N ref: EIMC-D-13-00290. CAMBIOS EFECTUADOS.

UTILIDAD DEL QUANTIFERON TB GOLD IN TUBE (QF-G-IT EN EL

DES!ISTA"E DE LA INFECCION LATENTE TUBERCULOSA (ILT EN
!ERSONAL SANITARIO.
S#$%r&'
I()r'*#++&,(: El personal sanitario se considera un colectivo de riesgo por
estar ms expuesto a la enfermedad tuberculosa. La prueba de la tuberculina
(PT) presenta el inconveniente del alto nmero de falsos positivos, sobre todo
en pacientes vacunados con B! . En los ltimos a"os las t#cnicas
denominadas $!%&', parecen me(orar estos inconvenientes, si bien plantean
otros dilemas. E- './e)&0' *e e1)e e1)#*&' e1 +'$2%r%r %$.%1 )3+(&+%1
2%r% e- e1)#*&' *e -% ILT e( 2er1'(%- 1%(&)%r&' 4 *&1e5%r -% e1)r%)e6&% $71
+'1)e efe+)&0% 2%r% 1# %(7-&1&1 (e-&$&(%*'.
M%)er&%- 4 $3)'*'1) Entre enero de *+,+ - octubre de *+,, se estudi. todo el
personal sanitario del /ospital 0niversitari 1utua Terrassa de nueva
incorporaci.n - a2uellos 2ue ten3an su revisi.n laboral. Tambi#n se estudiaron
traba(adores 2ue 4ab3an ido contactos de pacientes ingresados con
tuberculosis, sin aislamiento inicial. En todos los casos se reali5. la PT -
paralelamente un 6uanti7eron8Tb !old8in Tube (678!8$T) en sangre. 'e
consider. positiva una PT,+mm - un 678!8$T 9 +,:; $0<ml. 'e descart.
enfermedad tuberculosa en todos los profesionales mediante radiolog3a de
t.rax. 'e 4i5o un estudio de coste .e(ef&+&' de tres estrategias posibles de
estudio de la $LT.
Re1#-)%*'1: 'e estudiaron **= profesionales sanitarios, con una media de
edad de :+,=;> ,= a"os.?? (,@,?A) presentaban vacuna con B!, - en
B(:,;A) se desconoc3a. La PT fue positiva en :: (,?,=A) casos - el 678!8$T
en ,C (C,;A). En ,; casos ambos valores de la PT - del 678!8$T fueron
positivos - coincidentes. En ,B (BA) profesionales la PT fue positiva con un
valor de 678!8$T negativo. La concordancia entre ambas pruebas fue del @,A
con un Dappa de +,;;. En vacunados, la concordancia fue de C+,;A con un
Eappa de +,::F mientras 2ue en no vacunados fue de @B,@A con un Eappa de
+,=;. La estrategia de despista(e de la $LT ms econ.mica fue la basada en la
PT, pero seguida mu- de cerca por la estrategia basada en la PT con
reconfirmaci.n de los positivos con 678!8$T, 2ue fue la ms coste8efectiva.
C'(+-#1&'(e1: El 678!8$T parece ser una t#cnica adecuada en la detecci.n
de la $LT - permite detectar los falsos positivos de la PT debidos a la vacuna
con B!. En este colectivo el 678!8$T podr3a ser la prueba id.nea para
detectar a los realmente infectados - evitar as3 2uimioprofilaxis innecesarias. La
estrategia 2ue mostr. ms coste eficacia fue la basada en la PT con
reconfirmaci.n de los casos positivos mediante 678!8$T.
60&GT$7E%HG TB !HLI $G T0BE (678!8$T) 0T$L$TJ $G T/E '%EEG$G!
H7 L&TEGT T0BE%0LH0' $G7ET$HG (LT$) $G /E&LT/ KH%DE%'.
'011&%J)
$ntroduction) /ealt4 care LorEers (/K) are considered a risE group for getting
exposed to tuberculosis. 'creening for latent tuberculosis infection (LT$) is
mandator- in all /K. Tuberculin test (TT) 4as been used to date for t4e LT$
screening but presents a 4ig4 number of false positives, especiall- in patients
vaccinated Lit4 B!. %ecentl-, diagnostic met4ods based on detection of
specific gamma interferon ($!%&) appear to improve t4ese draLbacEs, but pose
ot4er dilemmas. T8e './e+)&0e 'f )8&1 1)#*4 &1 )' +'$2%re .')8 )e+8(&9#e1
&( )8e 1+ree(&(6 'f LTI &( :; %(* )' f&(* <8%) LTI *e)e+)&'( 1)r%)e64 <%1
$'re +'1)-efe+)&0e ( e-&$&(%*'.
1et4ods) BetLeen Manuar- *+,+ and Hctober *+,, Le Lere studied all /K
neLl- 4ired at /ospital 0niversitari 1utua Terrassa and also t4ose L4o 4ad
t4eir labor revieL. $n all cases a parallel TT and serum 6uanti7E%HG8TB !old8
in Tube (678!8$T) assa- Lere done. TB disease Las ruled out in all
professional b- c4est radiograp4. TT Las considered positive i2ual or more t4an
,+ mm and cut off from 678!8$T Las +,:; $0<mL. Ke designed a cost8
effectiveness anal-sis Lit4 t4ree possible strategies to detect LT$ in order to find
t4e more cost8efective one.
