TRATADO

DE
ULTRASONOGRAFA
ABDOMINAL
Beatriz de Cuenca Morn Miguel Garca Gonzlez M.
a
Carmen Garre
Snchez Luis Alberto Gil Grande Rafael ngel Gmez Rodrguez
Antonio Lpez Cano Jos Souto Ruzo
(Editores-Coordinadores)
ASOCIACIN ESPAOLA DE ECOGRAFA DIGESTIVA
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina V
EDITORES-COORDINADORES
Beatriz de Cuenca Morn
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina
(Parla, Madrid).
Miguel Garca Gonzlez
Unidad de Ecografa Digestiva. Servicio de Aparato
Digestivo. Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
Mara Carmen Garre Snchez
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Arrixaca (Murcia).
Luis Alberto Gil Grande
Unidad de Ecografa. Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad
de Alcal de Henares (Madrid).
Rafael ngel Gmez Rodrguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Salud de Toledo.
Antonio Lpez Cano
Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico.
Clnica Astart (Cdiz).
Jos Souto Ruzo
Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Hospitalario Universitario (A Corua).
COORDINADOR GENERAL
Rafael ngel Gmez Rodrguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Salud de Toledo.
AUTORES
Ramn Abad Belando
Unidad de Endoscopia. CIMA (Barcelona).
Alfredo Abraldes Bechiarelli.
UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Puerta del Mar (Cdiz).
Luisa Adn Merino
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
La Paz (Madrid).
Rafael Brcena Marugn
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares
(Madrid).
Luis Barranco Priego
Servicio de Gastroenterologa. Hospital del Mar
(Barcelona).
ngel Barturen Barroso
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Cruces.
Baracaldo (Vizcaya).
Daro Berkowski
Profesor de Ciruga. Hospital de Clnicas.
Universidad de Buenos Aires (Argentina).
Mara Teresa Bets Ibez
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica
Universidad de Navarra (Pamplona).
Cristina Carretero Ribn
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica
Universidad de Navarra (Pamplona).
Luis Casais Juanena
Unidad de Gestin Clnica de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba).
Carmen Comas Redondo
Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa (Madrid).
Ignacio Couto Wrner
Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Hospitalario Universitario (A Corua).
Horacio DAgostino
Profesor de Radiologa, Ciruga y Anestesiologa.
Departamento de Radiologa. LSUHSC-Shreveport
(EE UU).
Beatriz de Cuenca Morn
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina.
(Parla, Madrid).
Juan Francisco de Dios Vega
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
de Crdoba.
Miguel ngel de Gregorio Ariza
Profesor de Radiologa. Radiologa Intervencionista.
Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Laura de Mingo Romanillos
Servicio de Ginecologa. Hospital Infanta Cristina
(Madrid).
Pablo del Barrio Fernndez
Servicio de Ginecologa. Hospital Universitario
Getafe (Madrid).
Manuel Delgado Blanco
Servicio de Aparato Digestivo. Complejo
Hospitalario Universitario (A Corua).
J. Enrique Domnguez-Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario (Santiago de Compostela).
Jos Miguel Esteban Lpez-Jamar
Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato
Digestivo. Hospital Clnico de San Carlos (Madrid).
Javier Fernndez Castroagudn
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario de Santiago.
Gloria Fernndez-Esparrach
Unitat dEndoscpia. Servicio de Gastroenterologa.
Institut de Malalties Digestives i Metabliques.
Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona
(Barcelona).
Consuelo Froiln Torres
Servicio Aparato Digestivo. Hospital La Paz
(Madrid).
Ignacio Gallego Rivera
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares
(Madrid).
Miguel Garca Gonzlez
Unidad de Ecografa Digestiva. Servicio de Aparato
Digestivo. Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina VII
Fernando Garca-Hoz Rosales
Unidad de Ecografa. Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad
de Alcal de Henares (Madrid).
Mara Carmen Garre Snchez
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Arrixaca (Murcia).
Fernando Gil Ares
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario de
Getafe (Madrid).
Luis Alberto Gil Grande
Unidad de Ecografa. Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad
de Alcal de Henares (Madrid).
Mariano Gimnez
Profesor de Ciruga. Servicio de Ciruga. Hospital de
Clnicas Universidad de Buenos Aires (Argentina).
Angels Gins
Unitat dEndoscpia. Servicio de Gastroenterologa.
Institut de Malalties Digestives i Metabliques.
Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona.
Marc Giovannini
Endoscopic Unit. Paoli-Calmettes Institute. Marseille
(France).
Ferga C. Gleeson
Fiterman Centre for Digestive Diseases. Division of
Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic
College of Medicine (Rochester, EE UU).
Rafael ngel Gmez Rodrguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Salud de Toledo.
Mariano Gmez Rubio
Aparato Digestivo. Hospital Universitario, (Getafe,
Madrid).
Silvia Gmez Senent
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Paz (Madrid).
Concepcin Gonzlez Frutos
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Salud de Toledo.
Julio Iglesias Garca
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario (Santiago de Compostela).
Jos Lario-Noia
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario (Santiago de Compostela).
Alberto Lennie Zuccarino
Unidad de Ecografa. Sanatorio San Francisco de
Ass (Madrid).
Michael J. Levy
Fiterman Centre for Digestive Diseases. Division of
Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic
College of Medicine (Rochester, EE UU).
Antonio Lpez Cano
Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico.
Clnica Astart (Cdiz).
Marcos Lujn Galn
Unidad Urologa. Hospital Infanta Cristina (Madrid).
David Llanos Prez
Servicio de Radiologa. Hospital Clnico de San
Carlos (Madrid).
Manuel A. Macas Rodrguez
UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Puerta del Mar (Cdiz).
Antonio Mainar
Profesor de Radiologa. Hospital Universitario
Lozano Blesa (Zaragoza).
Noem Manceido Marcos
Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa (Madrid).
Eva Marn Serrano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
La Paz (Madrid).
Eduardo Martin Arranz
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Paz (Madrid).
Mara Dolores Martn Arranz
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Paz (Madrid).
Mara Jess Martnez-Prez
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Dr. Peset
(Valencia).
