Qu es la anemia falciforme?

La anemia falciforme es una enfermedad de la sangre, que se hereda y produce anemia crnica y
frecuentes dolores.
El problema bsico se da en la hemoglobina, que es parte de los glbulos rojos de la sangre. Las
molculas de hemoglobina en los glbulos rojos llevan el oxgeno de los pulmones a los rganos y
tejidos del organismo y devuelven anhdrido carbnico a los pulmones.
En la anemia falciforme, la hemoglobina es defectuosa. Despus de que las molculas de hemoglobina
entregan su oxgeno, algunas de ellas se agrupan en largas filas como si fueran marcas de carretera. Al
agruparse de esta manera, los glbulos rojos se endurecen y toman una forma encorvada (falciforme). A
diferencia de los glbulos rojos normales, que generalmente son lisos y tienen forma de rosca, los
glbulos rojos falciformes no pueden pasar a travs de los pequeos vasos sanguneos. Al contrario, se
apilan y causan obstrucciones que impiden a los rganos y los tejidos recibir la sangre portadora de
oxgeno. Este proceso produce episodios peridicos de dolor. Finalmente puede causar dao a los
tejidos y rganos vitales y llevar a otros serios problemas mdicos.
A diferencia de los glbulos rojos normales, que duran unos 120 das en la corriente sangunea, los
glbulos rojos falciformes mueren despus de slo unos 10 a 20 das. Como no pueden reponerse con
suficiente rapidez, la sangre tiene insuficiencia permanente de glbulos rojos, una enfermedad conocida
como anemia.
Cul es la causa de la anemia falciforme?
La anemia falciforme es causada por un error en el gen que le dice al organismo cmo fabricar
hemoglobina. El gen defectuoso le dice al organismo que fabrique la hemoglobina anormal que da como
resultado glbulos rojos deformes. Los nios que heredan copias del gen defectuoso de los dos padres
tendrn anemia falciforme. Los nios que heredan el gen defectuoso de la hemoglobina de slo un
padre no tendrn la enfermedad, pero llevarn
consigo la herencia del gen falciforme. Los individuos que heredan el gen falciforme de slo un padre
generalmente no tienen sntomas, pero pueden transmitir el gen de la hemoglobina falciforme a sus
hijos.El error del gen de hemoglobina se produjo a raz de una transformacin gentica que tuvo lugar
hace muchos miles de aos, en personas de varias partes de Africa, la cuenca del Mediterrneo, el
Oriente Medio y la India. En esa poca era muy comn una forma mortal de paludismo, y las epidemias
de paludismo causaban la muerte de gran nmero de personas. La anemia falciforme
Datos Sobre
N A TIONAL INSTITUTES OF HEAL T H
N A TIONAL HEAR T , LUNG, AND BLOOD INSTITUTELos estudios muestran que en las zonas donde el
paludismo era un problema, los nios que heredaban un slo gen de la hemoglobina falciforme y que,
por tanto, eran portadores del rasgo de la clula falciforme tenan una ventaja para sobrevivir: a
diferencia de los nios con genes de hemoglobina normales. Esos nios sobrevivan las epidemias de
paludismo, crecan, tenan hijos y transmitan el gen de la hemoglobina falciforme. A medida que las
poblaciones se iban moviendo de un lugar a otro, la transformacin de la clula falciforme se extendi a
otras zonas del Mediterrneo y de all al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental.
En los Estados Unidos y otros pases en los que el paludismo no es un problema, el gen de la
hemoglobina falciforme no constituye ya una ventaja para sobrevivir. En cambio, puede ser una seria
amenaza para los hijos del portador, ya que estos pueden heredar dos genes anormales de hemoglobina
falciforme y entonces desarrollar anemia falciforme.
Cun comn es la anemia falciforme?
La anemia falciforme afecta a millones de personas en todo el mundo. Es especialmente comn entre
los individuos cuyos antepasados provienen de regiones cercanas al desierto del Sahara en Africa, de
regiones de habla espaola (como Sudamrica, Cuba, Centroamrica), de Arabia Saudita, la India y de
pases del Mediterrneo, como Turqua, Grecia e Italia.
En los Estados Unidos, la anemia falciforme afecta a aproximadamente 72,000 personas, cuyos
antepasados vinieron en su mayora de Africa.
La enfermedad se produce en aproximadamente 1 de cada 500 nacidos vivos afroamericanos y
en 1 de cada 1,000 a 1,400 nacidos vivos hispanoamericanos.
Alrededor de 2 millones de americanos, 1 de cada 12 afroamericanos son portadores
del gen de la clula falciforme. Cules son las seales y sntomas de la anemia falciforme?
La evolucin clnica de la anemia falciforme no sigue un solo curso. Algunos pacientes tienen sntomas
leves y otros tienen sntomas muy serios. Pero el problema bsico es el mismo: las glbulos rojos en
forma alargada y encorvada tienden a quedarse atascados en los estrechos vasos sanguneos,
obstruyendo la corriente sangunea, lo cual da lugar a los siguientes trastornos:
La enfermedad manos-pie, o dactilitis drepanoctica. Cuando los pequeos vasos sanguneos de las
manos y los pies se hallan obstrudos, puede haber dolor e hinchazn, junto con fiebre.
Este puede ser el primer sntoma de anemia falciforme en los recien nacidos.
Fatiga, palidez y dificultad respiratoria. Estos son sntomas de anemia o de insuficiencia de glbulos
rojos.
El dolor. Este aparece de manera repentina en cualquier rgano o articulacin del cuero, Los globulos
rojos falciformes tienden a quedarse atascados en los estrechos vasos sanguineos, bloqueando la
corriente sangunea. 2cuerpo, dondequiera que los glbulos rojos falciformes obstruyan la llegada de
oxgeno a los tejidos. La frecuencia e intensidad del dolor vara.
Algunos pacientes tienen episodios dolorosos (tambin llamados crisis) menos de una vez por ao y
otros tienen hasta 15 ms en un ao. Algunas veces el dolor dura slo unas pocas horas y a veces se
prolonga por varias semanas. Si el dolor es especialmente fuerte y continuo, el paciente quiz tenga
quehospitalizarse y tratarse conanalgsicos (medicinas contra el dolor) y medicinas intravenosas. El
dolor es el sntoma principal de la anemia falciforme tanto en los nios como en los adultos.
Problemas en los ojos. Cuando la retina, o sea la membrana interior del ojo en la que se reciben y
revelan las imgenes visuales, no recibe alimentacin suficiente de los glbulos rojos circulantes, puede
deteriorarse. El dao causado a la retina puede ser tan serio como para causar ceguera.
La piel y los ojos se ponen amarillos. Estos son signos de ictericia, resultante del rpido deterioro de
los glbulos rojos.
Crecimiento y pubertad tardos. Esto occure en los nios y con frecuencia constitucin delgada en los
adultos. La insuficiencia de glbulos rojos es la causa de la baja tasa de crecimiento.
