ORIENTAES TCNICAS

D i r e c o - G e r a l d a S a d e
9
Sade Reprodutiva
Planeamento Familiar
Sade Reprodutiva
Planeamento Familiar

Programa Operacional Sade
Sade XXI

Ministrio da Sade
Direco-Geral da Sade Fundos Estruturais
Sade Reprodutiva
PLANEAMENTO FAMILIAR
Direco-Geral da Sade
Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes
Edio revista e actualizada
Lisboa, 2001
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade
Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes
Sade Reprodutiva: Planeamento familiar / Direco-Geral da Sade. Lisboa:
Direco-Geral da Sade, 2001. 48 p. (Orientaes Tcnicas; 9)
Anticoncepcionais / Planeamento Familiar / Sade Reprodutiva
ISBN 972-9425-62-0
ISSN 0871-2786
EDITOR
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
CAPA E ARRANJO GRFICO
TVM designers
IMPRESSO
Antunes & Amlcar, Lda.
TIRAGEM
10 000 exemplares
DEPSITO LEGAL
130006/98
Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar 5
Planeamento Familiar 6
OBJECTIVOS 6
ACTIVIDADES A DESENVOLVER 6
ORGANIZAO DOS SERVIOS 7
ACONSELHAMENTO 8
Orientaes especficas sobre os mtodos contraceptivos 10
CONTRACEPO ORAL HORMONAL (CO) 10
CONTRACEPO HORMONAL INJECTVEL 17
CONTRACEPO HORMONAL IMPLANTE 20
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO 24
PRESERVATIVO MASCULINO 30
ESPERMICIDA 31
PRESERVATIVO FEMININO 33
DIAFRAGMA 33
ABSTINNCIA PERIDICA 35
CONTRACEPO CIRRGICA 38
CONTRACEPO DE EMERGNCIA 42
Cuidados Pr-Concepcionais 46
Sade Reprodutiva
e Planeamento Familiar
D
e acordo com o Programa de Aco da Conferncia Internacional sobre
Populao e Desenvolvimento (Cairo 1994 ), o conceito de Sade
Reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida sexual satis-
fatria e segura e que tenham a capacidade de se reproduzir e decidir se,
quando e com que frequncia o fazem. Esta ltima condio pressupe o
direito de homens e mulheres serem informados e terem acesso a mtodos
de planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e
aceitveis e, ainda, o acesso a servios de sade adequados, que permitam s
mulheres terem uma gravidez e um parto em segurana e ofeream aos
casais as melhores oportunidades de terem crianas saudveis. Abrange,
ainda, o direito sade sexual, entendida como potenciadora da vida e das
relaes interpessoais.
Nessa linha de definio, os cuidados a prestar em Sade Reprodutiva
constituem um leque de servios, tcnicas e mtodos que contribuem para a
sade e o bem-estar reprodutivos, atravs da preveno e resoluo de
problemas, dando respostas adequadas s necessidades, nesta rea, ao longo
do ciclo de vida dos indivduos.
Os vrios elementos da sade reprodutiva esto intimamente
interligados, da que a melhoria de um facilita a melhoria dos outros e, de
igual modo, a deteriorao de um condiciona a deteriorao dos outros.
Assim, a educao sexual conduzir, provavelmente, ao controlo da
fertilidade e preveno das doenas transmitidas sexualmente (DTS), com
consequncias positivas na sexualidade, gravidez, infertilidade, vigilncia
pr-concepcional e pr-natal, segurana no parto, qualidade e sobrevivncia
das crianas.
As actividades de Planeamento Familiar constituem, deste modo, uma
componente fundamental da prestao de cuidados em Sade Reprodutiva.
A consulta de Planeamento Familiar deve assegurar, tambm, outras
actividades de promoo da sade, tais como informao e aconselhamento
sexual, preveno e diagnstico precoce das DTS, do cancro do colo do tero
e da mama, prestao de cuidados pr-concepcionais e no puerprio,
preveno do tabagismo e do uso de drogas ilcitas.
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Planeamento Familiar
OBJECTIVOS
Promover a vivncia da sexualidade de forma saudvel e segura
Regular a fecundidade segundo o desejo do casal
Preparar para uma maternidade e paternidade responsveis
Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil
Reduzir a incidncia das DTS e as suas consequncias, nomeadamente
a infertilidade
Melhorar a sade e o bem-estar da famlia
ACTIVIDADES A DESENVOLVER
Esclarecer sobre as vantagens de regular a fecundidade em funo da
idade
Informar sobre as vantagens do espaamento adequado das gravidezes
Elucidar sobre as consequncias da gravidez no desejada
Informar sobre a anatomia e a fisiologia da reproduo
Facultar informao completa, isenta e com fundamento cientfico
sobre todos os mtodos contraceptivos
Proceder ao acompanhamento clnico, qualquer que seja o mtodo
contraceptivo escolhido
Fornecer, gratuitamente, os contraceptivos
Reconhecer e orientar os casais com desajustes sexuais
Prestar cuidados pr-concepcionais
Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade
Efectuar a preveno, diagnstico e tratamento das DTS
Efectuar o rastreio do cancro do colo do tero e da mama
6
7
ORGANIZAO DOS SERVIOS
As actividades de planeamento familiar so parte integrante dos
cuidados de sade primrios, no mbito da medicina geral e familiar,
e devem organizar-se, em cada centro de sade, de modo a responder
s necessidades das populaes que lhe esto adstritas.
De acordo com o estipulado no Decreto-Lei n. 259/2000, de 17 de
Outubro, deve(m) ser:

Constituda uma equipa multiprofissional, em todos os centros de

sade, que polarize as motivaes e as iniciativas no campo da sade
reprodutiva e que assegure
atendimento imediato nas situaes em que haja um motivo
expresso que o justifique;
encaminhamento adequado para uma consulta a efectivar no prazo
mximo de quinze dias, ponderado o grau de urgncia;
consulta de planeamento familiar a todos os utentes que no
disponham, data, de resposta dos servios, no mbito da
medicina geral e familiar, como recurso complementar e
concertado desta actividade;
existncia de contraceptivos para distribuio gratuita aos utentes.

Estabelecidos protocolos de articulao entre os centros de sade e os

servios de ginecologia/obstetrcia, no mbito das Unidades Coorde-
nadoras Funcionais, de modo a assegurar a referncia em tempo til
das situaes de risco (designadamente, diabetes, cardiopatias,
doenas oncolgicas) ou com indicao para contracepo cirrgica,
para uma consulta de planeamento familiar hospitalar.

Considerados um dos alvos prioritrios das actividades de planea-

mento familiar os adolescentes, e, nesse sentido, devem ser
implementadas medidas para atrair e fixar este grupo etrio, nomea-
damente atravs de horrios flexveis e de atendimento desburo-
cratizado.

Criadas condies que facilitem o acesso dos homens, em particular

dos mais jovens, a estas consultas.
Devem ser especialmente orientadas para o planeamento familiar as
mulheres:
com doena crnicaque contra-indique uma gravidez no programada;
com paridade 4;
com idade inferior a 20 anos e superior a 35 anos;
cujo espaamento entre 2 gravidezes foi inferior a 2 anos;
purperas.
Os servios s podem recusar a utilizao de um determinado mtodo
contraceptivo com base em razes de ordem mdica, devidamente
fundamentadas.
A quantidade de contraceptivos fornecida a cada utente deve ser
suficiente para no obrigar a deslocaes frequentes ao centro de
sade, em particular no caso de utilizao prolongada.
Cabe s administraes regionais de sade e aos conselhos de
administrao dos hospitais, bem como aos directores dos centros de
sade, garantir a existncia de contraceptivos para a distribuio
gratuita aos utentes.
As consultas de planeamento familiar so isentas de taxas
moderadoras.
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento crucial, em particular para quem utiliza
contracepo pela primeira vez. Permite a escolha informada de um mtodo,
mediante esclarecimento objectivo, correcto e dirigido s necessidades
especficas da pessoa, facilitando uma adeso consistente e maior
continuidade na utilizao do mtodo escolhido.
O aconselhamento no requer muito tempo, sobretudo se for organizado
como trabalho de equipa.
Os princpios bsicos do aconselhamento so:
Criar empatia. Saber escutar e estabelecer um clima de confiana.
Interagir. Encorajar a pessoa a falar e a colocar questes.
Adequar a informao s necessidades da pessoa em presena.
Saber ouvir e compreender as necessidades especficas de cada
situao.
Por exemplo: um/a adolescente, cujo interesse pode incidir mais sobre
mtodos temporrios de contracepo, pode ter necessidade de saber
mais sobre DTS do que um/a recm-casado/a ou um casal de mais
idade, que podem desejar uma contracepo definitiva.
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Evitar informao excessiva. Demasiada informao no permite
reter o essencial. Por outro lado, tempo excessivo dedicado a
informao pode tornar escasso o necessrio para discutir e
esclarecer dvidas.