%esults) **= /K Lere studied Lit4 a mean age :+.=; > ,=. ?? (,@.?A) 4ad
B! previous vaccination 4istor-, B (:.;A) unEnoLn. T4e TT Las positive in ::
(,?.=A) cases and ,C (C.;A) in 678!8$T. $n ,; cases bot4 values of PT and
678!8$T Lere positive. $n ,B (BA) TT Las positive Lit4 a value of 678!8$T
negative. T4e concordance betLeen t4e tLo tests Las @,A Lit4 a Dappa of
+.;;. $n vaccinated, t4e correlation Las C+.;A Lit4 a Eappa of +.::, L4ile
unvaccinated Las @B.@A Lit4 a Eappa of +.=;. T4e c4eapest screening strateg-
of LT$ diagnosis Las t4ose based on TT, but folloLed closel- b- t4e strateg-
based on TT Lit4 reconfirmation of positives Lit4 678!8$T.
onclusions) 678!8$T seems to be a ver- sensitive tec4ni2ue to detect LT$ and
alloLs detect false positives due to TT, speciall- in B! vaccinated /K. $n
t4is group 678!8$T could be t4e ideal test to detect trul- infected and avoid
unnecessar- c4emoprop4-laxis. T4e most cost8eficient strateg- Las t4ose
based in TT Lit4 reconfirmation or re(ect of positive cases b- 678!8$T.
I()r'*#++&,(:
Guestro pa3s continua siendo uno de los paises con ma-or prevalencia e
incidencia de tuberculosis dentro de Europa
,8?
. Estos pacientes tienen un
contacto estrec4o con el personal sanitario -a sea en la asistencia primaria o
en el mbito 4ospitalario. A- 1er #(% e(fer$e*%* )r%(1$&1&.-e= e- 2er1'(%-
1%(&)%r&' +'(1)&)#4e #( 6r#2' *e r&e16' e12e+&%-$e()e &$2'r)%()e 2%r% -%
%*9#&1&+&,( *e TB= 1'.re )'*' e( *e)er$&(%*%1 #(&*%*e1 +'$' 1'( -'1
Ser0&+&'1 *e Ur6e(+&%1= *e E(fer$e*%*e1 I(fe++&'1%1 ' Ne#$'-'6>%= %1>
+'$' *e)er$&(%*'1 6%.&(e)e1 *e e?2-'r%+&'(e1 +'$' 2'r e/e$2-' -%1
1%-%1 *e .r'(+'1+'2&% ( e-&$&(%*'
;,=
. En ocasiones, el diagn.stico de la
enfermedad se reali5a despu#s de d3as de ingreso, sin medidas de aislamiento,
con el aument. de riesgo de contagio para el personal sanitario
C8@
.
El personal sanitario, segn las recomendaciones de la H1', debe seguir
controles peri.dicos de detecci.n de la $LT, con el ob(etivo de reali5ar un
diagn.stico preco5 - descartar enfermedad activa
@8,,
. En el /ospital
0niversitari 1tuaTerrassa (/01T) se reali5a el despista(e de $LT mediante la
PT a todo traba(ador sanitario en el estudio de salud inicial. En los ltimos ,+
a"os se reali5aron un total de ,+.@,* revisiones - se encontraron :@?
traba(adores sanitarios con PT positiva.
El despista(e de la $LT en el personal sanitario se 4a reali5ado durante d#cadas
mediante la PT considerando positivas medidas iguales o superiores a ,+
mm
,*,,:
, aun2ue algunas gu3as recientes sugieren la positividad por encima de
los ; mm, e( +'()%+)'1 fre+#e()e1 ' +'(0&0e()e1 no vacunados. La PT
presenta algunas desventa(as generales en el diagn.stico de la $LT - otras
particulares en el colectivo de traba(adores sanitarios. El principal
inconveniente en la poblaci.n general es la reacci.n cru5ada de la PT con los
ant3genos vacunales (bacilo de almette !uerin) 2ue origina mas numero de
positivos de los realmente infectados
,?,,;
. Esta misma reacci.n cru5ada se
puede producir frente a ant3genos de otras micobacterias no tuberculosas,
$#+8%1 *e e--%1 %$.&e()%-e1 (e-&$&(%*'), con los consiguientes posibles
falsos positivos de la PT
,=,,C
. &dems la PT precisa de dos visitas por parte del
paciente, una para la intradermoinoculaci.n - otra a las C* 4oras para la
lectura.
Los inconvenientes en el caso concreto del personal sanitario, se derivan de la
repetici.n de los estudios de forma peri.dica. 'abemos 2ue, la reali5aci.n de
sucesivas PT en el tiempo, puede acabar produciendo una sensibili5aci.n a
los ant3genos de la misma ( en presencia de $LT antigua, vacuna con B! o
con reacci.n cru5ada con ant3genos de micobacterias no tuberculosas
ambientales), 2ue finalmente pueden dar un falso resultado positivo
,B,,@
.
Por todo ello la PT, mal considerada como Ngold standardO 4asta 4ace pocos
a"os, se 4a mostrado como una t#cnica til pero no siempre fiable - con
importantes inconvenientes.
0na prueba 2ue permitiese eliminar los inconvenientes de la PT pero
conservando una buena sensibilidad - especificidad en el diagn.stico de la $LT,
eliminar3a estos inconvenientes. Esto parece 4aberse conseguido, en parte,
con el desarrollo de las denominadas t#cnicas $!%&' (interfern - release
assays) que detectan la liberaci.n de interfer.n8P en respuesta a ant3genos
espec3ficos de 1. tuberculosis complex
*+8*?
