INTRODUCCION

Los animales crticamente enfermos sufren varias alteraciones metablicas que

los ponen en alto riesgo para el desarrollo de la desnutricin y sus complicaciones
asociadas, originndose la prdida de masa corporal que, a su vez, impacta en la
funcin inmune, cicatrizacin de heridas y en la supervivencia del animal. Existen
estudios que demuestran los beneficios de proporcionar un apoyo nutricional
oportuno a los animales en estado crtico que evita el deterioro de la funcin
inmunitaria, y la sntesis de los tejidos.
Existen varias opciones para suministrar el apoyo nutricional, previamente debe
hacerse una evaluacin nutricional adecuada y posteriormente elegir la ms viable. La
nutricin enteral est indicada en los animales que no puedan ingerir por s mismos
cantidades adecuadas de caloras, pero que tienen una funcin gastrointestinal que
permite la digestin y absorcin de soluciones de alimentacin liberadas en el tracto
digestivo.
Existen muchas tcnicas para obtener un acceso enteral y el abordaje que se
utilice depender de varios factores que comprenden: la duracin estimada del
soporte nutricional, riesgo de aspiracin, condiciones del tubo digestivo, carcter del
animal y experiencia del clnico.
Las sondas nasoesofgicas son una opcin sencilla y eficaz para el soporte
nutricional a corto plazo (menos de 10 das) de la mayora de los animales anorxicos
hospitalizados con una cavidad nasal, faringe, esfago y estmagos normales de tal
manera que no se descuiden las necesidades nutricionales de los animales enfermos
sin dejar a un lado los problemas mdicos o quirrgicos que comprometen la vida del
animal.
Debido a la frecuencia de pacientes que ingresan al servicio de hospitalizacin
del hospital veterinario Dr. Daniel Cabello Mariani seccin Pequeos Animales de
2

la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Central de Venezuela y que
ameritan soporte nutricional, es imprescindible emplear y fomentar un protocolo
nutricional asistido adecuado para cada paciente, ofreciendo un mantenimiento
superior de la estructura y funcionamiento intestinal y a costo reducido en contra
posicin de la alimentacin parenteral.
As como el importante incremento en la actualidad de los animales de compaa,
la tcnica del soporte nutricional a travs de sondas nasoesofgicas juegan un papel
importante permitiendo lograr un efecto teraputico superior y estabilizador cuando
estos pacientes se encuentran en un estado crticamente enfermos, evitando el ayuno
prolongado que puede conllevar a insuficiencia de la barrera intestinal y un
incremento de la permeabilidad a bacterias y endotoxinas.
Los objetivos planteados en el siguiente trabajo son los siguientes:
Objetivo General
Brindar al paciente crtico hospitalizado del hospital veterinario Dr. Daniel
Cabello Mariani seccin Pequeos Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias
de la Universidad Central de Venezuela un soporte nutricional, como parte de su plan
teraputico empleando sondas nasoesofgicas evitando atrofia de vellosidades
intestinales y estimulando la proliferacin de clulas de la mucosa en presencia
directa de nutrientes en la luz intestinal.
Objetivos Especficos
1. Revisar los aspectos anatmicos y fisiolgicos ms importantes de
nasofaringe y tracto gastrointestinal del canino, relacionados con la
incorporacin de una sonda nasoesofgica.
2. Revisar los esquemas de trabajo con la alimentacin enteral en perros,
disponibles y la repercusin de la sonda nasoesofgica en stos.
3

3. Fomentar el uso de la sonda nasoesofgica en pacientes crticos hospitalizados
para lograr en la medida de lo posible la pronta estabilizacin y recuperacin
en los mismos
4. Integrar al plan teraputico de los pacientes crticos hospitalizados el soporte
nutricional con sonda nasoesofgica, para valorar la evolucin y respuesta
clnica de estos con respecto a otros que en condiciones semejantes no reciben
este manejo.















4

REVISION BIBLIOGRAFICA
I. ANATOMA.

1.1. ANATOMA NASAL: Irrigacin, drenaje linftico, inervacin.
La nariz del perro no sobresale del plano general de la cara, sino que queda
incorporado a ella como dorso de la nariz, estando limitada rostralmente por la trufa,
generalmente pigmentada y que por no poseer glndulas propias locales se mantiene
siempre hmeda gracias a las desembocadura de las lgrimas por el orificio
nasolagrimal, as como la secrecin de las glndulas del atrio nasal.
Los orificios o fosas nasales cartilaginosas, son relativamente estrechos; ello junto
a la estructura propia del atrio nasal, limitan el flujo directo de aire hacia la cavidad
nasal. Por el atrio nasal, que se encuentra inmediatamente despus de los orificios
discurre un pliegue procedente del suelo de la cavidad en forma de ala, cuyo
engrosamiento rostral, visible desde el exterior tiene forma de hoz (Sisson y
Grossman, 2001).
La cavidad nasal va desde los orificios nasales externos hasta las coanas de la
faringe y estn divididas en dos cmaras simtricas, derecha e izquierda por el
tabique nasal, bsicamente cartilaginoso, siendo seo slo en su porcin distal; cada
cmara es bastante abrupta y compleja, dado al gran desarrollo de las conchas ventral
y etmoidal. La concha nasal dorsal es bastante simple comparada a la concha nasal
ventral ya que desde su lmina principal, enrollada ventralmente, se inician otras
cinco lminas secundarias, a su vez ramificadas. La cmara nasal caudal contiene los
cornetes etmoidales (ectocornetes) que se extienden hacia el seno frontal, formando
una estrecha comunicacin sea entre el seno frontal y la cavidad nasal o placas
cribiformes. Las conchas etmoidales estn formadas por tres endoturbinados y seis
ectoturbinados, los dos primeros inciden en el seno frontal. El meato ventral
5

comunica lateralmente por un gran orificio (abertura nasomaxilar) con el receso
maxilar (Evans y De Lahunta, 2002).
Prescindiendo de la estrecha porcin rostral que comprende el vestbulo nasal y
de la porcin caudodorsal representante de la regin olfatoria, cubierta por la mucosa
olfativa, de aspecto ms espeso y casi siempre gris, que contiene millones de
receptores, la cavidad nasal queda en su mayor parte constituida por la porcin media
o regin respiratoria. Esta regin y la superficie correspondiente del septum nasal est
revestida por una mucosa de epitelio ciliado pseudoestratificado (epitelio
respiratorio), con glndulas serosas y mantenidas por una submucosa que diferencia
abundantes plexos venosos.
La anatoma de la cabeza aporta un gran riego sanguneo, la cual se origina de las
arterias cartidas externas a travs de las ramas de la arteria maxilar, incluyendo las
arterias esfenoidales ( esfenopalatinas), etmoidal, palatina mayor, nasal dorsal, nasal
lateral y maxilar labial. Esta rica vascularizacin permite el calentamiento del aire
inspirado a la vez que mantiene la humidificacin por la evaporacin de las
secreciones glandulares, gracias a la gran superficie de expansin de la mucosa y
submucosa por las tortuosidades de las conchas y meatos (Flores, 2003).
La inervacin viene dada por el nervio olfatorio y ramas del nervio trigmino.
Los ndulos linfticos mandibulares y retrfaringeos son los encargados del drenaje
linftico de la cavidad nasal (Sisson y Grossman, 2001).

1.2.ANATOMA ESOFGICA: Irrigacin, drenaje linftico, inervacin.
El esfago es un conducto musculo-membranoso que conecta la faringe al
estmago, su longitud es de unos 30 cm en un perro de talla mediana, siendo su
calibre entre 2 a 2.5 cm cuando est vaco. Se origina dorsalmente a la laringe y
6

contina dorsal a la trquea, desvindose a la izquierda de sta, para entrar al trax en
esta posicin. En el mediastino se desplaza pasando a la derecha de la aorta torcica y
penetra a la cavidad abdominal a travs del orificio denominado "hiatus
diafragmtico", en donde se inserta casi inmediatamente en el estmago. Es posible
reconocer tres porciones esofgicas: una cervical, una torcica y otra muy corta: la
abdominal (Torres, 1997).
Segn Torres (1997), la pared del esfago est compuesta por cuatro capas
distintas que se mencionan a continuacin de afuera hacia dentro:
a) La adventicia es la capa ms externa y consiste en una envoltura de tejido
conectivo laxo que recubre la capa muscular.
b) La capa muscular a su vez consta de una capa ms superficial de fibras
orientadas en sentido longitudinal y de una ms profunda y gruesa
formadas por fibras de tipo estriado, mezcladas con algunas fibras
elsticas y fibras musculares lisas orientadas en forma circular.
c) La submucosa est formada por abundante tejido conjuntivo laxo
enriquecido por fibras elsticas que acompaan los vasos; esta capa se
adhiere poco a la muscular pero solidariza con la mucosa, acompandola
en sus pliegues longitudinales.
d) La mucosa es la ltima y est formada por un epitelio estratificado que
se torna de tipo columnar a nivel de la unin gastroesofgica; a este nivel
tambin uno puede encontrar glndulas denominadas justamente
"cardiales" (Figura 1).
7


Figura 1.- Corte transversal de la pared del esfago. Fuente: Di Fiore, 2006.


La irrigacin del esfago proviene de las arterias cartidas comunes y de la
arteria tiroidea en la porcin cervical, en la regin torcica del tronco braquioceflico,
del tronco broncoesofgico y de la aorta descendente, las ramas que derivan de estas
se denominan arterias esofgicas craneales y caudales (derecha e izquierda),
(Resoagli et al., 2006).
En su parte terminal recibe irrigacin por las arterias esofgicas caudales
provenientes de la arteria gstrica izquierda retrograda (Torres, 1997); tambin
proviene una rama esofgica de la arteria esplnica (Resoagli et al., 2003).
La inervacin y control motor del esfago estn principalmente dados por el
nervio vago y sus ramas, quienes penetran en la musculatura formando entre las dos
capas de tejido muscular un rico plexo mientrico denominado Plexo de Auerbach
(ver Figura 2). Un segundo plexo menos denso y ms rico en fibras amielnicas se
forma en la submucoso llamado Plexo de Meissner (Torres, 1997).

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Figura 2.- Corte transversal esquemtico del esfago
mostrando la distribucin del plexo mientrico y submucoso.
Fuente: Huamn y Ruiz, 1999.
















9

II. FISIOLOGA NASOESOFGICA.
2.1 FISIOLOGA NASAL.
La funcionalidad de la cavidad nasal, independientemente de la olfatoria, muy
desarrollada en el perro, es el calentamiento y filtrado del aire inspirado que pasa a
travs de un sistema de pasadizos estrechos entre los cornetes, los meatos dorsal,
medio y ventral, de los cuales ste ltimo est limitado por un canal cartilaginoso, el
meato nasofarngeo hasta llegar a la abertura nasal posterior (Flores, 2003).

2.2 REFLEJO DEGLUTOR.
El reflejo deglutorio es complejo porque en l participan los msculos de la
lengua y la cabeza, la faringe y el esfago. Una vez formado, el bolo alimentario se
desplaza hacia la orofaringe, donde se originan las contracciones farngeas que hacen
que el bolo se desplace a la laringo-faringe.
Tanto el plexo submucoso como el mientrico actan como receptores sensitivos,
iniciando al momento de la deglucin un reflejo autnomo que es conducido por
fibras aferentes hasta el ndulo solitario, quien enva esta informacin al centro de la
deglucin, en donde sta es integrada. En este momento el centro de la deglucin
enva una seal inhibitoria al centro respiratorio, el que paraliza transitoriamente la
respiracin, y al mismo tiempo cierra hermticamente la glotis con el objeto de evitar
la aspiracin del alimento deglutido. El orificio situado entre la orofaringe y la
nasofaringe se cierra de forma refleja al elevar el velo del paladar y al cerrar los
pliegues palatofarngeos (Torres, 1997).
Los alimentos de tipo slido estimulan los receptores farngeos de una forma ms
eficaz que los lquidos (Fossum y Willard, 2007).
10

La misma va eferente que activa la relajacin de la musculatura del "esfnter
esofgico superior", y que permite la introduccin del bolo en la porcin ms craneal
del esfago, activa la contraccin peristltica "primaria" que hace progresar el bolo en
forma continua en el esfago. El ingreso de un nuevo bolo al esfago desencadena
por distensin una nueva fase de ondas peristlticas "secundarias" que conducen el
bolo hasta la unin gastroesofgica, en donde se encuentra un esfnter funcional
llamado "esfnter esofgico inferior", esfnter gastroesofgico (EGE), o "cardias"
(Torres, 1997).
En el perro, la velocidad de deglucin de los lquidos oscila entre los 80 y los 100
cm
3
por segundo, mientras que en el gato es de slo 1 a 2 cm
3
por segundo (Fossum y
Willard, 2007).
La actividad del EGE es muy importante en la dinmica de transporte del bolo
alimenticio y en la proteccin del reflujo gastroesofgico. Se trata ms bien de un
esfnter funcional ms que anatmico y se caracteriza por una zona de alta presin
estimada de acuerdo a diferentes autores en alrededor de 50 mm de Hg en el perro no
anestesiado.
La regulacin del EGE es fundamentalmente vagal, pero varias hormonas son
capaces de modificar su tono (gastrina, secretina, etc.). Tambin influyen mediadores
qumicos localmente (pH, aminocidos, etc.) y una serie de drogas (alcohol,
tranquilizantes, parasimpaticomimticos y parasimpaticolticos), (Torres, 1997).

2.3 PROPIEDADES DEL MSCULO ESOFGICO.

En reposo, el esfago est sin actividad motora, las contracciones en el cuerpo
del esfago se inician predominantemente mediante el acto voluntario de la deglucin
y posee una doble funcin de conducir el material ingerido al estmago e impedir el
reflujo gastroesofgico.
11

El plexo mientrico permite la motilidad del tubo digestivo, el avance y mezcla
del contenido esofgico. El plexo submucoso se encarga de la secrecin digestiva.
El esfago mantiene una actividad peristltica coordinada y compleja para
transponer el alimento de la cavidad bucal al estmago, con esfnteres (cricofarngeo
y gastroesofgico) a cuyo nivel se evidencian presiones mucho ms elevadas.
Anatmicamente el esfago posee tres estrechamientos:
1. A nivel del cartlago cricoides: es llamado esfnter faringoesofgico,
cricofaringeo o esfnter esofgico superior. Acta como barrera que
impide el reflujo esofgico a la faringe y sistema traqueobronquial. Se
ubica a nivel del cartlago cricoides y se proyecta a la altura de la 6
a

vrtebra cervical.
2. A nivel del arco artico: llamado bronco-artico, se sita a nivel de ste y
el bronquio izquierdo, y se proyecta a nivel de 4
a
vertebra torcica.
3. A nivel del hiato esofgico: tambin denominado esfnter
gastroesofgico, ubicado en el diafragma a nivel de la 10
a
vrtebra
torcica (Huamn y Ruiz, 1999).