Infecciones. En general, tanto los nios como los adultos con anemia falciforme son ms vulnerables a
las infecciones y les resulta ms difcil combatirlas una vez que las contraen. Este es el resultado del
dao que sufre el bazo por los glbulos rojos falciformes que le impiden destruir las bacterias de la
sangre. Los lactantes y los nios pequeos, especialmente, son muy susceptibles a las infecciones
bacterianas. Tanto as que pueden producirles la muerte en solo 9 horas desde la aparicin de la fiebre.
Las infecciones de los pulmones solan ser la causa principal de muerte en los nios pequeos con
anemia falciforme. En la actualidad los mdicos, como medida de prevencin, comenzaron a aplicar
normalmente penicilina a los nios lactantes diagnosticados con anemia falciforme al nacer o en los
primeros meses de vida.
Ataque o derrame cerebral. La
hemoglobina defectuosa daa las
paredes de los glbulos rojos, a
raz de lo cual stos se adhieren a
las paredes de los vasos
sanguneos. Esto puede resultar
en estrechez o bloqueo de
pequeos vasos sanguneos en el
cerebro, ocasionando un serio
ataque cerebral que puede poner
en peligro la vida. Este tipo de
ataque se produce sobre todo en
los nios.
Sndrome torcico agudo. Esta
enfermedad grave del pecho es
una complicacin de la anemia
falciforme parecida a la neumona
que puede poner en peligro la
vida. Es causada por infeccin o
clulas falciformes retenidas en los
pulmones. Produce dolores en el
pecho, fiebre y muestra una
radiografa del pecho anormal.
Cmo se detecta la anemia
falciforme?
El diagnstico o descubrimiento
temprano de la anemia falciforme
es de gran importancia para que los nios que tienen esta enfermedad.
Ellos puedan recibir tratamiento adecuado.
Para que se produzca la anemia falciforme se necesita la presencia de dos genes
defectuosos (SS). Si cada padre lleva un gen de hemoglobina falciforme (S) y un gen
normal (A), existe una probabilidad de 25 por ciento en cada embarazo de que el nio
herede dos genes defectuosos y tenga anemia falciforme; una probabilidad de 25 por
ciento de que herede dos genes normales y no tenga la enfermedad; y una
probabilidad de 50 por ciento de ser un portador no afectado como los padres
3Glbulo rojo falciforme Glbulo rojo con molculas de hemoglobina falciformes que se agrupan en
largas filas como marcas de carretera Glbulo rojo con molculas de hemoglobina Las molculas de
hemoglobina anormal tienden a agruparse en filas. Al agruparse de esta manera, los glbulos rojos se
endurecen y toman una forma encorvada. En ms de 40 estados se lleva a cabo ahora un sencillo
examen de sangre de bajo costo para detectar la enfermedad de clulas falciformes en todos los recin
nacidos. Esta prueba se realiza al mismo tiempo que las dems pruebas corrientes del recin nacido y se
usan las mismas muestras de sangre. La prueba de diagnstico ms difundida es la llamada
electroforesis de hemoglobina. Si la prueba descubre la presencia de hemoglobina falciforme, se hace
un segundo anlisis de sangre para confirmar el diagnstico. Estas pruebas tambin revelan si el nio es
portador o heredero de las clulas falciformes.
Cmo se trata la anemia falciforme?
Aunque no hay ninguna cura para la anemia falciforme. Los
mdicos pueden prestar
considerable ayuda a quienes
padecen esta enfermedad, y el
tratamiento se perfecciona
constantemente.
El tratamiento bsico cuando
surgen las crisis de dolor consiste
principalmente de medicinas y
fludos para reducir el dolor y
prevenir las complicaciones.
Estos lquidos son administradas
por va oral e intravenosa.
Las transfusiones de sangre se
utilizan para tratar y prevenir
algunas de las complicaciones de
la anemia falciforme. Las
transfusiones corrigen la anemia
al aumentar el nmero de
glbulos rojos normales en la
circulacin de la sangre. Las
transfusiones se usan para tratar
la inflamacin del bazo en los
nios antes de que la afeccin
ponga en peligro la vida del
nio. El tratamiento de
transfusiones peridicas tambin
puede ayudar a prevenir ataques
cerebrovasculares que se repiten
en los nios con alto riesgo de
desarrollar complicaciones
incapacitantes del sistema
nervioso.
En los nios pequeos con
anemia falciforme es posible
prevenir las infeccin de los
pulmones y una muerte temprana
si se les administra penicilina por
va oral dos veces por da desde
que tienen aproximadamente 2
meses de edad y se contina
hasta los 5 aos de edad por lo
menos. Recientemente, sin
embargo, se ha comunicado la
existencia de varias formas
nuevas de bacterias de neumona
que son resistentes a la
penicilina. Como las vacunas
contra estas bacterias no son
efectivas en los nios pequeos,
se proyecta llevar a cabo estudios
para ensayar nuevas vacunas.
El primer tratamiento efectivo
para adultos con anemia
falciforme grave se revel a
principios de 1995, cuando un estudio realizado por el Instituto Nacional del Corazn, los
Pulmones y la Sangre mostr que administrar el medicamento anticanceroso llamado
"hidroxiurea" dos veces al da reduca la frecuencia de las crisis de dolor y del sndrome torcico
agudo en esos pacientes. Los pacientes que tomaban el medicamento tambin necesitaban menos
transfusiones de sangre. An se estn estudiando los efectos a largo plazo de la medicina hidroxiurea y
sus efectos en los nios con anemia falciforme.
Los pacientes que padecen de anemia falciforme con intensos dolores en el pecho o la espalda que les
impiden respirar profundamente, pueden evitar complicaciones pulmonares potencialmente serias
relacionadas con el sndrome torcico agudo si usan un 4espirmetro estimulante. Se trata de un
pequeo aparato de plstico en forma de tubo con una bola
adentro. El paciente debe respirar dentro del tubo con fuerza suficiente para llevar la bola hasta arriba
del tubo, lo que ayuda al paciente a respirar ms profundamente. En su mayora, las complicaciones de
la anemia falciforme se tratan a medida que ocurren. Por ejemplo, puede practicarse la coagulacin con
laser y otros tipos de ciruga ocular para prevenir que los pacientes con problemas oculares sigan
perdiendo visin. Puede recomendarse ciruga para ciertas clases de dao en los rganos por ejemplo,
para extraer clculos biliares o remplazar una articulacin en la cadera. Las lceras de las piernas
pueden tratarse con soluciones de limpieza y xido de zinc, o con injertos en la piel al persistir la
condicin.
El contnuo mantenimiento de la salud es de importancia especial para las personas con anemia
falciforme. La nutricin adecuada, una buena higiene, el reposo en cama, la proteccin contra las
