Oftalmologa peditrica

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CAPTULO XIV
OFTALMOLOGA PEDITRICA
Joaqun Fernndez Prez, Virginia Gallego Arcas,
Miguel Angel Castellanos Ortega y Andrs Blasco Carratal






A) RBITA
A.1) CELULITIS RBITARIA:
CONCEPTO:
Infeccin de los tejidos situados posteriormente al tabique orbitario.
ETIOLOGA:
- Sinusitis: la ms frecuente es la etmoiditis.
- Traumatismo orbitario.
- Secuelas de ciruga orbitaria.
- Diseminacin vascular.
PATOGENIA:
En nios menores de 5 aos se debe al haemophilus influenzae.
CLNICA:
Ojo rojo, proptosis, dolor a la movilizacin, diplopia, fiebre y disminucin
de la agudeza visual.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Celulitis preseptal: la infeccin est situada anteriormente al tabique
orbitario. No encontramos proptosis, ni oftalmopleja, ni disminucin de la
agudeza visual.
- Tumores orbitarios: el globo ocular se encuentra desplazado en sentido
contrario y se evidencia con la T.A.C.
DIAGNSTICO:
- Estudio oftalmolgico.
- Hemograma.
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- T.A.C.
TRATAMIENTO:
- Hospitalizacin.
- ABAE: Vancomicina 40 mgr/kgr/da IV y ceftriazona 100 mgr/kgr/da
IV.
- AB tpicos.
- Hoja de consulta a O.R.L.
A.2.) TUMORES ORBITARIOS:
A.2.1) QUISTE EPIDERMOIDE:
CONCEPTO:
Se trata de un coristoma. Es una lesin qustica benigna. Ocurre en un 5%.
PATOGENIA:
Es un secuestro de tejido epidrmico durante el desarrollo.
CLNICA:
Se presenta desde el nacimiento en la zona supero-externa de la rbita
como una masa blanda e indolora.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: masa bien definida sin erosin sea.
TRATAMIENTO:
Quirrgico: reseccin con cpsula intacta.
A.2.2) HEMANGIOMA CAPILAR:
CONCEPTO:
Es una tumoracin formada por capilares.
PATOGENIA:
Se debe a una proliferacin anmala de clulas endoteliales.
CLNICA:
Se presenta desde el nacimiento o bien en la primera infancia. Crecen
durante un ao y posteriormente involucionan. Se encuentran en la zona
superonasal. Aparecen como una masa azulada que aumenta de tamao con el
llanto y blanquea con la presin.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: lesin irregular realzada con contraste.
TRATAMIENTO:
- Involucin espontnea.
- En caso de ambliopa y/o proptosis acusada: corticoides intralesionales o
corticoides sistmicos o reseccin quirrgica.
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A.2.3) RABDOMIOSARCOMA:
CONCEPTO:
Es el tumor maligno ms frecuente en la infancia.
PATOGENIA:
Derivado del msculo estriado de la musculatura oculomotora.
CLNICA:
Proptosis de rpida evolucin asociada a edema palpebral.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: puede destruir hueso; se localiza tpicamente en la zona
superonasal de la rbita.
TRATAMIENTO:
Radioterapia local y quimioterapia sistmica.
A.2.4) LINFANGIOMA:
CONCEPTO:
Son lesiones vasculares aisladas tapizadas con endotelio.
CLNICA:
Aparecen en los primeros diez aos de vida siendo de crecimiento lento
aunque si sangran pueden tener un curso ms agudo.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: lesin infiltrativa no encapsulada con diferentes densidades.
TRATAMIENTO:
Quirrgico: est indicado si existe deformidad esttica, alteraciones de la
funcin visual o existe una neuropata ptica compresiva derivada por una
hemorragia.
A.2.5) GLIOMA DEL NERVIO PTICO:
CONCEPTO:
Comienza de los dos a seis aos, siendo su evolucin lenta.
PATOGENIA:
Son tumores astrocticos derivados de la astrogla, oligodendrogla y
clulas intersticiales.
CLNICA:
Debuta con un dficit de agudeza visual con defecto pupilar aferente;
puede existir papiledema o atrofia del nervio ptico.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: demuestra un agrandamiento fusiforme del nervio ptico.
TRATAMIENTO:
Es controvertido. Se ha seguido una actitud observadora o bien se ha
decantado por una postura ms intervencionista con ciruga o radioterapia.
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A.2.6) LEUCEMIA:
CONCEPTO:
Aparece en el primer decenio.
CLNICA:
Puede preceder a los signos hemticos. Proptosis aguda uni o bilateral,
sobre todo la variante L.M.A.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: masa irregular con erosin sea.
TRATAMIENTO:
Quimioterapia sistmica.
A.2.7) NEUROBLASTOMA METASTSICO:
CONCEPTO:
Se trata de metstasis de un neuroblastoma de localizacin abdominal.
CLNICA:
Proptosis uni o bilateral en un nio que por lo dems se encuentra
sistmicamente enfermo.
DIAGNSTICO:
T.A.C.: masa difusa con destruccin sea.
TRATAMIENTO:
Radioterapia local y quimioterapia sistmica.

