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Fisiopatologia da Dor
Universidade Fernando Pessoa
PORTO-2013
Cludia Maria Brs Varandas
Fisiopatologia da Dor
Universidade Fernando Pessoa
PORTO-2013
Fisiopatologia da Dor
Universidade Fernando Pessoa
Cludia Maria Brs Varandas
Dissertao apresentada Universidade
Fernando Pessoa como parte dos requisitos
para a obteno do grau de Mestre em
Cincias Farmacuticas
Sumrio
A dor constitui uma experincia indissocivel do ser humano, experincia essa que afeta
a qualidade de vida do Homem, o seu bem- estar e atividades do dia- a- dia,
independentemente da sua faixa etria e classe social. A dor pode ser classificada
segundo a durao temporal e segundo a sua fisiopatologia, assim sendo existe dor
aguda ou crnica, dor nociceptiva, neuroptica ou psicognica. Contudo
independentemente do tipo de dor vivenciada, esta assume-se como uma experincia
subjetiva, complexa, multidimensional e desagradvel. A dor surge fisiologicamente
como um sinal de aviso e de sobrevivncia. A fisiologia da dor tem sido atualmente um
assunto arduamente investigado, pois um problema de Sade Pblica bastante
abrangente e associado a todas as doenas, pois na realidade poucas so as doenas que
em algum momento da sua evoluo no apresentaram dor. Sabe-se que existem
estruturas intimamente relacionadas com a dor como os nociceptores, os diferentes
feixes de espinal medula, as fibras sensitivas, o sistema nervoso central e o perifrico,
clulas e mediadores qumicos e funcionais. O tratamento da dor torna-se algo
imprescindvel, sendo sobretudo importante o tratamento farmacolgico, no entanto os
possveis tratamentos no farmacolgicos atualmente disponveis merecem especial
ateno pois complementam a teraputica farmacolgica.
Palavras-Chave: dor, fisiopatologia da dor, nociceptores, espinal medula, clulas,
mediadores, tratamento farmacolgico, tratamento no farmacolgico.
Abstract
Pain is an experience inseparable from being human, this experience that affects the
quality of human life, your well-being and day-to-day, whatever their age. Pain can be
classified according to the temporal duration and pathophysiology, therefore there is
acute pain, chronic pain, nociceptive pain, neuropathic pain, and psychogenic pain, but
regardless of the type of pain experienced, this is assumed as a subjective experience,
complex, multidimensional and unpleasant. Pain arises physiologically as a warning
sign and survival. The physiology of pain has been an issue currently hard investigated
because it is a public health problem rather comprehensive and associated with all
diseases, because in reality there are few diseases that at some point in its evolution did
not experience pain. It is known that structures are closely related to pain as nociceptors,
different bundles of spinal cord, sensory fibers, the central and peripheral nervous
system, cells and chemical and functional mediators. The treatment of pain becomes
something essential, being especially important pharmacological treatment; however the
potential non-pharmacological treatments currently available deserve special attention
because they complement drug therapy.
Keywords: pain, pain pathophysiology, nociceptors, spinal cord, cells, mediators,
pharmacological treatment, non-pharmacological treatment.
Agradecimentos
Em primeiro lugar, quero deixar o meu sincero agradecimento Professora Doutora
Ana Rita Castro pela sua disponibilidade, ateno e por toda a orientao e apoio
prestado na elaborao deste trabalho de dissertao.
Em segundo lugar, quero tambm agradecer Professora Doutora Carla Martins Lopes,
pelas aulas de projeto que foram muito teis, pois ficou bem claro quais as fontes que
devem ser consultadas e como se elaborar devidamente uma tese.
Gostaria de agradecer aos meus Pais e namorado, pelo esforo que fizeram ao longo
destes cinco anos, pelo tempo que disponibilizaram e abdicaram para que o meu sonho
se pudesse tornar realidade.
Queria tambm deixar um fiel agradecimento aos meus amigos de curso, Ana Catarina
Gonalves, Lus Freixo, Margarida Abreu, Ana Melo, que ao longo destes anos
constitumos grupos de trabalho passando assim com eles, umas boas horas de estudo.
Por ltimo, queria agradecer a todos os meus Professores da Faculdade Fernando
Pessoa, que ao longo desta jornada, me auxiliaram, me prestaram toda a ateno e
sobretudo me instruram para um dia poder exercer a profisso de Cincias
Farmacuticas.
ndice
NDICE DE FIGURAS ................................................................................................... 10
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................... 11
I. INTRODUO ........................................................................................................... 13
II. DESENVOLVIMENTO ............................................................................................. 17
1. Definio de dor .......................................................................................................... 18
1.1 Tipos clnicos de dor ................................................................................................. 19
1.2 Classificao da dor quanto durao ..................................................................... 20
1.2.1 Dor aguda .............................................................................................................. 20
1.2.2 Dor crnica ........................................................................................................... 21
1.3 Classificao da dor quanto fisiopatologia ............................................................. 24
1.3.1 Dor nociceptiva ...................................................................................................... 24
1.3.2 Dor neuroptica ..................................................................................................... 25
1.3.3 Dor psicognica ...................................................................................................... 25
2. Avaliao da dor .......................................................................................................... 26
3. Introduo fisiopatologia da dor ............................................................................... 31
3.1 Percepo da dor ........................................................................................................ 36
3.2 Nocicepo e os nociceptores .................................................................................... 38
3.3 rea sensitiva primria .............................................................................................. 40
3.4 Sensibilizao central e perifrica ............................................................................. 42
3.4.1 Sensibilizao central ............................................................................................. 44
3.4.2 Sensibilizao perifrica ........................................................................................ 46
3.5 Relao celular com a dor ......................................................................................... 47
3.6 Papel dos mediadores qumicos e funcionais na dor ................................................. 49
3.7 Transmisso supraespinal ......................................................................................... 52
3.8 Modelao descendente ............................................................................................. 54
4. Tratamento farmacolgico destinado ao tratamento da Dor ....................................... 55
4.1 Opiides e outros analgsicos ................................................................................... 57
4.2 Anti-inflamatrios ...................................................................................................... 58
4.3 Relaxantes musculares .............................................................................................. 59
4.4 Anticonvulcionantes .................................................................................................. 59
4. 5 Antidepressivos ......................................................................................................... 60
4. 6 Outros ....................................................................................................................... 61
5. Tratamento no farmacolgico empregue na dor ........................................................ 62
5.1 Termoterapia ............................................................................................................. 62
5.2 Bloqueios nervosos .................................................................................................... 63