12

III. FISIOPATOLOGA ANTE EL AYUNO EN CANINOS.
3.1 RESPUESTAS FISIOLGICAS AL AYUNO.
Durante la fase de alimentacin la respuesta hormonal al aporte de glucosa y
aminocidos consiste en estimular la secrecin de insulina y de reducir
simultneamente la secrecin de glucagn (ver Tabla 1). Esto desemboca en la
estimulacin de la glucognesis, en el almacenamiento del glucgeno, aumento de la
sntesis de protenas y almacenamiento de cidos grasos (Elliot y Biourge, 2006;
Mazaferro, 2010a).
Tabla 1.- Control hormonal y sus efectos en la nutricin.

Hormonas
Secrecin
estimulada
por:

Estimula

Inhibe
Insulina Hiperglucemia,
aminocidos
(arginina, leucina)
Glucognesis
Lipognesis
Sntesis de
protenas
Gluconeognesis
Cetognesis
Protelisis
Lipolisis
Glucagn Hipoglucemia,
estimulacin
simptica, alanina
Gluconeognesis
Cetognesis
Glucogenolsis
Glucognesis
Lipognesis

Catecolaminas Estimulacin
simptica
Hipoglucemia.
Gluconeognesis
Secrecin de
glucagn
Lipolisis
Liberacin de
insulina
Efectos de la
insulina
Fuente: Goy-Thollot y Elliot, 2008.
Los periodos de ayuno que superan de 3 a 5 das inducen un estado de
inanicin. En esta situacin es ms marcada la disminucin de la secrecin de
insulina y el aumento de la secrecin de glucagon. Adems la activacin moderada
del sistema simptico estimula la lipoprotena lipasa, lo que aumenta la liberacin de
cidos grasos libres (AGL) desde el tejido adiposo. El hgado transforma el exceso de
AGL en cuerpos cetnicos los cuales sustituyen a la glucosa como sustrato energtico
en otros rganos, reduciendo as las necesidades mnimas de glucosa y la
gluconeognesis, limitando de esta manera el catabolismo muscular y la liberacin de
los aminocidos (Mazaferro, 2010a). El metabolismo basal disminuye paralelamente
13

como consecuencia de la reduccin de la conversin perifrica de Tiroxina (T
4
) y
Triyodotironina (T
3
). A medida que la inanicin se prolonga, disminuye la tasa
metablica y la protelisis muscular, y el cuerpo se adapta iniciando mecanismos de
liplisis y oxidacin grasa para obtener energa (Goy-Thollot y Elliot, 2008).
En los perros, el glucgeno heptico se agota en un plazo de 48 a 72 horas y las
adaptaciones fisiolgicas se utilizan para evitar el consumo de las protenas del
msculo y proporcionar los precursores de la gluconeognesis como la alanina y la
glutamina. Durante la inanicin sin estrs, el hgado, el rin y el tracto
gastrointestinal contribuyen a proveer la alanina para la gluconeognesis, ahorrando
as la protena del msculo para otros fines (Chan, 2006). En animales sanos, la
glucogenlisis heptica inicialmente se utiliza para mantener un estado de euglucemia
(Mazaferro, 2010a).
Durante el ayuno, en un estado saludable, la utilizacin de los depsitos de
glucgeno es la principal fuente de energa. Sin embargo, estos depsitos se agotan
rpidamente en especial en los carnvoros estrictos como el gato. En cuestin de das
se produce una desviacin del metabolismo hacia el uso preferente de los depsitos
de grasa almacenada, con lo que se economizan los efectos catablicos sobre el tejido
muscular (Chan, 2006).

3.2. RESPUESTAS CRNICAS ANTE EL AYUNO/ANOREXIA EN ESTRS.
La falta de ingesta adecuada de alimentos, si bien no es deseable, no tendr un
efecto grave sobre el pronstico clnico del paciente. Esto puede ser cierto para
muchos pacientes pero, cuanto ms grave sea la enfermedad y cuanto ms estresado
desde el punto de vista metablico est el paciente, ms probable ser que se deteriore
su estado nutricional, hasta el punto de que pueda sufrir complicaciones relacionadas
con la nutricin (Ver Tabla 2), como el deterioro inmunitario o la mala cicatrizacin
de heridas (Michel, 2006).
14

Tabla 2.- Efectos adversos de la ingestin inadecuada de alimentos.
Cardacos Disminucin del gasto cardaco
Menos capacidad para metabolizar cido lctico
Disminucin del peso del corazn.
Atrofia miofibrillar.
Cambios electrofisiolgicos
Tubo digestivo

Vaciamiento gstrico prolongado
Tiempo de trnsito intestinal prolongado
Disminucin de la secrecin gstrica de cido.
Aplanamiento de las vellosidades y disminucin de la
renovacin de clulas epiteliales.
Reduccin del rea de absorcin
Infiltracin inflamatoria en la pared
Congestin y edema de la mucosa
Mala digestin de carbohidratos y grasas.

Hematolgicos Anemia, Trombocitopenia, Leucopenia
Defensas del husped

Deterioro de la sntesis de anticuerpos e interfern
Cuentas bajas de linfocitos T
Disminucin de la reaccin inflamatoria
Disminucin de la funcin de leucocitos
Disminucin de las protenas de fase aguda
Disminucin del complemento
Incapacidad para contener infecciones localizadas
Renales



Se torna un rgano gluconeognico
Deterioro de la respuesta a cambios cidos bsicos
Disminucin del ndice de filtracin glomerular
Disminucin del ndice de flujo del plasma
Alteracin de la regulacin de electrolitos y minerales
Poliurea
Pulmonares

Elasticidad pulmonar reducida
Disminucin de la cantidad de secreciones
Aumento de la viscosidad de las secreciones
Disminucin de la frecuencia respiratoria
Disminucin del volumen corriente
Susceptibilidad a neumona
Hepticos

Depsitos de lpidos
Pancreticos Atrofia y fibrosis
Musculo esquelticos

Disminucin de la sntesis
Aumento de la degradacin
Incremento de la fatigabilidad
15

Cicatrizacin de la heridas

Disminucin de la neovascularizacin, sntesis de
colgeno, remodelacin de la heridas y cicatrizacin con
edema
Fuente: Bonagura, 2001.
En este estado hipermetablico ya no existe un control hormonal de la nutricin.
Para mantener la homeostasis del paciente crtico ocurre una activacin del eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal lo que conduce por va simptica a un marcado
aumento de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), lo cual genera una resistencia
de los tejidos perifricos hacia la insulina, y esta inhibe la sntesis de cuerpos
cetnicos. En los estados spticos, la liberacin de mediadores de la inflamacin,
como el factor de necrosis tumoral (TNF

) y la interleucina 1, da lugar a alteraciones

de la funcin heptica, aumentado la intolerancia a la glucosa y catabolismo proteico
(Goy-Thollot y Elliot, 2008).

El peso corporal puede aumentar inicialmente por que la aldosterona y la
hormona antidiurtica incrementa la retencin de sodio y el volumen del lquido
extracelular (Tello y Valenzuela, 2006).
La epinefrina estimula indirectamente la glucogenlisis y la gluconeognesis
heptica, y tambin inhibe la liberacin de insulina y promueve la liberacin de
glucagn. Un aumento de glucagn respecto a la de insulina ayuda a promover la
glucogenlisis, gluconeognesis, y ureagnesis (Goy-Thollot y Elliot, 2008).
Durante el estrs, la protena del msculo parece ser la principal fuente de
energa que se utiliza para combustible, con aproximadamente un 25% de las caloras
obtenido a partir de la utilizacin de protenas endgenas. Adems, los aminocidos
son transportados para la sntesis de protenas de fase aguda heptica durante el estrs
y la enfermedad. En caninos, los pacientes quirrgicos y en estado crtico, la prdida
acelerada de nitrgeno urinario puede ocurrir incluso en presencia de la
suplementacin nutricional enteral y parenteral (Mazaferro, 2010a). Obviamente, la
protelisis continua puede dar lugar a falta de disponibilidad de los aminocidos para
16

la sntesis de protenas de novo y la cicatrizacin de las heridas. Las reservas de
alanina del msculo esqueltico pueden disminuir durante una inanicin prolongada
en pacientes crticos (Chan, 2013). La gluconeognesis a partir de aminocidos
musculares sigue su curso, y la utilizacin de nitrgeno se incrementa en
comparacin con la ingesta. El balance de nitrgeno negativo es caracterstico de un
estado catablico (Mazaferro, 2010a).

3.3 FISIOPATOLOGIA DE LA BARRERA INTESTINAL.
Adems, de su papel importante en la digestin y absorcin de nutrientes, el
tracto gastrointestinal sirve como una barrera fsica e inmunolgica entre las bacterias
entricas y el medio ambiente relativamente estril del resto del cuerpo (Mazaferro,
2010).
El sistema inmune intestinal est formado por un complejo grupo de estructuras y
clulas especializadas que juegan un rol importante en la proteccin del cuerpo contra
agresiones desde el medio externo. La habilidad selectiva de la barrera intestinal est
directamente relacionada con su integridad, situaciones de ayuno prolongado,
pancreatitis aguda y traumas severos, pueden producir prdida de esta funcin
(Brunetto et al., 2009; Mazzaferro, 2011).
Se ha estimado que aproximadamente el 25% de la mucosa intestinal est
formado por tejido linfoide y el 70 a 80% por clulas inmunosecretoras que se
localizan en el intestino, este grupo de clulas est formado por:
1. Placas de Peyer: Pueden ser comparados con linfondulos y se localizan
en el lmen intestinal. Estas placas transforman las clulas especializadas
epiteliales en clulas M macrfagos, responsable de la presentacin de
antgeno.
2. Clulas linfoides de la lmina propia: Los linfocitos B y T, clulas
plasmticas, macrfagos y eosinfilos son incluidos en este grupo.
17

Aproximadamente el 80% de las clulas plasmticas produce Ig A, 15%
produce Ig M y una pequea cantidad de Ig E.
3. Linfocitos intraepiteliales: Estn localizados dentro de la lmina propia,
la relacin entre linfocitos y clulas epiteliales es de 1:6. Esta relacin es
influenciada por la presencia en la luz intestinal de antgenos y organismos
(Brunetto et al., 2009).


Figura 3.- Corte transversal esquemtico del intestino.
Fuente: Fossum y Willard, 2007.


Considerando que el intestino es un gran defensor del organismo, por funcionar
como una barrera fsica al paso directo de microorganismos, la rotura de esta lnea de
proteccin permite la migracin de bacterias y sus toxinas a la circulacin sistmica
denominndose a esto translocacin bacteriana que es uno de los principales
responsables de la muerte en los pacientes crticos (Rabelo, 2010).
La translocacin bacteriana es estimulada directamente por la anorexia
prolongada, que genera disminucin del flujo sanguneo mesentrico, hipoxia y
necrosis de las vellosidades intestinales (Mazaferro, 2010). Por lo que el soporte
nutricional es de extrema importancia para el objetivo de proteger al paciente contra
la sepsis (Rabelo, 2010; Kirk, 2008).
18

El intestino recibe del 15% al 20% del gasto cardaco, as mismo la
susceptibilidad del tejido intestinal a la hipoxia es alta. Para prevenir la translocacin
bacteriana se debe aumentar la distribucin del oxgeno global hacia niveles por
encima de lo normal para asegurarnos de que este llegar al tejido intestinal, teniendo
en cuenta que la sensibilidad a las bajas tensiones de oxgeno en las vellosidades
intestinales es mayor que en condiciones normales (ver figura 3). Adems, la sepsis
aumenta la demanda de oxgeno, reduce la capacidad de los tejidos de extraer y
utilizar el oxgeno y tambin reduce el flujo sanguneo de la mucosa, contribuyendo a
los daos en el intestino y a la translocacin bacteriana (Rabelo et al., 2007).
La translocacin bacteriana es un sndrome de gran inters en la actualidad, ya
que representa un fenmeno complejo, en donde las bacterias intestinales y sus
toxinas atraviesan la mucosa intestinal en direccin a rganos y tejidos ms distantes,
normalmente por va hematgena o linftica.
Las bacterias y las endotoxinas que migran por la pared intestinal son parte de la
flora intestinal normal o son parte del sobrecrecimiento bacteriano de bacilos
entricos Gram-negativos. La translocacin bacteriana es un evento primario de
muchos sndromes, principalmente relacionado a sepsis (Rabelo, 2010).
Evidencia reciente sugiere que la presencia de nutrientes a nivel del tracto
gastrointestinal proporciona una variedad de estmulos trficos en adicin con una
nutricin directa de los enterocitos y colonocitos (Mazzaferro, 2011).
Las seales trficas incrementan el flujo sanguneo al mesenterio y estimula la
accin de enzimas digestivas y enterohormonas, promueven la proliferacin y
diferenciacin de clulas intestinales, y la tasa de renovacin celular. Otros beneficios
asociados a la nutricin enteral es el incremento de la inmunoglobulina A
intraluminal, regulacin de la produccin de mediadores inflamatorios y reduccin de
la virulencia bacteriana (Carciofi, 2009).