B) PRPADOS.
B.1) PTOSIS CONGNITA.
CONCEPTO:
Hace referencia a los prpados que aparecen desde el momento del
nacimiento anormalmente deprimidos, bien uni o bilateralmente, en nios por lo
dems normales.
ETIOLOGA:
Parece Existir un rasgo autosmico dominante y as cualquiera de los
padres puede padecer cierto grado de ptosis.
PATOGENIA:
Existe cierto grado de fibrosis de complejo del elevador del prpado por lo
que en la mirada hacia arriba nos encontraremos con un leve rezago del prpado
superior.
CLNICA:
- Mirada con la cabeza hacia atrs: para ver por debajo del prpado
ptsico.
- Cejas arqueadas: de esta manera intenta el prpado bajo la accin del
msculo frontal.
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- Afectacin visual: raramente el prpado ptsico cubre en su totalidad el
rea pupilar sin embargo bajo l puede tener asiento un astigmatismo corneal
consecuencia del cual se puede derivar una ambliopa por anisometropa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- S. Horner: ptosis y miosis.
- Parlisis del III p.c.: ptosis y midriasis.
- Miastenia gravis: ptosis que empeora a lo largo del da. No obstante la
participacin del msculo frontal en la elevacin del prpado superior en la ptosis
congnita puede simularla ante una enfermedad, cansancio...
- S. parpadeo a la masticacin de MarcusGuun: elevacin del prpado
ptsico con la masticacin.
TRATAMIENTO:
Indicaciones:
-Mirada con mentn elevado: intervencin quirrgica El primer ao.
-Mirada normal: se retrasa la ciruga a los cuatro o cinco aos para valorar
mejor la funcin del msculo elevador.
Tcnicas:
-Reseccin del msculo elevador.
-Suspensin frontal.

C)CONJUNTIVA:
C.1) CONJUNTIVITIS NEONATAL:
CONCEPTO:
Es la que aparece en el primer mes de vida
ETIOLOGA:
- Conjuntivitis qumica: ocurre en las primeras 24 h y est causada por los
medicamentos usados como prevencin en el momento del nacimiento.
- Conjuntivitis gonoccica: aparece entre 24-72 h posparto (figuras 14.1 y
14.2).
- Conjuntivitis bacteriana simple: provocada ms frecuentemente por el
staphilococo aureus y puede ocurrir en cualquier momento.
- Conjuntivitis por Herpes Simple: ocurre entre el 5 y 7 da.
- Conjuntivitis por Clamidia: ocurre entre el 5 y 14 da.
CLNICA:
- Conjuntivitis gonoccica: conjuntivitis hiperaguda purulenta que es
trasmitida por la madre tras el parto y que se asocia a quemosis y membranas.
- Conjuntivitis por chlamidia: conjuntivitis aguda mucopurulenta que
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puede asociar pannus y cicatrizacin conjuntival; tambin puede complicarse con
infeccin de vas respiratorias altas y bajas.
- Conjuntivitis por herpes simple: provoca una blefaroconjuntivitis
vesicular que puede complicarse con queratitis dendrtica.
TRATAMIENTO:
- La prevencin se realiza en el momento del nacimiento con ungento de
eritomicina por ser menos txico para el epitelio corneal que el nitrato de plata,
anteriormente utilizado.
- Conjuntivitis gonoccica: ceftriazona 25-50 mgr/kgr intravenosa o
intramuscular en una sola dosis.
- Conjuntivitis por clamidia: eritromicina oral 50 mgr/kgr/da divididos en
4 dosis durante 14 das y tetraciclina tpica.
- Conjuntivitis por herpes simple: aciclovir tpico.
- Conjuntivitis bacteriana simple: ungento de tetraciclina o eritromicina;
tambin la asociacin trimetropim-polimixina B.