Fornecer o mtodo escolhido. frequente que um/a novo/a
utilizador/a manifeste preferncia por um mtodo; o aconselhamento
deve iniciar-se a propsito desse mtodo, comparando-o, depois, com
outros similares.
No havendo razes de carcter mdico que o impeam, o mtodo
fornecido deve ser o mtodo escolhido pelo/a utente.
Assegurar que a informao foi compreendida. Sumarizar os aspectos
mais importantes a reter e fornecer material informativo impresso,
sempre que possvel.
RISCO / BENEFCIO
Apesar das indicaes e contra-indicaes, das vantagens
e desvantagens salientadas a seguir para os mtodos
contraceptivos, cada pedido de contracepo deve ser analisado
individualmente, considerando o risco/benefcio do seu uso,
naquela situao particular, sem esquecer as consequncias que
podero advir de uma eventual gravidez no desejada.
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Orientaes especficas
sobre os mtodos contraceptivos
CONTRACEPO ORAL HORMONAL (CO)
muito eficaz, segura e reversvel
Tem outros efeitos benficos, alm do contraceptivo
Os efeitos colaterais so ligeiros. Ocorrem, em geral, nos
3 primeiros meses de utilizao e depois, em regra, desaparecem
As complicaes e contra-indicaes so raras
Exige o compromisso dirio da mulher
No recomendada no perodo da amamentao, com excepo
dos progestativos
No protege das DTS, mas diminui a incidncia da Doena
Inflamatria Plvica (DIP)
Pode ser utilizada como contracepo de emergncia
TIPOS
Combinado (COC): contm estrogneo e progestagneo e pode ser
monofsico, bifsico ou trifsico
Progestativo (POC): contm s progestagneo
Os CO actualmente comercializados contm doses reduzidas de
hormonas, pelo que podem ser utilizados pela generalidade das mulheres,
desde a adolescncia at menopausa.
EFICCIA
Combinado: 0,1-1 gravidezes em 100 mulheres / ano
Progestativo: 0,5-1,5 gravidezes em 100 mulheres / ano
Depende da utilizao correcta, regular e continuada
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VANTAGENS
COC
Tem elevada eficcia contraceptiva
No interfere com a relao sexual
Regulariza os ciclos menstruais
Melhora a tenso pr-menstrual e a dismenorreia
Previne e controla a anemia ferropnica
Contribui para a preveno de:
DIP e gravidez ectpica
Cancro do ovrio e do endomtrio
Quistos funcionais do ovrio
Doena fibroqustica da mama
No altera a fertilidade, aps a suspenso do mtodo
POC
Tem alta eficcia contraceptiva. Os erros na toma podem resultar em
gravidez mais facilmente do que com a COC
Pode ser utilizada em algumas situaes em que os estrogneos esto
contra-indicados
No parece modificar a quantidade ou a qualidade do leite materno,
podendo ser utilizada durante o perodo da amamentao
Pode contribuir para a preveno da doena fibroqustica da mama,
do cancro do ovrio e do endomtrio e da DIP
No altera a fertilidade, aps a suspenso do mtodo
DESVANTAGENS
Exige o empenho da mulher para a toma diria da plula
No protege contra as DTS, nomeadamente SIDA e Hepatite B
A COC pode afectar a quantidade e a qualidade do leite materno
A POC associa-se com irregularidades do ciclo menstrual
A POC no previne a gravidez ectpica, embora reduza a sua
incidncia (reduz o nmero de espermatozides que chegam
trompa)
INDICAES
COC
Se se pretende:
Um mtodo muito eficaz
Obter outros benefcios alm do contraceptivo, por exemplo, alvio da
dismenorreia
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POC
Se h contra-indicaes para os estrogneos e se pretende um CO
Para algumas mulheres no climatrio
Durante o aleitamento materno
CONTRA-INDICAES
Absolutas
Gravidez
Hemorragia genital anormal sem diagnstico conclusivo
AVC, doena arterial cerebral ou coronria, tromboflebite e doena
predispondo a acidentes tromboemblicos
Neoplasia hormonodependente
Doena heptica crnica ou em fase activa, tumor heptico
Ictercia colesttica na gravidez e colelitase
Tabagismo em idade >35 anos
Relativas
Diabetes mellitus (com compromisso vascular, renal, oftalmolgico ou
outro contra-indicao absoluta)
Hipertenso ( 160/100 mmHg contra-indicao absoluta)
Hiperlipidmia
Depresso grave
Sndroma de m-absoro
Cefaleia grave, tipo enxaqueca
Epilepsia e outras doenas cuja teraputica possa interferir com a plula
Varizes acentuadas (por maior risco tromboemblico)
Submeter as utilizadoras da plula, nas situaes referidas, a um controlo peridico
cuidadoso.
A existncia de duas ou mais contra-indicaes relativas pode transformar a situao
em contra-indicao absoluta.
EFEITOS COLATERAIS
Nusea e vmitos. So comuns nos primeiros dias, mas rapidamente
desaparecem.
Alterao do fluxo menstrual. frequente, com o COC, verificar-se
uma diminuio na quantidade e durao do fluxo. Pode mesmo
surgir, eventualmente, amenorreia sem significado patolgico; nestas
situaes, h que excluir a existncia de gravidez.
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Spotting. No so raras pequenas perdas de sangue ao longo dos
primeiros ciclos dos COC e que desaparecem espontaneamente. Se
permanecer por vrios ciclos, pode-se mudar para outra plula com
dosagem superior de estrogneo.
Com a plula progestativa, as irregularidades do ciclo so comuns e
no tm significado patolgico.
Mastodnia. Ocorre, com frequncia, no incio da utilizao e
desaparece com a continuidade do uso. As mulheres mais magras so
mais sujeitas a estas queixas. Qualquer ndulo ou tumefaco limitada
deve ser correctamente avaliada.
Alterao do peso. Pode ocorrer aumento de peso, geralmente,
associado ao aumento do apetite. til a sugesto de uma alimentao
correcta e de exerccio fsico.
Depresso. A maioria das utilizadoras sente-se mais tranquila e
confiante, porque liberta do receio duma gravidez. No entanto, se se
estabelecer uma relao entre o aparecimento da depresso e a plula,
dever ser escolhido outro mtodo.
A mulher deve ser claramente informada sobre a possibilidade do aparecimento
das alteraes acima referidas e do seu carcter transitrio; s assim ela se sentir
tranquila e no suspender o mtodo.
RISCO TROMBOEMBLICO
De acordo com as concluses do Comit de Especialidades Farmacuticas
(CPMP) da Agncia Europeia de Avaliao de Medicamentos (EMEA), e
relativamente a informao disponvel em Setembro de 2001:
O tromboembolismo venoso (TEV) um efeito secundrio raro dos
COC. O aumento do risco de TEV nas utilizadoras de COC inferior ao risco
de TEV associado gravidez e mais elevado durante o primeiro ano de
utilizao, para qualquer COC.
As mulheres que utilizam um COC contendo desogestrel ou gestodeno
com 30 g de etinilestradiol (EE) apresentam um pequeno aumento do risco
de TEV, comparativamente s mulheres que utilizam COC contendo
levonorgestrel e a mesma dosagem de EE. Para os COC contendo desogestrel
ou gestodeno com 20 g de EE, os dados epidemiolgicos no sugerem um
risco de TEV menor do que para os que contm 30 g de EE.
No entanto, o risco de ocorrncia deste efeito secundrio baixo, e o
balano global entre os benefcios e os riscos permanece favorvel para todos os
CO disponveis.
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PRTICA CLNICA
A prescrio, pela primeira vez, de um COC a uma mulher dever ter em
considerao o maior risco relativo de TEV dos COC com, pelo menos,
20 g de etinilestradiol em combinao com desogestrel ou gestodeno
(formulaes mono-, bi-, ou trifsicas) em relao ao risco associado aos
COC com menos de 50 g de etinilestradiol e levonorgestrel, risco esse que
maior durante o primeiro ano de uso.
No h quaisquer motivos para que as mulheres que fazem
habitualmente um COC interrompam ou modifiquem esta teraputica.
Histria clnica
Investigar as possveis contra-indicaes absolutas e relativas atrs
mencionadas.
Exame fsico
Com especial ateno para:
medio da TA e do peso/altura
exame mamrio
exame ginecolgico (o incio do mtodo no deve depender da
realizao deste exame, salvo em situaes que a clnica justifique)
Outros exames
Colheita para colpocitologia, de acordo com as orientaes tcnicas da
DGS
Em determinadas situaes, e s quando necessrio, pedir exames
complementares, como glicmia e provas de funo heptica, entre outros.
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento deve ser claro, objectivo e adaptado capacidade de
compreenso da mulher. Os benefcios no contraceptivos da plula devem
ser realados, os seus efeitos colaterais explicados e a necessidade da toma
regular sublinhada.