infecciones y la prevencin de otras tensiones son importantes para mantener la buena salud y evitar
complicaciones. Es necesario visitar peridicamente al mdico o la clnica para identificar desde el
principio cualquier alteracin que sufra la salud del paciente a fin de que este reciba tratamiento
inmediato. Actualmente, con buena atencin de salud, muchas personas con anemia falciforme tienen
razonablemente buena salud gran parte del tiempo y llevan una vida productiva. En los ltimos 30 aos
la esperanza de vida de las personas con anemia falciforme ha aumentado y muchos pacientes viven
ahora hasta bien pasados los cuarenta aos. El futuro del tratamiento de la anemia falciforme.
En los ltimos 30 aos los cientficos han aprendido mucho acerca de la anemia falciforme: lo que la
causa, cmo afecta al paciente y cmo tratar algunas de las complicaciones. Tambin han comenzado a
obtener buenos resultados en la creacin de medicamentos que prevengan los sntomas de la anemia
falciforme y en los procedimientos que finalmente han de brindar una cura. Algunos investigadores
estn dedicados a identificar medicamentos que aumenten el nivel de la hemoglobina fetal en la sangre.
La hemoglobina fetal es una forma de hemoglobina que todos los seres humanos producen antes de
nacer, pero que en su mayora dejan de producir poco despus de nacidos. A los 6 meses de edad, es
poca la hemoglobina fetal que queda en la corriente sangunea de la mayora de los seres humanos.
Pero algunas personas con anemia falciforme continan produciendo grandes cantidades de
hemoglobina fetal despus de nacidas, y los estudios han mostrado que entre esas personas hay menos
casos graves de la enfermedad. Parecera que la hemoglobina fetal previene que los glbulos rojos
normales se transformen en glbulos rojos falciformes, y los que contienen hemoglobina fetal tienden a
sobrevivir ms tiempo en la corriente sangunea. La hidroxiurea parece que acta fundamentalmente
produciendo hemoglobina fetal. Existen indicios de que la administracin de hidroxiurea con
eritropoyetina, una hormona que estimula la produccin de glbulos rojos, contribuira a que la
hidroxiurea acte mejor. Este tipo de combinacin ofrece la posibilidad de que puedan utilizarse dosis
ms bajas de hidroxiurea para obtener el nivel necesario de hemoglobina fetal.
Pero ambos medicamentos pueden producir serios efectos secundarios, de modo que se contina la
bsqueda de agentes ms seguros que sean igualmente efectivos. El butirato, un cido graso simple
utilizado regularmente como aditivo alimentario, tambin se est investigando como agente que puede
aumentar la produccin de hemoglobina fetal.
El clotrimazol, un medicamento que se vende sin receta para tratar infecciones producidas por hongos,
se est investigando como tratamiento para prevenir la prdida de agua de los glbulos rojos que
contribuye a su transformacin en glbulos rojos falciformes. Se espera que este medicamento, aplicado
solo o junto con otros agentes que previenen esa transformacin, pueda finalmente ofrecer un
tratamiento a largo plazo de la anemia falciforme.
El trasplante de mdula sea ha demostrado ser una cura para los nios gravemente afectados por la
enfermedad falciforme. Si bien se han reducido muchos de los riesgos que presenta este procedimiento,
an no est enteramente libre de riesgo. Adems, el donante de la mdula debe ser un hermano sano
compatible, y solo un 18 por ciento de los nios con anemia falciforme tienen probabilidad de tener un
hermano compatible. Los investigadores estn ensayando tcnicas para reducir algunos de los riesgos
del trasplante de mdula sea en pacientes con enfermedad falciforme.
La terapia gentica podra ser la cura definitiva de la anemia falciforme. En la anemia 5falciforme, el gen
que genera la produccin de hemoglobina adulta poco despus del nacimiento es defectuoso. Se estn
explorando dos mtodos de terapia gentica. Algunos investigadores estn considerando si la correccin
de este gen y su insercin en la mdula sea de personas con anemia falciforme resultara en la
produccin de hemoglobina adulta normal. Otros estn considerando la posibilidad de desactivar el gen
defectuoso y reactivar simultneamente otro gen que activa la produccin de hemoglobina fetal. En
ambos casos, las investigaciones estn en su etapa inicial. Se ha avanzado, sin embargo, y existe la
posibilidad real de una cura definitiva para la anemia falciforme.
El defecto gentico que causa la transformacin de glbulos rojos normales en glbulos rojos
falciformes se identific hace ms de 40 aos atrs. Hasta muy recientemente los estudios para el
desarrollo de tratamientos para la enfermedad se vieron obstaculizados por la falta de un modelo
animal para probar los medicamentos experimentales y la terapia gentica. Pero ltimamente los
investigadores han logrado manejar genticamente una raza de ratones que exhiben algunas de las
caractersticas de la enfermedad falciforme de manera bastante parecida a los seres humanos. Se trata
de un importante adelanto en la bsqueda de un tratamiento efectivo y cura definitiva para la
enfermedad falciforme.
Cmo puede ayudarse a los pacientes y sus familias y amigos para lidear con la anemia falciforme?
Los pacientes con anemia falciforme y sus familias pueden necesitar ayuda para enfrentar las tensiones
econmicas y psicolgicas resultantes de esta seria enfermedad crnica. Los centros y clnicas que se
ocupan de esta enfermedad pueden suministrar informacin y orientacin sobre la manera de enfrentar
estos problemas. Los padres debern tratar de aprender todo lo posible sobre la enfermedad a fin de
ser capaces de reconocer los signos iniciales de las complicaciones y buscar tratamiento temprano.
Es posible detectar la anemia falciforme en el beb dentro del tero?
S. Mediante la obtencin de muestras de fludo amnitico o lquido en el que flota el feto o del tejido de
la placenta, un mdico puede decir si el feto tiene o no anemia falciforme o si lleva el rasgo de la clula
falciforme. Esta prueba puede efectuarse ya en el primer trimestre del embarazo.
Qu debern saber los futuros padres?
Las personas que planean ser padres debern saber si son portadores del gen de la clula falciforme. Si
lo son, tal vez quieran recibir informacin y consejo gentico. El consejero puede decirles a los futuros
padres qu probabilidades tienen de que su hijo vaya a tener el gen
de la clula falciforme o anemia falciforme. Es posible obtener pruebas de diagnstico e informacin
correctas en los departamentos de salud, centros de salud vecinales, centros mdicos y clnicas que
atienden a individuos con anemia falciforme.