D) SISTEMA LAGRIMAL:
D.1) DACRIOESTENOSIS CONGNITA:
CONCEPTO:
Se debe a la falta de permeabilizacin del sistema lagrimal a nivel distal
en la vlvula de Hasner.
CLNICA:
La sintomatologa incluye epfora persistente, costras en las pestaas y al
presionar en el saco lagrimal puede refluir material muco-purulento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
-Conjuntivitis: ojo rojo y secrecin sin epfora crnica.
-Dacriocistitis: enrojecimiento, dolor y tumefaccin por dentro del canto
interno; no suele existir al nacimiento.
-Dacriocistocele congnito: tumefaccin no inflamatoria de la zona medial
al canto interno de coloracin azulada; suele existir al nacimiento.
-Glaucoma congnito: lagrimeo sin secrecin ni reflujo.
TRATAMIENTO:
-Dacrioestenosis congnita:
-< 9 meses: pomada antibitica y masajes del saco 4 veces/da.
-> 9 meses: sondaje del saco e irrigacin.
-Dacriocistitis:
-Antibioterapia:
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-Nio en buen estado y afebril: amoxicilina-clavulmico 20-40 mgr/kgr/
da oral en tres tomas.
-Nio con mal estado general y febril: hospitalizar con cefuroxima 50-100
mgr/kgr/da IV en tres tomas.
-Otros: AB tpicos, compresas calientes, analgsicos.
-Dacriocistocele congnito: tratamiento temprano con sondaje, irrigacin y
descompresin.

E) CRISTALINO:
E.1) CATARATAS CONGNITAS:
CONCEPTO:
Se trata de opacidades del cristalino.
ETIOLOGA:
- Idioptica.
- Galactosemia: por dficit de la enzima galactosa 1 fosfato uridil
transferasa que transforma la galactosa 1 fosfato en UDP galactosa por lo que si
falla existe acumulacin de galactosa 1 fosfato y galactosa. Ello ocasiona retraso
mental, cirrosis y cataratas con aspecto de gota de aceite. Se detecta con la
determinacin de uridiltransferasa en los hemates.
- Dficit de galactocinasa: enzima que transforma la galactosa en galactosa
1 fosfato. Si falla se acumula galactosa lo que llevar asociado cataratas en el
recin nacido por lo dems sano.
- Hipoglucemia: aparece a los dos o tres aos una catarata laminar. Es ms
frecuente en prematuros.
- Distrofia miotnica: conlleva una catarata precoz en polvo disperso
subcapsular. No suele requerir tratamiento hasta la edad adulta.
- Sndrome de Lowe u culo-cerebro-renal: asocia escleras azules,
glaucoma, cataratas nucleares, enfermedad renal y retraso mental.
- Vtreo primario hiperplsico: es unilateral apareciendo tejido
fibrovascular que avanza hasta detrs del cristalino y asocia cataratas. Su
progresin suele conllevar glaucoma de ngulo cerrado.
- Rubeola: es consecuencia de la infeccin por el virus de la rubola antes
de las nueve semanas de gestacin. Asocia cataratas nucleares, iridociclitis,
coriorretinitis en sal y pimienta junto con a alteraciones cardacas y trastornos
auditivos.
CLNICA:
Debuta como leucocoria que puede asociarse a estrabismo y nistagmo. En
la unilateral, el globo afectado suele ser ms pequeo.
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TIPOS:
- Polar: opacificacin de cpsula y corteza.
- Zonular: esclerosis blanquecina de la zona concntrica al ncleo.
- Lenticular: nuclear o banda perifrica a l.
- Sutural: con forma de Y con poca afectacin visual.
- Capsular.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (LEUCOCORIA):
- Retinoblastoma: aparece entre los 12 a 24 meses de vida. Uni o bilateral.
Globo ocular de tamao normal y catarata poco frecuente.Tumor maligno de retina
que se presenta como masa nodular.
- Toxocariasis: entre los tres y diez aos. Lo ms frecuente es que sea
unilateral. Aparece como granuloma elevado y blanquecino. Contacto anterior con
cachorros de perros. Diagnstico con ELISA srica positiva para toxocara.
- Enfermedad de Coats: varones en los dos primeros decenios de vida.
Suele ser unilateral. Enfermedad retiniana vascular con exudados que puede
evolucionar a desprendimiento de retina.
- Vtreo primario hiperplsico: aparece desde el nacimiento. Unilateral.
Ojo ms pequeo el afectado. Membrana fibrovascular que evoluciona a catarata,
glaucoma y desprendimiento de retina.
- Retinopata del prematuro: en prematuros con oxigenoterapia.
Evoluciona a desprendimiento de retina.
DIAGNSTICO:
- Historia clnica.
- Estudio visual.
- Estudio ocular.
- Refraccin bajo cicloplejia.
- ECO modo B: si no se ve fondo de ojo.
- Pruebas complementarias:
-Sangre:
-Actividad galactocinasa y galactosa 1 fosfato uridiltransferasa.
-Niveles de calcio/ fsforo: hipocalcemia e hipoparatiroidismo.
-Niveles de glucosa: hipoglucemia y diabetes.
-Orina:
-Prueba del nitroprusiato: homocistinuria.
-Sangre y protenas: sndrome de Alport.
-Contenido de aminocidos: sndrome de Lowe.
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TRATAMIENTO:
-Tratamiento del cuadro de fondo.
-Tratamiento de otros padecimientos oculares.
-Tratamiento de la ambliopa en nios < de nueve a once aos.
- Extraccin de la catarata:
-Indicaciones:
-Afectacin visual que pone en riesgo el desarrollo visual.
-La catarata es la causante de patologa ocular.

