansiedad. En cuanto a la intervencin psicolgica, lo habitual es inter- venir a nivel conductual y cognitivo, utilizando tcnicas de rela- jacin y respiracin, apoyo e informacin a los padres, tcnicas de distraccin, reestructuracin cognitiva, modifcaciones en el estilo de vida, higiene del sueo, etc. Descripcin del caso Identicacin del paciente Pablo es un nio de 11 aos que cursa 6 de Primaria en un colegio privado de la ciudad de Badajoz. Su desarrollo ha seguido un cauce de normalidad en todas las reas de inters. Convive con sus padres y una hermana mayor de 15 aos. El ambiente familiar es bueno. Tiene un nivel intelectual medio y un buen rendimiento acadmico. El nivel educativo y eco- nmico de los padres es medio-alto (ambos tienen estudios superiores). Viven en las afueras de la ciudad, en una pequea urbanizacin. Tiene buenas relaciones sociales y un extenso grupo de amigos. Es considerado por sus padres como un nio sociable, alegre, responsable y carioso. Entre sus principales afciones encontramos las de carcter fsico, tales como jugar al tenis y al ftbol. Motivo de consulta Pablo es derivado por su pediatra a la Unidad de Salud Men- tal Infanto-Juvenil del Hospital Perpetuo Socorro en Badajoz. El motivo de consulta descrito desde pediatra es ansiedad a la hora de dormir. En relacin con el sueo, los padres indican que a los siete meses aproximadamente consiguieron instaurar en el nio un patrn de sueo satisfactorio, que se ha mante- nido hasta el momento actual. Pablo siempre ha sido un nio que ha presentado mucha facilidad a la hora de dormir, una vez que se duerme presenta un sueo tranquilo y tiene unas ruti- nas previas a dormir adecuadas. Duerme solo en su habitacin, la cual se encuentra en la planta baja de un apartamento, junto a la habitacin de la hermana. Sus padres duermen en la planta superior del domicilio. Historia del problema Las difcultades por las que es derivado a consulta empeza- ron a manifestarse nueve meses antes cuando, tras acudir a un campamento, empez a presentar problemas a la hora de con- ciliar el sueo, algo que nunca haba sucedido en campamentos anteriores aos atrs. Dichos problemas que se hicieron pre- sentes el primer da del campamento, se mantuvieron durante toda la semana que dur el mismo. Tras el campamento y a raz de esta situacin, Pablo empez a evitar cualquier situacin en la que tuviera que dormir fuera del hogar, presentando mucha ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de quedarse en algn sitio a dormir y no poder conciliar el sueo. Dichas difcul- tades se mantuvieron durante aproximadamente 6 meses sin solicitar ayuda profesional, de manera que cuando acuden a consulta los problemas ya se han generalizado al mbito fami- liar, teniendo los padres muchas difcultades para manejar la situacin. Describen que ha habido un aumento de la atencin hacia la conducta de Pablo, y se han modifcado en ste algu- nas rutinas y hbitos a la hora de dormir tales como: peticin 39 Alejandra Antn de acostarse ms tarde, dormir con la luz del pasillo encen- dida, solicitud de que la hermana ya est dormida o se acueste a horas similares, etc. Si la hermana no est en casa o el tiempo que transcurre entre que Pablo se acuesta y concilia el sueo es elevado, los padres tambin llegan a modifcar sus hbitos de sueo, permitiendo que Pablo suba a la habitacin de stos para dormir juntos o bajando ellos a la habitacin de Pablo para acompaarlo hasta que se duerma o incluso dormir en la misma habitacin. Los padres no describen ningn otro problema en la vida cotidiana de Pablo y consideran que las difcultades nocturnas no han repercutido en ninguna otra rea del funcionamiento diario. Es la primera vez que Pablo recibe tratamiento psicol- gico. Tanto l como sus padres presentan una alta motivacin hacia la intervencin. As tambin, los padres de Pablo nos explican que esta