19

3.4 EFECTOS DEL BALANCE ENERGTICO NEGATIVO.
En el caso del animal sano en ayunas, este se adapta alterando su metabolismo
para conservar las reservas energticas y las protenas endgenas. Hay que tener en
cuenta que no existen "reservas de protenas" en el organismo; ms bien, todas las
protenas existentes tienen alguna funcin (Valenzuela, 2010).
En el caso del animal enfermo, no se producen estas mismas adaptaciones, pese a
que se produzca una disminucin o a una falta total de ingesta de alimento se acelera
el catabolismo de protenas endgenas. Si bien a corto plazo esta "redistribucin" de
aminocidos endgenos respaldar la sntesis de protenas vitales para la respuesta y
recuperacin de la enfermedad subyacente, si se sigue en este estado catablico, se
acabarn produciendo complicaciones relacionadas con la nutricin (Michel, 2006).
Cuando no se ingiere alimento, la principal fuente de energa se obtiene de la
protelisis acelerada que en s mismo, es un proceso que consume energa. Por tanto,
es posible que estos animales conserven los depsitos de grasa y pierdan tejido
muscular magro (Chan, 2006; Flores, 2011). Esta utilizacin de protenas corporales
lleva a la atrofia de la musculatura esqueltica, adems de una disminucin del
tamao y la funcionalidad de los rganos vitales (Rabelo, 2009).
Es importante recordar que incluso en animales obesos, a pesar del exceso de
grasa corporal, se da el consumo de protenas como fuente energtica igual que en los
pacientes anorxicos (Rabelo, 2009). Esto se debe a que el metabolismo de un animal
enfermo o lesionado puede diferir de manera notable de un animal sano que
simplemente est en ayunas (Tabla 3).
La enfermedad incrementa los requerimientos nutricionales en los pacientes
hospitalizados, lo que sumado a la falta de consumo de alimentos o el ayuno
prolongado da como resultado un balance de nitrgeno negativo debido a la
utilizacin de protenas para generar energa, (Tello y Valds, 2002; Chan, 2013).
20

Tabla 3.- Diferencia del ayuno en el paciente sano del ayuno por estrs.

Ayuno en el paciente sano Ayuno por estrs
Mediadores secretados como
respuesta a la falta de alimento
Mediadores secretados como
respuesta al dao tisular o
inflamacin
Conservacin de las protenas
endgenas
Catabolismo de las protenas
endgenas
Se resuelve con la alimentacin. Se resuelve con el tratamiento de
la enfermedad subyacente.
Fuente: Delaney et al, 2004.

La activacin del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal, hormonas tiroideas, sistema
renina-angiotensina y liberacin de citoquinas pro inflamatorias durante los estados
de enfermedad pueden conducir a disminucin de las protenas y de las caloras, y
generar cambios en los requerimientos energticos en reposo, e incremento de la
mortalidad y morbilidad (Elliot y Biourge, 2006).
Las clulas con tasas metablicas elevadas son las primeras en ser afectadas por
las deficiencias nutricionales, y en este grupo de clulas se incluyen las del sistema
inmunolgico (Rabelo, 2009).
Las consecuencias adversas del dficit de protenas y energa incluyen deterioro
de la inmunidad mediada por clulas y la humoral, mayor susceptibilidad a
infecciones y choque; retraso de la cicatrizacin de las heridas y fracturas; aumento
de la dehiscencia de las heridas; poca tolerancia a la quimioterapia, debilidad
cardaca, esqueltica y de musculo liso por disminucin de la masa muscular tanto
esqueltica como visceral, insuficiencia orgnica y muerte (Flores, 2011; Rabelo,
2009; Tello y Valenzuela, 2006).


21

IV. MANIFESTACIONES CLNICO PATOLGICAS DEL PACIENTE
PARA SOPORTE NUTRICIONAL
4.1 EVALUACIN DEL PACIENTE
Los pacientes que tienen una desnutricin significativa en el momento de
presentarse deben recibir soporte nutricional. Sin embargo, dado el estrs catablico
asociado con una enfermedad significativa, tambin merecen atencin los pacientes
que se prevean anorxicos o a quienes se haya prescrito nada por la boca durante
ms de tres das, en particular si su estado nutricional se considera en el lmite.
La otra categora de pacientes que deben considerarse para soporte nutricional
son los animales con complicaciones clnicas significativas aadidas a su enfermedad
primaria, como neumona por aspiracin o sepsis. Es mucho ms probable que esos
pacientes experimenten una hospitalizacin prolongada, un mayor grado de estrs
catablico y perodos de ingestin voluntaria subptima de alimento, y merecen
atencin an cuando su estado nutricional fuera normal al comienzo de su
enfermedad. En todos esos casos, la idea es empezar la alimentacin cuando el
paciente se encuentre hemodinmicamente estabilizado, antes que el animal inicie el
consumo de alimento por s mismo (Michel, 2006).
Lo ideal es que se consiga iniciar la nutricin slo 24 horas despus de la lesin,
comienzo de la enfermedad u hospitalizacin. Cada 24 horas de atraso aumentan los
riesgos de complicaciones (Rabelo, 2009).
Es de suma importancia asegurarse de la estabilidad del paciente, desde el punto
de vista cardiovascular antes de iniciar cualquier soporte nutricional. En estado de
shock, suele reducirse la irrigacin del tracto gastrointestinal a favor del
mantenimiento de una perfusin adecuada para el corazn, cerebro y pulmones. Con
una irrigacin reducida, los procesos tales como la motilidad gastrointestinal, la
digestin y la asimilacin de nutrientes estn alteradas y por tanto, bajo esas
22

circunstancias es probable que la alimentacin provoque mayores incidencias de
morbilidad (Chan, 2006).
En la enfermedad crtica, un objetivo importante del soporte nutricional es
reducir al mnimo el riesgo de complicaciones. Otros factores que deben abordarse y
tratarse antes de la intervencin nutricional son la deshidratacin, los desequilibrios
electrolticos y las anomalas del estado acido bsico (Chan, 2013; Rabelo, 2009).
Si el paciente est fsicamente apto para consumir alimento, es decir si no tiene
disfuncin esofgica ni obstruccin en alguna estructura del tracto gastrointestinal, y
adems el paciente posee un tracto digestivo funcional que permita la absorcin de las
soluciones de alimentacin, la alimentacin oral puede ser posible (Mazaferro, 2010).
Debido a que la alimentacin forzada puede ser estresante tanto para el paciente
como el propietario en algunos casos se puede generar un estimulo de rechazo y esto
activa una respuesta espontanea a vomitar y puede llevar a la neumona por
aspiracin, esofagitis, y ms debilitamiento, por lo que se pueden emplear algunos
estimulantes del apetito (ver Tabla 4). Estos frmacos presentan varios efectos
secundarios y para muchos autores no son tiles para el manejo nutricional de
pacientes de cuidados intensivos, por lo que su uso est recomendado cuando el
paciente este recuperado y sea dado de alta (Goy-Thollot y Elliot, 2008).
Tabla 4.- Frmacos estimulantes de apetito.
FARMACO DOSIS EFECTOS
Diazepam


Oxacepam

0,2 mg/kg/IV.

0,5 mg/kg/PO/ SID
BID.
Sedantes. Contraindicado en gatos
con insuficiencia heptica.
Sus efectos disminuyen con el
tiempo.
Ciproheptadina 0,2 0,5 mg/kg/PO/
BID.
Antiserotoninergico. Puede
ocasionar irritabilidad,
excitabilidad y vmitos.
Clorhidrato de
mianserina
2 4 mg/kg/PO. Excitabilidad, agresividad y
vmitos.
Propofol* 5 g a 1 mg/kg. Estimula al GABA e inhibe a la
serotonina
Fuente: Goy-Thollot y Elliot, 2008; *Avendao, 2003.
23

En algunos casos, el calentamiento de una dieta lquida o la adicin de una
pequea cantidad de especia a ella puede mejorar el olor y la palatabilidad. El
refuerzo positivo y el estmulo pueden atraer a un paciente a comer (Mazaferro, 2010,
Goy-Thollot y Elliot, 2008). Estudios realizados en pacientes anorxicos de ms de 2
das de evolucin reportan el uso de propofol como estimulante del apetito a una
dosis comprendida entre 5 g a 1 mg/kg la cual fue determinada segn la condicin
clnica del paciente (Avendao, 2003).
Si la alimentacin voluntaria no tiene xito en el cumplimiento de los
requerimientos nutricionales del paciente, alguna forma de alimentacin involuntaria
en forma de tubo de alimentacin o parenteral debe aplicarse (Chan, 2013).












24

V. MANEJO TERAPUTICO CON SOPORTE NUTRICIONAL DEL
PACIENTE EN AYUNO SECUNDARIO A ENTIDADES PATOLGICAS.


5.1 INDICACIONES PARA INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL

Para determinar que pacientes requieren de un soporte nutricional, se deben
indagar los antecedentes de consumo o no de alimento, efectuar un examen fsico
completo y valorar el estado de condicin corporal (Figura 4) mediante visualizacin
y palpacin (Tello y Valenzuela, 2006). No existe un mtodo ideal para identificar la
necesidad de soporte nutricional en pequeos animales (Rabelo, 2009).
Entre las indicaciones para el soporte nutricional se incluye el historial de
enfermedad o prdida de peso, deficiente condicin corporal, prdida aguda mayor al
5% de peso corporal o crnica del 20%, antecedentes de anorexia o inapetencia
durante ms de tres das (real o prevista), ya sea por vmitos o diarrea, lesiones que
impidan una ingestin oral adecuada (lesiones faciales, dolor prolongado o no
controlado, lesiones que precisen correccin quirrgica), patologas con excesiva
prdida de protenas (drenaje peritoneal, heridas cutneas abiertas con secrecin,
quemaduras, nefropata, enteropata perdedora de protenas y falla heptica), que
tengan una condicin que incrementa las demandas de energa como neoplasias o
pacientes con concentraciones de albmina srica menor a 2,5 mg/kg (Elliot y
Biourge, 2006; Fascetti, 2008; Rabelo, 2009).
Segn, Stanley (2007), las sondas nasoesofgicas estn indicadas en pacientes
con malnutricin proteico energtica que no se vayan a someter a ciruga farngea,
esofgica o gstrica que tengan un consumo de menos del 75% de sus NER.

25


Figura 4.- Condicin Corporal. Fuente: Fossum y Willard., 2007.

5.2 EVALUACIN NUTRICIONAL.
La evaluacin nutricional debe considerarse una herramienta de pronstico, antes
que de diagnstico, porque el inters no es nicamente determinar si un paciente est
desnutrido o no, sino tambin es saber si la desnutricin va a influir en el pronstico
clnico (Michel, 2006).
26

El manejo nutricional juega un rol importante en el tratamiento, dependiendo de
la condicin clnica del animal y puede ser tan importante como el manejo
farmacolgico (Elliot y Biourge, 2006).
La valoracin nutricional consiste en la evaluacin de los antecedentes
alimentarios, obtener una historia completa de la dieta del paciente la cual incluye el
uso de suplementos, la dieta que consume y su aporte calrico, la exploracin fsica,
la determinacin del peso corporal, la puntuacin de la condicin corporal y los datos
de anlisis de laboratorio (Fascetti, 2008). Sin embargo, las alteraciones de los
indicadores analticos habituales de desnutricin (albmina, BUN, colesterol,
creatinfosfokinasa, recuento de glbulos rojos y de linfocitos) son a menudo
indistinguibles de las que pueden producirse por una enfermedad simultnea (Elliot y
Biourge, 2006).
Es importante tomar en consideracin la disminucin de peso, la concentracin
de albmina y la cantidad de los linfocitos totales. Hay que tener presente que un
valor normal de albumina no es una regla fija para el diagnstico de desnutricin
(Tello y Valenzuela, 2006).
En la evaluacin nutricional se identifican a los pacientes desnutridos que
precisan soporte nutricional inmediato y tambin se identifican a los pacientes en
situacin de riesgo de desnutricin, en los cuales el soporte nutricional ayudar a
prevenir la desnutricin (Chan, 2006).
Michel (2006), sugiere que debe evaluarse el historial en cinco reas:
1. Prdida de peso.
2. Ingestin voluntaria de alimento.
3. Presencia de signos gastrointestinales persistentes.
4.Capacidad funcional del paciente (por ejemplo, intolerancia al ejercicio).
27

5. Exigencias metablicas de la enfermedad subyacente del paciente.
Es importante saber con qu rapidez se ha producido la prdida de peso. Por
ejemplo, una prdida de peso a lo largo de dos meses, en general no es tan grave
como la misma cantidad de peso perdido en dos semanas, ya que es ms probable que
una prdida rpida de peso implique un mayor porcentaje de catabolismo de tejido
magro en comparacin con una prdida de peso gradual.
La exploracin fsica se centra en los cambios de la composicin corporal,
especficamente en la prdida de los depsitos de grasa y de la masa muscular, en la
presencia de edema o de ascitis, presencia de lesiones mucosas o cutneas y aspecto
del pelaje del paciente.
Se han desarrollado diversos sistemas que no se aplican a animales enfermos
debido a cuanto ms estresado est un paciente desde el punto de vista fisiolgico,
mayor ser el catabolismo que experimentar del tejido magro. Los pacientes
enfermos o lesionados se presentarn a menudo con depsitos de grasa adecuados o
incluso excesivos, al mismo tiempo que habrn experimentado un agotamiento
muscular significativo. Estos pacientes estn en una situacin de riesgo grave de
complicaciones relacionadas con la nutricin. Sin embargo, sin una exploracin
meticulosa, que abarque la palpacin de la masa muscular esqueltica sobre las
prominencias seas (como la escpula o la columna vertebral), es probable que estos
pacientes sean errneamente clasificados como animales con sobrepeso o incluso
obesos (Michel, 2006).