F) GLAUCOMA:
F.1) GLAUCOMA CONGNITO:
ETIOLOGA:
- Glaucoma primario congnito: sin asociar a otras alteraciones tanto
sistmicas como oculares.
- Anomalas del desarrollo del segmento anterior: bilaterales. Anomala de
Axenfeld, Rieger y Peter.
- Sndrome de Lowe u oculo-cerebro-renal: catarata, glaucoma
enfermedad renal y retraso mental.
- Rubola: glaucoma, catarata, coriorretinopata en sal y pimienta,
defectos cardacos y auditivos.
- Otros: aniridia, homocostinuria, vtreo primario hiperplsico,
facomatosis...
CLNICA:
Signos crticos:
-Epfora.
-Fotofobia.
-Edema corneal: cornea nubosa.
-Aumento de los dimetros corneales: si el dimetro horizontal es mayor a
12 mm. En pacientes de un ao de edad es altamente sospechoso. Tras los dos
aos las crneas no aumentan de tamao aunque la presin intraocular est
notablemente elevada.
-Aumento de la presin intraocular.
-Aumento de la relacin excavacin del disco/disco ptico.
-Otros: desgarros lineales en la membrana de Descemet, cicatrices en el
estroma, hiperemia conjuntival, cambio hacia la miopa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (CORNEA NUBOSA):
- Glaucoma congnito: aparecen las estras de Haab que son roturas del
endotelio corneal consecuencia al aumento de la presin intraocular y de las que se
derivan el edema corneal.
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- Lesin por frceps: no existe aumento de la presin intraocular y se
puede acompaar de otros signos de lesin facial.
- Distrofia de endotelio corneal: la presin intraocular y las papilas son
normales. La superficie endotelial de la cornea presenta irregularidades.
- Mucopolisacaridosis: aunque existe nubosidad corneal, sta no se debe a
edema corneal. La presin intraocular y las papilas son normales.
- Queratitis intersticial: no suele presentarse al nacimiento.
DIAGNSTICO:
- Medicin de la presin intraocular.
- Inspeccin de los nervios pticos.
- Exploracin gonioscpica del ngulo.
- Exploracin de la cornea bajo amplificacin.
TRATAMIENTO:
-Mdico: temporal mientras se espera al tratamiento quirrgico.
-Beta-bloqueante tpico: timolol 0.25 a 0.5% c/12h.
-Inhibidor de la anhidrasa carbnica: acetazolamida 5mgr/Kg. c/6h. Oral.
-compuesto de adrenalina:dipivefrina 0.1% c/12h.
-Quirrgico:
-Goniotoma: incisin de la malla trabecular con un cuchillete.
-Trabeculotoma: abrir el canal de Schlemm hacia cmara anterior.
-Trabeculectoma.