situacin preocupa al nio, ya que ha soli- citado explcitamente que no cuenten al entorno ms cercano sus difcultades ya que le da mucha vergenza que alguien se entere y que piensen que es una tontera. Al explorar otras reas de difcultad a lo largo del proceso evolutivo, nos indican que Pablo siempre ha sido un nio sin problemas relevantes, solo destacan de l y en comparacin con su hermana y otros nios de su edad, que es algo ms miedoso y que suele preocuparse ms de lo habitual cuando algn fami- liar est enfermo. Si hay difcultades en casa o tiene exmenes o muchas tareas escolares a veces presenta ansiedad, aunque no lo valoran como algo excesivo ni como algo problemtico. En el momento actual, presenta algunas difcultades para que- darse solo en casa aunque sea por perodos de tiempo breves, aspecto que no les preocupa en exceso, pero que tampoco les importara modifcar. Evaluacin del caso Para evaluar el problema, se realiz una entrevista semies- tructurada tanto a los padres como a Pablo. Fueron necesarias dos sesiones de evaluacin, ya que a Pablo le cost mucho informar sobre su problema en la primera entrevista; ape- nas expresaba qu le suceda y cuando lo intentaba apareca el llanto. Ante esto, se plante con l como objetivo inicial empatizar, crear un buen clima de confanza, y obtener y pro- porcionar informacin de forma gradual. Ya en la segunda entrevista se mostr ms participativo y relajado. Como a la primera sesin slo acudi uno de los padres, se aprovech esa segunda entrevista para que pudieran acudir ambos progenito- res, pudiendo ampliar la informacin y obtener otro punto de vista. En las dos sesiones de evaluacin se obtuvo informacin sobre el motivo de consulta, antecedentes personales y fami- liares (tanto aspectos fsicos como psicolgicos), rendimiento escolar, relaciones interpersonales, historia mdica y desarro- llo evolutivo en principales reas de inters, relaciones fami- liares, etc. Tras la primera entrevista y como tarea para casa, se le pidi que cumplimentase la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS) ya que, tal y como describieron los padres en el primer encuentro, Pablo siempre haba sido ms miedoso que otros nios de su edad, ms preocupado que otros iguales por aspectos como los estudios o la salud de la familia, y con difcultades desde que era pequeo para quedarse solo en casa aunque fuera por perodos breves de tiempo. As tambin, se decidi aplicar el Inventario de Depresin Infantil de Kovacs, debido a las difcultades de expresin de Pablo en la primera entrevista, la aparicin del llanto y el hecho de que los padres expresaran que el estado de nimo era algo ms bajo cuando se hablaba sobre su problema o se acercaba la hora de dormir. De esta manera, aunque el estado de nimo bajo presente en relacin al sueo no se generalizaba a otras reas ni afectaba al funcionamiento diario, se pretenda descartar sintomatologa depresiva de signifcado clnico y por tanto, una posible inter- vencin. Finalmente, se administraron diarios de sueo tanto a Pablo como a sus padres para obtener una lnea base de la conducta problema y mayor informacin sobre la misma. Teniendo en cuenta que se iba a realizar una segunda sesin de evaluacin, se dio a los padres unas sencillas pau- tas de actuacin, tales como no reforzar los miedos del nio, aplicar extincin ante las conductas de queja y llanto, reforzar positivamente las conductas autnomas y de autorregulacin con respecto al sueo, y especialmente no reforzar negativa- mente el problema permitiendo que Pablo durmiese con sus padres o quedndose a dormir stos en la habitacin de l. Los instrumentos utilizados fueron los siguientes: Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Childrens Anxiety Scale, SCAS; Spence, 1998): Es un instrumento de autoinforme con 44 tems, valorados segn una escala de frecuencia de 0 a 3, los cuales