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La enfermedad de las clulas falciformes es un trmino muy amplio que engloba a todos aquellos
trastornos hereditarios cuyos rasgos clnicos, hematolgicos y patolgicos estn relacionados con la
presencia de la hemoglobina falciforme (HbS) en los hemates (glbulos rojos). La enfermedad de las
clulas falciformes se presenta principalmente en los negros. Se han descrito relativamente pocos casos
en individuos de raza blanca. La mayora de estos casos eran individuos de origen italiano, griego y
siciliano que sugieren la presencia de una mezcla de sangre negra en los miembros de las razas
mediterrneas.
El rasgo de las clulas falciformes (drepanoctico) se halla en aquellos individuos que son heterocigotos
para el carcter falciforme y representa la combinacin del gen causante de la falciformidad y el gen
determinante de la hemoglobina normal. El gen determinante de la falciformidad, en los individuos con
anemia de clulas falciformes, se halla en el estado homocigoto y es resultado de la herencia de genes
determinantes de la falciformidad procedentes de ambos padres. La presencia de un gen determinante
de otro tipo anormal de hemoglobina o del gen causante de la talasemia debera sospecharse en un nio
con anemia de clulas falciformes, cuando la sangre de slo uno de sus padres muestre el rasgo
falciforme.

Fenmeno de la falcformidad.