G) VTREO-RETINA:
G.1) RETINOPATA DEL PREMATURO:
CONCEPTO:
Fue la causa principal de ceguera infantil hasta que se encontr el oxgeno
como factor etiolgico fundamental.
ETIOLOGA:
Los factores de riesgo son:
-Prematurez: en especial menor de 36 semanas.
-Peso al nacer: en especial menor de 1250gr
-Oxigenoterapia complementaria.
-Gemelo prematuro.
PATOGENIA:
La retina perifrica temporal es la ltima zona en vascularizarse al final de
la gestacin. Cuando se interrumpe el crecimiento normal de los vasos sanguneos,
el borde mesenquimatoso de avance se eleva y forma una cresta. Los capilares
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posteriores a esta cresta estn obliterados. En los casos ms graves puede
cicatrizar y provocar tracciones de la retina.
CLNICA:
-Retina perifrica avascular.
-Dilatacin de venas y tortuosidad de arterias en polo posterior
(enfermedad plus).
-Pobre dilatacin pupilar.
-Asociaciones: hemorragia vtrea, desprendimiento de retina y leucocoria.
DIAGNSTICO:
-< 1250 gr: estudio de fondo de ojo bajo dilatacin a las cuatro o seis
semanas.
-otros prematuros: a las seis o diez semanas.
- ESTADIAJE:
-Estadio 1: aspecto de lnea de demarcacin clara que separa la retina
perifrica avascular de la retina vascularizada.
-Estadio 2: cresta elevada.
-Estadio 3: crecimiento de tejido fibrovascular a partir del borde posterior
de la cresta hacia vtreo o hacia la superficie retiniana.
-Estadio 4: desprendimiento de retina subtotal.
-Estadio 5: desprendimiento de retina total.
- LOCALIZACIN:
-Zona 1: desde la papila hasta el doble de la distancia entre papila y
mcula.
-Zona 2: hasta la ora serrata nasal y retina perifrica temporal.
-Zona 3: semiluna restante temporal, superior e inferior.
TRATAMIENTO:
-Estadio 1 y 2: no requiere.
-Estadio 3: crioterapia o fotocoagulacin en las primeras 72 horas.
-Estadio 4 y 5: reparacin quirrgica.

G.2) VTREO PRIMARIO HIPERPLSICO:
CONCEPTO:
Es la causa ms frecuente de catarata unilateral en el lactante y recin
nacido.
PATOGENIA:
El vtreo primario es el segmento posterior del ojo embrionario que se
encuentra llena de sangre y ramas de las ramas de la arteria hialidea que emerge
de la papila. En condiciones normales stos vasos desaparecen dando lugar al
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vtreo secundario, avascular y transparente.
Si el vtreo primario persiste junto con la arteria hialidea, que se extiende
hasta la superficie posterior del cristalino, se forma una hiperplasia del tejido glial
que lo acompaa, formndose una membrana retrolental que se extiende por toda
la circunferencia del proceso ciliar; ste acta empujando el cristalino y el iris
hacia delante.
CLNICA:
El ojo afectado suele ser ms pequeo. Aparecen, dependiendo de la
gravedad, los siguientes hallazgos:
-Persistencia de la arteria hialoidea.
-Opacidad de la porcin posterior de la corteza del cristalino.
-Procesos ciliares alargados.
-Cmara anterior estrecha por desplazamiento del plano iris-cristalino.
-Cmara anterior plana y catarata total.
TRATAMIENTO.
Quirrgico: para evitar el glaucoma por cierre angular y las hemorragias
vtreas persistentes.
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Bibliografa

Clinical anatomy of the eye; Snell, R. Lemp, M. 2nd edition.
Adlers Physiology of the Eye; Hart,W. 9th edition.
Atlas of Clinical Ophthalmology; Spalton, D. Hitchings, R. Hunter, P. 2nd edition.
Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; Pavan-Langston, D. 4th edition.
Clinical Ophthalmology; Kanski, J. 4th edition.
Ophthalmology; Yanoff, M. Duker,J.
Ophthalmology; Kanski, J. Nischal, K.