Alberto Mingo Basail
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario
de la Princesa. Universidad Autnoma (Madrid).
Esther Molina Prez
Unidad de Ecografa Digestiva e Intervencionista.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario de Santiago.
Pedro Mora Sanz
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Paz (Madrid).
Fernando Muoz Agel
Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia digestiva.
Centro Mdico Teknon (Barcelona).
Miguel Muoz-Navas
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica
Universidad de Navarra (Pamplona).
Avertano Muro de La Fuente
Servicio Radiologa. Hospital Madrid-Sanchinarro
(Madrid).
Manuel Otero Echart
Unidad de Ecografa Digestiva e Intervencionista.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico
Universitario de Santiago.
lvaro Pez Borda
Unidad Urologa. Hospital de Fuenlabrada (Madrid).
Ramn Pajares Villarroya
Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa (Madrid).
Alexis Piero Garca
Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico.
Clnica Astart (Cdiz).
VIII ndice de autores
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina VIII
Cesar Manuel Prieto de Fras
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica
Universidad de Navarra (Pamplona).
Mara Luisa Prieto Martn
Servicio Radiologa. Hospital Gregorio Maran
(Madrid).
Sonia Redondo Escudero
Servicio de Ginecologa. Hospital Infanta Cristina
(Madrid).
Paloma Rendn Unceta
UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Puerta del Mar (Cdiz).
Alejandro Repiso Ortega
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la
Salud (Toledo).
Antonio Reyes Lpez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
de Crdoba.
Toms Ripolls Gonzlez
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Dr. Peset
(Valencia).
Rafael Romero Castro
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen
Macarena (Sevilla).
Jos Mara Segura Cabral
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La
Paz (Madrid).
Oriol Sendino
Unitat dEndoscpia, Servicio de Gastroenterologa.
Institut de Malalties Digestives i Metabliques.
Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona
(Barcelona).
Jos Souto Ruzo
Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Hospitalario Universitario (A Corua).
Jos Carlos Sbtil igo
Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica
Universidad de Navarra (Pamplona).
Mara Tejada Cabrera
Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico.
Clnica Astart (Cdiz).
Modesto Jos Varas Lorenzo
Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia Digestiva.
Centro Mdico Teknon (Barcelona).
Enrique Vzquez-Sequeiros
Unidad de Endoscopia. Servicio de
Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
Rmulo Vea
Profesor de Radiologa. Radiologa Intervencionista.
LSUHSC-Shreveport (Louisiana, EE UU).
Mara Luisa Vignote Alguacil
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
de Crdoba.
Jess ngel Yez Lpez
Servicio de Aparato Digestivo. Complexo
Hospitalario Universitario (A Corua).
Amparo Zaragos Esparza
Clnica Zarogos (Valencia).
Jos Lus Zaragos Esparza
Clnica Zarogos (Valencia).
Jos Zaragos Moliner
Clnica Zarogos (Valencia).
ndice de autores IX
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ndice de autores (orden alfabtico) ................................................................................................................ VII
Prlogo ............................................................................................................................................................... XV
Introduccin ...................................................................................................................................................... XVII
I
ULTRASONOGRAFA TRANSABDOMINAL
ECOGRAFA EN MODO B
Coordinadoras: Beatriz de Cuenca Morn y Carmen Garre Snchez
1. Principio fsicos de ecografa. Luisa Adn Merino, Consuelo Froiln Torres, Jos Mara Segura Cabral . 3
2. Anatomia ecogrfica y seccional del abdomen. Eduardo Martin Arranz. Mara Dolores Martin Arranz,
Jos Mara Segura Cabral ........................................................................................................................... 11
3. Ecografa en el estudio de la patologa vascular. Beatriz de Cuenca Morn, Mariano Gmez Rubio.... 23
4. Ecografa en escala de grises en el diagnstico de la hepatopatia difusa e hipertensin portal. Ma-
riano Gmez Rubio, Beatriz de Cuenca Morn........................................................................................... 43
5. Lesiones focales hepticas. Mara del Carmen Garre Snchez, Rafael ngel Gmez Rodrguez, Amparo
Zaragos Esparza......................................................................................................................................... 71
6. Ecografa de la vescula y vas biliares. Juan Francisco de Dios Vega, Antonio Reyes Lpez, Mara Lui-
sa Vignote Alguacil ...................................................................................................................................... 109
7. Ecografa del pncreas y su patologa. Noem Manceido Marcos, Carmen Comas Redondo. Ramn Pa-
jares Villarroya............................................................................................................................................. 123
8. Ecografa del bazo, retroperitoneo y glndulas suprarrenales. Mariano Gmez Rubio, Fernando Gil
Ares .............................................................................................................................................................. 143
9. Ecografa abdominal urolgica. Marcos Lujn Galn, lvaro Pez Borda............................................. 169
10. Pared abdominal y peritoneo. Javier Fernndez Castroagudn, Esther Molina Prez, Manuel Otero
Echart........................................................................................................................................................... 183
11. Ecografia del tubo digestivo. Amparo Zaragos Esparza. Jos Luis Zaragos Esparza. Jos Zaragos Mo-
liner.............................................................................................................................................................. 203
12. Ecografa ginecolgica. Laura de Mingo Romanillos, Sonia Redondo Escudero. Pablo G. del Barrio Fer-
nndez. ......................................................................................................................................................... 251
13. Ecografa en la patologa peditrica. David Llanos Prez ....................................................................... 267
14. Contrastes en ecografa digestiva. Rafael ngel Gmez Rodrguez, Mara del Carmen Garre Snchez,
Concepcin Gonzlez Frutos ....................................................................................................................... 275
ECOGRAFA DOPPLER
Coordinador: L.A. Gil Grande
15. Principios bsicos en ecografa Doppler. Luis Alberto Gil Grande, Fernando Garca-Hoz Rosales....... 317
16. Ecografa Doppler en la hipertensin portal. Manuel A. Macas Rodrguez, Paloma Rendn Unceta,