5.3 Massagens ................................................................................................................. 64
5.4 Acupuntura ............................................................................................................... 64
5.5 Electroestimulao cutnea ...................................................................................... 65
III. DISCUSSO/CONCLUSO .................................................................................. 66
IV. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 69
Fisiopatologia da dor
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ndice de figuras
Figura 1- Escala Visual Analgica ................................................................................. 28
Figura 2- Escala Numrica de Avaliao ....................................................................... 28
Figura 3- Escala de Descrio Verbal ............................................................................ 29
Figura 4- Escala de Faces de Wong-Baker ..................................................................... 29
Figura 5- Termmetro de Dor ......................................................................................... 30
Figura 6- Recetor Sensorial Perifrico. .......................................................................... 33
Figura 7- Esquema ilustrado da medula espinal. ............................................................ 34
Figura 8- Diviso citoarquitectnica da substncia cinzenta da medula espinal. ........... 42
Figura 9- Sensibilizao Perifrica. ................................................................................ 45
Figura 10- Sensibilizao Central na regio dorsal da medula espinal. ......................... 47
Figura 11- Escada Analgsica da Organizao Mundial de Sade. ............................... 56
Fisiopatologia da dor
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Lista de abreviaturas
AINES: Anti-inflamatrios no esteroides
APED: Associao Portuguesa para o estudo da Dor
ATP: Adenosinatrifosfato
BDNF: Fator neurotrfico derivado do encfalo, do ingls Brain-Derived Neurotrophic
Factor
CGRP: Pptido relacionado com o gene da calcitonina, do ingls Calcitonine Gene-
Related Peptide
CYP 450: Citocromo P450
COX: Ciclooxigenase
EDV: Escala de descrio verbal
EDVT: Escala da dor visual e tctil
ENA: Escala numrica de avaliao
EVA: Escala visual analgica
FLACC: Escala comportamental da dor para crianas inferiores a trs anos, do ingls
Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability
GRD: Gnglio da raz dorsal
IASP: Associao internacional para o estudo da dor, do ingls International
Association for the Study of Pain
IFN-:Interfero-gama
IL: Interleucina
MLA: mecanorreceptores de limiar alto
MTC: Medicina tradicional chinesa
NGF: Fator de crescimento nervoso, do ingls Nerve Growth Factor
NMDA: N-metil-D-aspartato
NK: recetores da neuroquinina, do ingls Neurokinin Factor
NO: xido ntrico, do ingls Nitric Oxid
NT: Neurotrofinas
NPM: Nociceptores C polimodais
RD: Raz dorsal
RV: Raz ventral
RVM: regio rostral ventromedial da medula
PAG: Substncia cinzenta periaquedutal, do ingls Periaqueductal Gray
Fisiopatologia da dor
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I. Introduo
Fisiopatologia da dor
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Introduo
A dor no constitui uma doena, mas sim um sintoma especial que mesmo sendo
comum a muitas doenas, tem a capacidade de provocar uma agresso intensa
conduzindo assim a uma srie de consequncias desagradveis, atua como um veculo
atravs do qual, a maior parte das afees se podem manifestar. A forma mais eficaz de
abolir a dor consiste na remoo da causa patolgica, mas nem sempre isso possvel e
por vezes tambm um trabalho rduo, conduzindo assim necessidade de se
implantarem medidas teraputicas que se dirijam para os sintomas. Como quase todas as
pessoas sentem ou j sentiram dor e visto que a dor crnica afeta mais de trs milhes
de Portugueses, torna-se imperioso o desenvolvimento da terapia farmacolgica para o
tratamento da dor (Tavares, 2006; Teixeira, 2001; APED, 2012).
Como todos os conceitos fisiopatolgicos, tambm este, ter sofrido vrias evolues ao
longo da Histria da Humanidade, que nos seus primrdios considerava a dor um
fenmeno csmico, cujo tratamento era possvel recorrendo-se magia. Com a
civilizao judaico-crist entendeu-se a dor como um castigo de Deus que conferia ao
Homem que cometesse pecado original, permitindo-lhe assim a purificao da sua alma.
Segundo Hipcrates a dor tornara-se um sinal necessrio para diagnosticar a doena,
nascendo assim a necessidade de conhecer as potenciais origens da dor (Dourado,
2007).
A grande revoluo do conceito de dor surgiu com Descartes que pela primeira vez,
definiu a dor como sendo um fenmeno nervoso, pois qualquer estmulo que atingisse
uma regio corporal seria responsvel por uma sensao que, sendo conduzida ao
crebro, permitia a libertao dos espritos animais que conduzidos at aos msculos
desencadeavam um impulso. Esta reao ficou conhecida como puxo de corda. No
sculo XX o Homem transformou-se num ser mais egocntrico, permitindo de certa
forma, o desenvolvimento de tcnicas que permitissem o tratamento da dor, contudo at
meados do sculo XX a dor foi percebida sempre de forma rudimentar (Dourado, 2007).
Na atualidade a dor constitui um dos maiores desafios para a cincia. A manifestao de
dor passou a constituir um dos aspetos mais investigados por profissionais de sade, por
meio da contribuio de profissionais provenientes das mais diversas reas, de forma a
Fisiopatologia da dor
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se fazer uma abordagem pluridisciplinar. Sendo a dor uma ligao do corpo mente, um
misto de sensaes dolorosas e difceis de suportar, uma experincia vivida por toda a
humanidade, no ser difcil entender o interesse por parte da indstria farmacutica na
sua investigao, bem como no desenvolvimento de novas terapias adequadas ao seu
tratamento (Guimares, 1999).
Segundo Binoche e Martineau (2006) a dor continua a ser responsvel por 50% das
consultas mdicas. Cerca de 15 a 30% da populao tem uma lombalgia, onde em 10
casos um pode evoluir para estado crnico. Cerca de 25% da populao sofre de
enxaquecas de repetio, ou cefaleias e cerca de 70% dos doentes de cancro e de
sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA) sofrem de dores evolutivas.
Aproximadamente 50% dos doentes idosos padecem de dores prolongadas e
incapacitantes.
A dor constitui uma matria de muito estudo e pesquisa na rea da medicina e o facto de
ser um problema global incrementa ainda mais a necessidade de se avaliar de forma
eficaz os doentes que padecem deste problema. Nesse sentido a Agncia Americana de
Pesquisa e Qualidade em Sade Pblica e a Sociedade Americana de dor classificam a
dor como o quinto sinal vital, ao qual deve ser dada tanta importncia como
temperatura, pulsao, respirao e presso arterial. Em 1993, Portugal tambm
reconheceu a dor como o quinto sinal vital, qual em contexto clnico se deve dar
extrema importncia (Sousa e Silva, 2004).
Tendo em conta o tema proposto para a realizao deste trabalho de dissertao o
objetivo consistiu numa reviso bibliogrfica recente (compreendida na grande maioria
entre os anos 2000 e 2013), recorrendo ao Pubmed de modo a se apresentar a
fisiopatologia da dor com base numa bibliografia atualizada, bem como os mtodos de
avaliao da dor, os tipos clnicos de dor e os tratamentos fsicos e farmacolgicos teis
no tratamento da dor.
Fisiopatologia da dor
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Fisiopatologia da dor
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II. Desenvolvimento
Fisiopatologia da dor
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1. Definio de dor
A dor sempre flagelou os seres humanos, como tal, a busca de solues que permitissem
tratar os estados dolorosos constituram sempre um desafio imposto Humanidade
(Guimares, 1999).
Segundo a Associao Portuguesa para o Estudo da Dor (APED), a dor pode ser
entendia como uma experincia subjetiva complexa e multidimensional desagradvel,
impregnada de motivaes pessoais, sociais e culturais que condicionam a forma como
a dor sentida. A dor no se afirma apenas como uma sensao, a sua complexidade
envolve mais do que as emoes, devendo ser considerada de forma biopsicossocial. A
APED considera a dor subjetiva, pois cada pessoa vive a dor de forma diferente.
Atualmente ainda no existem marcadores biolgicos que permitam caracterizar
objetivamente a dor (APED, 2012).