La anomala falciforme se atribuye a un gen mutante que determina la sntesis de un tipo de
hemoglobina distinto de la hemoglobina normal. Los hemates falciformes son discos bicncavos
indistinguibles de los hemates normales que contienen hemoglobina no falciforme.
Es posible tambin identificar las hemoglobinas mediante el examen de fragmentos digeridos de las
molculas de hemoglobina en el cromatograma. Al estudiar los 287 aminocidos que componen la
cadena polipeptdica de media molcula de hemoglobina se observa una importante diferencia entre la
hemoglobina normal y otros distintos tipos de hemoglobina, entre ellos, la falciforme.
Ingram logr demostrar que la hemoglobina falciforme y la normal difieren en una parte de sus cadenas
polipeptdicas. En cada pptido falciforme se hallan 9 aminocidos valina, los cuales reemplazan al cido
glutmico que se halla en la HbA (la hemoglobina normal). Este hecho debe ser suficiente para alterar la
distribucin de las cargas de la superficie de la molcula que conduce a una fcil cristalizacin de la
misma. Ingram observ tambin, usando el mtodo de la digestin de tripsina y quimiotripsina seguido
del mtodo de las huellas dgitales de los pptidos mixtos, que el cido glutmico de la hemoglobina
normal es reemplazado en la hemoglobina C por el aminocido lisina. Estos hallazgos que hacen
referencia tanto a la hemoglobina falciforme como a la hemoglobina C confirman las pruebas genticas
de que estas dos mutaciones se presentan en lugares similares del gen, ya que afectan al mismo
aminocido. Un gen alterado, segn esta hiptesis, es el causante de la alteracin correspondiente en la
secuencia de aminocidos de la protena con la cual se identifica.
Se ha descrito una prueba simple, rpida y exacta para la hemoglobina S, demostrativa de su
especificidad y selectividad (Sickledex, Ortho Diagnostics, Rariton, N. J.). Esta prueba turbidimtrica se
basa en la solubilidad diferencial de la hemoglobina S reducida en algunas sustancias amortiguadoras
inorgnicas hiperosmolares, de pH casi neutro. En estas condiciones, la hemoglobina S es insoluble, en
tanto que las hemoglobinas A, A, F, C y D son solubles. La opacidad de la solucin tras la mezcla de la
muestra de sangre con el reactivo se considera una respuesta positiva, y la solucin clara es negativa. Se
comprob la exactitud de este mtodo, si se empleaba sangre venosa con anticoagulante o sangre de
puncin digital. Los resultados pueden leerse claramente en menos de 3 minutos.
Los rasgos intrnsecos del mecanismo de la falciformdad se hacen muy evidentes cuando se reduce la
hemoglobina al exponerla a tensiones bajas de oxgeno o a un pH bajo. El mtodo ms sencillo mediante
el cual se logra una desoxigenacin se consigue introduciendo una gota de sangre en un porta cubierto
por un cubre con lo que se obtiene un medio cerrado y observamos un incremento progresivo del
nmero de hemates falciformes. La hemoglobina falciforme es mucho menos soluble que la HbA y an
lo es menos en el estado reducido. La exposicin a un medio con una baja tensin de oxigeno hace
todava mas viscosa la hemoglobina falciforme. Esta transformacin se acompaa de una cristalizacin
intracelular as como la formacin de cuerpos tactoides.
La falciformidad de los hemates en los enfermos homocigotos con anemia de clulas falciformes (S-S) y
en los pacientes con otras formas de la enfermedad falciforme (drepanotalasemia y la combinacin de
HbC y drepanocitemia) es rpida y adquiere principalmente una forma filamentosa. En los individuos
con rasgo falciforme se presenta un predominio de las formas en hoja de acebo sobre las formas
filamentosas. Las espculas de los hemates en forma de hojas de acebo representan las puntas de los
cuerpos tactoides.
La alteracin falciforme es reversible de tal manera, que los hemates falciformes filamentosos que se
desarrollan en un medio con tensin baja de oxgeno vuelven a adquirir la forma discoide anterior al
restablecerse la tensin normal de oxgeno. La oxigenacin motiva que la hemoglobina S cristalizada se
haga de nuevo soluble. Se han descrito dos tipos de hemates falciformes: un tipo comprende los
hemates que adoptan la forma normal, cuando se exponen a tensiones altas de oxgeno, y un segundo
tipo que engloba un pequeo nmero de hemates que permanecen irreversibles "'. Los hemates
falciformes que aparecen en las extensiones hemticas de los enfermos con anemia de clulas
falciformes pertenecen a la variedad irreversible. La extensin hemtica de los individuos con rasgo
falciforme est exenta de hemates falciformes.
La sustitucin del radical cido glutmico por el aminocido valina en la posicin 6 de las cadenas de la
hemoglobina es la nica anomala conocida en la anemia de clulas falciformes.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de las clulas falciformes son consecuencia
probablemente de esta alteracin de la estructura molecular y, por consiguiente, de la falciformidad
intravascular de los hemates (glbulos rojos). La hemoglobina S parece ser inofensiva y actuar de modo
satisfactorio al igual que la hemoglobina normal, excepto en condiciones en las cuales se presenta el
fenmeno de la falciformidad. Si se previene la falciformidad intravascular, los individuos con un 70 %
de hemoglobina S en sus hemolizados de hemates no presentan ningn signo de anemia o enfermedad
y la vida media de sus hemates es normal. Por otra parte, en los individuos hipxicos, incluso los
hemates A-S se vuelven falciformes y se eliminan rpidamente de la circulacin.
La gravedad clnica de las distintas hemoglobinopatas falciformes se halla en relacin directa al grado
de incremento de la viscosidad de la sangre durante la desoxigenacin. Los principales factores
determinantes del grado de viscosidad son la concentracin de hemoglobina S en los hemates y la
intensidad de interaccin entre los distintos tipos de hemoglobinas que se hallan presentes en los
hemates. La viscosidad de la sangre desoxigenada est en relacin directa a la proporcin de los
hemates falciformes. La forma filamentosa produce una viscosidad mayor que los hemates en forma de
hojas de acebo. Ya se ha mencionado la accin protectora de la hemoglobina fetal para prevenir la
destruccin de los hemates falciformes. Los hemates falciformes que contienen niveles bajos de HbF
son los que se destruyen con mayor rapidez, mientras que los que poseen concentraciones altas de
hemoglobina fetal tienden a persistir en la circulacin.
Patogenia.
Las distintas manifestaciones de la anemia de clulas falciformes proceden de la insolubilidad de la
hemoglobina falciforme reducida y de la formacin de hemates falciformes, los cuales se originan al
exponerse a tensiones bajas de oxgeno existentes en los tejidos. Si bien hasta la actualidad se aceptaba
que los individuos con rasgo falciforme eran asintomticos, hoy en da se conoce que algunas veces son
susceptibles de presentar las mismas alteraciones que los enfermos homocigticos en situaciones en las
cuales exista una tensin baja de oxgeno, tal como ocurre en los vuelos areos.