pretenden evaluar un amplio espectro de sntomas de ansiedad. Aparte de la puntuacin total, pueden calcularse seis subpuntuaciones; ansiedad por separacin (6 tems), pnico/agorafobia (9 tems), fobia social (6 tems), miedo al dao fsico (5 tems, corresponde a fobias especfcas), problemas obsesivo-compulsivos (6 tems) y ansiedad generalizada (6 tems centrados en preocupaciones y sntomas fsicos). Se puede aplicar a nios y adolescentes de 8 a 18 aos. La consistencia interna es adecuada, tanto en pobla- cin de escolares como en poblaciones clnicas. Inventario de depresin para nios (CDI; Kovacs y Beck, 1992): Mide sintomatologa depresiva en nios de 7 a 15 aos de edad. Incluye cinco subescalas: humor negativo, problemas interpersonales, inefcacia, anhedonia y autoestima negativa. Se dirige tanto a poblacin general como clnica. Est com- puesto por 27 tems con tres alternativas de respuesta. El rango oscila de 0 a 54 puntos y el punto de corte es de 19. Su consis- tencia interna vara entre 0.79 y 0.93 y tiene una validez con- vergente de 0.84. Diarios de sueo (completados tanto por los padres como por el paciente): En ellos se anotan cuestiones tales como la hora a la que se acuesta, el nivel de activacin en el momento de dormir, la hora aproximada a la que se duerme, los desper- tares (si suceden, qu hace y qu hace su entorno), la hora a la que se despierta, y el nivel de descanso al despertar. La puntuacin total obtenida en la SCAS fue 25; por tanto, no indica un problema de ansiedad clnico. En cuanto a los resultados de las subescalas, y comparando los de Pablo con los de su grupo de edad y gnero, tampoco se hallaron sntomas clnicos. Respecto al CDI, la puntuacin directa obtenida fue 6, por tanto, no existe sintomatologa depresiva. Finalmente, en los diarios de sueo se observ una diferencia en la per- cepcin del tiempo a la hora de conciliar el sueo, registrando los padres un tiempo menor al percibido por Pablo, aspecto en el que posteriormente se intervino. En la Figura 1 se aprecian dichas diferencias. Tratamiento de la ansiedad infantil nocturna 40 Anlisis topogrco y funcional En el momento de la intervencin, y en base a los datos aportados en las entrevistas iniciales, las escalas y los diarios de sueo, Pablo presentaba mucha ansiedad en el momento de ir a dormir, con la presencia de pensamientos relacionados con la idea de que le iba a costar mucho dormirse y al da siguiente estara muy cansado, atribuyndole a su problema un carcter de cronicidad y de incompetencia por no ser capaz de solu- cionarlo. Aunque dichas difcultades slo afectaban inicial- mente a aquellas situaciones en las que exista la oportunidad de dormir fuera de casa, posteriormente fueron amplindose al momento de ir a la cama estando en el hogar. Cuando las difcultades se daban en este segundo contexto, las alteraciones emocionales antes de dormir sucedan todos los das, siendo ms intensas cuando a Pablo no se le permita dormir acom- paado, con la luz del pasillo encendida, cuando la hermana no se encontraba en casa, los padres no prestaban atencin a la conducta, etc. La ansiedad ante la expectativa de no poder dor- mirse generaba que Pablo evitase mltiples situaciones en las que exista la posibilidad de dormir fuera de casa, tales como excursiones, campamentos, ir a casa de primos o amigos, etc. La evitacin de dichas situaciones, le generaba mucha frustra- cin, vergenza ante la posibilidad de que el entorno prximo se enterase de su problema y cierta tristeza. Como antecedente histrico del problema, durante apro- ximadamente seis meses, Pablo estaba presentando difculta- des para salir a dormir fuera de casa, aunque en los ltimos tres meses antes de acudir a consulta las difcultades se haban extendido al hogar. Por tanto, los estmulos (E) tanto externos como internos que generan una respuesta de ansiedad son principalmente