De acordo com a Direo-Geral de Sade, a dor (processo fisiolgico que contribui para
a manuteno da integridade fsica do ser Humano), um dos motivos pelos quais a
populao portuguesa recorre aos cuidados de sade. A dor no s provoca sofrimento
como tambm tem a capacidade de reduzir a qualidade de vida das pessoas e predispe
o organismo humano a alteraes fisiopatolgicas que podem culminar em co-
morbilidades (Direco-Geral de Sade, 2012).
De acordo com Guimares (1999) a dor parte integrante da vida, presente ao longo
de todo o ciclo desenvolvimental desde o nascimento at morte. A dor no surge de
forma isolada, surge ligada a doenas, focos inflamatrios, acidentes e tambm atos
mdicos e cirrgicos. Esta pode operar como um sinal de que algo est errado.
Estabelecer uma definio cientfica sobre a dor foi algo difcil. Segundo a associao
internacional para o estudo da dor (IASP), to difcil descrever esta sensao como
descrever as cores a um cego de nascena, por isso a IASP adotou que a dor pode ser
definida como uma experiencia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma
leso tecidular, efetiva ou potencial, ou descrita em termos de tal leso. Segundo
Cahana (2007), a difcil definio da dor est relacionada com a difcil explicao dos
fenmenos neuronais nela envolvidos, no entanto algo verdadeiramente sabido, existe
Fisiopatologia da dor
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sempre uma razo etiolgica para o seu aparecimento e existe sempre uma forma de a
sentir. A dor uma experincia aversiva, pois algo que causa sofrimento (IASP, 2012;
Cahana, 2007).
A dor no se assume fora dos organismos animais e pode ser entendida como um
estmulo nxico capaz de lesar a integridade tecidular. A sensao de dor gerada pelo
sistema nervoso central (SNC), no se estabelecendo uma relao direta entre a
intensidade do estmulo e a sensao desenvolvida (Tavares, 2006; Patel, 2010;
Kazanowski e Laccetti, 2005).
Em cada dor, podemos observar quatro particularidades: a nocicepo, que permite
detetar o estmulo nxico; percepo, que consiste na forma como o organismo sente o
estmulo; o sofrimento; e o comportamento. Estas caractersticas surgem sempre na dor
mas em propores diferentes consoante o tipo, no entanto, torna-se necessrio saber
que existe um limite, abaixo do qual a dor no sentida sendo conhecido por limiar da
percepo e existe tambm um limite, acima do qual a dor se torna insuportvel
designado de limiar de tolerncia (Tavares, 2006).
Dourado (2007) entende que a dor um estado mental acoplado ativao dos circuitos
da nocicepo, pois esta constituda por um misto de fatores sensoriais, cognitivos,
culturais e comportamentais, bem como um conjunto de fatores fisiolgicos.
Sabemos que todos os organismos vivos so vulnerveis de sentirem dor, no entanto
segundo a Grunenthal as mulheres so mais frgeis dor do que os homens devido a
fatores hormonais, pois os estrognios incrementam a sensibilidade dor, pelo facto de
estimularem o sistema nervoso, j a testosterona atenua a sensibilidade dor
(Grunenthal, 2012).
1.1 Tipos clnicos de dor
ampla a variedade de dores e de sensaes dolorosas, esta diversidade produto das
numerosas etiologias de dor, bem como das respostas individuais aos estmulos
dolorosos. A dor deve ser classificada de acordo com a fisiopatologia, a durao, a
Fisiopatologia da dor
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bem-estar e as atividades dos familiares e outros cuidadores. Fator que no pode ser
ignorado a grande prevalncia da dor crnica, o que demostra o grave problema de
sade pblica que urge combater com todos os meios disponveis ao alcance da sade
(Lopes, et al., 2010).
Dourado (2007), afirma que uma grande parte da dor crnica est relacionada com
doena oncolgica ou a patologias no oncolgicas mas que so igualmente graves,
como dor lombar, artrtica e osteoartrtica (Koft, et al., 2005). Torna-se uma dor
bastante desgastante, mal localizada e por vezes tambm mal definida pois a sua longa
durao pode induzir alteraes nos mecanismos homeostticos, de forma, a que este
tipo de dor seja entendida em diagnstico como sendo uma doena e no um sintoma.
Este tipo de dor no se afirma como um prolongamento da dor aguda, pois as
estimulaes nociceptivas que se repetem conduzem a uma variedade de mudanas no
SNC. A dor aguda induz uma resposta simptica, podendo ocorrer taquicardia,
hipertenso e alteraes das pupilas, a dor crnica permite modelar a ocorrncia destes
fenmenos (Mirchandani, et al., 2011).
Segundo a Direco- Geral da Sade (2001) argumenta-se que este tipo de dor deve ser
sujeita a uma interveno precoce por parte dos profissionais de sade para que o doente
possa retomar a uma atividade produtiva normal. O mdico deve encaminhar o seu
doente para as unidades de dor, para se avaliar a dor estabelecida e instituir-se a
teraputica mais adequada. Assim o tratamento da dor crnica assenta em trs pilares: o
doente, o mdico e a unidade de dor.
Os pacientes com este tipo de dor tm em comum a experincia do complexo de
mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais. provvel que os fatores ambientais e
afetivos possam eventualmente interagir com o dano tecidual, contribuindo para a
persistncia de dor e de determinados comportamentos do doente. Embora no existam
sinais universais da expresso da dor, alguns sintomas so evidentes, por exemplo,
musculatura apertada, mobilidade limitada, falta de energia, alteraes do apetite,
depresso, raiva, ansiedade e medo de uma nova leso, o que pode dificultar o retorno
do indivduo ao trabalho normal ou atividades de lazer. Esses pacientes podem tornar-se
pr-ocupados com a dor e com os processos somticos, o que pode perturbar o sono e
causar irritabilidade e retraimento social (Kopf et al., 2005).
Fisiopatologia da dor
23
tambm caracterstico destes doentes as frequentes depresses e ansiedades, sendo
importante reconhecer se estas condies so primrias ou surgem como co- morbidade,
pois a sua presena ir afetar a resposta a intervenes institudas para tratar a dor. A
depresso pode ser encontrada em cerca de 50% a 87% dos pacientes com dor crnica e
estes pacientes tendem a relatar a dor de forma mais intensa e em mais lugares do que
pacientes sem depresso. Diagnosticar a depresso em pacientes com dor crnica pode
ter desafios nicos em comparao com os pacientes sem dor crnica, no entanto a
observao colateral de membros da famlia pode ser til
para determinar quando h mudanas de humor e nvel de funo associada ao
transtorno de humor contra a prpria dor. Uma variedade de tratamentos psicolgicos
combinados com abordagens farmacolgicas pode melhorar esta resposta (Erickson,
2005).
