URGENCIAS PSIQUITRICAS

CONCEPTO
Se define la urgencia psiquitrica como la situacin en la que el trastorno del
pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivos, que el
paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atencin
inmediata. Pueden presentarse en condiciones que:
a. Son manifestaciones de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico,
depresin, trastornos de adaptacin).
b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio,
homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis,
delirio).
EVALUACIN DE LA URGENCIA PSIQUITRICA
La aproximacin al paciente en urgencia psiquitrica es, en principio, similar a
la de cualquier urgencia mdica.
En el curso de la intervencin la entrevista tomar la direccin que la
informacin y los hallazgos le indiquen para establecer el diagnstico.
La entrevista y el examen se adecuarn, lgicamente, a las circunstancias.
Si, por definicin, la urgencia demanda intervencin pronta, hay que ser, sin
embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro
orgnico; igualmente, en algunas urgencias de etiologa psicolgica es
pertinente obtener toda la informacin posible, pues podra tomarse difcil su
consecucin ulterior.
El mdico debe realizar una rpida evaluacin mental y proceder al examen
fsico, recordando que muchas enfermedades orgnicas tienen una expresin
psicolgica. Siempre considerar seriamente las ideas e intentos de suicidio u
homicidio, as como los riesgos de agresin.
Si la informacin ofrecida por el paciente no fuera digna de crdito o hubiere
imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrir a los familiares o
acompaantes. En la evaluacin debe ponerse especial nfasis en lo siguiente:
1. HISTORIA CLNICA
- Referencia detallada de la queja principal
- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades
fsicas y prdidas).
- Niveles de ajuste anteriores a la urgencia.
- Uso de drogas.
- Historia anterior de enfermedades mdicas psiquitricas y respuesta al
tratamiento.
- Historia familiar.
- Historia personal.
2. EXAMEN MENTAL Debe realizarse de forma tan completa como sea
posible
3. EXAMEN FSICO En los casos difciles, debe ser realizado con la inmediatez
que la situacin de urgencia demande.
4. SOLICITUD DE EXMENES AUXILIARES PERTINENTES
5. DISPOSICIONES Y TRATAMIENTO De acuerdo a las disquisiciones
clnicas y al diagnstico presuntivo.
URGENCIAS PSIQUITRICAS. Entre las ms importantes tenemos:
DELIRIUM

El Delirium se define como una alteracin transitoria del estado mental,
caracterizada por la presencia de diferentes manifestaciones clnicas,
principalmente alteracin del nivel de conciencia y atencin, junto con otras
alteraciones de esferas cognitiva y no cognitiva. La causa siempre es orgnica
y multifactorial, el inicio agudo o subagudo y el curso fluctuante a lo largo del
da, con alternancia de intervalos lcidos diurnos y empeoramiento nocturno.
EPIDEMIOLOGA
Es una patologa que puede ocurrir en cualquier poca de la vida, pero su
incidencia aumenta progresivamente con la edad y es ms prevalente en la
poblacin anciana. Aunque podemos encontrar pacientes con este cuadro
clnico en cualquier nivel asistencial, es mucho ms frecuente en el mbito
hospitalario (15-20% en el momento del ingreso).
A pesar de su importancia y frecuencia, el Delirium no es valorado y
diagnosticado de forma precoz y correcta, lo que puede ocurrir por diferentes
motivos: la variacin en la forma de presentacin y el curso fluctuante; su
asociacin a causas orgnicas que prevalecen en el diagnstico; un error de
interpretacin al considerar que set rata de un episodio de exacerbacin en
pacientes con demencia. Todo ello retrasa el tratamiento y ensombrece el
pronstico, con tasas de morbimortalidad que rondan el 15-30%, y dficits
funcionales que merman la calidad de vida de los pacientes y suponen un
impacto socioeconmico negativo.