Em situaes em que h necessidade de incio imediato do mtodo, a CO
pode ser fornecida sem consulta mdica prvia.
Considerar o risco de infeco por DTS, aconselhar o uso simultneo de
preservativos e fornec-los.
Devem ser fornecidos contraceptivos para um perodo de tempo
prolongado, no mnimo 6 meses, para as utilizadoras de longa data.
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Incio do mtodo
COC
A plula deve ser iniciada no 1. dia da menstruao.(em casos
particulares, a plula pode ser iniciada at ao 7. dia do ciclo, desde que seja
utilizado um mtodo adicional por um perodo de uma semana).
Tomar diariamente, e mesma hora, durante 21 dias.
Interromper 7 dias.
Recomear nova embalagem.
POC
Iniciar ao longo do 1. ms do ps-parto. Fora do perodo do aleitamento,
iniciar no 1. dia do ciclo. Tomar diariamente e mesma hora,
ininterruptamente (sem intervalos livres).
Quando a mulher der apenas uma ou duas mamadas/dia, pode fazer-se a
passagem para o COC. Termina uma embalagem de POC e inicia no dia
imediato o COC.
ADVERTNCIAS
Esquecimento
Quando no se toma 1 comprimido no horrio habitual, convm tom-
-lo assim que possvel, desde que no tenham sido ultrapassadas 12 horas,
mantendo a toma correspondente a esse dia; neste caso, no necessria
nenhuma contracepo suplementar. Quando o esquecimento for alm de
12 horas, deixar o comprimido que foi esquecido, continuar a tomar a
plula, utilizando, durante 7 dias, outro mtodo associado (preservativo ou
espermicida).
Ateno: no caso de utilizao do POC, fora da amamentao ou se a
mulher j menstrua, um atraso de 3 horas na toma habitual obriga a
utilizao de um mtodo suplementar durante os dois dias seguintes.
Paragem
No h nenhuma vantagem em interromper periodicamente a plula.
Quando a utilizadora desejar engravidar, deve ser avisada de que s o deve
tentar aps uma menstruao espontnea (menstruao sem plula), pelo
efeito conhecido de a plula induzir atraso da ovulao e, por esse facto,
perturbar o clculo da idade gestacional. A essas mulheres deve ser
recomendada a ingesto de cido flico, no mnimo, dois meses antes de
interromper a plula.
A plula no induz malformaes fetais ou aborto.
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A plula deve ser interrompida 4 semanas antes de uma interveno
cirrgica em que se preveja imobilizao superior a uma semana, ou em
qualquer outra situao em que tal imobilizao se verifique.
No esquecer de aconselhar o uso de um mtodo contraceptivo
alternativo.
Precaues
Utentes que estejam medicadas com:
fenitoina, carbamezapina, barbituratos, primidona, topiramato (mas
no com valproato de sdio), para epilepsia
griseofulvina, para fungos
espironolactona
rifampicina
devero associar outro mtodo. Se a teraputica for de longa durao, ser
prefervel mudar de mtodo. Considerar a utilizao de Depo-Provera ou do DIU.
Quando houver um episdio grave de diarreia ou vmitos, associar outro
mtodo durante 7 dias.
VIGILNCIA
Objectivo
Motivar a continuidade.
Verificar se a utilizao correcta.
Detectar possveis complicaes.
Frequncia das consultas
Cerca de 3 meses aps o incio da contracepo.
De 6 em 6 meses ou anualmente, de acordo com as caractersticas
da utilizadora, os factores de risco associados, e sempre que
surjam complicaes.
Perguntas sobre
Existncia de efeitos colaterais.
Regularidade dos ciclos.
Ocorrncia de esquecimento da plula, avaliando a adequao ao
mtodo.
Exame fsico e ginecolgico
Deve ser efectuado anualmente.
Os servios devem assegurar o atendimento em tempo til,
perante sintomas que necessitem de esclarecimento imediato.
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CONTRACEPO HORMONAL INJECTVEL
muito eficaz, segura e reversvel
de longa durao, no exigindo o compromisso dirio
da mulher
Pode ser usada em qualquer idade
No tem os efeitos colaterais do estrogneo
Provoca irregularidade menstrual, que varia entre spotting
e amenorreia
Pode provocar atraso de alguns meses no retorno da fertilidade
Tem efeitos benficos em certas situaes clnicas, como nas
doenas hemolticas homozigotas e na epilepsia.
TIPOS
Depo-Provera 150 mg (DMPA)- Acetato de medroxiprogesterona,
soluo aquosa
EFICCIA
0,0 a 1,3 gravidezes por 100 mulheres / ano
MODO DE UTILIZAO
Uma injeco intramuscular profunda, at ao 7. dia do ciclo e repetida de
12 em12 semanas. No ps-parto e ps-aborto, a injeco pode ser feita em
qualquer data ao longo do 1. ms (ou mais tarde, se se excluir gravidez).
No massajar o local da injeco. Se houver razo que o justifique, a
injeco pode ser repetida 2 a 4 semanas mais cedo ou 2 semanas mais tarde
do que a data prevista, sem compromisso da eficcia.
As mulheres que optem por este mtodo devem ser informadas sobre o
significado das irregularidades do ciclo menstrual e tranquilizadas, em
particular no que se refere a amenorreia.
VANTAGENS
A utilizao prtica; no interfere com a relao sexual e no
necessita de motivao diria como os CO.
No tem os efeitos secundrios dos estrogneos.
Pode ser usada durante o aleitamento, melhorando mesmo a
quantidade de leite materno.
A amenorreia que provoca pode ser til em situaes de anemia
crnica ou discrasias sanguneas. Estimula a eritropoiese, aumen-
tando os nveis de hemoglobina.
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Diminui o risco de DIP, gravidez ectpica e carcinoma do endomtrio.
No tem efeitos significativos sobre os factores de coagulao, a
fibrinlise, a tenso arterial ou a funo heptica.
Melhora algumas situaes patolgicas, como a endometriose, a
anemia de clulas falciformes e a epilepsia.
DESVANTAGENS
Em regra, os injectveis provocam irregularidades do ciclo menstrual,
que podem variar entre spotting e amenorreia. A hemorragia grave
um acontecimento raro.
Pode haver um atraso de alguns meses no retorno aos nveis anteriores
de fertilidade. No h evidncia de nenhum compromisso definitivo
da fertilidade.
Em algumas mulheres, verifica-se um acentuado aumento do apetite,
o que pode conduzir, eventualmente, ao aumento de peso.
Pode causar, em certas mulheres, cefaleia, mastodnia, acne, queda de
cabelo e diminuio do desejo sexual.
No protege contra as DTS.
INDICAES
Quando necessrio um mtodo de grande eficcia e, por qualquer
razo, os CO e o DIU no so desejveis. Por exemplo: quando os
estrogneos no esto indicados, quando h interferncia entre os CO
e outra medicao (tuberculose, epilepsia), no caso das mulheres que
no sejam capazes de tomar os CO com regularidade e recusem o DIU,
sejam fumadoras com mais de 35 anos de idade ou portadoras de
deficincia mental.
Quando existe uma situao patolgica que pode ser melhorada com
este contraceptivo, nomeadamente anemia de clulas falciformes
homozigota, epilepsia e endometriose.
Quando se pretende uma contracepo eficaz de curta durao, por
exemplo, enquanto se aguarda laqueao de trompas ou vasectomia e
no perodo ps-vasectomia.
No ps-parto.
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CONTRA-INDICAES
Absolutas
Gravidez
Neoplasias hormonodependentes, embora o DMPA seja utilizado em
doses muito superiores s contraceptivas, no tratamento do
carcinoma do endomtrio
Hipertenso grave
Diabetes Mellitus com leses vasculares
Antecedentes de acidente cardiovascular tromboemblico
Doena heptica em actividade
Relativas
Hemorragia vaginal de causa no esclarecida
Mulheres que desejam engravidar imediatamente aps a suspenso do
mtodo
Mulheres que no aceitam as irregularidades do ciclo
PRTICA CLNICA
O mesmo que para os CO.
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CONTRACEPO HORMONAL IMPLANTE
muito eficaz, segura e reversvel
De longa durao, no exige o compromisso dirio da mulher
Pode ser usada em qualquer idade
No tem os efeitos colaterais do estrogneo
Rpido retorno da fertilidade, aps a remoo do implante
Provoca irreguralidade menstrual que varia entre spotting
e amenorreia
TIPOS
Implanon o nico implante, actualmente, comercializado em
Portugal.
Trata-se de um bastonete de vinilacetato de etileno, com 4 cm de
comprimento, que contm 68 mg de 3-ceto-desogestrel.
O progestagneo libertado lentamente e o efeito contraceptivo
prolonga-se por 3 anos.