A situao de Portugal em relao dor crnica foi estudada recentemente atravs de
um estudo epidemiolgico transversal a todo o pas realizado em uma amostra aleatria
da populao adulta portuguesa, com o objetivo de descrever a prevalncia e o impacto
da dor crnica (Azevedo et al., 2012). Neste estudo participaram 5,094 participantes
selecionados aleatoriamente, entre janeiro de 2007 e maro de 2008, e as estimativas
foram devidamente ponderados para a populao. A prevalncia de dor crnica foi de
36,7% da populao estudada. A dor recorrente ou contnua estava presente em 85%
dos pacientes com dor crnica moderada a grave. A maior prevalncia de dor crnica
foi observada entre os idosos, aposentados e desempregados. Cerca de 13% dos
indivduos relataram um diagnstico de depresso e 49% relataram que a dor causava
interferncia no seu trabalho. A dor crnica altamente prevalente e causa mal-estar
pessoal e social, e afeta particularmente os grupos mais vulnerveis. Este estudo
permitiu verificar qua a dor crnica um problema que afeta consideravelmente a
populao portuguesa, sobretudo as pessoas mais vulnerveis como idosos, reformados,
desempregados e de classes sociais inferiores (Azevedo et al., 2012).
Fisiopatologia da dor
24
dos aferentes viscerais e somticos para os mesmos neurnios sensoriais podem levar a
uma m interpretao na zona cerebral (Carr et al., 2005), tal como ser referido
posteriormente.
1.3.2 Dor neuroptica
De acordo com Quintal (2004) a dor neuroptica surge como efeito de uma leso ou de
uma disfuno do SNC ou sistema nervoso perifrico (SNP). Qualquer sndrome de
origem aguda ou crnica capaz de despoletar um fenmeno somatosensorial ao nvel do
SNC ou SNP pode ser designado de dor neuroptica.
Para Jackson (cit. in Quintal 2004) a dor neuroptica pode ser acompanhada por vrios
fenmenos, tais como: paresia, paralisia, hipoestesia, vasodilatao, anosmia,
hipoalgesia, cegueira, mioquimias, fasciculaes, distonias, alodinia, vasoconstrio,
ereo pilosa.
O conceito de dor neuroptica tem sido alvo de investigao pela cincia mdica.
Dependendo das condies clnicas, este tipo de dor pode ser de origem central ou
perifrica. Leses traumticas, dor ps- amputao, mono ou polineuropatias perifricas
dolorosas, neuralgia trigeminal ou aracnoidite originam disfunes a nvel perifrico; no
caso da esclerose mltipla, tumores de origem enceflica, doena de Parkinson ou
epilepsia as leses so de foro central (Costa, 2009).
Schestatsky (2008) afirma ser difcil diagnosticar este tipo de dor, pois a sensao
dolorosa no pode ser medida objetivamente. Em muitos casos clnicos ocorre a
coexistncia da dor neuroptica e nociceptiva, importante que estes casos sejam
devidamente identificados pois cada dor pode exigir uma abordagem teraputica
diferente.
1.3.3 Dor psicognica
Conforme Seixas et al. (2009) este tipo de dor pode ser entendida como aquela que
surge na ausncia de qualquer processo lesional, ou que permanece aps a resoluo do
processo lesivo.
Fisiopatologia da dor
26
Classificar uma dor como idioptica ou psicognica acontece geralmente quando ocorre
uma negao por parte do doente para se realizar uma avaliao clnica e paraclnica.
Tradicionalmente, esta dor conhecida como sendo uma dor funcional. O processo mais
comum para esta dor, resulta geralmente de uma disfuno neuropsquica com ou sem
psicopatologia associada (depresso, distrbios de personalidade, ansiedade). Muitas
vezes a dor psicognica pode tambm surgir associada dor nociceptiva e dor
neuroptica podendo alterar a sua apresentao e evoluo clnica. Mesmo sendo
psicognica causa desconforto e sofrimento ao doente, em situaes em que a
semiologia no contm especificidade prpria. Geralmente esta dor, demostra
determinadas caractersticas, tais como localizaes dolorosas frequentemente
mltiplas, variveis no tempo, por vezes dores ditas como sendo muito antigas, o doente
geralmente faz descries muito ricas, de forma imprecisa e sem causa somtica,
permitindo assim excluir alguns parmetros do quadro clnico (Binoche e Martineau,
2006).
2. Avaliao da dor
Powell e colaboradores (2010) afirmam que a gesto clnica da dor depende de uma
avaliao precisa. Para estes autores a avaliao da dor consiste numa avaliao
abrangente dos sintomas, do estado funcional e dos antecedentes clnicos do doente
numa srie de avaliaes, dependendo das necessidades apresentadas pelo doente. Estas
avaliaes baseiam-se em parte no uso de ferramentas de avaliao, em nveis variados.
Em que estas ferramentas tentam localizar e quantificar de forma vlida e fivel a
gravidade e a durao da experincia de dor subjetiva do doente, a fim de facilitar e
normalizar a comunicao da dor entre o doente e profissionais de sade potencialmente
diferentes.
A avaliao um passo fundamental para que se possa tomar as medidas necessrias
para o alvio da dor. Esta realizada desde o primeiro dia em que o doente se queixa da
dor e repete-se ao longo de toda a durao do tratamento. A privacidade indispensvel
para o sistema de avaliao, a informao revelada pelo doente ao profissional de sade
confidencial, pois se o doente no se sentir confortvel a sua avaliao pode ser
prejudicada (Kazanowski e Laccetti, 2005).
Fisiopatologia da dor
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De acordo com Bates (cit. in Powell et al., 2010) no processo avaliativo existem
elementos chave aos quais preciso dar extrema importncia, tais como: localizao,
descrio, intensidade, durao, fatores de alvio e agravamento. No primeiro contacto
do paciente com o mdico fundamental uma avaliao mais abrangente, por forma a
se conseguir obter o mximo conhecimento sobre a situao.
Quando a dor est presente em doentes idosos a sua avaliao requer cuidados
acrescidos pelo facto de estes muitas vezes apresentarem perturbaes do foro visual,
cognitivo e auditivo. Um outro fator que no se pode descartar a possibilidade de
demncia que pode afetar o seu discurso durante a avaliao. As ferramentas que so
usadas para se avaliar o doente de dor devem ser ajustadas faixa etria do doente
(Powell et al., 2010; Villegas, 2005).
Existem mtodos de avaliao unidimensionais e multidimensionais. As escalas
unidimensionais apresentam como objetivo medir a intensidade da dor mediante apenas
um valor qualitativo ou numrico, a escala visual analgica, escala numrica de
avaliao, escala de discrio verbal e a escala de faces so exemplos de escalas
unidimensionais. A avaliao unidimensional mais prtica e realiza-se mais facilmente
que uma abordagem multidimensional que avalia mltiplos aspetos, no entanto algumas
provas de avaliao multidimensional so muito utilizadas, tais como: questionrio da
dor de McGill, questionrio da dor de Dartmouth, Inventrio Multidimensional da Dor
de West Haven-Yale, entre outros (Villegas, 2005).
As ferramentas mais empregues na avaliao de adultos e de idosos com perturbaes
cognitivas so a Escala Visual Analgica (EVA), Escala Numrica de Avaliao (ENA)
e a Escala de Descrio Verbal (EDV). A ferramenta que mais se adequa a casos de
demncia a escala denominada em ingls Pain Assessment In Advanced Dementia
(PAINAD). Para as crianas pode-se aplicar as ferramentas anteriores, excetuando a
PAINAD, mas de acordo com a faixa etria possvel ainda aplicar a escala
comportamental da dor FLACC (do ingls, Faces, Legs, Activity, Cry and
Consolability), Escala da Dor Visual e Tctil (EDVT), escala de faces de Wong-Baker e
o termmetro de dor (Powell et al., 2010).
Fisiopatologia da dor
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Figura 3. Escala de discrio verbal (adaptado de Powell et al., 2010).