(E'&T8=, 7P8,+ - TBC.C). Las
nuevas t#cnicas de diagn.stico Nin vitroO de la tuberculosis ofrecen importantes
venta(as sobre la PT) evita la sub(etividad de la medida de la PT, la obtenci.n
de los resultados pueden estar disponibles en *? 4oras, la determinaci.n
puede repetirse las veces 2ue sea necesario - evita la visita de lectura
*;, *=
.
&dems no presenta reacci.n cru5ada con la vacuna B! - 4a demostrado en
estudios previos tener una buena especificidad en el diagn.stico de la $LT.
Las posibles desventa(as de las t#cnicas $!%&' son fundamentalmente) 2ue
se ven afectadas por la inmunodepresi.n, la incidencia de valores
indeterminados (aun2ue es ba(a la incidencia fuera de pacientes
inmunodeprimidos), el ocasional vira(e a positivo o negativo, la significaci.n de
los valores positivos pero cercanos al punto de corte, el posible aun2ue raro
efecto booster 2ue la PT puede suponer en el resultado de 678!8$T -
especialmente el coste econ.mico
*C8:,
.
En nuestro 4ospital 4emos reali5ado un estudio comparativo entre la PT - el
678!8$T en personal sanitario con ob(eto de anali5ar la concordancia entre las
dos pruebas - determinar la me(or estrategia de despista(e de la $LT, teniendo
en cuenta el coste econ.mico de las mismas.
MATERIAL @ METODOS:
Entre enero de *+,+ - octubre de *+,, se estudi. todo el personal sanitario del
/01T de nueva incorporaci.n - a2uellos 2ue ten3an su revisi.n laboral. En
todos los casos se reali5. la PT - paralelamente un 678!8$T.
&s3 mismo se incorpor. en el estudio el personal laboral relacionado con
cual2uier caso de TB diagnosticado en el 4ospital sin las adecuadas medidas
de aislamiento. 'e eliminaron a2uellos casos 2ue ten3an una PT previa positiva
-<o 2ue 4ubieran tomado tratamiento de la $LT.
Los procedimientos para la reali5aci.n de dic4as t#cnicas se explican a
continuaci.n)
!T) El Test utneo de Tuberculina fue reali5ado siempre por las mismas
personas, expertas en lectura de la PT. & cada traba(ador se le administr. +,,
ml de tuberculina PPI Evans *0T del lote %T8*: por v3a intrad#rmica, en la
cara anterior del antebra5o. 'e comprob. 2ue la in-ecci.n causara un 4ab.n
de = a ,+ mm de dimetro. La lectura de la PT (dimetro transversal) se reali5.
a las C* 4oras utili5ando una regla de medici.n estndar, valorando la
induraci.n. 'e registr. el tama"o de la induraci.n en mil3metros - la presencia
de ves3culas, necrosis o linfangitis. 'e consider. positiva toda induraci.n con
un dimetro transversal igual o superior a ,+ mm tanto para su(etos vacunados
como no vacunados
:*
. 'e decidi. esta cifra de acuerdo con otros autores
,*,,:
-
por tener una proporci.n significativa de pacientes vacunados. La ma-or3a de
casos fueron estudios de salud sin contacto conocido - en el caso de
traba(adores contactos de pacientes ingresados con tuberculosis, no se puede
considerar este contacto como convivente o frecuente estrictamente por lo 2ue
se 4a mantenido el valor de ,+mm.
QF-G- IT. 'e utili5. la prueba 6uantiferon TB !old $n TubeQ de laboratorios
ellestis (ellestis LtdF arnegie, R$, &ustralia). Los tubos para esta prueba
se almacenaron en nevera. 'e utili5aron tres tubos por paciente (ant3geno,
+'()r'- (e6%)&0' - mit.geno) - se extra(o , ml de sangre para cada tubo. 'e
trasladaron al laboratorio de 1icrobiolog3a donde fueron incubados a :CS
durante *? 4oras - posteriormente centrifugados para separar el plasma. Las
muestras de plasma se almacenaron a 8C+S 4asta poder reali5ar el anlisis
(*B muestras procesadas al mismo tiempo), 2ue es la cantidad mxima
anali5able en una placa de EL$'&. Para el clculo e interpretaci.n de los
resultados, se utili5. el softLare espec3fico para 678!8$T. El punto de corte
para interpretar un resultado como positivo fue obtener +,:; 0$<ml. 0n resultado
indeterminado se considera cuando no se produce respuesta tras el est3mulo
de un mit.geno - tampoco de los ant3genos espec3ficos de 1T.
'e descart. enfermedad activa en todos los profesionales con algn resultado
positivo mediante radiolog3a de t.rax e interrogatorio cl3nico.
Las variables recogidas al inicio del estudio fueron la edad, el sexo, la categor3a
laboral, el tiempo 2ue llevaba traba(ando en el 4ospital, la planta de
4ospitali5aci.n o bien el rea de traba(o, pa3s de origen de los traba(adores,
presencia o ausencia de vacuna con B!, antecedente de PT previo,
comorbilidades - s3ntomas sugestivos de TB.
E1)#*&' e+'(,$&+' *e %$.%1 )3+(&+%1.