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa del Delirium no est bien definida y posiblemente vare segn
la etiologa. El sustrato bsico consiste en un desorden generalizado del
metabolismo cerebral y la neurotransmisin, que afecta a estructuras corticales
y subcorticales encargadas de mantener el nivel de conciencia y la atencin.
Diversos trabajos experimentales demuestran que en esta disfuncin se
encuentran implicados neurotransmisores como acetilcolina, dopamina, GABA
y serotonina, los cuales, unos por exceso y otros por defecto, justificaran los
sntomas. Estas alteraciones bioqumicas tambin explican la efectividad de
determinados frmacos utilizados en el tratamiento o el efecto adverso de otras
sustancias que, indicadas en determinados procesos, podran desencadenar
un episodio de Delirium. As, el dficit de acetilcolina justifica la disfuncin
cognitiva, mientras que el exceso de dopamina es la causa de la sintomatologa
psictica. Esto puede explicar por qu los bloqueantes de dopamina, como el
haloperidol, pueden ayudar a controlar alucinaciones e ilusiones, o por qu
frmacos anticolinrgicos han sido considerados como causa de Delirium.
Se encuentran en estudio otras sustancias (hormonas relacionadas con la
inflamacin y glucocorticoides) que, en respuesta a determinados
condicionantes como infeccin, traumatismos, crecimiento tumoral, o
situaciones de estrs, podran interaccionar con los sistemas de
neurotransmisin y desencadenar los sntomas confusionales. Existen ciertas
condiciones fisiopatolgicas del paciente que le hacen ms vulnerable ante los
factores desencadenantes:
- disminucin del nmero de neuronas y conexiones dendrticas
- disminucin del flujo cerebral
- disminucin del nmero de neurotransmisores y sus receptores
- disminucin del flujo heptico y renal con el consiguiente descenso del
metabolismo
- aclaramiento de sustancias, o disminucin de la albmina srica, que
implica una mayor biodisponibilidad de drogas.
Todos stos son cambios propios del envejecimiento, lo que explica su mayor
prevalencia en personas ancianas.

ETIOLOGA
El Delirium es un sndrome que sigue un modelo multifactorial, especialmente
en ancianos, ya que representa la compleja interrelacin entre factores
predisponentes, intrnsecos a un paciente vulnerable, y factores precipitantes
externos.

Factores predisponentes
- Envejecimiento cerebral. A medida que avanza la edad se produce
una serie de cambios morfolgicos y fisiolgicos que disminuyen la
reserva funcional del anciano y le hacen ms susceptible a cualquier
agresin externa. En el cerebro existe una prdida neuronal, as como
disminucin del flujo sanguneo cerebral y alteracin de
neurotransmisores y sus receptores, que predisponen al paciente a sufrir
este sndrome.
- Patologa orgnica cerebral. Son tambin factores de riesgo el
deterioro cognoscitivo previo y otras enfermedades del SNC, como
enfermedad de Parkinson, enfermedad vascular cerebral, tumores...
- Episodios previos de delirium.
- Dficits funcionales y factores estresantes. Se ha comprobado que el
deterioro funcional previo y las alteraciones sensoriales pueden
contribuir al desarrollo de Delirium. Tambin existe relacin con
situaciones estresantes, entre las que cabe destacar el aislamiento
social, la prdida de un ser querido o un ambiente familiar perturbado.

Factores precipitantes
- Condiciones generales. Muchas patologas, solas o en combinacin,
pueden causar delirium. Se consideran causas frecuentes las
infecciones respiratorias y urinarias, pero tambin cabe destacar otras
situaciones como alteraciones metablicas, endocrinopatas, trastornos
cardiopulmonares y gastrointestinales.
- Perioperatorio. Influyen condiciones como el tipo de intervencin,
duracin de la misma y el postoperatorio.