Eva Marn Serrano ...................................................................................................................................... 341
17. Ecografa Doppler en el trasplante heptico. Luis Alberto Gil Grande. Luis Casais Juanena, Rafael Br-
cena Marugn.............................................................................................................................................. 371
Contenido
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina XI
18. Estudio Doppler de las lesiones ocupantes de espacio hepticas. Manuel Delgado Blanco, Luis Alberto
Gil Grande ................................................................................................................................................... 391
19. Ecografia Doppler y contrastada en la patologa inflamatoria abdominal. Enfermedad inflamatoria
intestinal. Pancreatitis aguda y crnica. Toms Ripolls Gonzlez, Mara Jess Martnez Prez .......... 399
20. Ecografia Doppler en patologa vascular abdominal. Ignacio Gallego Rivera, Alberto Mingo Basail . 415
ECOGRAFA INTERVENCIONISTAY 3D
Coordinador: Antonio Lopez Cano
21. Biopsia heptica percutnea. Paloma Rendn Unceta, Manuel A. Macas Rodrguez, Alfredo Abraldes
Bechiarelli, Miguel Garca Gonzlez........................................................................................................... 425
22. Puncin aspiracin con aguja fina. Pedro Mora Sanz, Silvia Gmez Senent, Jos Mara Segura Cabral... 433
23. Aspectos generales del intervencionismo teraputico ecodirigido. Mara Tejada Cabrera, Antonio
Lpez Cano, Alexis Piero Garca............................................................................................................... 441
24. Tratamiento de colecciones hepticas guiado por ecografa. Manuel A. Macas Rodrguez, Paloma Ren-
dn Unceta................................................................................................................................................... 451
25. Tratamiento percutneo del hepatocarcinoma. alcoholizacion y radiofrecuencia. Mara Carmen
Garre Snchez, Avertano Muro de la Fuente, Mara Luisa Prieto Martn.................................................. 469
26. Drenaje de colecciones pancreticas: rol de la ecografia en su evaluacin y tratamiento. Horacio
DAgostino, Miguel ngel de Gregorio Ariza, Mariano Gimnez, Rmulo Vea, Antonio Mainar, Daro Ber-
kowski........................................................................................................................................................... 493
27. Colecistostoma percutanea ecodirigida. Antonio Lpez Cano, Mara Tejada Cabrera, Alberto Lennie
Zuccarino..................................................................................................................................................... 511
28. Ecografa 3D y 4D. Fernando Muoz Agel, Modesto Jos Varas Lorenzo................................................. 517
II
ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA
Coordinadores: Rafael A. Gmez Rodrguez y Jos Souto Ruzo
29. Ecoendoscopia: conceptos bsicos y tcnica de exploracin. Angels Gins, Gloria Fernndez-Espa-
rrach............................................................................................................................................................. 531
30. Principios de ecoanatoma. Gloria Fernndez-Esparrach, Oriol Sendino................................................ 535
31. La ultrasonografa endoscpica en las neoplasias malignas de esfago, estmago y duodeno. Luis Ba-
rranco Priego, Enrique Vzquez-Sequeiros................................................................................................. 541
32. Lesiones benignas de esfago, estmago y duodeno. Jos Souto Ruzo, Ignacio Couto Wrner, Jess n-
gel Yez Lpez............................................................................................................................................ 551
33. Sistema biliar, pancreatitis aguda y crnica. Alejandro Repiso Ortega. Rafael ngel Gmez Rodrguez.. 561
34. Tumores slidos pancreticos. papel de la ultrasonografa endoscpica Julio Iglesias Garca, Jos La-
rio-Noia. J. Enrique Domnguez-Muoz.................................................................................................... 583
35. Lesiones qusticas pancreticas. Rafael Romero Castro........................................................................... 601
36. Ultrasonografa endoscpica en la patologa del recto y ano. Jos Miguel Esteban Lpez-Jamar........ 611
37. Ultrasonografa endoscpica del mediastino. Ignacio Couto Wrner, ngel Barturen Barroso, Jos Sou-
to Ruzo ......................................................................................................................................................... 619
38. Ecoendoscopia intervencionista diagnstica y teraputica. Jos Carlos Sbtil igo, Cesar Manuel
Prieto de Fras, Cristina Carretero Ribn, Mara Teresa Bets Ibez, Miguel Muoz-Navas.................. 627
39. Minisondas transendoscpicas. Modesto Jos Varas Lorenzo, Ramn Abad Belando............................. 659
40. Nuevas tcnicas en ultrasonografa endoscpica. Ferga C. Gleeson, Enrique Vzquez-Sequeiros, Mi-
chael J. Levy................................................................................................................................................. 673
41. Ultrasonografa endoscpica con contraste. Marc Giovannini................................................................ 679
42. Elastografa mediante ecoendoscopia. Marc Giovannini ......................................................................... 685
ndice analtico .................................................................................................................................................. 691
XII Contenido
00_Principios.qxp 5/11/10 13:43 Pgina XII
Hace 29 aos unos cuantos gastroenterlogos, entre los que me encontraba, convencidos de la extraordinaria uti-
lidad que la Ecografa como mtodo diagnstico empezaba a tener en la patologa digestiva, pensaron que era bueno
formar un grupo de trabajo dentro de la Sociedad Espaola de Patologa Digestiva (SEPD) que se preocupase por ha-
cer que dicha tcnica, no definida en ninguna especialidad y con carcter multidisciplinario, fuese algo necesario e im-
prescindible en la gastroenterologa.
As pues, en octubre de 1981, en la XXVI Reunin Nacional de la SEPD celebrada en Almera se vot por una-
nimidad, en la Asamblea General de la SEPD, con la asistencia de ms de 200 personas, la creacin de dicho grupo
de trabajo, que fue llamado Seccin de Ecografa Digestiva.
Los tres objetivos que se marc el grupo fueron:
1. Colaborar en la formacin de los gastroenterlogos en este mtodo diagnstico.
2. Realizar actos acadmicos, congresos, simposios, etc. en relacin con nuestra especialidad.
3. Defender ante las autoridades sanitarias o estamentos administrativos nuestros derechos a disponer de dicha
tcnica dentro de la especialidad de Aparato Digestivo.
En cuanto al primer punto, desde 1982 han sido numerossimos los actos realizados dirigidos a la formacin de
los gastroenterlogos en esta tcnica, ya sea en forma de cursos, libros, monografas, otras publicaciones, etc.