EFICCIA
0 a 0,07 gravidezes por 100 mulheres/ano
MODO DE UTILIZAO
A insero e a remoo do implante so procedimentos simples, mas que
devem ser executados por profissional treinado para o efeito. O implante
inserido por via subcutnea, no antebrao.
Quando inserir o implante?
A insero deve ser efectuada, preferencialmente, at ao 5. dia do ciclo
e, neste caso, no necessita de contracepo suplementar. Pode, no
entanto, ser feita em qualquer altura do ciclo, excluda a possibilidade
da existncia de uma gravidez, e deve ser aconselhado o uso
simultneo de um mtodo de barreira, durante 7 dias.
Imediatamente aps um aborto precoce e, entre a 3. e 4. semanas do
puerprio ou do ps aborto do segundo trimestre. Quando o implante
inserido mais tarde, deve ser aconselhado o uso de outro mtodo
durante 7 dias.
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Imediatamente aps o ltimo comprimido de CO combinada ou, o
mais tardar, no dia em que deveria retomar a CO. No caso da plula
progestativa, em qualquer altura, utilizando um mtodo adicional por
7 dias.
Quando pode ser retirado o implante?
Em qualquer momento. Se no se pretende uma gravidez, deve ser
iniciado de imediato outro mtodo contraceptivo.
Pode surgir dor ou edema ligeiros no local da insero do implante.
Complicaes mais graves, aps os procedimentos de insero e remoo,
so raras.
As mulheres que optem por este mtodo devem ser informadas sobre o
significado das irregularidades do ciclo menstrual e tranquilizadas, em
particular no que se refere a amenorreia.
VANTAGENS
A utilizao prtica e o efeito de longa durao.
No interfere com a relao sexual e no necessita de motivao diria
como a CO.
No tem os efeitos secundrios dos estrogneos.
No interfere com o aleitamento.
Melhora a dismenorreia.
No tem efeitos significativos sobre os factores de coagulao, a
fibrinlise, a tenso arterial ou a funo heptica.
No mostrou ter efeitos adversos sobre a massa ssea.
DESVANTAGENS
Em regra, verificam-se irregularidades do ciclo menstrual, que podem
variar entre spotting e amenorreia. A aceitabilidade de um dado
padro de hemorragia muito influenciada pelo aconselhamento
fornecido pr-insero.
Em algumas mulheres verifica-se, ao longo do tempo, um ligeiro
aumento de peso.
Pode causar, em certas mulheres, cloasma, cefaleia, nuseas, mastalgia
e variaes de humor.
Necessita de um profissional treinado para a insero e remoo.
relativamente dispendioso.
No protege contra as DTS.
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INDICAES
Quando necessrio um mtodo de grande eficcia e, por qualquer
razo, os CO e o DIU no so desejveis, como , por exemplo, o caso
das mulheres que no podem tomar estrogneos, das que no so
capazes de tomar os CO com regularidade e recusam o DIU, assim
como das fumadoras com mais de 35 anos de idade e das portadoras
de deficincia mental.
CONTRA-INDICAES
ABSOLUTAS
Gravidez
Neoplasias hormonodependentes
Diabetes Mellitus com leses vasculares
Antecedentes de acidente cardiovascular tromboemblico
Doena heptica crnica ou em actividade
RELATIVAS
Hemorragia vaginal de causa no esclarecida
Mulheres que no aceitam as irregularidades do ciclo
As interaces medicamentosas, que possam resultar num aumento da
depurao das hormonas sexuais, podem conduzir a falncia contraceptiva.
Podem esperar-se interaces com hidantonas, barbitricos, primidona,
griseofulvina, carbamazepina e rifampicina. As mulheres que utilizam estes
medicamentos por longos perodos devem ser aconselhadas a escolher outro
mtodo contraceptivo.
PRTICA CLNICA
O mesmo que para os CO.
A mulher que deseje a insero do implante contraceptivo deve ser
referenciada para a consulta de planeamento familiar do hospital da Unidade
Funcional.
O seguimento das utilizadoras do implante deve fazer-se de acordo com o
protocolo estabelecido, atravs da UCF.
Recomenda-se :
1. consulta, aps a insero, aos 3 meses
Consultas seguintes, de 6 em 6 meses ou anuais, de acordo com a
necessidade e disponibilidade da utente.
22
ADVERTNCIAS
Pode ocorrer expulso do implante se este for incorrectamente
colocado.
Aps a insero do implante, o aparecimento e persistncia de:
Acidente vascular tromboemblico
Doena cardaca isqumica
Hipertenso sustentada
Cefaleia, tipo enxaqueca, com alteraes da viso
Ictercia ou doena heptica
recomenda a mudana de mtodo contraceptivo
Virtualmente, o Implanon inibe a ovulao e, nesse sentido, o risco de
gravidez ectpica mnimo. No entanto, se ocorrer gravidez ou
perante um quadro de dor abdominal intensa, a hiptese de gravidez
ectpica deve ser excluda.
23
24
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO
muito eficaz, reversvel e de longa durao
A eficcia e eventuais complicaes dependem, em grande parte,
da competncia do tcnico
O dispositivo Cu T 380 pode permanecer no tero, pelo menos
durante 10 anos
No aconselhvel a mulheres com risco aumentado de contrair
DTS
Os DIU com contedo hormonal podem estar indicados quando
se pretende,simultaneamente, outro efeito alm docontraceptivo
A utilizao do DIU pode tornar o fluxo menstrual mais
abundante e prolongado
TIPOS
Dispositivos inertes de polietileno (no comercializados, actualmente,
em Portugal)
Dispositivos activos Com cobre: Gine-T, Multiload, Monalisa,
Gravigard
Com cobre e prata: Nova -T
Com levonorgestrel: Mirena
Estudos clnicos demonstram que todos os DIU de cobre podem
permanecer no tero por um perodo de, pelo menos, 5 anos, e muitos so
eficazes por mais tempo.
O DIU Cu T-380 A, aprovado pela FDA e pela OMS, tem uma eficcia de,
pelo menos, 10 anos.
Os DIU inertes no precisam de ser substitudos.
O Mirena tem uma quantidade de levonorgestrel para 7 anos, pelo menos.
EFICCIA
0,1 a 2 gravidezes em 100 mulheres ano.
A eficcia aumenta com os anos de utilizao.
A eficcia maior nas mulheres com filhos e nas menos jovens.
O DIU deve permanecer no tero at um ano aps a menopausa.
25
VANTAGENS
A aco do DIU no depende da mulher; assim, a sua eficcia terica
muito semelhante eficcia prtica
Requer um nico acto de motivao para um efeito de longa durao
No tem efeitos sistmicos (com excepo dos com contedo
hormonal)
No interfere no acto sexual
No interfere com a amamentao
Pode permanecer no tero por muitos anos
Permite um rpido retorno aos nveis anteriores de fertilidade
Contribui para a reduo da incidncia de gravidez ectpica (reduz o
nmero de espermatozides que atinge a trompa). Este efeito menos
significativo do que o obtido com os COC e o DPMA
DESVANTAGENS
No protege contra as DTS
A DIP mais frequente, aps as DTS, em mulheres que utilizam o DIU
(no parece ser o caso verificado com o Mirena)
Necessita de profissional treinado para a sua colocao
INDICAES
Mulheres que tiveram filhos e desejam uma contracepo muito eficaz
Mulheres que necessitam de um mtodo muito eficaz e a quem a
contracepo hormonal est contra-indicada
Mulheres que se esquecem, com frequncia, de tomar a plula
Fumadoras com mais de 35 anos
Mulheres cujos companheiros esto ausentes por perodos irregulares
de tempo
Nulparas que no so capazes de utilizar outro tipo de contracepo
ou no podem faz-lo (devem ser explicados os riscos que podem
advir de uma infeco por DTS)
O Mirena est indicado para as mulheres que preferem o DIU e tm
fluxo menstrual abundante e dismenorreia
26
CONTRA-INDICAES
Absolutas
Gravidez
DIP activa ou episdios recorrentes
Qualquer hemorragia uterina anormal cujo diagnstico no foi estabelecido
Suspeita de neoplasia uterina
Anomalias da cavidade uterina
Doentes com medicao imunossupressora
Doentes portadoras de HIV ou com SIDA
Alergia ao cobre (rara) e doena de Wilson (para DIU com cobre)
Relativas
Gravidez ectpica anterior (ponderar o uso de COC ou DMPA, que
previnem a GE)
Menorragia; o DIU pode aumentar a quantidade de sangue perdido na
menstruao
Anemia crnica, incluindo a Talassemia e Drepanocitose
Um nico episdio de DIP (ponderar o risco de reinfeco)
Infeces cervicovaginais: tratar antes da insero. A eroso simples do
colo no contra-indicao
Fibromas uterinos; no so contra-indicao, desde que no
deformem a cavidade e no provoquem hemorragia
Nuliparidade. Avaliar risco/benefcio
Doena cardaca valvular (a insero deve ser feita sob cobertura
antibitica)
Medicao habitual com corticoesterides sistmicos
EFEITOS COLATERAIS
Dor plvica. Pode ocorrer no momento e durante alguns dias aps a
colocao. Dor intensa e persistente deve levar extraco do DIU.