el momento previo de ir a dormir (cuando se acercaba la hora o se le anunciaba que era el momento de ir a la cama), las situaciones en las que se produca una latencia pro- longada entre el momento de estar acostado y el de conciliar el sueo (asociado a esto Pablo tena una percepcin errnea del paso del tiempo que incrementaba la ansiedad), los pensa- mientos en relacin a la incapacidad para dormirse, as como las oportunidades y propuestas de dormir fuera de casa. Las conductas problema (R) podemos defnirlas a nivel cognitivo como anticipacin al hecho de no poder dormirse y preocu- pacin por las consecuencias de no conciliar el sueo, siendo stas: estar muy cansado al da siguiente, pasarse la noche des- pierto y nervioso, o que las difcultades para dormir se repitan como en el campamento convirtindose el problema en algo crnico. A nivel motor, y en relacin a la situacin del hogar, Pablo se muestra inquieto, hace peticiones y verbalizaciones para que el entorno se modifque solicitando que al menos a uno de los padres est en el piso de abajo hasta que se duerma, que la luz del pasillo est encendida, que su hermana se encuentre ya dormida en el cuarto de al lado, o bien, que uno de sus padres se quede en la habitacin hasta que se duerma o que duerman con l. Si surge la oportunidad de dormir fuera de casa presenta conductas de evitacin y/o pide a los padres irse del lugar usando como medio una excusa. A nivel fsio- lgico, las respuestas son tensin muscular, calor, sudoracin, taquicardia y llanto. Las consecuencias (C) inmediatas tras la emisin de la respuesta de queja antes de dormir o cuando no era capaz de conciliar el sueo indican que el malestar de Pablo se mantena por refuerzo positivo y negativo. Cuando el nio lloraba o haca peticiones a los padres, stos le mostraban comprensin, le acompaaban a la cama y se quedaban un rato con l expresndoles no te preocupes, ya te dormirs, a todos nos cuesta de vez en cuando dormirnos. De esta manera, los padres a su vez, viendo que Pablo dejaba de llorar y se tranqui- lizaba, tambin vean reforzado negativamente su comporta- miento. Por otro lado, cuando el nio solicitaba a los padres que se quedaran en el piso de abajo hasta que se durmiera o bien stos dorman con Pablo, el problema se segua mante- niendo por refuerzo negativo. Las conductas de evitacin o escape al no dormir fuera del hogar, igualmente eran reforza- das negativamente. En la Figura 2 se presenta grfcamente el anlisis funcional. Figura 1. Diferencia de minutos en la percepcin del tiempo en conciliar el sueo entre los padres y el nio Error de percepcin Lunes 15 Martes 10 Mircoles 0 Jueves 20 Viernes 15 Sbado 30 Domingo 20 0 5 10 15 20 25 30 35 Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo T i e m p o
e n
m i n u t o s
41 Alejandra Antn Aplicacin del tratamiento El tratamiento se llev a cabo en un total de 12 sesiones, con una duracin total de la intervencin de aproximada- mente seis meses. La frecuencia de las sesiones fue semanal durante los 2 primeros meses, para pasar a ser quincenales y por ltimo mensuales, siendo la ltima de prevencin de reca- das y de alta. Los objetivos planteados en las sesiones fueron los siguientes: (a) Proporcionar informacin sobre el proceso de gnesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno, tanto a Pablo como a sus padres, (b) Explicacin a los padres de los mecanismos de refuerzo, castigo y extincin en relacin con la conducta en general y el comportamiento de Pablo en particu- lar, (c) Proporcionar a Pablo los recursos de afrontamiento que deba poner en marcha cuando los niveles de ansiedad fueran elevados y existieran difcultades para conciliar el sueo, (d) Reducir la ansiedad anticipatoria al hecho de dormir, as como reducir y sustituir los pensamientos negativos por otros ms adaptativos, (e) Lograr que Pablo durmiese sin los