Se 8&A' #( +7-+#-' #(&)%r&' *e -%1 )3+(&+%1 2r'2&%$e()e. En el caso de la
PT se tuvieron e( +#e()% %*e$71 de los costes del material fungible utili5ado,
%9#e--'1 re-%+&'(%*'1 +'( e- coste proporcional (en base al precio<4ora
traba(o) de la enfermera encargada de la reali5aci.n de la t#cnica - de la
lectura de la t#cnica. En el caso del 678!88$T se tuvo en cuenta el gasto de
material fungible de la t#cnica - el coste proporcional (precio<4ora traba(o) del
t#cnico 2ue la reali5a. 7inalmente, para ambas t#cnicas, se tuvieron en cuenta
el coste proporcional (precio<4ora traba(o) cuando el traba(ador sanitario se
ausenta de su puesto de traba(o durante la inoculaci.n - la lectura (en el caso
de la PT) o bien de la extracci.n sangu3nea (en el caso del 678!8$T). 'e 4i5o
un calculo medio de ,; minutos para cada uno de estos procesos. Para ambas
t#cnicas se tuvo tambi#n en cuenta el coste de la profilaxis.
El estudio econ.mico fue validado por el centro de costes (departamento de
compras - procedimientos) del /01T.
Este estudio recibi. el consentimiento del E$ del centro (%ef *?.*++@). Todos
los participantes firmaron el consentimiento informado.
La fuente de financiaci.n correspondi. a la beca *++@ de la N7undaci. per la
investigaci. i la IocTnciaO del /01T.
M'*e-'1 *e e1)#*&' *e -% ILT. &nlisis de costes.
'e plantearon tres modelos de estudio de la $LT. El primero basado
exclusivamente en la PTF el segundo exclusivamente en la determinaci.n de
678!8$T - el tercero ( o estrategia mixta) 2ue consist3a en la reali5aci.n de la
PT en todos los casos con reconfirmaci.n de los positivos mediante 678!8in
tube. 'e reali5. un estudio econ.mico completo de cada una de los modelos,
considerando tanto el material fungible como los gastos laborales de la
reali5aci.n de los tests - del tiempo de ausencia de su puesto de traba(o del
personal laboral implicado.
'e entendi. coste8efectividad como la relaci.n del coste promedio de una
intervenci.n en salud - el beneficio promedio de la misma.
&G&L$'$' E'T&IU'T$H)
La comparaci.n de variables cuantitativas entre los grupos de estudio se
reali5. mediante la prueba de 1ann K4itne- para muestras independientes.
Para comparar los datos categ.ricos, se reali5. la prueba de 4i cuadrado (V*.
0n valor de probabilidad inferior a +,+; fue considerado estad3sticamente
significativo.
RESULTADOS:
'e estudiaron **= profesionales sanitarios, con una media de edad de :+,=;>
,= a"os. 0n CB,:A fueron mu(eres, :;A enfermerasF **,;A m#dicos, ,=,?A
auxiliares de enfermer3a - *;,*A camilleros.
%especto al antecedente de vacunaci.n con B! ?? (,@,?A) presentaban
vacuna con B!, - en B(:,;A) se desconoc3a. El antecedente de vacunaci.n
estaba directamente relacionado con el 4ec4o de ser traba(adores nacidos
fuera de Espa"a. En este sentido ,B,<**= (B+A) eran de nacionalidad
espa"ola, :;<**= (,;,;A) eran procedentes de &merica Latina - por ultimo el
resto se divid3a entre el 1agreb - la Europa del Este.
Los servicios de procedencia de los profesionales fueron) el ?,A proced3a de
plantas de 4ospitali5aci.n, el ,@A de centros socio sanitarios, un @,CA de
diferentes gabinetes de exploraciones, el C,;A de diferentes servicios de
soporte del 4ospital, un CA de atenci.n primaria, un ;,:A de salud mental - el
resto una miscelnea proced3an de 2uir.fano, consultas externas -
re4abilitaci.n.
0n total de ,,@<**= (;*,=A) ten3a antecedentes de reali5aci.n de alguna PT
previa negativa. En cuanto a la comorbilidad, ?<**= (,,CA) eran diab#ticos.
Iel total de la muestra, en ,@+ (B?A) la PT - el 678!8$T, ambos resultados
fueron negativos. Ie los ,@: casos con PT negativa, en ,@+ (@B,?A) el 678!8
$T fue tambi#n negativo - solo se registraron * pacientes 2ue tuvieron un
resultado de 678!8$T positivo. '.lo 4ubo un caso indeterminado.
La PT fue positiva en :: (,?,=A) casos - el 678!8$T en ,C (C,;A). En ,; casos
ambos valores de la PT - del 678!8$T fueron positivos. En ,B (BA)
profesionales la PT fue positiva con un valor de 678!8$T negativo. La
concordancia entre ambas pruebas fue del @,A con un Dappa de +,;;.
En la tabla , se exponen los resultados de la PT - del 678!8$T en el global de
la poblaci.n estudiada (tabla ,.,) - segn si los casos estaban (tabla ,.*) o no
vacunados (tabla,.:). Tambi#n se reali5. el estudio de concordancia en
dependencia de si exist3a vacuna con B! o no. Los datos obtenidos se
anali5an a continuaci.n
1.- !%+&e()e1 0%+#(%*'1 +'( BCG)
En 0%+#(%*'1, la concordancia fue de C+,;A con un Eappa de +,::. Ie los ??
vacunados, ,* (*C,:A) presentaron PT positiva - 678!8$T negativo, - , caso
mostr. 678!8$T positivo - PT negativa. En la tabla ,.* se muestran los
resultados de la PT - del 678!8$T en poblaci.n vacunada.