Spotting. Hemorragia irregular ou spotting podem ocorrer nos
primeiros meses aps a colocao, desaparecendo com o tempo.
Menstruaes mais abundantes. vulgar um aumento da quantidade
ou da durao do fluxo menstrual.
Corrimento vaginal. H um aumento da secreo mucide, que no
tem significado patolgico e que no deve ser confundido com
infeces cervicovaginais.
Nota: devido libertao de progesterona, o Mirena, ao contrrio dos
outros DIU, reduz o fluxo menstrual, a dismenorreia e o corrimento
vaginal. Pode ocorrer spotting e amenorreia.
27
Complicaes
Expulso. Ocorre com mais frequncia nos 3 primeiros meses aps a
colocao e resulta, geralmente, duma insero baixa do DIU. A
expulso pode ser total ou parcial e provoca dores ligeiras e
hemorragia intermenstrual. A taxa de expulso diminui com a idade,
paridade e meses de utilizao.
Infeco plvica. Ocorre em cerca de 2% das utentes. Geralmente,
deve-se falta de assepsia no momento da insero ou a DTS
adquirida pela mulher, e cuja progresso a presena do DIU vem
facilitar (o DIU por si s no causa infeco). So sintomas: dor
plvica, corrimento vaginal, perda anormal de sangue e febre. O
tratamento habitual com antibitico de largo espectro. Se o quadro
no melhorar ao fim de 48 horas de tratamento, retirar o DIU.
Gravidez. A gravidez rara entre as utilizadoras de DIU.
Quando confirmada a existncia de gravidez intra-uterina, e se se
pretende que ela evolua, deve extrair-se o DIU o mais precocemente
possvel, o que simples, se os fios forem visveis. Se os fios no so
visveis deixa-se o DIU in situ e a gravidez deve ser considerada de
risco e referenciada. A gravidez pode evoluir normalmente com DIU,
mas h um risco acrescido de aborto espontneo, hemorragia,
amnionite e parto pr-termo.
No h evidncia de aumento do risco de malformaes congnitas.
Apesar de os DIU, especialmente o TCu 380 A oferecerem uma
proteco significativa contra a gravidez ectpica, quando ocorre
gravidez em portadora de DIU, 1 em cada 30 ectpica. A gravidez
ectpica uma emergncia que deve ser referenciada imediatamente.
Nota: medida que forem concludos estudos demonstrando a eficcia de
alguns DIU por perodos de tempo mais longos, estes novos prazos de
utilizao sero, tambm, aprovados. A substituio menos frequente dos
DIU reduz o risco de perfurao, de DIP ou das outras complicaes que
geralmente ocorrem durante ou logo aps a insero. Por outro lado,
inseres menos frequentes tornam o mtodo mais conveniente e menos
dispendioso.
Mulheres que tenham um Lippes-Loop (DIU sem cobre) colocado, e que no
apresentem queixas, no necessitam remover o DIU seno aps a
menopausa.
28
PRTICA CLNICA
Antes da insero
A seleco cuidada das utilizadoras, a sua informao adequada quanto
aos efeitos colaterais e um procedimento tcnico correcto no momento da
insero so aspectos importantes para o uso bem sucedido do DIU.
Histria Clnica. Investigar as possveis contra-indicaes absolutas e
relativas atrs mencionadas.
Exame fsico e ginecolgico. Verificar se o colo e vagina no
apresentam nenhuma patologia que contra-indique a introduo do
DIU. Exame bimanual, com especial ateno para o tamanho, forma,
posio e mobilidade do tero e anexos.
Informao da mulher. Mostrar o DIU; explicar a eficcia e
reversibilidade; informar sobre os efeitos colaterais e dar a conhecer os
sinais de alarme que a devem levar consulta:
dores plvicas
corrimento purulento
hemorragia anormal
atraso menstrual
Momento da insero
Excluda a possibilidade de uma gravidez, o DIU pode ser colocado em
qualquer fase do ciclo. Quando h dvidas quanto possibilidade de
gravidez, o DIU no deve ser colocado na semana que antecede a
menstruao.
Pode ser colocado 4 a 6 semanas aps o parto ou aborto.
Pode ser colocado imediatamente aps uma IVG feita em gravidez inferior
a 12 semanas.
Um segundo DIU pode ser colocado em substituio, imediata, de outro
que foi extrado.
O DIU pode ser utilizado como contracepo de emergncia.
Tcnica de insero
Efectuar o toque bimanual, certificando-se do tamanho e posio do tero.
Introduzir o espculo na vagina, visualizar o colo do tero e as paredes da
vagina, e desinfectar com uma soluo antissptica.
Prender o colo do tero com uma pina de Pozzi (duas garras), fazer uma
ligeira traco para corrigir a flexo uterina.
Introduzir o histermetro e determinar o tamanho e orientao da
cavidade uterina.
Montar o DIU no interior da cnula, imediatamente antes da insero.
29
O DIU colocado na cavidade uterina atravs do canal cervical e de acordo
com a tcnica indicada para cada tipo de DIU, ficando apenas no exterior o
filamento do dispositivo, que dever ser cortado a cerca de 2 cm do orifcio
externo do colo.
Complicaes da insero
Dores ou contraces uterinas, mais frequentes nas nulparas.
Hemorragia do colo nos pontos de fixao da pina de garras.
Lipotmia por reaco vagal (rara).
Perfurao. Ocorre em 0,01% das mulheres. Se houver suspeita de
perfurao no momento da histerometria, o DIU no deve ser
colocado. Se houver suspeita aps a colocao, deve-se referenciar a
mulher para que seja feita a localizao do DIU por ecografia ou RX
simples da pelve (frente e perfil) com um contraste na cavidade
uterina, por ex., com o histermetro.
VIGILNCIA
Objectivo
Motivar a continuidade.
Confirmar a presena do DIU.
Diagnosticar e tratar eventuais complicaes.
Frequncia das consultas
Cerca de 4-6 semanas aps a colocao; de 6 em 6 meses, ou de
ano a ano, de acordo com a necessidade e disponibilidade da
utente.
Perguntas sobre
Data da ltima menstruao.
Caractersticas menstruais.
Ocorrncia de hemorragia irregular.
Existncia de dores plvicas ou corrimento vaginal.
Exame ginecolgico
O exame ginecolgico (incluindo a visualizao com espculo)
deve ser efectuado em todas as consultas de controlo.
Exames complementares
Colheita para colpocitologia, de acordo com as orientaes
tcnicas da DGS.
30
PRESERVATIVO MASCULINO
O preservativo, alm de evitar a gravidez, diminui o risco de
contrair DTS
A eficcia depende da utilizao correcta e sistemtica. Quanto
mais frequente for a utilizao, maior ser a experincia no uso
correcto e maior ser a eficcia.
Pode ser utilizado com outro mtodo contraceptivo, para a preveno
das DTS e, como coadjuvante, na proteco contra a gravidez
Algumas pessoas recusam o preservativo, objectando que o seu
uso interrompe a relao sexual, reduz a sensibilidade ou causa
embarao
Quem utiliza o preservativo deve ser informado/a sobre
a possibilidade de recurso contracepo de emergncia
EFICCIA
5 10 gravidezes em 100 mulheres / ano
VANTAGENS
Protege contra as DTS e respectivas consequncias.
No tem efeitos sistmicos.
No necessita de superviso mdica.
Fomenta o envolvimento masculino na contracepo e na preveno
das DTS.
Pode contribuir para minorar situaes de ejaculao prematura.
DESVANTAGENS
Embora raramente, em alguns indivduos pode haver manifestaes
alrgicas, ligadas ao ltex ou ao lubrificante
Se no for usado correctamente, pode rasgar durante o coito ou ficar
retido na vagina.
Pode interferir negativamente com o acto sexual.
MODO DE UTILIZAO
Abrir a embalagem com cuidado para no danificar o preservativo.
Colocar o preservativo no incio do acto sexual, com o pnis em ereco e
antes de qualquer contacto.
Aplicar o preservativo sobre a glande, assegurando-se de que o
reservatrio no fica insuflado; empurrar o anel do preservativo,
desenrolando-o at base do pnis.
Retirar logo aps a ejaculao. Dar um n na extremidade aberta do
preservativo e deitar fora num local conveniente.
Utilizar uma nica vez.
Utilizar preservativos com depsito na extremidade. Conserv-los ao
abrigo do calor e da humidade.
Se for necessrio o uso de lubrificantes, no optar pelos oleosos, como
vaselina ou Visco-gel; utilizar lubrificantes aquosos, como o Ky-gel.