condicio- nantes que facilitaban el sueo y que previamente al problema no estaban presentes (luz del pasillo encendida, presencia de los padres en el piso de abajo), y (f) Conseguir que durmiera fuera del hogar tal y como lo haca previamente. Con el fn de alcanzar los objetivos se disearon tres momentos en la aplicacin del tratamiento con una serie de tcnicas concretas en cada uno de ellos: (1) Evaluacin del pro- blema y psico-educacin; qu es la ansiedad y como funciona, mantenimiento del problema por las conductas de evitacin y escape, pautas de actuacin en base al sistema de refuerzo y castigo, el papel de los pensamientos negativos, presentacin del anlisis topogrfco y funcional, y la forma de proceder durante la intervencin, (2) Explicacin y puesta en marcha de las tcnicas de afrontamiento: respiracin diafragmtica, relajacin muscular de Koeppen, tcnicas de visualizacin y tcnicas cognitivas como las autoinstrucciones de competen- cia. Se administraron registros de las actividades practicadas, y (3) Exposicin graduada y en vivo a situaciones en las que se produce evitacin o escape y que estaban manteniendo el problema. Se construy conjuntamente un listado de situacio- nes ansigenas. Con respecto a la aplicacin del entrenamiento en respira- cin diafragmtica, se procedi a explicar la tcnica, se practic en consulta y se dieron registros de entrenamiento. Para hacerla ms divertida, se utilizaron instrumentos como una vela para controlar la cantidad de aire que se inhala y se expiraba. Pos- teriormente, se entren a Pablo en la relajacin muscular de Koeppen, por la presentacin amena del procedimiento y el menor nmero de grupos musculares que incluye. Una vez entrenada, enseamos ambas tcnicas al padre que lo acompa- aba para que en casa pudieran practicarla juntos diariamente. Finalmente y en la misma sesin, se aplic entrenamiento en imgenes agradables. Se indic a Pablo que imaginara situa- ciones placenteras, de logro o de competencia, haciendo pre- viamente un anlisis de su capacidad de imaginacin a travs de la visualizacin de una imagen neutra. Se entren bajo la indicacin de que no solo imaginara, sino que intentara tra- tar de vivir la escena imaginada (como siento el sol, como se hunde el cuerpo en la arena, si oigo el mar, etc.). La pauta fue que las estrategias las entrenara diariamente, inicialmente en situaciones tranquilas y de control, para una vez dominadas, ponerlas en prctica cuando era incapaz de quedarse dormido, pudiendo aplicar la combinacin de todas ellas, o solo alguna de ellas de forma aislada. Debido a que Pablo presentaba mucha ansiedad anticipato- ria y le resultaba muy difcil permanecer en la cama cuando no consegua conciliar el sueo, se utiliz como estrategia el anli- sis de los pensamientos negativos y ansigenos que interferan a la hora de dormir, para luego desarrollar otros pensamientos alternativos con el fn de favorecer el sueo, a travs del uso de autoinstrucciones de competencia. Igualmente, usamos esta tcnica a travs de mtodos atractivos para Pablo y poniendo ejemplos con los que se sintiera ms identifcado. Una vez entrenadas las tcnicas y observndose un mayor nivel de confanza y niveles ms bajos de ansiedad en el Figura 2. Representacin grca del anlisis funcional Dicultades campamento de verano Nio miedoso y preocupadizo Dicultades para dormir Ansiedad Pensamientos nega:vos (cronicidad e incompetencia) Llamadas de atencin (quejas, lloros) Atencin de los padres Percepcin inadecuada del :empo Conductas de evitacin y escape Tratamiento de la ansiedad infantil nocturna 42 momento de dormir, procedimos a realizar exposicin en vivo y gradual de las situaciones evitadas. Para ello se proporcion informacin acerca de qu es la exposicin, para qu sirve y cmo iba a llevarse a cabo. Se explic que la tcnica tiene como objetivo aprender a afrontar situaciones que se temen