Dismenorrea TX Diagnostico

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
Dismenorrea en el Primer, Segundo
y Tercer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-183-09
Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
2

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin,
Mxico: Secretaria de Salud; 2009.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
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ISBN en trmite

3

N94X Dolor y Otras Afecciones Relacionadas con los rganos
Genitales Femeninos y con el Ciclo Menstrual

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin.

Autores:
Dra Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez

Gineco-obstetricia

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3,
CMN La Raza, ,Distrito Federal.
Dr. Adolfo Flores Barboza

Medicina Familiar Unidad de Medicina Familiar No.1
Zacatecas, Zacatecas
Dra. Ma. Guadalupe Soto Castaeda Gineco-Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
CMN Occidente, Guadalajara, Jalisco.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Medicina Familiar
Maestra en Ciencias
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Divisin de Excelencia Clnica CUMAE
Dra. Ma. Antonia Valds Vargas Gineco-obstetricia

IMSS
Hospital de Gineco-Obstetricia No 60.
Tlalnepantla, Estado. de Mxico
Validacin :
Dra. Teresa Araujo Bernal Gineco-obstetricia

ISSSTE
Hospital Regional Io de Octubre
Dr. Oscar Enrique Jimnez Hernndez Gineco-obstetricia

IMSS
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3,
CMN La Raza, Distrito Federal.

4

ndice:
1. Clasificacin.......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales.............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.2 Prevencin Secundaria ...............................................................................................................................10
4.2.1 Deteccin.............................................................................................................................................10
4.2.2 Clasificacin de Dismenorrea............................................................................................................11
4.2.3 Fisiopatologa.....................................................................................................................................12
4.2.3 Diagnstico.........................................................................................................................................13
4.2.3 Tratamiento........................................................................................................................................18
4.3.1 Tratamiento Quirrgico......................................................................................................................26
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ..............................................................................................30
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia...........................................................................................30
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia...............................................................................31
4.4 Vigilancia y Seguimiento............................................................................................................................31
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ...........................................31
Algoritmos...............................................................................................................................................................32
5 . Definiciones Operativas....................................................................................................................................38
6. Anexos ................................................................................................................................................................40
6.1 Protocolo de Bsqueda...............................................................................................................................40
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin.............................................41
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad..................................................................................................44
6.4 Medicamentos.............................................................................................................................................45
7. Bibliografa..........................................................................................................................................................51
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................53
9. Comit acadmico .............................................................................................................................................54
10. Directorio .........................................................................................................................................................55
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica....................................................................................................56

5

1. Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/
REGISTRO: IMSS-183-09
PROFESIONALES DE LA SALUD Medico Familiar, Gineco-obstetras
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
N94X Dolor y otras afecciones relacionadas con los rganos genitales femeninos y con el ciclo menstrual
CATEGORA DE GPC
Primero, Segundo o Tercer Nivel de
Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES Mdico Familiar, Gineco obstetra, Personal en el rea de salud en formacin. Psicoterapeutas.
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
POBLACIN BLANCO

Mujeres en edad reproductiva.
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de Gineco-
Obstetricia No 3, CMNLa Raza, Distrito Federal. UMAE Hospital de Gineco Obstetricia CMNO. Hospital de Gineco
Obstetricia No. 60.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Factores de Riesgo
Indicaciones para Diagnostico y Tratamiento :
Atencin mdica
USG
Laparoscopia
Histeroscopa
Anticonceptivos orales
Antiinflamatorios no esteroides(AINES
Acupuntura
LUNA
Neurectomia Presacra
Histerosalpingografia
Psicoterapia
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Diagnstico temprano y Tratamiento oportuno.
Mejorar el pronostico obstetrico y reproductivo de la paciente
Mejorar la calidad de vida
Disminuir los costos economicos por ausentismo
Unificar los criterios de Referencia y Contrarreferencia
METODOLOGA Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
Se llevar a cabo una validacin externa por pares.
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin,
objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-183-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
6

2. Preguntas a responder por esta Gua

Cuales son los factores de riesgo asociados a dismenorrea?

Como se clasifica la dismenorrea?

Cul es el cuadro clnico de dismenorrea?

Cual es la patologa ms frecuente en dismenorrea secundaria?

Con que patologas no ginecolgicas se debe de hacer diagnstico diferencial?

Cual es el impacto socioeconmico de dismenorrea?

Que pruebas diagnsticas son tiles en el estudio de dismenorrea?

Cual es la utilidad de los AINES en dismenorrea?

Cul es la utilidad de los medicamentos hormonales en dismenorrea?

Por cunto tiempo debe usarse el tratamiento Farmacolgico en dismenorrea?

Que papel juega el abordaje quirrgico en dismenorrea?

Existen otras alternativas para el tratamiento de dismenorrea?

Cuales son los criterios de referencia y contrarreferencia del primero, segundo y tercer nivel de atencin?

7

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La dismenorrea o dolor menstrual es uno de los sntomas ms comnmente referidos en la consulta
mdica
SOGC Clinical Practice Guideline, 2005

El 90% de mujeres que acuden a atencin primaria presentan algn tipo
de dolor menstrual.

SOGC Clinical Practice Guideline, 2005,

ocurriendo en un 15 a 50% en la mujer joven.
Granot, 2001

La mayora de las mujeres consideran la dismenorrea como un proceso inevitable del periodo menstrual,
aunque sea incapacitante. Tal vez por ello buscan asistencia mdica, y con frecuencia no siguen de manera
adecuada las indicaciones en cuanto a prescripcin farmacolgica
COMEGO, 2008
Una encuesta de estudiantes mexicanas de 12 a 24 aos encontr que el 52 % al 64% presentaban
dismenorrea
Proctor, 2008
La importancia en el diagnstico temprano tiene como resultado proporcionar una mejor calidad de vida en
la mujer y una disminucin en el ausentismo escolar y laboral.
Se estima que las prdidas anuales por dismenorrea tan slo en EU de Norteamrica fue de 600 millones de
horas de trabajo, y dos billones de dlares a mediados de los aos 80s.
Proctor, 2008

En gran parte de los casos sus causas son conocidas, sin embargo en casi el 30% de los mismos no se
encuentra ninguna patologa.
Fall,2008
Dismenorrea, trmino griego que significa dolor o dificultad en la menstruacin, se divide en dos
categoras: Primaria y secundaria.
La Dismenorrea primaria se define como la presencia de dolor durante la menstruacin sin patologa
presente, que resulta de isquemia uterina causando dolor, modulado por prostaglandinas
SOGC Clinical Practice
Guideline, 2005.

Clsicamente la dismenorrea se presenta en ciclos menstruales ovulatorios, la cual mejora o
desaparece posterior a embarazos
Fall,2008

La Dismenorrea involucra una gran variedad de factores hormonales relacionados con la menstruacin as
como factores no hormonales.
La dismenorrea secundaria sugiere el desarrollo de procesos patolgicos o esenciales, tales como la
endometriosis e infeccin plvica.
Fall,2008
Para su diagnstico es necesaria una historia clnica enfocada a las caractersticas de ciclos menstruales,
factores psicosociales y patologa plvica agregada.