A escala de faces de Wong-Baker constituda por seis rostos de desenhos animados
compostos por diferentes expresses, onde um grande sorrisinho equivale a sem dor e
um rosto a chorar representa a pior dor. O profissional de sade encarregue da avaliao
aponta para cada rosto, descrevendo a dor e pede ao paciente que identifique o rosto que
se adequa dor que sente (Powell et al., 2010) (Figura 4).
Figura 4. Escala de Faces de Wong-Baker (adaptado de Wilson e Hockberry, 2008, cit. in Powell et al.,
2010).
O termmetro de dor um utenslio que associa o termmetro a uma srie de palavras
que descrevem vrios nveis de intensidade de dor. Esta escala foi desenhada para
pacientes com limitaes cognitivas moderadas a graves, ou com dificuldade na
comunicao. A ferramenta mostrada aos pacientes sendo-lhe explicado que, tal como
a temperatura aumenta no termmetro, a dor tambm aumenta medida que nos
deslocamos em direo ao topo da escala, o doente deve conseguir indicar no
termmetro a descrio que mais coincide com a sua dor (Powell et al., 2010) (Figura
5).
Fisiopatologia da dor
30
Figura 5. Termmetro de dor (Dr. Herr, K., 2008, cit. in Powell et al., 2010).
Quando se procede avaliao da dor no se deve negligenciar a explicao do paciente
sobre o padro, intensidade e natureza da mesma, pois devido ao seu carcter subjetivo
s o paciente consegue descrever a verdadeira forma como ela sentida. As escalas
existentes para a avaliao da dor, tais como as citadas anteriormente, podem ajudar na
eficcia da interveno pelos profissionais de sade. Manifestaes tais como o choro,
resmungos, gritos e proteo de partes especficas do corpo tambm devem ser tidas em
conta durante o processo avaliativo (Bottega e Fontana, 2010).
De acordo com depoimentos citados por Bottega e Fontana (2010), a aplicao das
escalas da dor consiste numa forma de humanizar o atendimento onde o interesse
depositado no em equipamentos mas sim no paciente, o que ele relata e sente de
extrema importncia, d-se ao paciente voz ativa e direito de expresso. Este mtodo
de grande valia no desempenho e planeamento assistencial para que se possa atribuir um
cuidado mais expressivo em relao patologia e ao paciente como um todo, tentando
com isso minimizar o sofrimento e dor do paciente.
Independentemente do mtodo de avaliao, torna-se tambm til recorrer-se a uma
avaliao fsica da dor, mais propriamente a realizao de um exame neurolgico, sendo
que o grande objetivo da realizao deste exame se centra na identificao da existncia
ou no de uma anomalia do sistema nervoso e assim conseguir-se separar as leses
Fisiopatologia da dor
31
Segundo Rexed (cit. in Galea 2012), a substncia cinzenta da medula espinal contem os
corpos de clulas nervosas dos neurnios espinais e a substncia branca contem os
axnios que ascendem ou descendem do crebro (Galea, 2002).
Rexed subdividiu a substncia cinzenta da medula espinal em dez lminas. Da lmina I-
VI, encontram-se as lminas que fazem parte do corno dorsal da medula espinal. As
fibras C e A terminam na zona marginal da lmina I e na zona superficial da substncia
gelatinosa da lmina II, contudo algumas fibras A terminam na lmina V. Os
interneurnios excitatrios ou inibitrios que regulam o fluxo de informao
nociceptiva esto localizados nas lminas V e VI. As clulas que respondem a estmulos
incuos, mas que no so nocivos esto localizadas nas lminas III e IV, sendo
reconhecidas como os neurnios de baixo limiar. Em relao nocicepo e aos
neurnios de baixo limiar, a dinmica destas clulas estende-se at alcanarem a lmina
V. Esta lmina recebe sinais provenientes de uma gama diversificada de neurnios,
apresentando um grande campo recetivo. Tanto os estmulos incuos como os nocivos
so excitatrios, no entanto, na regio das fibras A so inibitrios, isto permite explicar
os efeitos da estimulao eltrica do nervo por via transcutnea, no alvio da dor devido
analgesia produzida quando se promove esta tcnica na regio afetada. A informao
nociceptiva retransmitida para centros superiores do crebro atravs de vias
ascendentes (Moffat e Rae, 2010).
Das vias ascendentes o trato espinotalmico (STT) considerado a maior via envolvida
na dor, proveniente de neurnios da lmina I e lminas V-VII. A lmina I contm
clulas que so projetadas para a parte ventromedial do tlamo, permitindo percecionar
de forma autnoma e emocional a desagradvel experincia dolorosa. O trato
espinomesenceflico termina na substncia cinzenta periaquedutal (PAG), ativando as
vias descendentes da dor, envolvidas nos aspetos autnomos e somatomotores presentes
nas reaes de proteo. O sistema amgdala espinoparabraquial, provindo dos
neurnios da lmina I expressa vrios recetores, destacando-se os NK1, este sistema
est envolvido nos componentes emocionais ou afetivos da dor (Moffat e Rae, 2010).
Quanto perceo, dados anatmicos e fisiolgicos demostraram que vrios ncleos
nociceptivos prximos ao tlamo esto projetados para uma srie de reas corticais.
Fisiopatologia da dor
36
Um estmulo com intensidade suficiente para produzir uma leso tecidual intensa,
estimula recetores nociceptivos. Durante algum tempo aceitou-se que uma sensao era
dolorosa quando determinados estmulos atingiam o SNC, atravs de recetores e trajetos
inespecficos, onde o SNC avaliando a intensidade, espao e tempo, era entendido como
dor se a natureza do estmulo tivesse a capacidade de provocar leso tecidual (Diamond
e Coniam, 1999). No entanto, a clareza atual de que os impulsos de estmulos lesivos
so conduzidos centralmente atravs de axnios especficos que no conduzem
estmulos sem capacidade lesiva, veio esclarecer que os terminais destes axnios
funcionam como detetores especficos.
Ao contrrio de outras modalidades sensoriais, a sensao de dor acompanhada de
respostas comportamentais (como retirada ou defesa), bem como reaes emocionais
(tais como choro ou medo). Alm disso, ao contrrio de outras sensaes, a percepo
da dor subjetiva podendo ser influenciada por experincias passadas ou presentes.
Devido ao seu valor para a sobrevivncia, os nociceptores no se adaptam a estmulos
constantes ou repetitivos (Sherwood, 2010).
O sistema nervoso ntegro, sobretudo no que enfatiza a sensao dolorosa. A
modulao de impulsos aferentes para controlar o que percecionado na conscincia
funo de todo o sistema nervoso sensorial e no apenas de uma parte em especfico.
Torna-se mais simples estudar isoladamente as estruturas do SNC por onde ocorre a
passagem do impulso, mas no esquecendo que ocorre interao entre as demais partes
do sistema sensorial. Clinicamente, isto muito importante pois muitas vezes a
teraputica instituda para o alvio da dor tendo em conta apenas uma parte do sistema
sensorial e por consequncia a eficcia teraputica baixa (Diamond e Coniam, 1999).