- Medicamentos. Los efectos secundarios de medicamentos son la
principal causa de delirium. Los frmacos ms frecuentemente
implicados son los anticolinrgicos de intoxicacin por frmacos, en
estrecha relacin con los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos
asociados a la edad, como disminucin de masa corporal con aumento
de materia grasa, disminucin del filtrado glomerular y del aclaramiento
de creatinina, deterioro de la funcin heptica y disminucin de
protenas, especialmente la albmina, que hacen que dosis de
medicamentos consideradas teraputicas sean txicas para los
ancianos.
- Sndrome de abstinencia de sustancias. Son igualmente causa de
delirium los estados de abstinencia producidos por la retirada brusca de
sustancias, como sedantes, hipnticos, opiceos o alcohol.
Factores etiolgicos mltiples
Muchos otros factores y noxas asociadas a la hospitalizacin pueden precipitar
esta entidad (de privacin del sueo, interrupcin de rutinas o cambios de
ambiente, inmovilizacin y uso de restricciones fsicas, deshidratacin y
malnutricin, estreimiento, retencin urinaria, complicaciones de
procedimientos diagnsticos y teraputicos, reacciones postransfusionales...).





DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico; la anamnesis y exploracin fsica son fundamentales.
Las pruebas complementarias bsicas y las tcnicas de imagen permiten, junto
con los datos clnicos, hacer una valoracin etiolgica
- Historia clnica. Los datos son recogidos de informadores prximos al
paciente. Debe ir dirigida a conocer la forma de comienzo y duracin del
cuadro, las circunstancias que preceden a su desarrollo y que pueden
poner de manifiesto potenciales factores precipitantes, la situacin basal
del paciente, tanto fsica como mental, as como a hacer una cuidadosa
revisin de la medicacin.
- Exploracin fsica. Estar enfocada a detectar signos que sugieran
factores etiolgicos especficos, mediante examen fsico y neurolgico
completos.
- Nivel de conciencia. Se define como el grado de alerta que permite
reaccionar a estmulos externos. Puede ser normal o estar alterado, y
vara desde la somnolencia a la hiperactividad. Es fluctuante a lo largo
del da y tambin durante la evolucin del cuadro.
- Atencin. Es la alteracin ms caracterstica, aunque puede asociarse a
nivel de conciencia normal. Se afecta la capacidad para responder a
estmulos de una forma continuada. El paciente est distrado, es
incapaz de filtrar estmulos insignificantes, de seguir instrucciones o
contestar a preguntas
- Memoria. Est siempre alterada como consecuencia de los trastornos
de atencin. Principalmente se perturban la memoria inmediata y
reciente con incapacidad para procesar nueva informacin. Si se
consigue que el paciente fije la atencin, podemos observar que la
memoria remota est relativamente conservada.
- Orientacin. Es otra alteracin bsica. Inicialmente se afecta la esfera
temporal, seguida de la espacial y personal.
- Pensamiento y lenguaje. El pensamiento est alterado en su estructura
y contenido. Esto queda reflejado en el leguaje, que es de curso
irrelevante y repetitivo, incoherente, con circunloquios; la capacidad de
abstraccin es nula. El contenido del pensamiento est dominado por
preocupaciones e ideas delirantes fugaces y poco estructuradas, de
contenido persecutorio u ocupacional.
- Percepcin. La informacin sensorial est distorsionada en forma de
ilusiones (interpretacin errnea de un objeto real) o de alucinaciones
(percepcin alterada sin objeto). Las alteraciones perceptivas son
habitualmente visuales y muy variables en cuanto a su significado.
- Conducta. Se pueden alternar diferentes patrones de comportamiento a
lo largo del da. El paciente puede presentar una actividad psicomotora
disminuida con apata e inmovilidad, o bien inquietud y agitacin.
- Estado afectivo. Es frecuente encontrar estados de euforia o ansiedad
que alternan con otros de indiferencia, apata y depresin.
- Ciclo sueo-vigilia. Suele existir insomnio con empeoramiento de la
confusin durante la noche e hipersomnia diurna.