Fall,2008,GPC NGC, 2005
El tratamiento es Farmacolgico, no farmacolgico y Quirrgico.
El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y
hormonales en sus modalidades: progestinas, anticonceptivos orales combinados (ACO), y otros como
GnRh, y Danazol.
El tratamiento alternativo incluye: Vitaminas E, cidos grasos omega 3, vitamina B1, y magnesio parecen
mejorar el dolor menstrual, sin embargo los trabajos existentes son pocos con muestras pequeas, por lo
que no se pueden emitir conclusiones ni recomendaciones
COMEGO, 2008
La acupuntura tambin se encuentra contemplada en la medicina alternativa, mostrando mayor eficacia
que el placebo en revisiones sistemticas
Proctor, 2008
El tratamiento quirrgico se reserva para un pequeo nmero de pacientes con dismenorrea primaria que
no responden a tratamiento farmacolgico y/o alternativo; el cual incluye : Neurectomia pre-sacra ,
ablacin de terosacros (LUNA) , reseccin del ligamento terosacro y la Histerectomia
COMEGO, 2008

Sin
embargo ningn tratamiento garantiza el control del dolor en el 100%, existiendo casos aunque mnimos a
los que se les enviara a la clnica del dolor por no ser suficientes los anteriores tratamientos.

8

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el primer, segundo y tercer nivel
de atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,
el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre el diagnstico y tratamiento de Dismenorrea. Los objetivos de la presente gua son:

En el primer nivel de atencin:
Identificar de forma oportuna los sntomas relacionados con Dismenorrea
Identificar los factores de riesgo para Dismenorrea
Brindar tratamiento mdico de primera lnea en dismenorrea
Realizar la referencia al segundo nivel de atencin en casos que lo ameriten

En el segundo nivel de atencin:
Realizar estudios de laboratorio y gabinete para diagnstico presuntivo
Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en Dismenorrea
Ofrecer Tratamiento especfico y oportuno
Realizar la referencia de pacientes de difcil control al tercer nivel de atencin
En el tercer nivel:
Realizar estudios complementarios para un diagnstico definitivo
Brindar tratamiento especfico en cada patologa.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

Dismenorrea: Derivado del trmino griego dis difcil, men mes, rheo flujo; es decir dificultad en
la menstruacin.
Es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen presente durante al
menos 3 ciclos menstruales; cuya evolucin clnica varia entre 4 hrs. hasta 4 das. Se clasifica en
dismenorrea primaria y secundaria.

9

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.

10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo


Los factores de riesgo relacionados con la
dismenorrea son:
La edad
Raza
IMC menor de 20
Ocupacin con alto estrs, Tabaquismo
menarca precoz, hiperpolimenorrea,
Sndrome de Tensin premenstrual
Enfermedad inflamatoria plvica crnica
Oclusin tubaria Bilateral(OTB)
Infertilidad
Prdida repetida de la gestacin
Sndrome ansioso-depresivo
Abuso sexual
Alcohol, drogas.
Antecedentes familiares de dismenorrea

Ia
(E=Sheckelle )
Pallavi, 2006
Bettendorf, 2008

IV
(E=Sheckelle)
COMEGO, 2008

IV
(E=Sheckelle
SOGC, 2005

Un estudio prospectivo estableci que la
dismenorrea se puede asociar a la exposicin
con el humo del tabaco(fumadora pasiva)

IV
(E=Sheckelle
SOGC, 2005
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
E
11

4.2.2 Clasificacin de Dismenorrea


La dismenorrea se clasifica en primaria y
secundaria. Entendindose como dismenorrea
primaria el dolor menstrual sin patologa
plvica con un inicio en los primeros 6 meses
despus de la menarca.
La dismenorrea secundaria es el dolor
menstrual asociado a una patologa subyacente
y su inicio puede ser aos despus de la
menarca.

III
(E=Sheckelle)
Bettendorf, 2008

Las pacientes con mayor probabilidad de
dismenorrea son mujeres adolescentes entre los
13 a 18 aos
Ia
(E=Sheckelle
Pallavi, 2006

III
(E=Sheckelle
Bettendorf, 2008

El uso de anticonceptivos, ingesta de pescado,
ejercicio, ser casada, o multiparidad se asocia a
menor riesgo de dismenorrea
II
(E=Sheckelle)
Pallavi, 2006

La menarca temprana la hiperpolimenorrea y el
antecedente familiar se asocian a cuadros mas
severos de dismenorrea
IV
(E=Sheckelle)
SOGC, 2005

Existe controversia en la asociacion de
dismenorrea primaria con obesidad, actividad
fsica e ingesta de alcohol
IV
(E=Sheckelle)
SOGC, 2005

A pesar de las diferencias entre la etiologa de la
dismenorrea primaria y la secundaria, la
sobreproduccin de prostaglandinas participa en
ambos trastornos, con altas concentraciones de
PG en el tejido endometrial de mujeres con
dismenorrea secundaria asociada a
enfermedades plvicas o a el uso del dispositivo
intrauterino

Ia
(E=Sheckelle)

Marjoribanks, 2003
E
E
E
E
E
E
12

El dolor plvico crnico es definido por la
ACOG como dolor no cclico, de al menos tres
meses de duracin o cclico de 6 meses de
duracin.

III
(E=Shekelle)
Sanfilippo, 2008

El dolor plvico crnico es ms frecuente en
mujeres adolescentes, es una alteracin que
puede presentarse por mltiples causas, tanto
ginecolgicas como no ginecolgicas.
III
(E=Shekelle)
Sanfilippo, 2008

IV
(E=Sheckelle)
SOGC, 2005

4.2.3 Fisiopatologa


La dismenorrea primaria es causada por
actividad miometrial, modulada por la sntesis
de prostaglandinas, ocasionando isquemia
uterina la cual desencadena el dolor.

IV
(E=Sheckelle)
SOGC, 2005

Las evidencias muestran que los niveles de
prostaglandinas F2 (alfa) aumentan durante el
ciclo menstrual, encontrando una correlacin
directamente proporcional entre los niveles de
prostaglandinas y la intensidad del dolor.

III
(E=Shekelle)
Yusoff, 2006

Se ha identificado que otro factor que
contribuye a la dismenorrea es la
sobreproduccin de la vasopresina, hormona
que estimula la contraccin del tejido
muscular.

Ia
(E=Shekelle)

Marjorbanks , 2008

La produccin de las prostaglandinas esta
mediada por ciclooxigenasas COX-1 y la COX-
2, requerida esta ltima en procesos
reproductivos incluyendo implantacin y
decidualizacin.