5.3 PLAN NUTRICIONAL Y APORTE DE NUTRIENTES
Tomando en cuenta la evaluacin nutricional realizada se formular un plan
nutricional con la finalidad de satisfacer las demandas energticas y dems
necesidades nutricionales del paciente (Chan, 2006).
28

Con objeto de poder evaluar si la ingestin de alimento de ese paciente es
adecuada, hay que tener un objetivo calrico, seleccionar un alimento apropiado y
redactar una pauta de alimentacin precisa para el paciente. De este modo, se
dispondr de un recuento exacto de la cantidad de alimento que se ofrece al paciente
y ser sencillo evaluar la ingestin de este ltimo en funcin de la cantidad del
alimento se consume (Michel, 2006).
En el manejo nutricional de los pacientes en estado crtico pueden ser
beneficiosos nutrientes especficos como la glutamina, la arginina, los aminocidos
de cadena ramificada, la L- carnitina, las vitaminas del grupo B, el zinc, los cidos
grasos omega - 3 y los antioxidantes (Case et al., 2001; Elliot y Biourge, 2006).
El aminocido glutamina es un sustrato energtico particularmente importante en
las clulas que se dividen rpidamente, como las del tubo digestivo y del sistema
inmunitario (linfocitos, macrfagos y clulas T). La glutamina tiene tambin un papel
importante en el equilibrio acido-bsico, como precursor de los nucletidos de purina
y de pirimidina, un papel en la detoxificacin, como portador de nitrgeno entre
tejidos, y como regulador de la sntesis heptica de protenas. Se necesita glutamina
para mantener las clulas secretoras de IgA de la mucosa intestinal, as como un
suministro adecuado para asegurar la integridad de la barrera mucosa intestinal.
Si bien en los animales sanos, la glutamina es un aminocido no esencial, la
sntesis de este aminocido puede no ser suficiente para cubrir su mayor consumo y
metabolismo por los sistemas gastrointestinal e inmunolgico de los pacientes en
estado crtico. Por consiguiente, se ha descrito la glutamina como un aminocido
condicionalmente esencial. El aumento de la demanda, unido al escaso suministro en
los pacientes en estado crtico, puede provocar un compromiso de la barrera mucosa
intestinal, con translocacin bacteriana e infeccin sistmica posteriores. El deterioro
de la funcin retculo endotelial, junto con una reduccin del sistema de produccin
de anticuerpos, aumenta el riesgo de sepsis y el fallo de mltiples rganos (Elliot y
Biourge, 2006; Mazaferro 2010a).
29

Los aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina), pueden
tener un papel regulador y anablico en el metabolismo de las protenas, bien
aumentando la tasa de sntesis de protenas musculares o bien reduciendo la tasa de
degradacin de las protenas (Baciero, 2013).
La L-carnitina es una amina cuaternaria producida en el hgado y el rin a partir
de la lisina y la metionina. La sntesis de carnitina est regulada por la disponibilidad
de trimetilisina, la cual a su vez, viene determinada por la extensin de la metilacin
del pptido unido a lisina y por la tasa de recambio de protenas. La L-carnitina est
concentrada en el msculo esqueltico y cardaco y es fundamental para el
metabolismo de los cidos grasos y la produccin de energa en el miocito. La L-
carnitina funciona como una lanzadera para transportar los cidos grasos de cadena
larga a la membrana mitocondrial interna para su oxidacin. Adems, la L-carnitina
transporta compuestos txicos fuera de la mitocondria y modula el cociente coenzima
A/acilcoenzima A intramitocondrial, un componente fundamental en la regulacin del
ciclo del cido ctrico (Elliot y Biourge, 2006).
Se deben proporcionar sustratos abundantes para la gluconeognesis y la sntesis
de protenas, as como la energa necesaria para mantener la homeostasis sin provocar
complicaciones (Chan, 2006).
Los ingredientes dietticos, entre los cuales se encuentran los prebiticos y los
probiticos, y simbiticos pueden afectar la composicin de la poblacin bacteriana.
Los probiticos son complementos alimenticios microbianos vivos que benefician al
husped porque hacen aumentar la proporcin de microorganismos intestinales
sanos normales respecto de las especies patgenas. Los prebiticos suelen ser
hidratos de carbono complejos, como los fructooligosacridos (FOS), que son
fermentables, entre sus efectos beneficiosos se incluye su capacidad de ser substratos
selectivos de bacterias potencialmente beneficiosas para el colon, la mejora del micro
entorno intestinal (es decir, mejora de la funcin protectora) y fomento de los efectos
beneficiosos intestinales o sistmicos. Los simbiticos son una combinacin de los
30

dos anteriores. El componente prebitico contribuye a establecer el organismo
probitico en el complejo entorno del colon (Marks, 2009).
Las bacterias del colon fermentan los nutrientes no absorbidos, que abarcan los
almidones resistentes, la fibra diettica y algunas protenas. Los principales productos
que resultan de la fermentacin son los cidos grasos de cadena corta (AGCCs)
(acetato, propionato y butirato), lactato, dixido de carbono, amoniaco, hidrgeno,
sulfuro de hidrgeno, metano, cidos grasos de cadena ramificada, aminas, fenoles e
ndoles. El butirato desempea un papel importante como fuente de energa para los
colonocitos y se ha observado que los colonocitos caninos oxidan el butirato 4,5
veces ms deprisa que la glucosa. Los AGCCs estimulan asimismo la proliferacin de
colonocitos; esta mejora en el crecimiento de la mucosa refuerza la funcin protectora
y hace disminuir la translocacin bacteriana. Otra funcin de los AGCCs es estimular
la absorcin del agua y del sodio (Fossum y Willard, 2007).
Las fibras insolubles tales como lignina, celulosa y hemicelulosa estn presentes
en las formulaciones de uso humano y estimulan al enterocito y la proliferacin de
clulas caliciformes cuando est en contacto con ellas en el lumen intestinal. La fibra
puede promover la funcin de barrera y limitar la adherencia bacteriana y
translocacin. La fibra soluble como la pectina es fermentada por las bacterias
anaerbicas promoviendo as la salud del colonocito y la incidencia de diarrea
(Mazaferro, 2010)
La alimentacin con un exceso de caloras puede asociarse a complicaciones
gastrointestinales, desequilibrios electrolticos y disfuncin heptica (sndrome de
realimentacin). Debido a ello, en general se recomienda evitar la sobrealimentacin
del paciente en estado crtico. Por consiguiente, la recomendacin ms prctica es
asegurar que todos los pacientes estn alimentados al nivel mnimo de sus
necesidades de energa en reposo (NER) (Elliot y Biourge, 2006).
31

Los pacientes con ayuno o anorexia prolongada no deben recibir los
requerimientos totales hasta las primeras 72 horas. Lo ideal es iniciar la
administracin con un volumen inferior (mitad o tercio del requerimiento total) y
observar las posibles reacciones gastrointestinales como vmito o diarrea. Es de
extrema importancia el clculo correcto de los requerimientos del animal, dado que la
sobre alimentacin principalmente en los pacientes crticos es tan perjudicial como la
desnutricin (Rabelo, 2009).

5.4 SELECCIN DEL TIPO DE DIETA PARA EL SOPORTE
NUTRICIONAL.
El tipo de frmula enteral a administrar se debe considerar sobre la base de la
enfermedad clnica del paciente y su capacidad para tolerar el tipo y la va de
alimentacin, el perfil nutricional y requerimientos de las especies, la respuesta
individual del paciente al tratamiento, as como en el costo, la disponibilidad de la
formulacin en la dieta, su facilidad de almacenamiento y la resistencia a la
contaminacin bacteriana y el crecimiento (Rabelo, 2009; Mazaferro, 2010).
Existen dos tipos de dietas bsicas utilizadas para soporte nutricional enteral, las
monomricas y polimricas. Las dietas monomricas estn compuestas por
aminocidos y monosacridos con una baja cantidad de grasa, requiriendo as un
mnimo de digestin y absorcin. Este tipo de dietas son hipoalergnicas y tienen un
bajo residuo. A pesar de estas caractersticas tiene una desventaja y es que es
hiperosmolar (600-800 mOsm/L) por lo que puede causar diarrea. Estn indicadas en
pacientes con sndrome de malabsorcin o enfermedades del intestino delgado. Las
dietas polimricas estn compuestas de polipptidos y polisacridos los cuales
requieren de una buena digestin y absorcin. La ventaja de estas dietas es que son de
baja osmolaridad (350-450 mOsm/L) siendo menos probable que se produzca una
diarrea osmtica (Ellison, 2008).
32

El calibre de la sonda dicta las frmulas de alimentacin que pueden utilizarse.
Las distintas frmulas tienen diferentes viscosidades y tamao de partcula.
Cuanto ms componentes se aportan por una va distinta de la oral, menos
eficiente es la asimilacin y digestin de nutrientes y ms cuidados se precisan para
elegir la composicin de la frmula (Fossum y Willard, 2007).
La dieta debe ser administrada en bolos, dividiendo la cantidad total por el
nmero de veces que se proporcionar alimento (Case et al., 2001, Seim y Bartges,
2005). Hay que maximizar la concentracin de energa de la dieta para limitar el
volumen de las comidas (Elliot y Biourge, 2006).
Las dietas empleadas para nutricin enteral deben ser isotnicas (300 mOsm/l),
tener una densidad calrica de aproximadamente 1 kcal/ml, contener fibra (1 a 1,5
g/100 kcal) ya sea en forma de fibra soluble e insoluble (psyllium y pectina). Como
regla general, la protena debe componer 30% a 45% de la dieta de un gato y de 15%
a 30% de la dieta de un perro en una base como alimentada materia seca, es decir, 4 g
de protena/100 kcal. La cantidad de carbohidratos debe ser inferior al 50% de la dieta
de un gato y aproximadamente el 50% de la dieta de un perro en una de base
alimentados con materia seca. La grasa debe constituir desde 10% hasta 30% de un
gato y 10% a 20% de la dieta de un perro en una base como alimentada materia seca,
lo cual representara unos 6 a 8 gr de grasa/100 kcal (Fossum y Willard, 2007;
Mazaferro, 2010).
Para evitar el balance negativo de nitrgeno en un paciente gravemente
hipermetablico e hipercatablico, puede ser necesario suplementar protenas en
cantidades considerablemente superiores a las necesidades mnimas normales. Para
los perros, las protenas deben alcanzar al menos el 25-45% de las caloras. Puede ser
necesario reducir la ingestin de protenas si el paciente tiene encefalopata heptica o
uremia. Por el contrario, quiz haya que aumentar la ingestin de protenas si el
paciente padece quemaduras graves o un amplio drenaje peritoneal. La cantidad de
33

protena a ingerir que habr que aumentar o disminuir tendr que adaptarse a la
medida de cada paciente concreto dependiendo de la gravedad de la encefalopata
heptica, la uremia o la prdida de protenas. La fuente alimentaria de protenas debe
ser altamente digestible y contener todos los aminocidos esenciales (Elliot y
Biourge, 2006).
Se pueden utilizar dietas enterales lquidas formuladas para uso humano
conforme con las indicaciones teraputicas. En este caso se debe prestar atencin
respecto a los diferentes requerimientos nutricionales entre la especie humana, canina
y felina cuando se utiliza esa dieta por perodos ms prolongados (Rabelo, 2009).

5.5 VIAS DE ADMINISTRACION.
La terapia nutricional enteral es definida como el suplemento de nutrientes en el
lumen del tracto gastrointestinal obtenindose por tubos u ostomias, con el objetivo
de mantener o recuperar el estatus nutricional del paciente (Brunetto, 2009).
La nutricin enteral puede ser realizada de modo voluntario o involuntario. El
primero causa menos stress al paciente, adems de ser ms fcil de realizar pero en
algunos casos es necesario implementar otros mtodos. Siempre que el paciente est
ingiriendo menos del 75% de la cantidad ideal de sus requerimientos la ingestin
voluntaria deber ser mantenida (Rabelo, 2009).
Los mtodos de soporte nutricional involuntarios se utilizan siempre que el
paciente no presenta condiciones de ingerir todas las kilocaloras necesarias por su
propia cuenta. Se utilizan diversos tipos de sondas y tubos, pero la regla siempre
sugiere que se utilice la va ms fisiolgica, o sea, desde la boca hacia el intestino
(Telloy Valds, 2002; Lpez, 2002).
Cuando sea posible, es preferible el empleo de la nutricin enteral sobre la
parenteral, ya que esta es ms fisiolgica, segura y ms econmica (Brunetto, 2009;
Seim y Bartges, 2005).
34

Cuanto ms semejante sea la tcnica de alimentacin empleada a la
alimentacin fisiolgica, se origina menos stress y son menos las consecuencias
adversas que se generan, el tracto gastrointestinal debe utilizarse siempre que sea
posible, es decir, la alimentacin por la va enteral es de primera eleccin en la terapia
de soporte nutricional (Rabelo, 2009; Seim y Bartges, 2005).
Diversas tcnicas de soporte enteral estn disponibles, algunas son de fcil
acceso como la alimentacin oral forzada con jeringa. Existen tambin vas que
requieren procedimientos quirrgicos para su implementacin, como la colocacin de
un tubo de gastrostoma por va endoscpica percutnea (Stanley, 2007; Seim y
Bartges, 2005).
Segn Stanley (2007) entre las tcnicas de alimentacin enteral utilizadas
tenemos:
a. Nasoesofgicas Nasogstricas: Fcil de ser implementada, efectiva y
eficiente. Para colocarla es necesario solamente unas gotas de anestesia
tpica en la cavidad nasal y una buena lubricacin de la sonda con gel. La
sonda pueda quedarse bien entre tres y siete das, pero ocasionalmente
puede estar ms tiempo. El primer gran objetivo de la sonda nasogstrica
no es el de alimentar sino el de aspirar el estmago. Todos los animales
que vomitan necesitan ayuda para disminuir la presin por la dilatacin
debido a los gases y lquidos retenidos cundo la inflamacin pilrica es
grave.
b. Esofagostoma; Es la tcnica ms indicada cuando hay problemas en
cavidad oral, nasal o faringe que impidan la alimentacin. Muy rpida de
ejecutar, necesita solamente sedacin o induccin rpida del paciente con
anestesia local. Se coloca al animal en decbito lateral derecho y se realiza
preparacin antisptica de la regin cervical izquierda. Puede utilizarse
una sonda de alimentacin de 5 a 12 F de caucho, plstico o silicona. El
extremo distal de la sonda debe quedar en el esfago medio o distal, y la
35

parte exterior se fija a la piel con sutura cruzada. El tubo puede quedarse
hasta meses, y en los gatos con lipidosis heptica es la tcnica de eleccin
en la teraputica inicial. No hay tiempo de espera para quitar el tubo y
pude iniciarse la alimentacin inmediatamente tras su colocacin (Delaney
et al, 2004,).
c. Gastrostoma: nicamente indicada si el esfago no es funcional. Las
sondas estn hechas de ltex (son econmicas, y deben cambiarse cada 8 a
12 semanas) y de silicona (la cual pueden duran entre 6 a 12 meses), hay
de varios tamaos las de 18-20 F para perros pequeos y las de 24 F son a
adecuadas para perros ms grandes (Delaney et al, 2004). Los riesgos son
mucho ms grandes y las complicaciones ms frecuentes. Necesita
anestesia general, el tubo no puede retirarse en los primeros 710 das
hasta que se fije la gastropexia y hay que esperar por lo menos 24 h para
iniciarse la alimentacin. La tcnica por endoscopa es la ms
recomendada (Villalobos, 2006).
d. Yeyunostoma: est indicada en todos los casos donde el estmago no
pueda recibir alimento o cuando el pncreas es el foco principal de
problemas. Las sondas son de 5 a 8 F de dimetro y se colocan por
laparotoma o una enteropexia. Las desventajas son las mismas del tubo de
gastrostoma.