- Sistema neurovegetativo. Es frecuente evidenciar una hiperactividad
vegetativa.
- Pruebas Complementarias. El Delirium puede atribuirse a diferentes
factores etiolgicos, que en muchas ocasiones son difciles de
diferenciar y distinguir clnicamente.
Por esto con frecuencia se hace imprescindible la contribucin de exmenes
complementarios bsicos
- Electroencefalograma. Puede ser de gran ayuda en la evaluacin del
cuadro. En general se observa una desestructuracin de los ritmos
normales, con enlentecimiento difuso de la actividad de fondo que revela
una disfuncin neuronal generalizada. Determinados patrones
encefalogrficos pueden orientar sobre la etiologa del proceso, como el
incremento de la actividad rpida en caso de consumo de alcohol o
psicofrmacos1.
- Estudios de neuroimagen. La TAC o la RMN permiten la deteccin de
causas como ictus o lesiones intracraneales ocupantes de espacio8.
- Examen del LCR. Suele realizarse cuando hay una alta sospecha de
encefalitis o meningitis5.
En los principales sistemas de clasificacin (DSM IV) se han establecido
criterios para el diagnstico de Delirium
Se ha sugerido que la presencia de alteracin de la conciencia y la atencin,
con pensamiento desorganizado, inicio agudo y curso fluctuante, son las
caractersticas de mayor valor diagnstico1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe diferenciarse de otras patologas neurolgicas y psiquitricas,
principalmente de la demencia y psicosis funcional progresiva

MANEJO Y TRATAMIENTO
Un abordaje satisfactorio del delirium incluye los siguientes aspectos:
*Medidas preventivas dirigidas a evitar los factores de riesgo. Se han elaborado
protocolos que recogen las intervenciones para controlar determinados factores
de riesgo
Han demostrado su eficacia en el sentido de reducir de forma significativa la
incidencia y duracin de este cuadro clnico.
*Identificacin y tratamiento de las causas subyacentes. Es lo fundamental, ya
que el tratamiento etiolgico conlleva, en algunos casos, la resolucin del
delirium
*Cuidados de soporte y rehabilitadores. Dirigidos a alcanzar el mayor grado de
recuperacin desde estadios precoces, una vez que el delirio se ha
desarrollado. Exige un enfoque interdisciplinario en el que tambin se debe
implicar a la familia. Incluye una serie de medidas generales, como mantener
un adecuado grado de nutricin e hidratacin, facilitar y promover la
movilizacin, proteger al paciente de cadas, minimizar el riesgo de neumona
aspirativa, cuidados intestinales, del tracto urinario y de las zonas de presin.
Tambin se necesitan medidas ambientales que permiten una adecuacin del
entorno al paciente, como mantener una buena iluminacin, evitar el exceso de
ruido o facilitar objetos que le permitan orientarse, todo ello con la finalidad de
proporcionarle mayor confort y seguridad
- Control de sntomas. Cuando el soporte familiar y las medidas
medioambientales son insuficientes para controlar la sintomatologa del
delirium, se ha de recurrir a las medidas farmacolgicas. La utilizacin
de psicofrmacos requiere una previa consideracin sobre el efecto
teraputico y los posibles efectos adversos que pueden perpetuar y
agravar el cuadro
La medicacin psicoactiva est indicada ante sntomas como trastornos
de la conducta e insomnio:
- Los neurolpticos son de eleccin para el control de la agitacin y
sntomas psicticos; entre ellos, ha resultado ser ms eficaz el
haloperidol, de alta potencia y administrable por diferentes vas. Los
pacientes ancianos y con deterioro cognitivo previo pueden presentar
con mayor frecuencia efectos secundarios, principalmente
manifestaciones extrapiramidales. Los de ltima generacin o atpicos,
como la risperidona, la olanzapina y la clozapina, provocan menos
efectos extrapiramidales y han demostrado similar eficacia que el
haloperidol, por lo que su utilizacin se est extendiendo en la
actualidad; sin embargo, no hay que olvidar que tienen otros efectos
adversos, como hipotensin ortosttica, sedacin y agranulocitosis en el
caso de la clozapina. Otros neurolpticos clsicos de menor potencia
son la tioridacina, levomepromazina y clorpromazina, los cuales tambin
tienen menos efectos extrapiramidales, pero ms efecto sedante
(aunque ste se requiera a veces), ms efectos anticolinrgicos y ms
efectos cardiovasculares, sobre todo hipotensin5.
