7.

INFORMACIN ADICIONAL
5. TIPO DE TUBERCULOSIS
5.1. Tipo de tuberculosis
1. Pulmonar 2. Extrapulmonar
5.2.Localizacin de la tuberculosis
extrapulmonar
5. CLASIFICACIN DE CASO 6.1. Segn ingreso 1. Nuevo 2. Recada 3. Fracaso 4. Abandono
7.1. Tiene cicatriz
de vacuna BCG?
1. S 2. No
7.2 Tiene vacuna BCG
registrada en carn?
Semanas de gestacin
7.5. Se realiz asesora pre-test de VIH?
7.7. Hay coinfeccin tuberculosis - VIH/sida?
8. CONFIGURACIN DE CASO
8.1.Datos de laboratorio
Baciloscopia
Fecha de toma de baciloscopia
(dd/mm/aa)
Resultado
/ /
Fecha de resultado (dd/mm/aa)
Cultivo
Fecha de realizacin de cultivo
(dd/mm/aaaa)
Resultado
Fecha de resultado (dd/mm/aa)
Histopatologa
Fecha de realizacin de histopatologa (dd/mm/aaaa)
Resultado Fecha de resultado (dd/mm/aa)
1. Positivo 2. Negativo
8.3 Ayudas diagnsticas utilizadas para la configuracin de caso
Cuadro clnico Nexo epidemiolgico Radiolgico Adenosina deaminasa (ADA) Tuberculina
1 2 3 4 (-) + ++ +++
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Subsistema de Informacin SIVIGILA
Ficha de notificacin
Tuber c ul osi s c di go I NS: 815
(Tuber c ul osi s pul monar c di go I NS 820 - Tuber c ul osi s ex t r apul monar c di go I NS 810 )
6. CLASIFICACIN DE CASO
RELACIN CON DATOS BSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. N. de identificacin
* TIPO DE ID: 1 - RC: REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC: CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SINID| 7 - AS : ADULTOSINID
1. Pleural
2. Menngea
3. Peritoneal
4. Ganglionar
5. Renal
6. Miliar
7. Intestinal
8. Osteoarticular
9. Genitourinaria
10. Pericrdica
11. Cutnea
12. Otro
1. S
2. No
1. S
2. No
1. S
2. No
1. Positivo 2. Negativo
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
3. Desconocido
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
FOR-R02.0000-029 V:03 AO 2014
7.10 Peso actual
Kg
7.11 Talla actual
.
Mts
.
7.13 Inicio tratamiento
1. S 2. No
/ /
7.6. Se realiz prueba para diagnstico de VIH?
7.14 Fecha de inicio de tratamiento (dd/mm/aaaa)
1. S 2. No
4. (+++) Colonias BAAR confluentes 5. Cultivo negativo 6. Contaminado 7. En proceso 1. Positivo entre 1-20 colonias BAAR 2. (+) 21 a 100 colonias BAAR 3. (++) Ms de 100 colonias BAAR
Resultado (reporte de cultivo)
7.12 IMC (indice masa corporal)
13. Laringea
7.3. Es trabajador de la salud?
1. S 2. No
7.3.1. S en el punto anterior marco s escriba
la ocupacin en salud
7.4. Presenta diagnstico previo de VIH
1. S 2. No
7.8 Terapia preventiva con Trimetropin sulfa/cotrimoxazol
1. S 2. No
7.9 Recibe tratamiento antiretroviral
1. S 2. No
8.2 Se utilizo prueba molecular para la confirmacin del caso
1. S 2. No
8.2.1 Nombre de la prueba molecular utilizada
1. Sist. cerrado PCR tiempo real 2. Amplificacin e hibridacin de sondas en lnea 3. Otro
9. INVESTIGACIN DE CAMPO Y SEGUIMIENTO DEL CASO
9.1. Investigacin de campo? 9.2. Fecha de realizacin de investigacin de campo (dd/mm/aaaa)
/ /
9.3. Nmero de contactos identificados 9.4. Nmero de sintomticos respiratorios identificados entre
los contactos
Observaciones y seguimiento del caso
1. S 2. No
9.5 Nmero de sintomticos respiratorios positivos
correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@ins.gov.co
8049042120