5.6 SONDAS NASOESOFGICAS.
Las sondas nasoesofgicas no requieren equipo especial y no son costosas. En
general, se utilizan sondas entre 3 - 10 F (Delaney et al., 2004; Monnet, 2008).
Entre las contraindicaciones se encuentran los perros que han sufrido
traumatismos faciales graves que afectan a las fosas nasales, los que presentan
vmitos o regurgitacin de manera repetida, los que se hallan en un estado de
semiconsciencia o los que muestran anomalas fsicas o funcionales larngeas,
36

farngeas o esofgicas. No obstante, el calibre pequeo de la sonda puede resultar
molesto y obliga a administrar nicamente lquidos. Las sondas tambin pueden
incrementar el riesgo de neumona por aspiracin si se coloca accidentalmente en la
trquea o si el animal la regurgita y la inhala hacia la trquea. Para minimizar esta
complicacin, debera verificarse siempre la colocacin de la sonda nasoesofgica
antes de la alimentacin (Delaney et al., 2004).
Las sondas de polivinilo aunque son las ms econmicas pueden endurecerse 2
semanas despus de la insercin y provocar irritacin ulceracin de la faringe o
esfago. Las sondas de poliuretano silicona son ms costosas, sin embargo son
menos irritantes y ms resistentes al cido gstrico, permitiendo su utilizacin por
ms tiempo. En los perros de ms de 15 kg es adecuado utilizar una sonda de 8 a 10
F x 109 cm, en aquellos pacientes con un peso inferior a 15 kg y gatos se recomienda
de 5 a 8 F x 56 a 109 cm (Ellison, 2008; Stanley, 2007). En el perro, la longitud
ptima de la sonda nasoesofgica equivale a la distancia entre la punta de la nariz y la
sptima a novena costilla (Seim y Willard, 2009).
Colocar una marca en la sonda una vez calculada la medida adecuada, esto ayuda
a verificar la colocacin correcta de la sonda en el esfago distal y no en el estmago.
No dejar que la sonda de alimentacin pase a travs del esfnter esofgico inferior ya
que esto podra provocar una insuficiencia del esfnter, reflujo esofgico de cido
clorhdrico y esofagitis (Ellison, 2008; Stanley, 2007).
Se recomienda insensibilizar la cavidad nasal con cuatro a cinco gotas de
clorhidrato de procana al 0,5%. La punta de la sonda se debe lubricar con un
lubricante soluble en agua o pomada de lidocana al 5% para facilitar su introduccin.
Se introduce la sonda (Figura 5) manteniendo la cabeza del animal en un ngulo de
flexin normal (es decir, evitar la hiperflexin o la hiperextensin) y dirigiendo
suavemente la punta en direccin ventromedial mientras se empuja los ollares
dorsalmente para facilitar la apertura del meato ventral. La sonda debe pasar a travs
37

del meato ventral, la nasofaringe y el esfago con una resistencia mnima. En los
perros, la existencia de una pequea prominencia ventral en el extremo proximal del
conducto nasal hace necesario dirigir la punta de la sonda inicialmente en direccin
dorsal para permitir el paso sobre esta prominencia ventral hacia el vestbulo nasal, al
caer en la orofaringe estimular un reflejo de deglucin, (Stanley, 2007).



Figura 5.- Colocacin de sonda nasoesofgica. Fuente: Propia.



Tras la colocacin de la sonda pueden usarse varios mtodos para confirmar la
colocacin esofgica; verificar con presin negativa (Fossum y Willard, 2007), se
comprueba su posicin inyectando de 5 a 10 ml de aire mientras se ausculta el
abdomen craneal para escuchar borborigmos introduciendo de 3 a 5 ml de solucin
salina estril o agua a travs de la sonda (Figura 6) y observando si existe una
respuesta en forma de tos. Tambin se puede confirmar la colocacin de la sonda con
una radiografa torcica lateral observando la posicin de la sonda en el esfago
(Figura 7) (Stanley, 2007). En caso de que el paciente requiera anestesia general,
confirmar visualmente la correcta colocacin de la sonda (Fossum y Willard, 2007).

38


Figura 6.- Colocacin de solucin salina para estimular la deglucin
de la sonda nasoesofgica. Fuente: Propia.


Una vez comprobado que la sonda se ha colocado correctamente se debe fijar lo
ms cerca posible del vestbulo nasal (cara lateral de la nariz y la lnea media nasal),
con sutura de retencin en ocho, pegamento o adhesivo de cianoacrilato (figura 8) y
luego se fija a la piel en la lnea media dorsal entre los ojos (Stanley, 2007). En gatos,
es importante que la sonda no est en contacto con los bigotes; colocarlo directamente
sobre la cara dorsal de la nariz y la frente y asegurarlo con una sutura de retencin en
ochos (Fossum y Willard, 2007).


Figura 7.- Proyeccin LI-LD regin cervical. Fuente: Propia.


39

Colocar una columna de agua en la sonda antes de cerrarla para evitar la entrada
de aire, el reflujo del contenido esofgico o la oclusin de la sonda con la dieta
(Fossum y Willard, 2007). Se puede administrar el alimento lquido en bolos
intermitentes a 10 ml/kg o usar en infusin contina baja de 2 a 4 ml/kg/hora (Ellison,
2008). El volumen total de alimento se divide en cuatro a ocho porciones que no
deben rebasar la capacidad gstrica del paciente (se puede iniciar a un volumen de
5ml/kg hasta 15 ml/kg por ingesta) se debe administrar por espacio de 5 a 15 minutos
cada 4 horas (Delaney, 2006). Otros autores sealan que no se debe administrar ms
de 30 a 45 ml/kg de la dieta en cada ingesta para evitar as el estmulo del vomito
(Rabelo, 2009).

Figura 8.- Sonda Nasoesofgica fijada a la lnea media. Fuente: Propia.




5.7 TIEMPO DE ASISTENCIA POR SOPORTE NUTRICIONAL
NASOESOFGICO.

Este tipo de sonda constituye una opcin excelente para la nutricin a corto plazo
(< 7 das) de los perros hospitalizados (Rabelo, 2009).
Estas sondas pueden dejarse colocadas durante varias semanas, se toleran bien y
son fciles de extraer. Habitualmente todo lo que se necesita para su colocacin es
40

una anestesia tpica. En ocasiones es necesario un collar isabelino hasta que se
determine si el paciente tolera bien la sonda (Bonagura, 2001; Serrano, 2007; Stanley,
2007).
La interrupcin del soporte nutricional slo debe empezar cuando el paciente
pueda consumir de manera voluntaria aproximadamente el 75% de las necesidades
energticas en reposo (NER) sin que sea necesario insistir mucho (Chan, 2006).

5.8 CLCULOS DE LOS REQUERIMIENTOS DE ENERGIA.
Es necesario conocer el requerimiento nutricional para determinar la mnima
cantidad de alimento indispensable para sostener los procesos fisiolgicos bsicos.
Los requerimientos de pacientes sometidos a un ayuno o que presentan enfermedad
son distintos a los de mantenimiento (Tello y Valenzuela, 2006).
El clculo de las necesidades energticas de los pacientes en estado crtico ha
sido tema de cierta controversia. No es fcil disponer de una determinacin directa
del consumo de energa de un paciente. Por consiguiente, se han recomendado
diversas frmulas para calcular estas necesidades (ver tabla 6).
Las necesidades energticas en reposo constituyen la energa que el animal
necesita en estado de reposo incluyendo las influencias fisiolgicas y la asimilacin
de nutrientes. Estas necesidades energticas en reposo pueden calcularse como NER:
70 (PC en kg)
0,75
= kcal/da, esta frmula puede emplearse para clculos en las dos
especies (Elliot y Biourge, 2006; Rabelo et al., 2003). Como alternativa para
animales de peso comprendido entre 2 a 45 kg se puede utilizar la siguiente formula;
NER: 30 (PC en kg) + 70 (Chan, 2013; Serrano, 2007; Mazaferro, 2010). Los
requerimientos se expresan en kcal/da.
En el caso de los pacientes que ha sufrido un trauma, se multiplica las
necesidades energticas en reposo (NER) por un factor que es igual a 1,5 a 1,7; en
41

pacientes con quemaduras graves o trauma encefalocraneano (TEC) el factor es de
1,7 a 2, para as tener en cuenta el hipermetabolismo (Tello y Valenzuela, 2006 y
Elliot y Biourge, 2006; Rabelo et al., 2003). Recientemente, se ha puesto menos
nfasis en este factor, y las recomendaciones actuales son de usar estimaciones ms
conservadoras de energa para evitar sobrealimentacin (Chan, 2013).
Se ha demostrado que el NER de un perro individual puede variar segn el tipo,
la duracin y el grado de la enfermedad, el soporte nutricional puede sobreestimar o
subestimar los requerimientos calricos durante el curso de la enfermedad y la
curacin. Un aporte excesivo de caloras, particularmente en la forma de hidratos de
carbono, puede conducir a la retencin de dixido de carbono y la fatiga muscular
respiratoria (Chan, 2013; Mazaferro, 2010).
Tambin se debe calcular el volumen de protena requerido el cual corresponde a
4-6 g/100 kcal lo que debe cubrir entre el 15 y 25 % de las necesidades energticas
totales. Aquellos pacientes con intolerancia a las protenas (pacientes con
encefalopata heptica azoemia grave) debe recibir cantidades reducidas de
protenas aproximadamente 3 g/100 kcal (Chan, 2013; Serrano, 2007).
Las recomendaciones ms recientes de veterinarios nutricionistas describen la
alimentacin de los pacientes veterinarios al menos el 50% y no ms de 100% de su
NER calculado, en previsin de que las necesidades reales del paciente de la energa
va a cambiar en el transcurso de la enfermedad y la recuperacin (Case et al., 2001;
Mazaferro, 2010).
Se recomienda administrar de un tercio a una cuarta parte de la ingestin calrica
diaria el primer da, dividida en cuatro a seis comidas pequeas. Si no se producen
complicaciones, se va aumentando sucesivamente la cantidad de alimento hasta
alcanzar las necesidades energticas totales el tercer o cuarto da, y en caso de una
inanicin prolongada del quinto a el sptimo da (Elliot y Biourge, 2006; Mazaferro,
2010).
42

Tabla 5.- Pasos para el clculo de los requerimientos de energa.
1. CLCULOS DE LAS NECESIDADES CALRICAS DIARIAS
NER: 30(peso kg)+70:kcal/da
2. FACTOR DE ENFERMEDAD
Confinamiento 1,10 - 1,25
Sepsis Posquirrgico 1,25 - 1,35
Trauma Cncer 1,35 - 1,50
Quemaduras-Trauma
Encefalocraneal
1,70 - 2,0
3. CALCULOS DE LOS REQUERIMIENTO PROTEICO (g/100 cal)
Caninos Felinos
Requerimiento bsico 4,0 -8,0 4,0-6,0
Problema heptico renal 4,0 6,0
Condiciones de prdida de protenas 8,0 9,0
4. CALCULOS DE LA CANTIDAD DE ALIMENTO REQUERIDO
Volumen de la dieta a administrar: NER (kcal/da)/ densidad
Calrica del alimento (kcal/ml).

5. CALCULO DEL VOLUMEN DE LA RACIN
Volumen de raciones: volumen de la dieta/numero de raciones
Fuente: Rabelo et al., 2003.

5.9 VALORACIN DE SEGUIMIENTO, COMPLICACIONES Y
PRONSTICO.
Se debe llevar un monitoreo, si es posible diario del peso corporal, temperatura,
estatus hdrico, frecuencia respiratoria y de pulso. Tambin es recomendable
monitoreo de parmetros sanguneos tales como glicemia, electrolitos, nitrgeno
ureico en sangre, creatinquinasa, albumina y volumen del paquete celular (Delaney,
2006).
En los casos en que se mantenga la prdida de peso aun cuando se est dando la
totalidad de los requerimientos de energa, ser necesario el aumento del consumo
calrico (Fascetti, 2008).
43

El ayuno tambin hace disminuir los enzimas del ribete en cepillo, por lo cual el
reinicio de la alimentacin debe hacerse de manera gradual a fin de permitir el
aumento de la actividad enzimtica (Fossum y Willard, 2007).
Entre las complicaciones metablicas se encuentran los trastornos electrolticos,
la hiperglicemia, la sobrecarga de volumen. En los pacientes con enfermedad crtica
que reciben soporte nutricional por va enteral, se debe vigilar tambin la aparicin de
neumona por aspiracin (Chan, 2006). Estas complicaciones metablicas son muy
poco frecuentes y suelen presentarse cuando la nutricin es muy rpida, y ocurre
cuando no se ajusta la fluidoterapia una vez iniciada la nutricin enteral (Serrano,
2007).
Tambin, se pueden observar complicaciones de tipo gastrointestinal como
diarrea y vmito debido ya sea a la enfermedad primaria, a una nutricin demasiado
agresiva con grandes volmenes a una dieta hiperosmtica. Esto se resuelve al
cambiar a una dieta isosmtica, baja en grasa o diluir la dieta con agua (Fossum y
Willard, 2007). Los problemas de motilidad gstrica son frecuentes por lo que el uso
de procinticos tiene un efecto beneficioso sobre la tolerancia de los alimentos en
pacientes crticos (Delaney, 2006).
Otra complicacin que se puede presentar es la esofagitis la cual ocurre cuando
se deja el extremo distal de la sonda en la unin esfago gstrica generando as
reflujo gstrico, es recomendable la colocacin de la sonda en el esfago distal
(Bonagura, 2001; Stanley, 2007).
En caso de que los vmitos se presenten luego de colocado el tubo se debe
verificar su posicin con una radiografa. Se puede optar por pautas de alimentacin
con menor volumen y mayor frecuencia, incluso a infusin constante (Rabelo et al.,
2003).
Los productos de uso enteral pueden contaminarse y causar diarrea por lo que se
recomienda refrigerar y no usar luego de 48 horas de abierto (Serrano, 2007).
44

Entre las complicaciones de tipo mecnico se pueden observar obstrucciones de
la sonda su retiro precoz, la obstruccin del tubo es el problema ms frecuente y se
debe hacer todo lo posible para evitarla, ya que una vez producida puede requerir la
retirada del tubo. Para prevenir se debe asegurar mezclar bien las dietas si se usan las
frmulas de alimento concentrado enlatadas. Siempre se debe utilizar agua para lavar
el tubo tras su uso, y no deberan administrarse tabletas o pastillas a travs de ste
(Serrano, 2007). El riesgo de obstruccin de las sondas puede limitarse tambin
agrandando el extremo distal previo su colocacin. En caso de obstruccin, pueden
utilizarse diversas tcnicas como masajear la sonda mientras se aclara y se aspira el
agua, instilar una bebida gaseosa, utilizar enzimas proteolticas o una solucin de
enzimas pancreticas y dejar actuar durante 15 a 20 minutos. Tambin es posible
retirar el elemento obstructor utilizando un catter de poliuretano. Como ltimo
recurso, debe retirarse la sonda y sustituirse por otra (Goy-Thollot y Elliot, 2008).