Nota: Fornecer preservativos em nmero suficiente, de modo a promover a
continuidade e consistncia da utilizao. Na falta de outra referncia,
calcular a necessidade de 3 preservativos/semana. Devem ser fornecidos para
6 meses.
ESPERMICIDA
A eficcia depende da utilizao correcta e sistemtica.
Utilizado como nico contraceptivo, mais recomendvel
em situaes de reduzida fertilidade, como, por exemplo,
na perimenopausa
Pode ser utilizado como coadjuvante de outros mtodos
contraceptivos
Oferece alguma proteco contra as DTS e suas consequncias
(embora menos que o preservativo)
Os espermicidas no so teratognicos
TIPOS
Cremes
Espumas
Esponjas
Cones e Comprimidos Vaginais
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EFICCIA
Quando utilizados isoladamente, 10 a 30 gravidezes em 100 mulheres /
ano
VANTAGENS
um mtodo controlado pela mulher
No tem efeitos sistmicos
A utilizao fcil e no necessita de superviso clnica
Pode aumentar a lubrificao vaginal (cremes e cones )
DESVANTAGENS
Pode provocar reaces alrgicas ou irritativas na mulher ou no
homem
Interfere com a relao sexual, se no for inserido com antecedncia
Alguns espermicidas devem ser colocados na vagina pelo menos 10
minutos antes da ejaculao (comprimidos, cones)
Alta taxa de falha
MODO DE UTILIZAO
Introduzir o espermicida profundamente na vagina.
O intervalo entre a aplicao do espermicida e a relao sexual pode ir at
60 minutos.
Sempre que ocorra nova relao sexual, dever ser feita uma aplicao
adicional de espermicida.
Nas 6 horas seguintes ao acto sexual, no devero ser efectuados duches
vaginais.
Alguns espermicidas, principalmente cones ou supositrios, devem ser
guardados em locais frescos.
Ler atentamente as instrues de uso que acompanham cada produto
especfico.
32
33
PRESERVATIVO FEMININO*
EFICCIA
Cerca de 10 gravidezes em 100 mulheres / ano
VANTAGENS
Proteco contra as doenas transmitidas sexualmente e respectivas
consequncias
Ausncia de efeitos sistmicos
Pode ser colocado em qualquer momento antes da penetrao do
pnis; no necessria a retirada imediata do pnis aps a ejaculao
mais resistente do que o preservativo masculino
DESVANTAGENS
Dificuldade na utilizao
MODO DE UTILIZAO
Segurar no preservativo estreitando o anel interior com os dedos
indicador e polegar. Com a outra mo, afastar os pequenos lbios enquanto
se introduz o preservativo profundamente na vagina; assegurar-se que o anel
exterior permanece fora da vagina, cobrindo os pequenos lbios.
Utilizar uma nica vez.
DIAFRAGMA*
EFICCIA
15 gravidezes em 100 mulheres / ano
VANTAGENS
Diminui o risco de DIP
No tem efeitos sistmicos
No interfere com o acto sexual, podendo ser inserido at 24 horas
antes do mesmo
DESVANTAGENS
Dificuldade na utilizao
* O preservativo feminino e o diafragma no se encontram disponveis no mercado
portugus, neste momento. No entanto, como so mtodos comercializados noutros
pases europeus, e pode haver mulheres que os utilizem, so aqui abordados.
34
CONTRA-INDICAES
Cistocelo, rectocelo, prolapso uterino
Fstulas ou laceraes vaginais
Alergia borracha ou ao espermicida
MEDIDA DO DIAFRAGMA
Atravs de exame ginecolgico.
Introduzir os dedos indicador e mdio na vagina at que a extremidade do
dedo mdio toque o fundo do saco posterior; assinalar o ponto no qual o dedo
indicador toca o bordo inferior da snfise pbica. A distncia entre este ponto
e a extremidade do dedo mdio, menos 1 cm, corresponde ao dimetro do
diafragma, que, convertido em mm, dar o nmero do diafragma.
Esta medida dever ser reavaliada aps o parto, cirurgia plvica, ganho ou
perda de peso acentuados.
MODO DE UTILIZAO
A mulher deve pegar no diafragma com uma das mos, estreitando o aro
com os dedos indicador e polegar. Com a outra mo afasta os pequenos lbios
enquanto introduz o diafragma na vagina.
O diafragma empurrado ao longo da parede posterior da vagina, de
modo a que a sua extremidade anterior (ao nvel do orifcio vulvar) fique de
encontro parede posterior da snfise pbica. O aro do diafragma deve tocar
as paredes vaginais laterais.
O diafragma deve cobrir o crvix e no deve causar qualquer incmodo.
Deve-se pedir utente para inserir o diafragma antes de sair da consulta e
verificar se foi correctamente colocado.
Aconselha-se a colocao de um espermicida volta do aro e no interior
do diafragma antes de cada utilizao.
No retirar o diafragma antes de 6 a 8 horas aps a relao sexual, nem
efectuar irrigaes nesse perodo.
O diafragma poder permanecer colocado at 24 horas e no mais, devido
possibilidade de ocorrncia de infeces. Aps a utilizao, dever ser lavado e seco.
Antes de colocar o diafragma, verificar o estado de conservao.
O diafragma no deve ser utilizado nas primeiras 6 a 12 semanas aps um
parto ou um aborto do 2. trimestre. Nestes casos, deve ser reavaliado o
tamanho do diafragma.
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ABSTINNCIA PERIDICA/ AUTOCONTROLO
A mulher aprende a reconhecer e a compreender as modificaes
fisiolgicas do seu ciclo menstrual
necessrio um grande envolvimento do homem e uma estreita
colaborao entre o casal
Para ser eficaz, necessita de ser utilizado de forma muito rigorosa
No tem efeitos colaterais fsicos. Mtodos que envolvem
abstinncia sexual prolongada podem ser inadequados para
alguns casais
Pode no ser possvel utilizar o mtodo quando houver febre ou
infeco vaginal, no ps-parto e durante o aleitamento
TIPOS
Mtodo do calendrio
Mtodo das temperaturas basais
Mtodo do muco cervical
EFICCIA
2 a 20 gravidezes em 100 mulheres / ano
Varia muito com o mtodo escolhido e com a consistncia e
correco da utilizao. A eficcia maior quando se opta por
uma combinao dos mtodos e quando h abstinncia total
de relaes sexuais, durante o perodo frtil.
VANTAGENS
No tem efeitos fsicos.
Pode ser utilizado para evitar a gravidez, ou para engravidar, de
acordo com o desejo do casal .
imediatamente reversvel.
aceitvel para alguns grupos religiosos que rejeitam outros
mtodos.
Envolve o homem no planeamento familiar.
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DESVANTAGENS
Pode requerer um longo perodo de abstinncia, o que no
aceitvel para alguns casais.
Geralmente so necessrios 3 a 6 ciclos para aprender a identificar
o perodo frtil.
difcil ou impossvel de utilizar durante o aleitamento e o
climatrio.
necessria uma ateno cuidada das modificaes fisiolgicas
do corpo e o registo dirio de dados pela mulher.
No protege contra as DTS.
MTODO DO CALENDRIO
O vulo vive, em mdia, 24 horas e o espermatozide cerca de 72 horas.
Considerando estes dois dados, e considerando a durao dos ciclos
menstruais anteriores (idealmente 12 ciclos), pode calcular-se o perodo
frtil, por subtraco de 11 dias ao ciclo mais longo e de 18 dias ao ciclo mais
curto.
O perodo de abstinncia corresponde ao perodo frtil.
Exemplos:
1. Mulher com ciclo regular de 28 dias
28 18 = 10
28 11 = 17
o perodo frtil ser entre o 10. dia e o 17. dia do ciclo, inclusive.
2. Mulher com ciclos menstruais entre 25 a 30 dias
25 18 = 7
30 11 = 19
O perodo frtil ser do 7. ao 19. dia do ciclo, o que corresponde ao
perodo de abstinncia entre o 7. e o 19. dia, inclusive.
MTODO DAS TEMPERATURAS BASAIS
A temperatura basal do corpo varia ao longo do ciclo menstrual, sendo
mais elevada aps a ovulao.
A subida da temperatura basal do corpo, a meio do ciclo, precedida de
uma ligeira descida, que corresponde ovulao. Em muitos casos a subida
abrupta, noutros, leva 4 a 5 dias a estabilizar.
Aps 3 dias de manuteno da temperatura elevada, foi ultrapassado o
perodo frtil, e podero ocorrer relaes sexuais, sem risco de gravidez.
Modo de utilizao
Medir a temperatura diariamente, durante 3 a 4 minutos, utilizando
sempre o mesmo local (boca, vagina ou recto).
Essa medio dever ser feita de manh, quando a mulher ainda no tiver
tido qualquer actividade, e aps, pelo menos, 4 a 5 horas de repouso.