III
(E=Shekelle)
Briggs, 1999

E
E
E
E
E
E
13

4.2.3 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico

La historia Clnica es fundamental para el
abordaje del dolor plvico
IV
(E= Shekelle)
SOGC 2005

El dolor de la dismenorrea ya sea primaria o
secundaria, es referido como dolor tipo clico
en regin supra pbica, el cual puede irradiarse
a regin lumbosacra o anterior del muslo, de
inicio pocas horas antes o con el comienzo del
ciclo menstrual, y con una duracin de 4 horas
a 4 das. El dolor es ms intenso en el primer
da del ciclo menstrual, puede acompaarse de
nusea, vmitos, diarrea en un gran porcentaje
de casos.
En las formas ms severas el dolor puede
presentarse como un episodio abdominal
agudo e intenso que puede imitar a un
abdomen agudo (dismenorrea incapacitante)

III
(E=Shekelle)
Yusoff, 2006

Interrogatorio:
El diagnstico clnico de la dismenorrea debe
hacerse con una historia clnica y un
interrogatorio amplio que incluya:
Edad de la menarca, caractersticas de los ciclos
menstruales, edad en que inicio la dismenorrea,
caractersticas del dolor (sitio, tipo de dolor,
irradiacin, intensidad, duracin, sntomas que
lo acompaan, y factores que lo exacerben o
disminuyan). En pacientes con vida sexual
activa se debe investigar edad de inicio de la
misma, nmero de compaeros sexuales,
enfermedades de transmisin sexual, abuso
sexual, al igual que dispareunia y mtodo
anticonceptivo utilizado.

IV
(E= Shekelle)

SOGC 2008

IV
(E= Shekelle)
GPC
COMEGO, 2008

Debido a que el dolor menstrual es altamente
prevalente, y gran numero de mujeres lo
consideran normal, el mdico debe investigar
de manera dirigida las caractersticas del dolor
menstrual y la menstruacin, con la intencin
de descartar alguna patologa de base
C
COMEGO, 2008
R
R
E
R
14

En las adolescentes con dismenorrea durante
los primeros 6 meses de inicio de la menarca
deber sospecharse la posibilidad de
malformacin obstructiva a nivel del tracto
genital; ya que la dismenorrea ocurre slo
durante ciclos ovulatorios, que no siempre
pueden ser evidentes en la menarca.
La dismenorrea despus de los 25 aos de
edad, sin historia previa de dolor, puede
deberse a endometriosis, enfermedad plvica
inflamatoria, o adenomiosis.

IIIA
SOGC, 2005
III
(E=Shekelle)
Proctor,2006

Exploracin Fsica:

En las adolescentes sin vida sexual , con
cuadro caracterstico de dismenorrea primaria
el exmen plvico no es necesario, pero se
sugiere la revisin de genitales externos,
buscando algn dato de patologa obstructiva
(himen imperforado); pudiendo realizar una
exploracin recto-abdominal para buscar
hipersensibilidad y tumoracin anexial.
En las pacientes con vida sexual activa se debe
de realizar una exploracin plvica bimanual, y
con espejo para descartar alguna patologa
agregada.

III-D
SOGC, 2005

C
COMEGO, 2008

Un nuevo exmen plvico esta indicado en
pacientes que no responden a tratamiento
convencional para descartar patologa agregada
ginecolgica
III-B
SOGC, 2005

El ultrasonido no reemplazar a la exploracin
bimanual ginecolgica
IV
(E=Shekelle)
SOGC, 2005

La dismenorrea secundaria generalmente se
presenta en mujeres de mayor edad, se asocia
con anomalas plvicas incluyendo: Dolor
plvico crnico, dispareunia, metrorragias,
enfermedad plvica inflamatoria, adenomiosis,
miomatosis, malformacin de conductos
mullerianos, quistes ovricos, plipos
endometriales, proceso Adherencial,
anticoncepcin con DIU, en estas patologas el
dolor se origina por procesos inflamatorios o
isqumicos.
III-A
SOGC, 2005

III
(E=Sheckelle)
Bettendorf, 2008

R
E
R
R
R
15

4.2.2.2 Diagnstico Diferencial


El diagnstico diferencial de dismenorrea debe
hacerse entre: Dismenorrea Primaria y
Dismenorrea secundaria.
Encontrndose como causas de esta ltima:
Endometriosis
Sndrome Adherencial
Enfermedad plvica inflamatoria.
Miomas
Sndrome congestin plvica
Adenomiosis.
Estenosis cervical
Plipo endometrial
Malformaciones obstructivas del Tracto
Genital

Otras causas de dolor plvico crnico:
-Enfermedades Gastrointestinales:
Constipacin
Sndrome de colon irritable
Diverticulitis
Diverticulosis.
Apendicitis
Divertculo de Meckel
Enfermedades Genitourinarias:
Sndrome de vejiga dolorosa/Cistitis
intersticial
Sndrome de Vejiga hiperactiva
Uretritis crnica
Enfermedad Miofascial:
Fascitis
Sndrome de compresin nerviosa
Hernias (Femoral, umbilical e inguinal)
Disfuncin Miofacial
Enfermedades esquelticas:
Escoliosis
Espondilolistesis
Ostetis pbica
Disfuncin por compresin de LI y L2
Enfermedades Psicolgicas
Somatizacin
Disfuncin psicosexual
Depresin
III
(E=Shekelle)
Gelbaya, 2001

III-B
SOGC, 2005

IV
(E=Shekelle)
Jhon F, 2005
E
16

La endometriosis es un trastorno ginecolgico
frecuente que afecta aproximadamente al 10%
de las mujeres en edad frtil (Askenazi
1997). Presenta una variedad de sntomas,
ms comnmente como dismenorrea, dolor
plvico, infertilidad o masa plvica.
Ia
(E=Shekelle)
Yap C et al, 2008

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas


No hay estudios de laboratorio especficos
para el diagnstico de dismenorrea primaria
IV
(E= Shekelle)

SOGC 2005

Pruebas adecuadas para descartar infeccin
plvica particularmente chlamydia y gonorrea
deben realizarse ante la sospecha de dolor
plvico secundario a enfermedad inflamatoria
plvica crnica.
IV
(E= Shekelle)
RCOG 2008
IV
(E= Shekelle)
RCOG 2005
IV
(E= Shekelle)
NGC, 2008

Las indicaciones del ultrasonido plvico en
dismenorrea son las siguientes:
Paciente con dismenorrea sin
respuesta al tratamiento previo
Pacientes que por hallazgo clnico se
sospecha patologa agregada
En adolescentes en quienes el exmen
plvico es imposible o no satisfactorio.

IV
(E= Shekelle)

COMEGO, 2008

IV
(E= Shekelle)
RCOG, 2008

IV
(E= Shekelle)
NGC, 2008
Si la paciente ya inicio vida sexual se sugiere
realizar USG endovaginal.

Buena Prctica

La resonancia magntica puede ser de utilidad
en pacientes con sospecha de alguna
malformacin genital obstructiva.
IV
(E= Shekelle)
COMEGO
R
R
R
R
/R
E
17

La resonancia magntica tiene sensibilidad en
la deteccin de focos endometrisicos grandes,
tambin puede usarse para el diagnstico de
tumores plvicos palpables, o cuando la
sintomatologa sugiere la presencia de
enfermedad rectovaginal.

III
NGC, 2005

La laparoscopia esta indicada en las pacientes
con dismenorrea, falta de respuesta al uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o
anticonceptivos orales(ACO) con sospecha de
dismenorrea secundaria.