Las complicaciones ms frecuentes asociadas al uso de sondas nasoesofgicas
comprenden epistaxis, dacriocistitis, rinitis, intubacin traqueal, neumona secundaria
y los vmitos (Stanley, 2007).

5.9.1. SINDROME DE REALIMENTACIN.
Este sndrome suele producirse entre 12 72 horas luego de iniciada la
alimentacin y ocurre principalmente en animales que no han consumido alimento
durante periodos prolongados de tiempo, generndose una hipofosfatemia,
hipocalemia e hipomagnesemia (Serrano, 2007; Mazaferro, 2010a).
El sndrome tpico de reanudacin de la alimentacin consiste en una
hipofosfatemia grave sin embargo, se puede incluir otras anomalas como
hipocalemia, hipomagnesemia, carencias de vitaminas e intolerancia a lquidos y
glucosa principalmente en animales que reciben nutricin parenteral total, aunque su
incidencia no es alta. Se pueden observar anormalidades cardacas, hematolgicas,
45

respiratorias y neuromusculares que indican firmemente que este trastorno es debido
a alteraciones metablicas (Bonagura, 2001).
Los pacientes que reciben alimentacin con sonda no desarrollan con facilidad el
sndrome, solo se ha indicado 17% de incidencia de hipofosfatemia, y 27% de
hipocalemia en estos pacientes, los cuales se resolvieron con rapidez y sin
complicaciones electrolticas o minerales que pudieran relacionarse a la alimentacin
con sonda (Bonagura, 2001; Mazaferro, 2010a).
Segn Delaney, (2006) para prevenir el sndrome de realimentacin se deben
seguir los siguientes pasos:
1. Reintroduccin lenta de los alimentos en los animales que han estado sin
alimentar durante periodo prolongados (ms de 5 das).
2. Administracin de suplementos adecuados de potasio, fosforo y
potencialmente magnesio.
3. Se debe realizar una atenta supervisin de los electrolitos durante las
primeras 24 horas.
En los casos en que se presente hipofosfatemia se recomienda la suspensin de la
alimentacin hasta que se estabilice la irregularidad electroltica, y una vez
controlado continuar con el apoyo nutricional. La hipofosfatemia puede tratarse por
va oral o parenteral (ver tabla 7), (Mazaferro, 2010).
Tabla 6.- Frmacos para corregir hipofosfatemia-hipocalemia.
Hipofosfatemia (< 1 mg/dL)
Fosfato de potasio
(Monofosfato)


Cloruro de potasio

Gluconato de potasio
0.03 - 0.12 mMol/kg/hora IV-IC
100 mg/100 kcal /da como suplemento oral


No exceder 0.5 mEq/kg/hora/IV.

2 - 4 mEq/100 kcal/da suplemento oral.

Fuente: Mazaferro, 2010
46

VI. BENEFICIOS DE LA NUTRICIN ENTERAL POR SOPORTE
NASOESOFGICO.
Se calcula que hasta el 50% de los pequeos animales hospitalizados estn
desnutridos. La desnutricin y la inanicin contribuyen en muchos aspectos de la
enfermedad crtica. Por consiguiente, es crucial el soporte nutricional asegurndose
de la adecuada ingestin de nutrientes durante el control de los pacientes en estado
crtico (Elliot y Biourge, 2006).
El soporte nutricional del paciente hospitalizado permite la administracin de
energa para la funcin celular, substratos para la sntesis proteica, vitaminas y
minerales para los procesos metablicos diarios y mantenimiento de la homeostasis
(Rabelo, 2009).
Los efectos benficos derivados del soporte nutricional en pacientes humanos y
en modelos experimentales en animales incluyen mejoras del sistema inmune al
mantener la estructura y la funcin intestinal, al permitir una menor permeabilidad de
la mucosa a las bacterias y endotoxinas, en la reparacin de tejidos y acelerada
respuesta a la terapia, disminucin de los tiempos de recuperacin e incremento de la
supervivencia, as como disminucin de los costos de hospitalizacin (Fascetti,
2008).
Aun, conociendo estos beneficios, las necesidades nutricionales de los pacientes
crticos son ignoradas. En adicin a esto, las necesidades nutricionales en pacientes
crticos son olvidadas para enfocarse en el manejo de los problemas mdicos y
quirrgicos.
Las sondas nasoesofgicas presentan ventajas debido a su facilidad de
colocacin, aceptacin por los pacientes, facilidad de cuidado de la sonda y
alimentacin a travs de ella, capacidad de los pacientes para comer y beber con la
sonda puesta y a su flexibilidad, que permite su extraccin en cualquier momento.
47

La intubacin nasoesofgica es sencilla y eficiente. Este tipo de soporte
nutricional se ha popularizado gracias a la disponibilidad de sondas de alimentacin
de pequeo calibre y de goma blanda (cloruro de polivinilo), de Silastic y de
formulaciones de dietas lquidas de baja viscosidad y nutricionalmente completas
(Fossum y Willard, 2007).
Un punto importante con respecto al soporte nutricional de los pacientes
hospitalizados es que el objetivo inmediato no es el de conseguir "engordar", sino el
de reducir al mnimo la prdida adicional o promover la recuperacin de masa magra
corporal, y las alteraciones metablicas al proveer de sustratos energticos (glucosa,
lpidos), y estructurales (aminocidos y protenas), garantizando las funciones y el
mantenimiento del organismo. De esta forma se previene el catabolismo y sus
consecuencias, brindando las condiciones para una recuperacin ms rpida del
paciente (Brunetto et al., 2009; Mazaferro, 2010; Rabelo, 2009).
Adems, revertir el estado de desnutricin depende de la resolucin de la
enfermedad subyacente primaria, y el soporte nutricional se dirige hacia el
restablecimiento de las carencias nutricionales y minimizar el posible desarrollo de la
desnutricin en los animales en riesgo (Brunetto et al., 2009), la ganancia del peso
corporal ocurrir solo cuando el paciente se recupere de un estado crtico. Sin
embargo, la prdida contnua de peso durante la hospitalizacin si es preocupante y
debe abordarse de forma inmediata (Chan, 2006).
Las principales desventajas de las sondas nasoesofgicas son su pequeo tamao,
la posibilidad de alojarla inadvertidamente en la trquea y la retirada prematura por el
paciente (Fossum y Willard, 2007).



48

VII. FLUIDOTERAPIA MICROENTERAL

La fluidoterapia microenteral se basa en el principio del mantenimiento de la
barrera fsica y estructural del tracto gastrointestinal es fundamental en la prevencin
de la translocacin bacteriana. Su principal objetivo es proteger la barrera mucosa y
mantener la funcin del tracto digestivo, aumentando el flujo sanguneo, previniendo
su atrofia y las disfunciones mecnicas, mientras la ingestin de alimentos no est
permitida. Este procedimiento consiste en el suministro de pequeas cantidades de
agua, electrolitos y nutrientes de rpida absorcin, como glucosa, aminocidos y
pequeos pptidos directamente en el tracto digestivo, en una infusin continua a una
velocidad de 0,05 a 0,2 ml/kg/hora, por va nasogstrica, siendo una buena opcin
para los pacientes crticos (Rabelo, 2004).
La fluidoterapia microenteral es de eleccin en pacientes crticos, con la finalidad
de estimular al trato gastrointestinal, sin causar efectos perjudiciales, generalmente
asociados a la nutricin parenteral (que solamente debe ser utilizada cuando un ayuno
se prolonga por ms de 3 a 5 das), como las lesiones ulcerativas y hemorrgicas
(Rabelo et al., 2007; Lpez, 2010).
Es importante resaltar que esta tcnica aislada no nutre al paciente por lo que est
indicada su asociacin con nutricin parenteral cuando es necesario un reposo
prolongado del tracto digestivo, lo que al preservar la salud de este permite la
institucin de la terapia enteral completa con mayor rapidez (Rabelo, 2009).
Los beneficios de la fluidoterapia microenteral se basan en la reactivacin del flujo
sanguneo intestinal, estimulando as la proteccin mecnica y funcional del tracto
gastrointestinal y logrando la administracin de algunos nutrientes. La composicin
de la solucin administrada no necesita, y no tiene como objetivo inicial, suplementar
todas las necesidades del paciente, pero s pequeas cantidades de nutrientes y
electrolitos fcilmente absorbibles, directamente en el tracto gastrointestinal,
49

estimulando as, el flujo sanguneo y evitando la hipoxia de las vellosidades, que en
ltima instancia genera la destruccin de la barrera funcional y abre las puertas a una
translocacin bacteriana (Mazaferro, 2010).
La solucin debe ser administrada directamente en cavidad oral a travs de
jeringa o por tubos nasogstricos, nasoesofgicos, gstricos, de esofagostoma o
yeyunostoma (Rabelo et al., 2007).
La implementacin de la fluidoterapia microenteral con sonda nasoesofgica
puede ser adecuado para administrar alimentacin hasta por 3 das, y considerar ms
tarde la colocacin de un tubo de alimentacin en otro sector del tracto
gastrointestinal (Lpez, 2010).
El volumen a ser administrado no debe estimular a los receptores del vmito en la
regin pilrica y antral. Para provocar la activacin de los receptores del vmito, es
necesario que se alcance un flujo igual o mayor a 1,5 mL/Kg./hora de secrecin
gstrica. Por lo tanto, la solucin debe ser administrada en volmenes pequeos y en
intervalos de tiempo cortos, o como preferencia, en infusin continua. Se inicia con
0,05 ml/Kg./hora y si el paciente tolera bien, el volumen puede ser incrementado a
cada hora por 12 a 24 horas. Si no se observan signos de intolerancia, se pasa a la
nutricin enteral completa (Rabelo et al., 2007).
Este tipo de soporte se puede mantener con aspiraciones gstricas realizadas cada
hora para revelar acumulo de fluidos o secreciones en los pacientes, para as tener la
certeza que hay motilidad gastrointestinal (Rabelo, 2004).
Lo ms adecuado es la utilizacin de una sonda nasogstrica para este
procedimiento, principalmente para un mejor control de la infusin y por la ventaja
de que se podr proceder al aspirado gstrico, teniendo en cuenta que este ofrece el
confort que el animal precisa (Rabelo et al., 2007; Serrano, 2010).

50

VIII. MATERIALES Y METODOS

En el presente trabajo se estudiaron caninos de edades comprendidas de 4 a 7
aos, sin distincin de raza o sexo, con un peso corporal entre 15 a 37,3 kilogramos,
con diagnstico de uremia aguda secundaria. Una vez hospitalizados fueron
hidratados con soluciones cristaloides para su estabilizacin hemodinmica y su
respectiva reposicin de sus prdidas por deshidratacin las cuales fueron
diagnosticados en su examen fsico. Se le realizaron evaluacin de laboratorio y se
instauro su tratamiento farmacolgico segn su diagnstico.
Una vez realizadas la evaluacin nutricional se formul un protocolo de trabajo
tomando en cuenta su tiempo de ayuno, ya que esto indicara las pautas a seguir para
la distribucin de sus requerimientos energticos diarios.

Los materiales utilizados son los siguientes:
Sondas de alimentacin de 7 Fr polivinilo.
Solucin de lidocana.
Sutura monolamento no reabsorbible para fijacin
Rx LiLd regin cervico-toracico para verificar posicin.
Collar isabelino.
La frmula utilizada para la alimentacin de los pacientes fue Ensure : el cual
posee 1,02 kcal/ml, Protena 3,72 gramos/100ml, Fibra: 1,01 g de en forma de
prebiticos FOS e inulina, Grasas 3,27 gramos/100ml, Carbohidratos 14,1
gramos/100ml.

Entre los cuidados a realizar durante el tiempo que est colocada la sonda: Antes
de cada utilizacin vericar la colocacin aspirando contenido gstrico. Despus de
cada utilizacin se debe aclarar con agua tibia (5-10 ml) para evitar la obstruccin.


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CASOS CLNICO # 1

Nombre: Sharon
Especie: Canino
Sexo: Hembra
Raza: Fila Brasilero
Edad: 5 aos
Peso: 27,7 kg

Motivo de consulta: inapetencia y prdida de peso.
Anamnesis: inapetencia con 5 das de evolucin. Prdida de peso de
aproximadamente 1 mes de evolucin. Consumo de agua disminuido. Paciente
referido diagnstico de ehrlichiosis canina, tratado previamente con doxiciclina.
Examen Fsico: se observo paciente deprimido, con condicin corporal 2/5, con un
tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos, frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria
(FR) entre los valores normales y a la auscultacin torcica con hallazgos normales,
mucosas congestivas y secas, deshidratacin 8%. El paciente present temperatura
corporal normal, ganglios superficiales normales, a la palpacin abdominal presencia
de gas en asas intestinales.
Pruebas Complementarias: se realizaron hemogramas seriados para verificar
evolucin (ver tabla 8), perfil bioqumico (ver tabla 9).
Tabla 7.- Hematologa Completa.
Fecha de muestra 12/10/2010 15/10/2010
Glbulos blancos 22.3 21,9
Glbulos rojos 4,1 3,91
Hemoglobina 12,1 9,1 mg/dl
Hematocrito 36,3 30,4 %
Plaquetas 61.000 79.000
Figura 9.- Instilando solucin de
lidocana.
52

Tabla 8.- Qumica Sangunea
Fecha de
muestra

12/10/2010

15/10/2010

18/10/2010
Protenas
totales

8,2

7,5 mg/dl

Creatinina 9,0 8,6 8,0
BUN >130 130 130
Fosforo 16 15,8 13
Albumina 4,2 mg/dl
Globulina 3,3 mg/dl

Diagnsticos Presuntivos: Ehrlichiosis canina

Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 2216 ml/ 4
horas. Velocidad de infusin 46,5 gotas/15 segundos. Fluidoterapia de mantenimiento
(1677 ml/da) 7 gotas/15seg/20 horas.
Oxitetraciclina 10 mg/kg/SID/IV.
Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.
Omeprazol 0,7 mg/kg/SID/IV.