2.- !%+&e()e1 (' 0%+#(%*'1:
Ie los ,C? (' 0%+#(%*'1, en ,;@ (@,,?A) ambas pruebas fueron negativas -
en = (:,?A) la PT fue positiva con 678!8$T negativo. En , caso el 678!8$T fue
positivo con PT negativa. En la tabla ,.: se expresan los resultados de la PT -
del 678!8$T en los pacientes no vacunados. La concordancia entre ambas
t#cnicas fue del @B,@A con un Eappa de +,=;.
7inalmente se reali5. un anlisis de la concordancia de PT i 678!8$T segn el
tama"o de la PT positivaF inferior a ,; mm o bien igual o superior a ,; mm. 'e
observ. 2ue de los *? PPI de entre ,+mm - ,;mm, en ,= casos (==,BA) el
678!8$T fue negativo - de los @ PPI 9 ,;mm, en * casos (**,*A) el 678!8$T
fue negativo ( oncordancia del **,:A, Dappa +,,+). Estos datos se expresan
en la tabla *.
ESTUDIO ECONBMICO:
1 PT: 'egn los parmetros planteados el coste por unidad de la reali5aci.n -
lectura de la PT es de *,,C+ euros. En la tabla :., se especifican desglosado el
valor de los diferentes conceptos 2ue intervienen en el precio final.
2 678!8$T) el precio por unidad de la t#cnica $!%& calculada en nuestro
4ospital fue de :B,**euros. En la tabla :.* se especifican el valor de los
parmetros anali5ados. Se e12e+&f&+% )%$.&3( e( -% )%.-% e- +7-+#-' #(&)%r&'
(1,-' f#(6&.-e *e %$.%1 )3+(&+%1.
omo puede observarse en ambas tablas, el valor fundamental en el caso de la
PT corresponde a los gastos de la reali5aci.n de la t#cnica - los derivados de
la ausencia de traba(ador sanitario durante la reali5aci.n - lectura de la misma.
En el caso de 678!8$T el coste fundamental se debe al material fungible.
A(7-&1&1 e+'(,$&+' 2'r e1)r%)e6&%1 *e- e1)#*&':
La estrategia ms econ.mica fue la basada en la PT con un coste de C11D=EC
euros, seguida de la mixta basada en PT<678!8$T con un coste de C30F=C3
euros - finalmente la basada s.lo en 678!8$T con un precio *e 9CCD=G2 e#r'1.
Rer tabla ?. :%+er (')%r 9#e -% *&fere(+&% e()re -%1 *'1 2r&$er%1
e1)r%)e6&%1 e1 *e )%- 1,-' 1DD e#r'1 e( )')%-.
DISCUSIBN:
La concordancia entre la PT - el 678!8$T dependi. de si la persona estaba
vacunada o no . &s3, la concordancia entre la PT - el 678!8$T fue buena en
personal no vacunado, siendo deficiente en vacunados.
La m3nima tasa de indeterminados en el test del 678!8$T en nuestro estudio),
pensamos 2ue se debi. en gran parte al rpido procesamiento de las muestras,
tal - como otros autores de la literatura preconi5an
:*
- tambi#n al 4ec4o de 2ue
la poblaci.n era inmunocompetente. Todo ello nos permite considerar este test
de utilidad como t#cnica de despista(e de la $LT en este colectivo por su buena
especificidad 4 1# 0%-'r 2re*&+)&0' (e-&$&(%*').
'i anali5amos los casos positivos, la PT detect. ms positivos 2ue el 678!8$T
pero este ltimo permite eliminar los falsos positivos. Esto corrobora los
estudios publicados 4asta el momento 2ue demuestran una ma-or
especificidad del 678!8$T respecto de la PT en el diagnostico de $LT, -a 2ue
minimi5a dic4os falsos positivos de la PT.
'i anali5amos el total de la poblaci.n, en ,; casos el 678!8$T - la PT fueron
positivos - concordantes, mientras 2ue en ,B casos (;?A) de PT positiva , el
678!8$T fue negativo. uando se miran estos mismos datos en poblaci.n
vacunada, 4asta un =CA de su(etos con PT positiva el 678!8$T fue negativoF lo
2ue indica la gran influencia 2ue la vacuna con B! tiene en el resultado de la
PT. En cambio cuando se miraron estos mismos datos en poblaci.n en 2ue no
4ab3a sido vacunada, un ?=A de personal sanitario con PT positiva ten3an el
678!8$T negativo. Por lo tanto ms de un *+A de casos positivos de la PT se
deben directamente al efecto de la vacuna.
C%.e *e1)%+%r )%$.&3( 9#e e( 3HF *&1+'r*%()e1 e( e- 6r#2' *e ('
0%+#(%*'1= *e+>%( 8%.er-' e1)%*'= 1& .&e( (' 1e +'(1&*er%r'( 4% 9#e ('
1e e(+'()r, +&+%)r&A (& %2'r)%r'( *'+#$e()%+&,(.