Ia
(E=Sheckelle)
Proctor, 2006

La laparoscopia diagnstica es considerada
como el estndar de oro en el diagnstico de
dolor pelvico crnico
IV
(E= Shekelle
NGC, 2005

La laparoscopia esta indicada ante la
posibilidad de sndrome adherencial leve,
enfermedad plvica inflamatoria o
endometriosis que afecten potencialmente la
fertilidad.

IV
(E= Shekelle)
RCOG, 2008

Los riesgos, beneficios y la posibilidad de falsos
negativos deben discutirse antes de realizar el
procedimiento.

C
(E=Sheckelle)
NGC, 2005

Para el diagnstico de endometriosis la
laparoscopa o la laparotoma son usadas como
valor de referencia ("estndar de oro") para el
diagnstico de esta enfermedad, y permite al
gineclogo identificar la ubicacin, el alcance y
la gravedad de la enfermedad.

Ia
(E= Shekelle)
Yap C,et al, 2008

La cistoscopia sera indicada cuando se
sospeche como causa urolgica generalmente
despues de realizada laparoscopia pelvica,
debiendo realizarse por personal entrenado en
esta tcnica, con fines de descartar cistitis
intersticial

III-B
SOGC, 2005

Cuando se sospeche dolor pelvico secundario a
patologia gastrointestinal, debe ser valorada
para revisin por especialista gastroenterlogo.

Buena Prctica
R
R
R
R
R
E
E
/R
18

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico


Dentro del Tratamiento de la dismenorrea se
encuentran:
Analgsicos
AINES
ACO
OtrosAnlogos de la Hormona
liberadora de Gonadotropinas (GnRh),
Danazol)

I-A
SOGC 2005,

La evidencia sugiere que en mujeres con
dismenorrea primaria, los AINES son ms
efectivos que el placebo para el control del
dolor. No observndose evidencias slidas de
cual es mejor que otro

Ia
COMEGO, 2008

El acetaminofen es un analgsico antipirtico
con efecto dbil como inhibidor de la
ciclooxigenasa. Produce analgesia
disminuyendo el umbral al dolor, teniendo
buena tolerancia gastrointestinal, indicado en
casos de dismenorrea leve.
D
(E=Shekelle)
SOGC, 2005

D
(E=Shekelle)
COMEGO,2008

Los AINES son analgsicos inhibidores no
especficos de las enzimas ciclooxigenasas
(COX) con la consiguiente disminucin de las
prostaglandinas y el alivio del dolor.

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, Cochrane 2008

Un meta-anlisis de 56 ensayos, reporto que 4
AINES estudiados (Naproxen, ibuprofen, acido
mefenmico y aspirina) son efectivos en la
dismenorrea primaria, siendo el naproxen y el
ibuprofeno mejores que la aspirina.
IV
(E=Shekelle)
SOGC, 2005

En las mujeres con dismenorrea los AINES son
significativamente mas efectivos en el alivio
del dolor que el placebo, aunque los efectos
adversos son tambin ms frecuentes
Ia
(E=Shekelle)
Marjoribanks J, Cochrane 2008
E
E
E
R
E
E
19

Cuando se compararon los AINES entre si con
paracetamol, hubo pocas pruebas de seguridad
de cualquiera de los AINES en cuanto eficacia y
seguridad; sin embargo las pruebas disponibles
tenan poco poder estadstico

Ia
(E=Shekelle)
Marjoribanks J, Cochrane 2008

Los AINES son un tratamiento efectivo para
dismenorrea aunque se debe de ser consciente
del riesgo significativo de sus efectos adversos,
no existen pruebas suficientes para determinar
que AINE es el ms seguro y efectivo en el
tratamiento de la dismenorrea.

Ia
(E=Shekelle)

No se encontraron diferencias significativas
entre los AINES excepto el cido acetil
saliclico que demostr tener menos eficacia
que el resto de los AINES de un 70 % contra
un 40% de efectividad en el alivio del dolor.

Ia
(E=Shekelle)

Los efectos adversos ms frecuentes de los
AINES son sntomas gastrointestinales leves
como nusea, dispepsia, cefalea, mareo,
somnolencia y resequedad de boca.
Ia
(E=Shekelle)

No se encontraron diferencias significativas en
los efectos adversos gastrointestinales, entre
AINES y paracetamol, ni entre AINES y
placebo; ni tampoco en los efectos adversos
neurolgicos entre AINES entre s y
paracetamol.

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008

Los anti-inflamatorios de nueva generacin
como los inhibidores especficos de la COX-2
son efectivos para la dismenorrea aunque
cuestionables sus efectos en seguridad
cardiovascular como: meloxicam, cido
mefenmico, rofecoxib y valdecoxif; estos dos
ltimos retirados del mercado por efectos
adversos graves.

III
(E=Shekelle)
Proctor, 2006

A las mujeres con dismenorrea primaria se les
puede ofrecer tratamiento con AINES de
primera intencin para disminuir el dolor y
mejorar la calidad de vida; excepto aquellas que
tengan alguna contraindicacin para el uso de
AINES

IA
(E=Shekelle)
GPC RECOG, 2005
E
E
E
E
E
R
R
20

Se recomienda que el uso de los AINES sea de
dos a tres das antes del ciclo menstrual y 2 a
3 das despus de inicio de la menstruacin.
III
(E=Shekelle)
Speroff, 2006

Anticonceptivos orales(ACO):
En casos de dolor plvico de origen
ginecolgico, el tratamiento farmacolgico
incluye: Tratamiento hormonal Como lo es los
ACO, progestinas, Danazol y agonistas
liberadoras de GnRh, pudiendo ser
consideradas de primera lnea principalmente
en el tratamiento de la endometriosis.

I, -II-1-A
SOGC 2005,

Los ACO suprimen la ovulacin y restringen el
crecimiento endometrial, disminuyendo la
produccin de prostaglandinas y del volumen
catamenial, con lo que mejora la
sintomatologa de esta enfermedad.
IV
(E=Sheckelle)
COMEGO, 2008

Los ACO pueden ser recomendados para el
tratamiento de la dismenorrea primaria como
primera lnea en mujeres que presentan
trastornos menstruales y que no se encuentren
contraindicados.
I-A
SOGC, 2005

En un ensayo clnico controlado sobre uso de
ACO de bajas dosis vs placebo se encontr que
las usuarias de ACO mostraron una media de
un cuestionario de dolor menstrual menor (
3.1) en comparacin al grupo de placebo (5.8)
con un valor p= < .05.

Ib
(E=Sehekelle)
Anne RD, et al,,2005

En un metanlisis de ensayos clnicos
controlados, con ACO combinados con
estrgeno de dosis media (> 35 mcg) y
progestgenos de 1 2 generacin los ACO
mostraron ms eficacia en comparacin a
placebo para el alivio del dolor. Sin embargo,
los resultados fueron heterogneos
convirtindose estadsticamente no
significativos. Otros estudios mostraron una
diferencia significativa a favor de los ACO en
comparacin con el placebo con menor
ausentismo a la escuela o al trabajo, no hubo
diferencias entre los grupos de tratamiento y el
placebo en los efectos adversos
experimentados.