Figura 10.- Estudio radiogrfico de la regin cervico-toracica
Proyeccin LILD.


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Tabla 9.- Clculos de las necesidades calricas diarias.
1. Clculos De Las Necesidades Calricas Diarias
NER: 30(22,7)+70: 751 kcal/da
2. Factor De Enfermedad
Confinamiento 1,10
Necesidades energtica por enfermedad: 751x1,10=826,1 kcal/da
3. Clculos De Los Requerimiento Proteico
Problema heptico renal 4,0 g/100 kcal
Requerimiento proteico:826.1x4/100=33,04 gramos/100 kcal
4. Clculos De La Cantidad De Alimento Diario
Volumen de la dieta a administrar: NER (826,1 kcal/da)/
densidad Calrica del alimento 1,02 kcal/ml: 809,9 ml

5. Calculo Del Volumen De La Racin (ver tabla 11)













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Tabla 10.- Resumen del caso.
Protocolo de Trabajo
Indicaciones Complicaciones a observar
Animal anorxico con
sistema digestivo funcional.
Paciente con alteracin de la
funcin renal.
Paciente caquctico y con
perdida crnica de peso.
Vmitos por uremia
Epistaxis.
Plan de Alimentacin
Da 1: 1/5 de las NER: 8 porciones: 20,2 ml cada racin
Da 2: 2/5 de las NER: 8 porciones: 40,4 ml cada racin
Da 3: 3/5 de las NER: 8 porciones: 60,7 ml cada racin.
Da 4: 4/5 de las NER: 8 porciones: 80,95ml cada racin.
Da 5: 5/5 de las NER: 8 porciones: 101.2 ml cada racin.
Efectos colaterales observados
Ninguno
Evolucion
Alimentacin progresiva segn el plan de alimentacin.
Reanudacin espontanea de alimentacin 96 horas luego de
colocada la sonda.
Alimento indicado para recuperacin k/d de Hills
.
y Ensure
.

Se indic aumento de las necesidades energticas para
alimentacin en casa para promover ganancia de peso.






55

CASOS CLNICO # 2

Nombre: Kircho
Especie: Canino
Raza: Pitbull
Sexo: Macho
Edad: 4 aos
Peso: 37,3 kg.
Figura 11. Administracin de solucin de
alimentacin enteral.

Motivo de Consulta: dificultad para orinar y vmitos.
Anamnesis: disuria, estranguria con hematuria, inapetencia y vmitos de 3 das de
evolucin.
Examen Fsico: se observ paciente deprimido, condicin corporal 4/5, tiempo de
llenado capilar menor a 2 segundos, frecuencia cardiaca 136 lat./min, frecuencia
respiratoria 44 respiraciones/min, membranas mucosas congestivas, deshidratacin
del 5 %, abdomen defensivo, temperatura corporal de 40,7 C.

Pruebas Complementarias:
Tabla 11.- Hematologa Completa.

Fecha de muestra 10/01/2011 12/01/2011
Glbulos blancos 41,7 36,2
Glbulos rojos 8,12 7,51
Hemoglobina 19,6 mg/dl 18,4 mg/dl
Hematocrito 57,0 % 53,9 %
Plaquetas 75.000 91.000

56

Tabla 12.- Qumica Sangunea
Fecha de muestra 10/01/2011 12/01/2011
Protenas totales 7,0 mg/dl 8,2
Creatinina 3,5 1,4 mg/dl
BUN 130 41 mg/dl
ALT 60 mg/dl
Glucosa 92 mg/dl
Fosfatasa alcalina 2000


Diagnsticos Presuntivos:
1. Obstruccin uretral.
2. Urolitiasis vesical.


Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 1865 ml/4
horas. Velocidad de infusin 39 gotas/15 segundos. Mantenimiento (2068 ml/da),
velocidad de infusin 8 gotas/15 segundos/20 horas.
Cistotoma para extraccin de urolitos.
Oxitetraciclina 10 mg/kg/SID/IV.
Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.
Cura de herida.
57


Figura 12. Estudio radiogrfico de la regin cervico-toracica
Proyeccin LILD.



Tabla 13.- Clculos de las necesidades calricas diarias.

1. Clculos De Las Necesidades Calricas Diarias
NER: 30(37,3)+70: 1189 kcal/da
2. Factor De Enfermedad
Postquirrgico 1,25
Necesidades energtica por enfermedad 1189x1,25=1486,2
kcal/da
3. Clculos De Los Requerimiento Proteico
Problema heptico renal 4,0 g/100 kcal
Requerimiento proteico:1486.2 x 4/100=59,4 gramos/ da
4. Clculos De La Cantidad De Alimento Diario
Volumen de la dieta a administrar: NER (1486.2 kcal/da)/
densidad Calrica del alimento 1,02 kcal/ml: 1457 ml/ da

5. Calculo Del Volumen De La Racin (ver tabla 15).





58

Tabla 14.- Resumen del caso.

Protocolo de Trabajo
Indicaciones Complicaciones a observar
Animal anorxico con
sistema digestivo funcional.
Paciente quirrgico con
estimacin de anorexia post
operatoria.
Paciente critico con
alteracin de la funcin renal.
Vmitos por uremia
Epistaxis

Plan de Alimentacin
Da 1: 1/3 de las NER: 8 porciones: 60.7 ml cada racin
Da 2: 2/3 de las NER: 8 porciones: 121.4 ml cada racin
Da 2: 3/3 de las NER: 8 porciones: 182.1 ml cada racin.
Efectos colaterales observados
El paciente presento nauseas una vez colocada la sonda durante las
primeras horas.
Evolucin
.
Reanudacin espontanea de alimentacin 48 horas de
colocada la sonda.
Alimento indicado para recuperacin k/d de Hills

59

CASOS CLNICO # 3
Nombre: Nia
Especie: Canino
Raza: Mestiza
Sexo: Hembra
Edad: 7 aos
Peso: 15 kg.

Motivo de Consulta: prdida del apetito.

Anamnesis: polidipsia, inapetencia y vmitos espordicos de 3 das de evolucin.

Examen Fsico: se observ paciente deprimido, condicin corporal 3/5, tiempo de
llenado capilar de 2 segundos, frecuencia cardiaca, respiratoria, auscultacin torcica
normal, deshidratacin de 8%, membranas mucosas oral seca, temperatura de 39,5
C, dolor a la palpacin abdominal.

Pruebas Complementarias:
Tabla 15.- Hematologa Completa.
Fecha de muestra 10/01/2011 12/01/2011
Glbulos blancos 48,3 37,2
Glbulos rojos 6,05 5,49
Hemoglobina 11,8 mg/dl 11,2 mg/dl
Hematocrito 38,30 % 37,1 %
Plaquetas 81.000 86.000

Tabla 16.- Qumica Sangunea
Fecha de muestra 10/01/2011 12/01/2011
Protenas totales 8,4 mg/dl
Creatinina 7,4 8,6 mg/dl
BUN 130 130 mg/dl
ALT 60 mg/dl
Glucosa 96 mg/dl
Fosfatasa alcalina 2000

60

Diagnstico definitivo: Pometra

Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 1200 ml/4
horas, velocidad de infusin 25 gotas/15 segundos. Fluidoterapia de Mantenimiento:
Nacl 0,9%- Dextrosa (1011 ml/da) 4 gotas/15 segundos.
Metronidazol 15 mg/kg/BID/IV.
Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.
Omeprazol 0,7 mg/kg/SID/IV.
Sucralfato 5 ml/perro/TID/PO.
Clorhidrato de tramal 2 mg/kg/IV/BID.
Ondasetron 0,15 mg /kg/IV/BID.

Evolucin: Una vez realizado el diagnstico de pometra a travs de las pruebas
complementarias efectuadas a la paciente se le practic la ovariohisterectoma y se le
administr tratamiento de soporte en el que est incluido fluidoterapia de
mantenimiento, antibioticoterapia, analgsicos opioides y protectores gstricos. A las
24 horas postquirrgica la paciente contina con la inapetencia se ofreci soluciones
electrolticas (Pedialyte), y alimento casero. En el examen fsico no se observ
cambios relevantes, se mostr alerta, presentaba polidipsia-polirea y defecaba
normal. A las 48 horas de la ciruga se realiza hematologa y qumica sangunea
evidencindose cambios no significativos con respecto a las pruebas iniciales (Tabla
16 y 17), continua con inapetencia, se reevala el tratamiento, se corrige la
fluidoterapia segn el peso, a los 3 das posterior a la ciruga la paciente presenta
vmitos recurrentes los cuales son tratados con antiemticos (Ondasetron) y se
observan membranas mucosas ictricas, a los 5 das continu con inapetencia, se
mantuvo manejo teraputico y a los 7 das de hospitalizacin inicio su consumo
espontaneo de alimento (Ensure).




61

CASOS CLNICO # 4

Nombre: Kiser
Especie: Canino
Raza: Dlmata
Sexo: Macho
Edad: 5 aos
Peso: 31 kg.

Motivo de Consulta: dificultad para orinar.

Anamnesis: polidipsia, inapetencia y vmitos espordicos de 3 das de evolucin.

Examen Fsico: se observ paciente deprimido, condicin corporal 3/5, con
temperatura de 39,5 C, tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos, frecuencia
cardiaca 140 lat./min, frecuencia respiratoria 32 respiraciones./min, deshidratacin
8%, membranas mucosas congestivas y secas, aliento urmico, abdomen defensivo
con vejiga urinaria distendida a la palpacin.


Pruebas Complementarias:

Tabla 17.- Hematologa Completa.
Fecha de muestra 10/01/2011
Glbulos blancos 39,1
Glbulos rojos 8,05
Hemoglobina 17,4 mg/dl
Hematocrito 43,0 %
Plaquetas 81.000
Linfocitos 00%
Monocitos 14%
Neutrfilos 86%
Eosinfilos 00 %


62

Tabla 18.- Qumica Sangunea.
Fecha de muestra 10/01/2011
Protenas totales 9,3 mg/dl
Creatinina 9,2
BUN 130
ALT 56 mg/dl
Glucosa 89 mg/dl
Fosfatasa alcalina 1860dl


Diagnstico definitivo: Obstruccin uretral

Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 2480 ml/4
horas, velocidad de infusin 51 gotas/15 segundos. Fluidoterapia Mantenimiento:
Nacl 0,9 % - Dextrosa 1677 ml/da con una velocidad de infusin de 7 gotas/15
segundos.
Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.
Omeprazol 0,7 mg/kg/SID/IV.
Sucralfato 5 ml/perro/TID/PO.
Clorhidrato de tramal 2 mg/kg/BID/IV.
Ondasetron 0,15 mg /kg/BID/IV.

Evolucin: Se procedi a realizar uretrostomia perineal y una vez culminado se le
proporciona al paciente una fluidoterapia para favorecer la diuresis sumando a esto su
tratamiento de soporte. A las 24 postquirrgica el paciente se observa deprimido e
inapetente, se ofreci soluciones electrolticas (Pedialyte), y alimento casero. En el
examen fsico se observ que presentaba polidipsia-poliuria, defecaba heces pastosas,
vmitos recurrentes los cuales son tratados con antiemticos (Ondasetron). A las 48
horas de la ciruga no se evidencian cambios significativos, contina con inapetencia
y vmitos. A las 72 horas postquirrgica el paciente fallece.


63

DISCUSIONES

Los pacientes crticamente enfermos sufren alteraciones metablicas que los
ponen en alto riesgo para el desarrollo de la desnutricin y sus complicaciones
asociadas, originndose la prdida de masa corporal que, a su vez, impacta en la
funcin inmune, cicatrizacin de heridas y en la supervivencia del animal.
En este estudio se evalu la calidad tcnica para obtener un acceso enteral
suministrando el apoyo nutricional eficaz a los animales en estado crtico, tal es el
caso de las sondas nasoesofgicas ya que son una opcin sencilla y eficaz para el
soporte nutricional a corto plazo.
En los pacientes examinados se pudo observar alteraciones metablicas que
conllevaron al desbalance nutricional afectando de manera importante la recuperacin
clnica de estos.
El soporte nutricional temprano al paciente crtico incrementa significativamente
la tasa de supervivencia comparado con aquellos que no los reciban o que reciban
nutricin parenteral como nico mtodo de soporte (Mazaferro, 2010; Rabelo, 2009;
Tello y Valds, 2002), esto se pudo comprobar en este estudio con la evolucin
favorable de los casos 1 y 2 a los cuales se emple la sonda nasoesofagica como
soporte para alimentacin.
En los pacientes de los casos 1 y 2 se observ una recuperacin ms rpida
disminuyendo as el tiempo de hospitalizacin, comparado con los casos donde no
fue utilizada la sonda (casos 3 y 4) por lo que el uso temprano de la sonda se asocia a
mejoras clnicas en menor tiempo y disminucin de la mortalidad (Delaney et al,
2004; Tello y Valds, 2002; Rabelo et al, 2003; Chan, 2013).
Los sondas nasoesofgicas presentan ventajas debido a su facilidad de colocacin,
aceptacin por los pacientes, facilidad de cuidado de la sonda y alimentacin a travs
64

de ella, capacidad de los pacientes para comer y beber con la sonda puesta (Fossum y
Willard, 2007; Mazaferro, 2010; Lpez, 2010), como sucedi con el caso numero 2,
donde el paciente reanudo el consumo espontaneo de alimento an con la sonda
colocada.
En el paciente del caso 2 se present nuseas y salivacin en las primeras horas de
colocada la sonda, esto es reportado como efecto secundario que se puede presentar,
por lo que es necesario optar por pautas de alimentacin con menor volumen y mayor
frecuencia, incluso se puede realizar a infusin constante (Serrano, 2007; Flores,
2011).
El monitoreo de los parmetros sanguneos tales como glicemia, electrolitos,
nitrgeno ureico en sangre, albumina y volumen del paquete celular (Delaney, 2006),
son tiles para evaluar la evolucin del paciente, observando en el caso 1 y 2 mejoras
de estos valores, aun cuando estos tambin deben su alteracin a la enfermedad
primaria.