La cifra de discordantes entre los positivos de la PT con valor negativo del 678
!8$T en no vacunados es alta. Ello nos lleva a especular con las posibles
causas de este efecto. 'in duda la posibilidad de reacci.n cru5ada de la PT
debido a micobacterias ambientales no tuberculosas existe - tambi#n en este
caso el 678!8$T nos puede a-udar (excepto para el caso de Mycobacterium
kansasii). Go obstante sabemos 2ue este efecto no es mu- importante - tal ve5
podr3a (ustificar a lo sumo un ,+A de falsos positivos de la PT , sobre todo en
medidas de PT en el l3mite de la positividad)
::
. Pensamos 2ue la explicaci.n
ms probable de muc4os de los falsos positivos de la PT en personal sanitario
no vacunado, pueden estar en relaci.n con el fen.meno del Booster de la PT,
-a 2ue 4asta un ;=A de profesionales ten3an antecedentes previos de
reali5aci.n de esta t#cnica - sabemos 2ue, en algunos de estos casos, la PT
puede ser falsamente positiva por 4ipersensibili5aci.n repetida del individuo a
la misma.
:?
. En este sentido tambi#n se observan 2ue los casos de PT en el
l3mite de positividad son los ms discordantes, mientras 2ue valores elevados
de PT muestran poca discordancia (tabla *).
Todo ello nos lleva a valorar como una venta(a adicional la reali5aci.n del 678
!8 $T en personal sanitario -a 2ue se elimina la posibilidad de 4ipersensibilidad
a ant3genos de la PT
:?
.
Go obstante, no todos son venta(as respecto al 678!8 $T -a 2ue en los ltimos
a"os se 4a planteado como problema la significaci.n de los valores positivos
2ue se encuentran cerca del l3mite de positividad de la t#cnica. En muc4os
casos estos positivos revierten en controles posteriores a valores negativos.
En este sentido algunos autores ponen en duda valores de 67 !8$T entre +,*
0$<ml - +,C 0$<ml o incluso 4asta , 0$<ml - recomiendan 2ue estos casos sean
seguidos repiti#ndose la t#cnica al cabo de ?8B semanas, con ob(eto de
detectar si son positivos reales o bien revierten por deba(o del l3mite de
positividad
:?8:@
. En caso de reversi.n del valor positivo a negativo,
posiblemente deber3amos no considerar este tratamiento. Go obstante, son
necesarios ms estudios encaminados a estudiar la significaci.n del 678!8 $T
cuando los valores positivos son ba(os (probablemente por deba(o de ,0$<ml)
reali5ando nuevos tests posteriores con ob(eto de ver si se tratan de positivos
reales. En nuestro estudio, tan s.lo dos pacientes con PT negativa presentaron
un 678!8$T positivo (ambos con valores elevados) - por tanto este problema se
nos 4a planteado de manera menor.
on los datos de nuestro traba(o, el 678!8 $T *e.er>% ser la prueba de elecci.n
en el diagn.stico de la $LT en personal sanitario. Existe nicamente un criterio
de coste econ.mico a la 4ora de plantear si la PT ser3a preferible frente al 678
!8$T dado el ba(o precio de la primera
?+,?,
.
& priori parece 2ue la PT es muc4o ms econ.mica 2ue la reali5aci.n del 678
!8$T. En nuestro anlisis econ.mico la PT tiene un coste de *, euros respecto
a :B euros del 678!8$T (tabla :). 'i solamente tenemos este dato en cuenta la
PT resulta ms econ.mica - por lo tanto las estrategias de despista(e deber3an
estar basadas en la misma. Go obstante si anali5amos tambi#n los gastos del
tratamiento - seguimiento de la $LT vemos 2ue 678!8$T permitir3a a4orrar ,B
tratamientos en nuestra serie sin contar con la importancia en la calidad de
vida - posibles efectos secundarios de las personas tratadas innecesariamente.
Estos datos se basan en una situaci.n ideal en la cual las personas estudiadas
cumplen perfectamente con ambos procedimientos.
Ie acuerdo con las tres estrategias estudiadas la 2ue est basada en la PT es
la ms econ.mica en todos los casos seguida por la estrategia de depista(e con
PT - confirmaci.n con 678!8$T (+'( $#4 2'+% *&fere(+&%). Por ltimo la
estrategia basada exclusivamente en 678!8$T es la ms cara con diferencia.
Llamar la atenci.n sobre la reducida diferencia entre las dos primeras
estrategias.
Iesde un punto de vista *e +'1)e-.e(ef&+&'= a nuestro (uicio, los tratamientos
de la $LT 2ue se a4orran tienen muc4a importancia, por el 4ec4o de 2ue evitan
profilaxis 2ue no son necesarias - posible toxicidad debida a los frmacos
utili5ados, lo cual encarecer3a muc4o ms el precio del seguimiento.
Te(&e(*' e( +#e()% )'*%1 -%1 0%r&%.-e1= -% e1)r%)e6&% ,2)&$% *e *e12&1)%/e
e( 2er1'(%- 1%(&)%r&' 1er>% 2'r )%()' %9#e--% .%1%*% e( -% !T +'(
re+'(f&r$%+&,( *e -'1 2'1&)&0'1 $e*&%()e QF-G-IT. N' '.1)%()e= 1&
)e(e$'1 #(% .#e(% &(f'r$%+&,( re12e+)' % -'1 +%1'1 0%+#(%*'1 +'(
BCG= 1e 2'*r>% 2-%()e%r e( e1)'1 2%+&e()e1 re%-&A%r *&re+)%$e()e QF-G-IT
1&( 8%+er -% !T( e-&$&(%*'.