y que era probable que, inicialmente, la idea de enfrentarse a aquello que genera ansiedad pudiera parecer algo difcil e incluso percibirse como incapaz. Sin embargo, para facilitar el proceso, se realiz un listado de las situaciones que generaban ansiedad, graduando dichas difcultades y exponindose de forma progresiva, de manera que primero se expondra a las situaciones ms fciles para ir avanzando a las ms difciles. Se advirti tambin que era normal experimentar ansiedad al exponerse a las situaciones temidas, pero que tras un tiempo la ansiedad tiende a disminuir y llega a desaparecer. Final- mente, indicamos la importancia de exponerse diariamente y, en caso de no ser posible, fomentar el mayor nmero posible de situaciones de exposicin (salidas fuera del hogar, proposi- ciones de cumpleaos, quedarse en casa de los abuelos, etc.). El listado de situaciones de exposicin se empez a elaborar en consulta, llevando como tarea para casa la fnalizacin del mismo, la graduacin de los niveles de ansiedad y la posibi- lidad de introducir nuevos tems. El nmero de tems que se establecieron fue de diez y los primeros tems de la jerarqua fueron los relacionados con las situaciones de ansiedad pro- ducidas dentro del hogar. Resultados Pablo fue mejorando progresivamente desde el inicio del tratamiento. Teniendo en cuenta que las cinco primeras sesio- nes se dedicaron a evaluar, a la fase de psicoeducacin y a entrenarle en recursos de afrontamiento, y la exposicin a las situaciones ansigenas y la resolucin del caso se consigui en seis sesiones ms, la progresin y los resultados fueron muy positivos. La primera semana de exposicin Pablo consigui apagar la luz del pasillo, era tolerante ante el hecho de que su hermana no estuviese en la habitacin de al lado justo cuando l iba a dormir y permiti que al menos uno de sus padres estu- vieran en la planta de arriba y no en la planta en la que l dor- ma. Ya en las siguientes sesiones, consigui dormir estando ambos progenitores en la planta superior de la vivienda y cada vez presentaba mayor capacidad de autorregulacin, pues aguantaba ms tiempo en la cama sin solicitar atencin a pesar de que no conciliara el sueo. Por otro lado, la laten- cia para conciliar el sueo cada vez era menor; inicialmente tardaba unos 30 minutos de media, para fnalmente quedarse dormido en 5 minutos o menos. As tambin, se consigui que la percepcin de paso del tiempo para conciliar el sueo fuese ms ajustada a la realidad, ya que al percibirse errneamente la ansiedad se incrementaba. Una vez instaurado un patrn de sueo normal y conse- guir dormir sin condicionantes externos, se procedi a aplicar la exposicin fuera del hogar, inicindose sta en casa de unos familiares, ampliando una vez conseguidos dichos tems ir a casa de amigos y hacer excursiones de fn de semana. Apro- ximadamente en la sesin octava se intervino de forma para- lela en la ansiedad que a Pablo le generaba quedarse solo en casa. Con exposiciones progresivas se logr que se quedara por perodos breves de tiempo, consiguiendo fnalmente quedarse solo una tarde entera, de manera que en el momento actual, Pablo es capaz de estar solo en casa sin angustiarse ni solicitar compaa. La ltima sesin en la que adems se procedi a dar el alta, se dedic a realizar prevencin de recadas. Conjunta- mente en consulta, analizamos con Pablo las posibles situacio- nes futuras en las que podan volverse a presentar las difcul- tades en relacin al sueo, y planteamos alternativas de accin para superarlas y que stas no dieran paso a una reaparicin del problema. Discusin Tras aplicar el tratamiento se observa el logro de los obje- tivos propuestos inicialmente, entre ellos reducir la ansiedad anticipatoria al momento de dormir, la tensin muscular y los sntomas fsicos asociados que estaban presentes no solo cuando el nio intentaba dormirse sin