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008
E
E
E
R
R
E
21

En la actualidad no existen evidencias en
relacin a que dosis sea la ms eficaz para el
control de dismenorrea.
A
(E=Shekelle)
Proctor, 2008
Pese a resultados de revisiones sistemticas en
la actualidad el uso de ACO siguen siendo til
como segunda opcin para el control de
dismenorrea

Buena Prctica

Los ACO disminuyen significativamente la
menstruacin y el dolor periovulatorio ms
comnmente por disminucin en la produccin
de prostaglandinas

I-A
SOGC, 2005

Ia
(E=Shekelle)
Proctor,

i

En estudios transversales y ECA se observ que
el uso de ACO combinados conlleva a un
menor uso de antiinflamatorios no
esteroideos.
III
(E=Shekelle)
Kiley J, et al. 2007

Las progestinas inhiben la ovulacin lo que a su
vez produce atrofia endometrial mejorando de
esta forma la dismenorrea.
El acetato de Medroxiprogesterona ha sido
utilizado con xito en el tratamiento de
dismenorrea en mujeres adultas

C
(E=Shekelle)

COMEGO, 2008

El uso prolongado de progesterona no se
recomienda en pacientes adolescentes, ya que
puede producir disminucin de la densidad
mineral sea.

D
(E=Shekelle)

COMEGO, 2008

Se puede indicar el uso de ACO en forma
continua para la disminucin o supresin del
sangrado asociado a dismenorrea
I-A
SOGC,2005

El Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) de
depsito y el sistema intrauterino de
Levonorgestrel han mostrado eficacia en el
tratamiento de la dismenorrea y tambien
pueden considerarse como una opcin de
tratamiento en la dismenorrea primaria
II-B
SOGC,2005
E
E
R
R
/R
R
R
R
22

La combinacin de analgsicos y ACO o DIU
Levonorgestrel es una opcin en los casos en
que no haya respuesta al tratamiento
IB
SOGC,2005

En un metanlisis de ocho ensayos, sobre
anticonceptivos de implante de progestgenos
como el etonogestrel (Implanon) y el Norplan en
1 578 mujeres, no hubo diferencias entre ambas
progestinas en las tasas de continuacin o
efectividad anticonceptiva durante un perodo de
cuatro aos , observando como efecto
secundario. cambio en el patrn de el sangrado
menstrual presentando adems una tasa de
amenorrea mayor significativamente con
Implanon que con Norplan fue
significativamente ms rpido de insertar y
extraer que Norplan.

Ia
(E=Shekelle)
Power et al.,2008

Con fines de reducir el dolor en la dismenorrea
primaria hay que considerar el uso de
anticonceptivos progestacionales subdrmicos
como el implante de etonogestrel, ya que la
cantidad de la menstruacin y los peridos de
amenorrea se observan significativamente en las
usuarias de estos hormonales,siempre y cuando
no esten contraindicados.

Buena prctica

Otros Frmacos
El Trinitrato de Glicerina transdrmico tiene
efecto relajante en el miometrio, sin embargo en
un estudio comparativo con diclofenaco mostro
control del dolor solo durante 30 minutos en
comparacin con el diclofenaco cuyo efecto
analgsico fue de 2 horas ms.

IV
SOGC,2005

Los frmacos calcio antagonista como nifedipina
pueden reducir la actividad miometrial, y por lo
tanto la dismenorrea; sin embargo an no esta
autorizado su uso por sus efectos adversos que
incluyen cefalea, taquicardia y rubor facial.

III
(E=Shekelle)
Yusoff M. et al,,2006

El uso de entiespasmdico como la butihioscina
es de uso frecuente en nuestro medio, mostrando
ser util en el control de la dismenorrea.
Hay quienes prescriben la combinacin de
butilhioscina ms metamizol parenteral en casos
severos.
El diclofenaco puede ser otra opcin en el control
del dolor.

Buena Prctica
R
R
R
/R
E
/R
23

Los tratamientos mdicos para la
endometriosis como causa de dismenorrea
secundaria, incluyen :
Supresin hormonal sistmica
Danazol (un derivado de la
hormona de testosterona sinttica)
Gonadotropina liberadora o anlogos
de la hormona (GnRH)
Progestgenos
Estos tratamientos pueden ser eficaces para el
alivio del dolor asociado con endometriosis
pero tambin reducen la fertilidad.

Ia
(E= Shekelle)
Yap C. et al, 2008

4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


La medicina alternativa o tratamientos
complementarios, son considerados en el
tratamiento de la dismenorrea, sin embargo su
soporte cientfico esta limitado, dentro de
estos tratamientos que han mostrado cierto
beneficios se encuentran:

Vitamina B1
Vitamina E
Vitamina B12
Magnesio
Vitamina B6
Aceite de pescado
Aceites con omegas

I-B, II-3 C
SOGC, 2005

La medicina alternativa y/o tratamientos
complementarios, que no han mostrado cierto
beneficios son:

Vitamina B6/Magnesio en combinacin
Vitamina E combinada con ibuprofeno

II-1-II-3
SOGC, 2005

Ejercicio
En una revisin sistemtica de cuatro estudios
controlados y 2 observacionales, se observ
que el ejercicio mejora la dismenorrea
primaria.

Ia
(E=Shekel)
Proctor,2008
E
R
R
E
24

Las tcnicas de relajacin para el manejo del
dolor y apoyo psicolgico y o psiquitrico
pueden mejorar la sintomatologa de
dismenorrea.
Sin embargo los resultados no son
concluyentes debido a un nmero pequeo de
sujetos de estudio y los mtodos deficientes
utilizados en estos ensayos.

Ia
(E=Shekel)
Proctor,2008

Medicina alternativa:
Aunque existen pocos estudios que sustenten
los beneficios del uso de vitaminas en la
dismenorrea, se ha recomendado la ingesta de
Vitamina B1 y B6 100mg diarios mostrando
efectividad en la reduccin de la dismenorrea
primaria
Sin embargo no se pueden emitir conclusiones
en forma definitiva

1-B
SOGC, 2005

Ia
COMEGO, 2008

La vitamina E 500 mg tomada 2 das antes y
3 despus de la menstruacin disminuy
significativamente la dismenorrea primaria
1-C
SOGC, 2005

La vitamina E 200 UI por da durante los 5
das del sangrado menstrual disminuye
significativamente la severidad y duracin de el
dolor menstrual en la dismenorrea primaria
III
(E=Shekelle)
Carolyn Ee, et al, 2006

La ingesta de aceite de pescado (2.5 grm/da)
y aceite de bacalo (2 gr/da), reduce la
necesidad de uso de analgsicos o antipirticos
cuando estn indicados.
1-C
SOGC, 2005

La ingesta de Omegas 3 y 6 en la dieta
muestran reduccin de los niveles de
prostaglandinas, disminuyendo el dolor.
III
(E=Shekelle)
Sanffilippo J. et al, 2008

La dieta rica en frutas, pescado, huevos de
gallina muestran una menor referencia de dolor
menstrual
III
(E=Shekelle)
Carolyn Ee, 2006
R
E
R
R
E
E
R
25

El uso de magnesio en la dieta ha mostrado ser
eficaz en el control de la dismenorrea, en
comparacin con el placebo.
La dosis utilizada en los estudios clnicos fue de
4.5 mg orales de pidolato de magnesio cada 8
hrs durante 7 das antes y 3 das despus de la
menstruacin.