El entorpecimiento y entrelazado de los hemates rgidos e inflexibles aumenta la friccin interna de la
suspensin, de lo que resulta un aumento de la viscosidad de la sangre. La falciformidad y el aumento de
la viscosidad sangunea conducen a la produccin de estasis capilar, a la formacin de masas y
conglomerados de hemates impactados, trombosis, hemorragias, oclusin vascular, infartos y necrosis
isqumica. La infeccin aumenta probablemente la viscosidad plasmtica y provoca un grado extremo
de estasis eritrocitaria.

La formacin de hemates falciformes aumenta la vulnerabilidad a los factores mecnicos,
especialmente a medida que la hemoglobina es desoxigenada. Un acortamiento de la vida media de los
hemates durante su desplazamiento a travs de la circulacin y su paso por los rganos conduce a la
aparicin de una anemia hemoltica. La secuestracin selectiva y la estasis de los hemates falciformes
en el bazo de un enfermo con anemia de clulas falciformes motiva probablemente su destruccin y los
que escapan a la misma sufren una hemlisis intravascular. Los hemates de los pacientes con rasgo
falciforme presentan una vulnerabilidad a los factores mecnicos distinta de la que presentan los
hemates de los enfermos con anemia de clulas falciformes. La vulnerabilidad a los factores mecnicos
de los hemates del paciente con rasgo falciforme empieza a alterarse a un nivel de oxigenacin, en que
los hemates de los individuos con anemia de clulas falciformes muestran ya un aumento mximo en la
vulnerabilidad a los factores mecnicos. En general, la conducta de la hemoglobina falciforme in vitro y
en los hemates falciformes a tensiones reducidas de oxgeno est en relacin con la gravedad de los
sntomas clnicos y hematolgicos.