Segundo Cole (2005) no crebro existem sete centros que parecem estar envolvidos no
processamento da dor. O tlamo considerado uma estrutura fundamental para a
perceo da dor pois transmite mensagens desde o corno dorsal onde se encontram os
neurnios de segunda ordem para neurnios de diferentes partes do crebro envolvidos
no processamento da dor. Uma terceira ordem de neurnios conduz a mensagem do
tlamo ao crtex somatosensorial, estando este relacionado com a localizao da dor
numa rea especfica do corpo. O crtex pr-frontal est envolvido com os estmulos
Fisiopatologia da dor
38
dolorosos e estmulos agradveis, mas no com os neutros, este tambm est envolvido
no processamento dos aspetos afetivos da estimulao sensorial. O crtex insular
produz um contexto emocionalmente relevante para experincias sensoriais, enquanto o
cingulado anterior exerce mltiplas funes, estando mais associado com a componente
afetiva da dor, apresentando tambm a funo de antecipao da dor e permite o
desenvolvimento de respostas cognitivo-atencionais e motoras da dor. A amgdala
desempenha um papel importante no processamento, memria e na elaborao de
respostas emocionais dor. H muitas influncias corticais e subcorticais no
processamento da dor. O hipocampo participa tambm no desenvolvimento das
respostas emocionais da dor.
3.2 Nociceptores e nocicepo
O termo nociceptor foi criado por Sherrington para descrever recetores que reagem a
estmulos, que podem causar danos potenciais ou reais. As terminaes nervosas livres
parecem ser os nicos recetores presentes na vida fetal, enquanto os recetores
encapsulados (incluindo algumas fibras A), surgem apenas aps o nascimento
(Brainer-Lima cit. in Sila e Valena, 2004).
Uma caracterstica importante dos nociceptores a capacidade de sensibilizao. A
sensibilizao desenvolve-se como consequncia da agresso e inflamao do tecido.
Esta reconhecida como uma reduo do limiar e um aumento na magnitude da
resposta estimulao nociva. Apesar, da sensibilidade ser uma propriedade dos
nociceptores, esta no necessariamente nica dos nociceptores, pois os aferentes que
codificam outras modalidades sensoriais tambm podem ser sensibilizados (Gold e
Gebhart, 2010).
Percees significativas da base celular e molecular do nociceptor cutneo tm surgido
atravs de estudos em seres humanos conscientes e em animais, no entanto, ainda se
est longe de entender a biologia da clula da percepo da dor. Os avanos so
dificultados pelas dificuldades inerentes aos estudos de processos neuronais em seres
humanos, alteraes celulares induzidas em nociceptores por mtodos invasivos, a
inabilidade de gravar diretamente as pequenas estruturas onde a transduo de estmulos
nocivos ocorre e a incerteza em sistemas de que o comportamento de um animal
Fisiopatologia da dor
39
devido sua perceo de dor. Apesar da morfologia das terminaes nervosas sensoriais
do nociceptor serem extremamente conservadas em animais roedores, em humanos os
nociceptores cutneos so grupos de neurnios extremamente heterogneos alojados no
gnglio sensorial perifrico localizado fora do SNC que faz a transduo do estmulo
externo nocivo para uma zona distante das suas clulas corporais (Dubin e Patapoutian,
2010).
Os nociceptores no so aferentes homogneos, alm da heterogeneidade anatmica,
bioqumica e fisiolgica, eles tambm apresentam heterogeneidade funcional. Esta
heterogeneidade nociceptiva tem dificultado a identificao de novos agentes
teraputicos, provavelmente a heterogeneidade dos nociceptores tambm est
relacionada com alguns fracassos de dados pr- clnicos para constituir intervenes
clnicas eficazes (Gold e Gebhart, 2010).
Quanto aos nociceptores presentes nos msculos, articulaes e vsceras, estes possuem
recetores polimodais do tipo A e C podendo assim responder especificamente a
estmulos nociceptivos mecnicos, trmicos e qumicos, mas o seu carter nociceptivo
ainda no foi totalmente demonstrado. No msculo existem fibras finas que so ativadas
durante a contrao muscular sob condies fisiolgicas, estas fibras no esto
provavelmente envolvidas na nocicepo, mas sim em reajustes cardiovasculares e
respiratrios durante o exerccio muscular. As fibras viscerais so constitudas
sobretudo por fibras C. Na ausncia de fenmenos inflamatrios modificadores da
sensibilidade, as vsceras so insensveis a estmulos mecnicos ou trmicos, no
entando, a dor pode ser desencadeada por trao ou distenso. Por isso a dor difusa e
irradiante muitas vezes referida em estruturas somticas. A dor difusa e irradiante
consiste numa sensao dolorosa numa regio do corpo que no a origem do estmulo
doloroso. mais frequente este tipo de dor ser sentida na pele ou outras estruturas
superficiais quando os rgos internos esto lesados e/ou inflamados. Esta dor
habitualmente ocorre porque tanto a regio onde a dor sentida, como a regio onde de
fato ocorreu a leso, so inervadas por neurnios do mesmo segmento medular (Le Bars
e Willer, 2004; Seeley et al., 2003).
Durante as leses cutneas diversos mediadores qumicos so libertados, tais como, a
Fisiopatologia da dor
40
presena deste sinal permite classificar a dor visceral como dor visceral sem
hiperalgesia ou dor visceral com hiperalgesia, respetivamente. A hiperalgesia visceral,
caracterizada pelo aumento da sensibilidade de um rgo interno, no entanto existe um
outro fenmeno no menos importante a hiperalgesia viscero-visceral, sendo esta
oriunda de uma interao sensorial entre dois rgos internos diferentes que partilham
pelo menos parte do circuito aferente (Carr et al., 2005).
3.4.1. Sensibilizao central
O termo sensibilizao central usado para descrever o fenmeno de potenciao wind
up, a longo prazo e a hiperalgesia secundria. O wind up ocorre em resposta a estmulos
nxicos repetidos dos nociceptores perifricos. Refere-se a um processo que envolve
uma grande variedade de neurnios em nveis mais fundos do corno dorsal, sendo
produzido no decorrer da ativao repetida de baixa frequncia de fibras C que causam
um aumento progressivo da resposta eletrofisiolgica nos neurnios pr-sinpticos do
corno dorsal (Moffat e Rae, 2010).
Quando chega o sinal aumentado a partir da periferia, ocorre um aumento da libertao
de glutamato, que se liga a recetores especficos, designados de recetores N-metil-D-
aspartato (NMDA), e mais tardiamente liga-se ao recetor metabotrpico de glutamato.
Estes recetores no so expressos em situaes de dor aguda, mas quando ativados
contribuem no s para despolarizar o neurnio ps-sinptico, como tambm para gerar
uma srie de alteraes intracelulares como expresso de oncogenes, sntese de
protenas, ativao enzimtica (protena-cinases, COX, etc.) e ativao de numerosas
vias de sinalizao celular, que aumentam o sinal nociceptivo. Em resposta
sensibilizao perifrica, as vias aferentes primrias tambm libertam a SP e CGRP que
se ligam a recetores especficos, que so os recetores da neuroquinina, conhecidos por
recetores NK1 e CGRP1, respetivamente. Esta descoberta permitiu que, durante algum
tempo, investigadores pensassem que o bloqueio farmacolgico destes recetores
servisse para controlar seletivamente as manifestaes de dor crnica, no entanto, testes
realizados em animais experimentais mostraram que os antagonistas dos recetores NK1
tiveram um efeito antinociceptivo significativo, mas os ensaios realizados em seres
humanos no tm permitido, no entanto o seu uso generalizado, devido aos efeitos
adversos que decorre da sua administrao (Figura 9) (Goicoechea e Martn, 2006).