65

CONCLUSIONES

Las respuestas clnicas obtenidas con la implantacin de sondas nasoesofgicas
son sugerentes de la buena efectividad del uso de las mismas en pacientes
anorxicos, tomndose las medidas teraputicas adecuadas y evitndose las
consecuencias negativas de la anorexia en los pacientes ante los procesos
patolgicos.
Por tal motivo, el uso de las sondas nasoesofgicas para el abordaje de la anorexia
antes y durante el tratamiento de la causa subyacente en los pacientes crticos caninos
de este estudio mejoro sus respuestas clnicas, as como la evolucin de los mismos,
disminuyendo al mnimo las complicaciones generales y estada hospitalaria
optimizando el factor pronostico.
La intervencin nutricional es una modalidad que debe ser considerada en todos
los casos de pacientes crticamente enfermos y quirrgicos para ayudar a restaurar la
homeostasis, para acelerar el proceso de curacin y recuperacin, ya que es tan
importante como el manejo farmacolgico (Tello y Valds, 2002).
A pesar de la ventajas obvias, muchos hallazgos observados en la clnica diaria
subrayan el hecho de que se requieren ajustes del rgimen nutricional tomando en
consideracin la gravedad de la presentacin clnica del paciente a tratar, as como la
va de administracin ms segura, eficaz y mejor tolerada para reducir al mnimo la
perdida adicional de peso corporal, promover la recuperacin de la masa corporal y
evitar las alteraciones metablicas al proveer de sustratos energticos para una
recuperacin ms rpida del paciente.



66

RECOMENDACIONES

Cuando se utiliza las sondas nasoesofgicas, es importante realizar los clculos de
los requerimientos diarios para satisfacer las necesidades calricas de los paciente.
El uso de las sondas nasoesofgicas, por su pequeo tamao hace necesario que
se empleen soluciones liquidas con bajo contenido calrico para as, evitar
la obstruccin de la sonda.
Debido a que el riesgo de desnutricin durante la hospitalizacin de los pacientes
es muy alto, por las alteraciones metablicas que conlleva, la anorexia o las lesiones,
es importante aplicar un soporte nutricional temprano y adecuado a las caractersticas
del paciente para ayudar a mejorar el pronstico y acelerar la recuperacin.
Realizar el reconocimiento previo a los pacientes que necesiten soporte
nutricional, permitir administrarle las caloras y nutrientes que amerita su situacin
clnica.
Se debe realizar un seguimiento continuo que permita evitar el riesgo de
complicaciones en los pacientes que se le suministra soporte nutricional mediante
sondas nasoesofgicas.






67

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Avendao H; Rangel A; Reyes F; Ramrez G; Avendao J. (2003).
ESTIMULACIN INMEDIATA DEL APETITO EN PERROS ANORXICOS
CON EL USO DE PROPOFOL. Revista AMMVEPE 2003; 14(6): 196-199.
Disponible: http://www.imbiomed.com.mx. (Resumen).
Baciero G. (2013). IMPORTANCIA DE COMBATIR LA MALNUTRICIN EN
ANIMALES HOSPITALIZADOS. Disponible:
http://argos.portalveterinaria.com/seccion/170/ESPACIO-ROYAL-CANIN/.
Bonagura J. (2001). KIRK: TERAPEUTICA VETERINARIA DE PEQUEOS
ANIMALES. XIII Edicin .Volumen I, seccin 1, pp 74-79.
Brunetto M. (2009). IMMUNOMODULATORY EFFECTS OF ENTERAL
NUTRITION. 34th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2009. Sao
Paulo, Brazil. Disponible en http://www.ivis.org.com
Brunetto M; Noguera S; Gomes M; Jeremas J; Tortola L; Oliveira M; Carciofi
A, (2009). ENTERAL NUTRITIONAL SUPPORT IN SICK DOGS AND CATS: A
RETROSPECTIVE STUDY OF 192 CASES (2003-2008). 34
th
World Small Animal
Veterinary Congress WSAVA 2009. Sao Paulo, Brazil. Disponible en:
http://www.ivis.org.com
Carciofi A. (2009). IMPORTANCIA DE UN BALANCE NERGETICO POSITIVO.
34th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2009. Sao Paulo, Brazil.
Disponible en: www.ivis.org.com.
Case l; Carey D; Hirakawa D; Daristotle L. (2001). NUTRICIN CANINA Y
FELINA. 2a Edicin. pp 75-80.
68

Chan D; (2013). MAKING A DIFFERENCE-NUTRITIONAL SUPPORT IN
CRITICALLY ILL PATIENTS. WALTHAM FOCUS. VOL 23, No 1/2013.
Disponible en: ivis.org.com.
Chan D; (2006). SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO
CRTICO. WALTHAM FOCUS. VOL 16, No 3/2006. Disponible en: ivis.org.com.
Delaney S. (2006). RE-CHECK AND RE-WEIGH, THE KEY TO WEIGHT LOSS.
North American Veterinary Conference, Jan. 11, 2006, Orlando, Florida. Disponible
en www.tnavc.org.
Delaney S; Fascetti A; Elliot D. (2004). ENCICLOPEDIA DE LA NUTRICIN
CLNICA CANINA: NUTRICION CANINA EN CUIDADOS INTENSIVOS.
Disponible en: ivis.org.com.
Di Fiore M, (2006). ATLAS DE HISTOLOGIA NORMAL. 7
a
Edicin. Editorial El
Ateneo. Buenos Aires, Argentina.
Elliot D; Biourge V. (2006). NUTRICION EN CUIDADOS INTENSIVOS.
WALTHAM FOCUS. VOL 16, No 3. Disponible en: ivis.org.com.
Ellison G. (2008). FEEDING TUBES FOR ENTERAL NUTRITION. North
American Veterinary Conference, Jan. 19-23, 2008, Orlando, Florida. Disponible en:
www.tnavc.org.
Evans H, De Lahunta A. (2002). DISECCION DEL PERRO. 5
a
Edicin. Editorial
.pp 267-286.
Fascetti A. (2008). CRITICAL CARE NUTRITION. NAVC CONFERENCE
VETERINARY PROCEEDINGS JAN 19-28, 2008. Orlando, Florida. Disponible en:
www.ivis.org.com.
Flores A. (2003). RINOSCOPIA: INTRODUCCIN A LA TCNICA
ENDOSCPICA DE LA NARIZ PARA EXPLORACIN DIAGNSTICA Y
OPERATORIA. http://www.veterinaria.org/
69

Flores M. (2011). NUTRICIN DEL PACIENTE CRTICO. FMVZ UNAM.
CURSO DE GASTROENTEROLOGA EN PEQUEOS ANIMALES. Maracay-
Edo. Aragua. Venezuela. (Datos Ineditos).
Fossum T, Willard M. (2007). GUA PARA LA NUTRICION DEL PACIENTE
QUIRURGICO. Disponible en: http://www.affinity-
advance.com/pdf/GUIA_NUTRICION_PACIENTES_QUIRURGICOS_O.
Goy-Thollot I; Elliot D. (2008). ENCICLOPEDIA DE LA NUTRICIN CLNICA
FELINA: NUTRICION Y CUIDADOS INTENSIVOS EN EL GATO. Disponible
en: ivis.org.com.
Huaman M; Ruiz H. (1999). PATOLOGA QUIRRGICA DEL ESFAGO.
Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma. 1999; 1(1): 28.
Disponible en: http:/sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia.htm.
Kirk C. (2008). FOOD AND IMMUNITY: COULD YOU BE DOING MORE?
North American Veterinary Conference, Jan 19-23, 2008. Orlando-Florida.
Disponible en: http:www.tnavc.org
Lpez A. (2010). Qu HAY DE NUEVO EN RCCP?. Proceedings of the 2
Congress ECVCCS. Emergencia y Cuidados Crticos Veterinarios, Nov, 15-16,2010.
Guayaquil, Ecuador. Disponible en: www.ivis.org.com.
Marks S. (2009). PROBIOTICS, PREBIOTICS, AND SYNBIOTICS. WHAT ARE
THEY AND WHEN SHOULD THEY BE IMPLEMENTED?. 34th World Small
Animal Veterinary Congress WSAVA 2009. Sao Paulo, Brazil. Disponible en:
www.ivis.org.com.
Mazzaferro E. (2011). MONITORING THE CRITICAL PATIENT. Disponible en:
http://www.laveccs.org/bibloteca/file/mexmonit.pdf.
70

Mazzaferro E. (2010). ENTERAL NUTRITION. En: MECHANISMS OF
DISEASE IN SMALL ANIMAL SURGERY. 3
th
Edition. (Ed. Bojrab M; Monnet E).
Disponible: http://www.ivis.org.com.
Mazzaferro E. (2010a). METABOLISM AND NUTRITION OF THE SURGICAL
PATIENT. En: MECHANISMS OF DISEASE IN SMALL ANIMAL SURGERY.
3
th
Edition. (Ed. Bojrab M; Monnet E). Disponible: http://www.ivis.org.com.
Michel K. (2006). DECIDIR QUIEN NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL.
WALTHAM FOCUS. VOL 16, No 3. Disponible en: ivis.org.com.
Monnet E. (2008). FEEDING TUBES IN SMALL ANIMAL PRACTICE. North
American Veterinary Conference, Jan. 19-23, 2008, Orlando, Florida. Disponible en:
www.tnavc.org.
Rabelo R.C. (2010). ASPIRACIN NASOGSTRICA. Memorias del Congreso
Nacional de SOVEMEVEPA, Maracay- Estado Aragua.
Rabelo R.C. (2009). CUIDADOS NUTRICIONALES EN TERAPIA INTENSIVA.
JOURNAL LAVECC 1(1) 2009, pp 30-36. Disponible en: ivis.org.com.
Rabelo R.C. (2004). ABORDAJE DEL PACIENTE CON PANCREATITIS.
Disponible en http://www.intensivet.com.
Rabelo R.C; Guedes M; Pajares M. (2007). LA GASTROENTERITIS
HEMORRGICA CAUSADA POR EL PARVOVIRUS CANINO. Revista De
Asociacin Madrilea De Veterinarios De Animales De Compaa. N 22 -Julio-
Agosto 2007. Disponible en: http://www.amvac.es/docs/revistaCentro/CV22.pdf
Rabelo R.C, Martins M, Amaral D. (2003). SER QUE ELE EST COMIENDO?
BENEFICIOS DA ABORDAGEM NUTRICIONAL ENTERAL PARA O
PACIENTE HOSPITALIZADO. Disponible: http://www.intensivet.com.
71

Resoagli E; Bode F; Llano E; Resoagli J; Holovate R; G de Milln S. (2003).
IRRIGACIN DEL ESOFAGO EN SU SEGMENTO ABDOMINAL.
Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2003. Universidad Nacional Del
Nordeste. Resumen: V-045. Disponible en:
http//www1.unne.edu.ar/2003/comunicaciones/04=veterinaria.pdf.
Resoagli E; Bode F; Llano E; Resoagli J; G de Milln S. (2006). IRRIGACIN
DEL ESOFAGO EN SU SEGMENTO TORACICO EN CANINOS. Rev. vet. 17: 2,
7780, 2006. Disponible en: http//www.vet.unne.edu.ar/revista/17-2/RevVet-
vol%irrigacin.pdf.
Seim H, Bartges J. (2005). NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL. En:
MANUAL DE GASTROENTEROLOGA EN ANIMALES PEQUEOS. Ed: Tams
T. 2
a
Edicin. Editorial Inter-medica. Argentina. pp 436-480.
Seim H, Willard M. (2009). ATENCIN DEL PACIENTE POSQUIRURGICO.
En: CIRUGA DE PEQUEOS ANIMALES. Ed: Fossum T. 3
a
Edicin. Editorial
Elsevier. Espaa. pp 75-96.
Serrano S. (2010). PANCREATITIS AGUDA SEVERA. Disponible en:
http://www.laveccs.org/bibloteca/file/pancreatitisagudasevera.pdf.
Serrano S. (2007). NUTRICIN EN EL PACIENTE CRTICO. 7 SIMPOSIO
BAYER DE ACTUALIZACIN VETERINARIA. Disponible en:
http://www.simposiobayer.com.mx/ipublish/data/file.pdf
Sisson S; Grossman J. (2001). ANATOMA DE LOS ANIMALES DOMESTICOS.
5
a
Edicin. Tomo II. Editorial Elsevier. Espaa. pp 1710-1727.
Stanley M. (2007). PRINCIPIOS Y APLICACIN DE LA NUTRICIN
ENTERAL. En: TRATADO DE MEDICINA INTERNA VETERINARIA. Ed:
Ettinger S; Feldman E. 6 Edicin. Editorial Elsevier. Espaa. Volumen I, Captulo
161, pp. 596-598.
72

Tello L; Valenzuela M. (2006). SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
FELINO POLITRAUMATIZADO. En: TRAUMA EN PEQUEOS ANIMALES.
Ed: Tello L. 1
a
Edicin. Editorial Inter-Medica. Argentina. Pp 225-230.
Tello L, Valds A. (2002). UTILIZACIN DE TUBOS DE ALIMENTACIN EN
PERROS HOSPITALIZADOS POR POLITRAUMATISMOS Y SU EFECTO
SOBRE LA MORTALIDAD. Avances En Ciencias Veterinarias, VOL 17, N 1 Y N
2, 1-6.
Torres P. (1997). MEGAESFAGO EN EL PERRO. REVISIN
BIBLIOGRFICA Y PROPOSICIN DE UNA NUEVA CALIFICACIN. Arch.
Med. Vet. XXIX, N 1, 1997. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/scielo.php
Valenzuela M. (2010). ALIMENTACIN ENTERAL EN FELINOS. Disponible en:
http://dc109.4shared.com/doc/cugXcQPG/preview.htm
Villalobos J. (2006). COLOCACIN DE LA SONDA DE GASTROTOMIA EN
PERROS Y GATOS. WALTHAM FOCUS. VOL 16, No 3. 2006. Disponible en:
ivis.org.com.