Registar de imediato a temperatura num grfico.
Alertar para a necessidade de registo de sintomatologia que possa
justificar alteraes na temperatura.
Registar igualmente alteraes do fluxo menstrual, dores, etc.
MTODO DO MUCO CERVICAL
O muco cervical aumenta em volume e viscosidade durante o perodo
periovulatrio. O perodo frtil suposto ter incio no 1. dia em que se
observam as alteraes do muco. Este perodo poder durar 7 a 14 dias.
Os dias subsequentes a 3 dias sem muco so considerados infrteis.
Modo de utilizao
Observar diariamente o muco cervical, retirando-o da vagina com dois
dedos.
A caracterstica do muco no perodo infrtil a pouca elasticidade quando
distendido entre dois dedos.
No perodo frtil a elasticidade (filncia) pode atingir os 15 a 20 cm.
da observao diria do muco e da evoluo destas caractersticas que a
mulher poder identificar o seu perodo frtil.
Com frequncia, a existncia de corrimento vaginal, devido a infeco
cervical ou vaginal, pode levar a uma interpretao incorrecta do muco.
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CONTRACEPO CIRRGICA
1 - A esterilizao voluntria s pode ser praticada por maiores de
25 anos, mediante declarao escrita devidamente assinada,
contendo a inequvoca manifestao de que desejam submeter-se
necessria interveno e a meno de que foram informados sobre
as consequncias da mesma, bem como a identidade e a assinatura
do mdico chamado a intervir.
2 - A exigncia do limite de idade constante do n.1 dispensada nos
casos em que a esterilizao determinada por razes de ordem
teraputica
(Lei 3/84 Art. 10.)
Quando uma mulher ou um homem consideram a possibilidade de se
submeter esterilizao voluntria, devem receber um aconselhamento
cuidadoso, de modo a poderem dar, de facto, o seu consentimento
informado. Um aconselhamento correcto pode potenciar a segurana da
deciso e evitar o eventual arrependimento posterior.
Para fazer uma escolha informada acerca da esterilizao, o/a utente deve
compreender que:
Esto disponveis outros mtodos de contracepo eficazes e
reversveis
A esterilizao um mtodo cirrgico
Para alm dos benefcios, h alguns riscos no processo (ambos, riscos
e benefcios, devem ser explicados de modo a serem compreendidos)
Se for bem sucedida, a interveno ir evitar que a/o utente tenha mais
filhos
O mtodo considerado permanente e, provavelmente, irreversvel
Antes da interveno, o/a utente pode mudar de ideia em qualquer
momento
Em geral, so mais susceptveis de arrependimento, aps a esterilizao,
as pessoas nestas circunstncias:
Jovens
Poucos ou nenhum filho
No casadas
Com problemas conjugais
Oposio do/a companheiro/a cirurgia
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39
Perodo ps-parto e ps-aborto (embora sejam momentos muito
convenientes para efectuar a laqueao de trompas, a deciso deve ser
tomada ao longo da gravidez, antes do parto)
No entanto, nenhuma dessas circunstncias contra-indica a esteriliza-
o. A deciso final sempre do indivduo.
No necessria a assinatura do/a cnjuge na declarao de
consentimento informado da pessoa que vai submeter-se contracepo
cirrgica.
A laqueao de trompas e a vasectomia so mtodos
contraceptivos para mulheres e homens que no desejam
ter mais filhos
So muito eficazes, cmodos e permanentes
Qualquer dos procedimentos simples e pode ser efectuado
com anestesia local
No so conhecidos efeitos colaterais a longo prazo
No tem efeitos negativos sobre o desejo e a resposta sexual
A vasectomia s efectiva aps 20 ejaculaes ou 3 meses
LAQUEAO DE TROMPAS
Tipos
Os procedimentos mais utilizados so:
Minilaparotomia: infra-umbilical (at o 7. dia ps-parto)
suprapbica (em qualquer data aps a 6. semana
ps-parto)
Laparoscopia
Eficcia
0,5 1,8 gravidezes em 100 mulheres /ano
Depende do mtodo utilizado. A laqueao ps-parto um dos
mtodos mais eficazes, ao contrrio da colocao de anis ou clips.
Vantagens
Um nico procedimento permite uma contracepo segura,
eficaz e definitiva
No interfere com a amamentao
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No interfere com o acto sexual
No tem efeitos colaterais ou riscos para a sade, a longo prazo
Pode melhorar o desejo e a resposta sexual, uma vez que elimina o
receio de uma gravidez no desejada
Pode ser realizada no ps-parto ou aps uma IVG por doena
materna, aproveitando o mesmo perodo de internamento
Em alguns servios pode ser realizada com anestesia local, em
regime de ambulatrio
Desvantagens
Requer exame fsico e um procedimento cirrgico por profissional
treinado
Reverter o mtodo difcil, caro e no disponvel em todos os
servios
Podem surgir algumas complicaes imediatas (embora raras),
como infeco ou hemorragia, leso de rgos internos
e acidentes anestsicos
Quando comparada com a vasectomia, a laqueao de trompas
um procedimento mais dispendioso e que apresenta mais risco
de complicaes
Nos casos raros de falha do mtodo, h maior risco de gravidez
ectpica do que quando a mulher no utiliza nenhum mtodo
contraceptivo
No protege contra as DTS
Nota: A gravidez rara entre as mulheres submetidas laqueao de trompas.
No entanto, se ocorrer uma gravidez mais provvel que se trate de gravidez
ectpica. A gravidez ectpica uma emergncia e deve ser referenciada
imediatamente.
VASECTOMIA
um procedimento cirrgico simples e rpido. No uma castrao,
no afecta os testculos e no provoca impotncia. Aps a cirurgia,
continua a haver ejaculao, embora o ejaculado no contenha
espermatozides.
Eficcia
0,15 gravidezes por 100 homens/ano
41
Vantagens
Um nico procedimento permite uma contracepo segura, eficaz e
definitiva
No interfere com o acto sexual
No tem efeitos colaterais ou riscos para a sade, a longo prazo
Pode melhorar a satisfao sexual, uma vez que elimina o receio de
uma gravidez no desejada
Pode ser realizada com anestesia local, em regime de ambulatrio
Quando comparada com a laqueao de trompas, ligeiramente
mais eficaz, mais segura, mais simples de realizar e mais barata
A eficcia pode ser avaliada a qualquer momento (mediante
espermograma)
Desvantagens
Requer exame fsico e um procedimento cirrgico por profissional treinado
Reverter o mtodo difcil, caro e no disponvel em todos os servios
Podem surgir algumas complicaes imediatas (embora raras), como
infeco, hemorragia ou hematoma do escroto
Dor e edema do escroto so comuns, na primeira semana do ps-
-operatrio
No imediatamente eficaz. As primeiras 20 ejaculaes, aps a
vasectomia, podem conter espermatozides. O casal deve utilizar
outro mtodo contraceptivo nas primeiras 20 relaes sexuais ou nos
primeiros 3 meses. Dois espermogramas sem espermatozides
asseguram o xito da cirurgia
No protege contra as DTS
Devem ser estabelecidos protocolos, no mbito das Unidades
Coordenadoras Funcionais, entre os centros de sade e os hospitais de
referncia, que definam as condies e os prazos de referncia para os
indivduos que desejam um mtodo contraceptivo cirrgico, com
particular ateno para as situaes em que uma patologia clnica
associada justifica interveno atempada.
Os profissionais de sade tm um papel importante a desempenhar na
desdramatizao da vasectomia, quando se trata da escolha, em
alternativa, dos dois mtodos de contracepo cirrgica.
No esquecer de recomendar a utilizao de um mtodo contraceptivo
temporrio para o perodo em que se aguarda a cirurgia.
CONTRACEPO DE EMERGNCIA (CE)
A CE o nico mtodo que pode ser utilizado aps a relao sexual,
para prevenir a gravidez
A CE poderia prevenir a maior parte das gravidezes no desejadas
que ocorrem, se um maior nmero de mulheres soubesse que existe
esta opo e se a ela tivesse acesso
Reduzindo o nmero de gravidezes no desejadas, a CE pode
reduzir o nmero de abortos provocados
Existe evidncia cientfica de que a CE eficaz e segura,
virtualmente para todas as mulheres
A contracepo de emergncia um recurso importante para a mulher que,
no desejando engravidar, teve uma relao sexual no protegida ou um
acidente contraceptivo. Tem particular interesse nos casos de violao.
Ter acesso CE particularmente importante para os/as adolescentes que,
com frequncia, tm pouca experincia na utilizao da contracepo.
Dar informao sobre a CE e os servios onde se pode recorrer um meio de
evitar os srios problemas de sade que podem advir de uma gravidez precoce.