xito, sino tambin de forma anticipatoria al ir a la cama, la latencia de tiempo para conciliar el sueo, reducindose a muy pocos minutos al fnal de la intervencin, as como una percepcin ms ajustada del tiempo si no se poda dormir. Esto se consigui con la aplica- cin de diversas tcnicas que han demostrado ser efcaces en otros estudios previos, entre ellas, la respiracin y la relajacin (Borkovec, 1982) e intervenciones cognitivas como las autoins- trucciones de competencia y la distraccin (Morin, 1994). As tambin, conseguimos eliminar los condicionantes externos necesarios para dormirse, tales como que los padres estuvieran en la misma planta del domicilio o que la hermana ya estuviera en su dormitorio, cercano al de Pablo. Tambin observamos como Pablo presentaba mayor capacidad para permanecer en la cama sin manifestar quejas o levantarse a solicitar atencin, ya que ante esto pona en marcha los recursos entrenados. En la ltima revisin realizada, Pablo segua aplicando las tcnicas entrenadas, especialmente la respiracin y la visualizacin, ya que eran los recursos que ms tiles le resultaban cuando le costaba dormirse. No surgieron de nuevo las difcultades por las que acudieron a consulta, presentando un buen estado de nimo y un estilo de vida normalizado. Se decidi aplicar al paciente un tratamiento multicompo- nente no slo por lo efcaz que resultan mltiples tcnicas en relacin a la sintomatologa que presentaba Pablo, sino tam- bin porque eran muchos los sistemas de respuesta implicados, as como los factores ambientales relacionados. Resulta difcil concluir qu componentes fueron responsables del xito tera- putico, ya que probablemente haya sido la combinacin de todos ellos lo que ha hecho efcaz la intervencin. Valoramos a la vez muy importante en el tratamiento la exposicin gradual y en vivo a los estmulos evitados, ya que permiti que Pablo pudiera ir a lugares en los que reconoca que poda tener ms difcultades para conciliar el sueo y ms ansiedad en caso de no poder dormirse. Diversos estudios indican que la exposi- cin en vivo es considerada el tratamiento ms potente para las fobias especfcas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Rafa y Cohen, 2002; Marks, 1987), as como para los problemas en los que se dan conductas de evitacin y/o escape, por lo que parece lgico que en el tratamiento del caso que se presenta su contribucin ha sido considerable. La motivacin y adherencia de la familia y de Pablo ha sido un aspecto importante en el tratamiento, explicando esto la prctica diaria de las habilidades entrenadas, la participacin 43 Alejandra Antn activa durante todo el tratamiento y el logro de los objetivos fjados. De la misma manera, el hecho de aplicar tcnicas ope- rantes dirigidas a los padres y que stos respondieran positi- vamente ante ellas es otro de los factores positivos de la inter- vencin. Las consecuencias de la conducta son una importante variable de mantenimiento en los problemas de ansiedad de los nios, siendo importante intervenir con los padres el hecho de no reforzar las quejas del hijo. Por otro lado, cabe destacar que la relajacin muscular ha sido la tcnica menos utilizada por Pablo, ya que segn nos indicaba con la respiracin diafragmtica obtena niveles de relajacin mucho ms elevados y le resultaba ms sencilla de aplicar. Es por ello que, de cara a futuras intervenciones, habra que analizar con mayor detalle si el sujeto con el que trabaja- mos podra benefciarse de la relajacin muscular o, por el con- trario, sera ms positivo entrenar solo en respiracin u otras tcnicas de desactivacin fsiolgica, siguiendo de esta manera la regla de la parsimonia teraputica; alcanzar la mayor mejora con el menor coste posible. Artculo recibido: 16/09/2013 Aceptado: 7/10/2013 Referencias American Psychiatric Association (2000). 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