- Las benzodiacepinas constituyen la medicacin indicada en situaciones
especficas, como los cuadros de delirium secundarios a sndrome de
abstinencia por sedantes o alcohol, y el control del insomnio. El
clometiazol tiene un uso casi exclusivo en Europa para el control del
Delirium Tremens; las benzodiacepinas de vida media corta, como el
lorazepam, se utilizan en el insomnio. Tambin pueden resultar eficaces
como coadyuvantes del haloperidol para aumentar la sedacin y reducir
los efectos extrapiramidales3.
- Las recomendaciones generales se basan en la utilizacin de estas
sustancias de forma pautada, no a demanda, intentando mantener dosis
reducidas, durante periodos cortos de tiempo; la reduccin debe ser
progresiva y gradual y siempre teniendo en cuenta las medidas
generales, medioambientales y rehabilitadoras ya comentadas.

LA AGITACIN PSICOMOTRIZ
DEFINICIN
La agitacin psicomotriz es un sndrome inespecfico, de muy variada etiologa,
que se caracteriza por una alteracin del comportamiento motor. sta consiste
en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad,
acompaado de una activacin vegetativa (sudoracin profusa, taquicardia,
midriasis), ansiedad severa, pnico u otros intensos estados emocionales.
ETIOLOGA
CAUSAS DE AGITACIN ORGNICA
1) DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL
AGUDO:
-Alteraciones metablicas
-Infecciones sistmicas y/o del SNC
-Fiebre
-Insuficiencia Respiratoria
-Insuficiencia Cardaca
-Insuficiencia Heptica (encefalopata heptica)
-Insuficiencia Renal (encefalopata urmica)
-Traumatismos craneoenceflicos y politraumatismos
-Estados postoperatorios
-Crisis parciales
-Ictus isqumicos o hemorrgicos
-Tumores intracraneales
-Tumores diseminados
-Delirium superpuesto a demencia
-Tratamiento con:
levodopa
digital
cimetidina
ranitidina
anticolinrgicos (biperideno, atropina)
-Antihistamnicos
-Antiepilpticos
-Corticoides
-Benzodiacepinas
-Neurolpticos sedantes (levomepromacina, tioridacina,
clorpromacina)
2) INTOXICACIONES POR:
-Alcohol
-Estimulantes (cocana, anfetaminas y otros)
-Cannabis
-Neurolpticos
-Benzodiacepinas
-Anticolinrgicos
3) SNDROMES DE ABSTINENCIA:
-Alcohol (delirium tremens)
-Benzodiacepinas
-Opiceos
-Otros
Es imprescindible resolver la causa somtica subyacente, ya que mientras sta
persista, la agitacin no se solucionar realmente y el tratamiento ser
nicamente sintomtico.
CAUSAS DE AGITACIN NO ORGNICA
PSIQUITRICA
1) PSICTICA
-Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en brotes, agitacin con
ideacin delirante, alteraciones del lenguaje y alucinaciones.
-Episodio manaco: conducta agitada acompaada de un nimo eufrico y/o
irritable, trastornos del lenguaje (verborrea), pensamiento fugaz (conversacin
rpida que salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida.
-Episodio depresivo: depresin agitada ms frecuente en ancianos y nios.
-Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso delirante en torno a
temas de celos, perjuicio, persecucin
2) NO PSICTICA:
-Crisis de angustia: sensacin de muerte inmediata que puede conllevar
agitacin.