Con relacin al segundo punto, desde la creacin del grupo, todos los aos ha habido dentro del Congreso o Reu-
nin Cientfica anual de la SEPD una actividad dedicada a la Ecografa, bien en forma de Mesa Redonda, Simposio,
Curso, Mesa de comunicaciones, etc., y desde 1990 se realiza una Jornada Anual dedicada slo a la Ecografa Di-
gestiva.
Por ltimo, en cuanto al tercer objetivo, desde el momento de la creacin de la Seccin, sta se ha preocupado de
defender ante las autoridades sanitarias su derecho a disponer de dicha tcnica en forma de cartas, amplios informes
razonando y justificando nuestras peticiones y reuniones con altos cargos de la administracin y del ministerio de sa-
nidad.
El esfuerzo ha sido grande pero por fin en 1996 la Ecografa entra de lleno en la Gastroenterologa, al ser incluida
en la Gua de formacin del Especialista en Aparato Digestivo, gua elaborada por la Comisin de Especialidades en
el Ministerio de Sanidad, siendo un requisito indispensable para la acreditacin de las nuevas Unidades docentes de
Aparato Digestivo el hecho de que cuenten con la presencia de esta tcnica en la Unidad que la solicita.
En el afn formativo de la Seccin, convertida en 1997 en asociacin cientfica independiente de la SEPD, aun-
que ligada a esta por intereses comunes, ha seguido en la misma lnea de formacin del especialista, manteniendo y
tratando de elevar el nivel de la Ecografa Digestiva, con la realizacin de reuniones cientficas, publicaciones, etc. Y
todo ello con la finalidad de lograr que fuese una realidad la instauracin de Unidades de Ecografa en todos los Ser-
vicios de Aparato Digestivo.
En el ao 2008, la Junta Directiva de la Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva (AEED), presidida por el
doctor Luis Gil Grande, decidi la elaboracin de un tratado que abarcase en profundidad todas las reas de aplica-
cin de la ecografa y de la ecoendoscopia en patologa digestiva y en sus dos vertientes, diagnstica y teraputica. El
esfuerzo ha sido grande, pero una vez ms ha merecido la pena, ya que se ha conseguido finalizar con xito dicho tra-
tado gracias al trabajo de la Junta Directiva de entonces y de la actual presidida por la doctora Carmen Garre Snchez
y la tenacidad del doctor Rafael Gmez Rodrguez, coordinador del tratado.
Sea pues, bienvenida, esta obra, fruto del trabajo de las juntas directivas que han regido la AEED en los tres l-
timos aos. Han colaborado en ella numerosos profesionales de centros de nuestro pas, la mayora miembros activos
de la AEED y tambin expertos de otros pases como Estados Unidos, Francia y Argentina.
Estoy seguro que este tratado no faltar en la biblioteca de los mdicos gastroenterlogos que, entre otras facetas,
se dediquen a la ecografa y a la ecoendoscopia, ocupando un lugar preferente para poder ser consultado reiterada-
Prlogo
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina XIII
mente a lo largo de su vida profesional. Tambin especialistas de otras disciplinas agradecern su publicacin,
pues la ecografa convencional se ha convertido en una exploracin rutinaria de gran valor diagnstico, por la enor-
me informacin morfolgica que aporta y por su nula agresividad. Es habitual que en una consulta mdica se deba re-
currir a esta tcnica como primer mtodo diagnstico ante la sospecha de cualquier patologa abdominal.
Mi felicitacin por tanto a los editores, pues estoy convencido de que el tratado obtendr la popularidad que me-
rece tanto por el contenido y el prestigio de sus autores como por la necesidad de que los gastroenterlogos en for-
macin adquieran los conocimientos necesarios sobre ecografa para la prctica eficaz de su especialidad. Adems ser-
vir como obra de consulta para los especialistas en aparato digestivo y ser un pilar fundamental en la
gastroenterologa moderna.
Jos Mara Segura Cabral
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario La Paz de Madrid
Medalla de oro de la Asociacin
Espaola de Ecografa Digestiva (AEED)
XIV Prlogo
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina XIV
El progreso de la medicina en las ltimas dcadas se ha producido con una gran velocidad en muchas de sus dis-
ciplinas. El desarrollo de las tcnicas de imagen ha sido uno de los campos en que este progreso ha sido ms evidente,
lo que ha supuesto una revolucin en la precisin del diagnstico clnico y un cambio en los criterios de calidad asis-
tencial y capacidad docente de los servicios clnicos.
En los aos 70, uno de los mejores ndices de calidad mdica era el nmero de necropsias que se realizaban en un
hospital, y en muchos casos, este ndice condicionaba la capacitacin para desarrollar un programa de formacin de
residentes o quedar excluido para impartir docencia; en la actualidad el nmero de necropsias que se realizan en hos-
pitales de primera lnea es mnimo, porque ya no nos ofrece informacin adicional a la que se obtuvo en vida, entre
otras mejoras por el desarrollo de las tcnicas de imagen.
Dentro de estas tcnicas, la ecografa ha experimentado un desarrollo tecnolgico espectacular. La calidad de ima-
gen en escala de grises de la que disponamos hace tan slo 10 aos, no resiste comparacin con la magnfica defi-
nicin de la imagen actual que se obtiene con tcnicas de segundo armnico con inversin de pulso.
El desarrollo del armnico de contraste nos permite obtener mediante el uso de contrastes de segunda generacin,
imgenes ecogrficas en fase arterial, portal y parenquimatosa que compiten con las obtenidas con la TC dinmica en
el estudio de caracterizacin tisular de las masas heptica, la evaluacin de la eficacia de un tratamiento ablativo de
un carcinoma hepatocelular, la definicin de una trombosis portal benigna o maligna, o la demostracin o no, de una
arteria heptica esquiva al estudio Doppler o realmente trombosada, en el postoperatorio inmediato de un trasplante
heptico.
La ecografa Doppler ha evolucionado de tal manera que se ha hecho imprescindible, no ya en los programas de
trasplante heptico, sino en cualquier unidad de ecografa que quiera ofrecer una rentabilidad diagnstica adecuada.