TIPOS
Disponveis, em Portugal, no momento:
Mtodo de Yuzpe
Mtodo com progestagestativo
Mtodo do DIU
MTODO DE YUZPE
Utiliza CO combinados:
8 comprimidos de um CO contendo 30 g de Etinil Estradiol e 150 g
de levonorgestrel (Microginon ou Neomonovar), em duas tomas com
intervalo de 12 horas (4+4) ou,
4 comprimidos contendo 50 g de Etinil Estradiol e 250 g de
Levonorgestrel (Tetragynon), em duas tomas com intervalo de 12 horas
(2+2)
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FRMULA NOME COMERCIAL COMPRIMIDOS/ DOSES ADMINISTRAO
/TOMA
EE 30 g + Microginon
LNG 150 g Neomonovar
4 2
1. dose, at 72h aps
a relao sexual
EE 50 g + Tetragynon 2 2 2. dose, 12h mais tarde
LNG 250 g
A utilizao de contraceptivos com a mesma dose de estrogneo, mas
com outro tipo de progesterona, no tem a sua eficcia comprovada
cientificamente.
MTODO COM PROGESTATIVO
2 comprimidos contendo 750 g de Levonorgestrel em duas tomas com
intervalo de 12 horas (1+1).
FRMULA NOME COMERCIAL COMPRIMIDOS/ DOSES ADMINISTRAO
/TOMA
LNG 750 g Norlevo 1 2 1. dose, at 72h aps
a relao sexual
2. dose, 12h mais tarde
Eficcia
2 gravidezes em cada 100 mulheres que utilizam a CE. Os dois mtodos
so igualmente eficazes.
O risco de gravidez 4 vezes superior quando no se utiliza a CE.
A eficcia tanto maior quanto mais precocemente o tratamento for
iniciado.
Contra-indicaes
Gravidez (A CE no eficaz, se a gravidez estiver j em curso).
A CE pode ser dada se houver dvida acerca da possibilidade de
uma gravidez e no houver meios de a comprovar. No h
evidncia cientfica de que a CE seja teratognica.
A CE segura, mesmo para as mulheres que tm contra-indicaes
para o uso prolongado de contracepo hormonal, incluindo as
que, geralmente, no poderiam tomar estrogneos.
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Efeitos colaterais
Nusea e Vmitos. Usualmente no ultrapassam 24 horas e so menos
frequentes com a CE progestativa.
Se os vmitos ocorrerem nas duas horas seguintes toma, repetir a dose.
Os anti-hemticos no so muito eficazes quando administrados aps o
incio da nusea. Os anti-hemticos profilcticos podem reduzir os vmitos
em algumas mulheres, mas o seu impacte no to significativo que
justifique a prescrio sistemtica em todos os casos.
Spotting. Algumas mulheres tm pequenas perdas de sangue aps a CE.
A maioria ter perodo menstrual na data prevista ou mais cedo.
Tenso mamria, cefaleia, tonturas e fadiga. No so significativos e
desaparecem em 24 horas.
Modo de utilizao
Excluir a possibilidade de a mulher estar grvida, determinando a data da
ltima menstruao.
Verificar o tempo decorrido desde a relao sexual no protegida,
assegurando-se de que no foram ultrapassadas 72 horas.
Nenhum exame plvico ou outros testes so necessrios, a menos que se
suspeite da existncia de uma gravidez, ou existam outras razes mdicas.
recomendvel dispor sempre de uma embalagem de contraceptivos,
de modo a poder fornec-los de imediato.
MTODO DO DIU
Os DIU com cobre podem ser usados como um mtodo de CE , sendo
sobretudo apropriados para aquelas mulheres que desejam manter o DIU
como contracepo permanente e que cumprem os requisitos para o seu uso
regular.
A utilizao do DIU como CE requer a interveno de um profissional
mais capacitado do que no caso do Mtodo de Yuzpe, nomeadamente no
que se refere ao diagnstico de uma gravidez, de uma infeco plvica ou da
avaliao do risco de uma DTS. O seu uso generalizado , assim, bastante
mais restrito.
Eficcia
O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo, no perodo
mximo de 5 dias aps a relao sexual no protegida. Inserido nestas
condies, o DIU o mtodo de CE mais eficaz; menos de 1 em 100 mulheres
ficar grvida.
Aconselhamento
Em algumas destas situaes, as mulheres podem apresentar grande
ansiedade; o aconselhamento deve ser efectuado de uma forma ainda mais
compreensiva e isenta de juzos de valor.
Discutir:
O grau de eficcia e de segurana do mtodo
Os possveis efeitos colaterais e a forma de os minorar
A necessidade de utilizar outro mtodo contraceptivo em prximas
relaes sexuais (preservativo ou espermicida), at ao aparecimento
da menstruao seguinte
As possveis alteraes da prxima menstruao (que pode surgir
alguns dias mais cedo, ou mais tarde, do que o esperado)
A necessidade de voltar consulta, caso o perodo menstrual atrase
mais de uma semana, ou se houver alguma queixa
A eventual possibilidade de contacto com uma DTS
Deve ser acentuado, de forma sistemtica, que a contracepo de
emergncia no um mtodo contraceptivo de uso regular, mas sim um
recurso. Devem ser discutidos outros mtodos contraceptivos para uso
futuro, ficando marcada, desde logo, uma consulta, calendarizada de acordo
com o mtodo escolhido.
Lei n. 12/2001 artigo 3.:
1 Os meios contraceptivos de emergncia so disponibilizados:
Gratuitamente, nos centros de sade, nos horrios normais de
funcionamento, nas consultas de planeamento familiar,
ginecologia e obstetrcia dos hospitais, nos centros de
atendimento de jovens com protocolo de articulao com o
Servio Nacional de Sade;
Nas farmcias, mediante prescrio mdica ou, na ausncia desta,
os de venda livre.
2 A dispensa e a venda de contraceptivos de emergncia sero
efectuadas sob orientao de um profissional de sade que promove
o aconselhamento inicial e o encaminhamento para consultas de
planeamento familiar.
3 A solicitao de contraceptivos de emergncia constitui motivo de
atendimento em tempo til e prioritrio nos servios de sade, bem
como na marcao das subsequentes consultas de planeamento
familiar, se a mulher assim o desejar.
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Cuidados Pr-concepcionais
A
s consultas de planeamento familiar constituem momentos privilegia-
dos para a prestao de cuidados pr-concepcionais, conforme pre-
conizado na Circular Normativa n. 2/DSMIA, de 18/03/98, da qual se
transcrevem os seguintes procedimentos:
DETERMINAR
O risco concepcional, de forma sistemtica, em particular o risco
gentico, atravs da histria reprodutiva, mdica e familiar
Os possveis efeitos da gravidez sobre as condies mdicas
existentes, quer do ponto de vista materno, quer fetal, e introduzir as
modificaes convenientes, orientando de acordo com os riscos
identificados, com recurso aos cuidados diferenciados, sempre que
necessrio.
EFECTUAR
O rastreio das hemoglobinopatias, de acordo com a circular normativa
n. 5/DSMIA/96
O rastreio da toxoplasmose, da sfilis e da infeco por HIV
A determinao da imunidade rubola e a vacinao, sempre que
necessrio
A determinao do estado de portador de hepatite B e a vacinao, nas
situaes de risco, de acordo com a circular normativa n. 12/DSDT/95
A vacinao anti-tetnica, de acordo com o PNV
O rastreio do cancro do colo do tero, se o anterior foi efectuado h
mais de um ano
Outros testes laboratoriais, sempre que indicado.
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DISCUTIR
O espaamento, recomendado, entre os nascimentos, incluindo as
questes relativas ao uso dos contraceptivos e sua interrupo
Os aspectos psicolgicos, familiares, sociais e financeiros relacionados
com a preparao da gravidez
O estado nutricional, hbitos alimentares e estilos de vida
A importncia da vigilncia pr-natal precoce e continuada.
RECOMENDAR
O registo do calendrio das menstruaes
A suplementao com cido flico.
PROGRAMAR
O acompanhamento das situaes de risco.
Todos os utilizadores da consulta de planeamento familiar devem estar
informados da importncia da programao de uma prxima gravidez.
Nenhuma mulher que pretenda engravidar deve interromper o uso do
mtodo contraceptivo que o casal utiliza, sem que sejam postos em
prtica os procedimentos anteriormente citados.
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Bibliografia
Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraception pills:
medical and service delivery guidelines. Welcome: Consortium for
Emergency Contraception, 1996
Emergency contraceptive pills: safe and effective but not widely used. Outlook
1996 Sept; 14(2): 1-6
Guillebaut John, Szarewski Anne. Contraception. Oxford: Oxford University
Press, 1998
Hatcher Robert A; Rinehart Ward, Blackburn Richard, Geller Judith S. The
essentials of contraceptive technology. Baltimore: Population Information
Program, Center for Communication Programs, the Johns Hopkins School
of Public Health, 1997
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