II-1C
SOGC, 2005

III
(E=Shekelle)
Sanffilippo, 2008

En un metanlisis sobre la eficacia del
magnesio vs placebo se observ que el
magnesio mostro mayor eficacia en
comparacin al placebo sin haber diferencias
significativas en los efectos adversos.

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008

El mecanismo de accin del magnesio en la
dismenorrea no es claro, sin embargo se
menciona su papel en la disminucin de la
sntesis de las prostaglandinas, lo anterior se
sustenta en estudios en donde la ingesta de
magnesio mostr una disminucin de
prostaglandina F2- en la menstruacin.

III
(E=Shekelle)
Sanffilippo, 2008

En un estudio clnico comparando Naproxen vs
estimulacin de alta frecuencia transcutnea
(electroestimulacin) de nervios no se
observaron diferencias entre ambos grupos en
relacin a la mejora de dismenorrea primaria

II-B
SOGC, 2005

En una metanlisis sobre acupuntura Vs
placebo se observaron mejores resultados en el
control de dolor con la acupuntura en
comparacin con el placebo.
Ia
(E=Shekelle)
Proctor, ML, 2008

Las mujeres que acuden a recibir tratamiento
alternativo para el alivio de la dismenorrea
pueden ser instruidas sobre la limitacin de las
evidencias del beneficio de la acupuntura, no
habiendo fundamentos que soporten que la
manipulacin espinal sea un tratamiento
efectivo, igualmente la eficacia del calor local,
esta sustentada en estudios limitados.

II-D
SOGC, 2005

II-B
SOGC, 2005

En una revisin sistemtica en donde se
comparo la neuroestimulacin de baja y alta
frecuencia vs placebo y acupuntura, mostr
que la neuroestimulacin de alta frecuencia es
ms eficaz para el control de dismenorrea.

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, ML, 2008
E
E
E
R
E
E
E
26

Herbolaria:
En un metanlisis de 1441 mujeres con
dismenorrea se observ que el uso de hierbas
chinas mostro una mejora significativa para el
control del dolor en comparacin con
tratamientos farmacolgicos convencionales y
placebo
Ia
(E=Shekelle)
Zhu X,2008

Aspectos psicolgicos

La incorporacin de las pacientes a una
estrategia conductual es una alternativa en el
manejo de los sntomas. Es un rea que
requiere el desarrollo de ms investigacin para
evaluar su efectividad.

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008

4.3.1 Tratamiento Quirrgico


Para un pequeo nmero de mujeres la
dismenorrea puede persistir pese al
tratamiento mdico, y en este grupo considerar
la opcin quirrgica. La ciruga constituye el
diagnstico final y una opcin teraputica en el
manejo de la dismenorrea

III-C
SOGC,2005

Laparoscopia
En pacientes que no se ha obtenido un
adecuado control del dolor con AINES y ACO
la posibilidad de endometriosis es alta; en un
estudio de 100 mujeres con dolor plvico
crnico que no tuvieron remisin del dolor con
AINES, en el 80% se diagnstico
endometriosis por laparoscopia

IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

En un 12% a 32% de laparoscopias
realizadas en mujeres se encontr
endometriosis como causa de dolor plvico.
En un 50% se realizo laparoscopia como
complementacin diagnstica en pacientes con
dolor plvico y dismenorrea
IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005
E
E
E
R
E
27

Las lesiones de endometriosis pueden ser
cauterizadas o resecadas durante la
laparoscopia considerando este procedimiento
no slo diagnstico sino teraputico
IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

En mujeres con dismenorrea controladas con
AINES y ACO existe la posibilidad de
endometriosis, sin embargo pensar en
laparoscopia diagnstica debe analizarse
debido a los riesgos del procedimiento.

IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

Conviene recordar que la apariencia de las
lesiones endometriales en las adolescentes
tienen una morfologa diferente a las adultas
por lo que el cirujano debe ser experimentado
para no pasar por alto su presencia
(Endometriosis atpica)

IV
(E=Shekelle)
COMEGO,2008

Ablacin de uterosacros (LUNA):
Intervencin quirrgica que consiste en la
seccin de los ligamentos terosacros a nivel
de su insercin en el crvix; interrumpiendo la
mayora de las fibras nerviosas sensitivas
cervicales, lleva un riesgo de complicaciones
tales como el sangrado, lesin ureteral y
alteraciones en el soporte plvico.

IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008

En un estudio que incluyo 180 mujeres
sometidas a laparoscopia por dolor y
endometriosis a la mitad se le realizo LUNA, un
ao despus el 29% present recurrencia de
dismenorrea; mientras que el resto del grupo se
les realizo laparoscopia conservadora y solo el
27% tuvieron dismenorrea recurrente al ao.

IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

Neurectomia presacra (PSN)
La PSN involucra la reseccin total de los
nervios presacros, situados dentro del triangulo
interiliaco, es el mtodo de denervacin
plvica que se ha asociado con mayor
efectividad en el control de dolor.

IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

Ia
(E= Shekelle)
Proctor, 2008

E
E
E
E
E
E
28

La PSN incluye la interrupcin de un mayor
nmero de vas nerviosas que LUNA, por
consiguiente es un procedimiento ms
complejo que implica mayor riesgo operatorio y
exige un alto grado de habilidad quirrgica.
Dentro de las complicaciones se encuentran:
lesin a grandes vasos, disfuncin vesical y
prolapso uterino.

Ia
(E= Shekelle)
Proctor, 2008

En un estudio comparativo de mujeres tratadas
con PSN y LUNA, la constipacin se presento
entre el 0 al 12% en el grupo de LUNA,
mientras que en las tratadas con PSN fue de
21% al 94%, la urgencia urinaria se reporto en
el grupo de PSN, pero no en el de LUNA. Cinco
mujeres presentaron prolapso uterino total
despus del tratamiento con LUNA, tres de
ellas eran jvenes y nulparas, las otras dos
tenan antecedentes de partos previos

III
(E=Shekelle)
NHS, 2007

En un estudio de 126 mujeres sometidas a
laparoscopia, como tratamiento del dolor
asociado a endometriosis a 63 les realizaron
PSN, y al resto se les realizo ablacin de
lesiones endometrisicas, no hubo diferencia
en las complicaciones transoperatorias en
ambos grupos, a los 12 y 24 meses de
seguimiento las pacientes tratadas con PSN
mostraron mejora de la dismenorrea
estadsticamente significativa.