Por otra parte, la ecografa intervencionista, tanto percutnea como por ecoendoscopia nos permite en la actua-
lidad accesos y procedimientos difcilmente imaginables hace unos aos, como la neurolisis de ganglios del tronco ce-
liaco.
Desde el ao 1986, la Comisin de la Especialidad de Aparato Digestivo de nuestro pas, a instancias de la Aso-
ciacin Espaola de Ecografa Digestiva (AEED) estableci la obligatoriedad de la ecografa en el programa de for-
macin del residente de Aparato Digestivo. Aunque no est concretado el tiempo necesario de rotacin por la Unidad
de Ecografa, parece evidente que al ser una tcnica muy explorador dependiente, con una curva de aprendizaje re-
lativamente lenta, este tiempo no debera ser inferior a los seis meses.
La importancia de una buena formacin ecogrfica es fundamental para el gastroenterlogo. La disponibilidad y
fiabilidad que implica el que el mismo especialista de aparato digestivo realice la exploracin ecogrfica de sus en-
fermos cuyos sntomas conoce en detalle, ofrece una capacidad diagnstica probablemente superior a la que pueda
ofrecer otro profesional que lgicamente no tiene los mismos conocimientos clnicos de nuestra especialidad.
La elaboracin de este Tratado surgi de esta necesidad de formacin y actualizacin ecogrfica, que constituye
la esencia y el sentido de existir de la AEED y de la conciencia clara de que no exista una publicacin que recogie-
ra los diferentes aspectos ecogrficos necesarios para un desarrollo integral de nuestra especialidad.
El tratado ha sido coordinado en sus diferentes partes por los miembros de la Junta Directiva de la AEED, que
tuve en su momento el honor de presidir. En l, han colaborado especialistas expertos en cada uno de los captulos de
una manera absolutamente altruista, lo que en la poca que vivimos, merece mi ms profundo agradecimiento.
El Tratado fue concebido con la suficiente amplitud para que sirva como libro de aprendizaje o libro de texto y
con una distribucin que permite su uso como libro de consulta en la prctica diaria.
Consta de una parte diagnstica de ecografa en modo B, en la que nos pareci obligado incluir dos captulos ge-
nerales de ecografa urolgica y ginecolgica, cuyo conocimiento permite al gastroenterlogo evitar consultas eco-
grficas la mayor parte de las veces innecesarias a otros especialistas. Un tercer captulo sobre ecografa peditrica,
pretende informar al gastroenterlogo sobre aspectos especiales de la edad peditrica, aspectos que nos plantean du-
das en la prctica diaria.
Presentacin
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina XV
La segunda parte referida a ecografa Doppler, incluida su aplicacin en el trasplante heptico, se trata con ex-
tensin en seis captulos.
La ecografa intervencionista percutnea, se desarrolla en la tercera parte del tratado de una forma eminentemente
prctica y comprensible, La ltima parte del tratado se ha dedicado a la Ultrasonografa endoscpica, cada vez con
ms auge y trascendencia en nuestra especialidad. Se han incluido en esta parte aspectos novedosos de diagnstico
con minisondas, y un captulo sobre elastografa ecoendoscpica, tcnica que ha demostrado su importancia en el
diagnstico diferencial incruento entre patologa inflamatoria y tumoral pancretica, y que sin duda tendr un im-
portante desarrollo en el futuro.
Por ltimo, no podra terminar esta presentacin sin poner un nfasis especial en mi profundo agradecimiento a
mis compaeros de la Junta Directiva de nuestra Asociacin, que han sido los coordinadores de las diferentes partes
del tratado. Sin su trabajo y sacrificio no habra sido posible esta obra.
Espero que este tratado represente una importante ayuda en la prctica diaria de nuestra especialidad; al menos
con esa finalidad se imagin y con ese deseo ha sido escrito.
Luis Gil Grande,
Presidente de la AEED
XVI Presentacin
00_Principios.qxp 22/10/10 15:03 Pgina XVI
ULTRASONOGRAFA
TRANSABDOMINAL
ECOGRAFA EN MODO B (Captulos 1-14)
ECOGRAFA DOPPLER (Captulos 15-20)
ECOGRAFA INTERVENCIONISTAY 3D (Captulos 21-28)
Parte I
01_Cap01.qxp 22/10/10 15:04 Pgina 1
1
Principios fsicos de ecografa
L. Adn Merino, C. Froiln Torres, J.M. Segura Cabral
FSICA DE LOS ULTRASONIDOS. FORMACIN DEL ECO. ATENUACIN DEL ECO. RESOLUCIN. ECOGENICIDAD.
ARTEFACTOS. BIBLIOGRAFA
Figura 1.1.
Rangos sonoros.
FSICA DE LOS ULTRASONIDOS
Para comprender el ultrasonido primero hemos de cono-
cer el concepto de sonido. ste se define como la sensa-
cin producida a travs del odo por una onda originada
por la vibracin de un cuerpo elstico y propagado por un
medio material a travs de compresiones y dilataciones
peridicas de ste. Los ultrasonidos son ondas de la mis-
ma naturaleza que los sonidos, pero su frecuencia es su-
perior al lmite perceptible por el odo humano (> 20
Khz.)
(1)
. En la Figura 1.1 se representa los tipos de soni-
dos y aquellos ultrasonidos que son empleados en el diag-
nstico ecogrfico.
Conozcamos las siguientes propiedades bsicas de las
ondas sonoras (Figura 1.2).
Ciclo
Es el dibujo de una trayectoria de una onda entre dos
puntos homlogos. La longitud de onda es la distancia de
un ciclo.
Periodo
Es el tiempo que se emplea en completar un ciclo.
Amplitud
Es la diferencia mxima de separacin de un punto del
ciclo en relacin con la posicin de equilibrio, es decir, la
altura mxima de la onda. En toda onda material, la inten-
sidad en un punto depende de la amplitud de la vibracin en
ese punto. Por tanto la amplitud de la onda es la intensidad
relativa de la energa acstica. Dicha amplitud disminuye a
medida que el sonido se propaga a travs del cuerpo.
La intensidad de la energa acstica se puede expresar
en decibelios (dB), que se calcula como un cociente de in-
tensidades:
dB = 10 log (I/Io)
(donde I es la intensidad del haz en cualquier punto e Io la
intensidad inicial).