Fisiopatologia da dor
45
Figura 9. Sensibilizao central na regio dorsal da medula espinal. As setas brancas representam
libertao enquanto, as setas pretas representam ligao a um recetor. COX: ciclooxigenase; NO: xido
ntrico; SP: substncia P; Glu: glutamato; NMDA: recetor de glutamato; METAB: recetor de glutamato.
1: libertao de glutamato e ligao aos recetores especficos (NMDA e METAB); 2: libertao da
substncia P; 3: libertao das substncias pronociceptivas (NO, COX); 4: inibio das vias centrais de
modulao; 5: desenvolvimento de novos axnios colaterais; 6: transmisso do sinal amplificado ao
sistema nervoso central (adaptado de Goicoechea e Martn, 2006).
Como consequncia da amplificao do sinal ocorrem vrios fenmenos, aumento da
sntese de ciclooxigenase (COX), bradicinina e do xido ntrico (NO). Estas substncias
so capazes de se difundir para o neurnio pr-sinptico, provocando um aumento da
excitabilidade dos neurnios espinais. Em situaes de dor crnica para alm, da
reorganizao da estrutura neuronal surgem ramificaes de axnios colaterais que
aumentam a quantidade de sinal nociceptivo aferente que por sua vez aumenta a
libertao de glutamato no espao intersinptico. Por outro lado, ocorre uma perda da
eficcia da inibio produzida pelas vias descendentes com diminuio da libertao de
opiides endgenos, incluindo tambm a degenerao celular destes neurnios, o que
indiretamente aumenta o sinal nociceptivo que enviado para os centros superiores.
Todas estas mudanas amplificam e mantm de forma muito importante o sinal
nociceptivo que ocorre no corno dorsal da medula espinal, originando a hiperalgesia e
alodnia (Goicoechea e Martn, 2006).
Fisiopatologia da dor
46
A via extralemniscal composta por fibras que cruzam a linha mdia do cordo
medular, ascendendo no cordo anterolateral do lado oposto at ao tlamo (ncleos
intralaminares), transmite informao discriminativa a baixa velocidade. Os diferentes
feixes ascendentes formam dois sistemas filogenticos diferentes. O primeiro feixe
surge da regio mdia do tronco cerebral, sendo constituda pelo trato espinotalmico,
espinorreticular, espinomesenceflico, espinoparabraquial e por ltimo o feixe
espinohipotalmico. Atualmente outros feixes esto a ser abordados como implicados
na dor, ocupando a regio lateral do tronco cerebral. So os feixes neoespinotalmico,
espinocervical e o feixe ps-sinptico do corno dorsal (Almeida, et al., 2004; Dourado,
2007;).
Relativamente ao trato espinotalmico (STT), este proveniente de neurnios situados
ao longo do comprimento da coluna vertebral, com uma concentrao particularmente
elevada de clulas espinotalmicas, nos segmentos cervicais superiores, incluindo um
grande grupo ipsilateral de neurnios do corno ventral. Nos primatas, os neurnios do
STT esto localizados em trs regies principais, nas lminas I, V e VII-VIII sendo os
neurnios predominantes, os neurnios nociceptivos especficos e os neurnios WDR.
Alguns neurnios do STT encontram-se tambm nas lminas II e X. A linha transversal
mdia dos axnios na comissura ventral branca, surge a um nvel prximo do corpo
celular e ascende para o tlamo no funculo lateral pelo lado contralateral. Enquanto a
maioria da matria branca espinal e alguns axnios especialmente os originrios de
clulas presentes na lmina I, sobem pelo funculo lateral apresentando uma
organizao somatotpica, os axnios da regio caudal da espinal medula ocupam a
posio mais caudal da espinal medula dorsolateral, com axnios de nveis
progressivamente mais rostrais juntando o trato em posies mais ventromediais. No
tronco cerebral, o STT dorsolateral passa para o ncleo olivar inferior na medula, em
seguida, sobe para o lemnisco dorsolateral medial, atravs de nveis mais elevados do
tronco cerebral para o tlamo. O trato espinotalmico transmite informao nociceptiva
e trmica, bem como a sensao de toque (Galea, 2002).
O trato espinorreticular (SRT) constitudo pelos axnios dos neurnios presentes nas
lminas VII e VIII apresentando uma terminao reticular, que ascendem rapidamente
ao tlamo. Alguns axnios, deste trato acendem ao tlamo sem cruzar a linha mdia da
espinal medula. O SRT no tem organizao somatotpica bvia, e termina no ncleo
Fisiopatologia da dor
54
seguinte da formao reticular. Este trato o responsvel pela componente afetiva que a
dor encerra e permite desenvolver comportamentos de defesa (Le Bars e Willer, 2004).
No que respeita o trato espinomesenceflico (SMT), um conjunto de vrias vias da
espinal medula apresentando uma composio rica em neurnios de projeo das
lminas I,V,VIII e X, projetando-se contralateralmente at ao reticulo mesenceflico e a
substncia cinzenta periaquedutal (contm neurnios que fazem parte da modelao
descendente da transmisso da dor) aos ncleos parabraqueais de formao reticular. O
SMT tem uma estrutura aproximadamente somatotpica. O trato espinoparabraquial
formado por neurnios parabraquiais que se estendem at amgdala (importante
componente do sistema lmbico), j o trato espinohipotalmico constitudo por
axnios dos neurnios provenientes das lminas I, V e VIII que se estendem
diretamente at ao hipotlamo, participando nas respostas neuroendcrinas induzidas
pela dor ( Steeds, 2009; Galea, 2002).
3.8 Modelao descendente
Atualmente so considerados trs mecanismos que desempenham um papel importante
na modulao da percepo da dor, sendo eles: a inibio segmentar, sistema opiide
endgeno e a modelao descendente. A inibio segmentar j foi referida
anteriormente, pois trata-se da teoria do porto proposta por Melzack e Wall, ainda hoje
considerada vlida. Para estes autores a transmisso da informao por sinapses entre as
fibras nervosas A
De acordo com Binoche e Martineau (2006) os AINES clssicos podem ser divididos
em cinco subtipos, os pirazolados, os indlicos, os derivados aril-carboxlicos, os
oxicams e os fenamatos. Os AINES especficos da COX-2 so atualmente os eleitos
pois esto associados a menos efeitos secundrios ao nvel da mucosa gstrica e
apresentam uma eficcia teraputica to boa como os clssicos. A escolha do AINE est
dependente da rapidez de ao, tempo de semi-vida e tolerncia individual. Quando
administrados em doentes com dor aguda inflamatria deve-se iniciar a teraputica com
a posologia mxima e posteriormente deve-se reduzir para a dose mnima efetiva.
4.3 Relaxantes musculares
Os relaxantes musculares so empregues essencialmente no tratamento de sndromes
dolorosos, no entanto, tambm podem ser usados em circunstncias de dor aguda. Estes
frmacos so teis em doentes que com a presena da dor sofrem perturbaes de sono
e contraturas musculares. A sua ao deve-se estimulao dos neurnios gabargicos,
que inibem os impulsos tnicos a partir da zona supraespinal para os neurnios motores
situados na medula. Atuam sob o SNC provocando uma depresso sob o reflexo
polissintico, no entanto no alteram a transmisso neuromuscular. O seu mecanismo de
ao pode, no entanto, estar relacionado com um abaixamento dos nveis de
prostaglandinas, hiperpolarizao das fibras aferentes, reduo dos nveis de SP,
glutamato e aspartato medular (Sakata, 2008 1).