Murayama identific la presencia de varillas tubulares de HbS en preparados de hemolizados de clulas
falciformes. A base de esta observacin se ha supuesto que el arracimamiento de las clulas falciformes
es causado por la agregacin de molculas de HbS en forma de microtbulos. El arracimamiento de
eritrocitos discoides que forman figuras extraas se considera la caracterstica patolgica bsica de la
anemia drepanoctica. White comprob posteriormente que el glutaraldehdo favorece el fenmeno de
la drepanocitosis, que unas varillas densas similares a las que se encuentran en los hemolisados se
hallan tambin en el citoplasma de los eritrocitos falciformes y que la orientacin paralela de las varillas
parece decisiva para el arracimamiento de los eritrocitos que contienen HbS. El glutaraldehdo no slo
respeta la estructura fina de las clulas falciformes, sino que adems parece ser un agente promotor
eficaz del fenmeno de drepanocitosis. Las clulas falciformes se muestran repletas de filamentos y
varillas. La gravedad de la distorsin de los eritrocitos est en estrecha relacin con la cantidad de HbS
que haya adoptado la forma de varillas y con la extensin del agrupamiento paralelo de las varillas. La
conversin de toda la masa de citoplasma eritrocitario en una estructura montona de varillas paralelas
se considera el fin del proceso de drepanocitosis. La respuesta de las clulas falciformes a la incubacin
con glutaraldehdo es, en lneas generales, idntica a las alteraciones que ocurren cuando los ertrocitos
sensibles se tratan con bisulfito sdico o tensin de oxgeno reducida. Slo los reticulocitos
caracterizados por la presencia de polirribosomas en su citoplasma parecen quedar preservados del
fenmeno de drepanocitosis.

Otros autores han mostrado que el fenmeno de drepanocitosis se debe a la formacin intracelular de
cristales largos y delgados de hemoglobina drepanoctica falciforme. El desarrollo rpido de estos
cristales, que causa un despliegue de la membrana celular, podra ser responsable de la extraa
distorsin de los eritrocitos.
Rasgo falciforme.

Incidencia y distribucin geogrfica.

El rasgo falciforme que se presenta en el estado heterocigoto (hemoglobinas A y S) se observa
aproximadamente en un 7 a un 9 % de los negros americanos. Un pequeo nmero de individuos con
este rasgo muestra una anemia de clulas falciformes. La mayor frecuencia del rasgo se ha descrito en
Africa Oriental, donde vara del 30 al 45 % en algunas tribus bant. La incidencia decrece a nivel de las
costas occidentales, donde promedia de un 20 a un 25 %. La elevada incidencia del rasgo falciforme en
algunas de las tribus aborgenes del sur de la India ha hecho suponer que el rasgo falciforme podra
haber sido transportado desde esta rea a Africa.

Los sntomas clnicos y datos de laboratorio del rasgo falciforme o drepanoctico puede demostrarse in
vitro por la capacidad de los hemates de adquirir la forma falciforme, cuando se someten a una baja
tensin de oxgeno. Esto se lleva a cabo mediante una gran variedad de tcnicas, una de las cuales
consiste en encerrar una gota de sangre fresca bajo un cubre rociado con uno de los derivados del
petrleo o, ms rpidamente, mezclando la sangre con un agente reductor como el bisulfito sdico al 2
%. La falciformidad es menor en los enfermos con el rasgo y los hemates presentan un aspecto de hoja
de acebo antes que la tpica forma alargada puntiaguda y filamentosa que se observa en los pacientes
con la anemia de clulas falciformes. La cantidad de hemoglobina falciforme en la sangre de los
individuos con el rasgo se determina mediante electroforesis y oscila entre un 24 y un 45 % de la
hemoglobina total. El resto es hemoglobina adulta. La HbF no se halla en el rasgo despus de la infancia.
Los dianocitos se observan en pequea cantidad, mientras que los hemates en las extensiones
sanguneas son predominantemente normales. Es normal la vida media de los hemates en los
individuos sanos con rasgo falciforme.

Los individuos con rasgo no estn anmicos, no muestran anomalas fsicas y son en general
asintomticos. Se han descrito algunos casos de infartos esplnicos debidos a oclusin vascular
originada por los hemates falciformes en los enfermos con rasgo falciforme durante su estancia en
zonas altas o bien durante los vuelos areos. En condiciones graves de desoxigenacin, las crisis
drepanocticas ocurren tambin despus de un anestsico mal administrado y de neumona grave. En
ocasiones se ha observado incapacidad de concentrar la orina, hematurias groseras, pielonefritis aguda,
priapismo y hemorragia retiniana en los enfermos con rasgo falciforme.

Sntomas clnicos de la Anemia a clulas falciforme.

La anemia de clulas falciformes se diagnosticas generalmente durante el perodo preescolar. En la
mitad de los enfermos, los sntomas se presentan a los 2 aos de edad, si bien las manifestaciones
clnicas son raras en el curso de los 6 primeros meses de vida. La enfermedad en unos pocos casos
descritos se diagnostic entre el 1er y 3er mes de vida. En otra serie de enfermos la edad media en que
se iniciaron los sntomas que requirieron hospitalizacin oscilaba entre los 3 meses y los 15 aos.