Frecuencia
Es el nmero de ciclos que pasan por un punto en un se-
gundo. La unidad de frecuencia es el Herzio (Hz.), que
equivale a un ciclo por segundo. El Megahercio (Mhz.)
equivale a un milln de Hz. El periodo y la frecuencia son
recprocos.
Figura 1.2. Esquema de onda acstica.
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4 Tratado de ultrasonografa abdominal
Velocidad
Es la distancia recorrida por la onda por unidad de tiem-
po. Como ya hemos comentado, la onda acstica consiste
en una serie de compresiones y rarefacciones transmitidas
en un medio. Por tanto el medio es necesario para que se
propaguen las ondas, determinando su velocidad. La velo-
cidad en los distintos medios es diferente, establecindose
para los tejidos blandos una velocidad media de 1.540 m/s
(Tabla 1.1).
La impedancia se define como la medida de oposicin
de un medio a la propagacin de las ondas y resulta del pro-
ducto entre la densidad del medio y la velocidad del sonido
en l. Se expresa por la siguiente frmula:
Z = d v
(z = impedancia, d = densidad, v = velocidad de la onda so-
nora).
FORMACIN DEL ECO
Todos conocemos el fenmeno que ocurre cuando al emitir
un sonido fuerte en el borde de un desfiladero, al cabo de
unos segundos este sonido se vuelve a percibir con menor
intensidad. Estos sonidos que percibimos son los ECOS
de los emitidos. Esto es debido a que los sonidos emitidos
que llegan perpendiculares al otro lado del desfiladero, al
chocar contra un medio diferente al aire, se reflejan vol-
viendo al punto de partida.
El sonido se transmite en todas direcciones a travs del
aire. Al chocar con una superficie de diferente densidad, una
parte sigue en ese nuevo medio pero otra se refleja. Este se-
gundo sonido es el eco del sonido inicialmente emitido y se
percibir en el punto emisor como un sonido de igual tono y
timbre pero de menor intensidad y diferido en el tiempo.
Esto mismo lgicamente ocurre con los ultrasonidos.
Durante la progresin de los mismos a travs de un medio,
parte de ellos van a ser reflejados cuando tropiezan en su
camino con otro medio diferente, produciendo ecos. El l-
mite o zona de contacto entre dos medios se llama inter-
fase y es a este nivel, y dependiendo de las diferencias en
su capacidad de conducir el sonido, donde se van a producir
los ecos. (Figura 1.3).
Es interesante destacar las muy escasas diferencias exis-
tentes entre los distintos tipos de tejido en relacin con su
capacidad de conducir el sonido (echemos otro vistazo a la
tabla de velocidades). An as sus densidades son lo sufi-
cientemente diferentes como para crear interfases capaces
de diferenciarlos en la imagen. Solo el aire y el hueso se di-
ferencian notoriamente del resto de los tejidos humanos en
cuanto a la velocidad con la que conducen las ondas de
sonido. Cuando la onda se encuentra con estos dos me-
dios, el resultado consiste en una reflexin total, no que-
dando ningn resto de sonido por detrs capaz de generar
una imagen (Figura 1.3b). Por ello uno de nuestros objeti-
vos durante la exploracin ser evitar el aire intestinal o la
presencia de una costilla mediante la manipulacin del
transductor. En este aspecto desempea un papel decisivo la
presin del transductor sobre la pared abdominal y la apli-
cacin de gel de contacto para desplazar el aire
(2)
.
Como hemos dicho la imagen ecogrfica se genera por la
reflexin en las interfases. Las reflexiones que se reciben
suelen ser las que inciden perpendicularmente. Por lo tanto,
en las imgenes en escala de grises es importante explorar de
manera perpendicular al objeto de inters para lograr la mejor
reflexin
(3)
. El sonido que no es reflejado es refractado, o
cambia de direccin, al atravesar la interfase (Figura 1.4).
Figura 1.3. En la Figura 1.3a observamos la propagacin de
las ondas de sonidos a travs de tres tejidos diferentes, con sus
correspondientes interfa-ses. En cada interfase solo una pe-
quea parte de la onda del sonido original () se reflejara
como eco (). Por el contrario en la Figura 1.3b se observa una
mayor diferencia de interfases. Como consecuencia la parte re-
flejada de la onda ser mayor que la que se refleja en 3a. Si la
reflexin es total, el sonido no progresa, generando una sombra
llamada sombra acstica.
Tabla 1.1 Velocidad de propagacin del sonido en los tejidos
humanos.
Aire 331 m/s
Parnquima heptico 1.549 m/s
Parnquima esplnico 1.566 m/s
Msculo 1.568 m/s
Promedio en los tejidos humanos blandos 1.540 m/s
Hueso 3.360 m/s
Figura 1.4. Reflexin (a) y refraccin (b) de una onda.
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Figura 1.6. La imagen (a) se
ha realizado con una ganan-
cia global aumentada respecto
a (b). En (c) se ha realizado
un ajuste de ganancia mayor
para estructuras superficiales,
mientras en (d) la ganancia
era mayor para estructuras
profundas.
A B
C D
Principios fsicos de ecografa 5
ATENUACIN DEL ECO
Un concepto importante es la amortiguacin (atenuacin)
que sufre el sonido al propagarse. La onda sonora pierde in-
tensidad de forma progresiva en su recorrido y esta prdida
depende en gran medida tanto de las caractersticas de la
onda emitida como de las propiedades del medio por el
que se propaga. En general, para los tejidos blandos se ad-
mite una prdida de 1 decibelio por cada cm recorrido y por
cada Mhz, lo cual quiere decir que un haz ultrasnico con
una frecuencia de 1 Mhz pierde 1dB de amplitud por cada
centmetro que recorre. Por tanto la propagacin del sonido
es finita
(1)
.
La atenuacin de un ultrasonido al propagarse por un
medio es diferente dependiendo de la frecuencia de dicho
ultrasonido. La profundidad a la que es capaz de llegar un
ultrasonido de baja frecuencia es mayor que a la que llega
uno de alta frecuencia (Figura 1.5).