IV
(E= Shekelle)
SOGC,2005

Los efectos adversos de la PSN se observaron
en el 5% de las pacientes incluyen
constipacin y urgencia urinaria los cuales
responden al tratamiento mdico.
IV
(E=Shekelle)
SOGC,2005

La comparacin entre LUNA y PSN
laparoscpica para la dismenorrea primaria no
mostr diferencias significativas en el alivio del
dolor a corto plazo; sin embargo la PSN a largo
plazo demostr ser ms efectiva, aunque los
efectos adversos fueron ms frecuentes, el
estreimiento se present en mayor
proporcin, resolvindose espontneamente

Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008
E
E
E
E
E
29

La regin presacra es altamente vascular y el
procedimiento acarrea riesgos potenciales
importantes de lesin de grandes vasos para el
cirujano.
Ia
(E=Shekelle)
Proctor, 2008

La ciruga constituye el diagnstico final y una
opcin teraputica en el manejo de la
dismenorrea.
III-C
SOGC, 2005

La laparoscopia puede ser considerada en
mujeres con persistencia del dolor pese a su
tratamiento mdico con AINES y ACO
III-C
SOGC, 2005

Hay limitada evidencia para el uso de PSN en el
manejo de dismenorrea primaria, los riesgos
deben ser cuidadosamente evaluados y
comparados con los beneficios esperados.
III-C
SOGC, 2005

LUNA no ha mostrado una disminucin del
dolor a largo plazo y no parece ser la mejor
opcin.
III- C
SOGC, 2005
El tratamiento quirgico es una alternativa
terapetica en casos de difcil control, sin
embargo las evidencias muestran que no existe
garanta de una resolucin definitiva del dolor
en dismenorrea

Buena prctica

Histerectomia:
El dolor plvico debe ser cuidadosamente
investigado antes de considerar una
histerectoma; cuando la sintomatologa es
severa, no ha habido respuesta a tratamientos
previos y la paciente tiene paridad satisfecha
puede ofrecerse la histerectoma como ltima
opcin teraputica

III-C
SOGC, 2005

La histerectoma en dismenorrea secundaria por
endometriosis o adenomiosis conservando o no
los ovarios puede ser una alternativa adecuada.
La paciente debe ser informada sobre los riesgos
y posibles consecuencias(sndrome de ovario
residual, persistencia del dolor, y reactivacin de
la endometriosis)
II-2A
SOGC, 2005
R
/R
R
R
R
R
E
R
30

Es recomendable nota informativa a las
pacientes que requieran tratamiento
invasivo(quirrgico)

Buena Practica

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia del primer al segundo nivel de Atencin


Muchas mujeres con dolor plvico crnico
pueden ser manejadas en primer nivel de
atencin, debe considerarse referencia al
segundo nivel cuando no se ha determinado la
causa del mismo, o en casos de respuesta
inadecuada al tratamiento mdico.

D
(E= Shekelle)
NGC, 2005

En pacientes con dolor severo deben enviarse
al servicio de urgencias para control del cuadro
agudo, ya que en algunos casos se requiere
manejo hospitalario.

Buena Prctica
La referencia debe incluir Biometra hematica,
pruebas de coagulacin, qumica sangunea,
exmen general de orina, frotis, cultivo de
secrecin vaginal, VDRL, HIV (en grupos de
riesgo) y USG Plvico segn el caso y si se
cuenta con el recurso.

Buena Prctica

4.3.1.2 Referencia del segundo al tercer nivel de Atencin


Se enviarn las pacientes sin respuesta al
tratamiento ofrecido hasta por 6 meses

Buena Prctica
Se enviarn las pacientes con dismenorrea
secundaria con sospecha de:
Endometriosis
Malformacin Mulleriana
Plipos endometriales

Buena Prctica
R
/R
/R
/R
/R
/R
31
Pacientes con recidiva de dismenorrea
posterior a tratamiento quirrgico.

Buena Prctica
Pacientes con dolor peristente posterior a
tratamiento mdico y quirrgico se recomienda
su envi a clnica del dolor.

Buena Prctica

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia
4.3.2.1 Contrarreferencia de tercer al primer o segundo nivel de Atencin


Pacientes con buena respuesta a Tratamiento
mdico-quirrgico

Buena Prctica

4.4 Vigilancia y Seguimiento


En primer nivel se citara a la paciente a los 3
meses posteriores al tratamiento, si hay
mejora se revalorar en tres meses ms.

Buena Prctica
Las pacientes a quienes se les realizo algn
procedimiento quirrgico se les citara a los 7
das y posteriormente cada 3 meses hasta
completar 6 meses.

Buena Prctica

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda


Las pacientes con cuadro severo se extender
incapacidad entre 1-3 das y posteriormente
revaloracin

Buena Prctica
/R
/R
/R
/R
/R
/R
32

Algoritmos

33

34
Algoritmo 3 Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Tercer Nivel de Atencin

35

Algoritmo 4 Tratamiento de dismenorrea en Primer Nivel de Atencin

PACIENTE CON DISMENORREA
DISMENORREA
LEVE
ANALGESICO
(PARACETAMOL) Y
ANTIESPASMODICO
BUENA
RESPUESTA
DISMENORREA
MODERADA O
SEVERA
INICIAR
TRATAMIENTO
CON AINES
CONTINUAR
TRATAMIENTO
MEDICO
MODIFICAR
FACTORES
PREDISPONENTES
3 MESES
NO
SI
BUENA
RESPUESTA
SI
3 MESES
REFERENCIA A
SEGUNDO
NIVEL
NO
36

Algoritmo 5 Tratamiento de Dismenorrea en el Segundo Nivel de Atencin
PACIENTE CON DISMENORREA
SIN RESPUESTA A AINES
AGREGAR
ACO
BUENA
RESPUESTA
CONTINUAR TX
AINES + ACO
ACO +
**INHIBIDOR
SELECTIVO COX
BUENA
RESPUESTA
REFERENCIA A
TERCER NIVEL
REVALORACION
EN 3 MESES
REVALORACION
EN 3 MESES
ALTA Y
CONTRARREFERENCIA
A PRIMER NIVEL.
SI NO
NO
SI
3 MESES
**SI SE CUENTA CON EL
RECURSO EN SU
UNIDAD

37
Algoritmo 6 Tratamiento de dismenorrea en el Tercer nivel de Atencin

38

5 . Definiciones Operativas

Dolor: Sensacin y experiencia emocional desagradable asociada con real o potencial dao tisular, o si
puede estar descrita en trminos de cada dao o alteracin.

Dolor agudo: Dolor de corta duracin generalmente presentado en semanas.

Dolor crnico: Dolor de duracin no menor de 3 meses.

Dismenorrea: Derivado del trmino griego dis difcil, men mes, rheo flujo; es decir dificultad en
la menstruacin.

Es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen presente durante al
menos 3 ciclos menstruales; cuya evolucin clnica varia entre 4 hrs. hasta 4 das. Se clasifica en
dismenorrea primaria y secundaria.

DIU-L: Mtodo anticonceptivo intrauterino de liberacin prolongada de progesterona programado para 5
aos de uso, que libera una dosis diaria de 20 microgramos de Levonogestrel, con sus efectos previene la
proliferacin endometrial, espesa el moco cervical, suprime la ovulacin.

Anticonceptivos orales combinados(AOC): contienen estrgenos y progesterona en combinacin, la
mayora son monofsicos, correspondiendo a la misma dosis a lo largo de 21 das de tratamiento, actan
sobre el eje hipotlamo hipfisis suprimiendo la ovulacin y la fertilidad. Posterior a los 21 das de
tratamiento siguen 7 das de descanso, durante los cuales existe el desprendimiento endometrial-

Acetato de Medroxiprogesterona: Progestgeno sinttico de depsito, derivado de la 17 alfa
hidroxiprogesterona, se aplica intramuscularmente para efecto de anticoncepcin en los siguientes 12
meses.