Htros autores 4an publicado sus datos, especulando con el 4ec4o de 2ue la PT
puede llegar a ser incluso ms costosa 2ue el 67, sobre todo si el traba(ador no
es ad4erente a la visita de la lectura - precisa de repetir el test, con la
consiguiente ma-or coste. uando se revisa la literatura desde el punto de
vista del anlisis de costes una ma-or3a de anlisis acaban conclu-endo 2ue el
678!8$T, adems de las venta(as 2ue presenta, es ms coste efectivo respecto
de la PT. En este sentido del Perio et al
?*
demuestra 2ue tanto en vacunados
como en no vacunados la PT es ms cara 2ue el 678!8$T en personal
sanitario. En *++@ 7ox et al
?:
cuantifica el coste de la PT en B euros - el 67 en
:= eurosF sin embargo, a la 4ora de anali5ar el coste de todo el modelo del
estudio de contactos - del tratamiento de la $LT, conclu-e 2ue el modelo
basado en 678!8$T (C,*B euros<,,+ su(etos) es ms econ.mico 2ue el modelo
basado en PT ( B,*, euros<,++ su(etos) asumiendo un ;+A de ad4erencia a la
estrategia basada en PT. Todo ello se basa en la necesidad de un nmero ms
elevado de visitas en el modelo basado en PT.
Iiel et al
??
va todav3a ms all - anali5a el coste efectividad del otro test $!%&,
el T 'PHT TB, encontrado de igualmente es ms efectivo 2ue la PT en el
cribado de contactos por ,+++ individuos. IeLan et al
?;
en 0'&, *++=, valoran
el coste del 2uantiferon en ::,= dolares, similar a otras publicaciones.
Por ltimo, en nuestro pa3s, &lvare5 Le.n et al
?=
del 'ervicio anario de salud
4i5o en *++@ un estudio ex4austivo sobre el coste efectividad de ambas
pruebas, encontrando 2ue el precio por caso del 678!8$T a ?* W por
determinaci.n - los costes de la PT a :@ W por determinaci.n. Las dos pruebas
var3an de forma importante en la estructura de costes. En el caso de la PT, la
ma-or3a (C+A) de los costes totales proceden de gastos indirectos, como el
tiempo perdido de los participantesF mientras 2ue para el 678!8$T el
componente ms importante de los costes lo constitu-e el material fungible,
2ue compromete el ;+A de los costes totales.
%especto a las limitaciones de nuestro traba(o destacar3amos) en primer lugar
2ue es un estudio transversal, con los inconvenientes propios de este tipo de
dise"o, -a 2ue no existe seguimiento a largo pla5o para ver los si algn
traba(ador infectado 2u desarrollaba TB. En segundo lugar, dependiendo del
punto de corte considerado de la PT los resultados de concordancia entre las
pruebas a estudio ser3an variables. En nuestro estudio 4emos definido el
punto de corte en ,+ mm, para considerar la PT positiva, de acuerdo a los
argumentos esgrimidos en el material - m#todos. En el caso de las pruebas
con $!%&' un aspecto a considerar es el porcenta(e de resultados
indeterminados. 'in embargo, en nuestro estudio este porcenta(e 4a sido
menor 2ue otros reportados previamente.
En conclusi.n, despu#s del anlisis de concordancia, - econ.mico del 678!8$T,
creemos 2ue son evidentes las venta(as de las t#cnicas $!%& frente a la PT -
2ue deber3a de valorarse como la t#cnica de elecci.n del estudio de la $LT en
personal sanitario. & nuestro (uicio la estrategia secuencial de PT inicial con
reconfirmaci.n de los positivos mediante 678!8$T ser3a la 2ue ms coste8efica5
siempre - cuando los traba(adores sean ad4erentes a las visitas de lectura de
la PT. S& e1)%$'1 1e6#r'1 *e 9#e (#e1)r% 2'.-%+&,( (' e1)7 0%+#(%*% +'(
BCG= 1e 2'*r>% 2-%()e%r e( e1)'1 2%+&e()e1 re%-&A%r *&re+)%$e()e -% !T. S&
2'r e- +'()r%r&' 8%4 $#+8'1 +%1'1 *e 2'.-%+&,( 0%+#(%*%= -% e1)r%)e6&%
$&?)% +'.r%r7 %I( $71 &()er31. L%1 e1)r%)e6&% *e QF-G-IT e?+-#1&0' 1,-'
-% 0e$'1 e( 2'.-%+&'(e1 +'( 0%+#(%+&,( #(&0er1%- 4 1&( 2r'.-e$%1
e+'(,$&+'1= -' +#%- 2%re+e #(% 2%r%*'/%.