COMPENSACIN DE LA PRDIDA
DE INTENSIDAD DEL ECO: GANANCIA
Los ecgrafos tienen un mecanismo para compensar la pr-
dida de intensidad del ultrasonido cuando progresa en un
medio fsico. Como el ecgrafo mide tiempos, amplifica los
ecos en funcin del tiempo al que van llegando a la sonda. Es
decir, aade una ganancia artificial a los ecos ms profundos.
Esa ganancia o amplificacin se llama compensacin de la
ganancia en el tiempo (Time Gain Compensation)
(4)
.
No todos los rganos atenan el sonido en la misma pro-
porcin. Debido a esto, el ecgrafo tiene la posibilidad de
que el explorador modifique esas ganancias en funcin de la
profundidad (tiempo). Para ello el ecgrafo tiene unos ele-
mentos de regulacin, cada uno para un nivel de profundidad
diferente, los cuales podemos modificar. A esta maniobra se
la denomina ajuste de la curva de ganancia y es uno de los
factores fundamentales para obtener una imagen de calidad.
En el caso de que estemos explorando a un individuo del-
gado, con poco panculo adiposo, el ultrasonido pierde mu-
cha menos energa al atravesar sus estructuras que en un in-
dividuo obeso. Para compensar esta prdida global de
energa acstica el ecgrafo tiene la posibilidad de aadir
una amplificacin artificial a todos los ecos que recibe inde-
pendiente de la profundidad de la que procedan. Esa ampli-
ficacin se denomina ganancia global y tambin puede ser
modificada por el explorador (girando un mando que en ge-
neral es en forma de rueda) (Figura 1.6). Al amplificar todos
los ecos, tambin condicionamos un aumento de los ecos de
Figura 1.5. Variacin de la atenuacin del eco con distintas
frecuencias de US. La atenuacin de intensidad de un ultraso-
nido de 3.5 Mhz es menor que la de un ultrasonido de mayor
frecuencia, de 10 Mhz.
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6 Tratado de ultrasonografa abdominal
fondo artefactuales (ruido), y la imagen pierde parte de su ni-
tidez. Por esto es conveniente trabajar con la menor ganancia
global posible para obtener una imagen adecuada.
RESOLUCIN
La resolucin se refiere a la nitidez y el detalle de la ima-
gen, dividindose en dos tipos
(4)
:
La resolucin axial (en profundidad) es la separacin
mnima entre dos puntos reflectores situados en el
trayecto longitudinal del haz, necesaria para producir
reflexiones separadas (Figura 1.7a). sta mejora con
las frecuencias ms altas del haz. Por tanto a ms
Mhz mayor es la resolucin. Sin embargo siempre
hay una contrapartida: al aumentar la frecuencia dis-
minuye la penetracin porque aumenta la atenuacin
(que como ya sabemos es la prdida de energa de la
onda acstica al atravesar el medio).
La resolucin lateral se define como la separacin
mnima entre dos puntos perpendiculares a la trayec-
toria del haz necesaria tambin para producir refle-
xiones separadas (Figura 1.7b). La resolucin lateral
nunca es tan buena como la axial y depende funda-
mentalmente del dimetro del material piezoelctrico.
El haz de ultrasonidos tiene dos campos primarios: cam-
po proximal (zona de Fresnel) y el campo lejano (zona de
Fraunhofer) (Figura 1.8). Para la aplicacin clnica, la zona
de inters debe situarse en el campo proximal, entre el
transductor y el foco. (Figura 1.9) El haz empieza a divergir
en el campo lejano, lo que suele perjudicar a la calidad de
imagen. En los ecgrafos modernos, con emisores-recepto-
res mltiples en el transductor, se pueden realizar focaliza-
ciones electrnicas dinmicas con lo que se mejora sensi-
blemente la resolucin lateral a distintas profundidades
(5)
.
ECOGENICIDAD
En ecografa somos capaces de distinguir los diferentes te-
jidos u rganos gracias a sus diferencias en la capacidad de
conducir la onda de ultrasonido. Los tejidos con muchas di-
ferencias o saltos de impedancia acstica producirn mu-
chos ecos apareciendo en la imagen como claros o hipe-
recognicos. Al contrario los rganos con pocos saltos de
impedancia aparecern oscuros o hipoecognicos.
Los lquidos homogneos (bilis, sangre, quistes, asci-
tis) conducen la onda ultrasnica sin ocasionar ningn sal-
to en la impedancia, apareciendo negros o anecognicos.
Es importante tener este concepto claro. La cantidad
de saltos de impedancia que un tejido ocasiona en la onda
de ultrasonido es independiente de su densidad. Por tanto,
un especialista en ecografa nunca escribir en un informe
que una determinada lesin tiene un aumento o disminucin
de su densidad. Si as fuera estara demostrando que no
ha entendido el concepto de ecografa y sus diferencias
con los procedimientos radiolgicos convencionales. Las
densidades fsicas no son representadas en la imagen eco-
grfica. Un ejemplo sera una esteatosis heptica, que apa-
rece en el TC con menor densidad, siendo en la ecografa
hiperecognico respecto al parnquima normal. Esto es de-
bido a que la infiltracin grasa condiciona un aumento en
los saltos de impedancia, a pesar de la disminucin de la
densidad
(2)
.
El haz de ultrasonido se produce en el transductor que
aprovecha el efecto piezoelctrico de ciertos cristales natu-
rales como el cuarzo (o en la actualidad de porcelanas sin-
tticas). ste efecto convierte la energa elctrica en energa
mecnica. Inicialmente una estimulacin de alto voltaje del
cristal hace que vibre a su frecuencia de resonancia gene-
rando as el ultrasonido. El material piezoelctrico tambin
puede convertir la energa mecnica en elctrica, lo que
Figura 1.7. Resolucin axial o en profundidad (arriba) y reso-
lucin lateral (abajo).
Figura 1.9. Imagen con transductor de 12,5 MHz de pared ab-
dominal anterior. Ntese la gran resolucin de las estructuras
superficiales (msculos rectos abdominales). La zona de estu-
dio siempre deber estar entre el foco (crculo verde) y el trans-
ductor.
Figura 1.8. Campo proximal, foco y campo lejano.
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Figura 1.10. Tipos de transductores. (a) Sectorial. (b) Lineal. (c) Convexo.