Anti-inflamatorios no esteroideos (Aines): Agentes que reducen la sntesis de prostaglandinas mediante
la inhibicin de la ciclo-oxigenasa.

39

Glosario:

USG= Ultrasonido Ginecolgico

AINES= Ainti Inflamatorios No Esteroideos

OTB= Oclusion tubaria bilateral (salpingoclasia)

ACOG= Asociacion Canadiense De Obstetricia Y Ginecologa

COX 1= Cicloxigenasa 1

COX 2= Cicloxigenasa 2

ACO= Anticonceptivos Orales

ECA= Ensayo Clnico Aleatorizado

DIU= Dispositivo Intrauterino

GPC= Gua De Prctica Clnica

SOCG= Sociedad Canadiense De Ginecologa Y Obstetrica

COMEGO=Colegio Mexicano De Ginecologa Y Obstetricia

AMP=Acetato De Medroxiprogesterona

RCOG=Royal College Of Obstetricians And Gynaecologists (Real Colegio De Ginecologia Y Obstetricia).

PSN= Neurectomia Presacra

LUNA=Laparoscopia: Ablasion Deligamentos Uterosacros

DIU-L =Sistema Intrauterino Liberador De Levonorgestrel.

RM Resonancia Magntica.

GnRh: Anlogos de la Hormona liberadora de Gonadotropinas
40

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y
Tercer Nivel de Atencin
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y
Tercer Nivel de Atencin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Librery Cochrane

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontraron 7 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Consensus Guidelines for Management of of Chronic pelvic pain. SOGC Clinical Practice Guidelines. Jhon F,
Jarrel, George Vilos Bo.164, Part one for two, August 2005:781-801
2. Consensus Guidelines for Management of of Chronic pelvic pain. SOGC Clinical Practice Guidelines. Jhon F,
Jarrel, Calgary,, Vilos George. Bo.164, Part two of two, September 2005:869-888.
3. Guideline The initial management of chronic pelvic pain. 2005. National Guideline Clearinghouse (NGC)
4.
5. Guideline Pelvic pain in Gynaecological practice. In: Guideline on chronic pelvic pain. 2008. National
Guideline Clearinghouse (NGC)
6.
7. Guas de Prctica Clnica 2008, Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia (COMEGO)
Estudio del Climaterio y la Menopausia.
8.
9. , Guidelines on Crhonic Pelvic Pain. European Association of Urology, (eau). Fall M, Baranowski, Elneil,
Engeler, Hughes.J, Messelink E.J, et all 2008, March: 1-90
10.
11. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. Society Obstetric and Gynocol Canadian (SOGC), 2005,
December Num.169: 1117-1130.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: dysmenorrhea, pelvic pain,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

41

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

42

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

CUADROII NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN DE CANADIAN TASK FORCE

Niveles de evidencia

I Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado aleatorizado

II-1 Evidencia de ensayos clnicos bien diseados sin aleatorizacin

II-2 Evidencia de estudios analticos bien diseados cohorte, casos y controles realizados en ms de un centro o grupo de
investigacin.

II-3 Evidencia de estudios de intervencin, antes y despus

III Opiniones de autoridades respetables, experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.

Grado de Recomendacin

A Buena evidencia para apoyar la recomendacin de la condicin o maniobra , que puede ser considerada
especficamente en la atencin

B Evidencia moderada para apoyar la recomendacin de la condicin o maniobra , que puede ser considerada especficamente
en la atencin

C Insuficiente evidencia respecto a la inclusin de la condicin o maniobra o su exclusin pero la recomendacin debe ser
realizada

D Regular evidencia para apoyar que la recomendacin sobre la condicin o maniobra sea excluida en la atencin peridica

E Buena evidencia para apoyar la recomendacin sobre la condicin o maniobra sea excluida de la atencin peridica

43

CUADRO III NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN DE CANADIAN TASK FORCE
National Guideline Clearinghouse de Dolor Plvico, y el Colegio Mexicano de Ginecologa y
Obstetricia (COMEGO)

ESQUEMA DE CALIFICACION POR FUERZA DE LA EVIDENCIA
Niveles de Evidencia

Ia Evidencia obtenida de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.
Ib Evidencia obtenida de al menos un de ensayo clnico controlado.
IIa Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico cinb aleatorizacin.
IIb Evidencia obtenida de meta-anlisis de al menos uno u ptros tipo de diseos
cuaxiesperimentales.
III Evidencia obtenida de diseos no experimentales, estudios descritpivos tales como
estudios comparativos, estudios de correlacin, y estudio de casos.
IV Evidencia obtenida de comits de reportes de expertosy/o experiencia de autoridades.

ESQUEMA DE CALIFICACION POR FUERZA DE LA RECOMENDACIN
Niveles de Evidencia

Grado A Requiere al menos un ensayos clnico controlado como parte de una revisin general de
la literautura,de buena calidad y consistencia y direccin de recomendaciones
especficas(evidencia niveles Ia, Ib)
Grado B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos conducidos pero no ensayos clnicos
randomizados sobre el tpico de la recomendacin (nivel de evidencia IIa,IIb,III)
Grado C Requiere la evidencia obtenida por opinin de expertos o comits, y/o experiencia
clnicas de autoridades- Indicando una ausencia de la direccin aplicando estudios clnicos
de buena calidad (nivel de evidencia IV)

44

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

FIGURA 1. FISIOPATOLOGIA DE DISMENORREA PRIMARIA

Estrgenos PGF2a SENSIBILIZACIN DE NERVIOS AFERENTES

y progesterona

DOLOR

VASOPRESINA

OBSTRUCCION CERVICAL FACTORES DESCONOCIDOS

Tomado de Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline), 2005

Contraccin miometrial
Alteraciones del flujo
menstrual
ISQUEMIA
UTERINA
PGF 2
PGE 2
Otros
Factores
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53

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN

Dr. Jess Ramiro Quijano Vargas Director, HGO No 60
Delegacin Estado de Mxico
Dr. No Torres Merlos

Sub-Director, HGO No 60
Dr. Csar Domnguez Salgado Jefe de Hospital, HGO No 60
Dr. scar Arturo Martnez Rodrguez Director
UMAE HGO 3 CMN La Raza
Delegacin Norte, Distrito Federal
Dr. Elias Ahumada Ramrez Director Mdico
UMAE HGO 3 CMN La Raza
Delegacin Norte, Distrito Federal
Dr. Gernimo A. Hernndez Arvalo Director
UMAE HGO de Occidente, Guadalajara
Delegacin, Jalisco
Dr. Javier Alvarado Gay Jefe y Coordinador del Servicio Ginecologa y Obstetricia
ISSSTE y
Dr. Epigmenio Gonzlez Martnez Jefe del Servicio de Obstetricia
ISSSTE y
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

54

9. Comit acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

55

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

56

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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