4.4 Anticonvulcionantes
Os anticonvulcionantes so uma classe teraputica usados fundamentalmente para o
alvio de dor neuroptica de diversas etiologias. A sua eficcia no controlo da dor
neuroptica central est relacionada com a sua aco sob os agentes bloqueadores no
seletivos dos canais de sdio. Numa recente reviso, conduzida por Hill, novos canais
inicos foram identificados. Hill indicou que existem, pelo menos, dez alfa-subunidades
dos canais de Na
+
que so encontradas numa grande variedade de tecidos, contudo trs
canais inicos, em particular (PN1, PN3, e NAN), parecem ser encontrados apenas em
neurnios sensoriais e destes, os dois ltimos so de grande interesse como mediadores
da nocicepo. Encontram-se principalmente em fibras no mielinizadas, e a sua
densidade aumenta aps leso neuronal (MacPherson, 2000).
Fisiopatologia da dor
60
questionar o porqu do seu uso. Atualmente muitos frmacos no especficos para a dor
so utilizados pois so capazes de modular os sistemas perifricos e centrais que esto
implicados na deteo, transmisso, modulao e integrao de processos nociceptivos,
proporcionando um efeito analgsico eficaz em diferentes situaes dolorosas (Mic et
al., 2006)
Parte superior do formulrio
Os antidepressivos so, talvez a classe teraputica menos conhecida em termos de
mecanismo de aco analgsica, apesar da sua extensa utilizao no tratamento da dor.
De acordo com uma recente pesquisa realizada em 15 pases europeus, os
antidepressivos representam 3% de todas as prescries de analgsicos usados
atualmente no tratamento da dor crnica (Breivik et al., 2006 cit. in Mic et al., 2006).
Em contraste, os opiides fracos e fortes representam 28% e o paracetamol e os anti-
inflamatrios no esteroides representam 62%. Num grande estudo observacional
transversal Europeu centrado na dor neuroptica, 29% dos pacientes foram medicados
com medicamentos antidepressivos (McDermott et al., 2006 cit. in Mic et al., 2006).
Durante muito tempo, esta classe teraputica no foi considerada como analgsica, mas,
devido sua aco sobre os circuitos neuronais que regulam a emoo (um componente
essencial da dor), foram considerados para tratar a dor por conseguirem uma reduo
dessa mesma dor, em outras palavras, os antidepressivos no foram pensados para
serem analgsicos, apenas antidepressivo, no entanto, embora possam atuar como
antidepressivos em algumas circunstncias e em certos pacientes com dor crnica, tm
uma aco analgsica (Fishbein et al., 2000 cit. in Mic et al., 2006).
Geralmente a dose necessria para se obter uma boa resposta analgsica geralmente
menor do que a necessria para atingir um efeito antidepressivo (Goldstein et al., 2005
cit. in Mic et al., 2006), no entanto, os antidepressivos tm aparecido em praticamente
todas as orientaes teraputicas para o tratamento da dor, em doenas crnicas e
tambm no tratamento da dor tumoral (McMahon e Koltzenburg, 2006 cit. in Mic et
al., 2006).
4.6 Outros
Existem outras classes de analgsicos tais como os neurolpticos que apresentam efeitos
ansiolticos, antiemticos e sedativos, contudo no so a escolha de primeira linha para
Fisiopatologia da dor
62
pois a acupuntura est associada libertao de endorfinas. Esta tcnica ativa o sistema
modelador da dor devido a uma hiperestimulao das terminaes nervosas das fibras
mielnicas A, responsveis pela conduo do estmulo at medula espinal, aqui
ocorre a modelao do estmulo nociceptivo por inibio pr-sinptica devido
libertao dos opiides endgenos, tais como as encefalinas (Dorsher, 2011).
5.5 Electroestimulao cutnea
Segundo Binoche e Martineau (2006) a electroestimulao cutnea assenta na inibio
da transmisso dos estmulos nociceptivos realizada pelas grandes fibras que recebem
este tipo de estmulos. Esta tcnica foi formalizada por Melzack e Wall, tendo por base
a sua teoria do porto. Esta tcnica fsica permite um efeito antlgico utilizando as
caractersticas das fibras nervosas. Procede-se a uma excitao com corrente fraca nas
fibras grossas e mais intensa nas fibras finas, em que os eltrodos so colocados ao
longo dos troncos nervosos que se localizam na zona de dor. Esta tcnica sobretudo
usada devido ao efeito antlgico produzido que geralmente obtido entre dez a vinte
minutos de estimulao.
Fisiopatologia da dor
66
III. Discusso/ Concluso
Fisiopatologia da dor
67
Discusso/ Concluso
Nesta monografia baseada numa reviso bibliogrfica, definiu-se a dor e os seus
diferentes tipos clnicos, como se realiza a sua avaliao, os fundamentos
fisiopatolgicos envolvidos na dor e conseguiu-se fazer uma abordagem aos possveis
tratamentos a implantar aquando da sua presena.
A dor uma interao complexa que envolve fatores sensoriais, emocionais e
comportamentais, e portanto, a sua definio e tratamento deve incluir todos esses
aspetos. Os estmulos podem ativar o sistema nociceptivo, mas estes apenas podem ser
percebidos como dolorosos quando o estmulo atinge o crtex cerebral. A dor um
componente essencial de resposta ao stress decorrente de uma leso e por isso, deve ser
gerida de forma adequada para otimizar a recuperao do paciente e minimizar as
complicaes (Serpell, 2005; Steeds, 2009).
A avaliao precisa da dor aguda e crnica um desafio. A avaliao
deve ser abordada recorrendo histria clnica do doente, deve-se examinar o paciente e
fazer as investigaes adequadas. As escalas de dor facilitam a avaliao inicial do
paciente e podem ajudar a selecionar quais as intervenes mais adequadas para o seu
alvio. Uma histria clnica abrangente deve avaliar tanto a dor (localizao, tipo de dor,
histria de tratamento) como o paciente (presena de ansiedade e depresso). Os
objetivos do exame e investigao so sinais de referncia para documentar e procurar
possveis causas subjacentes da dor (Searle e Bennett, 2007).
O tratamento ideal da dor requer uma abordagem multidimensional (fsica, psicolgica,
farmacolgica) da pessoa que sente dor. No que respeita ao tratamento farmacolgico,
este requer um entendimento da fisiopatologia bsica da dor, no entanto a classe
farmacolgica dos opiides so a base do tratamento farmacolgico da dor intensa,
independentemente da causa. Frequentemente so fundamentais medicamentos
adjuvantes, bem como tcnicas no farmacolgicas alternativas para otimizar o
tratamento da dor (Thomas e Gunten, 2009).
O tratamento da dor obriga uma arbitragem cuidada entre os efeitos analgsicos e
efeitos secundrios indesejveis. Independentemente do que se faz dentro do foro
Fisiopatologia da dor
68
IV. Bibliografia
Fisiopatologia da dor
70
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