Principios fsicos de ecografa 7
permite que el transductor pueda enviar y recibir ondas
acsticas
(4)
.
En la ecografa abdominal se van a utilizar fundamen-
talmente tres tipos de transductores.
TRANSDUCTOR SECTORIAL
Genera una imagen en forma de abanico que es muy es-
trecha en las proximidades del transductor y que se va ha-
ciendo cada vez ms ancha a medida que aumenta la pro-
fundidad de penetracin. Una ventaja de ste tipo de
transductor es que permite obtener la imagen a travs de los
espacios intercostales (Figura 1.10 a).
TRANSDUCTOR LINEAL
Enva hacia el tejido ondas de ultrasonido paralelas en-
tre s, produciendo una imagen rectangular. Una ventaja es
la buena resolucin espacial cercana al transductor (utilizan
preferentemente altas frecuencias, cercanas a 10 Mhz.).
Son tiles para el diagnstico de enfermedades de tejidos
blandos (pared abdominal en nuestro caso) (Figura 1.10b).
TRANSDUCTOR CONVEXO (CURVEDARRAY)
Es un tipo mixto entre los dos tipos de transductores
descritos antes. ste es el que se aplica fundamentalmente
en la ecografa de abdomen, con frecuencias entre 2,5 y 6
Mhz. (Figura 1.10c).
Existen en la actualidad, transductores multifrecuencia
que permiten aumentar la frecuencia central o promedio
en nios y pacientes delgados o disminuirla en pacientes
obesos.
Merece la pena recordar que cuanta ms alta es la fre-
cuencia mejor ser el poder de resolucin pero la penetra-
cin ser menor, por lo que la eleccin del transductor de-
pendiendo de la estructura a estudiar es esencial.
ARTEFACTOS
Los artefactos son imgenes que aparecen en la pantalla del
monitor y no corresponden a ecos reales. Su problema es
que pueden conllevar a interpretaciones equivocadas, aun-
que en otras ocasiones nos pueden ayudar a localizar pato-
loga (gas, litiasis, quistes). Algunos de los artefactos
ms comunes son
(1-5)
:
REVERBERACIN
Es debido a que los ecos reflejados, en su regreso, vuel-
ven a encontrar interfases o saltos de impedancia que les
envan de nuevo a la profundidad. Es all donde volvern a
reflejarse para volver al transductor tras un tiempo de re-
traso. Esto es codificado por el transductor errneamente
como si estuvieran a mayor profundidad. En la imagen
aparecen como lneas transversales al haz que ensucian el
campo proximal (Figura 1.11). Disminuyen al atenuar la
ganancia.
REFUERZOACSTICO POSTERIOR
Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin
interfases en su interior, generalmente lquido. La porcin
de sonido que atraviesa dicho medio sufrir menor atenua-
cin que las porciones vecinas que atraviese estructuras
slidas. La consecuencia es que las estructuras que se sit-
en por detrs de l tendrn una mayor riqueza de ecos,
aunque esta no sea su verdadera naturaleza (Figuras 1.12a
y 1.13a).
SOMBRAACSTICA
Ocurre cuando la onda de sonido choca con una inter-
fase que separa dos estructuras con una diferencia muy alta
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Figura 1.11. El ejemplo ms
frecuente de reverberacin
consiste en la aparicin de
imgenes lineales paralelas
entre s y superpuestas en la
cara anterior de la vejiga (Fig.
1.11b). Este artefacto es oca-
sionado por la presencia de
fuertes interfases que condi-
cionan que parte de las ondas
de ultrasonidos en su regreso
al transductor, sean reflejadas
de nuevo en profundidad, re-
gresando posteriormente con
cierta demora (Fig. 1.11a).
Figura 1.12. (a) Quiste hep-
tico simple, observando re-
fuerzo acstico posterior (fle-
cha naranj a) y sombras
marginales (flecha verde). (b)
Li ti asi s bi l i ar con sombra
acstica posterior.
8 Tratado de ultrasonografa abdominal
de impedancias. La onda ultrasnica es completamente re-
flejada, quedando una sombra posterior (Figuras 1.12b y
1.13b). Entre estas estructuras que condicionan reflexin to-
tal de la onda se encuentran las calcificaciones (litiasis,
granulomas), hueso (costillas) o aire (gas intestinal).
ste ltimo adems de producir sombras acsticas pobres
en ecos, tambin puede producir artefactos posteriores por
vibracin o reflexin mltiple, que son ricos en ecos (en
cola de cometa).
ARTEFACTO DE REFRACCIN
Cuando un haz snico incide tangencialmente a una su-
perficie curva, como por ejemplo un quiste, sufre fenme-
nos de refraccin y dispersin, condicionando una sombra
marginal (Figura 1.12a y 1.13a).
Figura 1.13. Refuerzo y sombra acstica posterior. Sombras
marginales (flecha roja).
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Figura 1.14. Sobre superfi-
cies fuertemente refractoras,
como el diafragma, las ondas
de ultrasonidos pueden des-
viarse y generar un artefacto
en espejo (Fig. 1.14b). Obser-
ve en la Figura 1.14a como se
refleja la vena cava inferior y
el parnquina heptico por en-
ci ma del di afragma en l a
terica localizacin del pul-
mn.
Principios fsicos de ecografa 9
IMAGEN EN ESPEJO
El equipo ecogrfico da por supuesto que el sonido se
transmite en lnea recta, e interpreta que todos los ecos
proceden del eje central del haz. Cuando las ondas de ul-
trasonido no siguen un curso recto pueden condicionar fal-
sas imgenes. Generalmente estos ecos se pierden, no vol-
viendo al transductor y no generando imgenes.
La imagen en espejo se produce cuando las ondas de
ultrasonido se desvan al chocar con una superficie cn-
cava, como por ejemplo el diafragma. Al reflejarse poste-
riormente dichas ondas, volvern de nuevo al diafragma,
se volvern a desviar en sentido contrario, regresando de
nuevo al transductor. El equipo procesar dichas ondas
como si se encontrarn justo por detrs del diafragma,
generando una doble imagen especular en relacin con
la superficie que las desvi, en este caso el diafragma
(Figura 1.14).
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