Como se ha indicado antes, el aumento de la destruccin hemtica, la tendencia patolgica a la
falciformidad intravascular, la estasis y la trombosis en varios rganos y tejidos son los causantes de la
multiplicidad de sntomas y de la confusin con otros sndromes clnicos. Las molestias ms frecuentes
en los nios son: dolor en las articulaciones, espalda y abdomen, vmitos, fiebre, frecuentes infecciones
respiratorias altas, fatigabilidad y anorexia. Otros sntomas menos comunes son: cefaleas, meningismo,
disnea, debilidad, epistaxis (sin prpura), convulsiones, letargia e indiferencia, Los episodios de dolor
abdominal agudo pueden ser graves y acompaarse de crisis, espasmos musculares, nuseas, vmitos y
leucocitosis. Estas crisis abdominales en ocasiones tienen un desenlace fatal y se han atribuido al
choque debido a una secuestracin masiva de hemates falciformes, prdida de plasma y colapso
circulatorio.

Los aumentos de hemoglobina fetal en la forma homocigota de la enfermedad de clulas falciformes
protegen aparentemente a los hemates de a falciformidad y con ello se reducen las manifestaciones
clnicas secundarias. Sin considerar os motivos del incremento de la hemoglobina fetal e ha de sealar
que su presencia en asociacin con la enfermedad de clulas falciformes parece tener un efecto
beneficioso sobre las manifestaciones clnicas.

Los trastornos del sistema nervioso central pueden presentarse en un principio o ms avanzada la
enfermedad, Estos sntomas conducen i errores diagnsticos, puesto que pueden confundirse con los
trastornos de la meningitis, poliomielitis, hematoma subdural, neoplasia, hemorragia subaracnoidea y
encefalopata saturnina. Las lesiones son mltiples y su localizacin es muy variable. El inicio de los
sntomas s frecuentemente brusco con convulsiones, signos menngeos, cefaleas, afasia, parlisis,
incontinencia urinaria y coma. El dolor en las extremidades a veces es muscular, otras se basa en una
afectacin sea y articular ofreciendo un cuadro semejante al de la osteomielitis. La artralgia en
ocasiones es muy grave. Las articulaciones edematosas o inflamadas pueden presentarse, pero con poca
frecuencia. Las hinchazones localizadas debidas probablemente a estasis eritrocitaria de clulas
falciformes se desarrollan en estructuras seas, tales como el maxilar y los huesos largos. Las
exacerbaciones de estas molestias suelen presentarse peridicamente y se relacionan a menudo con
infecciones del tramo respiratorio alto. En los nios menores de 2 aos de edad se observa en algunas
ocasiones una dactilitis con intenso dolor y tumefaccin de las manos y de los pies. Las anomalas seas
son debidas a hiperplasia medular, infartos y osteomielitis. El sndrome mano-pie es causado por un
infarto de los huesillos largos de las manos y de los pies. Las modificaciones seas se deben a la
absorcin de las reas infartadas, de donde resultan zonas radioluminosas. La hiperemia circundante de
las zonas afectas estimula la formacin sea subperistica.


Los hallazgos fsicos varan considerablemente y engloban una palidez intensa de las membranas
mucosas, coloracin verde amarillenta de las esclerticas, adenopatas, agrandamiento cardiaco y
esplenomegalia. Observamos a veces una ligera hepatomegalia. La esplenomegalia que se presenta a
menudo en los nios es de diversa intensidad y en el curso de la edad aparece atrofia debida a infartos y
fibrosis. La incidencia de la esplenomegalia es del 33% en la primera dcada de la vida y del 10 % en
perodos posteriores . Si bien la esplenomegalia es un hallazgo comn en los pacientes con anemia de
clulas falciformes, se presenta con mucha mayor frecuencia en los enfermos con la combinacin de
hemoglobina C y drepanocitemia, y en la combinacin de talasemia y drepanocitemia. Un aumento de
tamao del bazo cursa generalmente con una sobrevivencia acortada de los hemates transfundidos.
Hallazgos menos comunes son ascitis, edema articular, osteomielitis, clculos bliares y hemiplejia en los
enfermos con complicaciones del sistema nervioso central. Las venas de la retina a veces se hallan
dilatadas y tortuosas; las arterias muestran este rasgo en menor intensidad. Se han observado tambin
hemorragias retinianas. Los enfermos con los estados S-S, S-C, S-D o bien con la combinacin
drepanocitemia y talasemia pueden mostrar un fragmento vascular de color rojo intenso en forma de
coma o de espiral que se halla principalmente en la parte inferior de la conjuntiva bulbar cubierta por el
prpado. El fragmento vascular se halla aislado del resto de la circulacin conjuntiva. La lesin suele ser
consecuencia de una circulacin sangunea retardada, con una protuberancia aneurismtica de la pared
de los vasos. Un agrandamiento de corazn y la presencia de un soplo apical son signos indicativos de
hipertrofia y dilatacin en respuesta a una anemia y anoxia prolongadas. Puede tambin observarse la
existencia de pericarditis. Los episodios de bronconeumona se presentan con frecuencia y son debidos
tanto a infeccin como a infarto pulmonar. El cor pulmonale en los enfermos de edad es a veces la
consecuencia de infartos recidivantes mltiples.