-Crisis histrica: Se evidencia teatralidad y manipulacin del paciente.
-Trastorno de personalidad: sobre todo histrinico, lmite y paranoide.
-Alteracin de conducta en el Retraso mental o
Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia)




DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- AGITACIN ORGNICA Hay que sospechar organicidad cuando se
trate de un cuadro de agitacin de comienzo agudo o subagudo en un
paciente (ms frecuente de edad avanzada) sin historia psiquitrica
previa. Se caracterizan por presentar alteracin de la conciencia,
desorientacin temporoespacial, confusin mental, discurso incoherente,
dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscularEl paciente
semuestra inquieto, sudoroso, y por la desorientacin suele demandar
sus pertenencias exigiendo que se le deje marchar, vocifera y pide
ayuda. Se quita las vas y las sondas.
Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante especfico de
organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideacin delirante (de
perjuicio ms habitualmente). Un signo bastante frecuente es la
fluctuacin, alternndose perodos de calma con otros de agitacin,
sobre todo nocturna.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre, taquicardia,
taquipnea, sudoracin, temblor, algn signo neurolgico, etc. y en las
exploraciones complementarias se encuentran alteraciones en la
analtica, en la neuroimagen

AGITACIN PSIQUITRICA: Se caracteriza por presentar
psicopatologa propia de alguna entidad psiquitrica: pueden existir
alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideacin delirante de
perjuicio (esquizofrenia o trast. ideas delirantes) o megalomanaca
(mana), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o
agresividad, discurso vociferante, verborreico o disgregado La
conciencia est clara, no suele existir desorientacin temporoespacial y
la fluctuacin es escasa. Suelen tener antecedentes psiquitricos.
Tanto los pacientes afectados de demencia como de retraso mental es
frecuente que presenten episodios de agitacin psicomotriz como
respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreimiento o
cualquier otro sntoma que le genera molestias.



ABORDAJE Y TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SEGURIDAD Lo primero es salvaguardar la integridad de
paciente y del personal que le atiende. Mantener una distancia de seguridad.
Mantener una va de salida abierta, quedndonos de pie si es necesario.
Solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad o polica segn la
intensidad del cuadro. La sala debe estar libre de objetos contundentes salvo
los imprescindibles.
- CONTENCIN VERBAL: sera el primer paso dentro de todo el
proceso. Sirve para recoger informacin y filiar el cuadro observando el
discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de
conciencia, el grado de comprensin, la presencia de signos
deintoxicacin
Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor
informacin posible, hablando con familiares, si existen, y quien lo haya
trasladado (polica, personal de emergencia, etc.)
Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono
bajo, no amenazante, pero con seguridad y firmeza. La agitacin del
paciente y el comprensible nerviosismo de familiares, amigos no debe
alterarnos. Hemos de mostrar inters por su problema, escuchndole,
ofrecindole ayuda y comprensin. Puede ser de utilidad ganarse su
confianza preguntndole por cuestiones no relativas al cuadro actual,
distrayendo as su atencin del foco de agitacin.
En general, la contencin verbal suele ser insuficiente para controlar un
cuadro de agitacin intensa y debe utilizarse la contencin farmacolgica
y muchas veces la mecnica.
- CONTENCIN MECNICA (SUJECCIN): consiste en restringir los
movimientos del paciente y va encaminado, en el caso del paciente
agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad,
impedir la manipulacin de vas o sondas o evitar la fuga de un paciente
ingresado involuntariamente. Su indicacin puede realizarla cualquier
mdico.
Es una tcnica ms de enfermera, quien recibir ayuda de auxiliares y
celadores y, en caso de pacientes agresivos o violentos, del personal de
seguridad. En general, suelen ser necesarias entre 4 5 personas. Una
vez tomada la decisin de contener fsicamente al paciente, debe
hacerse de la manera ms rpida y coordinada posible.