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TABLAS:
T%.-% 1.- Re1#-)%*' *e -% !T 4 QF-G-IT e( e- )')%- *e -% 2'.-%+&,( e1)#*&%*% 4 2'r 6r#2'1
(0%+#(%*'1 4 (' 0%+#(%*'1
1.1 E1)#*&' *e +'(+'r*%(+&% e( e- 6-'.%- *e +%1'1 e1)#*&%*'1
QF-G- IT !T TOTAL
O -
c
,;(?;,;A) * (,A) ,C(C,;A)
8
,B (;?,;A) ,@+(@B,;A) *+B(@*A)
indeterminado
+ ,(+,;A) ,(+,;A)
Total
:: (,?,=A) ,@:(B;,?A) **=(,++A)
P%22%Q 0.EFM 2R0.0001
1.2 E1)#*&' *e +'(+'r*%(+&% e()re -% !T 4 e- QF-G- IT= e( 0%+#(%*'1
678!8$T PT Total
c 8
c
=(::,:A) ,(:,@A) C(,;,@A)
8
,*(==,CA) *;(@=,,A) :C(B?,,A)
Total
,B (?,A) *=(;@A) ??(,++A)
P%22%Q 0.33M 2R0.01
1.3 E1)#*&' *e C'(+'r*%(+&% e()re -% !T 4 e- QF-G- IT= e( (' 0%+#(%*'1
678!8 $T PT Total
c 8
c
C(;:,BA) ,(+,=A) B(?,=A)
8
=(?=,*A) ,;@(@B,BA) ,=(@?,BA)
$ndeterminada
+ ,(+,=A) ,(+,=A)
Total
,:(C,;A) ,=,(@*,;A) ,C?(,++A)
P%22%Q0.FEM 2R0.0001
T%.-% 2.- C'(+'r*%(+&% e()re -% !T 4 e- QF-G- IT 1e6I( -% $e*&*% *e -% !T.
678!8 $T 1edida PT Total
Entre ,+8,?mm d,;mm
c
B(::,:A) C(CC,BA) ,;(?;,;A)
8
,=(==,C;) *(**,*A) ,B(;?,;A)
Total
*?(C*,CA) @(*C,:) ::(,++A)
P%22%Q0.10M 2R0.01
T%.-% 3. E1)#*&' e+'(,$&+' *e -% !T 4 *e- QF-G- IT
3.1 E1)#*&' e+'(,$&+' *e -% !T
,era visita * visita (C*4)
Tiempo traba(adore
?,: *,,;
Tiempo enfermeraee
?,=B @,:=
Meringa
+,+=:?
Rial PPIeee
,,,?
Total ,+,,B:? ,,,;, 21=F93G
C7-+#-' #(&)%r&' (1,-' f#(6&.-e: 1=203G e#r'1
einclu-e traslado (,+f) en la primera visita - tiempo de lectura. 'e contabili5a ;f en la segunda visita para
la lectura
eeinclu-e tiempo de in-ecci.n, registro de datos en la primera visita. Bs2ueda del traba(ador, lectura -
registro de datos en la segunda.
eeevial PPI de ,,;ml) ,=,+* euros. Para ,? pruebas) ,,,? euros
+,?: euros<minuto. Precio ponderado segn convenio /01T.
3.2 . E1)#*&' e+'(,$&+' *e- QF-G- IT
,era visita
Tiempo traba(adore ?,:
Tiempo enfermeraee C,+*
Tuboseeee @,C=
&gu(a extracci.n +,+@*
ampana +,+,
&p.sito +,+?:
T#cnica laboratorio ,C
Total 3D=22E
C7+#-' #(&)%r&' (1,-' f#(6&.-e: 2F=90 e#r'1
e traslado ,+f
ee$nclu-e extracci.n muestra, registro de datos - traslado al laboratorio (,;f)
eeeTubos 678!8 $T),8@+*; tubos 678!8$T blood ollection tubes) ,++ unidades)=@;,;@c$R&gC,=;
,8@+*= tubos 67 mitogeno),++ unidades),@*,=*c$R&g*,,,
3.3 E1)#*&' e+'(,$&+' *e- 1e6#&$&e()' *e- )r%)%$&e()' *e -% ILT.
,era visita total
Tiempo traba(adore ,*,@ :B,C
Tubos +,,=CB +,;+:?
&gu(a extracci.n +,+@* +,*C=
ampana +,+, +,+:
&p.sito +,+?: +,,*@
T#cnica laboratorioee ,,?? ?,:*
emidon ,B,@+
Total ,?,=;*B F2=DE
eRisita a la consulta en 4oras de traba(o (:+f) x nS de visitas
ee Perfil 4eptico x: controles anal3ticos durante el tratamiento
T%.-% G . C'1)e *e -%1 *&fere()e1 e1)r%)e6&%1 *e *e12&1)%/e *e -% ILT.
4.1) Estrategia basada solamente en la PT
a) oste t#cnica **=X*,,=@g ?@+?,*C euros
. C'1)e RJ 33J G=2E Q 1G0=2E
c) oste tratamiento $LT ::X=*,B; g *+C?,+;
T')%- Q C11D=EC e#r'1
4.!) Estrategia basada solamente en "#-$- %T
a) oste t#cnica **=X :B,**g B=:C,C* euros
. C'1)e R? 1CJG=2EQ C2=2E
c) oste tratamiento $LT ,CX=*,B;g ,+=B,?;
T')%- Q 9CCD=G2 e#r'1
4.&) Estrategia mi'ta PT( "#-$- %T
a) oste PT **=X *,,=@g ?@+?,CC euros
b) &nlisis positivos PT con 678!8$T ::X:B,**g ,*=,,*=
+ C'1)e R? 1CJG=2EQ C2=2E
d) oste tratamiento $LT ,CX=*,B;g ,+=B,?;
T')%- Q C30F=C3 e#r'1
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