- CONTENCIN FARMACOLGICA (SEDACIN): debe utilizarse en la
mayor parte de los casos, tanto psiquitricos como orgnicos. En los
casos de cuadros txicos (abstinencia e intoxicacin), demencia,
delirium y otros existen particularidades importantes por lo que se remite
a los captulos especficos.
1) AGITACIN ORGNICA: Deben extremarse las precauciones por
los riesgos que supone administrar a un paciente mdicamente grave
un depresor del SNC.
Mientras se resuelve la causa de la agitacin, se puede recurrir a la
sedacin farmacolgica comenzando por dosis bajas de neurolpticos,
preferentemente por va oral o intramuscular. De primera eleccin es el
Haloperidol, por su alta potencia, su seguridad y eficacia. Entre sus
inconvenientes est la posibilidad de que aparezcan sntomas
extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por
ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas
y agitaciones de origen comicial)
La dosis debe ajustarse segn cada caso, en general en agitaciones
moderadas que no aceptan medicacin oral, debe administrarse una
ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la
contencin (dosis mxima para adultos, 100 mg/da) Se trata de un
neurolptico poco sedante por lo que puede ser ms lento que si se usa
benzodiacepinas o neurolpticos sedantes (Sinogan) pero ms seguro.
Los neurolpticos de baja potencia (Sinogan y Largactil) son
extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensin,
aspiracin, delirium anticolinrgico, etc. Adems, por su efecto sedante y
anticolinrgico, pueden aumentar la confusin. Se estn incorporando
los neurolpticos atpicos como la olanzapina (2,5-10 mg/da de
Zyprexa) y la risperidona (1-4 mg/da de Risperdal)
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones
orgnicas.
nicamente son de eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de
abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en los cuadros de origen
comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana,
anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por
las alteraciones de conducta que presenta que empeoran con
neurolpticos y mejoran con benzodiacepinas.
En las intoxicaciones etlicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a
la sedacin farmacolgica por la depresin del SNC. Las
benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio
mientras que los neurolpticos pueden disminuir el umbral convulsivo y
elevar el riesgo de crisis. Es quizs por ello que con frecuencia se usa el
neurolptico tiapride (Tiaprizal 1 amp.= 100 mg) a dosis de 1-2 amp.
intramusculares. Ante una intoxicacin etlica violenta o agitada otra
pauta adecuada puede ser 5 mg haloperidol y 10 mg diazepam por va
intramuscular.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO AGUDO DE AGITACIN ORGNICA
1 amp. haloperidol IM repitiendo cada 30-40 min. hasta 3-4 amp.
30 gotas haloperidol va oral repitiendo cada 30 min. hasta 100-120 gotas
1 cp. Zyprexa 10 mg velotab
3-4 mg Risperdal (3-4 ml de Risperdal solucin o 3-4 mg Risperdal flas)
aadir a cualquiera de las anteriores 1-2 cps. Orfidal o Idalprem 1mg (cuando
ansiedad asociada y no existe confusin o desorientacin) Son unas pautas
generales, cada uno deber usar aquellas con las que tenga mayor o mejor
experiencia.
4.2. AGITACIN PSIQUITRICA: Tenemos un mayor margen de seguridad.
AGITACIN NO PSICTICA: la administracin de ansiolticos de tipo
benzodiacepnicos puede resolver la situacin. Si acepta medicacin oral
puede ser suficiente
10-20 mg de diazepam (Valium) o 2-5 mg de lorazepam (Orfidal., Idalprem.)
ste ltimo est indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con
insuficiencia heptica.
Las benzodiacepinas por va intramuscular tienen una absorcin errtica. Si ha
de usarse la va parenteral una pauta posible es 25-100 mg de clorazepato
dipotsico (Tranxilium) intramuscular. La va intravenosa debe reservarse dado
el importante riesgo de depresin respiratoria a situaciones que sea posible un
control mdico continuo del paciente.